Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Геморрагические диатезы – группа заболеваний, характеризующихся нарушением гемостаза (сосудистого, тромбоцитарного или плазменного) и проявляющихся повышенной склонностью к кровотечениям и кровоизлияниям.

Этиология

Наследственность геморрагических состояний определяется аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов, дефектом плазменных факторов свертывания, неполноценностью шейных кровеносных сосудов.

Приобретенные геморрагические диатезы обусловлены ДВС-синдромом, токсико-инфекционными состояниями, заболеваниями печени, действием лекарств.

Классификация

1. Заболевание, вызванное нарушением сосудистого гемостаза (вазопатии).

1) болезнь Шенейн-Геноха (простая, ревматоидная, абдурационная и молниеносная пурпура);

2) наследственно-семейная простая пурпура (Дейвиса);

3) анулярная телеангиэктатическая пурпура Мабокки;

4) некротическая пурпура Шельдона;

5) гиперглобулинемическая пурпура Вальденстрема;

6) наследственные геморрагические телеангиэктазии;

7) синдром Луи-Барра (капиллярные телеангиэктазии коньюнктивы с атаксией и хронической пневмонией);

8) синдром Казабаха-Мерритт;

9) цинга и болезнь Мимера-Барного;

2. Заболевания, вызванные нарушением тромбоцитарного механизма гемостазы (тромбоцитотатии, тромбоцитопении):

1) геморрагическая тромбоцитопатия, болезнь Верльгофа;

2) амегакариоцитарная тромбоцитопеническая пурпура Ландольта;

3) аутоиммунная тромбоцитопения разного происхождения;

4) тромбоцитопеническая гимифрагическая пурпура с приобретенной аутоиммунной гемолитической анемией (синдром Ивенса-Фишера);

5) тромбоцитопеническая пурпура с хроническим гнойным оттенком и экссудативным диатезом (синдром Ондрича);

6) тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Могмковица;

7) тромбоцитопения при геангиомах (синдром Казабаха– Мерритт);

8) наследственные свойства тромбопатии (Гланумана, Виллибранда);

9) тромбоцитопатии в комбинации с нарушением факторов коагуляции.

3. Заболевания, вызванные нарушением факторов свертывания крови (куагулопатии):

1) гемофилия А вследствие недостатка фактора VIII;

2) гемофилия В вследствие недостатка фактора IX;

3) гемофилия С вследствие недостатка фактора XI;

4) псевдогемофилия вследствие гипопротромбинемии;

5) псевдогемофилия Оурена;

6) псевдогемофилия вследствие недостатка VII фактора;

7) псевдогемофилия вследствие недостатка фибриногена (афибриногенемия);

8) псевдогемофилия вследствие недостатка X фактора;

9) псевдогемофилия вследствие недостатка фабриназы;

10) псевдогемофилия вследствие избытка антикоагулянтов.

• 
  Диатезы геморрагические . Геморрагические диатезы


• 
  Диатезы геморрагические . Геморрагические диатезы – группа заболеваний, характеризующихся нарушением гемостаза (сосудистого, тромбоцитарного или плазменного) и...


• 
  Диатезы геморрагические . Геморрагические диатезы – группа заболеваний, характеризующихся нарушением гемостаза (сосудистого, тромбоцитарного или плазменного) и...


• 
  Диатезы геморрагические . Геморрагические диатезы


• 
  Диатезы геморрагические . Геморрагические диатезы – группа заболеваний, характеризующихся нарушением гемостаза (сосудист.


• 
  Диатезы геморрагические . Геморрагические диатезы – группа заболеваний, характеризующихся нарушением гемостаза (сосудист.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ (греч, haimorrhagia кровотечение; диатезы) - группа наследственных и приобретенных болезней, основным клиническим признаком которых является повышенная кровоточивость - наклонность организма к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, самопроизвольным или после незначительных травм.

Механизм развития Г. д. разнообразен и может быть связан с патологией различных компонентов свертывающей системы крови (см.) - плазменных и тромбоцитарных, усилением фибринолиза (см.), наличием диссеминированного внутрисосудистого свертывания, циркулирующих в крови антикоагулянтов; повышением проницаемости сосудов или аномалией сосудистой стенки.

Каждый из указанных механизмов может быть первичным (Г. д. как самостоятельное заболевание) либо сопровождать другие заболевания (симптоматический Г. д.).

Первичные Г. д. относят к врожденным семейно-наследственным заболеваниям, характерный признак которых - дефицит какого-либо одного фактора свертывания крови; исключением является болезнь Виллебранда, при к-рой нарушаются несколько факторов гемостаза - фактор VIII, сосудистый фактор, адгезивность тромбоцитов. Симптоматические Г. д. характеризуются недостаточностью нескольких факторов свертывания крови.

Классификация

В основу рабочей классификации Г., д. может быть положена схема нормального процесса свертывания крови. Заболевания сгруппированы соответственно фазам процесса свертывания крови.

I. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением первой фазы свертывания крови (образование тромбопластина):

1. Дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразования - фактора VIII (гемофилия А), фактора IX (гемофилия В), фактора XI (гемофилия С), фактора XII.

2. Наличие антагонистов (ингибиторов) факторов VIII и IX.

3. Дефицит тромбоцитарных компонентов тромбопластинообразования- количественная недостаточность тромбоцитов (первичная и симптоматическая), качественная недостаточность тромбоцитов (тромбоцитопатии).

4. Ангиогемофилия (син. болезнь Виллебранда).

II. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением второй фазы свертывания крови (образование тромбина):

1. Дефицит плазменных компонентов тромбинообразования - фактора II (протромбина), фактора V (Ас-глобулина), фактора VII (проконвертина), фактора X (фактора Стюарта - Прауэр).

2. Наличие антагонистов (ингибиторов) тромбинообразования.

3. Наличие ингибиторов к факторам II, V, VII и X.

III. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением третьей фазы свертывания крови (образование фибрина): дефицит плазменных компонентов фибринообразования - фактора I (фибриногена), количественный и качественный дефицит фактора XIII (фибринстабилизирующего фактора).

IV. Геморрагические диатезы, обусловленные ускоренным фибринолизом.

V. Геморрагические диатезы, обусловленные развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания: синдром дефибринации (син.: тромбогеморрагический синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, коагулопатия потребления).

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением первой фазы свертывания крови

Дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразования - факторов VIII, IX, XI и XII. Дефицит факторов VIII и IX - см. Гемофилия .

Дефицит фактора XI (син.: гемофилия С, дефицит предшественника тромбопластина плазмы, синдром Розенталя) впервые описали в 1953 г. Розенталь (R. L. Rosenthal), Дрескин и Розенталь (О. Н. Dreskin, N. Rosenthal). В последующие 10 лет было описано св. 120 больных во всех частях света, однако статистических данных о распространенности дефицита фактора XI нет. Наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрацией гена; не исключается и аутосомно-рецессивный характер наследования. Обнаруживается у лиц обоего пола с одинаковой частотой. Фактор XI - предшественник тромбопластина плазмы, активизируется под действием активного фактора XII, способствует превращению фактора IX в активную форму; при недостаточности его нарушается образование тромбопластина. Это белок, при электрофорезе мигрирует в зоне бета2-глобулинов. Стабилен при хранении, не потребляется в процессе свертывания крови. Место синтеза не установлено.

Симптомы заболевания напоминают гемофилию. Кровоточивость выражена умеренно: обычно кровотечения после травм и небольших хирургических вмешательств (экстракция зубов, тонзиллэктомия и др.). Спонтанные геморрагии возникают редко. Трудоспособность больных не нарушается.

