Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

И пр. Среди стенокардий покоя из-за характерной симптоматики в отдельную форму выделяют стенокардию Принцметала.

Эта патология впервые была описана в 1959 году американским кардиологом М. Принцметалом, и именно в его честь была названа. Это состояние представляет собой одну из особых разновидностей стенокардии покоя, возникающую вследствие спазма крупных коронарных артерий и протекающую в виде продолжительных и тяжелых эпизодов ангиозной боли. Как правило, приступы стенокардии Принцметала происходят ночью или рано утром, и появляющиеся при них кардиалгии отличаются интенсивным характером. На их фоне у больного наблюдается , профузный пот, обморок.

Стенокардия Принцметала (или вариантная, вазоспастическая, спонтанная стенокардия) является редкой формой ишемической болезни сердца и выявляется примерно у 3% пациентов. Это состояние может протекать самостоятельно или сочетается со стенокардией напряжения. Как правило, оно наблюдается у людей 30-50 лет, и этот факт указывает на то, что контингент, подверженный этому недугу, моложе, чем больные, страдающие от нестабильной стенокардии. По данным статистики, чаще такая форма стенокардии выявляется среди мужчин.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, проявлениями, методиками выявления и лечения стенокардии Принцметала. Эти данные помогут вам вовремя заподозрить развитие недуга, и вы сможете принять верное решение о необходимости обращения к врачу-кардиологу.

Причина стенокардии Принцметала - внезапный спазм одной из венечных артерий, вследствие которого резко нарушается приток крови к определенной части миокарда

Основной причиной возникновения приступа стенокардии Принцметала является наступление внезапного спазма одной из ветвей венечной артерии. Ее спазмирование достигает критической или тотальной обструкции и количество крови, поступающей к миокарду, резко сокращается.

Обычно эта форма стенокардии провоцируется коронарным атеросклерозом, и нередко приступы наступают даже на начальной стадии атеросклеротических изменений. Многие пациенты с такой формой стенокардии являются заядлыми курильщиками и часто уже страдают от различных сопутствующих патологий ( , язва желудка, холецистит, аллергии и пр.), сопровождающихся нарушениями в состоянии вегетативной нервной системы и склонностью к возникновению ангиоспазмов.

Чаще приступы стенокардии Принцметала наступают без видимых провоцирующих факторов, но могут возникать на фоне переохлаждения, стрессовой ситуации или гипервентиляции, сопровождающихся дыхательным алкалозом. Характерным признаком такого состояния является тот факт, что эпизоды интенсивных ангиозных болей появляются в состоянии покоя и не вызываются чрезмерными или привычными физическими нагрузками.

Симптомы

Основным клиническим отличием стенокардии Принцметала от других форм этого ишемического состояния сердца являются более тяжелые и продолжительные приступы ангиозных болей. Такие эпизоды болевого синдрома всегда сопровождаются выраженными нарушениями в функционировании вегетативной нервной системы, опасными расстройствами ритма или проводимости сердца.

Основным признаком этой формы стенокардии является возникновение сильных и длительных в состоянии покоя. Обычно приступ развивается рано утром или в ночные часы. Кроме этого, он иногда может происходить в одно и то же время суток на фоне вполне привычных и умеренных нагрузок.

Приступ кардиалгии при стенокардии Принцметала возникает внезапно. Ангиозные боли могут носить давящий, режущий или жгучий характер, и всегда продолжаются длительно – около 5-15 минут (иногда до 30 минут). Из-за интенсивности и продолжительности болей такой приступ переносится тяжелее, чем при других формах стенокардии, а болевой синдром сложнее купировать приемом нитросодержащих средств. В некоторых случаях приступы могут носить серийный характер и повторяются чередой через каждые 2-15 минут. При другом течении стенокардии Принцметала эпизоды сильных ангиозных болей носят одиночный характер и происходят один раз в сутки, неделю или месяц. Вне этих приступов пациент не ощущает себя больным.

На пике ангиозных болей при стенокардии Принцметала у больного возникают следующие симптомы:

• обильный пот;
• бледность кожи;
• учащенность пульса;
• головная боль;
• тошнота;
• снижение (иногда повышение) артериального давления;
• предобморочное состояние или обморок.

В некоторых случаях во время стенокардического приступа развивается аритмия. Обычно она протекает в виде , трепетания предсердий, или атриовентрикулярной блокады. В более редких случаях происходит трепетание желудочков.

Иногда при вазоспастической стенокардии во время приступа у больного может наступать обширный трансмуральный , осложняющийся . Это осложнение или тяжелые аритмии, возникающие во время приступа, могут приводить к наступлению .

При вазоспастической стенокардии иногда спонтанно возникают периоды длительной ремиссии. Они могут длиться годами, но затем характерные стенокардические приступы возникают вновь.

Возможные осложнения

Стенокардия Принцметала может приводить к тяжелым осложнениям, в частности, к угрожающим жизни больного аритмиям

Стенокардия Принцметала может осложняться следующими состояниями:

• обширный инфаркт миокарда;
• аневризма сердца;
• жизнеугрожающие аритмии;
• внезапная коронарная смерть.

Вероятность развития осложнений не всегда предсказуема. Обычно она зависит от продолжительности и частоты стенокардических приступов. Прогнозы могут зависеть и от степени обструктивных поражений коронарных артерий:

• при их отсутствии вероятность летального исхода маловероятна и составляет 0,5% в год;
• при их наличии вероятность летального исхода резко возрастает и составляет около 25%.

