Рак желудка патанатомия. Анатолий струков, виктор серов - патологическая анатомия

Поражая вначале кратковременно лишь эпителий слизистой оболочки или железистых трубок, в дальнейшем развитие рака желудка распространяется во все стороны по межтканевым промежуткам и по внутристеночным лимфатическим сосудам по принципу ракового лимфангоита. Процесс этот приобретает характер ползучей инфильтрации с поражением всех слоев стенки желудка.

Рак желудка может развиваться внутристеночно (в стенке желудка), переходить иа соседние органы и образовывать метастазы. Как установил Borrman (1949), направление распространения раковой опухоли идет главным образом от пилорического отдела желудка к кардиальному, следуя за током лимфы.

Локализация рака в разных отделах желудка имеет разную частоту. По С. А. Холдину (1952): рак пилоро-антральной части наблюдается в 60-70%, рак малой кривизны (средний отдел - тело желудка) - 10-15%, рак кардиальной части - 10%, рак передней и задней стенок - 2-5%, рак большой кривизны (средний отдел) - около 1%, рак дна желудка - 1%, и диффузная распространенность рака с захватом большей части или всего желудка наблюдается в 5-10%.

По данным Trimble и Lunn (1955), локализация рака в разных отделах желудка встречается с несколько иной частотой.

Следует иметь в виду, что раковой опухоли желудка присущ разный тип роста: экзофитный, эндофитный и смешанный. Наиболее част смешанный тип роста опухоли с неодинаковым экзофитно-эндофитным ее ростом в различных участках.

Макроскопически различают 4 формы рака желудка (Bormann, Konjetzny).
1. Полипообразная или грибовидная, когда опухоль, имея широкое основание или узкую ножку, резко очерчена и выступает в полость желудка. Для нее характерен экзофитный рост.
2. Блюдцеобразная с изъязвлением в центре. Она обладает приподнятыми краями, резко очерчена и имеет вид блюдца. Для нее характерны медленное развитие, экзофитный рост и позднее проявление метастазов.
3. Диффузная с инфильтративным ростом, не имеющая четких границ.
4. Смешанная, отличающаяся внешне как бы экзофитным ростом, но вместе с тем и некоторой инфильтрацией стенки желудка.

При блюдцеобразной и полипообразной форме опухоли ее макроскопическая граница совпадает с микроскопической, и поэтому граница резекции может быть расположена на 1-2 см от краев опухоли. При диффузной и смешанной форме раковой опухоли желудка с инфильтрующим ростом, когда она расположена по малой кривизне желудка ближе к кардии, отмечается наиболее выраженная опухолевая инфильтрация стенки. Это обязывает при производстве резекции отступить на 6-8 см выше краев опухоли, а в сторону двенадцатиперстной кишки не менее чем на 2-2,5 см, так как к этому обязывают особенности тока лимфы по лимфатическому бассейну желудка.

При инфильтративной форме рака желудка его стенка оказывается очень плотной. По морфологической структуре при этом оказывается скирр или фиброзная карцинома (linitis plastica).

Помимо этого, следует еще выделить язву желудка, превратившуюся в рак (cancer ex ulcere) - 10-15% случаев и изъязвленный рак (cancer ulceriforme). Последний представляет собой раковую опухоль с распадом в центре. Хотя он и имеет более замедленный рост по сравнению с инфильтративной формой рака, но метастазы он дает быстро. Доказательством того, что в данном случае имеется cancer ex ulcere, обычно является лишь патологоморфологическое исследование опухоли. Обычно для рака, развившегося из язвы, характерны изменения по краю язвы, обращенному к выходному отделу. Именно здесь наблюдаются атипичные разрастания эпителия. Возникновение рака из язвы происходит не только в выходной части желудка или в его теле, но и в кардии, что бывает далеко не редко, как это отмечал А. Г. Савиных (1949). Именно из-за этого кардиальные язвы представляют особую опасность.

Среди раков кардии встречаются и экзофитные, и эндофитные формы с более ранним прорастанием в соседние органы. Эти раки образуют конгломерат и клинически протекают особенно злокачественно.

Особо сложную форму рака представляет кардиально-пищеводный рак. На стыке пищевода с желудком происходит смена эпителия различного строения. Рак может начаться и из желудочного и из пищеводного (плоского) эпителия, причем, начинаясь со стороны пищевода, он может оказаться аденокарциномой, а не плоскоклеточной опухолью, так как источником его служат дистопии желудочного эпителия в слизистую пищевода.

Рак средней трети желудка (медиогастральный рак) встречается реже, локализуется то симметрично (на малой кривизне, большой кривизне, передней и задней стенке), то ассиметрично (малая кривизна с захватом передней или задней стенки, а также большая кривизна с захватом передней или задней стенки).

Рак на переходе желудка в двенадцатиперстную кишку, наблюдающийся относительно редко, имеет особенности, зависящие от того, что так же, как и при пищеводно-кардиальной локализации, он возникает на стыке двух органов, покрытых слизистой оболочкой различного строения; чаще наблюдается вариант восходящего но стенке желудка роста опухоли. Эти раки часто прорастают в головку поджелудочной железы, в средний отдел мезоколон и особенно часто метастазируют в печень.

Заслуживает внимания рекомендация С. А. Холдина пользоваться следующей морфологической классификацией рака желудка :
I. Ограниченно растущий рак (экзофитная форма):
а) полипообразная, грибовидная, капустообразная форма (составляет 5-10% поражений желудка). Отмечается склонность к кровотечениям, отсюда анемия и слабость;
б) чашеобразный (блюдцеобразный) рак, наблюдающийся у 8-10% всех больных раком желудка и считающийся по прогнозу одной из самых благоприятных форм. Клиническое течение характеризуется анемизацией и симптомами интоксикации;
в) плоский (бляшкообразный) рак обнаруживается редко (около 1% всех заболеваний раком желудка). Располагается чаще в пилоро-антральном отделе. Трудно распознается.

II. Инфильтративно растущий рак (эндофитная, диффузная форма):
а) язвенно-инфильтративный рак - самый частый вид (около 60% всех раковых поражений желудка). Чаще всего локализуется в пилоро-антральном отделе на малой кривизне, в субкардиальной части. Часто прорастает в смежные органы;
б) диффузный рак - фиброзная или скиррозная форма, отмечается в 5-10% случаев рака желудка. Процесс чаще всего начинается в пилорическом отделе. Отмечается быстрое истощение, желудок сморщивается. Другая форма диффузного рака - коллоидная (или слизистая), протекающая с неясными симптомами - встречается сравнительно редко, причем стенка желудка оказывается как бы пропитанной тягучей массой.

III. Переходные формы (смешанные, неясные формы).

Микроскопически , по классификации Bormann (1949), следует различать аденоматозные, альвеолярные, диффузные, полиморфноклеточные и смешанные раковые опухоли желудка. Так как все они происходят из клеток железистого эпителия, то правильнее их рассматривать как аденокарциномы разной степени дифференциации и функциональной законченности. Так рекомендовал это делать Broders. Он различал все формы рака желудка по 4 степеням дифференцировки в зависимости от преобладания дифференцированных или недифференцированных клеток. По его мнению, степень дедифференцировки клеток эпителия и объясняет выраженность злокачественности роста данной раковой опухоли. Эти 4 степени по Broders таковы:
I степень дедифференцировки (3%). Сюда относятся чисто аденоматозные формы с высокими цилиндрическими, правильно расположенными клетками эпителия, имеющими овальное вытянутое ядро с ярко окрашивающимся хроматином.

II степень дедифференцировки (20%). Это аденокарциномы железистого строения. Выстилка желез состоит большей частью из кубических эпителиальных клеток с круглым многогранным ядром, богатым хроматином.

III степень дедифференцировки (38%). Это аденокарциномы с меньшей способностью клеток к образованию железистых структур. Клетки неправильно полиморфного типа с овальным или круглым ядром и интенсивно окрашивающимся хроматином.

IV степень дедифференцировки (39%). Это аденокарциномы, сплошь состоящие из мало дифференцированных клеток, не образующих железистых структур. Контуры их неправильные, ядро округлое или многогранное, очень богато хроматином.

Сказанное не относится к отдельным ракам кардио-эзофагальной зоны желудка, могущим быть плосскоклеточным раком, а не аденокарциномой.

Степень дедифференцировки в значительном числе случаев совпадает с клиническими проявлениями болезни; чем ниже дедифференцировка, тем интенсивнее рост опухоли и более выражено метастазирование (при первой и второй степени - 25%, при третьей и четвертой степени - 62%), а число случаев длительного выздоровления вместо 86,2% при I степени дедифференцировки падает до 23,3% при ее IV степени.

Вслед за стенкой желудка раковая опухоль может прорастать в соседние органы. Прорастание обычно происходит чаще всего в левую долю печени, в хвост поджелудочной железы, реже в ворота селезенки. При прорастании опухолью всех слоев стенки желудка может наблюдаться имплантация раковых клеток по париетальной и висцеральной брюшине в виде карциноматоза брюшины.