Диагноз ставят на основании снижения уровня фактора XI ниже 20% , а также характерных данных коагулограммы (см.): нек-рое увеличение времени свертывания крови и времени рекальцификации, нарушение теста потребления протромбина, образования тромбопластина (по Биггс - Дугласу) и парциального тромбопластинового времени (табл. 1) при нормальном содержании факторов VIII и IX плазмы и 3-го фактора тромбоцитов.

Кровотечение останавливают путем тампонады, прижатия кровоточащего участка. В редких случаях обильных кровотечений хороший эффект дает переливание плазмы.

Дефицит фактора XII впервые описали в 1955 г. Ратнов и Копли (О. D. Ratnoff, A. L. Copley). К 1970 г. зарегистрировано более 100 больных. Дефицит фактора XII наследуется по аутосомно-рецессивному типу; доминантный характер наследования полностью не исключается.

Фактор XII (син.: фактор контакта, фактор Хагемана) является глюкопротеи-ном. В плазме находится в неактивной форме, активируется при контакте с чужеродной поверхностью. При электрофорезе мигрирует с 0-глобулинами, стабилен при нагревании до t° 56°. Активирует фактор XI и способствует агрегации тромбоцитов.

Дефицит фактора XII клинически не проявляется. Диагноз ставится только по данным коагулограммы: удлинение времени свертывания в силиконированных пробирках и на силиконированных стеклах, нарушение парциального тромбопластинового времени (нормализуется добавлением нормальной или адсорбированной BaSO4 плазмы и сыворотки) при нормальном протромбиновом времени (табл. 1).

Лечения больных обычно не требуется; прогноз благоприятный.

Наличие в крови антагонистов (ингибиторов) к факторам VIII и IX. Ингибиторами фактора VIII являются антитела к фактору VIII, которые относят к иммуноглобулинам класса IgG, IgM. В 1940 г. Лознер (E. L. Lozner) и соавт, описали у больных с заболеванием, напоминающим гемофилию, наличие антикоагулянта. Последний был обнаружен также у больных гемофилией, которые получали множественные трансфузии, что и явилось доказательством принадлежности этих ингибиторов к антителам.

Приобретенные ингибиторы к фактору VIII описаны при ревматизме, острой красной волчанке, лейкозах, сепсисе и других заболеваниях, а также в поздние сроки беременности и после родов.

Симптомы заболевания клинически напоминают гемофилию, развиваются в любом возрасте на фоне основного заболевания; семейный анамнез не отягощен. Диагноз ставят на основании данных коагулограммы (удлинение времени свертывания крови, уменьшение потребления протромбина, нарушение теста образования тромбопластина, уменьшение фактора VIII, положительная проба Биггс - Бидуэлл на антитела к фактору VIII) и подтверждают методом иммуноэлектрофореза (появляется дуга преципитации против специфической анти-сыворотки).

Лечение должно быть направлено на основное заболевание, на подавление продукции антител и купирование геморрагий. С целью подавления продукции антител назначают иммунодепрессанты - азотиоприн (имуран) по 100-200 мг и преднизолон по 1-1,5 мг/кг ежедневно до полного исчезновения антител. Из гемостатических сред более эффективно переливание концентратов фактора VIII, особенно гетерогенных, но последние антигенны и их можно применять только при обильных, длительных кровотечениях, угрожающих жизни; повторное введение гетерогенных препаратов может дать тяжелые посттрансфузионные реакции. Прогноз зависит от основного заболевания и тяжести геморрагического синдрома. Он значительно ухудшается при кровоизлияниях в жизненно важные органы (головной мозг, мышца сердца и др.).

Ингибиторы фактора IX описаны как у больных гемофилией В, так и при других состояниях. Принципы диагностики, методы лечения и прогноз такие же, как при ингибиторах фактора VIII.

Дефицит тромбоцитарного компонента тромбопластинообразования развивается вследствие количественной недостаточности тромбоцитов при тромбоцитопенической пурпуре (см. Пурпура тромбоцитопеническая), симптоматической тромбоцитопении (см. Гипопластическая анемия , Лейкозы) и качественной неполноценности тромбоцитов (тромбопатии).

С момента описания Гланцманном (E. Glanzmann, 1918) тромбастении обнаружен ряд заболеваний, причиной которых является качественная неполноценность тромбоцитов. Классификация этих заболеваний представляет большие трудности. Браунштейнер (H. Braunsteiner, 1955) предлагает делить их на тромбопатии и тромбастении. Термином «тромбопатия» он обозначает недостаточность в тромбоцитах фактора 3 (тромбопластического), под термином «тромбастения»- недостаточность в тромбоцитах фактора 8 (фактор ретракции). С накоплением новых сведений стало ясно, что качественная недостаточность тромбоцитов является комплексной. Следовательно, классификация по одному признаку может привести к ошибкам. По решению Международного комитета по гемостазу и тромбозам более удачным признан термин «тромбопатия» или «тромбоцитопатия». В эту группу относят любую качественную недостаточность тромбоцитов: уменьшение содержания в них отдельных факторов или недостаточное освобождение этих факторов в процессе свертывания крови (см. Тромбоцитопатии).

Ангиогемофилия - семейно-наследственная форма Г. д., обусловленная врожденным дефицитом в плазме антигеморрагического сосудистого фактора Виллебранда и фактора VIII. Основным лабораторным тестом является удлинение времени кровотечения (до 1 часа и более); количество тромбоцитов, индекс ретракции кровяного сгустка и время свертывания крови нормальные (см. Ангиогемофилия).

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением второй фазы свертывания крови

Дефицит плазменных компонентов тромбинообразования - факторов II, V, VII и X.

Врожденная количественная недостаточность фактора II (протромбина)- истинная гипопротромбинемия; описана Роудсом и Фитц-Хью (J. Е. Rhoads, Jr. Т. Fitz-Hugh, 1941) под названием идиопатической гипопротромбинемии у больного с тяжелыми кровотечениями (протромбиновое время резко удлинено, другие факторы протромбинового комплекса - V, VII, X - не были исследованы). В 1947 г. Квик (A. J. Quick) описал у двух братьев выраженную кровоточивость, удлинение протромбинового времени и нормальный уровень фактора V, а в 1955 г.- значительное уменьшение протромбина у девочки. Заболевание встречается редко. Описано ок. 20 больных с достоверной гипопротромбинемией [Силер (R. A. Seeler), 1972]. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Болеют лица обоего пола.

Протромбин превращается в тромбин под действием активного фактора X. Протромбин (фактор II) - глюкопротеин мигрирует при электрофорезе с альфа2-глобулином. Стабилен при хранении и нагревании, растворим в воде. Период полураспада протромбина 12-24 часа. Синтезируется в печени при участии витамина К. 75-85% протромбина потребляется во время свертывания (см. Протромбин).

Клинически наблюдаются признаки повышенной кровоточивости, которые появляются иногда в момент рождения в виде кровотечения из пупочного канатика, позже при прорезывании и смене зубов, у больных женщин - с началом менструаций. Возникают носовые кровотечения, меноррагии, кровотечения после родов, ушибов, удаления зубов, хирургических вмешательств (тонзиллэктомий и др.). Могут появляться межмышечные гематомы и гемартрозы, обычно без нарушения функций суставов. Гематурия, жел.-киш. кровотечения наблюдаются редко. С возрастом кровоточивость уменьшается, несмотря на то, что дефицит протромбина остается.

