Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Контрактура мышц – это состояние, при котором мышечная ткань уплотняется и теряет способность к сокращениям или растяжениям. В результате нарушается движение конечности. Контрактура может развиваться по разным причинам, чаще всего это травма, требующая длительной неподвижности поврежденной конечности.

Суть патологии

При мышечной контрактуре происходит повышение тонуса мышц, нарушение их реакции на приходящий нервный импульс. Такое состояние называется ригидностью. При длительном нахождении мышцы в гипертонусе происходит атрофия мышечных волокон и замещение их соединительной тканью. Это уже необратимая контрактура, которая приводит к полной потере движений на данном участке. По МКБ 10 заболевание обозначается кодом М64.2.

Причины возникновения

Основные причины формирования контрактуры мышц:

• Травмы – механические, ожоговые;
• Воспаление мышечной ткани;
• Длительный послеоперационный период;
• Некоторые заболевания, приводящие к мышечной дистрофии: ботулизм или клещевой энцефалит;
• Врожденные состояния – кривошея, артрогрипоз.

Механизм развития контрактуры – длительное нахождение мышечных волокон в состоянии неподвижности, что приводит к их постепенной атрофии, утрате сократительной функции.

Мнение специалиста!

Выделяют особый тип контрактур – психогенные. При заболевании нет патологического процесса в мышцах, костях или суставах. У людей с заболеваниями психики мозг посылает сигнал к мускулатуре конечностей о невозможности выполнения движения. Лечение проводится специальными препаратами, изменяющими нервную проводимость.

Разновидности

Выделяют несколько видов контрактур с учетом их происхождения, механизма развития.

По характеру возникновения различают врожденную и приобретенную патологию. По типу патологического процесса выделяют две формы:

• Структурная, она же пассивная. Возникает вследствие нарушения структуры мышечной ткани – ожог, воспалительный процесс, механическое разрушение;
• Неврогенная, или активная. Связана с нарушением проведения нервного импульса, вследствие чего происходит длительное напряжение группы мышц.

Также выделяют несколько видов в зависимости от локализации первичного патологического процесса:

• Дерматогенная. Обусловлена повреждением кожных покровов с образованием на них рубцов;
• Десмогенная. Первичный очаг локализован в сухожилиях, околомышечных фасциях;
• Артрогенная. Связана с патологическим разрастанием околосуставных тканей;
• Миогенная. Обсусловлена поражением самих мышц.

По направлению ограничения движений различают:

• Приводящие и отводящие;
• Сгибательные и разгибательные;
• Вращательные.

Нередко наблюдаются сочетанные формы контрактур.

На заметку!

Определение типа контрактуры и характера патологического процесса необходимо для назначения правильного лечения.

Клиническая картина

Главное проявление мышечных контрактур – это нарушение или полное отсутствие двигательной функции конечности. При осмотре могут обнаружиться повреждения кожи или мышц, которые спровоцировали контрактуру мышцы. Конечность приобретает вынужденное неестественное положение. Реже конечность находится в правильном положении.

При активной контрактуре врач может привести конечность в физиологичное положение, но затем она снова возвращается к патологическому состоянию. При пассивной форме болезни работа мышцы блокирована полностью, поэтому даже с приложением усилия невозможно придать конечности правильное положение. Нередким симптомом является нарушение чувствительности кожных покровов.

Методы диагностики

Постановка диагноза контрактуры мышц не вызывает особых затруднений. Врач осматривает конечность, определяет степень нарушения двигательной функции. Для подтверждения диагноза применяется рентгенологический метод, компьютерная и магнитно-резонансная томография, электромиография. Методы визуализации определяют локализацию и объем патологического процесса, а миография оценивает степень поражения мышечной ткани.

Необходимы консультации травматолога и невролога, в отдельных случаях – психиатра.

Принципы лечения

Лечебные мероприятия при контрактуре мышц подразделяются на консервативные и оперативные. Выбор тактики лечения определяется причиной патологии и степенью нарушения подвижности конечности.

Первоначально назначается комплексное консервативное лечение, сочетающее несколько методик. Только при неэффективности всех консервативных способов рассматривается вопрос об операции.

Лекарственные препараты

Прием медикаментов носит симптоматический характер. Назначаются препараты из разных групп:

• Анальгетики, НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) – для устранения болевого синдрома. Назначают внутрь и внутримышечно, в виде блокад – Мелоксикам, Дексалгин;
• При выраженной воспалительной контрактуре применяют блокады с глюкокортикоидами – Дипроспан.
• Для устранения мышечного спазма назначают миорелаксанты – Сирдалуд, Тизанидин;
• Улучшение нервной проводимости обеспечивают витамины группы В, Актовегин, Кортексин;
• Для рассасывания кожных рубцов назначают Лидазу, Контрактубекс.

Медикаментозная терапия назначается врачом, имеет продолжительный характер.

Физиопроцедуры

Цель физиотерапевтических процедур – уменьшить выраженность мышечного спазма, устранить воспаление, улучшить нервную проводимость. Используются следующие методы:

• Парафиновые и озокеритовые аппликации;
• Грязевые ванны;
• Электрофорез;
• Бальнеотерапия;
• Диадинамические токи;
• Иглоукалывание.

Правильно подобранная физиотерапия на начальной стадии может полностью устранить патологию.

ЛФК и массаж

Лечебная гимнастика назначается с целью расслабления мышц, восстановления амплитуды движений, замедления прогрессирования заболевания. Для повышения эффективности гимнастики используют различные тренажеры. Массаж уменьшает боли, убирает мышечный спазм, повышает эластичность связок. Под влиянием массажа улучшается кровоснабжение, повышается трофика тканей.

Скелетное вытяжение

Проводится несколькими методиками – гипсовые повязки, наложение аппарата Илизарова, вытяжение с помощью спиц и грузов. Показано при начальной стадии контрактуры, когда есть возможность восстановить объем движений полностью. После вытяжения на несколько месяцев назначают ношение ортезов.

Операция

Хирургическое лечение назначается при стойких мышечных контрактурах, не поддающихся консервативной терапии. Применяется несколько методик:

• Иссечение рубцов на коже с последующей пластикой;
• Фасциотомия – рассечение мышечной оболочки из соединительной ткани;
• Тенотомия – рассечение сухожилия;
• Артродез, артропластика – показаны при патологических изменениях в суставах.

Выбор оперативного вмешательства определяется характером патологического процесса.

Интересно!

Операция не дает полной гарантии излечения контрактуры. Иногда патология возвращается в большем объеме, поскольку оперативное вмешательство само по себе является причинным фактором заболевания.

Возможные осложнения

Стойкие контрактуры мышц приводят к потере возможности выполнять профессиональную деятельность, утрате самообслуживания. При формировании пассивных контрактур крупных мышц человек становится инвалидом.

Контрактура мышц – это прогрессирующее нарушение сократительной функции мышечной ткани. Начальная контрактура обратима и достаточно легко подвергается лечению. Отсутствие же лечебных мероприятий приводит к развитию необратимых изменений, в результате которых человек может потерять трудоспособность.

Контрактура – стойкое ограничение движений в суставе, возникающее из-за болезненного изменения суставных поверхностей или мягких тканей, связанных с суставом, патологии центральной или периферической нервной системы и некоторых других причин. Т.е. конечность не может быть полностью согнута или разогнута и остается длительно в одном положении.

По положению, в котором зафиксирован сустав, различают следующие контрактуры:

• сгибательные (ограничение разгибания в суставе);
• разгибательные (ограничение сгибания в суставе);
• приводящие (ограничение отведения);
• отводящие (ограничение приведения);
• ротационные (супинационные и пронационные – ограничение вращения).

В зависимости от физиологичности положения конечности различают:

• функционально выгодное положение конечности;
• функционально невыгодное положение конечности.

По причине возникновения контрактуры бывают:

• врожденные, в основе которых – пороки развития мышц и суставов (косолапость, кривошея, артрогрипоз и другие), а также мягких тканей (например, перепонки кожи между пальцами).
• приобретенные.