Практическое значение имеет распространение метастазов рака желудка по лимфатическим путям . По данным Cuneo, Bormann, А. В. Мельникова и др. в лимфатическом бассейне желудка лимфа оттекает от его стенки по 3 направлениям - токам:
I. Лимфатический ток направляется от привратника, малой кривизны, передней и задней стенки желудка в 1-й коллектор регионарных лимфатических узлов, располагающихся по малой кривизне, в малом сальнике до кардии и по ходу правой желудочной артерии. 2-й коллектор лимфатических узлов располагается по ходу левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке.

II. Лимфатический ток направляется от нижнего отдела желудка, от большой кривизны, двенадцатиперстной кишки и тела желудка в лимфатические узлы желудочно-ободочной связки (3-й коллектор лимфатического бассейна желудка). Связка эта представлена двумя листками, между которыми и располагаются лимфатические узлы на значительном расстоянии от стенки желудка, в силу чего необходимо пересекать желудочно-ободочную связку вблизи поперечной ободочной кишки и обязательно удалять весь большой сальник. Дальше лимфа, прорываясь за этот 3-й коллектор, направляется в лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки и забрюшинные - вдоль аорты.

III. Лимфатический ток направляется от дна желудка и прилегающей части большой кривизны, его передней и задней стенки вдоль селезеночной артерии и коротких сосудов дна желудка к лимфатическим узлам желудочно-селезеночной связки, лимфатическим узлам ворот селезенки, самой селезенке.

Метастазы рака желудка в регионарные лимфатические узлы встречаются редко. Однако частота эта различна применительно к формам рака и типу его роста.

Метастазы во внутренние органы наблюдаются чаще всего в печени (30%), реже в поджелудочной железе, легких, еще реже в почках, селезенке, костях. Они не редки в lig. tores hepatis, а по ней и в кожном пупке.

К отдаленным метастазам относится так называемая опухоль Крукенберга (метастаз в яичник), метастазы в брюшину, ее тазово-прямокишечное углубление (метастаз Шницлера), в лимфатические узлы, чаще левой надключичной ямки (вирховский метастаз).

В развитии рака желудка различают 4 стадии. Учение о стадиях развития злокачественных опухолей получило особенное развитие в нашей стране.

Существует много классификаций рака желудка по типу клинического течения. Весьма рациональна классификация С. А. Холдина. В ее основу положено деление всех случаев рака желудка по клиническому типу его течения, по тому или иному типу симптомов, сопровождающих его различные формы. Так, следует различать:
а) рак желудка с преобладанием местных желудочных проявлений (начиная с незначительных явлений «дискомфорта» и кончая резкими функциональными нарушениями);
б) рак желудка с преобладанием общих нарушений (характера анемии, кахексии, слабости, утомляемости);
в) рак желудка «маскированный», протекающий с симптомами заболеваний других органов;
г) бессимптомный (скрыто протекающий) рак желудка. К его классификации довольно близко деление, предложенное А. В. Мельниковым.

Однако этого недостаточно. Обобщая литературные данные и собственный опыт, мы можем предложить следующую схему морфолого-клинической классификации (характеристики) рака желудка (таблица 2).

ТАБЛИЦА 2. Морфолого-клиническая классификация (характеристика) рака желудка

	Характеристика рака желудка
Структура опухоли	Аденокарцинома, солидный рак, слизистый рак, скирр или фиброкарцинома; linitis plastica
Микроскопический вид опухоли	Полипообразный или грибовидный, блюдцеобразный с изъязвлением в центре, диффузный инфильтрат без четких границ, смешанный, изъязвившийся рак; рак из язвы
Локализация	Пилорическая часть, малая кривизна (средний отдел), кардиальная часть, передняя или задняя стенка, большая кривизна (средний отдел), дно желудка, диффузная распространенность
Тип роста	Экзофитный, эндофитный, смешанный
Степень дедифференцировки опухолевых клеток (по Broders)
Клинические особенности течения	Рак с преобладанием местных желудочных проявлений, рак с преобладанием общих нарушений, рак, «маскированный» симптомами со стороны других органов, бессимптомный (быстро текущий) рак
Осложненность интоксикацией	Без интоксикации, со слабой интоксикацией, с резкой интоксикацией и кахексией
Стадии развития опухоли (по схеме МЗ СССР)	Первая, вторая, третья, четвертая
Прорастание соседних органов	Lig. gastro-colicum, печень, брюшина, покрывающая поджелудочную железу, головка поджелудочной железы, тело поджелудочной железы, ножка селезенки, мезоколон, поперечная кишка, печеночно-двенадцатиперстная связка, желчный пузырь, желчные протоки
Пораженность метастазами коллекторов лимфатического бассейна желудка	Первый, второй, третий, четвертый
Наличие отдаленных метастазов	Круглая связка печени, брюшина, узлы Вирхова, метастазы Крукенберга, метастазы Шницлера, прочие органы

Примечание . Целесообразно дополнительно отмечать особенности патогенеза (гастрит, язвы, полип), пол и особенно возраст больного

В желудке встречаются доброкачественные и злокачественные новообразования эпителиального и неэпителиального (ме-зенхимального, нейроэктодермального) происхождения. Эпителиальные опухоли возникают из клеток слизистой оболочки. К доброкачественным эпителиальным опухолям относят адено-матозные полипы, а к злокачественным - рак (карциному). Источником развития неэпителиальных новообразований являются клетки мышечной, фиброзной, жировой, сосудистой и нервной ткани. Доброкачественные неэпителиальные опухоли - лейомиомы, фибромы, липом"ы, ангиомы, невриномы, злокачественные - саркома. Различают гистологические разновидности сарком: лейомиосаркома, фибробластическая саркома, ангиобластическая саркома, злокачественная невринома, ретикулосаркома.

С позиции современной эндоскопии доброкачественные новообразования желудка делят на опухоли слизистой оболочки (аденоматозные полипы) и подслизистые опухоли (лейомиома, фиброма, липома, ангиома, невринома). Доброкачественные опухоли слизистой оболочки располагаются в просвете желудка, а подслизистые опухоли локализуются внутри стенки желудка.

Доброкачественные опухоли

Полип и полипоз. Под термином «полип» понимают очаговое разрастание слизистой оболочки желудка гранулематоз-ного или бластоматозного характера. Бластоматозные полипы называют аденомой или фиброаденомой. Доброкачественные аденоматозные полипы склонны к озлокачествлению. Их считают облигатным предраком. Гранулематозные полипы редко переходят в рак.

Этиология и патогенез. Большинство полипов желудка возникает на фоне хронического воспаления слизистой оболочки и длительной секреторной недостаточности желудка. Хронический воспалительный процесс является следствием воздействия на слизистую оболочку ряда инфекционных, механических, химических и термических факторов. Длительное существование воспалительного процесса в слизистой оболочке приводит к очаговым разрастаниям клеток эпителия, образуя выбухания в виде полипов. При длительной секреторной недостаточности у больных хроническим атрофическим гастритом, протекающим без воспалительных явлений, полипы нередко возникают вследствие нарушения нормального течения регенераторного процесса слизистой оболочки желудка. Нарушение регенераторного процесса приводит к избыточной пролиферации и незавершенной дифференцировке в некоторых участках слизистой оболочки. В результате этого образуются ограниченные очаги гиперплазии - полипы. Аденоматозные полипы нередко развиваются из сместившихся эмбриональных зачатков в слизистой оболочке желудка.

Патологическая анатомия. Внешний вид полипов разнообразен. Они имеют грибовидную, цилиндрическую или шаровидную форму, узкую или широкую ножку. Поверхность их гладкая, блестящая или бархатистая. Иногда полип состоит из множества ворсинчатых образований и имеет вид цветной капусты. Величина полипов варьирует от 0,7 до 10 см. Цвет их красный, багрово-красный или серый, консистенция мягкая или плотная. Множественные полипы желудка называют по-липозом.

Гистологически выделяют простой и пролиферирующий полип. Ткань простого полипа состоит из желез, разделенных соединительнотканными прослойками. Железы образованы высокими светлыми призматическими клетками, содержащими большое количество слизи. Простой полип подвергается регрессии или "становится пролиферирующим. При регрессии паренхима полипа замещается фиброзной тканью. Переход простого полипа в пролиферирующий характеризуется полным или частичным замещением светлых гипермукоидных желез «темными» железами, состоящими из базафильных клеток, которые не продуцируют слизь.

Клиника и течение. Заболевание развивается медленно и не имеет характерных симптомов, присущих только полипам. Клиническая картина полипа и полипоза зависит от состояния слизистой оболочки желудка и развивающихся осложнений. Полипы, возникающие на фоне атрофических процессов в слизистой оболочке желудка, проявляются болями в подложечной области, отрыжкой, тошнотой, горьким вкусом во рту. Боли различного характера (тупые, ноющие, жгучие) в большинстве случаев появляются после приема пищи, но могут быть и постоянными. Иногда при полипах желудка наблюдаются слюнотечение, изжога, рвота, поносы и запоры.

