Пневмоторакс заключение о тактике. О спонтанном пневмотораксе

Пневмоторакс обычно распознается уже на этапе сбора анамнеза и физикального обследования. Локализованная боль в грудной клетке на стороне поражения связана с поступлением воздуха в плевральную полость или натяжением спаек. Затем боль может постепенно утихать. Выраженность одышки не всегда коррелирует с объемом пневмоторакса. У больных развивается кашель сухой или с мокротой, что в свою очередь определяется сопутствующими заболеваниями. Среди других жалоб удается отметить общую слабость, головную боль, сердцебиение, кровохарканье, боль в эпигастральной области и т.д. Эти жалобы непостоянны и не имеют большого значения для диагностики. До 6 % больных вообще не предъявляют жалоб. При пневмотораксе выявляются три основных физикальных признака: отсутствие или значительное снижение голосового дрожания, при перкуссии над этими участками тимпанический звук, аускультативное отсутствие или ослабление дыхательных шумов. При сопутствующем плевральном выпоте - шум плеска, иногда больные сами ощущают жидкость в плевральной полости. Патогномоничным признаком является подкожная эмфизема или эмфизема средостения, которые возможны в любом месте области грудной стенки или шеи (газовый синдром).

Окончательно подтвердить диагноз позволяют лучевые методы исследования (рентгенография, рентгеноскопия, томография) по обнаружению воздуха в плевральной полости. Рентгенография грудной клетки (производится на вдохе и выдохе) выявляет наличие воздуха в плевральной полости по отсутствию сосудистого рисунка в латеральных отделах пораженной стороны и наличию четкой границы коллабированного легкого (не путать с медиальным краем лопатки!). Исследования показывают, что лучше всего пневмоторакс распознается на рентгенограммах, сделанных на вдохе. Если пневмоторакс небольшой, то воздух можно увидеть только на рентгенограмме, сделанной на выдохе. Могут потребоваться повторные рентгенологические исследования в течение короткого периода времени для определения динамики нарастания пневмоторакса.

Воздух, проникший в полость плевры, обычно окутывает легкое в виде светлой полосы, которая при исследовании в переднем положении проецируется вдоль латеральной стенки грудной клетки. Висцеральная плевра коллабированного легкого иногда хорошо выделяется. В связи с компенсаторным увеличением кровенаполнения легочной рисунок более интенсивен на здоровой стороне, нередко наблюдается смещение сердца в противоположную сторону, а при осложнении пневмоторакса экссудативным плевритом - горизонтальный уровень жидкости.

Очень существенны для диагностики показания манометра - пневмотораксного аппарата. Изменение внутриплеврального давления дает возможность определить тип пневмоторакса. Отрицательное давление характерно для закрытого спонтанного пневмоторакса, бронхиальное близкое к атмосферному (колебания между -2 и +2 или -1 и +1) - для открытого, нарастающее положительное давление - для напряженного клапанного пневмоторакса.

При удалении воздуха из плевральной полости в случае закрытого пневмоторакса отрицательное давление увеличивается, при открытом пневмотораксе давление не изменяется, при клапанном - положительное внутриплевральное давление несколько снижается, но через короткий срок вновь повышается до исходных показателей. В отдельных случаях для определения наличия плевропульмональной фистулы вводят в плевральную полость красящие (метиленовый синий) или пахучие вещества. Появление окрашенной мокроты или ощущение запаха в выдыхаемом воздухе служит доказательством существования функционирующей фистулы.

Закрытый пневмоторакс редко осложняется экссудативным плевритом. Открытый пневмоторакс, а также вентильный всегда осложняются гнойным плевритом со смешанной микробной флорой.

Клиническое течение открытого пневмоторакса более длительное, чем закрытого, главным образом вследствие быстрого (через 2-3 дня) появления выпота в плевральной полости. Наиболее тяжело протекает клапанный пневмоторакс. Нарастающее положительное давление в плевральной полости увеличивает одышку; больной в первые часы после образования вентильного пневмоторакса возбужден. Возбуждение является характерным симптомом начального периода кислородного голодания. Клапанный (напряженный) пневмоторакс обычно приводит к ослаблению сердечной деятельности.

Осложнения пневмоторакса гнойным туберкулезным плевритом, тем более смешанной этиологии, утяжеляет состояние больного и ухудшает прогноз.

Эксперт - заведующий кафедрой торакальной хирургии РМАПО, доктор медицинских наук, профессор Кирилл Жестков.
- Прежде всего, следует отметить, что пневмоторакс, травма груди и эмпиема плевры - три патологии, национальные клинические рекомендации о лечении которых ориентированы не только на торакальных, но и на общих хирургов, поскольку особенностью организации здравоохранения в Российской Федерации является то, что первичную помощь при данных состояниях оказывают чаще всего общие хирурги больниц скорой помощи.
Пожалуй, ни одно хирургическое заболевание не вызывало таких дискуссий в отношении хирургической тактики, как спонтанный пневмоторакс (СП). Почему? Прежде всего, потому, что общие хирурги принимают решение на основе собственных представлений об экстренном вмешательстве: поставить дренаж, расправить лёгкое, в крайнем случае - сделать резекцию разорвавшейся буллы. Но очень важно понимать, что пневмоторакс - это всегда осложнение некой другой болезни, именно с таких позиций подходят к его лечению пульмонологи и торакальные хирурги.
Вот почему в национальных клинических рекомендациях по лечению спонтанного пневмоторакса предусмотрены алгоритмы обследования и лечения пациентов со СП в зависимости от категории лечебного учреждения: на догоспитальном этапе, на уровне неспециализированного хирургического стационара и в специализированном торакальном отделении. В частности, нецелесообразно выполнять в общехирургическом отделении больницы скорой помощи противорецидивные операции, плеврэктомию. Облитерация плевральной полости при пневмотораксе должна быть выполнена обязательно, но на уровне оказания специализированной торакальной помощи.
В тексте НКР сделан акцент на важность дифференцированного подхода в выборе консервативной или хирургической тактики при первом эпизоде пневмоторакса. Мы выполняем дренирование, расправляем лёгкое, делаем компьютерную томографию. Если не обнаружено эмфиземы - буллёзной или комбинированной - говорим пациенту, что пока оснований для операции нет, если же такие изменения выявлены, рекомендуем ему плановую операцию. А вот при рецидиве СП у больного хирург имеет больше доводов в пользу оперативного лечения.
Консервативное лечение в виде дренирования обозначено в клинических рекомендациях, как важный компонент, ещё и потому, что перед операцией нам необходимо знать состояние паренхимы лёгкого. Сделать это можно, выполнив компьютерную томограмму обязательно на расправленном лёгком. Поэтому даже в случае рецидива пневмоторакса сначала пациенту нужно выполнить дренирование, расправить лёгкое, выполнить КТ и только после этого, зная состояние паренхимы, приступать к операции.
Кому-то может показаться странным, что в НКР подчёркнута необходимость рентгеновского исследования при любых жалобах пациентов на боли в груди. Но, следует признать, что эта рекомендация основана на печальном опыте многих врачей. Дело в том, что развёрнутая, абсолютно ясная клиническая картина спонтанного пневмоторакса бывает только в 80% случаев, а в остальных 20% случаев заболевание протекает под разными масками - кардиогенной или радикуло-невритической. И если не выполняется рентгеновское исследование, больного со СП могут лечить от ишемической болезни сердца или ещё хуже - назначить курс мануальной терапии. В итоге мы получаем осложнённые формы пневмоторакса. Именно поэтому в клинических рекомендациях подчёркнуто: любая боль в грудной клетке - абсолютное показание к рентгеновскому исследованию.
Над текстом национальных клинических рекомендаций по лечению пневмоторакса работала большая экспертная группа ведущих торакальных хирургов России и иностранных экспертов Европейского общества торакальных хирургов. Все они единодушно сочли необходимым развенчать два устойчивых мифа неотложной хирургии, связанные с дренированием плевральной полости.
Первый - это строго обязательное следование определённым точкам дренирования. Данное заблуждение свойственно хирургам, работающим в «скоропомощных» больницах, куда, как уже сказано, чаще всего госпитализируют больных со СП. Там принято придерживаться строго фиксированных точек для дренирования, как правило, это второе межреберье по срединно-ключичной линии. В принципе, правильно, но при условии, если в плевральной полости нет спаечного процесса. Опыт же торакальных хирургов говорит иное: в силу анатомических особенностей плевральной полости наиболее выраженный спаечный процесс возникает как раз по второму ребру. И, соответственно, если имеются спайки, попытка поставить дренаж в типичные точки приведёт к повреждению лёгкого. Поэтому в тексте НКР написано следующее: дренирование проводится в точках, выбранных по результатам полипозиционного рентгеновского исследования. Если плевральная полость свободна, можно ставить дренаж во втором межреберье, как привыкли последователи московской торакальной школы, либо в безопасном треугольнике подмышечном, как больше привыкли последователи санкт-петербургской школы, - это уже не будет иметь значения. Важно только то, что обе эти точки используются, когда нет спаечного процесса.
Второй миф относится к толщине дренажа. Общие хирурги почему-то уверены, что дренаж должен быть очень толстым, дабы успешно забирать воздух. На самом деле это не так, потому что, скажем, калибр сегментарного бронха - четыре миллиметра. И если сброс идёт из сегментарного бронха, никакими дренажами такое лёгкое расправить невозможно, оно будет коллабировать. Размер дренажа, которым пользуются торакальные хирурги - один-два миллиметра, он вполне успешно расправляет лёгкое. Вопрос вообще не в толщине дренажа, а в том, что он должен правильно стоять, его положение необходимо контролировать, и он должен быть подключён к системе активной аспирации.
Ещё раз хочу подчеркнуть: хирургическое лечение пневмоторакса - очень непростая задача. Отношение к пневмотораксу, как к самой простой торакальной болезни и самой простой операции, не просто неверное, но опасное. Следует понимать, что, выполняя операции при пневмотораксе, мы ни в коей мере не влияем на саму болезнь, вызвавшую пневмоторакс, а лишь устраняем ее осложнение. Это заболевание требует высококвалифицированного подхода от любого хирурга, в какой бы клинике он не работал, и мы надеемся, что следование разработанным НКР обеспечит такой подход.

Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций:
Проф. К.Г.Жестков, доцент Б.Г.Барский (кафедра торакальной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва), к.м.н. М.А.Атюков (Центр интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии СПбГБУЗ «ГМПБ№2», Санкт-Петербург).

Состав комитета экспертов: Проф. А.Л.Акопов (Санкт-Петербург), проф. Е.А.Корымасов (Самара), проф. В.Д.Паршин (Москва), член-корр. РАМН, проф. В.А.Порханов (Краснодар), проф. Е.И.Сигал (Казань), проф. А.Ю.Разумовский (Москва), проф. П.К.Яблонский (Санкт-Петербург), проф. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Академик РАМН, проф. Gilbert Massard (Strasbourg, France), проф. Enrico Ruffini (Torino, Italy), проф. Gonzalo Varela (Salamanca, Spain)

Определение:
Спонтанный пневмоторакс (СП) - синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанный с травмой легкого и врачебными манипуляциями.

Код по МКБ 10: J93.1

Профилактика:
Индукция плевродеза, то есть образование спаечного процесса в плевральной полости - уменьшает риск рецидива пневмоторакса [А].
Отказ от курения уменьшает как риск развития пневмоторакса, так и риск его рецидива [ C].

Скрининг:
Для первичного пневмоторакса скрининг не применим.
Для вторичного - направлен на выявление заболеваний, провоцирующих развитие спонтанного пневмоторакса.

Классификации
Таблица 1. Классификация спонтанного пневмоторакса

По этиологии:

1. Первичный - это пневмоторакс, встречающийся без очевидных причин у прежде здоровых индивидуумов.

Вызванный первичной буллезной эмфиземой легких

Вызванный первичной диффузной эмфиземой легких

Вызванный отрывом плевральной спайки

2. Вторичный - пневмоторакс, возникающий на фоне имеющейся прогрессирующей легочной патологии.

Вызванный болезнью дыхательных путей (см. табл. 2)

Вызванный интерстициальной болезнью легких (см. табл. 2)

Вызванный системным заболеванием (см. табл. 2)

Катамениальный (рецидивирующий СП, связанный с месячными и возникающий в течение суток до их начала или в последующие 72 часа)

При РДСВ у больных на ИВЛ

По кратности образования:

Первый эпизод

По механизму:

Закрытый

Клапанный

По степени коллапса легкого:

Верхушечный (до 1/6 объема - полоска воздуха, располагающаяся в куполе плевральной полости выше ключицы)

Малый (до 1/3 объёма - полоска воздуха не более 2 см паракостально)

Средний (до ½ объема - полоска воздуха 2-4 см паракостально)

Большой (свыше ½ объема - полоска воздуха более 4 см паракостально)

Тотальный (легкое полностью коллабировано)

Отграниченный (при спаечном процессе в плевральной полости)

По стороне:

Односторонний (правосторонний, левосторонний)

Двусторонний

Пневмоторакс единственного легкого

По осложнениям:

Неосложненный

Напряженный

Дыхательная недостаточность

Эмфизема мягких тканей

Пневмомедиастинум

Гемопневмоторакс

Гидропневмоторакс

Пиопневмоторакс

Ригидный

Таблица 2. Наиболее частые причины вторичного пневмоторакса

Заболевания дыхательных путей

Хроническая обструктивная болезнь легких
- Бронхиальная астма
- Муковисцидоз

Интерстициальные заболевания легких

Эмфизема легких: буллезная, диффузная, комбинированная
- Саркоидоз органов дыхания
- Идиопатический фиброзирующий альвеолит
- Гистиоцитоз X
- Лимфангиолейомиоматоз
- Пневмокониозы

Инфекционные заболевания легких

Болезни соединительной ткани (коллагенозы)

Ревматоидный артрит
- Анкилозирующий спондилит
- Полимиозит/дерматомиозит
- Системная склеродермия
- Синдром Mарфана
- Синдром Элерса-Данлоса

Примечание: Скопление воздуха в плевральной полости, возникшее в результате разрыва полостей деструкции легочной ткани (при туберкулезе, абсцедирующей пневмонии и полостной форме рака легкого) не следует относить к вторичному пневмотораксу, так как в этих случаях развивается острая эмпиема плевры.

Диагностика:
Диагностика СП основывается на клинических проявлениях заболевания, данных объективного и рентгенологического обследования.
В клинической картине основное место занимают: боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса, часто иррадиирующая в плечо, одышка, сухой кашель.
Редкие жалобы - обычно появляются при осложненных формах СП. Изменение тембра голоса, затруднение при глотании, увеличение в размерах шеи, грудной клетки возникают при пневмомедиастинуме и подкожной эмфиземе. При гемопневмотораксе на первый план выходят проявления острой кровопотери: слабость, головокружение, ортостатический коллапс. Сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца (аритмия) характерны для напряженного пневмоторакса. Поздние осложнения пневмоторакса (плеврит, эмпиема) приводят к появлению у больного симптомов интоксикации и лихорадки.
При вторичном СП, даже если он небольшого объема, имеется более выраженная клиническая симптоматика, в отличие от первичного СП [D] .
При объективном осмотре определяется отставание в дыхании половины грудной клетки, иногда расширение межреберных промежутков, тимпанический тон при перкуссии, ослабление дыхания и ослабление голосового дрожания на стороне пневмоторакса.
При напряженном пневмотораксе клинические проявления более выражены [D] .
Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекции на вдохе, которых достаточно для постановки диагноза пневмоторакса [А] . В сомнительных случаях необходимо выполнить дополнительный снимок на выдохе в прямой проекции.
Основными рентгенологическими симптомами СП являются:
· отсутствие легочного рисунка в периферических отделах соответствующего гемиторакса;
· визуализация очерченного края коллабированного легкого;
При выраженном коллапсе легкого могут выявляться дополнительные рентгенологические симптомы:
· тень коллабированного легкого;
· симптом глубоких борозд (у лежащих больных);
· смещение средостения;
· изменение положения диафрагмы.

При оценке рентгенограмм необходимо помнить о возможности ограниченного пневмоторакса, который, как правило, имеет верхушечную, парамедиастинальную или наддиафрагмальную локализацию. В этих случаях необходимо выполнить рентгенограммы на вдохе и выдохе, сравнение которых дает полную информацию о наличии ограниченного пневмоторакса.
Важной задачей рентгенологического исследования является оценка состояния паренхимы легкого, как пораженного, так и противоположного легкого.
При оценке рентгенограмм пневмоторакс следует дифференцировать с гигантскими буллами, деструктивными процессами в легких, дислокацией полых органов из брюшной полости в плевральную.
Перед дренированием плевральной полости необходимо выполнить рентгенографию в 2-х проекциях или полипозиционную рентгеноскопию для определения оптимальной точки дренирования [D] .
Спиральная компьютерная томография (СКТ) грудной клетки играет основную роль в определении причин пневмоторакса и дифференциальной диагностике СП с другой патологией. СКТ должна быть выполнена после дренирования плевральной полости и максимально возможного расправления легкого. При СКТ оценивают следующие признаки: наличие или отсутствие изменений в легочной паренхиме, таких как инфильтрация, диссеминированный процесс, интерстициальные изменения; односторонние или двусторонние буллезные изменения; диффузная эмфизема.
Показатели лабораторных исследований в случаях неосложненного спонтанного пневмоторакса, как правило, не изменены.

Лечение:
Все больные с пневмотораксом должны быть экстренно госпитализированы торакальные хирургические стационары, а при невозможности - в экстренные хирургические.
Цели лечения спонтанного пневмоторакса:
· расправление легкого;
· прекращение поступления воздуха в плевральную полость;
· предотвращение рецидивов заболевания;

Основополагающими моментами для определения хирургической тактики при пневмотораксе являются: наличие дыхательных и, даже в большей степени, гемодинамических расстройств, кратность образования, степень коллапса легкого и этиология пневмоторакса. Во всех случаях необходимо до операции всеми возможными методами, лучше всего -СКТ, уточнить характер изменений легочной паренхимы.
Экстренная хирургическая помощь при спонтанном пневмотораксе должна быть направлена, прежде всего, на декомпрессию плевральной полости и предотвращение нарушений дыхания и кровообращения, и лишь затем, на выполнение радикальной операции.
Напряженный пневмоторакс возникает в случаях, когда дефект в легком функционирует как клапан, при этом рост внутриплеврального давления приводит к тотальному спадению легкого, прогрессирующему уменьшению альвеолярной вентиляции на пораженной стороне, а затем и на здоровой, выраженному шунтированию кровотока, а также к смещению средостения в здоровую сторону, приводящему к уменьшению ударного объема кровообращения вплоть до экстраперикардиальной тампонады сердца.

Методы лечения спонтанного пневмоторакса:
· консервативный - динамическое наблюдение;
· плевральная пункция;
· дренирование плевральной полости;
· химический плевродез через плевральный дренаж;
· оперативное вмешательство.

1. Динамическое наблюдение
Консервативное лечение подразумевает клинический и рентгенологический мониторинг, в сочетании с лечебно-охранительным режимом, обезболиванием, кислородотерапией и, по показаниям, профилактической антибактериальной терапией.
Наблюдение, как метод выбора, рекомендуется при малом ненапряженном первичном СП, протекающим без дыхательной недостаточности [ B] .
При малых апикальных или отграниченном пневмотораксе риск плевральной пункции превышает ее лечебную ценность [ D] . Воздух из плевральной полости резорбируется со скоростью около 1,25% объема гемиторакса за 24 часа, а ингаляции кислорода увеличивают скорость резорбции воздуха из плевральной полости в 4 раза.

