Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

9013 0

Закрытоугольная глаукома (ЗУГ) составляет около 20 % случаев первичной глаукомы и развивается обычно в возрасте старше 40 лет. Женщины болеют чаще, чем мужчины.

Этиология . Причинами повышения ВГД являются закрытие угла передней камеры, контакт периферической части радужки с трабекулой. Этиология первичной закрытоутольной глаукомы также связана с большим количеством факторов, включающих:

1) индивидуальные анатомические особенности;

2) возрастные изменения в различных структурах глаза;

3) состояние нервной и эндокринной системы.

Анатомическая предрасположенность обусловлена маленьким размером глазного яблока и передней камеры, большой величиной хрусталика, узким профилем угла передней камеры. Закрытоугольная глаукома значительно чаще развивается у лиц с гиперметропией, так как анатомические особенности глаз с таким видом рефракции способствует ее развитию.

Возрастные изменения включают увеличение толщины хрусталика в связи с его набуханием, а также деструкцией и увеличением объема стекловидного тела.

Функциональные факторы, такие как: расширение зрачка в глазу с узким углом передней камеры, повышение продукции водянистой влаги и увеличение кровенаполнения внутриглазных сосудов, непосредственно обусловливают закрытие угла передней камеры.

Патогенез . При зрачковом блоке (вследствие контакта задней поверхности радужки с передней камерой хрусталика в области зрачка) возникает препятствие для оттока водянистой влаги из задней камеры в переднюю через зрачок. Это ведет к повышению давления в задней камере по сравнению с передней. В результате более тонкая периферическая часть радужки выбухает кпереди (бомбаж) и соприкасается с трабекулой. Угол передней камеры закрывается, приводя к значительному повышению ВГД, а при циркулярном блоке трабекулярного оттока — к острому приступу глаукомы.

Классификация и клиническая картина. Различают четыре основные формы первичной закрытоутольной глаукомы:

1. Со зрачковым блоком.

2. С плоской радужкой.

3. «Ползучая».

4. С витреохрусталиковым блоком.

1. Первичная закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком встречается более чем в 80 % случаев закрытоугольной глаукомы. Возникает у лиц среднего или старшего возраста по типу острого или подострого приступа, с переходом в дальнейшем в хроническую формул. Факторами риска являются гиперметропия, маленький размер глаза, мелкая передняя камера, узкий угол передней камеры, большой хрусталик, тонкая периферическая часть радужки, переднее положение ресничного тела и корня радужки.

В результате контакта задней поверхности радужки с передней капсулой хрусталика в области зрачка возникает препятствие для оттока водянистой влаги из задней камеры в переднюю. Это приводит к повышению ВГД в задней камере по сравнению с передней. Вследствие накопления водянистой влаги и повышения давления периферическая часть радужки выгибается кпереди и перекрывает зону трабекулы. Угол передней камеры закрывается, повышается ВГД вплоть до острого приступа.

Чаще всего непосредственной причиной острого приступа глаукомы являются: эмоциональное возбуждение, длительная и тяжелая работа с наклоном головы, пребывание в затемненном помещении, прием большого количества жидкости, переохлаждение или прием возбуждающих медикаментозных препаратов.

Обычно приступ развивается во второй половине дня или вечером. Больной начинает отмечать затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. Основная жалоба - боль в глазу, иррадиирующая по ходу тройничного нерва в область лба и половику головы со стороны поражения. Из общих симптомов характерны замедление пульса, тошнота, иногда рвота, которая связана с перевозбуждением парасимпатической иннервации.

Объективно вначале отмечается расширение эписклеральных сосудов, а в дальнейшем развивается застойная инъекция, при которой расширяются не только передние ресничные артерии, но и их ветви (рис. 1). Роговица становится отечной (вследствие отека эпителия и стромы), менее чувствительной; передняя камера - мелкой, водянистая влага теряет свою прозрачность (из-за выпота белка). Радужка куполообразно выпячивается, рисунок ее становится тусклым и сглаженным; зрачок расширяется и приобретает зачастую неправильную форму, реакция зрачка на свет отсутствует. В хрусталике появляются помутнения в виде белых пятен, расположенных преимущественно в передних и средних субкапсулярных слоях.