Диагностика

Основным диагностическим признаком стенокардии Принцметала являются показатели , которые фиксируются во время ангиозного приступа. Классическим признаком в таких случаях становится подъем S-T сегмента, возникающий на фоне трансмуральной ишемии сердечной мышцы. При инфаркте миокарда такой клинический ЭКГ-признак наблюдается на протяжении месяца после приступа, а при стенокардии Принцметала подобное нарушение фиксируется эпизодически и длится только во время приступа (примерно 5-20 минут). Кроме этого, на электрокардиограмме могут наблюдаться и другие стенокардические изменения: нарушения ритма и проводимости, увеличение и расширение амплитуды зубца R, инверсия или заострение зубца U.

При выполнении определяются преходящие эпизоды ишемии, не сопровождающиеся значительными изменениями в показателях частоты сокращений сердца. Они указывают на присутствие эпизодов спазма коронарных артерий.

Кроме этих исследований для подтверждения диагноза «стенокардия Принцметала» назначаются следующие методы обследования:

• провокационные пробы с гипервентиляцией, вызывающей ангиоспазм;
• холодовые и ишемические тесты;
• (обнаруживает стеноз венечных сосудов у 50% больных).

При выполнении и у больных с такой формой стенокардии выявляется хорошая переносимость физической нагрузки.

Лечение

Неотложная помощь

При возникновении приступа стенокардии Принцметала, сопровождающегося интенсивными и продолжительными болями, необходимо вызвать Скорую помощь. В остальном принцип оказания первой доврачебной помощи остается почти таким же, как и при обычном стенокардическом приступе:

1. Обеспечить больному покой, оптимальный температурный режим и приток свежего воздуха.
2. Дать под язык нитросодержащий препарат: Нитроглицерин, Нитроминат, Нитролингвал, Изокет или др.
3. Для устранения ангиоспазма дать под язык таблетку (10 мг) Нифедипина.
4. При сильных головных болях принять таблетку Баралгина, Спазмалгона, Седалгона или Анальгина.
5. Для улучшения текучести крови и уменьшения нагрузки на миокард дать принять измельченную в порошок таблетку Аспирина.
6. Для снятия напряжения и расслабления выполнить легкий массаж лица, затылка, шеи, плеч, левой половины груди и коленных суставов.

Лечение в стационаре

Больной стенокардией Принцметала должен быть госпитализирован и находиться в кардиологическом стационаре до стабилизации состояния

При выявлении стенокардии Принцметала больному показана госпитализация в отделение кардиологии, т. к. только постоянное наблюдение позволяет контролировать динамику заболевания. Основа лечения такой формы стенокардии обычно заключается в консервативной терапии, а хирургическая коррекция может быть показана при наличии выраженного сужения коронарных артерий.

1. Отказ от курения и употребления алкоголя.
2. Здоровый сон не менее 8 часов в сутки и нормальный режим труда и отдыха.
3. Исключение стрессовых ситуаций.
4. Регулярные и адекватные физические нагрузки (утренняя гимнастика, прогулки пешком, физкультура).
5. Ограничение потребления поваренной соли.
6. Ограничение потребления животных жирных, жареных блюд, специй и пряностей.
7. Введение в ежедневный рацион достаточного количества белковых продуктов, фруктов и овощей.
8. Прием поливитаминных комплексов.

Медикаментозная терапия включает прием следующих лекарств:

• нитраты пролонгированного действия – Нитроглицерин или Изосорбида динитрат в капсулах длительного действия (Нитронг, Нитроминт, Сустак, Нитрогранулонг, Кардикет), Корватон, Изосорбида мононитрат;
• антагонисты кальция – Дилтиазем, Фелодип, Нифедипин, Верапамил и др.;
• – Аспирин кардио, Кардиомагнил и др.

Выбор препаратов, их дозирование и длительность приема зависит от тяжести состояния больного и определяется данными диагностических исследований. Резкое прекращение приема нитратов и антагонистов кальция в таких случаях недопустимо, т. к. у больного может развиваться синдром отмены, приводящий к увеличению количества приступов стенокардии или наступлению инфаркта миокарда.

При обструктивных процессах в коронарных артериях больному кроме вышеперечисленных средств рекомендуется прием бета-блокаторов.

Если при стенокардии Принцметала выявляется тяжелое атеросклеротическое поражение коронарных артерий, то больному может рекомендоваться хирургическое лечение. В зависимости от клинического случая могут выполняться такие виды кардиохирургических вмешательств:

• ангиопластика со – просвет суженного сосуда расширяется введенным через катетер баллоном и фиксируется в таком положении при помощи установленного в просвет коронарной артерии стента;
• – хирург создает обходной путь для кровоснабжения необходимого участка миокарда.

После выписки из стационара все больные со стенокардией Принцметала должны состоять на диспансерном учете и регулярно посещать кардиолога для коррекции терапии и динамического наблюдения за патологией.

Стенокардия Принцметала является редкой и опасной формой ишемической болезни сердца. Ее главное отличие от других форм стенокардий заключается в более длительных и интенсивных приступах ангиозных болей, сопровождающихся отклонениями в работе вегетативной нервной системы. При выявлении такого состояния больному показана госпитализация, соблюдение всех рекомендаций врача после выписки из стационара и последующее диспансерное наблюдение.

Любая сердечная патология считается потенциально опасной. Некоторые заболевания долго протекают скрыто, и проявляют себя на поздних стадиях. У мужчин и женщин иногда встречается стенокардия Принцметала (или покоя). При отсутствии лечения она осложняется инфарктом миокарда. В ряде случаев может закончиться развитием внезапной сердечной смерти.

