Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Лечение затяжных и хронических патологических состояний органа зрения требует, зачастую, длительной медикаментозной терапии. Широкий спектр влияния многих препаратов, помимо лечебного воздействия, способствует развитию в ряде случаев общих побочных эффектов, что значительно ограничивает применение системного пути их использования. Особенности анатомического строения глаза дают большие возможности для местного применения лекарственных веществ. Местное введение препарата почти не оказывает влияния на общий обмен веществ, что делает этот способ лечения безопасным в тех случаях, когда системное лечение противопоказано . При этом создаются условия для непосредственной и селективной медикаментозной терапии патологического очага. Установлено, что концентрация препарата в тканях глаза при субконъюнктивальном пути его введения выше, чем при внутривенном, когда только 0,01-0,07% от введённой дозы достигает органа зрения .

Концентрация лекарственного препарата в тканях глаза определяется особенностями путей введения препарата, его количеством и физико-химическими характеристиками лекарственного вещества .

Как известно, к местным путям введения препарата относятся инстилляции глазных капель, закладывание мазей или лекарственных плёнок в конъюнктивальный мешок. К локальным инъекционным путям введения препарата в офтальмологии относятся: периокулярное введение, включающее субконъюнктивальные, субтеноновые (передние и задние), парабульбарные и ретробульбарные инъекции, а также интраокулярное введение, представляющее собой внутрикамерное и интравитреальное введение лекарственных препаратов или имплантатов .

Первыми попытками адресной доставки препаратов к заднему сегменту глаза были субконъюнктивальные, а затем и субтеноновые инъекции. В 1884 году доктор Коллер предложил использовать для местной анестезии кокаин, а с 1886 года доктор O. Haab начал выполнять субконъюнктивальные инъекции, в частности, вводить кокаин в теноново пространство глаза при энуклеациях.

Ретробульбарная инъекция выполняется в нижне-височном квадранте через кожу нижнего века над краем глазницы в положении иглы под острым углом относительно стенки орбиты на глубину примерно 38 мм по направлению к задней верхушке орбиты внутрь мышечной воронки . Осложнениями ретробульбарной инъекции могут быть повреждения глазного яблока (частота которых увеличилась в последние годы при использовании одноразовых шприцов), возможные аллергические реакции, ретробульбарная гематома с возможной окклюзией центральной артерии сетчатки, хемоз конъюнктивы, окулокардиальный рефлекс, атрофия зрительного нерва при его повреждении, паралич экстраокулярной мышцы с последующим косоглазием. С осторожностью ретробульбарная инъекция выполняется при задней стафиломе глазного яблока, высокой осевой миопии и энофтальме .

Парабульбарная инъекция способствует введению препарата в периферические пространства орбиты с последующей диффузией последнего в сторону глазного яблока, мышечной воронки и век. Она выполняется путём неглубокого вкола инъекционной иглы через кожу нижнего века, в основном, в нижне-височном квадранте и проведении иглы параллельно или под минимальным углом относительно нижней поверхности глазницы по направлению к месту расположения большого крыла клиновидной кости. Данная инъекция технически более проста по выполнению относительно ретробульбарной из-за введения препарата вне структур мышечной воронки , в связи с чем данный путь введения является более распространённым.

При парабульбарном введении основным путём попадания препарата в ткани глаза является системный кровоток, куда происходит абсорбция препарата после инъекции и транссклеральная диффузия оставшегося объёма лекарственного вещества . По мнению C.M. Morgan et al., нежелательными побочными эффектами при ретро- и парабульбарных инъекциях является развитие ретробульбарной гематомы (в 0,1-1,7% случаев), осложнения со стороны зрительного нерва (в 0,006-0,015%), повреждения глазного яблока (в 0,006%), реактивная субатрофия ткани клетчатки в орбите с появлением энофтальма и медленным его обратным развитием (чаще у детей), птоз, периокулярный фиброз (в т.ч. экстраокулярных мышц) .

