Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Подвздошно-поясничный абсцесс уже давно известен как угрожающее жизни заболевание, которое, как выяснилось на рубеже двух столетий, вызывается главным образом Mycobacterium tuberculosis.
После того как с этим возбудителем стало возможно лучше бороться, на передний план выступили осложнения гастроэнтерального, урогенитального и травматическо го характера. В последние годы, однако, все чаще наблюдались первичные подвздошно-поясничные абсцессы, что послужило для исследователей из John Hopkins University School of Medicine основанием для проведения повторного исследования, посвященного различным проявлениям, микробиологии и лечению первичного и вторичного подвздошно-поясничного абсцесса.
С 1987 по 1994 г. наблюдались 18 пациентов, из них 11 с вторичным и 7 (из которых 4 в последние 2 года) с первичным подвздошнопоясничным абсцессом. Как выяснилось, 2 вторичных абсцесса были следствием болезни Крона и 5 - других желудочно-кишечных заболеваний. Причинами абсцессов были также травма (2 абсцесса), туберкулез (1) и урогенитальное заболевание (1). 6 из 7 пациентов с первичным абсцессом использовали внутривенно наркотики, 4 были ВИЧ-инфицированными. У 17 из 18 пациентов жалобы на момент возникновения заболевания были известны: лихорадка (14), боль в боку (6), бедре (5) или животе (6), у 5 наблюдалось одностороннее вынужденное согнутое положение тазобедренного сустава.

Другими симптомами были озноб и ночное потение (1), пальпируемая масса (3)и припухлость с покраснением (4). К сожалению, было невозможно выяснить, хромали ли пациенты, а также был ли положительным псоас-феномен.
У всех пациентов наблюдались лейкоцитоз (в среднем 15,9 . 10 9 /л) и повышенная СОЭ (в среднем 90 мм в час). В 14 случаях был сделан посев крови, который у 10 пациентов оказался положительным. При вторичных абсцессах высевались кишечные бактерии, при первичных - главным образом золотистый стафилококк (5 из 7). Компьютерная томография оказалась ценной для диагностики, а также для выявления возможных мультифокусных абсцессов и/или другой интраабдоминальной или ретроперитонеальной патологии, которая могла быть показанием к оперативной диагностике и дренированию.
При унифокусных абсцессах предпочтение отдавали чрескожной аспирации и дренированию.
Однако это касалось нерандомизированного на компьютерной томографии обследования. 5 из 7 первичных абсцессов и 6 из II вторичных абсцессов были дренированы хирургически, что было связано со значительно меньшей продолжительностью госпитализации по сравнению с таковой после пункции и дренирования (12,5 против 19 дней). У 2 пациентов с чрескожно дренированными абсцессами развились рецидивы, которые пришлось снова дренировать чрескожно. 1 пациент с конечной стадией метастазировавшей карциномы скончался через день после пункции.
По финансовым соображениям предпочтение должно отдаваться хирургическому дренированию.
Безусловно, более высокие затраты на это лечение с лихвой компенсируются меньшей продолжительностью госпитализации, которая становится наиважнейшим фактором затрат в здравоохранении. Может быть также рассмотрена замена дорогого компьютерного томографического обследования эхографией. С увеличением числа лиц, употребляющих наркотики, следует ожидать увеличения числа случаев подвздошно-поясничных абсцессов; антибактериальное лечение должно быть направлено главным образом на золотистый стафилококк; хирургическая диагностика и дренирование, по-видимому, способствуют более быстрому восстановлению, чем пункция с дренированием.

Santaella RE, Fishman ЕК, Lipsett PA. Primary vs Secondary Iliopsoas Abscess, Presentation, Microbiology and Treatment. Arch Surg 1995:130:1309-13

ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: абсцесс области грудной клетки справа

ЛУГАНСК 2005

Паспортные данные.

А ) Дата и час поступления :

Дата выписки :

В) Возраст:

Д) Место работы родителей:

Е) Температура при поступлении: 36,7є С

Ж) Диагноз, указанный при поступлении: абсцесс области грудной клетки справа

З) Диагноз, указанный при первичном осмотре врача: абсцесс области грудной клетки справа

И) Диагноз клинический: абсцесс области грудной клетки справа

К) Подпись лечащего врача:

Л) Дата производства операции и назначение операции: 31.08.05 г.11 40

М) Исход: выздоровление

Н) Количество проведённых дней в клинике: 5 дней.

Жалобы больного

На момент поступления больной предъявлял жалобы на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы; кроме того отмечались жалобы на возникновение боли в области правого плеча при попытке движения рукой.

Анамнез заболевания

По словам больного, около 7 дней назад впервые на передней поверхности грудной клетки справа появился участок ограниченной припухлости, округлой формы, до 1 см в диаметре, болезненный на ощупь. Каких-либо изменений со стороны других органов и систем не отмечалось.

Впоследствии данное образование увеличивалось в размерах, присоединилась гиперемия кожных покровов в данной области и местное повышение температуры.

В связи с этим больной обратился за медицинской помощью в 3 ДГБ, где был осмотрен хирургом. С диагнозом абсцесс области грудной клетки справа направлен в отделение гнойно-септической хирургии ЛОДКБ для проведения дальнейшего лечения.