Отек роговицы затрудняет осмотр деталей глазного дна, однако можно рассмотреть отечный диск зрительного нерва, расширенные вены сетчатки; в некоторых случаях - кровоизлияния в области диска зрительного нерва и парацентральных участках сетчатки.

Рис. 1. Острый приступ глаукомы

В этот период ВГД достигает максимальной величины и повышается до 50-60 мм рт. ст., при гониоскопическом исследовании угол передней камеры закрыт на всем протяжении. В связи с быстрым повышением офтальмотонуса и значительной компрессией корня радужки в корнеосклеральной зоне возникает сегментарное нарушение кровообращения в радиальных сосудах с признаками некроза и асептического воспаления.

Клинически это проявляется образованием задних синехий по краю зрачка, появлением гониосинехий, очаговой атрофии радужки, деформацией и смещением зрачка. Фаза обратного развития приступа обусловлена снижением секреции водянистой влаги и выравниванием давления между передней и задней камерой (диафрагма глаза смещается кзади, уменьшается бомбаж радужки, угол передней камеры частично или полностью открывается). Гониосинехии, сегментарная и диффузная атрофия радужки, смещение и деформация зрачка остаются навсегда. Эти последствия оказывают влияние на дальнейшее течение глаукомного процесса и при повторных приступах приводят к развитию хронической закрытоугольной глаукомы с постоянно повышенным ВГД.

Дифференциальная диагностика острого приступа глаукомы и острого иридоциклита приведена ниже.

Таблица 1

Дифференциальная диагностика острого приступа глаукомы и острого иридоциклита

Подострый приступ глаукомы характеризуется теми же симптомами, однако выражены они значительно слабее вследствие того, что угол передней камеры блокируется не на всем протяжении. Давление в глазу повышается в меньшей степени, поэтому после приступа не образуются задние и гониосинехии. Подострые приступы купируются с помощью медикаментозных средств. Подострые и острые приступы могут сменять друг друга с течением времени. В результате образования гониосинехий, блокады трабекулы и шлеммова канала заболевание приобретает хронический характер со стойким повышением уровня ВГД.

2. Закрытоугольная глаукома с плоской радужкой встречается в 5 % случаев первичной закрытоугольной глаукомы. Возникает в возрасте от 30 до 60 лет. К основным анатомическим предрасполагающим факторам относятся избыточная толщина периферической части радужки, переднее расположение ресничного венца (corona ciliaris) в задней камере, переднее положение корня радужки, крутой профиль радужки, очень узкий угол передней камеры клювовидной конфигурации. Течение заболевания сначала острое, а затем хроническое. Приступы возникают при расширении зрачка и прямой блокаде бухты угла передней камеры корнем радужки. Развивается нарушение оттока водянистой влаги из передней камеры с повышением в ней давления. Радужка остается плоской, глубина камеры не меняется.

3. «Ползучая» закрытоугольная глаукома развивается у 7 % больных с закрытоугольной глаукомой, преимущественно у женщин. Протекает как хроническое заболевание, но иногда возникают острые и подострые приступы. В его основе лежит укорочение угла передней камеры вследствие сращения корня радужки с передней стенкой угла: основание радужки «наползает» на трабекулу, формируй фиксированные передние синехии. В результате этого нарушается отток водянистой влаги из передней камеры и повышается ВГД.

4. Закрытоугольная глаукома с витреохрустатиковым блоком диагностируется относительно редко. Может носить первичный характер, но чаще развивается после антиглаукоматозных операций у пациентов с анатомическими особенностями строения глаза (маленький размер глаза, крупный хрусталик и массивное ресничное тело) и при гиперметропии. Клиническая картина сходна с острым приступом глаукомы. При ультразвуковом исследовании выявляют нарушение структуры передней камеры и полости в стекловидном теле со скоплением водянистой влаги.

Диагностика . Для диагностики всех форм закрытоугольной глаукомы используют нагрузочные пробы - темновую и позиционную.

