Основные этапы лечения хирург.больного: предоперационная подготовка, хирург.операция, лечение в послеоперационный период.

Предоперационная подготовка: цель- снижение риска развития интра-, послеоперационных осложнений. Для достижения целей врачу-хирургу необходимо решить задачи :

• 1. диагностический (установить точный диагноз, опр.показания к операции и срочность ее выполнения; оценить состояние основных органов и систем: предварительная оценка, стандарт.минимум обследования, доп.обследование, опр.противопоказаний к операции)
• 2. подготовительный ( психологически подготовить пациента; провести общесоматическую подготовку, вып-ть спец.подготовку, непосредственно подготовить больного- подготовка опер.поля, пустой желудок, опорожнение кишечника, мочевого пузыря, премедикация.)

Послеоперациооный период: цель- способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, предупредить, выявить и бороться с возникающими осложнениями.

Предоперационная подготовка и послеоперационный уход за больными

Подготовка больной к операции: Длительность и характер предоперационной подготовки могут быть различными в зависимости от общего состояния больной, основного и сопутствующих заболеваний, а также возраста.

Перед операцией проводится оценка функционального состояния жизненно-важных систем организма и их резервных возможностей. Плановая операция проводится на фоне стойкой компенсации и ремиссии сопутствующих заболеваний.

Оценка сердечно-сосудистой системы заключается в анализе сократительной способности миокарда, изменений сосудистой системы в целом и в отдельных ее бассейнах (малый круг кровообращения, сосуды головного мозга, миокарда).

При выявлении патологических изменений проводится предоперационная подготовка больной в условиях терапевтического стационара (отделения).

При оценке системы дыхания обращают внимание на проявление хронических заболеваний. Профилактика послеоперационных осложнений включает мероприятия физиотерапевтического характера, направленные на нормализацию внешнего дыхания. По показаниям проводится медикаментозная терапия, направленная на восстановление проходимости и дренажной функции дыхательных путей.

Подготовка желудочно-кишечного тракта требует особого внимания. Предварительно проводится санация полости рта и носоглотки. Диета в предоперационном периоде должна быть калорийной, но не обильной. Кишечник должен опорожняться ежедневно. Накануне операции всем больным ставят очистительную клизму.

Слабительные для подготовки к операции назначают в настоящее время редко, так как в результате их действия могут развиться ацидоз и парез кишечника. При подготовке больных к операциям на кишечнике (разрывы промежности III степени, кишечно-влагалищные свищи) за 2 дня до операции назначают слабительное, а накануне и в день операции ставят очистительную клизму.

Подготовка печени. Ограничение питания в день операции и после нее приводит к значительному расходованию гликогена, поэтому непосредственно перед операцией и во время вмешательства рекомендуется вводить глюкозу. Стойкое нарушение основных функций печени является противопоказанием к операции.

Подготовка больных к влагалищным операциям. Операция производится при нормоценозе или промежуточном типе биоценоза влагалища. При дисбиотических и/или воспалительных процессах проводят терапию, направленную на восстановление нормальной микрофлоры. При наличии пролежней применяют тампоны с жировыми мазями или эмульсиями, облепиховым маслом, вводят лекарственные формы, содержащие эстриол. Поскольку лечение пролежней занимает много времени, его рекомендуется проводить амбулаторно.

Общая подготовка . Врач обязан проводить психопрофилактическую подготовку больной, объяснять ей характер предстоящей операции, укреплять уверенность в благополучном исходе хирургического вмешательства.

В течение нескольких дней до операции назначают микстуру Бехтерева или транквилизаторы (триоксазин, хлордиазепоксид, или элениум, и др.). Итогом общей предоперационной подготовки является получение письменного информированного согласия больной на проведение хирургического вмешательства. Накануне операции по рекомендации анестезиолога начинают премедикацию.

Больная вправе отказаться от проведения операции вплоть до самого ее начала.

Ведение больных в послеоперационном периоде: Любое хирургическое вмешательство оказывает выраженное стрессорное влияние на организм больной. Составляющими хирургического стресса являются:

эмоционально-психический статус больной;

операция, включающая в себя болевое, механическое воздействие и кровопотерю.

Ведение пациенток в послеоперационном периоде в значительной мере определяет успех хирургического лечения, т. к. известно, что как бы искусно ни была произведена операция, всегда остается возможность наступления осложнений вплоть до смертельных исходов.

Профилактика осложнений в послеоперационном периоде должна у пациенток, поступающих на плановое хирургическое лечение, проводиться еще на амбулаторном этапе с привлечением специалистов смежных специальностей. В «группу риска» по возникновению осложнений входят пациентки с ожирением, анемией, варикозной болезнью, с клиническими признаками недостаточности сердечно-сосудистой, легочной, почечной и других систем и органов, а также женщины старшего возраста.

Продолжительность раннего послеоперационного периода у гинекологических больных занимает 7-10 дней. Длительность позднего послеоперационного периода при его неосложненном течении ограничена тремя месяцами после хирургического лечения.

Ранний послеоперационный период характеризуется снижением суточного диуреза, что обусловлено задержкой натрия в сыворотке крови и относительной гипокалиемией и гиперкалийурией, сохраняющихся до 6-го дня послеоперационного периода.

Гипопротеинурия, дисбаланс белковых фракций крови также проявляются вплоть до конца первой недели послеоперационного периода, что связано с адренокортикоидной фазой катаболизма.

Повышение температуры тела в первую неделю послеоперационного периода является физиологической реакцией организма на всасывание продуктов распада травмированных тканей, крови и раневого секрета. У женщин пожилого и старческого возраста лейкоцитоз и температурная реакция выражены меньше, чем у молодых больных.

Профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде включает в себя проведение неспецифических мероприятий и специфическую профилактику. К неспецифической профилактике относят:

• Ш раннюю активизацию;
• Ш бинтование голеней непосредственно перед операцией эластичными бинтами.

Специфическая профилактика проводится больным с ожирением, варикозным расширением вен, хроническим тромбофлебитом, сердечно-сосудистой недостаточностью.

Проведение профилактики начинается за 2 ч до операции и включает в себя использование гепарина и его низкомолекулярных дериватов (фраксипарин, клексан и др.), в послеоперационном периоде введение этих препаратов продолжается 6-7 дней.

Практическое занятие № 5

Предоперационный период - это время пребывания больного в стационаре от момента, когда закончено диагностическое обследование, установлен клинический диагноз заболевания и принято решение оперировать больного, до начала операции.

Цель этого периода - максимально снизить возможные осложнения и уменьшить опасность для жизни больного как во время операции, так и после нее.

Основными задачами предоперационного периода являются: точная постановка диагноза заболевания; определение показаний к операции; выбор способа вмешательства и метода обезболивания; выявление имеющихся сопутствующих заболеваний органов и систем организма и проведение комплекса мероприятий для улучшения нарушенных функций органов и систем больного; проведение мероприятий, уменьшающих опасность эндогенной инфекции; психологическая подготовка больного к предстоящему оперативному вмешательству.

Предоперационный период делится на два этапа - диагностический и предоперационной подготовки.

Подготовка больного к операции заключается в нормализации функции жизненно важных органов: сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печени и почек.

Исследование функций органов и систем.

Функциональное исследование органов кровообращения.

Функциональное исследование органов дыхания.

Перед операцией больного необходимо научить правильно дышать и откашливаться, чему должна способствовать дыхательная гимнастика ежедневно по 10- 15 мин. Как можно раньше больной должен отказаться от курения.

Исследование крови.

Исследование функции печени.

Специальные исследования крови (тимоловая, сулемовая пробы) позволяют оценить состояние дезинтоксикационной способности печени.

Исследование функции почек. Почки выводят из организма излишние продукты и вредные вещества и задерживают вещества, необходимые для жизнедеятельности организма. В норме почки ежедневно выделяют 1-2 л мочи, которая имеет постоянные состав и удельный вес.

