Общие сведения : для ведения последового периода важно знать признаки, указывающие на то, что плацента отделилась от стенок матки, после чего применить наружные приемы выделения последа.

Показания: 3 период родов. Наличие признаков отделения плаценты.

Оснащение : катетер для катетеризации мочевого пузыря, лоток, зажим для пуповины.

Выполнение манипуляции

Подготовительный этап:

1. Опорожнить мочевой пузырь катетером

2. Предложить женщине потужиться. Если послед не рождается, применяют следующие наружные методы удаления отделившегося последа.

Основной этап:

1. Способ Абуладзе. Переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку таким образом, чтобы были плотно обхвачены пальцами обе прямые мышцы живота. После этого предлагают женщине потужиться. отделившийся послед при этом легко рождается, благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.

2. Способ Креде-Лазаревича. Выполняется в определенной последовательности:

а/ опорожняют мочевой пузырь катетером

б/ приводят дно матки в срединное положение

в/ производят легкое поглаживание /не массаж!/ матки в целях ее сокращения

г/ обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь - на самом дне матки, а большой палец - на передней ее стенке д/ одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами - спереди назад, ладонью снизу вверх в направлении к лобку до тех пор. пока послед не родится из влагалища

3. Способ Гентера.

а/ мочевой пузырь опорожняют катетером

б/ дно матки приводят к серединной линии

в/ акушерка становится сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь

г/ роженица при этом не должна тужиться

Метод Гентера применяется сравнительно редко.

Заключительный этап:

1. Иногда, после рождения плаценты, обнаруживается, что оболочки задерживаются в матке. В таких случаях, родившуюся плаценту берут в ладони обеих рук и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, способствующее постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва.

2. Способ выделения оболочек по Гентеру. После рождения плаценты, роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению оболочек

3. После выделения последа проводят наружный массаж матки.

4. Положить холод на низ живота

5. Осмотреть послед.

Заполнение паспортной части индивидуальной карты беременной и родильницы №

Общие сведения: Первичная документация заполняется на каждую беременную женщину при взятии на учет в женской консультации.

Показания :При взятии беременной на диспансерный учет в женской консультации

Оснащение :индивидуальная карта беременной и родильницы, форма 111/У.

Последовательность заполнения:

1. Дата взятие на учет

2. Паспортные данные в историю родов заносятся из паспорта с указанием номера фамилия, имя, отчество

3. Возраст - дата, месяц, год рождения. Возраст для беременных имеет значение (первая беременность раньше 18 лет «юные» первобеременные, старше 30 лет «возрастные» - сопровождаются целым рядом осложнений в течении беременности и родов). Наиболее благоприятный возраст для первой беременности 18-25 лет

4. Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть)

5. Адрес, телефон, прописана, живет. Место жительства, особенно проживание в зонах, загрязненных радионуклидами, может оказать неблагоприятное влияние как на организм женщины, так и плода

6. Место работы, телефон, профессия, должность. Профессия или должность, условия труда имеют большое значение для здоровья беременной женщины и развития плода. Образование: начальное среднее, высшее (подчеркнуть)

7. Фамилия и место работы мужа, телефон.

Опрос беременной :

Общий.

Специальный.

Обследование при 1-ой явке : рост, вес, АД на обеих руках, специальное акушерское исследование наружное (исследование таза), внутреннее (осмотр наружных половых органов, шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование), взятие мазков на гонорею, на онкоцитологию, лабораторное обследование (ан. крови общий, биохимический, глюкозу, протомбиновый индекс, RW, Резус и группу, ан. мочи, ан. кала на яйца глист), направления к терапевту, стоматологу, ЛОР врачу, окулисту, эндокринологу, на УЗИ.

29. Выделение последа по Абуладзе.
30. Выделение последа по Гентеру.
31. Выделение последа по Лазаревичу - Креде.
32. Прием, облегчающей отделение оболочек.

Способ Гетера также технически прост и эффективен. При опорожненном мочевом пузыре матка устанавливается по средней линии. Легким массажем матки через брюшную стенку надо вызвать ее сокращение.
Затем, стоя сбоку от роженицы лицом к ее ногам, надо положить сжатые в кулаки руки на дно матки в области трубных углов и постепенно усиливать давление на матку по направлению книзу, к выходу из малого таза. На протяжении этой процедуры роженица должна полностью расслабиться (рис. 30).

Способ Лазаревича - Креде , как и оба предыдущие, применим только при отделенной плаценте. По началу он сходен со способом Гентера. После опорожнения мочевого пузыря матку выводят на среднюю линию и легким массажем вызывают ее сокращение. Этот момент, как и при применении способа Гентера, является очень важным, так как давление на расслабленную стенку матки может легко травмировать ее, а травмированная Мышца не способна сократиться. В результате неправильно примененного способа выделения отделенного последа можно получить серьезное послеродовое кровотечение. Кроме того, сильное давление на дно расслабленной гипотоничной матки легко приводит к ее вывороту.
После достижения сокращения матки, стоя сбоку от роженицы, дно матки захватывают наиболее сильной рукой, в большинстве случаев правой. При этом большой палец лежит на передней поверхности матки, ладонь - на дне ее, а остальные четыре пальца располагаются по задней поверхности матки. Захватив таким образом хорошо сокращенную плотную матку, ее сжимают и одновременно надавливают на дно по направлению книзу (рис. 31). Роженица при этом не должна тужиться. Отделенный послед легко рождается.