Субтеноновая инъекция проводится канюлей, вводимой через малый разрез конъюнктивы и теноновой капсулы вдоль по склере в нижне-внутренней области глазного яблока. При субтеноновом введении препарата его воздействие на интраокулярные структуры происходит, в основном, со стороны склеры . Эффективность его была подтверждена ещё А.П. Нестеровым и С.Н. Басинским в 1989 году . Экспериментальные исследования показали, что введённый в теноново пространство радиофармпрепарат обнаруживается в склере, хориоидее, сетчатке, стекловидном теле и зрительном нерве, создавая значительную концентрацию лекарств внутри глаза (до 30% от содержания препарата в склере). Сравнение эффективности введения препарата в теноново пространство с пара- и ретробульбарными инъекциями показало преимущество субтенонового введения, которое способствует более высокой концентрации вещества непосредственно у склеры с его воздействием на интраокулярные структуры, в основном, со стороны наружной оболочки глаза .

При пара- и ретробульбарном введении радиофармпрепаратов активность изотопов исчезает в среднем через 22 минуты. Объясняется это тем, что терапевтическая концентрация в поражённых тканях создается всего на 20-30 минут, так как основная часть препаратов попадает в богатые сосудами ткани орбиты и с кровью быстро удаляется, тогда как при субтеноновом введении препарат более длительное время удерживается у склеры теноновой капсулой, где практически нет сосудов .

По мнению O. Weijtens et al. , даже при субтеноновом введении препарат может не поступать к внутренним оболочкам глаза в терапевтически значимых концентрациях при отсутствии значительного проникновения лекарственного вещества через склеру (и/или хориоидею) или быстром его выведении через склеру хориоидальным кровотоком. Вместе с тем ряд авторов отмечают способность препаратов достаточно легко диффундировать через склеру, хориоидею в сетчатку и стекловидное тело при хорошей проницаемости наружного (пигментного эпителия сетчатки) гемато-офтальмического барьера для молекул препарата. Липофильность и глобулярная структура молекул вещества - важные факторы, способствующие их прохождению через гемато-офтальмический барьер . Так, выявлена хорошая проницаемость склеры для молекул триамцинолона ацетонида вследствие быстрого накопления препарата в хориоидее, несмотря на интенсивный хориоидальный кровоток и хорошую проницаемость гемато-офтальмического барьера для липофильных молекул препарата , которые имеют сравнительно малый размер. По сравнению с парабульбарным способом субтеноновая инъекция сопровождается меньшим числом осложнений. К недостаткам данного метода можно отнести обратный выброс препарата через разрез теноновой оболочки в момент его введения, развитие субконъюнктивального кровоизлияния (в 32,0-56,0% случаев) и отёка слизистой оболочки (в 39,4%) .

В последнее время всё более широкое распространение находит интравитреальное введение препаратов, первое сообщение о котором относится к 1945 году, когда B. Rycroft впервые ввёл в стекловидное тело пенициллин для лечения эндофтальмита. Однако значительный интерес к интравитреальной терапии в офтальмологии появился после сообщения R. Machemer, c конца 70-х годов прошлого столетия .

Введение препарата непосредственно в витреальную полость имеет ряд преимуществ, связанных с увеличением его внутриглазной концентрации и более длительным влиянием непосредственно на очаг поражения со значительным уменьшением системного побочного влияния . Безусловно, интравитреальное введение препарата является наиболее эффективным в плане адресной доставки и создания терапевтической концентрации в стекловидном теле и сетчатке . Для этого, конечно, необходим соответствующий инструментарий и чёткое соблюдение техники данного оперативного вмешательства .

Инвазивный характер введения препарата предполагает и наличие осложнений. Большинство авторов едины в своём мнении о характере таких осложнений, к которым относят: эндофтальмит, включая асептическую неинфекционную его форму (0,3-1%), увеит (0,04-1,0%), отслойку сетчатки (0-0,7%), разрыв (0,04-2,1%) и кровоизлияние в неё (0,3-7,2%), гемофтальм (0-0,6%), развитие катаракты (0,1-1,4%) . Следует также отметить, ограниченность выбора официально разрешённых препаратов для интравитреального введения.

Частота развития острого септического эндофтальмита достаточно низкая и составляет примерно 1 случай на 2000 инъекций. Это подтверждается исследованиями MARINA, PIER, FOCUS, ANCHOR и SAILOR, согласно которым частота эндофтальмита после введения, например, ранибизумаба составила 19 случаев на 37147 инъекций (0,05%). По данным 16 крупных клинических исследований, после 124789 инъекций различных анти-VEGF препаратов отмечено 56 случаев эндофтальмита, что соответствует 0,04% .

