Оно используется в cлyчaях заболеваний некoтopых органов (печень, сосуды, конечности), когдалекарственные вещества быстро метаболизируются или связываются тканями, создавая высокую концентрацию препарата только в соответствующем органе. Тромбоз артерии -- более серьезное осложнение, чем венозный тромбоз.

Внутримышечное введение

Внутримышечно вводятся водные, масляные растворы и суспензии лекарственных веществ , чтo дaeт относительно быстрый эффект (всасывание наблюдaeтся в течение 10--30 минут). Внутримышечный путь введения часто используется в лечении депо-препаратами, дающими пролонгированный эффект. Объем вводимого вещества не должен превышать 10 мл. Суспензии и масляные растворы в связи с медленной всасываемостью способствуют формированию местной болезненности и даже абсцессов. Введение лекарственных средств вблизи нервных стволов может вызвать их раздражение и сильные боли. Опасным может оказаться cлyчaйное попадание иглы в кровеносный сосуд.

Подкожное введение

Подкожно вводятся водные и масляные растворы. При подкожном введении всасывание лекарственного вещества происходит медленнее, чем при внутримышечном и внутривенном, и проявление терапевтического эффекта развивается постепенно. Однако сохраняется более длительно. Под кожу нельзя вводить растворы раздражающих веществ, кoтopые могут вызвать некроз тканей. Следует помнить, чтo при недостаточности периферического кровообращения (шок) подкожно введенные вещества всасываются слабо.

Владельцы патента RU 2344767:

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для внутриартериальной инъекции. Заполняют шприц с поршнем лекарственным средством, оставляя в нем не менее 0,2 мл воздуха. Вводят иглу при верхнем, у поршня, положении пузырька воздуха в шприце. Контролируют точность продвижения иглы к избранному участку артерии с помощью УЗИ до появления пульсирующего заброса крови в шприц. Контролируют наличие заброса крови в шприц на протяжении всей инъекции. Вводят лекарственное средство путем периодического давления на поршень, оставляя в шприце набранный пузырек воздуха. Способ позволяет увеличить контроль за продвижением иглы, контролировать нахождение конца иглы в сосуде во время процедуры.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при выполнении внутриартериальных инъекций, в частности в хирургии, акушерстве и гинекологии.

Известен способ внутриартериальной инъекции, при котором предварительно пальпируют артерию и фиксируют ее указательным и средним пальцами левой руки, затем правой рукой прокалывают кожу между этими двумя пальцами и, преодолев сопротивление стенки артерии, вводят иглу в ее просвет, из просвета иглы при этом вытекает алая кровь, а игла движется синхронично пульсовой волне. Иглу соединяют со шприцем с лекарственным веществом, которое вводят в артерию (Геворкян И.Х. Внутриартериальное применение лекарственных веществ в хирургии. МЕДГИЗ, 1958, с.28-29).

Существенным недостатком указанного способа является высокая вероятность повреждения артерии, а также окружающих ее анатомических структур и тканей. Дело в том, что точная пальпаторная локализация сосуда практически неосуществима в случае толстого слоя подкожно-жировой клетчатки у тучных больных, при ослабленной пульсации у больных с низким артериальным давлением, при атеросклеротическом поражении стенок артерии, сопровождающимся выраженным уменьшением ее просвета, а также при наличии в окружающих тканях рубцовых изменений, обусловленных перенесенными ранее внутриартериальными вливаниями. Кроме того, пальпация артерии не позволяет выбрать оптимальный участок артерии для инъекции в нее, получить необходимую достоверную информацию о глубине расположения сосуда, о величине его просвета, о наличии артериальных разветвлений, близости иных анатомических образований. В связи с этим введению иглы в просвет артерии, как правило, предшествует серия «поисковых» разнонаправленных проколов инъекционной иглой толщи тканей, окружающих сосуд, следствием которых может быть существенное механическое повреждение этих тканей и расположенных на пути движения иглы анатомических образований (нервы, венозные сосуды, мелкие артерии) с последующими расстройствами неврологического характера, образованием гематом, формированием рубцовых изменений и т.д. Указанный способ предполагает идентификацию попадания среза инъекционной иглы в просвет артерии с помощью визуальной регистрации истечения под давлением алой крови из канюли иглы в окружающую среду, что сопровождается необходимостью поспешного его устранения. Способ не обеспечивает контроль нахождения конца иглы внутри артерии после присоединения иглы к шприцу в процессе процедуры внутриартериального введения лекарственного средства.

В то же время уже сразу после присоединения иглы к шприцу существует вероятность выхода иглы из просвета сосуда, введения раствора лекарственного препарата не в просвет артерии, а в стенку артерии либо за ее пределы с последующим возникновением постынъекционных осложнений (вплоть до некроза стенки сосуда).

