Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Краткие анатомо-физиологические данные

Кровь - это особая ткань, в которой своеобразные клетки (кровяные тельца) свободно взвешены в жидкой среде. Говоря о болезнях крови, мы обычно имеем в виду нарушения в той части крови, которая образуется в кроветворных органах, а именно нарушения в ее клеточном составе.

Количество крови у человека в нормальных условиях составляет от 1/13 до 1/20 части веса тела. Цвет крови зависит от содержания в ней оксигемоглобина. Удельный вес крови 1060 у мужчин и 1056 у женщин. Реакция крови слегка щелочная и составляет 7,35 (при 38ºС).

Жидкая часть крови, плазма, состоит из воды на 90%. Плотные вещества её представлены белками (альбуминами, глобулинами, фибриногеном), сахаром, холестерином, азотистыми продуктами и т.п. Лишенная фибриногена плазма носит название сыворотки.

Соотношение между плазмой и форменными элементами подвержено колебаниями, но в общем гематокрит составляет 40-48% у мужчин и 36-42% у женщин.

К кроветворной системе относятся органы, в которых происходят процессы кроветворения и кроверазрушения, и сама кровь со всеми ее клеточными элементами, химическими веществами и плазмой. К органам кроветворения относятся костный мозг, лимфатические узлы и селезенка.

Клеточные, или форменные, элементы крови являются продуктами жизнедеятельности кроветворных органов, откуда они поступают в кровь и выполняют определенные функции в организме. В последние десятилетия унитарная теория кроветворения, согласно которой все клетки крови происходят из ретикулярной клетки, подвергнута пересмотру. Считается, что в основе генеалогического дерева всех клеточных элементов крови лежит стволовая клетка, морфологически похожая на лимфоцит. Эта клетка может развиваться в разных направлениях, в результате чего образуются красные кровяные клетки – эритроциты, белые кровяные клетки – лейкоциты и кровяные пластинки – тромбоциты. Каждая из этих клеток проходит промежуточные стадии развития, доходя до стадии зрелой клетки. Этот процесс развития кровяных клеток происходит в кроветворных органах. В крови здорового человека содержатся только зрелые клетки. При заболеваниях кроветворной системы в крови могут появляться незрелые (промежуточные) клетки. В костном мозге вырабатываются эритроциты, тромбоциты и часть лейкоцитов, относящихся к зернистым клеткам – гранулоцитам. Гранулоциты в свою очередь делятся на нейтрофилы, эозинофилы и базофилы. Ткань костного мозга, вырабатывающая кровяные клетки, называются миелоидной тканью. Она состоит из красного ростка кроветворения, вырабатывающего эритроциты, белого ростка кроветворения, продуцирующего гранулоциты (зернистые лейкоциты), и тромбоцитарного ростка кровотворения, вырабатывающего тромбоциты.

В лимфатических узлах продукцируются лимфоциты – клетки, относящиеся к беззернистым лейкоцитам (агранулоциты).

Методы исследования

Расспрос больных с заболеваниями крови. Жалобы больных с заболеваниями кроветворной системы бывают разнообразными. В большинстве случаев больные предъявляют жалобы общего характера: слабость, утомляемость, снижение аппетита, головные боли, головокружения, обмороки, сердцебиение, одышка. При некоторых заболеваниях больные жалуются на кровоточивость десен, носовые кровотечения, кровавую рвоту и кровянистый стул, маточные кровотечения, появление на коже различных по размеру кровоизлияний. В ряде случаев больные жалуются на кожный зуд, обильную потливость и повышение температуры. Своеобразной жалобой может быть чувство жжения в кончике языка. Иногда отмечается извращение вкуса - у больного появляется потребность есть мел, глину, уголь.

При собирании анамнеза необходимо расспросить больного о перенесенных в прошлом заболеваниях, особенно инфекционных, которые могут быть причиной изменений в кроветворной системе. Особое значение имеют такие инфекции, как малярия, туберкулез, сифилис. Имеет значение также выявления хронических очагов инфекций: тонзиллит, гайморит, отит, холецистит и другие. Большое значение в происхождении заболеваний кроветворной системы могут иметь глистные инвазии.

Следует также расспросить больного о наличии в прошлом кровотечений (носовых, маточных, из желудочно-кишечного тракта), которые могут быть причиной развития малокровия. Необходимо также учитывать, что длительный прием некоторых лекарств, например, пирамидон, сульфаниламидные препараты, метилтиоурацил, может привести к угнетению функции костного мозга и к снижению в крови количества белых и красных кровяных клеток.

Рекомендуется обратить внимание на характер питания больного (недостаток в пище белков и витаминов). Важным является собирание профессионального анамнеза. Так как работа с некоторыми химическими веществами (бензол, ышьяк, фосфор, свинец), а также с рентгеновскими лучами, радиоактивными изотопами может в некоторых случаях явиться причиной поражения кроветворной системы.

Осмотр . При осмотре больного, прежде всего, следует обращать внимание на окраску кожных покровов и видимых слизистых оболочек. При снижении в крови количества эритроцитов и гемоглобина (анемия) кожные покровы и слизистые оболочки становятся бледными. При некоторых формах анемии бледность кожных покровов сочетается с желтушностью. При увеличении в крови количества гемоглобина и эритроцитов (полицитемия и эритремия) кожные покровы приобретают темно-красную окраску, иногда с синюшным оттенком.

При ряде заболеваний кроветворной системы на коже могут появляться кровоизлияния различной величины и различной локализации. Могут наблюдаться мелкие точечные кровоизлияния – петехии и более обширные кровоизлияния в кожу в виде кровяных пятен, превращающихся затем в синяки. Кровоизлияния можно обнаружить также на слизистой оболочке полости рта, дёсен и на конъюнктивах глаз. При осмотре полости рта следует обращать внимание на состояние десен (припухлость, разрыхленность, кровоточивость), языка (покраснение языка, трещины, афтозные высыпания, иногда гладкий блестящий язык с атрофированными сосочками), слизистой оболочки полости рта, миндалин. При тяжелых поражениях кроветворной системы (лейкозы, агранулоцитозы) в полости рта и на миндалинах развиваются некротические изменения.

Пальпация. Ряд заболеваний кроветворной системы сопровождается множественным увеличением лимфатических узлов в результате гиперплазии лимфоидной ткани. При пальпации можно определить увеличение шейных, надключичных, подмышечных, паховых и других лимфатических узлов. Узлы бывают твердые или мягкой эластической консистенции, подвижные при пальпации. Иногда они срастаются между собой и с окружающими тканями, образуя плотные конгломераты.

При пальпации брюшной полости нередко обнаруживается увеличение печени и селезенки. При некоторых заболеваниях (хронические лейкозы, гемолитическая анемия) селезенка достегает огромных размеров, становится плотной, с гладкой поверхностью и закругленным краем.

Изменение других органов и систем. При анемиях нередко наблюдаются тахикардия, усиление звучности сердечных тонов и появление функционального систолического шума у верхушки сердца.

При исследовании желудочного содержимого иногда выявляется ахилия, играющая определяющую роль в развитии некоторых форм анемий. При исследовании мочи может обнаружиться гематурия, обычно наряду с другими кровотечениями.

Исследование крови является основным методом диагностики заболеваний кроветворной системы, а также важным диагностическим методом при самых различных заболеваниях. Все многочисленные методы исследования крови, применяемые в клинике, делятся на морфологические, биохимические, бактериологические и серологические. К ним относятся: счет количества эритроцитов и лейкоцитов, качественное исследование эритроцитов и лейкоцитов с изучением лейкоциторной формулы, определение гемоглобина, вычисление цветового показателя крови и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Все эти исследования называются общим клиническим анализом крови. В норме скорость оседания эритроцитов у мужчин 1-10 мм в час, у женщин 2-15 мм в час. Уровень гемоглобина у мужчин 130-160 г/л, у женщин 120-140 г/л. Для подсчета количества эритроцитов и лейкоцитов кровь разводят в специальных смесителях. Нормальное содержание эритроцитов у мужчин составляет 4 х 10 12 /л – 5,1 х 10 12 /л, у женщин 3,7 х 10 12 /л – 4,7 х 10 12 /л. Количество лейкоцитов – 4 х 10 9 /л - 8,8 х 10 9 /л.

Цветовой показатель крови выражает отношение количества гемоглобина к числу эритроцитов. В норме цветовой показатель крови равен 0,86-1,05. Процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов выражают лейкоцитарной формулой – лейкограммой.

Обследование пациента с подозрением на заболевание системы крови не отличается от обычного рутинного обследования больного с «неизвестным» заболеванием. Особенность состоит в том, что очень часто встрече больного и врача предшествует анализ крови. Обычно он выполняется сразу при подозрении на любое заболевание. О том, правильно ли это, можно спорить, но клинический анализ крови, бесспорно, является одним из эффективнейших методов «скринингового» обследования. Таким образом, на практике врач, имея анализ крови с какими бы то ни было отклонениями от нормы, проводит сбор анамнеза, физикальное обследование пациента и назначает план обследования. Для того чтобы сделать это правильно, необходимо иметь представление об основных гематологических синдромах. Это поможет понять природу жалоб пациента, а также правильно провести осмотр и верно оценить полученные данные.

Прежде всего необходимо тщательно собрать анамнез.

Какой бы ни была последовательность, только принимая во внимание симптомы, физикальные признаки и лабораторные результаты в совокупности, можно достичь хороших результатов и правильно лечить пациента.

Большую роль играет семейно-наследственный анамнез, поскольку некоторые заболевания крови являются наследственными. Это особенно важно у больных с анемическим и геморрагическим синдромами. Следует помнить о возможности наследственной анемии (чаще всего наследственный микросфероцитоз - болезнь Минковского-Шоффара) или гемоглобинопатии (типичный пример - талассемия). При опросе пациента с геморрагическим синдромом необходимо учитывать наследственный характер гемофилии, болезни Виллебранда или тромбоцитопатии.

Значительная часть больных с заболеваниями системы крови не предъявляют жалоб при первом обращении к врачу. Однако другие пациенты предстают перед врачом с жалобами, зависящими от характера изменений в крови.

Можно выделить некоторые общие группы симптомов.

Симптомы, обусловленные низким содержанием гемоглобина (анемией)
У пациентов с анемией нарушено снабжение тканей кислородом, что лежит в основе патогенеза жалоб этой категории больных. Характерны такие симптомы, как слабость, утомляемость, сердцебиение, головные боли, звон в ушах и боли в груди (обусловленные нарушением кровоснабжения миокарда). Симптомы связаны не только с тяжестью анемии, но и со скоростью ее развития. Как правило, хуже переносится анемия, которая развивается остро. Напротив, пациенты с хронической анемией обычно переносят ее неплохо.

Симптомы, обусловленные низким содержанием лейкоцитов (лейкопения)
Нередко происходит снижение количества нейтрофилов (нейтропения), которое является причиной клинических проблем. Это связано с ослаблением клеточного звена специфической защиты организма.

Пациенты восприимчивы к инфекции, и риск инфекционных осложнений резко возрастает при уровне нейтрофилов ниже 0,5×109/л. При таком количестве нейтрофилов говорят об агранулоцитозе. Тяжелые заболевания крови, такие как острый лейкоз или апластическая анемия, могут сопровождаться инфекционными осложнениями разнообразной локализации и степени выраженности. Наиболее часто встречаются поражения органов дыхания (ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии и т. д.).

Симптомы, обусловленные нарушением свертывающей системы крови
Тромбоцитопения приводит к повышенной кровоточивости и часто проявляется носовым кровотечением, кровотечением из десен, меноррагией и тяжелыми кровотечениями после травм или хирургических вмешательств. Больные также могут предъявлять жалобы на появление небольших кровоподтеков или петехиальной сыпи. Спонтанные кровотечения обычно случаются при снижении количества тромбоцитов ниже 20×109/л. Подобные симптомы могут развиваться также при нарушениях функции тромбоцитов без изменения их количества (врожденные или приобретенные тромбоцитопатии).У пациентов с дефицитом плазменных факторов свертывания крови (например, недостаток VIII фактора при гемофилии А) наиболее распространенными симптомами являются кровотечения в суставы (гемартрозы) и мышцы. Симптомы, наблюдающиеся в течение всей жизни, наводят на мысль о наследственных нарушениях, тогда как недавнее начало свидетельствует о вновь возникшем заболевании.

Симптомы, обусловленные опухолевой инфильтрацией при злокачественных заболеваниях
При онкогематологических заболеваниях, таких как лейкозы и лимфомы, наблюдается возможность опухолевой инвазии в органы и ткани. Больные могут жаловаться на бугры в области шеи, подмышечной ямке или паховой области, что обусловлено лимфаденопатией, а также на боли в животе и чувство распирания. Абдоминальный дискомфорт может быть обусловлен спленомегалией или возникновением опухолевых конгломератов в брюшной полости. Вовлечение нервной системы может проявляться головными болями или выпадением функции (например, внезапно возникшее косоглазие).

