Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Материалыдляподготовкикпрактическомузанятиюпотеме: «Ракоргановпищеварения»

1. Графылогических структур

2. Лекция

3. Микропрепараты

4. Иллюстративный материал

5. Ситуационныезадачи

6. Тестовыезадания

7. Эталоныответовк тестовымзаданиям

1. ГРАФЫЛОГИЧЕСКИХСТРУКТУР

РАК ПИЩЕВОДА

Сущность заболевания: злокачественная опухоль из эпителия слизистой оболочки.

Фоновое заболевание: хронический эзофагит.

Локализация: начальный отдел пищевода: граница средней и нижней трети пищевода (уровень бифуркации трахеи); над входом в желудок.

Анатомические формы: кольцевидная, сосочковая, изъязвленная.

Гистологические формы: плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий, фиброзный, мозговидный рак, реже – аденокарцинома.

Распространение: прорастание в трахею, средостение, плевру, аорту, лимфо- и гематогенные

метастазы.

Осложнения: кахексия, гнойный медиастенит, пищеводно-трахеальные свищи, аспирационная пневмония, абсцессы, гангрена легкого, кровотечение.

РАК ЖЕЛУДКА

Сущность болезни: злокачественная опухоль из эпителия слизистой желудка.

Фоновые заболевания: хронический гастрит, полипоз желудка, язвенная болезнь желудка.

Локализация: пилорический отдел, малая кривизна, реже кардиальный отдел, фундальный отдел, большая кривизна желудка, вся стенка желудка.

Анатомические формы:

рак с экзофитным ростом: бляшковидный, полипозный, фунгозный, блюдцеобразный, первично-язвенный, изъязвленный, рак из хронической язвы;

рак с эндофитным ростом: диффузный, инфильтративно-язвенный;

рак с экзо- и эндофитным ростом.

Гистологические формы:

дифференцированная аденокарцинома: папиллярный и тубулярный рак;

малодифференцированный рак - слизистый, аденокарцинома;

недифференцированный рак: солидный, скирр, перстневидный.

Распространение: прорастание в соседние органы: печень, поджелудочную железу, сальник;

Метастазирование: лимфогенное ортоградное: легкие, плевра, подключичный лимфоузел (железа Вирхова);лимфогенное ретроградное: метастазы в яичники (опухоль Крукенберга), в околоректальную клетчатку (опухоль Шницлера);гематогенное: печень, почки, легкие, карциноматоз плевры, брюшины.

Осложнения: асцит-перитонит, перфорация, перитонит, желудочное кровотечение, кахексия.

2. Лекция Рак желудка

Рак желудка долгие годы являлся самой распространенной злокачественной опухолью. За последние 2 десятилетия во всем мире выявилась отчетливая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от рака желудка. В нашей стране у мужчин рак желудка среди других злокачественных опухолей занимает третье место (после рака легкого и толстой кишки), а у женщин - пятое. В США статистические данные по раку желудка настолько благоприятные, что появились оптимистические публикации об исчезающей опухоли. Однако есть государства, где рак желудка по-прежнему занимает первое место среди других злокачественных опухолей (Чили).

Этиология. До настоящего времени этиология рака желудка не установлена. Факторы, играющие роль в возникновении этой опухоли, принято делить на эндогенные и экзогенные. К эндогенным факторам относят генетическую предрасположенность, гормонально-метаболический дисбаланс, энтерогаст-ральный рефлюкс, эндогенные нитрозосоединения. Среди экзогенных факторов выделяют: средовые (нитроудобрения, вода с высоким содержанием азотистых соединений; курение), алиментарные (употребление большого количества острых, копченых, пряных блюд и продуктов при неправильном хранении пищи; снижение в рационе витаминов С и Е; избыток поваренной соли; употребление крепких алкогольных напитков), бактериальные (за счет синтеза микроорганизмами нитрозосоединений).

Генетическая предрасположенность определяется наследственной нестабильностью генома. Гормонально-метаболический дисбаланс проявляется изменением количества и рецепции гормонов и других биологически активных веществ. Считают, что в развитии рака желудка могут играть роль стероидные гормоны, гастрин, трийодтиронин, соматостатин. Энтерогастральный рефлюкс приводит к забросу в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки с токсичными для желудочного эпителия желчными кислотами и лизолецитином. Нитрозосоединения (N-нитрозамины, N-гуанидины, N- нитрозиндолы) являются прямыми и непрямыми генотоксическими канцерогенами, могут попадать в желудок извне или образовываться эндогенно под влиянием бактерий. Большое количество нитрозосоединений содержится в морских продуктах, бобах, китайской капусте, соевом соусе. Курение стимулирует желудочный канцерогенез вследствие содержания в табачном дыме полициклических ароматических углеводородов и никотина. Алиментарные факторы либо непосредственно повреждают эпителий желудка (алкоголь, избыток поваренной соли, специи), либо снижают ее репаративные

свойства (недостаток витаминов С и Е), либо способствуют образованию в желудке нитрозосоединений под влиянием бактерий (неправильно сохраняемая пища).

Имеются многочисленные экспериментальные данные о значении канцерогенных веществ (бензпирен, метилхолантрен, холестерин и др.) в развитии рака желудка. Было показано возникновение рака желудка "кишечного" типа под влиянием экзогенных канцерогенов, а развитие рака желудка "диффузного" типа в большей степени связывают с индивидуальными генетическими особенностями организма.

Патогенез. В развитии рака желудка необходимо учитывать тот фон, на котором он появляется. Исключительно редко опухоль возникает в практически здоровом желудке, на неизмененном фоне (de novo). Значительно чаще раку предшествуют различные процессы, которые обозначают как предраковые. Принято выделять предраковые состояния и предраковые изменения.

Предраковые состояния (клиническое понятие) - заболевания, при которых риск развития рака повышен.

Предраковые изменения (морфологическое понятие) - гистологическая "ненормальность", в которой рак может развиться с большей долей вероятности, чем в аналогичном неизмененном участке.

Существует целая группа заболеваний желудка, которые относят к предраковым. Злокачественный потенциал их различен, но в сумме они достоверно на 20-100 % повышают вероятность возникновения рака по сравнению с общей популяцией. Сюда относят в первую очередь аденому желудка

(аденоматозный полип), злокачественный потенциал его равен 31 %. Это значит, что примерно каждый третий аденоматозный полип подвергается малигнизации. Второе место занимает хронический атрофический гастрит, который занимает 3 /4 в структуре всех предраковых заболеваний в силу своей чрезвычайной распространенности - вероятность развития рака желудка при нем возрастает в 10 раз по сравнению с общей популяцией. В 3-5 раз чаще развивается рак желудка при пернициозной анемии

(заболевание, при котором в теле желудка, как правило, развивается быстро прогрессирующий хронический атрофический гастрит). Совершенно пересмотрен взгляд на хроническую язву желудка.