Иногда после рождения плаценты оказывается, что оболочки еще не отделились от стенки матки. В таких случаях необходимо попросить роженицу приподнять таз, опираясь на согнутые в коленях нижние конечности (рис. 32). Плацента своей тяжестью натягивает оболочки и способствует их отделению и рождению.

Другой прием, способствующий рождению задержавшихся оболочек, состоит в том, что родившуюся плаценту надо взять обеими руками и производить скручивание оболочек, поворачивая плаценту в одном направлении (рис. 33).

33. Скручивание оболочек.
34. Осмотр плаценты.
35. Осмотр оболочек.а - осмотр места разрыва оболочек; б - осмотр оболочек у края плаценты.

Нередко бывает, что сразу после рождения плаценты сокращенное тело матки резко наклоняется кпереди, образуя в области нижнего сегмента перегиб, мешающий отделению и рождению оболочек. В этих случаях надо тело матки сместить вверх и несколько кзади, надавив на него рукой.

10 вопрос . Ручное обследование полости матки

1. Подготовка к операции: обработка рук хирурга, обработки наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер раствором антисептика. На переднюю брюшную стенку и под тазовый конец женщины положить стерильные подкладные.

2. Наркоз (закисно-кислородная смесь или в/венное введение сомбревина или калипсола).

3. Левой рукой разводят половую щель, правую руку вводят во влагалище, а затем в матку, производят ревизию стенок матки: при наличии остатков плаценты - удаляют их.

4. Рукой, введенной в полость матки, находят остатки плаценты и удаляют их. Левая рука при этом располагается у дна матки.

Ручное обследование полости матки – это операция, которую проводит акушер-гинеколог после родов. Врач вводит руку в полость матки и обследует её. Роженице перед операцией делают общий наркоз.

Показания к проведению ручного обследования полости матки

• кровотечение после родов
• выделение плаценты не произошло после рождения ребенка
• нарушения целостности плаценты или сомнения в ее целостности
• самостоятельные роды, если ранее было кесарево сечение или другая операция на матке
• разрыв шейки матки 3 степени
• сомнение в целостности стенок матки
• гибель плода в родах
• пороки развития матки
• наложение акушерских щипцов

Подготовка к операции

• акушерка катетером выводит мочу
• анестезиолог проводит общий наркоз
• акушер-гинеколог обрабатывает наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер женщины

Лечение после операции

• утеротонические препараты (улучшают сокращение матки)
• антианемические препараты (железо, в случае большой потери крови)
• УЗИ матки в послеродовом периоде
• антибактериальная терапия
• препараты для повышения иммунитета

Ручное отделение и выделение последа.Техника операции

Акушер смазывает одну руку стерильным вазелиновым маслом, складывает конусообразно кисть одной руки и, раздвигая I и II пальцами другой руки половые губы, вводит руку во влагалище и в матку. Для ориентации акушер ведет руку вдоль пуповины, а затем, подойдя к плаценте, идет к краю ее (обычно уже частично отделившемуся).

Определив край плаценты и приступая к ее отделению, акушер наружной рукой массирует матку с целью ее сокращения, а внутренней рукой, идя от края плаценты, пилообразными движениями отделяет плаценту. Отделив плаценту, акушер, не извлекая руки, другой рукой, осторожно потягивая за пуповину, удаляет послед.

Вторичное введение руки в матку крайне нежелательно, так как оно повышает угрозу инфицирования. Руку следует удалять из матки лишь тогда, когда акушер убеждается в целости извлеченного последа. Ручное выделение уже отделившегося последа (при неуспехе наружных приемов) производится также под глубоким наркозом, эта операция гораздо проще и дает лучшие результаты.

Вопрос

Родившийся послед необходимо внимательно осмотреть, измерить и взвесить. Особенно тщательному осмотру должна быть подвергнута плацента, для чего ее укладывают материнской поверхностью вверх на ровной плоскости, чаще всего на эмалированном подносе, на простыне или на своих руках (рис. 34). Плацента имеет дольчатое строение, дольки разделены между собой бороздами. При расположении плаценты на горизонтальной плоскости дольки тесно прилежат друг к другу. Материнская поверхность плаценты имеет сероватый цвет, так как она покрыта тонким поверхностным слоем децидуальной оболочки, отслаивающейся вместе с плацентой.

Цель осмотра плаценты состоит в том, чтобы убедиться, что ни малейшей дольки плаценты не осталось в полости матки, так как задержавшаяся часть плаценты может явиться причиной послеродового кровотечения сразу после родов или в отдаленные сроки. Кроме того, плацентарная ткань является прекрасной питательной средой для патогенных микробов и, следовательно, оставшаяся в полости матки долька плаценты может быть источником послеродового эндомиометрита и даже сепсиса.
При осмотре плаценты необходимо обращать внимание на любые изменения ее ткани (перерождения, инфаркты, вдавления и пр.) и описывать их в истории родов.
Убедившись в том, что плацента цела, надо внимательно осмотреть край плаценты и отходящие от нее оболочки (рис. 35). Помимо основной плаценты, нередко бывают одна или несколько добавочных долек, связанных с плацентой сосудами, которые проходят между водной и ворсистой оболочками. Если при осмотре оказывается, что от плаценты на оболочки отошел сосуд, надо проследить его ход. Обрыв сосуда на оболочках свидетельствует о том, что долька плаценты, к которой шел сосуд, осталась в матке.