Среди приобретенных контрактур выделяют:

• дерматогенные – происходят при заживлении больших дефектов кожи (например, после обширных ожогов, воспаления или ранений);
• десмогенные – образуются после сморщивания связок, фасций и суставной сумки после их воспаления или повреждения;
• миогенные – возникают в результате травм, острых и хронических воспалительных процессов;
• тендогенные – появляются после повреждения или воспаления сухожильных влагалищ или сухожилий;
• артрогенные – возникают в результате патологических процессов в суставе, приводящих к изменению его поверхностей или связочного аппарата;
• неврогенные – появляются при патологии периферической и центральной нервной системы: психогенные (истерические); центральные (церебральные, спинальные), периферические (ирритационно-паретические, болевые, рефлекторные, контрактуры при нарушенной вегетативной иннервации);
• ишемические (образуются при остром или хроническом нарушении кровообращения в тканях, вызывающем их фиброз);
• иммобилизационные (возникают при длительном ограничении движений в суставе в результате его иммобилизации, например повязкой).

Также контрактуры делятся на активные (неврогенные) и пассивные (все остальные виды контрактур).

Не следует путать контрактуры с другими видами ограничения подвижности сустава – ригидности и :

• контрактура предполагает сохранение некоторого объема движений в суставе, который можно оценить визуально;
• ригидность – движения в суставе настолько малы, что их можно обнаружить только при специальных исследованиях;
• анкилоз – полная неподвижность сустава.

Движения в суставе могут нарушаться внезапно. Обычно это происходит при ущемлении между поверхностями сустава подвижного образования (суставной мыши – оторванного мениска, суставного тела, связки и других образований). Такой процесс называется блоком сустава, часто возникает при , является полностью обратимым и не имеет с контрактурами ничего общего.

В зависимости от наличия поражения сустава, контрактуры бывают:

• первичные (ограничение движений в суставе из-за его повреждения);
• вторичные (ограничение движений в здоровом, например, в соседнем, суставе).

Также различают следующие виды контрактур:

• мягкие (податливые – образуются в результате напряжения мышц);
• жесткие (фиксированные или артрогенные).

Наиболее частыми причинами, вызывающими возникновение контрактур, являются:

• воспалительные и дегенератично-дистрофические процессы в суставах (артриты и артрозы, соответственно);
• травмы (внутрисуставные и околосуставные переломы, вывихи, ушибы суставов, огнестрельные повреждения конечностей);
• повреждения и заболевания нервной системы (травмы нервных стволов, инсульты, инфекции и другая патология);
• врожденные дефекты (косолапость, кривошея и другие).

Возникновение пассивных контрактур (местных) связано с образованием механического препятствия, возникающего в суставе или окружающих тканях (мышцы, сухожилия, кожа, фасции и другие). Этот процесс часто может возникать после перенесенного артрита или травмы. Причем скорость формирования контрактуры зависит от этиологии процесса. Так, при острых гнойных артритах необратимые изменения в суставе, приводящие к возникновению контрактуры, могут формироваться в течение нескольких суток.

Неврогенные контрактуры возникают при патологии нервной системы при отсутствии каких-либо патологических процессов в области сустава. Они могут возникать, например, после перенесенного инсульта, когда развивается паралич какой-либо мышцы. Вначале такие контрактуры могут поддаваться коррекции, если нормальное функционирование нервной системы будет восстановлено. Но с течением времени контрактуры приобретают стойкий характер, становясь пассивными (развивается атрофия мышц, возникает фиброз тканей).

Встречаются и смешанные виды контрактур, в возникновении которых сложно определить первопричину.

Симптомы контрактур зависят от этиологии процесса, локализации и возраста.

Проявления могут быть следующими:

• затруднение движений в суставе;
• атрофия мышц и тканей выше и/или ниже пораженного сустава;
• внешние изменения (например, над суставом могут обнаруживаться рубцы, если процесс острый – отек и покраснение кожи);
• симптомы основного заболевания (например, повышение температуры и слабость при острых инфекционных процессах).

Если заболевание характеризуется хроническим течением, то контрактура образуется медленно. Степень ограничения движений в суставе прогрессирует постепенно, и вначале болезни симптомы контрактуры могут не выявляться.

При остром процессе контрактуры могут образовываться быстро, а необратимые изменения в суставе происходят за несколько дней. Поэтому очень важна своевременная диагностика и лечение.

Как правило, чем тяжелее заболевание, тем сильнее выражена контрактура и атрофия окружающих тканей.

Если контрактура возникла в детском возрасте, то поврежденная конечность может отставать в росте от здоровой, а также может быть меньше в объеме (из-за атрофии тканей).

Диагностика контрактур

Специальной диагностики контрактур не существует.

Диагноз выставляется на основании данных осмотра и выявления признаков основного заболевания (например, артрита).

Обязательно проводится рентгенография конечности для оценки наличия и степени выраженности патологических изменений в суставе. По показаниям могут назначаться компьютерная или магнитно-резонансная томография, а также другие специальные исследования. Проводятся также лабораторные методы диагностики для выявления этиологии процесса (например, определение наличия воспалительных и других изменений).

К общим принципам терапии при возникновении контрактур относятся следующие:

• лекарственные препараты (анальгетики, миорелаксанты и другие);
• исправление вытяжением или на аппаратах дистракции;
• этапные гипсовые повязки;
• лечебная гимнастика;
• физиотерапия;
• массаж.

При стойких контрактурах, не поддающихся лечению, показана хирургическая коррекция.

Лечение контрактур сильно отличается в зависимости от этиологии процесса. Активные контрактуры требуют следующих терапевтических мероприятий:

• Контрактуры психогенного (истерического) происхождения требуют назначения психотерапевтических процедур.
• Центральные церебральные неврогенные контрактуры:

• физиотерапевтические процедуры (ритмическая гальванизация мышц);
• в ряде случаев – наложение гипсовых шин на конечности для предупреждения сведения суставов.

• Центральные спинальные неврогенные контрактуры:

• лечение основного заболевания;
• ортопедические средства (наложение шин, вытяжение, приспособления с грузами, накладываемые на согнутый сустав и другие средства);
• массаж и гимнастика, включающая пассивные и активные движения;
• теплые ванны;
• хирургическая коррекция (удлинение сухожилия, остеотомия, артродез и другие).

• Периферические неврогенные контрактуры:

• лечение основного заболевания;
• ортопедические средства (этапные гипсовые повязки);
• массаж и гимнастика, включающая пассивные и активные движения;
• физиотерапия (ритмичная гальванизация мышц, бальнеотерапия, грязелечение);
• хирургическая коррекция (в основном направлена на восстановление функции нервного ствола).

• При болевых контрактурах проводится обезболивающее лечение, включающее лекарственную терапию, физиотерапевтические и другие процедуры.

Лечение пассивных контрактур должно учитывать состояние тканей, вовлеченных в процесс. В общих чертах оно является следующим:

Консервативные методы лечения

• лечение основного заболевания (лекарственные препараты, направленные на купирование воспалительного процесса в пораженном суставе и расположенных рядом тканях, уменьшение рубцевания, инъекции стекловидного тела);
• ортопедические процедуры (вытяжение, этапные гипсовые повязки, коррекция эластической тягой или закруткой и другие);
• лечебная гимнастика и механотерапия;
• массаж спаек и рубцов;
• физиотерапевтические процедуры (парафино-озокеритные аппликации и другие).

Хирургические методы лечения

• пластика кожи и иссечение рубцов – при десмогенных и дерматогенных контрактурах;
• фасциотомия (рассечение фасции) – при контрактурах, которые вызваны сморщиванием фасции;
• тентотомия (рассечение сухожилий) и удлинение сухожилия;
• фибротомия (рассечение участков мышц, которые подверглись фиброзу);
• капсулотомия (рассечение капсулы сустава) – при некоторых видах артрогенных контрактур;
• артролиз (рассечение спаек внутри сустава) – при некоторых видах артрогенных контрактур, вызванных воспалением в суставе или гемартрозом;
• артропластика (пластика самого сустава);
• остеотомия (пластика кости) – при контрактурах в суставах нижних или верхних конечностей, если другие процедуры не оказали должного эффекта).

Благоприятный исход контрактуры возможен в случаях своевременной диагностики основного заболевания и терапии.

Мерами профилактики контрактур являются своевременное наложение шины на конечность при травмах на строго определенное время, правильное лечение основного заболевания, применение методов лечебной гимнастики для восстановления двигательных функций, лекарственных препаратов.

Дата публикации статьи: 30.05.2016

Дата обновления статьи: 05.12.2018

Контрактура (contractura) – патологическое ограничение движений в суставе, из-за которого конечность разгибается или сгибается не в полном объеме. Развивается вследствие механического препятствия в самом сочленении, околосуставных тканях (пассивная контрактура) либо изменения нервной регуляции (активная контрактура). При изменениях нервной регуляции тонус одной группы мышц преобладает над другой, нарушается нормальное мышечное равновесие, формируется тугоподвижность сустава.