Перечисленные недостатки усложняют процесс выполнения внутриартериальной инъекции, снижая его безопасность и эффективность.

Цель изобретения - повышение эффективности и безопасности за счет повышения точности инъекции.

Сущность способа, включающего пальпацию и фиксацию артерии, прокалывание кожи инъекционной иглой, введение иглы в просвет артерии до истечения крови из просвета иглы, соединение иглы со шприцем с лекарственным средством и последующее введение лекарственного средства в сосуд, заключается в том, что предварительно иглу соединяют со шприцем, заполняют шприц с поршнем лекарственным средством, оставляя в нем не менее 0,2 мл воздуха, с помощью УЗИ определяют точную локализацию артерии, выбирают участок артерии, мягких тканей и кожи для инъекции, вводят иглу при верхнем (у поршня) положении воздуха в шприце прерывисто с поперечным колебанием, контролируют точность продвижения иглы к избранному участку артерии по деформации тканей вокруг нее до появления видимого пульсирующего заброса крови в шприц, после чего контролируют наличие пульсирующего заброса крови в шприц на протяжении всей инъекции, а лекарственное средство вводят путем периодического давления на поршень.

В предложенном способе за счет ультразвукового исследования определяется точная локализация артерии и оптимальная траектория движения инъекционной иглы с учетом близости других выявленных сонографически анатомических образований, которые могут быть повреждены иглой при инъекции «вслепую». Использование инъекционной иглы, надетой на шприц, способствует ее более удобной фиксации кистью руки, облегчает периодическое осевое продвижение иглы в тканях, с поперечными колебаниями, а также предотвращает истечение артериальной крови в окружающую среду. Причем периодическое (дробное) осевое продвижение иглы с поперечными колебаниями позволяет с помощью УЗИ визуализировать и контролировать путь ее продвижения в тканях за счет возникающей при этом деформации тканей, поскольку сама инъекционная игла не визуализируется. Не визуализируется и путь продвижения иглы при проколе тканей, если игла не совершает поперечных колебаний. Наличие в шприце пузырька воздуха вместе с раствором лекарственного средства приводит к возникновению видимого «на глаз» пульсирующего заброса порции крови в шприц во время инъекции в периоды прекращения продвижения поршня и лекарства внутри шприца, что свидетельствует о нахождении среза инъекционной иглы в просвете артерии. Этого не происходит в случае заполнения шприца с надетой на него инъекционной иглой только раствором лекарственного средства без воздуха, поскольку величина систолического давления в артерии является недостаточной для перемещения поршня внутри шприца, обеспечив тем самым поступление в него порции крови через иглу и канюлю. Нахождение в шприце воздуха способствует «забрасыванию» порции крови в шприц без изменения положения поршня, поскольку воздух (как смесь газов) обладает высокой степенью сжимаемости. В результате проведенных нами клинических исследований установлено, что именно наличие 0,2 мл воздуха и более обеспечивает видимое «на глаз» пульсирующее поступление в шприц порции крови даже при низких показателях артериального давления (систолическое - 70 мм рт.ст., диастолическое - 30 мм рт.ст.), чего не происходит при меньшем объеме воздуха в шприце. Помещение в шприц большего объема воздуха нецелесообразно, поскольку не влияет на результативность предлагаемого способа.

Пример. Пациентке П. 69 лет, находящейся на стационарном лечении в хирургическом отделении с диагнозом: «Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ХАН III степени, ожирение III степени», были назначены инъекции пентоксифиллина на изотоническом растворе натрия хлорида в бедренные артерии. Пальпаторное определение и фиксация правой бедренной артерии оказались затруднительными из-за выраженности подкожно-жировой клетчатки. В связи с этим была осуществлена серия «поисковых» разнонаправленных проколов инъекционной иглой толщи тканей, окружающих сосуд. При введении инъекционной иглы в просвет артерии «вслепую» возникло случайное ранение бедренной вены, что было диагностировано по истечению из иглы темной венозной крови под постоянным (венозным) давлением. В последующем бедренная артерия была пунктирована, на иглу был надет шприц с 15 мл лекарственного препарата, и препарат под давлением поршня был выведен из шприца. Однако в толще тканей появилась припухлость, и возникло подозрение на формирование постынъекционого медикаментозного инфильтрата мягких тканей вследствие ошибочного введения препарата мимо артерии. Проведенное ультразвуковое исследование паховой области подтвердило предположение и выявило наличие в параартериальных тканях жидкостного образования объемом около 20 мл.