Измерение плаценты дает возможность представить себе, каковы были условия внутриутробного развития плода и каких размеров плацентарная площадка в матке. Обычные средние размеры плаценты следующие: диаметр -18-20 см, толщина 2-3 см, масса всего последа - 500-600 г. При больших размерах площади плаценты можно ожидать большей кровопотери из матки.
При осмотре оболочек необходимо обратить внимание на место их разрыва. По длине оболочек от края плаценты до места их разрыва можно в известной мере судить о месте расположения плаценты в матке. Если разрыв оболочек произошел по краю плаценты или на расстоянии менее 8 см от края ее, значитимелось низкое прикрепление плаценты, что требует повышенного внимания к состоянию матки после родов и к кровопотере.

15 вопрос НАЛОЖЕНИЕ КЛЕММ ПО БАКШЕЕВУ

Показания:

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Оснащение:

Гинекологическое кресло (кровать Рахманова), акушерский фантом, фантом послеродовой матки, акушерские зеркала (2 шт.), зажимы окончатые (6 – 8 шт.), пинцеты и корнцанги (2 – 3 шт.), стерильные тампоны, кожный антисептик, лоток для сбора крови, стерильная подкладная, стерильные перчатки.

Подготовка к манипуляции:

1. Провести туалет наружных половых органов, осушить, обработать кожным антисептиком..
2. Акушерка моет руки 2-х кратно с мылом, осушивает, одевает стерильные перчатки.

Техника выполнения:

1. Шейка матки обнажается с помощью послеродовых зеркал;
2. Передняя и задняя губа захватывается зажимами, и низводятся книзу и затем поочередно отводится вправо и влево;
3. На боковые отделы нижнего сегмента матки накладывается с каждой стороны по 3 – 4 окончатых зажима следующим образом: одна бранша зажима вводится внутрь матки и располагается на внутренней поверхности боковой стенке матки, а другая накладывается со стороны бокового свода влагалища;
4. После наложения зажимов их несколько подтягивают книзу, в результате чего кайма наружного маточного зева низводится до входа во влагалище;
5. Вся кровь, вытекающая из матки, должна собираться в лоток (тазик, судно), подложенный под таз родильницы.
6. Спустя 30 – 40 мин (максимально 1,5 – 2 часа) после остановки кровотечения и восполнения кровопотери, зажимы снимаются.

19 вопрос Выскабливание полости матки при послеродовом кровотечении

После дезинфекции наружных половых органов и влагалища шейка матки обнажают при помощи ложкообразных зеркал, переднюю губу захватывают корнцангом или окончатым зажимом.в полость матки осторожно вводят буммовскую кюретку, затем нажимают на рукоятку кюретки, чтобы петля ее скользила по стенке матки и выводят ее сверху вниз к внутреннему зеву. для выскабливания задней стенки, не извлекая кюретки из полости матки, осторожно поворачивают ее осторожно на 180°. выскабливание проводят в определенном порядке сначала переднюю затем левую боковую, заднюю, правую и углы матки.

обеспечение: фантом, матка, пинцет.корнцанг или окончатый зажим, буммовская кюретка, зеркала ложкообразные.

20 вопрос Наружный массаж матки

Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения пока матка не станет плотной.

Цель манипуляции: повышение тонуса матки за счет механической стимуляции сокращения матки.

Показания:

Гипотония матки в раннем послеродовом периоде

Условия:

1. Ранний послеродовый период

2. Сохранение коагуляционных свойств крови

Техника выполнения:

1.Объяснить больной цель и значение исследования и получить согласие.

2.Опорожнить мочевой пузырь.

3.Уложить больную на Рахмановскую кровать в положение «на спине», ноги согнуты в тазобедренных и ко­ленных суставах и разведены.

4.Надеть перчатки.

5.Найти дно матки (при гипотонических и атонических кровотечениях порой дно матки бывает настолько размягченным, что вначале её трудно пропальпировать.

6.Положит на дно матки правую руку так, чтобы четыре пальца лежали на задней стенке, ладонь - на дне, а большой палец - на передней стенке матки.

7.Делать легкие прерывистые круговые поглаживающие движения правой рукой. Ни в коем случае нельзя энергично растирать стенку матки, потому что это мало помогает.

8.Лечебный бережный наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку длительностью 20-30 сек с перерывами 1 мин. (имитации естественного сокращения матки в послеродовом периоде)

9.Как только матка станет твердой, наружный массаж матки прекращают.