При выполнении темновой пробы пациента помещают на 1 ч в темную комнату. Пробу считают положительной, если за этот период ВГД повысится не менее чем на 5 мм рт. ст. Эффект темновой пробы связан с расширением зрачка в темноте и прикрытием дренажной зоны участком сокращенной радужки.

При проведении позиционной пробы больного укладывают на кушетку лицом вниз на 1 ч. Повышение ВГД на 6 мм рт. ст. и больше указывает на предрасположение к блокаде угла передней камеры. Эффект позиционной пробы объясняется смещением хрусталика в сторону передней камеры.

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

В норме внутриглазная жидкость поступает из задней камеры органа зрения в переднюю. Патологические процессы в сосудистой оболочке приводят к формированию круговых спаек между и , что препятствует переходу жидкости. Накапливаясь в задней камере, последняя приводит к выпячиванию радужной оболочки наружу – наблюдается бомбаж радужки.

Чаще всего описываемая патология носит вторичный характер, выступая последствием несвоевременного лечения глазных болезней. Если верить статистике, провокатором явления чаще всего оказывается увеит, приводящий к зрительному сращиванию радужки с хрусталиком глаза.

Что такое бомбаж радужки?

Бомбаж радужки – патологический процесс, при котором наблюдается нарушение в строении передней камеры органа зрения. Болезнь развивается на фоне повышенного внутриглазного давления и при исключении соответствующего лечения может стать причиной полной утраты зрения.

Причины

Среди первопричин, вызывающих отклонение, выделяют:

1. Развитие воспалительного процесса сосудистой глазной оболочки . Воспаление способствует выработке фибрина и белковых соединений, провоцирующих процесс формирования спаек.
2. Образование опухолей сосудистой оболочки , которые являются причиной активации незначительного воспалительного процесса, что также приводит к формированию спаек между основными структурными элементами глаза.
3. Травмирование глаза . Бомбаж радужки может возникнуть в ответ на поражение зрачковой мембраны.

Симптомы

Заболевание сопровождается:

• значительным болевым синдромом;
• понижением остроты зрения;
• покраснением глазных яблок;
• блефароспазмом;
• фотофобией (боязнь света);
• повышенным и раздражением глаз.

Диагностика

Бомбаж радужки глаза диагностируется следующими инструментальными методами:

• визометрией;
• обычным визуальным осмотром;
• биомикроскопией;
• тонометрией.

Также могут назначаться следующие лабораторные исследования:

• определение значения глюкозы в крови;
• выявление иммуноглобулина к гепатиту В;
• общий анализ крови;
• серологический тест на наличие сифилиса;
• общий анализ урины.

При выявлении сопутствующих патологий необходимо предварительно проконсультироваться с терапевтом или узким специалистом.

Заболевания

Патологическое отклонение может сопровождаться прогрессированием следующих заболеваний:

• иридоциклит . Воспалительный процесс в радужке или цилиарном теле значительно увеличивает риск сращивания краев зрачков с хрусталиком;
• синехии . Процесс становится причиной затрудненного оттока внутриглазной жидкости либо полной его блокировки;
• зрачковый блок . Отклонение, которое сопровождается значительным затруднением или блокировкой протока жидкости между камер глаза сквозь зрачок.

Лечение

В зависимости от тяжести конкретного случая может использоваться как консервативная, так и оперативная терапия.

Консервативное лечение

Основой терапии является применение препаратов, способствующих установлению нормального внутриглазного давления:

• пероральное употребление – Диакарб и его аналоги;
• внутривенное введение – Маннитол, глюкоза и др.;
• местное применение – Тимолол, Азопт и др.

Хирургическое вмешательство

При необходимости прибегают к назначению следующих видов операций:

1. Иридэктомия . В процессе операционного вмешательства формируется микроскопическое сквозное отверстие в радужной оболочке для обеспечения оттока внутриглазной жидкости и нормализации давления. Операцию проводят при помощи лазера или хирургическим методом.
2. Синехиотомия . Устранение спаек лазерным или хирургическим путем.

Для оценки эффективности произведенного оперативного вмешательства больной должен находиться под контролем специалистов в стационаре минимум неделю. Если по результатам операции наблюдается нормализация давления внутри глаза и спад воспалительно процесса, лечение признают эффективным.