Долгое время полагали, что при ней очень часто развивается рак. Благодаря современным совершенным эндоскопическим методам исследования (с помощью японского гастрофиброскопа) удалось проследить за этими процессами в динамике. Оказалось, что хроническая язва желудка малигнизирует не так часто

В 0,6-2,8 % случаев.

Риск развития рака желудка оказался высоким у больных, перенесших различные операции на желудке (по поводу полипоза, язвы и т.д., но не рака). Культя желудка характеризуется тем, что в ней создаются условия для нарушения эвакуаторных процессов и длительного забрасывания желчи вместе с панкреатическим содержимым, что ведет за собой стойкое и необратимое снижение кислотности желудочного сока. На фоне гипо- и ахлоргидрии создаются все условия для размножения бактериальной флоры, способствующей восстановлению и длительному пребыванию в желудке нитратов и/или нитритов, оказывающих мутагенное действие. Именно поэтому культю желудка относят к предраковым состояниям. Однако оказалось, что все предраковые изменения в культе наступают не сразу, а как

минимум через 10 лет после операции: если через 10 лет после резекции желудка рак в культе развивается у 5-8,2 % больных, то через 20 лет эта цифра увеличится в 6-8 раз.

К числу редких заболеваний желудка относится болезнь М-нетрие, при которой складки слизистой оболочки приобретают огромные размеры - "гипертрофическая гастропатия". Злокачественный потенциал этой болезни равен 10 %. На последнем месте стоит гиперпластический полип,

злокачественный потенциал которого равен нулю. Однако его не следует сбрасывать со счетов, так как гиперпластический полип может со временем трансформироваться в аденоматозный; помимо того, фон, на котором возникает гиперпластический полип, обычно необычен, именно там и возможно возникновение рака.

Больных с перечисленными предраковыми состояниями, или болезнями, ставят на учет и они оказываются в группе повышенного риска развития рака желудка только в том случае, если при наличии предракового состояния (болезни) у них выявляются гистологически предраковые изменения, к которым относят, согласно регламентации координационного Комитета экспертов ВОЗ, только одно -

тяжелую дисплазию эпителия желудка. Многие авторы в число предраковых изменений относят

кишечную метаплазию эпителия. Однако процесс этот неоднозначен прежде всего потому, что встречается довольно часто, особенно у пожилых, а у лиц старше 70 лет - у 100 %. Но кишечная метаплазия бывает полной и неполной, или тонкокишечной и толстокишечной.

Только неполная, или толстокишечная, метаплазия эпителия микроскопически характеризуется признаками клеточной и структурной атипии, т.е. признаками дисплазии эпителия, поэтому правильнее следовало бы говорить о том, что к предраковым изменениям относится дисплазия желудочного эпителия и эпителия, перестроенного по кишечному типу, т.е. металлазированного.

Морфогенез и гистогенез рака желудка. Под морфогенезом рака желудка понимают морфологию последовательных стадий, или этапов, развития рака от ранних предраковых поражений до распространенного рака, способного к генерализованному метастазированию. Проблема начала развития рака желудка, его канцерогенеза еще далека от решения. Предполагают генетическую связь между дисплазией эпителия, возникающей при всех вышеперечисленных предраковых состояниях желудка, и развитием рака. Это подтверждается общим источником развития и дисплазии, и рака желудка.

Итак, рак развивается из очагов дисплазии желудочного эпителия или метаплазированного эпителия, т.е. перестроенного по кишечному типу (толстокишечная метаплазия с клетками, секретирующими сульфомуцины, является дисплазией).

Тяжелая дисплазия прогрессирует и развивается сначала не-инвазивный (carcinona in situ), а затем инвазивный рак. Развитие инфильтрирующего рака начинается с пенетрации опухолевыми клетками базальной мембраны. Этот момент можно уловить с использованием иммуногистохимических методов исследования, в частности - с использованием антител к ламинину и коллагену IV типа при микрокарциноме и внутрислизистом раке.

Гистогенез различных гистологических типов рака желудка общий - из единого источника - камбиальных элементов и клеток-предшественников в очагах дисплазии и вне их.

Классификация. Клинико-анатомическая классификация рака желудка строится с учетом

следующих параметров опухоли: локализации ее в желудке, характера роста, макроскопической формы

и гистологического типа.

В зависимости от локализации в различных отделах желудка выделяют рак: 1) пилорического отдела; 2) малой кривизны тела желудка с переходом на заднюю и переднюю стенки; 3) кардиального отдела желудка; 4) большой кривизны; 5) дна желудка. Если опухоль занимает больше одного из вышеуказанных отделов, рак называют субтотальным, при поражении всех отделов желудка - тотальным. Опухоль может располагаться в любом отделе желудка, но самая частая локализация - пило-рический отдел и малая кривизна; на эти 2 локализации приходится3 /4 всех карцином желудка.

Клинико-анатомические (макроскопические) формы рака желудка принято подразделять на 3

группы с учетом характера роста рака, при этом учитывается гистологический тип рака.

Макроскопические формы рака желудка [Серов В.В., 1970]

1. Рак с преимущественно экзофитным ростом:

бляшковидный рак

полипозный рак

грибовидный (фунгозный) рак

изъязвленный рак

в том числе:

первично-язвенный

блюдцеобразный (рак-язва)

рак из хронической язвы (язва-рак)

2. Рак с преимущественно эндофитным ростом:

инфильтративно-язвенный

диффузный

3. Рак с экзо-эндофитным, смешанным характером роста:- переходные формы

Гистологические типы рака желудка (классификация ВОЗ) 1. Аденокарцинома

2. Недифференцированный рак

3. Плоскоклеточный

4. Железисто-плоскоклеточный

5. Неклассифицируемый рак

Патологическая анатомия. Бляшковидный рак - редкая форма рака; представлена плоским, напоминающим бляшку образованием, слегка приподнятым над слизистой оболочкой желудка, обычно

небольших размеров (до 2 см в диаметре). Опухоль располагается в слизистой оболочке; последняя подвижна, на разрезе слои стенки желудка хорошо различимы. Обычно клинически ничем себя не проявляет, никогда не бывает видна рентгенологически, поэтому диагностируется редко, в основном в качестве находки при гастроскопическом исследовании. Гистологически опухоль чаще имеет строение недифференцированного рака или низкодифференцированной аденокарциномы и располагается обычно в слизистой оболочке, реже прорастает подслизистую основу.