К осложнениям болезни относят изъязвление и ущемление полипа в пилорусе. Изъязвление полипа обычно сопровождается скрытым или явным кровотечением. При скрытом кровотечении преобладают общие симптомы: слабость, головокружение, шум в ушах и голове, бледность кожи и слизистых оболочек. Для явного желудочного кровотечения характерна рвота с примесью крови, дегтеобразный стул и общие симптомы. При ущемлении полипа в желудке возникают острые боли в животе и неукротимая рвота.

Лейомиома возникает из гладкой мускулатуры, растет преимущественно по направлению полости желудка, иногда имеет ножку, часто изъязвляется. Фиброма развивается из подслизистой ткани или из серозной оболочки, растет медленно, достигает 10 см, иногда вызывает деформацию желудка. Липома является производным жировой ткани подслизистой оболочки, локализуется в основном в дистальной части желудка. Невринома возникает из шванов-ских оболочек, часто растет экзогастрально. Гемангиома склонна к кровотечениям.

Прогноз. Радикальное хирургическое лечение обеспечивает выздоровление больного. Рецидивы опухоли наблюдаются очень редко, в основном при неполном удалении патологического очага.

Злокачественные опухоли желудка

Рак желудка (10-11%).

Рак желудка - распространенное злокачественное новообразование эпителиального происхождения, обладающее резко выраженными агрессивными свойствами. По частоте эта опухоль занимает первое место. Заболевают люди зрелого возраста. Мужчины болеют раком желудка в 1,5-2 раза чаще женщин. Заболеваемость возрастает после 40 лет.

Этиология и патогенез. Причина возникновения рака желудка не установлена. Известно, что рак данной локализации часто встречается у людей, длительно болеющих аденоматозным полипом, хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка. Эти заболевания относят к предраковым.

Хронический гастрит распространенное заболевание. Он встречается значительно чаще, чем рак желудка. Морфологически выделяют поверхностный и атрофический гастрит. Наиболее частым предшественником рака желудка является хронический атрофический анацидный гастрит, на фоне которого появляется метаплазия и очаговая дисрегенераторная гиперплазия слизистой оболочки.

Язвенная болезнь желудка более распространенное заболевание, чем рак желудка. Пеитическая язва представляет собой дефект ткани на слизистой оболочке, проникающий на подсли-зистый слой. Не всякая пептическая язва претерпевает злокачественное превращение. К предраку желудка относят хронические рецидивирующие и каллезные язвы.

Патологическая анатомия. Первичный опухолевый очаг наиболее часто появляется в пилоро-антральном отделе, на малой кривизне и в области кардии. В остальных отделах желудка (тело, дно, большая кривизна) карцинома наблюдается значительно реже.

Иногда встречается первично-множественный рак, когда одновременно в разных отделах желудка появляются опухолевые очаги, не связанные между собой. Такой мультицентриче-ский рост рака в основном наблюдается при малигнизации полипов желудка.

Обнаружение в желудке нескольких опухолевых очагов не всегда свидетельствует о мультицентрическом раке. Наряду с основным очагом в желудке могут быть метастатические узлы.

Внешний вид раковой опухоли желудка различный. Он зависит от особенностей роста новообразования, предшествующих патологических образований (язва, полип) и развившихся некробиотических процессов (изъязвление поверхности, распад).

Рак желудка может расти преимущественно по направлению просвета желудка (экзофитный тип роста) или внутриор-ганно, внутристеночно (эндофитный тип роста).

Выделяют три основных макроскопических формы рака желудка: экзофитную, язвенную и уплотненную. К экзофитной форме относят полипозный и грибовидный рак, к язвенной - блюдцеобразный и язвенно-инфильтративный, а к уплощенной - бляшковидный и диффузный.

Распространение рака желудка вначале идет по слизистой и подслизистой оболочкам. В дальнейшем опухоль проникает в мышечный слой и серозную оболочку. По стенке желудка раковая опухоль может распространяться на пищевод и двенадцатиперстную кишку. При прорастании серозной оболочки опухоль переходит на прилегающие органы - поджелудочную железу, печень, селезенку, поперечноободочную кишку, диафрагму и сальники.

Гистологически рак желудка представляет собой железистую опухоль различной степени зрелости. Различают высокодифференцированную и низкодифференцированную аденокар-циному. К высокодифференцированной аденокарциноме относят опухоли, имеющие сосочковое, трубчатое, кистозное строение. Низкодифференцированная аденокарцинома - солидная и скирр.

Метастазирование рака желудка происходит лимфоген-ным, гематогенным, лимфогематогенным и имплантационным путем. Частота метастазирования зависит от возраста больных, морфологической структуры опухоли, размеров основного очага и степени прорастания серозной оболочки. Увеличение частоты метастазирования наблюдается у людей молодого возраста при эндофитных, низкодифференцированных больших опухолях, прорастающих серозную оболочку. Отдаленные метастазы рака желудка наблюдаются в надключичных лимфатических узлах между ножками грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы (метастаз Вирхова), яичниках (метастаз Крукен-берга), брюшине дугласова пространства (метастаз Шницле-ра), печени, легких, плевре, поджелудочной железе, пупке, надпочечниках, костях, мозге, почках и в других органах. Распространение метастатических опухолей на брюшине на большом протяжении принято называть канцероматозом.

К осложнениям рака желудка относят кровотечение и прободение стенки. Симптомами кровотечения являются мелена, рвота содержимым цвета кофейной гущи, учащение пульса, снижение артериального давления. Прободение стенки желудка сопровождается острыми болями в животе и напряжением брюшных мышц.

Среди злокачественных опухолей желудка намного чаще других встречается рак (90-95 %). Значительно реже наблюдаются карциноиды, лейомиобластомы, лейомиосаркомы и злокачественные лимфомы. Вместе с раком эти четыре опухоли составляют от 95 до 99 % от всех злбкачественных новообразований желудка.

Рак желудка и предраковые состояния. Рак желудка, как правило, не возникает в неизмененной слизистой оболочке. Ему предшествуют предраковые состояния - заболевания, связанные с повышенным риском возникновения рака, и выявляемые гистологические предраковые изменения - дисплазия эпителия.

К предраковым состояниям относят хронический атрофиче-ский гастрит, хроническую язву, аденоматозные полипы (см. выше), пернициозную анемию, болезнь Менетрие, перенесенную в прошлом резекцию желудка (культя желудка). При хроническом атрофическом гастрите с кишечной метаплазией эпителия риск возникновения рака желудка повышается примерно на 10 % и в 18 раз - при тяжелом атрофическом гастрите антрального отдела. Наблюдаемая при этом гастрите кишечная метаплазия эпителия с сульфомуциновой секрецией (неполная кишечная метаплазия) наиболее часто выявляется в слизистой оболочке желудка при аденокарциноме. Это позволяет рассматривать неполную кишечную метаплазию как предраковое изменение [Бутов Ю. Л. и др., 1987; Sipponen P. et al., 1985].

По современным представлениям, малигнизация хронической язвы желудка (язва-рак) наблюдается не более чем в 7-10 %,

ло некоторым данным, даже в 1 % [Панкова Л. В., 1982; Morton В. et al., 19801. Часто озлокачествляются ддит&льно существующие хронические язвы желудка у больных старше 45 лет В области предшествующей язвы развивается карцинома, имеющая обычно строение тубулярной аденокарциномы или недифференцированного рака. Дифференциальная диа*ностика между язвой-раком и первично-развившейся карциномой с изъязвлением затруднена и возможна только на сравнительно ранних этапах роста опухоли. Для диагноза язвы-рака должны быть четкие доказательства предшествующей язвы. Это макроскопические признаки - омозолелость и сохранение особенностей дистального (пологого) и проксимального (подрытого) краев, а также гистологические признаки - плотная фиброзная ткань в дне дефекта, не проращенная опухолью, эндартериит, тромбофлебит и склероз сосудов, разрастание нервных стволов по типу ампутационных невром, слияние мышечной пластинки слизистой оболочки и мышечной оболочки в краях язвы.

Гистологические изменения эпителия, предшествующие развитию рака, названы дисплазией (рекомендации Международного комитета ВОЗ по гистологической классификации предраковых заболеваний желудка, 1978). Она может наблюдаться как в по-кровно-ямочном и шеечном, так и в металлазироваином эпителии кишечного типа слизистой оболочки желудка. Для дисплазии эпителия характерны нарушение структуры (гистоархитектоники) слизистой оболочки, клеточная атипия и снижение дифференци-ровки клеток .