В связи с этим последующие инъекции выполнялись предложенным способом. Предварительно инъекционную иглу соединили со шприцем, в шприц объемом 20 мл было набрано 15 мл препарата, состоящего из пентоксифиллина на изотоническом растворе натрия хлорида, и 0,5 мл воздуха. С помощью ультразвукового аппарата «Aloka SSD-900» были точно локализованы бедренная артерия, а также расположенные медиально бедренная вена и латерально-бедренный нерв. Под контролем УЗИ был определен наиболее безопасный и выгодный для инъекции участок артерии, мягких тканей и кожи над ней. Под контролем УЗИ были осуществлены прокол кожи в выбранном месте, продвижение надетой на шприц инъекционной иглы в тканях и введение ее среза в просвет артерии. Для этого осевое продвижение иглы сочетали с поперечными ее колебаниями, которые приводили к деформации тканей вокруг иглы и позволяли контролировать с помощью УЗИ точность продвижения иглы к избранному участку артерии вплоть до появления пульсирующих забросов крови в шприц. Затем введение раствора лекарственного средства в сосуд осуществляли периодическим надавливанием на поршень шприца, оставив в последнем набранный пузырек воздуха. При этом на протяжении всего периода вливания отмечали видимый пульсирующий заброс порции крови в шприц. Проведенное непосредственно после инъекции ультразвуковое исследование паховой области и дальнейшие клинические наблюдения не выявили постынъекционных медикаментозных инфильтратов.

Таким образом, предложенный способ повышает безопасность и эффективность внутриартериальных инъекций.

Способ внутриартериальной инъекции, включающий пальпацию, фиксацию и точную локализацию сосуда, выбор участка сосуда, мягких тканей и кожи для инъекции с помощью УЗИ, соединение иглы со шприцем с лекарственным средством, прокалывание кожи инъекционной иглой, прерывистое с поперечным колебанием и контролем точности введение иглы в просвет сосуда, определение попадания иглы в сосуд по появлению струи крови в шприце, введение лекарственного средства в сосуд, отличающийся тем, что шприц с поршнем заполняют лекарственным средством, оставляя в нем не менее 0,2 мл воздуха, иглу вводят при верхнем, у поршня, положении пузырька воздуха в шприце, точность продвижения иглы к избранному участку артерии контролируют с помощью УЗИ по деформации тканей вокруг нее вплоть до появления пульсирующего заброса крови в шприц, наличие заброса крови в шприц контролируют на протяжении всей инъекции, а лекарственное средство вводят путем периодического давления на поршень, оставляя в шприце набранный пузырек воздуха.

Внутриартериальная полихимиотерапия. Вариабельность, ча­стота и причины возникаемых осложнений.

Ищенко Р.В., Седакова Ю.И. , Донецкий областной противоопухолевый центр, Донецк

Внутриартериальная полихимиотерапия - один из основных компонентов комплекс­ного лечения больных с метастатическим поражением печени при колоректальном ра­ке. С целью разработки эффективных мер профилактики изучены вариабельность, ча­стота и причины возникаемых осложнений.

Введение

Успехи в онкологии определяются в значи­тельной мере развитием химиотерапии, внедре­нием в практику ряда новых схем лечения и улуч­шением ближайших и отдаленных результатов терапии. Некоторые авторы объясняют успехи в химиотерапии разработкой новых методов вве­дения химиопрепаратов: аутолимфотерапия, внутриартериальная и эндолимфатическая тера­пии и др. Особую актуальность приобрела про­блема качества жизни пациентов, в частности ка­чества жизни в процессе проведения им химиоте­рапии. Именно поэтому нежелательные эффекты химиотерапии, проявляющиеся в виде медикамен­тозной токсичности, определяют одну из наиболее важных составляющих качества жизни онкологи­ческих больных .

Применение современной интенсивной хи­миотерапии требует внедрения системы дополни­тельных мероприятий обеспечивающих как полу­чение ожидаемого эффекта, так и качества жизни больного в процессе лечения.

Следует отметить, что по данным отдель­ных авторов при использовании внутривенного способа введения цитостатиков наблюдались, как правило, нежелательные эффекты, возникающие при достижении терапевтической концентрации химиопрепаратов и не связанные с концентрацией препарата в плазме крови. Достижение токсиче­ской концентрации препарата в плазме крови больных при внутриартериальном пути введения химиопрепаратов практически трудно осуществи­мо, поскольку значительная часть вводимых пре­паратов подвергается биодеградации в тканях инфузируемой зоны, что особенно наглядно при вве­дении препаратов в режиме непрерывной дли­тельной инфузии.

Немногочисленные работы зарубежных ав­торов относительно проблемы изучения химио­токсичности в терапии рака молочной железы по­священы анализу известных схем системной по­лихимиотерапии. В доступных литературных ис­точниках отсутствуют сведения об исследованиях токсичности химиопрепаратов и осложнений при внутриартериальной полихимиотерапии рака мо­лочной железы, что и послужило основанием для изучения данного вопроса.