Полипозный рак обычно имеет характерный вид полипа на тонкой ножке, растущего в просвет желудка, мягкого на ощупь, подвижного. Часто опухоль развивается в результате малигнизации аденоматозного полипа, что может быть результатом дальнейшего роста бляшковидного рака в случае преобладания экзофитного характера роста. Гистологически опухоль чаще всего имеет строение пипиллярной аденокарциномы.

Грибовидный рак отличается от полипозного тем, что растет на широком основании и внешне напоминает цветную капусту. Опухоль чаще всего располагается на малой кривизне в области тела желудка и постоянно травмируется, в связи с чем на ее поверхности обычно наблюдают эрозии, кровоизлияния и очаги некроза, покрытые фибринозным налетом. Чаще всего является стадией дальнейшего роста полипозного рака. Гистологически опухоль построена по типу либо аденокарциномы, либо недифференцированного рака.

Изъязвленный рак - самая распространенная макроскопическая форма рака. Однако генез ее разный, поэтому выделяют 3 разновидности: первично-язвенный, блюдцеобразный и рак из хронической язвы.

Первично-язвенный рак, как вытекает из названия, характеризуется тем, что с самого начала своего возникновения, т.е. со стадии плоской бляшки, подвергается изъязвлению. При этом опухоль проходит 3 стадии развития - стадию раковой эрозии, острой язвы и стадию хронической раковой язвы. Обычно опухоль манифестирует характерными для язвенной болезни симптомами преимущественно на поздних стадиях, когда практически ее невозможно отличить от хронической язвы желудка, подвергшейся малигнизации. Гистологически особенно часто имеет строение недифференцированного рака.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) - самая частая макроскопическая форма рака желудка. Опухоль имеет характерное строение в виде выбухающего в просвет желудка узла с валикообразно приподнятыми краями и западающим в центре дном. Обычно блюдцеобразный рак образуется в результате некроза и изъязвления грибовидного или полипозного рака. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже - недифференцированным

Рак из хронический язвы (язва-рак) развивается в результате малигнизации хронической язвы. Опухоль располагается на малой кривизне, т.е. там, где обычно располагается хроническая язва, и внешне также похожа на нее - представлена глубоким дефектом в стенке желудка, края которого имеют плотную, как мозоль, консистенцию и характерные края - проксимальный подрыт, а дистальный край пологий. Обычно опухоль в виде плотной белесовато-серой ткани разрастается в одном из краев. В случаях далеко зашедшего процесса отличить язву-рак от блюдцеобразного рака

можно только микроскопически, при этом в малигнизированной язве удается обнаружить среди опухолевой ткани сосуды со склерозированными стенками, ампутационные невромы и массивные поля рубцовой ткани на месте мышечной оболочки стенки желудка. Гистологически чаще эта форма рака построена по типу аденокарциномы.

Диффузный рак - макроскопическая форма рака, характеризующаяся выраженным эндофитным ростом: опухоль представлена плотной белесовато-серой тканью, которая прорастает стенку желудка, последняя обычно утолщена до нескольких сантиметров, плотная, слои неразличимы; слизистая оболочка над опухолью резко сглажена, а просвет равномерно сужен. Желудок сморщен и уплотнен, напоминает по форме кобуру пистолета. Диффузные раки часто являются субтотальными или тотальными по распространенности, а микроскопически - недифференцированными со скиррозным типом роста. Иногда они имеют строение муцинозной аденокарциномы (слизистый рак). Как правило, диффузный рак развивается в результате прогрессии бляшковидного рака, когда с самого начала преобладает эндофитный характер роста опухоли.

Инфильтративно-язвенный рак отличает выраженное прорастание стенки желудка опухолью, с одной стороны, и многочисленные эрозии или язвы на поверхности слизистой оболочки - с другой. Опухоль развивается в результате прогрессии либо диффузного, либо блюдцеобразного рака и часто является обширной по размерам - субтотальной или тотальной. При гистологическом исследовании обнаруживают аденокарциному или недифференцированный рак.

Тщательный анализ каждой макроскопической формы рака желудка и сопоставление этих форм между собой убеждают, что формы рака желудка являются одновременно и фазами единого опухолевого процесса, что процесс развития опухоли носит стадийный характер в виде форм-фаз, каждая из которых носит отпечаток преобладания экзофитного или эндофитного характера роста опухоли. Но и эти видимые глазом опухоли являются продолжением роста тех форм рака, которые макроскопически плохо видны или чаще вообще не видны, т.е. продолжением роста раннего рака желудка.

Ранний рак желудка - это не временнбе понятие, это рак, который располагается в слизистой оболочке желудка реже - в подслизистой основе. Таким образом, ранний рак - это поверхностный рак. Обычно по размерам он невелик, хотя иногда может достигать нескольких сантиметров, но он не прорастает глубже подслизистой основы. Выделение этой формы важно с клинической точки зрения, так как при ней хороший прогноз - практически 100 % пятилетняя выживаемость после операции, а метастазы обнаруживают не более чем у 5 % больных.

Гистологические типы рака желудка (см. Классификацию ВОЗ на с. 431).

Метастазироваиие. Рак желудка дает метастазы лимфоген-ным, гематогенным и имплантационным путями.

Лимфогенный путь метастазирования. Первые метастазы обычно возникают в регионарных лимфатических узлах, расположенных на малой и большой кривизне желудка. В последующем возможны отдаленные лимфогенные метастазы в лимфатические узлы, расположенные в области ворот печени, в парааортальные, паховые и многие другие лимфатические узлы. Однако, помимо

ортоградных, рак желудка может давать метастазы ретроградным лимфогенным путем в оба яичника (крукенберговские метастазы), в параректальную клетчатку (шницлеровские метастазы) и в левый надключичный лимфатический узел (вирховская железа).

Имплантационные метастазы. Для рака желудка характерны метастазы в виде карциноматоза плевры, перикарда, диафрагмы, брюшины, сальника.

Гематогенные метастазы. Рак желудка чаще всего дает метастазы в печень, реже - в легкие, головной мозг, кости, почки, еще реже - в надпочечники и в поджелудочную железу.

Осложнения при раке желудка могут возникнуть в связи с некрозом и воспалительными процессами в самой опухоли. В этих случаях возможны перфорация стенки, кровотечение, перитуморозный гастрит, флегмона желудка. Гораздо чаще осложнения возникают в связи с прорастанием опухолью и ее метастазами прилежащих тканей. При прорастании опухолью головки поджелудочной железы или печеночно-дуоденальной связки развиваются желтуха, асцит, портальная гипертензия. При прорастании поперечной ободочной кишки или корня брыжейки развивается механическая непроходимость кишечника. При разрастании опухоли в пилорическом канале возможно развитие стеноза привратника. Карциноматоз плевры осложняется геморрагическим плевритом или эмпиемой плевры. Но наиболее часто при раке желудка развивается кахексия, обусловленная голоданием больных и выраженной интоксикацией.