2. Плевральная пункция
Показана пациентам моложе 50 лет при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса объемом 15 - 30% без выраженного диспноэ. Пункцию производят при помощи иглы или, предпочтительнее, тонкого стилет-катетера. Типичным местом для пункции является II межреберье по средне-ключичной линии или III - IV межреберье по средней подмышечной линии, однако, точку пункции следует определять только после полипозиционного рентгеновского исследования, которое позволяет уточнить локализацию спаек и наибольших скоплений воздуха. Важно помнить, что в случае неэффективности первой пункции, повторные попытки аспирации бывают успешны не более чем в одной трети случаев [B] .
Если после плевральной пункции легкое не расправилось, рекомендуется дренирование плевральной полости [A] .
3. Дренирование плевральной полости
Дренирование плевральной полости показано при неэффективности плевральной пункции; при большом СП, при вторичном СП, у больных с дыхательной недостаточностью, и у пациентов старше 50 лет [B] .
Дренаж должен быть установлен в точке, выбранной по результатам рентгенологического исследования. При отсутствии спаечного процесса дренирование производится в 3 - 4 межреберье по средней подмышечной линии или во 2 межреберье по среднеключичной линии.
Наиболее распространенными способами дренирования плевральной полости при пневмотораксе являются стилетный и троакарный. Также можно установить дренаж по проводнику (методика Сельдингера) или с помощью зажима. Процедура дренирования плевральной полости производится в асептических условиях в перевязочном кабинете или операционной.
Дренаж вводят на глубину 2 - 3 см от последнего отверстия (слишком глубокое введение трубки не позволит ей адекватно функционировать, а расположение отверстий в мягких тканях может привести к развитию тканевой эмфиземы) и надежно фиксируют кожными швами. Сразу после дренирования дренаж опускают на дно банки с антисептическим раствором (дренирование по Бюлау) и в последующем подключают к плевроаспиратору. Плевральную полость ведут на активной аспирации с индивидуальным подбором разрежения до прекращения сброса воздуха. Следует учитывать, что при длительном коллапсе легкого до госпитализации увеличивается риск развития реперфузионного отека легкого после его расправления [D] .

Диагностическая торакоскопия (ДТ), выполняемая в процессе дренирования.
При невозможности выполнить СКТ в срочном порядке, для выявления причины пневмоторакса и определения дальнейшей тактики целесообразно выполнить диагностическую торакоскопию в процессе дренирования. Следует учитывать, что ДТ не дает полной возможности выявить внутрилегочные изменения.
Операция проводится под местной анестезией на стороне пневмоторакса, в положении больного лежа на здоровом боку. Место для установки торакопорта выбирают по результатам рентгенологического исследования. У больных с полным коллапсом легкого торакопорт устанавливают в IV или V межреберье по средней подмышечной линии.
Последовательно производят ревизию плевральной полости (наличие экссудата, крови, спаек), осматривают легкое (блебы, буллы, фиброз, инфильтративные, очаговые изменения), у женщин прицельно оценивают диафрагму (рубцы, сквозные дефекты, пигментные пятна). Макроскопические изменения в легочной паренхиме и плевральной полости, выявленные при ДТ, целесообразно оценивать по классификации Vanderschuren R. (1981) и Boutin C. (1991).

Классификация морфологических типов, выявляемых в плевральной полости и легочной паренхиме, у больных спонтанным пневмотораксом
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
I тип - отсутствие визуальной патологии.
II тип - наличие плевральных сращений при отсутствии
изменений паренхимы легкого.
III тип - небольшие субплевральные буллы диаметром менее 2 см.
IV тип - крупные буллы, более 2 см в диаметре.

Операцию заканчивают дренированием плевральной полости. Плевральную полость ведут на активной аспирации до прекращения сброса воздуха. Оптимальной считается активная аспирация с разряжением 10-20 см водного столба [ B] . Однако, наиболее выгодна аспирация с тем минимальным разрежением, при котором легкое полностью расправляется. Методика выбора оптимального разрежения следующая: под контролем рентгеноскопии уменьшаем разрежение до того уровня, когда легкое начинает коллабироваться, после чего увеличиваем разрежение на 3 - 5 см вод. ст. По достижении полного расправления лёгкого, отсутствии отхождения воздуха в течение 24 часов и поступлении жидкости менее 100-150 мл дренаж удаляют. Не существует точных сроков удаления дренажа, аспирацию следует проводить до полного расправления лёгкого. Рентгенологический контроль за расправлением легкого выполняют ежедневно. При прекращении поступления воздуха из плевральной полости в течение 12 часов, дренаж перекрывают на 24 часа и затем выполняют рентгеновский снимок. Если легкое остается расправленным, дренаж удаляют. На следующий день после удаления дренажа необходимо выполнить контрольную рентгенографию грудной клетки, подтверждающую факт ликвидации пневмоторакса.
Если на фоне дренирования легкое не расправляется, и поступление воздуха по дренажу продолжается более 3 суток, показано хирургическое лечение в срочном порядке.

4. Химический плевродез
Химическим плевродезом называется процедура, при которой в плевральную полость вводят вещества, приводящие к асептическому воспалению и образованию сращений между висцеральным и париетальным листками плевры, что приводит к облитерации плевральной полости.
Химический плевродез используют при невозможности по каким-либо причинам выполнить радикальную операцию [B] .
Наиболее сильным склерозирующим агентом является тальк, его введение в плевральную полость достаточно редко сопровождается развитием респираторного дистресс-синдрома и эмпиемы плевры [ A ] . Исследования 35-ти летних результатов применения свободного от асбеста химически чистого талька доказали отсутствие его канцерогенности [ A ]. Методика плевродеза тальком достаточно трудоемка и требует распыления 3 -5 граммов талька с помощью специального пульверизатора, вводимого через троакар перед дренированием плевральной полости.
Важно помнить, что тальк вызывает не спаечный процесс, а гранулематозное воспаление, в результате которого происходит срастание паренхимы плащевой зоны легкого с глубокими слоями грудной стенки, что вызывает чрезвычайные трудности для хирургического вмешательства в последующем. Поэтому показания к плевродезу тальком должны быть строго ограничены только теми случаями (старческий возраст, тяжелые сопутствующие заболевания), когда вероятность того, что в последующем потребуется операция в облитерированной плевральной полости, минимальна.
Следующими по эффективности препаратами для плевродеза являются антибиотики группы тетрациклина (доксициклин) и блеомицина. Доксициклин следует вводить в дозе 20 - 40 мг/кг, при необходимости процедуру можно повторить на следующий день. Блеомицин вводят в дозе 100 мг в первый день и, если необходимо, повторяют плевродез по 200 мг блеомицина в последующие дни. В связи с выраженностью болевого синдрома при плевродезе тетрациклином и блеомицином, необходимо разводить эти препараты в 2% лидокаине и обязательно проводить премедикацию наркотическими анальгетиками [С] . После дренирования препарат вводят через дренаж, который пережимают на 1 - 2 часа, или, при постоянном сбросе воздуха, проводят пассивную аспирацию по Бюлау. За это время пациент должен постоянно менять положение тела, для равномерного распределения раствора по всей поверхности плевры.
При нерасправленном легком химический плевродез через плевральный дренаж неэффективен, так как листки плевры не соприкасаются и спайки не образуются. Кроме того, в данной ситуации повышается риск развития эмпиемы плевры.
Несмотря на то, что в клинической практике используются другие вещества: раствор бикарбоната натрия, повидон-иод, этиловый спирт, 40% раствор глюкозы и т.д., следует помнить, что доказательных данных об эффективности этих препаратов нет.

5. Применение эндобронхиальных клапанов и обтураторов
При продолжающемся сбросе воздуха и невозможности расправить легкое, одним из методов является бронхоскопия с установкой эндобронхиального клапана или обтуратора. Установку клапана производят на 10-14 дней как ригидным бронхоскопом под наркозом, так и фибробронхоскопом под местной анестезией.
Клапан или обтуратор в большинстве случаев позволяет добиться герметизации дефекта и приводит к расправлению легкого.

6. Хирургическое лечение
6.1. Показания и противопоказания
Показания к экстренной и срочной операции:
1. гемопневмоторакс;
2. напряженный пневмоторакс при неэффективности дренирования.
3. продолжающийся сброс воздуха при невозможности расправить легкое
4. продолжающийся сброс воздуха более 72 часов при расправленном легком

Показания к плановому хирургическому лечению:
1. рецидивирующий, в том числе контрлатеральный пневмоторакс;
2. двусторонний пневмоторакс;
3. первый эпизод пневмоторакса при выявлении булл или спаек (II-IV тип изменений по Vanderschuren R. и Boutin C.);
4. эндометриоз-зависимый пневмоторакс;
5. подозрение на вторичный пневмоторакс. Операция носит лечебно-диагностический характер;
6. профессиональные и социальные показания - пациенты, чья работа или хобби связаны с изменениями давления в дыхательных путях (летчики, парашютисты, дайверы и музыканты, играющие на духовых инструментах).
7. ригидный пневмоторакс

Основные принципы хирургического лечения спонтанного пневмоторакса
Хирургическая тактика при спонтанном пневмотораксе заключается в следующем. После физикального и полипозиционного рентгенологического исследования, позволяющего оценить степень коллапса легкого, наличия сращений, жидкости, смещения средостения, необходимо выполнить пункцию или дренирование плевральной полости.
При первом эпизоде пневмоторакса возможна попытка консервативного лечения - пункции или дренирования плевральной полости. Если проведенное лечение эффективно, необходимо выполнить СКТ, и в случае выявления булл, эмфиземы и интерстициальных заболеваний легкого необходимо рекомендовать плановую операцию. Если же изменений паренхимы легкого, подлежащих хирургическому лечению нет, то можно ограничиться проведенным консервативным лечением, рекомендовав больному соблюдение режима физической активности и СКТ-контроль раз в год. Если же дренирование не привело к расправлению легкого и в течение 72 часов сохраняется поступление воздуха по дренажам, показана срочная операция.
При рецидиве пневмоторакса показана операция, однако, всегда предпочтительно сначала выполнить дренирование плевральной полости, добиться расправления легкого, затем сделать СКТ, оценить состояние легочной ткани, обращая особое внимание на признаки диффузной эмфиземы, ХОБЛ интерстициальных заболеваний и процессов деструкции легочной ткани; а операцию выполнить в плановом порядке. Предпочтительным доступом является торакоскопический. Исключением остаются редкие случаи осложненного течения пневмоторакса (продолжающееся массивное внутриплевральное кровотечение, фиксированный коллапс легкого), непереносимость однолегочной вентиляции.
Оперативные приемы при хирургическом лечении пневмоторакса можно условно разделить на три этапа:
ревизия,
операция на измененном участке легкого,
облитерация плевральной полости.
Методика ревизии при спонтанном пневмотораксе.
Торакоскопическая ревизия позволяет не только визуализировать характерные для той или иной болезни изменения легочной ткани, но и при необходимости получить биопсийный материал для морфологической верификации диагноза. Для оценки выраженности эмфизематозных изменений паренхимы наиболее целесообразно использовать классификацию R.Vanderschuren . Тщательная оценка выраженности эмфизематозных изменений дает возможность прогнозировать риск рецидива пневмоторакса и принять обоснованное решение о виде операции, направленной на облитерацию плевральной полости.
Успех операции в наибольшей степени зависит от того, удалось ли найти и ликвидировать источник поступления воздуха. Часто встречающееся мнение о том, что при торакотомии легче обнаружить источник поступления воздуха, верно лишь отчасти. По данным ряда исследований, источник поступления воздуха не удается обнаружить в 6 - 8 % случаев спонтанного пневмоторакса.
Как правило, эти случаи связаны с поступлением воздуха через микропоры неразорванной буллы или возникают при отрыве тонкой плевральной спайки.
Для обнаружения источника поступления воздуха целесообразен следующий прием. В плевральную полость наливаем 250 - 300 мл стерильного раствора. Хирург поочередно прижимает все подозрительные участки эндоскопическим ретрактором, погружая их в жидкость. Анестезиолог соединяет открытый бронхиальный канал интубационной трубки с мешком Амбу и по команде хирурга делает небольшой вдох. Как правило, при тщательной последовательной ревизии легкого удается обнаружить источник поступления воздуха. Как только удастся увидеть цепочку пузырьков, поднимающуюся от поверхности легкого, следует, осторожно манипулируя ретрактором, развернуть легкое так, чтобы источник поступления воздуха оказался как можно ближе к поверхности стерильного раствора. Не извлекая легкое из-под жидкости, необходимо захватить его дефект атравматическим зажимом и убедиться в том, что поступление воздуха прекратилось. После этого плевральную полость осушают и приступают к ушиванию дефекта или к резекции легкого. Если, несмотря на тщательную ревизию, источник поступления воздуха обнаружить не удалось, необходимо не только устранить имеющиеся неповрежденные буллы и блебы, но и, в обязательном порядке, создать условия для облитерации плевральной полости - выполнить плевродез или эндоскопическую париетальную плеврэктомию.
Легочный этап операции.
Операцией выбора является резекция измененного участка легкого (краевая, клиновидная), которая выполняется с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов, обеспечивающих формирование надежного герметичного механического шва.
В ряде случаев возможно выполнение следующих вмешательств:
1. Электрокоагуляция блебов
2. Вскрытие и ушивание булл
3. Пликация булл без вскрытия
4. Анатомическая резекция легкого

При блебах можно выполнить электрокоагуляцию, ушить дефект легкого или произвести резекцию легкого в пределах здоровой ткани. Электрокоагуляция блеба - наиболее простая и, при тщательном соблюдении методики, надежная операция. Прежде чем коагулировать поверхность блеба, необходимо тщательно коагулировать его основание. После коагуляции подлежащей легочной ткани приступают к коагуляции самого блеба, при этом следует стремиться к тому, чтобы стенка блеба «приваривалась» к подлежащей легочной ткани, пользуясь для этого бесконтактным режимом коагуляции. Лигирование при помощи петли Редера, пропагандируемое многими авторами, следует считать рискованным, так как возможно соскальзывание лигатуры при реэкспансии легкого. Значительно надежнее ушивание аппаратом EndoStitch или ручным эндоскопическим швом. Шов необходимо наложить на 0,5 см ниже основания блеба и перевязать легочную ткань с обеих сторон, после чего блеб можно коагулировать или отсечь.
При буллах следует выполнять эндоскопическое прошивание подлежащей паренхимы или резекцию легкого при помощи эндостеплера. Коагуляцию булл применять нельзя. При разрыве единичной буллы размером не более 3 см можно прошить несущую буллу легочную ткань ручным швом или аппаратом EndoStitch. При наличии множественных булл или блебов, локализованных в одной доле легкого, при разрыве единичных гигантских булл следует выполнить атипичную резекцию легкого в пределах здоровой ткани при помощи эндоскопического сшивающего аппарата. Чаще при буллах приходится выполнять краевую резекцию, реже - клиновидную. При клиновидной резекции 1-го и 2-го сегментов необходимо максимально мобилизовать междолевую борозду и выполнить резекцию последовательным наложением сшивающего аппарата от корня к периферии легкого по границе здоровых тканей.
Показания к эндоскопической лобэктомии при СП крайне ограничены, ее следует выполнять при кистозной гипоплазии доли легкого. Эта операция значительно труднее технически и может быть рекомендована только хирургам, обладающим большим опытом в торакоскопической хирургии. Для более простого выполнения эндоскопической лобэктомии можно, прежде чем перейти к обработке элементов корня доли, вскрыть кисты с помощью эндоскопических ножниц с коагуляцией. После вскрытия кист доля спадается, обеспечивая оптимальные условия манипуляций на корне легкого. Эндоскопическое выделение долевой артерии и вены, как и в традиционной хирургии, необходимо выполнять в соответствии с «золотым правилом Оверхольда», обрабатывая вначале видимую переднюю, затем боковые и, лишь затем, заднюю стенку сосуда. Прошивать выделенные долевые сосуды проще аппаратом EndoGIA II Universal или Echelon Flex с белой кассетой. При этом технически легче подводить его под сосуд «в перевернутом виде», т.е. не кассетой, а более тонкой ответной частью аппарата книзу. Прошивать и пересекать бронх следует сшивающим аппаратом с синей или зеленой кассетой. Извлечение из плевральной полости доли легкого при кистозной гипоплазии, как правило, не вызывает затруднений и может быть выполнено через расширенный троакарный вкол.
Эндоскопическая анатомическая резекция легкого технически сложна и требует большого количества дорогостоящих расходных материалов. Видеоассистированная лобэктомия из мини-доступа лишена этих недостатков, а течение послеоперационного периода не отличается от такового при эндоскопической лобэктомии.
Техника выполнения видеоассистированной лобэктомии была детально разработана и внедрена в клиническую практику T.J.Kirby . Методика заключается в следующем. Оптическую систему вводят в 7-8 межреберье по передней подмышечной линии и производят тщательную визуальную ревизию легкого. Следующий торакопорт устанавливают в 8-9 межреберье по задней подмышечной линии. Производят выделение доли из спаек и разрушают легочную связку. Затем определяют межреберье, наиболее удобное для манипуляций на корне доли, и по нему выполняют мини-торакотомию длиной 4-5 см, через которую проводят стандартные хирургические инструменты - ножницы, легочный зажим и диссекторы. Пересечение сосудов осуществляют с помощью аппарата УДО-38, с обязательной дополнительной перевязкой центральной культи сосуда. Бронх тщательно выделяют из окружающей клетчатки и лимфоузлов, затем прошивают аппаратом УДО-38 и пересекают.
Особые технические сложности представляет собой пневмоторакс, вызванный диффузной эмфиземой легкого. Попытки простого ушивания разрыва эмфизематозной легочной ткани, как правило, бесперспективны, так как каждый шов становится новым и весьма сильным источником поступления воздуха. В связи с этим следует отдавать предпочтение современным сшивающим аппаратам, использующим кассеты с прокладками - либо накладывать швы на прокладках.
В качестве прокладки могут быть использованы как синтетические материалы, например, Gore-Tex, так и свободные лоскуты биологических тканей, например, лоскут плевры. Хорошие результаты дает укрепление шва аппликацией пластины Tahocomb или клеем BioGlue.

Облитерация плевральной полости.
В «Рекомендациях Британского общества торакальных хирургов», 2010 г. [ A ] обобщены результаты работ 1-го и 2-го уровня доказательности, на основе которых сделан вывод о том, что резекция легкого в сочетании с плеврэктомией является методикой, обеспечивающей наименьший процент рецидивов (~ 1%). Торакоскопическая резекция и плеврэктомия сравнима по частоте рецидивов с открытой операцией, но более предпочтительна с точки зрения болевого синдрома, длительности реабилитации и госпитализации, восстановления функции внешнего дыхания.

Методы облитерации плевральной полости
Химический плевродез при торакоскопии выполняется нанесением склерозирующего агента - талька, раствора тетрациклина или блеомицина - на париетальную плевру. Преимуществами плевродеза под контролем торакоскопа является возможность обработать склерозирующим агентом всю поверхность плевры и безболезненность процедуры.
Можно выполнить механический плевродез, используя специальные торакоскопические инструменты для абразии плевры или, в более простом и эффективном варианте - кусочки стерилизованной металлической губки, применяемой в быту для мойки посуды. Механический плевродез, выполняемый протиранием плевры тупферами неэффективен из-за быстрого их смачивания, и не может быть рекомендован к применению.
Физические методы плевродеза также дают хорошие результаты, они просты и весьма надежны. Среди них следует отметить обработку париетальной плевры электрокоагуляцией - при этом более целесообразно использовать коагуляцию через смоченный физиологическим раствором марлевый шарик; такой способ плевродеза характеризуется большей площадью воздействия на плевру при меньшей глубине проникновения тока. Наиболее удобными и эффективными способами физического плевродеза является деструкция париетальной плевры с помощью аргоно-плазменного коагулятора или ультразвукового генератора.
Радикальной операцией для облитерации плевральной полости является эндоскопическая плеврэктомия. Эту операцию следует выполнять по следующей методике. С помощью длинной иглы вводят субплеврально физиологический раствор в межреберные промежутки от верхушки легкого до уровня заднего синуса. Вдоль позвоночника на уровне реберно-позвоночных сочленений рассекают париетальную плевру на всем протяжении с помощью электрохирургического крючка. Затем рассекают плевру по самому нижнему межреберью на уровне заднего диафрагмального синуса. Угол плеврального лоскута захватывают зажимом, плевральный лоскут отслаивают от грудной стенки. Отслоенную таким образом плевру отсекают ножницами и удаляют через торакопорт. Гемостаз осуществляют при помощи шарикового электрода. Предварительная гидравлическая препаровка плевры облегчает выполнение операции и делает ее более безопасной.

