Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

В структуре полиморфной клинической картины шизофрении можно выделить факультативные по отношению к основным шизофреническим расстройствам клинические компоненты - коморбидные или сопутствующие расстройства. К ним относят агрессивное поведение, депрессии, обсессивно-компульсивные расстройства, алкоголизм, наркоманию. Эти расстройства часто сопровождают шизофрению, но не являются для нее специфичными. В частности, агрессивное поведение входит в состав набора клинических признаков различных психических нозологий: шизофрении, шизоаффективного расстройства, диссоциального расстройства личности, посттравматического стрессового расстройства и т.д. Другие - депрессии, обсессивно- компульсивные расстройства, алкоголизм, наркомания представляют собой самостоятельные феномены.

Коморбидные расстройства обнаруживают тесную связь с шизофреническим процессом. Агрессивное поведение может быть обусловлено негативно-личностными изменениями, патологией в сфере влечений, галлюцинаторно-бредовыми симптомами. Импульсивносадистическая агрессия обычно является следствием дефицитарных личностных изменений в результате длительно текущего процесса, начало которого приходится на детский возраст. Как правило, она направлена на окружающих - гетероагрессия. Больные импульсивны, негативистичны к близким; агрессия совершается по незначительному поводу или вовсе лишена такового, сопровождается истязаниями, нанесением множественных побоев, попытками удушения. Подобные изменения обнаруживаются, в частности, у лиц, совершивших тяжкие преступления, серийные убийства.

Гетеро- и аутоагрессия (направленная на себя) сверхценнобредового характера возникает под влиянием продуктивной симптоматики. Насильственные действия совершаются либо при подчинении приказам «голосов», либо под влиянием бредовых идей воздействия и преследования, параноидной настроенности к окружающим.

Шизофрении часто сопутствуют депрессии. По данным эпидемиологических исследований ими страдает не менее 50% пациентов в различные периоды заболевания. Депрессивные расстройства могут обнаруживаться уже на начальных этапах развития шизофрении, в дальнейшем определять особенности психопатологической картины психоза и сохраняться длительное время после ослабления основных проявлений болезни (постшизофреническая депрессия). Как правило, депрессия в рамках шизофрении отличается выраженной атипией (не соответствует критериям классической депрессии при биполярном аффективном расстройстве) и плохо распознается из-за внешнего сходства с негативными изменениями. Коморбидная депрессия существенно осложняет течение шизофрении: склонность к затяжному, длительному течению и резистентность к терапии создают благоприятную почву для возникновения на этом фоне пристрастия к алкоголю, наркотическим средствам, аутоагрессивного суицидального поведения и в целом ухудшает социальную адаптацию и качество жизни больных.

В этой связи представляется чрезвычайно важным своевременное выявление депрессий в структуре шизофренических психозов и подключение соответствующих мер лекарственного воздействия - антидепрессантов, нейролептиков, обладающих редуцирующим действием в отношении суицидального поведения (клозапин).

Сочетание шизофрении с обсессивно-компульсивными расстройствами регистрируется по данным различных исследований у 5-26% пациентов. Считается, что симптомы этих заболеваний могут перекрываться, образуя общие симптомокомплексы (феноменологически близки обсессии и бредовые идеи), создавая существенные диагностические трудности. Смешанные «шизообсессивные» состояния сопровождаются более выраженным нарушением социального функционирования, повышенным риском совершения суицидальных попыток, резистентностью к лечению, по сравнению с этими показателями при шизофрении.

Около половины случаев шизофрении осложняются злоупотреблением психоактивными веществами. Это связано с тем, что лица, страдающие психическим заболеванием, в большей мере подвержены к формированию патологического защитного поведения, к которому можно отнести склонность к употреблению психоактивных веществ. Нередко алкоголизм и наркомания являются следствием депрессивного аффекта, тревоги или патологии влечений. Коморбидность наркотической или алкогольной зависимости и шизофрении существенно видоизменяет клиническую картину как шизофренического психоза, так и синдрома зависимости, оказывает неблагоприятное воздействие на их течение и прогноз, увеличивает риск суицидов. Значительную проблему представляет и лечение больных. Пациенты с такой сочетанной патологией требуют особых подходов к терапии, учитывающих необходимость одновременного воздействия на синдром зависимости и психопатологическую симптоматику шизофренического психоза.