Таким образом, описываемое явление представляет собой дефект в строении передней камеры по причине сбоя в процессе перемещения глазной жидкости. Патология чаще протекает на фоне увеита. Терапия недуга предполагает пероральное, внутривенное и местное использование средств для нормализации давления внутри глаза. В некоторых случаях больному показана операция.

Спайки радужки возникают в том случае, если радужная оболочка срастается синехиями с роговицей (передние) или с хрусталиком (задние). Спайки образуются в результате травмы глаза, воспалительных заболеваний (иридоциклит, увеит). Синехии могут привести к развитию внутриглазной гипертензии и глаукоме. При офтальмологическом осмотре иногда удается визуализировать синехии, но лучше их рассматривать при помощи щелевой лампы и офтальмоскопы.

Передние сращения могут стать причиной закрытоугольной глаукомы, так как в этом случае радужка создает препятствие для оттока водянистой влаги из передней камеры. При этом нарастает внутриглазная гипертензия. Если на фоне передних синехий имеется повышенное давление внутри глазного яблока, то необходимо выполнить циклодиализ.

При задних синехиях также может возникнуть глаукома, однако механизм повышения давления в этом случае иной. Радужка, срастаясь с хрусталиком, нарушает отток внутриглазной влаги из задней камеры в область передней. Такой блок приводит к повышению уровня внутриглазного давления.

При задних сращениях синехии могут быть отдельные или образовывать непрерывную ленту между краем радужки и хрусталиком. В случае вторичных изменений экссудат в районе зрачка может возникнуть полное заращение отверстия. Предхрусталиковая мембрана (круговое сращение) вызывает полное разобщение камер (передней и задней) глазного яблока, в результате чего возникает внутриглазная гипертензия. При достаточном скоплении водянистой влаги в задней капере, радужная оболочка под действием давления начинает выбухать в переднюю камеру, то есть возникает так называемый бомбаж радужки. При образовании кольцевой синехии между радужкой и хрусталиком (передней его капсулой) может возникать полное заращение зрачкового отверстия.

Интересно, что синехии могут формироваться как при естественном хрусталике, так и после операции по трансплантации ИОЛ. Степень сращений различается в зависимости от тяжести и продолжительности перенесенного воспалительного заболевания.

При начале формирования сращений эффективность могут проявлять различные протеолитические ферменты, к которым относят фибринолизин, химотрипсин, лекозим, трипсин, стрептодеказу и коллализин. При этом важным является не столько протеолитическое воздействие препарата, сколько увеличение проницаемости тканей для питательных соединений, а также торможение формирования соединительнотканных клеток в области воспаления.

При лечении синехий используют лидазу, которая приводит к улучшению текучих свойств гиалуроновой кислоты. Кроме того, она повышает проницаемость тканей для межклеточной жидкости. В результате последняя в меньшем количестве скапливается в этой области.

Для проведения ферментотерапии применяют традиционные методики (инстилляция капель, введенение парабульбарную область или под конъюнктиву) или физиотерапевтические методы (фонофорез, электрофорез). Дополнительно применяют местное или системное введение ангиопротекторов.

Цитоплегические препараты (мидриатики), к которым относят гоматропин (действие аналогично атропину) используют при задних синехиях. Эти средства сохраняют зрачок в расширенном состоянии, в результате чего он находится на некотором удалении от капсулы хрусталика. Таком образом предотвращается сращение. При наличии синехий введение атропиноподобных препаратов приводит к изменению формы зрачкового отверстия. Оно становится не круглой. Прогноз заболевания определяется степенью раскрытия отверстия под влиянием лекарств. В случае полного открытия – прогноз благоприятный, то есть сращения являются обратимыми.

С целью противовоспалительной терапии назначают кортикостероидные средства. При повышении внутриглазного давления к терапии добавляют противоглаукомные лекарства (фотил, траватан).

К хирургическому рассечению сращений при помощи скальпеля, шпателя, ножниц прибегают в более серьезных случаях. Для того, чтобы предотвратить развитие глаукомы подобную манипуляцию могут выполнять в качестве самостоятельного вмешательства. Иногда это является частью других операций (лечение катаракты, пластика радужки, реконструкция переднего отдела глазного яблока).