Симптомы, обусловленные разрушением костной ткани
Эти симптомы обычно встречаются у больных множественной миеломой. Разрушение костей (особенно позвонков) ведет к целому комплексу неврологических нарушений. Как правило, это боли и нарушения чувствительности, но нередки и патологические переломы.

Симптомы, обусловленные полицитемией (увеличением количества эритроцитов)
У больных с полицитемией нарушена микроциркуляция крови и имеется наклонность к тромбообразованию. Кроме того, увеличен объем циркулирующей крови. Часты головные боли и повышения артериального давления. Пациенты могут жаловаться на кожный зуд (особенно после душа).

Тщательное обследование больного по системам обязательно, так как изменение крови чаще встречается при системных заболеваниях, а уже потом при специфических заболеваниях крови. Бывает затруднительно определить причину - либо проблема в костном мозге, либо это «реакция» крови на патологический процесс где-либо еще. Исключительно важное значение имеет динамика обнаруженных симптомов. Она может свидетельствовать о скорости развития патологического процесса. Там, где известны изменения в показателях крови, полезно найти предыдущие показатели. Если доступны предыдущие результаты, становится возможным выяснить, насколько давно возникли текущие проблемы.

Причиной гематологических проблем могут стать лекарственные препараты. Наиболее часто это анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Тщательно собранный лекарственный анамнез может выявить вероятного виновника изменений. Если проблема является достаточно серьезной, чтобы стать причиной беспокойства, назначение препарата следует прекратить, а затем следить за показателями крови для определения реакции на данную отмену. Выяснить причину изменений в гематологии так же важно, как и в других областях медицины. Возникшие побочные реакции должны быть обязательно документированы для предотвращения повторных осложнений.Многие лекарственные препараты приводят к развитию всех данных нарушений - приведенные примеры являются частью наиболее частых нарушений.

К изменениям в показателях крови может приводить злоупотребление алкоголем. Чаще всего развивается макроцитоз, однако может наблюдаться и тромбоцитопения. Курение является причиной умеренной полицитемии, а также повышенного риска развития острого лейкоза. Поездки в тропические страны увеличивают риск развития малярии и других тропических заболеваний, которые могут оказывать действие на кровь. Следует подчеркнуть, что хорошо собранный анамнез предотвращает проведение лишних исследований, направленных на поиск других причин.

Осмотр пациента
Изменения в крови могут возникать в результате как первичных заболеваний костного мозга, так и из-за различных системных заболеваний. Иногда достаточно просто осмотреть больного без его тщательного обследования. Неторопливый осмотр лица пациента вместе со сбором анамнеза может подобрать ключ к постановке диагноза. Перед тем как приступить к обследованию больного, следует провести тщательный осмотр кожных покровов и полости рта, которые также могут отображать заболевание или изменение показателей кров. Тщательный осмотр по системам следует выполнять по определенной схеме, однако в клинической практике часто необходимо расставлять приоритеты. Особенно важен для гематолога осмотр лимфатических узлов, а также исследование селезенки.

Осмотр лимфатических узлов. Лимфатические узлы могут увеличиваться как при гематологических, так и при других системных заболеваниях. Увеличение рассматривается как лимфаденопатия. Очень важно знать, является лимфаденопатия генерализованной или локализованной, это важно для дифференциального диагноза. Легче всего пальпируются лимфатические узлы шейной, подмышечной и паховой областей. При тщательном обследовании шеи легче найти шейные узлы, находясь позади сидящего пациента, методически пальпируя анатомические области. Что касается всех лимфатических узлов, важно описать не только размеры и расположение увеличенных узлов, но и их форму, консистенцию, чувствительность, так как это также важно для дифференциальной диагностики. Лимфатические узлы, увеличившиеся вследствие инфекционного процесса, чаще более болезненны, чем при опухолях. Узлы, затронутые метастазами рака, имеют каменистую плотность, тогда как лимфатические узлы у больных с лимфомами более мягкие. Выявление увеличенных лимфатических узлов при исследовании головы и шеи должно наводить на мысль о поиске локальной причины (например, опухоль или инфекционный процесс); необходимо провести обследование ЛОР-органов.

Подмышечные лимфатические узлы лучше пальпируются в положении больного лежа на спине с рукой, отведенной в сторону. Врач правой рукой осторожно пальпирует левую подмышечную область и левой рукой - правую. Возможна также пальпация в положении стоя: пациент отводит руки от туловища, а затем плавно приводит их.Обследование паховых лимфатических узлов обычно проводят вместе с пальпацией живота. Необходимо соблюдать настороженность для того, чтобы не перепутать увеличение лимфатических узлов с невправимой бедренной грыжей. Увеличенные абдоминальные лимфатические узлы могут являться причиной увеличения центральной части живота при пальпации. Иногда абдоминальные лимфатические узлы замещают значительный объем брюшной полости.

Не всегда удается правильно интерпретировать состояние лимфатических узлов. При этом необходимо учитывать возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, а также род занятий. У детей нередко наблюдаются большие тонзиллярные узлы; когда люди подвергаются повторным легким ранениям рук и ног, часто возникает лимфаденопатия в подмышечных и локтевых областях. Для оценки природы увеличения весьма полезна длительность наблюдения. Лимфатические узлы, увеличенные вследствие инфекционного процесса, уменьшаются при регрессии других признаков основного заболевания. Это совершенно не свойственно лимфатическим узлам, сопровождающим опухолевые процессы, если, конечно, не проводилась химиотерапия или рентгенотерапия. У пациентов, которым проводились эти виды лечения, размер лимфатических узлов служит надежным критерием эффективности терапии. Если возникают серьезные сомнения в природе лимфаденопатии, то показана биопсия узла.

Обследование селезенки. Селезенка увеличивается при многих заболеваниях системы крови и при некоторых системных заболеваниях. Наличие пальпируемой селезенки и ее характеристики часто значительно сужают дифференциальный диагноз. Обследование селезенки нередко выполняется неправильно, в результате чего врач «пропускает» этот важный симптом. Достаточно просто пропустить незначительно увеличенную селезенку, которая едва пальпируется, и так же несложно пропустить селезенку, которая значительно увеличена. Однако вероятность ошибки резко уменьшается, если обследование проводится согласно определенной схеме.

Больного следует обследовать на соответствующей кушетке или кровати, при этом пациент находится в расслабленном состоянии. Обследуется весь живот. Врач сидит или наклоняется и производит пальпацию рукой (теплой) с располагающимся параллельно животу предплечьем. Сперва живот внимательно осматривается на наличие видимых изменений. У больного выясняется, чувствует ли он болезненность в области живота. Следует пропальпировать весь живот, а затем оценить крупные органы по очереди. Селезенка располагается от нижнего края Х ребра по линии, идущей к верхушке пупка. Пальпацию селезенки следует начинать с нижнего правого квадранта живота, иначе можно пропустить ее массивное увеличение. Руку следует двигать по направлению к верхушке левого Х ребра, пациент в этот момент глубоко дышит. Край увеличенной селезенки чувствуется кончиками указательного и среднего пальцев во время глубокого вдоха. Если селезенка не пальпируется таким способом, необходимо немного повернуть больного на правый бок, несколько сместить колени в сторону живота. Руки, соединив вместе, можно положить под голову. При этом левая рука врача плотно удерживает позади левые нижние ребра. Это заставляет сместиться вперед незначительно увеличенную селезенку и дает возможность пропальпировать ее при глубоком вдохе.

На практике увеличенная селезенка чаще всего может быть принята за увеличенную левую почку. Однако почку нет смысла перкутировать (она прикрыта толстой кишкой), и ее можно почувствовать обеими руками и баллотировать, селезенку же баллотировать невозможно. Следует прослушать стетоскопом область увеличенной селезенки, так как воспаление капсулы может стать причиной шума «трения селезенки». Степень увеличения селезенки является значимым диагностическим показателем.

Примечание: деление по размерам клинически полезно, но заболевания, связанные со значительной спленомегалией, могут также стать причиной менее значительного увеличения, а также протекать вовсе без спленомегалии.

У пациента со спленомегалией помочь в установлении диагноза могут следующие лабораторные исследования.
1. Клинический анализ крови с обязательным подсчетом числа тромбоцитов и ретикулоцитов (лучше иметь данные 2-3 исследований).
2. Определение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы сыворотки крови, уровня билирубина и его фракций.
3. Исследование уровня общего белка сыворотки крови и его фракций, наличие С-реактивного белка.
4. Маркеры вирусных гепатитов.
5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки для выявления увеличения лимфатических узлов средостения.
6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое позволяет оценить размеры и структуру печени и селезенки, определить диаметр воротной, селезеночной, нижней полой вен и других крупных сосудов, выявить увеличение лимфатических узлов, асцит.
7. Фиброгастроскопия - диагностическую ценность имеет выявление варикозного расширения вен пищевода, развивающееся вследствие портальной гипертензии.

Не исключено, что придется прибегнуть к компьютерной томографии, радиоизотопным исследованиям, иммунологическим и серологическим анализам или другим диагностическим процедурам в зависимости от клинической ситуации.

Далеко не всегда обследование больного с подозрением на заболевание системы крови позволяет сразу установить диагноз. Часто необходимы консультации гематолога и гепатолога с использованием специальных методов, включая стернальную пункцию с подсчетом миелограммы для оценки костномозгового кроветворения, трепанобиопсию костного мозга, биопсию печени или лимфатического узла. Иногда только динамическое наблюдение позволяет поставить точный диагноз.

Жалобы пациента:

1. Общая слабость.

2. Повышение температуры тела.

3. Кровоточивость десен, кровотечения из носа, матки, кровохарканье, спонтанные кровоподтёки, геморрагическая сыпь.

4. Боль в горле.

5. Боль в костях (особенно плоских), суставах, мышцах.

6. Ломкость ногтей, выпадение волос.

7. Головная боль головокружение.

8. Извращение вкуса и обоняния.

9. Сердцебиение, боль в области сердца.

10. Боли в левом подреберье.

11. Чувство тяжести и боль в правом подреберье.

История заболевания:

1. Начало заболевания, вероятные причины его возникновения.

2. Развитие (частота обострений, изменяемость симптомов).

3. Проводившееся лечение (частота госпитализаций, длительность, эффективность, применяемые лекарственные средства – постоянно, периодически).

История жизни:

1. Перенесённые заболевания (опухоли и язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, бронхоэктазы, туберкулёз лёгких и др.)

2. Наличие хронических заболеваний (почек, печени, желудка).

3. Однообразное неполноценное питание с недостаточным одержанием витаминов и микроэлементов.

4. Производственные вредности (острые и хронические интоксикации солями ртути, соединениями свинца, фосфора и др., лучевые поражения).

5. Наследственность (наличие у кровных родственников признаков анемии, геморрагического синдрома).

6. Вредные привычки.

7. Неправильный режим, недостаточное пребывание на свежем воздухе.

8. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний).

Физикальное обследование:

1. Осмотр: бледность, желтушность кожи, кровоизлияния на коже и слизистых в виде пятен различной величины и формы, сухость кожи, шелушение, ломкость и исчерченность ногтей, вогнутость ногтей, трещины в углах рта, признаки ангины, стоматита, изменения языка (атрофия сосочков), региональные припухания на шее, над ключицами, в подмышечных впадинах.

2. Пальпация: увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, болезненность, изменение плотности, подвижности, формы.

3. Перкуссия: болезненность при постукивании по плоским костям, определение границ печени, селезенки.

4. Измерение АД и пульса.

5. Аускультация сердца: тоны (ясные, приглушены, глухие), шум (систолический), тахиаритмия, экстрасистолы.

Лабораторные методы исследования:

1. Развёрнутый клинический анализ крови с подсчётом тромбоцитов, ретикулоцитов, длительность кровотечения, время ретракции кровяного сгустка.

2. Биохимическое исследование крови: протромбин, фибриноген.

3. Иммунологическое исследование крови (определение антигемофильного глобулина, антиэритроцитарных антител).

4. Стернальная пункция для изучения миелограммы и цитохимического исследования.

5. Трепанобиопсия и биопия лимфоузлов..

Инструментальные методы исследования:

1. Рентгенологические методы (рентгенография костей)

2. Радиоизотопное исследование (сканирование селезенки).

3. УЗИ печени, селезенки.

II этап. Определение проблем пациента.

При заболеваниях крови наиболее частые проблемы пациентов (настоящие или реальные) это:

· Сердцебиение;

· Боль в области сердца;

· Боль во рту, в горле;

· Боль в костях в суставах, в мышцах;

· Лихорадка 1 (2,3) период;

· Снижение трудоспособности, утомляемость;

· Слабость,

· Ограничение самоухода;

· Изменения вкуса и обоняния;

· Отсутствие аппетита;

· Кровоточивость дёсен и др.

