Можно ли прощупать желчный пузырь при воспалении. Методика пальпации желчного пузыря

Перкуссия печени и желчного пузыря используется только в случае, если для этого имеются диагностические показания. В отличие от этого приема, пальпация печени является обязательным диагностическим приемом при любом обращении пациента за медицинской помощью к врачу терапевту. Ухудшение состояния печени типично для многих заболеваний.

Границы печени и ее размеры определяют перкуторно по границе перехода легочного звука (по верхней границе), тимпанического (по нижней границе) в тупой печеночный звук. Нижний край легкого частично прикрывает печень, поэтому определяют две верхние границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. В клинической практике обычно определяют границы абсолютной тупости (верхнюю и нижнюю).

Для определения верхней границы перкуссию печени начинают сверху вниз по срединной, окологрудинной, среднеключичной, передне- и среднеподмышечной линиям. Нижняя граница правого легкого обычно соответствует верхней границе печени, которую отмечают по краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку.

Для определения нижней границы перкутируют по тем же топографическим линиям, что и верхнюю границу, предварительно отступив вниз от места предполагаемой нижней границы таким образом, чтобы определялся тим- панический звук. Перкутируют снизу вверх до появления тупого звука.

При физикальном методе исследования определяют три перкуторных размера печени по Курлову:

Первый размер соответствует размеру печени, от верхнего до нижнего края по правой среднеключичной линии. В норме составляет 9-11 см.
Второй определяется размером печени, от верхнего до нижнего края по срединной линии. Он составляет 7-9 см.
Третий размер соответствует расстоянию, определяемому по линии от верхнего края печени, соответствующего срединной линии, до левой границы печени. В норме не более 6-8 см.

Пальпация печени

Как правило, для пальпации печени используют метод глубокого погружения Образцова-Стражеско.

Пациент лежит на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами, руки лежат на груди (для ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления мышц брюшного пресса). Врач садится справа от больного и ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот. В области правого подреберья, на 3-5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, а левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца располагает сзади, а большой палец - на реберной дуге. Это ограничивает расширение грудной клетки на вдохе и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе врач оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит пациента глубоко вдохнуть. При этом нижний край печени обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Пальпация нижнего края печени производится обычно на уровне правой среднеключичной линии. При выраженном асците применяют толчкообразную баллотирующую пальпацию. Сомкнутыми II, II
I, IV пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенке снизу вверх до реберной дуги до ощущения плотного тела - печени. При толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется о пальцы, т.е. становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки»). Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении. Если размеры печени не изменены, то смещение нижней границы печеночной тупости, происходящее одновременно с однонаправленным смещением ее верхней границы вниз, говорит об опущении печени. При увеличении печени вниз смещается только нижняя ее граница. Смещение верхней границы печени (вверх или вниз) встречается довольно редко, например, при эхинококкозе, метеоризме, беременности.

Помимо размеров оценивают характеристики края печени: гладкость, консистенцию, чувствительность при пальпации.

В норме край печени мягкий, ровный, поверхность гладкая, пальпация безболезненная.

Повышение плотности печени возникает при циррозе. Особенно резкая плотность («деревянная») выявляется при раковом поражении печени. Болезненность наблюдается при воспалительном процессе или растяжении капсулы (например, застойная печень).

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь в норме не пальпируется, он определяется при его увеличении (водянка, гнойное воспаление, наличие камней и т.д.) или утолщении его стенок.

Пальпация желчного пузыря производится в области его проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги или несколько ниже при увеличении печени), в том же положении больного и по тем же правилам, что и при пальпации печени.

Симптомы патологии желчного пузыря

Увеличенный желчный пузырь может пальпироваться в виде округлого образования, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого. Существуют симптомы патологии желчного пузыря, которые определяются физикальными методами исследования.

В случае закупорки общего желчного протока камнем желчный пузырь сравнительно редко достигает больших размеров, так как возникающий при этом продолжительный вялотекущий воспалительный процесс ограничивает растяжимость его стенок, которые становятся бугристыми и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются при опухоли желчного пузыря или наличии конкрементов.

Пальпация желчного пузыря в виде гладкого эластичного грушевидной формы образования возможна при обтурации желчного протока (например, камнем или при эмпиеме, водянке желчного пузыря, сдавлении общего желчного протока, к примеру, при раке головки поджелудочной железы - симптом Курвуазье-Терье). Патологические симптомы, возникающие при заболеваниях желчного пузыря:

симптом Ортнера (появление боли при легком поколачивании ребром ладони по реберной дуге в области проекции желчного пузыря);
симптом Захарьина (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря);
симптом Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха);
симптом Образцова-Мерфи (возникновение или усиление боли на вдохе после медленного и глубокого погружения кисти в брюшную полость в области правого подреберья на выдохе).