Стенокардией называют состояние, при котором сердечная мышца испытывает нехватку кислорода. По этой причине появляются специфические симптомы в зависимости от типа заболевания. Их разделяют следующим образом:

• стабильная;
• нестабильная;
• покоя;
• напряжения;
• постинфарктная.

Стенокардия Принцметала возникает у пациента в покое. Код по МКБ-10 – I20.8. Формулировка диагноза в истории болезни включает не только основную патологию, но и сопутствующие, а также возможные осложнения.

В истории она была описана еще в 1959 году кардиологом из Америки по фамилии Принцметал. Проявления болезни начинают беспокоить в связи со спазмом коронарных артерий.

Болевой синдром сильно выражен и отличается от других вариантов патологии большой продолжительностью. Зная, что такое стенокардия вазоспастическая (спонтанная или вариантная) можно вовремя начать лечиться, что снизит риск присоединения осложнений.

Причины и механизмы развития

Патогенез вазоспастической стенокардии заключается в несоответствии потребностей миокарда в кислороде. Дополнительным фактором считается нарушение работы коронарных сосудов, что так же затрудняет приток крови к тканям.

Основной симптом – боль, которая возникает при ишемии. По этой причине наблюдаются недоокисленные метаболиты в сердечной мышце. Постепенно снижается уровень калия. В норме концентрация лактата должна быть небольшой, но стенокардия Принцметала приводит к ее значительному увеличению.

У женщин или мужчин при ИБС симптомы связаны с атеросклеротическим поражением сосудов. Просвет постепенно суживается. Это объясняется отложением на поверхности эндотелия вредного холестерина. Принцметальная форма зависит и от уровня артериального давления. Если оно больше нормы, то высок риск присоединения осложнений.

Симптомы

Когда появляется стенокардия Принцметала, будут тревожить следующие симптомы:

• боли в области сердца;
• головокружение и головная боль;

• нарушение ритма;
• усиленное потоотделение;
• изменение цвета кожи;
• снижение артериального давления;
• тошнота.

Стенокардия Принцметала (или вариантная) имеет основной симптом – боль, которая считается одним из критериев для установления диагноза. Неприятные ощущения в груди пациент чувствует ранним утром или ночью. Провоцирующим фактором является привычная нагрузка при прогрессировании заболевания.

Боль внезапная, от нее человек просыпается в ночное время суток. Характерна жгучая, давящая или режущая. По продолжительности занимает около 15 минут и не более получаса.

За счет длительности и интенсивности, перечисленные симптомы беспокоят пациента сильнее, чем при других формах болезни. Вариантная стенокардия переносится сложнее, и купировать нитросодержащими препаратами признаки становится непросто.

В ряде случаев приступы становятся серийными, они способны повторяться через каждые 5-15 минут. Встречаются ситуации, когда проявления беспокоят 1 раз в сутки или в неделю. При таком болевом синдроме пациент не чувствует себя больным и старается справляться с симптомами самостоятельно.

Диагностика

Диагноз «вазоспастическая стенокардия» формулируется по результатам комплексного обследования пациента. При первом обращении к кардиологу устанавливается точная причина симптомов, назначается перечень анализов и исследований.

Диагностика включает в себя следующие методики:

1. Опрос пациента со сбором информации необходимой для диагноза.
2. Осмотр, включающий в себя пальпацию, аускультацию (выслушивание) и перкуссию.
3. Электрокардиография (ЭКГ).
4. ЭхоКГ.
5. Коронарография.
6. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

При вазоспастической стенокардии недостаточно собрать информацию у пациента. Основным методом считается электрокардиография. Классический признак – подъем ST выше изолинии на пленке. Такой знак возникает на фоне ишемии миокарда за счет дефицита кислорода.

Если от начала болевого синдрома прошло не более 20 минут, то на электрокардиограмме останутся изменения. По сравнению с инфарктом миокарда они кратковременные.

Симптомы и результаты исследований дают полную картину болезни. Кроме ЭКГ назначается более современный способ – это ЭКГ-мониторирование по Холтеру. Во время диагностики определяются ишемические эпизоды, при которых частота сердечных сокращений остается неизменной.

Спонтанная стенокардия с такими проявлениями указывает на наличие спазма коронарных сосудов.

ЭКГ по Холтеру дает возможность отличить вариантный тип болезни от той, которая появляется при напряжении.

Коронарография как и указанный выше метод обследования облегчает поиск причины клиники заболевания.

Часто назначаются нагрузочные тесты, которые могут быть и отрицательными. У ряда пациентов болевой синдром провоцируется физическим перенапряжением. Чувствительность к нему связана с изменением тонуса сосудистой стенки в коронарных артериях.

Кроме нагрузки есть функциональные пробы с гипервентиляцией и холодом. Чтобы ее выполнить, руку исследуемого погружают в воду с температурой не ниже +5°С. Вазоспастический приступ появляется практически у 20% пациентов.

Лечение

Чтобы устранить частоту обострений болезни и снизить риски развития осложнений, важна не только правильная диагностика, но и адекватная и своевременная терапия. Стенокардия Принцметала включает лечение лекарственными средствами. Они позволяют избежать прогрессирования патологии и улучшить качество жизни. Для этого нужно соблюдать следующие этапы при назначении медикаментозной терапии:

Современное лечение имеет определенный протокол ведения, который

важно соблюдать. При наличии клинических проявлений других болезней нужны дополнительные лекарства. Часто среди пациентов встречается сахарный диабет.

Хирургическое лечение

Стенокардия такого варианта встречается нередко среди пациентов с запущенными формами атеросклероза. Лечение у них заключается в хирургическом вмешательстве. Применяется:

• аортокоронарное шунтрование;
• стентирование.