Начальная активная контрактура – нестойкая и успешно корректируется. Устранение неврологических нарушений приводит к уменьшению ограничения подвижности или его полному исчезновению. При отсутствии лечения и прогрессировании болезни развиваются вторичные стойкие изменения суставных элементов – активная контрактура переходит в пассивную, которая также лечится, но гораздо сложнее.

Контрактуры суставов сильно влияют на качество жизни пациента, становясь причиной ограничения трудоспособности и инвалидности. Группу инвалидности определяют по степени тугоподвижности, числу пораженных суставов и общему ограничению двигательной активности.

В зависимости от причин проблемой занимается травматолог, артролог, ортопед, ревматолог или невролог.

Виды патологии

Большое количество различных видов патологии обусловлено многообразием причин, механизмов развития контрактур, а также структурных изменений самого сустава и окружающих его элементов.

В таблицах ниже – классификации патологий.

Градация по категориям	Виды
По механизму развития	Активные (неврогенные)
	Пассивные (структурные)
	Комбинированные
По времени формирования	Врожденные
	Приобретенные
Относительно ограничения движений	Сгибательные
	Отводящие
	Разгибательные
	Приводящие
	Ротационные: пронационные и супинационные (ограничение круговых движений в суставе при повороте конечности внутрь или наружу)
По функциональности	Функционально выгодные (при ограничении подвижности в сочленении работоспособность конечности сохраняется)
	Функционально невыгодные (объем движений для более менее полноценной работы конечности недостаточный)

С учетом причин развития все структурные контрактуры делят на 7 видов (структурные – то есть повреждение самого суставного сочленения):

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Виды пассивных контрактур	Причина тугоподвижности сустава
1. Артрогенные	Деформация или другая патология самого суставного соединения
2. Тендогенные	Укорочение сухожилий с формированием спаек после воспаления (тендовагинита)
3. Дерматогенные	Рубцовые образования на коже
4. Миогенные	Укорочение мышц вследствие мышечной патологии
5. Десмогенные	Келоидные и другие соединительнотканные рубцы (келоидные рубцы – опухолевидное разрастание грубой волокнистой соединительной ткани кожи)
6. Ишемические	Длительное ограничение кровоснабжения конечности при переломах
7. Иммобилизационные	Длительное вынужденное ограничение движений конечности

Тугоподвижность неврогенного характера (то есть причина патологии – нарушение нервной регуляции, а не поражение сустава) тоже имеет несколько видов:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Нажмите на фото для увеличения

Общие причины

Причины контрактур общим списком:

• врожденные нарушения развития костно-суставных структур,
• различные травмы,
• воспалительные и (или) разрушительные процессы в суставах,
• выраженный болевой синдром,
• рубцовое стягивание кожи,
• соединительнотканные тяжи сухожилий или связок,
• болезни мышц.

О комбинированной контрактуре врач говорит, если трудно установить первопричину: развился ли вначале местный суставной процесс либо произошло нарушение нервной регуляции.

Тугоподвижностью часто страдают люди, болеющие суставными заболеваниями. В группе риска состоят спортсмены и люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом – они наиболее подвержены различным травмам мышц, костей или суставов. Контрактурам после ожогов подвержены работники вредных (химических) производств. Пианисты, скрипачи склонны к развитию контрактур кистей и пальцев рук, которые развиваются из-за сильного напряжения во время многочасовых репетиций или выступлений.

В таблице представлен обобщенный перечень причин появления контрактур различных типов:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Факторы развития тугоподвижности	Заболевания, патологии
Врожденное недоразвитие или аномалии развития суставных структур	Кривошея, косолапость, радиоульнарный синостоз, гипоплазия большеберцовой кости, врожденный
Травматическое повреждение около- и внутрисуставных элементов	Перелом, ушиб, разрыв сухожилия или связки, вывих сустава
Воспаление суставов и (или) околосуставных тканей	Различные артриты, синовит, гнойный тендовагинит, бурсит
Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов	Гонартроз либо другие остеоартрозы
Кожные болезни или повреждения кожи	Рваные раны, ожоги, флегмона или абсцесс в области суставного соединения
Травмы и болезни головного мозга	Инсульт, черепно-мозговая травма, ДЦП, энцефалит
Патологии спинного мозга	Нарушение спинномозгового кровообращения, травмы позвоночного столба, злокачественные опухоли
Огнестрельные ранения
Длительная иммобилизация	Вынужденное продолжительное нахождение в гипсе

Симптомы

Основное проявление патологии – затруднение разгибания, сгибания сустава.

Примеры проявлений конкретных контрактур:

• Тугоподвижность колена развивается на фоне его деформации, сопровождаясь отеком, болевым синдромом, нарушением опорной функции, укорочением и вынужденным положением ноги.
• Поражение локтя характеризуется ограничением движений разной степени в нескольких направлениях: разгибании, сгибании, развороте предплечья. При врожденной форме пораженная нога или рука отстает в развитии.
• При контрактуре Дюпюитрена вначале на ладони появляется небольшое уплотнение, увеличивающееся со временем в размерах. Формируется тяж, кожа вокруг него уплотняется и спаивается с подлежащим сухожилием, которое постепенно укорачивается – развивается стойкая контрактура. Обычно этот процесс безболезненный – лишь 10% людей испытывают умеренные боли, иногда иррадиирующие в предплечье или плечо. Поражаться может как один, так и несколько пальцев рук. Последствием контрактуры Дюпюитрена может быть – его полная неподвижность. Течение такой патологии прогрессирующее и трудно прогнозируемое, скорость зависит от внешних обстоятельств.

Методы диагностики

Диагноз и вид патологии устанавливает врач на основании жалоб, выявленных причин, визуальных изменений пораженной части тела. Для определения степени тугоподвижности доктор измеряет объем активных и пассивных движений.

Главный диагностический метод – рентгенография.

Назначение дополнительных исследований зависит от типа и характера контрактуры. При пассивной контрактуре возможно проведение МРТ либо КТ сустава, при неврогенной – обязательна консультация невропатолога, при истерической – психотерапевта. Также врач может назначить электромиографию – диагностический метод регистрации биоэлектрической активности мышц; по результатам этого исследования можно судить о функциональном состоянии нервов, связывающих поврежденную мышцу.

Если причина – специфическое либо неспецифическое воспаление, то основное заболевание лечит фтизиатр, венеролог, ревматолог либо артролог.

Лечение

Лечение контрактуры может быть консервативное или хирургическое. Способы лечения врач подбирает, отталкиваясь от причины, характера и степени выраженности тугоподвижности.

Общая схема консервативного лечения

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Методы лечебного воздействия	Подробности
Физиопроцедуры	Аппликации с парафином, грязелечение, УВЧ, электрофорез, ударно-волновая и механотерапия, бальнеотерапия, массаж
Лечебная гимнастика	Регулярное выполнение комплекса индивидуально подобранных упражнений помогает увеличить амплитуду движений, расслабить мышцы, предотвратить дальнейшее прогрессирование недуга
Медикаментозная терапия	Обезболивающие и препараты из группы НПВС снимают боль и воспаление
	Блокады с кортикостероидами при стойком выраженном болевом синдроме
Скелетное вытяжение	Одномоментная редрессация – насильственное распрямление
	Поэтапное наложение гипсовых повязок
	Съемные лонгеты
	Аппарат Илизарова
	Шарнирно-дистракционные конструкции

Аппарат Илизарова

• Комплексному консервативному лечению подлежат, прежде всего, контрактуры, поддающиеся коррекции. Кроме массажа, при тугоподвижности легкой степени полезно дома выполнять в ванне с теплой водой простые упражнения по разгибанию, сгибанию пораженного сустава, а затем перейти к ЛФК с постепенным наращиванием нагрузки и грязе- и парафинолечению.
• Артрогенную контрактуру (деформацию и поражение непосредственно сустава) лечат в/м введением пирогенала, стекловидного тела, тепловыми процедурами, массажем спаек и рубцов.
• Редрессацию конечности (то есть растяжение, насильственное исправление деформации) применяют редко, наибольший эффект без осложнений дает постепенное устранение контрактуры сочленения.
• При вялом параличе сначала показана гальванизация (метод физиотерапии), а после укрепления мышц другие физиопроцедуры.