21 вопрос ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ и 13 вопрос

Во время беременности и в родах большое значение имеет внутреннее (вла­галищное) исследование. Оно является обязательной составной частью аку­шерского обследования и проводится после соответствующей обработки рук в стерильных перчатках. Врач располагается справа от беременной или рожени­цы. Бедра у женщины широко разведены, ее ступни упираются в кровать или в подставки для ног. Под крестец можно подложить плотный валик-польстер, если исследование производится на мягкой кровати. Большим и указательным пальцами левой руки открывают вход во влагалище. Ватным шариком с де­зинфицирующим раствором, находящимся в правой руке, протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала и преддверие влагалища. Во влагалище сначала вводят средний палец правой руки, надавливают им на заднюю стенку влагалища и поверх него вводят указательный палец, затем оба пальца вместе продвигают в глубь влагалища. После этого левая рука перестает держать от­крытым вход во влагалище. До введения пальцев обращают внимание на ха­рактер выделений из влагалища, наличие патологических процессов в области вульвы (кондиломы, изъязвления и др.). Состояние промежности заслуживает особого внимания: оценивается ее высота, наличие или отсутствие рубцов пос­ле травм в предыдущих родах. При влагалищном исследовании обращают вни­мание на вход во влагалище (рожавшей, нерожавшей женщины), ширину влага­лища (узкое, широкое), наличие в нем перегородок, состояние мышц тазового дна.

При влагалищном исследовании в Iтриместре беременности определяют величину, консистенцию, форму матки. Во второй половине беременности, и особенно перед родами, оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к проводной оси таза, про­ходимость цервикального канала), состояние нижнего сегмента матки. В родах определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краев. Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для иссле­дующего пальца. Целый плодный пузырь пальпируется в виде тонкостенного, наполненного жидкостью мешка.

Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть. Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения плода при влагалищном исследовании предлежащая часть не определяется, а над плоскостью входа в малый таз можно пальпировать плечико плода.

Во время беременности и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой ко входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой части полости малого таза или на тазовом дне. Получив представление о предлежащей части и ее расположении по отношению к плоскостям малого таза, определяют ориентиры на головке (швы, роднички) или тазовом конце (крестец, lin,intertrochanterica); оценивают состояние мягких родовых путей. Затем приступают к ощупыванию стенок таза. Определяется высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем, наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца. Определяют форму и глубину крестцовой впадины. Опуская локоть, стремятся достичь мыс средним пальцем исследующей руки, т. е. измерить диагональную конъюгату.Диаго­нальная конъюгата - это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса (рис. 31). Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной конъюгаты. Если средний палец достигает мыс, то при­жимают радиальный крайIIпальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка (lig.arcuatumpubis). После этого указатель­ным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. Правая рука извлекается из влагалища, и другой врач (или акушерка) измеряет тазомером расстояние между верхушкой среднего пальца и местом отметки на правой руке. При нормально развитом тазе вели­чина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим. Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и ме­нее. Измерив величину диагональной конъюгаты, врач определяет величину истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычи­тают 1,5-2,0 см (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня стояния мыса, угла наклонения таза).

Истинная конъюгата, диагональная конъюгата и задняя поверхность симфиза образуют треугольник, в котором диагональная конъюгата является гипотенузой неравнобедренного треугольника, а симфиз и истинная конъюгата - катеты. Величину гипотенузы можно было бы вычислить согласно теореме Пифагора. Но в практической работе врача-акушера такие математические расчеты необяза­тельны. Достаточно учитывать высоту симфиза. Чем выше симфиз, тем больше разница между конъюгатами, и наоборот. При высоте симфиза 4 см и более из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см, при высоте симфиза 3,0-3,5 см вычитают 1,5 см.

Если мыс стоит высоко, то вычитаемая величина должна быть больше (2 см), так как в треугольнике, составленном из лобкового сочленения и двух конъюгат (истинной и диагональной), истинная будет значительно меньше ди­агональной. Если мыс стоит низко, то треугольник будет почти равнобедрен­ным, истинная конъюгата приближается к диагональной конъюгате, и следует вычитать из величины последней 1,5 см.

При угле наклонения таза, превышающем 50°, для определения истинной конъюгаты из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см. Если угол наклонения таза менее 45°, то вычитают 1,5 см.

22 вопрос Определение признаков отделения последа

Наиболее часто в практике используются следующие признаки отделенияплацентыотстенкиматки.

Признак Шредера . Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается вышеивправоотпупка; маткаприобретает формупесочных часов.

Признак Чукалова-Кюстнера . При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходитнаружу.

Признак Альфельда . Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на8-10см ниже от Бульварногокольца.

Признак Довженко . Роженице предлагают дышать глубоко: если при выдохепуповинаневтягиваетсявовлагалище, топуповинаотделилась.

Признак Клейна . Роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте, пуповина остается на месте; если же плацента еще не отделилась, топуповинавтягиваетсявовлагалище.

При отсутствии кровотечения к определению признаков отделения плацентыприступаютчерез15-20минпослерожденияребенка.

ВЕДЕНИЕ III (ПОСЛЕДОВОГО) ПЕРИОДА РОДОВ

ЦЕЛЬ: Не допустить патологической кровопотери.

После рождения ребенка, вывести мочу катетером, отделить ребенка от матери. Материнский конец пуповины опустить в чистый лоток для последа.