Подготовка пациента к методам инструментального обследования. В современной хирургической клинике с целью обследования применяют различные методы, многие из которых требуют специальной подготовки больного.

Выделяют несколько групп методов обследования: эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые.

Эндоскопические методы. Эндоскопия - это метод исследования внутренних органов с помощью специальных инструментов (эндоскопов), снабженных оптическими и осветительными системами.

Бронхоскопия - визуальное (инструментальное) исследование бронхолегочной системы с помощью бронхоскопов, вводимых в дыхательные пути больного. Показаниями к бронхоскопии являются все виды бронхолегочной патологии. Перед бронхоскопией проводят психологическую и медикаментозную подготовку больного, беседуют с ним о предстоящем исследовании. Для премедикации назначают препараты из группы транквилизаторов. Исследования проводят при пустом желудке, опорожненном мочевом пузыре и по возможности - кишечнике.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия - исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Показаниями являются диагностика и лечение острых и хронических заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, заболеваний органов дуоденопанкреатобилиарной зоны.

За 45 - 60 мин до исследования проводят премедикацию и подкожно вводят 1 - 2 мл 0,1 % раствора атропина и 2 мл 0,5 % раствора седуксена (реланиума). Для снятия эмоционального напряжения на ночь накануне и перед исследованием назначают транквилизаторы (мепротан, седуксен, тазепам). Для анестезии ротоглотки используют различные препараты: дикаин, тримекаин, лидокаин. До 3 мл 0,25 - 3,0% раствора этих анестетиков наносят путем распыления, смазывания и полоскания. Анестезирующий эффект усиливается и удлиняется при добавлении 0,1 % раствора адреналина.

Цистоскопия - метод осмотра внутренней поверхности мочевого пузыря.

Плевроскопия - исследование плевральной полости с помощью эндоскопа, вводимого в нее через прокол или разрез грудной стенки. Накануне исследования больным назначают седативные средства, за 30 - 40 мин до торакоскопии подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Больного готовят к торакоскопии, как к обычной хирургической операции. Торакоскопию выполняют в операционной или перевязочной.

Лапароскопия - эндоскопическое исследование органов брюшной полости. Показаниями к лапароскопии являются симптомы поражения органов брюшной полости при неясном диагнозе с целью биопсии ее патологических образований.

Подготовка и премедикация проводятся, как к операции на органах брюшной полости. Плановую лапароскопию проводят натощак после очищения кишечника клизмой вечером накануне и утром в день исследования. Волосы на передней брюшной стенке сбривают непосредственно перед исследованием. Обычно лапароскопия проводится в условиях местной анестезии 0,25 % раствором новокаина. Наркоз показан психическим больным, пациентам в шоковом и возбужденном состоянии.

Ректороманоскопия - метод визуального исследования слизистой оболочки прямой кишки.

Фиброколоноскопия - исследование ободочной кишки, а также терминального отдела подвздошной кишки. Показаниями являются клинические и рентгенологические признаки заболеваний толстой кишки. За 3 сут до исследования больному назначают безшлаковую диету. Накануне перед исследованием больной принимает 50 мл касторового масла. При подготовке больных к колоноскопии накануне используют клизмы объемом 1,0- 1,5 л водой комнатной температуры с интервалом 1 -2 ч, а утром перед исследованием ставят еще две клизмы. Колоноскопию проводят через 2 -3 ч после последней клизмы. В последнее время для подготовки к исследованию с успехом применяют препараты типа фортранса, которые позволяют быстро и качественно подготовить толстую кишку.

В связи с наличием неприятных и даже болезненных ощущений колоноскопию целесообразно проводить после предварительного введения обезболивающих средств, вид и дозы которых индивидуальны. У больных с нарушенной психикой, выраженным болевым синдромом колоноскопию выполняют под общим обезболиванием.

Рентгенологические методы. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Как правило, исследование выполняется в экстренном порядке без предварительной подготовки больного при подозрении на острую хирургическую патологию органов брюшной полости.

Для диагностики нарушений проходимости содержимого по кишечнику используется проба по Напалкову - больному дают выпить 50 мл взвеси сульфата бария и выполняют обзорные снимки брюшной полости через 4, 12 и 24 ч.

Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки. При подготовке желудка и двенадцатиперстной кишки к рентгенологическому исследованию необходимо освободить их от пищевых масс и газов. Перед исследованием не разрешается употреблять грубую пищу, способствующую образованию газов. Ужинать можно не позднее 20.00. Утром больной не должен принимать пищу, пить воду, курить. Вечером и утром за 2 ч до исследования кишечник очищается с помощью клизмы (1 л теплой воды).

Применение слабительных средств для очищения кишечника не рекомендуется, так как они способствуют газообразованию. Если больной страдает непроходимостью выходного отдела желудка (опухолевый или язвенный стеноз), то желудочное содержимое необходимо эвакуировать с помощью толстого зонда с последующим промыванием до чистой воды.

Рентгенография толстой кишки (ирригоскопия). Исследование проводится после наполнения просвета толстого кишечника бариевой взвесью посредством клизмы. Иногда после приема бария или проведенного рентгенологического исследования желудка исследуют пассаж бариевой взвеси по кишечнику. Утром за 2 ч до исследования делают еще две очистительные клизмы изотоническим раствором. В настоящее время с успехом применяются препараты типа фортранса.

Исследование грудной клетки и позвоночника. Рентгеновское исследование шейного и грудного отделов позвоночника, а также грудной клетки не требует специальной подготовки пациента. Больного надо готовить для рентгеновского исследования поясничного отдела позвоночника, так как наличие большого скопления газа в кишечнике мешает получению качественных рентгенограмм. Подготовка проводится так же, как при исследовании почек.

Ультразвуковые методы. Ультразвуковое исследование назначается пациентам для выявления патологии гепатобилиарной системы, исключения инфильтратов, до- и послеоперационных абсцессов, динамики послеоперационного периода, исключения метастазирования или первичных опухолей; в урологии - для исключения мочекаменной болезни, кист почек, нарушения оттока мочи, воспалительных и гнойных процессов. Ввиду достаточной информативности и неинвазивности УЗИ широко распространено в поликлиниках и стационарах, а также является относительно недорогим и высокоэффективным методом диагностики

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Перед обследованием необходимо ограничить употребление в пищу овощей, фруктов, минеральной воды, бобовых, каш из круп. Для полноценной подготовки пациентам дополнительно следует принимать современные препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике: эспумизан за сутки до исследования принимается по две капсулы 3 раза и в день исследования утром - две капсулы или пепфиз по одной таблетке 3 раза в сутки накануне исследования и одну таблетку утром в день исследования. Осмотр проводится натощак. Если осмотр проводят после 12.00, утром не позднее 8.00 допускается легкий завтрак.

Ультразвуковое исследование органов малого таза (гинекологическое, мочеполовой системы). Осмотр проводится при хорошем наполнении мочевого пузыря. Для этого за 1 ч до осмотра следует выпить не менее 1 л негазированной жидкости.

Ультразвуковое исследование сосудов, щитовидной железы. Исследование подготовки не требует.

Ультразвуковое исследование молочных желез. Исследование проводится на 5-10-е сутки овариально-менструального цикла.

Подготовка к экстренной операции. Подготовка к экстренной операции сводится к минимуму и ограничивается самыми необходимыми исследованиями. Иногда больной сразу же из приемного покоя доставляется в экстренную операционную. По возможности проводят общий анализ крови, мочи, определяют группу крови и резус-фактор, глюкозу крови, по показаниям осуществляют другие лабораторные и дополнительные методы обследования (УЗИ, рентгенография, фиброгастродуоденоскопия). Перед экстренной операцией санитарную обработку можно не проводить, при необходимости обтереть грязные места влажной тканью. Однако по возможности необходимо удалить волосы с предполагаемого места операции.

