В силу недостаточной определенности понятий «психическое заболевание», «душевнобольной» эти термины и производные от них не употребляются в Законе. В качестве родового собирательного понятия, охватывающего всех людей, нуждающихся в психиатрической компетенции, в Законе применена формула: «лица, страдающие психическими расстройствами», поскольку она включает в себя и собственно психически больных, и лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами, и пациентов с так называемыми психосоматическими заболеваниями или симптоматическими нарушениями психики при общесоматических заболеваниях. Дифференциация этого обширного контингента с целью определения показаний к тем или иным видам психиатрической помощи, в том числе осуществляемой в недобровольном порядке, проводится с помощью дополнительных критериев, учитывающих степень и глубину расстройств, уровень социальной адаптации и т.п., что обеспечивает возможность принятия индивидуальных решенийКомментарий к Законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Колл. авторов. Под общ. ред. Т. Б. Дмитриевой. - М.: Издательство «Спарк», 1997. С.7..

Психиатрическая помощь включает: консультативно-диагностическую, лечебную, психопрофилактическую, реабилитационную помощь во внебольничных и стационарных условиях; все виды психиатрической экспертизы; социально-бытовую помощь в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами, а также уходе за ними; обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствамиМалеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.104..

Психиатрическая помощь гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.

Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно связанных с состоянием его психического здоровьяЗакон РФ от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // ВСНД и ВС РФ. 1992. №33. Ст.1913. .

Психиатрическую помощь оказывают получившие на это разрешение государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры. Деятельность по оказанию психиатрической помощи без государственной лицензии запрещается.

Для получения лицензии в лицензионную комиссию при органе государственного управления представляют заявление с указанием видов медицинской деятельности по оказанию психиатрической помощи и установленные документы (устав, учредительный договор, документы, подтверждающие квалификацию работников, заключение о техническом состоянии здания и др.). Лицензионная комиссия рассматривает заявление в двухмесячный срок. При отказе в выдаче лицензии комиссия сообщает в письменном виде заявителю причину отказа, который может быть обжалован в судебном порядке.

Учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры, получившие лицензию, вносятся в соответствующий единый государственный реестр. В лицензии указываются полное наименование учреждения или фамилия, имя, отчество частнопрактикующего врача-психиатра, их юридический адрес и виды медицинской деятельности по оказанию психиатрической помощи, на осуществление которых дается разрешение. Приостановление действия и аннулирование лицензии осуществляется по решению суда.

Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в установленном законодательством порядке. Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами.

При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показателями, врачебным долгом и законом. Врач-психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение, которое приобщается к медицинской документацииМалеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.105..

ЛЕКЦИЯ № 1. Общая психопатология

Организация психиатрической помощи. Основные положения закона РФ о психиатрической помощи. Основные психопатологические синдромы. Понятие нозологии. Этиология психических заболеваний. Принципы современной классификации психических расстройств. Общая психопатология.

1. Предмет и задачи психиатрии. История развития

Психиатрия – медицинская дисциплина, изучающая диагностику и лечение, этиологию, патогенез и распространенность психических заболеваний, а также организацию психиатрической помощи населению.

Психиатрия в буквальном переводе с греческого языка – исцеление души. Данная терминология не отвечает нашим современным представлениям о психических заболеваниях. Для того чтобы осмыслить происхождение этого определения, необходимо вспомнить историю формирования человеческого мировоззрения. В древности люди видели окружающие явления и предметы, наделяя их душой. Такие явления, как смерть и сон казались первобытному человеку малопонятными и непостижимыми. По древним поверьям, душа, во сне вылетая из тела, видит разные события, где-то бродит, участвуя в них, именно это и наблюдает человек во сне. В Древней Греции полагали, что если разбудить спящего человека, то душа может не успеть вернуться обратно в тело, а в тех случаях, когда душа уходила и не возвращалась, человек умирал. В той же Древней Греции чуть позже делается попытка объединить психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом человеческого тела, например органом любви считалась печень, и только на более поздних изображениях органом любви становится сердце, пронзенное стрелой Амура.

Психиатрия – специальность медицины, которая является частью клинической медицины. Помимо основных методов исследования, используемых в клинической медицине, таких как осмотр, пальпация и аускультация, для изучения психических заболеваний используется ряд приемов для выявления и оценки психического состояния больного – наблюдение и беседа с ним. В случае психических нарушений в результате наблюдения за больным можно обнаружить своеобразие его поступков и поведения. В том случае если больного беспокоят слуховые или обонятельные галлюцинации, он может затыкать уши или нос. При наблюдении можно отметить, что больные заклеивают окна, вентиляционные отверстия, чтобы газ, который якобы пускают соседи, не проникал в квартиру. Такое поведение может говорить о наличии обонятельных галлюцинаций. В случае навязчивых страхов больные могут совершать непонятные окружающим движения, являющиеся ритуалами. Примером может служить бесконечное мытье рук при страхе загрязнения, перешагивание через трещины на асфальте, «чтобы не случилось беды».

При беседе с врачом-психиатром больной может сам сообщить ему об имеющихся у него переживаниях, опасениях, страхах, плохом настроении, объясняя неправильное поведение, а также высказать неадекватные ситуации суждения и бредовые переживания.

Для правильной оценки состояния больного большое значение имеет сбор сведений о его прошлой жизни, отношении к происходящим событиям, взаимоотношении с окружающими его людьми.

Как правило, при сборе таких сведений выявляются болезненные трактовки некоторых событий и явлений. В таком случае речь идет не столько об анамнезе, сколько о психическом состоянии пациента.

Важным моментом в оценке психического состояния больного являются данные объективного анамнеза, а также сведения, которые получены от близких родственников больного и окружающих его лиц.

Иногда врачи встречаются с явлением анозогнозии – отрицанием болезни самим больным и его близкими родственниками, что характерно для таких психических заболеваний, как эпилепсия, олигофрения, шизофрения. В медицинской практике встречаются случаи, когда родители больного как бы не видят явных признаков болезни, являясь достаточно образованными людьми и даже врачами. Иногда, несмотря на отрицание факта наличия болезни у родственника, некоторые из них соглашаются на проведение необходимой диагностики и лечения. В подобных ситуациях врач-психиатр должен проявить максимальный профессионализм, гибкость и такт. Проводить лечение необходимо, не уточняя диагноз, не настаивая на нем и не убеждая ни в чем родственников, исходя из интересов больного. Иногда родственники, отрицая болезнь, отказываются от проведения курса необходимой терапии. Такое поведение может привести к утяжелению симптомов заболевания и его переходу в хроническое течение.

Психические заболевания, в отличие от соматических заболеваний, являющихся эпизодом в жизни больного, продолжаются годами, а иногда и всю жизнь. Столь длительное течение психических заболеваний провоцирует возникновение ряда социальных проблем: взаимоотношение с окружающим миром, людьми и т. д.

Личностные качества больного, уровень зрелости личности, а также сформировавшиеся особенности характера играют большую роль в процессе оценки психического заболевания и его последствий, что наиболее отчетливо выявляется при изучении клинических вариантов неврозов.

Постепенно (по мере развития и изучения психиатрии) выделилось несколько самостоятельных направлений: детская и подростковая психиатрия, гериатрическая, судебная, военная психиатрия, наркология, психотерапия. Эти направления основываются на общих психиатрических знаниях и получают свое развитие в практической деятельности врача.

Установлено, что между соматическими и психическими заболеваниями имеется тесная взаимосвязь, т. к. абсолютно любое соматическое нарушение оказывает выраженное влияние на личность больного и его психическую деятельность. Выраженность психических расстройств при разных заболеваниях различна. Например, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, таких как гипертоническая болезнь, атеросклероз, решающая роль принадлежит соматогенному фактору. Реакции личности более выражены при тех заболеваниях, в результате которых возникают дефекты лица и обезображивающие рубцы.

На реакцию личности, на болезнь влияет множество факторов:

1) характер заболевания, его острота и темп развития;

2) представление об этом заболевании у самого больного;

3) характер лечения и психотерапевтическая обстановка в стационаре;

4) личностные качества больного;

5) отношение к болезни пациента, а также его родственников и сослуживцев.

По мнению Л. Л. Рохлина, выделяются пять вариантов реакции личности на болезнь:

1) астенодепрессивный;

2) психастенический;

3) ипохондрический;

4) истерический;

5) эйфорически-анозогнозический.

Широко распространенный ныне термин «соматически обусловленный психоз» предложил К. Шнейдер. Для того чтобы поставить такой диагноз, необходимы следующие условия:

1) отчетливая симптоматика соматического заболевания;

2) очевидная связь по времени между соматическими и психическими расстройствами;

3) параллельное течение психических и соматических расстройств;

4) экзогенная или органическая симптоматика.

Соматогенно обусловленные психические болезни и психические расстройства могут носить психотический, невротический и психопатический характер, таким образом, правильно будет говорить не о характере психических расстройств, а об уровне психических нарушений. Психотический уровень психических нарушений – состояние, при котором больной не способен адекватно оценивать себя, окружающую обстановку, отношение внешних событий к себе и своей ситуации. Такой уровень психических расстройств сопровождается нарушением психических реакций, поведения, а также дезорганизацией психики больного. Психоз – болезненное расстройство психики, которое проявляется целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности. Как правило, психоз сопровождается появлением не свойственных нормальной психике явлений: галлюцинаций, бреда, расстройств психомоторного и аффективного характера.

Невротический уровень психических расстройств характеризуется тем, что сохраняется правильная оценка собственного состояния как болезненного, правильное поведение, а также расстройствами в сфере вегетативных, сенсомоторных и аффективных проявлений. Данный уровень нарушения психической деятельности, расстройств психической деятельности не сопровождается изменением отношения к происходящим событиям. По определению А. А. Портнова, эти расстройства – нарушение непроизвольной адаптации.

Психопатический уровень психических расстройств проявляется стойкой дисгармонией личности больного, которая выражается в нарушении адаптации к окружающей среде, что связано с чрезмерной аффективностью и аффективной оценкой окружающего. Вышеописанный уровень психических расстройств может наблюдаться у больного всю жизнь либо возникать в связи с перенесенными соматическими заболеваниями, а также при аномалиях развития личности.