Диагноз устанавливают на основании данных коагулограммы: снижение протромбинового индекса по Квику и при определении двухступенчатым методом (см. Протромбиновое время), коррекция протромбинового времени по Квику нормальной свежей и «старой» плазмой, сохранение дефицита протромбина после добавления сыворотки и адсорбированной плазмы (табл. 2).

Нарушение парциального тромбопластинового времени нормализуется добавлением нормальной плазмы и элюата BaSO 4 (табл. 1).

Лечение при кровотечениях проводят переливанием плазмы или крови. При больших хирургических вмешательствах предпочтительнее переливать концентраты дефицитного фактора, вводя PPSB - препарат, содержащий протромбин, проконвертин, фактор Стюарта-Прауэр, фактор IX (см. Гемофилия , антигемофильные препараты). Для гемостаза достаточно, чтобы уровень протромбина в результате трансфузий составлял 40% нормы.

Прогноз зависит от степени дефицита фактора II; при появлении кровоизлияний в жизненно важные органы прогноз значительно ухудшается.

Качественная недостаточность протромбина (диаспротромбия) описана Шапиро (S. S. Shapiro) с соавт. (1969) и Джоссо (E. Josso) с соавт. (1972), которые обнаружили у членов одной семьи заболевание с клин, признаками гипопротромбинемии. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Уровень протромбина составлял 15-10% нормы (определение одно- и двухступенчатым методами).

При исследовании со стафиллокоагулазой и методом иммуноэлектрофореза со специфическими антисыворотками к протромбину человека содержание протромбина было нормальным.

Симптомы заболевания, методы лечения и прогноз такие же, как и при врожденной количественной недостаточности протромбина.

Симптоматическая недостаточность протромбина наблюдается при заболеваниях с нарушением функции печени, при лечении антикоагулянтами непрямого действия (производными кумарина), при дефиците витамина К, при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В коагулограмме, кроме снижения уровня протромбина, выявляют недостаточность тех факторов свертывания крови, которые синтезируются гл. обр. в печени (факторы I, V, VII). Лечение должно быть направлено на купирование кровоточивости. Назначают переливания плазмы, при развитии анемии переливают кровь. С целью повышения синтеза протромбина применяют витамин К в инъекциях и викасол. При передозировке антикоагулянтов непрямого действия к этим препаратам добавляют рутин в дозе до 0,1 г 3 раза в сутки и немедленно отменяют антикоагулянт. Обязательным является лечение основного заболевания, успешность к-рого определяет прогноз.

Недостаточность фактора V (син. гипопроакцелеринемия).

Фактор V (син. Ас-глобулин) ускоряет превращение протромбина в тромбин активированным фактором X. Это белок, при электрофорезе мигрирует между 0- и V-глобулинами; лабилен: быстро разрушается при хранении и нагревании. Период полураспада короткий (12-15 час.). Полностью потребляется при свертывании крови и в сыворотке не обнаруживается. Синтезируется в печени при участии витамина К.

Парагемофилия - наследственная недостаточность фактора V, впервые описана в 1947 г. Овреном (P. A. Owren) и Квиком. Заболевание встречается редко, точной статистики нет. По данным Си лера, к 1972 г. описано 58 больных (30 мужчин и 28 женщин). Наследуется заболевание по аутосомно-рецессивному типу; некоторые авторы допускают доминантный тип наследования. Болезнь обычно встречается в семьях, где имеются браки между родственниками.

Симптомы заболевания могут появиться в момент рождения. Течение болезни обычно более легкое, чем при дефиците других факторов протромбинового комплекса. У большинства больных обнаруживают кровоизлияния в кожу, носовые кровотечения. Глубокие межмышечные гематомы и гемартрозы образуются редко. У женщин часто бывают меноррагии. Описывают кровотечения после оперативных вмешательств, экстракции зубов, после родов. Диагноз устанавливают на основании данных коагулограммы: снижение протромбинового индекса, который корригируется добавлением адсорбированной BaSO4 плазмы, лишенной факторов II и VII. Нарушение парциального тромбопластинового времени нормализуется добавлением нормальной плазмы и плазмы, адсорбированной BaSO4 (табл. 2). Иногда дефицит фактора V сочетается с уменьшением активности фактора VIII. Эти случаи необходимо дифференцировать с гемофилией А (см. Гемофилия), ангиогемофилией (см.).

Лечение: заместительная трансфузия свежей плазмы или крови; при обильных кровотечениях и больших хирургических вмешательствах трансфузию повторяют каждые 6-8 час., для гемостаза достаточно поддерживать содержание фактора V в пределах 10-30% нормы. Концентратов фактора V не получено.

Прогноз зависит от частоты и длительности кровотечений и локализации геморрагий: значительно ухудшается при кровоизлияниях в головной мозг. Полное выздоровление невозможно. Иногда в зрелом возрасте кровоточивость уменьшается при сохранении дефицита фактора V.

Симптоматическая недостаточность фактора V возникает на фоне заболеваний, осложненных поражением печени (гепатиты, циррозы печени, лейкозы и др.). Клин, признаки болезни определяются основным заболеванием, к ним присоединяются геморрагические проявления различной тяжести и локализации.

Приобретенный дефицит фактора V всегда сочетается с недостаточностью других факторов свертывания (I, II, VII, X), что с учетом анамнеза позволяет дифференцировать это состояние от врожденного дефицита фактора V.

Лечение должно включать активную терапию основного заболевания; с гемостатической целью проводят трансфузии плазмы или крови.

Недостаточность фактора VII может быть наследственной и симптоматической (см. Гипопроконвертинемия).

Наследственный дефицит фактора X (фактора Стюарта-Прауэр) описали Квик и Хасси (С. V. Hussey, 1953): у больной отмечалось умеренное удлинение протромбинового времени и нарушение потребления протромбина.

В 1956 г. Тельфер (Т. P. Telfer) с соавт, опубликовал результаты исследования аналогичной больной с двойным дефектом, который они обозначали как дефицит фактора Прауэр, а Хофи (С. Houghie) с соавт, независимо от них описал сходное заболевание у мужчины, к-рое обозначили как недостаточность фактора Стюарта. Впоследствии была показана идентичность этих факторов, и указанный дефицит был назван болезнью Стюарта-Прауэр. Заболевание встречается относительно редко. К 1972 г. было описано ок. 25 наблюдений. Тип наследования - аутосомно-рецессивный.

Фактор X активирует переход протромбина в тромбин. Является белком, мигрирует при электрофорезе в зоне альфа1-глобулинов. Синтезируется в печени. Период полураспада 30-70 час. Стабилен при хранении и быстро разрушается при нагревании; не потребляется в процессе свертывания крови; обнаруживается и в плазме, и в сыворотке. При его дефиците нарушаются I и II фазы процесса свертывания крови.

Клинически недостаточность фактора X редко проявляется геморрагиями. Только при почти полном его отсутствии возникают носовые кровотечения, меноррагии, кровотечения из слизистых оболочек жел.-киш. тракта и почек, внутричерепные кровоизлияния, гемартрозы и межмышечные гематомы. Содержание фактора X может увеличиваться при беременности и поэтому во время родов кровотечения, как правило, отсутствуют. Однако в послеродовом периоде наблюдаются тяжелые кровотечения, что связано с падением концентрации фактора X. После хирургических вмешательств, выполненных без соответствующей подготовки, также возможны кровотечения.

Диагноз основывается на данных коагулограммы: потребление протромбина уменьшено, тест образования тромбопластина нарушен и нормализуется добавлением нормальной плазмы и сыворотки, парциальное тромбопластиновое время удлинено и нормализуется добавлением нормальной плазмы, сыворотки, а также элюата BaSO 4 (табл. 3).