Особенности хирургической тактики при пневмотораксе, у пациенток с экстрагенитальным эндометриозом

У женщин СП причиной заболевания может быть экстрагенитальный эндометриоз, который включает в себя имплантаты эндометрия на диафрагме, париетальной и висцеральной плевре, а также в легочной ткани. Во время операции при выявлении поражения диафрагмы (фенестрация и/или имплантация эндометрия) рекомендуется использовать резекцию ее сухожильной части или ушивание дефектов, пликацию диафрагмы или пластику синтетической полипропиленовой сеткой, дополняемые костальной плеврэктомией. Большинство авторов [ B] считают необходимым проведение гормональной терапии (даназол или гонадотропин-рилизинг гормон), целью которой является подавление менструальной функции и, предотвращение рецидивов пневмоторакса после перенесенного оперативного вмешательства.

Послеоперационное лечение при неосложненном течении
1. Плевральную полость дренируют двумя дренажами диаметром 6-8 мм. В раннем послеоперационном периоде показана активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст.
2. Для контроля расправления легкого выполняется рентгенологическое исследование в динамике.
3. Критериями возможности удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха и экссудата по дренажу в течение 24 часов.
4. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода возможна через сутки после удаления плеврального дренажа, при обязательном рентгенологическом контроле перед выпиской.

Тактика обследования и лечения пациентов со СП в зависимости от категории лечебного учреждения.

I. Организация лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе:
1. Любая боль в грудной клетке, требует целенаправленного исключения спонтанного пневмоторакса с помощью рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях, при невозможности выполнения этого исследования - немедленного направления больного в хирургический стационар.
2. При явлениях напряженного пневмоторакса - показана декомпрессия плевральной полости путем пункции или дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по срединно-ключичной линии.

II. Диагностическая и лечебная тактика в неспециализированном хирургическом стационаре.
Задачей диагностического этапа в хирургическом стационаре является уточнение диагноза и определение дальнейшей лечебной тактики. Особое внимание необходимо обратить на выявление больных с осложненными формами спонтанного пневмоторакса.

1. Лабораторные исследования:
общий анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор.
2. Аппаратные исследования:
· обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой проекции со стороны предполагаемого пневмоторакса);
· ЭКГ.
3. Установленный диагноз спонтанного пневмоторакса является показанием для дренирования.
4. Целесообразна активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст.
5. Осложненный спонтанный пневмоторакс (с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, напряженный пневмоторакс на фоне дренированной плевральной полости) является показанием к неотложной операции из торакотомного доступа. После ликвидации осложнений обязательна облитерация плевральной полости.

7. Невозможность выполнения СКТ или диагностической торакоскопии, рецидивирующий пневмоторакс, выявление вторичных изменений легочной ткани, продолжающийся сброс воздуха и/или нерасправление легкого в течение 3-4 суток, а также наличие поздних осложнений (эмпиема плевры, стойкий коллапс легкого) являются показанием для консультации торакального хирурга, направления или перевода больного в специализированный стационар.
8. Выполнение противорецидивного оперативного вмешательства больным с неосложненным течением спонтанного пневмоторакса в условиях неспециализированного хирургического стационара не рекомендуется.

III. Диагностическая и лечебная тактика в специализированном (торакальном) стационаре.

1. Лабораторные исследования.
общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови
(общий белок, сахар крови, протромбин), группа крови и резус-фактор.
2. Аппаратные исследования:
· обязательно выполнение СКТ, при невозможности - рентгенографии грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой проекции со стороны предполагаемого пневмоторакса) или полипозиционной рентгеноскопии;
· ЭКГ.
3. Если больной спонтанным пневмотораксом переведен из другого лечебного учреждения с уже дренированной плевральной полостью, необходимо оценить адекватность функции дренажа. При неадекватной работе плеврального дренажа целесообразно выполнение диагностической торакоскопии, редренирование плевральной полости. При адекватном функционировании дренажа редренирование не требуется, и решение о необходимости противорецидивной операции принимается на основании и данных обследования.
4. Плевральную полость дренируют, при этом целесообразна активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением в пределах 20-40 см. вод. ст.
5. Осложненный спонтанный пневмоторакс (с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, напряженный пневмоторакс на фоне дренированной плевральной полости) является показанием к неотложной операции. После ликвидации осложнений обязательна индукция плевродеза.
6. Критериями для удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха по дренажу в течение 24 часов и отсутствие отделяемого по плевральному дренажу.

Ошибки и трудности в лечении СП:

Ошибки и трудности дренирования:
1. Дренажная трубка вводится в плевральную полость глубоко, перегибается, из-за чего не может эвакуировать скопившийся воздух и расправить легкое.
2. Ненадежная фиксация дренажа, при этом он частично или полностью выходит из плевральной полости.
3. На фоне активной аспирации сохраняется массивный сброс воздуха и нарастает дыхательная недостаточность. Показано оперативное вмешательство.

Ведение отдаленного послеоперационного периода:
После выписки из стационара больной должен избегать физических нагрузок в течение 4 недель.
В течение 1-го месяца пациенту необходимо посоветовать избегать перепадов барометрического давления (прыжки с парашютом, дайвинг, воздушные перелёты).
Пациенту необходимо посоветовать отказаться от курения.
Показано наблюдение пульмонолога, исследование функции внешнего дыхания через 3 месяца.

Прогноз:
Летальность от пневмоторакса невысока, чаще наблюдается при вторичных пневмотораксах. У ВИЧ-инфицированных больных внутригоспитальная летальность при развитии пневмоторакса составляет 25%. Летальность у больных с муковисцидозом при одностороннем пневмотораксе — 4%, при двустороннем пневмотораксе — 25%. У больных ХОБЛ при развитии пневмоторакса риск летального исхода повышается в 3,5 раза и составляет 5%.

Заключение:
Таким образом, хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса представляет собой сложную и многогранную проблему. Часто опытные хирурги называют спонтанный пневмоторакс «торакальным аппендицитом», подразумевая, что это самая простая операция из всех, выполняемых при заболеваниях легких. Это определение вдвойне верно - так же как аппендэктомия может быть и самой простой и одной из самых сложных операций в абдоминальной хирургии, также и банальный пневмоторакс может создать трудно преодолимые проблемы в ходе выполнения, казалось бы, простейшей операции.
Описанная хирургическая тактика, основанная на анализе результатов работы ряда ведущих клиник торакальной хирургии и большом коллективном опыте выполнения операций, как при очень простых, так и при очень сложных случаях пневмоторакса, дает возможность сделать торакоскопическую операцию простой и надежной, существенно уменьшить количество осложнений и рецидивов.

1. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. - СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. - 927 c.
2. Варламов В.В., Левашов Ю.Н., Смирнов В.М., Егоров В.И. Новый способ неоперативного плевродеза у больных со спонтанным пневмотораксом // Вестн.хир. - 1990. - №5. - C.151-153.
3. Порханов В.А., Мова B.C. Торакоскопия в лечении буллезной эмфиземы легких, осложненной пневмотораксом // Грудная и сердеч. сосудистая хирургия. - 1996. - №5. - C. 47-49.
4. Пичуров А.А., Оржешковский О.В., Петрунькин А.М. и соавт. Спонтанный пневмоторакс - анализ 1489 случаев // Ветн. Хирургии им. И.И.Грекова. - 2013. - Том 172. - С. 82-88.
5. Перельман М.И. Актуальные проблемы торакальной хирургии // Анналы хирургии.-1997.-№3.-С.9-16.
6. Сигал Е.И., Жестков К.Г., Бурмистров М.В., Пикин О.В. Торакоскопическая хирургия. «Дом книги», Москва, 2012.- 351 с.
7. Филатова А.С., Гринберг Л.М. Спонтанный пневмоторакс - этиопатогенез, патоморфология (обзор литературы) // Урал. мед. журн. - 2008. - № 13. - С. 82-88.
8. Чучалин А.Г. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. ГЭОТАР-Медиа. 2013. 800с.
9. Яблонский П.К., Атюков М.А., Пищик В.Г., Буляница А.Л. Выбор лечебной тактики и возможности прогнозирования рецидивов у больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса // Медицина XXI век - 2005. - №1. - С.38-45.
10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontaneous pneumothorax: comparison of simple drainage, talc pleurodesis and tetracycline pleurodesis // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- № 8.- P. 627 - 630.
11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., et al. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement // Chest. - 2001. - Vol. 119. - №2. - P. 590-602.
12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Practical thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 p.
13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, Aug.- suppl. 2.- 18 -31.
14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Comparison between two methods for estimating pneumothorax size from chest x-rays // Respir. Med. - 2006. - Vol. 100. - P. 1356-9.
15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy in case of primary spontaneous pneumothorax // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562.
16. Ikeda M. Bilateral simultaneous thoracotomy for unilateral spontaneous pneumothorax, with spetial referens to the operative indication considered from its contralateral occurence rate // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- № 3.- P.277 - 282.
17. MacDuff А., Arnold А., Harvey J. et al. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 // Thorax. - 2010. - Vol. 65. - Suppl. 2. - P. ii18-ii31.
18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Experimental pulmonary edema following reexpansion of pneumothorax // Am. Rev. Respir. Dis. - 1973. - Vol. 108. - P. 664-6.
19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Manual aspiration versus chest tube drainage in first episodes of primary spontaneous pneumothorax: a multicenter, prospective, randomized pilot study // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 2002. - Vol. 165. - №9. - P. 1240-1244.
20. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // European Respiratory Monograph. - 2002. - Vol. 07. - №22. - P. 279-296.
21. Pearson F.G. Thoracic Surgery. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c.
22. Rivas J.J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax / Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery // Arch. Bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - № 8. - P. 437-448.
23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontaneous pneumothorax // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - №12. - P. 868-874.
24. Shields T.W. General Thoracic Surgery. - New York: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c.
25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. The effect of Thoracoscopic Pleurodesis in Primary Spontaneous Pneumothorax: Apical Parietal Pleurectomy versus Pleural Abrasion // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, N 5.- P. 316-319.

Автореферат диссертации по медицине на тему Спонтанный пневмоторакс: хирургическая тактика в современных условиях

На правах рукописи

Письменный Андрей Константинович

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС: ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2001

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

Ратнер Г.Л.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор

Лещенко И. Г.

Доктор медицинских наук

Рахимов Б. М.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова.

208.085.01 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, Московское шоссе, 2а) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского Государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Защита состоится « года в

-/% часов на заседании диссертационного совета Д

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Иванова В. Д.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Лечение спонтанного пневмоторакса остается важной задачей экстренной хирургии. Частыми причинами пневмоторакса являются буллезная эмфизема и поликйстоз легких. Данные заболевания сами по себе являются предметом хирургии плановой, что не всегда четко выделяется в современных публикациях. В последние годы опубликовано достаточно много статей по видеоторакоскопическим резекциям легких при спонтанном пневмотораксе. Общеизвестно, что риск ошибок, осложнений и неудач операций повышается при выполнении их в «дежурное» (чаще вечернее и ночное) время. Это требует дифференцированного подхода к выбору объема оперативного пособия в экстренной хирургии спонтанного пневмоторакса. Помочь в этом может рациональный тактический алгоритм.

Несоответствие высокого уровня технических достижений торакальной хирургии и результатов экстренного лечения спонтанного пневмоторакса заставляет искать новые альтернативные методы вмешательств, тактические схемы, позволяющие избежать неудачи. В этом плане заслуживает внимание диагностическая торако-и видеоторакоскопия, которая легко может быть выполнена под местной анестезией в экстренных условиях. Метод дает ценную диагностическую информацию и может сыграть основную роль в решении вопросов лечебной тактики.

Таким образом, несмотря на большое количество трудов по хирургическому лечению спонтанного пневмоторакса, эта проблема еще далеко не решена. Свое решение автор пытается дать в настоящей работе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных спонтанным пневмотораксом путем выбора наиболее обоснованного алгоритма хирургической тактики в условиях возможности широкого применения новых медицинских технологий - видеогоракоскопических операций, компьютерной томографии легких.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анализ литературных данных по теме исследования.

2. Проанализировать результаты лечения больных спонтанным пневмотораксом с выявлением прогностически значимых признаков (этиологических, клинико-рентгенологических, варианта лечебной тактики) и определить степень влияния каждого из них на исход.

3. Выявить различия в течении и прогнозе данного патологического состояния у лиц, не имеющих сопутствующей патологии органов дыхания, а также у лиц. страдающих острыми и хроническими заболеваниями дыхательной системы, в том числе деструктивного характера (пневмонии, туберкулез и рак органов дыхания).

4. Сравнить эффективность лечения методами плевральных пункций, дренирования, торакоскопии, торакотомии, в том числе оценить возможность и целесообразность расправления легкого в первые сутки;

5. Сформулировать преимущества и недостатки каждого из методов лечения, особенно новых технологий, - видеоторакоскопи-ческих операций, - с учетом особенностей пневмоторакса, в том числе при впервые возникшем и рецидивирующем, и установить показания и противопоказания к ним. Оценить эффективность различных вариантов дренирования;

6. Разработать современную научно обоснованную тактику лечения спонтанного пневмоторакса в зависимости от особенностей этиологии, сопутствующих заболеваний, клинико - рентгенологической картины.

7. Создать алгоритм диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса с учетом индивидуальных" особенностЕЙклинической ситуации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые предложен алгоритм хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе с выделением этапов экстренной и плановой помощи.

2. Определены роль и место видеоторакоскопии в условиях экстренной хирургии спонтанного пневмоторакса. Усовершенствованы некоторые технические аспекты применения метода.

3. Получены новые данные о влиянии различных исходных факторов на течение и результаты лечения спонтанного пневмоторакса.

4. Установлено, что вне зависимости от этиологии фонового заболевания, приведшего к спонтанному пневмотораксу, результаты лечения во многом определяются наличием полостей деструкции легочной ткани.

5. Выявлено, что спонтанный пневмоторакс на фоне туберкулеза легких разной степени активности без распада легочной ткани по течению и результатам хирургического лечения не имеет принципиальных отличий от спонтанного пневмоторакса на фоне других недеструктивных заболеваний органов дыхания.

6. Установлены и систематизированы причины безуспешности дренирования у пациентов без полостей распада в легких.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выясненные особенности влияния фоновой патологии легких на течение и результаты лечения спонтанного пневмоторакса позволяют обоснованно индивидуализировать хирургическую тактику. Усовершенствование диагностической торакоскопии в условиях экстренного дежурства позволяет, помимо получения ценной диагностической информации, осуществить прицельное дренирование плевральной полости и устранить угрозу жизни больного. Выбор хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе в соответствии с рациональным алгоритмом позволяет уменьшить сроки ликвидации пневмоторакса, снизить число и тяжесть осложнений, рационально использовать сложную и дорогостоящую аппаратуру.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Основные тактические подходы и результаты диссертационного исследования внедрены в работу 2 и 3 легочно-хирургических отделений Самарского областного противотуберкулезного диспансера, общехирургического отделения клиники факультетской хи-

рургии СамГМУ, клиники общей хирургии СамГМУ. Данные, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии СамГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Положения диссертации доложены на заседании Самарского областного хирургического общества им. В. И. Разумовского в 2000 г.; на конференции молодых исследователей Самарского Государственного медицинского университета в 2000 г.; на Десятом национальном Конгрессе по болезням органов дыхания в 2000 г.; на 5 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии в 2001 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

1. На течение и результаты лечения спонтанного пневмоторакса оказывают значительное влияние фоновые деструктивные (как правило, инфекционные) заболевания легких с наличием полостей распада. При отсутствии полостей распада в легком этиоло-

гия фоновых заболеваний не имеет решающего значения при выборе хирургической тактики.

2. Оптимизация хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе возможна путем разделения лечения на этапы: экстренной помощи; отсроченной и плановой помощи.

3. При решении вопроса о радикальном хирургическом излечении причин спонтанного пневмоторакса оптимальным диагностическим комплексом следует считать сочетание диагностической торакоскопии, фибробронхоскопии и спиральной компьютерной томографии легких.

4. Выбор оптимального варианта лечения спонтанного пневмоторакса определяется индивидуально, с учетом тактического алгоритма.

Анализированы результаты обследования и лечения 589 больных спонтанным пневмотораксом, поступивших в Самарский областной противотуберкулезный диспансер за период 1991 -2000гг. С учетом этиологии пневмоторакса выделены 4 группы больных: с первичным спонтанным пневмотораксом - 280; со вторичным нетуберкулезным пневмотораксом - 170; с пневмотораксом на фоне туберкулеза легких без распада - 68; с туберкулезом легких с распадом - 71 человек.

При обследовании пациентов, как при поступлении, так и в последующем периоде были применены физикальные, лабораторные и инструментальные методы. Рентгенологические методы исследования грудной клетки применяли с целью подтверждения диагноза, определения распространенности и степени коллапса легкого, выявления признаков смещения средостения, а также для отметки точки пункции или дренирования. Рентгенография и рентгеноскопия выполнена всем больным на аппарате РУМ - 20М. Части больных в плановом порядке выполнена спиральная компьютерная томография грудной клетки на аппарате Somatom AR Star, Siemens (Германия).

Плевральные пункции применены по поводу пневмоторакса у 256 человек. Выполнено 438 операций дренирования плевральной полости, 112 диагностических и лечебных торакоскопии и видеото-

ракоскопий у 110 больных, 30 открытых операций у 28 пациентов. Плевральные пункции выполняли в проекции наибольшего скопления воздуха. Дренажи имели различный диаметр, их подключали к пластиковому эластичному резервуару, к электрическому отсосу или на гравитационное вытяжение по Бюлау. Диагностические торакоскопии первоначально заключались в осмотре плевральной полости с последующим введением дренажа. Впоследствии был разработан вариант, позволяющий через один и тот же торакопорт осуществить прицельное дренирование.

Основными вопросами, изучавшимися в исследовании, были следующие: влияние фоновой патологии на результаты лечения спонтанного пневмоторакса; современные возможности диагностики легочной патологии при выборе тактики лечения спонтанного пневмоторакса; характеристика существующих методов лечения спонтанного пневмоторакса и их сравнение; возможные пути оптимизации хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе и выбранный тактический алгоритм.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При оценке влияния фоновой легочной патологии установлено, что статистически значимо отличались влияния лишь некоторых факторов. Частота ограниченного пневмоторакса оказалась значительно выше при фоновом туберкулезе органов дыхания (28,5%), чем при «нетуберкулезном» пневмотораксе (16,1%). Плевральный выпот значительно чаще выявлялся у больных с пневмотораксом на фоне деструктивного туберкулеза (69,1%), чем у остальных пациентов (25,9%). Среди пациентов с «нетуберкулезным» пневмотораксом эмпиемы плевры возникли преимущественно у лиц с сопутствующей деструктивной патологией легких. Эмпиемы плевры после «туберкулезного» пневмоторакса развивались значительно чаще на фоне туберкулеза с распадом (32 из 71, то есть 45,1%), чем на фоне туберкулеза разной степени активности без деструкции легочной ткани (4 из 68, то есть 5,9%). Смертность как при первичном, так и при вторичном пневмотораксе на фоне заболеваний легких без распада вне зависимости от этиологии отличается незначительно и в среднем составила 1,5%. Пневмоторакс на фоне деструктивного поражения легких любой этиологии значительно чаще приводит к

смерти (летатьность 23,9%). Все перечисленные различия статистически значимы. Установлено, что результаты лечения определяются не этиологией, а распространенностью и степенью выраженности патологических изменений в органах дыхания. Важным неблагоприятным фактором в отношении развития гнойных осложнений является наличие субплеврально расположенных полостей распада в легких.