Если больной принимал пишу или жидкость перед операцией, то необходимо поставить желудочный зонд и эвакуировать желудочное содержимое. Очистительные клизмы при большинстве острых хирургических заболеваний противопоказаны. Перед операцией больной должен опорожнить мочевой пузырь или по показаниям проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером. Премедикация, как правило, выполняется за 30 - 40 мин до операции или на операционном столе в зависимости от ее экстренности.

Подготовка к плановой операции. Плановые больные поступают в стационар частично или полностью обследованными, с установленным или предположительным диагнозом. Полноценное обследование в поликлинике значительно укорачивает диагностический этап в стационаре и сокращает предоперационный период и общую длительность пребывания больного в больнице, а также снижает частоту возникновения госпитальной инфекции.

Для госпитализации пациенту необходимо выполнить стандартный минимум обследования, который включает общий анализ крови, общий анализ мочи, определение времени свертывания крови, анализ крови на билирубин, мочевины, глюкозы, определение группы крови и резус-фактора, на антитела к ВИЧ-инфекции, HBs-антиген, крупнокадровую флюорографию, ЭКГ с расшифровкой, консультацию терапевта (при необходимости также и других специалистов) и для женщин - гинеколога, а также данные специальных методов обследования - ультрасонодопплерографии, фиброгастродуоденоскопии и др.

После постановки диагноза, оценки операционного риска, выполнив все необходимые обследования и убедившись в необходимости госпитализации больного, хирург поликлиники пишет направление на госпитализацию, в котором обязательно указывается название страховой компании и все необходимые реквизиты.

При поступлении в клинику пациентов с онкологическими заболеваниями предоперационную подготовку проводят параллельно обследованию, что значительно сокращает пребывание больного в стационаре. Нельзя затягивать обследование онкологических больных в стационаре более чем на 10-12 сут.

В предоперационном периоде важно не только определить функциональное состояние органов и систем больного, но и уменьшить у больного чувство страха перед операцией, устранив все, что его раздражает, волнует, и применить седативные и снотворные средства.

Накануне операции необходимо взвесить пациента на медицинских весах для расчета дозы лекарственных средств, измерить температуру тела, частоту пульса, дыхания, АД. Любые отклонения необходимо отметить в истории болезни и сообщить о них лечащему врачу для своевременного лечения.

Большое значение в предоперационной подготовке придается санации кожи больного. Чистота кожного покрова и отсутствие на нем воспалительных процессов является важной мерой профилактики развития гнойного воспаления в послеоперационной ране. Проводится подготовка кишечника: вечером накануне операции и утром за 3 ч до операции выполняются очистительные клизмы. Накануне операции разрешается легкий ужин в 17.00-18.00. В день операции категорически запрещается пить и есть, так как возникает угроза аспирации при проведении наркоза и развития серьезных легочных осложнений.

За 1 ч перед операцией больному назначается гигиеническая ванна, сбриваются волосы на тех участках кожи, где предполагается выполнить разрез тканей для операционного доступа (так как за более продолжительное время возможные при бритье порезы и царапины могут инфицироваться), меняют нательное и постельное белье. Непосредственно перед операцией пациент должен провести все гигиенические мероприятия: прополоскать полость рта и почистить зубы, снять съемные зубные протезы и контактные линзы, лак для ногтей и украшения, опорожнить мочевой пузырь.

Необходимо отметить, что в предоперационной подготовке больного должны принимать участие не только хирурги. Больного осматривают терапевт и анестезиолог, которые в зависимости от необходимости назначают дополнительные методы исследования и дают рекомендации по симптоматическому лечению больного. Анестезиолог назначает премедикацию. Как правило, накануне операции проводят вечернюю и утреннюю премедикацию за 30 мин до операции (2 % раствор промедола - 1 мл, атропина сульфат - 0,01 мг/кг массы тела, димедрол - 0,3 мг/кг массы тела).

Специальные мероприятия, проводимые в предоперационном периоде и зависящие от особенностей функции и патологических изменений органа, на котором предстоит выполнить основной этап операции, рассмотрены в курсе «Частная хирургия».

Транспортировка пациента в операционную

В операционную вместе с пациентом должны быть доставлены история болезни, рентгеновские снимки, пробирка с кровью для постановки пробы на совместимость при возможной гемотрансфузии.

Больных перемещают осторожно, избегая резких движений и толчков. Их доставляют в операционную на креслах-каталках или носилках-каталках. Для каждого пациента каталка покрывается клеенкой, заправляется чистой простыней и одеялом. Укладывают больного на такую каталку, одев на его голову шапочку или косынку, на ноги - носки или бахилы.

В операционную больного транспортируют головой вперед на каталке хирургического отделения, а в предоперационной его перекладывают на каталку операционной и доставляют в операционный зал. Перед тем как привезти больного в операционный зал, фельдшер должен убедиться, что там убрано окровавленное белье, перевязочный материал, инструменты от предыдущей операции. Пациента перекладывают на операционный стол в положение, необходимое для данной операции с учетом ее характера и состояния пациента. Следует правильно зафиксировать верхние, а при необходимости и нижние конечности.

Ответственность за транспортировку пациентов возлагается на постовую медицинскую сестру.

Транспортировка и перекладывание больного с наружными дренажами, системами для инфузий, интубационными трубками осуществляется с особой осторожностью.

Предоперационная подготовка больного

Готовя больного к операции, необходимо устранить у него артериальную гипертензию и стабилизировать АД, с тем чтобы оно не колебалось во время анестезии и интубации. Следует достичь нормального АД или хотя бы снизить диастолическое АД до уровня ниже 100 мм рт. ст. Ночью перед операцией желательно ввести внутривенно раствор Рингера с лактатом.

Если предполагается большая кровопотеря, желательно приготовить кровь больного для переливания во избежание заражения вирусом через донорскую кровь. Переливание аутокрови показано при цистэктомии, удалении тазовых и ретроперитонеальных лимфатических узлов, при нефрэктомии и нефроуретерэктомии, экстирпации полового члена, открытой или трансуретральной простатэктомии, уретропластике. Реинфузия собранной во время операции крови показана при большой кровопотере.

Гипокалиемия, наблюдаемая у пожилых больных, обычно связана со снижением общего содержания калия. При уровне калия в крови выше 3 ммоль/л может быть достаточно перорального приема препаратов калия, хотя восполнение будет медленным и приведет к отсрочке операции. При более низком уровне калия возможно внутривенное введение препаратов, при этом скорость инфузии не должна превышать 10 ммоль/ч. Отсрочка операции до восстановления нормального уровня калия - наиболее мудрое решение.

Амбулаторная хирургия

Амбулаторное выполнение оперативных вмешательств становится обычным в связи с их экономической целесообразностью. Хирургические вмешательства на паховой области, мошонке, половом члене, многие эндоскопические операции можно выполнить без последующей госпитализации и с минимальной вероятностью осложнений, связанных как с анестезией, так и с самой операцией. Особенно хорошо переносят такие операции дети, что позволяет не отрывать их от родителей.

За день до операции анестезиолог должен поговорить с больным и родителями, если операция проводится ребенку; желательно, чтобы ребенка осмотрел кто-нибудь из врачей. Больной должен явиться не позднее чем за 1 ч до операции. За это время ему вводят седативные препараты и анальгетики, если операцию планируется провести под местным обезболиванием. Перед операцией желательно встретиться с членами семьи больного и войти в операционную до того, как больной уснет, чтобы еще раз успокоить его. После операции больной какое-то время находится в специальной восстановительной палате, затем его переводят в обычную палату для полного восстановления перед выпиской.

Телефонная связь с сестринским постом позволяет быстро отреагировать, если в дальнейшем возникает какая-либо проблема.