Человеческий организм – единое целое, где каждый орган, каждая клеточка тесно связаны между собой. Только слаженная и согласованная работа всех органов и систем позволяет поддерживать гомеостаз (постоянство) внутренней среды организма человека, необходимый для его нормальной жизнедеятельности.

Но, как известно, стабильность в организме нарушают различные патологические агенты (бактерии, вирусы и т. д.), приводя к патологическим изменениям и вызывая развитие болезней. Причем при сбое хотя бы одной системы запускается множество защитных механизмов, которые через ряд химико-физиологических процессов стараются устранить болезнь или препятствовать ее дальнейшему развитию. Однако, несмотря на это, «след» от болезни все же остается.

Нарушение в работе отдельного звена единой цепи жизнедеятельности организма рикошетом отражается на функционировании других систем и органов. Так появляются новые болезни. Они могут развиться не сразу, а спустя годы после перенесенного заболевания, послужившего толчком для их развития. В ходе исследования этого механизма и появилось понятие «коморбидность».

Определение и история возникновения

Под коморбидностью понимают одновременное протекание двух и более заболеваний или синдромов, которые патогенетически (по механизму возникновения) взаимосвязаны между собой. В дословном переводе с латинского языка в слове коморбидность 2 смысловые части: co – вместе, и morbus – болезнь. Понятие коморбидности впервые было предложено в 1970 году выдающимся американским врачом-эпидемиологом Алваном Фенштейном. В открытое понятие коморбидности исследователь Фенштейн вкладывал представление о существовании дополнительной клинической картины на фоне текущего заболевания. Первым примером коморбидности, исследованным профессором Фенштейном, стало соматическое (терапевтическое) заболевание – острая ревматическая лихорадка, которая ухудшала прогноз у больных, страдающих рядом других заболеваний.

Вскоре после открытия явления коморбидности оно привлекло внимание исследователей со всего мира. Понятие «коморбидность» со временем видоизменялось в «полиморбидность», «мультиморбидность», «полипатия», «двойной диагноз», «соболезненность», «плюрипатология», но суть оставалась прежней.

Великий Гиппократ писал: «осмотр человеческого тела – это единый и целый процесс, который требует наличия слуха, зрения, осязания, обоняния, языка и рассуждения». То есть, прежде чем начинать лечить больного, необходимо всесторонне изучить общее состояние его организма: клиническую картину основного заболевания, осложнений, сопутствующих патологий. Только после этого появляется возможность выбора наиболее рациональной стратегии терапии.

Виды коморбидности

Коморбидность можно разделить на следующие группы:

1. Причинная коморбидность , обусловленная параллельным повреждением органов и систем, вызванных единым патологическим фактором. Примером такой коморбидности может служить поражение внутренних органов при алкоголизме.

2. Осложненная коморбидность . Данный вид коморбидности появляется как результат основного заболевания, которое в той или иной степени разрушает так называемые органы-мишени. Речь идет, к примеру, о хронической почечной недостаточности, появившейся вследствие диабетической нефропатии (при сахарном диабете 2-го типа). Еще одним примером данного вида коморбидности может послужить инфаркт (или инсульт), развившийся на фоне гипертонического криза при артериальной гипертензии.

3. Ятрогенная коморбидность . Причина ее появления – вынужденное негативное воздействие диагностики или терапии на больного при условии, если опасность какой-либо медицинской процедуры установлена и известна заранее. Ярким примером такого вида коморбидности является остеопороз (хрупкость костей), который развивается вследствие применения гормональных препаратов (глюкокортикостероидов). Подобная коморбидность также может развиться при химиотерапии, которая может стать причиной развития лекарственного гепатита у больного.

4. Неуточненная коморбидность . Об этом виде коморбидности говорят в том случае, когда предполагается наличие единых механизмов развития болезней, составляющих общую клиническую картину, но для подтверждения этого тезиса требуется проведение определенных исследований. Например, у больного, страдающего артериальной гипертензией, может развиться эректильная дисфункция (импотенция). Другим примером неуточненной коморбидности может являться наличие эрозий и язв на слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта у больных, имеющих сосудистые заболевания.