Традиционные рентгенологические методы позволили выявить субстрат пневмоторакса (буллы, пневмосклероз) только у 1/3 пациентов. При видеоторакоскопических исследованиях и компьютерной томографии легких получена ценная диагностическая информация, но отмечены случаи неполной или ошибочной интерпретации полученных данных. Это свидетельствует о необходимости применения не одного, а комплекса современных диагностических методов. Полноценное обследование перед радикальным вмешательством для устранения причин пневмоторакса и профилактики рецидивов возможно при сочетании диагностической видеоторакоскопии, спиральной компьютерной томографии легких, фиброброн-хоскопии.

Хотя в целом эффективность лечения спонтанного пневмоторакса с помощью плевральных пункций оказалась невысока (24,2% в первые сутки, 34,0% окончательно), данный метод все же значительно эффективнее при ограниченном пневмотораксе (расправление легкого у 45,3% больных), чем при распространенном (расправление легкого у 29,5% больных). Снижение процента «успешных» пункций сочеталось с увеличением процента «безуспешных» в следующей последовательности: Группа 1 - Группа 3 - Группа 2 - Группа 4.

Успех дренирования был связан с величиной внутреннего диаметра дренажа. Широкоиросветные трубки значительно чаще обеспечивали адекватную эвакуацию воздуха из плевральной полости, чем трубки с просветом уже 6 мм (безусловный успех 212 из 394 операций против 6 из 42 соответственно). Наиболее часто безусловный успех в первые сутки достигнут в Группе 1 после постановки дренажей внутренним диаметром 6 мм и более - 61,7% (после 100 из 162 операций). Результаты дренирования при распространенном и ограниченном пневмотораксе значимо не различались и в

целом составили: полное и почти полное расправление - 50,0%; частичное - 26,4%; отсутствие эффекта - 23,6%.

У 24 больных диагностическая торакоскопия выполнялась после безуспешности дренирования. Удалось выявить причины неудач. В 3 случаях обнаружено частичное выпадение дренажа из плевральной полости. У 5 человек дренаж располагался впереди легкого горизонтально, упираясь в средостение, препятствуя расправлению легкого. У 5 человек дренаж внедрился в междолевую щель. У 2 пациентов отверстия дренажа были прикрыты легким и выпавшим фибрином. Только дважды обнаружен значительный дефект висцеральной плевры, обусловленный надрывом буллы натянувшейся спайкой. Таким образом, положение дренажной трубки в плевральной полости влияет на эффективность дренирования. В этой связи разработан метод прицельного дренирования плевральной полости с помощью торакоскопии с введением только одного троакара. Применен троакар с длинной гладкой гильзой (150 мм). (Рисунок 1).

1 - дренажная трубка; 2 - гильза троакара; 3 - спайки; П -правая сторона

Рисунок 1. Схема прицельного дренирования плевральной полости с помощью торакоскопии без введения второго троакара. Справа гильза троакара введена в сторону купола плевры, в гильзу

введена дренажная трубка. Слева изображено положение дренажной трубки после удаления троакара.

Под местной анестезией под контролем торакоскопа гильзу проводили к куполу плевры на всю длину, по тубусу эндоскопа отмечали необходимую длину дренажной трубки. После удаления оптики, не меняя положение троакара, вводили дренаж. Троакар осторожно удаляли, дренаж фиксировали к коже, подключали активную аспирацию. При постоянном массивном сбросе воздуха дренаж подключался по Бюлау.

Из 29 диагностических видеоторакоскопий с прицельным дренированием но предложенной методике легкое расправлено в первые сутки после 27 (93,1%). После 74 диагностических торако-скопий без прицельного дренирования в первые сутки легкое полностью или почти полностью расправлено лишь в 41 случае (55,4%). Различия статистически значимы (Хи-квадрат = 11,57; р<0,001).

«Открытые» операции, выполненные традиционным торако-томным доступом, в ряде случаев сопровождались осложнениями. Лишь после 1 1 из 30 операций наблюдался «гладкий» послеоперационный период.

Анализ причин неэффективного лечения больных спонтанным пневмотораксом позволил разработать алгоритм хирургической тактики в современных условиях. Его схема представлена на Рисунке 2. В основе алгоритма лежит двухэтапное лечение всех без исключения больных. Первый этап начинается сразу после поступления пациента в стационар и продолжается в течение всего экстренного дежурства. В задачи первого этапа входит следующее: быстро, эффективно, безопасно оценить характер и степень поражения легкого, устранить нарушения функции дыхания, расправить легкое, обосновать дальнейшую тактику лечения. Достижение указанных задач осуществляется следующей последовательностью мероприятий. При поступлении больных выявляются жалобы, анамнез; оценивается общее состояние, степень дыхательных расстройств, экскурсия грудной клетки, данные перкуссии и аускуль-тации. Затем выполняется обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки, определяется распространенность пневмоторакса и наличие плеврального выпота. После этого выполняются мероприятия по скорейшей ликвидации пневмоторакса. Плевраль-

ные пункции могут применяться только при ограниченном пневмотораксе и непосредственной положительной динамике. Для основной части больных методом выбора предлагается экстренная диагностическая торакоскопия под местной анестезией с прицельным дренированием плевральной полости. Дренаж должен иметь внутренний диаметр 6 мм или больше. При доступности соответствующей аппаратуры желательно использовать видеотехнику. В ходе данного вмешательства должны быть решены следующие задачи: изучить выраженность и локализацию воспалительного и спаечного процесса в плевральной полости; оценить выраженность и распространенность патологии легочной ткани и других доступных осмотру органов; определить наличие признаков бронхоплеврального свища; оптимально поместить дренаж в плевральной полости. Окончательные результаты первого этапа оцениваются по рентгенологическому исследованию, выполняемому на следующее утро

Второй этап начинается в условиях штатной работы всех служб и отделений лечебного учреждения в дневное время. При этом у основной части больных легкое уже расправлено, и дальнейшие исследования и вмешательства носят характер плановых. У небольшой доли пациентов легкое в данные сроки не расправляется. В этих условиях диагностические мероприятия должны быть выполнены в течение ближайших 3-5 дней. Если возможно радикальное хирургическое вмешательство, то оно носит характер отсроченного (на тот же период). В целом, в задачи второго этапа входит выявление и, по возможности, радикальное излечение патологии, приведшей к спонтанному пневмотораксу, профилактика рецидивов. Решение этих задач требует дополнительного обследования. В современный диагностический комплекс следует шире включать спиральную компьютерную томографию легких с муль-типланарной реконструкцией. Фибробронхоскопию следует считать обязательной в комплексе обследования лиц, перенесших спонтанный пневмоторакс. Радикальная операция должна быть предложена врачом на основе полной и достоверной информации. Кроме того, определяются сроки выполнения вмешательства. Так, при острых или обострении хронических инфекционных заболеваний органов дыхания операция должна быть отложена до ликвидации острой фазы воспаления. Методами выполнения радикального вмешательства в зависимости от полученных данных являются видеоторако-

екопические или видеоассистированные операции, при необходимости - торакотомия с типичной сегментарной резекцией. Радикальная операция должна завершаться одним из способов создания частичного или полного плевродеза. Особая хирургическая тактика требуется при пневмотораксе на фоне гнойно-деструктивного поражения легкого как туберкулезной, так и неспецифической этиологии. Тактика лечения должна строиться но принципам гнойной хирургии: адекватное дренирование с ежедневным промыванием полости растворами антисептиков, комбинированная антибиотикоте-рапия, дезинтоксикация и патогенетические препараты. Решение о возможности или невозможности радикальной операции должно приниматься только после подавления в легком и в плевральной полости активного воспаления, перевода его в стадию хронического.

Таким образом, выбор хирургического пособия при спонтанном пневмотораксе должен проводиться по алгоритму, учитывающему выраженность дыхательных расстройств, объем пневмоторакса, характер и тяжесть фоновой патологии, динамику процесса. Разработанный на основе теоретических предпосылок и накопленного клинического опыта алгоритм должен помочь сократить путь к восстановлению здоровья пациента.

Жалобы, анамнез, клиника

Распространенность

Физикальный контроль

Диагноз: СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Обзорная рентгенография

Тотальный

Диагностический торакоскопия с прицельным дренированием

Ограниченный

оложительной динамики нет Положительная динамика

Рентгенологический контроль

Легкое ^^"чаэтнчное^ Нет расправлено расправление эффекта

п Рентгенологи-3 ческий

§ контроль через

¡5 3-5 суток

Дренирование 3-5 суток

Дополнительное обследование

Легкое расправлено

"Радиол ь ная " операция не показана

Легкое не расправлено

Рентгенологический контроль ^---

Нет Частичное Легкое эффекта расправление расправлено

адикальная операция показана

Диагностическая / вндеоторакоскопия

РаднкаЛГная операция не

показана

Прицельное дренирование

Плевральные пункцин 3-5 суток

икальная операция показана

Легкое не расправлено

"Ра д и кальная

операция показана

Легкое расправлено

операция не показана

Радикальная видеоторакоскопическая или открытая операция

Рисунок ¿".Алгоритм хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе

1. Спонтанный пневмоторакс на фоне туберкулеза органов дыхания без распада не имеет принципиальных отличий от неспецифического вторичного спонтанного пневмоторакса в своем развитии, течении и исходах лечения. Хирургическая тактика может быть единой.

2. Эффективность лечения спонтанного пневмоторакса определяется не только видом инфекционного агента (микобактерии туберкулеза, неспецифическая микрофлора), но и степенью разрушения легкого, адекватностью дренирования плевральной полости, рациональностью принятого тактического алгоритма.

3. Дренирование остается основным методом лечения, но только при использовании дренажей внутренним диаметром 6 мм и более.

4. Видеоторакоскопическая хирургия сочетает в себе информативность и радикальность с малой инвазивностыо. В экстренной хирургии ее применение пока ограничивают техническая сложность и большая ресурсоемкость метода.

5. Открытая операпия информативна и эффективна, но в подавляющем большинстве случаев травматичносгь и осложнения торакотомии несоразмерны объему манипуляций на легком.

6. Лечение плевральными пункциями может применяться только при ограниченном пневмотораксе без выраженных дыхательных расстройств и доказанной рентгенологически быстрой положительной динамике.

7. Выбор хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе должен проводиться согласно алгоритму, учитывающему выраженность дыхательных расстройств, распространенность пневмоторакса, характер и тяжесть фоновой патологии, эффективность проводимого лечения. Приоритет алгоритма заключается в разделении комплекса обследования и лечения на 2 этапа: экстренной помощи; отсроченной и плановой помощи.

1 Предлагается выделить два этапа хирургической тактики: экстренная помощь: отсроченная и плановая помощь. Первый этап

начинается сразу после поступления пациента в стационар и продолжается в течение всего экстренного дежурства. В задачи первого этапа входит следующее: быстро, эффективно, безопасно оценить характер и степень поражения легкого, устранить нарушения функции дыхания, расправить легкое, обосновать дальнейшую тактику лечения.

Второй этап медицинской помощи следует проводить в условиях штатной работы всех служб и отделений лечебного учреждения (дневное время). В задачи второго этапа медицинской помощи входит выявление и, по возможности, радикальное излечение патологии, приведшей к спонтанному пневмотораксу; профилактика рецидивов. Ведущим методом исследования становится рентгенологический. Заключение о характере изменений в самом легком дается после расправления органа и анализа предшествующих снимков. В современный диагностический комплекс следует шире включать спиральную компьютерную томографию легких с муль-типланарной реконструкцией. Фибробронхоскопию следует считать обязательной в комплексе обследования лиц, перенесших спонтанный пневмоторакс.

возможно путем дополнительного дренирования. В этих условиях диагностические мероприятия должны быть выполнены в течение ближайших 3-5 дней. Возможное радикальное хирургическое вмешательство носит характер отсроченного (на тот же период). Если в результате оказания первого этапа помощи легкое расправилось, диагностические и лечебные мероприятия носят характер плановых. У лиц с острой или тяжелой хронической коронарной недостаточностью, острыми нарушениями мозгового кровообращения, некорригируемой коагулопатией, - хирургическое пособие ограничивается объемом первого этапа специализированной помощи.

£. Радикальная операция должна быть предложена врачом на основе полной и достоверной информации. Эта информация должна свидетельствовать как о наличии показаний к хирургическому лечению (чаще всего буллезной эмфиземы легких), так и об отсутствии абсолютных противопоказаний. При острых или обострении хронических инфекционных заболеваний органов дыхания операция должна быть отложена до ликвидации острой фазы воспаления. Те же заболевания, сопровождающиеся гнойным расплавлением легкого с формированием субплевральных полостей распада, требуют значительного изменения хирургической тактики.

Методами выполнения радикального вмешательства в зависимости от полученных данных являются видеоторакоскопические или видеоассистированные операции, при необходимости - торако-томия с типичной сегментарной резекцией. Радикальная операция должна завершаться одним из способов создания частичного или полного плевродеза.

8. Для лечения спонтанного пневмоторакса на фоне инфекционного поражения легкого с полостями распада применяются: адекватное дренирование с ежедневным промыванием полости растворами антисептиков, комбинированная антибиотикотерапия, дезинтоксикация и патогенетические препараты. Решение о возможности или невозможности радикальной операции должно приниматься только после подавления в легком и в плевральной полости активного воспаления, перевода его в стадию хронического.

1. Федорин И. М. Мурышкин Е. В. Савицкая Т. А.. Письменный А. К. Трудный диагноз во фтизиопульмонологии: пятилетний опыт // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 140-летию Самарского областного противотуберкулезного диспансера. - Самара. - 1998. - С. 66 - 69.

2. Мурышкин Е. В., Письменный А. К. Анализ некоторых результатов диагностики заболеваний плевры // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 140-летию Самарского областного противотуберкулезного диспансера. -Самара, - 1998. - С. 87 - 91

3. Письменный А. К. Сравнительная оценка хирургических методов лечения спонтанного пневмоторакса // Сборник тезисов докладов конференции молодых исследователей. - Самара, Сам-ГМУ. - 2000. - С. 110-111.

4. Федорин И. М., Письменный А. К., Мурышкин Е. В., Сухов В. М. Эмпиема плевры, последовавшая за спонтанным пневмотораксом у больных туберкулезом легких // Десятый национальный Конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. - С-Петербург. - 2000. - С. 21.

5. Письменный А. К., Федори н И. М., Мурышкин Е. В. Вариант хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе // Десятый национальный Конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. - С-Петербург. - 2000. - С. 323.

6. Письменный А. К., Федорин И. М., Мурышкин Е. В. Ревизия плевральной полости при спонтанном пневмотораксе у пожилых // Актуальные проблемы гериатрии: Сборник научных трудов, посвященных 15-летию кафедры гериатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - Санкт-Петербург, СПбМапо. - 2001. - С. 187 - 188.

7. Письменный А. К., Федорин И. М., Мурышкин Е. В. Экстренная торакоскопия при спонтанном пневмотораксе // 5-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. - Москва. - 2001. - С. 64 - 65.

8. Замятин В. В., Федорин И. М., Письменный А. К. Организация хирургической помощи больным спонтанным пневмоторак-

сом в Самарской области // Материалы 111 научно-практической конференции хирургов Северо-запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия. - С-Петербург. - 2001. - С. 43 - 44.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Метод прицельного дренирования плевральной полости при спонтанном пневмотораксе. Удостоверение №583/01 на рационализаторское предложение, выданное БРИЗ клиник СамГМУ 22.01.01.

2. Алгоритм хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе. Удостоверение №584/01 на рационализаторское предложение, выданное БРИЗ клиник СамГМУ 22.01.01.

Подписано в печать 09.11.2001 г. Тираж 100 экз.

Отпечатано в медицинском информационно-аналитическом центре

ВВЕДЕНИЕ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

БЛАГОДАРНОСТИ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ О СПОНТАННОМ 14 ПНЕВМОТОРАКСЕ

1.1. Определение

1.2. История вопроса

1.3. Эпидемиология

1.4. Классификация

1.5. Этиология

1.6. Патогенез

1.7. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика спонтанного пневмоторакса

1.7.1. Клинические проявления спонтанного пневмоторакса

1.7.2 Диагностика спонтанного пневмоторакса 29 1.7.3. Дифференциальная диагностика спонтанного пневмоторакса

1.8. Лечение спонтанного пневмоторакса 32 1.8.1. История и перспективы диагностической и лечебной торакоскопии

1.9. Нерешенные проблемы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Методики обследования пациентов

2.2.2. Методики воздействия на объект

2.3. Методы статистической обработки полученных данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1.Результаты обследования и лечения пациентов в зависимости от 57 фоновой патологии легких

3.2. Результаты лечения больных различными методами

3.2.1.Результаты применения плевральных пункций

3.2.2.Результаты дренирования плевральной полости

3.2.3. Результаты применения торакоскопических вмешательств

3.2.4.Результаты операций посредством торакотомии

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1. Влияние фоновой патологии на результаты лечения спонтанного 109 пневмоторакса

4.2. Современные возможности полноценного обследования пациентов 114 и их значение для выбора оптимальной тактики лечения спонтанного пневмоторакса

4.3. Характеристика всех рассматриваемых методов лечения 118 спонтанного пневмоторакса

4.3.1.Характеристика плевральных пункций

4.3.2.Характеристика дренирования плевральной полости

4.3.3.Характеристика торакоскопических вмешательств

4.3.4.Характеристика операций посредством торакотомии

4.3.5,Сравнительная характеристика результатов лечения 130 спонтанного пневмоторакса разными методами

4.4.Возможные пути оптимизации хирургической тактики при 133 спонтанном пневмотораксе и выбранный тактический алгоритм

Введение диссертации по теме "Хирургия", Письменный, Андрей Константинович, автореферат

Лечение спонтанного пневмоторакса остается важной задачей торакальной хирургии. Несмотря на более чем вековую историю хирургического лечения, ни один из существующих методов не приводит к гарантированному окончательному выздоровлению от этого страдания. Поэтому стремление хирургов направлено на поиск наиболее оптимальной, тактически обоснованной схемы лечения .

Сегодня и плевральные пункции, и дренирование плевральной полости, и торакоскопические вмешательства, и операции посредством традиционных хирургических доступов, как методы лечения спонтанного пневмоторакса, подвергаются всестороннему анализу . Накопленный опыт применения этих способов хирургического воздействия показал, что каждый из них наряду с положительными моментами имеет и целый ряд отрицательных сторон .

Так, Кукош В. И., Марков С. Н., 1983 г. , утверждали, что большинство больных неосложненным спонтанным пневмотораксом могут быть вылечены плевральными пункциями. Лукомский Г. И. с соавт., 1991 г., предлагали лекарственный плевродез как альтернативу хирургическому лечению спонтанного пневмоторакса . Наряду с этим, многие авторы обращают внимание на низкую эффективность плевральных пункций , возникновение большого числа осложнений после пункций и дренирования, частоту рецидивов 25 - 50% . Радикальные хирургические операции посредством традиционных широких доступов (так называемая «открытая хирургия», в англоязычных публикациях «open surgery») позволяют устранить патологию легких, способствующую развитию спонтанного пневмоторакса (чаще всего буллезную эмфизему). Дополнительно создаваемый плевродез резко снижает риск рецидивов. Поэтому в некоторых научных и лечебных центрах резекция буллезно измененных участков легкого занимает ведущее место, составляя 42,6% . Большинство авторов сегодня уверены, что видеоторакоскопическая хирургия является золотым стандартом хирургического лечения рецидивирующего спонтанного пневмоторакса . Пландовский В. А. с соавт., 1999 г. , отмечают, что видеоторакоскопические операции позволяют сократить частоту рецидивов в 2 раза, осложнений - в 4 раза, значительно расширить показания к хирургическому лечению больных, страдающих буллезной эмфиземой легких. Накопленный обширный и преимущественно успешный опыт радикальных видеоторакоскопических операций по поводу буллезной эмфиземы легких, в том числе осложненной спонтанным пневмотораксом, а также недостаточная эффективность плевральных пункций и дренирования плевральной полости дали основание многим хирургам рекомендовать полностью перейти на радикальную видеоторакоскопию. Предполагается либо полностью отказаться от прочих методов лечения, либо резко ограничить их применение . Однако выполнение таких вмешательств при недостаточных: подготовке больного, техническом обеспечении, специальной подготовки хирургов и персонала, - также несет риск серьезных осложнений и неудач . Выполнение операции во что бы то ни стало именно эндоскопическим методом не должно быть самоцелью .