Помимо настоящих, уже существующих проблем пациента необходимо определить потенциальные проблемы, то есть осложнения, которые могут возникнуть у пациента при недостаточном уходе и лечении, неблагоприятном развитии болезни. При заболеваниях крови это могут быть:

Ø Риск развития инфекционных осложнений;

Ø Риск развития контрактур суставов;

Ø Риск падения и травматизации;

Ø Риск кровотечений;

Ø Риск побочного действия лекарственных препаратов (гормональных, цитостатиков, иммунодепресантов);

Ø Риск развития гипостатической пневмонии

Ø Риск развития острой сердечной и сосудистой недостаточности и др.

Кроме физиологических проблем, у пациента могут быть психологические, например:

Дефицит знаний о своём заболевании, причинах и исходах, требованиях к рекомендуемой диете, об изменениях образа жизни, особенностях приёма лекарственных препаратов, правилах подготовки к лабораторным и инструментальным исследованиям;

Дефицит умений по вопросам взаимопомощи и по уходу;

Чувство тревоги по поводу прогноза заболевания из-за изменения образа жизни.

После определения проблем, медицинская сестра устанавливает сестринский диагноз, например:

Боль в горле из-за воспаления при лейкозе;

Сердцебиение из-за гипоксии миокарда при анемии;

Головокружение, головная боль из-за гипоксии головного мозга при анемии;

Озноб, потливость вследствие интоксикации из-за распада клеток при лейкозе;

Снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, слабость из-за гипоксии тканей при анемии;

Ограничение самоухода из-за интоксикации при лейкозе;

Боль в коленном суставе вследствие кровоизлияния и т.д.

III этап. Планирование сестринской помощи и ухода.

Медицинская сестра устанавливает приоритеты, формирует краткосрочные и долгосрочные цели, осуществляет выбор сестринских (независимые, взаимозависимые и зависимые), разрабатывает план ухода и определяет ожидаемый результат.

Независимые сестринские вмешательства при заболеваниях суставов могут включать:

Контроль АД, пульса, температуры, массы тела, суточного диуреза и стула;

Уход за полостью рта, кожей и слизистыми;

Своевременная смена постельного и нательного белья;

Проветривание, карцевание, влажную уборку с дезинфицирующими средствами боксированных палат;

Контроль за передачами пациенту продуктов питания;

Создание удобного положения в постели;

Поддержку оптимистического настроения пациента;

Обучение пациента контролю АД, пульса;

Беседы о правильном приёме лекарственных препаратов, значении соблюдения назначенного двигательного режима и диеты, исключении вредных привычек;

Кормление в постели;

Обеспечение предметами ухода и др.

Взаимозависимые сестринские вмешательства :

Подача грелки, пузыря со льдом;

Подготовка пациента и забор биологического материала на лабораторные виды исследования;

Подготовка пациента и сопровождение его на инструментальные виды исследования;

Зависимые сестринские вмешательства:

Своевременное и правильное введение назначенных врачом лекарственных препаратов;

Постановка компрессов.

IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств.

При выполнении плана сестринских вмешательств необходимо координировать действия медсестры с действиями других медицинских работников, пациента и его родственников соответственно их планам и возможностям. Координатором действий выступает медицинская сестра.

V этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств.

Оценка эффективности проводится:

Ø пациентом (реакция пациента на сестринское вмешательство);

Ø медсестрой (достижение цели);

Ø контролирующими органами (правильность постановки сестринского диагноза, определение целей и составление плана медсестринских вмешательств, соответствие выполненных манипуляций стандартам медсестринской помощи).

Оценка эффективности результатов позволяет:

§определить качество ухода;

§выявить ответную реакцию пациента на сестринское вмешательство;

§находить новые проблемы пациента, выявлять необходимость дополнительной помощи.

«СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
____________________________________________
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
РАССПРОС И ОСМОТР БОЛЬНЫХ С
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ
КРОВЕТВОРЕНИЯ.
ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ
СЕЛЕЗЕНКИ.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
К.м.н. Гиоева Л.М.

Система кроветворения включает в себя
костный мозг, селезенку, лимфатические
узлы, вилочковую железу.
Состояние системы кроветворения
чрезвычайно важно для жизнедеятельности
человека.
Как Вам уже известно из курса физиологии
эритроциты выполняют роль переносчиков
кислорода к тканям. Лейкоциты выполняют
защитную функцию в организме в борьбе с
инфекцией, активно участвуют в
иммунологических процессах.
Тромбоциты активно участвуют в процессах
гемокоагуляции.

Прежде чем перейти к методам
исследования больных с заболеваниями
кроветворной системы, необходимо
перечислить распространенные
заболевания.
Это анемии различного происхождения
лейкозы,
Лимфогранулематоз опух. природы,
геморрагические диатезы (болезнь
Верльгофа, гемофилия).

Обследование больного начинается как
обычно с расспроса.
При сборе жалоб следует указать, что
почти для всех болезней системы крови
характерны жалобы общего
характера:
слабость,
быстрая утомляемость,
головные боли,
головокружение,
иногда обморочные состояния.

Характерны жалобы со стороны сердца –
это боли колющего характера,
сердцебиение,
одышка при физической нагрузке.
Подобные жалобы связаны с
миокардиодистрофией, развивающейся у
больных.
Тупые, ноющие боли в левом подреберье
связаны с растяжением капсулы селезенки
в связи с ее увеличением, иногда боли
очень интенсивные при инфаркте
селезенки Такие жалобы наиболее
характерны для больных лейкозом,
особенно хронического миелолейкоза.

Кроме
того, больных могут
беспокоить боли в правом
подреберье в связи с миелоидной
или лимфоидной метаплазией (при
лейкозах).
Следующая возможная жалоба
больных – это зуд кожи (упорный,
приносящий страдания больному).
Этот симптом характерен для
лимфогранулематоза и часто
является ранним признаком
заболевания.

Лихорадка фебрильная, гектического
характера, наиболее характерна для
лейкозов, апластической анемии, что
связано со снижением функционального
состояния лейкоцитов и подверженностью этих больных инфекционным
осложнениям, развитием язвеннонекротических процессов в зеве,
желудочно-кишечном тракте.
Субфебрильная температура может
наблюдаться при мегалобластных и
гемолитических анемиях.

Следующая
жалоба – боли в костях
(оссалгия), особенно в плоских
(ребра, грудина, тазовые кости).
Это характерно для лейкозов,
миеломной болезни и объясняется
пролиферацией клеток костного
мозга.

Геморрагический синдром очень характерен для
лейкозов и геморрагических диатезов.
В связи с этим у больных жалобы на
кровотечения различной локализации (десневые,
желудочно-кишечные, маточные),
появление на коже кровоподтеков или других
геморрагий,
кровоизлияния в полость крупных суставов, в
головной мозг (при гемофилии).
Геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией у больных лейкозом, апластической
анемией, а у больных гемофилией – врожденным
недостатком VIII или IX факторов свертывания
крови.

Для железодефицитной анемии характерен так
называемый сидеропенический синдром,
обусловленный недостатком железа в крови и
тканях. Это жалобы на:
сухость кожи,
выпадение волос,
ломкость ногтей,
разрушение (кариес) зубов,
извращение вкуса (pica cloratika), что проявляется
пристрастием есть мел, глину, землю.
Наблюдается извращение обоняния, больным
нравится запах бензина, ацетона, выхлопных
газов. Кроме того,
этих больных могут беспокоить боли в языке
(глоссит),
нарушение глотания (дисфагия).

Для В12-фолиеводефицитной анемии
другого происхождения характерны
жалобы со стороны нервной системы. В
связи с поражением миелинового
вещества спинного мозга больные могут
жаловаться:
на чувствительные и двигательные
нарушения.
Это похолодание нижних конечностей,
немение в нижних конечностях,
неуверенность при ходьбе (ватные ноги),
в тяжелых случаях парапарезы.

Далее по плану диагностического поиска
собираются сведения об истории
заболевания и истории жизни больного.
Важно выяснить состояние больного в
период, предшествующий развитию
болезни.
Это воздействие на производстве солей
тяжелых металлов (ртуть, свинец, мышьяк,
фосфор),
воздействие лучевой энергии
(рентгеновские лучи, радиация, облучение
с терапевтической целью при
онкопатологии),
прием лекарственных средств, таких как
пиразолоновые, сульфаниламиды,
цитостатики и др.

Далее выясняют наличие сопутствующих
заболеваний, способствующих развитию,
например, анемии. Это болезни желудочнокишечного тракта (язвы, раковое
поражение, перенесенные операции,
резекция желудка, кишечника), у женщин –
длительный, обильный менструальный цикл.
Важно выяснить также наследственность при
подозрении на врожденную гемолитическую
анемию, гемофилию. Гемофилия передается
от отца дочери, которая является
кондуктором, то есть передатчиком
патологического гена сыновьям.

ОСМОТР
Прежде всего оценивается общее состояние.
Оно может варьировать от
удовлетворительного до крайне тяжелого
(терминальная стадия лейкоза,
апластическая анемия).
Сознание варьирует от ясного до коматозного.
Цвет кожных покровов:
обычно бледный, иногда вишнево-сизый цвет
лица (при эритремии),
желтушность при гемолитических анемиях.
Геморрагии от петехий до гематом,
экхимозы характерны для лейкозов, болезни
Верльгофа.
Кровоизлияния в полость суставов, чаще
конечных, с развитием артроза отмечаются
при гемофилии.

Сухость кожи,
выпадение волос,
поперечная исчерченность на ногтях
(койлонихии),
ангулярный стоматит,
глоссит – можно отметить при
железодефицитной анемии.
Исследование лимфоузлов выявляет их
увеличение, чаще при лимфолейкозе,
лимфогранулематозе).
При внешнем осмотре может наблюдаться
ассиметрия живота (выбухание левой
половины) за счет громадной селезенки (как
правило при хроническом миелолейкозе).

Пальпация
селезенки
Рис. Положение
больного
на правом боку при
исследовании селезенки.
Пальпация селезенки является осн. физическим
методом исследования органа. Больной должен
лежать на правом боку, его голова несколько наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая
в локтевом суставе, лежит на передней поверхности
грудной клетки, правая нога вытянута, а левая -
согнута в коленном и тазобедренном суст. (рис.).

При необходимости селезенку
можно пальпировать и в
положении больного лежа на
спине с вытянутыми вдоль
туловища руками, вытянутыми
ногами и низким изголовьем
(рис.). При этом техника
пальпации та же, что и при
Пальпация селезенкипрощупывании этого органа в
в положении
положении на правом боку.
пациента
на спине

ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Пальпация селезенки:
а - установка рук врача;
б - создание кожной складки;
в - погружение руки в глубь живота;
г - собственно пальпация;
1 - селезенка; 2 - реберная
дуга; 3 - кожная складка.
I момент пальпации:
левую руку врач располагает на
левой половине грудной клетки и
надавливает на нее. Полусогнутые
пальцы правой руки
устанавливают в области левого
подреберья так, чтобы средний
палец руки исследующего являлся
как бы продолжением X ребра
пациента.
II момент пальпации: во время
вдоха кожа сдвигается вниз.
III момент пальпации: во время
выдоха пальцы погружают в глубь
брюшной полости.
IV момент пальпации: больного
просят глубоко вдохнуть, и
селезенка, если она увеличена,
опускаясь вниз под давлением
диафрагмы, своим нижним
полюсом наталкивается на
кончики пальцев врача, упирается
в них и затем проскальзывает под
ними.

В норме селезенка не прощупывается. Она может быть
пропальпирована только при ее увеличении:
1) при заболеваниях системы крови (лейкозы,
эритремии, гемолитические анемии,
лимфогранулематоз);
2) при хронических заболеваниях печени
(гепатолиенальный синдром при гепатитах, циррозе
печени);
3) при расстройствах местного кровообращения
(тромбоз селезеночной или воротной вены, инфаркт
селезенки);
4) при некоторых остр. и хронич. инфекционных
заболеваниях (сепсис, брюшной и сыпной тиф,
малярия, инфекционный эндокардит);
5) при системных забол-ях соединительной ткани;
6) при амилоидозе внутренних органов и др.

Селезенка располагается в
брюшной полости, в области
левого подреберья, на уровне от
IX до XI ребра.
Селезенка имеет удлиненную
овальную форму, ее длинная ось
совпадает с ходом X ребра.
Перкуссия селезенки
проводится с целью определения
ее размеров. Применяют тихую
перкуссию. Больной занимает
положение на правом боку.

Перкуссия селезёнки

Палец-плессиметр устанавливают У
края левой реберной дуги перпендикулярно X ребру. Перкуссию слабой
силы ведут непосредственно по X
ребру вначале от левой реберной
дуги по направлению к позвоночнику,
а затем от задней подмышечной
линии по направлению вперед. При
появлении притупления перкуторного
звука отмечают две границы длинной
оси (длинника) селезенки.

Перкуссия селезёнки

Из середины длинника
селезенки восстанавливают
перпендикуляры к X ребру и
перкутируют по ним, нанося
тихие удары и определяя
таким
образом границы поперечника
селезенки.
Запомните!
В норме длинник селезенки,
располагающийся по X ребру,
Длинник составляет 6-8 см,
а
Поперечник - 4-6 см.