5. «Случайная» коморбидность . Сочетание у больного хронической ишемической болезни сердца и наличия камней в желчном пузыре (желчнокаменная болезнь) демонстрирует пример «случайной» коморбидности.
Немного статистики

Установлено, что число коморбидных заболеваний напрямую зависит от возраста пациента: у молодых такое сочетание заболеваний встречаются реже, однако чем старше человек, тем больше вероятность развития коморбидных патологий. В возрасте до 19 лет коморбидные заболевания встречаются лишь в 10% случаев, к 80 годам этот показатель достигает 80%.

Если рассматривать данные патологоанатомических исследований (аутопсий) умерших от терапевтической патологии в возрастной категории 67–77 лет, то коморбидность составляет около 95%. Более часто встречается коморбидность в виде сочетания двух-трех заболеваний, но бывают случаи, когда у одного больного имеет место сочетание до 6–8 заболеваний (в 2–3% случаев).

Чаще других с коморбидностью сталкиваются врачи общей практики и терапевты. Однако узкие специалисты также не застрахованы от встреч с этим явлением. Но в этом случае врачи зачастую «закрывают глаза» на явление коморбидности, предпочитая заниматься лечением только «своего» – профильного заболевания. А другие болезни оставляют своим коллегам – терапевтам.

Диагноз при коморбидности

При наличии коморбидности для постановки правильного диагноза больному необходимо соблюсти определенные правила: в диагнозе выделяются основное заболевание, фоновые заболевания, осложнения и сопутствующие патологии. То есть среди «букета» заболеваний необходимо прежде всего определить ту болезнь, которая требует первоочередного лечения, так как она угрожает жизни пациента, снижает его трудоспособность, или же может спровоцировать опасные осложнения. Бывает так, что основное заболевание не одно, а несколько. В таком случае говорят о конкурирующих заболеваниях, т. е. болезнях, протекающих у больного одновременно, взаимонезависимых по механизму возникновения.

Фоновые патологии осложняют течение основного заболевания, усугубляют ситуацию, делают ее более опасной для здоровья и жизни пациента, способствуют развитию различных осложнений. Фоновое заболевание, как и основное, требует незамедлительного лечения.

Осложнения основного заболевания связаны с ним по патогенезу (механизму возникновения) и могут привести к неблагоприятному исходу, в некоторых случаях даже к смерти пациента.

Сопутствующие болезни – это все остальные патологии, не связанные с основным заболеванием и, как правило, не влияющие на его течение.

Таким образом, коморбидность – негативный фактор для прогноза заболевания, который повышает вероятность летального исхода. Коморбидные патологии ведут к увеличению срока лечения больного в стационаре, повышают количество осложнений после операций, процент инвалидизации, замедляют реабилитацию больного.

Поэтому задача каждого врача – видеть клиническую картину в целом, что называется, «лечить не болезнь, а самого пациента». При таком подходе, в частности, снижается вероятность тяжелых побочных эффектов при выборе фармпрепаратов: врач может и должен учитывать их сочетаемость при одновременном лечение сразу нескольких патологий, и просто обязан всегда помнить изречение Е.М. Тареева: «Каждое непоказанное лекарство противопоказано».

Коморбидность при социальной фобии крайне частое явление. Лишь менее трети больных социальной фобией не страдают другими психическими расстройствами.

В большинстве случаев симптомы социальной фобии предшествуют симптомам коморбидных состояний. Это позволяет предполагать, что наличие социальной фобии способствует дебюту коморбидности.

Установлено, что социальная фобия является первичной патологией у 70.9% лиц с коморбидной депрессией, у 76.7% лиц с коморбидной наркоманией и у 85% лиц с коморбидным алкоголизмом.

Следовательно, раннее выявление и лечение социальной фобии помогут предотвратить развитие вторичных форм патологии.