Выраженные психотические расстройства в виде психозов встречаются гораздо реже других расстройств. Зачастую больные в первую очередь обращаются к врачам общей практики, что связано с началом болезни в виде появления вегетативной и соматической симптоматики.

На течение соматических заболеваний оказывают неблагоприятное влияние психические травмы. В результате неприятных переживаний пациента нарушается сон, снижается аппетит, уменьшаются активность и сопротивляемость организма к заболеваниям.

Начальные этапы развития психических заболеваний отличаются тем, что более выражены соматические расстройства по сравнению с психическими нарушениями.

1. У молодой работницы пищеблока появились жалобы на учащенное сердцебиение, повышение артериального давления. На приеме у терапевта никакой патологии не отмечается, данные расстройства врач расценил как возрастные функциональные. В дальнейшем у нее исчезла менструальная функция. На приеме у гинеколога патологии также не выявлено. Девушка начала стремительно полнеть, врач-эндокринолог тоже не отметил никаких отклонений. Ни один из специалистов не обратил внимания на пониженное настроение, двигательную заторможенность и снижение работоспособности. Снижение работоспособности объясняли обеспокоенностью девушки, наличием соматической патологии. После попытки совершить самоубийство девушка по настоянию близких родственников была проконсультирована врачом-психиатром, который поставил диагноз – депрессивное состояние.

2. Мужчина 56 лет после отдыха на море стал предъявлять жалобы на боли за грудиной и плохое самочувствие, в связи с чем был доставлен в терапевтическое отделение городской клинической больницы. После проведения обследования наличие сердечной патологии не подтвердилось. Близкие родственники навещали его, уверяя, что все в порядке, хотя мужчина чувствовал себя с каждым днем гораздо хуже. Затем у него появилась мысль, что окружающие считают его симулянтом и думают, что он специально жалуется на боли в сердце, чтобы не работать. В состоянии больного каждый день, особенно по утрам, отмечались ухудшения состояния здоровья.

Неожиданно утром пациент зашел в операционную и, взяв скальпель, попытался покончить жизнь самоубийством. К пациенту работниками стационара был вызван наряд скорой помощи совместно с психиатрической бригадой, которая в дальнейшем выяснила, что у больного депрессия. Данное заболевание у пациента сопровождалось всеми признаками депрессивного состояния, такими как тоска, двигательная заторможенность, снижение интеллектуальной активности, замедление мыслительной деятельности, потеря веса.

3. Во время киносеанса у ребенка появилась рвота. С данной жалобой его родители обратились к врачу. В стационаре провели исследование желудка и печени, ребенка осмотрел врач-невропатолог. После данных процедур никакой патологии обнаружено не было. При сборе анамнеза у родителей ребенка удалось выяснить, что впервые рвота возникла после того, как в кинотеатре ребенок съел плитку шоколада, мороженое, яблоко и конфеты. Во время просмотра кинофильма у ребенка возникла рвота, которая впоследствии приняла характер условного рефлекса.

В какой бы области медицины ни работал, какую бы специальность ни предпочел врач, он непременно обязан исходить из того, что имеет дело прежде всего с живым человеком, личностью, со всеми ее индивидуальными тонкостями. Каждому врачу необходимо знание психиатрической науки, т. к. большая часть больных с психическими нарушениями в первую очередь обращается не к психиатрам, а к представителям другой медицинской специальности. Прежде чем пациент попадает под наблюдение психиатра, зачастую проходит весьма значительный период времени. Как правило, врач общего профиля имеет дело с пациентами, которые страдают малыми формами психических отклонений – неврозами и психопатиями. Такой патологией занимается малая, или пограничная, психиатрия.

Советский психиатр О. В. Кербиков утверждал, что пограничная психиатрия является той областью медицины, в которой наиболее необходим контакт врача-психиатра с врачами общего профиля. Последние в данном случае находятся на переднем плане охраны психического здоровья населения.

Чтобы избежать неправильного обращения с больным, врачу необходимо знание психиатрической науки в целом и пограничной в особенности. При неправильном обращении с психическим больным можно спровоцировать возникновение ятрогении – болезни, невольно вызванной врачом. Возникновению данной патологии могут способствовать не только пугающие больного слова, но также мимика и жесты. Врач, человек несущий прямую ответственность за здоровье своего пациента, должен не только вести себя правильно сам, но также контролировать поведение медицинской сестры и обучать ее тонкостям общения с пациентом, соблюдая при этом все правила деонтологии. Во избежание дополнительного травмирования психики больного врач должен уяснить себе внутреннюю картину болезни, т. е. то, как его пациент относится к своему заболеванию, какова его реакция на него.

Врачи общей практики нередко первыми встречаются и с психозами в их самой начальной стадии, когда болезненные проявления еще не очень выражены, не слишком заметны. Достаточно часто врач любого профиля может столкнуться с начальными проявлениями, особенно если начальная форма психической болезни внешне напоминает какое-то соматическое заболевание. Зачастую выраженное психическое заболевание инициирует соматическую патологию, а сам больной твердо «убежден» в наличии у него какого-либо (на самом деле несуществующего) заболевания (рак, сифилис, какой-то обезображивающий его физический недостаток) и настойчиво требует специального или хирургического лечения. Довольно часто такие заболевания, как слепота, глухота, параличи являются проявлением истерических расстройств, скрытой депрессии, протекающей под маской соматического заболевания.

Практически любой врач может попасть в ситуацию, когда требуется оказание неотложной психиатрической помощи, например купировать состояние острого психомоторного возбуждения у больного с белой горячкой, сделать все возможное при возникновении эпилептического статуса, попытках к самоубийству.

Нозологическое направление в современной психиатрии (от греч. nosos – «болезнь») распространенно как в нашей стране, так и в части европейских государств. Исходя из структуры данного направления все психические нарушения представлены в виде отдельных психических болезней, таких как шизофрения, маниакально-депрессивный, алкогольный и другие психозы. Считается, что каждой болезни присущи разнообразие провоцирующих и предрасполагающих факторов, характерная клиническая картина и течение, свой этиопатогенез, хотя и выделяются различные типы и варианты, а также наиболее вероятный прогноз. Как правило, все современные психотропные средства эффективны при определенных симптомах и синдромах вне зависимости от той болезни, при которой они встречаются. Еще одним достаточно серьезным недостатком данного направления является невыясненное положение тех психических нарушений, которые не укладываются в клиническую картину и течение определенных заболеваний. Например, по мнению одних авторов, расстройства, занимающие промежуточное положение между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, являются особыми шизоаффективными психозами. По мнению других, данные расстройства должны быть включены в шизофрению, третьи интерпретируют их как атипичные формы маниакально-депрессивного психоза.

Основателем нозологического направления считается известный немецкий психиатр Э. Крепелин. Он первым представил большинство психических расстройств в форме отдельных заболеваний. Хотя и до систематики Э. Крепелина некоторые психические заболевания были выделены в качестве самостоятельных: циркулярное помешательство, описанное французским психиатром Ж. – П. Фальре, в дальнейшем названное маниакально-депрессивным психозом, алкогольный полиневритический психоз, изученный и описанный С. С. Корсаковым, прогрессивный паралич, являющийся одной из форм сифилитического поражения мозга, описанный французским психиатром А. Бейлем.

Основополагающим методом нозологического направления является подробное описание клинической картины и течения психических расстройств, за что представители других направлений называют данное направление описательной психиатрией Э. Крепелина. К основным разделам современной психиатрии относятся: гериатрическая, подростковая и детская психиатрия. Они являются областями клинической психиатрии, посвященными особенностям проявлений, течения, лечения и профилактики психических расстройств в соответствующем возрасте.

Раздел психиатрии, именуемый наркологией, изучает диагностику, профилактику и лечение наркоманий, токсикоманий и алкоголизма. В западных странах врачей, специализирующихся в области наркологии, называют аддикционистами (от английского слова addiction – «пристрастие, зависимость»).

Судебная психиатрия занимается разработкой основ судебно-психиатрической экспертизы, а также ведет работу по предупреждению общественно опасных действий психически больных лиц.

Социальная психиатрия занимается изучением роли социальных факторов в возникновении, течении, профилактике и лечении психических заболеваний и организации психиатрической помощи.

Транскультуральная психиатрия – раздел клинической психиатрии, посвященный сравнительному исследованию особенностей психических расстройств и уровня психического здоровья среди различных наций, культур.

Такой раздел, как ортопсихиатрия сплачивает подходы психиатрии, психологии и других медицинских наук к диагностике и лечению нарушения поведения. Особое внимание уделяется мерам профилактики, направленным на предупреждение развития этих нарушений у детей. Разделами психиатрии также являются сексопатология и суицидология (занимающаяся изучением причин и разработкой мер по предупреждению самоубийств на уровне предотвращения суицидального поведения, предшествующего им).

Пограничными с психиатрией и в то же время обособленными научными дисциплинами являются психотерапия, медицинская психология, а также психофармакология.

2. Организация психиатрической помощи

В основе организации психиатрической помощи в любой стране лежат права граждан, которым данная помощь оказывается. Она не может осуществляться без решения вопросов правового положения психически больных. Согласно законодательству нашего государства, содержащему положения, касающиеся как самого психически больного, так и врача и психиатрической службы, необходимо максимально защитить интересы психически больных и в то же время оградить общество от опасных действий психически больных. Психиатрическая помощь населению может быть оказана как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Стационарная психиатрическая помощь

Для оказания стационарной помощи населению существуют психиатрические больницы и психиатрические отделения, которые могут быть специализированы для лечения больных с пограничными непсихотическими состояниями, неврозами и неврозоподобными состояниями, цереброастеническими расстройствами, психосоматическими заболеваниями, а также пациентов, страдающих психозами и одновременно соматическими заболеваниями, требующими активной терапии или оперативного вмешательства.

Больные из определенного района или участка психоневрологического диспансера поступают в одно и то же отделение психиатрической больницы (территориальный принцип распределения больных).

