Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Ключица представляет собой трубчатую S-образную кость, которая формирует жесткое соединение верхней конечности с туловищем. Возраст пациентов с ее переломом варьируется от 14 до 40-45 лет.

Среди пожилых людей травма встречается реже. Лечение осуществляется амбулаторно. Госпитализация пострадавшего в стационар требуется только при необходимости операции.

Причины и механизм перелома

Перелом ключицы со смещением обычно является следствием сильного механического воздействия. Такие травмы считаются нормальными, физиологическими.

Они возникают, когда сила воздействия превышает уровень эластичности костной ткани. Поражающим фактором может послужить сильный удар (драка, падение с высоты) или сдавливание верхней части туловища между двумя твердыми предметами (ДТП).

Физиологические переломы ключицы могут быть:

• Прямыми (удар наносится непосредственно по ключице), при которых кость разрушается непосредственно на месте удара. Обычно встречаются в зонах боевых действий или после драки;
• Непрямыми (удар приходится на отведенную руку). Сила воздействия поражающего фактора передается на ключицу опосредованно. Кость повреждается в месте наибольшего изгиба.

Патологические переломы возникают при наличии ряда заболеваний , сопровождающихся уменьшением эластичности и прочности костной ткани (ревматический артрит, рак, остеопороз, неправильное развитие скелета). При этом сила удара может быть минимальной. В отдельных случаях кость ломается вовсе без внешнего воздействия: достаточно сильного сокращения мышц.

Осуществляют при свежих и застарелых переломах со смещением. Операцию выполняют под общим наркозом в условиях травматологического отделения в положении на спине. В ряде случаев травматолог контролирует репозицию отломков и положение металлоконструкции с помощью ЭОП. Используют продольный разрез. После удаления кровяных сгустков и промывания раны производят сопоставление отломков и их фиксацию металлоконструкцией. Вид фиксатора выбирают с учетом особенностей перелома. Рану ушивают, дренируют. В послеоперационном периоде лечение проводят в стационарных условиях, после снятия швов больного выписывают под амбулаторное наблюдение.

Показания и противопоказания

При свежих травмах показанием к операции является:

• Закрытый перелом ключицы в сочетании с повреждением сосудисто-нервного сплетения.
• Интерпозиция мягких тканей (вклинивание тканей между костными фрагментами, препятствующее закрытой репозиции).
• Вертикально стоящий отломок ключицы, при репозиции которого возможно повреждение сосудисто-нервного пучка.
• Угроза разрыва кожи костными фрагментами.

При застарелых повреждениях остеосинтез ключицы осуществляют в случае замедленного сращения переломов , при ложных суставах ключицы и неправильно сросшихся переломах, которые являются причиной нарушения функции конечности или косметического дефекта. При свежей травме, сопровождающейся повреждением сосудисто-нервного пучка, а также при угрозе перфорации кожи или сосудисто-нервного сплетения хирургическое вмешательство рекомендуют проводить незамедлительно. В остальных случаях операция может быть отсрочена. Пациентов с застарелыми повреждениями ключицы оперируют в плановом порядке после соответствующего обследования.

Противопоказанием к операции является тяжелое состояние больного, обусловленное другими травмами или хроническими заболеваниями, острые инфекционные болезни, инфицированные ссадины, раны и гнойничковые поражения в области надплечья.

Методика проведения

Остеосинтез пластиной предпочтительно проводить только при достаточной длине латерального костного отломка. Малый размер наружного костного фрагмента при латеральных и многооскольчатых переломах неблагоприятен для этого варианта фиксации, поскольку в таких случаях возникает опасность расшатывания конструкции, а расположение пластины в наружных отделах под кожей может становиться причиной травматизации кожных покровов гипсовой повязкой, в последующем – лямкой сумки или одеждой.

Для остеосинтеза ключицы используют специальные реконструкционные или трубчатые (изготовленные в форме полутрубки) пластины из титановых сплавов. Вид пластины подбирают с учетом специфики перелома. Операцию выполняют под общим наркозом. Пациент находится в положении на спине. Под лопатку на стороне повреждения подкладывают специальный валик. При необходимости в ходе оперативного вмешательства используют ЭОП. Разрез кожи производят над ключицей в продольном направлении. Место перелома обнажают. Сгустки крови удаляют. Костные фрагменты ключицы сопоставляют. Пластину моделируют по кривизне ключицы и накладывают на ее переднюю или верхнюю поверхность.