Аускультация

Методом аускультации можно определить шум
трения брюшины над слизистой
(периспленит)

Лабораторные и инструментальные исследования

Несмотря на внедрение новых технологий в медицине,
изучение морфологического состава крови (общий анализ
крови) остается важным исследованием для диагностики
заболеваний системы крови.
Общий анализ крови включает в себя определение количественного и качественного состава форменных элементов
крови. Определяют общее количество эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов, тромбоцитов, содержание лейкоцитов и
лейкоцитарную формулу – процентное содержание отдель ных форм лейкоцитов (эозинофилов, базофилов,нейрофилов
(палочкоядерных, сегментоядерных), лимфоцитов, моноци тов). Затем определяют скорость оседания эритроцитов
(СОЭ).

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Эритроциты м.: 4,5 – 5,5 1012/л
ж.: 3,7 – 4,7 1012/л
Гемоглобин м.: 132 – 164 г/л
ж.: 115-145 г/л
Цветовой показатель
0,86 – 1,05
Ретикулоциты
0,5 – 1,5% (5-15‰)
24-84 109/л
СОЭ < 50 лет м.: 1-14 мм/ч
ж.: 2-20 мм/ч
> 50 лет: м.: 0-20 мм/ч
ж.: 0-30 мм/ч
тромбициты 180 - 320 109/л
40-60 на 1000 эритроцитов
гематокрит м.: 40-48%
ж.: 36-41%
время кровотечения по Дьюку 2-4 мин.
лейкоциты 4-9 109/л

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА
Клетки
%
число кл.к в 1 мкл ед.СИ
Базофилы 0-1 0-65 0-0,065 109/л
Эозинофилы
0,5-5
20-300
0,02-0,3 109/л
Нейтрофилы:
метамиелоциты
0 0
0
палочкоядерные
1-5 40-300
0,04-0,3 109/л
сегментоядерные 47-72 2000-5500 2-5,5 109/л
лимфоциты
19-34
1200-3000 1,2-3 109/л
моноциты 3-8 90-500
0,09-0,5 109/л

Далее остановимся на интерпретации
различных изменений общего (клинического)
анализа крови.
Снижение общего количества эритроцитов и
гемоглобина свидетельствует об анемии.
С учетом величины цветного показателя,
содержания ретикулоцитов (в норме 2-12%),
характеризующих функциональное состояние
костного мозга, величины и формы эритроцитов
можно определить вид анемии.
Так гипохромия, гипорегенераторность костного
мозга (содержание ретикулоцитов), микроцитоз,
анизоцитоз, пойкилоцитоз характерны для
железодефицитной анемии.

В12-фолиево-дефицитная анемия –
гиперхромная, гипорегенераторная, макромегалоцитарная. Для врожденных
гемолитических анемий характерно
изменение формы эритроцитов в результате
нарушения строения его мембраны. Это
овелоцитоз, микросфероцитоз, серповидная
форма и др.
Иногда при недостаточности эритропоэза из
костного мозга высеиваются незрелые
элементы красной крови (нормобласты,
эритробласты). При мегалобластной
анемии встречаются остатки оболочки ядра
эритроцита (тельца Жолли, кольца Кебота).

Повышение количества эритроцитов
(эритроцитоз) и гемоглобина характерно для
эритремии и симптоматического
эритроцитоза при сердечной и легочной
недостаточности (компенсаторная реакция
костного мозга на гипоксию).
Лейкоциты (в норме 4-99/л) участвуют в
процессах фагоцитоза, выполняют защитную
роль в организме. Лейкоцитоз умеренный,
увеличение палочкоядерных форм,
появление «юных», ускорение СОЭ –
характерно для воспалительных процессов в
организме.

Значительный
лейкоцитоз (десятки,
сотни тысяч) появление
недифференцированных форм
лейкоцитов (бластных клеток,
промиелоцитов, миелоцитов,
пролимфоцитов) свидетельствует о
лейкозе.
Лейкопения может наблюдаться
при апластической анемии,
агранулоцитозе, иногда при
лейкозах.

Эозинофилы (в норме 0,5-5%).
Их функция особенно велика при
развитии реакций гиперчувствительности
(т.е. аллергии). Ответ эозинофилов
состоит в выделении ряда ферментов,
инактивизирующих биологически активные
вещества, участвующие в реакциях
анафилаксии. Поэтому содержание
эозинофилов повышено при аллергических
состояниях, уменьшение их содержания при
тяжелых инфекциях свидетельствует о
снижении реактивности организма.

Базофилы (в норме 0-1%) являются
носителями важных медиаторов
тканевого обмена. При сенсибилизации
организма число их возрастает.
Нейтрофилы сегментоядерные
составляют основную массу лейкоцитов
(45-70%).
К агранулоцитам относятся лимфоциты
(в норме 18-40%) и моноциты (в норме
2-9%).

Абсолютный
лимфоцитоз может
наблюдаться при острых
инфекционных заболеваниях, при
лимфолейкозе. Чаще встречается
относительный лимфоцитоз, т.е. при
уменьшении содержания
нейтрофилов процент содержания
лимфоцитов становится выше.
Лимфопения характерна для лучевой
болезни, лимфогранулематоза,
лимфосаркомы.

Необходимо указать, что лимфоциты по
происхождению делятся на 2 популяции
(Т и В лимфоциты). «Т» лимфоциты
дифференцируются под влиянием тимозина
вилочковой железы (тимуса), на
дифференциацию «В» лимфоцитов тимус не
влияет.
Функционально лимфоциты подразделяются
на:
1. киллеры (цитотоксический эффект)
2. хелперы – помощники образования
киллеров
3. супрессоры, тормозящие начало иммунных
реакций или способствующих их окончанию.

Следует сказать, что для определения
популяций лимфоцитов применяются
специальные методы исследования.
Моноциты способны фагоцитировать
чужеродные мелкие клетки, остатки
клеток, участвуют в иммунных
реакциях.
Моноцитоз наблюдается при тяжелых
инфекционных состояниях (сепсис,
туберкулез, малярия, при болезнях
соединительной ткани).

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) у
мужчин в норме от 2-10 мм/час, у женщин –
от 2-15 мм/час. Оседание эритроцитов (в
вертикальном капилляре) происходит в силу
тяжести и склеивания. Агломерации
эритроцитов способствуют белки плазмы
(глобулины, фибриноген), поэтому при их
повышении в крови СОЭ увеличивается.
Обычно ускорение СОЭ наблюдается при
воспалительных, раковых заболеваниях, при
болезнях соединительной ткани, при
лейкозах.
Замедление СОЭ характерно для эритремии,
сердечной и легочной недостаточности из-за
эритроцитоза.

При подозрении на заболевания опухолевого
происхождения системы крови (лейкозы,
миеломная болезнь и др.) необходимо
исследование состояния костного мозга.
С этой целью используется стернальная пункция
по методу Аринкина. Применяется игла, которую
предложил видный российский гематолог
И.А.Кассирский. Пункция грудины производится на
уровне II-III межреберья, шприцом насасывается 1
мл костного мозга, затем делают мазки на стекле,
окрашивают их и далее под микроскопом
подсчитывают содержание всех форменных
элементов (миелограмма).
При лейкозах увеличивается количество
недифференцированных форм лейкоцитов
(бластных клеток), миелоцитов (промиелоцитов
или пролимфоцитов). При аплазии костного мозга
отмечается резкое сокращение общего количества
клеток всех ростков костного мозга.

Следующее исследование, необходимое для
диагностики лейкозов и других опухолевых
заболеваний это трепанобиопсия.
Специальной иглой с троакаром из
подвздошной кости вырезается столбик
костно-мозговой ткани, а затем производят
гистологическое исследование препарата.
Кроме стернальной пункции, применяется
пункция лимфатических узлов,
селезенки, а также их биопсия.
При исследовании пунктата лимфатических
узлов наличие клеток Березовского
характерно для лимфогранулематоза.

При гемолитических анемиях используется
определение осмотической резистентности
эритроцитов, а также проба Кумбса для
определения антител к антигенам эритроцитов.
Для диагностики геморрагических диатезов
необходимо исследование свертывающей системы
крови. Как известно, плазменных факторов
свертывания – 13, тромбоцитарных – 12. Факторы
свертывания можно определять биохимическим
способом и методом тромбоэластографии. В
прибор тромбоэластограф помещается пробирка с
кровью, происходит графическая запись
продолжительности 3 фаз свертывания крови.

Для диагностики гемофилии важно исследование
VIII и IX факторов свертывания (антигемофильных
глобулинов).
Из инструментальных методов для диагностики
заболеваний крови используется ультразвуковое
исследование селезенки, печени и радиоизотопное
их исследование (сканирование).
Рентгенологический метод применяется
для обнаружения увеличенных лимфоузлов
средостения (при лимфогранулематозе).
Изменения в костях черепа, тазовых костях,
где могут наблюдаться деструктивные
изменения (симптом пробойника)
характерны для миеломной болезни.

Таким образом, лабораторноинструментальные исследования при заболеваниях
кроветворной системы
довольно разнообразны.
Задача врача заключается в
дифференцированном
подходе к их применению.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КРОВИ И ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ Максикова Татьяна Михайловна, к. м. н. , ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ КРОВИ Система крови – это функционально неразрывно связанная система кроветворных органов и крови, которая осуществляет важные жизненные функции организма. Кроветворными органами человека являются: костный мозг, вилочковая железа, селезенка, лимфатические узлы, скопления лимфоидной ткани. Главная функция органов кроветворения состоит в образовании клеток периферической крови в процессе клеточных дифференцировок. 1 – костный мозг 2 – тимус 3 -6 – глоточное лимфоидное кольцо Пирогова: 3 – миндалина языка; 4 – небные миндалины; 5 – трубные миндалины; 6 – глоточная миндалина 7 – лимфоузлы трахеи и бронхов 8 – лимфатические узлы периферические 9 – селезенка 10 – аппендикс 11 – солитарные фолликулы кишечника Кровь относится к внутренней среде организма, представленной жидкой соединительной тканью в виде взвешенных клеточных (форменных) элементов в плазме крови

КРОВЕТВОРНЫЕ ОРГАНЫ И ИХ ФУНКЦИИ 1. Костный мозг находится в эпифизах длинных трубчатых костей и в плоских костях. В красном костном мозге происходит образование эритроцитов, гранулоцитов, моноцитов, тромбоцитов, В-лимфоцитов и предшественников Т-лимфоцитов. Костный мозг участвует в разрушении эритроцитов, в фагоцитозе, в синтезе гемоглобина. 2. Вилочковая или зобная железа (тимус) ответственна за дифференцировку Т-лимфоцитов из их костномозговых предшественников, которые осуществляют реакции клеточного иммунитета. 3. Селезенка – принимает участие в лимфопоэзе, лизисе лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов (обладает способностью понижать осмотическую устойчивость клеток), накоплении железа, синтезе иммуноглобулинов. 4. Лимфатические узлы располагаются по ходу лимфатических сосудов, продуцируют и депонируют лимфоциты, осуществляяя лимфоцитопоэз и иммунологическую защиту. 5. Скопление лимфоидной ткани в стенках полых органов пищеварительного тракта и дыхательных путей выполняет локальную иммунную защиту.