Инструменты

С помощью операционной сестры целесообразно создать карту на каждый тип операций, которые вы обычно выполняете, с указанием в ней положения больного на операционном столе, списка необходимых инструментов и шовного материала. Список инструментов приводится при описании многих операций. Пользуясь приведенным здесь перечнем инструментов, создайте свой собственный, который более соответствует вашим навыкам и технике. Вы можете пользоваться этими картами в операционной, пока больному проводят анестезию. Держите карту под рукой. Проверьте по ней, все ли инструменты на месте.

Для инструментов необходима специальная тележка. Приобретите вращающуюся тележку с 5-6 ящичками (такую обычно используют механики для хранения своих инструментов). Ящички можно раскрасить разным цветом, чтобы не перепутать. Разложите в них катетеры, бужи, стенты, специальные инструменты и держите тележку укомплектованной в операционной во время хирургических вмешательств. Желательно иметь отдельную тележку для шовного материала, особенно при проведении операций у грудных детей и детей младшего возраста, для которых необходимы специальный шовный материал и иглы.

Рис.1. Можно сделать еще 2 полезных инструмента - турникет Руммеля (А) и пару 25-30-сантиметровых интраренальных зеркал (Б).

Для коагуляционной пиелолитотомии с приготовлением геля перед операцией проверяют все компоненты набора (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Приготовление специального геля для коагуляционной пиелолитотомии

1. Криопреципитат из банка крови, 2 пакета по 15 мл (готовят заранее, так как для оттаивания требуется 30 мин)
2. 10% раствор CaCl2, 1 ампула
3. Метиленовый синий
4. Ангиокатетер 18F, излишек срезают и присоединяют запорный кран
5. Шприц емкостью 35 мл
6. Система для внутривенных вливаний без запорного крана. Присоединяют к ангиокатетеру
7. Шприц емкостью 60 мл для орошений
8. Зонд 8F для кормления младенцев
9. Лоток емкостью 200 мл
10. Изотонический раствор для орошений

Набирают криопреципитат в 60-миллилитровый шприц, добавляют 6 мл раствора CaCl2, окрашенного метиленовым синим, и смешивают в лотке. Набирают полученный гель в 35-миллилитровый шприц и инстиллируют в лоханку через ангиокатетер. После удаления сгустка промывают мочеточник изотоническим раствором с помощью зонда 8F для кормления младенцев (или тонкой хлорвиниловой трубки).

Необходимо также иметь зеркала и ретракторы. Например, для промежностной простатэктомии требуются специальный набор задних и боковых зеркал, а также простатические тракторы с лопастями, которые разводят для подтягивания железы. Кольцевые ранорасширители необходимы при операциях у детей, а также при вмешательствах

Таблица 1.3. Предоперационный контрольный список

Оценка операционного риска
Питание [альбумин сыворотки менее 435 мкмоль/л (3 г/дл)] Иммунный статус (общее количество лимфоцитов менее 1109/л, аллергия)
Лекарственная терапия (аспирин, кортикостероиды, иммуносупрессоры, антибиотики, химиопрепараты)
Функция легких (рентгеновский снимок грудной клетки, определение газов крови, проведение дыхательных проб, предоперационная подготовка легких)
Заживление раны (недостаточность белка и витамина С, дегидратация и гиповолемия, анемия, облучение)
Ожирение Подготовка больного
Информированное согласие и расписка
Заготовка крови
Подготовка кожи
Подготовка кишечника
Премедикация
Переливание крови
Вливание жидкостей
Лекарственные препараты
Антибиотики

На уретре. Ретрактор Бальфура c гибкими зеркалами необходим для операций у взрослых, однако в большинстве случаев удобен универсальный ранорасширитель со съемными зеркалами типа Omni-Tract.

Предоперационный контрольный список

Чтобы не забыть какие-либо назначения, проверьте себя перед операцией по контрольному списку (табл. 1.3).

Подготовка операционного поля

Бритье увеличивает бактериальную обсемененность кожи, поэтому оно должно проводиться как можно ближе ко времени операции. Бритва с углубленным лезвием вызывает наименьшее повреждение кожи. Используют бритву только в местах предстоящих разрезов, для других участков используют ножницы. После бритья кожу необходимо помыть, чтобы облегчить доступ местных антисептиков к бактериям, заселяющим поверхность кожи. Йодофоры, например повидон-йод (бетадин), представляющий собой комплексное поверхностно-активное соединение, медленно выделяют йод.

Необходимо промыть этим раствором операционное поле в течение 5-10 мин, затем нанести концентрированный йодофор. Попадание этих растворов на чувствительную кожу гениталий, а также затекание их под тело больного могут вызвать ожог. Пока хирург моет руки, обработкой операционного поля может заниматься медсестра. Обрабатывать операционное поле следует быстро, особенно у детей, используя теплые растворы.

Детей, когда они еще не укрыты на операционном столе, желательно согревать инфракрасной лампой. При проведении длительных операций растворы для внутривенного введения нагревают до температуры тела. С целью уменьшения потери тепла больным во время операции используют небольших размеров пластины для заземления.

Загрязнение операционного поля

Бактерии заселяют поверхностные, шелушащиеся слои эпителия кожи и волосяные фолликулы. Руки хирурга и медицинского персонала несут меньшую опасность загрязнения, чем волосы, падающие в рану с их головы, или заносимые в нее с пола лобковые волосы. Форма хирургов и персонала операционной (шапочки, халаты, закрывающие шею, бахилы) уменьшает возможность загрязнения пола и операционного поля. Не забудьте вымыть голову после стрижки. Выработайте привычку ежедневно чистить кожу под ногтями с мылом и с помощью ногтя другой руки. В этом случае на мытье рук со щеткой перед операцией необходимо не более 5 мин, поскольку механическая чистка ногтей уже произведена. Нет необходимости мыть руки под постоянной струей воды, при этом не только неоправданно расходуется вода, но и затрудняется разговор с ассистентом. Сполосните и сотрите тальк с перчаток, а лучше пользуйтесь перчатками, не посыпанными тальком (Hunt et al., 1994).

Эпиляция

Для удаления волос с поверхности кожи, которая будет использована для формирования уретры, можно воспользоваться 12-вольтным генератором постоянного тока. Пользуясь лупой с 3-кратным увеличением, вводят прямую иглу в фолликул по ходу волоса. Осторожно подтягивая волос пинцетом, касаются активным электродом иглы. После нескольких коагуляций вытягивают волос вместе с иглой.

Обкладывание операционного поля

Приклеивающиеся простыни служат антибактериальным и тепловым барьером. Место разреза обкладывают сухими стерильными пеленками и фиксируют их цапками. Желательно, чтобы пеленки оставались сухими. Нерассасывающиеся пластиковые клейкие простыни уменьшает возможность загрязнения операционного поля, однако, если они сделаны не из пористого материала, пропускающего испарения, под ними усиленно размножаются бактерии. Можно сформировать из простыни карман и держать в нем инструменты во время операции.

Предоперационная профилактика

Послеоперационных осложнений

Питание

Перед операцией налаживают оптимальное питание больного. При необходимости прибегают к питанию через зонд или к парентеральному питанию.

При проведении больших операций, например цистэктомии, ослабленным больным устанавливают силастиковый назогастральный зонд 14F или накладывают гастростому. Укрепляют трубку к брюшной стенке кисетным швом и не удаляют ее до формирования стомы. В некоторых случаях для питания можно наложить еюностому. C помощью диетолога подбирают готовые смеси для энтерального питания с учетом особенностей пищеварения и всасывания, потребностей больного в питательных веществах и их переносимости, аллергических реакций и возрастных особенностей. Начинают питание с изотонических растворов. Не следует повышать одновременно концентрацию и объем вводимого питательного раствора. Болюсное введение растворов допустимо только у больных с гастростомой, при кормлении через еюностому питательные растворы вводят медленно и постоянно. При появлении непереносимости возвращаются к прежним концентрации и объему и начинают увеличивать их очень медленно. Вопрос о возможности перехода на пероральное питание у таких больных является довольно сложным.