Анамнез жизни

Родился от первой беременности, роды первые, срочные, без особенностей. Масса при рождении 4300 г. На грудном вскармливании не находился. Прививался по возрасту согласно календарю прививок. Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. Материально-бытовые условия в детском возрасте удовлетворительные.

Операции отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ (1 раз в два года).

Болезнь Боткина, детские инфекции, туберкулёз, вирусный гепатит, малярию, брюшной тиф, кожные и венерические заболевания - отрицает.

Материально-бытовые условия в семье - удовлетворительные.

Семейный анамнез: отец - слесарь; мать - экономист. По словам больного, хронических заболеваний не имеют.

Наследственный анамнез: не отягощён.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Объективное обследование больного

Общее состояние больного средней степени тяжести. Положение в постели - активное. Сознание полное. Вид больного соответствует возрасту. Поведение адекватное. Выражение лица нормальное, спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост - 173 см., вес - 55,5 кг.

Кожные покровы нормальной окраски, умеренно влажные, эластичность и тургор сохранены, рубцовых изменений, пятен и опрелостей нет. На коже грудной клетки в области правой груди отмечается след от ожога белесовато-красного цвета.

Видимые слизистые оболочки розового цвета, патологических изменений не обнаружено.

Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно и распределена равномерно. Толщина складки в области пупка - 2 см., углов лопатки - 1 см.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-8 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена. Также пальпируются подмышечные лимфатические узлы: слева - единичные, третьей степени (5-6 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена; справа - множественные (5 лимфатических узлов), третьей (7-8 мм в диаметре) и четвертой (10-12 мм в диаметре) степени, эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные при пальпации, кожа над ними не изменена. Кроме того, пальпируются паховые лимфатические узлы: единичные, 3 степени (6-7 мм в диаметре), эластичной консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита нормально, сила и тонус мышц сохранены, при пальпации безболезненны.

Костно-суставной аппарат без изменений. Болезненности нет. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён. Кожа над суставами не изменена, местной гипертермии не отмечается.

Температура тела - 36,7°С

Артериальное давление - 110/70 мм рт. ст.

Нервная система: в контакт вступает хорошо, спокоен. Внимание и память не нарушены. Сон сохранён. Сухожильные рефлексы в норме. Реакция зрачков на свет содружественная. Дрожания рук нет. Патологических рефлексов, парезов, параличей, обмороков не выявлено.

Органы шеи: состояние надключичных областей не изменено.

Дыхательная система: носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций, асимметрий не выявлено. Над - и подключичные ямки выражены умеренно, симметричные. Межрёберные промежутки не изменены. Лопатки прилежат к грудной клетке и находятся на одном уровне. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - смешанный. Дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Частота дыхательных движений составляет 18/мин.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочной звук.

При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических шумов не обнаружено. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения: грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимой пульсации крупных сосудов нет.

При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, площадью около 2 см 2 , средней высоты и силы, умеренной резистентности.

Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, ЧП = 70/мин., умеренного напряжения, среднего наполнения, обычной формы. Дефицита пульса нет. Сосуды нижних конечностей не расширены. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. При перкуссии сердца определено следующее:

Границы относительной сердечной тупости:

Границы абсолютной сердечной тупости:

При аускультации сердца в вертикальном и горизонтальном положении тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = 70 уд. /мин. Соотношение звучности тонов в пяти точках аускультации правильное.

Органы пищеварения: слизистая оболочка ротовой полости розового цвета. Дёсны без изъязвлений, кровоточивости нет, не разрыхлённые.

Язык розового цвета, влажный, без налёта.

Слизистая зева бледно-розового цвета, патологические изменения не отмечаются. Глотание свободное. Миндалины не выступают за нёбные дужки, без налёта и пробок.

Органы брюшной полости: живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота не обнаружено, пупочное кольцо закрыто, объёмные образования в брюшной полости не пальпируются. При глубокой методической пальпации живота по Образцову:

в левой подвздошной области сигмовидная кишка в виде гладкого, плотного цилиндра диаметром около 2 см., не урчащего, легко смещаемого и безболезненного;

в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, умеренно - упругого цилиндра до 4 см. в диаметре, урчащего, умеренно - подвижного и безболезненного;

в правом и левом флангах пальпируются восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника, соответственно в виде цилиндров мягко - эластичной консистенции, диаметром около 2 см., не урчащих, подвижных и безболезненных;

поперечно - ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде мягко - эластичного цилиндра около 3,5 см. в диаметре, подвижного, без урчания и безболезненного;

нижний край печени пальпируется у края рёберной дуги справа, мягкий, эластичный, гладкий, ровный, заострённый, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

	Размер (см)
Lin. medioclavicularis dextra
Lin. obliqua sinistra

Размер селезёнки? 6х8 см. Перкуторно наличие свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При аускультации брюшной полости - перистальтические движения ритмичные, умеренной интенсивности.

Прямая кишка: мягкие ткани вокруг заднепроходного отверстия не изменены, трещин заднего прохода и выпадений прямой кишки нет.

Стул - без особенностей.

Мочевыделительная система: при осмотре области проекции мочевого пузыря и почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки при пальпации безболезненные.