КРОВЕТВОРЕНИЕ ИЛИ ГЕМОЦИТОПОЭЗ ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ ПРОЦЕСС ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ КРОВИ, КОТОРЫЙ КОМПЕНСИРУЕТ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗРУШЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ КЛЕТОК КРОВИ I класс Стволовые клетки полипотентные, предшественники всех клеток крови, способны к самостоятельному существованию III класс Унипотентные предшественники элементов костного мозга – родоначальники строго определенных ростков кроветворения (КОЕ-М, КОЕ-Г, КОЕЭО, КОЕ-МГЦ, КОЕ-Э, КОЕ-Б, клетки предшественники В и Т-лимфоцитов) V класс Созревающие клеточные элементы, которые в процессе дифференцировки проделывают неодинаковое количество митозов, поэтому из одной клетки предшественницы может образовываться разное количество клеток II класс Полустволовые или комитированные клетки – полипотентные: 1) миелопоэз (гранулоциты, эритроциты, моноциты, мегакариоциты; 2) лимфопоэз. IV класс Бластные клетки – представлены морфологически идентифицируемыми гемопоэтическими клетками VI класс Зрелые, дифференцированные клетки, которые током крови вымываются из костного мозга в циркулирующую кровь

МИЕЛОГРАММА Показатель Количество миелокариоцитов, 10⁹/л Количество мегакариоцитов, 10⁹/л Соотношение лейкоциты/эритроциты Индекс созревания нейтрофилов Содержание 54, 0 -166, 0 Показатель 0, 054 -0, 074 миелоциты, % 0, 5 -4 метамиелоциты, % 0, 3 -0, 4 4/1 палочкоядерные, % 0, 5 -3, 2 сегментоядерные, % 1, 0 -3, 8 Индекс созревания эритробластов Бласты, % 0, 8 -0, 9 Миелобласты, % Промиелоциты, % Нейтрофильные: миелоциты, % метамиелоциты, % палочкоядерные, % сегментоядерные, % 0, 2 -1, 7 0, 5 -8, 0 0, 6 -0, 8 0, 1 -1, 1 4, 5 -16, 0 9, 0 -21, 6 14, 0 -33, 0 13, 0 -27, 0 Содержание Эозинофилы: Базофилы: миелоциты, % сегментоядерные, % Лимфоциты, % Моноциты, % Плазматические клетки, % Ретикулярные клетки, % Эритробласты, базофильные, полихроматофильные, ок-сифильные, % Промегалобласты, базофильные, полихро-матофильные, оксифильные, % 0 -1, 5 0 -0, 25 1, 2 -11, 5 0, 25 -2, 0 0, 1 -1, 0 16, 0 -26, 5 0

МОРФОЛОГИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ Кровь относится к внутренней среде организма, представленной жидкой соединительной тканью в виде взвешенных клеточных (форменных) элементов в плазме крови ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ КРОВИ 1. Дыхательная функция – транспорт кислорода из легких к тканям и углекислоты от тканей к легким. 2. Трофическая функция – доставка к клеткам организма питательных веществ – гормонов, витаминов, аминокислот, глюкозы, жиров 3. Защитная функция – обеспечение гуморального и клеточного иммунитета. 4. Экскреторная функция – перенос конечных продуктов обмена веществ (мочевины, мочевой кислоты, креатинина) в выделительные органы. 5. Гомеостатическая функция – поддержание постоянства внутренней среды организма 6. Регуляторная функция – транспорт биологически активных веществ (гормонов, медиаторов), которые осуществляют регуляцию деятельности органов и систем. 7. Терморегуляторная функция обеспечивается благодаря свойствам крови теплопроводности и теплоемкости, с помощью которых охлаждаются энергоемкие органы и согреваются органы, теряющие тепло.

СОСТАВ КРОВИ, ФОРМЕННЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ, КРАСНЫЙ РОСТОК 1. 2. 3. 4. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 1. 2. 1) 2) Эритроциты (красные кровяные тельца) Образуются в кроветворных органах, в кровь поступают в виде ретикулоцитов (переходная форма от ядерных к безъядерным эритроцитам) и через 1 -3 дня теряют ядро, рибосомы, митохондрии и превращаются в зрелые безъядерные эритроциты. Имеют двояковогнутую форму, что позволяет им проникать в капилляры. Срок жизни - 120 дней. Основные функции: транспортируют кислород с помощью гемоглобина от легких к тканям и углекислоты из тканей к легким; выполняют роль "буфера" в регуляции кислотно-щелочного равновесия; участвуют в регуляции ионного равновесия плазмы (ввиду того, что оболочка эритроцитов проницаема для анионов и непроницаема для катионов и гемоглобина); адсорбируют на себе аминокислоты и липиды; адсорбируют токсины и антитела; участвуют в ферментативных процессах; участвуют в пигментном обмене; определяют группу и резус-фактор крови. Ретикулоциты (молодые формы эритроцитов) Содержат РНК, несколько больше эритроцитов по размеру. Основные функции: в ретикулоцитах в незначительной степени осуществляется синтез белка (глобина), гема, пуринов, пиридиннуклеотидов, фосфатидов, липидов; ретикулоциты – восстанавливают зрелый пул эритроцитов.

ОАК, ХАРАКТЕРИСТИКИ КРАСНОГО РОСТКА Эритроцитарные индексы (MCV, MCHC): 1. MCV (mean corpuscular volume) = HCT/RBC- средний объём эритроцита в кубических микрометрах (мкм) или фемтолитрах (фл). Норма: 80- 100 фл!!! NB! В старых анализах указывали: микроцитоз (диаметр эритроцитов 12 мкм). 2. MCH (mean content hemoglobin) = HGB/RBC - среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах Норма: 26- 34 пикограмм!!! NB! В старых анализах указывали: Цветовой показатель = 3 × Hb в г/л / три Сейчас рассчитать цветовой показатель можно следующим образом: ЦП=MCH*0. 03 3. MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration)- средняя концентрация гемоглобина в эритроцитарной массе, а не в цельной крови, отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином. Норма: норма 300- 380 г/л 4. Анизоцитоз эритроцитов (RDW - Red cell Distribution Width), % Норма: 11, 5 - 14, 5% 1. СОЭ (ESR) – слой плазмы, освобождающийся от эритроцитов в течение 1 часа. Норма: женщины 2 -15 мм/час, мужчины 1 -10 мм/час 2. Осмотическая резистентность эритроцитов – способность эритроцитов сопротивляться гемолизу. Норма: от 0, 52% (минимальная) до 0, 32% (максимальная) – то есть гемолиз начинается в 0, 52% Na. Cl, заканчивается - 0, 32% Na. Cl.

СОСТАВ КРОВИ: ЛЕЙКОЦИТЫ - ГРАНУЛОЦИТЫ Зернистые лейкоциты или гранулоциты характеризуются наличием в цитоплазме специфической зернистости и сегментированных ядер Нейтрофилы в периферической крови определяются в виде сегментоядерных форм, которые имеют ядра, состоящие из 2 -3 и более долек, и палочкоядерных форм, которые имеют ядра в виде изогнутой палочки (подковы, буквы S). 1. 60 % нейтрофилов находится в костном мозге, 40 % – в легких, печени, селезенке, желудочно-кишечном тракте, мышцах, почках, 1 % – в периферической крови. 2. Продолжительность жизни нейтрофилов 4 -5 дней. 3. Стимуляторами гранулопоэза и мобилизации их из депо являются: бактериальная инфекция, АКТГ, гидрокортизон, пирогенал, некоторые вакцины, ультрафиолетовое облучение, метаболиты раковой опухоли. 4. Основные функции: бактерицидная, вирусоцидная, дезинтоксикационная, кандидоцидная обусловлены фагоцитарной активностью нейтрофилов и большим количеством гидролитических и других ферментов; участвуют в воспалительных процессах благодаря биологически активным веществам (энзимной и неэнзимной природы); ведущая роль в образовании активных эндогенных пирогенов и формировании лихорадочной реакции; принимают участие в жизнедеятельности соединительной ткани; участвуют в фибринолизе; обладают тромбопластической активностью. Эозинофилы – более крупные клетки, чем нейтрофилы, диаметр составляет 12 -14 мкм, в цитоплазме содержат специфические оксифильные гранулы, в которых находятся гидролитические ферменты. 1. Продолжительность жизни в тканях составляет 8 -12 дней. 2. Основные функции: принимают участие в защитных реакциях организма на чужеродный белок; участвуют в реакции гиперчувствительности немедленного типа, инактивируют гистамин с помощью фермента гистаминазы; участвуют в реакции гиперчувствительности замедленного типа); способны к фагоцитозу. Базофилы имеют диаметр около 11 -12 мкм. Цитоплазма базофилов содержит крупные, округлые или полигональные базофильные гранулы, в которых находятся гепарин, гистамин, серотонин, пероксидаза, кислая фосфатаза. 1. Продолжительность жизни базофилов 8 -12 дней, время циркуляции в периферической крови несколько часов. 2. Базофилы содержат на своей поверхности специальные рецепторы для антител класса иммуноглобулин Е. 3. Основные функции: принимают участие в регуляции процессов свертывания крови и проницаемости сосудов, выделяя гепарин и гистамин; участвуют в иммунологических реакциях организма, присоединяя иммуноглобулин Е, регулируют комплекс антиген-антитело; участвуют в реакциях гиперчувствительности немедленного и замедленного типов.

ОАК: ЛЕЙКОЦИТЫ - ГРАНУЛОЦИТЫ Клетки Абсолютное количество/ литр % Лейкоциты (WBC) 4, 0 - 9, 0 Х 10⁹/л - Базофилы (BASO) 0 - 0, 065 Х 10⁹/л 0 – 1% Эозинофилы (EO) 0, 02 - 0, 3 Х 10⁹/л 0, 5 – 5% Нейтрофилы (NEUT) - 47 – 72 % миелоциты, % - 0 юные, % - 0 Палочкоядерные нейтрофилы 0, 04 - 0, 3 Х 10⁹/л 1 -6% Сегментоядерные нейтрофилы, % 2, 0 – 5, 5 Х 10⁹/л 47 – 67 Нейтрофильная зернистость – розовато-фиолетовая, пылевидная, обильная, неравномерная; Эозинофильная зернистость – кирпично-розового или буро-синего цвета, однородная, обильная, занимает всю цитоплазму. Базофильная зернистость – фиолетового или черного цвета, неоднородная, необильная, располагается на ядре и цитоплазме.

СОСТАВ КРОВИ: ЛЕЙКОЦИТЫ - АГРАНУЛОЦИТЫ Агранулоциты представлены лимфоцитами и моноцитами Лимфоциты характеризуются наличием интенсивно окрашенного ядра округлой или бобовидной формы и небольшого ободка базофильной цитоплазмы. В-лимфоциты: 1) Обеспечение гуморального иммунитета благодаря выработке гуморальных медиаторов (лимфокинов) 2) Образующиеся из В-лимфоцитов эффекторные клетки – плазмоциты вырабатывают особые защитные белки – иммуноглобулины (Ig. M, Ig. G, Ig. A, Ig. E, Ig. D). Тимусзависимые лимфоциты (Т-лимфоциты) обеспечивают реакции клеточного иммунитета и регуляцию гуморального иммунитета: 1) Цитотоксические Т-лимфоциты (киллеры), которые являются эффекторными клетками клеточного иммунитета, убивают чужие и собственные измененные клетки; 2) Т-лимфоциты- хелперы (помощники), обладают способностью специфически распознавать антиген и усиливать образование антител 3) Т-супрессоры (угнетающие), подавляющие способность В-лимфоцитов участвовать в выработке антител. Моноциты – крупные клетки крови, размер их достигает 18 -20 мкм. Ядра моноцитов – бобовидные, дольчатые, подковообразные. 1) осуществляют фагоцитоз чужеродных частиц, макромолекул, коллагена, клеток крови и гемоглобина, выполняя в организме роль ―мусорщиков; 2) агоцитоз возбудителя, иммунных комплексов, продуктов клеточного распада; 3) выделение биологически активных веществ (простагландинов), ферментов; 4) взаимодействие с плазменными (свертывающей, фибринолитической и кининовой системами) и тканевыми факторами; 5) образование активных пирогенов; 6) выделение ингибиторов воспаления; 7) участвуют в реализации иммунного ответа.

ОАК: ЛЕЙКОЦИТЫ – АГРАНУЛОЦИТЫ И ТРОМБОЦИТЫ Клетки Абсолютное количество/ литр % Лейкоциты (WBC) 4 -9 Х 10⁹л - Лимфоциты (LYM) 1, 2 - 3, 0 19 - 37 Моноциты (MON) 0, 09 - 0, 6 2 -8 180 -320· 109/л - Количество тромбоцитов Сд виг о влев Сдв иг в пра во

СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ Свертывание крови – сложный ферментативный процесс, в котором принимают участие плазменные факторы свертывания крови, пластинчатые (тромбоцитарные) факторы, состояние сосудистой стенки В тромбоцитах содержится более десятка веществ, участвующих в свертывании крови.

ПОКАЗАТЕЛИ НОРМАЛЬНОЙ КОАГУЛОГРАММЫ У ВЗРОСЛЫХ, 1 Время кровотечения - основной состояния сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза. тромбоцитопения; тромбоцитопатия; гемофилия; алкогольная болезнь печени; цирроз печени; геморрагические лихорадки; передозировка антикоагулянтами и антиагрегантами. ↓ диагностического значения не имеет; техническая ошибка при проведении исследования. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - время образования кровяного сгустка после соединения с плазмой хлорида кальция, самый чувствительный показатель свертываемости крови. недостаточность II, V, VIII, IX, X, XII факторов свертывания крови; фибринолиз; ДВС-синдром, 2 -я и 3 -я фазы; гепаринотерапия (фраксипарином и аналогами); аутоиммунные заболевания; тяжелые печеночные заболевания; антифосфолипидный синдром (АФС) и т. д. ↓ДВС-синдром, 1 -я фаза; тромбозы; тромбоэмболии; неаккуратный забор крови на анализ; беременность. Протромбиновое время (ПТВ) - время формирования тромбинового сгустка, если добавить в плазму кальций и тромбопластин, характеризует коагуляционный (плазменный) гемостаз - активность II, V, VII и X факторов. Терапия антикоагулянтами считается действенной, если ПТВ увеличивается хотя бы в 1, 5– 2 раза. дефицит факторов VII, X, V, II (протромбинового к-са); прием антикоагулянтов непрямого действия; болезни печени и желчевыводящих путей; лечение нефракционированным гепарином; инфузии реополиглюкина, препаратов гидроксиэтилкрахмала; наличие в крови волчаночного антикоагулянта. ↓ДВС-синдром; последние недели беременности; прием пероральных контрацептивов; лечении концентратами факторов протромбинового комплекса. МНО (Международное нормализованное отношение) - отношение ПТВ пациента к ПТВ нормальной плазмы. цирроз печени; хронические гепатиты; дефицит витамина К; амилоидоз; нефротический синдром; ДВС-синдром; наследственный дефицит II, V, VII и X факторов свертывания; снижение уровня фибриногена или его отсутствие; лечение производными кумарина. ↓ тромбозы; тромбоэмболии; активация фибринолиза; повышение активности VII фактора свертывания. Тромбиновое время (ТВ) - третий по значимости базисный коагуляционный тест, характеризующий конечный этап процесса свертывания - превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина. гипофибриногенемия (ниже 0, 5 г/л); ДВС-синдром; терапия фибринолитическими препаратами; аутоиммунные заболевания; хронические заболевания печени; острый ДВС-синдром; присутствие в крови антикоагулянтов прямого действия; гипербилирубинемия; парапротеинемия; уремия; мультиформная миеломалечение гепарином и ингибиторами полимеризации фибрина; гиперфибриногенемия (фибриноген 6, 0 г/л и выше); острый и подострый ДВС-синдрома, начальная фаза.