Подготовка кишечника

Метод сбалансированного лаважа. Определяют массу тела больного и электролитный состав сыворотки крови. Назначают прием только жидкостей. Накануне операции в 12 ч или в 16 ч больной начинает принимать по 240 мл сбалансированного раствора электролитов с полиэтиленгликолем (GoLYTELY), предназначенного для подготовки кишечника, - через каждые 10 мин в течение 4 ч (общий объем - до 6 л). При появлении тошноты вводят внутримышечно 10 мг прохлорперази-на малеата. В качестве альтернативы можно назначить в 12 ч внутривенную инфузию метоклопрамида; это усилит перистальтику и повысит тонус кардиального сфинктера, предотвратит появление рвоты. (В отличие от метоклопрамида прохлорперазина малеат дает центральный противорвотный эффект, в то время как его периферическое действие проявляется в угнетении активности кишечника.)

Вновь определяют массу тела больного и электролитный состав сыворотки. В 13, 14 и 23 ч больной принимает неомицин по 1 г внутрь, а за 1 ч до начала операции ему вводят внутривенно 500 мг метронидазола. Эритромицин, который назначают по 1 г внутрь в 13, 14 и 23 ч, можно заменить метронидазолом. Если до операции был назначен метронидазол, его применяют и после нее - дважды с интервалом 8 ч. За 4 ч до операции вступает в силу правило «ничего внутрь».

У детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря бывает нарушена функция кишечника. Им показаны 3-дневная жидкая диета и клизмы (в дополнение к сбалансированному кишечному раствору, который вводят через назогастральный зонд).

При подготовке пероральным введением маннитола за 3-4 дня до операции переходят на прием только жидкостей. Накануне операции больной выпивает 1 л воды с растворенными в ней 100 г маннитола. Потерю жидкости в результате приема маннитола возмещают внутривенным введением раствора Рингера с лактатом или 5% раствора глюкозы на физиологическом растворе хлорида натрия со скоростью 100-125 мл/ч.

Канюлирование вены

В 90% случаев анестезиолог канюлирует подкожную вену. Катетеризация бедренной вены связана с риском инфекционных осложнений. Чрескожная катетеризация подключичной вены, выполняемая рентгенохирургом, не требует общего обезболивания, но иногда может осложниться развитием пневмоторакса и повреждением артерии. Техника катетеризации сосудов описана на с. 101.

Премедикация

Уже при первом обращении больного желательно решить вопрос о необходимости проведения премедикации. Наркотические препараты вводят за 45-60 мин до операции. Атропин можно набирать в один с ними шприц. Важно иметь наготове кислород, отсос, аппараты и лекарства, необходимые для реанимации, и принадлежности для интубации трахеи. Оптимальный метод для мониторинга - пульсовая оксиметрия. Сейчас, когда большинство операций осуществляется без госпитализации больных, стараются не делать уколов, а атропин анестезиолог вводит внутривенно во время вводного наркоза.

Вопрос об оптимальном наркотическом средстве остается открытым. Морфин оказывает транквилизирующее действие, но может вызвать тошноту и рвоту. Пентазоцин может быть хорошей альтернативой морфину. У детей возможно назначение пероральных препаратов, так как уколы болезненны, а ректальное применение препаратов ненадежно. В табл. 1.4 перечислены препараты и дозы, наиболее часто назначаемые для премедикации.

Таблица 1.4. Дозы препаратов (в мг/кг) для премедикации

Взято из: Luck S.R. Preoperative evaluation and preparation // Swenson"s Pediatric Surgery / Ed. J.Y. Roffensperger. - 5th ed. - Norwalk: Appleton and Lange, 1990. - P. 7.

Профилактика инфекции

Выполнение следующих общепринятых правил позволяет снизить частоту инфекционных осложнений.
1. Для предупреждения перекрестного инфицирования больных следует оперировать по возможности амбулаторно.
2. Выявленные до операции очаги инфекции подлежат санации.
3. Больные принимают гигиеническую ванну непосредственно перед вмешательством. Перед операцией на половых органах желателен туалет гексахлорофеном. Если предстоит операция на влагалище, накануне вечером рекомендуется спринцевание раствором одного из йодофоров.
4. Кишечник к операции следует готовить тщательно.
5. Больным, которым предстоит большая операция, проводят антибактериальную профилактику.

Периоперационное применение антибиотиков

Чистым больным профилактика антибиотиками, по-видимому, необязательна: вероятность инфекционных осложнений слишком мала. При отсутствии бактериурии и тканевой инфекции антибактериальные препараты можно применять только во время самой операции, когда есть возможность загрязнения раны, и в раннем послеоперационном периоде - для подавления занесенной инфекции. Исключение составляют больные, которым имплантируют протезы. За 1 ч до операции им внутримышечно вводят антибиотик широкого спектра действия, а после операции делают еще 2 инъекции в той же дозе с интервалом 8 ч. При установке постоянного катетера дополнительно внутривенно вводят ампициллин для подавления энтерококковой инфекции. После удаления катетера на несколько дней можно назначить триметоприм (сульфаметоксазол).

Антибактериальные препараты у «чистых» больных в случае загрязнения раны необходимы в основном только во время операции и в последующие 3-4 ч. Инфицированным больным антибиотики вводят с лечебной, а не с профилактической целью, подбирая препараты с учетом предполагаемого вида инфекционного агента. При инфицировании брюшной полости эффективен клиндамицин в сочетании с гентамицином.

Особые случаи необходимости антибактериальной профилактики

При установке баллонного катетера или при цистоскопии внутривенно назначают цефалоспорин (цефалексин) в дозе 25 мг/кг. При наличии вентрикулоперитонеального шунта непосредственно перед операцией, не связанной с мочевым трактом, и в течение 2 дней после нее внутривенно вводят ванкомицин. Если операция проводится на мочевых путях, добавляют гентамицин. При операциях с вскрытием кишечника последний подготавливают по описанной выше методике, за 30 мин до вмешательства назначают антибиотик 2-го поколения цефокситин, повторно вводят его во время операции и продолжают введение в течение 3-5 дней. В качестве альтернативы можно однократно ввести цефотетан.

Операции у больных с заболеваниями клапанов сердца могут осложниться бактериальным эндокардитом. Им необходима профилактика антибиотиками. Вводят ампициллин (2 г) и гентамицин (1,5 мг/кг) внутримышечно или внутривенно за 30 мин до операции, через 6 ч назначают внутрь 1,5 г амоксициллина или продолжают парентеральное введение указанных выше препаратов. При аллергии к пенициллину его можно заменить ванкомицином, который вводят в дозе 1 г в течение 60 мин.

В табл. 1.5 перечислены условия применения антибиотиков в пери-операционном периоде.

Таблица 1.5. Режим применения антибиотиков перед операцией

Повторение этапов операции

Повторите мысленно перед сном накануне операции все ее этапы. Это поможет вам выполнить ее быстрее и точнее. Прочтите ее описание в книге или в журнальной статье. Еще важнее утром в день операции представить себе ее ход во всех деталях.

Готовность операционной

Придите в операционную до того, как анестезиолог усыпит больного. Этим вы не только вселите уверенность в больного, но и проследите за всеми этапами проведения анестезии и подготовки больного, за которые несете полную ответственность. Знайте весь персонал операционной по именам, от этого работа будет протекать более гладко. При необходимости покажите анестезиологу, как установить правильное положение операционного стола. Закрепите рентгеновские снимки и сканограммы на негатоскопе, не оперируйте без них. Проверьте рентгеновские снимки. Убедитесь, что вы будете оперировать на пораженной стороне. Рентгеновские снимки могут помочь вам определить место разреза и правильно ориентироваться в операционном поле, особенно при удалении камней. После операции обязательно зайдите к больному в палату, проконтролируйте его состояние и выполнение назначений, даже если вы работаете с ординатором, который может сделать это сам.