3. МИКРОПРЕПАРАТЫ

1. Плоскоклеточный, ороговевающий рак пищевода (окр. гем., эоз.).

Макроскопически: опухоль растёт диффузно, инфильтрируя и охватывая кольцом стенку пищевода.Микроскопически: атипичные клетки плоского эпителия формируют небольшие скопления в виде пластов и проникают во все слои стенки пищевода (слизистый, подслизистый, мышечный). В пластах атипичных опухолевых клеток встречаются ороговевающие клетки, а при их гибели – скопления рогового вещества. Это «раковые жемчужины».

2. Аденокарцинома желудка (тубулярная) (окр. гем., эоз.).

Макроскопически: опухоль может расти в виде полипа, цветной капусты, гриба, и иметь блюдцеобразный вид.

Микроскопически: опухоль содержит структуры, похожие на желёзки, не заполненные опухолевыми клетками, пустые в центре, но эти железистые структуры могут содержать секрет. Такие желёзки могут иметь разные размеры, неправильную форму. Выстланы они атипичным, часто гиперхромным эпителием. Обнаруживаются атипичные желёзки во всех слоях стенки желудка, включая мышечный слой.

3. Солидный (медуллярный) рак желудка (окр. гем., эоз.).

Макроскопически: опухоль растёт в виде большого мягкого узла, часто изъязвляющегося и приобретающего вид блюдца.

Микроскопически: опухоль содержит обширные гнёздные скопления атипичных клеток железистого эпителия. В опухоли количество паренхимы и соединительно-тканной стромы приблизительно одинаково.

4. Слизистый рак слепой кишки (окр. гем., эоз.).

Макроскопически: опухоль растёт экзофитно как узел, серовато-желтого цвета, с участками ослизнения на разрезе.

Микроскопически: атипичные клетки железистого эпителия расположены в виде небольших скоплений или разделены на ячейки соединительно-тканными прослойками. Многие клетки способны вырабатывать значительное количество слизи, поэтому слизь в большом количестве окружает атипичные клетки железистого эпителия.

5. Рак печени (окр. гем., эоз.).

Макроскопически: опухоль часто растёт мультицентрически. В разных участках печени возникают мелкие опухолевые узлы, имеющие тенденцию к слиянию. Узлы имеют разный цвет, так как часть из них пропитана желчью, а часть, за счёт кровоизлияний, имеет красный цвет. Опухоль может иметь вид одного узла или развиваться на фоне цирроза печени.

Микроскопически : опухоль представляет собой скопления атипичных печёночных клеток, уродливых, часто гиперхромных, растущих без чётких границ, зачастую сохранивших способность к выработке желчи. Многие опухолевые клетки находятся в состоянии некроза.

Различают три формы рака желудка : очерченную (грибовидную и блюдцеобразную), иифильтративную (диффузную) н смешанную, которая развивается отчасти экзофитно, инфильтрируя в то же время стенку желудка. При очерченных формах видимая граница опухоли, как правило, совпадает с гистологически устанавливаемой границей. Грибовидная и блюдцеобразная формы отличаются относительно медленным развитием и поздним мстастазироваиисм. В случае выполнения радикальной операции прогноз при них более благоприятен, нежели при смешанных и инфильтративных формах.

При инфильтративных и смешанных формах границу опухоли и здоровой ткани установить нередко весьма сложно. Помимо упомянутых форм рака желудка, следует различать также язвенный рак (cancer ulceriforme), который развивается сразу же как язвенноподобная опухоль с распадом и центре и дает метастазы значительно раньше, чем блюдцеобразный рак. Рак из язвы желудка (cancer ex ulcere) протекает весьма злокачественно, нередко принимает форму блюдцеобразной опухоли. Целесообразно также назвать как отдельную форму рак из полипа желудка (cancer ex polipo).

Особенностью всех форм рака желудка следует считать их тенденцию к распространению в сторону кардии и пищевода. Рак нижней трети желудка отличается, помимо этого, склонностью к циркулярному росту. На двенадцатиперстную кишку опухоли переходят нечасто; при этом они инфильтрируют стенку двенадцатиперстной кишки, не захватывая слизистой оболочки. По гистологическому строению различают аденокарциному, солидный, фиброзный рак и смешанную форму, при которой часть опухоли может иметь, например, строение аденокарциномы, а часть-солидного рака.

Распространение рака желудка

При своем росте опухоль может прорастать не только все слои стенки желудка, но и соседние органы (печень, поджелудочная железа, селезенка, поперечная ободочная кишка, диафрагма). Опухоль может давать метастазы. Различают три пути метастазирования: по лимфатическим, кровеносным путям и имплантационное мстастазирование по брюшине (опухоль прорастает серозную оболочку).

Наибольшее практическое значение имеет распространение метастазов по лимфатическим путям. Следует различать три основных пути лимфотока. Первый коллектор собирает лимфу в узлы, расположенные вдоль малой кривизны, малом сальнике и желудочно-поджелудочной связке, особенно в области левой желудочной артерии. Далее метастазы из этой области могут распространяться в область чревной артерии и аорты (неоперабельные случаи). Сюда собирается лимфа почти от всей правой половины желудка.

Второй коллектор собирает лимфу из нижнего отдела желудка (большая кривизна желудка ниже селезенки и начальный отдел двенадцатиперстной кишки) в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. gastrocpiploica dextra. Практическое значение имеют также метастазы в пространство между начальной частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы. При запушенном раке метастазы нз этого коллектора могут распространяться в лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки и парааортально. Третий коллектор собирает лимфу из оставшейся части желудка (дно, часть большой кривизны, часть передней и задней стенок) в лимфатические узлы, находящиеся в желудочно-селезеночной связке, воротах селезенки н по ходу селезеночной артерии.

Знание путей метастазирования обязательно для выполнения радикальной операции, смысл которой заключается в удалении не только опухоли желудка, но и связочного аппарата с клетчаткой, в которых расположены регионарные лимфатические узлы. Операцию всегда следует выполнять, исходя нз предположения, что метастазы уже имеются; только тогда она будет достаточно радикальной.

Метастазы во внутренние органы (печень, поджелудочная железа, почки, надпочечники и др.) имеют значение в том смысле, что. как правило, такие больные бывают неоперабельными. Для дооперационной диагностики IV стадии рака нужно знать некоторые типичные метастазы: Вирхова - в область левого надключичного пространства, Крукенберга - в яичники, Шницлера - в дугласово пространство В некоторых случаях при наличии солитарного метастаза в печень или поджелудочную железу выполняют комбинированную условно-радикальную операцию - резекцию желудка и печени или резекцию желудка и поджелудочной железы.