Протромбиновое время удлинено, корригируется добавлением нормальной и «старой» плазмы и сыворотки (табл. 2). Дифференцируют с Г. д., обусловленными недостаточностью других факторов протромбинового комплекса (II, V и VII) и с гемофилией. При дефиците факторов II и V протромбиновое время нормализуется добавлением нормальной свежей плазмы, добавление сыворотки не изменяет этого времени, тест образования тромбопластина не нарушен. При дефиците фактора VII протромбиновое время корригируется добавлением нормальной плазмы (свежей и консервированной) и нормальной сыворотки. Использование змеиного яда Расселла в тесте одноступенчатого протромбинового времени вместо тромбопластина способствует дифференциации дефицита факторов VII и X: при недостаточности фактора VII протромбиновое время нормализуется, при дефиците фактора X - остается удлиненным. Тест образования тромбопластина не нарушен при недостаточности фактора VII; при дефиците фактора X тест образования тромбопластина нарушен за счет сывороточного компонента (нормализуется при добавлении нормальной сыворотки). Дефицит фактора X дифференцируют с гемофилией на основании нормального протромбинового времени при нарушенном тесте образования тромбопластина.

Лечение направлено на остановку спонтанных кровотечений. С целью повышения уровня фактора X (необходимо повысить более чем на 10%) переливают плазму; при операциях и в послеродовом периоде более эффективна трансфузия концентратов PPSB и его аналогов.

Прогноз зависит от степени дефицита фактора X, частоты и локализации геморрагий.

Наличие антагонистов (ингибиторов) тромбинообразования .

Антагонисты тромбина. Под термином «антитромбин» подразумевают общую способность плазмы или сыворотки нейтрализовать тромбин. Различают антитромбин I, II, III, IV, V и VI.

Гипергепаринемия бывает чаще приобретенной, но может быть и врожденной. Она развивается при коллагенозах, лейкозах, передозировке гепарина (при лечении тромбоэмболических осложнений), при операциях с экстракорпоральным кровообращением, анафилактическом шоке и др. Симптомы гипергепаринемии характеризуются бурными кровотечениями из слизистых оболочек, послеоперационных разрезов и ран, обширными и глубокими гематомами. Диагноз основывается на данных коагулограммы: удлинение времени свертывания крови и тромбинового времени, которые корригируются добавлением протамин-сульфата или толуидинового синего (проба Сирмаи). Дифференцируют с Г. д., обусловленными наличием приобретенных антител к различным факторам свертывания. При последних время свертывания крови также удлинено, но оно не нормализуется при добавлении протамин-сульфата и толуидинового синего. При наличии антител к фактору VIII нарушается тест потребления протромбина и тест образования тромбопластина, обнаруживают положительную пробу Биггс-Бидуэлл; при наличии антител к фактору VII удлинено протромбиновое время и время свертывания крови.

Лечение сводится к внутривенному введению 1% р-ра протамин-сульфата, количество вводимого препарата зависит от степени гипергепаринемии; контроль за лечением заключается в определении уровня гепарина в крови.

Прогноз зависит от течения основного заболевания и тяжести геморрагического синдрома.

Антагонисты факторов протромбинового комплекса (II, V, VII, X) возникают у больных с врожденной недостаточностью этих факторов или при заболеваниях, протекающих с нарушениями в иммунокомпетентной системе (коллагенозы, бронхиальная астма, диспротеинемии). Клин, признаки аналогичны наблюдаемым при гипопротромбинемии. Диагноз основывается на данных коагулограммы: уменьшение содержания одного из факторов протромбинового комплекса с помощью одно- и двухступенчатого методов определения протромбина и подтверждается результатами иммунофореза со специфическими антисыворотками.

Геморрагические диатезы, связанные с нарушением третьей фазы свертывания крови (образование фибрина)

Дефицит плазменных компонентов фибринообразования. Недостаточность фибриноген а (фибриногенемия и гипофибриногенемия)- см. Афибриногенемия , недостаточность фактора XIII.

Дефицит фактора XIII (син. болезнь Лаки-Лоранда) впервые описан Дуккертом (F. Duckert, 1960). Статистика не разработана. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, не исключается и наследование, сцепленное с полом.

Фактор XIII (син.: фибриназа, фибринстабилизирующий фактор, фибринолигаза) участвует в стабилизации фибрина: превращает растворимый фибрин S (soluble) в стабильный фибрин I (insoluble). Содержится в крови в неактивной форме, активируется тромбином в присутствии ионов кальция. Стабилен при хранении, частично термостабилен. Период полураспада 4 дня.

Геморрагии возникают при уменьшении в крови фактора XIII (ниже 10%). Характерно позднее возникновение кровоточивости - через несколько часов после травмы; описаны обширные гематомы, синяки, жел.-киш. кровотечения, кровотечения из пупочной ранки. Вследствие дефицита фактора XIII плохо заживают раны (рыхлость сгустка препятствует прорастанию его фибробластами).

Диагноз основывается на типичной клинике (позднее возникновение кровотечений и плохое заживление ран) и данных коагулограммы: тесты, характеризующие систему гемостаза, не нарушаются. При исследовании растворимости сгустка (в пятимолярном р-ре мочевины или 1% р-ре монохлоруксусной к-ты) обнаруживается его нестабильность.

Лечение необходимо при выраженной кровоточивости или при проведении этим больным хирургических вмешательств. Применяют трансфузии цельной крови, плазмы, а в тяжелых случаях криопреципитата. Для эффективного гемостаза достаточно повышение уровня фактора XIII (более 10%). Прогноз обычно благоприятный.

Геморрагические диатезы, обусловленные ускоренным фибринолизом

Процессы фибринолиза ускоряются вследствие повышения синтеза плазмина или недостаточного синтеза антиплазмина (см. Фибринолиз).

Геморрагические диатезы, обусловленные развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Синдром дефибринации (син.: коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) развивается на фоне клиники метастазирующей злокачественной опухоли, внутрисосудистого гемолиза, шока, ожоговой болезни, при преждевременной отслойке плаценты, внутриутробной смерти плода, при попадании в кровяное русло веществ с тромбопластической активностью.

Бленвилль (H. М. D. Blainville, 1834) обнаружил, что внутривенное введение животным мозговой ткани ведет к немедленной гибели их в результате массивного внутрисосудистого свертывания крови. Вулдридж (L. С. Wooldridge, 1886) нашел, что медленное внутривенное введение животным тканевого тромбопластина не ведет к гибели животного, проявляясь развитием состояния несвертываемости крови. Обата (J. Obata, 1919) наблюдал, как инъекции тромбопластических веществ вызывают образование тромбов в мелких кровеносных сосудах. Миллс (С. A. Mills, 1921) выявил при этом уменьшение концентрации фибриногена. По данным Мелланби (J. Mellanby, 1933) и Уорнера (E. D. Warner) с соавт. (1939), аналогичный эффект наблюдался при внутривенном введении тромбина. Вайнер (А.Е. Weiner) с соавт. (1950), Шнайдер и Пейдж (С. L. Schneider, E. W. Page, 1951) высказали предположение, что при попадании в кровяное русло тромбопластических веществ происходит внутрисосудистое свертывание, в результате к-рого истощаются запасы фибриногена и потребляются факторы свертывания. Джексон (D. P. Jackson) с соавт. (1955) обнаружили у таких больных гипофибриногенемию, уменьшение количества тромбоцитов и концентрации протромбина. Аналогичный механизм был установлен и для синдрома дефибринации при внутривенном введении тромбопластических веществ [Копли, 1945; Ратнов и Конли (С. L. Conley); Шнайдер, 1957]. Симптомы заболевания проявляются развитием интенсивного внутрисосудистого свертывания крови (фаза гиперкоагулемии). В процессе массивного внутрисосудистого свертывания крови используются все прокоагулянты (коагулопатия потребления): снижается уровень факторов I, II, V, VII, VIII, XIII и количество тромбоцитов (фаза гипокоагулемии). Вследствие гиперкоагуляции и отложения фибрина в сосудах активируется фибринолитическая система (фаза вторичного фибринолиза и дефибринации), что сопровождается увеличением продуктов деградации фибриногена и фибрина при нормальном уровне активаторов плазминогена и плазмина. Синдром дефибринации по течению может быть острым, подострым и хроническим. Острое течение синдрома дефибринации длится несколько часов или дней и часто остается нераспознанным. Наблюдается при шоке, внутрисосудистом гемолизе, ожоговой болезни, хирургических вмешательствах (на легких, поджелудочной железе и др.), в акушерской практике (при отслойке плаценты, внутриутробной смерти плода), септическом аборте, острых вирусных инфекциях и других состояниях.