В 2004 году группой экспертов были разработаны универсальные требования для минимизации риска развития эндофтальмита после интравитреальных инъекций. Они заключаются в соблюдении нескольких обязательных правил в ходе данных процедур. Это правильная обработка операционного поля (включая веки, ресницы, брови) антисептическим йодным раствором, использование векорасширителей, отсутствие соприкосновений иглы с веками и ресницами, процедуры массажа или манипуляций в области век перед интравитреальной инъекцией, отсутствие инфекций конъюнктивы, век или других структур придаточного аппарата глаза, расширения зрачка для осмотра состояния глазного дна после манипуляции. Кроме того, необходимо использовать адекватную анестезию для удобства и комфорта пациента, стерильную хирургическую салфетку для операционного поля, стерильные хирургические перчатки, а также до и после инъекции обязательно применять местные антибактериальные препараты и наблюдать пациентов после инъекции.

В заключение необходимо сказать следующее. На каком локальном пути введения препарата следует остановить свой выбор необходимо решать в каждом конкретном случае индивидуально, принимая во внимание все особенности течения заболевания и возможные осложнения. В некоторых случаях терапия может быть комбинированной и включать в себя разные локальные пути введения лекарственного вещества.

Наиболее широко распространенными в офтальмологической практике формами лекарственных средств являются глазные капли и мази. Объем конъюнктивальной полости позволяет однократно инстиллировать не более 1 капли раствора или заложить за нижнее веко полоску мази длиной 1 см.

В основном вес активные ингредиенты лекарственных средств проникают в полость глазного яблока через роговицу. Однако возникающие местные и общие побочные реакции могут быть связаны с попаданием действующего вещества непосредственно в ток крови через сосуды конъюнктивы и радужки, вместе со слезой через слизистую оболочку носа. Выраженность системных побочных эффектов может варьировать в зависимости от индивидуальной чувствительности больного. Так, инсталляция 1 капли 1 % раствора атропина сульфата может вызвать не только мидриаз и циклоплегию, но также гипертермию и сухость во рту у детей. Местное применение р-адреноблокаторов (тимолол малеат) у лиц с повышенной чувствительностью может спровоцировать артериальный коллапс.

Большинство глазных капель и мазей противопоказано применять во время ношения контактных линз из-за опасности кумулирования побочных эффектов.

При использовании разных видов глазных капель одновременно интервал между инсталляциями должен быть не меньше 10-15 мин, чтобы предотвратить разведение и вымывание ранее введенных капель.

В зависимости от используемых носителей для растворения действующих веществ срок действия 1 капли различен. Наиболее короткое действие оказывают водные растворы, более длительное - растворы поверхностоактивных веществ (метилцеллюлоза, поливиниловый спирт), максимальное - гелевые растворы. Например, при однократной инстилляции продолжительность действия водного раствора пилокарпина 4-6 ч, пролонгированного раствора на метилцеллюлозе - 8 ч, гелевого раствора - около 12 ч.

При острых инфекционных заболеваниях глаза (бактериальный конъюнктивит) частота инстилляции может доходить до 8-12 в день, при хронических процессах (глаукома) - не более 2-3 в день. Следует помнить, что объем конъюнктивальной полости, в которую попадает лекарственное вещество, всего 1 капля, поэтому лечебный эффект не повышается при увеличении количества закапываемой жидкости.

Все глазные капли и мази готовят в асептических условиях. Капли, предназначенные для многократного использования, кроме растворителя и буферных компонентов, содержат консерванты и антисептики, а в изготавливаемых в аптечных условиях таких веществ нет, поэтому срок их хранения и использования лимитирован соответственно 7 и 3 днями. При повышенной чувствительности пациента к дополнительным ингредиентам производят однодозовые пластиковые упаковки для одноразового применения, не содержащие консервантов и предохраняющих веществ.

Срок годности фабрично изготовленных капель - 2 года при условии хранения при комнатной температуре вне воздействия прямого солнечного света. После первого открывания флакона капли можно использовать только в течение 1 мес.

Глазные мази имеют срок годности в среднем около 3 лет при хранении в таких же условиях. Их закладывают за нижнее веко в конъюнктивальную полость, как правило, 1- 2 раза в день. Не рекомендуется использовать глазную мазь в раннем послеоперационном периоде при внутриполостных вмешательствах.