В настоящее время для обеспечения ре­жима непрерывной длительной инфузии химио­препаратов применяют рентгенэндоваскулярные доступы к сосудам молочной железы через бед­ренную артерию по Сельдингеру . Основным ограничением проведения этой методики является отсутствие в большинстве клиник необходимого дорогостоящего оборудования. Кроме того, протя­женное (около 1 м) расположение катетера в про­свете магистральных сосудов несет угрозу разви­тия тромботических осложнений, как сообщали М. Tatsuta и соавторы в 1998 г. , что ограничивает сроки проведения внутриартериальной полихи­миотерапии несколькими днями .

Разработанные в Донецком областном противоопухолевом центре способы преследовали цель упрощения и усовершенствования доставки химиопрепаратов к очагу поражения и зонам реги­онарного метастазирования по сравнению с рентгенэндоваскулярными методами селективной ка­тетеризации сосудов.

Для предотвращения или уменьшения вы­раженности этих нежелательных последствий це­лесообразно использовать профилактические ме­ры. При установке катетера интраоперационно контролируют правильность его внутрисосудистого расположения путем струйного введения 5-8 мл 1% раствора метиленового синего на 25% раство­ре глюкозы или методом ангиографии. Кроме того, следует обеспечить адекватную фиксацию дистального конца катетера. С одной стороны, она должна обеспечивать герметичность стенки арте­рии для предотвращения подтекания лекарствен­ных препаратов, а с другой - быть достаточно надежной для избежания самоизвлечения катете­ра, а также повреждения интимы и запуска про­цесса тромбообразования.

Формирование мобилизованной культи со­суда для катетеризации в виде ангиостомы прак­тически исключает развитие кровотечения и обра­зования гематом после извлечения катетера . При несоблюдении правил эксплуатации катетера возможна обтурация его просвета тромбом, по­этому целесообразно использование антикоагу­лянтов в течение всего курса химиотерапии.

Для снижения общей токсичности химио­препаратов применяют следующие методы:

• Распределение суточной дозы на несколько равных частей или использование ре­жима непрерывной длительной инфузии.
• Введение липосомальных форм препаратов, которые обладают более пролонгиро­ванным действием и менее токсичны .
• Масляная эмболизация печеночной артерии. Эффект связан с более длительной за­держкой цитостатика в опухоли и снижением его дозы за счет увеличения времени экспозиции .
• Для предотвращения токсического действия химиопрепаратов непосредственно на гепатоциты используют прием, известный как «артериализация» печени, подразумевающий не только естественное поступление артериальной крови через собственную печеночную артерию, но и дополнительное, искусственно созданное, вве­дение артериальной крови через пупочную либо воротную вены. Этот метод особенно эффективен при наличии сопутствующих заболеваний печени (цирроз, гепатит, печеночная недостаточность различной этиологии) .

Цель исследования - разработать методы профилактики осложнений СВПХТ при лечении первичного и метастатического поражения печени.

Объект и методы исследования

Основой для исследования послужили сведения о 86 больных с метастатическим пора­жением печени при колоректальном раке, которым проведено лечение с применением СВПХТ в До­нецком областном противоопухолевом центре в период с 1999 по 2009 г.

Для проведения СВПХТ используют вве­дение лекарственных препаратов через собствен­ную печеночную артерию. Для этого выделяют правую желудочно-сальниковую артерию, пересе­кают последнюю и производят мобилизацию сосу­да в дистальном направлении путем лигирования пристеночных сосудов. Путем рассечения мобили­зованной артерии вскрывают просвет сосуда, вво­дят в указанную артерию катетер. Проводят кате­тер из правой желудочно-сальниковой артерии через желудочно-двенадцатиперстную артерию в собственную печеночную артерию. Наличие кате­тера в собственной печеночной артерии контроли­руют пальпаторно. Катетер фиксируют в правой желудочно-сальниковой артерии посредством ли­гатуры. В круглой связке печени формируют тон­нель в продольном направлении. Выводят на пе­реднюю брюшную стенку, через сформированный тоннель - в контрапертурный прокол, конец мо­билизованной правой желудочно-сальниковой ар­терии с введенным в нее катетером .

Для катетеризации использовали полихлорвиниловый катетер для эпидуральной анесте­зии длиной 1 м № 16-17 с наружным диаметром 1-1,2 мм.

Преимуществом данного способа катете­ризации, обеспечивающего максимальную тера­певтическую концентрацию химиопрепарата в ор­гане-мишени и в зоне лимфогенного метастазирования в ворота печени, является возможность проведения повторных курсов полихимиотерапии при отсутствии тромболитических осложнений.