Меры предосторожности во время операции

Установите температуру воздуха в операционной 70-72 °F (21-22,2 °С) для взрослых, 72-74 °F (22,2-23,3 °С) для детей и 74-76 °F (23,3-25,5 °С) для младенцев.

В атласе показано положение больного на операционном столе при каждой операции, а также описаны меры предосторожности, которые следует соблюдать при укладке больного. Обязательно подкладывайте резиновую губку под костные выступы во избежание повреждения нервных стволов, особенно локтевого и малоберцового нервов. Когда больной лежит на боку, подложите ему подушечку под мышку для защиты плечевого сплетения. Особенно реальна возможность повреждения нервов при положении больного для камнесечения. Укладывая его, старайтесь уменьшить напряжение мышц, связок, суставов. Для небольших операций у детей используйте фиксирующую косынку.

Предоперационная подготовка больных заключается в комплексе мероприятий. В отдельных случаях они сводятся до минимума (при экстренных и неотложных операциях), а при плановых операциях должны быть проведены более тщательно.

При экстренных операциях по поводу острого аппендицита, ущемленной грыжи, непроникающих ранений мягких тканей достаточно инъекции раствора морфина или промедола, бритья операционного поля и освобождения желудка от содержимого. У больных с тяжелыми травмами необходимо сразу же начинать противошоковые мероприятия (обезболивание, блокады, переливание крови и противошоковых жидкостей). Перед операцией по поводу перитонита, кишечной непроходимости следует проводить экстренные меры по борьбе с обезвоживанием, дезинтоксикационную терапию, коррекцию солевого и электролитного баланса. Эти мероприятия должны начинаться с момента поступления больного и не быть причиной задержки операции.

При подготовке больного к плановой операции должен быть уточнен диагноз, выявлены сопутствующие заболевания, могущие осложнить, а иногда и сделать операцию невозможной. Необходимо установить очаги эндогенной инфекции и по возможности санировать их. В предоперационном периоде обследуют функцию легких и сердца, особенно у пожилых больных. Ослабленным больным необходимы предоперационное переливание белковых препаратов и крови, а также борьба с обезвоживанием. Большое внимание должно быть уделено подготовке нервной системы больного перед операцией.

Обязанности медсестры . Медикаментозную подготовку к хирургической операции непосредственно проводит медсестра по назначению врача. Медсестра осуществляет также физическую подготовку больного, направленную на предупреждение послеоперационных осложнений, готовит к операции кожные покровы, полость рта, желудочно-кишечный тракт больного. Медработник хирургического отделения должен помнить, что недобросовестное выполнение даже самых малозначительных, на первый взгляд, мероприятий ухода за хирургическим больным, может привести к трагическим последствиям.

В ожидании операции человек, естественно, волнуется, его беспокойство оправдано. Ожидание боли, а в некоторых случаях предчувствие собственной беспомощности в послеоперационном периоде тревожат и угнетают больного. Медицинская сестра, общаясь с больным, ни в коем случае не должна подменять врача и пытаться объяснить ему сущность предстоящей операции. Но она должна поддержать в больном уверенность в том, что благодаря высокой квалификации хирургов и анестезиологов, при помощи лекарств и других специальных приемов операция и послеоперационный период будут безболезненными. Важно убедить больного в успехе лечения. Это трудная задача, требующая в каждом случае индивидуального подхода к больному человеку. Независимо от своего собственного настроения необходимо постоянно поддерживать бодрость духа у больного, которому предстоит операция.

Очень важно укрепить доверие больного к тем специалистам, кто руководит его лечением и непосредственно проводит его. Это касается и тех специалистов, которые будут лечить больного в первые дни после операции в палате интенсивной терапии.

Абсолютно недопустимо, чтобы медицинская сестра критически отзывалась в присутствии больных о работе кого-либо из медицинского персонала, даже если для подобной критики есть основания.

Важным элементом деятельности медсестры является проведение дыхательной гимнастики, особенно при подготовке к операции больных пожилого возраста. Медицинская сестра должна не только напоминать о необходимости проведения дыхательной гимнастики в строгом соответствии с назначением врача, она обязана разъяснять больным, что послеоперационный период значительно легче протекает у тех, кто четко выполнял все назначения врача до операции. Правильное выполнение режима дыхания (откашливание и удаление отделяемого дыхательных путей) играет огромную роль в профилактике послеоперационных легочных осложнений.

Медицинская сестра должна контролировать курильщиков. Надо убедить их в необходимости бросить курить, так как курение нарушает кашлевой рефлекс и способствует задержке мокроты в легких, что после операции влечет за собой легочные осложнения.

В полости рта человека содержится множество микроорганизмов, среди которых есть и болезнетворные. Особенно много их при кариесе зубов, воспалениях десен и хроническом тонзиллите (воспалении миндалин). У здорового человека происходит естественная очистка рта. После операции положение иное. У больных снижается выделение слюны, им трудно, а часто и невозможно чистить зубы. Ограничение или прекращение питья и приема пищи через рот создают дополнительные условия для развития инфекции, которая всегда может резко активизироваться и вызвать как местное воспаление оболочки полости рта, зева, околоушной железы, так и общие опасные для жизни осложнения (сепсис).

У больных с заболеваниями зубов и десен в предоперационном периоде необходимо произвести санацию полости рта. При отсутствии явных поражений органов полости рта предоперационная подготовка сводится к соблюдению правил гигиены: чистке зубов щеткой 2 раза в сутки (утром и перед сном) и обязательному полосканию рта после каждого приема пищи.

Если больной продолжительное время не чистил зубы, не следует рекомендовать ему в предоперационном периоде начинать чистку зубов, так как это вызовет раздражение и воспаление десен, что заставит отложить операцию. Такой больной может протирать зубы и язык марлевой стерильной салфеткой, смоченной раствором питьевой соды (1/2-1 чайная ложка на стакан теплой воды). После этого следует прополоскать рот теплой водой.

Подготовка желудочно-кишечного тракта . Перед любой операцией у больного должен быть очищен желудочно-кишечный тракт. Вздутие желудка и кишечника, заполненных газами и содержимым, после операции ухудшает кровоснабжение этих органов, что способствует развитию в кишечнике инфекции с проникновением ее за пределы кишечной стенки, а вследствие повышенного давления может нарушить швы на органах брюшной полости после операции. Кроме того, вздутие желудка и кишечника резко ухудшает функцию сердечно-сосудистой и легочной систем, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение органов брюшной полости. Содержимое полых органов живота при операциях на этих органах может попадать в свободную брюшную полость, вызывая воспаление брюшины (перитонит). Наличие содержимого в желудке, которое обязательно встречается при закупорке опухолью выходного отдела желудка или при язвенном сужении, опасно тем, что во время вводного наркоза оно может попасть в рот больного, а оттуда - в легкие и вызвать удушье.

У больных без нарушения эвакуации из желудка подготовка верхних отделов пищеварительного тракта к операции ограничивается полным голоданием в день операции. При нарушениях эвакуации из желудка перед операцией производится откачивание содержимого желудка. Для этого используют толстый желудочный зонд и шприц для промывания полостей.

При скоплении остатков пищи густой консистенции и слизи проводится промывание желудка, - вместо шприца на конец зонда надевают большую стеклянную воронку.

Большое количество желудочного содержимого накапливается у больных с кишечной непроходимостью.

Для очистки нижних отделов кишечника, как правило, применяется очистительная клизма. Однократная клизма или даже две клизмы (на ночь и утром) не могут эффективно очистить кишечник у больного с хронической задержкой стула, поэтому одна из главных задач предоперационного периода - добиться у больного ежедневного самостоятельного стула. Это особенно необходимо больным со склонностью к накоплению газов (метеоризму) и страдающим хроническими запорами. Нормализацию опорожнения кишечника может обеспечить правильная диета.