Кроме того, в каждой больнице имеются отделения для лечения больных пожилого возраста, детей, подростков, а также лиц с пограничными состояниями. Совсем недавно в больших психиатрических больницах стали появляться специальные отделения психореанимации.

По данным экспертов ВОЗ, достаточной обеспеченностью психиатрическими койками считается 1,0–1,5 койки на 1000 населения, в России имеется 1,2 на 1000 населения или 10 % от общего числа коек. В детских и подростковых отделениях больные не только получают лечение, но и обучаются по программе массовой школы.

Для определенных групп больных, главным образом с пограничными нервно-психическими заболеваниями, чтобы снизить неблагоприятное влияние изоляции психически больных от общества, в некоторых отделениях психиатрических больниц используется система «открытых дверей». В связи с ростом продолжительности жизни населения возникает острая необходимость в развитии психиатрической помощи лицам пожилого возраста.

Внебольничная помощь психически больным

Психоневрологические диспансеры, работающие по территориальному принципу, были учреждены в 1923 г. В настоящее время психиатрическая помощь вне стен стационара развивается в трех направлениях: совершенствуется помощь больным в психоневрологическом диспансере; формируется новый вид консультативной психиатрической помощи без постановки больного на учет в этом учреждении; улучшается психиатрическая помощь вне диспансера, в системе общей медицинской помощи – в психотерапевтических кабинетах поликлиник – для оказания ее больным с пограничными расстройствами и раннего выявления больных с другими психическими заболеваниями.

Кроме того, в последнее время стали практиковать лечение в дневных стационарах, куда больные приходят утром, получают соответствующее лечение, участвуют в трудовых процессах, развлечениях, а вечером возвращаются домой. Существуют также ночные стационары, где больные находятся после работы вечером и ночью. За это время им проводятся лечебные мероприятия, например курс внутривенных вливаний, иглорефлексотерапия, лечебный массаж, а утром больные возвращаются на работу.

Для детей с различными невротическими состояниями существуют санаторные, так называемые лесные школы, в которых ослабленные дети получают соответствующую терапию и обучаются в течение одной четверти.

В профилактике и лечении психических заболеваний большое значение имеют создание режима труда и отдыха, длительное пребывание на свежем воздухе, занятия физкультурой. Больные, страдающие хроническими психическими заболеваниями, находятся в психоневрологических интернатах, где получают необходимое лечение.

Дети, отстающие в умственном развитии, обучаются в специальных вспомогательных школах. Они могут приходить туда из дома или жить постоянно в интернатах при школах, где осуществляется постоянное специальное наблюдение и систематическое лечение. Дети с органическими поражениями центральной нервной системы, а также с заиканием получают необходимую медицинскую помощь в специализированных яслях-садах, где совместно с воспитателями работают врачи-психиатры, психологи и логопеды.

В состав психоневрологического диспансера, кроме кабинетов, в которых оказывается необходимая медицинская помощь, входят лечебно-трудовые мастерские, где работают инвалиды по психическому заболеванию. Нахождение в лечебно-трудовых мастерских дает возможность проводить систематическое лечение, обеспечивать пациентов питанием, а также самим больным зарабатывать небольшое количество денег.

В последние годы в связи с участившимися случаями самоубийств получила развитие специальная служба по борьбе с суицидами, в основном представленная «Телефоном доверия», по которому в любое время суток может обратиться любой человек, находящийся в тяжелом психическом состоянии, обусловленном жизненными неудачами. Квалифицированную психологическую помощь по телефону оказывают психиатры и психологи, прошедшие специальную подготовку.

В общесоматических поликлиниках для оказания психотерапевтической и психологической помощи взрослым и подросткам имеются специальные кабинеты. В большинстве крупных городов существуют специальные кризисные отделения, работа в которых направлена на профилактику суицидального поведения.

В сельской местности имеются психиатрические отделения в центральных районных больницах, а также сеть психиатрических кабинетов в сельских больницах и районных поликлиниках.

Наркологическая служба

В 1976 г. в состав учреждений здравоохранения был введен специальный наркологический диспансер, являющийся основой наркологической службы.

Наркологическая служба имеет стационарные, полустационарные и внебольничные звенья и представляет собой сеть специализированных учреждений, оказывающих медико-юридическую, медико-социальную, а также лечебно-профилактическую помощь больным наркоманией, алкоголизмом и токсикоманией.

Права психически больных людей

Впервые «Положения об условиях и порядке оказания психиатрической помощи, направленные на защиту прав психически больных» были приняты Указом Президиума Верховного Совета СССР от 5 января 1988 г. В дальнейшем (1993 г.) был принят специальный закон «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании», согласно которому квалифицированная психиатрическая помощь оказывается бесплатно с учетом всех достижений науки и практики. В основе данного закона лежат постановления, согласно которым при оказании психиатрической помощи не должно ущемляться достоинство больного. Также данный закон регламентирует порядок проведения психиатрического освидетельствования. В настоящем законе сказано, что психиатрическое освидетельствование и профилактические осмотры проводятся только по просьбе или с согласия обследуемого, а освидетельствование и осмотры несовершеннолетнего до 15 лет – по просьбе или с согласия его родителей либо законного представителя.

Проводя психиатрическое освидетельствование, врач обязан представиться пациенту, а также его законному представителю как врач-психиатр. Исключение составляют те случаи, когда освидетельствование может быть проведено без согласия обследуемого или его законного представителя: при наличии тяжелого психического расстройства с непосредственной опасностью больного для себя и окружающих, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением. Амбулаторная психиатрическая помощь лицам с психическими заболеваниями оказывается в зависимости от медицинских показаний и осуществляется в виде консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения.

Под диспансерное наблюдение помещаются лица с психическими расстройствами независимо от их согласия или согласия их законного представителя (в случаях признания их недееспособными). При этом лечащий врач осуществляет постоянное наблюдение за состоянием их психического здоровья путем регулярных осмотров и оказания необходимой медицинской и социальной помощи.

В случаях стационарного лечения пациента с психическими расстройствами необходимо согласие на данное лечение в письменном виде, исключение составляют больные, находящиеся на принудительном лечении по решению суда, а также больные, стационированные в недобровольном порядке правоохранительными органами. Без согласия больного, т. е. в недобровольном порядке, в психиатрический стационар помещаются лица с такими психическими расстройствами, которые делают их опасными для себя и окружающих, а также больные в тех состояниях, когда они не способны удовлетворять основные жизненные потребности (например, при кататоническом ступоре, выраженном слабоумии) и могут нанести существенный вред своему здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если будут оставлены без психиатрической помощи.

Пациент, поступивший в стационар в результате недобровольной госпитализации, в течение 48 ч должен быть освидетельствован комиссией врачей, которая определяет обоснованность госпитализации. В тех случаях, когда госпитализация признается обоснованной, заключение комиссии передается в суд для решения вопроса о дальнейшем пребывании больного в стационаре, по месту нахождения больницы.

Нахождение пациента в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке продолжается столько времени, сколько сохраняются основания, по которым была проведена недобровольная госпитализация (агрессивные действия в связи с бредом и галлюцинациями, активные суицидальные тенденции).

Для продления недобровольной госпитализации проводится повторное освидетельствование комиссией 1 раз в месяц первые полгода, а затем 1 раз в 6 месяцев.

Важным достижением в соблюдении прав психически больных граждан является освобождение их от ответственности за совершенные ими во время болезни общественно опасные действия (преступления).

Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Приведенная общая формулировка, закрепленная в статье 1 Закона «О психиатрической помощи», объединяет по содержанию психиатрию с другими отраслями медицины и не подчеркивает ее специфики. В Принципах защиты прав психически больных и улучшения психиатрической помощи, которые были приняты Генеральной ассамблеей ООН 17 декабря 1991 г., термин «психиатрическая помощь» включает в себя анализ или диагноз психического состояния лица, а также лечение, уход и реабилитацию в связи с установленным или предполагаемым психическим заболеванием.

Перечисление конкретных видов психиатрической помощи и ее минимальный объем, гарантированный государством, закреплены в статьях 10-12 Закона о психиатрической помощи. Перечень основных видов помощи дает представление об уровне их развития в стране, а также о том, какие из них законодатель считает наиболее необходимыми для обеспечения потребностей граждан в специализированной медицинской помощи. Приведем их краткую характеристику.

Неотложная психиатрическая помощь представляет собой комплекс мероприятий, направленных на оказание экстренной помощи больным, либо находящимся в состоянии острого психоза, либо обнаруживающим такое хроническое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих. Основными мерами данного вида помощи являются госпитализация в психиатрический стационар, а также применение медикаментозных средств, физическое стеснение и т. п. Поскольку большая часть этих мер может быть предпринята только по решению врача-психиатра, их исполнение возлагается в основном на службу скорой психиатрической помощи либо на учреждения, оказывающие внебольничную психиатрическую помощь. В экстренных случаях эти функции могут также выполняться до прибытия врача-психиатра бригадой общей скорой помощи, а иногда и органами милиции.

Консультативно-диагностическая, лечебная психопрофилактическая, реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях включает в себя все виды плановой психиатрической помощи, основную часть которой составляют диагностика и лечение. Именно к этому сводится в конечном итоге вся деятельность психиатрической службы. Однако в Законе закреплены и обязанности государства по обеспечению мер, направленных на предупреждение психиатрических заболеваний (профилактика), а также по восстановлению уровня социальной адаптации, снизившегося в результате психического расстройства (реабилитация).

Важным разделом психиатрической помощи являются и все виды психиатрической экспертизы. Проведение экспертизы является органической составной частью лечебно-диагностической работы врача, на которого ложится вся полнота ответственности за ее правильность. Без экспертной оценки характера и глубины психического расстройства в аспекте его влияния на выполнение тех или иных социальных функций невозможно решить вопрос о необходимости защиты прав и законных интересов больного либо об их ограничении.

В настоящее время выделяют следующие виды экспертиз в психиатрии.

1. Судебно-психиатрическая экспертиза.

2. Военно-психиатрическая экспертиза.

3. Экспертиза временной нетрудоспособности.