При шунтировании прокладывается путь для облегчения тока крови по сосудам. С помощью стентирования вводится трубка, которая увеличивает в них просвет.

Осложнения

Зная, почему возникает стенокардия Принцметала, и что это такое, можно вовремя предотвратить развитие ряда осложнений. Последствия характерны при отсутствии диагностики и лечения. Из числа осложнений наиболее распространенными считаются следующие:

• инфаркт миокарда;
• сердечная недостаточность с хроническим течением;
• внезапная коронарная смерть;
• аритмия;
• аневризма;

Наиболее опасной считается внезапная смерть. Произойти она может в ночное время, когда человек спит.

Прогноз и профилактика

Риск присоединения осложнений связан со спазмом коронарных сосудов, частотой и длительностью приступов. Для сохранения здоровья важна профилактика. Ведение правильного образа жизни, питание и спорт укрепляют организм, тренируют его перед негативными факторами среды.

Если обструкция отсутствует, то риск внезапной смерти составляет около 0,5%. При тяжелой стадии болезни показатель может увеличиться до 25%. Прогноз для пациентов при соблюдении рекомендаций благоприятный для жизни и здоровья.

Стенокардия Принцметала относится как вариант сердечной недостаточности. По этой причине пациенты наблюдаются в поликлинике и должны стать на диспансерный учет. При прогрессировании болезни кардиолог дает направление на хирургическое лечение.

Вам также может быть интересно:

Стенокардия – одна из форм ишемической болезни сердца, в основе патогенеза которой лежит несоответствие потребности сердечной мышцы в кислороде и его поступления с током крови. Одной из форм этого заболевания является стенокардия Принцметала, при которой это несоответствие реализуется посредством транзиторного спазма гладкой мускулатуры коронарных сосудов.

Вариантная стенокардия (ВСК), она же вазоспастическая, или стенокардия Принцметала, названная так по имени впервые описавшего ее ученого, выделяется в качестве формы нестабильной стенокардии.

Характерными признаками, отличающими ее от других форм этого заболевания, являются:

Причины, патогенез и факторы риска

Проведенная Принцметалом еще в 1959 году серия опытов на собаках, в которой производилась временная закупорка ветвей венечных артерий, дала общее представление о причинах этого заболевания. Согласно проведенным опытам, местное нарушение кровообращения миокарда во время ангинозного приступа возникает вследствие резкого повышения тонуса крупных коронарных артерий. Это, в свою очередь, приводит к критическому сужению просвета сосудов вплоть до их временного закрытия.

Патогенез настолько интенсивного вазоспазма, приводящего к выраженному сужению коронарных артерий, достоверно неизвестен, однако наиболее релевантной является гипотеза дисфункции эндотелия.

Роль эндотелия в процессах регуляции работы сосудов сложно переоценить, ведь его суммарная масса в человеческом организме составляет около 1600-1900 г, а это больше, чем масса печени. К тому же в эндотелии происходит синтез большого количества медиаторов, принимающих непосредственное участие в процессах вазоконстрикции и вазодилатации.

Одним из наиболее важных среди них является окись азота (NO), действие которой направлено на расслабление сосудов. При нарушении работы эндотелия (его дисфункции) происходит снижение продукции NO и других эндотелийзависимых вазодилататоров, что при сопутствующей повышенной сосудистой реактивности приводит к клинически значимому вазоспазму.

К факторам риска развития стенокардии Принцметала относятся:

Симптоматика

Ангинозный приступ в вазопластической форме отличается тяжестью и более высокой продолжительностью – от 10 минут до получаса. Также нередко возникновение серии 2-5 приступов подряд с небольшими временными интервалами.

Локализация болевых ощущений аналогична таковой при других формах стенокардии – в области сердца, субъективно ощущаемая за грудиной, часто иррадиирующая в нижнюю челюсть, левую руку, лопатку. Характер боли пациенты обычно описывают как давящий, сжимающий, жгучий либо режущий, высокой интенсивности.

Также приступ чаще всего сопровождают следующие симптомы:

• бледность кожных покровов;
• головная боль;
• профузное потоотделение;
• тошнота, редко рвота;
• тахикардия;
• гипо- либо гипертония;

Внеприступный период может не сопровождаться никакими признаками нарушения сердечно-сосудистой системы, даже на фоне физической активности.

Патогенетические особенности и специфика клинических проявлений данного заболевания обуславливают развитие следующих осложнений:

• аритмии (пароксизмальная тахикардия, блокада ножек пучка Гиса, фибрилляция желудочков, желудочковая экстрасистолия, AV-блокада);
• трансмуральный инфаркт миокарда;
• хроническая сердечная недостаточность;
• аневризма сердца;
• внезапная коронарная смерть.

Диагностические процедуры

Стандарт диагностики вариантной стенокардии составляют следующие диагностические процедуры, описанные в таблице.

Диагностический метод	Специфические показатели и особенности
Физикальные методы, в частности аускультация сердца	Имеют низкую диагностическую ценность, однако в некоторых случаях выслушивается систолический шум митральной регургитации.
ЭКГ	Элевация сегмента ST, возникновение патологического зубца Q, расширение комплекса QRS.
Холтеровское мониторирование	Эпизод спастической реакции не сопровождается выраженной тахикардией, элевация ST быстро появляется и так же быстро пропадает по окончанию вазоспазма.
Коронарная ангиография (КАГ)	Сужение просвета сосуда; в случае смешанной формы – наличие атеросклеротических бляшек.
Провокационные нагрузочные пробы (физическая нагрузка в утренние часы, гипервентиляция, холодовые пробы)	При проведении данных проб у ряда больных наблюдается спастическая реакция, что и подтверждает диагноз. Однако, несмотря на широкую распространенность, обладает низкой чувствительностью.
Фармакологические функциональные тесты (чаще всего с эргометрином либо ацетилхолином)	При внутривенном введении эргометрина наблюдается постепенный спазм умеренной силы. Метод с высокой чувствительностью, тем не менее широкое его применение ограничивает большое количество противопоказаний, а также риск обширного спазма с возможностью развития инфаркта миокарда.
Внутрикоронарное введение ацетилхолина также обладает высокой специфичностью и информативностью, но при этом сопряжено с гораздо меньшим риском развития осложнений, так как при ВК введении вызывается изолированный спазм одной из ветвей коронарной артерии.