В прошлом пластины традиционно фиксировались к верхнему краю ключицы. В настоящее время многие хирурги предпочитают накладывать пластину так, чтобы фиксирующие винты проходили спереди назад. Таким образом, исключается повреждение сосудисто-нервного пучка и купола плевры, винты проводятся через наиболее прочные участки ключицы, а вертикальная ориентация металлоконструкции обеспечивает ее более высокую устойчивость к весу конечности. Кроме того, при установке пластины по передней поверхности кости есть возможность укрыть имплантат верхним краем грудной мышцы, что позволяет снизить риск последующего развития некроза. Пластину винтами фиксируют к костным отломкам. Рану ушивают послойно, дренируют резиновыми выпускниками и закрывают асептической повязкой.

Другие виды остеосинтеза (остеосинтез спицами, штифтом, гвоздем Богданова) тоже производятся с использованием продольного разреза. Особенностью внутримозговой фиксации является то, что металлоконструкция вводится через отверстие, просверленное в медиальном отломке на расстоянии 6-7 см от линии перелома. Иногда для этой цели делают дополнительный разрез. До установки фиксатора может потребоваться ретроградное просверливание костномозгового канала в медиальном и латеральном костных фрагментах. После введения металлоконструкции и сопоставления отломков накладывают швы, устанавливают дренаж.

После остеосинтеза ключицы

В раннем послеоперационном периоде необходимо стационарное лечение. Иммобилизацию проводят с использованием повязки Дезо или торакобрахиальной гипсовой повязки. После остеосинтеза осуществляют контрольную рентгенографию . Дренаж удаляют через 24-48 часов. Швы снимают на 10-12 день, потом показано амбулаторное наблюдение. Через 3-4 недели выполняют еще один контрольный рентгеновский снимок. Затем разрешают активные и пассивные движения конечностью.

03.08.2009, 15:10

Здравствуйте! 3 недели назад я упала и сломала правую ключицу, наложили гипс, но репозиции не достигли и через 2 недели прооперировали - положили пластину. после операции появились сильные боли в месте операции ближе к шее, там постоянно ноет, когда сажусь или хожу - через 5-15 минут возникает резкая тягостная боль, надо обязательно лечь, в момент когда ложусь - боль усиливается, а потом проходит. прошла неделя, врач говорит - в его практике это впервые... и кажется не верит мне, вот завтра может позовет невролога. хочу задать вопрос - а можте это быть связано с тем что шурупы повредили нервы? или пластина слишком большая? ведь до операции этого не было.. расскажите что это за осложнение и как вылечить его? спасибо большое!

10.10.2009, 05:58

здравствуйте! прошу дать консультацию дополнительно. прилагаю снимок до операции - правда он не очень хороший, и после операции. прошло уже 2 с лишним месяца после опреации а я практически не двигаю рукой - после движений возникает болезненный спазм мышц в плече и не проходит, движения в плече значительно ограничены, не могу поднимать руку выше горизонтального уровня. Ответьте пожалуйста, такие спазмы могут быть связаны с наличием пластины?. в какие минимальные сроки ее можно удалить и не придется ли потом ходить в гипсе? подскажите как разрабатывают руку в таких ситуациях? спасиюо заранее!

10.10.2009, 06:01

и вот снимок после операции

10.10.2009, 06:07

не получалось загрузить снимки..

10.10.2009, 22:39

я практически не двигаю рукой [...] такие спазмы могут быть связаны с наличием пластины?

Пластина как таковая ни при чем. Была травма, операция, в связи с этим болело первые дни. Через неделю-полторы после операции надо уже разрабатывать движения. С помощью второй руки поднимать в направлении за голову. Лучше лежа на спине, чтобы лопатка была фиксирована. Если два месяца не двигать, то и здоровая будет плохо двигаться.

11.10.2009, 06:20

Пластина врядли даёт Вам ограничение движений. Думаю есть смысл приглядеться к плечевому суставу. Сделать рентгенограмму в боковой проекции или томограмму.

11.10.2009, 22:27

Скажу прямо.У меня складывается предубеждение к этой крючковидной пластине.
В вертикальном положении,за счет веса верхней конечности,возникает рычаговое действие ее.В этом вижу проблему.В крайних случаях увидим такое,как в этой теме:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] %FB
Поэтому пациентке могу посоветовать только серьезную косыночную повязку,то есть образно говоря считать,что пластина мало что держит.Или 8-образную:)

11.10.2009, 22:40

предубеждение к этой крючковидной пластине.
В вертикальном положении,за счет веса верхней конечности,возникает

Если все сделано обычно, то ничего там не возникает. Все оказывается на месте, и сместиться не может при несломанной-недеформированной пластине.