Преобладающие коморбидные состояния

Самыми частыми коморбидными состояниями у больных социальной фобией являются:

Простые фобии (59%)

Агорафобия (44.9%)

Алкоголизм (19%)

Большая депрессия (17%)

Злоупотребление лекарствами (17%).

Существует также связь между социальной фобией и последующим развитием расстройств питания.

Значение коморбидности

Если простая, неосложненная социальная фобия - заболевание, снижающее работоспособность и вводящее больного в дистресс, то коморбидное состояние, несомненно, намного хуже. Лица, страдающие социальной фобией и коморбидными состояниями, по-видимому, находятся в намного более сильном дистрессе и подвержены гораздо более высокому риску серьезных осложнений заболевания.

Например, вероятность суицида при коморбидной социальной фобии намного выше, чем при неосложненном состоянии.

Вероятность совершения суицидальной попытки в течение жизни у больных с коморбидной социальной фобией в 5.73 раз выше, чем в популяции в целом. Суицидальные мысли при коморбидной социальной фобии выражены сильнее, чем при коморбидном паническом расстройстве (34% и 31%, соответственно).

Хотя в большинстве исследований обнаружено, что дебют социальной фобии предшествует развитию любого коморбидного состояния, больные все же чаще получают лекарственную терапию по поводу именно вторичного заболевания.

Из всего числа больных социальной фобией, которые получают лечение, оно направленно именно на фобию лишь у 11.5% пациентов. Страдающие социальной фобией гораздо чаще лечатся по поводу тревоги (34.6%), депрессии (42.3%) или панического расстройства (19.2%).

Коморбидность является не исключением, а, скорее, правилом для больных социальной фобией. Диагноз неосложненной, не коморбидной социальной фобии почти наверняка означает необходимость поиска других психических расстройств.

В тех случаях, когда социальная фобия сочетается с другим заболеванием, важно не отдавать предпочтение одной из форм патологии.

Для социальной фобии описан широкий спектр коморбидных состояний. Они включают:

Агорафобию

Обсессивно-компульсивное расстройство

Паническое расстройство

Большую депрессию

Алкоголизм/алкогольную зависимость

Расстройства питания.

Тот факт, что в большинстве случаев коморбидности социальная фобия, по- видимому, первична, позволяет предполагать, что она может способствовать дебюту другого психопатологического состояния. Раннее выявление и лечение простой социальной фобии могло бы, следовательно, помочь предотвратить коморбидность и тем самым избавить многих больных от большей части нарушений и дистресса.

Больные, страдающие коморбидной социальной фобией, инвалидизируются

в большей степени, чем пациенты с неосложненным заболеванием, и чаще совершают суицидальные попытки.

Человеческий организм – единое целое, где каждый орган, каждая клеточка тесно связаны между собой. Только слаженная и согласованная работа всех органов и систем позволяет поддерживать гомеостаз (постоянство) внутренней среды организма человека, необходимый для его нормальной жизнедеятельности.

Но, как известно, стабильность в организме нарушают различные патологические агенты (бактерии, вирусы и т. д.), приводя к патологическим изменениям и вызывая развитие болезней. Причем при сбое хотя бы одной системы запускается множество защитных механизмов, которые через ряд химико-физиологических процессов стараются устранить болезнь или препятствовать ее дальнейшему развитию. Однако, несмотря на это, «след» от болезни все же остается. Нарушение в работе отдельного звена единой цепи жизнедеятельности организма рикошетом отражается на функционировании других систем и органов. Так появляются новые болезни. Они могут развиться не сразу, а спустя годы после перенесенного заболевания, послужившего толчком для их развития. В ходе исследования этого механизма и появилось понятие «коморбидность».

Определение и история возникновения

Под коморбидностью понимают одновременное протекание двух и более заболеваний или синдромов, которые патогенетически (по механизму возникновения) взаимосвязаны между собой. В дословном переводе с латинского языка в слове коморбидность 2 смысловые части: co – вместе, и morbus – болезнь. Понятие коморбидности впервые было предложено в 1970 году выдающимся американским врачом-эпидемиологом Алваном Фенштейном. В открытое понятие коморбидности исследователь Фенштейн вкладывал представление о существовании дополнительной клинической картины на фоне текущего заболевания. Первым примером коморбидности, исследованным профессором Фенштейном, стало соматическое (терапевтическое) заболевание – острая ревматическая лихорадка, которая ухудшала прогноз у больных, страдающих рядом других заболеваний.