Предраковые заболевания . В настоящее время доказано, что у людей с гастритом, особенно ахилическим, рак желудка развивается чаще, чем у здоровых. Подобные больные нуждаются в диспансерном наблюдении с целью своевременной диагностики развития рака желудка.

Полипы желудка всегда являются потенциальным источником возникновения рака. Малигнизация полипов, по разным статистикам, может достигать 40% случаев. Лучшей профилактикой рака у этих больных является своевременное лечение полипоза. Язвы желудка весьма часто (по ряду статистик, в 10-50% случаев) переходят в рак. Понятно, сколь важны своевременное выявление н лечение (консервативное и хирургическое) больных язвой желудка.

Гистологическая структура опухоли

1. Аденокарцинома

2. Солидный рак

3. Скиррозный рак (скирр)

4. Плоскоклеточный рак

5. Недифференцированный рак

6. Смешанный рак

Макроскопические формы рака

1. Экэофитная

1.1. Бляшковидный

1.2. Полипообразный

1.3. Блюдцеобразный

1.4. Язва-рак

2. Эндофитная

2.1. Инфильтративно-язвенный

2.2. Диффузный

3. Смешанная форма

Локализация в желудке

1. Пилороантральный отдел (60-75%)

2. Малая кривизна (12-18%)

3. Кардия (10-15%)

Рис. 5.5. Фиброгастроскопия. Формы рака желудка

а – полипообразная форма;

б – рак с распадом;

в – инфильтративная форма рака

Пути метастазирования

Лимфогенный (основной путь).

Имплантационный (при поражении всех слоев желудка колонии клеток слущиваются, а затем оседают в другом месте).

Гематогенный (печень, легкие, почки, кости и др. органы).

Отдаленные метастазы рака желудка наблюдаются также в надключичные лимфатические узлы (метастаз Вирхова), яичники (метастаз Крукенберга), в дугласово пространство (метастаз Шницлера).

Классификация распространенности рака желудка (система Т NM ) при поражении средней и дистальной трети желудка:

I стадия - опухоль до 3…5 см, расположенная в слизистой оболочке и подслизистом слое. Регионарные метастазы отсутствуют: T 1-2 N 0 M 0

II стадия - опухоль от 3 до 5 см, не выходит за пределы желудка с наличием одиночного регионарного подвижного метастаза: T 1-2 N 1 M 0

III стадия - опухоль более 5 см, выходящая за пределы желудка (без прорастания соседних органов и структур) или небольшая опухоль при наличии множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов: T 1-2 N 2-3 M 0

IV стадия - опухоль, прорастающая в соседние анатомические структуры или опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов T 1-4 N 0-3 M 1

Клиника

Симптомы, свойственные раку желудка можно разделить на 4 групп:

1. Местные симптомы:

Боль в эпигастрии

Отрыжка (воздухом, горечью, тухлым)

• Чувство полноты в желудке и тяжести в эпигастрии

2. Общие симптомы

Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности.

Депрессивное состояние (апатия, потеря интереса к окружающему)

Отвращение к пище, особенно к мясным продуктам

Бледность кожных покровов

Потеря веса вплоть до кахексии в конечной стадии

Повышение температуры тела

3. Симптомы нарушения функции других органов

Дисфагия

Диспепсия (вздутие живота, частый жидкий стул и др.)

Симптомы вовлечения в опухолевой процесс смежных органов

Изменение характера болей (прорастание в солнечное сплетение, поджелудочную железу и др.)

Икота (вовлечение в процесс диафрагмы, диафрагмального нерва)

Зловонный (каловый) запах изо рта (при фистуле гастроколика)

4. Симптомы осложнений опухоли:

Кровотечение.

Перфорация с развитием перитонита

Ранние клинические проявления рака желудка (синдром малых признаков по А.С. Савицкому)

Немотивированная общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности

Уменьшение или полная потеря аппетита, отвращение к еде или некоторым видам пищи, преимущественно мясной

Желудочный дискомфорт

Беспричинное исхудание

Нарастающая анемия с побледнением или желтушность кожи

Психическая депрессия.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов рака желудка выделяют следующие клинические формы:

Гастралгическая (боль в эпигастрии является доминирующим симптомом)

Диспептическая (желудочный и кишечный дискомфорт)

Стенотическая (признаки нарушения проходимости пищи из желудка, а также из пищевода в желудок)

Анемическая (превалируют симптомы малокровия)

Кардиальная (напоминает течение ИБС)

Энтероколитическая (характеризуется поносами)

Печеночная (желтуха и увеличение печени)

Асцитическая

Немая (без ярких клинических признаков).

Инструментальные и лабораторные методы диагностики:

Общий анализ крови (гипохромная анемия, ускорение СОЭ)

Биохимический анализ крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение глобулиновой фракции, а при наличии Mts – увеличение билирубина, повышение активности печеночных ферментов).

Анализ желудочного сока (ахлоргидрия, обнаружение раковых клеток при цитологическом исследовании)

Анализ кала на скрытую кровь.

Рентгенография (скопия) желудка (локальное утолщение или перерыв складок слизистой, её атипичный рельеф, дефект наполнения с неровными контурами, ригидность стенки желудка)

Фиброгастроскопия позволяет визуально оценить форму патологического процесса, степень распространенности, произвести прицельную биопсию

Патоморфологическое исследование биоптатов

Гистологическое исследование лимфатических узлов

Лапароскопия

Компьютерная томография.

Патологическая анатомия рака желудка: локализация рака в желудке: антральный отдел - 60-70%; малая кривизна тела желудка - 10-15%; кардиальный отдел - 8-10%; передняя и задняя стенки - 2-5%; большая кривизна - 1%; свод желудка- 1%; тотальное поражение желуд­ка - 3-5%.

Внутриорганное распространение рака желудка происходит по типу ин­фильтрации, преимущественно по направлению к кардии, распространение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит реже по лимфа­тическим сосудам подслизистого и мышечного слоев. Проникая через все слои стенки желудка, опухоль прорастает соседние ткани и органы.

По макроскопической форме роста выделяют три основные группы:

Опухоли с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипообразный, блюдце-образный рак, рак из язвы и др.),
- опухоли с преимущественно эндофитным ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный или фиброзный рак),
- смешанные опухоли, имеющие черты экзо- и эндофитного роста.

Последние две группы более злокачественны и чаще дают метастазы.

Макро- и микроскопические границы опухоли не совпадают, Экзофитно растущие в просвет желудка опухоли характеризуются очерченными границами, от видимого края опухоли раковая инфильтрация распространяется на 2-3 см.. Эндофитно (инфильтративно) растущие в толще стенки желудка опухоли распространяются от видимой границы опухоли на 5-7 см. Наиболее часто встречаются опухоли с эндофитной формой роста (у 70% больных), реже наблюдаются опухоли с экзофитной формой роста (15% больных) и опухоли, имеющие смешанный характер роста (у 15% больных).