11.10.2009, 22:56

Если все сделано обычно, то ничего там не возникает. Все оказывается на месте, и сместиться не может при несломанной-недеформированной пластине.
Из мутного исходного снимка видно перелом акромиального конца ключицы и разрыв ключично-клюововидной связки. На postop снимке все на месте. Аксиальную проекцию можно сделать, вдруг ключица сильно кзади фиксирована, хотя с чего бы...
Так что либо тут что-то было пропущено-упущено из повреждений (каких?), либо это иммобилизационная контрактура.
А жалобы на боль как объяснить?А я же и не говорю о погрешностях операции или диагностики.Методика вызывает сомнения.

14.10.2009, 10:25

Здравствуйте еще раз! суть проблемы - сразу после операции было что то типа нейропатии, потом это пролечили. теперь когда делаю движения хоть с небольшим мышечным напряжением возникает судорога в плечевой мышце (бицепс или трицепс или дельтовидной или вовсех сразу уж не знаю...) очень тягостная. если не размассировать будет болеть долго и уже никакие движения не сделаешь.
вот так у всех пациентов? или это осложнение? можте быть еще сделать снимок? врач говорит - повторный синмок тольок когда будет 3 месяца - чтобы решить вопрос можно ли уже убрать пластину.... или это к неврологам?... или уже ждать пока ее снимут....

Удаление пластины после перелома ключицы является логичным завершением лечения указанной пораженной зоны, свидетельствующим об успешном окончании курса.

Некоторые пациенты, которые после удачного установления металлической вставки почувствовали себя значительно лучше, не спешат ее демонтировать по окончанию срока действия. Но подобная самодеятельность провоцирует серьезные осложнения, потерю работоспособности и оттянутые негативные последствия для функционирования ключичной зоны.

Из-за этого медики настаивают на надобности строго следовать предварительно одобренной терапевтической программе, чтобы извлекать отработавшую свое пластину. Делать это лучше в той же клинике, где производился первичный монтаж. В идеале изъятие должен проводить тот же , если имеется на то возможность.

Известны случаи, когда металлические вставки, закрепленные пациенту в одной стране, невозможно было безопасно и быстро снять в другой. Разница базировалась на оборудовании, которое используют передовые медицинские команды. Отсюда следует, что лучше проводить вмешательство в одном и том же лечебном учреждении на условиях стационара.

Когда без удаления не обойтись?

Лечение переломов ключичного звена давно продвинулось вперед, исключая надобность длительный период носить громоздкие гипсовые повязки или даже неудобные деревянные шины.

Сегодня хирурги по всему миру предпочитают пользоваться более легкими конструкциями для идентичных целей, будь то спицы, полноценные металлические пластины или единичные высокопрочные винты. Все они призваны ускорить процесс восстановления после серьезного повреждения ключицы.

Некоторые инновационные методики предусматривают возможность внедрять устойчивые металлические конструкции прямиком в поврежденные костные структуры. Это позволяет надежно зафиксировать их положение в одной позе, что благоприятно сказывается на скорости сращивания.

Но классические пластины, которые иногда для крепости устанавливают вместе со смежными винтами, принято фиксировать поверх костей. Эффект от них приблизительно один и тот же. Разница заключается только в типе первоначальной травмы. Для удобства разработчики методики предусмотрели отдельную классификацию для всех поставляемых на медицинский рынок металлофиксаторов. Они отличаются по размерам, предназначению, видам переломов ключичной области.

Вместо того чтобы мучиться с неудобными гипсовыми повязками, резко ограничивающими привычную деятельность, ведь с ними даже помыться тяжело, теперь пациенты пользуются преимуществами высокопрочных пластинок. Они имеют целый ряд преимуществ перед устаревшими способами помощи пострадавшим от перелома:

• повышение мобильности пострадавшего;
• сокращение реабилитационного периода;
• возможность вернуться к спортивной деятельности намного раньше.

Но для успешного возврата к нормальной жизнедеятельности даже после относительно простого ключичного перелома, сначала потребуется избавиться от металлического помощника. Особенно актуально обратное вмешательство, если во время осмотра врач обнаружит у пострадавшего признаки гнойного процесса. Подобный расклад свидетельствует о невозможности организма принять инородное тело даже ради благих целей, либо неаккуратно проведенном хирургическом вмешательстве.