ПОКАЗАТЕЛИ НОРМАЛЬНОЙ КОАГУЛОГРАММЫ У ВЗРОСЛЫХ, 2 Фибриноген - фактор I (первый) свертывающей системы плазмы - относится к белкам острой фазы, его концентрация повышается в плазме при инфекциях, травмах, стрессах. тяжелые инфекционные заболевания; перед развитием инфаркта миокарда и инсульта; системные заболевания соединительной ткани; злокачественные новообразования; беременность; ожоговая травма; после хирургических операций; амилоидоз; менструация; лечение гепарином и его низкомолекулярными аналогами, эстрогенами, пероральными контрацептивами; разнообразная почечная патология. ↓ врожденный и наследственный дефицит; острый ДВС-синдром; алкогольная болезнь печени; цирроз печени; лейкозы; рак простаты с метастазами; состояние после кровотечения; терапия анаболиками, андрогенами, барбитуратами, рыбьим жиром, ингибиторами полимеризации фибрина; интоксикация гепарином. Антитромбин III (АТ III) - физиологический антикоагулянт, ингибитор плазменных факторов свертывания крови, плазменный кофактор гепарина. Оказывает основное антикоагуляционное действие на процессы свертывания крови. тяжелые инфекционные заболевания; острые гепатиты; дефицит витамина К; холестаз; тяжелый острый панкреатит; рак поджелудочной железы; менструация; лечение анаболическими стероидами, непрямыми антикоагулянтами. ↓ врожденный и наследственный дефицит АТ III; алкогольная болезнь печени; цирроз печени; острый ДВС-синдром; ИБС; последний триместр беременности; атеросклероз; после хирургических операций; сепсис; тромбозы и тромбоэмболии; сепсис; лечение гепарином и ингибиторами полимеризации фибрина, пероральными контрацептивами, кортикостероидами; нефротический синдром; карцинома легких; политравма; гестозы. D-димеры - специфические продукты деградации фибрина, входящие в состав тромба. Концентрация D-димеров в сыворотке пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина. Данный тест позволяет судить об интенсивности процессов образования и разрушения фибриновых сгустков. артериальные и венозные тромбозы и тромбоэмболии различной локализации; многочисленные печеночные заболевания; обширные гематомы; ИБС; инфаркт миокарда; послеоперационный период обширных хирургических вмешательств; длительный стаж табакокурения; ДВС-синдром; серопозитивный ревматоидный артрит; сепсис; беременность; возраст старше 80 лет; онкологические заболевания; тромболитическая терапия. Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) являются промежуточными продуктами распада фибринового сгустка вследствие фибринолиза, относится к тестам активации свертывания крови (паракоагуляции). Тест РФМК используется, главным образом, для ранней диагностики ДВС-синдрома. ДВС-синдром; артериальные и венозные тромбозы и тромбоэмболии различной локализации; послеоперационный период обширных хирургических вмешательств; осложненная беременность; физиологическая беременность; период новорожденности; острая и хроническая почечная недостаточность; сепсис; шок; системные заболевания СТ.

ПОКАЗАТЕЛИ НОРМАЛЬНОЙ КОАГУЛОГРАММЫ У ВЗРОСЛЫХ Показатель Время кровотечения Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) Протромбиновое время (ПТВ) время формирования тромбинового сгустка, если добавить в плазму кальций и тромбопластин, характеризует коагуляционный (плазменный) гемостаз. МНО (Международное нормализованное отношение), или протромбиновый коэффициент Тромбиновое время (ТВ) Фибриноген - фактор I (первый) свертывающей системы плазмы Антитромбин III (АТ III) D-димеры Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) Норма 3– 10 мин. 25, 4– 36, 9 сек. 11– 15 сек. 0, 8– 1, 15 18– 24 с 2, 75– 3, 65 г/л 75– 125% 33, 5– 727, 5 нг/мл по ортофенантролиновому тесту - до 4, 0 мг%

ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ АНЕМИИ – патологические состояния, характеризующиеся снижением эритроцитов и/или гемоглобина в единице объема крови ГЕМОБЛАСТОЗЫ – опухоли из кроветворной ткани (лейкозы, гематосаркомы, эритремия, лимфогранулематоз) ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ – нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови

РАССПРОС БОЛЬНОГО ЖАЛОБЫ Общеклинические: слабость, утомляемость, головная боль, головокружение, обморочные состояния, одышка, сердцебиение. Специфичные, характерные для определенных заболеваний крови: v обильное кровотечение из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, легких; появление синяков и кровоподтеков на коже (болезнь Верльгофа, острый лейкоз, геморрагические диатезы, агранулоцитоз); v некротическая ангина с явлениями кровоточивости из десен (острый лейкоз, агранулоцитоз); v мучительный кожный зуд, лихорадка, обильный пот, увеличение лимфатических узлов (лимфогранулематоз); v чувство жжения на кончике и по краям языка (ранний симптом В 12 -дефицитной анемии); v извращение вкуса "рica chlorotica" – пристрастие к мелу, глине, углю в сочетании с дисфагией и жжением во рту (ранний признак железодефицитной анемии); v онемение пальцев, повышенная зябкость, чувство "ползания мурашек", головные боли, головокружение, шум в ушах, мелькание "мушек" перед глазами, снижение слуха (хроническая анемия); v боль в конечностях, головная боль по типу мигрени, головокружение, сонливость, парестезии (эритремия); v корешковая боль по типу межреберной невралгии, ишиаса (лимфогранулематоз и другие лейкозы, сопровождающиеся увеличением лимфатических узлов); v боль в горле и нарушение глотания (острый лейкоз, агранулоцитоз, инфекционный мононуклеоз); v приапизм – болезненная длительная эрекция за счет тромбоза пещеристых тел (острый лейкоз).

РАССПРОС БОЛЬНОГО - ОСОБЕННОСТИ ПО СИСТЕМАМ, 1 1. 2. 3. 4. 5. ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ: Общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности (анемии, лейкозы, болезнь Верльгофа). Повышение температуры (диагностическое значение имеет тип лихорадки). Потливость – «холодный пот» (лимфогранулематоз, агранулоцитоз, острый лейкоз, хронический лимфолейкоз, анемия). Изменение массы тела, чаще похудание, кахексия (лимфогранулематоз, острый и хронический лейкозы, анемия). Кожный зуд (лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз, эритремия). ЦНС Головная боль (хроническая анемия). Головокружение (анемия, острый и хронический лейкоз, эритремия). Шум в голове, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами (анемия). Обморочные состояния (анемии: железодефицитные и постгеморрагические). Ощущение онемения конечностей, чувство ―ползания мурашек (хронические лейкозы, В 12 дефицитная анемия). Слабость в конечностях (острый лейкоз). 1. 2. 3. 4. 5. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТИЕМА Боль в горле, нарушение глотания, обусловленные развитием некротической ангины (агранулоцитоз, острый лейкоз). Боль в грудной клетке, обусловленная сдавлением органов грудной клетки увеличенными лимфатическими узлами средостения (лимфогранулематоз). Одышка, вначале компенсаторная, затем как признак сердечной недостаточности (анемия). Кашель, обусловленный сдавлением возвратного нерва увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами, а также возможным присоединением Инфекции (лимфогранулематоз).

РАССПРОС БОЛЬНОГО - ОСОБЕННОСТИ ПО СИСТЕМАМ, 2 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА 1. Периодическая ноющая, давящая или неопределенного характера боль в области сердца, обусловленная развитием дистрофии миокарда (анемия, острый и хронический лейкозы). 2. Сердцебиение, как проявление компенсаторной реакции, а затем признак развития сердечной недостаточности (анемия). 3. Отеки, как правило, вторичные, являются симптомом развившейся сердечной недостаточности и наблюдаются на поздних стадиях лейкозов. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА 1. Боль в поясничной области, особенно ночная, обусловленная ночны-ми гемолитическими кризами с выделением мочи черного цвета (ночная пароксизмальная гемоглобинурия или болезнь Маркиафавы-Микели). 2. Изменение цвета мочи – темная, красная (гемолитическая анемия). КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМЫ 1. Боль в костях, суставах, обусловленная гиперплазией костного мозга (В 12 -дефицитная анемия, геморрагический васкулит, эритремия, миеломная болезнь, острый и хронический лейкозы). 2. Летучая боль в крупных суставах (геморрагический васкулит). 3. Боль в костях, суставах, патологические переломы (миеломная болезнь). ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Снижение аппетита (хронический лейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, анемии). Извращение вкуса – пристрастие к мелу, глине, углю, яичной скорлупе (железодефицитная анемия). Чувство жжения на кончике языка, боли в языке при употреблении кислой, острой пищи (В 12 -дефицитная анемия). Боль в животе, обусловленная сдавлением солнечного сплетения и органов брюшной полости увеличенными лимфатическими узлами, развитием атрофического гастрита или некротической энтеропатии (агранулоцитоз, железодефицитные анемии, геморрагические диатезы, анемия Минковского-Шоффара, лимфогранулематоз, хронический миелолейкоз). Диспептические явления (геморрагические васкулиты, агранулоцитоз). Изменения кала – темный цвет кала (гемолитичесая анемия). Склонность к поносам, обусловленная развитием энтерита (агранулоцитоз). Склонность к запорам, обусловленная кишечной непроходимостью в результате сдавления увеличенными лимфатическими узлами (лимфогранулематоз).

АНАМНЕЗ Анамнез заболевания 1. Обратить внимание на связь заболевания с предшествующими переливаниями крови, несбалансированным питанием, острой и хронической интоксикацией (ртуть, свинец), ионизирующей радиацией, кровотечением. 2. Волнообразное течение с сезонной периодичностью характерно для В 12 -дефицитной анемии (рецидивы в осенне-весенний период). 3. Для установления диагноза имеет значение предшествующее лечение и проведенные ранее пункции костного мозга, лимфатических узлов. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Анамнез жизни Наследственность (гемофилия, гемолитическая анемия). Инфекционные заболевания (сифилис, малярия, туберкулез). Глистная инвазия (широкий лентец, В 12 -дефицитная анемия). Неправильный режим питания, неполноценное питание с недостатком вита-минов и продуктов, содержащих железо (железодефицитная анемия). Кровотечения – атрофический гастрит, резекция желудка, язвенная болезнь, рак желудка (железодефицитная анемия). Заболевания печени (геморрагический синдром, анемия). Заболевания почек (анемия). Острая и хроническая интоксикация, в том числе лучевая (лейкозы, гипо- и апластическая анемия). Лекарственная интоксикация пирамидоном, бутадионом, левомецитином, сульфаниламидными препаратами, цитостатиками, которые способствуют развитию апластической или гипопластической анемии, геморрагического синдрома, агранулоцитоза.

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО Общее состояние: 1) удовлетворительное – начало или ремиссия заболевания; 2) средней тяжести – анемии, хронические лейкозы, лимфогранулематоз, геморрагические диатезы; 3) тяжелое – агранулоцитоз, острый лейкоз, лимфогранулематоз, тяжелые железодефицитные анемии, гемолитические анемии в период кризов. Положение больного: 1) активное – хронические лейкозы в период ремиссии, анемии, лимфогранулематоз в начальных стадиях, наследственные гемолитические анемии (гетерозиготные формы гемоглобинопатий); 2) активное с ограничением положения обусловлено головокружением при тяжелых анемиях; болями в костях и суставах при миеломной болезни, агранулоцитозе; интоксикацией при остром и хроническом лейкозе, лимфогранулематозе; 3) пассивное – тяжелые анемии, агранулоцитоз, острый лейкоз, анемический шок, острая почечная недостаточность при миеломной болезни, гемолитический криз. Сознание: 1) ясное – анемии, хронические лейкозы в стадии ремиссии; 2) супор или сопор – острый и хронический лейкозы в терминальной стадии, кровотечения при остром лейкозе и т. д.