Подготовка кожных покровов . В порах и складках кожи скапливаются микроорганизмы, попадание которых в рану должно быть исключено. Это и составляет смысл подготовки к операции кожных покровов больного. Более того, загрязненная кожа после операции может стать местом развития гнойно-воспалительных заболеваний, т. е. источником инфекции для всего организма.

Накануне операции больного моют и меняют белье. Особенно тщательно надо промывать места скопления пота и грязи (подмышечные впадины, промежность, шею, стопы, пупок и все кожные складки, очень глубокие у тучных больных).

Волосы на голове больного должны быть аккуратно подстрижены, у мужчин борода и усы - сбриты. Ногти на руках и ногах обязательно должны быть коротко острижены. Лак с ногтей надо обязательно смыть.

Более эффективной санитарной обработкой тела больного перед операцией, несомненно, является душ, который легче переносится многими больными.

Лежачих больных сначала обтирают в кровати теплой мыльной водой, после этого - спиртом, одеколоном и т. п. На кровати должна быть подложена клеенка. При обтирании водой пользуются губкой. Медицинская сестра обязана осмотреть все тело больного и при обнаружении гнойничковых или других воспалительных поражений кожи обязательно сообщить об этом врачу.

Подготовка операционного поля . Операционное поле - это площадь кожи, которая будет подвергаться хирургическому вмешательству (рассечению) во время операции. Правильная подготовка операционною поля значительно снижает количество микроорганизмов, попадающих в операционную рану.

Обязанности медицинской сестры в подготовке операционного поля сводятся к бритью волосяного покрова этого участка в день операции до приема больным лекарств и проведения инъекций. (Бритье волос операционного поля не производят накануне операции вечером, потому что возникшие при этом мелкие царапины могут к утру воспалиться, что сделает невозможным проведение операции.)

Перед разрезом кожи в день операции на операционном столе операционное поле будет, по крайней мере, трижды обработано 5-10 % спиртовой йодной настойкой, что значительно уменьшает вероятность развития инфекции не только после микротравм поверхностных слоев кожи бритвой, но и после ее рассечения на всю глубину.

Перед употреблением бритву нужно продезинфицировать в течение 5-10 мин в 3 % растворе карболовой кислоты или 2 % растворе хлорамина.

Брить надо, слегка натягивая кожу в противоположном ходу бритвы направлении. Прямое перемещение режущего края бритвы строго под прямым углом к направлению бритья целесообразно проводить по отношению к волосам «против шерсти». Предпочтительно сухое бритье, однако, при густой растительности волосы намыливают. Выбритое операционное поле обмывают кипяченой водой и протирают спиртом. Границы бритья должны превышать область кожи, которая будет обнажена после обкладывания операционного поля стерильными простынями.

Перед большинством крупных операций готовится вся анатомическая область хирургического вмешательства: при операции на голове бреют всю голову, при операции на животе - весь живот, включая лобок и т. д. Надо знать, какие участки кожи бреют перед типичными операциями. В некоторых случаях следует узнать у хирурга ход предполагаемого разреза кожи, а иногда и расположение возможного дополнительного разреза, чтобы заранее подготовить оба операционных поля.

Транспортировка больного в операционную . Сутки перед операцией больной должен провести в обстановке полного психического и физического покоя. Утром больной может встать с постели, почистить зубы, вымыть лицо и руки, побриться и посетить туалет. Утром же время бреют волосы операционного поля. Возвратившись в палату больной должен лечь в постель и не проявлять активности ни в разговорах, ни в движениях. Позже, около 8 ч утра обычно проводят инъекции: больному вводят лекарства, готовящие его к проведению наркоза (успокаивающие, наркотики и т. д.). Эта подготовка называется премедикацией . После этого больной должен соблюдать абсолютный покой и постельный режим. В палате должно быть тихо. Если больной не спит, следует напомнить о необходимости хотя бы подремать с закрытыми глазами.

До транспортировки в операционный зал больной должен помочиться. При подготовке некоторых больных к операции полезно выработать у них навык мочиться лежа в постели, что потом облегчит вынужденную необходимость мочиться лежа после операции, а многих избавит от введения резиновой трубки в мочевой пузырь - мероприятия неприятного и серьезного в смысле возможных инфекционных поражений мочевыводящей системы. Научить больного мочиться лежа должна медицинская сестра. Иногда больной может помочиться сидя на постели, после этого он ложится на каталку.

До транспортировки больного медсестра должна убедиться в том, что он правильно одет. Если операция на груди, рубашки у него не должно быть. При операциях на животе на мужчинах не должно быть нижнего белья. Хотя нижнее белье можно снять и в предоперационной.

Длинные волосы у женщин должны быть заплетены, аккуратно уложены на голове и завязаны марлевой косынкой. Часы, кольца и другие украшения должны быть сняты. Съемные зубные протезы оставляют в палате.

Недопустимо перевозить больного без подушки, с головой на весу. Надо помнить, что перед операцией больной переживает сильное эмоциональное напряжение, поэтому он должен постоянно чувствовать заботу и предупредительность медицинского персонала. До транспортировки больного на операцию следует убедиться в готовности операционного и анестезиологического персонала принять его. Все инструменты на столах должны быть закрыты, следы предыдущих операций убраны, произведена влажная уборка операционной.

На операции больных доставляют на каталке в лежачем положении. Транспортировка больного лежа объясняется необходимостью уберечь его от опасных реакций органов кровообращения на изменение положения тела, которые возможны после премедикации. Перевозят больного плавно, с умеренной скоростью, без ударов каталкой о предметы в коридоре и двери.

Доставив больного к операционному столу, медсестра помогает ему перейти на него, и укладывает на столе в соответствии с указаниями анестезиолога или хирурга, накрывает больного стерильной простыней. Тяжелобольного переносит анестезиологическая бригада и операционная медицинская сестра.

Вместе с больным в операционный зал должны быть доставлены и переданы анестезиологу история болезни, пробирка с кровью или сывороткой (с фамилией и инициалами больного) для определения индивидуальной совместимости при переливании крови, а в некоторых случаях и необходимые больному во время операции лекарства, которыми он пользовался прежде.

Если больной с пониженным слухом, надо передать анестезиологической бригаде слуховой аппарат, так как он будет нужен для контакта с больным.

Подготовка к экстренной операции . При состояниях, угрожающих жизни больного (ранение, опасная для жизни потеря крови и т. п.), подготовку не проводят, больного экстренно доставляют в операционный зал, даже не снимая с него одежды. В таких случаях операция начинается одновременно с проведением наркоза и оживлением (реанимацией) без какой-либо подготовки.

Перед другими экстренными операциями подготовка к ним все-таки проводится, хотя и в значительно сокращенном объеме. После принятия решения о необходимости операции предоперационная подготовка осуществляется параллельно с продолжением обследования больного хирургом и анестезиологом. Так, подготовка полости рта ограничивается полосканием или протиранием. Подготовка желудочно-кишечного тракта может включать откачивание желудочного содержимого и даже оставление желудочного носового зонда (например, при кишечной непроходимости) на время операции. Клизму ставят редко, разрешается только сифонная клизма при попытках консервативного лечения кишечной непроходимости. При всех других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости клизма противопоказана.

Гигиеническая водная процедура проводится в сокращенном виде - душ или обмывание больного. Однако подготовка операционного поля осуществляется в полном объеме. Если приходится готовить пациентов, поступивших с производства или с улицы, у которых сильно загрязнены кожные покровы, подготовку кожи больного начинают с механической очистки операционного поля, которое в этих случаях должно быть минимум в 2 раза больше, чем предполагаемый разрез. Кожу очищают стерильным марлевым тампоном, смоченным одной из следующих жидкостей: этиловым эфиром, 0,5 % раствором нашатырного спирта, чистым этиловым спиртом. После очистки кожи бреют волосы и производят дальнейшую подготовку операционного поля.