Оперативное вмешательство

Стойкая контрактура, не поддающаяся лечению консервативными методами, устраняется хирургическим путем:

• Дерматогенные и десмогенные контрактуры лечат, иссекая рубцы с последующей дерматопластикой.
• Применяют фасциотомию – разрезание особых соединительнотканных оболочек (фасций) – показана при укорочении фасции.
• Тенотомию или удлинение сухожилия применяют при сморщивании мышц и сухожилий (тендогенная контрактура).
• Артропластика, артролиз, капсулотомия, остеотомия помогают избавиться от стойких контрактур, чаще артрогенных.
• Иногда в запущенных случаях застарелой контрактуры Дюпюитрена ситуацию поправить может лишь ампутация пальца или артродез – создание неподвижности сочленения с постоянной фиксацией пальца в функционально удобном положении.

Заключение

Устранить тугоподвижность сустава можно, но лучше не допускать ее возникновения.

Предупредить развитие тугоподвижности может раннее и грамотное лечение заболевания, которое может привести к ее появлению (подробнее про эти болезни – далее в статье).

Если по какой-то причине вам накладывали гипс – после его снятия обязательно делайте лечебную гимнастику для разработки сустава и восстановления тонуса мышц.

Соблюдайте меры безопасности, чтобы избежать травм.

Главное – не запускайте болезнь, вовремя обращайтесь к врачу и следуйте его рекомендациям.

Если контрактура все же появилась, то современные методы лечения способны либо полностью избавить от нее, либо значительно улучшить амплитуду движений конечности.

КОНТРАКТУРА (contractura сужение) - ограничение движений в суставе. Полная неподвижность в суставе называется анкилозом, а наличие качательных движений - ригидностью. При К. остается больший или меньший, но ясно определимый объем движений.

Классификация

В зависимости от принципа разделения существует несколько видов классификаций К.

К. делят на врожденные и приобретенные, активные (ограничение активных движений), пассивные (ограничение пассивных движений) и активно-пассивные. Выделяют первичные К.- ограничение подвижности в пораженном суставе и вторичные - ограничение подвижности в соседних с пораженным суставах. К. делят также по виду положения, в к-ром находится конечность, т. е. по виду ограниченного движения: сгибательная К.- ограничение сгибания, разгибательная К.- ограничение разгибания, приводящая или отводящая К.- ограничение приведения или отведения, ротационная К.- ограничение ротации. В клинике чаще встречаются комбинированные К.- сгибательно-разгибательные, сгибательно-приводящие.

В соответствии с локализацией первичных изменений К. делят на дерматогенные, десмогенные, тендогенные, миогенные и артрогенные. И, наконец, К. различают но этиопатогенетическому признаку: посттравматические, послеожоговые, неврогенные, рефлекторные, иммобилизационные, профессиональные, ишемические.

Врожденные К. являются обязательным компонентом многих врожденных пороков развития - косолапости (см.), кривошеи (см.), артрогрипоза (см.), врожденной косорукости (см.) и др. Врожденные К. нередко бывают множественными и сочетаются с другими изменениями конечности (рис. 1).

Приобретенные К. возникают в результате местных травматических, воспалительных, реактивных и дистрофических патол, изменений в данном суставе или в окружающих сустав мягких тканях - коже, подкожной клетчатке, фасциях, связках, сухожилиях, сосудах и нервах, а также под влиянием общих факторов, вызывающих атрофию мышц и потерю эластических свойств мягких тканей, окружающих суставы (напр., при истерической К., свинцовом отравлении).

Этиология и патогенез

Дерматогенные К. возникают вследствие тяги сморщившегося кожного рубца, который образуется в области травмы или инф. поражения кожи (раны, ожоги, хрон, инфекции). Десмогенные К. развиваются при сморщивании фасций, апоневрозов и связок после глубоких повреждений или хрон, воспалительных процессов. К десмогенным К., в частности, относится контрактура Дюпюитрена (см. Дюпюитрена контрактура). Тендогенные и миогенные К. являются следствием развития рубцового процесса вокруг сухожилий и в мышечной ткани после травмы и воспалительного процесса. Кроме этого, возможны и другие условия развития миогенных К. Они развиваются в результате нарушения мышечного равновесия, напр, после полиомиелита или травмы периферических нервов. Часть мышц при этом утрачивает свою функцию, и начинает превалировать тяга сохранивших функцию мышц. При спастических параличах и парезах в ответ на болевой раздражитель происходит спастическое мышечное сокращение. Со временем оно становится стойким и клинически выражается в виде К. Мышечная К. может развиться при длительной фиксации сустава в порочном положении; здесь также играет роль перераспределение тяги мышц.

Причиной развития артрогенных К. являются патол, изменения в суставных концах или в связочно-капсульном аппарате при острых или хрон, заболеваниях сустава, после внутри- и околосуставных переломов. Воспалительное или травматическое разрушение ведет к развитию спаек внутри сустава и к рубцовому сморщиванию капсулы.

Дистрофические изменения в суставах (остеоартрозы) часто ведут к развитию артрогенных К.

Патол, процесс редко поражает одну какую-либо ткань в пределах сустава. В клинике часты смешанные формы, напр, дерматодесмогенная К. после глубоких ожогов (рис. 2); после тяжелых открытых внутрисуставных переломов возможны К., причиной которых являются изменения во всех тканях сустава, начиная с кожи и кончая костной и хрящевой тканью.

Большим многообразием причин отличаются неврогенные К., нередко возникающие при заболеваниях или повреждениях нервной системы. По виду это чаще всего миогенные К. в результате нарушения нормального мышечного баланса и образования нового патол, мышечного равновесия, удерживающего сустав в вынужденном положении. К неврогенным К. по своему этиопатогенезу близки рефлекторные К. Они возникают при невритах, как результат хронического раздражения различных участков рефлекторной дуги, при сильных болях, обусловленных ранами, язвами и переломами с плохой фиксацией отломков. Примером нервнорефлекторной К. является сведение кисти и пальцев при травматическом неврите тыльного межкостного нерва (неврит Турнера) при переломе лучевой кости в типичном месте. К рефлекторным артромиогенным К. относится контрактура Бонне, возникающая при некоторых инф. поражениях суставов с одновременно остро возникающей атрофией мышц и костей.

Сгибательная неврогенная К. развивается при диффузных поражениях всего поперечника спинного мозга, захватывающих как пирамидные, так и внепирамидные пути (миелиты, сдавление спинного мозга опухолью и др.)- При преимущественном поражении пирамидных путей (спастическая параплегия Штрюмпелля, боковой амиотрофический склероз и др.) возникает чаще К. разгибательной типа.

Неврогенные К., возникающие вследствие патол, процессов в полушариях большого мозга, делят на К. при параличах вследствие поражения кортико-спинальных путей и при поражении подкорковых ядерных образований.

Неврогенные К. при поражениях кортико-спинальных путей большей частью осложняют гемиплегии (см.) на почве кровоизлияния или тромбоза мозговых сосудов. Их делят на ранние и поздние гемиплегические К. Ранняя гемиплегическая К. развивается быстро вслед за инсультом и при особо массивных центральных очагах поражения (кровоизлияния в желудочки и др.). Поздняя гемиплегическая К. проявляется в сроки от 3 нед. до нескольких месяцев после инсульта (см.).

От гемиплегических К., развившихся при центральных параличах, принципиально отличаются К. при поражениях подкорковых образований, гл. обр. бледного шара и черного вещества. Эта Экстрапирамидная паллидарная или паллидонигральная К., или Экстрапирамидная ригидность, отличается так наз. пластическим характером гипертонических мышц (тонус мышц повышен в антагонистических группах равномерно). Этот вид К. характерен для дрожательного паралича, постэнцефалитического паркинсонизма, а также для некоторых сосудистых (артериосклероз) и токсических (отравление марганцем) заболеваний головного мозга. К экстрапирамидным К. относятся и некоторые другие виды гипертоний при заболеваниях базальных ганглиев: при гепатолентикулярной дегенерации, торсионной дистонии и кривошее. К ним же, по-видимому, должен быть отнесен и синдром так наз. апоплектической гемитонии, описанный В. М. Бехтеревым в 1899 г. и встречающийся при цереброспинальном параличе у детей (отсутствие паралича, гипертонус мышц, усиливающийся при произвольных движениях).