4. Медико-социальная экспертиза (МСЭК).

5. Специфической разновидностью психиатрической экспертизы можно считать проведение обследований для определения пригодности к некоторым видам профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности.

Проводимые экспертные обследования помогают выносить квалифицированные и обоснованные заключения, необходимые для решения вопросов, связанных с психическим состоянием лица, страдающего психическим расстройством, и влекущие для него определенные правовые последствия.

Социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве являются одной из существенных сторон деятельности психиатра. Она включает в себя различные меры по обеспечению лицам, страдающим психическими расстройствами, предусмотренных законодательством привилегий и льгот, например жилищных, права на бесплатное медикаментозное лечение и др.; рекомендации местным органам власти, администрации учреждений и предприятий по разрешению социально-бытовых, трудовых вопросов, касающихся лиц, страдающих психическими расстройствами.

Особое значение для реализации этого положения Закона имеет помощь врачей в трудоустройстве пациентов. Для этого могут быть установлены необходимые контакты с местными предприятиями, органами трудоустройства; инвалиды по психическому заболеванию могут непосредственно направляться в лечебно-трудовые мастерские или лечебно-производственные предприятия.

Решение вопросов опеки для защиты личных и имущественных прав и интересов лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, также в значительной степени является сферой деятельности учреждений, оказывающих психиатрическую помощь. С одной стороны, данный вид помощи заключается в выполнении администрацией психиатрического учреждения опекунских (попечительских) обязанностей. С другой стороны, врачи-психиатры в своей повседневной деятельности могут выявлять лиц, нуждающихся в установлении над ними опеки, участвовать в подборе кандидатуры опекуна и осуществлять контроль за его деятельностью. В случае выявления медицинскими работниками фактов ненадлежащего выполнения опекуном своих обязанностей или злоупотребления ими психиатрические учреждения ставят вопрос перед органом местного самоуправления об освобождении или отстранении опекунов.

Осуществление консультаций по правовым вопросам и другой юридической помощи в психиатрических и психоневрологических учреждениях предполагает наличие в них специалистов, компетентных в вопросах права. В первую очередь пациенты нуждаются в предоставлении информации о вопросах, касающихся правового положения лиц, страдающих психическими расстройствами. Определенным минимумом таких знаний должны обладать все медицинские работники (врачи-психиатры, медицинские сестры, специалисты по социальной работе и др.).

Социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними тоже являются необходимым компонентом системы мер психиатрической помощи и социальной защиты лиц, страдающих психическими расстройствами. Эта мера предполагает заботу о таких больных в амбулаторных условиях с помощью посещений их на дому, направление в специальные общежития, лечебно-производственные мастерские и т. д. Осуществление основного объема такой помощи падает на психоневрологические учреждения для социального обеспечения или специального обучения, которые полностью берут на себя обязанности по содержанию и уходу за такого рода пациентами, а также по их бытовому устройству (обеспечение жилплощадью, прописка и т. п.) в случае выбытия из учреждения.

Обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами , может проводиться в нескольких формах. В случаях длительного проведения лечебных или оздоровительных мероприятий возникает опасность отрыва детей и подростков от учебного процесса. Для предотвращения этих негативных последствий госпитализации в психиатрических учреждениях обеспечивается продолжение обучения за счет включения в штат определенного числа педагогов.

Для несовершеннолетних, не способных по психическому состоянию усваивать программу общеобразовательных школ, создана сеть школ и интернатов для умственно отсталых детей, где обучение проводится по специальной программе педагогами, имеющими соответствующую подготовку. Привитие трудовых навыков и элементов профессионального обучения также осуществляется в названных школах. Особое значение имеет отбор в эти школы, осуществляемый психолого-медико-педагогическими комиссиями (ПМПК), и своевременный перевод в обычные школы в случае улучшения психического состояния. В Украине имеется опыт создания специализированных школ и для детей, страдающих некоторыми другими видами психических расстройств.

Кроме того, местными органами самоуправления определяются производственно-технические училища, принимающие несовершеннолетних и инвалидов, страдающих психическими расстройствами, для обучения доступным для них профессиям. Самостоятельное значение имеет профессиональное обучение взрослых инвалидов, утративших способность работать по имевшейся у них специальности. В настоящее время эту функцию могут осуществлять частично лечебно-производственные мастерские психиатрических учреждений с последующим трудоустройством, специальные участки или цеха, в которые могут приниматься эти лица для работы по новой специальности, а также лечебно-производственные предприятия.

Психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах приобретает все большую значимость в связи с увеличением количества чрезвычайных ситуаций, которые, как правило, сопровождаются выраженным психотравмирующим воздействием. Столкновение с такой ситуацией нередко приводит к психическим расстройствам, принимающим массовый характер. Опыт работы по ликвидации последствий указанных явлений говорит о необходимости участия в них специализированных психиатрических бригад или включения психиатров в состав общемедицинских подразделений, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Правовое регулирование оказания психиатрической помощи в Российской Федерации

Введение

3.2 Содержание договора на оказание психиатрической помощи

3.3 Основания и особенности гражданско-правовой ответственности по договору на оказание психиатрической помощи

Заключение

Список использованной литературы

Введение

На Руси по-разному относились к психически больным. Те, кто не представлял опасности для общества и отличался необычным поведением малопонятными высказываниями, испытывал галлюцинации, «видения» и т.д. часто почитались. Опасные психически больные, особенно совершившие правонарушения религиозного и антигосударственного характера, содержались в особых помещениях в Соловецком и других монастырях и никакого лечения не получали.

В настоящее время около 500 млн. жителей планеты страдают от болезней и расстройств психики. По данным Всемирной организации здравоохранения около 52 млн. человек подвержены серьезным заболеваниям нервной системы, таких как шизофрения, 155 млн. поражены неврозами, около 120 млн. страдают от психической заторможенности, 100 млн. - от различных расстройств депрессивного типа, 16 млн. - от слабоумияСплошные психи // Эхо планеты. 1993. №42. . Нарушение психического равновесия - одна из главных причин инвалидности, снижения производительности труда, распада семьи.

Права граждан на жизнь и здоровье относят к самым значимым, влияющим прямо или косвенно на взаимоотношения граждан и государства в целом, а также на их материальное положение. До последнего времени между юристами шел спор о гражданско-правовом методе регулирования отношений, возникающих между гражданами и медицинскими учреждениями по поводу оказания медицинской помощи.

Вмешательство в сферу жизни и здоровья человека может выражаться в различных видах и разными способами. Эти различия в видах и способах вмешательства будут определять отдельные разновидности договоров на оказание той или иной медицинской помощи.

Предметом нашего исследования будет гражданско-правовой договор на оказание психиатрической помощи.

Новый Гражданский кодекс Российской Федерации решил спор жизнь и здоровье относятся к личным неимущественным благам и неразрывно принадлежат гражданам и никому более. Однако договор на оказание психиатрической помощи как таковой не нашел отражения в Гражданском кодексе, а правоотношения, складывающиеся в процессе действия этого договора довольно сложны и разнообразны.

В процессе оказания гражданам психиатрической помощи возникают правовые отношения, нуждающиеся в законодательном регулировании. Определяющим в этих отношениях является то обстоятельство, что психические расстройства нарушают социальное функционирование личности, а нередко полностью лишают ее способности к принятию осознанных решений и целенаправленному поведению, в результате чего оно может стать даже опасным. В силу этого психиатрическая помощь в ее разных видах издавна связана с возможным ограничением личной свободы пациента и применением различных недобровольных мер. Вместе с тем психическая болезнь, ограничивающая полноценное функционирование личности в обществе, требует определенной социальной защиты лиц, страдающих психическими расстройствами, предоставления им привилегий и льготКомментарий к Законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Колл. авторов. Под общ. ред. Т. Б. Дмитриевой. - М.: Издательство «Спарк», 1997. С.4. .

Сотрудники психиатрических учреждений, принимающие участие в оказании психиатрической помощи, тоже нуждаются в предоставлении им определенных прав по применению специфических видов психиатрической помощи, а также в мерах защиты, связанных с особо трудными и опасными условиями деятельности, создании некоторых привилегий по сравнению с другими медицинскими работниками.

Учитывая остроту проблемы и серьезность последствий, ее решению уделяется первостепенное внимание.

В России в 1992 г. принят специальный Закон РФ от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»ВСНД и ВС РФ. 1992. №33. Ст.1913. .

Все вышеизложенное предопределяет актуальность данного исследования.

В работе рассмотрены проблемы, возникающие при оказании гражданам психиатрической помощи, в частности:

Проблемы правового положения лиц, страдающих психическими расстройствами; защита их прав и законных интересов;

Проблема гражданско-правового договора на оказание психиатрической помощи.

Договор на оказание психиатрической помощи не нашел сколько-нибудь серьезного обсуждения среди юристов. В общих чертах эта проблема была проанализирована в работах М. Н. Малеиной.

Гражданско-правовой договор на оказание медицинской помощи, правоотношения, складывающиеся по поводу оказания медицинских услуг, право граждан на жизнь и здоровье рассматривались некоторыми авторами в чисто юридическом аспекте. К ним относятся А.Ф. Кони, Н.С. Малеин, М.А. Малеина, А. Н. Савицкая. Серьезные исследования по охране прав граждан на жизнь и здоровье содержатся в научных статьях и монографиях М.Н. Малеиной, которые отличаются глубиной рассматриваемой проблемы и научным подходом. Врачебная тайна как непременное условие договора на оказание медицинской помощи серьезно рассмотрена в работе Н. Эльштейна «Гласность и медицинская тайна».

Отдельные аспекты профессионального риска, ответственности за причинение вреда здоровью содержатся в монографиях Донцова С.Е, Глянцева В.В. «Возмещение вреда по советскому законодательству».

При подготовке и написании выпускной квалификационной работы были использованы учебники и учебные пособия по курсу «Медицинское право», научные статьи из журналов, нормативно-правовые акты.