Во всех случаях катетеризации сосудов интраоперационно производился хроматоскопиче­ский контроль правильности установки катетера, для чего в установленный и фиксированный кате­тер медленно вводился 1% раствор метиленового синего, при этом в качестве растворителя приме­нялся раствор глюкозы 5%. Как правило, через 10­15 с наступает окрашивание зоны, кровоснабжае­мой катетеризированным сосудом. При необходи­мости установка катетера корригировалась. Вве­дение метиленового синего является дополни­тельным лечебным мероприятием, поскольку это контрастное вещество обладает бактерицидным и бактериостатическим эффектом, а тот факт, что содержимое желчных протоков в 17,2% имеет са­профитную флору, позволил включить в лечебную стратегию (наряду с внутриартериальным введе­нием химиопрепаратов) введение антибиотиков широкого спектра действия - цефалоспоринов, фторхинолонов .

Курс внутриартериальной химиотерапии начинали с 3-5-го дня после операции, по мере восстановления перистальтики кишечника.

Внутриартериальная химиотерапия прово­дилась по модифицированной схеме, разработан­ной в Донецком областном противоопухолевом центре. Наиболее часто в качестве препарата первой линии использовался флуороурацил. Ком­плексное лечение больных исследуемой группы предполагало проведение до четырех последова­тельных курсов внутриартериальной полихимио­терапии. По данным Донецкого областного проти­воопухолевого центра, наиболее оптимальным является введение химиопрепаратов по принципу: «1 день - 1 препарат». При этом ежедневно в ре­жиме непрерывной длительной инфузии с исполь­зованием дозаторов лекарственных веществ ДШ07 или 1Ж2/50 вводили суточную дозу препарата с сохранением курсовой дозы.

Результаты и их обсуждение

В процессе или после лечения осложнения возникли у 17 (19,72%) больных. При определении степени токсичности реакций была использована шкала NCI - CTC (1999).

Токсические реакции I степени выявлены у 5 (5,8%), II степени - у 7 (8,12%), III степени - у 4
(4,64%), а IV степени - у 1 (1,16%) больного соот­ветственно.

Наибольшее количество осложнений (8­47%) было связано с общетоксическим действием химиопрепаратов. У 6 (35,29%) больных возникли осложнения, связанные с пребыванием катетера в сосуде, причем у половины отмечался тромбоз катетера в ранний послеоперационный период, у 1 больного - артериит, у 1 больного - стойкий ан­гиоспазм, у 1 - пролежень сосуда. В связи с не­корректной установкой внутриартериального кате­тера у 1 больного был зафиксирован ожог мягких тканей по ходу поясничных артерий (рис. 1, 2). Местные реакции в виде дерматита выявлены у 1 пациента, функциональные нарушения - также у 1 больного. Сенсорные нарушения не зафиксиро­ваны.

Рис. 1. Ожог кожи и мягких тканей по ходу поясничных артерий

Рис. 2 . Ожог кожи и мягких тканей по ходу поясничных артерий

Для предотвращения описанных осложне­ний необходимо использовать следующую схему мероприятий:

• Технически грамотное осуществле­ние установки катетера, с формированием ангиостомы.
• Профилактика тромбоза катетера посредством инфузии раствора гепарина, которая проводится круглосуточно через каждые 3 ч в те­чение всего времени пребывания катетера в сосу­де.
• Определенная последовательность введения препарата - 1 препарат в течение 1 дня.
• Соблюдение режима непрерывной длительной инфузии химиопрепаратов.
• Необходимость разведения химио­препарата на 50-100 мл изотонического раствора ЫаО!, воды для инъекций.
• Длительность цикла - не менее 9 дней.
• Снижение начальной дозы химио­препарата .
• Строгий контроль показателей кро­ви в процессе лечения. При выявлении гематоло­гической токсичности необходимо прекращение химиотерапии или редуцирование дозы, перели­вание форменных элементов крови и назначение колониестимулирующих факторов.
• Внутриартериальное введение гепатопротекторов при повышении уровня аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и билирубина.
• При возникновении локальных ре­акций - редуцирование дозы химиопрепарата, либо системное введение оставшейся дозы хи­миопрепарата с внутриартериальным введением местных анестетиков, гормонов, сосудистых пре­паратов.
• Для предотвращения нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта назначают обволакивающие средства, парабиотики и вита­мины А и Е, специальная диета.
• Возникновение симптомов нефротоксичности сопровождается назначением расши­ренного питьевого режима, соблюдением диеты, инстилляции противовоспалительных вяжущих средств, обезболивающих препаратов, введением спазмолитиков.
• Проведение профилактических ме­роприятий, предупреждающих развитие нейроток­сичности включает в себя применение глутамино­вой кислоты, витаминов В 1 , В 6 , В 12 и галантамина. При появлении центральной и периферической симптоматики назначаются ноотропы, сосудистые препараты, транквилизаторы и седативные сред­ства.

Вывод

Предложенный комплекс мероприятий поз­воляет уменьшить количество осложнений при проведении СВПХТ и снизить токсическое влияние химиопрепаратов на организм больных.