При наличии плотных и массивных сращений необходимо использовать ножницы Ваннаса и ирис-ножницы. Они проникают в переднюю камеру глаза через небольшой надрез в области лимба, который носят специальным кератомом. Надрез должен находиться в непосредственной близости от синехий, но не напротив них. Если внутри синехии проходят сосуды, то есть она васкуляризирована, то при рассечении может сформироваться гифема.

Если задние сращения расположены за неповрежденной радужной оболочкой, то стоит их рассекать очень осторожно, чтобы не повредить капсулу хрусталика.

И может привести к необратимым негативным последствиям. Также при бомбаже радужки возникает нарушение оттока жидкости из задней камеры в область трабекулярной сети, что сопровождается внутриглазной гипертензией.

При вторичном закрытии области угла передней камеры глазного яблока возникают следующие структурные изменения:

Сращения передние и задние в периферической зоне (синехии);

Диагностика

При подозрении на бомбаж радужки следует выполнить несколько исследований:

• Стандартный офтальмологический осмотр;
• Тонометрия.

Помимо инструментального обследования выполняют несколько анализов в лаборатории:

• Исследование уровня глюкозы в крови;
• Определение иммуноглобулинов к гепатиту В;
• Определение концентрации тромбоцитов, гемоглобина, лейкоцитов;
• Серологические тесты на сифилис;
• Общий анализ мочи.

Если у пациента существуют какие-то сопутствующие патологии, то желательно получить консультацию терапевта или профильного специалиста.

Лечение

Если у пациента подтвердился бомбаж радужки, то доктор может применить консервативное или хирургическое лечение.

В качестве медикаментозной терапии могут быть использованы:

• Таблетки Диакарба;
• Капли адреналина и атропина, тимолола, глюкокортикоидов
• Растворы маннитола, гипертонического раствора (10%) хлорида натрия или глюкозы (40%).

Целью этих препаратов является нормализация внутриглазного давления.

Если врач решил провести хирургическое вмешательство, то он может прибегнуть к нижеперечисленным методикам:

1. (хирургическая или периферическая) выполняется в случае сохранения прозрачности вещества роговицы и не очень выраженных явлениях воспаления.
2. Хирургическая синехиотомия возможна только в случае наличия в глазном яблоке хрусталика (искусственного или собственного).
3. Лазерная иридэктомия и синехиотомия проводится при псевдофакичном глазном яблоке.

В случае назначения лазерной иридотомии в результате вмешательства происходит восстановление сообщения между передней и задней камерами глазного яблока. Так как эта операция направлена исключительно на ликвидацию блока зрачка, он эффективен только при открытов (не менее 25%) радужно-роговичном угле. В ходе операции наносят несколько довольно крупных отверстий. В дальнейшем требуется наблюдение за пациентом, чтобы убедиться в эффективности этих отверстий.

Иридэктомию хирургическим путем выполняют при невозможности лазерного вмешательства.

Чтобы оценить эффективность проведенной манипуляции, следует контролировать показатели пациента не менее недели. При отсутствии каких-либо воспалительных явлений и стабилизации внутриглазного давления, результата рассматривается как положительный.

Следует отметить, что при операции существует риск повреждения хрусталика. При проведении операции по поводу бомбажа период нетрудоспособности составляет не менее 3-4 недель. После этого следует регулярно наблюдаться поликлиническим доктором.

Если у вас диагностировали такое серьезное заболевание, как бомбаж радужки, то следует обязательно обратиться к опытному специалисту, которые знает, что делать. Ниже приведен список организаций, в которых каждый человек может получить должную диагностику и комплексное лечение при бомбаже радужки.

Лучшие глазные клиники Москвы

Ниже приводим ТОП-3 офтальмологических клиник Москвы, где можно пройти диагностику и лечение бомбажа радужки.

Бомбаж радужки может возникнуть на фоне увеита. При прогрессировании этой патологии нарушается функционирование камер глаза. Бомбаж опасен тем, что может привести к утрате зрения.