Глава 1. Законодательство Российской Федерации о психиатрической помощи

1.1 История развития законодательства Российской Федерации о психиатрической помощи

До последнего времени у нас не существовало закона, регулирующего деятельность психиатрической службы и правовое положение лиц, страдающих психическими расстройствами. Известно, что попытки разработки такого закона предпринимались в дореволюционной России, но в связи с начавшейся первой мировой войной закон не был принятКомментарий к Законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Колл. авторов. Под общ. ред. Т. Б. Дмитриевой. - М.: Издательство «Спарк», 1997. С.4. .

В советское время деятельность психиатрических учреждений регулировалась ведомственными приказами и инструкциями Минздрава СССР, которые в печати не публиковались и общественности не были известны и существенно ущемляли конституционные права граждан. Слишком общие и недостаточно определенные формулировки ведомственных подзаконных актов в сочетании с отсутствием вневедомственного контроля за деятельностью врачей-психиатров и отсутствием права на судебное обжалование в сфере оказания психиатрической помощи создавали почву для вольных или невольных злоупотреблений. Наложившись на вышеуказанные стереотипы общественного сознания, они привели к распространению в обществе антипсихиатрических настроений, падению престижа профессии психиатра, а главное - к ущемлению прав лиц, страдающих психическими расстройствами. Усилия, направленные на становление правового демократического государства, потребовали разрешения многочисленных проблем в российской психиатрии и создания для этого адекватной правовой базы.

Отсутствие законодательного регулирования и закрытость психиатрических учреждений создавали условия для правового произвола при оказании психиатрической помощи, использования психиатрии в немедицинских, в том числе политических, целях. С этим связаны и обвинения отечественных психиатров в злоупотреблениях, на наш взгляд, однако, не всегда - обоснованныеКомментарий к Законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Колл. авторов. Под общ. ред. Т. Б. Дмитриевой. - М.: Издательство «Спарк», 1997. С.4. .

В 1987 г. была создана межведомственная комиссия для разработки проекта законодательного акта об оказании психиатрической помощи населению. В нее входили представители Минздрава, правоохранительных ведомств, Института государства и права, ВНИИ судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Комиссией было подготовлено Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи, утвержденное Указом Президиума Верховного Совета СССР от 5 января 1988 гВедомости СССР. 1988. №2. Ст.19. . и введенное в действие с 1 марта 1988 г. Хотя указанный документ охватывал недостаточно широкий круг вопросов, связанных с деятельностью психиатрической службы, он все же позволил проверить на практике ряд нововведений, направленных на расширение и защиту прав и законных интересов лиц, страдающих психическими расстройствами, получить данные о необходимости пересмотра некоторых заложенных в него положений и процедур. Опыт работы показал обоснованность и выполнимость основных требований Положения, а также достаточную подготовленность сотрудников психиатрических и психоневрологических учреждений к их адекватному применению на практике. Вместе с тем, как это отмечалось в критических выступлениях в печати, в нем были недостаточно защищены права лиц, страдающих психическими расстройствами, допущены некоторые противоречия, общие места; отдельные принципиально правильные положения, например, о помощи адвоката, о судебном обжаловании, носили декларативный характер, поскольку не имели соответствующего материального и процедурного подкрепленияКомментарий к Законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Колл. авторов. Под общ. ред. Т. Б. Дмитриевой. - М.: Издательство «Спарк», 1997. С.5. .

В связи с отмеченными недостатками было принято решение о подготовке нового нормативного акта - закона, регулирующего правовые проблемы психиатрии. В основу его лег проект, разработанный в Институте государства и права профессором С.В. Бородиным и кандидатом юридических наук С.В. Полубинской, который был опубликованПраво и психиатрия: Сборник. - М., 1991. С.369-282. . Специальное внимание авторы уделили дальнейшему усилению правовых гарантий лиц, получающих психиатрическую помощь, уточнению критериев применения недобровольных видов такой помощи. Работа над проектом вначале велась на базе Института им. В.П. Сербского коллективом специалистов, созданным Минздравом СССР. Затем он передается в рабочую группу Верховного Совета СССР под руководством депутата А.Е. Себенцова. После распада СССР подготовительная работа над законопроектом была завершена рабочей группой Верховного Совета РСФСР во главе с депутатом Л.И. Коганом. В состав группы входили специалисты (юристы и психиатры), включая и представителей Независимой психиатрической ассоциации, принимавшие активное участие в работе на всех этапах подготовки законопроекта.

Необходимо добавить, что на разных этапах готовности законопроект обсуждался на форумах общественности, преимущественно психиатрической - совещании главных психиатров, пленуме Правления Всесоюзного общества психиатров, пленуме Правления Российского общества психиатров, публиковался в «Медицинской газете» (дважды), «Журнале невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова». Результаты этих обсуждений и отклики на публикации были учтены и использованы при подготовке проекта Закона.

2 июля 1992 г. Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее по тексту - Закон) был принят Верховным Советом, а затем подписан Президентом РФ.

С этого времени данный Закон является основным нормативно-правовых актом, единственным источником, который регулирует оказание в Российской Федерации психиатрической помощи гражданам.

1.2 Источники правового регулирования договора на оказание психиатрической помощи

Под источниками правового регулирования договора на оказание психиатрической помощи понимается система правовых актов, принимаемых уполномоченными органами представительной (законодательной) и исполнительной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации по вопросам оказания психиатрической помощи.

Важнейшим правовым актом в этой системе является настоящий федеральный закон, в котором закреплены основополагающие нормы и принципы для всего правового регулирования оказания психиатрической помощи и охраны прав граждан в этой области. Базовый характер настоящего Закона в сфере регулируемых им отношений подтверждается прямыми отсылками к нему, содержащимися в других федеральных законах там, где речь идет об оказании психиатрической помощи. Так, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан устанавливают, что освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводится без их согласия в порядке, установленном Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»Закон РФ «Об охране здоровья граждан». Принят Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г. // Ведомости ВС РФ. 1993. №33. Ст. 318. .

Основные причины принятия Закона обозначены в преамбуле:

«Признавая высокую ценность для каждого человека здоровья вообще и психического здоровья в особенности;

учитывая, что психическое расстройство может изменять отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку;

отмечая, что отсутствие должного законодательного регулирования психиатрической помощи может быть одной из причин использования ее в немедицинских целях, наносить ущерб здоровью, человеческому достоинству и правам граждан, а также международному престижу государства;

принимая во внимание необходимость реализации в законодательстве Российской Федерации признанных международным сообществом и Конституцией Российской Федерации прав и свобод человека и гражданина, Верховный Совет Российской Федерации принимает настоящий Закон»Закон РФ от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // ВСНД и ВС РФ. 1992. №33. Ст.1913. .

Они равнозначимы и в обобщенном виде обусловливают необходимость принятия этого Закона, вытекающую из условий жизни российского общества и государства.

В бывшем Советском Союзе имели место факты использования

психиатрии в немедицинских, в том числе политических целях - для подавления инакомыслия или избавления от неугодных некоторым должностным лицам людей. Отрицание этих фактов, отказ от их расследования и гласного обсуждения привели к тому, что отечественная психиатрия на протяжении нескольких лет была лишена возможности участвовать в деятельности международного профессионального сообщества - Всемирной психиатрической ассоциации. Определенный урон был нанесен и престижу государства на международной арене.

В Российской Федерации признано, что помещение на принудительное лечение в психиатрические лечебные учреждения применялось государством по политическим мотивам, т.е. являлось политической репрессией. Российская Федерация признала факты использования психиатрии в политических целях и ответственность государства перед жертвами «политической психиатрии», хотя такие случаи и происходили во время существования Советского Союза.

Среди многочисленных причин злоупотребления психиатрией, и, прежде всего, в политических целях, было отсутствие должного законодательного регулирования оказания психиатрической помощи.

В соответствии со ст. 1 Конституции Российская Федерация является демократическим федеративным правовым государством. Основные ценности демократического государства - жизнь человека, его права и свободы. Это положение зафиксировано в ст. 2 Конституции РФ, где также установлено, что признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государстваКонституция РФ. Принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года. - М., 1995. С. 4. . Указанные нормы высшего закона нашей страны тесно взаимосвязаны: государство не может называться правовым и демократическим, если человек, его права и свободы не имеют приоритета по отношению к иным социальным ценностям. В конечном счете именно обеспечение прав и свобод человека и гражданина и есть главная цель деятельности демократического правового государства.

Подчеркнем, что эти ценности чрезвычайно важны и для каждого отдельного гражданина, особенно тогда, когда возникает угроза их утраты. Психическое расстройство как раз и является тем фактором «повышенного риска», который нередко приводит к ущемлению прав и свобод лица, таким расстройством страдающего. Распространенный в обществах с различными социально-культурными и экономическими условиями стереотип общественного сознания, воспринимающего и трактующего психические расстройства как нечто постыдное, а людей, страдающих ими, как опасных для общества, приводит к необоснованным правоограничениям, налагаемым на этих людей. Более того, представление об общественной опасности психически больных обусловливало в прошлом излишне суровые и негуманные способы обращения с ними, не полностью изжитые и в современных государствах. Между тем лица, страдающие психическими расстройствами, - такие же члены общества, как и другие граждане, наделены той же совокупностью основополагающих прав и свобод, которые сегодня именуются правами и свободами человека. Эти права и свободы являются фундаментальной категорией, и обладание ими не зависит от привходящих факторов, среди которых может быть и психическое расстройство субъекта. Поэтому задача государства в рассматриваемой сфере - дать этим правам и свободам юридическое оформление и установить процедуры, защищающие их носителя от каких-либо неправомерных посягательств на них.

Основной смысл Закона состоит в стремлении сделать психиатрическую помощь максимально гуманной и демократичной, по возможности сблизить и даже уравнять ее в правовом отношении с другими видами медицинской помощи. Вместе с тем Закон исходит из того, что специфический характер психических расстройств делает необходимым и оправданным в некоторых случаях применение мер психиатрической помощи независимо и даже вопреки выраженному в данный момент желанию пациента. Показания к применению таких мер должны быть четко очерчены, круг пациентов максимально сужен, а сами меры строго регламентированы.