Литература

1. Бондарь Г.В., Седаков И.Е. (2004) Вари­антная анатомия внутренней грудной артерии. Травма, 5(2): 180-188.
2. Ганцев Ш.Х. (2004) Онкология: Учебник. Медицинское информативное агентство, Москва, 51б с.
3. Гаспарян С.А., Островерхов Г.Е., Тра­пезников Н.Н. (1979) Регионарная длительная внутриартериальная химиотерапия злокачествен­ных опухолей. Медицина, Москва, с. 124-12б.
4. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. (1975) Ат­лас операций на печени. Медицина, Москва, 200 с.
5. Комаров Ф.И., Хазанов А.И., Калинин В. и др. (199б) Болезни органов пищеварения и системы крови. Под ред. Ф.И. Комарова. Медици­на, Москва, 528 с.
6. Малиновский Н.Н., Северцев А.Н., Брехов Е.И. и др. (2000) Циторедуктивная хирургия злокачественных опухолей печени: интраартериальная регионарная и гипертермическая интраоперационная интраперитонеальная химиотера­пия. Кремлевская медицина. Клин. вестн., 2: 7-12.
7. Седаков И.Е., СмирновВ.Н. , Тюменцев П. и др. (199б) Оптимизация комплексного лече­ния местно-распространенного рака молочной же­лезы. I Съезд онкологов стран СНГ, Москва: Сб. науч. тр., с. 514.
8. Седаков І.Е. (2003) Місцево-поширений, первинно-неоперабельний рак молочної залози: патоморфологічна оцінка ефективності комбінова­ного лікування. Медико-соціальні проблеми сім’ї, 8(4): 55-б1.

Внутриартериальная инъекция — способ введения лекарственных средств, при котором лекарственный препарат попадает в организм непосредственно в кровяное русло путем прокола артериального сосуда и последующего вливанння лекарственного средства через дополнительное оборудование (шприц или инфузионную систему) в сосуд.

Применение

Внутриартериальное введение лекарственных препаратов применяют обычно в случае, когда лекарственное средство быстро распадается в организме человека, и тогда, когда необходимо создать высокие концентрации только в органе-мишени. Часто это препараты. Внутриартериальное введения применяют также при лечении заболеваний отдельных органов (сердца, печени, артерий конечностей). Внутриартериально также вводят рентгеновские препараты для уточнения локализации патологического процесса (опухоли, тромбы, аневризмы, сужение сосуда). Использование внутриартериального введения при остром панкреатите дискуссионный и требует дальнейших исследований.

Обычно внутриартериальное введение осуществляют в парные периферические артерии (лучевую или большеберцовую) для профилактики возможного тромбообразования, но при необходимости проводят также и в магистральные артерии (плечевую или бедренную). Ранее для внутриартериального введения применяли хирургические техники: артерию сначала выделяют из окружающих тканей, поднимают пинцетом и подводят под нее указательный палец руки, после чего артерию пунктируют, фиксируя иглу в просвете сосуда, и вводят лекарственный препарат. С появлением качественных катеров чаще применяют чрескожные методы: катетеризацию методом «катетер на игле» (для лучевой артерии) или катетеризацию по Сельдингеру (для бедренной артерии). В связи с высоким давлением в артериях, препараты вводятся только или одномоментно шприцем, или применением определенных технических средств, например шприцевых дозаторов или инфузионных насосов.

Внутриартериальное введение ле­карственных веществ получило ши­рокое распространение при лечении тромбобл итерирующих заболеваний ар­терий конечностей (Н. Н. Еланский, А. А. Бегельман, 1950; Г. Г. Карава­нов и И. В. Мазур, 1962; Ю. М. Лу-бенский, 1967, 1970, и др.). Этот ме­тод введения различных лекарствен­ных веществ для лечения хирургиче­ской инфекции конечностей разрабо­тали В. А. Оппель (1909), С. С. Гир-голав (1910), Curodi (1910), Leriche (1914). Разработке техники длитель­ной внутриартериальнойи 1фузии спо­собствовали ра1оты Sulivan с соавто­рами (1Э59-1964), Clarkson с соавто­рам (1961).

В настоящее время накоплено до­статочное количество клинических на­блюдений, свидетельствующих о том, что с помощью длительных внутри-артериальных инфузий удается до­биться хороших результатов у боль­ных обл итерирующим и заболевания­ми сосудов конечностей в запущенных стадиях, при наличии некроза и уг­рожающей гангрены, когда другие терапевтические мероприятия оказы­ваются неэффективными (Ю. М. Лу-бенский с соавт., 1970; С. М. Кур-бангалеев с соавт., 1975; Bellinger, 1970, и др.). Длительная инфузия методом катетеризации мелких ветвей магистральных артерий имеет пре­имущества перед повторными, часты­ми пункциями артерий. У ряда боль­ных с остро прогрессирующим тече­нием облитерирующего эндартериита внутриартериальная инфузия в соче­тании с поясничной симпатэктомией является последним мероприятием,

которое может спасти конечность от ампутации.