III период родов ведется активно и продолжается до 20 минут (в среднем 5-10 минут). Акушерка наблюдает за состоянием роженицы, признаками отделения последа и выделениями из половых путей.

ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ:

Признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки. После рождения плода матка имеет округлую форму, дно находится на уровне пупка после отделения плаценты, матка вытягивается в длину, дно поднимается выше пупка, и отклоняется вправо от средней линии.

Признак Альфельда - удлинение наружного отрезка пуповины. После отделения плаценты от стенок матки послед опускается в нижний сегмент матки, что приводит к удлинению наружного отрезка пуповины. Зажим, наложенный на пуповину на уровне половой щели, опускается на 10-12 см.

Появление выпячивания над симфизом - когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка вместе с брюшной стенкой приподнимается и образуется выпячивание над симфизом.

Признак Довженко - втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствует о том, что плацента не отделилась, и наоборот отсутствие втягивания пуповины при входе свидетельствует об отделении плаценты.

Признак Кюстнера - Чукалова - при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается во влагалище.

Для установления отделения плаценты достаточно 2-3 признака.

Если плацента отделилась, предлагают роженице потужиться и послед рождается, а при неэффективности потуг применяют способы выделения отделившегося последа. После изгнания последа матка плотная, округлой формы, дно ее находится на 2 поперечных пальца ниже пупка.

СПОСОБЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛИВШЕГОСЯ ПОСЛЕДА

ЦЕЛЬ: Выделить отделившийся послед

ПОКАЗАНИЯ: Положительные признаки отделения последа и безэффективность потуг

ТЕХНИКА:

СПОСОБ АБУЛАДЗЕ:

1. Произвести бережный массаж матки, с целью ее сокращения.

2. Обеими руками взять брюшную стенку в продольную складку и предложить роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко.

СПОСОБ КРЕДЕ-ЛАЗАРЕВИЧА: (применяется при безэффективности способа Абуладзе).

1. Привести дно матки в срединное положение, легким наружным массажем вызвать сокращение матки.

2. Встать слева от роженицы (лицом к ногам), дно матки обхватить правой рукой, таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь - дне, а четыре пальца - на задней поверхности матки.

3. Провести выжимание последа: сжать матку в переднезаднем размере и одновременно надавить на ее дно по направлению вниз и вперед по оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу. При безэффективности способа Креде-Лазаревича проводят ручное выделение последа по общим правилам.

Появление на свет маленького человечка - небыстрый процесс, в рамках которого один этап последовательно сменяет другой. Когда два наиболее болезненных и тяжелых этапа позади, наступает черед последней фазы родов, более легкой для молодой мамочки, но не менее ответственной: фазы, благополучное завершение которой в большей степени зависит уже не от женщины, а от врачей.

Что такое послед?

Послед - это очень важный временный орган, состоящий из детского места, амниона и пупочного каната. Основные функции детского места или плаценты - это питание зародыша и газообмен между матерью и плодом. Также детское место является барьером, защищающим ребенка от вредных веществ, лекарств и токсинов. Амнион (плодные оболочки) выполняет функцию как механической, так и химической защиты плода от внешних воздействий, регулируют обмен околоплодных вод. Пуповина исполняет роль магистрали, соединяющей плод и плаценту. Такие важные во время беременности органы сразу после родов утрачивают свою надобность и должны покинуть полость матки, чтобы дать ей полноценно сократиться.

Признаки отделения последа

Процесс, когда детское место с пуповиной и плодными оболочками начинает потихоньку отслаиваться от стенок матки, называется отделением последа. Выделение или рождение последа - это момент выхода его из матки через родовые пути. Оба эти процесса последовательно происходят в последнем, третьем этапе родов. Этот период так и называется - последовый.

В норме третий период длится от нескольких минут до получаса. В некоторых случаях при отсутствии кровотечения акушеры рекомендуют ожидать до часа, прежде чем приступать к активным действиям.

Есть несколько очень древних, как и сама наука акушерства, признаков отделения последа от стенок матки. Все они названы именами знаменитых акушеров:

• Признак Шредера. Признак основан на том, что полностью отделившаяся плацента дает матке возможность сокращаться и уменьшаться в размерах. После отделения последа тело матки становится меньше по размерам, плотнее, приобретает узкую длинную форму и отклоняется в сторону от средней линии.
• Признак Альфреда основан на удлинении свободного конца пуповины. После родов пуповину пересекают у пупочного кольца младенца, второй конец ее уходит в полость матки. Акушер накладывает на нее зажим у входа во влагалище. По мере отделения под силой гравитации послед опускается в нижний сегмент матки и далее в родовые пути. По мере опускания последа зажим на пуповине уходит все ниже и ниже от первоначального положения.
• Признак Клейна. Если попросить роженицу потужиться при неотделившейся плаценте, то при потуге свободный конец пуповины уходит в родовые пути.
• Признак Кюстнера-Чукалова - наиболее часто используемый в акушерстве. При надавливании ребром ладони на нижний сегмент матки при неотделившемся последе конец пуповины втягивается в родовые пути. Как только послед отделился, пуповина остается неподвижной.