Дополнительный путь введения лекарственных средств в офтальмологии - инъекции. Различают подконъюнктивальные, парабульбарные и ретробульбарные инъекции. В особых случаях лекарственные средства вводят непосредственно в полость глаза (в переднюю камеру или стекловидное тело). Как правило, объем вводимого препарата не более 0,5- 1 мл.

Подконъюнктивальные и парабульбарные инъекции показаны для лечения заболеваний и травм переднего отдела глаза (склериты, кератиты, иридоциклиты), ретробульбарные - при патологии заднего отдела (хориоретиниты, невриты, гемофтальм).

В случае использования инъекционного способа введения препарата его терапевтическая концентрация в полости глаза резко возрастает по сравнению с инстилляциями. Однако введение препаратов с помощью местных инъекций требует определенного навыка и не всегда показано. Шестикратное закапывание глазных капель с интервалом 10 мин в течение 1 ч по эффективности равно субконъюнктивальной инъекции.

При лечении заболеваний глаз применяют также внутримышечные и внутривенные инъекции и инфузии (антибиотики, кортикостеромды, плазмозамещающие растворы и др.).

Во внутриглазной хирургии используют только невскрытые одноразовые упаковки, содержащие изотонические растворы с необходимыми буферными присадками для достижения нейтрального рН.

Лекарственные препараты можно вводить также с помощью фоно- или электрофореза.

При назначении лекарственных средств следует учитывать их фармакодинамические и фармакокинетические особенности. Особенностью фармакодинамики глазных лекарственных форм является избирательность их действия на ткани глаза. Они в основном дают местный фармакологический эффект и редко оказывают системное воздействие на организм. Попадание лекарственных веществ в ткани глаза при системном применении (пероральном или парентеральном) зависит от их способности проникать через гемато-офтальмический барьер. Так, дексаметазон легко проникает в различные ткани глаза, в то время как полимиксин практически не попадает в них.

Классификация лекарственных средств, используемых для лечения глазных заболеваний

1. Противоинфекционные препараты.
   • 1.1. Антисептики.
   • 1.2. Сульфаниламидные препараты.
   • 1.3. Антибиотики.
   • 1.4. Противогрибковые препараты.
   • 1.5. Противовирусные препараты.
2. Противовоспалительные препараты.
   • 2.1. Глюкокортикостероиды.
   • 2.2. Нестероидные противовоспалительные средства.
   • 2.3. Противоаллергические препараты.
3. Препараты, применяемые для лечения глаукомы.
   • 3.1. Средства, стимулирующие отток внутриглазной жидкости.
   • 3.2. Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости.
4. Противокатарактальные препараты.
5. Мидриатики.
   • 5.1. Длительного (лечебного) действия.
   • 5.2. Короткого (диагностического) действия.
6. Местные анестетики.
7. Диагностические средства.
8. Офтальмологические препараты разных групп.

Глазные препараты производят в виде следующих субстанций: гель, мазь, порошки растворимые, жидкие капли. В зависимости от этого и ряда других причин, описанных в статье, глазные препараты вводятся разными методами.

Классификация введения глазных препаратов:

• закапывание;

• закладывание мази за нижнее веко;

• инъекции:

  • ретробульбарные ,

  • подконъюнктивальные ,

  • парабульбарные ,

  • в полость глазного яблока ,

  • внутримышечные и внутривенные ;

• лекарственный фонофорез;

• метод лекарственного электрофореза;

• пероральный и парентеральный метод введения.

Важно! Глазные препараты, применяемые в офтальмологии, оказывают в основном местное фармакологическое действие и редко системное воздействие на организм.

Капли и мази

Самые доступные и лекарственные формы в офтальмологии это капли и мази. При закапывании надо учитывать объем конъюнктивального мешка, который вмещает не более 1 капли раствора или 1 см полоски мази.

Срок действия одной капли раствора для действующего вещества разный и зависит от субстанции самого раствора. Так, например самое длительное время действия у гелиевого раствора, а самое короткое у водного.

Время одной инстилляции составляет:

– водного раствора пилокарпина 4-6 ч,

– пролонгированного раствора на метилцеллюлозе – 8 ч,

– гелевого раствора – около 12 ч.

Частота закапывания :

– при острых инфекционных заболеваниях глаза 8-12 раз в день,

– при хронических процессах 2-3 инстилляции в день.