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При осмотре и пальпации яичек и семенного канатика изменений не выявлено.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, в среднем 3-4 раз в сутки.

Эндокринная система: область щитовидной железы не изменена. Железа не пальпируется. Патологических изменений со стороны других желез внутренней секреции и симптомов их поражения не обнаружено.

Описание места болезни.

На передней поверхности грудной клетки, в области правой груди, отмечается опухолевидное болезненное образование овальной формы, размером 6 х 4 см, с гиперемией кожи, отёком окружающих тканей; пальпаторно определяется местное повышение температуры и положительный симптом флюктуации.

Обоснование предварительного диагноза

Учитывая жалобы больного на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы, данные анамнеза заболевания (предшествующий термический ожог на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди), а также данные объективного обследования (опухолевидное болезненное образование овальной формы, размером 6 х 4 см, с гиперемией кожи, отёком окружающих тканей; пальпаторно определяется местное повышение температуры и положительный симптом флюктуации) можем выставить предварительный диагноз:

План обследования

Анализ крови клинический.

Анализ крови на сахар.

Анализ мочи клинический.

Анализ кала на я/г.

Перианальный соскоб на энтеробиоз.

Результаты лабораторных исследований

Анализ крови клинический.01.09.05

ПОКАЗАТЕЛЬ	ПОЛУЧЕННЫЕ ДАННЫЕ
Гемоглобин
Эритроциты		4*10 12 -5*10 12 /л
Цветовой показатель
Лейкоциты		4,4*10 9 -9*10 9 /л
Тромбоциты		180*10 9 -320*10 9 /л
Ретикулоциты
Гематокрит
Палочкоядерные
Сегментоядерные
Эозинофилы
Моноциты
Лимфоциты

Анализ крови клинический.04.09.05

ПОКАЗАТЕЛЬ	ПОЛУЧЕННЫЕ ДАННЫЕ
Гемоглобин
Эритроциты		4*10 12 -5*10 12 /л
Цветовой показатель
Лейкоциты		4,4*10 9 -9*10 9 /л
Тромбоциты		180*10 9 -320*10 9 /л
Ретикулоциты
Гематокрит
Палочкоядерные
Сегментоядерные
Эозинофилы
Моноциты
Лимфоциты

2. Анализ крови на сахар (01.09.05) - 4,0 ммоль/л (3,3-5,5ммоль/л)

3. Анализ мочи клинический: (01.09.05)

Количество-100мл

Цвет - соломенный

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1022

рH - слабокислая

Белок - следы

Лейкоциты - 4-5 в п/зр

Эритроциты - 1-3 в п/зр

Эпителий плоский - немного

Цилиндры

Оксалаты

4. Анализ кала на яйца я/г (01.09.05) - отрицательный

5. Перианальный соскоб на энтеробиоз (01.09.05): яйца остриц не обнаружены.

Протокол операции

Операция: вскрытие абсцесса области грудной клетки.

Начало операции: 11 40

Окончание операции: 12 00

Время заболевания: 7 суток

Время в клинике: 1 час 20 минут

После трёхкратной обработки операционного поля бетодином, под местной анестезией (Sol. Lidokaini 2% - 3ml) произведено вскрытие абсцесса грудной клетки косым разрезом до 4 см подлиннику образования. В послеоперационную рану выделилось до 20 мл гнойно-геморрагического отделяемого. Бактериологический посев. Туалет послеоперационной раны: раствором перекиси водорода + фурациллин. Выполнена ревизия полости раны.

В послеоперационную рану введена турунда с гипертоническим раствором NaCl 10%, а также резиновый выпускник. Нанести асептическую повязку с гипертоническим раствором NaCl.

Послеоперационный диагноз: Абсцесс области грудной клетки справа

Дифференциальная диагностика абсцесса мягких тканей

		ОПУХОЛЬ (ЛИМФАНГИОМА)	АБСЦЕСС МЯГКИХ ТКАНЕЙ
	Болезненность при пальпации
	Гиперемия кожных покровов на данном участке
		Округлая/овальная	Округлая/овальная
	Местное повышение температуры
	Симптом флюктуации
	Консистенция	Мягко-эластическая	Мягко-эластическая
	Локализация	Места локализации регионарных лимфатических узлов
	Результаты пункции	Атипичные и перерожденные клетки лимфатического узла	Гнойное содержимое полости абсцесса

Обоснование клинического диагноза

Учитывая жалобы больного на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы, данные анамнеза заболевания (предшествующий термический ожог на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди), данные объективного обследования (опухолевидное болезненное образование овальной формы, размером 6 х 4 см, с гиперемией кожи, отёком окружающих тканей; пальпаторно определяется местное повышение температуры и положительный симптом флюктуации), а также данные лабораторных исследований (в общем анализе крови: умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) можно поставить клинический диагноз:

Абсцесс области грудной клетки справа.