Методы отделения и выделения последа

Третий, последовый, период родов самый быстрый по времени, но далеко не самый простой. Именно в этом периоде возникают опасные для жизни женщины послеродовые кровотечения. Если послед не отделяется вовремя, матка не имеет возможности сокращаться дальше, а многочисленные сосуды не закрываются. Возникает обильное кровотечение, угрожающее жизни женщины. Именно в таких случаях акушеры экстренно применяют методы отделения и выделения последа.

Существует ряд способов для выделения, то есть рождения, уже отделившегося последа:

• Метод Абуладзе. Обеими руками акушер захватывает переднюю брюшную стенку вместе с маткой в продольную складку и приподнимает. Женщина в это время должна потужится. Это безболезненный и простой, но эффективный прием.
• Метод Креде-Лазаревича. Техника похожа на предыдущий прием, но складка брюшной стенки не продольная, а поперечная.
• Метод Гентера основан на массаже углов матки двумя кулаками, при котором акушер как бы выжимает послед к выходу.

Все эти способы эффективны в случае, когда плацента отошла от стенок матки самостоятельно. Врач только помогает ей выйти наружу. В противном случае, доктора переходят к следующему этапу - ручному отделению и выделению последа.

Ручное отделение и выделение последа: показания и техника

Основной принцип ведения нормальных родов, в том числе и последнего периода, выжидательный. Поэтому показания к таким серьезным манипуляциям вполне конкретны:

• маточное кровотечение в третьем периоде родов при отсутствии признаков отделения плаценты.
• отсутствие признаков отделения плаценты в течение часа после появления крохи на свет.

Поверьте, самим врачам абсолютно не хочется давать женщине наркоз и идти на серьезную манипуляцию, но акушерские кровотечения - одно из самых опасных в медицине состояний. Итак:

1. Процедура происходит под внутривенным или, реже, масочным наркозом.
2. После полного засыпания роженицы и обработки половых путей врач рукой входит в полость матки. Пальцами акушер находит край плаценты и так называемыми «пилящими» движениями начинает отслаивать ее от стенок матки, одновременно потягивая второй рукой за свободный конец пуповины.
3. После полного отделения плаценты, осторожно потягивая за пуповину, плаценту с плодными оболочками извлекают и отдают акушерке для осмотра. В это время врач повторно входит рукой в матку для осмотра ее стенок на предмет дополнительных долек детского места, остатков плодных оболочек и крупных сгустков крови. Если подобные образования найдены - доктор удаляет их.
4. После полость матки обрабатывают антисептиком, вводят специальные препараты для сокращения матки и антибиотики для предупреждения развития инфекции.
5. Через 5-10 минут анестезиолог будит женщину, ей показывают ребенка, а после родильницу оставляют под присмотром на два часа в родильном зале. На живот кладут пузырь со льдом, и каждые 20-30 минут акушерка проверяет, как сократилась матка, нет ли обильных кровянистых выделений.
6. Женщине периодически измеряют давление, следят за дыхание и пульсом. Все это время в уретре будет находиться мочевой катетер за контролем количества мочи.

Подобный прием эффективен в случае так называемого «ложного» приращения плаценты. Однако в редких случаях случается истинное приращение плаценты, когда ворсины плаценты по каким-то причинам врастают в матку на всю глубину ее стенки. До окончания родов предугадать это абсолютно невозможно. К счастью, подобные неприятные сюрпризы встречаются достаточно редко. Но при подтверждении диагноза: «Истинное приращение плаценты» выход, к сожалению, один: в этом случае срочно разворачивается операционная и для спасения женщины необходимо удалить матку вместе с вросшей плацентой. Важно понимать, что операция призвана сохранить жизнь молодой маме.

Обычно операция происходит в объеме надвлагалищной ампутации матки, то есть удаляют тело матки с последом. Шейка матки, маточные трубы и яичники остаются. После подобной операции детей женщина иметь больше не сможет, менструации прекратятся, но гормональный фон останется неизменным за счет яичников. Вопреки расхожему мнению, не наступает. Анатомия влагалища и тазового дна сохраняется, половое влечение и либидо остаются прежними и женщина может жить половой жизнью. Никто, кроме гинеколога при осмотре, не сможет узнать, что матки у женщины нет.

Конечно, огромный стресс и несчастье для любой женщины услышать приговор: «Детей у вас больше не будет!». Но самое дорогое - это жизнь, которую нужно сохранить любой ценой, ведь у только что увидевшего свет ребенка должна быть мама.

Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для сайт

Мероприятие, применяемое в том или ином случае, зависит от причины, нарушившей нормальное течение последового периода. Надо отчетливо различать задержку в процессе отслойки плаценты от ложа от задержки выделения ее из полового канала. Как уже было упомянуто, эти процессы происходят в зависимости от сокращения мускулатуры матки (ретракция) и мышц брюшного пресса, прекращения плацентарного кровообращения, анатомических изменений в плаценте и т. д. Поэтому в каждом отдельном случае необходим, по возможности, точный учет всех факторов, способствующих освобождению матки от ее содержимого.