При использовании сразу нескольких видов глазных капель в день, временной интервал между закапываниями должен составлять 10-15 минут, что бы избежать разведения и вымывания предыдущего раствора.

Побочные эффекты

В основном глазные капли и мази противопоказано применять во время ношения контактных линз. Местные и общие побочные эффекты возникают при попадании действующего вещества непосредственно в кровь через слизистую носа, конъюнктивальные сосуды, сосуды радужки, учитывая, что активные действующие лекарственные вещества проникают в полость глазного яблока через роговицу.

Хранение

Глазные капли и мази производят на фабриках и в аптеках. Капли, произведенные на фабриках, содержат дополнительные вещества – антисептики и консерванты и предназначены для многократного использования. Срок годности фабричных капель – 2 года при условии хранения при комнатной температуре вне воздействия прямого солнечного света. Срок использования препарата после первого открывания флакона 1 мес. Глазные препараты, производимые в аптеках, вспомогательных веществ не содержат, по этому их срок годности составляет 3 – 7 дней. При повышенной чувствительности пациента к дополнительным ингредиентам производят дозированные упаковки из пластика для лекарственных средств, рассчитанные на одноразовое введение препарата не содержащих консервантов и предохраняющих веществ.

При тех же условиях хранения глазные мази хранятся 3 года. Применяют мази, закладывая 1 см полоски за нижнее веко в конъюнктивальную полость, 1-2 раза в день, за редким исключением. Не рекомендуется использовать глазную мазь некоторое время после внутриполостных вмешательств.

Инъекции

Инъекционный способ введения глазных препаратов имеет некоторые преимущества по сравнению с инстилляциями:

• – 6 закапываний с интервалом 10 мин. в течение 1-го часа соответствует одной субконъюнктивальной инъекции;
• – концентрация действующего вещества в глазном яблоке выше, чем при инстилляциях.

С помощью инъекций вводят противовоспалительные, антибактериальные, вазоактивные медикаментозные средства.

Способы инъекционного введения , показания :

• ретробульбарные – при патологии заднего отрезка (хориоретиниты, невриты, гемофтальм).
• подконъюнктивальные и парабульбарные инъекции показаны для лечения заболеваний и травм переднего отдела глаза (склериты, кератиты, иридоциклиты, периферические увеиты)
• введение лекарственных глазных препаратов непосредственно в полость глазного яблока (в переднюю камеру или интравитреально) – определяется специалистами и применяется в особых случаях
• внутримышечные и внутривенные инъекции и инфузии – антибиотики, кортикостероиды, плазмозамещающие растворы и др.

Внимание! Введение с помощью местных инъекций не всегда показано и требует навыка.

Пероральный и парентеральный метод

При пероральном и парентеральном введении не все глазные препараты одинаково попадают в глазные ткани, так дексаметазон легко проникает в различные ткани глазного яблока, в то время как полимиксин в них практически не попадает. Это обусловлено их способностью проникать через гематоофтальмический барьер, всасыванию, биотрансформации и выведению.

Фонофорез

Комбинированный метод лечения, сочетающий ультразвуковое и медикаментозное воздействие. Перед сеансом на кожу наносится лечебное вещество, которое с помощью ультразвука проникает глубоко в ткани. Однако эффективность метода остаётся спорной.

Метод лекарственного электрофореза .

Лечебное вещество наносится на прокладки электродов и под действием электрического поля проникает в организм через кожные покровы и влияет на физиологические и патологические процессы непосредственно в месте введения.

Преимущества метода лекарственного электрофореза :

• возможность введения вещества непосредственно в очаги воспаления, блокированные в результате нарушения локальной микроциркуляции;
• введение малых доз действующего вещества;
• накопление вещества и создание депо без разрушения действующего вещества;
• возможность создания высокой местной концентрации действующего вещества глазного препарата без насыщения им лимфы, крови и других сред организма;

Так, например фибринолитическое средство в виде лиофилизированного порошка по 5000 МЕ в ампуле, разводят дистиллированной водой и добавляют в глазную ванночку для проведения электрофореза. Смесь вводится с анода. При воспалительных заболеваниях глаз в смесь добавляется дополнительные действующие вещества. При сосудистых заболеваниях вводится отдельно или в смеси с кальцием хлорида. С целью расширения сосудов сетчатки дополнительно проводится магнитотерапия. Пи этом средний срок рассасывания фибринового сгустка в передней камере составил 1-3 суток, рассасывание гемофтальма 7-14 суток. За месяц у таких больных острота зрения увеличилась в 2 раза.