На валовом материале гастробиопсий дисплазия встречается в 25,5-33,7%, в том числе тяжелая - в 5-5,8% случаев. В окружающей рак слизистой оболочке дисплазия обнаруживается в 70-100 %, причем тяжелая - в 40-80 % случаев- Очаги дисплазии могут быть мультицентричны. Слабая и умеренная дисплазия в большинстве случаев подвергается обратному развитию и прогрессирует относительно редко. Тяжелая же дисплазия при длительном наблюдении (до 5 лет) примерно в 70 % сохраняется стабильно, а в 8-12 % случаев на ее фоне выявляется рак, чаще аденокарцинома [Серов В. В. и др., 1985; Oehlert W., 1979]. Поэтому при обнаружении в материале гастробиопсии тяжелой дисплазии больные должны быть включены в группу повышенного риска, им необходимо проводить повторное эндоскопическое исследование со взятием гастробиопсии.

Первой, лишь микроскопически выявляемой формой рака желудка является карцинома in situ. Она характеризуется всеми морфологическими изменениями, свойственными раку, за исключением прорастания базальной мембраны. Хотя теоретически признано существование рака in situ, в практической работе применять этот термин не рекомендуется, так как даже при использовании серийных срезов полностью исключить инвазивный рост нельзя. В ряде случаев очень трудно дифференцировать тяжелую дисплазию от изменений, трактуемых как рак in situ. В пользу рака может свидетельствовать изменение распределения ДНК (увеличение среднего ее содержания, анеуплоидия), а также увеличение объема свободных рибосом и полисом в цитоплазме клеток, выявляемое при морфометрии ультраструктур [Золотаревский В. Б., Склянская О. А., 1984; Серов В. В. и др., 19881.

Вторая форма рака желудка - ранний рак - это небольшая опухоль (0,5-3 см), не проникающая за пределы слизистой оболочки и подслизистой основы и редко дающая метастазы даже в регионарные лимфатические узлы. Рост опухоли происходит медленно: требуется более 10 лет, чтобы из микроскопических фокусов карциномы развилась небольшая опухоль, доступная эндоскопической диагностике. В настоящее время ранний рак желудка составляет 10-15 % от всех диагностированных случаев этой опухоли.

Ранний рак чаще выявляется в среднем отделе малой кривизны (50-57%), на втором месте стоит пилорический отдел (30-40 %), на третьем - проксимальный отдел желудка. Широкое распространение получила макроскопическая классификация Японского общества гастроэнтерологов . Согласно ей, выделяют три основных типа: I - выбухающий (полиповидный); II - поверхностный (приподнятый, плоский, углубленный); III - изъязвленный (экскавированный). Нередко встречаются смешанные формы опухоли.

Ранний рак чаще имеет гистологическое строение тубулярной или папиллярной аденокарциномы - до 90 % (рис. 83). Встречаются также перстневидно-клеточный и недифференцированный (анапластический) рак.

Представляет интерес выделение 8 уровней прорастания стенки желудка раком: 1) распространение в поверхностных отделах слизистой оболочки; 2) распространение на уровне шеек желез; 3) распространение в пределах всей слизистой оболочки; 4) прорастание мышечной пластинки слизистой оболочки; 5) распространение в подслизистую основу; 6) прорастание мышечной оболочки; 7) инвазия серозной оболочки; 8) прорастание за пределы серозной оболочки . Из них уровни 1-5 соответствуют раннему раку, 6-8 - развитому.

Ранний рак в результате длительного многолетнего роста и прогрессирования трансформируется в развитый рак. Однако некоторые морфологические признаки, наблюдаемые при раннем раке, в известной мере могут сохраняться и при дальнейших фазах роста опухоли. Несмотря на совершенствование способов диагностики с применением эндоскопии и прицельной биопсии, основную массу выявляемых опухолей (85-90 %) пока еще составляет не ранний, а развитый рак.

Рак чаще всего локализуется в пилорическом отделе. Отмечается следующая частота поражения разных отделов желудка: пилорический - 50 %, малая кривизна тела с переходом на стенки - 27 %, кардиальный - 15 %, большая кривизна - 3 %, фундальный - 2 % и тотальное поражение - 3 %.

В зависимости от характера роста опухоли и выраженности вторичных некротических изменений выделено несколько макроскопических форм рака желудка, дающих характерные рентгенологические картины [Серов В. В., 1970]. Это следующие формы: 1) рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом: бляшковидный, полипозный, в том числе развивающийся из полипа желудка; фунгозный (грибовидный); изъязвленный (злокачественные язвы), который включает первично-язвенную форму рака; блюдце образный рак (рак-язва) и рак из хронической язвы (язва-рак); 2) рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом: инфильтративно-язвенный, диффузный - с ограниченным или тотальным поражением желудка; 3) рак с экзоэндо-фитным, смешанным, характером роста - переходные формы. По данным изучения операционного материала, рак с преимущественно экзофитным ростом наблюдается значительно чаще карциномы с преимущественно эндофитным ростом - 71,8 и 28,2 %.

Согласно этой классификации, формы рака желудка являются также фазами развития опухоли со сменой форм (фаз) по мере прогрессирования карциномы. Так, полипозный рак может трансформироваться в грибовидный, а последний в результате присоединения некроза и распада опухоли превращается в блюдцеобразный рак. У некоторых больных блюдцеобразный рак переходит в инфильтративно-язвенный, а бляшковидный - в диффузный, т. е. наблюдается изменение характера роста опухоли - переход от преимущественно экзофитного к преимущественно эндофитному.

Патологи используют также классификацию, предложенную S.-Ch. Ming (1973), в которой выделено 4 макроскопические формы рака желудка 1) поверхностная карцинома, соответствующая II и III (язва-рак) типам японской классификации раннего рака; 2) полипозный и грибовидный рак; 3) язвенная инфильтрирующая карцинома, которая может соответствовать II типу в японской классификации, но чаще имеет вид более обширного и глубокого язвенного поражения с приподнятыми и уплотненными краями и представляет собой либо позднюю стадию язвы-рака, или последствие изъязвления предсуществующей поверхностной карциномы; 4) диффузная инфильтративная карцинома, при которой вследствие глубокого прорастания желудка скир-розным раком стенка его становится плотной и утолщенной .

Обе классификации (В. В. Серова и S.-Ch. Ming) представляют собой модификации прежних классификаций и имеют между собой сходство, правда, S.-Ch. Ming в язвенную инфильтрирующую карциному включает фактически 2 формы: блюдцеобразный и инфильтративно-язвенный рак.

Гистологические формы рака желудка выделяют на основании особенностей гистогенеза и структуры опухоли, а также уровня ее дифференцировки. Согласно международной гистологической классификации опухолей желудка [Оота К, 1982), различают аденокарциному (папиллярную, тубулярную, слизистую и перстневидно-клеточный рак), железисто-плоскоклеточный, плоскоклеточный, недифференцированный и не классифицируемый рак. По степени дифференциации аденокарцинома делится на хорошо, умеренно и малодифференцированную. Учитывая морфологическое своеобразие перстневидно-клеточного рака, некоторые авторы выделяют его в самостоятельную форму . Наиболее часто встречается аденокарцинома (см. рис. 85), несколько реже - недифференцированный и перстневидно-клеточный рак (рис. 84, 85), остальные формы наблюдаются очень редко. Если аденокарцинома характеризуется преимущественно экзофитным, экспансивным ростом, то недифференцированный и перстневидно-клеточный рак имеют склонность к преимущественно эндофитному, инфильтрирующему.

При электронно-микроскопическом исследовании рака желудка наряду с недифференцированными опухолевыми клетками обнаружены клетки с признаками дифференцировки, напоминающие по ультра структуре те или иные эпителиальные клетки желудка (типа поверхностного эпителия, энтероцитов, главных, обкладоч-ных и эндокринных клеток, слизистых клеток пилорических желез), встречаются также клетки-гибриды, сочетающие в себе ультраструктурные признаки двух и более клеток [Краев-ский Н. А., Роттенберг В. И., 1980]. Однако в подавляющем большинстве наблюдений опухолевые клетки в основном однотипны. Так, в сосочковой аденокарциноме преобладают опухолевые клетки кишечного типа, в тубулярной аденокарциноме - типа покровно-ямочного эпителия, в недифференцированном раке - клетки низкой степени дифференцировки с признаками желудочного и кишечного эпителия [Серов В. В. и др., 1988].

По современным представлениям, все гистологические формы рака желудка имеют общий гистогенез, развиваясь из камбиальных элементов шеек желез, при малигнизации полипотентных стволовых клеток возможна дифференцировка опухолевых клеток в разном направлении, при малигнизации клеток-предшественниц, т. е. клеток, вступивших на путь дифференцировки в каком-либо направлении, дифференцировка опухоли идет только в направлении определенных типов клеток [Краевский Н. А., Роттенберг В. И., 1980; Liang P. et al., 1986].