Геморрагии проявляются в виде петехий на коже, кровотечений и гематом после инъекций и разрезов. Особенно обильные кровотечения развиваются при дефибринации на фоне акушерской патологии.

Подострое течение синдрома дефибринации длится в течение нескольких недель. Чаще возникает при метастазирующих злокачественных опухолях, лейкозах, внутриутробной смерти плода. Кровоточивость может быть генерализованной и локальной, что обусловлено локальной травмой или распадом очага поражения (напр., опухоль желудка). В некоторых случаях ведущими симптомами являются тромбозы вен и артерий.

Хрон, течение синдрома дефибринации обычно наблюдается при сосудистой патологии (гигантские гемангиомы - синдром Казабаха - Мерритта, массивные каверноматозные изменения в сосудах, особенно в системе селезеночной и воротной вен). Кровоточивость и тромбозы выражены слабо или отсутствуют.

Диагноз ставят на основании клиники и данных коагулограммы: тромбоцитопения, удлинение тромбинового времени, снижение уровня фибриногена, недостаточность факторов II, V, VIII, повышение содержания продуктов деградации фибриногена и фибрина при норма л ь-ном содержании плазмина и активаторов фибринолиза. Дифференцируют с приобретенной гипофибриногенемией у больных с тяжелыми заболеваниями печени, к-рая может сопровождаться уменьшением факторов II, V, VII и X, но содержание фактора VIII остается нормальным. При первичном фибринолизе наряду со снижением содержания фибриногена и факторов II, V, VII, VIII и X повышается уровень плазмина и его активаторов. При наличии циркулирующих антикоагулянтов уровень фибриногена и других факторов свертывания обычно не снижается, нет активации фибринолиза.

При синдроме дефибринации прежде всего необходимо лечение основного заболевания, на фоне к-рого он развился. Для купирования геморрагий некоторые авторы полагают обоснованным введение антикоагулянтов прямого действия. Обычно вводят внутривенно гепарин: начальная доза - 50-100 ЕД на 1 кг веса; затем ежечасно по 10-15 ЕД на 1 кг. Внутримышечное введение его не рекомендуется, т. к. из-за замедленного его всасывания трудно проконтролировать наступление гипергепаринемии. Однако это мнение разделяется не всеми исследователями. При сочетании синдрома дефибринации с резкой тромбоцитопенией дозу гепарина уменьшают вдвое, одновременно назначая переливание крови и фибриногена. Назначение гепарина при отсутствии синдрома дефибринации усугубляет кровоточивость и может нанести вред больному. Кумариновые препараты применяют для длительного лечения, но, чтобы затормозить дефибринацию, необходимы высокие дозы, которые, резко уменьшая содержание факторов свертывания, усиливают кровотечения. Ингибиторы фибринолиза (Σ-аминокапроновая к-та и ее аналоги) противопоказаны, т. к. они ведут к образованию внутрисосудистых тромбов, введение их может сопровождаться прогрессированием кровоточивости.

Прогноз зависит как от течения основного заболевания, так и от интенсивности синдрома дефибринации.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Патологоанатомическая картина при Г. д. может быть обусловлена остаточными явлениями кровоизлияний (см.) в различные органы и признаками малокровия (см. Анемия). При вторичном дефиците факторов свертывания крови патологоанатомические изменения характерны для основного заболевания; аналогичная картина наблюдается и при синдроме дефибринации, но преобладают признаки геморрагий в различных органах или тромбозов с отложением фибрина в сосудах, особенно мелких.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения при Г.д. зависят от локализации геморрагий. При повторных кровоизлияниях в суставы возникают гемартрозы (см.); при образовании обширных гематом в области прохождения крупных нервных стволов возможно сдавление нервов с развитием параличей, парезов (см.); при кровоизлияниях в головной мозг появляются симптомы, характерные для нарушения мозгового кровообращения (см.). При повторных переливаниях крови и плазмы может развиться сывороточный гепатит. У больных с полным отсутствием факторов свертывания возможно образование антител, что значительно уменьшает эффективность трансфузий; возможны посттрансфузионные реакции. Обнаружено образование антител к эритроцитарным, лейкоцитарным и тромбоцитарным антигенам, что осложняет проведение переливаний и требует специального подбора доноров.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика рецидивов состоит в переливании соответствующих трансфузионных сред, которые повышают уровень дефицитного фактора и купируют геморрагии. Большое значение имеют медико-генетические консультации, ориентирующие супругов из семей с врожденной патологией в системе свертывания крови в отношении планирования потомства.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ У ДЕТЕЙ

Среди госпитализируемых в стационары детей с болезнями системы крови около половины составляют больные с Г. д.

Распространенность Г.д. имеет определенную возрастную зависимость. Наследственные формы Г. д. проявляются, как правило, с рождения или вскоре после рождения, напр, гипо- и афибриногенемии (см.), врожденные тромбоцитопатии (см.), синдром Вискотта-Олдрича (см. Вискотта-Олдрича синдром) и др. Приобретенные формы Г. д. чаще наблюдаются в дошкольном и школьном возрасте, напр. пурпура тромбоцитопеническая (см.), геморрагический васкулит (см. Шенлейна-Геноха болезнь) и др.

Транзиторная недостаточность факторов свертывания крови получила название геморрагической болезни новорожденных. Она проявляется в первые дни жизни кровоизлияниями в кожу, мышцы, слизистые оболочки (петехии, экхимозы, гематомы), в мозг, кровотечениями из слизистых оболочек жел.-киш. тракта (мелена, кровавая рвота), пупочной ранки и т. д.

Основной причиной геморрагической болезни новорожденных (особенно недоношенных) является низкое содержание некоторых факторов свертывания крови (проконвертина, протромбина и др.) и повышенное содержание веществ, обладающих антикоагулянтной активностью (антитромбопластин, антитромбины, в первую очередь гепарин, фибринолизин и др.), на фоне свойственной этому периоду детства повышенной проницаемости сосудистой стенки. Транзиторная недостаточность связана также с незрелостью отдельных органов (особенно печени), с недостаточностью витамина К. У некоторых новорожденных с гемолитической болезнью повышенная кровоточивость объясняется наличием антиэритроцитарных антител, трансплацентарно перешедших от матери, обладающих групповой антигенной активностью к тромбоцитам ребенка: у больного обнаруживается поэтому не только анемия, но и тромбоцитопения (см. Гемолитическая болезнь новорожденных). Интеркуррентные и инфекционные заболевания, асфиксия и нарушения метаболизма (особенно ацидоз) у новорожденных с дефицитом факторов свертывания крови значительно усиливают кровоточивость. Веккио и Бушар (F. Vecchio, Bouchard) описали особый вид Г. д. у новорожденных, возникающий после 8-го дня жизни, иногда через несколько недель, и характеризующийся внезапностью появления и тяжестью кровоточивости, сопровождающейся дефицитом компонентов протромбинового комплекса, а также других плазменных факторов свертывания крови (IX, X и др.) при отсутствии функционального поражения печени. Патогенетическая связь этой формы Г. д. с авитаминозом подтверждается эффективностью парентерального введения витамина К. Возникновение этих поздних идиопатических форм Г. д. связано, по-видимому, с потерей способности гепатоцитов использовать витамин К, который всасывается из жел.-киш. тракта нормально. Этот вид Г. д. следует отличать от гиповитаминоза К, обусловленного холестазом или поражением тонкой кишки.