Противопоказания лекарственного электрофореза :

острые гнойные воспалительные заболевания, СН II-III степени, ГБ III стадии, лихорадка, тяжёлая форма бронхиальной астмы, дерматит или нарушение целостности кожи в местах наложения электродов, злокачественные новообразования. Учитываются противопоказания для глазных препаратов.

Внимание! Все глазные препараты применяются строго по усмотрению врача офтальмолога.

Закапывание в глаз

Оснащение: пипетка, стерильные марлевые шарики, лекарственный раствор.

I. Подготовка к процедуре

1. Прочитать этикетку на флаконе с каплями.

1. Помочь (при необходимости) пациенту сесть или лечь.
2. Вымыть руки.
3. Дать пациенту два шарика: в левую руку - для левого глаза, в правую - для правого.

Рис. 9.9. Закапывание в глаз

II. Выполнение процедуры

1. Набрать в пипетку нужное количество капель, взять в левую руку марлевый шарик.

Запомните! Количество пипеток для одного пациента зависит от количества вводимых ему лекарственных препаратов: для каждого препарата нужна другая пипетка.

1. Попросить пациента слегка запрокинуть голову и посмотреть вверх.
2. Оттянуть нижнее веко марлевым шариком.
3. Закапать в нижнюю конъюнктивальную складку 2-3 капли (не подносить пипетку близко к конъюнктиве!).
4. Промокнуть вытекшие капли у внутреннего угла глаза.
5. Повторить те же действия при закапывании в другой глаз.
6. Спросить пациента о самочувствии.

III. Окончание процедуры

1. Убедиться, что пациент не испытывает неудобств после процедуры.
2. Вымыть руки.

Примечание. Пипетки подлежат очистке, дезинфекции и стерилизации.

Введение мази за нижнее веко из тюбика

Оснащение: стерильные марлевые шарики, тюбик с лекарственным препаратом.

I. Подготовка к процедуре

1. Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве, ходе процедуры и согласие.
2. Вымыть руки.
3. Прочитать название мази.

Рис. 9.10. Введение мази из тюбика

II. Выполнение процедуры

1. Попросить пациента слегка запрокинуть голову.
2. Оттянуть марлевым шариком нижнее веко и попросить пациента смотреть вверх.
3. Выдавить из тюбика мазь, продвигая ее от внутреннего угла глаза к наружному так, чтобы мазь вышла за наружную спайку век. Отпустить нижнее веко: пациент должен закрыть глаза.
4. Удалить вытекающую из-под сомкнутых век мазь (это может сделать и пациент).

III. Завершение процедуры

1. Убедиться, что пациент не испытывает дискомфорта в связи с проведенной процедурой.

Примечание. При самостоятельном перемещении пациента, окажите ему помощь, поскольку мазь на некоторое время может ухудшить зрение.

1. Снять перчатки, вымыть руки.
2. Сделать запись о процедуре и реакции на нее пациента в «Медицинской карте».

Запомните! При таком способе закладывания мази тюбик должен быть индивидуальным для каждого пациента!

Введение мази за нижнее веко стеклянной палочкой

Оснащение: стерильные марлевые шарики, стеклянная палочка, лекарственный препарат.

I. Подготовка к процедуре

1. Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве, ходе процедуры и согласие.
2. Помочь пациенту лечь или удобно сесть.
3. Вымыть руки.
4. Прочитать название мази.
5. Дать пациенту по марлевому шарику в каждую руку.

Рис. 9.11. Введение мази стеклянной палочкой

II. Выполнение процедуры

1. Открыть флакон и взять палочкой немного мази. Закрыть флакон.
2. Попросить пациента слегка запрокинуть голову, смотреть вверх и оттянуть ему ватным шариком нижнее веко вниз.
3. Заложить мазь за нижнее веко в направлении от внутреннего угла глаза к наружному (держать стеклянную палочку мазью вниз).
4. Попросить пациента закрыть глаза.
5. Попросить пациента удалить вытекающую из-под сомкнутых век мазь или сделать это за него.
6. При необходимости заложить мазь за нижнее веко другого глаза, повторить те же действия.