Наряду с вышеописанной Международной гистологической классификацией рака желудка широкое распространение, особенно в странах Запада, получила классификация, предложенная P. Lauren (1965), с делением опухоли на кишечный и диффузный типы. По мнению некоторых исследователей, это разделение имеет известное эпидемиологическое и клиническое значение. Карцинома кишечного типа, возникающая на почве дисплазии метаплазиро-ванного эпителия кишечного типа, часто встречается в группах повышенного риска, в старших возрастных группах. При этом поражается преимущественно антральный отдел и кардиальная часть. Развитие рака связано в основном с экзогенными факторами. Рак диффузного типа, возникающий в связи с дисплазией покровно-ямочного эпителия, встречается реже карциномы кишечного типа, нередко в молодом возрасте, преимущественно в теле желудка. Его развитие, возможно, обусловлено генетическими факторами [Сьюрала М. и др., 1985]. Недостатком этой классификации является довольно большой процент наблюдений, относимых к гетерогенной группе, в которой выявляются признаки рака обоих типов.

Для рака желудка характерно прорастание окружающих органов и тканей. Опухоль, расположенная в пилорическом отделе и на малой кривизне, нередко врастает в поджелудочную железу, ворота печени. Рак кардиальной части может переходить на пищевод либо на диафрагму, что сопровождается обсеменением плевры и развитием геморрагического плеврита. Тотальный рак нередко прорастает в поперечную ободочную кишку, что приводит к развитию кишечной непроходимости.

По мере углубления опухоли в стенку желудка увеличивается вероятность метастазирования. При развитом раке метастазы наблюдаются у 65-75 % больных. Рак желудка дает лимфо-генные, гематогенные и имплантационные (контактные) метастазы.

Первые метастазы рак желудка дает в регионарные лимфатические узлы, расположенные вдолТь малой и большой кривизны. Затем метастазы появляются в отдаленных лимфатических узлах по току лимфы (ортоградные метастазы), а также против тока лимфы (ретроградные метастазы) в связи с лимфостазом, вызванным распространением опухоли. К таким метастазам, характерным для рака желудка, относятся метастазы в левые надключичные лимфатические узлы (вирховские железы), метастазы в

оба яичника (крукенберговский рак) Лимфогенное и импланта-ционное распространение рака по брюшине вызывает развитие серозного или фибринозно-геморрагического канкрозного перитонита. Гематогенные метастазы чаще всего наблюдаются в печени (по данным вскрытий, в 30-50 %), метастазами поражаются также легкие, кости, почки, головной мозг, надпочечники, поджелудочная железа и другие органы.

Ряд морфологических особенностей рака желудка оказывают известное влияние на прогноз, послеоперационную выживаемость больных. Особенно большое прогностическое значение имеет глубина прорастания стенки желудка и наличие (или отсутствие) метастазов. Ухудшают прогноз также инфильтративный характер роста опухоли, продукция опухолевыми клетками слизи. Определенное прогностическое значение имеет также реакция стромы опухоли. Прогностически благоприятным является наличие в строме опухоли макрофагов, лимфоцитов и плазматических клеток, а в просвете опухолевых желез - полиморфно-ядерных лейкоцитов, неблагоприятным - массивный стромальнЫй фиброз.

Карциноидные опухоли (карциноиды) желудка. Подобно аналогичным опухолям тонкой и толстой кишки, имеют склонность к агрессивному инфильтративному росту, метастазируют в "/з случаев. В связи с этим деление их на доброкачественный и злокачественный варианты весьма условно. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, может быть приподнятой или изъязвленной. Карциноиды относят к апудомам - опухолям диффузной эндокринной системы. Опухоли имеют альвеолярное и трабекулярное строение, иногда формируют также розетковидные и ацинар-ные структуры, состоят из довольно мелких однообразных опухолевых клеток. Эти клетки обычно содержат нейросекреторные гранулы, которые могут быть аргентаффинные (выявляются по методу Фонтаны) и аргирофильными (выявляются по методу Гримелиуса). Гранулы выявляются также при электронно-микроскопическом исследовании. Эндокринная природа этих клеток проявляется и в их способности вырабатывать, а иногда и секре-тировать биогенные амины и полипептидные гормоны, такие как серотонин, инсулин, гастрин, глюкагон и др. Развитие этих опухолей может вызывать карциноидный синдром. Гастринсекретирую-щие опухоли иногда сопровождаются синдромом Золлингера - Эллисона.

Лейомиобластома (эпителиоидная лейомиома). По степени ана-плазии занимает промежуточное положение между лейомиомой и лейомиосаркомой. Опухоль возникает в мышечной оболочке стенки желудка и состоит из полиморфных эпителиоидного типа и веретенообразных клеток. Несмотря на клеточный полиморфизм, большинство опухолей характеризуются доброкачественным клиническим течением, однако в других наблюдениях отмечено метастазирование.

Лейомиосаркома. Растет в толще стенки желудка, иногда выступает в его просвет в виде грибовидной изъязвленной

опухоли. По гистологическому строению сходна с лейомиосар-комами других локализаций. Гладкомышечная природа опухоли подтверждается при электронной микроскопии - в цитоплазме выявляются миофиламенты, иммуногистохимически обнаруживается миозин. В опухоли часто наблюдаются некрозы и кровоизлияния.

Злокачественные лимфомы. Составляют примерно 3 % от злокачественных опухолей желудка, однако лишь небольшая их часть развивается первично в желудке, большинство же метастатического происхождения. Опухоль чаще имеет вид инфильтративного поражения с приподнятыми краями и изъязвлением, реже поли-повидную форму или растет диффузно, вызывая значительное утолщение складок слизистой оболочки. Первичные лимфомы исходят из лимфоидной ткани слизистой оболочки. В желудке выявлены диффузная гистиоцитарная и лимфоцитарная лимфомы (по классификации Раппапорта), лимфогранулематоз, очень редко встречается экстрамедуллярная плазмоцитома. Могут возникнуть трудности при дифференциации с псевдолимфомами (лимфоидной гиперплазией) - неопухолевыми поражениями воспалительной природы. Последние отличаются от лимфом хорошо развитыми зародышевыми центрами и полиморфным клеточным инфильтратом, включающим лимфоциты, гистиоциты, плазмоциты и поли-нуклеары. Лимфомы характеризуются относительно благоприятным прогнозом, уровень пятилетней выживаемости после лечения составляет 30-55 %.

Существует следующая классификация рака желудка.

1) с преимущественно экзофитным ростом (бляшко-видный, полипозный, фунгозный, или грибовидный, и изъязвленный);

2) с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный);

3) с экзоэндофитным ростом, или смешанный.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ РАКА ЖЕЛУДКА.

Рак желудка может возникать в любом его отделе. Однако наиболее часто локализуется в пилорическом и препилорическом отделах. В далеко зашедшей стадии диффузно поражается большая часть желудка и даже весь желудок. Встречается и первичный множественный рак желудка.

По характеру роста различают следующие формы рака желудка (видоизмененная классификация Бормана).

1. Полипоидный рак -резко отграниченная, растущая в полость желудка опухоль, форма которой напоминает гриб со свешивающимися краями. Поверхность ее состоит из множества узелков разной величины. Опухоль изъязвляется только в поздней стадии, растет медленно, поздно метастазирует. Эта форма встречается наиболее редко.

2. Блюдцеобразный рак — плоская язва, окруженная высоким валом опухолевых разрастаний, круто спускающихся к окружающей здоровой слизистой оболочке желудка и резко от нее отграниченных. Как и первая форма, довольно долго сохраняет характер местного процесса и сравнительно поздно метастазирует. Эти две формы наблюдаются при отграниченном (экзофитном) росте опухоли. Им противопоставляются следующие две формы эндофитного (инфильтративного) роста.

1. Язвенно-инфильтративный рак — наиболее частая форма; при ней край язвы отграничен от окружающей здоровой слизистой оболочки желудка нечетко и не по всей окружности.

2. Диффузно-инфильтративный рак — опухоль диффузно инфильтрирует стенки желудка, так что истинные границы ее не удается определить ни на глаз, ни ощупыванием. С клинической точки зрения две последние формы характеризуются высокой злокачественностью. Опухоль растет быстро и бурно метастазирует.

Клинически эти формы значительно труднее распознаются как при пальпации, так и с помощью рентгенологического исследования.

По гистологическому строению.

Различают железистый рак — аденокарцинома, злокачественная аденома (рис. 24); солидный рак; коллоидный (слизистый) рак (рис. 25). В зависимости от превалирования в опухоли раковой паренхимы или соединительнотканной стромы выделяют медуллярный рак (мозговик) и фиброзный рак (скирр) (рис. 26).

Рис. 24. Аденокарцинома желудка: 1 — раковые ячейки, проникающие в глубь стенки желудка.

Если фиброзный рак поражает большую часть желудка или даже весь желудка, превращая его в узкую, плотную трубку с резко утолщенной стенкой, в которой иногда даже при микроскопическом исследовании с трудом удается выявить отдельные группы раковых клеток среди разросшейся стромы, такую форму называют «пластическим линитом» (linitis plastica malignum).