Вскоре после открытия явления коморбидности оно привлекло внимание исследователей со всего мира. Понятие «коморбидность» со временем видоизменялось в «полиморбидность», «мультиморбидность», «полипатия», «двойной диагноз», «соболезненность», «плюрипатология», но суть оставалась прежней.

Великий Гиппократ писал: «осмотр человеческого тела – это единый и целый процесс, который требует наличия слуха, зрения, осязания, обоняния, языка и рассуждения». То есть, прежде чем начинать лечить больного, необходимо всесторонне изучить общее состояние его организма: клиническую картину основного заболевания, осложнений, сопутствующих патологий. Только после этого появляется возможность выбора наиболее рациональной стратегии терапии.

Виды коморбидности

Коморбидность можно разделить на следующие группы:
1. Причинная коморбидность, обусловленная параллельным повреждением органов и систем, вызванных единым патологическим фактором. Примером такой коморбидности может служить поражение внутренних органов при алкоголизме.
2. Осложненная коморбидность. Данный вид коморбидности появляется как результат основного заболевания, которое в той или иной степени разрушает так называемые органы-мишени. Речь идет, к примеру, о хронической почечной недостаточности, появившейся вследствие диабетической нефропатии (при сахарном диабете 2-го типа). Еще одним примером данного вида коморбидности может послужить инфаркт (или инсульт), развившийся на фоне гипертонического криза при артериальной гипертензии.
3. Ятрогенная коморбидность. Причина ее появления – вынужденное негативное воздействие диагностики или терапии на больного при условии, если опасность какой-либо медицинской процедуры установлена и известна заранее. Ярким примером такого вида коморбидности является остеопороз (хрупкость костей), который развивается вследствие применения гормональных препаратов (глюкокортикостероидов). Подобная коморбидность также может развиться при химиотерапии, которая может стать причиной развития лекарственного гепатита у больного.
4. Неуточненная коморбидность. Об этом виде коморбидности говорят в том случае, когда предполагается наличие единых механизмов развития болезней, составляющих общую клиническую картину, но для подтверждения этого тезиса требуется проведение определенных исследований. Например, у больного, страдающего артериальной гипертензией, может развиться эректильная дисфункция (импотенция). Другим примером неуточненной коморбидности может являться наличие эрозий и язв на слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта у больных, имеющих сосудистые заболевания.

5. «Случайная» коморбидность. Сочетание у больного хронической ишемической болезни сердца и наличия камней в желчном пузыре (желчнокаменная болезнь) демонстрирует пример «случайной» коморбидности.

Немного статистики

Установлено, что число коморбидных заболеваний напрямую зависит от возраста пациента: у молодых такое сочетание заболеваний встречаются реже, однако чем старше человек, тем больше вероятность развития коморбидных патологий. В возрасте до 19 лет коморбидные заболевания встречаются лишь в 10% случаев, к 80 годам этот показатель достигает 80%.

Если рассматривать данные патологоанатомических исследований (аутопсий) умерших от терапевтической патологии в возрастной категории 67–77 лет, то коморбидность составляет около 95%. Более часто встречается коморбидность в виде сочетания двух-трех заболеваний, но бывают случаи, когда у одного больного имеет место сочетание до 6–8 заболеваний (в 2–3% случаев).

Чаще других с коморбидностью сталкиваются врачи общей практики и терапевты. Однако узкие специалисты также не застрахованы от встреч с этим явлением. Но в этом случае врачи зачастую «закрывают глаза» на явление коморбидности, предпочитая заниматься лечением только «своего» – профильного заболевания. А другие болезни оставляют своим коллегам – терапевтам.