Указанные методы хотя и значительно упрощают диагностический поиск, но иногда оказываются недостаточно информативными. Учитывая транзиторный характер изменений на ЭКГ, значимое с диагностической точки зрения применение этого метода возможно только в виде Холтеровского (суточного) мониторирования. Ведь, как уже было упомянуто, во внеприступном периоде на кардиограмме не будет никаких нарушений.

Однако даже если на суточном мониторировании удастся зарегистрировать ангинозный эпизод, специфического подъема интервала ST может и не наблюдаться. Это объясняется тем, что регулярный спазм сосудов и последующая за ним гипоксия тканей провоцируют компенсаторный процесс образования дополнительных сосудов (аллелей) с целью частично восполнить нарушившееся кровообращение.

Лечебные мероприятия и профилактика

Ввиду тяжести заболевания и высокого риска осложнений, лечение стенокардии Принцметала должно проводиться в стационарных условиях. Медикаментозная терапия подразумевает следующие группы препаратов:

• блокаторы кальциевых каналов ( , );
• пролонгированные формы нитратов (Изосорбида динитрат, Никоралдин);
• антиагреганты (Аспирин).

В случае необходимости оказания неотложной помощи при развившемся коронароспазме показано обезболивание. Для этого применяются:

1. Фентанил с Дроперидолом или Промедол.
2. Нитроглицерин сублингвально до 6-8 мг/ч.
3. (Нифедипин) – 10-20 мг сублингвально.

При отсутствии эффекта либо при впервые возникшем приступе – срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Индивидуальная профилактика спастических состояний у пациентов с вазопластической формой данного заболевания включает:

• отказ от курения;
• избегание известных триггеров приступа: сильных эмоциональных потрясений, переохлаждения, гипервентиляции легких, утренней физической нагрузки;
• исключение приема сосудосуживающих препаратов;
• общие рекомендации для всех, связанных с ИБС, состояний: контроль веса, уровня холестерина, исключение гиподинамического образа жизни и пр.

Прогнозы

Учитывая тяжесть заболевания, прогноз достаточно серьезен. Исследования показывают, что выживаемость больных составляет 95 % в течение первого года, 90 % – спустя 2 года с момента постановки диагноза и 87 % – у пациентов с трехлетним «стажем». Наибольшее число осложнений проявляется во время первых трех месяцев с начала заболевания.

Однако при адекватно проводимой терапии и динамичном наблюдении со стороны врача, а также соблюдении профилактических и лечебных рекомендаций пациентом можно добиться хороших результатов с максимальной продолжительностью и качеством жизни.

Стенокардия вазоспастического типа обусловлена патологическим сужением сосудов, что влечет за собой острый болевой приступ, сопровождающийся недостаточным поступлением кислорода в миокард. В связи с более агрессивными проявлениями по сравнению с другими разновидностями стенокардической болезни требует пристального контроля медиков, своевременного лечения в стационаре.

Стенокардия Принцметала впервые описана в медицинской литературе в XX веке и названа по имени автора. Она представляет собой редкую разновидность , обусловленную спазмом питающих сердце сосудов и сопровождающуюся изменениями на электрокардиограмме в виде подъема или депрессии сегмента ST. Известны также другие названия данной патологии – вариантная или спонтанная, вазоспастическая стенокардия.

По данным статистики, около 1 % больных, госпитализированных с загрудинными болями, имеют вариантную стенокардию. Чаще это заболевание выявляется у мужчин. Среди европейцев его распространенность составляет около 2 % (в структуре общей заболеваемости стенокардией). Более высокие показатели имеются в Японии, что вероятно, обусловлено генетически.

Механизмы развития

Причина стенокардии Принцметала - внезапный спазм одной из венечных артерий, вследствие которого резко нарушается приток крови к определенной части миокарда.

По результатам патофизиологических исследований доказано, что в основе приступов спонтанной стенокардии лежит спазм коронарных артерий, который обуславливает снижение доставки кислорода к миокарду и вызывает характерные патологические симптомы. Механизмы этого явления остаются до конца неясными. Остановимся на основных из них:

1. Эндотелиальная дисфункция.
2. Повышенная чувствительность коронарных артерий к вазоконстрикторам.
3. Повышение тонуса вегетативной нервной системы.
4. Курение.
5. Увеличение активности Rho-киназы.
6. Высокая активность Na-H-каналов.
7. Недостаток в организме витамина Е.

Эндотелий сосудов является высокоактивным клеточным слоем с множественными метаболическими функциями. Он оказывает модулирующий эффект на функцию гладкомышечных клеток, обеспечивая их ответную реакцию на влияние стимулов различного типа. При нормальном функционировании эндотелия и адекватной продукции им наиболее значимого сосудорасширяющего фактора – оксида азота – воздействие ацетилхолина на стенку сосудов приводит к расширению их просвета. При эндотелиальной дисфункции из-за недостаточной активности фермента, необходимого для синтеза оксида азота, наблюдается его дефицит, при этом ацетилхолин вызывает сужение сосудов либо их спазм.