Лечение основано на патогенетических механизмах нарушения гемостаза. При наследственных формах используются средства, устраняющие дефицит отдельных факторов свертывания крови, а также средства, подавляющие антикоагулянтную активность крови.

В профилактике наследственных форм Г. д. большое значение имеют медико-генетические консультации, а приобретенных - предупреждение заболеваний, способствующих их возникновению.

Таблица 1. Дифференциация геморрагических диатезов на основании исследования протромбинового времени и парциального тромбопластинового времени

Фаза свертывания	Дефицитный фактор	Протромбиновое время	Парциальное тромбопластиновое	Коррекция парциального тромбопластинового времени
				нормальной	нормальной сывороткой	плазмой, адсорбированной BaSO4
	Фактор VIII (антигемофильный глобулин А)	Нормальное	Удлинено	Нормализует		Нормализует
	Фактор IX (плазменный компонент тромбопластина)	Нормальное	Удлинено	Нормализует
	Фактор XI (предшественник плазменного тромбопластина)	Нормальное	Удлинено	Нормализует	Частично нормализует	Частично нормализует
	Фактор XII (фактор Хагемана)	Нормальное	Удлинено	Нормализует	Нормализует	Нормализует
	Фактор II (протромбин)	Удлинено	Удлинено	Нормализует			Нормализует
	Фактор V (проакцелерин)	Удлинено	Удлинено	Нормализует		Нормализует
	Фактор VII (проконвертин)	Удлинено	Нормальное	Не участвует
	Фактор X (фактор Стюарта - Прауэр)	Удлинено	Удлинено	Нормализует	Нормализует		Нормализует
	Наличие циркулирующих антикоагулянтов	Нормальное или удлинено	Удлинено

Таблица 2. Выявление дефицитного фактора путем коррекции показателя протромбинового времени

Дефицитный фактор	Протромбиновое	Корригирующая среда				генерации тромбопластина	Коррекция теста генерации тромбопластина
		нормальная плазма	Старая плазма	плазма, адсорбированная	сыворотка
Фактор II (протромбин)	Удлинено	Корригирует	Корригирует	Не корригирует	Не корригирует	Нормальный	Не корригируется
Фактор V (Ас-глобулин)	Удлинено	Корригирует	Не корригирует	Корригирует	Не корригирует	Нормальный	Не корригируется
Фактор VII (проконвертин)	Удлинено	Корригирует	Корригирует	Не корригирует	Корригирует	Нормальный	Не корригируется
Фактор X (Стюарта-Прауэр)	Удлинено	Корригирует	Корригирует	Не корригирует	Корригирует		Корригируется нормальной сывороткой

Таблица 3. Классификация и клинико-диагностическая характеристика геморрагических диатезов

геморрагических диатезов

Основные клинические проявления

наследования

Основной дефицитный фактор, период его полураспада. Дополнительные механизмы патогенеза

Данные коагулограммы

Постинфузионный уровень дефицитного фактора

тесты, характеризующие общую свертывающую активностькрови

количество тромбоцитов

кровотечения

тесты, характеризующие отдельные фазы процесса свертывания крови

выделение сыворотки при ретракции кровяного сгустка

фибринолиз

свертывания

рекальцификации

тест образования тромбопластина, его коррекция

протромбиновый индекс по Квику, его коррекция

общая фибринолитическая активность

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ПЕРВОЙ ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБОПЛАСТИНА)

Дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразования (наследственный)

Дефицит фактора VIII (гемофилия А)

Фактор VIII. Период полураспада 7-18 часов

Удлинено

Удлинено

Al(OH)3

Фактор VIII - до 15% нормы, фактор IX и 3-ий тромбоцитарный фактор - нормальное количество

Нормальный

Нормальное

Нормальное

В пределах нормы

При умеренных и спонтанных кровотечениях переливание плазмы, криопреципитата. При обильных кровотечениях и хирургических вмешательствах - переливание криопреципитата, концентрата фактора VIII. Уровень фактора VIII должен быть 15-30%, при хирургических вмешательствах - 100%

Дефицит фактора IX (гемофилия В)

Кровоизлияния в суставы с развитием гемартрозов; образование межмышечных гематом; кровотечения: жел.-киш., почечные, после травм и хирургических вмешательств

Рецессивный, сцепленный с полом

Фактор IX. Период полураспада 18 - 30 часов

Удлинено

Удлинено

Нормальное

Нормальное

корригируется добавлением нормальной сыворотки

Фактор VIII и 3-ий тромбоцитарный фактор- нормальное количество, фактор IX- до 15% нормы

Нормальный

Нормальное

Нормальное

В пределах нормы

При умеренных кровотечениях переливание плазмы. При хирургических вмешательствах- переливание концентратов факторов II, VII, IX, X через 8-12 часов. Уровень фактора IX должен быть 15 - 30%, при хирургических вмешательствах - 100%

Дефицит фактора XI (гемофилия С)

Умеренные кровотечения после травм и хиругических вмешательств; редкое возникновение спонтанных геморрагий

Рецессивный аутосомный или аутосомный доминантный с неполной пенетрацией гена

Фактор XI. Период полураспада 30- 70 часов

Удлинено незначительно

Нарушен, корригируется добавлением нормальной плазмы, адсорбированной BaSO4, Al(OH)3 и сывороткой

Нормальное

Нормальный

Нормальное

Нормальное

Нормальное

Нормальная

В пределах нормы

Переливание плазмы 1 раз в 4 дня. Уровень фактора XI должен быть 40%

Клинически не проявляется

Аутосомно-рецессивный; не исключается и доминантный тип

Фактор XII. Период полураспада 40- 50 часов

Удлинено

Удлинено незначительно

Нормальное

Нормальное

Нарушен, корригируется добавлением нормальной сыворотки

Нормальное

Нормальный

Нормальное

Нормальное

В пределах нормы

Лечения не требуется

Наличие антагонистов (ингибиторов) к факторам VIII и IX (приобретенные антитела)

При ревматоидных артритах, других коллагенозах, беременности

Нарушен, корригируется добавлением нормальной плазмы, адсорбированной BaSO4, Al(OH)3 или сывороткой

Фактор VIII - сниженное количество при антителах к фактору VIII, фактор IX- сниженное количество при антителах к фактору IX, 3-й тромбоцитарный фактор - нормальное количество

Нормальный

Нормальное

Нормальное

Нормальное

Нормальная

В пределах нормы

Азатиоприн (имуран) по 100-200 мг в сутки. Преднизолон по 1,0 - 1,5 мг/кг в сутки. Переливание концентратов фактора VIII (или IX) плазмы человека, крупного рогатого скота, свиней. Уровень фактора VIII (или IX) должен быть 15- 30%, при хирургических вмешательствах - 100%. Примечание: для выявления ингибитора проводят пробу на антитела по Биггс-Будуэлл и иммунофорез с соответствующими антисыворотками