Отсутствие в литературе четкого разделения спонтанного пневмоторакса как проблемы хирургии экстренной, а буллезной эмфиземы легких - как проблемы хирургии плановой, - иногда приводит авторов к подмене первого понятия вторым. В названиях публикаций фигурирует видеоторакоскопическое лечение спонтанного пневмоторакса, а в материале описываются варианты резекций буллезно измененных отделов легкого вплоть до лобэктомии . Очевидно, что объем и возможности плановой хирургии далеко не всегда разумно помещать в рамки экстренного хирургического дежурства.

Общеизвестно, что риск ошибок, осложнений и неудач операций повышается при выполнении их в «дежурное» (чаще вечернее и ночное) время Все это требует строгого подхода к применению сложных и дорогостоящих технологий в экстренной хирургии спонтанного пневмоторакса и поиска оптимального сочетания современных медицинских достижений и рациональных тактических алгоритмов

Таким образом, несоответствие высокого уровня технических достижений торакальной хирургии и результатов экстренного лечения спонтанного пневмоторакса заставляет искать новые альтернативные методы вмешательств, тактические схемы, позволяющие избежать неудачи В этом плане заслуживает внимание диагностическая торако- и видеоторакоскопия, которая легко может быть выполнена под местной анестезией в экстренных условиях, занимает ненамного больше времени, чем обычное дренирование Метод дает ценную диагностическую информацию и может сыграть основную роль в решении вопросов лечебной тактики Данная методика стала применяться с 1994 года и в Самарском областном противотуберкулезном диспансере

Таким образом, несмотря на большое количество трудов по хирургическому лечению спонтанного пневмоторакса, эта задача еще далеко не решена Свое решение автор пытается дать в настоящей работе

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшить результаты лечения больных спонтанным пневмотораксом путем выбора наиболее обоснованного алгоритма хирургической тактики в условиях возможности широкого применения новых медицинских технологий - видеоторакоскопических операций, компьютерной томографии легких

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Провести анализ литературных данных

2 Проанализировать результаты лечения больных спонтанным пневмотораксом с выявлением прогностически значимых признаков (этиологических, клинико-рентгенологических, варианта лечебной тактики) и определить степень влияния каждого из них на исход

3 Выявить различия в течении и прогнозе данного патологического состояния у лиц, не имеющих сопутствующей патологии органов дыхания, а также у лиц, страдающих острыми и хроническими заболеваниями дыхательной системы, в том числе деструктивного характера (пневмонии, туберкулез и рак органов дыхания)

4 Сравнить эффективность лечения каждым из принятых методов (плевральные пункции, дренирование, торакоскопия, торакотомия), в том числе оценить возможность и целесообразность расправления легкого в первые сутки

5 Сформулировать преимущества и недостатки каждого из методов лечения, особенно новых технологий, - видеоторакоскопических операций, - с учетом особенностей пневмоторакса, в том числе при впервые возникшем и рецидивирующем, установить показания и противопоказания к ним Оценить эффективность различных вариантов дренирования

6 Разработать современную научно обоснованную тактику лечения спонтанного пневмоторакса в зависимости от особенностей этиологии, сопутствующих заболеваний, клинико-ренттенологической картины

7 Создать алгоритм диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса, учитывающий индивидуальные особенности клинической ситуации

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые предложен алгоритм хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе с выделением этапов экстренной и плановой помощи Определены роль и место видеоторакоскопии в условиях экстренной хирургии спонтанного пневмоторакса Усовершенствованы некоторые технические аспекты применения метода

Получены новые данные о влиянии различных исходных факторов на течение и результаты лечения спонтанного пневмоторакса

Подтверждено на клиническом материале, что вне зависимости от этиологии фонового заболевания, приведшего к спонтанному пневмотораксу, на результаты лечения во многом влияет наличие полостей деструкции легочной ткани

Выявлено, что спонтанный пневмоторакс на фоне туберкулеза легких разной степени активности без распада легочной ткани по течению и результатам хирургического лечения не имеет принципиальных отличий от спонтанного пневмоторакса на фоне других недеструктивных заболеваний органов дыхания

Установлены и систематизированы причины безуспешности дренирования у пациентов без полостей распада в легких i

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Выясненные особенности влияния фоновой патологии легких на течение и результаты лечения спонтанного пневмоторакса позволяют обоснованно индивидуализировать хирургическую тактику. Усовершенствование диагностической торакоскопии в условиях экстренного дежурства позволяет, помимо получения ценной диагностической информации, осуществить прицельное дренирование плевральной полости и устранить угрозу жизни больного. Выбор хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе в соответствии с рациональным алгоритмом позволяет уменьшить сроки ликвидации пневмоторакса, снизить число и тяжесть осложнений, рационально использовать сложную и дорогостоящую аппаратуру.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ Основные тактические подходы и результаты диссертационного исследования внедрены в работу 2 и 3 легочно-хирургических отделений Самарского областного противотуберкулезного диспансера, общехирургического отделения клиники факультетской хирургии СамГМУ, клиники общей хирургии СамГМУ. Данные, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии СамГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Положения диссертации доложены на заседании Самарского областного хирургического общества им. В. И. Разумовского в 2000 г.; на конференции молодых исследователей Самарского Государственного медицинского университета в 2000 г.; на Десятом национальном Конгрессе по болезням органов дыхания в 2000 г.; на 5 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии в 2001 г.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа представлена на 179 стандартных печатных страницах (текст на 146 страницах, список литературы на 33 страницах). Диссертация состоит из следующих глав: «Введение», «Обзор литературных данных», «Материалы и методы исследования», «Результаты», «Обсуждение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Список литературы включает 338 источников, в том числе 172 отечественных и 166 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 18 рисунками, в том числе 15 фотографиями рентгенограмм и компьютерных томограмм.

Заключение диссертационного исследования на тему "Спонтанный пневмоторакс: хирургическая тактика в современных условиях"

1 Спонтанный пневмоторакс на фоне туберкулеза органов дыхания без распада не имеет принципиальных отличий от неспецифического вторичного спонтанного пневмоторакса в своем развитии, течении и исходах лечения Хирургическая тактика может быть единой

2 Эффективность лечения спонтанного пневмоторакса определяется не только видом инфекционного агента (микобакгерии туберкулеза, неспецифическая микрофлора), но и степенью разрушения легкого, адекватностью дренирования плевральной полости, рациональностью принятого тактического алгоритма

3 Дренирование остается основным методом лечения, но только при использовании дренажей внутренним диаметром 6 мм и более

4 Видеоторакоскопическая хирургия сочетает в себе информативность и радикальность с малой инвазивностью В экстренной хирургии ее применение пока ограничивают техническая сложность и большая ресурсоемкость метода

5 Открытая операция информативна и эффективна, но в подавляющем большинстве случаев травматичность и осложнения торакотомии несоразмерны объему манипуляций на легком

6 Лечение плевральными пункциями может применяться только при ограниченном пневмотораксе без выраженных дыхательных расстройств и доказанной рентгенологически быстрой положительной динамике

7 Выбор хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе должен проводиться согласно алгоритму, учитывающему выраженность дыхательных расстройств, распространенность пневмоторакса, характер и тяжесть фоновой патологии, эффективность проводимого лечения Приоритет алгоритма заключается в разделении комплекса обследования и лечения на 2 этапа экстренной помощи, отсроченной и плановой помощи

1. Предлагается выделить два этапа хирургической тактики: экстренная помощь; отсроченная и плановая помощь. Первый этап начинается сразу после поступления пациента в стационар и продолжается в течение всего экстренного дежурства. В задачи первого этапа входит следующее: быстро, эффективно, безопасно оценить характер и степень поражения легкого, устранить нарушения функции дыхания, расправить легкое, обосновать дальнейшую тактику лечения.

2. Мероприятия первого этапа: а) при поступлении больных выявляются жалобы, анамнез, оценивается общее состояние, степень дыхательных расстройств, экскурсия грудной клетки, данные перкуссии и аускультации; б) выполняется обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки, определяются распространенность пневмоторакса и наличие плеврального выпота; в) выполняются мероприятия по скорейшей ликвидации пневмоторакса.

3. Методом ликвидации пневмоторакса на первом этапе для основной части больных предлагается экстренная диагностическая торакоскопия под местной анестезией с прицельным дренированием плевральной полости. Дренаж должен иметь внутренний диаметр 6 мм или больше. При доступности соответствующей аппаратуры желательно использовать видеотехнику. В ходе данного вмешательства следует изучить выраженность и локализацию воспалительного и спаечного процесса в плевральной полости; оценить выраженность и распространенность патологии легочной ткани и других доступных осмотру органов; определить наличие признаков бронхоплеврального свища; оптимально поместить дренаж в плевральной полости. Плевральные пункции могут применяться только при ограниченном пневмотораксе, а также при отказе пациента от других лечебных процедур или при противопоказаниях к ним.

4. Второй этап медицинской помощи начинается в условиях штатной работы всех служб и отделений лечебного учреждения (дневное время). В задачи второго этапа медицинской помощи входит выявление и, по возможности, радикальное излечение патологии, приведшей к спонтанному пневмотораксу; профилактика рецидивов. Ведущим методом исследования становится рентгенологический. Заключение о характере изменений в самом легком дается после расправления органа и анализа предшествующих снимков. В современный диагностический комплекс следует шире включать спиральную компьютерную томографию легких с мультипланарной реконструкцией. Фибробронхоскопию следует считать обязательной в комплексе обследования лиц, перенесших спонтанный пневмоторакс.

5. Последовательность мероприятий второго этапа зависит от результатов первого. Если легкое не расправилось, необходимо наладить адекватную эвакуацию воздуха из плевральной полости, возможно путем дополнительного дренирования. В этих условиях диагностические мероприятия должны быть выполнены в течение ближайших 3-5 дней. Возможное радикальное хирургическое вмешательство носит характер отсроченного (на тот же период). Если в результате оказания первого этапа помощи легкое расправилось, диагностические и лечебные мероприятия носят характер плановых. У лиц с острой или тяжелой хронической коронарной недостаточностью, острыми нарушениями мозгового кровообращения, некорригируемой коагулопатией, -хирургическое пособие ограничивается объемом первого этапа специализированной помощи.

6. Радикальная операция должна быть предложена врачом на основе полной и достоверной информации. Эта информация должна свидетельствовать как о наличии показаний к хирургическому лечению (чаще всего буллезной эмфиземы легких), так и об отсутствии абсолютных противопоказаний. При острых или обострении хронических инфекционных заболеваний органов дыхания операция должна быть отложена до ликвидации острой фазы воспаления. Те же заболевания, сопровождающиеся гнойным расплавлением легкого с формированием субплевральных полостей распада, требуют значительного изменения хирургической тактики.

7. Методами выполнения радикального вмешательства в зависимости от полученных данных являются видеоторакоскопические или видеоассистированные операции, при необходимости - торакотомия с типичной сегментарной резекцией. Радикальная операция должна завершаться одним из способов создания частичного или полного плевродеза.

8. Для лечения спонтанного пневмоторакса на фоне инфекционного поражения легкого с полостями распада применяются адекватное дренирование с ежедневным промыванием полости растворами антисептиков, комбинированная антибиотикотерапия, дезинтоксикация и патогенетические препараты. Решение о возможности или невозможности радикальной операции должно приниматься только после подавления в легком и в плевральной полости активного воспаления, перевода его в стадию хронического

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Письменный, Андрей Константинович

1. Абакумов М. М., Абросимов В. А. Инструментальные методы лечения при неспецифическом спонтанном пневмотораксе // Хирургия. 1993. - №2. - С. 34 -39.

2. Авилова О. М., Гетьман В. Г., Макаров А. В. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии. Киев. - 1986. - 128 с.

3. Адамян А. А., Красношлыков Б. Г., Тодуа Ф. И. и др. Хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса и решетчатого легкого у больной системной красной волчанкой // Клинич. медицина. 1985. - т. 63, №12. - С. 104- 106.

4. Алиев М. А., Иоффе Л. Ц. Оперативная торакоскопия в лечении патологии плевры и легких // 1-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. Москва. - 1996. - С. 139 - 140.

5. Альтман Э. И., Мотус И. Я., Некрич Г. Л. Диагностическая и лечебная торакоскопия при спонтанном пневмотораксе и свернувшемся гемотораксе // Пробл. туберкулеза. 1983. - №3. - С. 26 - 29.

6. Альтшулер Р. Н. Показания к операции Якобеуса // Проблемы туберкулеза,-1936.-№7.-С. 1964- 1971.

7. Бабичев С. И., Плаксин Л. Н., Брюнин В. Г. Лечение спонтанного неспецифического пневмоторакса// Хирургия. 1981. - №12. - С. 45 - 47.

8. Бабичев С. И., Плаксин Л. Н., Брюиин В. Г. Диагностика и лечение спонтанного неспецифического пневмоторакса // Хирургия. 1989. - №12. - С. 3-7.

9. Бараев Т. М. О диагностике и лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса // Воен.-мед. Журн. 1989. - №1. - С. 61 - 62.

10. Ю.Баранов В. А., Пономарев П. В., Матрохин Л. А. и др. О спонтанном пневмотораксе при единственном легком // Грудная хирургия. 1983. - №2. - С. 83 - 84.

11. Безбородько С. А. Травматический и спонтанный пневмоторакс у больных пожилого и старческого возраста // Врачеб. дело. 1980. - №7. - С. 44 - 46.

12. Бисенков Л. Н., Гриднев А. В., Кобак М. Э., Оржежковский О. В., Фахрутдинов А. М. Хирургическая тактика при спонтанном пневмотораксе // Хирургия. 1996. - № 2. - С. 74 - 77.

13. Бисенков JI. Н., Гриднев А. В., Лишенко В. В. и др. Лечение спонтанного пневмоторакса // Клинич. медицина и патофизиология. 1996. - №1. - С. 19 -23.

14. Богуш Л. К. Новая методика хирургической борьбы с непережигаемыми плевральными спайками // Проблемы туберкулеза. 1944. -№6. - С. 8 -14.

15. Бойков Г. А., Шацило О. И., Ишкина Н. П. Вторичный пневмоторакс у детей вследствие перенесенной острой деструктивной пневмонии // Вести, хирургии им. И. И. Грекова. 1987. - т. 138, №2. - С. 75 - 78.

16. Брунс В. А., Кубариков А. П. Пневмоторакс при единственном легком // Вести, хирургии им. И. И. Грекова. 1993. - №3 - 4. - С. 43-44.

17. Вагнер Е. А., Субботин В. М., Перепелицин В. Н., Ипьчишин В. И. Торакоскопия при неспецифическом спонтанном и ятрогенном пневмотораксе // Вести, хирургии им. И. И. Грекова. 1985. - т. 134, №5. - С. 33 - 36.

18. Варламов В. В., Кочоров С. Д. Этиология и патогенез спонтанного пневмоторакса: Обзор // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1987. - т. 139, №10.-С. 130- 133.

19. Варламов В. В., Кочоров С. Д. Лечение спонтанного пневмоторакса // Хирургия.-1991-№6.-С. 112-115.

20. Васильев В. II, Шаров Ю. К. Спонтанный пневмоторакс (этиология, диагностика, лечение) // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1989. - №6. - С. 132 - 136.

21. Ведищев В. Т. Дифференциальная диагностика и лечение гигантских туберкулезных каверн легких, симулирующих спонтанный пневмоторакс // Пробл. туберкулеза. 1989. - № 1. - С. 73 - 74.

22. Венцявичус В. Ю. Хирургическая тактика у больных со спонтанным пневмотораксом и пиопневмотораксом // Пробл. туберкулеза. 1984. - №6. - С. 42 - 46.

23. Венцявичус В. Ю. Диагностика и лечение спонтанного пневмоторакса различной этиологии // Пробл. туберкулеза. 2000. - №5. - С. 42 - 43.

24. Визель А. А., Слабнов Ю. Д., Яушев М. Ф., Фирсов О. В. Диагностика и лечение больных с нарушениями вентиляционной способности легких. Руководство для врачей. Казань. - 1996. - 42 с.

25. Вишневский А. А. Хирургическое лечение эмфиземы легких // Актуальные вопросы торакальной хирургии: Тез. докладов международного симпозиума. -Москва. 1996. -С. 24 -25.

26. Вишневский А. А., Пикунов М Ю. Хирургическое лечение буллезной эмфиземы легких // Рос. мед. журн. 1997. - № 5. - С. 38 - 42.

27. Вишневский А. А., Волков Г. М., Николадзе Г. Д. Современные взгляды на хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса при буллезной болезни легких: Обзор // Грудная хирургия. 1988. - №2. - С. 92 - 96.

28. Вишневский А. А., Волков Г. М., Николадзе Г. Д. Лечение спонтанного пневмоторакса при буллезной эмфиземе легких (Обзор литературы) // Хирургия. 1988. - № 10. - С. 140 - 145.

29. Вишневский А. А., Николадзе Г. Д., Ромашов Ю. В. Семейная буллезнаяболезнь легких как причина спонтанного пневмоторакса // Грудн. и сердечнососудистая хирургия. 1990. - № 6. - С. 44 - 46.

30. Вишневский А. А., Николадзе Г. Д., Ромашов Ю. В., Муртазаев В. И. Семейный спонтанный пневмоторакс // Сов. медицина. 1988. - №12. - С. 112113.

31. Волков В. С. Временная окклюзия бронхоплеврапьных свищей при туберкулезе и неспецифических заболеваниях легких // Воен.-мед. журн. 1996. - № 4. - С. 34.

32. Гаплингер Ю. И., Русаков М. А., Гудовский Л. М., Станкевич Т. М. Первый опыт видеотракоскопических операций на легких // Груд, и сердечнососудистая хирургия. 1995. - №2. - С. 62 - 66.

33. Гераськин В. И., Мензул В. А., Романов А. В. и др. Способ определениялокализации периферических бронхоплевральных свищей при пиопневмогораксе и пневмотораксе у детей // Грудная хирургия. 1983. - №6. -С. 41-44.

34. Гетьман В. Г. Клиническая торакоскопия. Киев. «Здоровье». - 1995. - 206 с.

35. Гладун Н. В., Юско Т. И., Балика И. М., Витюк А. П. Тактика лечения спонтанного пневмоторакса // 1-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. Москва. - 1996. - С. 144 - 145.

36. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. М. Практика. -1998.-459 с.

37. Гостищев В. К., Смоляр В. А. Особенности тактики лечения буллезной болезни легких, осложненной пневмотораксом // Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. науч. конф. М - 1995. - С. 60-61.

38. Греджев А. Ф., Горун Н. И., Ступенченко О. Н. Лечение неспецифического спонтанного пневмоторакса // Клинич. хирургия. 1980. - №10. - С. 22 - 25.

39. Грубник В. В., Шипулин П. П., Мартынюк В. А. Видеоторакоскопические операции при лечении спонтанного пневмоторакса // 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. -Москва. 1999. - С. 94 - 96.

40. Даценко Б. М., Белов С. Г., Гиря Ю. П. Пневмоторакс после операций на органах брюшной полости // Сов. медицина. 1978. - №3. - С. 140 - 142.

41. Дворецкий Л. И., Агеев А. Т., Аксюк 3. Н. Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс как проявление синдрома Марфана // Пульмонология. 1994. - № З.-С. 88-91.