Дневники

АД=110/70 мм. рт. ст.	Общее состояние больного соответствует сроку и тяжести перенесенного оперативного вмешательства. Сознание ясное. Положение активное. Предъявляет жалобы на боли в области послеоперационной раны и боли при попытке движения правой рукой. Объективно: кожные покровы чистые бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны ясные, звучные. ЖКТ: живот не вздут, при пальпации мягкий и безболезненный. Печень - у края правой реберной дуги, селезенка не пальпируется. Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание не нарушено.
АД=110/70 мм. рт. ст.	Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Имеются жалобы на боли в области послеоперационной раны и боли при попытке движения правой рукой. Объективно: кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Гемодинамика и газообмен стабильны. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. При перкусси определяется ясный легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот округлой формы, симметричный. При пальпации мягкий, безболезненный. Почки и селезёнка не пальпируются. Лимфатические узлы не увеличены. Отёков нет. Стул и диурез без особенностей. Повязка пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. Состояние послеоперационной раны удовлетворительное.

План лечения

А. Хирургическая тактика.

Б. Оперативное лечение в ургентном порядке.

В. Консервативная терапия.

Режим общепалатный; диета - стол № 15.

Фармакотерапия:

Обезболивающая терапия:

Rp.: Sol. Analgini 50% - 1ml

D. t. d. N.5 in amp.

S. По 1 мл в/м при болях

в области п/о раны для

их купирования.

Антибиотикотерапия:

Rp.: Loraxoni 1.0

D. t. d. N.10 in amp.

Содержимое 1 ампулы

Растворить в 1 мл прилагаемого растворителя (содержащим лидокаин для уменьшения болезненности).

Вводить по 1 мл в/м как антибактериальное средство.

Витаминотерапия:

Rp.: " Decamevitum "

D. t. d. N.20 in tab.

S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день для улучшения процессов регенерации кожных покровов, усиления иммунного ответа при воздействии инфекционных агентов, общетонизирующего и адаптогенного действия.

Ежедневная перевязка послеоперационной раны - смена асептической повязки, промывание послеоперационной раны растворами антисептиков (рефлин, димексид).

Эпикриз

Больной находился на стационарном лечении в гнойно-септическом отделении ЛОДКБ с 31.08.05г. по 5.09.05г. В отделении был выставлен следующий клинический диагноз:

Абсцесс области грудной клетки справа.

При поступлении в клинику больной предъявлял жалобы на наличие на передней поверхности грудной клетки справа болезненного образования округлой формы, а также на возникновение боли в области правого плеча при попытке движения рукой.

Сам больной возникновение данной патологии связывает с предшествующим термическим ожогом (около 1 месяца назад) на коже передней поверхности грудной клетки в области правой груди.

За время нахождения в стационаре были проведены следующие диагностические исследования: анализ крови общий, анализ крови на сахар, анализ мочи, а также объективное исследование всех органов и систем. На основании полученных результатов был диагностирован абсцесс области грудной клетки справа от 01.09.05г.:

Анализ крови клинический (31.08.05)

Гемоглобин
Эритроциты
Цветовой показатель
Лейкоциты
Тромбоциты
Ретикулоциты
Гематокрит
Палочкоядерные
Сегментоядерные
Эозинофилы
Моноциты
Лимфоциты
Анализ крови клинический (4.09.05)
Гемоглобин
Эритроциты
Цветовой показатель
Лейкоциты
Тромбоциты
Ретикулоциты
Гематокрит
Палочкоядерные
Сегментоядерные
Эозинофилы
Моноциты
Лимфоциты

С момента поступления в стационар больной получал следующую терапию:

Обезболивающая терапия:

Sol. Analgini 50% - 1ml, в/м

Антибиотикотерапия:

Loraxoni 1.0 - 1 ml, в/м

3. Витаминотерапия:

4. Ежедневное промывание послеоперационной раны растворами антисептиков - рефлин, димексид.

В результате проведенного лечения самочувствие больного улучшилось: практически исчезли болезненные ощущения в области правой груди и руки, отсутствуют гиперемия, отёк и местное повышение температуры, послеоперационная рана заживает первичным натяжением.

Прогноз для жизни: благоприятный.

Подпись: _____________

Список литературы

1. Курс лекций по детской хирургии.

2. Машковский М.Д. "Лекарственные средства" - 14-е изд. - М.: Медицина, 2003.

4. Пропедевтика внутрішніх хвороб / Децик Ю.І., Нейко Є.М., Пиріг Л.А. та ін.; за ред. Ю.І. Децика. - К.: Здоровґя, 1998. - с.123-256

5. Справочник практического врача / Сост.В.И. Борулин; Под ред.А.И. Воробьёва. - М.: ООО "Издательский дом "ОНИКС 21 век", 2003 - с.87 - 135, 771-788.

6. Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев "Внутренние болезни" - М.: Медицина, 1989 - 688с

7. Хірургія дитячого віку / За ред. В.І. Сушка. - К.: Здоровґя, 2002. - с.445-482, 414-418, 427-430.

8. Шабалов Н.П. Детские болезни. - СПб: Питер, 2003. - Т.1, с.285-314.

9. Ю.Ф. Исаков Детская хирургия. - 3-е изд., перераб. И доп. - М.: Медицина, 1983 - с.368-375, 586-590.

Предварительный диагноз: на основании данных жалоб, анамнеза, общего осмотра, данных по системам и status localis можно поставить следующий диагноз: абсцесс подглазничной области справа.