Еще одной важной причиной для надобности избавиться от пластины даже раньше рекомендованного доктором срока часто становится остеосинтез. Так в профессиональной терминологии называют неудовлетворительную фиксацию костей, что свидетельствует о сильной компрессии или слишком слабом давлении.

Особняком стоят клинические случаи, когда у потерпевшего обнаружилась индивидуальная непереносимость импланта или аллергическая реакция на его составляющие. Здесь не получится провести полноценную аллергическую пробу, так как проявить себя ответ организма может не сразу. Из-за этого нейтрализация потенциально опасного приспособления является экстренным показанием.

Если речь идет об обширном переломе, который часто несет за собой дополнительное повреждение связок акромиально-ключичного сочленения, то здесь тоже не обойтись без монтажа специальной пластины. Но обычно операция сопровождается дополнительной установкой винтов, необходимых для усиления эффекта сращения.

Поврежденные связки обычно срастаются, обретая былую работоспособность, приблизительно через три месяца. Отдельно стоит сделать скидку на то, что костные структуры при осколочных версиях повреждения могут заживать намного дольше.

Как только восстановление всех структур успешно подойдет к концу, потребуется в обязательном порядке избавиться от ранее внедренной металлической конструкции. Если же проигнорировать такое предписание врача, то пациент с большой вероятностью столкнется в ближайшем будущем с поломкой пластины.

Объясняется исход тем, что определенные приспособления рассчитаны на строго заданный эксплуатационный период. Хотя они могут продолжать выполнять возложенные на них обязанности дольше, это до добра не доведет.

Суть извлечения

Демонтаж пластин необходим даже в случае, если речь идет не о классическом переломе, а о вывихе ключицы. В таком случае продуктивнее всего воспользоваться стратегией наложения на акромиально-ключичное сочленение крючковидной пластинки.

Если вовремя потом ее не убрать, то тогда пострадавшему грозит не самый прекрасный сценарий:

• развитие артроза в суставной области;
• образование костных разрастаний, которые называют остеофитами;
• повреждение мышечных волокон костными наростами.

Все перечисленное провоцирует ярко выраженный болевой синдром. Купировать его анальгетиками без нивелирования первоисточника проблемы – малоэффективное решение. Боли будут возвращаться, и усиливаться со временем.

Особенное внимание хирурги уделяют пациентам, чья профессиональная деятельность тесно связана со спортивными достижениями. Такие люди являются представителями группы повышенного риска получения в том же месте рецидива. Чтобы снизить процентную вероятность повтора идентичного повреждения, медики настаивают на необходимости снимать металлоконструкцию сразу же после подтверждения успешного срастания. Если оставить все, как есть, то тогда при повторном переломе наличие металлического фиксатора на кости или внутри нее существенно усложнит последующее оказание помощи. Не говоря уже о замедлении нового заживления после хирургического вмешательства.

Часто неизвлеченные по истечении запланированного срока металлофиксаторы становятся причиной для отказа человеку в допуске для прохождения армейской службы. Те же импланты могут оказаться противопоказанием к ведению ряда других вариантов профессиональной деятельности. Для решения поставленной задачи придется удалить ранее вмонтированные детали, даже если они имеют незначительные габариты.

Еще несколько десятков лет показанием для повторной операции становилось обнаружение обломка спицы или сверла, который локализируется в очаге поражения.

Происходило это из-за неаккуратно проведенного вмешательства, а также использования самодельных приспособлений. Они часто не были адаптированы для указанных целей, будучи изготовленными из совершенно некрепких сплавов, которые для высоких нагрузок не приспособлены по умолчанию. При их деформации мелкие частицы попадали между костями, которые должны были срастись, ранили окружающие мягкие ткани, мышечные волокна и даже кровеносные сосуды. Повреждение последних грозит обширным внутренним кровотечением, диагностировать которое довольно сложно невооруженным глазом.

Не стоит терпеть боль тем пациентам, которым вроде бы успешно была произведена операция по установке ключичных пластин, но через время выяснилось, что инородное тело причиняет весомые болевые ощущения. Дискомфорт зачастую вызван тем, что шляпка винта или скобы тесно взаимодействует с сухожилиями.

Как только сухожилия приходят в движения даже при небольшом действии, мышца начинает тереться о выступающую часть поддерживающего механизма. Чаще всего с подобными неудобствами приходится сталкиваться людям с худым телосложением.

Также всем дамам, которые планируют беременность, и успешно уже перенесли сращение благодаря пластинкам, их стоит удалить до зачатия. Это позволит избежать латентных негативных вариантов влияния на плод.