Дефицит тромбоцитарных компонентов тромбопластинообразования (наследственный)

цитопатия

Рецессивный аутосомный

3-й тромбопластический фактор тромбоцитов

Удлинено

Нарушен, корригируется добавлением суспензии нормальных тромбоцитов

Факторы VIII и IX - нормальное количество, 3-го тромбоцитарного - уменьшено

Нормальный

Нормальное

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы, обогащенной тромбоцитами, тромбоцитарной массы, концентрата тромбоцитов

Гланцман-

Геморрагии капиллярного микроциркуляторного типа: кровотечения из слизистых оболочек носа, десен, жел.-киш. тракта, матки; петехиально-пятнистые кровоизлияния на коже; обильные геморрагии после травм и хирургических вмешательств

Рецессивный аутосомный

Нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов, снижение синтеза, в них АТФ и АДФ

Нормальное

Нормальное

Нормальное или несколько увеличено

Умеренно удлинено

Не нарушен

Нормальное

Нормальный

Нормальное

Нормальное

Сыворотка не выделяется

В пределах нормы

Введение 1 % р-ра АТФ по 2 млвнутримышечно. Основной курс 30 дней, затем ежемесячно по 8-10 дней. Примечание: при электронной микроскопии выявляется нарушение формы и структуры тромбоцитов, а также структуры фибринового волокна

Дефицит плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания крови (наследственный)

Ангиогемофилия (син. болезнь Виллебранда)

Спонтанные синяки и подкожные кровоизлияния; кровотечения из слизистых оболочек носа, десен, жел.-киш. тракта, матки; гематурия и гемартрозы реже, чем при гемофилии

Доминантный аутосомный

Фактор VIII. Период полураспада до 30 часов. Дефицит сосудистого фактора плазмы, нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов

Удлинено умеренно

Удлинено умеренно

удлинено

Нарушен, корригируется добавлением нормальной плазмы, адсорбированной BaSO4,

Фактор VIII - 20-30% нормы, фактор IX и 3-й тромбоцитарный фактор - иногда сниженное количество

Нормальный

Нормальное

Нормальное

В пределах нормы

Переливание свежей или антигемофильной плазмы, криопреципитата, концентратов фактора VIII. Уровень фактора VIII должен быть 50 - 100%

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ВТОРОЙ ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБИНА)

Дефицит плазменных компонентов тромбообразования (наследственный)

Количественный дефицит фактора II (гипопротромбинемия)

Кровотечение из пупочной ранки при рождении, при смене и прорезывании зубов, после ушибов и хирургических вмешательств. Редко образование гематом и гемартрозов

Рецессивный аутосомный

Фактор II. Период полураспада 2 - 4

Чаще нормально, иногда незначительно удлинено

Не нарушен

Нормальное

Нарушен, нормализуется свежей и «старой» сывороткой

Фактор II - менее 40% нормы, факторы V, VII, X - нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы, препарата PPSB 1 раз в 2 - 4 дня. Уровень фактора II должен быть более 40%

Качественная неполноценность фактора II

Клинические симптомы такие же, как при количественном дефиците фактора II

Рецессивный аутосомный

Нарушение структуры молекулы протромбина

Не нарушен

Нормальное

Нарушен, нормализуется свежей и «старой» плазмой

Фактор II - сниженное количество при биохим., нормальное - при иммунол, определении, факторы V, VII, X - нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы, препарата PPSB 1 раз через 2 - 4 дня. Уровень фактора II должен быть более 40 % при биохим, определении.

Дефицит фактора V (парагемофилия)

Геморрагии выражены умеренно, синяки на коже, носовые, десневые кровотечения, меноррагии, кровоточивость после хирургических вмешательств

Рецессивный аутосомный

Фактор V. Период полураспада 15 - 18 часов

Нормальное

Не нарушен

Нормальное

Нарушен, нормализуется плазмой, адсорбированной BaSO4 или Al(OH)3

Фактор V - менее 10% нормы, факторы II, VII, Х - нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы через 6 - 8 часов. Уровень фактора V должен быть 10-30%

роконвер-

Кровотечения из пупочной ранки при рождении, синяки и гематомы после травм, кровоточивость после хирургических вмешательств, иногда гемартрозы

Рецессивный аутосомный

Фактор VII. Период полураспада 4 - 6 часов

Не нарушен

Нормальное

Фактор VII - менее 5% нормы, факторы II, V, X-нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы, препарата PPSB через 4-8 часов. Уровень фактора VII должен быть 5-15%

Качественная неполноценность фактора VII

Кровоизлияния, кровотечения: жел.-киш., после травм

Рецессивный аутосомный

Нарушение структуры молекулы фактора VII

Не нарушен

Нормальное

Нарушен, нормализуется сывороткой (свежей и «старой»)

Фактор VII - снижена активность при биохим. определении; нормальная - при иммунологическом; факторы II, V, X - нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Уровень фактора VII должен быть 5-15% при биохим, определении. Примечание: диагноз подтверждается данными иммунофореза со специфическими антисыворотками

Дефицит фактора X (Стюарта- Лрауэр)

При полном отсутствии фактора носовые кровотечения, меноррагии, гематомы

Рецессивный аутосомный

Фактор X. Период полураспада 3 0-

Нарушен, нормализуется сывороткой

Нормальное

Нарушен, нормализуется плазмой и сывороткой

Фактор X - менее 10% нормы, факторы II, V, VII - нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы, препарата PPSB. Уровень фактора X должен быть более 10%

Приобретенные нарушения второй фазы свертывания

Гипергепаринеми

Кровотечения из слизистых оболочек, послеоперационных ран; обширные гематомы

Избыток гепарина и гепариноподобных веществ

Удлинено

Не нарушен

Нормальное

Нормальный

Нормальное

Нормальное

В пределах нормы

Переливание 1 % р-ра протаминсульфата. Примечание: диагноз подтверждается определением содержания в крови гепарина

Ингибиторы фактора V

Антитела к фактору У

Удлинено

Не нарушен

Нормальное

Фактор V - сниженное количество, факторы II, VII, X - нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы. Уровень фактора V должен быть 10 - 30%

Ингибиторы фактора VII

Кровотечения из слизистых оболочек, послеоперационных ран; гематомы после травм

Антитела к фактору VII

Удлинено

Не нарушен

Нормальное

Фактор VII - сниженное количество, факторы II, V, X- нормальное количество

Нормальное

В пределах нормы

Переливание плазмы, препарата PPSB. Уровень фактора VII должен быть 5 - 15%

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ТРЕТЬЕЙ ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ОБРАЗОВАНИЕ ФИБРИНА)

Дефицит плазменных факторов (наследственный)

ногенемия

Кровоточивость умеренная, чаще после травм, склонность больных к инфекционным заболеваниям

Аутосомно- рецессивный

Бесконечно удлинено

Несколько удлинено

Не нарушен

Нормальное

Нормальное

Фактор I отсутствует, фактор XIII- нормальное количество

В пределах нормы

Уровень фактора I должен быть более 10 0 мг %

бриногене-

Аутосомно- рецессивный

Фактор I. Период полураспада 4-6 дней

удлинено

удлинено

Не нарушен

Нормальное

Нормальное

Фактор I - менее 50 мг %, фактор XIII- нормальное количество

В пределах нормы

Переливание препарата фибриногена 1 раз в 4 дня.