На природу синдрома рефлекторных К. существовали различные точки зрения. Предполагали ишемию нервных стволов, прямое раздражение двигательных волокон периферического нерва, высказывались мнения о роли психогении. Вероятнее всего, в основе синдрома лежит образование (в результате длительной ирритации пораженного нерва) стойко зафиксированного рефлекса, замыкающегося через симпатический ствол и через клетки боковых рогов спинного мозга (А. М. Гринштейн). Исчезновение рефлекторной К. в результате преганглионарной симпатэктомии подтверждает правильность такого объяснения.

Имеются основания считать, что неврогенные К. могут развиваться и в результате непосредственного раздражения периферического двигательного неврона. Так может быть объяснена стойкая К. лицевых мышц при параличах лицевого нерва.

Неврогенные К. могут быть и проявлением токсико-инфекционного раздражения дуги соответственного рефлекса, напр, судорожные сведения мышц при столбняке, которые могут не только выражаться в отдельных пароксизмах, но и носить характер стойких К. мышц лица, туловища и конечностей. Сходное происхождение имеют тонические судороги при отравлении стрихнином. Длительные тонические спазмы могут иметь место и при тетании, захватывая преимущественно дистальные отделы верхних и нижних конечностей, приводя к развитию характерных поз и сопровождаясь рядом изменений обмена. Стойкие К. могут наблюдаться и при истерии. При этом распределение сведенных мышц всегда воспроизводит какое-либо произвольное движение или выразительное действие, а весь синдром отчетливо связан с какими-либо психическими переживаниями; одномоментное снятие К. в результате психотерапии подтверждает ее истерическое происхождение.

К. одного из суставов конечности может вызвать развитие в смежных суставах порочной установки, функционально компенсирующей первичную деформацию. Такая установка является функционально-приспособительной (компенсаторной) К. Вначале эти К. носят рефлекторный миогенный характер; со временем изменению подвергаются все ткани в пределах сустава. Примером функционально-приспособительной К. является К. коленного сустава, возникающая часто под влиянием К. тазобедренного сустава при полиартрите, туберкулезном коксите, а также стойкая эквинусная установка стопы (см. Конская стопа) при укорочении нижней конечности.

Наиболее сложные К. возникают в результате тяжелых механических травм, огнестрельных ранений или воспалительных (инфекционных) процессов одновременно в коже, фасциях, нервах и суставах. В. О. Маркс (1944) на большом клин, материале показал, что при огнестрельных ранениях К. могут возникнуть в результате совместного действия нескольких этиопатогенетических факторов: грубого рубцевания обширных и глубоких ран различной локализации, в результате сморщивания фасций и возникновения спаек между сухожилиями и их влагалищами; нарушения мышечного синергизма; ранения центральной и периферической нервной системы и сосудов конечностей; длительных болей и рефлекторного мышечного напряжения; длительной фиксации конечности в функционально невыгодном положении.

Иммобилизационные К. могут быть составной частью посттравматических, послеожоговых и других видов К. Они развиваются при длительной иммобилизации, чаще всего в пораженном суставе, но возможны и при отсутствии повреждения образований сустава. При иммобилизации пораженного сустава в порочном положении К. развивается значительно чаще и быстрее. В этом случае в патогенезе К. играет роль и миогенных! компонент.

В развитии профессиональных К. играют роль постоянное или длительное переутомление и напряжение определенных групп мышц (у закройщиков, сапожников, стоматологов и др.) и хрон, микротравмы с повреждением мышц, связок, сухожилий (у спортсменов, артистов балета, грузчиков). Чаще всего это нейромиогенные (рефлекторные) К.

Ишемические К. развиваются в результате нарушения кровообращения в мышцах, нервах и других тканях с последующим их рубцовым изменением. Эти К. развиваются после травм крупных артериальных стволов, при их сдавлении гипсовой повязкой, в связи с отеком тканей и от многих других причин. Наиболее типичной ишемической К. является контрактура Фолькманна (син.: ишемическая контрактура мышц предплечья, синдром Фолькманна, ишемический паралич Фолькманна). Она развивается в результате острой артериальной недостаточности - ишемии нервов и мышц предплечья, при длительном сдавлении сосудисто-нервного пучка конечности туго наложенным жгутом, при больших кровоизлияниях в области локтевого сгиба, сдавливающих сосуды, нервы и мышцы, при большом отеке мягких тканей после тяжелых травм или операций; при отеке под циркулярными гипсовыми повязками (особенно у детей); после растяжения, сдавления, перегиба кровеносных сосудов при их ранении. Эта К. нередко возникает после надмыщелковых переломов плечевой кости и переломов костей предплечья.

Клиническая картина

В подавляющем большинстве случаев К. является одним из многих симптомов заболевания или патол, состояния сустава или всего организма.

Одно указание на вид К. (напр., сгибательная, приводящая и т. д.) еще не дает представления о клин, значении для больного имеющегося ограничения движений. Важно, в каком диапазоне произошло это ограничение: в функционально выгодном или в функционально невыгодном. Так, напр., сгибательно-разгибательная К. в локтевом суставе в пределах разгибание 175°, сгибание 120° (объем движений 55°) является невыгодной с точки зрения функции верхней конечности; большее по объему ограничение движений, но в другом диапазоне (разгибание 120°, сгибание 80°, объем движений 40°) для больного функционально более выгодно.

Особенности клиники К. связаны со спецификой клин, картины основного заболевания. Время возникновения К. колеблется в широких пределах и зависит от этиологии. Так, после травмы или воспалительного процесса деформация в результате медленно развивающегося рубцового процесса может прогрессировать в течение нескольких месяцев; ишемическая контрактура Фолькманна развивается быстро - в течение нескольких часов.

Наиболее богаты клин, проявлениями неврогенные К., и в частности К. при различных заболеваниях спинного мозга - в виде разгибательной установки ног (тоническое разгибание бедер и голеней и сгибание стоп - так наз. экстензорная К.) или в виде сгибательной установки ног (тоническое сгибание бедер и голеней и разгибание стоп - так наз. флексорная К.). Разгибательная К. совпадает обычно с усилением сухожильных рефлексов (см.) и появлением клонуса надколенника и стоп, сгибательная - с сильным развитием защитных рефлексов (см.).

Ранняя гемиплегическая К. нередко характеризуется приступами особо сильного тонического спазма. Эти приступы могут развиваться под влиянием различных раздражений и сопровождаться изменениями пульса, дыхания и величины зрачков. В благоприятно протекающих случаях защитные рефлексы начинают в дальнейшем регрессировать, с чем и связано исчезновение симптомов ранней К. Проявления поздней гемиплегической К. сводятся обычно к сгибанию предплечья, к пронации и сгибанию кисти, сгибанию пальцев и к разгибанию бедра и голени (так наз. поза Вернике-Манна). Помимо наиболее частой позы, в к-рой застывают конечности при поздней гемиплегической К., имеется ряд отдельных вариантов ее. Таковы К. с преобладанием чрезмерной судорожной пронации или супинации кисти или с вращением стопы внутрь или наружу, а также со сгибательной установкой на стороне паралича не только руки, но и ноги. Эти сгибательные позы при поздней гемиплегической К. связаны с имеющимися одновременно болевыми ощущениями.

Диагноз

Ограничение движений в суставе - достаточно демонстративный симптом. При диагностике К. важно изучить ее количественные параметры. Для этого при помощи угломера (гониометра) измеряют как активные движения в суставах, выполняемые самим больным, так и пассивные, производимые исследующим врачом. Клинический (в частности, ортопедический) диагноз при К. включает указание на вид (или виды) К. и ее этиологию, напр, сгибательно-разгибательная артрогенная К. коленного сустава в связи с неправильно сросшимся переломом мыщелков бедренной кости.

Рентгенол, изучение сустава при К. имеет решающее значение при наличии артрогенных изменений. При остальных видах К. это исследование помогает в дифференциальной диагностике. При этом необходимо помнить, что длительное существование дерматодесмогенных или миогенных контрактур приводит к вторичным изменениям в суставе типа остеоартроза, которые также видны на снимке.

Дифференциальная диагностика К. значительно облегчается после установления вида основного заболевания (травма в анамнезе, заболевание головного или спинного мозга и т. д.). Дифференциальный диагноз сложен при неврогенных К. Их следует отличать от ограничения объема пассивной подвижности, наступающего в результате ретракций, т. е. укорочения соответствующих мышц, без одновременного развития в них стойкой гипертонии. Такие ретракции легко наступают в мышцах, точки прикрепления которых были сближены в течение долгого времени, напр, при длительной фиксации конечности в какой-либо позе. Мышечные и сухожильно-связочные ретракции легко могут развиваться при длительном параличе антагонистов (так наз. контрактура антагонистов), а также при различных патол, процессах, нарушающих трофику самой мышечной ткани (ишемические К., ретракции мышц при миозитах и дерматомиозитах, миосклерозы различной этиологии и др.). Все это так наз. механически-ирритативные К. Их следует отличать от врожденных ретракций мышц, приводящих к стойкому ограничению объема возможной пассивной подвижности в различных сегментах.