Плановое и экстренное удаление

Решение о дате операции по демонтажу принимать должен только после изучения результатов обследования. Во внимание берут рентгеновские снимки, текущее самочувствие больного. Если методы визуализации очага поражения продемонстрируют полное и правильное сращение, то тогда дело остается только за удалением пластин с винтами.

Если металлические конструкции располагаются в области важных нервных окончаний или крупных сосудов, необходимо взять на вооружение повышенные риски повторного перелома в том же месте после снятия механизма.

В медицинской практике также зафиксированы случаи, когда пострадавшим отказывали в удалении из-за ряда серьезных хронических заболеваний. Если польза от нейтрализации металлофиксатора не превышает риски при хронических недугах, то хирурги не возьмутся за столь опасное дело. Традиционно такие манипуляции проводятся в плановом режиме после того, как человек завершил все предоперационные этапы с предварительными обследованиями. Но имеется ряд исключений, предусматривающий обязательно досрочное извлечение без подготовительного этапа.

Касается это миграции фиксатора при ненадежном крепеже. Когда он станет двигаться по направлению к жизненно важным органам или крупным сосудам, повышается вероятность их повреждения. Не говоря уже о сопутствующей перфорации кожного покрова. Чтобы уберечь пациента от наихудшего сценария, приходится идти на крайние меры, проводя радикальное вмешательство экстренно.

То же самое может случиться, если у потерпевшего обнаружили:

• глубинное нагноение;
• отторжение материала сплава;
• формирование ложного сустава;
• отсутствие костной мозоли, несмотря на все вышедшие для этого сроки.

Несмотря на кажущуюся внешнюю простоту, снятие стержней – трудоемкий процесс, требующий особенной сноровки медицинского персонала.

Доктор во время манипуляции должен быть всегда готов к непредвиденным ситуациям, ведь история, когда при откручивании механизма деформируется шляпка и повреждаются шлицы – не такая уже редкость.

Из-за некачественного состава медицинских «помощников» вполне простая задача часто превращается в почти невыполнимую. Кроме навыков хирурга, помочь разрешить вопрос смогут специальные инструменты как раз для нестандартных ситуаций.

Реабилитационный период

Если металлоконструкция располагается в опасной близости к нервным окончаниям, это сильно повышает шансы формирования осложнений. Из-за этого некоторые травматологи настаивают на том, чтобы оставить имплант до лучших времен.

Но при острых показаниях для немедленного удаления тянуть с вмешательством даже при угрожающих жизни факторах нельзя. Гораздо эффективнее будет привлечь для работы специалиста в области микрохирургии, который справится с нейтрализацией неврологических нарушений. Окончательный вердикт по заданной теме принимается сугубо индивидуально на основании результатов исследования здоровья подопечного.

Считается, что извлечение пластины – менее травматичная мера, нежели ее монтаж. Чтобы поспособствовать качественному восстановлению при переломе, медики рекомендуют четко следовать установленному протоколу.

Не стоит полагать, будто пролонгированная иммобилизация – это хорошее решение вопроса. При ограничении двигательной активности слишком сильно, это лишь приведет к атрофии или нарушению кровообращения. Дестабилизация последней функции угрожает стремительным развитием ряда специфичных осложнений вроде венозного застоя, тромбоза и лимфостаза.

Схематически реабилитацию таких больных получится разбить на два неравных по длительности вида: стационарную, амбулаторную. Первый пункт предусматривает обязательный прием прописанных лекарственных препаратов в указанной дозе под контролем медицинского персонала. Медикаменты призваны заблокировать болевой синдром. Для тех же целей привлекается двигательная терапия и процедуры из системы ЛФК.

После оформления выписки из стационарного отделения больницы начинается амбулаторный этап, который обычно длится около года. Точный период сможет озвучить только лечащий врач после изучения общей динамики выздоравливания.

Для ускорения процессов заживления пострадавшему придется приложить максимум усилий, ведь потребуется поработать над восстановлением естественного кровообращения. Также понадобится проследить за исключением мышечной атрофии и восстановлением двигательной функции на былом уровне.

Лучше всего для реализации подобного плана подходят физические нагрузки в разумных пределах. Это позволит преодолеть первоначальную скованность человека, а положительный эффект не заставит себя долго ждать. Причем начинать следует с незначительных упражнений, а в дальнейшем пропорционально повышать нагрузку, ориентируясь на собственные ощущения.