Причиной задержки отделившейся плаценты часто является переполнение мочевого пузыря, вызванное паретическим состоянием последнего. В подобных случаях для выделения плаценты достаточно выпустить катетером мочу. Выделение плаценты нередко задерживается из-за слабо развитой мускулатуры брюшного пресса. Необходимо еще раз подчеркнуть, что сокращения брюшного пресса, так же как и мускулатуры матки, играют основную роль при изгнании последа.

Рис. 105. Способ Абуладзе.

Метод Абуладзе состоит в том, что он обеспечивает активирование всей суммы изгоняющих сил. Этот способ особенно показан у повторнородящих, имеющих вялую брюшную стенку. Способ Абуладзе технически прост и состоит в том, что брюшную стенку по средней линии захватывают обеими руками, приподнимают кверху и предлагают роженице тужиться; при этом послед обычно легко выходит из полости матки. Способ Абуладзе неоднократно применялся нами, и поэтому мы можем настоятельно его рекомендовать. Применение его дает успех, по данным автора, в 86%, а по наблюдениям Микеладзе - в 97%.

Я. Ф. Вербов с целью ускорения выхода последа из полости матки рекомендовал сидячее положение роженицы на корточках. При этом положении проводная ось канала родовых путей приобретает нормальное направление, что облегчает рождение последа. В положении женщины лежа проводная ось канала идет почти горизонтально, и силе, изгоняющей послед, приходится преодолевать значительные препятствия, в частности сопротивление мышц тазового дна; при положении на корточках проводная ось идет почти вертикально, и изгнание последа облегчается.

Выжимание последа по способу Лазаревича - Креде (рис. 106). Выжимание последа в обыкновенных (неосложненных) случаях задержки отделившегося последа допустимо только через 1/2-1 ч и после безуспешного применения других способов его выделения (опорожнение мочевого пузыря, способ Абуладзе).

Мы ни в коем случае не можем согласиться с автором способа, который предлагал применять выжимание последа тотчас после родов и не опасаться каких-либо осложнений.

Выжимание последа допустимо лишь в случаях значительной степени кровопотери при отделившемся последе, применение этого метода при неотделившемся последе является насилием, влекущим за собой размозжение плаценты и травму тела самой матки. Если послед не отделился от стенки матки и имеется значительное кровоотделение, врач обязан, немедленно идти на ручное отделение и выделение последа.

Техника метода Лазаревича - Креде. Предварительно освобождают от содержимого мочевой пузырь, затем матку располагают по средней линии живота и слегка массируют для того, чтобы она максимально сократилась. Ладонь кладут на дно матки, причем четыре пальца помещают на задней поверхности матки, а большой палец - на ее передней поверхности. Матку сжимают и одновременно надавливают на нее сверху вниз (рис. 106). При соблюдении этих указаний и отсутствии каких-либо значительных морфологических изменений в плаценте или в стенках самой матки выжимание последа по Лазаревичу - Креде дает положительные результаты - послед удается вывести наружу.

Рис. 106. Выжимание последа по методу Лазаревича - Креде.

Предложенный Строгановым метод потягивания за пуповину в сочетании со способом Креде должен применяться весьма осторожно. Этот метод эффективен и безопасен только при отделившейся плаценте, находящейся во влагалище.

При потягивании за пуповину следует надавливать на матку по направлению полости таза и не массировать ее, так как чрезмерное сокращение матки препятствует выделению последа.

М. В. Елкин и другие клиницисты применяли следующий способ выделения последа: оператор становится между разведенными ногами лежащей на столе роженицы, захватывает сократившуюся матку одновременно обеими руками и старается выжать послед на себя.

Технически прост и довольно эффективен метод, предложенный Г. Г. Гентером. После опорожнения мочевого пузыря и смещения матки на среднюю линию оператор кладет руки, сжатые в кулаки, тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки в области трубных углов (наискось) и производит постепенно усиливающееся давление на нее вниз и кнутри. В продолжение всей манипуляции роженица не должна тужиться.

Однако иногда выжать послед с помощью указанных приемов все же не удается. В одних случаях это объясняется спазмом циркулярной мускулатуры матки в области внутреннего зева, вызванным преждевременными механическими раздражениями, ошибочным введением препаратов спорыньи и т. д., в других - причиной задержки последа является гипотоническое состояние мускулатуры матки. В некоторых случаях задержка последа связана с ненормальным расположением плаценты в трубном углу, что выявляется при наружном исследовании: один из трубных углов матки имеет вид обособленного выпячивания полушаровидной формы, отделенного от остального тела матки перехватом. При этом выжимание последа производится под ингаляционным эфирным наркозом или даже приходится применять ручное отделение и выделение последа особенно в тех случаях, где имеется значительная степень кровопотери.

Ручное Отделение последа плаценты (Separatio placentae manualis).

Необходимо отличать ручное отделение (отслойку) плаценты (Separatia placentae) от ее выведения (Extractio placentae) внутренними приемами, хотя при обоих пособиях одинаково приходится вводить руку в полость матки. Отделение плаценты связано с более длительным нахождением руки в полости матки и более неблагоприятно в смысле занесения инфекции, тогда как выведение отделившейся плаценты представляет собой, кратковременную манипуляцию.

Ручное отделение последа (рис. 107) производится обычно как экстренное вмешательство при кровотечении в последовом периоде, превышающем допустимую степень кровопотери, а также при отсутствии признаков отделения последа в течение 2 ч и при невозможности выделить его наружу указанными выше приемами.