Гистологическая классификация рака желудка (ВОЗ, № 18, 1977):

1. Аденокарцинома: а) папиллярная, б) тубулярная, в) муцинозная, г) перстне­видно-клеточная.
2. Недифференцированный рак.
3. Аденоканкроид.
4. Плоскоклеточный рак.
5. Неклассифицируемый рак.

По микроскопической картине все виды рака желудка разделяют на две основные группы: дифференцированные и недиференцированные. Недифферен­цированные виды рака характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные.

Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенно. Возможно гема­тогенное метастазирование, а также путем имплантации раковых клеток по брюшине.

Лимфатическая система желудка образована лимфатическими капиллярами слизистой оболочки, сплетениями лимфатических сосудов (подслизистым, меж­мышечным, серозно-подсерозным). В зависимости от направления тока лимфы поверхность желудка разделена на территории, связанные с лимфатическими узлами, расположенными вдоль сосудов желудка. Согласно схеме А. В. Мельни­кова выделяют четыре бассейна оттока лимфы от желудка (рис. 119).

Первый бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне.

1-й этап метастазирования-лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки по большой кривизне вблизи привратника;
2-й этап метастазирования - лимфатические узлы по нижнему краю головки поджелудочной железы и за привратником;
3-й этап метастазирования - лимфатические узлы, расположенные в толще брыжейки тонкой кишки;
4-й этап метастазирования - забрюшинные парааортальные лимфатические узлы.

Рис. 119. Схема бассейнов (I-IV) лимфооттока от желудка (по А. В. Мельникову). I: 1 - лимфатические узлы большого сальника по большой кривизне желудка. 2 - подпривратниковые и запривратниковые лимфатические узлы, 3 - лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки, 4 - пара-аортальные лимфатические узлы; II: 1- лимфатические узлы в малом сальнике по малой кривизне же­лудка, 2 - лимфатические узлы в толще малого сальника, 3 - лимфатические узлы в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, 4 - лимфатические узлы в воротах печени; III: 1 - паракардиальные лим­фатические узлы, 2 - лимфатические узлы желудочно-поджелудочной связки, 3 - лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы, 4 - околопищеводные лимфатические узлы; IV: 1 - лимфати­ческие узлы в большом сальнике по большой кривизне желудка, 2 - лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы, 3 - лимфатические узлы в воротах селезенки.

Во время радикальной операции возможо удаление лимфатических узлов 1-го и 2-го этапов метастазирования. Лимфатические узлы 3-го и 4-го этапов метастазирования удалить невозможно, при их поражении метастазами ради­кальная операция невыполнима.

Второй бассейн лимфооттока собирает лимфу от части пилороантрального отдела, прилежащей к малой кривизне, и от тела желудка.

1-й этап метастазирования - ретропилорические лимфатические узлы;
2-й этап метастазирования - лимфатические узлы в малом сальнике в дистальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатиперстной кишки, сразу же за привратником;
3-й этап метастазирования-лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-двенадцатиперстной связки. Эти лимфатические узлы удалить во время операции трудно, а чаще невозможно;
4-й этап метастазирования - лимфатические узлы в воротах печени.

Третий бассейн - самый большой и основной бассейн лимфатического оттока, имеет наиболее крупные лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Мощный отводящий лимфатический сосуд расположен на малой кривизне желудка, в толще желудочно-поджелудочной связки, по ходу левых желудочных сосудов-артерии и вены. Собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода.

1-й этап метастазирования - лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называют паракардиальными, они поражаются метастазами в первую очередь при раке кардии.
2-й этап метастазирования - лимфатические узлы по ходу левых желудоч­ных сосудов, в толще желудочно-поджелудочной связки;
3-й этап метастазирования - лимфатические узлы по верхнему краю под­желудочной железы и в области ее хвоста;
4-й этап метастазирования - лимфатические узлы в парааортальной клет­чатке выше и ниже диафрагмы.

Четвертый бассейн собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих к ней передней и задней стенок, значительной части свода желудка.

1-й этап метастазирования - лимфатические узлы, расположенные в верхне­левом отделе желудочно-ободочной связки;
2-й этап метастазирования - лимфатические узлы по ходу коротких артерий желудка;
3-й этап метастазирования - лимфатические узлы в воротах селезенки;
4-й этапом метастазирования А. В. Мельников считал поражение селезенки. Однако при поражении селезенки происходит поражение ее паренхимы, а не лимфатических узлов.

Изложенная схема путей лимфотока не исключает метастазирования в самые разнообразные лимфатические узлы.

При радикальной операции по поводу рака желудка обязательно надо удалять не только ближайшие лимфатические узлы ближайшего лимфатического бассейна, но и регионарные лимфатические узлы третьего бассейна, содержащего наиболее мощные лимфатические узлы и магистральные лимфатические сосуды.

При блокаде отводящих лимфатических путей метастазами рака возникает ретроградный ток лимфы и метастазы появляются в области пупка.

Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путем (при прорастании опухоли в сосуды системы воротной вены) или лимфогематогенным путем через грудной проток, впадающий в венозное русло. Гематогенные метастазы чаще определяются в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях, почках.

Имплатационные метастазы возникают при контактном переносе опухолевых клеток, а также при свободном их перемещении по брюшной полости. Раковые клетки оседают на поверхности большого сальника, образуют на брюшине мелкобугристые высыпания (карциноматоз брюшины), опускаясь в малый таз, образуют метастазы в прямокишечно-пузырной (у мужчин) и в прямокишечно-влагалищной (у женщин) складках (метастазы Шницлера), в яичниках (ме­тастаз Крукенберга).

Комитетом международного противоракового союза предложена классифика­ция рака желудка по системе TNM (в 1966 г.).

Эта классификация предусматривает разделение желудка на три отдела: проксимальный (верхняя треть), тело желудка (средняя часть), антральный (дистальная треть).

Опухоль следует относить к тому отделу, в котором расположена большая ее часть.

Классификация TNM основана на данных клинического, рентгенологи­ческого, эндоскопического исследований и патоморфологических исследований удаленного во время операции препарата.

Т - опухоль
ТIS - внутриэпителиальный рак.
Т1 -опухоль поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой.
Т2 - опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного анатомического отдела.
Т3 - опухоль с глубокой инвазией захватывает более половины одного анатомического отдела, но не поражает соседние анатомические отделы.
Т4 - опухоль поражает более одного анатомического отдела и распро­страняется на соседние органы.
N - регионарные лимфатические узлы рр
N0 - метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются.
NХа- поражены только перигастральные лимфатические узлы. 1
NХb - поражены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной
общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-дуоденальной связки, т. е. те узлы, которые могут быть удалены хирургически.
NХс - поражены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить хирургически.
М - отдаленные метастазы
М0 - отдаленные метастазы не определяются.
М1 -имеются отдаленные метастазы.
Р - гистопатологические критерии (глубина инвазии)
Р1 - опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку.
Р2 - опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного.
РЗ - опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки.
Р4 - опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органа.