Рис. 25. Слизистый ран желудка: 1 — нормальная слизистая оболочка желудка; 2 — строма рака; 3 — слизисто перерождающиеся раковые клетки (перстневидные клетки); 4 — полости в опухоли, содержащие коллоидные массы.

Рост и распространение рака желудка.

В пределах самого желудка рост опухоли происходит преимущественно по лимфатическим путям, образующим в стенке желудка четыре взаимно анастомозирующие между собой сети: слизистую, подслизистую, мышечную, подсерозную.

Рис. 26. Скирр желудка: 1 — грубоволокнистая, сильно развитая строма опухоли; 2 — раковые ячейки, состоящие из небольшого количества атипичных эпителиальных клеток.

При этом опухоль растет преимущественно в сторону кардии, куда направлен основной ток лимфы. Таким путем кардиальный рак при своем росте, как правило, переходит на абдоминальный отдел пищевода и даже на конечный отрезок его грудного отдела.

При раке привратника такой переход на начальный отрезок двенадцатиперстной кишки наблюдается относительно редко и на ограниченном протяжении. Распространение рака желудка за пределы пораженного органа происходит либо путем проникающего роста опухоли в прилежащий к желудку орган, либо метастатически — по лимфатическому и кровяному току.

Выход опухоли на поверхность серозной оболочки брюшины открывает путь имплантационному метастазированию (перенос клеточных элементов на соседние органы) или распространению рака по брюшине (генерализация), что обычно сопровождается развитием асцита.

Практически наибольшее значение имеет распространение рака желудка по лимфатическим путям. Частота лимфатических метастазов, по данным большинства хирургов, превышает 50-55%. В соответствии с путями лимфооттока от желудка основными группами лимфоузлов, куда метастазирует рак желудка, являются группа ретропилорических лимфоузлов, лимфоузлы малого сальника в области левой верхней желудочной артерии, большого сальника и лимфоузлы у ворот селезенки.

Из отдаленных метастазов как лимфогенных, так и гематогенных очень важное для клинициста значение имеют следующие.

1. Метастаз в левые надключичные лимфоузлы, так наз. вирховский. При скрыто текущем раке желудка он может явиться первым симптомом заболевания, а при выявленном раке — указанием на его иноперабельность.

2. Метастазы в яичники, так наз. крукенберговский метастаз (опухоль Крукенберга), нередко двусторонние, иногда могут быть приняты за первичные опухоли яичников.

3. Шницлеровский метастаз имплантационного характера, локализуется у мужчин в ректо-везикальном, у женщин — в ректо-вагинальном кармане брюшины.

4. Метастаз рака желудка в пупок возникает через лимф, пути круглой связки печени ретроградным током.

Отдаленные метастазы рака желудка, как гематогенные, так и лимфогематогенные, наиболее часто локализуются в печени, забрюшинных лимфоузлах, легких, редко в костном скелете.

Симптоматология и клиническое течение рака желудка.

Клиническая картина рака желудка в ранней стадии его развития многообразна, сложна и не имеет типичных признаков. Характерные признаки появляются лишь в развитой стадии болезни. Многие авторы поэтому справедливо указывают, что у лиц «ракового» возраста любые ненормальные ощущения со стороны желудка могут оказаться одним из первых признаков рака.

Наряду с банальными проявлениями хронической диспепсии могут наблюдаться повторяющиеся периодически приступы болей в подложечной области, случайная рвота, не сопровождающаяся болями, общее недомогание, потеря в весе, потеря аппетита.

А. И. Савицкий предложил в клинической картине развивающегося рака желудка выделять не отдельные «подозрительные» симптомы, а определенный клинический «синдром малых признаков», который противопоставлен общеизвестной «большой» клинике рака желудка, отражающей, как правило, развитую и нередко завершающую фазу заболевания. Важнейшее место в этом синдроме принадлежит не местным желудочным симптомам, которые главным образом и привлекают к себе внимание и больного, и врача, а расстройствам общего характера, являющимся результатом интоксикации и нарушения обменных процессов, обусловленных ростом опухоли.

«Синдром малых признаков» включает следующие группы симптомов:

1. Изменение самочувствия больного, выражающееся в появлении на протяжении последних недель или месяцев немотивированной общей слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости.

2. Психическая депрессия — утрата радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатия, отчужденность.

3. Немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря его, вплоть до отвращения к пище.

4. Явления «желудочного дискомфорта»- потеря физиологического чувства довольства от принятия пищи, особенно с одновременно протекающими неприятными местными желудочными симптомами — ощущение переполнения желудка, распирание газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области.

5. Беспричинное прогрессирующее похудание, сопровождающееся бледностью кожных покровов и другими явлениями анемизации.

Описанный синдром может развиваться либо на фоне видимого здоровья и тогда приобретает особо тревожный характер, способствующий своевременному распознаванию, либо, что наблюдается значительно чаще, появляется на фоне предшествовавшего длительного желудочного заболевания — хронического гастрита, язвенной болезни, полипоза. В этом случае выявить в клинической картине заболевания описанный синдром значительно труднее как для самого больного, так и для врача. Большое значение в подобных случаях имеет видоизменение прежних, хорошо знакомых больному симптомов заболевания, но главное — появление новых, ранее не наблюдавшихся.

Выявление «синдрома малых признаков» требует от врача тщательного, методичного и умелого собирания анамнеза заболевания. Описанный синдром отнюдь не является патогномоничным для рака желудка и выявление его не решает проблемы ранней диагностики. Однако поскольку этот синдром обнаруживается у 75-85% больных раком желудка, притом, как правило, задолго до установления диагноза, он должен служить для онкологически настороженного врача «сигналом бедствия». При каждом подобном случае, как особо подозрительном на рак желудка, необходимо немедленное обследование всеми существующими методами.

Клинические проявления развитого рака также многообразны и во многом зависят от локализации опухоли, анатомической формы ее роста и от тех или иных сопутствующих патологических состояний. В соответствии с этим в клинической картине рака желудка в одних случаях преобладают местные желудочные синдромы, в других — нарушения общего характера.

Среди симптомов первой группы наибольшее значение имеет болевой синдром. Боли обычно локализуются в подложечной области, иногда они более распространенные, имеют различный характер и интенсивность и, в отличие от болей при язвенной болезни, более или менее постоянны. Наряду с болевым синдромом в «большой» клинике рака желудка важное место занимает диспептический синдром. Однако интенсивность и выраженность отдельных диспептических явлений весьма варьируют.

Важнейшим местным объективным признаком является пальпируемая опухоль. Частота этого признака зависит от локализации опухоли и анатомической формы ее роста. Опухоли, локализованные высоко на малой кривизне и в области кардии, а также диффузно инфильтрирующие опухоли любой локализации обычно недоступны пальпации.

Из нарушений общего характера важное значение для распознавания имеют анемия и повышенная температура. В отдельных случаях анемический синдром является ведущим в клинической картине болезни и, если собственно желудочные симптомы выражены слабо, таким больным в течение длительного времени ставят диагноз заболевания крови, что и послужило основанием к выделению «анемической формы» рака желудка.

В последнее время все чаще указывают на возможность присоединения рака желудка к гиперхромной (злокачественной) анемии. По данным литературы, среди больных со злокачественной анемией рак желудка встречается в 3 раза чаще, чем у неболевших (в одних и тех же возрастных группах).

По такому же принципу выделяют «фебрильную форму» рака желудка. Как и при анемической форме, диагностические затруднения возникают при наличии у больного упорной субфебрильной или более высокой неправильного типа лихорадки, обусловленной вторичной инфекцией в очагах некроза опухоли или всасыванием продуктов ее асептического распада. Жалобы, указывающие на заболевание желудка, отсутствуют.

Как самостоятельную форму выделяют рак кардиального отдела желудка. При этой форме опухоль возникает, как правило, в самом верхнем отделе желудка непосредственно под анатомической кардией и отсюда распространяется по преимуществу вверх, последовательно инфильтрируя абдоминальный отдел пищевода и даже нижний отрезок его грудного отдела. Такая закономерность распространения опухоли позволяет различать в клинической картине кардиального рака две фазы: фазу неясных желудочных симптомов и ярко выраженную фазу пищеводных симптомов. В первой фазе опухоль, располагаясь в той слепой зоне желудка, ограниченное поражение которой не вызывает никаких нарушений его функций, длительное время течет скрыто или проявляется неясными общими желудочными симптомами. Несколько позднее выявляются боли в подложечной области. В отдельных случаях при прорастании опухолью диафрагмы и диафрагмального нерва боль локализуется не в подложечной области, а за грудиной, симулируя боли сердечного происхождения. Эта фаза развития опухоли кардии длится в среднем 4-6 мес. после чего в клинической картине болезни начинают выявляться симптомы поражения пищевода: болезненное прохождение плотной, сухой пищи и, наконец, задержка пищевого комка в самом нижнем отделе пищевода. Вначале задержка носит случайный, мимолетный характер и больной легко преодолевает ее минутным выжиданием или глотком жидкости. Этой начальной, интермиттирующей дисфагии обычно не придают должного значения ни сам больной, ни лечащий его врач, рассматривая ее как проявление эзофаго-кардиоспазма. И только когда дисфагия принимает стойкий характер, она истолковывается должным образом, но время, благоприятное для оперативного лечения, оказывается уже потерянным.