III. Завершение процедуры

1. Помочь пациенту занять удобное положение.
2. Убедиться, что пациент не испытывает дискомфорта в связи с проведенной процедурой и может перемещаться безопасно.
3. Вымыть руки.
4. Сделать запись о процедуре и реакции на нее пациента в «Медицинской карте».

Особенности анатомического строения глаза дают большие возможности для местного применения лекар- ственных веществ. Это относится к лечению заболеваний вспомогательных органов глаза и его переднего отдела.

При этом создаются условия для непосредственного воз- действия лекарственных веществ на патологический очаг.

Используются различные концентрации лекарств, а также разные способы их применения:

а) инстилляции растворов глазных капель;

б) введение мазей;

в) введение глазных лекарственных пленок в конъ- юнктивальный мешок;

г) инъекции под конъюнктиву;

д) введение лекарственных средств в теноново (эпи- склеральное) пространство;

е) введение ретробульбарно;

ж) введение в переднюю камеру глаза;

з) введение в стекловидное тело.

При местном введении препараты, всасываясь через конъюнктиву и роговицу, быстро проникают в сосудис- тое русло и, таким образом, оказывают действие на весь организм. Нередко при глазных заболеваниях местная терапия является единственным методом лечения. Об- щее лечение добавляют по показаниям (заболевания со- судистой оболочки глаза, сетчатки и зрительного нерва).

Лекарственные средства, вводимые местно, неоди- наково проникают в ткани глаза: водорастворимые меди- каменты обладают большей проникающей способнос- тью, чем жирорастворимые. Более высокий эффект на- блюдается при введении лекарственных веществ путем ионофореза и фонофореза.

Инсцилляции глазных капель

Лекарственные растворы способны оказывать дей- ствие уже через 30-40 секунд, проникая через рогови- цу и оказываясь в передней камере глазного яблока.

Закапывают по 1-2 капли лекарства на конъюнкти- ву оттянутого века.

При назначении двух и более различных видов пре- паратов для предотвращения разведения и вымыва- ния предварительно введенных капель интервал между инсталляциями должен составлять не менее 10-15 минут. Оптимальный перерыв между закапы- ваниями составляет 30 минут.

Глазную мазь можно закладывать только после зака- пывания капель. В противном случае мазь будет пре- пятствовать проникновению лекарств внутрь глаза.

При острых инфекционных заболеваниях глаза (бак- териальный конъюнктивит) частота закапывания может доходить до 8-12 раз день, при хронических процессах (глаукома) максимальный режим не дол- жен превышать 2-3 инстилляции в день.

С целью увеличить количество препарата, поступающе- го в глаз, используют методику форсированных инстил- ляции. Для этого проводят шестикратное закапывание глазных капель с интервалом 10 минут в течение часа. Эффективность форсированных инстилляции соот- ветствуют субконъюн кти вал ьной инъекции.

Увеличить проникновение лекарственного препара- та в глаз можно, закладывая в конъюнктивальный мешок ватку, пропитанную лекарственным вещест- вом, или мягкую контактную линзу, насыщенную лекарственным средством.

Сразу же после закапывания прижимают пальцем внутренний край нижнего века около носа (здесь

Электротерапия электрическим полем частотой от 30 до 300 МГц носит название УВЧ-терапии.

Использование энергии электромагнитного поля сверхвысокой частоты (от 300 до 300 000 МГц) получило название микроволновой терапии, которую применяют при герпетических кератитах, тромбозе вен сетчатки, склеротической дегенерации сетчатки.

Постоянный электрический ток используют для вве- дения в организм лекарственных веществ методом элект- рофореза. При этом происходит сочетанное воздействие на организм электрического тока и вводимого с его по- мощью лекарственного вещества. Роговица является идеальной полупроницаемой мембраной, через которую ионы проникают внутрь глаза. Под влиянием тока повы- шается проницаемость гематоофтальмического барьера, что приводит к проникновению в ткани глаза большего количества лекарственных веществ. Этому же способ- ствует и непосредственный контакт медикаментозного средства с патологически измененным органом.

Методики лекарственного электрофореза:

На закрытые веки (глазнично-затылочная методика по Бургиньону). За нижнее веко или между краями век закладывают ватный тампончик, смоченный ле- карственным веществом. Гидрофильную прокладку, смоченную тем же препаратом, накладывают на за- крытые веки. Вместо тампона можно перед процеду- рой инстиллировать лекарственный препарат в ко- нъюнктивальный мешок. Больной сидит.