Лечение

Лечение К. проводят в зависимости от основного заболевания, локализации и вида пораженных при деформации тканей.

Лечение большинства видов К. начинают с консервативных мероприятий: проводят активную и пассивную леч. гимнастику, трудотерапию, массаж, парафино- и озокеритотерапию, электростимуляцию мышц, фонофорез с ронидазой и лидазой, пирогеналотерапию и водные процедуры (теплые ванны, активные движения в воде, леч. плавание). Реже показана одномоментная или этапная редрессация с последующим наложением гипсовых повязок.

Основой комплексного консервативного лечения К. является леч. физкультура: она направлена на восстановление функции на фоне лечения положением (применение ортопедических средств, способствующих растяжению контрагированных мышц и сближению точек прикрепления растянутых мышц); использование средств, способствующих расслаблению мышц (физ. упражнения в теплой воде, правильный выбор исходного положения при выполнении физ. упражнений, использование специальных приемов, направленных на расслабление мышц); применение пассивных физ. упражнений, приводящих к растяжению сокращенных мышц и периартикулярных тканей, и активных физ. упражнений, повышающих силу растянутых мышц; применение упражнений на аппаратах механотерапии - преимущественно маятникового характера (рис. 3 и 4); проведение функц, лечения в тесном сочетании со средствами, оказывающими непосредственное влияние на изменения в мышечно-суставном аппарате и процесс рубцевания тканей (теплолечение, рассасывающая лекарственная терапия и др.).

При неврогенных К. основой леч. физкультуры являются придание правильного положения конечности больного и организация полноценного функц, лечения. Растяжения контрагированных мышц и вторично измененных периартикулярных тканей достигают путем применения пассивных движений в суставах. Пассивные движения повторяют многократно (4-5 раз) на протяжении дня, желательно после предварительного теплового воздействия (горячее укутывание, парафинотерапия, грязелечение). Параллельно с этим для восстановления мышечного равновесия используются активные физ. упражнения, способствующие укреплению ослабленных мышц в оптимальных условиях для их функции (достигаемых массажем, легкими тепловыми воздействиями, выполнением физ. упражнений в теплой воде). После физ. упражнений закрепляют сустав в положении достигнутой коррекции - с помощью шин, гипсовых повязок, мешков с песком и др.

В методике леч. физкультуры, направленной на устранение посттравматических К., различают три этапа: 1) при наименее стойкой (миогенной) К. на раннем этапе после травмы применяют активные физ. упражнения облегченного характера на фоне расслабления болезненно напряженных мышц; 2) при десмогенных изменениях, возникших в связи с рубцово-спаечным процессом, используют более интенсивные активные физ. упражнения для растяжения периартикулярных тканей и укороченных мышц; 3) на позднем этапе развития К. с преобладанием суставных изменений используют наряду с активными упражнениями пассивные упражнения на специальных аппаратах механотерапии (см.). Терапевтический эффект, достигнутый физ. упражнениями, закрепляет положение коррекции, придаваемое пораженному суставу.

Контрактура Фолькманна требует особенно раннего лечения. В первые часы после ее возникновения необходимо создать условия, улучшающие кровообращение пораженного отдела конечности: немедленно снять гипсовую повязку, придать конечности возвышенное положение, осуществлять постоянную гипотермию, применять сосудорасширяющие, спазмолитические и антикоагулянтные препараты. Показаны также периартериальная новокаиновая блокада или блокада шейного симпатического узла.

Пограничным между консервативным и оперативным способами лечения К. является применение шарнирно-дистракционных аппаратов (см. Дистракционно-компрессионные аппараты). Они дают возможность постепенно и дозированно устранять К. (рис. 5).

Оперативное лечение заключается в различных пластических операциях на мягких тканях и костях.

При дерматогенных К. с образованием рубца в виде паруса производят его иссечение и кожную пластику местными тканями (кожная пластика по Морестену, Лимбергу и другие способы). При дерматодесмогенных К. с грубыми, спаянными с подлежащими тканями и костью рубцами в результате келоидного их перерождения или первичного дефекта кожи, которые обусловливают стойкое ограничение движений в суставах, применяют полное иссечение рубцов с последующей свободной кожной пластикой полнослойными или расщепленными кожными лоскутами, реже лоскутами на ножке, включая и стебельчатый филатовский лоскут (см. Кожная пластика).

При ишемической К., особенно на верхней конечности, показаны операции на сухожилиях и мышцах. Производят миотенолиз - освобождение мышцы и сухожилия из рубцов; выделяют мышцы и сухожилия на всем их протяжении; по показаниям производят тенотомию (см.) и миотомию, а также удлинение и пересадку сухожилий мышц. Тенотомию часто производят при приводящей К. в тазобедренном суставе. Широкие показания эта операция имеет также у больных со спастическими К. Пересадки сухожилий мышц наиболее часто производят при паралитических К. после перенесенного полиомиелита или после травм периферических нервных стволов (особенно лучевого нерва). Удлинения сухожилий при их укорочении на предплечье показаны для устранения К. пальцев кисти после тяжелых травм и ожогов. При тяжелых тендогенных К. производят иссечение рубцово перерожденных сухожилий или обнажение концов дефекта с последующей пересадкой свободных сухожильных ауто- и аллотрансплантатов или трансплантатов из синтетических материалов (лавсан и др.).

При К., связанных с повреждением нервных стволов, производят невролиз (см.) - выделение нерва из рубцовых спаек с сухожилиями, мышцами и костью; при перерыве нерва накладывают эпиневральный шов. Положительные результаты дает метод мышечной невротизации по Эрлахеру - иссечение из соседней здоровой мышцы лоскута на ножке и вшивание его в расщелину парализованной мышцы. Электровозбудимость последней восстанавливается уже через месяц за счет прорастания в нее нервных элементов пересаженного лоскута.

При артрогенных К., обусловленных изменениями капсулы сустава, применяют рассечение капсулы (капсулотомию) или удаление патологически измененной синовиальной оболочки сустава (синовэктомию). Синовэктомия (см.) дает хорошие результаты при ревматоидном и туберкулезном артритах с наличием стойких артрогенных К. суставов верхней и нижней конечности. По показаниям производят артролиз (рассечение фиброзных спаек с мобилизацией сустава). Резекция сустава и артродез его применяются при стойких болезненных К. и резкой атрофии мышц (напр., при последствиях туберкулезного или тяжелого гнойного артрита). Однако в ряде случаев даже при стойких артрогенных К. возможна мобилизация сустава с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов. По показаниям производят резекцию сустава в сочетании с внутренним протезированием металлическим суставом или суставом из полимерных материалов. Кроме операций на суставах, одновременно выполняют внесуставные операции, напр, надмыщелковую остеотомию бедренной кости при сгибательной К. коленного сустава.

При стойких разгибательных К. коленного сустава после перелома бедренной кости производят рассечение рубцов и мобилизацию четырехглавой мышцы бедра, частичное иссечение рубцово перерожденной и спаянной с костной мозолью промежуточной широкой мышцы бедра, мобилизацию надколенника, рассечение капсулы сустава при ее сморщивании и при необходимости - удлинение сухожилия прямой мышцы бедра.

К. требует длительного и упорного консервативно-оперативного лечения. При спастических параличах оперативное лечение начинают с трехлетнего возраста при К. нижних конечностей и с восьмилетнего возраста при К. верхних конечностей. Удлиняют спастически ригидные мышцы и их сухожилия, реже используют денервацию мышц, находящихся в состоянии спазма. По показаниям производят миотомии, тенотомии, тенотомии с последующим удлинением сухожилий и операции перемещения точек прикрепления мышц. Примерами таких операций являются метод Саутера-Путти - поднадкостничное отделение мышц от передней верхней ости и пересадка их на 4 см ниже (при сгибательной К. бедра) и метод Кемпбелла - отсечение всего гребня подвздошной кости и пересадка его вместе с прикрепляющейся мускулатурой ниже - на поверхность крыла подвздошной кости (также при сгибательной К. бедра).