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО, ЛИЦО БОЛЬНОГО Ø лицо Гиппократа при внутренних кровотечениях – острые постгеморрагические анемии; Ø "башенный череп", приросшие мочки ушей – врожденные гемолитические анемии (болезнь Минковского-Шоффара); Ø лицо при В 12 -дефицитной анемии характеризуется бледностью со светло-лимонно-желтым оттенком кожи и коричневой пигментацией на щеках; Ø лицо при хроническом миелолейкозе характеризуется бледностью кожи, обусловленное вторичной анемией, чаще коричнево-красного с синюшным оттенком и узловатыми образованиями в области надбровных дуг, на ушных мочках, щеках, лбу, изменяя внешний вид больного вследствие леонтиаза ("львиное лицо"); Ø лицо при эритремии вишнево-красного цвета, кожа с цианотичным оттенком, особенно в области носа, щек, ушей. Ø гемолитическое лицо – утолщение костей черепа, нарушение смыкания челюстей, иктеричность с бледностью.

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО, ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ ПРИ АНЕМИЯХ 1. Ведущим симптомом анемии является бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. 2. Ранний хлороз у женщин в период полового созревания, обычно девушек 13 -25 лет характеризуется резкой, слегка восковидной бледностью со своеобразным легким зеленоватым оттенком кожи (алебастровый оттенок), сочетающийся с бледностью слизистых оболочек и конъюнктивы, реже выявляется пастозность и отечность. 3. Поздний хлороз характеризуется бледностью кожных покровов и видимых слизистых с легким восковидным оттенком, наблюдается у женщин в предклимактерический период. 4. Гемолитические анемии характеризуются умеренной бледностью в сочетании с золотисто-желтым, реже светло-канареечным оттенком кожных покровов и легкой иктеричностью конъюнктив и склер: в период ремиссий желтушность уменьшается или исчезает, а при обострении появляется или усиливается. Гемолитическая анемия никогда не сопровождается зудом. 5. Апластическая анемия (угнетение всех 3 -х ростков кроветворения характеризуется резкой бледностью кожных покровов, особенно на ладонях и ушах (кажутся восковидными), наличием большого количества кровоизлияний и синяков. 6. Мегалобластная анемия (В 12 -дефицитная, фолиево-дефицитная) характеризуется бледностью со светло-лимонно-желтым оттенком кожи лица, ладоней, туловища, часто цвет кожи восковидный.

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО, ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЛЕЙКЕМИЧЕСКИЕ ИНФИЛЬТРАТЫ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ РАЗЛИЧНОЙ МОРФОЛОГИИ (ЛЕЙКЕМИДЫ) v Острые лейкозы = бледность кожных покровов + субиктеричность + геморрагический синдром синяки (от сине-фиолетового до желто-зеленого, "кожа цветет"). v Хронический миелолейкоз = бледность кожных покровов + специфические кожные изменения – лейкемические инфильтраты (узловатые образования коричнево-красного и бурого цвета, величиной от булавочной головки до яйца, появляются на коже конечностей, туловища, спины, чувствительны при пальпации). v Хронический лимфолейкоз = бледность кожных покровов + неспецифические изменения кожи (дерматиты, опоясывающий лишай, экзема, крапивница, папулезная сыпь) + специфические кожные проявления, имеющие лейкемическое строение: лейкемическая экзантема (маленькие ограниченные папулы в большом количестве, чаще выражены на туловище, особенно на животе), узловатые ограниченные образования на коже, универсальный (распространенный) лимфоматоз кожи – лейкемическая эритродермия характеризуется диффузным покраснением и утолщением кожи, хлорома - узелки зеленоватого цвета. v Лимфогранулематоз = цвет – от матово-серой до интенсивно темной + зуд + неспецифические кожные проявления + специфические изменения кожи (отдельные, величиной с горошину, плотные инфильтраты в коже, безболезненные, темной окраски, нередко спаяны между собой, на коже спины, верхней трети плеч, молочных железах, нередко изъязвляются). v Эритремия = вишнево-красный цвет кожи с цианотичным оттенком. v Изменение кожи при геморрагических диатезах = кровоизлияния при болезни Верльгофа и гемофилии + рецидивирующая геморрагическая сыпь на разгибательных поверхностях конечностей, голенях при болезни Шейнлейна-Геноха.

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО, ИЗМЕНЕНИЯ НОГТЕЙ И ВОЛОС v. При железодефицитной анемии отмечается ломкость и неровность ногтей. Ногти истончены, плоские или вогнутые, ложкообразные (койлонихии), имеют борозды и вдавления, трещины. v. Эритремия характеризуется трофическими нарушениями ногтей. v. В 12 -дефицитная анемия характеризуется ранним поседением и выпадением волос.

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО, ИЗМЕНЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВЕ АНЕМИИ 1. Частый признак – бледность. 2. В 12 -дефицитная анемия = лакированный вследствие атрофии язык с наличием ярко-красных участков на спинке языка и по его краям (глоссит Хантера). Больные утрачивают вкусовую чувствительность. 3. Железодефицитная анемия = глоссит, часто географический язык. 4. Апластическая анемия = геморрагический синдром на слизистой ротовой полости, разрыхление десен, некротические изменения миндалин. 5. Эритремия = усиление окраски слизистых оболочек до багрово-красного цвета с цианотичным оттенком. 1. 2. v v 3. ЛЕЙКОЗЫ И ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ При острых лейкозах характерны кровоизлияния, некротические изъязвления слизистой оболочки рта и миндалин. Хронические лейкозы: лимфолейкоз = маленькие узелки характеризуется слизистой щек, деснах, небе и языке; хронический миелолейкоз = редкие мелкие кровоизлияния, иногда появляются мелкие узелки. При геморрагических диатезах (болезнь Верльгофа, гемофилия, болезнь Шенлейна-Геноха) - появление в слизистой оболочке полости рта мелких и обширных кровоизлияний.

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО, КОСТНАЯ СИСТЕМА Проявления: 1) Болезненность при пальпации и постукивании по грудине, IV и V ребрам, большеберцовой кости, реже по позвоночнику, характерна для В 12 -дефицитной анемии, лейкозов, лимфогранулематоза. 2) Патологические переломы пораженной костной ткани характерны для миеломной болезни (поражаются чаще плоские кости), реже наблюдаются при лимфогранулематозе. Симптомы связаны с: 1) изменениями со стороны костного мозга (гиперплазия костного мозга в результате патологических клеточных клонов) при эритремии, остром и хроническом лейкозах, лимфогранулематозе, миеломной болезни; 2) непосредственным поражением самой костной ткани при миеломной болезни и лимфогранулематозе.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА 1) Изменения со стороны органов дыхания при заболеваниях крови встречаются не часто и не имеют характерных особенностей. 2) При лейкозах иногда развивается ателектаз легких вследствие сдавления увеличенными лимфоузлами средостения, а также сдавления увеличенной печенью, селезенкой, реже плевральным выпотом геморрагического характера. 3) При лимфогранулематозе и лимфосаркоме наблюдается компрессионный ателектаз легких. Ателектаз большей части правого легкого со значительным смещением органов средостения вправо; культя правого главного бронха. Прозрачность левого легкого повышена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА NB!!! Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы встречаются часто. АНЕМИЯ, в том числе при ЛЕЙКОЗАХ: v тахикардия; v увеличение относительной сердечной тупости (характерно для В 12 -дефицитной анемии); v вначале – усиление I тона, затем глухость тонов сердца; систолический шум на верхушке; v над яремной веной выслушивается ―шум «волчка» ; появление в тяжелых случаях компенсаторной одышки; снижение артериального давления; v ЭКГ – (-) Т. ЭРИТРЕМИЯ: выраженная АГ с гипертрофией ЛЖ. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ – компрессионный синдром органов средостения. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ → снижение резистентности капиллярной сети (феномен Румпеля. Лееде или баночной пробы: + при болезни Верльгофа и Шенлейна-Геноха; - при гемофилии). Шум на яремной вене (шум волчка) выслушивается по верхнему краю ключицы над наружной ножкой кивательной мышцы: vлегко устраняется пережатием вены дистальнее точки аускультации; vпосле удаления пальца, пережимающего яремную вену, вновь появившийся шум кратковременно резко усиливается; v венный шум может усиливаться при повороте головы в противоположную сторону (происходит сдавление вены мышцами); vшум выслушивается в положении стоя и сидя и почти всегда исчезает в горизонтальном положении пациента.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Увеличение печени, причины: 1) метаплазия печени (при лейкозах), 2) повышенный гемолиз (гемолитические анемии), 3) первоначальное изолированное поражение органа (лимфогранулематоз). При гемолитической анемии – печень несколько уплотнена, с гладкой ровной поверхностью, чувствительная при пальпации, характерна самопроизвольная периодичность возникновения болей с интенсивной желтухой и гемолитическими кризами. При В 12 -дефицитной анемии увеличение печени наблюдается в 80 % случаев, печень мягкая, гладкая с закругленным краем, малочувствительна при пальпации. При эритремии увеличение печени обязательный симптом. Печень мягкая с гладкой поверхностью и закругленным краем, малочувствительная при пальпации. При хроническом миелолейкозе печень увеличивается часто, плотная с ровным краем. При остром лейкозе печень не всегда увеличена и не достигает больших размеров. При лимфогранулематозе увеличение печени встречается часто. Печень твердая с неровной, бугристой поверхностью. 1) Воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки полости рта, горла, глотки, пищевода, желудка, кишечника (ЖДА, В 12 -дефицитная анемия). 2) Язвенно-некротические изменения слизистой ЖКТ (острый лейкоз, эритремия). 3) Эрозии и перфорации слизистой оболочки различных отделов пищеварительного тракта (лимфогранулематоз). 4) Инфильтрация стенки кишечника и увеличение лимфатических мезентеральных узлов с развитием кишечной непроходимости (лимфогранулематоз).

СЕЛЕЗЕНКА NB!!! Изменение селезенки (увеличение селезенки – спленомегалия) характерно для лейкозов, эритремии, гемолитической анемии, В 12 -дефицитной анемии, эссенциальной тромбоцитопении, лимфогранулематозе. 1. Спленомегалия при хроническом миелолейкозе является наиболее характерным симптомом. Степень увеличения весьма значительна, селезенка может занимать всю левую половину брюшной полости и опускаться даже в малый таз; независимо от увеличения сохраняется ее конфигурация. 2. Спленомегалия при хроническом лимфолейкозе характерный симптом. Селезенка меньших размеров, чем при миелолейкозе, выступает на 2 -4 поперечных пальца ниже реберной дуги, плотная, гладкая, безболезненная, сохраняет свою конфигурацию. Огромных размеров селезенка у больного хроническим миелолейкозом

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Изменения паренхимы почек могут наблюдаться при хронических анемиях, В 12 -дефицитной анемии, миелолейкозах, миеломной болезни, геморрагических диатезах!!! Некоторые проявления: 1. Уробилинурия – гемолитическая анемия. 2. Повышение содержания мочевой кислоты – миелолейкоз. 3. Появление белковых тел Бенс-Джонса – миеломная болезнь. 4. Гематурия – геморрагические диатезы, лейкозы.

ОАК - ПАТОЛОГИЯ, ЭРИТРОЦИТЫ (КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ) ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ЭРИТРОЦИТОВ 1) 2) v v Абсолютное Первичный эритроцитоз, обусловленный поражением кроветворных органов при истинной полицитемии (болезнь Вакеза). Вторичный эритроцитоз, обусловленный: патологией некроветворных органов: гипоксия; повышенная продукцией эритропоэтина; избыточное количество АКТГ и андрогенов. 1) v v 2) v v Относительное Сгущение крови: неукротимая рвота длительные поносы; массивные ожоги отеки Перераспределение крови: алкоголизм АГ ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ УМЕНЬШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ЭРИТРОЦИТОВ Абсолютное 1) Первичная эритропения, обусловленная угнетением гемопоэза: лейкозы, гипо- и апластические анемии. 2) Вторичная эритропения: постгеморрагические анемии, гемолитические анемии, железодефицитные анемии, В 12 -фолиеводефицитные анемии Относительное «Разжижение» крови в результате схождения отеков, парентерального питания и вливания плазмозаменителей.

ОАК - ПАТОЛОГИЯ, ЭРИТРОЦИТЫ (КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ) Патологические изменения Анизоцитоз – изменение размера микроциты 12 мкм Пойкилоцитоз – изменение формы сфероциты – шарообразная форма без центрального просветления дрепаноциты – серповидная форма подоциты – мишеневидная клетка c уменьшением толщины и темноокрашенной зоной в центре дакроциты – каплевидная форма шизоциты (клетки-шпоры) – шпорообразная форма стоматоциты – щелевидное отверстие в центре Анизохромия – изменение окраски: гипохромия – бледно-розовый цвет гиперхромия – насыщенно-красный цвет Дегенеративные включения: тельца Жолли (остатки ядерного вещества) кольца Кебота (остатки ядерных оболочек в виде восьмерки или овала) базофильная зернистость (агрегированная базофильная субстанция в виде синих гранул). Заболевания ЖДА Мегалобластные анемии Болезнь Миньковского-Шофара Серповидноклеточная анемия Талассемия (болезнь Кули) Гемолитическая анемия, миелофиброз Протезы клапанов сердца, ДВС-синдром Наследственные или приоб-ретенные гемолитические анемии ЖДА В 12 -дефицитная анемия Отравления гемолитическими ядами; мегагалобластные анемии, свинцовая интоксикация, сидеробластные анемии, мегалобластные анемии Пойкилоцитоз: сфероциты и дрепаноциты (1), подоциты (2), овалоциты (3), дегенеративные включения (4).