Закон направлен на решение четырех основных задач:

1)защиту прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь;

2)защиту лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе на основе психиатрического диагноза, а также фактов обращения за психиатрической помощью;

3)защиту общества от возможных опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами;

4)защиту врачей, медицинского персонала и иных специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, предоставлении им льгот как работникам, действующим в особо опасных, тяжелых условиях труда, а также обеспечение независимости врача-психиатра при принятии решений, связанных с оказанием психиатрической помощи, от возможного влияния третьих лиц, включая представителей администрации и органов управления.

Для решения этих задач Законом устанавливается ряд специальных норм и процедур. Среди них особо следует выделить судебный порядок решения вопросов о психиатрическом освидетельствовании (в определенной части случаев) и госпитализации в психиатрическую больницу без согласия лица или его законного представителя; создание специальной независимой службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах; гарантии права на социальное страхование и социальное обеспечение лицам с психическими расстройствами, совершившим общественно опасные действия и находящимся на принудительном лечении по решению суда; введение обязательного государственного страхования специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, на случай причинения вреда их здоровью и др.

Давая общую характеристику Закону, отметим, что он состоит из краткой преамбулы и шести разделов, включающих 50 статей.

Закон создает правовую основу для приведения российского законодательства, касающегося правового положения лиц, страдающих психическими расстройствами, и практики отечественной психиатрии в соответствие с международными стандартами прав человека. Международно-правовые нормы, касающиеся прав и свобод человека, которые в соответствии со ст. 15 Конституции РФКонституция РФ. Принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года. - М., 1995. С. 15. являются частью правовой системы РФ и при этом обладают приоритетом по отношению к противоречащим им нормам внутренних законов, стали отправной точкой для детального урегулирования прав лиц с психическими расстройствами. Эти же нормы послужили базой для установления в Законе процедур и механизмов реализации таких прав и их защиты, так же как и защиты прав граждан России от их ущемления с помощью психиатрии. Ни органы государственной власти, ни общественные объединения, ни должностные лица любого уровня, наконец, ни сами врачи-психиатры не могут предпринимать какие-либо действия в рамках оказания психиатрической помощи без строгого следования установленным юридическим процедурам. Тем самым в Закон заложены гарантии от возможного использования психиатрии в немедицинских целях. Закон в конечном счете направлен на улучшение положения лиц, страдающих психическими расстройствами, и на гуманизацию практики отечественной психиатрии.

На основании вышеуказанного Закона в 1993 г. разработаны Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, и Положение о порядке выдачи лицензий на деятельность по оказанию психиатрической помощи для государственных, негосударственных психиатрических, психоневрологических учреждений, частнопрактикующих врачей-психиатровСАПП. 1993. №18. Ст.1602. .

Субъекты Российской Федерации могут принимать свои законы об оказании психиатрической помощи, которые не должны противоречить рассматриваемому Закону.

Помимо правовых актов федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, среди источников, необходимо назвать также указы и распоряжения (акты) Президента РФ.

Акты Правительства РФ составляют важное звено всей правовой системы страны. В области оказания психиатрической помощи и во исполнение настоящего Федерального закона Правительством были изданы такие постановления: от 28 апреля 1993 г. № 377 «О реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (САПП. 1993. № 18. Ст. 1602) и от 25 мая 1994г. № 522 «О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами» (СЗ РФ. 1994. №6. Ст. 606).

В федеральных органах исполнительной власти - министерствах и ведомствах - на основании Конституции РФ, федеральных законов, нормативных указов Президента РФ и правовых актов Правительства РФ издаются ведомственные правовые акты (приказы, инструкции и др.).

Из правовых актов Минздрава РФ можно указать приказ от 11 января 1993г. №6 «О некоторых вопросах деятельности психиатрической службы», в котором содержится перечень нормативных правовых актов Минздрава СССР, утративших силу в связи с принятием комментируемого Закона (БНА. 1993. № 7); приказ от 30 октября 1995г. №294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи», имеющий значение для комплексного оказания медицинской и социальной помощи, в частности, для полноправного участия в этой деятельности медицинских психологов и социальных работников (Здравоохранение. 1996. № 2); приказ от 2 июля 1996 г. № 270, которым был утвержден Временный перечень видов медицинской деятельности, медицинской помощи и отдельных методов ее оказания, подлежащих лицензированию в Российской Федерации (Здравоохранение. 1996. № 8).

В области психиатрической помощи ведомственные правовые акты могут издаваться, кроме Минздрава РФ, также Министерством труда и социального развития РФ, Министерством обороны РФ, другими федеральными органами исполнительной власти по конкретным вопросам, отнесенным к их компетенции. По некоторым вопросам, например, о взаимодействии органов здравоохранения и органов внутренних дел при осуществлении недобровольной госпитализации могут издаваться совместные правовые акты, в частности, приказы или инструкции.

Нормативные правовые акты, издаваемые федеральными органами исполнительной власти в пределах своих полномочий, носят более или менее общий характер и рассчитаны на неоднократное применение - в отличие от правовых актов индивидуального значения. Такие акты могут иметь общий характер применительно к соответствующей отрасли исполнительной власти или межведомственный, т.е. регулировать отношения внутри нескольких отраслей.

Среди источников необходимо также отметить общепризнанные принципы и нормы международного права, которые в соответствии со ст. 15 Конституции РФ являются составной часть правовой системы РФ и имеют приоритет над внутренним законодательством.

Приоритет правил международного договора над внутренним законодательством России означает, что в случае противоречия между договором и законом следует руководствоваться не правилами закона, а нормами договора. Причем это относится к законам любого уровня -федерального, субъекта Федерации.

Следует отметить еще одно общее положение, касающееся законодательства о психиатрической помощи. Принятие соответствующего закона на федеральном уровне не исключает собственного законотворчества субъектов Российской Федерации в этой сфере, поскольку регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина относится к ведению Российской Федерации и одновременно входит в предмет совместного ведения Федерации и ее субъектов. Однако при издании в субъекте Федерации своего закона о психиатрической помощи должны соблюдаться все конституционные требования о соотношении федерального и иного законодательства, изданного в Российской Федерации. Кроме того, нормы Федерального закона достаточно конкретны и, на наш взгляд, могут в большинстве случаев применяться прямо, без издания подзаконных актовКомментарий к Законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Колл. авторов. Под общ. ред. Т. Б. Дмитриевой. - М.: Издательство «Спарк», 1997. С.35.. .

Таким образом, подводя итог изложенному в данной главе необходимо отметить, что единственным источником, который регулирует оказание в Российской Федерации психиатрической помощи гражданам является Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Глава 2. Общая характеристика психиатрической помощи

2.1 Понятие и сущность психиатрической помощи

В силу недостаточной определенности понятий «психическое заболевание», «душевнобольной» эти термины и производные от них не употребляются в Законе. В качестве родового собирательного понятия, охватывающего всех людей, нуждающихся в психиатрической компетенции, в Законе применена формула: «лица, страдающие психическими расстройствами», поскольку она включает в себя и собственно психически больных, и лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами, и пациентов с так называемыми психосоматическими заболеваниями или симптоматическими нарушениями психики при общесоматических заболеваниях. Дифференциация этого обширного контингента с целью определения показаний к тем или иным видам психиатрической помощи, в том числе осуществляемой в недобровольном порядке, проводится с помощью дополнительных критериев, учитывающих степень и глубину расстройств, уровень социальной адаптации и т.п., что обеспечивает возможность принятия индивидуальных решенийКомментарий к Законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Колл. авторов. Под общ. ред. Т. Б. Дмитриевой. - М.: Издательство «Спарк», 1997. С.7. .

Психиатрическая помощь включает: консультативно-диагностическую, лечебную, психопрофилактическую, реабилитационную помощь во внебольничных и стационарных условиях; все виды психиатрической экспертизы; социально-бытовую помощь в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами, а также уходе за ними; обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствамиМалеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.104. .

Психиатрическая помощь гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.

Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно связанных с состоянием его психического здоровьяЗакон РФ от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // ВСНД и ВС РФ. 1992. №33. Ст.1913. .

Психиатрическую помощь оказывают получившие на это разрешение государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры. Деятельность по оказанию психиатрической помощи без государственной лицензии запрещается.

Для получения лицензии в лицензионную комиссию при органе государственного управления представляют заявление с указанием видов медицинской деятельности по оказанию психиатрической помощи и установленные документы (устав, учредительный договор, документы, подтверждающие квалификацию работников, заключение о техническом состоянии здания и др.). Лицензионная комиссия рассматривает заявление в двухмесячный срок. При отказе в выдаче лицензии комиссия сообщает в письменном виде заявителю причину отказа, который может быть обжалован в судебном порядке.

Учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры, получившие лицензию, вносятся в соответствующий единый государственный реестр. В лицензии указываются полное наименование учреждения или фамилия, имя, отчество частнопрактикующего врача-психиатра, их юридический адрес и виды медицинской деятельности по оказанию психиатрической помощи, на осуществление которых дается разрешение. Приостановление действия и аннулирование лицензии осуществляется по решению суда.

Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в установленном законодательством порядке. Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами.

При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показателями, врачебным долгом и законом. Врач-психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение, которое приобщается к медицинской документацииМалеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.105. .

2.2 Характеристика видов психиатрической помощи

Психиатрическая помощь оказывается в добровольном и недобровольном (принудительном) порядке.

При добровольном обращении за психиатрической помощью отношения между гражданином-пациентом и учреждением (частнопрактикующим врачом) складываются на основании договора по оказанию медицинской помощи. Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится только после получения его письменного согласия. Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей.

Психиатрическая помощь может осуществляться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только:

1)при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным УК и УПК;

2)при недобровольном психиатрическом освидетельствовании, диспансерном наблюдении, госпитализации по основаниям, предусмотренным Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.106. .

Принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных УК и УПК.

Принудительные меры медицинского характера осуществляются в психиатрических учреждениях органов здравоохранения.

Лица, помещенные в психиатрические стационары по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, пользуются правами пациентов психиатрических стационаров. Они признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному социальному, страхованию или на пенсию на общих основаниях.