План обследования:
1. Общий и биохимический анализы крови (в том числе кровь на антитела к ВИЧ, RW).
2. Общий анализ мочи.
3. ЭКГ.
4. Рентгенографическое исследование области 3 зуба.

Дополнительные методы исследования.
1. Общий анализ крови 5/11/2000
эритроциты - 4,41х1012/л эозинофилы - 2 %
лейкоциты - 10х10 9/л лимфоциты - 46%
HB - 13,8 г/л палочкоядерные - 0%
цветной показатель - 0,9 сегментоядерные - 44%
тромбоциты - 220х109/л моноциты - 8%,
СОЭ - 25 мм/ч
2. Анализ крови на сахар 5/11/2000
глюкоза - 4,5 ммоль/л
3. ЭКГ. 5/11/2000 Ритм синусовый, правильный. Нормальное положение электрической оси сердца. Повышенная нагрузка на левый желудочек. Дистрофические изменения в заднебоковых отделах.

Дифференциальный диагноз: С учётом клинической картины и локализации патологического процесса необходимо провести дифференциальную диагностику абсцесса подглазничной области с флегмоной подглазничной области и с рожистым воспалением.

Флегмоны, как и абсцессы, челюстно-лицевой области образуются при наличии воспаления клетчатки. В отличие от разлитого воспаления клетчатки с последующим расплавлением ее при флегмоне абсцесс характеризуется образованием ограниченного участка расплавления клетчатки. Нередко очень трудно провести дифференциальный диагноз флегмоны и абсцесса, в таких случаях помогает поставить точный диагноз только динамическое наблюдение. Как правило, течение флегмоны значительно тяжелее. При флегмоне будут сильнее проявляться признаки общей интоксикации организма: повышение температуры до фебрильных цифр, головные боли, сильная слабость, вялость, нарушение работоспособности, быстрая утомляемость, невозможность сконцентрировать внимание и т.д. При абсцессе этих симптомов может не быть или они выражены слабее (например, температура повышается обычно до субфебрильных цифр).

Трудность дифференциальной диагностики состоит еще и в том, что абсцесс может перейти в флегмону. Но для развития флегмоны необходимо значительное снижение р6езистентности организма, что позволяет возбудителю безнаказанно распространяться в тканях. При абсцессе в результате отграничения места внедрения возбудителя силами неспецифической резистентности этого не происходит. Поскольку флегмона имеет большее распространение, чем абсцесс, то при ее наличии будет ярко видна асимметрия лица. Из-за резкой болезненности и распространенности процесса при флегмоне возможно нарушение жевания, глотания, речи и даже дыхания.

Регионарные лимфатические узлы обязательно среагируют на воспаление при флегмоне, а при абсцессе этого может и не быть. Поскольку при абсцессе происходит локальное скопление гнойного экссудата, то при нем с большей степенью вероятности, чем при флегмоне, возможно ожидать появление симптома флюктуации. Наконец, при пальпации абсцесса можно найти точку наибольшей болезненности, а при флегмоне это сделать труднее или вообще невозможно. При лабораторном исследовании для флегмоны характерен более выраженный лейкоцитоз (12х109/л и более), значительное повышение СОЭ (до 30-40 мм/ч), анэозинофилия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализах мочи при флегмоне в случаях ее обострения токсическим нефритом обнаруживаются белок, иногда цилиндры и эритроциты.

При рожистом воспалении на лице начало острое, даже можно сказать острейшее, обычно сразу наблюдаются сильные симптомы интоксикации: фебрильная температура тела, головная боль, озноб, недомогание, рвота, затемнение сознания. В анамнезе абсцесса лица часто можно установить связь с поражением зуба, чего не бывает при рожистом воспалении. Для рожи характерны ярко-красный цвет кожи, возвышающейся над здоровыми участками, границы поражения четко ограничены. Кожа может напоминать географическую карту или языки пламени.

В то же время при рожистом воспалении возможно развитие абсцессов, что приводит к отслойке кожи и подлежащих тканей. При роже краснота чаще появляется в области носа и сопровождается отеком, зудом и жжением, иногда небольшими болями. При абсцессе наблюдается резкая болезненность при пальпации пораженной области. Рожистое покраснение обычно симметрично, в виде крыльев бабочки. При надавливании краснота полностью не исчезает. При роже в процесс почти всегда вовлекаются лимфатические узлы. В лабораторной диагностике при рожистом воспалении может помочь определение антител к стрептококковому О-стрептолизину.

Обоснование клинического диагноза: на основании жалоб больной на периодическую пульсирующую боль в левой подглазничной области, нарушение сна;

Анамнеза заболевания - острое течение, связь с поражением зуба, прогрессирующее течение, эффект от проводимого лечения;

Локального статуса - локальный отёк в подглазничной области слева, кожа над ним гиперемирована, лосниться, плотная на ощупь, болезненная, не собирается в складку, язык сухой, спинка его обложена желтовато-белым налётом, регионарные лимфоузлы не пальпируются;

Данных дополнительных методов исследования - лейкоцитоз, повышение СОЭ
дифференциального диагноза ставлю клинический диагноз:

Основной: абсцесс подглазничной области справа;
Осложнения основного: нет;
Сопутствующий: нет.