Причины заболевания

Предрасполагающим фактором являются синехии. Бывают случаи, когда бомбаж возникает при поражении зрачковой мембраны, из-за чего формируется зрачковый блок. Зрачковая мембрана может смещать отростки ресничного тела.

Если наблюдается ирадоциклит, край зрачка сращивается с частью хрусталика. При отсутствии хрусталика определенная часть зрачка сращивается со стекловидным телом. Бомбаж может привести к полному закрытию зрачка.

В результате этого возникнут серьезные офтальмологические проблемы. В отличие от других патологий, имеющих схожие симптомы, бомбаж характеризуется резким повышением внутриглазного давления.

Периферические передние синехии образуется тогда, когда радужная оболочка сращивается с роговицей или трабекулярной сетью. Формирование передних синехий нарушает отток внутриглазной жидкости. Отток внутриглазной жидкости может прекратиться полностью.

Периферические передние синехии часто возникают на фоне увеита. Также они появляются у людей, имеющих узкий угол передней камеры. Задние синехии формируются при сращении тыльного участка радужки и оболочки хрусталика.

Повторный увеит повышает вероятность развития синехий. Зрачковый блок — патологическое образование, влияющее на отток внутриглазной жидкости.

Данный блок нарушает функционирование органов зрения, в частности это связано с формированием задних синехий. Из-за того, что объем внутриглазной жидкости увеличивается и повышается внутриглазное давление, возникает бомбаж радужки.

При стремительном повышении внутриглазного давления радужка начинает прогибаться в область передней камеры. Воспалительные реакции приводят к тому, что угол глаза закрывается. В результате такой проблемы формируются периферические синехии.

На фоне увеита образуются большие сращения. Радужная оболочка значительно сращивается с частью хрусталика. Периферическая область радужки прогибается, в результате возникают серьезные офтальмологические проблемы.

Диагностика и консервативное лечение

Бомбаж радужки требует комплексной диагностики. Пациенту, страдающему увеитом, нужно наблюдаться у врача. Чтобы диагностировать бомбаж, необходимо провести офтальмологический осмотр.

Врач назначает изометрию, биомикроскопию и тонометрию. Для выявления болезни требуется серологическое исследование на сифилис, выявление антител к гепатиту B, анализы мочи и крови. Важно сообщить врачу о недугах, которые могли бы усугубить течение увеита.

Если офтальмолог выявляет бомбаж, назначается консервативное либо хирургическое лечение. В зависимости от особенностей зрительных органов выбираются средства: может быть выписано лекарство Диакарб в таблетках.

Хлорид натрия назначается для внутривенного введения. Хороший результат дают капли с адреналином и атропином. В борьбе с недугом эффективны кортикостероидные средства. Цель медикаментозного лечения — восстановить внутриглазное давление, устранить зрачковый блок.

Другие методы терапии

В зависимости от степени поражения глаз, врач может назначить иридэктомию. Хирургическая манипуляция показана, если роговица прозрачна и глазное яблоко не слишком воспалено. Лазерная иридэктомия рекомендуется пациентам с псевдофакичными глазами. Другие виды операций проводятся на факичных глазах.

Востребованной хирургической процедурой является лазерная иридэктомия. Благодаря ее возможностям, удается восстановить функционирование глазных камер. Результатом процедуры является устранение зрачкового блока.

Для проведения этой операции нужно сделать несколько отверстий на поверхности глаз. После процедуры пациент наблюдается у врача. На протяжении всего периода нужно контролировать зрение. Хирургическая иридэктомия выполняется при невозможности проведения лазерного лечения.

Пациент также наблюдается у врача. Если отсутствуют воспалительные реакции, значит, операция дала хороший результат. Чтобы оценить эффективность процедуры, нужно 7 дней пронаблюдать за пациентом.

Бывают ситуации, когда в ходе вмешательства повреждается хрусталик. Если операция дает какие-либо осложнения, пациент уходит на больничный, который длится 1 месяц. После этого нужно встать на диспансерный учет у офтальмолога.

Бомбаж радужки часто возникает при патологии глаз. Во избежание этого недуга нужно своевременно лечить остальные офтальмологические болезни.

Видео