Клиническая классификация рака желудка по стадиям, принятая в СССР

I стадия - четко отграниченная опухоль на слизистой оболочке. Опухоль не вы­ходит за пределы подслизистого слоя. Метастазов в регионарные лим­фатические узлы нет.

II стадия - опухоль больших размеров, прорастает мышечный слой, но не про­растает серозного покрова и не спаяна с соседними органами. Желудок подвижен. В ближайших регионарных лимфатических узлах единич­ные подвижные метастазы.

III стадия - опухоль значительных размеров, прорастает всю толщу стенки желуд­ка, врастает в соседние органы и резко ограничивает подвижность желудка. Такая же опухоль или опухоль меньших размеров с мно­жественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия - опухоль любого размера при наличии метастазов в отдаленные органы.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Поражая вначале кратковременно лишь эпителий слизистой оболочки или железистых трубок, в дальнейшем развитие рака желудка распространяется во все стороны по межтканевым промежуткам и по внутристеночным лимфатическим сосудам по принципу ракового лимфангоита. Процесс этот приобретает характер ползучей инфильтрации с поражением всех слоев стенки желудка.

Рак желудка может развиваться внутристеночно (в стенке желудка), переходить иа соседние органы и образовывать метастазы. Как установил Borrman (1949), направление распространения раковой опухоли идет главным образом от пилорического отдела желудка к кардиальному, следуя за током лимфы.

Локализация рака в разных отделах желудка имеет разную частоту. По С. А. Холдину (1952): рак пилоро-антральной части наблюдается в 60-70%, рак малой кривизны (средний отдел - тело желудка) - 10-15%, рак кардиальной части - 10%, рак передней и задней стенок - 2-5%, рак большой кривизны (средний отдел) - около 1%, рак дна желудка - 1%, и диффузная распространенность рака с захватом большей части или всего желудка наблюдается в 5-10%.

По данным Trimble и Lunn (1955), локализация рака в разных отделах желудка встречается с несколько иной частотой.

Следует иметь в виду, что раковой опухоли желудка присущ разный тип роста: экзофитный, эндофитный и смешанный. Наиболее част смешанный тип роста опухоли с неодинаковым экзофитно-эндофитным ее ростом в различных участках.

Макроскопически различают 4 формы рака желудка (Bormann, Konjetzny).
1. Полипообразная или грибовидная, когда опухоль, имея широкое основание или узкую ножку, резко очерчена и выступает в полость желудка. Для нее характерен экзофитный рост.
2. Блюдцеобразная с изъязвлением в центре. Она обладает приподнятыми краями, резко очерчена и имеет вид блюдца. Для нее характерны медленное развитие, экзофитный рост и позднее проявление метастазов.
3. Диффузная с инфильтративным ростом, не имеющая четких границ.
4. Смешанная, отличающаяся внешне как бы экзофитным ростом, но вместе с тем и некоторой инфильтрацией стенки желудка.

При блюдцеобразной и полипообразной форме опухоли ее макроскопическая граница совпадает с микроскопической, и поэтому граница резекции может быть расположена на 1-2 см от краев опухоли. При диффузной и смешанной форме раковой опухоли желудка с инфильтрующим ростом, когда она расположена по малой кривизне желудка ближе к кардии, отмечается наиболее выраженная опухолевая инфильтрация стенки. Это обязывает при производстве резекции отступить на 6-8 см выше краев опухоли, а в сторону двенадцатиперстной кишки не менее чем на 2-2,5 см, так как к этому обязывают особенности тока лимфы по лимфатическому бассейну желудка.

При инфильтративной форме рака желудка его стенка оказывается очень плотной. По морфологической структуре при этом оказывается скирр или фиброзная карцинома (linitis plastica).

Помимо этого, следует еще выделить язву желудка, превратившуюся в рак (cancer ex ulcere) - 10-15% случаев и изъязвленный рак (cancer ulceriforme). Последний представляет собой раковую опухоль с распадом в центре. Хотя он и имеет более замедленный рост по сравнению с инфильтративной формой рака, но метастазы он дает быстро. Доказательством того, что в данном случае имеется cancer ex ulcere, обычно является лишь патологоморфологическое исследование опухоли. Обычно для рака, развившегося из язвы, характерны изменения по краю язвы, обращенному к выходному отделу. Именно здесь наблюдаются атипичные разрастания эпителия. Возникновение рака из язвы происходит не только в выходной части желудка или в его теле, но и в кардии, что бывает далеко не редко, как это отмечал А. Г. Савиных (1949). Именно из-за этого кардиальные язвы представляют особую опасность.

Среди раков кардии встречаются и экзофитные, и эндофитные формы с более ранним прорастанием в соседние органы. Эти раки образуют конгломерат и клинически протекают особенно злокачественно.

Особо сложную форму рака представляет кардиально-пищеводный рак. На стыке пищевода с желудком происходит смена эпителия различного строения. Рак может начаться и из желудочного и из пищеводного (плоского) эпителия, причем, начинаясь со стороны пищевода, он может оказаться аденокарциномой, а не плоскоклеточной опухолью, так как источником его служат дистопии желудочного эпителия в слизистую пищевода.

Рак средней трети желудка (медиогастральный рак) встречается реже, локализуется то симметрично (на малой кривизне, большой кривизне, передней и задней стенке), то ассиметрично (малая кривизна с захватом передней или задней стенки, а также большая кривизна с захватом передней или задней стенки).

Рак на переходе желудка в двенадцатиперстную кишку, наблюдающийся относительно редко, имеет особенности, зависящие от того, что так же, как и при пищеводно-кардиальной локализации, он возникает на стыке двух органов, покрытых слизистой оболочкой различного строения; чаще наблюдается вариант восходящего но стенке желудка роста опухоли. Эти раки часто прорастают в головку поджелудочной железы, в средний отдел мезоколон и особенно часто метастазируют в печень.

Заслуживает внимания рекомендация С. А. Холдина пользоваться следующей морфологической классификацией рака желудка :
I. Ограниченно растущий рак (экзофитная форма):
а) полипообразная, грибовидная, капустообразная форма (составляет 5-10% поражений желудка). Отмечается склонность к кровотечениям, отсюда анемия и слабость;
б) чашеобразный (блюдцеобразный) рак, наблюдающийся у 8-10% всех больных раком желудка и считающийся по прогнозу одной из самых благоприятных форм. Клиническое течение характеризуется анемизацией и симптомами интоксикации;
в) плоский (бляшкообразный) рак обнаруживается редко (около 1% всех заболеваний раком желудка). Располагается чаще в пилоро-антральном отделе. Трудно распознается.