42. Демченко П. С., Рубан Я. М., Посудевский С. С. Диагностика и лечение неспецифического спонтанного пневмоторакса // Клинич. хирургия. 1987. -№10.-С. 36-37.

43. Дмитриев Е. Г. Торакоскопия в лечении спонтанного пневмоторакса // Эндохирургия сегодня. 1995. - №4. - С. 11 -14.

44. Долецкий С. Я., Гельдг В. Г., Овчинников А. А. Торакоскопия припневмотораксе у детей // Грудная хирургия. -1973. №3. - С. 64 - 66.

45. Доценко А. П., Потапенков М. А., Шипулин П. П. Эндоскопическая хирургия пневмоторакса // Грудная хирургия 1989. - №4. - С. 44 - 47.

46. Доценко А. П., Потапенков М. А., Шипулин П. П. Диагностическая и лечебная торакоскопия при спонтанном пневмотораксе // Веста, хирургии им. И. И. Грекова. 1990. - т. 144, №3. - С. 14 - 17.

47. Дужий И. Д. Спонтанный гемопневмоторакс // Клинич. хирургия. 1991. -№11.-С. 35 - 37.

48. Ещенко К. Н., Шусталь Н. Ф., Бровко Н. 3. Спонтанный пневмоторакс под маской инфаркта миокарда // Клинич. медицина. 1988. - т. 66, № 6. - С. 105 -106.

49. Жаднов В. 3. Одномоментная двусторонняя операция из чрезгрудинного доступа по поводу послеоперационного свернувшегося гемоторакса и спонтанного пневмоторакса // Грудная хирургия. 1986. - №1. - С. 69 - 70.

50. Кабанов А. Н., Астафуров В. Н. Временная окклюзия бронхов в лечении неспецифического спонтанного пневмоторакса // Сов. медицина. 1979. - №10. -С. 60-62.

51. Кабанов А. Н., Козлов К. К., Кабанов А. А. и др. Использование плазменного скальпеля во время торакоскопии дня лечения травматического и спонтанного пневмоторакса // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. - №12. - С. 55 -57.

52. Кабанов А. Н., Козлов К. К., Котов И. И. и др. Торакоскопическое применение С02 лазера в комплексном лечении эмпиемы плевры // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. - №11. - С. 47 - 49.

53. Кишковский А. Н., Тюрин Е. И., Малков Ю. В. и др. Компьютерная томография легких у больных со спонтанным пневмотораксом // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1988. - №3. - С. 10 - 15.

54. Козлов К. К., Косенок В. К., Зиновьев И. А. Способы аэрогемостаза в неотложной хирургии легких и плевры // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия 1996. -№5.-С. 50-53.

55. Козлов К. К., Косенок В. К., Ильин С. Г., Соколов С. А. Неотложная оперативная торакоскопия // 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. Москва, 1999. - С. 137- 139

56. Коломиец А. Я., Лаптева В. М. Гигантская воздушная киста легкого, симулировавшая спонтанный пневмоторакс // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1982. - т. 128, №3. - С. 96 - 97.

57. Колос А. И., Гудыш С. И. Случай добавочной доли непарной вены, осложненной спонтанным пневмотораксом // Здравоохранение Казахстана. -1987.-№7.-С.71.

58. Королев Б. А., Павлунин А. В. Опыт хирургического лечения больных с кистозной гипоплазией легких // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. -№5. - С. 56-63.

59. Косенок В. К., Козлов К. К., Кабанов А. А. и др. Торакоскопические способыустранения синдрома компрессии легкого с применение ультразвука, лазера и плазмы // Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. науч. конф. -М 1995.-С. 93-94.

60. Котельников Г. П. Шпигель А. С. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика. Самара. СамГМУ. - 2000. - 116с.

61. Краснов А. Ф., Аршин В. М., Цейтлин М. Д. Справочник по травматологии. М. Медицина. - 1984. - 400 с.

62. Кукош В. И., Марков С. Н. Диагностика и лечение неспецифического спонтанного пневмоторакса // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1983. - т. 131,№12.-С. 7-8.

63. Кутушев Ф. К., Мичурин Н. В., Соринова А. Н. и др. Лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1990. - т. 144, №1,- С. 32-33.

64. Лаптев А. И. Тактика лечения больных со спонтанным пневмотораксом // Пробл. туберкулеза. 1985. - №6. - С. 49 - 51.

65. Лельчицкий В. Н. Дифференциальная диагностика спонтанного пневмоторакса // Терапевт, арх. 1984. - т. 56, №8. - С. 78 - 81.

66. Лещенко И. Г., Кочергаев О. В. Пневмоторакс как осложнение сочетанной травмы // Сб. научных работ, выпуск 24. Матер. 29 итог. науч. конф. проф-преп. состава воен. мед. фак. Самара. - 1996. - С. 19-20.

67. Линденбратен Л. Д., Наумов Л. Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких. М. Медицина. - 1972. - 472 с.

68. Лукомский Г. И., Моспанова Е. В., Саакян Н. А. и др. Лекарственный плевродез альтернатива хирургическому лечению спонтанного пневмоторакса // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. -1991. - №4. - С. 107 - 108.

69. Макаров А. В., Гетьман В. Г., Верещако Р. И. Опыт лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1994. - №1. - С. 48 - 50.

70. Максумов К. М., Мирзаолимов Д. М., Абдунабиев К. Н. и др. ^

71. Эффективность лечения спонтанного пневмоторакса, осложнившего туберкулез и другие заболевания легких // Пробл. туберкулеза. 1992. - № 3 - 4. - С. 28-30.

72. Мартьянов С. Г. Спонтанный неспецифический пневмоторакс // Материалы Ш научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия. С.-Петербург. - 2001. - С. 68 - 69.

73. Марчук И. К. Лечение спонтанного пневмоторакса // Клинич. хирургия. -1984.-№10.-С. 37-49.

74. Меньшиков В. Ф., Короткевич А. Г., Крылов Ю. М. Неотложная торакоскопия при спонтанном пневмотораксе // Эндохирургия сегодня. 1995. - №4. - С. 69.

75. Мирошин С. И., Светлаков В. И. Периферическая гидроокклюзия легочноплевральных сообщений при травматическом и спонтанном пневмотораксе // Очерки по детской урологии. М. - 1993. - 107 с.

76. Мова В. С. Видеоторакоскопия в лечении буллезной болезни легких и спонтанного пневмоторакса // Автореф. дис. . канд. мед. наук / Кубан. Гос. мед. акад. М. - 1999. - 22 с.

77. Мотус И. Я., Неретин А. В. Вариант хирургического эндоскопического вмешательства при спонтанном пневмотораксе // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. - №5. - С. 73 - 76.

78. Мумладзе Р. Б., Розиков Ю. Ш., Кобелевская Н. В. и др. Опыт применения видеоторакоскопии // Материалы III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия. С.-Петербург. - 2001. - С. 76 - 77.

79. Муромский Ю. А., Бинецкий Э. С., Харькии А. А. Патогенез и непосредственные исходы хирургического лечения спонтанногонеспецифического пневмоторакса // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. -1993. -№4.-С. 34-38.

80. Мышкин К. И., Борисов В. А., Беляев П. А. Кислородный режим организма и его коррекция при спонтанном пневмотораксе // Сов. медицина. 1987. -№10.-С. 94-96.

81. Мышкин К. И., Борисов В. А., Беляев П. А. и др. Комплексная оценка реакции сердечно-сосудистой системы на спонтанный пневмоторакс // Грудная хирургия. 1987. - №3. - С. 55 - 57.

82. Нагаев А.С., Перепелитин ВН., Цепаев Г.Н. и др. Тактика видеоторакоскопического лечения спонтанного пневмоторакса // Эндоскоп, хирургия. 1997. - № 1. - С. 78 - 79.

83. Недвецкая J1. М., Смоляр В. А., Бунин А. Т., Муравьев С. М. Буллезная болезнь, осложненная двусторонним спонтанным пневмотораксом, у беременной // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. - № 7. - С. 73.

84. Неотложные состояния в пульмонологии / Под ред. С. А. Сана; Пер. с англ. -М. Медицина. 1986. - 448 с.

85. Неретин А. В., Мотус И. Я., Гринберг Jl. М. Торакоскопия с видеовспоможением в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса // IV (XIV) съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: Тезисы докладов. -Москва Йошкар-Ола. - 1999. - С. 124.

86. Нечаев Э. А., Харитонов В. А. Неспецифический спонтанный пневмоторакс в неотложной хирургии // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1989. - № 12. -С. 69-71.

87. Николадзе Г. Д. Лечение спонтанного пневмоторакса в амбулаторных условлях // Воен.-мед. журн. 1991. - №7. - С. 70.

88. Ю1.0ржешковский О. В., Илькович М. М., Двораковская И. В. и др. О пневмотораксе при диссеминированных процессах в легких // Пробл. туберкулеза. 1983. - №10. - С. 34 - 37.

89. ЮЗ.Орлов Д. А., Попов А. Ф., Плаксин Л. Н., Балалыкин А. С. Первый опыт торакоскопической краевой резекции легких // 1-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. Москва. - 1996. - С. 150-151.

90. Пасечников А. Д., Чуйко С. Г. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении заболеваний легких, плевры и средостения // IV (XIV) съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: Тезисы докладов. Москва - Йошкар-Ола. -1999. - С. 125.

91. Ю8.Перельман М. И. Торакоскопические операции и их роль в развитии открытой торакальной хирургии // 1-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. Москва. - 1996. - С. 153 -154.

92. Ю9.Перепелицын В. Н. Мапоинвазивные способы хирургического лечения кнеспецифической эмпиемы плевры. Автореф. дисс. докт. мед. наук. Пермь.- 1996 39 с.

93. ПО.Петрашев Б. И., Сапожников С. М., Софьин В. В. и др. Случай двустороннего спонтанного пневмоторакса у больного септической пневмонией // Воен.-мед. журн. 1982. - №10. - С. 59.

94. Пилькевич Д. Н., Бубочкин Б. П. Роль торакоскопической биопсии легкого в повышении эффективности диагностики туберкулеза легких и плевры // IV (XIV) съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: Тезисы докладов. -Москва Йошкар-Ола. - 1999. - С. 125.

95. Пландовский В. А., Жидков С. А., Шнитко С. Н., Томашук И. И. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса // 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. Москва. - 1999. - С. 222 - 224.

96. Полянцева JI. Р., Корнев Б. М. Спонтанный пневмоторакс с нефротическим синдромом // Сов. медицина. 1980. - №3. -С. 116 - 117.

97. Порханов В. А. Торакоскопическая и видеоконтролируемая хирургия легких, плевры и средостения: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М. - 1996. - 21 с.

98. Порханов В. А. Видеоторакоскопические операции в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания // Проблемы туберкулеза. 1997. - №6 -С. 27 -32.

99. Порханов В. А., Мова В. С. Торакоскопия в лечении буллезной эмфиземы легких, осложненной пневмотораксом // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1996.-№ 5.-С. 47 -49.

100. Потапенков М. А., Шипулин П. П. Эндоскопическая лазерная коагуляция легкого при лечении спонтанного и травматического пневмоторакса // Клин, хирургия. 1989. - № 10. - С. 57 - 58.

101. Потапенков М. А. , Шипулин П. П. Хирургическое лечение осложненной буллезной эмфиземы легких // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1993. -№3. - С. 39 - 42.

102. Потапенков М. А., Шипулин П. П. Эндоскопические методы лечения эмпиемы плевры и пиопневмоторакса // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия.- 1995.-№ 1-С. 56- 59.

103. Потапенков М. А., Шипулин П. П., Прохода С. А. Способ торакоскопической краевой резекции легкого при буллезной эмфиземе, осложненной спонтанным пневмотораксом // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1995. - №4. - С. 79 - 80.

104. Решетов А. В., Оржешковский О. В. Видеоторакоскопические вмешательства: показания к применению, возможные осложнения // 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. Москва. - 1999. - С. 247 - 248.

105. Решетов А. В., Андреев А. Л., Оржешковский О. В. и др. Возможности торакоскопической хирургии при онкологических заболеваниях легких, плевры и средостения // Эндоскоп, хирургия. 1997. - № 1. - С. 91.

106. Розенштраух Л. С., Рыбакова Н. И., Виннер М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания М. Медицина. -1978. - 526 с.

107. Савельев В. С. Нетуберкулезный спонтанный пневмоторакс. М.1. Медицина. 1969. - 136 с.

108. Садовников А. А. Гипоплазия нижней доли левого легкого под маской спонтанного пневмоторакса // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. -№ 3. - С. 60-61.

109. Сазонов К. Н., Васильев А. А., Казараян С. С., Трунина Т. В. Хирургическое лечение гангрены легкого, осложненной пиопневмотораксом // Десятый национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. С.-Петербург. - 2000. - С. 140.

110. Сазонов К. Н., Васильев А. А., Иванова Т. В., Казараян С. С., Королева Т. Г. Хирургическое лечение буллезной болезни легких // Десятый национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. С.-Петербург. -2000. - С. 323.

111. Слесаренко С. С., Косович М. А., Еременко С. М., Мещеряков В. Л. Видеоэндоскопическая хирургия органов груди // 5-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. -Москва.-2001.-С. 75 -76.

112. Смирнов В. М. Коллагеновый плевродез при неспецифическом спонтанном пневмотораксе: Автореф. дис. . канд. мед. наук / ВНИИ пульмонологии. С-Петербург. - 1991.-22 с.

113. Сташук Г. А., Харькин А. А. Оценка результатов рентгеновской компьютерной томографии легких у больных с неспецифическим пневмотораксом в отдаленные сроки после оперативного лечения Н Вестник рентгенологии и радиологии. 1999. - №4. - С. 30 - 35.

114. Стоногин В. Д. Хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса // Казан, мед. журн. 1991. - № 5. - С. 388 - 390.

115. Стручков В. И., Долина О. А., Смоляр В. А. и др. Нарушения и коррекция функции дыхания и кровообращения при неспецифическом спонтанном пневмотораксе // Грудная хирургия. 1982. - №1. - С. 48 - 52.

116. Тюрин Н. А.,. Кокорева И. JI, Шуляк А. П., Подусков Е. В. Три случая пневмоторакса при астматическом статусе у детей // Педиатрия. 1980. - №7. -С. 65 -67.

117. Углов Б. А., Котельников Г. П., Углова М. В. Основы статистического анализа и математического моделирования в медико-биологических исследованиях. Самара. - 1994. - 70 с.

118. Ушаков Н. Н., Михайлов Р. А. Лечение деструктивных пневмоний у детей // Актуальные вопросы гнойной хирургии: Сб. науч. тр. / Куйбышев, мед. ин-т им. Д. И. Ульянова; Под ред. В. П. Полякова, А. М. Савина. Куйбышев. -1988.-С. 50-53.

119. Федоров И. В., Сигал Е. И., Одинцов В. В. Эндоскопическая хирургия. М. ГЭОТАР МЕДИЦИНА. - 1998. - 352 с.

120. Фомина А. С. Плевриты. Л. - 1977. - 194 с.

121. Франк Л. А. Спонтанный пневмоторакс у нетуберкулезных больных // Сов.

122. Здравоо. . Киргизии. 1958. - №1. - С. 33.

123. Харыши А. А. Оперативное лечение неспецифического спонтанного пневмоторакса и его отдаленных результатов // Моск. обл. науч.-иссл. ин-т им. М. Ф. Владимирского. М. - 1999. - 26 с.

124. Хорошило И. Я., Быховец Г. Н., Куликов А. И. Двусторонний спонтанный пневмоторакс у больного бронхиальной астмой // Врачеб. дело. 1987. - №6. -С. 47-48.

125. Шалаев С. А., Кучеренко А. Д., Тулупов А. Н. и др. Гигантская эхинококковая киста, симулировавшая спонтанный пневмоторакс // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1992. - № 11-12. - С. 62 - 63.

126. Шаров Ю. К., Желваков Н. М, Спонтанный пневмоторакс и его связь с хроническими заболеваниями легких // Грудная хирургия. 1980. - №6. - С. 60 -63.

127. Шипулин П. П., Мартынюк В. А. Торкоскопическая хирургия спонтанного пневмоторакса // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. - №2. - С. 49 -53.

128. Шипулин П. П., Прохода С. А., Потапенко М. А., Ткач Ю. Г., Поляк С. Д. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения при оперативной торакоскопии // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1994. - № 4. - С. 60 -64.

129. Шнитко С. Н., Пландовский В. А. Торако- и видеоторакоскопия в профилактике эмпиемы плевры при патологическом пневмотораксе // Первый Белорусский международный конгресс хирургов. Витебск. - 1996. - С. 576 -578.

130. Шнитко С. Н., Пландовский В. А. Эволюция хирургического лечениянеспецифического спонтанного пневмоторакса // Новости хирургии. 1996. -№1. - С. 17-24.

131. Шнитко С. Н., Ппандовский В. А Система профилактики осложнений видеоторакоскопических операций // 5-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. Москва. - 2001. - С. 81 - 82.

132. Щиглик Г. М. Спонтанный пневмоторакс при неспецифических заболеваниях легких // Вести, хирургии им. И. И. Грекова. 1980. - т. 124, №5. -С. 33 -36.

133. Ясногородский О. О., Шулутко А. М., Овчинников А. А. и др. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении болезней легких и плевры // Эндоскопическая хирургия. -1996. -№2. С. 21 - 22,

134. Allen M. S., Trastek V. F., Daly R. C. et al. Equipment for Thoracoscopy // Ann. thorac. Surg. 1993. - Vol. 56. - P. 620 - 623.

135. Adson D. E., Crow S. J., Mitchell J. E. Spontaneous pneumothorax in anorexia nervosa // Psychosomatics. 1998. - №39 (2) - P. 162 - 164.

136. A1-Qudah A. Video-assisted thoracoscopy versus open thoracotomy for spontaneous pneumothorax // J. Korean. Med. Sci. 1999. - №14 (2) - P. 147 - 152.

137. Alikhan M., Biddison J. H. Electrocardiographic changes with right-sided pneumothorax // South. Med. J. 1998. - №91 (7) - P. 677 - 680.

138. Alkhuja S., Miller A., Mastellone A. J., Markowitz S. Malignant pleural mesothelioma presenting as spontaneous pneumothorax: a case series and review // Am. J. Ind. Med. 2000. - №38 (2). - P. 219 - 223.

139. Ando M., Yamamoto M., Kitagawa C. et al. Autologous blood-patch pleurodesis for secondary spontaneous pneumothorax with persistent air leak // Respir. Med. -1999.-№93 (6)-P. 432 -434.

140. Batchelder T. L., Morris K. A. Critical factors in determining adequate pleural drainage in both the operated and nonoperated chest // Am. Surg. 1962. - №8 - P. 296 - 302

141. Baumann M. H. Treatment of spontaneous pneumothorax // Curr. Opin. Pulm. Med. 2000. - №6 (4) - P. 275 - 280.

142. Baumann M. H., Strange C. Treatment of spontaneous pneumothorax: a more aggressive approach? // Chest. 1997. - Vol. 112. - P. 789 - 804.

143. Baumann M. H., Strange C. The clinician"s perspective on pneumothorax management // Chest. 1997. - Vol. 112. - P. 822 - 828

144. Bense L., Wiman L. G., Jenteg S., et al. Economic costs of spontaneous pneumothorax letter. // Chest. 1991. - Vol. 99. - P. 260 - 261.

145. Berkman N., Bar-Ziv J., Breuer R. Recurrent spontaneous pneumothorax associated with bronchial atresia // Respir. Med. 1996. - Vol. 90 (5). - P. 307 - 309.

146. Bloomberg A. Thoracoscopy in Perspective // Surg., Gynec., Obst. 1978. - Vol. 147 (3). - P. 433 - 443.

147. Bohle A. S., Kurdow R., Dohrmann P. Chronic spontaneous pneumothorax decortication after 130 days // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. - Vol. 48 (2). P. 107 - 109.