Во всех случаях медицинская сестра должна получить четкие указания от врача о том, в каком объеме и к какому сроку она должна выполнить свои обязанности.

Большинство больных, которые поступают в хирургическое отделение, подвергаются оперативному вмешательству. С момента поступления в больницу начинается предоперационный период, в течение которого усилия направлены на уменьшение риска операции, предупреждение осложнений, которые могут возникнуть во время и после нее. Часть больных оперируют в плановом порядке, в этих случаях есть время для тщательного клинического наблюдения, подробного всестороннего обследования.

Моральное состояние больных, поступающих для операции, существенно отличается от состояния больных, госпитализируемых для консервативного лечения, поскольку операция является большой физической и психической травмой. Важно, чтобы с первых минут поступления, начиная от приемного отделения и кончая операционной, больной чувствовал четкую работу медицинского персонала. Он приглядывается и прислушивается ко всему окружающему, находится все время в состоянии напряжения, обращается прежде всего к среднему и младшему медицинскому персоналу, ищет у них поддержки. Спокойное поведение, мягкое обращение, вовремя сказанное успокаивающее слово имеют исключительно большое значение. Безразличное отношение сестры, переговоры персонала о личных, не относящихся к делу вещах в присутствии больного, невнимательное отношение к просьбам и жалобам дают больному повод сомневаться во всех дальнейших мероприятиях, настораживают его. Отрицательно действуют разговоры медицинского персонала о плохом исходе операции, смерти и т. п. Сестра всем своим поведением должна вызвать к себе расположение и доверие больного. Выздоровление больного зависит не только от хорошо технически проделанной операции, но не меньше от тщательно проведенной предоперационной подготовки, в некоторых случаях уход за хирургическим больным решает его судьбу. Ухаживающий персонал не только должен знать, как выполнить назначение врача, но должен понимать, почему сделано это назначение, чем оно является полезным для больного и какое зло может причинить больному невыполнение тех или иных предписаний врача. Только тот может хорошо подготовить больного к операции, кто будет выполнять назначения врача не автоматически, а сознательно, понимать сущность проводимых мероприятий.

Мероприятия, проводимые с целью подготовки больных к операции, можно разделить на общие, т. е. обязательные перед каждой операцией, и специальные, особые, которые необходимо проводить лишь при подготовке к некоторым операциям. По существу весь предоперационный период является предоперационной подготовкой. В это время изучают функции различных органов и систем и проводят подготовку к оперативному вмешательству.

К основным исследованиям относятся измерение роста и веса больного, определение артериального давления, клинический анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, рентгеноскопия органов грудной клетки, исследование кала на яйца глистов. При некоторых заболеваниях очень важно знать исходные показатели веса больного, так наблюдение за динамикой веса может иметь большое значение при подозрении на злокачественные новообразования, при подготовке к операции больных с тиреотоксическим зобом. Данные измерения роста нужны при некоторых методиках определения основного обмена.

Палатная медицинская сестра должна уметь определять артериальное давление. В хирургическое отделение нередко поступают больные с повышенным артериальным давлением, и подготовка к операции включает меры, направленные на нормализацию давления. Медицинская сестра ежедневно измеряет артериальное давление у таких больных и записывает показатели в историю болезни. Слишком низкое артериальное давление с соответствующими клиническими проявлениями диктует применение тонизирующих средств.

Анализ крови, который берут у всех поступивших больных, помогает врачу в постановке диагноза и лечении. Если больному по характеру заболевания, объему предстоящей операции потребуется переливание крови, необходимо определить группу крови и резус-принадлежность. Операционная травма усиливает нагрузку на почки, поэтому в предоперационном периоде изучают состояние почек, производят анализ мочи. Сестра следит за своевременной отправкой мочи на анализ и измеряет при необходимости суточное количество мочи (диурез). Иногда показатели диуреза диктуют проведение ряда дополнительных мероприятий в предоперационной подготовке больного.

Перед плановой операцией, в особенности на желудочно-кишечном тракте, обязательно исследуют кал на яйца глистов и при наличии глистной инвазии проводят противоглистное лечение. За своевременным взятием кала и отправкой его в лабораторию следит медицинская сестра. Описаны тяжелые осложнения в послеоперационном периоде, когда глисты проникали между швами, наложенными во время операции, и вызывали воспаление брюшины с тяжелыми осложнениями и даже смертельными исходами.

У всех больных, которые поступают для плановых операций, берут кровь для постановки реакции Вассермана. При положительной реакции иногда меняют тактику - операцию либо откладывают, либо отменяют. Сестра с полной ответственностью и пониманием должна относиться к предоперационной подготовке. Здесь нет мелочей, все важно и все заслуживает внимания. Например, если больная на утреннем обходе назначена на операцию, а в середине дня или вечером у нее появилась менструация, сестра обязана доложить об этом лечащему врачу, а в случае его отсутствия - дежурному врачу, так как в менструальном периоде в силу физиологических изменений организм более расположен к послеоперационным осложнениям. Иногда, назначая больного на операцию, врач может не заметить кожных изменений. Медицинская сестра, обнажая больного для санитарной обработки, должна интересоваться состоянием его кожных покровов и при обнаруживании каких-либо высыпаний сообщить об этом лечащему врачу. Когда у больного, назначенного на операцию, повышается температура, дежурная сестра обязана поставить об этом в известность врача; если повышение температуры не связано с основным заболеванием, операция будет отложена до выяснения причины лихорадки и ее ликвидации. Иногда приходится выписывать таких больных и назначать повторную госпитализацию.

Состояние нервной системы, психики больного во многом определяет исход операции. В этом плане поведение медицинского персонала может очень помочь или, наоборот, принести огромный вред. Сестра является главным помощником врача в подготовке психики больного. Большинство больных волнуются перед операцией, а некоторые- настолько, что отказываются от оперативного лечения. В тех случаях, когда операция необходима, когда от нее зависит жизнь больного, сестра должна помочь врачу убедить больного в необходимости оперативного вмешательства. В беседе с больным она должна быть чрезвычайно тактична. Нередко больные задают массу вопросов - о своей болезни, о врачах, их технике, о том, какая операция их ожидает, опасна ли она и т. п. Сестра должна быть очень осторожна в ответах, принять все меры для того, чтобы вселить в больного уверенность в благополучном исходе операции, в несомненном выздоровлении. Много вреда может принести необдуманный ответ, пусть правдивый, но жестокий по своему содержанию. Сестра должна внимательно, чутко относиться к жалобам больного, устранять все, что раздражает, волнует его. Для больного очень важно, чтобы назначения врача были точно выполнены, малейшие отклонения в этом отношении вызывают у него ненужные волнения, беспокойство, травмируют психику.

Обычно подготовка больных перед небольшими плановыми операциями (аппендэктомия, грыжесечение и т. п.) продолжается 2-3 дня. Для профилактики осложнений в послеоперационном периоде со стороны органов дыхания медицинская сестра (если нет методиста по физкультуре) обучает больных дыхательной гимнастике, основная задача которой обеспечить правильное глубокое дыхание и откашливание. Обязательно проводят санацию полости рта. Сестра обеспечивает осмотр зубным врачом и выполняет его назначения.

Так как после операции в результате пареза кишечника у больных нередко задерживается стул, даже если вмешательство производили не на желудочно-кишечном тракте и вообще вне брюшной полости, накануне ставят очистительную клизму для опорожнения кишечника. Кроме общей подготовки к операции, в практической работе всегда выделяются группы больных, требующие особой подготовки. Медицинская сестра должна понимать смысл и цель мероприятий, проводимых в предоперационном периоде при том или ином заболевании.