Рис. 107. Ручное отделение последа.

Отделение последа производится после тщательной дезинфекции рук оператора и наружных половых органов роженицы. После дезинфекции наружного отверстия мочеиспускательного канала опорожняют катетером мочевой пузырь роженицы. Свисающий из влагалища конец пуповины вновь перехватывают зажимом и отрезают. После этого одну руку, тыльная поверхность которой обильно смазана стерильным растительным маслом, врач вводит в полость матки, а другую (наружную) руку помещает на дно матки. Внутреннюю руку он проводит по пуповине до ее корня, а затем пилообразными движениями концов пальцев осторожно отделяет ткань плаценты от стенки матки под контролем руки, поддерживающей дно матки снаружи. Оперирующая рука должна быть обращена ладонной поверхностью к плаценте, а тыльной - к стенке матки. Отделенную плаценту захватывают внутренней рукой и выводят наружу при потягивании наружной рукой за конец пуповины. Выводить руку из полости матки следует лишь после окончательного обследования последней и осмотра извлеченного последа. Удаление последа желательно производить под наркозом.

При ручном отделении последа важно попасть в промежуток между ним и стенкой матки; в противном случае неизбежны значительные затруднения.

Ручное отделение последа проводится при строгом соблюдении асептики и профилактическом введении пенициллина. В отдельных случаях производится переливание крови.

Частота применения ручного отделения последа колеблется от 0,13 (П. А. Гузиков) до 2,8% (Шмидт).

После удаления последа из полости матки необходимо тотчас тщательно осмотреть плаценту и оболочки, чтобы убедиться в их целости. Рука при этом из полости матки не выводится; целость плаценты никогда не может быть точно установлена ни по степени сокращения матки, ни по отсутствию (вернее, прекращению) кровотечения. Литературные данные и личный опыт показывают, что нередки случаи, когда задержка значительных частей плаценты не сопровождалась кровотечением.

Для определения целости плаценты был предложен ряд проб (воздушная, молочная, плавательная, ошпаривание кипятком по Щербаку и др.), из которых ни одна не дает надежных результатов. Из современных методов для выявления дефектов плацентарной ткани рекомендуется люминесцентный.

Источником света, возбуждающим люминесценцию, может служить ртутно-кварцевая лампа ПРК. Ее лучи пропускаются через фильтр Вуда (стекло, окрашенное окисью никеля).

Указанный фильтр обладает способностью поглощать лучи видимой части спектра и пропускать невидимые ультрафиолетовые лучи, длина которых 3650-3660 Å (ангстрем).

В указанные ультрафиолетовые лучи помещается плацента, хорошо отмытая от сгустков крови.

При рассматривании плаценты в ультрафиолетовых лучах отмечается, что децидуальная оболочка, покрывающая материнскую часть плаценты, обладает собственным серовато-зеленым свечением. Для усиления свечения на материнскую часть плаценты наносится пипеткою несколько капель 0,5% раствора флуоресцеина, который равномерно распределяется рукой по ее поверхности. После этого излишек флуоресцеина смывается водой, и плацента снова помещается в ультрафиолетовые лучи, где и производится ее окончательный осмотр. Для более яркого свечения осмотр лучше производить в затемненном помещении, при комнатной температуре.

При рассматривании плаценты в свете люминесценции отмечено, что ненарушенная децидуальная ткань светится золотисто-зеленым светом. Если на поверхности плаценты имеется дефект, то в этом участке свечения не наблюдается; место дефекта имеет вид темных пятен, резко отграниченных от неповрежденной поверхности плаценты.

Однако в условиях широкой практики использование указанного метода затруднительно.

Поэтому все сказанное обязывает практического врача производить тщательный осмотр плаценты и оболочек ad oculos.

Если при осмотре плаценты в ней обнаружен дефект или выявлена задержка оболочек, то необходимо сразу, не выводя руки из полости матки, удалить оставшиеся части, так как вторичное вхождение рукой в полость матки (спустя некоторое время после родов) небезразлично для состояния женщины (инфицирование).

Иногда остатки последа допустимо удалить с помощью большого размера тупой кюретки; однако производить эту операцию может только квалифицированный врач акушер-гинеколог.

Распознавание задержки в полости матки плаценты, ее частей и добавочных долек нередко представляет значительные трудности. Промывание матки после ручного отделения плаценты не производится.

В случаях, подозрительных в отношении инфекции, после выделения последа и проверки полости матки рекомендуется назначать антибиотики или сульфаниламидные препараты. Для сокращения матки производятся инъекции 0,5-1 мл Sol. Adrenalini (1: 1000) или эрготина, или прегнантола в количестве 1 мл и др.

Спринцевание или мытье влагалища перед применением ручного отделения последа производить не следует, так как излитие околоплодных вод, а затем прохождение плода достаточно разрежают влагалищную флору. Кроме того, постоянно вытекающая из матки кровь обладает хорошими бактерицидными свойствами. Мытье влагалища лишь способствует внедрению бактерий в размозженные ткани. Зато в обязательном порядке проводится подготовка наружных половых органов и используется стерильное белье.