При заболеваниях желчного пузыря болезненность выявляется и в других точках. Нередко она отмечается при надавливании справа от X-XII грудных позвонков, а также при постукивании ребром ладони или надавливании несколько правее позвоночника на уровне IX- XI грудных позвонков. Определяется также положительный френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Перкуторно желчный пузырь, как правило, не определяется.

Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и почти не выступает из-под печени (не более чем на 1 см). При увеличении (водянка, гнойное воспаление, наличие камней и т. д.) или утолщении его стенок он становится доступным пальпации. Однако пальпацию желчного пузыря необходимо проводить во всех без исключения случаях, поскольку имеется ряд пальпаторных признаков (болезненность и др.), указывающих на его изменение, даже если он сам не пальпируется.

Пальпацию желчного пузыря производят в области его проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги или несколько ниже, если отмечается увеличение печени), в том же положении больного и по тем же правилам, что и при пальпации печени.

Увеличенный желчный пузырь может пальпироваться в виде грушевидного или яйцевидного образования, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого.

В случае закупорки общего желчного протока камнем желчный пузырь сравнительно редко достигает больших размеров, так как возникающий при этом длительный вялотекущий воспалительный процесс ограничивает растяжимость его стенок. Они становятся бугристыми и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются при опухоли желчного пузыря или наличии в нем камней.

Прощупать пузырь в виде гладкого эластичного грушевидной формы тела можно в случае обтурации выхода из пузыря (например, камнем или при эмпиеме, при водянке желчного пузыря, сдавлении общего желчного протока, к примеру, при раке головки поджелудочной железы - симптом Курвуазье - Герье).

Значительно чаще пальпация позволяет обнаружить не желчный пузырь, а болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса в нем самом или в желчных ходах. Например, о воспалительном поражении желчного пузыря свидетельствует симптом Ортнера (появление боли при легком постукивании ребром ладони по реберной дуге в области его локализации). В этом случае можно выявить и симптомы Захарьина (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря), Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Образцова - Мерфи (после медленного и глубокого погружения кисти руки в область правого подреберья на выдохе больному предлагают сделать глубокий вдох; в этот момент возникает или резко усиливается боль).

Рис. 61. Болевые точки при заболеваниях желчных путей.

При заболеваниях желчного пузыря болезненность выявляется и в других точках (рис. 61). Нередко она отмечается при надавливании справа от X-XII грудных позвонков, а также при постукивании ребром кисти или надавливании несколько правее позвоночника на уровне IX-XI грудных позвонков. Можно также выявить френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы).

Перкуторно желчный пузырь, как правило, также не определяется. Это бывает возможно лишь при значительном увеличении его (применяют очень тихую перкуссию).

Местом проекции желчного пузыря является точка Кера, расположенная на пересечении нижнего края печени и края прямой мышцы живота

Рис. 52. Определение точки Кера

При пальпации желчного пузыря установка рук такая же, как и при пальпации печени (рис. 53). Симптом Кера определяется путем общей глубокой пальпации. В случае выявления болезненности в правом подреберье - симптом Кера положителен. Если при пальпации большим пальцем в момент вдоха в т. Кера появляется боль и пациент реагирует на это гримасой- симптом Мерфи положителен.

Рис. 53. Пальпация желчного пузыря

Если нащупывается увеличенный, болезненный, в виде округлого образования желчный пузырь - симптом Курвуазье положителен. Симптом Кера определяется путем общей глубокой пальпации, в момент вдоха. В случае выявления болезненности в правом подреберье - симптом Кера положителен.

Симптом Ортнера - проводится поколачивание ребром ладони перпендикулярно реберной дуге слева и справа в месте пересечения дуги с краем прямой мышцы живота (вначале слева, потом справа). При наличии болезненности справа - симптом Ортнера положителен (рис. 54).

Рис. 54. Определение симптома Ортнера

Симптом диафрагмального нерва (Мюсси)- производится равномерное надавливание 2 и 3 пальцами в области ямок, между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 55). Болезненность справа в месте надавливания встречается при холецистите, а слева - при панкреатите.

Рис. 55. Определение симптома Мюсси (frenicus-симптом)

Рис. 61. Болевые точки при заболеваниях желчных путей.

Инна Лавренко

Время на чтение: 4 минуты

А А

Желчный пузырь расположен внизу правой доли печеночного органа, и имеет в норме длину до 14 см и ширину до 5 см. при небольших размерах и мягкой консистенции он не прощупывается, что является нормой для процедуры пальпации. Как только на осмотре врача его удается обнаружить, говорят о развитии патологии. Необходима профилактика застоя желчи и проверка желчного пузыря на наличие патологий.