Спазм коронарных артерий связан не только с гуморальным дисбалансом, но и с повышенной чувствительностью их рецепторов к действию катехоламинов. Это может быть связано с вегетативными влияниями, что подтверждается развитием приступов в ночные часы и при психоэмоциональных перегрузках, эффективностью плексэктомии, которая устраняет постоянное воздействие симпатической нервной системы.

В последнее время в качестве пускового механизма рассматривается повышенный уровень фермента Rho-киназы, который в свою очередь снижает уровень другого фермента – миозин-фосфатазы, что приводит к повышению сократимости гладкомышечных клеток и их чувствительности к кальцию.

Определенное значение в развитии вазоспазма имеет повышенная активность Na-H-каналов, которые являются регуляторами внутриклеточной pH. При защелачивании внутриклеточной среды повышается концентрация ионов кальция, что способствует сужению сосудов.

Роль витамина Е в развитии заболевания продолжает изучаться. Известно, что уровень этой субстанции у пациентов с вариантной стенокардией ниже, чем у здоровых лиц.

Спазм может возникать как в абсолютно интактных сосудах, так и в пораженных артериях. Кроме спонтанной стенокардии он имеет большое значение в возникновении острого коронарного синдрома и внезапной смерти. У части больных стенокардия Принцметала сочетается с атеросклеротическим стенозом коронарных артерий и приступами стабильной стенокардии. Поэтому выделена особая смешанная форма данной патологии.

Существует предположение, что больные вариантной стенокардией имеют общую предрасположенность к сосудистым спазмам. Ведь у них часто выявляются другие заболевания с подобной склонностью, такие как , мигрень и др.

Особенности течения

Клиническая картина стенокардии Принцметала несколько отличается от проявлений классической стенокардии напряжения. Однако при их сочетании поставить правильный диагноз достаточно сложно.

Клиническим проявлением спазма коронарных артерий является внезапное появление болей в области сердца в покое или во время сна. Обычно это происходит ночью, рано утром, реже днем, часто в одно и то же время. При этом отсутствует связь болевого синдрома с физической нагрузкой.

Для него типично длительное нарастание неприятных ощущений с более быстрым разрешением. Характер болевых ощущений может быть различным, иногда даже нестерпимым. Больной покрывается холодным потом, может наблюдаться тахикардия и . Иногда приступ протекает в виде отдельных серий общей продолжительностью до 1 часа. Как правило, прием нитратов купирует болевой синдром. Однако любой такой приступ может перейти в острый инфаркт миокарда.

В случае сочетания данной патологии со стабильной стенокардией днем таких больных беспокоят ангинозные приступы, провоцирующиеся физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, вдыханием холодного воздуха, в то время как ночью возникают приступы загрудинной боли без провоцирующих факторов и предшествующей повышенной потребности миокарда в кислороде.

Диагностика

Лицам с подозрением на стенокардию Принцметала проводят холтеровское мониторирование ЭКГ.

Заподозрить наличие у больного вариантной стенокардии врач может по совокупности клинических признаков и истории заболевания. Физикальные (внешние) методы при этом малоинформативны. При отсутствии сочетанной патологии они не выявляют отклонений от нормы. Во время приступа может выслушиваться систолический шум и четвертый сердечный тон.

Основу диагностики данной патологии составляют инструментальные исследования:

• холтеровское мониторирование ЭКГ;
• различные диагностические пробы.

Обследование таких пациентов начинается с анализа электрокардиограммы. В межприступный период у большинства больных она остается не измененной. Наиболее характерные признаки заболевания выявляются на электрокардиограмме при регистрации ее во время приступа, что не всегда возможно. При этом выявляются изменения сегмента ST – его подъем выше или ниже изолинии. Следует отметить, что такие изменения носят обратимый характер и после купирования приступа исчезают.

Более информативным методом диагностики считается холтеровское мониторирование, которое позволяет осуществлять непрерывную регистрацию электрокардиограммы в течение 24-72 часов.

Золотым стандартом диагностики вариантной стенокардии является коронароангиография. Она дает возможность исключить или подтвердить атеросклеротическое поражение венечных артерий и обнаружить вазоспазм. При отсутствии изменений в артериях, питающих сердце, для выявления коронароспазма могут использоваться провокационные пробы. В международных рекомендациях выделяют несколько способов их выполнения:

• фармакологические (с введением эргоновина или ацетилхолина);
• гипервентиляционная;
• холодовая.

Последние две являются более безопасными в плане развития осложнений, но по информативности уступают медикаментозным.

Самую высокую чувствительность имеет проба с эргоновином, но ее проведение сопряжено с определенными рисками. Она может осложняться:

• рефрактерным сосудистым спазмом с развитием инфаркта миокарда;
• тяжелыми аритмиями.

Ее нельзя использовать у лиц, имеющих следующую патологию:

• распространенный атеросклероз;
• дисфункция левого желудочка;
• стеноз устья аорты;
• недавно перенесенный инфаркт миокарда;
• нарушения ритма и проводимости.

Отношение к проведению таких проб неоднозначное. В одних странах они запрещены, в других применяются в крайних случаях, когда поставить диагноз с помощью других методов не представляется возможным. В России кардиологи чаще используют безопасные пробы с гипервентиляцией и холодом.

Принципы лечения

Основу лечения стенокардии Принцметала составляет медикаментозная терапия. Наиболее эффективными препаратами, используемыми для лечения данной патологии, считаются антагонисты кальция и пролонгированного действия. Для купирования ночных приступов обычно применяются нитраты короткого действия.