Лечение данного больного в стационаре:
1. Операция хирургической обработки гнойного очага - вскрытие абсцесса с дренированием раны.
2. Режим палатный, стол № 15.
3. Benzylpenicillini-natrii 1.0 D.t.d. N 30 in flac. S. по 1,0 развести р-ром новокаина в/м 4 раза в день.
4. Sol. Gentamycini sulfatis 4 % - 1 ml D.t.d. N 30 in ampull. S. по 1 мл в/м 3 раза в день.
5. Tab. Dimedroli 0.05 N 30 S. по 1 таб. 2 раза в день.
6. Tab. Aspirini 0.5 N 30 S. по 1/2 таб. на ночь.

Лечение данного заболевания:
1. При наличии абсцесса в мягких тканях челюстно-лицевой области необходимо в экстренном порядке провести операцию хирургической обработки гнойного очага. При ее проведении необходимо учитывать следующее: адекватное обезболивание, рекомендуется при отсутствии противопоказаний ингаляционный или внутривенный наркоз, т.к. при проведении местной анестезии возможно случайное распространение инфекции инъекционной иглой; направление разреза должно по возможности проходить в естественных складках кожи и обязательно параллельно ходу ветвей лицевого нерва, т.е. радиально; создание общей полости абсцесса, т.е. разъединение всех внутренних перемычек; обязательное дренирование полости абсцесса с систематическими перевязками больной с промыванием раны растворами антисептиков. Наряду с этими мероприятиями проводится удаление причинного зуба (в нашем случае это уже было сделано).
2. Необходимо назначить больной, т.к. необходимо создание наблюдения за больной с целью предотвращения осложнений.
3. Стол № 15 по Певзнеру (общий стол) - обеспечение полноценного питания в условиях стационара.
4. Назначение антибиотика широкого спектра действия с целью подавления инфекции, а также недопущения ее распространения. Обязательное проведение подкожной аллергической пробы с целью предупреждения аллергических реакций. Рекомендуется назначать антибиотик с учетом чувствительности флоры. До получения результата антибиотик назначается эмпирически.
5. Для снижения болевых ощущений необходимо назначение обезболивающих средств.
6. Для повышения резистентности организма необходимо назначение общеукрепляющих средств и средств, повышающих иммунную защиту.

Назначения:
1. Режим палатный. Стол № 15
2. Sol. Klofarani 1.0
D.t.d. N 24
S. с пробой! в/м 4 раза в день по 1 мл
3. Sol. Dimedroli 1% 1.0 cum
Sol. Analgini 50% 2.0
D.t.d. N 6
S. в/м 2 раза в день
4. Extr. Aloes fluidi 1.0 N 15
S. подкожно 1 раз в день

Курация больного:
7/11/2000 Жалобы на боль в левой подглазничной области.

Status praesens: состояние удовлетворительное, положе-ние активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Аппетит не изменён. Температура тела в подмышечной впадине 36,90С. Лимфатические узлы не пальпируются. Над исследуемой поверхностью лёгких лёгочный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений - 14 в минуту. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, несколько ослабленные. Частота сердечных сокращений 72 в минуту, артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба. При по¬верхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и Менделя отрицательные во всех отделах. Дефекация свободная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.

Псоит – воспаление подвздошно-поясничной мышцы. Вовлекаются в патологический процесс воспаления малая и большая подвздошная мышца и поясничные мышцы. В основном заболевание вторичной природы. Возникает в случае, если воспаление переходит с позвоночного столба или из окружающей клетчатки органов (например, с почек, желчного пузыря или поджелудочной железы).

Причины возникновения и предрасполагающие факторы

Бактериальная инфекция может проникнуть в подвздошно-поясничную мышцу гематогенным или лимфогенным путем. Гематогенным путем, это значит происходит инфицирование из порезов, гнойных ранок, обожженной кожи, инфицированных ссадин, а также при наличии тромбофлебита, осложненных родов. К воспалению может присоединиться гнойный процесс. Например, с соседних больных органов (гнойного аппендицита , паранефрита).

Предрасполагающими факторами могут быть и различные травмы (открытая или закрытая с присоединением инфекций) подвздошно-поясничной мышцы вследствие образования гематом или кровоизлияний. Так происходит после растяжений, сильного перенапряжения мышечных тканей или разрывов. Такое состояние наиболее характерно для пациентов, болеющих гемофилией, имеющих нарушения свертываемости крови.

Более 38% заболеваний, способствующих развитию псоита, остаются не выясненными. Развитию болезни (переходу воспалительного процесса на мышцу) способствует воспалительный процесс таких органов и частей тела:

• область брюшной стенки;
• область нижних конечностей;
• аппендикс;
• остеомиелит костей, таза, нижних грудных или поясничных позвонков;
• воспаление мочеполовых органов (например, аднексит, острый простатит);
• заболевания кишечника;
• воспаление в желчном пузыре или поджелудочной железе;
• заболевания органов грудной полости;
• воспалительный процесс в промежности, на ягодицах;
• осложнения паранефрита или параколита;
• сепсис.