Диагноз при коморбидности

При наличии коморбидности для постановки правильного диагноза больному необходимо соблюсти определенные правила: в диагнозе выделяются основное заболевание, фоновые заболевания, осложнения и сопутствующие патологии. То есть среди «букета» заболеваний необходимо прежде всего определить ту болезнь, которая требует первоочередного лечения, так как она угрожает жизни пациента, снижает его трудоспособность, или же может спровоцировать опасные осложнения. Бывает так, что основное заболевание не одно, а несколько. В таком случае говорят о конкурирующих заболеваниях, т. е. болезнях, протекающих у больного одновременно, взаимонезависимых по механизму возникновения.

Фоновые патологии осложняют течение основного заболевания, усугубляют ситуацию, делают ее более опасной для здоровья и жизни пациента, способствуют развитию различных осложнений. Фоновое заболевание, как и основное, требует незамедлительного лечения.

Осложнения основного заболевания связаны с ним по патогенезу (механизму возникновения) и могут привести к неблагоприятному исходу, в некоторых случаях даже к смерти пациента.

Сопутствующие болезни – это все остальные патологии, не связанные с основным заболеванием и, как правило, не влияющие на его течение.

Таким образом, коморбидность – негативный фактор для прогноза заболевания, который повышает вероятность летального исхода. Коморбидные патологии ведут к увеличению срока лечения больного в стационаре, повышают количество осложнений после операций, процент инвалидизации, замедляют реабилитацию больного.

Поэтому задача каждого врача – видеть клиническую картину в целом, что называется, «лечить не болезнь, а самого пациента». При таком подходе, в частности, снижается вероятность тяжелых побочных эффектов при выборе фармпрепаратов: врач может и должен учитывать их сочетаемость при одновременном лечение сразу нескольких патологий, и просто обязан всегда помнить изречение Е.М. Тареева: «Каждое непоказанное лекарство противопоказано».

Коморбидные (полиморбидные) состояния - это ситуация, когда у пациента протекают одновременно несколько заболеваний, одно усиливает другое и их отрицательное влияние на организм не арифметически складывается, а геометрически умножается. Проще говоря - это тяжелый пациент с множеством болезней, лечение которых может быть затруднено взаимоисключающими требованиями к контролю разных заболеваний.

В академической среде иногда термины коморбидный и полиморбидный не считают синонимами, привязывая первый из них к сочетанию родственных по происхождению болезней. Мы, исходя из практической пользы, такого разделения не делаем.

В чем же сложность ведения коморбидного пациента?

Представим больного, у которого одновременно есть бронхиальная астма и сердечная недостаточность. Исходя из первой болезни ему нужен адреностимулятор, а адреноблокаторы могут быть опасны. Исходя из второй болезни - адреноблокаторы необходимы, это весьма эффективные средства для лечения сердечной недостаточности. Допустим, мы прошли между Сциллой и Харибдой и подобрали лечение суперселективным ингаляционным адреностимулятором и блокатором ангиотензинового рецептора. Но распространенный атеросклероз, вызвавший поражение сердца с сердечной недостаточностью, успел повредить и почки, и, после назначения блокатора ангиотензинового рецептора их функция начала падать, что мы определили по росту креатинина и калия крови. Исследуем почечный кровоток, находим место сужения почечной артерии, искусственно расширяем его стентом, но…

В этом примере у пациента между собой взаимодействовали 3 серьезных заболевания. Но их может быть 10 и больше.

Доказательная медицина, которая служит краеугольным камнем философии Рассвета, способная дать нам ответы в большинстве случаев, у коморбиных пациентов начинает давать сбои. Поскольку в так любимых нами рандомизированных клинических испытаниях лекарства обычно исследуются при одной-двух болезнях. А многие хронические болезни (цирроз печени, тяжелый сахарный диабет) - критерии исключения пациентов из таких испытаний. Как же быть? Да, у нас нет проверенного алгоритма-шаблона лечения такого больного, здесь выход - профессионализм, эрудиция врача, здравый смысл, готовность призвать коллегу в неясной ситуации.

Мы не боимся тяжелых коморбидных больных. Большинство врачей Рассвета имеют за плечами десятки лет опыта в крупнейших стационарах страны, процессы взаимодействия врачей отлажены, материальное обеспечение включает в себя стационар с реанимационной палатой и централизованной подачей медицинских газов.