Такое лечение эффективно у большей части больных. Однако в некоторых случаях адекватный ответ на проводимую терапию получить не удается. Поэтому в настоящее время поиск новых методов лечения продолжается. Были проведены исследования, в которых доказана эффективность сульфата магния для купирования болевых приступов. Также с успехом в лечении данной патологии опробован ингибитор Rho-киназы – фазудил. Возможность профилактики приступов спонтанной стенокардии с помощью этих средств требует дальнейшего изучения.

Еще одним направлением лечения резистентных к консервативной терапии форм болезни является хирургическое вмешательство с использованием стентов, коронарной пластики и др.

При смешанной форме стенокардии лечение ведется по стандартным принципам терапии ишемической болезни сердца. Таким больным рекомендуется прием статинов, дезагрегантов и ингибиторов АПФ (при необходимости).

Особое внимание следует уделить лечению β-адреноблокаторами, которые обычно назначаются больным с другими формами ишемической болезни сердца. При вариантной стенокардии их использование нежелательно, так как они могут увеличивать частоту приступов и их длительность.

К какому врачу обратиться

При появлении внезапной одышки, боли в груди, приступа холодного пота в ранние утренние часы (с 3 до 6 утра) необходимо вначале обратиться к терапевту, который после первичного обследования направит пациента к кардиологу. Если приступы учащаются, возникают каждую ночь, вызывают значительное ухудшение самочувствия, необходимо позвонить в скорую помощь. После обследования и подтверждения формы болезни дополнительно назначается консультация кардиохирурга.

Стенокардия Принцметала имеет сразу много наименований. Ее называют спонтанной и вариантной, а некоторые доктора предпочитают термин «вазоспастическая». Но как бы не называлась болезнь в анамнезе конкретного пациента, в любом случае она описывает спазм коронарных артерий, проявляющийся, когда человек находится в состоянии покоя.

Важный момент

Стенокардия Принцметала характеризуется приступами, протекающими очень тяжело и растягивающимися на длительное время. Во многом именно отсюда пошло латинское наименование проявления - «ангинозная боль», поскольку в латыни ango означает «душа».

Приступ стенокардии отличается ощущением сдавливания сердца. Болевой синдром проявляется в грудине слева, в лопатке. Зачастую боль отдает в руку, плечо. Ощущения жгучие, тяжело переносимые, рождающие страх смерти. Чаще всего приступы приходят ранним утром и в ночное время. При высокой интенсивности болевого синдрома провоцируется тахикардия, нарушается ритм биения сердца, больной буквально истекает потом. Нередки случаи гипотонии, приводящей к потере сознания.

Стенокардия Принцметала получила наименование по имени кардиолога, впервые описавшего эту патологию. Это событие произошло в 1959 году. Заболевание причисляют к редким подвидам ишемической болезни сердца. Патологию находят у 2-5% человек. Группа риска - люди в возрасте от 30 до 50 лет.

В некоторых случаях заболевание появляется самостоятельно, в других становится лишь осложнением при более серьезной болезни. Например, зачастую стенокардия Принцметала идет в связке со стенокардией напряжения, то есть болезнью, спровоцированной стрессами, физическим перенапряжением.

Как опознать?

Как заподозрить, что началась стенокардия Принцметала? Симптомы этого заболевания достаточно яркие, не заметить их невозможно, но можно спутать с другими сердечными недугами, если не иметь медицинской квалификации.

Обратите внимание, что патология проявляется:

• сильной болью;
• отдачей в спину, левую руку;
• бледностью;
• потливостью;
• обмороками;
• скачками давления.

Обычно приступы каждый раз начинаются примерно в одно и то же время.

Характерные особенности

Хорошо заметна стенокардия Принцметала на ЭКГ. Это исследование показывает характерные изменения. Обычно они проявляются во время приступа, а когда он заканчивается, показатели постепенно приходят в норму. По диаграмме можно заметить, что при приступе над изоэлектрической линией поднимается сегмент RS-Т. Т превращается в высокий зубец. Это ключевые особенности, позволяющие отличить вариантную от других подвидов стенокардии.

Диагностируют изменения QRS: Q переходит в патологический зубец, R становится больше нормы, QRS расширяется.

Сбои в работе желудочка ведут к нарушению ритма сердцебиения. В особо сложных случаях диагностируют фибрилляцию желудочков. Кроме того, страдает предсердно-желудочковая проводимость. Когда болевой синдром проходит, для стенокардии Принцметала характерно довольно быстрое восстановление всех показателей до нормативных.

Чтобы диагностировать заболевание, принято прибегать к велоэргометрической пробе и коронарографии.

Признаки болезни

Проявляется вариантная стенокардия Принцметала болью, именно по ней можно заподозрить патологию, даже не будучи специалистом. Чтобы отличить болезнь от более часто встречающихся разновидностей стенокардии, обратите внимания на такие особенности:

• боль приходит ночью, каждый раз в то же время;
• приступ длится около четверти часа;
• при приеме нитроглицерина проявления патологии уходят;
• не удается выявить провоцирующий фактор;
• боль жжет, давит, ощущается в грудине слева, переходит в руку.

Нередко при приступе начинается угрожающая жизни аритмия, приводящая к потере сознания. Чаще всего именно аритмия, развивавшаяся на фоне стенокардии, и становится причиной летального исхода.

Особенности диагностирования

Несмотря на то, что современной наукой уже неплохо изучена стенокардия Принцметала, симптомы и лечение этой патологии, диагностика заболевания все еще представляет собой серьезную проблему. Не удалось разработать инструментальный метод, показывающий достаточную достоверность.