148. Boulay F., Sisteron O., Chevallier Т., Blaive B. Predictable mini-epidemics of spontaneous pneumothorax: haemoptysis too? // Lancet. 1998. - Vol.14; 351 (9101).-P. 522.

149. Boutin C., Astoul P., Seitz B. The role of thoracoscopy in the evaluation and management of pleural effusions // Lung. 1990. - Vol. 168.-P. 1113-21.

150. Boutin C., Loddenkemper R., Astoul P. Diagnostic and therapeutic thoracoscopy: techniques and indications in pulmonary medicine // Tubercle and Lung Disease. -1993.-Vol. 74.-P. 225 -239.

151. Brandt H. Die Thorakoskopie bei Erkrankungen der Pleura und des Mediastinums // Internist. 1964. - Be. 5. - S. 391 - 3°5.

152. Bresticker M. A., Oba J., LoCicero J., Green R. Optimal pleurodesis: a comporison study// Ann. Thorac. Surg. -1993. Vol. 55. - P. 364 - 367.

153. Canto A., Blasco E., Casillas M. et al. Thoracoscopy in the diagnosis of pleural effusions // Thorax. 1977. - Vol. 32 (5). - P. 550 - 554.

154. Capps J. S., Tyler M. L., Rusch V. W. et al. Potential of chest drainage units to evacuate broncho-pleural air leaks // Chest. 1985. - Vol. 88. P. 575.

155. Cardillo G., Facciolo F., Regal M. et al. Recurrences following videothoracoscopic treatment of primary spontaneous pneumothorax: the role of redo-videothoracoscopy // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. - Vol. 19. - P. 396 -399.

156. Chadha Т. S., Cohn M. A. Noninvasive treatment of pneumothorax with oxygen inhalation // Respiration. 1983. - Vol. 44. P. 147 - 152.

157. Chan S. S. Current opinions and practices in the treatment of spontaneous pneumothorax // J. Accid. Emerg. Med. 2000. - Vol. 17 (3). - P. 165 - 169.

158. Colt H.G., Dumon J.F. Development of a disposable spray canister for nalc pleurodesis // Chest. -1994. Vol. 106. - P. 1776 -1780.

159. Craig S. R., Walker W. S. Potential complications of vascular stapling in thoracoscopic pulmonary resection // Ann. Thorac. Surg. 1995. Vol. 59. - P. 736 -738.

160. Cyr P. V., Vincic L., Kay J. M. Pulmonary vasculopathy in idiopathic spontaneous pneumothorax in young subjects // Arch. Pathol. Lab. Med. 2000. -Vol. 124(5). P. 717-720.

161. Daniel R., Teba L. Spontaneous pneumothorax and alpha 1-antitrypsin deficiency // Respir. Care. 2000. - Vol. 45 (3). P. 327 - 329.

162. Daniel Т. M., Kern J. A., Tribble C. G. Thoracoscopic surgery for diseases of the lung and pleura // Ann. Surg. 1993. - Vol. 217. - P. 566 - 575.

163. Desai A. V., Phipps P. R., Barnes D. J. Shock and ipsilateral pulmonary oedema after tube thoracostomy for spontaneous pneumothorax // J. Accid. Emerg. Med. -1999,-Vol. 16 (6).-P. 454-455.

164. Deslauries J., Beaulieu M., Despres J. P. et al. Transaxillary pleurectomy for treatment of spontaneous pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. 1980. - Vol. 30. - P. 569 - 573.

165. Edmonstone W. M. Investigation of pleural effusions: comparison between fiberoptic thoracoscopy, needle biopsy, and cytology // Respir. Med. 1990. - Vol. 84. - P. 23 - 26.

166. Engdahl O., Toft Т., Вое J. Chest radiograph a poor method for determining the size of a pneumothorax // Chest. - 1993 . - Vol. 103. - P. 26 - 29.

167. Fosse E., Fjeld N., Brockmeier V., Buanes T. Thoracoscopic pieurodesis // Scand. J. Cardiovasc. Surg. 1993. - Vol. 27. - P. 117 -119.

168. Fujino S., Inoue S., Tezuka N. et al. Physical development of surgically treated patients vith primary spontaneous pneumothorax // Chest. 1999. - Vol. 116 (4). -P. 899 - 902.

169. Gilby E. M. , McLean N. R., Morritt G. N. Pectoral myoplasty for recurrent pneumothorax: an extrathoracic solution to an intrathoracic problem // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1999.-Vol. 81 (3).-P. 154-155.

170. Giudicelli R., Thomas P., Lonjon T. et al. Video-assisted minithracotomy versus muscle-sparing thoracotomy for perfoming lobectomy // Ann. Thorac. Surg. 1994. -Vol. 58. - P. 712-718.

171. Green P., Heitmiller R. Thoracoscopy for pleural space disease // Surg. Laparoscopy and Endoscopy. 1994. - Vol. 4, № 2. - P. 100 - 102.

172. Gupta D., Hansell A., Nichols T. et al. Epidemiology of pneumothorax in England // Thorax. 2000. - Vol. 55 (8). - P. 666 - 671.

173. Hammel D., Forster R., Geiger A. und al. Thoracoscopie // Endoscopische Chirurgie. 1994. - Be. 45. - S. 338 - 344.

174. Harris R, Kavuru M, Rice T, Kirbi T The diagnostic and therapeutic utility of thoracoscopy a review//Chest -1995 Vol 108 -P 828-841

175. Hatz R A, Kaps M F, Meimarakis G et al Long-term results after video-assisted thoracoscopic surgery for first-time and recurrent spontaneous pneumothorax //Ann Thorac Surg -2000 Vol 70(1) -P 253-257

176. Hau T, Forster R, Gandawidjaja L, Heemken R Thoracoscopic pulmonary surgery indications and results // Eur J Surg 1996 - Vol 162 -P 23-28

177. Holsclaw D S Common pulmonary complications of cystic fibrosis // Clin Pediatr (Phila) 1970 - №9 - P 346

178. Hono H, Nomon H , Fuyuno G, Kobayashi R, Suemasu К Limited axillary thoracotomy vs video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax //Surg Endosc 1998 - Vol 12(9) P 1155-1158

179. Ikeda M , Uno A, Yamane Y et al Median sternotomy with bilateral bullous resection for unilateral spontaneous pneumothorax, with special reference to operative indications//J Thorac Cardiovasc Surg 1988 - Vol 96 P 615-620

180. Ikeda Y, Yainashita H , Tamura T Diffuse pulmonary ossification and recurrent spontaneous pneumothorax in a patient with bronchial asthma // Respir Med 1998 - Vol 92 (6) - P 887 - 889

181. Jacobeus H С Kurs Uebersicht fiber meine Erfahrungen mit der Laparothoracoscopie//Munch med Wochenschr -1911 -Be 57 -S 747 -757

182. Jacobeus H С The practical importance of thoracoscopy in surgery of the chest // Surg, Gymcol, Obstet 1922 - Vol 34 - P 289 - 296

184. Jerram R. M., Fossum T. W., Berridge B. R., Steinheimer D. N. Slater M. R. The efficacy of mechanical abrasion and talc slurry as methods of pleurodesis in normal dogs // Vet. Surg. 1999. - Vol. 28 (5). - P. 322 - 332.

185. Jimenez-Merchan R., Garcia-Diaz F., Arenas-Linares C. et al. Comparative retrospective study of surgical treatment of spontaneous pneumothorax: thoracotomy vs thoracoscopy // Surg. Endosc. 1997. - Vol. 11 (9). P. 919 - 922.

186. Kadokura M., Nonaka M., Yamamoto S. et al. Five cases of asymptomatic spontaneous pneumothorax II Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. - Vol. 5 (3). -P. 187 - 190.

187. Kadry M., Hassler K., Engelmann C. Catamenial pneumothorax-3 case reports and view of literature // Acta Chir. Hung. 1999. - Vol. 38 (1). - P. 63 - 66.

188. Kaiser D., Enker I., Harts C. Video-assisted thopracic surgery indications, results, complications and contraindications // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. -Vol. 41, №6.-P. 330-334.

189. Kaiser L. R. Video-assisted thoracic surgery: current state of the art // Ann. Surg.- 1994.-Vol. 220.-P. 720-734.

190. Kaiser L., Bavaria J. Complications of thoracoscopy // Ann. Thorac. Surg. -1993.-Vol. 56.-P. 796 -798.

191. KaMak S., Chan M.W., Tai Y P. et al. Thoracoscopic pleurodesis for massive hydrothoracs complicating CAPD // Peritoneal Dialisis International. 1996. - Vol. 26. P. 421 -425.

192. Hau Т., Forster R., Gandawidjaja L., Heemken R. Thoracoscopic pulmonary surgery:iIndications and results // Eur. J. Surg. 1996,- Vol. 162. - P. 23 - 28.

193. Kennedy L., Sahn S. A. Talc pleurodesis for the treatment of pneumothorax and pleural effusion // Chest. 1994. - Vol. 106. - P. 1215 -1222

194. Killen D. A., Gobbel W. G. Spontaneous pneumothorax. Boston, Little Brown.- 1968.-P. 38-39.

195. Kim J., Kim K., Shim Y. M. et al. Video-assisted thoracic surgery as a primary therapy for primary spontaneous pneumothorax. Decision making by the guideline ofhigh-resolution computed tomography // Surg. Endosc. 1998. - Vol. 12 (11). P. 1290 -1293.

196. Kircher L. Т., Swartzel R. L. Spontaneous pneumothorax and its treatment // JAMA. 1954. - Vol. 155.-P. 24 - 29.

197. Krasnik M., Christensen В., Halkier E. Pleurodesis in spontaneous pnevmothorax // Scand. J. Thor. Cardiovasc. Surg. 1987. - Vol. 21. - P. 181 -182.

198. Lan К. C., Liu M. Y., Lee S. C., Wu C. P. Ruptured thoracic aorta aneurysm after spontaneous pneumothorax drainage // Am. J. Emerg. Med. 2000. - Vol. 18 (1). P. 114-115.

199. Landrenau R., Mack M„ Heserling S. et al. Videoassisted thoracic surgery: basic technical concepts and intercostal approach strategies // Ann. Thorac. Surg. 1993. -Vol. 54. -P. 800 - 807.

200. Landrenau R., Stephen R., Mack M. et al. Postoperative pain-related morbidity: video-assisted thoracic surgery versus thoracothomy // Ann. Thorac. Surg. 1993. -Vol. 56.-P. 1285 - 1289.

201. Lang-Lazdunski L., de Kerangal X., Pons F., Jancovici R. Primary spontaneous pneumothorax: one-stage treatment by bilateral videothoracoscopy // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70 (2). - P. 412 - 417.

202. Leo F., Pastorino U., Goldstraw P. Pleurectomy in primary pneumothorax: is extensive pleurectomy necessary? // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2000. - Vol. 41 (4). P. 633 - 636.

203. Light R. W. Management of spontaneous pneumothorax // Am. Rev. Respir. Dis. 1993.-Vol. 148. P. 245 -248

204. Light R. W. Pneumothorax. In: Murray J. F., Nadel J. A., eds. - Textbook of respiratory medicine. - 2nd ed. - Philadelphia. PA: WB Saunders. - 1994. - P. 2193 -2210.

205. Light R. W. Pleural disease. 3rd ed. - Baltimore. - 1995.

206. Light R. W., O"Harra V. S., Moritz Т. E. et al. Intrapleural tetracycline for the prevention of recurrent spontaneous pneumothorax: results of a Department of

207. Veterans Affairs Cooperative Study // JAMA. 1990. - Vol. 264. - P. 2224 - 2230.

208. Lillington G. A. Management of spontaneous pneumothorax // Dis. Mon. -1991. -Vol. 13.-P. 271-318.

209. Linder A., Friedel G., Toomes H. Stellenwert der operativen Thoracoskopie in der Thoraxchirurgie // Chirurg. -1994. Be. 65. - S. 687 - 692.

210. Liu H. P., Yim A. P., Izzat M. В., Lin P. J., Chang С. H. Thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax // World. J. Surg. 1999. - Vol. 23 (11). - P. 11331136.

211. Liu H. P., Chang С. H., Lin P. J. et al. Video-assisted thopracic surgery. The Chang Gung experience // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. - Vol. 108, №5. - P. 834 - 840.

212. Liu H. P., Chang С. H., Lin P. J. et al. Thoracoscopic-assisted lobectomy, preliminary experience and results // Chest. 1995. - Vol. 107. -P. 853 - 855.

213. LoCiero J. Thoracoscopic management of malignent pleural effiision // Ann. Thorac. Surg. 1993. - Vol. 56. - P. 641 - 643.

214. Loddenkemper R., Schonfeld N. Medical thoracoscopy // Curr. Opin. Pulm. Med. 1998. - Vol. 4 (4). - P. 235 - 238.

215. Loubani M., Lynch V. Video assisted thoracoscopic bullectomy and acromycin pleurodesis: an effective treatment for spontaneous pneumothorax // Respir. Med. -2000. Vol. 94 (9). P. 888 - 890.

216. Mack M. J., Hazelring S. R., Landreneau J. Operative thoracoscopy // Ann. Thorac. Surg. 1993. - Vol. 56. - P. 825 - 832.

217. Mackensie J. Video-assisted thoracoscopy. Treatment for empyema and hemothorax // Chest. 1996. - Vol. 109. - P. 2 - 3.

218. Maier A., Anegg U., Renner H. et al. Four-year experience with pleural abrasion using a rotating brush during video-assisted thoracoscopy // Surg. Endosc. 2000. -Vol. 14(1).-P. 75 -78.

219. Maruyama R., Anai H. Video-assisted thoracoscopic surgery for bilateral spontaneous pneumothorax in supine position: the use of a pillow beneath the backfor intercostal space widening // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. - Vol. 48 (6). - P. 370-371.

220. Maruyama R., Oka Т., Anai H. Video-assisted thoracoscopic treatment for spontaneous pneumothorax as two-day surgery // Am. J. Surg. 2000. - Vol. 180 (3). -P. 171 -173.

221. Maury E., Doyon F., Guidet В., Moty A., Offenstadt G. Drainage of spontaneous pneumothorax using an intravenous catheter. Immediate and long-term results // Respir. Med. 1998. - Vol. 92 (7). - P. 961 - 962.

222. McCarthy J. F., Lannon D., McKenna S., Wood A. E. Video-assisted thoracic surgery (VATS) for spontaneous pneumothorax // Ir. J. Med. Sci. 1997. - Vol. 166 (4). P. 217-219.

223. Mesurolle В., Qanadli S. D., Merad M. et al. Unusual radiologic findings in the thorax after radiation therapy // Radiographics. 2000. - Vol. 20 (1). - P. 67 - 81.

224. Meyer A., Nico J., Carraud J. Le pneumothorax spontane non tuberculeux de I"adulte et son traitement. Paris. - 1958.

225. Miller A. C. Treatment of spontaneous pneumothorax: the clinician"s perspective on pneumothorax management letter. // Chest. 1998. - Vol. 113. P. 1423 - 1424

226. Miller A. C., Harvey J. E. Guidelines for the management of spontaneous pneumothorax // BMJ. 1993. - Vol. 307. - P. 114 - 116.

227. Miller D., Allen M., Trastek V. et al. Videothoracoscopic wedge excision of the lung // Ann. Thorac. Surg. 1992. - Vol. 54. - P. 410 - 414.

228. Miller D., Allen M. Set-up and present indications: video-assisted toracic surgery // Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1993. - Vol. 5, №4. - P. 280 -283.

229. Miller J. Therapeutic thoracoscopy. New horisons for an established procedure // Ann. thorac. Surg. -1991. Vol. 52. - P. 1036 - 1037.

230. Miller J. D., Simone C., Kahnamoui K. et al. Comparison of videothoracoscopy and axillary thoracotomy for the treatment of spontaneous pneumothorax // Am. Surg. 2000. - Vol. 66 (11). - P. 1014 - 1015.

231. Minami H., Saka H., Senda K., et al. Small caliber catheter drainage for spontaneous pneumothorax // Am. J. Med. Sci. 1992. - Vol. 304. - P. 345 - 347.

232. Minghini A., Trogdon S. D. Recurrent spontaneous pneumothorax in pulmonary histiocytosis X // Am. Surg. 1998. - Vol. 64 (11). - P. 1040 - 1042.

233. Mitchem R. E., Herndon B. L., Fiorella R. M. Pleurodesis by autologous blood, doxycycline, and talc in a rabbit model // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 67 (4). -P. 917-921.

234. Moran J. F., Jones R. H„ Wolfe W. G. Regional pulmonary function during experimental unilateral pneumothorax in the awake state // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977. - Vol. 74. - P. 396-402.

235. Morrison P. J., Lowry R. C., Nevin N. C. Familial primary spontaneous pneumothorax consistent with true autosomal dominant inheritance // Thorax. 1998 -Vol. 53 (2).-P. 151 - 152.

236. Mukerjee A. Needle aspiration or chest drain for spontaneous pneumothorax // J Accid. Emerg. Med. 1999. - Vol. 16 (4). - P. 280 - 281.

237. Myles P. S., Moloney J. Anaesthetic management of a patient with severe bullous lung disease comlicated by air leak // Anaesth. Intens Care. 1994. - Vol. 22. -P. 201 -203.

238. Nathanson L. K., Shimi S. M., Wood R. A. Videothoracoscopic ligation of bulla and pleurectomy for spontaneous pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. 1991. - Vol. 52.-P. 316-319.

239. Nazari S., Buniva P., Aluffi A., Salvi S. Bilateral open treatment of spontaneous pneumothorax: a new access // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. - Vol. 18 (5). - P. 608-610.

240. Noppen M. Treatment of spontaneous pneumothorax an ongoing debate // Eur. Respir. J.-1998 - Vol. 11 (2).-P. 514-515.

241. Norris R. M., Jones J. G., Bishop J. M. Respiratory gas exchange in patients with spontaneous pneumothorax//Thorax. 1968. - Vol ""3 -P. 427-433.

242. Ponn R. В., Silverman H. J., Federico J. A. Outpatient chest tube management // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 64 (5). - P. 1437 - 1440.

243. Reid C. J., Burgin G. A. Video-assisted thoracoscopic surgical pleurodesis for persistent spontaneous pneumothorax in late pregnancy // Anaesth. Intensive Care. -2000. Vol. 28 (2). - P. 208 - 210.

244. Rieger R., Schrenk P., Wayand W. Thoracoskopische Therapie eines iatrogenen Haematothorax // Chirurg. 1994. - Be. 65. - S. 730 - 732.

245. Roviaro G., Rebuffat C., Varoli F. et al. Videoendoscopic thoracic surgery // Int. Surg. 1993. - Vol. 78. - P. 4 - 9.

246. Rusch V. W., Capps J. S., Tyler M. L., et al. The performance of four pleural drainage systems in an animal model of bronchopleural fistula // Chest. 1988. - Vol. 93.-P. 859-863.