Эффективность этого метода" тера­певтического лечения объясняется не­сколькими факторами. В артерию мож­но ввести значительно большую дозу лекарственных веществ, чем в вену. Это обеспечивает возможность соз­дания более высокой концентрации сосудорасширяющих средств, анти­биотиков, антикоагулянтов в тканях пораженной конечности. Исключи­тельно важное значение имеет пре­имущественно локальное действие пре­парата в пределах сосудистого бас­сейна пораженной конечности, что позволяет избежать неблагоприятно­го общего воздействия сосудорасширя­ющих средств на кровообращение, осо­бенно у больных с нарушением сердеч­ной деятельности. Внутриартериаль­ная инфузия позволяет поддержать длительный контакт лекарственных ве­ществ в сосудистом бассейне пора­женной конечности и путем воздей­ствия на рецепторы сосудов вызывает расширение коллатералей. Внутри-артериальное введение сосудорасширя­ющих средств и раствора новокаина -оказывает положительное воздейст­вие на трофическую функцию тканей (А. А. Вишневский с соавт., 1972).

При гнойно-некротических и рез- , ко выраженных изменениях в ди-стальных отделах конечностей реша­ющее значение может иметь примене­ние антибиотиков. Внутриартериаль­ное введение антибиотиков соответ­ственно чувствительности микрофло­ры раны обеспечивает эффективную концентрацию их непосредственно в очаге инфекции. Клинические на­блюдения и данные инструментальных исследований показали, что под влия­нием внутриартериальной терапии снимается спазм сосудов, улучшает­ся коллатеральное кровообращение, уменьшается боль, стихают воспали­тельные явления, быстрее отторгаются нежизнеспособные ткани и заживают ишемические язвы.

Улучшение кровоснабжения ди-стальных отделов конечности на фоне длительной внутриартериальной ин-фузии позволяет производить некр-эктомии и «малые» ампутации в области стопы, создает условия для заживления раны культи. В благо­приятных случаях таким образом мож­но избавить больного от высокой ам­путации конечности при ограничен­ной гангрене на стопе. Мучительная боль в состоянии покоя также часто устраняется после внутриартериаль-ных инфузий.

Как и другие хирурги (С. М. Кур-бангалеев с соавт., 1975, и др.), мы считаем целесообразным произво­дить длительную внутриартериаль-ную инфузию в сочетании с одновре­менной поясничной симпатэктомией. Некоторым больным с поражением сосудов голени, гнойно-некротиче­скими и воспалительными изменени­ями в дистальных отделах стопы в дополнение к реконструкции бедрен-но-подколенного сегмента после опе­рации проводим длительные внутри-артериальные инфузий.

Отдавая предпочтение внутри-артериальной инфузий, мы назначали отдельным больным также внутри-артериальное введение лекарствен­ных веществ пункционным методом 2-3 раза в неделю.

Для катетеризации артерий исполь­зуем фторопластовые или полиэти­леновые катетеры малых диаметров. Обычно производят катетеризацию a. epigastrica superior, a. circumflexa ilium superficial is, мышечных ветвей бедренной артерии.

Наиболее часто используют пер­вые две артерии. С. М. Курбангале-ев с соавторами (1975) выполняет симпатэктомию и катетеризацию ниж­ней надчревной артерии из одного доступа, применяя разрез кожи дли­ной 12 см, отступя на 2 см от X ребра по направлению к лонному сочлене­нию таза до наружного края прямой мышцы живота. Мышцы, разводят по ходу волокон и через забрюшинный доступ удаляют II и III поясничные ганглии. Затем в нижнем углу раны вертикальным разрезом длиной 4-

5 см рассекают влагалище прямой мыш­цы живота по ее наружному краю и мышцу отодвигают в медиальную сто­рону. В предбрюшинной клетчатке обнаруживают и осторожно выделяют на протяжении 3 см нижнюю надчрев­ную артерию. Периферический конец артерии перевязывают, а в прокси­мальный конец после вскрытия про­света вводят катетер диаметром 2 мм, который затем фиксируют двумя кет-гутовыми нитями, а конец выводят че­рез дополнительный прокол и фикси­руют к коже.