Выписка пациента, к которому по решению суда применены принудительные меры медицинского характера, производится только по решению суда.

Недобровольное психиатрическое освидетельствование лица без его согласия может быть проведено в случаях; когда по имеющимся данным обследуемый находится на диспансерном наблюдении или совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психиатрического расстройства, которое обусловливает:

а)его непосредственную опасность для себя или окружающих,

б)его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в)существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощиСт. 23 Закона РФ от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // ВСНД и ВС РФ. 1992. №33. Ст.1913. .

В этих случаях решение принимает врач-психиатр самостоятельно или с санкции судьи.

Если лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, то заявление о недобровольном психиатрическом освидетельствовании может быть подано устно родственниками, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами, а решение принимается врачом-психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации.

При отсутствии непосредственной опасности лица для себя и окружающих заявление о психическом освидетельствовании в недобровольном порядке должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования, и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу-психиатру.

Установив обоснованность заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия, врач-психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости такого освидетельствования и другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок с момента получения всех материалов. Действия судьи могут быть обжалованы в суд.

Диспансерное наблюдение предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи и устанавливается независимо от согласия в отношении лица, страдающего хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или частично обостряющимися болезненными проявлениямиМалеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.107-108. .

Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначаемой администрацией психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь. Мотивированное решение комиссии врачей-психиатров оформляется записью в медицинской документации.

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи по решению врача-психиатра, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а)его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б)его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в)существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния без психиатрической помощиСт. 29 Закона РФ от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // ВСНД и ВС РФ. 1992. №33. Ст.1913. .

Лицо, помещенное в психиатрический стационар по указанным основаниям, подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 час. комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. В случаях, когда госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке.

Если госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии врачей-психиатров в течение 24 час. направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения его представителем для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в нем.

Принимая заявления о госпитализации лица в психиатрический стационар и мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров, судья одновременно дает санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде. Заявление рассматривается судьей в течение 5 дней с момента его принятия.

Лицу должно быть предоставлено право лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации. Если по сведениям, полученным от представителя психиатрического учреждения, психическое состояние лица не позволяет ему лично участвовать в рассмотрении вопроса о его госпитализации в помещении суда, то заявление о госпитализации рассматривается судьей в психиатрическом учреждении. Участие в рассмотрении заявления прокурора, представителя психиатрического учреждения, ходатайствующего о госпитализации, и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации, обязательно.

Рассмотрев заявление по существу, судья удовлетворяет либо отклоняет его. Постановление судьи об удовлетворении заявления является основанием для госпитализации и дальнейшего содержания лица в психиатрическом стационаре.

Постановление судьи в десятидневный срок со дня вынесения может быть обжаловано лицом, помещенным в психиатрический стационар, его представителем, руководителем психиатрического учреждения, а также организацией, которой законом либо ее уставом предоставлена защита прав граждан, или прокурором.

Выписка пациента, госпитализированного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, проводится по заключению комиссии враче и психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при котором не требуется дальнейшего стационарного лечения, а также завершения обследования или экспертизы, явившихся основаниями для помещения в стационарМалеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.109. .

Таким образом, подводя итог вышеизложенному отметим, что психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленным Законом и другими законами Российской Федерации, а в необходимых случаях диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

Глава 3. Правовая природа договора на оказание психиатрической помощи

3.1 Понятие и сущность договора на оказание психиатрической помощи

Спор о характере отношений по оказанию медицинской помощи среди юристов и врачей на страницах печати ведется давно. Впервые доказать, что существует особое субъективное гражданское право на жизнь и здоровье, относящееся к категории абсолютных прав, пыталась А. Н. СавицкаяСавицкая А. Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. Львов, 1982. С.19. . Но теперь, когда появились новые законодательные акты и усовершенствовалось правовое регулирование взаимоотношений, касающихся охраны здоровья и оказания отдельных видов медицинской помощи, в частности, психиатрической, будет неэтичным приводить высказывания К. Б.Ярошенко, которая категорически отрицала наличие договорных отношений между гражданином и больницей (поликлиникой), оказывающей бесплатную медицинскую помощьЯрошенко К. Б. Рецензия на книгу Савицкой А. Н. «Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием» // Правоведение. 1989. №6. С.91. , или утверждение В. И. Новоселова о том, что отношения по медицинскому обслуживанию граждан имеют административно-правовую природу, поскольку, таким образом, реализуется государственная функция охраны здоровья, и пациенты обязаны соблюдать режим лечебных учреждений, устанавливаемый административным актомНовоселов В. И. Правовое положение граждане в отраслях государственного управления. Саратов, 1977. С.58. . Поэтому, оставив в стороне споры о наличии или отсутствии договорных отношений между гражданином и лечебным учреждением по поводу оказания психиатрической помощи, попытаемся доказать, что эти взаимоотношения носят правовой характер и регулируются гражданским правом.

Гражданское законодательство Российской Федерации регулирует имущественные и связанные с ними неимущественные отношения, основанные на равенстве, автономии воли и имущественной самостоятельности их участников. Личные неимущественные отношения являются для гражданина тем благом, которое неразрывно принадлежит только ему и никому более. К таким благам, естественно, относятся имя, честь, достоинство, жизнь, здоровье и личная неприкосновенность.

Личные неимущественные отношения принято подразделять на связанные и не связанные с имущественными. Отношения, складывающиеся по поводу здоровья, можно отнести к первой группе наравне с авторскими. Более того, состояние здоровья зачастую является фактором, определяющим трудоспособность, выбор профессии и рода деятельности, а, следовательно, и имущественное состояние гражданина. Но если отношения по поводу здоровья связаны с имущественными, то в таком случае они могут быть предметом гражданско-правового регулирования даже без специального указания в законеАрдашева Н. А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре на оказание медицинской помощи. - Тюмень: «СофтДизайн», 1996. С. 13. .

Услуги, которые оказывает гражданам сфера бытового обслуживания, гражданское законодательство однозначно относит к предмету регулирования гражданским правом. Однако некоторые виды услуг можно довольно условно отнести к сфере бытового обслуживания, поскольку при их оказании необходимо соблюдение правил гигиены и санитарии, а осуществление их требует определенных медицинских знаний - услуги парикмахерских, косметологических кабинетов и др. Иногда даже невозможно провести четкой границы между тем, где наличествует договор бытового обслуживания, а где договор на оказание медицинской помощи - например, парикмахерские оказывают услуги, делая педикюр, здесь же могут удалить часть вросшего ногтя, который вызывал болезненные ощущения. При обращении гражданина в платное хозрасчетное медицинское учреждение однозначно определяется гражданско-правовой характер правоотношений. Однако отсутствие или наличие возмездности оказываемых услуг лечебным учреждением не отражается и не должно отражаться на его правовой природе.

Гражданско-правовому методу регулирования присущи такие признаки, как юридическое равенство и независимость сторон, принятие тех или иных решений самостоятельно, без какого-либо давления. Эти признаки закреплены в Основах законодательства об охране здоровья граждан Российской ФедерацииВедомости Верховного Совета РФ. 1993. №33. Ст.318. , где устанавливается, что граждане вправе обратиться за получением медицинской помощи по выбору (ст. 30), а также вправе отказаться от медицинского вмешательства (ст. 33). В этих же признаках выражается и такая присущая гражданско-правовому договору черта, как диспозитивность, выражающаяся в применении одного или нескольких методов лечения и диагностики, различных способов заключения договора (письменный или устный), выбора места оказания помощи.

Административно-правовой метод регулирования взаимоотношений при оказании медицинской помощи гражданам применяется только в случаях, оговоренных в статье 34 Основ законодательства об охране здоровья, которая гласит, что оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деянияЗакон РФ «Об охране здоровья граждан». Принят Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г. // Ведомости ВС РФ. 1993. №33. Ст. 318. . В этих случаях решение о проведении медицинского освидетельствования принимается консилиумом врачей, а решение о госпитализации гражданина - судом. Оказание медицинской помощи лицам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, регламентируется санитарным законодательством.

Таким образом, из сказанного вытекает, что с предложением заключить договор - офертой - обращается гражданин - именно он является инициатором заключения договора, за исключением оговоренных случаев, причем адресована она (оферта) может быть как определенному лицу лечебному учреждению, так и неопределенному кругу лиц в тех случаях, когда гражданин, связываясь по телефону со службой скорой помощи, еще не знает, кто конкретно окажет ему психиатрическую помощь: ее может оказать непосредственно прибывшая по вызову бригада скорой помощи, либо он будет доставлен в специализированную клинику. В соответствии со ст. 435 ГК РФ в оферте должно быть достаточно определенно выражено намерение лица, сделавшего предложение к заключению договора. Оферта должна содержать существенные условия договораГражданский кодекс РФ. Часть первая. Принят Государственной Думой РФ 21 октября 1994 года // СЗ РФ. 1994. №31. Ст.3302. . На этой стадии заключения договора уточняются характер требуемой помощи, место се оказания (стационарно или амбулаторно), необходимость дополнительного диагностирования или метода лечения, а также определяется конкретный исполнитель - медицинский работник. В этих же признаках выражается и диспозитивность в деятельности лечебного учреждения.

Согласие с офертой пациента признается акцептом лечебного учреждения, причем это согласие носит безусловный характер и влечет за собой правовые последствия, к тому же акцепт должен быть полным и безоговорочным (ст. 438 ГК РФ)Гражданский кодекс РФ. Часть первая. Принят Государственной Думой РФ 21 октября 1994 года // СЗ РФ. 1994. №31. Ст.3302. . Гражданин вправе обратиться за оказанием медицинской помощи по своему выбору в лечебно-профилактическое учреждение, а также вправе выбрать врача, с учетом его согласия.

Как раз при добровольном обращении за психиатрической помощью отношения между гражданином-пациентом и учреждением (частнопрактикующим врачом) складываются на основании договора по оказанию медицинской помощиМалеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. С.106. .