Поэтому следует обращать особое внимание на симптомы начальной дисфагии, развивающейся беспричинно, особенно у пожилых мужчин на фоне неопределенных желудочных расстройств; таких больных необходимо всесторонне обследовать с обязательным использованием рентгеноскопии и эзофагоскопии.

Распространение рака желудка

При своем росте опухоль может прорастать не только все слои стенки желудка, но и соседние органы (печень, поджелудочная железа, селезенка, поперечная ободочная кишка, диафрагма). Опухоль может давать метастазы. Различают три пути метастазирования: по лимфатическим, кровеносным путям и имплантационное мстастазирование по брюшине (опухоль прорастает серозную оболочку).

Наибольшее практическое значение имеет распространение метастазов по лимфатическим путям. Следует различать три основных пути лимфотока. Первый коллектор собирает лимфу в узлы, расположенные вдоль малой кривизны, малом сальнике и желудочно-поджелудочной связке, особенно в области левой желудочной артерии. Далее метастазы из этой области могут распространяться в область чревной артерии и аорты (неоперабельные случаи). Сюда собирается лимфа почти от всей правой половины желудка.

Второй коллектор собирает лимфу из нижнего отдела желудка (большая кривизна желудка ниже селезенки и начальный отдел двенадцатиперстной кишки) в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. gastrocpiploica dextra. Практическое значение имеют также метастазы в пространство между начальной частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы. При запушенном раке метастазы нз этого коллектора могут распространяться в лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки и парааортально. Третий коллектор собирает лимфу из оставшейся части желудка (дно, часть большой кривизны, часть передней и задней стенок) в лимфатические узлы, находящиеся в желудочно-селезеночной связке, воротах селезенки н по ходу селезеночной артерии.

Знание путей метастазирования обязательно для выполнения радикальной операции, смысл которой заключается в удалении не только опухоли желудка, но и связочного аппарата с клетчаткой, в которых расположены регионарные лимфатические узлы. Операцию всегда следует выполнять, исходя нз предположения, что метастазы уже имеются; только тогда она будет достаточно радикальной.

Метастазы во внутренние органы (печень, поджелудочная железа, почки, надпочечники и др.) имеют значение в том смысле, что. как правило, такие больные бывают неоперабельными. Для дооперационной диагностики IV стадии рака нужно знать некоторые типичные метастазы: Вирхова - в область левого надключичного пространства, Крукенберга - в яичники, Шницлера - в дугласово пространство В некоторых случаях при наличии солитарного метастаза в печень или поджелудочную железу выполняют комбинированную условно-радикальную операцию - резекцию желудка и печени или резекцию желудка и поджелудочной железы.

Предраковые заболевания . В настоящее время доказано, что у людей с гастритом, особенно ахилическим, рак желудка развивается чаще, чем у здоровых. Подобные больные нуждаются в диспансерном наблюдении с целью своевременной диагностики развития рака желудка.

Полипы желудка всегда являются потенциальным источником возникновения рака. Малигнизация полипов, по разным статистикам, может достигать 40% случаев. Лучшей профилактикой рака у этих больных является своевременное лечение полипоза. Язвы желудка весьма часто (по ряду статистик, в 10-50% случаев) переходят в рак. Понятно, сколь важны своевременное выявление н лечение (консервативное и хирургическое) больных язвой желудка.

— Вернуться в оглавление раздела « Неотложная хирургия. «

1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой кривизны, фундальный и тотальный.

2. По характеру роста выделяют три формы:

3. Микроскопически выделяют аденокарциному (тубулярную, папиллярную, муцинозную), недифференцированный (солидный, скиррозный, пристеночно-клеточный), плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный (аденоканкроид) и неклассифицируемый рак.

Патологическая анатомия. Бляшковидный рак поражает подслизистый слой. Полипозный рак серо-розового или серо-красного цвета и богат кровеносными сосудами. Эти две формы рака гистологически имеют строение аденокарциномы или недифференцированного рака. Фунгозный рак представляет собой узловатое образование с эрозиями на поверхности, а также кровоизлияниями или фибринозно-гнойными наложениями. Опухоль мягкая, серо-розовая или серо-красная и хорошо ограничена; гистологически представлена аденокарциномой. Изъязвленный рак по генезу – это злокачественная опухоль, он представлен первично-язвенным, блюдцевидным раком ираком из хронической язвы (язва-рак). Первично-язвенный рак микроскопически представлен недифференцированным раком. Блюдцевидный рак представляет собой круглое образование, достигающее больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и с изъязвлением в центре. Дно язвы может быть представлено другими (соседними) органами. Гистологически представлен аденокарциномой. Язва-рак характеризуется образованием на месте язвы и проявляется разрастанием рубцовой ткани, склерозом и тромбозом сосудов, разрушением мышечного слоя в дне язвы и утолщением слизистой оболочки вокруг язвы. Гистологически имеет вид аденокарцино-мы, реже недифференцированного рака. Инфильтра-тивно-язвенный рак характеризуется выраженной канкрозной инфильтрацией стенки и изъязвлением опухоли, а гистологически представлен аденокарци-номой или недифференцированным раком. Диффузный рак проявляется утолщением стенки желудка, опухоль плотная, белесоватая и неподвижная.

Слизистая оболочка имеет неровную поверхность, а складки неравномерной толщины с эрозиями. Поражения могут быть ограниченными и тотальными. По мере роста опухоли стенка желудка сморщивается. Гистологически рак представлен недифференцированной формой карциномы. Переходные формы имеют различные клинико-морфологические формы.

Рефераты по медицине

Реферат :“Ракжелудка”.

1. Вступление

2. Патологическая анатомия рака желудка

3. Клиника и диагностика.

4. Лечение.

5. Список используемой литературы.

Вступление.

Рак желудка – злокачественная опухоль из клеток эпителия слизистой оболочки желудка. Наибольшее число больных относится к возрастной группе старше 50 лет. Мужчины болеют раком желудка чаще, чем женщины.

Эффективность хирургического лечения рака желудка остается пока еще низкой из-за поздней выявляемости заболевания. К стойкому излечению может вести только радикальная операция, выполненная на ранней стадии развития рака. Основной путь улучшения результатов хирургического лечения рака желудка лежит через диагностику доклинических или ранних форм рака.

Патологическая анатомия рака желудка.

Локализация рака в желудке: антральный отдел – 60-70%, малая кривизна тела желудка – 10-15%, кардиальный отдел – 8-10%, передняя и задняя стенки – 2-5%, большая кривизна – 1%, свод желудка – 1%, тотальное поражение желудка – 3-5%.

Внутриорганное распространение рака желудка происходит по типу инфильтрации, преимущественно по направлению к кардии, распространение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит реже по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечного слоев. Проникая через все слои стенки желудка, опухоль прорастает в соседние ткани и органы.

По макроскопической картине роста выделяют три основные группы: опухоли с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипообразны, блюдцеобразный рак, рак из язвы и др.), опухоли с преимущественно эндофитным ростом (инфильтративно-язвенный, дифузный или фиброзный рак), смешанные опухоли, имеющие черты экзо- и эндофитного роста. Последние две группы более злокачественны и чаще дают метастазы.

По микроскопической картине все виды рака желудка разделяют на две основные группы: диференцированные и недиференцированные. Недеференцированные виды рака характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные.

Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенно. Возможно гематогенное метастазирование, а также путем имплантации раковых клеток по брюшине.

При радикальной операции операции по поводу рака желудка обязательно надо удалять не только ближайшие лимфатические узлы ближайшего лимфатического бассейна, но и регионарные лимфатические узлы третьего бассейна, содержащего наиболее мощные лимфатические узлы и магистральные лимфатические сосуды.

Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путем (при прорастании опухоли в сосуды системы воротной вены) или лимфогенным путем через грудной проток, впадающий в венозное русло. Гематогенные метастазы чаще определяются в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях, почках.

Имплантационные метастазы возникают при контактном переносе опухолевых клеток, а также при свободном их перемещении по брюшной полости. Раковые клетки оседают на поверхности большого сальника, образуют на брюшине мелкобугристые высыпания (карциноматоз брюшины), опускаясь в малый таз, образуют метастазы в прямокишечной-пузырной (у мужчин) и в прямокишечной влагалищной (у женщин) складках (метастазы Шницлера), в яичниках (метастаз Крукенберга).

Комитетом международного противоракового союза предложена классификация рака желудка по системе TNM.