Развитие патологии отличается утолщенным стенками органа из-за воспалений, опухолей, спаек или воспаленных серозных оболочек. Пациенты, у которых пальпация желчного пузыря обнаруживает орган, обычно имеют диагноз рака билиарной системы, водянки, желчнокаменного заболевания, эмпиемы с накоплением гноя в полости органа.

Измененный орган можно обнаружить в области печени в виде плотного яйцевидного или грушевидного образования. К пальпации печени и желчного пузыря прибегают редко, только если есть особые признаки пальпаторного типа, указывающие на изменения органа.

Применяется пальпация не для определения места расположения органа, а для выявления проявлений и болезненных точек, которые свидетельствуют о патологиях в органе или его протоках. К примеру, Ортнеровский синдром отличается болью при постукивании ребром ладони осматривающего врача по краям ребер в области желчного пузыря. Такой симптом однозначно указывает на воспаление билиарной системы. Также показательны симптомы Образцова-Мерфи и Захарьина, когда боль возникает при поколачивании области желчного пузыря. По Образцову-Мерфи обследование желчного пузыря делается на выдохе, когда рука врача сжимает правое подреберье, а в момент вдоха боль резко усиливается.

Что выявляет пальпация?

Пальпация при осмотре врачом выявляет ряд болевых точек, по которым определяется патология билиарной системы:

зона эпигастрии;
точка самого желчного пузыря, находящаяся в месте крепления к реберным дугам прямой брюшной мышцы;
холедохопанкреатическая зона возле пупка с отступом на 5 см;
диафрагмальный нерв в шейном сплетении. Боль возникает в плече или под ключицей, иногда в правом подреберье. Врачи называют этот симптом «Френикус»;
акромиальная точка правого плеча сбоку лопатки;
точки 8,9 и 10-го позвонков.

Боль ощущается пациентом при надавливании от 10 до 12 позвонка или при постукивании ладонью по 9-11 позвонкам в грудном отделе.

Расположение печени и желчного пузыря отличается близостью, методы пальпации выбираются те же, что и для печеночной системы. Профессионалы используют свои методы, которые наиболее информативны и закреплены в клинической практике.

Пальпация в положении сидя

Больной должен сидеть с небольшим уклоном вперед для расслабления мышц живота. Врач стоит справа от пациента, удерживая его левой рукой за плечо. Правая рука ставится у прямой мышцы живота, с каждым выдохом погружаясь в подреберье все глубже, до самой стенки. После этого осматриваемый делает глубокий медленный вдох, печень опускается на ладонь врача и проводится пальпация скользящими движениями. Такая проверка желчного пузыря определяет эластичность, края органа и низ, чувствительность к нажатию. В некоторых случаях удается нащупать накопитель желчи, особенно если у пациента ослаблены брюшные стенки или размер превышен из-за утолщений стенок.

Осмотр в положении сидя дает врачу больше преимуществ из-за прощупывания органов концевыми фалангами пальцев, у которых чувствительность выше, чем у ладони. Площадь осматриваемых печени и желчного пузыря существенно превышает те же показатели при классического осмотре лежа. Осмотр сидя позволяет определить причину боли в правом подреберье, обычно это болезни билиарной системы, двенадцатиперстной кишки или печени.

Альтернативный способ пальпации

Альтернативой осмотра концами пальцев врача является метод левой ладони с пальцами на грудной клетке. Большой палец при этом находится над желчным пузырем. При медленном и глубоком вдохе больного врач ощупывает зону билиарного накопителя, при этом его движения скользящие и все глубже погружающиеся в подреберье.

В целях улучшения достоверности диагноза есть несколько пальпаторных методов выявить причину болевого синдрома у пациента:

симптомы Кера и Образцова-МЕрфи – проникающая пальпация;
симптомы Грекова-Ортнера – поколачивание тыльной стороной ладони в зоне под реберными дугами справа;
Френикус-симптом – надавливание в точку правой грудинно-сосково-ключичной мышцы, между её ножками.

Выявление патологической симптоматики

Пальпация не всегда обнаруживает желчный пузырь, но всегда определяет болезненность и спазмирования мышечной ткани. Многочисленные клинические исследования доказывают, что есть много точек, вызывающих боль при пальпаторном осмотре, указывающих на воспаления в протоках и пузыре. К примеру, напряженные мышцы в брюшной полости справа свидетельствуют о переходе воспаления на зону живота.

Наиболее характерными зонами болевого синдромы признаны области на 6 см выше пупка и на 45 градусов выше вправо, это треугольник Шоффара.