ОАК - ПАТОЛОГИЯ, РЕТИКУЛОЦИТЫ Увеличение ретикулоцитов (ретикулоцитоз): 1) острое кровотечение (свыше 6 -10 % объема потери крови на 3 -4 -й день по-сле кровотечения); 2) острый гемолиз (до 20 -25 % и выше); 3) гемолитические анемии (как ответ на повышенную потребность организма в эритроцитах); 4) лечение гемопоэтическими препаратами (препараты железа, витамины, фолиевая кислота). NB!!! Количество ретикулоцитов начинает увеличиваться с 4 дня, максимум – на 8 -9 день и возвращается к норме в конце второй недели. Уменьшение ретикулоцитов (ретикулопения): 1) хронические железодефицитные анемии (нелеченные); 2) мегалобластные анемии; 3) гипо- и апластические анемии. АНЕМИИ ПО КОЛИЧЕСТВУ РЕТИКУЛОЦИТОВ ГИПОРЕГЕНЕРАТОРНЫЕ 1, 2%

ОАК - ПАТОЛОГИЯ, ГЕМОГЛОБИН Клиническое значение изменения концентрации гемоглобина 1. Увеличение: v эритремия; v легочно-сердечная недостаточность; v пороки сердца (врожденные и приобретенные); v сгущение крови. 2. Уменьшение: v анемии; v гемолиз (острый и хронический). КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СРЕДНЕГО СОДЕРЖАНИЕ ГЕМОГЛОБИНА В ОТДЕЛЬНОМ ЭРИТРОЦИТЕ ИЛИ ЦВЕТОВОГО ПОКАЗАТЕЛЯ Нормохромия Гиперхромия Здоровые лица, острые кровопотери Железодефицитные и железорефрактерные анемии Мегалобластные анемии

ОАК – ЛЕЙКОЦИТЫ, ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Лейкоцитоз Лейкопения 1) Новорожденные – 12 -15 х10⁹/л (нейтрофилов 60 %). 1) Наследственная предрасположенность. 2) Дети от 2 недель до 2 лет – 8 -13 х10⁹/л (лимфоциты 2) Повышение тонуса парасимпатической нервной 50 -60 %). 3) К 12 годам лимфоциты снижаются до 25 -48 %, к 15 годам – норма взрослого. 4) Суточные колебания (повышается содержание во вторую половину дня). 5) Прием пищи (пищевой лейкоцитоз – временный). 6) Физическая нагрузка (до 20 -25 х10⁹/л). 7) Беременность (до 17 -34 х10⁹/л). 8) Эмоциональное напряжение боль, страх – до 18 х10⁹/л). 9) ультрафиолетовое облучение крови. системы. 3) Солнечная радиация. 4) Длительное голодание. 5) Состояние сна, гипноза. 6) Пожилой возраст

ОАК – ЛЕЙКОЦИТЫ, ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Лейкоцитоз Первичный: лейкемические формы Лейкопения -//- острого и хронического лейкоза Вторичный: 1) инфекционные процессы (за исключением брюшного тифа) 2) нагноительные, воспалительные процессы 3) инфаркт миокарда 4) злокачественные опухоли 5) ожоги – уремия – значительные кровопотери – 1) Бактериальная инфекция (брюшной тиф, бруцеллез) 2) Вирусные заболевания 3) Атоиммунные заболевания (системная красная волчанка) 4) Гипо-, апластические состояния (эндогенного и экзогенного происхождения) шок – послеоперационные состояния – анестезия – 5) Гемобластозы (алейкемические формы) агонирующее состояние

ОАК, ИЗМЕНЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА НЕЙТРОФИЛОВ Нейтрофилез 1. Острые инфекционные заболевания. 2. Воспалительные и нагноительные процессы. 3. Распадающиеся опухоли. 4. Интоксикация. 5. Уремия. 6. Кровопотеря. 7. Инфаркт миокарда. 8. Ожоги. 9. Гангрена. Нейтропения 1. Вирусные инфекции. 2. Миелотоксические влияния. 3. Острый алейкемический лейкоз.

ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ Нормальные показатели нейтрофилов в периферической крови (%) Миелоциты Метамиелоциты Палочкоядерные Сегментоядерные - - 1 -6% 45 -70% Сдвиг нейтрофильной формулы влево – это увеличение количества палочкоядерных более 6 % и появление юных форм (метамиелоцитов и миелоцитов), свидетельствует о воспалительном, гнойном процессе. Регенеративный сдвиг характеризуется увеличением общего количества лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, свидетельствует о воспалительном процессе с благоприятным исходом. Дегенеративный сдвиг: увеличение палочкоядерных нейтрофилов на фоне лейкопении, что служит прогностически неблагоприятным признаком у больных с тяжелым гнойно-септическим процессом. Лейкемоидная реакция – появление в периферической крови незрелых, промежуточных клеток миело- и лимфопоэза, может протекать по миелоидному и лимфоидному типу. Лейкемоидная реакция миелоидного типа встречается у больных с сепсисом, гнойным процессом, выраженной интоксикацией, шоком, метастазами рака в костный мозг. Лейкемоидная реакция лимфоидного типа отмечается при туберкулезе, мононуклеозе.

ОАК - ПАТОЛОГИЯ, ЭОЗИНОФИЛЫ И БАЗОФИЛЫ Первичная: поражение костного мозга. Вторичная: Эозинофилия, более 4 Х 10¹²/л аллергия (бронхиальная астма, сенная лихорадка, отек Квинке, аллергический дерматит, лекарственная непереносимость – пенициллин, йод); гельминтозы (трихинеллез, эхинококкоз, аскаридоз, филяридоз, шистоматоз, стронгилоидоз, анкилостомидоз, описторхоз); хронические дерматиты, псориаз; коллагенозы (системная красная волчанка, узелковый периартериит, ревматоидный артрит); опухоли (гемобластозы, саркоидоз, рак печени, опухоли матки и яичников с метастазами); неспецифический язвенный колит; туберкулезный лимфоаденит; скарлатина; в период выздоровления после инфекционных и воспалительных заболеваний. Снижение количества эозинофилов менее 2 -3 % свидетельствует об ослаблении функций гипофиза. 1. Прогностическое значение изменения эозинофилов: эозинопения на фоне лейкоцитоза и нейтрофилеза – прогрессирование процесса. 2. Эозинопения на фоне нейтрофилеза в сочетании с лейкопенией – неблагоприятный прогноз. 3. Эозинофилия на фоне нейтропении – период выздоровления. Клиническое значение базофилии 1. Первичная: хронический миелолейкоз, эритремия. 2. Вторичная: хронический язвенный колит, дерматиты, опоясывающий лишай.

ОАК - ПАТОЛОГИЯ, ЛИМФОЦИТЫ Лимфоцитоз Первичный: гемобластозы (хронический лимфолейкоз, лимфомы) Вторичный: 1) острые вирусные инфекции – инфекционный мононуклеоз, острый инфекционный лимфоцитоз (только у детей высокий лейко- и лимфоцитоз – кратковременное явление; отсутствуют клетки Боткина. Гумпрехта, вызван аденовирусом), ветряная оспа, корь, краснуха, вирусный гепатит; хронические 2) бактериальные инфекции (сифилис, туберкулез, бруцеллез); 3) протозойная инфекция (токсоплазмоз, лейшманиоз); гипертиреоз; 4) саркома грудной клетки; 5) лекарственная аллергия. Лимфоцитопения 1. Гипоплазия тимуса у детей и подростков. 2. Лимфогранулематоз.

ОАК - ПАТОЛОГИЯ, КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ При различных патологических состояниях (септических, токсических и др.) в клетках крови отмечаются дегенеративные изменения ядра и цитоплазмы: 1) нейтрофилы с токсической зернистостью (коагуляция белка цитоплазмы под влиянием инфекционного и токсического агента) наблюдаются при гнойносептических процессах, пневмонии и других тяжелых воспалительных состояниях и инфекциях; 2) тельца Деле (цитоплазма свободная от специфических гранул и богатая РНК) – скарлатина, септицемия, пневмония, корь, ожоги; 3) гиперсегментация нейтрофилов (более 5 -6 сегментов ядра) – В 12 -дефицитная анемия, инфекционные лимфоцитозы у детей, лейкозы; 4) макрополициты (гигантские нейтрофилы и метамиелоциты) – мегабластная анемия; 5) нейтрофилы с вакуолизацией ядра и цитоплазмы – тяжелые формы сепсиса, абсцесса; 6) вакуолизация ядра при заболеваниях органов кроветворения; 7) анизоцитоз лейкоцитов (различная величина лейкоцитов) – характерный признак тяжелого токсикоза при септических заболеваниях, туберкулезе, В 12 -дефицитной анемии; 8) дегенеративные изменения лейкоцитов (пикнотическое ядро, вакуолизация цитоплазмы) – хронический лимфолейкоз; 9) клетки Боткина-Гумпрехта (клетки лейколиза) – клеточные остатки, представляющие собой скопление светлых хроматиновых тяжей, характерны для хронического лимфолейкоза; 10) токсические изменения в моноцитах (вакуолизация цитоплазмы, разрушение ядра; 11) феномен «отрыва фрагмента ядра» характерен для инфекционного мононуклеоза.

ОАК - ПАТОЛОГИЯ, СОЭ Увеличение СОЭ Физиологические причины 1) женщин (число эритроцитов меньше, а содержание фибриногена и глобулинов выше); 2) беременность (до 45 мм/ч, в связи с уменьшением числа эритроцитов и увеличением содержания фибриногена и глобулинов); 3) после приема пищи (незначительное увеличение СОЭ связано с явлением фагоцитоза); 4) сухоедение и голодание (в связи с увеличением содержания фибриногена и глобулинов в результате распада тканевого белка); 5) внутривенное введение лекарственных средств; вакцинация против брюшного тифа. Патологические причины 1) инфекционно-воспалительные заболевания (увеличение СОЭ обусловлено накоплением в крови глобулинов, гликопротеидов); 2) острые инфекции; 3) хронические инфекции; 4) септические и нагноительные процессы; 5) коллагенозы; 6) заболевания почек (особенно при нефротическом синдроме и уремии), обусловлено массивной протеинурией с развитием гипоальбуминемией, и гиперглобулинемией, гиперхолестеринемией; 7) заболевания печени (обусловлено выраженностью диспротеинемии и влиянием желчных кислот); 8) инфаркт миокарда; 9) болезни обмена (сахарный диабет, тиреотоксикоз) – увеличение СОЭ обусловлено интоксикацией и распадом тканей; 10) гемобластозы (острые лейкозы, лимфогранулематоз, миеломная болезнь) – увеличение СОЭ обусловлено белковыми сдвигами в связи с опухолевопролиферативным процессом в органах кроветворения, анемией; 11) злокачественные опухоли (особенно при распаде опухоли) – увеличение СОЭ обусловлено степенью диспротеинемией; 12) анемии. Уменьшение СОЭ: у мужчин и лиц пожилого возраста.

ПАТОЛОГИЯ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ КОСТНОГО МОЗГА В норме количество миелокариоцитов колеблется в широких пределах от 30 -40 до 200 тыс. на 1 мм³, мегакариоцитов – 20 и более на 1 мм³ 1. Количество миелокариоцитов менее 30000 в 1 мкл. может свидетельствовать о гипопластических состояниях (гипо- или апластическая анемия, лучевая болезнь. 2. Лейкоцитарно-эритроцитарное соотношение: 1) в норме – 5: 1 / 4: 1 2) при анемиях: 1: 2 / 1: 3 3) при лейкозах: 6: 1 / 8: 1 и более 3. Костномозговой индекс созревания нейтрофилов = соотношение молодых гранулоцитарных элементов (промиелоциты, метамиелоциты) к зрелым нейтрофилам (палочкоядерные, сегментоядерные). В норме этот показатель равен 0, 6 -0, 8. При хроническом миелолейкозе это соотношение значительно превышает 1. 4. Индекс созревания эритробластов = отношению числа гемоглобинизированных форм эритробластов (полихроматофильные, ортохромные нормобласты) к количеству всех клеток эритробластического ряда (эритробласты, пронормобласты, нормобласты). В норме индекс равен 0, 8 -0, 9. 5. Количество бластов: 1) норма – 2 -4% 2) миелодиспластические состояния – 5 -8% 3) 10 -20% - малопроцентные варианты острых лейкозов 4) 20% и более – типичные острые лейкозы