Через электрод - ванночку на открытый глаз. Элект- род (ванночка емкостью 3-5 мл) прикладывают к коже век при открытой глазной щели и фиксируют ее эластичным бинтом или придерживают рукой. При этом края ванночки плотно прилежат к коже соот- ветственно орбитальным краям, не оказывая давле- ния на глазное яблоко. Ванночку заполняют лекар- ственным веществом комнатной температуры через имеющееся в ней специальное отверстие, основные препараты наслаивают на второстепенные. Во время процедуры глаз находится в непосредственном со- прикосновении с содержащимся в ванночке медика- ментозным раствором, который после включения аппарата проникает через роговую оболочку внутрь глаза. Больной сидит. Эндоназально - на концы раздвоенного электрода наматывают ватные турунды, смачивают их нужным лекарственным раствором и вводят в средние носо- вые ходы (после предварительного промывания носа водой); процедуру проводят в положении больного лежа на спине.

При всех описываемых методиках индифферентный электрод помещают на кожу задней поверхности шеи и фиксируют эластичным бинтом.

Продолжительность процедуры составляет 10-20 ми- нут. Сеансы проводят ежедневно или через день. Курс ле- чения обычно состоит из 15-20 процедур (до 40 проце- дур). Повторять курс лечения можно через 1-2 месяца.

Показания: воспалительные, дегенеративно-дистро- фические процессы, кровоизлияния в среды глазного яблока.

Ванночковую методику электрофореза как более ща- дящую назначают в ранние сроки после травмы или опе- рации (особенно при выраженном отеке краев раны и плохой их адаптации) и при выраженных изменениях эпителия роговой оболочки (эпителиальные формы гер- петического кератита, ранние сроки после ожога и др.).

Эндоназальная методика применяется при патологи- ческих процессах, локализующихся на глазном дне и в задних слоях стекловидного тела, особенно в тех случаях, когда в последнем начинает проявляться склонность к швартообразованию. Эндоназальный электрофорез дает возможность кратчайшим путем довести лекарственные вещества к заднему полюсу глаза.

Противопоказания местные: мацерация кожи век и ее повреждения в области наложения электродов, дермати- ты, обильное слизисто-гнойное отделяемое, эрозии ро- говицы, выраженные явления раздражения глаза, повы- шение внутриглазного давления, грубые склеротические изменения сосудов, злокачественные новообразования и индивидуальная непереносимость.

Общие противопоказания: ишемическая болезнь серд- ца в стадии обострения, первые 2-3 недели после нару- шения мозгового кровообращения, кровоточивость или наклонность к ней.

Препараты. Антибиотики: пенициллин, биомицин, окситетрациклин и мономицин, гентамицин, раствор левомицетина и др.

Противотуберкулезные препараты: раствор салюзи- да, раствор ПАСК, раствор тубазида.

Поскольку воспаление сопровождается обычно су- жением зрачка и образованием спаек между радужкой и хрусталиком, чтобы предотвратить это осложнение, вместе с антибиотиками в одной ванночке вводят и мин- дриатические (расширяющие зрачок) средства - раствор атропина и раствор адреналина.

Для усиления противовоспалительного и десенсибилизи- рующего эффекта к антибиотикам можно добавить в ван- ночку раствор хлористого кальция, раствор димедрола.

Рассасывающие препараты: протеолитические фер- менты (химотрипсин, фибринолизин, стрептодеказа, лидаза). Удаляя некротические ткани и гной, они оказы- вают выраженное противоотечное и противовоспали- тельное действие, растворяя фибрин и разжижая кровя- ные сгустки, ускоряют рассасывание кровоизлияний, способствуют более нежному рубцеванию.

Кортикостероиды способствуют торможению разви- тия воспалительных явлений и оказывают выраженное противопролиферативное действие, приостанавливая разрастание соединительной ткани, что способствует менее грубому рубцеванию; обладают заметным десен- сибилизирующим действием. Используют раствор гид- рокортизона и раствор преднизолона.

Сосудорасширяющие препараты: но-шпа, раствор па- паверина, раствор эуфиллина и раствор никотиновой кислоты.

Для стимулирования обменных процессов и улучшения трофики применяют биогенные стимуляторы: алоэ, стекловидное тело, витамин Вр раствор аскорбиновой кислоты и раствор тауфона.