Т – опухоль

TIS – внутриэпителиальный рак.

Т1 – опухоль поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой.

Т2 – опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного анатомического отдела.

Т3 – опухоль с глубокой инвазией захватывает более половины одного анатомического отдела, но не поражает соседние анатомические отделы.

Т4 – опухоль поражает более одного анатомического отдела и распространяется на соседние органы.

N – регионарные лимфатические узлы.

N0 – метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются.

Nа – поражены только перигастральные лимфатические узлы.

Nb – поражены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-дуоденальной связки.

NXc – поражены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и повздошных артерий.

М – отдаленные метастазы.

М0 – отдаленные метастазы не определяются.

М1- имеются отдаленные метастазы.

Р – гистопатологические критерии

Р1 – опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку.

Р2 – опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного.

Р3 – опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки.

Р4 – опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органа.

Клиника и диагностика.

Клинических признаков, характерных для начальной формы рака желудка, не существует. Он может протекать бессимптомно или проявляться признаками заболевания, на фоне которого он развивается.

Ранняя диагностика рака возможна при массовом эндоскопическом обследовании населения. Гастроскопия позволяет обнаружить изменения на слизистой оболочке желудка диаметром менее 0,5 см. ивзятьбиопсию для верификации диагноза.

Заболевание раком желудка более вероятна в группе людей повышенного онкологического риска. К факторам повышенного онкологического риска относятся: предраковые заболевания желудка (хронический гастрит, хроническая язва желудка, полипы желудка), хронический гастрит культи желудка у оперированных по поводу неонкологических заболеваний желудка через 5 лет и более после резекции желудка, действие професиональных вредностей (химическое производнство).

Клинические проявления рака желудка многообразны, они зависят от патологического фона, на котором развивается опухоль, т.е. от предраковых заболеваний, локализации опухоли, формы ее роста, гистологической структуры, стадии распространения и развития осложнений.

Симптомы, которые могут быть выявлены при распросе больного, можно условно разделить на местные и общие проявления заболевания. К местным проявлениям относят симптомы “желудочного дискомфорта”: отсутствие физического удовлетворения от насыщения, тупая давящая характерная боль, чуство переполнения и распирания в эпигатральной области, снижение или отсуствие аппетита, отвращение к мясу, рыбе.

Общие проявления рака желудка: слабость, похудание, вялость, адинамия, быстрая утомляемость от привычной работы, депрессия. Все это связано с опухолевой интоксикацией. Часто наблюдается анемия. Иногда анемия является первым признаком заболевания. Развитие железодефицитной анемии связано с ахилией, ведущей к нарушению всасывания железа, и с хроническими кровопотерями из опухоли.

Лечение.

Лечение – хирургическое. Рак желудка – абсолютное показание к операции. Радикальным вмешательством является резекция желудка или гастрэктомия.

Радикальность операции предусматривает: 1) пересечение желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода в пределах здоровых тканей; 2) удаление в едином блоке с желудком трех групп лимфатических узлов, которые могут быть поражены метастазами при данной локализации рака; 3) абластическое опрерирование т.е. использование комплекса приемов, направленных на уменьшение возможности так называемой манипуляционной диссеминации.

Противопоказания к операции могут быть онкологического и общего характера. Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов в печень, легкие, в надключичные лимфатические узлы, при наличии большого асцита. Противопоказаниями общего характера является резкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания.

Основные типы радикальных операций: 1) дистальная субтотальная резекция желудка (выполняемая черезбрюшанно), 2) гастрэктомия (выполняемая черезбрюшинным и черезплевральным доступом), 3) проксимальная субтотальная резекция желудка (выполняемая черезбрюшинным и черезплевральным доступом).

Паллятивные операции выполняют тогда, когда риск их небольшой. Паллятивные резекции 2/3 или направлены на удаление стенозирующей опухоли выходного отдела желудка, расподающейся или кровоточащей опухоли как источника кровотечения угрожающего жизни больного.

Наиболее благоприятные результаты хирургического лечения рака желудка могут быть получены при лечении ранних форм рака. При поражении только слизистой оболочки 5-летняя выживаемость достигает 96-100%, при поражении слизистой оболочки и подслизистого слоя – 75%.

Список использованной литературы.

1. Хирургические болезни, Н.П. Напалков, Изд. Медицина, Ленинград. 1976 г.

2. Внутренние болезни, Ф.И. Комаров, Изд. Медицина, Москва 1990 г.

4. Хирургические болезни, М.И.Кузин, Изд. Медицина, Москва 1986 г.

Патологическая анатомия Марина Александровна Колесникова

36. Рак желудка

Существует следующая классификация рака желудка.

2. По характеру роста выделяют три формы:

2) с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный);

3) с экзоэндофитным ростом, или смешанный.

Из книги Болезни желудка и кишечника автора Юлия Попова

Рак желудка Рак желудка составляет 10-11% всех злокачественных заболеваний, занимая по заболеваемости и смертности 2-е место после рака легких. Согласно статистике, мужчин он поражает в два раза чаще. Большая часть заболеваний приходится на период между 50 и 70 годами жизни,

автора

9. Рак желудка Из всего желудочно-кишечного тракта рак чаще поражает желудок. Согласно статистическим данным, он встречается приблизительно в 40 % всех локализаций рака. В настоящее время значительно расширились возможности рентгенологического исследования в

Из книги Патологическая анатомия автора Марина Александровна Колесникова

36. Рак желудка Существует следующая классификация рака желудка.1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой кривизны, фундальный и тотальный.2. По характеру роста выделяют три формы:1) с преимущественно

Из книги Хирургические болезни автора Татьяна Дмитриевна Селезнева

Рак желудка Из всего желудочно-кишечного тракта рак чаще поражает желудок. Согласно статистическим данным, он встречается приблизительно в 40 % всех локализаций рака. В настоящее время значительно расширились возможности рентгенологического исследования в диагностике

Из книги Рак: у вас есть время автора Михаил Шальнов

4. Рак желудка Расскажу о самом встречающемся раке – раке желудка. Ежегодно регистрируются почти 800 тыс. новых случаев и 628 тыс. смертей от этого заболевания. В России самый высокий показатель заболеваемости приходится на Новгородскую область и Республику Тува,

Из книги Аптека здоровья по Болотову автора Глеб Погожев

Из книги Золотые рецепты здоровья и долголетия автора Глеб Погожев

Рак желудка Первостепенной задачей при лечении рака, в каком бы месте он ни развивался, является восстановление кислотно-щелочного баланса в организме, который связан с работой ЖКТ и зависит от режима питания. Лечение рака начинается с восстановления всех элементов ЖКТ

Из книги Зеленая энциклопедия здоровья. Лучшие рецепты нетрадиционной медицины автора Александр Кородецкий

Из книги Лечебник. Народные способы. автора Николай Иванович Мазнев

Рак желудка Ежедневный курс:1. Воздушные ванны (10 раз).2. Отвар луковой шелухи (не менее двух литров).3. Соки из сырых овощей нескольких видов.4. Контрастная ванна.5. Свежая сырая капуста (обязательно).6. Шесть правил здоровья.По системе Ниши излечивались многие раковые

Из книги Настойки на спирту от всех болезней автора Петр Анатольевич Бехтерев

Рак желудка Рак желудка стоит в числе самых распространенных и опасных злокачественных опухолей. Развитие данного заболевания проходит две стадии: раннюю и прогрессирующую.Причина возникновения рака желудка в данный момент неизвестна, однако способствовать развитию

Из книги Целебная сода автора

Рак желудка? Взять 4 ст. л. целого растения с корнем подорожника большого, варить 10 мин в 1 л щелочной воды (? ч. л. пищевой соды на 200 мл воды). Пить вместо воды.? Взять по 50 г молотых семян льна, сахарной пудры, пищевой соды, порошка горелого дочерна картофеля и 20 г

Из книги Целебная перекись водорода автора Николай Иванович Даников

Рак желудка Для лечения и профилактики рака желудка полезно принимать внутрь высокоочищенный раствор 3 %-ной перекиси водорода (такой раствор можно найти в аптеке, купив акушерский набор).Схема приема: первые 3 дня - по 1 капле перекиси водорода на? стакана кремниевой

Из книги Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие автора Коллектив авторов

Опухоли желудка Опухоли могут возникать из всех слоев стенки желудка. По происхождению их разделяют на эпителиальные и неэпителиальные. Каждую из этих групп подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Среди злокачественных опухолей желудка чаще всего

Из книги Целебный яблочный уксус автора Николай Илларионович Даников

Рак желудка - 4 ст. ложки целого растения с корнем подорожника большого варить 10 мин. в 1 л воды, охладить, процедить, добавить 3 ст. ложки яблочного уксуса. Пить вместо воды.- 4 ст. ложки корня фиалки собачьей варить 20 мин. в 1 л воды, сразу процедить, добавить 3 ст. ложки