При ишемической контрактуре Фолькманна производят продольное рассечение поверхностной и глубокой фасции предплечья или голени, в т. ч. фиброзного растяжения при повреждениях в области локтевого сгиба, и удаляют гематому. Швы на фасции не накладывают. При тромбозе артерии необходимо удалить тромб и наложить швы на артерию.

В сроки до 2-3 мес. после травмы оперативные вмешательства заключаются в удалении рубцов, выделении и мобилизации мышц и сухожилий, сшивании их при разрывах, удлинении и пластике при дефектах. Особенно осторожно и тщательно удаляют рубцы и спайки вокруг сосудов и нервов. В более поздний период при наличии резидуальных явлений наряду с тенолизом, удлинением и пересадкой мышц по показаниям производят резекцию участков костей предплечья или артродез лучезапястного сустава в функционально выгодном положении, удаление одного ряда костей запястья по Клаппу, отсечение мышц от места их прикрепления.

Прогноз

Прогноз в лечении К. зависит от ее характера и вида, времени, прошедшего с момента ее возникновения, возраста и состояния больных, срока начала лечения и его вида, от осложнений. Обычно чем раньше начато лечение с применением совр, консервативных и оперативных методов, тем лучше результат.

Профилактика

Профилактика заключается в правильном проведении совр, методов лечения внутрисуставных и околосуставных переломов, ожогов, обширных ран мягких тканей и инф. процессов в головном и спинном мозге, в мягких тканях, суставах и костях конечностей. К профилактическим мероприятиям относится наложение гипсовых повязок в правильном положении (достаточный угол сгибания в коленном суставе при переломе бедренной кости и разгибания в лучезапястном суставе при травме предплечья, достаточное отведение и сгибание плеча при травмах плечевого сустава и т. д.), т. е. придание суставам наиболее физиол. положения, при к-ром не натягиваются связки сустава и капсула и максимально расслабляются мышцы. Своевременное продольное рассечение циркулярных гипсовых повязок при тяжелых травмах у взрослых позволяет избежать ишемии тканей вследствие отека их и сдавления в гипсовой повязке. Эту же цель преследует наложение у детей лонгет, а не циркулярных повязок, придание поврежденной конечности возвышенного положения, применение по показаниям местной гипотермии и оксибаротерапии. При тяжелых открытых травмах большое значение имеет ранняя хирургическая обработка, по показаниям рассечение фасции без последующего наложения на нее швов, первичная кожная пластика при дефектах кожи, наложение в ранние сроки после травмы дистракционно-компрессионных аппаратов взамен гипсовых повязок. При разработке К. после внутрисуставных переломов следует избегать грубых насильственных пассивных движений в суставах, вызывающих боль и рефлекторный мышечный спазм. Это особенно актуально для локтевого сустава. При повреждении периферических нервных стволов, травме и заболеваниях спинного мозга для профилактики К. применяют длительную иммобилизацию конечности гипсовыми лонгетами в функционально выгодном положении в сочетании с ранней леч. гимнастикой и физ. методами лечения.

Библиография: Бeхтерeв В. М. Апоплектическая гещггония (hemitonia apoplec-tica) как одна из форм острого поражения striatum, Клин, мед., т. 6, № 5, с. 257, 1928; В ото л e п о в Н. К. Нарушения двигательных функций при сосудистых поражениях головного мозга, с. 269, М., 1953; Волков М. В. и Д e д о в а В. Д. Детская ортопедия, М., 1972; Волков Ms В* и Оганесян О. В. Лечение повреждений суставов и костей с помощью аппаратов авторов, Ташкент, 1978; В о-лобуев Ю. М. и Соломенцева И. Т. Комплексное лечение ишемических параличей и контрактур с хирургическим вмешательством в качестве ведущего звена, Вопр, нейрохир., № з, с. 51, 1973, библиогр.; Вреден Р. Р. Оперативное лечение контрактур и анкилозов коленного сустава, Ортоп, и травмат., № 4-5, с. 18, 1928; Гранит Р. Основы регуляции движений, пер. с англ., с. 104, М., 1973; Илизаров Г. А. и др. Опыт лечения стойких сгибательных контрактур крупных суставов нижних конечностей методом дозированной скелетной дист-ракции, в кн.: Чрескостный компрессионный и дистракционный остеосинтез в травмат, и ортоп., под ред. Г. А. Илизарова и др., в. 1, с. 191, Курган, 1972; КакулияЛ. Г. и др. Роль комплексного лечения ультразвуком, ронидазой, лечебной гимнастикой в воде и массажем в реабилитации больных с посттравмати-ческими контрактурами, Труды Науч.-исслед. ин-та курортол. и физиотер., т. 33, с. 269, Тбилиси, 1972; Кандель Э. И. и Войты на С. В. Деформирующая мышечная (торсионная) дистония, с. 49, М., 1971; К а п т e л и н А. Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата, с. 287, М., 1969; К р о л ь М. Б. и Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы, с. 395, М., 1966; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Н. П. Нова-ченко, т. 1-2, М., 1967-1968; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг., т. 20, с. 364, М., 1952; РусецкийИ. И. Контрактуры конечностей, М., 1954, библиогр.; Фищенко П. Я. Лечение ишемической контрактуры Фолькмана у детей, Хирургия, № 7, с. 134, 1966, библиогр.; В о b a t h, Nouvelle methode de traite-ment des contractures, Ann. med.-psychol., t. 2, p. 753, 1971; B o n s с h G. u. K n a-u f G. Eine neue Moglichkeit zur Deuere-extension im Schragbett, Beitr. Orthop. Traum., S. 299, 1972; Glynn J. J. a. Nielaner J. J. Flexion and extension contracture of the elbow, Clin. Orthop, relat. Res., № 117, p. 289, 1976; Jones D. A. Volkmann’s ischemia, Surg. Clin. N. Amer., v. 50, p. 329, 1970.

O. H. Маркова; С. H. Давиденков (невр.), А. Ф. Каптелин (леч. физ.).

Заболевания костно-суставной системы очень часто сопровождаются ограничением подвижности тех или иных отделов конечностей. И в большинстве случаев причиной тому становится контрактура – состояние, при котором уменьшается амплитуда пассивных движений в суставе. Как правило, оно не является самостоятельным заболеванием, а рассматривается в качестве симптома или осложнения основной патологии. А чтобы разобраться в проблеме, нужно понять, почему формируется контрактура, чем сопровождается и, наконец, какие существуют методы для ее коррекции.

Причины

Происхождение контрактур достаточно разнообразно. И связано это с тем, какие ткани повреждаются. Известно, что движения в суставах обеспечиваются мышцами, а сами сочленения укреплены капсулами, .

для полноценного функционирования также необходимо нормальное развитие окружающих тканей, включая кожу и подлежащую клетчатку. В свою очередь, сама возможность движения обеспечивается на другом уровне – в нервной системе благодаря целостности всех ее звеньев (от центрального до периферического). Поражение любой из указанных структур – как врожденного, так и приобретенного характера – может привести к тугоподвижности, следовательно, в зависимости от происхождения, контрактуры бывают:

1. Мышечными (спазм, ишемия, воспаление).
2. Суставными (переломы, ушибы, ).
3. Сухожильными (разрывы и растяжения).
4. Кожными (обширные раны и ожоги).
5. Десмогенными (поражение связок, подкожной клетчатки, фасций).
6. Нейрогенными (раздражение нерва или парез).
7. Рефлекторными (болевыми).

Кроме того, различают рубцовую контрактуру, когда на месте поврежденных тканей формируется грубая соединительная ткань, мешающая выполнять движения. Бывает и спастическая тугоподвижность, которая входит в структуру нейрогенных нарушений, развиваясь при центральном параличе. Следует отметить, что патология может формироваться и на фоне отсутствия видимых изменений в указанных структурах у лиц с истероидными чертами характера (психогенная).

Проблема контрактур охватывает обширный круг патологии, но центральное место среди причин отводится заболеваниям травматологического профиля.

Симптомы

Во врачебной практике чаще всего приходится сталкиваться с контрактурами мышц, суставов и окружающих тканей, когда возникает механическое препятствие для движения. Именно с признаками ограничения функции конечности чаще всего пациенты приходят на прием. Не трудно догадаться, что в этом случае симптомы основной патологии могут отойти на второй план. Однако, они все равно должны подвергаться врачебному исследованию, поскольку определение причины патологии – важнейшая задача диагностического процесса. А не устранив источник тугоподвижности, трудно надеяться на положительный исход лечения.