Гнойный процесс клетчатки может возникать из-за распространения лимфогенными путями бактериальной инфекции. Такие процессы называют аденофлегмонами.

Виды и формы заболевания

Псоит подразделяется на:

• гнойный (тяжелое состояние с расплавлением мышцы, возникновением абсцесса);
• серозно-гнойный (в мышцах наблюдается серозно-гнойный выпот);
• серозный (это начальная стадия заболевания).

В толще мышц при серозно-гнойном псоите возможно развитие мелких абсцессов, что чревато различными осложнениями для здоровья пациента. Если своевременно не заняться комплексным лечением, происходит быстрое распространение воспалительного процесса на окружающую клетчатку. Такое заболевание носит название парапсоит.

Гнойный псоит – состояние очень тяжелое. Абсцессы могут быть настолько сильными и мощными, что гнойного выпота может образовываться до 2 литров. Если течение гнойного псоита осложненное, может появиться затек в подвздошную ямку, иногда гной доходит до самой паховой связки. Образуется обширная флегмона. Но на этом процесс не заканчивается, затек продолжается, гной затекает в забрюшинное пространство, малый таз, поясничную область. Далее – на переднюю часть бедра.

Такое состояние характеризуется сильными болями на стороне поражения. Резкая боль начинает усиливаться при малейшей попытке разогнуть бедро, при пальпации поясницы.

Клиника и симптомы

Во время осмотра и глубокой пальпации могут отмечаться следующие симптомы и состояния:

• болезненное уплотнение (особенно по ходу подвздошно-поясничной мышцы);
• веретенообразной формы плотный инфильтрат (на поздних стадиях заболевания);
• увеличение инфильтрата до шаровидной формы (в стадии абсцедирования);
• болезненная припухлость передней части бедра;
• болезненное состояние;
• повышение общей температуры тела;
• лихорадка с ознобом;
• боли в поясничной области;
• обильное потоотделение;
• воспалительная контрактура бедра;
• тупая боль в подвздошной ямке.

Уже на ранних сроках заболевания появляется боль при попытке разогнуть ногу. На пораженной мышце появляется припухлость, чуть позже такая припухлость твердеет, приобретая веретенообразную или шаровидную форму. При пальпации малого вертела отмечается боль, которая со временем нарастает и усиливается.

Обязательно необходима дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как:

• остеомиелит подвздошных костей, поясничных и грудных позвонков;
• гнойный паранефрит;
• осумкованный абсцесс брюшной полости;
• туберкулезный спондилит;
• натечный абсцесс (при туберкулезе позвоночного столба);
• деструктивный аппендицит.

Внимание! При запущенном состоянии, если начнутся затеки, увеличиваются симптомы и диагностирование становится более сложным.

При малейших болях, повышении температуры и других характерных симптомах важно своевременное обращение за медицинской помощью.

Под воздействием патологического процесса строение мышцы может меняться, а при длительно сохраняющемся воспалительном процессе мышцы становятся очень слабыми, теряется мышечный тонус, становиться на ногу почти невозможно.

Диагностика

Устанавливается диагноз на основании клинической картины, выраженных признаков и жалоб пациента, лабораторных и инструментальных исследований.

Назначается:

1. Общий и биохимический анализ крови (определение уровня СОЭ и лейкоцитов).
2. Рентгенография таза, позвоночного столба, брюшной полости.
3. Ультразвуковое исследование.
4. Измерение общей температуры тела.
5. Компьютерная томография.

Зачастую в крови таких больных определяется лейкоцитоз. Лейкоциты имеют токсическую зернистость. СОЭ высокое. Происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При дифференциальной диагностике важно учитывать локализацию гнойника.

Осложнения

Всевозрастающее разрушение фасций приводит к гнойному затеку на бедро. Если происходит прорыв длительно существующих гнойников, гной может попасть в плевральную и брюшинную полости, бронхи, кишки. Это состояние грозит обширным гнойным перитонитом, генерализованным сепсисом.

Лечение

Метод лечения зависит от стадии заболевания, имеющихся осложнений, общего состояния пациента. При своевременном диагностировании псоита возможно консервативное лечение, в которое должны входить антибиотики, антибактериальные препараты широкого спектра действия, сульфаниламиды, витаминные и минеральные комплексы. Применение высоких доз антибиотиков и противовоспалительных препаратов может способствовать обратному развитию воспаления и устранению прогрессирования псоита.

Если произошло образование гнойного содержимого, гнойник необходимо вскрыть. Проводится хирургическое лечение с удалением гнойного содержимого и самого гнойника, аспирационное (с введением резиновых трубок) дренирование с дальнейшим промыванием пораженного участка. Для этих целей применяют протеолитические растворы с ферментами, антисептические растворы.

Если произошел затек на бедро, производят контрапертуры. При затеке в забрюшинное пространство в поясничной области выполняются дополнительные разрезы. Во время проведения хирургического лечения обязательно устанавливается источник инфекции.

Исход

При своевременном хирургическом лечении гнойного или серозно-гнойного псоита исход благоприятный и функциональных нарушений не происходит.

Галина Владимировна

… является редким заболеванием - встречается у 0,01% общего числа хирургических больных.