Мы преимущественно используем для катетеризации a. circumflexa ili­um superficialis. Проводят разрез, параллельный пупартовой связке, на 1 см выше ее, длиной 4-6 см. Связку несколько отводят крючком кверху и обнаруживают a. circumflexa ilium superficialis. Последнюю выделяют на протяжении 2-3 см до бедренной ар­терии. Дистальный конец артериаль­ной ветви перевязывают. Стенку со­суда надсекают и проводят катетер через артерию в проксимальном на­правлении так, чтобы срез его на­ходился на уровне устья. Катетер фиксируют 1-2 лигатурами к арте­риальной ветви, чтобы избежать вы­скальзывания его из сосуда во время инфузий. Конец катетера выводят пу­тем дополнительного прокола тканей и фиксируют 2-3 швами к коже бедра так, чтобы он не препятствовал дви­жениям в тазо-бедренном суставе. В па­лате катетер соединяют с системой, через которую капельно подается лекарственный раствор. Для преодо­ления внутриартериального давления предложены различные устройства, работающие по механическому и пнев­матическому принципу.

Мы используем простую методику: поднимаем бутыль системы емкостью 2-4 л на высоту 2-3 м с помощью специальной штанги, которую можно удлинять или укорачивать по прин­ципу телескопической трубки.

Суточное количество инфузата оп­ределяем из расчета 18-20 капель в 1 мин. Персонал и больной должны знать, в чем заключается сущность манипу­ляции и возможные осложнения. Не­обходимо тщательно следить за ско­ростью инфузии. При отключении системы и перекрытии катетера сле­дует заполнять его раствором гепари­на, чтобы предупредить тромбоз ка­тетера. Можно разрешить больному сидеть и даже ходить. На это время ка­тетер заполняют гепарином и его просвет перекрывают.

После окончания инфузии катетер удаляют из артерии. Для остановки кровотечения прижимают место пунк­ции на 10-15 мин или затягивают ранее наложенную провизорную ли­гатуру.

Предложены различные растворы для внутриартериального вливания. Большинство из них включает раствор новокаина, антибиотики, наркотиче­ские и сосудорасширяющие средства.

Мы обычно используем инфузат, содержащий физиологический раст­вор, реополиглюкин (или желатиноль), гепарин, никотиновую кислоту, АТФ, витамины С, В ъ В в, 0,25% раствор новокаина, обезболивающие средства. Дополнительно через каждые 6 ч непосредственно в катетер струйно вводим 2 мл раствора но-шпы или папаверина, то есть сосудорасширяю­щие средства, действующие непосред­ственно на гладкую мускулатуру со­судов. При гнойновоспалительных процессах на стопе включаем в со­став инфузата антибиотики соответ­ственно чувствительности микрофло­ры раны. При выраженных воспали­тельных изменениях на стопе и го­лени у больных облитерирующим эндартериитом при условии мало вы­раженного гнойно-некротического процесса включаем в состав инфузата кортикостероидные гормоны (предни-золон по 10-15 мг в сутки в течение 4-6 дней, затем 5 мг в течение 4- 5 дней), димедрол, пипольфен.

В нашей клинике метод длитель­ной внутриартериальной инфузии в сочетании с одновременной симпат-эктомией (и субтотальной эпинефрэк-

томией у части больных) применен у 28 больных эндартериитом. У 8 пациентов были ишемические язвы, у 20 - гангрена стопы.

Экзартикуляция пальцев, некрэк-томия или «малые» ампутации в об­ласти стопы выполнены у 22 больных. Ампутацию производили одновремен­но или через 3-4 дня после нача­ла внутриартериальной инфузии. Мы предпочитаем выполнять «малые» ам­путации в области стопы через не­сколько дней после начала инфузии у больных с резко выраженным оте­ком стопы и голени, при обширном гнойно-некротическом процессе. В те­чение этого времени под влиянием инфузии улучшаются кровообращение и трофическая функция, уменьша­ются отек и воспалительные явления, более четко выявляется некротиче­ская зона, что создает благоприят­ные условия для заживления культи. Внутриартериальную инфузию целе­сообразно продолжать до полного заживления раны и стихания боли.

Избежать высокой ампутации уда­лось у 24 больных. Длительность инфузии составляла 10-34 дня.

Как показали наши наблюдения, внутриартериальная инфузия в со­четании с симпатэктомией дает осо­бенно благоприятные результаты у больных с окклюзией подколенной и берцовой артерий. При сочетанных окклюзионных поражениях бедренно-подколенного сегмента и берцовых артерий внутриартериальные инфу­зии менее эффективны.

В литературе имеются сообщения об использовании регионарной пер­фузии нижних конечностей у больных облитерирующими заболеваниями со­судов нижних конечностей. Мнения авторов об эффективности этого ме­тода разноречивы. Мы не имеем лич­ного опыта применения регионарной перфузии при хронических артери­альных заболеваниях. М. П. Вилян-ский с соавторами (1975) осуществля­ет Внутриартериальную инфузию с помощью аппаратов искусственно­го кровообращения путем пункции

Рис. 128. Схемы экономных ампутаций и некрэктомий на стопе

обнаженной бедренной артерии и счи­тает этот метод высокоэффективным при II, III, IV степенях гипоксии.