247. Sadikot R T, Greene T, Meadows К, Arnold A G Recurrence of primary spontaneous pneumothorax//Thorax -1997 Vol 52(9) P 805-809

248. Sahn S A, Heffner J E Spontaneous pneumothorax // N Engl J Med 2000 -Vol 23,342(12) -P 868-874

249. Santim M, Baldi A, Vicidomim G, Di Marino M P, Baldi F Relapsing pneumothorax due to Ascaris lumbricoides larvae Monaldi // Arch Chest Dis -1999 Vol 54 (4) - P 328 - 329

250. Sassoon С S The etiology and treatment of spontaneous pneumothorax // Curr Opin Pulm Med 1995 - Vol 1 (4) - P 331 - 338

251. Sato M, Bando T, Hasegawa S, Kitaichi M, Wada H Recurrent spontaneous pneumothoraces associated with juvenile polymyositis // Chest 2000 - Vol 118 (5) -P 1509- 1511

252. Sattler A Biopsie zur atiologische Diagnose pleural Ergusse // Wien Med Wschr 1956 - Be 28 - 29 - S 620 - 622

253. Schoenenberger R A, Haefeh W E, Weiss P, et al Timing of invasive procedures in therapy for primary and secondary spontaneous pneumothoraces // Arch Surg -1991 Vol 126 -P 764-766

254. Schulman P, Cheng E, Cvitkovie E et al Spontaneous pneumothorax as a result of intensive cytotoxic chemotherapy//Chest 1979 Vol 75 -P 194

255. Sihoe A D, Yim A P, Lee T W et al Can CT scanning be used to select patients with unilateral primary spontaneous pneumothorax for bilateral surgery" // Chest -2000 Vol 118(2) -P 380-383

256. Silen M L, Tomita S S Spontaneous pneumothorax from apical pulmonary blebs//J Am Coll Surg 1999 - Vol 189(3) -P 334

257. Smit H J, Wienk M A, Schreurs A J , Schramel F M, Postmus P E Do bullae indicate a predisposition to recurrent pneumothorax? // Br J Radiol 2000 -Vol 73 (868) - P 356 - 359

258. Smit H J , Deville W L, Schramel F M et al Atmospheric pressure changes and outdoor temperature changes in relation to spontaneous pneumothorax // Chest1999. Vol. 116 (3). - P. 676 - 681.

259. Srinivas S., Varadhachary G. Spontaneous pneumothorax in malignancy: a case report and review of the literature // Ann. Oncol. 2000. - Vol. 11 (7). - P. 887 -889.

260. Swenson E. W., Birath G., Ahbeck A. Resistance to air flow in bronchospirometric catheters // J. Thorac. Surg. 1957. - Vol. 33. - P. 275 - 281.

261. Taylor G. Spontaneous pneumothorax // N. Engl. J Med. 2000. - Vol. 27; 343 (4). - P. 300.

262. Thompson D. T. Closed pneumothorax. New Delhi: Arnold-Heinemann. -1987.Torre M., Barberis M. Spontaneous pneumothorax in cocaine sniffers // Am. J. Emerg. Med. - 1998. - Vol. 16 (5). - P. 546 - 549.

263. Tribble C. G., Selden R. F., Rodgers В. M. Talc poudrage in the treatment of spontaneous pneumothoraces in patients with cystic fibrosis // Ann. Surg. 1986. -Vol. 204. - P. 677 - 680.

264. Tschopp J. M., Bolliger С. Т., Boutin C. Treatment of spontaneous pneumothorax: why not simple talc pleurodesis by medical thoracoscopy? // Respiration. 2000. - Vol. 67 (1). - P. 108 -111.

265. Vaideeswar P. Cavitary pulmonary infarction-a rare cause of spontaneous pneumothorax // J. Postgrad. Med. 1998. - Vol. 44 (4). - P. 99 - 100.

266. Videm V., Pillgram-Larsen J., Ellingsen O. et al. Spontaneous pneumothorax in chronic obstructive pulmonary disease: complications, treatment, and recurrences // Eur. J. Respir. Dis. 1987. - Vol. 71. P. 365 - 371.

267. Wait M. A., Estrera A. Changing clinical spectrum of spontaneous pneumothorax // Am. J. Surg. 1992. - Vol. 164. P. 528 - 531.

268. Wakabaeashi A. Thoracoscopic partial lung resection in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease // Arch. Surg. 1994. - Vol. 129. - P. 940 -944.

269. Waller D. A., Forty J., Monitt G. N. Video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy for spontaneous pneumothorax // Ann. Thorac. Surg. 1994. - Vol. 58. -P. 372-377.

270. Waller D. A., McConnell S. A., Rajesh P. B. Delayed referral reduces the success of video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax // Respir. Med. 1998. - Vol. 92 (2). - P. 246 - 249.

271. Weatherford D., Stephenson J., Taylor S., Blackhurst D. Thoracoscopy versus thoracotomy: indications and advantages // Amer Surg. 1995. - Vol. 61. - P. 83 - 86.

272. Webb W. R., Ozmen V., Moulder P. V. et al. Iodized talc pleurodesis for the treatment of pleural effusions // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - Vol. 103. - P. 881 -886.

273. Weder W. Thorakoskopische Chirurge ist eine Thorakotomie ubarhaupt noch notwendig? // Schweiz. Med. Wohenschr. - 1994. - Be. 124. - S. 1708 - 1713.

274. Weissberg D., Refaely Y. Pneumothorax // Chest. 2000. - Vol. 117 (5). - P. 1279- 1285.

275. Wilder R. J., Beacham E. G, Ravitch M. M. Spontaneous pneumothorax complicating cavitary tuberculosis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1962. - Vol. 43. -P. 561.

276. Wong K. S., Liu H. P., Yeow К. M. Spontaneous pneumothorax in children // Acta Paediatr. Taiwan. 2000. - Vol. 41 (5). - P. 263 - 265.

277. Yamamoto H., Okada M., Kanehira A. et al. Video-assisted blebectomy using a flexible scope and a bleb implement // Surg. Today. 2000. - Vol. 30 (3). - 241 -243.

278. Yim A. P. Thoracoscopic surgery in the eldery population // Surgical Endoscopy. -1996. Vol. 10. - N.9. - P. 880 - 882.

279. Yim A., Jonathan K. S. Malfunctioning of vascular cutter during thoracoscopiclobectomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. - Vol. 109. - P. 1252.

280. Zijl J. A., Sinninghe-Damste H. E., Smits P. J. Video-assisted thoracoscopic introduction of talc in the treatment of recurrent spontaneous pneumothorax // Eur J. Surg. 2000. - Vol. 166 (4). - P. 283 - 285.

281. Zimmer P. W., Hill M., Casey K„ et al. Prospective randomized trial of talc slurry vs bleomycin in pleurodesis for symptomatic malignant pleural effusions // Chest. 1997. - Vol. 112. - P. 430 - 434.

Пневмоторакс - опаснейшее для жизни состояние, требующее неотложной медицинской помощи. Острая патология часто сопровождает ранения грудной клетки, включая огнестрел и ДТП, а также может возникнуть по причине заболевания легкого или как осложнение некоторых медицинских манипуляций.

Пневмоторакс грудной клетки несложно заподозрить без инструментального обследования. Знание симптомов состояния поможет безотлагательному обращению за квалифицированной помощью и сохранению человеческой жизни.

Пневмоторакс - что это такое?

Немного анатомии. Легкие покрыты плеврой, состоящей из двух листков. В плевральной полости отсутствует воздух, поэтому давление в ней отрицательное. Именно этот факт обуславливает работу легких: расправление во время вдоха и спадение при выдохе.

Пневмоторакс - это патологическое попадание воздуха в плевральную полость вследствие ее разгерметизации по причине внешней травмы, легочной болезни и других причин.

При этом нарастает внутриплевральное давление, препятствуя расправлению легких на вдохе. Частично или полностью спавшееся легкое выключается из процесса дыхания, нарушается кровообращение.

Отсутствие своевременной помощи чаще всего приводит к развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Причины возникновения и виды пневмоторакса

В зависимости провоцирующего фактора разделяют следующие виды пневмоторакса:

Травматический

Разрыв плевральных листков возникает при открытых повреждениях (удар ножом, огнестрел) и закрытых травмах (повреждение плевры сломанным ребром, тупой удар в грудную клетку при сохранении целостности кожи).

Спонтанный

Основная причина спонтанного пневмоторакса - разрыв легочных пузырей при буллезной болезни. Механизм возникновения эмфизематозных расширений легочной ткани (булл) до сих пор не изучен.

Однако данное заболевание регистрируется у большинства здоровых людей, особенно после 40 лет. Также спонтанный разрыв внутреннего листка плевры и легкого возникает при врожденно развившейся слабости плевры, кавернозном туберкулезе, абсцессе/гангрене легкого.

Ятрогенный

Повреждение легкого с развитием пневмоторакса нередко является осложнением некоторых медицинских манипуляций: установки подключичного катетера, пункции плевры, блокаде межреберного нерва, сердечно-легочной реанимации (баротравма).

Искусственный

К намеренному созданию пневмоторакса прибегают при распространенном туберкулезе легких и для проведения диагностической торакоскопии.

Также пневмоторакс определяют следующие показатели:

по степени поражения дыхательной системы - односторонний и двухсторонний;
в зависимости от степени спадения легкого: малый или ограниченный - из дыхания выключено меньше 1/3 легкого, средний - 1/3 - 1/2, тотальный - более половины легкого;
по характеру поступления воздуха в плевру: закрытый - объем воздуха, поступивший однажды, не увеличивается, открытый - имеется прямое сообщение полости плевры с окружающей средой, а объем поступающего воздуха постоянно увеличивается до полного спадения легкого, самый опасный напряженный (клапанный) пневмоторакс - формируется клапан, пропускающий воздух в направлении окружающая среда - плевральная полость и закрывающий его выход;
в зависимости от осложняющий последствий - осложненный и неосложненный.

Спонтанный пневмоторакс

Если другие виды пневмоторакса легких имеют четко определенную внешнюю причину, спонтанный пневмоторакс может возникнуть даже у здорового человека, не имеющего в анамнезе ни травмы, ни заболевания легких. Идиопатический (первичный) пневмоторакс возникает при следующих ситуациях:

резкие перепады давление при авиаперелетах, дайвинге;
генетическая слабость плевры - разрыв легочной ткани и плеврального листка может спровоцировать смех, физическое напряжение (включая натуживание при запорах), сильный кашель;
врожденная недостаточность альфа-1-антитрипсина - провоцирует развитие патологических изменений легочной ткани.

Вторичный спонтанный пневмоторакс, обусловленный развитием легочного заболевания, возникает при патологиях:

повреждение дыхательных путей - муковисцидоз, эмфизема, тяжелая бронхиальная астма;
соединительнотканные болезни, поразившие легкие - , лимфангиолейомиоматоз;
инфекции - абсцесс, гангрена, туберкулез, а также обычная пневмония у ВИЧ-инфицированных;
системные заболевания, протекающие с поражением легких - системная склеродермия, ревматоидный артрит, полимиозит;
онкопатология легких.

Развитие пневмоторакса всегда внезапное, тяжесть симптомов зависит от степени спадения легкого и наличия осложнений.

6 основных признаков пневмоторакса:

Проблемы с дыханием - сухой кашель, одышка, дыхание становится поверхностным.
Боль - резкая, усиливается при вдохе, иррадиирует в плечо со стороны повреждения.
Подкожная эмфизема - возникает при разрыве внешнего листка плевры, воздух на выдохе попадает в подкожную клетчатку, внешне обнаруживается припухлость с крепитацией (хруст снега) при надавливании на нее.
Пенящаяся кровь, выделяемая из раны - характерна для открытого пневмоторакса.
Внешние признаки - вынужденная сидячая поза, бледность и синюшность кожи (указывает на развивающуюся недостаточность кровообращения и дыхания), холодный пот.
Общие симптомы - усиливающаяся слабость, паническое состояние, учащенное сердцебиение, падение а/д, возможен обморок.

Первая помощь при пневмотораксе

При возникновении симптомов пневмоторакса единственно верной тактикой является:

Незамедлительный вызов скорой помощи и срочная госпитализация.
Обычная стерильная повязка при открытом пневмотораксе. Неправильно наложенная окклюзионная повязка может привести к напряженному пневмотораксу и стремительному ухудшению состояния. Поэтому ее наложение проводит только медик.
Возможно введение Анальгина (таблетки, в/м инъекция).

Наложение окклюзионной повязки при пневмотораксе:

Успокоить больного, объяснив алгоритм действий.
Возможно применение Промедола для обезболивания.
Соблюдение стерильности при вскрытии пакетов с инструментами и перевязочным материалом, использование стерильных перчаток.
Положение больного - слегка приподнятая рука с поврежденной стороны. Наложение повязки производится на выдохе.
Послойное наложение на рану ватно-марлевых дисков, герметичной упаковки стерильной стороной к ране и полностью закрывающей наложенные на рану подушечки, тугое бинтование.

Диагностика

Перкуссия (простукивание) - «коробочный» звук на стороне пневмоторакса.
Аускультация (прослушивание) - ослабление дыхания на пораженной стороне вплоть до его отсутствия.
Рентген - воздух в плевре (темное пятно), спавшееся легкое, при развитии напряженного пневмоторакса - сдвиг средостения в здоровую сторону.
КТ - не только выявляет даже небольшие объемы воздуха в плевре, но и четко определяет причинное заболевание.

К дополнительным диагностическим обследованиям относится лабораторный анализ газовой составляющей крови и ЭКГ (определяет степень нарушения кровообращения при напряженной форме пневмоторакса).

Лечение пневмоторакса

После спонтанного пневмоторакса с ограниченным объемом поступившего воздуха никаких серьезных последствий, как правило, не возникает. Даже без лечения малые «воздушные» подушки в плевральной полости могут самостоятельно рассосаться, не давая выраженных клинических симптомов. Однако медицинское наблюдение такого пациента обязательно.

В других случаях требуется хирургическое вмешательство:

Закрытый пневмоторакс - пункция плевральной полости и откачка воздуха. Неэффективность данной тактики указывает на поступление воздуха в плевру через легкие. В этом случае применяется дренажирование по Бюлау или активная аспирация электровакуумной аппаратурой.
Открытый пневмоторакс - операция со вскрытием грудной клетки (торакоскопия, торакотомия) и ревизией легочной ткани и плевры, ушивание повреждения, установка дренажа.

Если во время операции обнаруживаются неразорвавшиеся буллы, во избежание повторного пневмоторакса принимается решение о резекции сегмента/доли легкого, процедура создания искусственного плеврита (плевродез).

Прогноз

Неосложненные формы спонтанного пневмоторакса обычно благоприятно заканчиваются. Исход острого состояния при значительном спадении легкого зависит от скорости оказанной медицинской помощи, так как уже через 4-6 часов начинает развиваться воспаление. Также не исключены рецидивы.

Незамедлительное хирургическое вмешательство требуется при клапанном пневмотораксе.

Последствия

Плеврит и гнойная эмпиема легких с последующим образованием спаек и вторичная недостаточность дыхания.
Внутриплевральное кровотечение.
Сдавление сердца и коронарных сосудов попавшим в средостение воздухом, развитие острой сердечной недостаточности.
Смертельная опасность при большом объеме поражения и глубоком ранении легочной ткани.

Пневмоторакс - код по МКБ 10

В международном классификаторе болезней МКБ 10 пневмоторакс находится:

Раздел X. J00-J99 - Болезни органов дыхания

J93 - Пневмоторакс

J93.0 - Спонтанный пневмоторакс напряжения
J93.1 - Другой спонтанный пневмоторакс
J93.8 - Другой пневмоторакс
J93.9 - Пневмоторакс неуточненный

Дополнительно:

S27.0 - Травматический пневмоторакс
P25.1 - Пневмоторакс, возникший в перинатальном периоде

Общие сведения

(греч. pnéuma -воздух, thorax - грудная клетка) – скопление газа в плевральной полости, ведущее к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что, в конечном итоге вызывает расстройство функции дыхания и кровообращения. При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

Причины пневмоторакса

В основе механизма развития пневмоторакса лежат две группы причин:

Клиника пневмоторакса

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Пациент с открытым пневмотораксом принимает вынужденное положение, лежа на поврежденной стороне и плотно зажимая рану. Воздух засасывается в рану с шумом, из раны выделяется пенистая кровь с примесью воздуха, экскурсия грудной клетки асимметрична (пораженная сторона отстает при дыхании).

Развитие спонтанного пневмоторакса обычно острое: после приступа кашля, физического усилия либо без всяких видимых причин. При типичном начале пневмоторакса появляется пронзительная колющая боль на стороне пораженного легкого, иррадиирующая в руку, шею, за грудину. Боль усиливается при кашле, дыхании, малейшем движении. Нередко боль вызывает у пациента панический страх смерти. Болевой синдром при пневмотораксе сопровождается одышкой , степень выраженности которой зависит от объема спадения легкого (от учащенного дыхания до выраженной дыхательной недостаточности). Появляется бледность или цианоз лица, иногда - сухой кашель.

Спустя несколько часов интенсивность боли и одышки ослабевают: боль беспокоит в момент глубокого вдоха, одышка проявляется при физическом усилии. Возможно развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы – выход воздуха в подкожную клетчатку лица, шеи, грудной клетки или средостения, сопровождающийся вздутием и характерным хрустом при пальпации. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание ослаблено или не выслушивается.

Примерно в четверти случаев спонтанный пневмоторакс имеет атипичное начало и развиваться исподволь. Боль и одышка незначительные, по мере адаптации пациента к новым условиям дыхания становятся практически незаметными. Атипичная форма течения характерна для ограниченного пневмоторакса, при незначительном количестве воздуха в полости плевры.

Отчетливо клинические признаки пневмоторакса определяются при спадении легкого более, чем на 30-40% . Спустя 4-6 часов после развития спонтанного пневмоторакса присоединяется воспалительная реакция со стороны плевры. Через несколько суток плевральные листки утолщаются за счет фибриновых наложений и отека, что приводит впоследствии к формированию плевральные сращений, затрудняющих расправление легочной ткани.

Осложнения пневмоторакса

Осложненное течение пневмоторакса встречается у 50% пациентов. Наиболее частыми осложнениями пневмоторакса являются:

гемопневмоторакс (при попадании крови в плевральную полость)
эмпиема плевры (пиопневмоторакс)
ригидное легкое (не расправляющееся в результате образования шварт – соединительнотканных тяжей)
острая дыхательная недостаточность

При спонтанном и особенно клапанном пневмотораксе может наблюдаться подкожная и медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс протекает с рецидивами почти у половины пациентов.

Диагностика пневмоторакса

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
снижение артериального давления, тахикардия , смещение границ сердца в здоровую сторону.

Специфические лабораторные изменения при пневмотораксе не определяются. Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования. При рентгенографии легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу. При поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля.

Лечение пневмоторакса

Первая помощь

Пневмоторакс является неотложным состоянием, требующим немедленной медицинской помощи. Любой человек должен быть готов оказать экстренную помощь пациенту с пневмотораксом: успокоить, обеспечить достаточный доступ кислорода, немедленно вызвать врача.

При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя. При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения.

Квалифицированная помощь

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь при пневмотораксе состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой) в условиях малой операционной с соблюдением асептики. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра. При тотальном пневмотораксе во избежание быстрого расправления легкого и шоковой реакции пациента, а также при дефектах легочной ткани, в плевральную полость устанавливается дренаж с последующей пассивной аспирацией воздуха по Бюлау, либо активной аспирацией посредством электровакуумного аппарата.

Лечение открытого пневмоторакса начинается с его перевода в закрытый путем ушивания дефекта и прекращения поступления воздуха в полость плевры. В дальнейшем проводятся те же мероприятия, что и при закрытом пневмотораксе. Клапанный пневмоторакс с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем пункции толстой иглой, затем проводят его хирургическое лечение.

Важной составляющей лечения пневмоторакса является адекватное обезболивание как в период спадения легкого, так и в период его расправления. С целью профилактики рецидивов пневмоторакса проводят плевродез тальком, нитратом серебра, раствором глюкозы или другими склерозирующими препаратами, искусственно вызывая спаечный процесс в плевральной полости. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, вызванном буллезной эмфиземой, показано хирургическое лечение (удаление воздушных кист).

Прогноз и профилактика пневмоторакса

При неосложненных формах спонтанного пневмоторакса исход благоприятный, однако, возможны частые рецидивы заболевания при наличии патологии легких.

Специфических методов профилактики пневмоторакса не существует. Рекомендуется проведение своевременных лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях легких. Пациентам, перенесшим пневмоторакс, рекомендуется избегать физических нагрузок, обследоваться на ХНЗЛ и туберкулез. Профилактика рецидивирующего пневмоторакса состоит в хирургическом удалении источника заболевания.