Прежде чем приступить к рассмотрению субъективных прав и обязанностей участников договора на оказание психиатрической помощи, которые в своей совокупности составляют его содержание, необходимо выяснить, кто может быть субъектом такого договора.

Одна сторона - гражданин, как было сказано выше, приобретает право на жизнь и здоровье с момента рождения и с этого момента обладает правоспособностью (ст. 17 ГК РФ)Гражданский кодекс РФ. Часть первая. Принят Государственной Думой РФ 21 октября 1994 года // СЗ РФ. 1994. №31. Ст.3302. . Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельствЗакон РФ «Об охране здоровья граждан». Принят Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г. // Ведомости ВС РФ. 1993. №33. Ст. 318. .

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врачЗакон РФ «Об охране здоровья граждан». Принят Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г. // Ведомости ВС РФ. 1993. №33. Ст. 318. .

Используя медицинскую терминологию, гражданин в качестве стороны в договоре на оказание психиатрической помощи в зависимости от оказываемой ему услуги будет именоваться: при диагностическом исследовании - пациент, при лечении в стационаре (больнице, клинике) - больной.

Другой стороной в договоре на оказание психиатрической помощи выступают лечебные учреждения, которые представлены в виде больниц, специализированных клиник, участковых пунктов, поликлиник, станций скорой помощи и др., а также в лице отдельных медицинских работников.

Подобные документы

Психическое здоровье как объект гражданских правоотношений, их историческое развитие. Гражданско-правовые аспекты оказания психиатрической помощи как медицинской услуги. Основные способы защиты права на психическое здоровье граждан Российской Федерации.

дипломная работа , добавлен 23.05.2012


Особенности, функции и формы гражданско-правовой ответственности согласно законодательству Российской Федерации. Условия наступления гражданско-правовой ответственности, характеристика ее видов и обстоятельства, ее исключающие. Решение ситуационных задач.

курсовая работа , добавлен 10.11.2014


Понятие юридической службы и основные элементы системы оказания юридической помощи населению в Российской Федерации. Характеристика государственной, негосударственной и частной юридической помощи. Проблемы и пути развития юридической помощи в России.

реферат , добавлен 23.01.2011


Формирование и выполнение территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи во всех субъектах РФ. Виды, условия и формы оказания медицинской помощи, источники финансового обеспечения.

презентация , добавлен 16.06.2014


Сущность, виды и особенности конституционно-правовой ответственности за нарушение избирательных прав. Правовое регулирование и практика применения конституционно-правовой ответственности за нарушение избирательного законодательства Российской Федерации.

дипломная работа , добавлен 08.09.2016


Основные теоретические основы и функциональные особенности порядка предоставления государственной социальной помощи. Нормативно-правовое законодательство в сфере практики оказания помощи незащищенным группам населения, малоимущим семьями и гражданам.

курсовая работа , добавлен 23.01.2016


Система взаимодействия власти и общества. Правовое регулирование юридической ответственности органов местного самоуправления. Понятие, основания, специфика юридической муниципально-правовой ответственности. Повышение эффективности правового регулирования.

дипломная работа , добавлен 23.05.2013


Общая характеристика обязательства вследствие причинения вреда психиатрическим учреждением пациенту: субъекты, условия и объем возмещения имущественного и неимущественного вреда. Нормативно-правовая база отношений при оказании медицинской помощи.

дипломная работа , добавлен 02.06.2011


Источники правового регулирования отношений, связанных с оказанием бесплатной юридической помощи. Категории граждан, имеющих право на ее получение. Субъекты государственной системы оказания бесплатной юридической помощи, пути решения возникающих проблем.

дипломная работа , добавлен 06.11.2015


Правовые субъекты Российской Федерации, особенности их правового статуса. Система нормативно-правовых актов субъектов Российской Федерации. Муниципальный правовой акт. Актуальные проблемы правового регулирования по принятию и регистрации уставов.

Психиатрическую помощь в нашей стране осуществляют психиатрическая и наркологическая службы. Законодательная база в области психиатрии защищает интересы психически больных и создает условия для выполнения всех требований и поставленных задач, направленных на оказание психиатрической и социальной помощи больным.

В настоящее время в современных условиях психиатрическая и наркологическая службы представлены следующим образом:

• лечебно-профилактические учреждения системы Министерства здравоохранения (психиатрические и наркологические больницы, психоневрологические и наркологические диспансеры, специализированные психосоматические отделения в общесоматических учреждениях, специализированные взрослые и детские кабинеты в общесоматических поликлиниках и центральных районных больницах, научно-исследовательские институты психического здоровья);
• частные наркологические и психиатрические клиники и кабинеты;
• учреждения Министерства просвещения (специальные школы, школы-интернаты, санатории и санаторно-лесные школы, специальные дошкольные учреждения);
• учреждения социального обеспечения (специальные дома инвалидов, медико-социально-экспертные комиссии - МСЭК); учреждения Министерства юстиции (спецбольницы).

В соответствии с задачами психиатрическая и наркологическая лечебно-реабилитационная помощь организуется в следующих видах:

• амбулаторная: психоневрологические диспансеры (врачебные участки взрослые и детские, подростковый прием, дневные стационары взрослые и детские, «Стационары на дому»), наркологические диспансеры (кабинеты амбулаторного приема взрослые и детские, дневные стационары для взрослых и детей, отделение наркологических экспертиз, химико-токсикологическая лаборатория, кабинет функциональной диагностики), детские психоневрологические диспансеры, консультативные кабинеты психиатра при детской и взрослой поликлиниках;
• стационарная: психиатрические больницы общего типа для взрослых и детей, наркологические больницы для взрослых и детей, психосоматические отделения в больницах общего профиля, стационары специализированного типа для проведения стационарного принудительного лечения по решению суда; в отдельных случаях, специализированные больницы типа для психически больных, страдающих туберкулезом;
• неотложная психиатрическая и наркологическая помощь: специализированные бригады «скорой помощи», отделения интенсивной терапии психиатрического и наркологического профиля;
• реабилитация и социальная поддержка: лечебно-трудовые мастерские, рабочие группы при органах социального обеспечения для ухода за больными на дому, общежития и специализированные дома инвалидов для психически больных, оставшихся без опеки;
• образование и профессиональная подготовка инвалидов: специализированные школы; профессионально-технические училища (ПТУ).

Амбулаторную помощь оказывают в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.

Для психиатрической помощи взрослым больным выделяется ставка участкового врача-психиатра на 25 тыс. взрослого населения. На каждом психиатрическом участке имеется ставка участковой медицинской сестры, социального работника, на 75 тыс. человек - медицинский психолог и специалист по социальной работе, на 100 тыс. населения - психотерапевт. Такую полипрофессиональную бригаду возглавляет участковый психиатр. В работе этих бригад обязательны регулярные групповые обсуждения лечебно-реабилитационных планов и их последующее выполнение.

Участковый психиатр или нарколог ведут прием больных и посещает их на дому. Помимо лечебно-диагностической и консультативной помощи сотрудники диспансеров (врачи, медицинские сестры, социальные работники) оказывают социальную поддержку, проводят реабилитацию больных, в случае необходимости консультируют родственников пациентов, выступают в защиту правовых интересов психически больных. В амбулаторных условиях проводятся амбулаторные судебно-психиатрические экспертизы (врачами-экспертами), а также военная и трудовая экспертизы.

За лицами, страдающими хроническими, часто обостряющимися психическими заболеваниями, диспансер устанавливает наблюдение. Больного, находящегося на диспансерном наблюдении, в зависимости от вида наблюдения, врач должен систематически осматривать. Если больной не является на очередной прием, его посещают дома (врач или участковая сестра). Особое внимание следует уделить больным, имеющим инвалидность, находящимся под опекой, одиноким, направленным в дневной стационар, нуждающимся в улучшении жилищных условий, совершившим попытку суицида или правонарушение, склонным к сексуальным перверсиям (извращениям). Если такие больные меняют место жительства, сведения о них направляют в соответствующий психоневрологический или наркологический диспансер. Диспансерное наблюдение предполагает некоторую несвободу больных. Пребывание на диспансерном наблюдении может стать причиной отказа в выдаче водительских прав или разрешения на ношение оружия. Поэтому Закон указывает, что такое наблюдение может быть установлено только на то время, когда в этом сохраняется необходимость. При выздоровлении или значительном и стойком (сохраняющемся в течение 4-5 лет) улучшении диспансерное наблюдение может быть прекращено. Решение о постановке и снятии с учета принимает назначенная администрацией медицинского учреждения врачебная комиссия (ВК). Если больной не согласен с тем, чтобы за ним проводили наблюдение, он может обратиться в суд. Суд, рассмотрев доводы врачей, адвоката и экспертов, может счесть диспансерное наблюдение излишним и отменить его.

Врачи психоневрологического диспансера кроме диспансерного наблюдения осуществляют и лечебно-консультативный прием, который проводится исключительно на добровольной основе. Больной приходит к врачу, только когда сам испытывает в этом нужду. Хотя на больного и в этом случае заводят амбулаторную карту (историю болезни), его права никак не могут быть ограничены. Например, для оформления водительских прав такой пациент может обратиться в регистратуру психоневрологического и наркологического диспансеров, и ему будет выдана справка о том, что он не состоит на диспансерном наблюдении. К сожалению, у населения сохраняется предвзятое, недоверчивое отношение к психиатрической и наркологической службам, и пациенты с мягкими расстройствами, состоящие на консультативном наблюдении, составляют не более 20% всех наблюдающихся в диспансерах, хотя их число значительно превышает эту цифру. В последние годы создаются специализированные кабинеты психоневролога и психотерапевта при общих поликлиниках, что позволяет в условиях конфиденциальности проводить лечение мягких психических и психосоматических расстройств, а также более успешно выявлять те или иные психические расстройства у населения.

Амбулаторную психиатрическую или наркологическую помощь детям в возрасте до 14 лет осуществляет психиатр или нарколог в детском психоневрологическом диспансере или наркологическом диспансере, с 14 до 18 лет подростки получают помощь в подростковом кабинете. Согласие на осмотр несовершеннолетнего (в возрасте до 15 лет) дает его законный представитель (родители, опекун).