Коронарография считается наиболее корректным и информативным способом. При этом сердечные сосуды обследуют, вводя в организм пациента контрастное вещество, после чего проводят облучение рентгеном.

Если в организм вводят контрастное вещество или в сосуде оказывается катетер, это может спровоцировать спазм. Именно этот факт и изучают при медицинских экспериментах над больным, поскольку такой спазм сосуда дает возможность с высокой степенью достоверности говорить о стенокардии Принцметала. Обычно применяют препарат эргоновин, усиливающий способность гладкой мускулатуры сокращаться. Чтобы убрать сужение, вводят нитроглицерин в вену.

Специфика проведения ЭКГ

Поскольку известно, что стенокардия Принцметала наиболее точно определяется при ЭКГ, но данные необходимо снимать точно во время приступа, при подозрении на эту патологию больному назначают суточное исследование. Таковое в медицине называют Холтеровским мониторингом.

При изучении организма пациента врачи получают достоверные сведения об ишемии, в том числе в момент, когда начинается боль. Больной, в свою очередь, должен в течение суток вести максимально полный дневник, каждый час описывая действия и ощущения при этом. Далее врачи сравнивают дневник и ЭКГ, делают выводы о наличии и степени развития патологии.

Дополнительные методы

Еще один вариант диагностирования стенокардии Принцметала - это проба с гипервентиляцией. В этом случае врачи предлагают пациенту глубоко, часто дышать короткий промежуток времени, замеряя при этом все его показатели.

В том случае, когда при проведении эксперимента в крови понижается концентрация ионов водорода, гладкая мускулатура начинает сокращаться. Ранее эта технология была распространена достаточно широко, но в последнее время к ней прибегают все реже, так как уровень достоверности недостаточно высокий.

И что же делать?

Если была диагностирована стенокардия Принцметала, лечение становится непростой задачей. Наибольшую эффективность показывают медикаментозные меры. При этом прибегают к нескольким группам препаратов.

В первую очередь под рукой у больного должны быть медикаменты короткого, быстрого действия. Как правило, это спрей или таблетки нитроглицерина. Необходимо принимать медикамент сразу, как только приступ начался, чтобы симптомы ослабли. В качестве профилактической меры допустимо использовать препараты, основанные на нитроглицерине, но действующие длительный промежуток времени. К таковым относят:

• «Кардикет»;
• «Нитросорбид».

Как еще лечим?

При стенокардии Принцметала (вазоспастической) показан аспирин, позволяющий предупредить тромбы. Это действительно редкий случай, поскольку стенокардия сопряжена с атеросклеротическим поражением кровеносных сосудов и при прочих подвидах патологии, кроме рассматриваемой, аспирин не применяется. Но положительный эффект от приема аспирина выше, нежели риски, с ним связанные.

Незаменимы и антагонисты кальция. Как правило, применяют медикаменты, эффективно блокирующие кальциевые каналы. К таковым относят:

• «Нифедипин»;
• «Верапамил».

Эти лекарственные средства для достижения положительного эффекта принимают каждый день. Объем разовой дозы выбирает врач, ориентируясь на общее состояние пациента, особенности стенокардии и физической формы. Действующие компоненты лекарств расслабляют гладкую мускулатуру, что и приводит к положительному эффекту.

В случае если все перечисленные выше меры не показали должной эффективности, разумно прибегать к альфа-блокаторам.

Комплексный подход к проблеме

Стоит помнить, что описанный вид стенокардии поражает сердечно-сосудистую систему. Это означает, что любые действия больного, дающие дополнительную нагрузку на сосуды и сердце, приводят лишь к ухудшению общего состояния организма и могут стать причиной летального исхода очередного приступа.

При развитии патологии становится все хуже и хуже система снабжения сердца кровью. Важно, чтобы больные были все время под наблюдением кардиолога, а также проходили индивидуально подобранное лечение. На помощь придут здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек. Стоит выбрать и придерживаться диеты, согласованной с врачом, а также категорически противопоказано курение.

Помните о том, что от стенокардии Принцметала погибает до 10% заболевших уже в первый год с момента диагностирования патологии. До 20% больных страдают от крупноочагового инфаркта.

Важные нюансы

При первом подозрении на стенокардию Принцметала сразу же следует обратиться к врачу. Как правило, пациента госпитализируют без промедления. При лечении заболевания стараются исключить ишемию и устранить ангиоспазм, аритмию. В противном случае высока вероятность смерти больного.

Если были назначены медикаментозные меры лечения, пациент должен внимательно и четко следовать рекомендациям врача. Если больной принимал большие дозы препаратов, особенно нитратов, блокаторов кальциевых каналов, резкое прекращение такой терапии приводит к синдрому отмены. В такой ситуации частота проявления приступов взрастает в два раза и ведет к тому, что появляется инфаркт в очень тяжелой форме.

У некоторых больных стенокардия Принцметала диагностируется на фоне атеросклероза в сложном виде. В этом случае допустимо хирургическое вмешательство. Как правило, делают ангиопластику либо шунтирование.

Осложнения: бывают ли?

Медицинская статистика показывает, что вероятность появления осложнений напрямую зависит от того, насколько тяжело и часто протекают приступы, и как долго они длятся. В частности, относительно легкая ситуация, если не страдают венечные артерии. В среднем в год при таком развитии патологии умирает порядка 0,5% больных стенокардией Принцметала.

У некоторых больных приступы проходят тяжело, длятся долго и случаются часто. Здесь риск летального исхода существенно выше, в год умирает до четверти всех больных стенокардией.