Этиология . В основе заболевания, как правило, лежит аденофлегмона - воспаление лимфатических узлов и жировой клетчатки, расположенных в толще musculus iliopsoas (подвздошно-поясничной мышцы). Это происходит при лимфогенном заносе инфекции из гнойных очагов нижней половины тела, реже из отдаленных гнойных очагов. Разрывы и гематомы подвздошно-поясничной мышцы создают благоприятные условия для оседания в ней бактерий из тока крови, т.е. гематогенно. Кроме того, илиопсоит бывает вторичным, когда гнойная инфекция распространяется в толщу подвздошно-поясничной мышцы из пораженных костей таза и позвоночника, из малого таза или брюшной полости.

При проведении бактериологических исследований интраоперационного материала (гной, воспалительный экссудат) установлено, что острый илиопсоит чаще всего вызывается золотистым стафилококком; значительно реже - гемолитическим стрептококком, кишечной палочкой, энтерококком и синегнойной палочкой.

Клиника . Основные клинические симптомы и физикальные признаки острого илиопсоита. Все больные предъявляют жалобы на боль в подвздошной и паховой областях, которая, как правило, иррадиирует в бедро и/или в поясницу, а также иногда в ягодичную область и в колено. Как правило, ходьба усиливает боль, появляется хромота - больной щадил ногу с пораженной стороны. Общие симптомы: повышение температуры тела до 38 - 41 °С, тахикардия. В отличие от заболеваний почек и паранефрита, у большинства больных илиопсоитом имеет место не интермиттирующий, а постоянный тип температурной кривой и ознобы не имеют характер «потрясающих».

Объективно определяется болезненность в проекции подвздошно-поясничной мышцы. Возможно (примерно у половины пациентов) пропальпировать инфильтрат в зоне m. iliopsoas, подвздошной области. Наиболее патогномоничным физикальным признаком заболевания является псоас-симптом: бедро больного на больной стороне приведено к животу и ротировано - сгибательная контрактура бедра при илиопсоите обусловлена рефлекторным сокращением воспаленной мышцы (что уменьшает напряжение – растяжение, подвздошно-поясничной мышцы). Активные и пассивные попытки выпрямления ноги резко усиливают боль. При этом у большинства пациентов подвижность в тазобедренном суставе сохранена. Большинство больных не могут стоять прямо, в вертикальном положении туловище у них сгибается вперед и в больную сторону (по аналогии с псоас-симптомом). На глубокое надавливание рукой на стенку живота в 3 - 4 см сбоку от пупка большинство больных реагируют сгибательным движением в тазобедренном суставе (симптом Л.И. Шулутко).

Диагностика . Решающее значение в диагностике имеют лучевые методы. На обзорном рентгеновском снимке у больных возможно выявление изменения тени m. iliopsoas - резкое её выделение, увеличение и дугообразное искривление или смазанность её контуров вплоть до полного отсутствия тени всей мышцы или части ее (такая рентгенологическая картина характерна при гнойниках большого размера, деструкции и разрушении мышечных волокон, а также при переходе гнойного процесса за пределы мышцы на общее забрюшинное пространство). Экскреторная урография имеет большое значение в дифференциальной диагностике илиопсоита с гнойным паранефритом, при котором, как правило, отмечаются изменения со стороны почек и верхних мочевых путей. Лабораторные исследования выявляют снижение количества эритроцитов, гиперлейкоцитоз, увеличением СОЭ, в ряде случаев выявляют метаболический ацидоз.

Высокоинформативным методом диагностики илиопсоита является УЗИ. Эхо-признаками илиопсоита являются:

• значительное увеличение объема и утолщение пораженной подвздошно-поясничной мышцы;
• дезорганизация и неравномерность структуры m. iliopsoas;
• наличие в мышце гипо- и/или анэхогенных участков, полостных образований.

УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику илиопсоита с другими заболеваниями забрюшинного пространства, исключить опухоль почки, гнойный пиелонефрит и паранефрит. Высокой информативностью в диагностике острого илиопсоита обладают также КТ и МРТ, хотя некоторым недостатком этих методов является трудность их выполнения при госпитализации больного в ночное время. При КТ и МРТ выявляют увеличение и утолщение подвздошно-поясничной мышцы, изменения структуры мышцы, наличие в ней полости гнойника, а также выход процесса за пределы мышцы в окружающую клетчатку, на бедро, тазобедренный сустав.

Лечение . При гнойном илиопсоите абсолютно показано хирургическое лечение. Наиболее предпочтительна открытая внебрюшинная операция с использованием разреза по Пирогову или люмбо-томического доступа, со вскрытием и дренированием подвздошно-поясничной мышцы. Она позволяет добиться выздоровления практически у всех больных с хорошими ближайшими и отдаленными функциональными результатами. В отличие от гнойного паранефрита и флегмоны забрюшинной клетчатки при илиопсоитах пункционный метод хирургического лечения нельзя считать оптимальным. Ведь подвздошно-поясничная мышца расположена очень глубоко, а гнойники в ней часто имеют небольшие размеры, так что даже в ходе «открытой» операции нередко обнаруживаются с трудом. В некоторых случаях серозно-инфильтративная форма острого илиопсоита может быть излечена консервативно (интенсивная антибактериальная терапия).