Во время осмотра обращают внимание на состояние конечностей – они часто приобретают вынужденное положение, можно заметить трофические изменения на коже, ее покраснение или побледнение, рубцы. Нередко наблюдается асимметрия мышц, в одних случаях они спазмированы, а в других – подвержены атрофии. Обязательно оценивается амплитуда активных и пассивных движений в суставах. При пальпации определяют силу и тонус мышц, параллельно выявляя возможные нарушения чувствительности.

Мышечная

Если предполагают контрактуру мышц, то нужно определить, какие из них стали причиной тугоподвижности. Это выполняет врач во время осмотра. Некоторые виды патологии видно даже невооруженным глазом по расположению конечности. Исходя из вида пораженных мышц, различают такие контрактуры:

• Сгибательная.
• Разгибательная.
• Приводящая.
• Отводящая.
• Ротационная.

Такие контрактуры часто сопровождают заболевания и травмы суставов, когда наблюдается напряжение одних мышц, а другие теряют тонус. Наиболее яркая клиническая картина наблюдается при , когда происходит полное смещение суставных поверхностей. Тогда конечность приобретает неестественное положение, активные движения в ней практически невозможны, а пассивные сопровождаются пружинящими ощущениями (из-за спазма мышц) и сильной болью. Например, при и плеча развивается приводящая контрактура.

Сгибательные контрактуры руки могут формироваться в результате центрального пареза. Они часто сочетаются с повышением тонуса мышц-разгибателей в области нижних конечностей, что создает специфическую позу и походку (Вернике-Манна). При этом рука согнута в локте, а нога описывает внешний полукруг.

Контрактура, связанная с повышением мышечного тонуса – очень частый вид тугоподвижности в практике травматолога и невролога.

Суставная

Контрактуры суставов возникают при травмах, заболеваниях воспалительного, дегенеративно-дистрофического характера и врожденных аномалиях. Наибольшие распространение и значимость приобретает патология крупных сочленений: локтя, плеча, бедра, голеностопа. Это обусловлено существенным снижением физической и трудовой активности у пациентов с подобными контрактурами.

Пациентов беспокоят боли в суставах, которые усиливаются при движениях или возникают в покое. Они бывают как острыми, так и хроническими, нарастая постепенно с течением времени. Можно заметить отечность мягких тканей и деформации. Предположить травматическое повреждение позволяют кровоизлияния или гематомы в области сустава. Пациенты очень болезненно переносят поражение плеча, бедра и колена, а контрактура голеностопного сустава или локтя не так резко снижает качество жизни.

Контрактура Дюпюитрена

Это особый вид контрактуры, поражающая пальцы руки – безымянный и мизинец – которые находятся в состоянии сгибания. Такое состояние имеет приобретенный характер, возникая у людей определенной профессии: водителей, механиков, плотников. Патологический механизм связан с укорочением ладонных сухожилий вследствие их фиброзного перерождения.

Клиническая картина складывается из субъективных и объективных симптомов. Пациенты жалуются на невозможность разогнуть пальцы, «скрюченность» кисти, снижается чувствительность. При пальпации определяются безболезненные уплотнения и тяжи на ладонной поверхности.

Контрактура пальцев без своевременного лечения прогрессирует, приводя к утрате функции кисти, что создает большие проблемы для полноценной жизни пациентов.

Диагностика

Выявление тугоподвижности – только начальный этап диагностики. Нужно определить, какое заболевание или процесс привели к ее развитию. И чем раньше это будет сделано, тем больше шансов восстановить подвижность в пораженном отделе конечности. Исходя из того, какая контрактура имеет место, проводят следующие исследования:

1. Рентгенографию суставов.
2. Томографию (магнитно-резонансную и компьютерную).
3. Нейромиографию.
4. Миелографию.

Также требуется консультация травматолога и невропатолога, в некоторых случаях – психиатра. А исходя из полученных результатов, формируется программа лечения.

Лечение

Как известно, лечение любой патологии опорно-двигательной системы должно быть комплексным с обязательным индивидуальным подходом к каждому пациенту. Появление тугоподвижности может говорить о неэффективности ранее проводимой терапии, поскольку заболевание все еще прогрессирует. В таких случаях требуется интенсификация и пересмотр лечебной программы. Важно воздействовать не только на контрактуру, но и устранить саму причину ее появления.

Медикаменты

Лечение контрактур препаратами используется при воспалительных, дегенеративно-дистрофических, травматических, нейрогенных процессах. Медикаменты воздействуют как на причину патологии, так и на механизм ее развития, что особенно важно в комплексной терапии. А для ликвидации рефлекторных изменений необходимо добиться адекватного обезболивания. Поэтому применяются такие группы лекарственных средств:

• Нестероидные противовоспалительные ( , Диклоберл, Ларфикс).
• Миорелаксанты (Мидокалм, ).
• Витамины (Мильгамма).
• Сосудистые (Актовегин).
• Нейропротекторы (Кортексин, Церегин).
• Расасывающие (Лидаза, Бийохинол).

Также используются лекарства местного действия, улучшающие кровоток в пораженных тканях и способствующие размягчению рубцов (Контрактубекс, Ферменкол, гепариновая мазь).

Лекарственные препараты нужно применять строго по назначению врача, не отходя от рекомендованных дозировок.

Физиотерапия

Существенное значение при контрактурах имеет физиотерапия. Ее методы помогают улучшить трофические процессы, что позитивно сказывается на эластичности тканей и заживлении повреждений. Также снижается активность воспаления, расслабляются спазмированные мышцы, улучшается нервная проводимость. Чаще всего рекомендуют пройти курс процедур, включающих:

1. Электрофорез препаратов.
2. УВЧ-терапию.
3. Лазеротерапию.
4. Рефлексотерапию.
5. Парафиновые и грязевые аппликации.
6. Водолечение.

Физические методы обладают широким спектром позитивного влияния на ткани, что в совокупности с медикаментозным лечением создает хорошие предпосылки для уменьшения и устранения тугоподвижности.

Гимнастика

Чтобы лечение контрактур было максимально эффективным, нужно разрабатывать пораженные суставы и мышцы. А это невозможно без гимнастических упражнений. Они позволяют восстановить функцию пораженной конечности, поскольку обладают значительным воздействием на опорно-двигательный аппарат:

• Расслабляют спазмированные мышцы и укрепляют их антагонисты.
• Повышают эластичность и прочность связок.
• Увеличивают объем и амплитуду движений.
• Активизируют кровоток в тканях.
• Уменьшают боль и воспаление.

Для каждого участка тела есть свои упражнения, которые нужно выполнять постоянно и длительно. Для вытяжения тканей могут использоваться методики тракционной и механотерапии Первые применяются в пассивном режиме с помощью грузов или веса тела, а вторые основаны на активных занятиях с (маятниковые аппараты, блоковые установки).

Ортопедическая коррекция

Для придания конечности физиологического положения также используются различные ортопедические средства. Их действие основано на постепенном растягивании тканей, мешающих нормальному движению. Контрактура суставов может устраняться с помощью следующих приспособлений:

1. Этапные гипсовые повязки.
2. Дистракционные аппараты.

Растяжение должно осуществляться постепенно, нужно избегать одномоментных форсированных нагрузок, которые приводят к нарушению кровоснабжения и иннервации, а также появлению болевых ощущений. Корригирующая сила должна быть незначительной, но действовать непрерывно и длительно.

Мануальная терапия и массаж

Консервативная терапия контрактур включает и методы ручного воздействия. Массаж способствует расслаблению мышц и увеличивает приток крови к тканям, улучшая их трофику. А оперирует различными манипуляциями, основанными на мягкой мобилизации пораженных сегментов опорно-двигательного аппарата. Специалист осуществляет сгибание, разгибание в суставах параллельно с легким растяжением тех участков, которые ограничивают подвижность.

Операция

При запущенных контрактурах единственным выходом становится хирургическое лечение. Оно направлено на ликвидацию патологически измененных тканей, ставших причиной ограничения движений. Исходя из того, какие структуры поражены, выполняют рассечение спаек, рубцов, сухожилий и связок, капсулы сустава. Часто приходится делать кожную или артропластику. В наиболее тяжелых случаях прибегают к резекции участков кости (остеотомии).

Чтобы предупредить развитие стойкой тугоподвижности в суставах, нужно вовремя лечить основную патологию. Но если контрактура все же появилась, не стоит пытаться исправить ситуацию самостоятельно – только квалифицированная коррекция станет результативной.