II. Инфильтративно растущий рак (эндофитная, диффузная форма):
а) язвенно-инфильтративный рак - самый частый вид (около 60% всех раковых поражений желудка). Чаще всего локализуется в пилоро-антральном отделе на малой кривизне, в субкардиальной части. Часто прорастает в смежные органы;
б) диффузный рак - фиброзная или скиррозная форма, отмечается в 5-10% случаев рака желудка. Процесс чаще всего начинается в пилорическом отделе. Отмечается быстрое истощение, желудок сморщивается. Другая форма диффузного рака - коллоидная (или слизистая), протекающая с неясными симптомами - встречается сравнительно редко, причем стенка желудка оказывается как бы пропитанной тягучей массой.

III. Переходные формы (смешанные, неясные формы).

Микроскопически , по классификации Bormann (1949), следует различать аденоматозные, альвеолярные, диффузные, полиморфноклеточные и смешанные раковые опухоли желудка. Так как все они происходят из клеток железистого эпителия, то правильнее их рассматривать как аденокарциномы разной степени дифференциации и функциональной законченности. Так рекомендовал это делать Broders. Он различал все формы рака желудка по 4 степеням дифференцировки в зависимости от преобладания дифференцированных или недифференцированных клеток. По его мнению, степень дедифференцировки клеток эпителия и объясняет выраженность злокачественности роста данной раковой опухоли. Эти 4 степени по Broders таковы:
I степень дедифференцировки (3%). Сюда относятся чисто аденоматозные формы с высокими цилиндрическими, правильно расположенными клетками эпителия, имеющими овальное вытянутое ядро с ярко окрашивающимся хроматином.

II степень дедифференцировки (20%). Это аденокарциномы железистого строения. Выстилка желез состоит большей частью из кубических эпителиальных клеток с круглым многогранным ядром, богатым хроматином.

III степень дедифференцировки (38%). Это аденокарциномы с меньшей способностью клеток к образованию железистых структур. Клетки неправильно полиморфного типа с овальным или круглым ядром и интенсивно окрашивающимся хроматином.

IV степень дедифференцировки (39%). Это аденокарциномы, сплошь состоящие из мало дифференцированных клеток, не образующих железистых структур. Контуры их неправильные, ядро округлое или многогранное, очень богато хроматином.

Сказанное не относится к отдельным ракам кардио-эзофагальной зоны желудка, могущим быть плосскоклеточным раком, а не аденокарциномой.

Степень дедифференцировки в значительном числе случаев совпадает с клиническими проявлениями болезни; чем ниже дедифференцировка, тем интенсивнее рост опухоли и более выражено метастазирование (при первой и второй степени - 25%, при третьей и четвертой степени - 62%), а число случаев длительного выздоровления вместо 86,2% при I степени дедифференцировки падает до 23,3% при ее IV степени.

Вслед за стенкой желудка раковая опухоль может прорастать в соседние органы. Прорастание обычно происходит чаще всего в левую долю печени, в хвост поджелудочной железы, реже в ворота селезенки. При прорастании опухолью всех слоев стенки желудка может наблюдаться имплантация раковых клеток по париетальной и висцеральной брюшине в виде карциноматоза брюшины.

Практическое значение имеет распространение метастазов рака желудка по лимфатическим путям . По данным Cuneo, Bormann, А. В. Мельникова и др. в лимфатическом бассейне желудка лимфа оттекает от его стенки по 3 направлениям - токам:
I. Лимфатический ток направляется от привратника, малой кривизны, передней и задней стенки желудка в 1-й коллектор регионарных лимфатических узлов, располагающихся по малой кривизне, в малом сальнике до кардии и по ходу правой желудочной артерии. 2-й коллектор лимфатических узлов располагается по ходу левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке.

II. Лимфатический ток направляется от нижнего отдела желудка, от большой кривизны, двенадцатиперстной кишки и тела желудка в лимфатические узлы желудочно-ободочной связки (3-й коллектор лимфатического бассейна желудка). Связка эта представлена двумя листками, между которыми и располагаются лимфатические узлы на значительном расстоянии от стенки желудка, в силу чего необходимо пересекать желудочно-ободочную связку вблизи поперечной ободочной кишки и обязательно удалять весь большой сальник. Дальше лимфа, прорываясь за этот 3-й коллектор, направляется в лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки и забрюшинные - вдоль аорты.

III. Лимфатический ток направляется от дна желудка и прилегающей части большой кривизны, его передней и задней стенки вдоль селезеночной артерии и коротких сосудов дна желудка к лимфатическим узлам желудочно-селезеночной связки, лимфатическим узлам ворот селезенки, самой селезенке.

Метастазы рака желудка в регионарные лимфатические узлы встречаются редко. Однако частота эта различна применительно к формам рака и типу его роста.

Метастазы во внутренние органы наблюдаются чаще всего в печени (30%), реже в поджелудочной железе, легких, еще реже в почках, селезенке, костях. Они не редки в lig. tores hepatis, а по ней и в кожном пупке.

К отдаленным метастазам относится так называемая опухоль Крукенберга (метастаз в яичник), метастазы в брюшину, ее тазово-прямокишечное углубление (метастаз Шницлера), в лимфатические узлы, чаще левой надключичной ямки (вирховский метастаз).

В развитии рака желудка различают 4 стадии. Учение о стадиях развития злокачественных опухолей получило особенное развитие в нашей стране.

Существует много классификаций рака желудка по типу клинического течения. Весьма рациональна классификация С. А. Холдина. В ее основу положено деление всех случаев рака желудка по клиническому типу его течения, по тому или иному типу симптомов, сопровождающих его различные формы. Так, следует различать:
а) рак желудка с преобладанием местных желудочных проявлений (начиная с незначительных явлений «дискомфорта» и кончая резкими функциональными нарушениями);
б) рак желудка с преобладанием общих нарушений (характера анемии, кахексии, слабости, утомляемости);
в) рак желудка «маскированный», протекающий с симптомами заболеваний других органов;
г) бессимптомный (скрыто протекающий) рак желудка. К его классификации довольно близко деление, предложенное А. В. Мельниковым.

Однако этого недостаточно. Обобщая литературные данные и собственный опыт, мы можем предложить следующую схему морфолого-клинической классификации (характеристики) рака желудка (таблица 2).

Примечание . Целесообразно дополнительно отмечать особенности патогенеза (гастрит, язвы, полип), пол и особенно возраст больного