Болезненные проявления, указывающие на воспаления, определяют ряд симптомов для выявления патологии:

Лепене

Болезненность нарастает и резко усиливается при внезапном ударе тыльной часть ладони по правой половине живота в области под ребрами. Пациент при этом должен вдохнуть очень глубоко. При выдохе боль менее резкая и стихает.

Мерфи

Пациент прерывает дыхание на вдохе при сильной боли в животе, где врачом прощупывается большим пальцем печень и желчный пузырь. Кисть правой руки специалиста находится на реберной дуге, а большой палец – ниже этого уровня. Возможны различные способы пальпаторного исследования, к примеру, положение пациента сидя. Тогда при возникновении острой боли дыхание будет прервано во время вдоха. Пальпаторная проверка желчного пузыря показывает, что в некоторых случаях боль усиливается при самом вдохе, непроизвольно.

Лидского

Симптом пальпаторного осмотра отмечается атрофией мышц правого подреберья и их дряблостью. Эти признаки указывают на длительное присутствие воспалительного процесса, врач выносит подозрение на хронический холецистит.

Боаса

Этот симптом всегда появляется при остром холецистите и отличается сильной болезненностью при надавливании врача на зону 12-го грудного позвонка. При этом специалист, проводящий пальпацию, слегка смещает ткани на 4-5 см в правую сторону.

Кера и Лепене

Симптомы Лепене и Кера указывают на возрастание болевого синдрома при обычной пальпации билиарного органа при выполнении пациентом вдоха.

Сквирского

Пальпация методом Сквирского определяет воспаление в билиарном органе по болям, усиливающимся при осмотре врача или при выполнении перкуссии щадящего типа. Её проводят тыльной часть ладони немного правее позвоночника в области 9-11 грудного позвонка.

Мюсси-Георгиевского

Симптом Мюсси-Гергиевского также называют френикус-симптомом. Его обнаруживают у пациентов с болезнями билиарной и печеночной системы. Эта патология всегда отличается сильной болью при нажатии врачом точки в самом верху правой ключицы. Это обусловлено прохождением в этой области диафрагмального нерва, который раздражается при развитии заболеваний печени и желчного пузыря.

Ортнера-Грекова

Симптом Ортнера-Грекова выявляет воспаления в билиарной системе по сильным болям у пациента при поколачивании тыльной частью ладони врача по нижним реберным дугам, с правой стороны.

Нормальные и патологические показатели

Пальпация здорового пузыря представляет слишком сложной из-за расположения и незначительного размера органа. При патологии билиарной системы или проблемах в выделении желчи он обнаруживается довольно легко. Изменение размеров бывает при увеличенном объеме желчи, воспалениях с гнойными или серозными обильными выделениями, если есть множественные камни в желчном пузыре. Также билиарный орган сильно растет при водянке, которая бывает при длительном сдавливании или обструкции протока инородными телами. Спустя некоторое время полость заполняется транссудатом, отечной жидкостью, а желчь всасывается в стенки.

Размер поражения и его консистенция, характер тканей в воспалительных процессах различаются исходя из содержимого билиарного органа:

Закупорка камнями протока

Когда камни в желчном пузыре вызывают обструкцию или обтурацию протока, он растягивается и меняет свои размеры на значительные. Вместимость при застоях возрастает до 300 мл. При этом возникает продолжительное и вялотекущее воспаление. Стенки становятся с бугристыми поверхностями, очень плотными и болезненными. Такие же симптомы отмечаются при поражении органа раковыми опухолями и если есть множественные камни в желчном пузыре. Необходима дополнительная диагностика камней в желчном пузыре.

Когда обтурация носит характер ракового заболевания и опухоль сдавливает или перекрывает просвет в желчевыводящих протоках, орган растягивается из-за скопления желчи. В таком случае при пальпаторном осмотре врачом делается вывод о грушевидной форме органа с эластичной массой внутри. Этот симптом в клинической медицине носит название Курвуазье-Терье. Также встречается образование полипа желчного пузыря, который нередко трансформируется в злокачественную опухоль. Для своевременного обнаружения таких образований назначается диагностика полипов желчного пузыря.

Опухоль в поджелудочной железе

Почти все больные при пальпаторном осмотре жалуются на боли, которые отдают в правое плечо или лопатку. Исключением является сдавливание холедоха опухолями головки в поджелудочной железе. Тогда орган становится на вид грушевидным и почти безболезненным, со структурой гладкого и эластичного типа, и смещается при осуществлении глубоких вдохов и выдохов. На развитие раковой опухоли в железе укажет механическая желтуха, которая окрашивает кожу и склеры глаз пациента в желтый цвет, а моче придает зеленоватый оттенок.

Помощь по Теле2, тарифы, вопросы