бриногене-

Умеренная кровоточивость, склонность к инфекционным заболеваниям

Аутосомно- рецессивный

Изменение структуры фибриногена

Не нарушен

Нормальное

Нормальное

Фактор I - сниженное количество при биохим, определении, нормальное- при иммунологическом; фактор XIII- нормальное количество

В пределах нормы

Переливание препарата фибриногена 1 раз в 4 дня. Уровень фактора I должен быть более 100 мг%

Дефицит фактора XIII (болезнь Лаки-Лоранда)

Геморрагии через несколько часов после травмы; плохое заживление ран, кровотечения из пупочной ранки при рождении

Аутосомно- рецессивный

Фактор XIII. Период полураспада 4 дня

Не нарушен

Нормальное

Нормальный

Нормальное

Фактор I - нормальное количество, фактор XIII- менее 10% нормы

В пределах нормы

Переливание крови, плазмы, криопреципитата 1 раз в 4 дня. Уровень фактора XIII должен быть более 10%. Примечание: фибриновые сгустки растворяются в 5М р-ре мочевины или 1 % р-ре монохлоруксусной к-ты

Дефицит плазменных факторов (приобретенный)

бриногене-

Умеренные геморрагии

Снижение уровня фибриногена

Не нарушен

Нормальное

Фактор I - менее 50 мг%, фактор XIII- нормальное количество

В пределах нормы

Переливание препарата фибриногена. Лечение основного заболевания

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ УСКОРЕННЫМ ФИБРИНОЛИЗОМ (ПРИОБРЕТЕННЫЕ)

Фибринолитические кровотечения

Выраженные кровотечения после травм и хирургических вмешательств; кровотечения из слизистых оболочек

фибринолиз

Может быть нарушен

Может быть нарушен

Фактор I - сниженное количество, фактор XIII -иногда сниженное количество

Сыворотка не образуется

Ускорена при повышенном содержании плазмина и активаторов плазминогена

В пределах нормы

Введение ингибиторов фибринолиза, Е-АКК и ее аналогов. Переливание фибриногена. Переливание цельной крови

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ РАЗВИТИЕМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ (ПРИОБРЕТЕННЫЕ)

Синдром дефибринации (син.: коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром)

Выраженные геморрагии из слизистых оболочек, послеоперационных ран, обширные гематомы; множественные тромбозы мелких сосудов с отложением фибрина

Иногда нарушен

Фактор I - менее 50мг %, фактор XIII- иногда сниженное количество

Сыворотка не образуется

Ускорена при нормальном содержании плазмина и активаторов плазминогена

Гепарин внутривенно- по 50 - 100 ЕД/кг,затем 10-15ЕД/кгежечасно. При анемии - переливание крови. Лечение основного заболевания

Библиография Абезгауз А. М. Геморрагические заболевания у детей, Л., 1970; Андреенко Г. В. Фибринолиз, М., 1967, библиогр.; Димитров С. Дифференциальная диагностика заболеваний крови в детском возрасте, пер. с болг., София, 1966; Кассирский И. А. и Алексеев Г. А. Клиническая гематология, М., 1970; Кудряшов Б. А. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания, М., 1975, библиогр.; Лавкович В. и Кржеминьска-Лавкович И. Гематология детского возраста, пер. с польск., Варшава, 1967; Мачабели М. С. Коагулопатические синдромы, М., 1970; P а б и К. Локализованная и рассеянная внутрисосудистая коагуляция, пер. с франц., М., 1974, библиогр.; Aid-rich R. A., Steinberg A. G. а. Campbell D. С. Pedigree demonstrating sexlinked recessive, Pediatrics, v. 13, p. 133, 1954; Biggs R. Haemophilia and its related conditions, L., 1974, bibliogr; Human blood coagulation, haemostasis and thrombosis, ed. by R. Biggs, Oxford, 1972; Quick A. J. Hemorrhagic diseases and thrombosis, Philadelphia, 1966; R i z z a С. R. a. о. The treatment of patients having spontaneously occurring antibodies to antihaemophilic factor (factor VIII), Thrombos. Diathes. haemorrh. (Stuttg.), v. 28, p. 120, 1972; ShapiroS. S. The immunologic character of acquired inhibitors of antihemophilic-globulin (factor VIII) and the kinetics of their interaction with factor VIII, J. clin. Invest., v. 46, p. 147, 1967; ShapiroS. S., Martinez J. a. Holburn R.R. Congenital dyspro-thrombinemia, ibid., v. 48, p. 2251, 1969; Stefanini M. a. Dameshek W« The hemorrhagic disorders, N. Y., 1962; T e 1 f e r T. P., Denson K. W. a. Wright D. R. A new coagulation defect, Brit. J. Haemat., v. 2, p. 308, 1956

Л. Д. Орлова; А. В. Мазурин (пед.), составитель табл. Л. Д. Орлрва.

Заболевание отличается разнообразием причин, форм, симптомов. Существует несколько классификаций геморрагических диатезов, в основу которых положены различные принципы.

Так, патогенетическая классификация подразумевает подразделение форм в зависимости от того, какое звено гемостаза страдает:

1. Дефект тромбоцитов - количественная недостаточность тромбоцитов в крови или их функциональная несостоятельность.
2. Нарушение механизмов коагуляции - недостаточное количество или ненормальное функционирование факторов свертывания плазмы.
3. Повышение проницаемости сосудистой стенки или вазопатия.

Выделяют также смешанный тип нарушения гемостаза.

Кроме того, геморрагические диатезы классифицируются по видам кровотечений:

• гематомный – характерен для выраженного сбоя гемостаза;
• капиллярный, или микроциркуляторный;
• смешанный, капиллярно-гематомный;
• пурпурный - встречается при васкулитах, геморрагической лихорадке;
• микроангиоматозный - обусловлен неправильным развитием некрупных сосудов.

Кожные высыпания различаются от точечных кровоизлияний до обширных гематом. Цвет сыпи может быть ярко-красным, бурым, фиолетовым, коричневы. Форма кожных элементов - от мелкого пятнышка до расплывающегося пятна или звездочки.

Выделяют следующие виды геморрагической сыпи:

• петехиальная сыпь;
• геморрагическая пурпура;
• экхимозы (синяки).

Причины

Заболевание может быть самостоятельной патологией или развиваться на фоне другой болезни. По этиологии различают первичную и вторичную формы.

Первичная форма - наследственная разновидность, чаще обусловленная недостатком определенного свертывающего фактора. Первые симптомы проявляются уже в детстве и сохраняются в течение жизни даже на фоне интенсивного лечения.

Вторичная, или приобретенная - следствие другого заболевания. Этим отличается геморрагический диатез у взрослых. Развивается при следующих патологических состояниях, особенно у пожилых людей:

• сепсис;
• отравления;
• облучение;
• онкологические проблемы;
• инфекции (геморрагические лихорадки, инфекционный эндокардит, ВИЧ, менингит);
• аутоиммунные заболевания;
• хронические болезни печени;
• химиотерапия;
• недостаток аскорбиновой кислоты, витамина K;
• передозировка антикоагулянтов, кортикостероидных гормонов.

Симптомы

Заболевание может возникнуть остро в виде кожных высыпаний или кровотечений. Симптомы геморрагического диатеза зависят от формы болезни и вида геморрагий.

Петехиальная сыпь характерна для капиллярного типа кровоточивости. Появляются мелкие кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, диаметр которых не превышает 2–3 мм. Внешне они напоминают укус комара, но не возвышаются над кожей. Высыпания безболезненны, первоначальный красный цвет постепенно переходит в коричневый.

Гематомная разновидность отличается обширными кровоизлияниями в кожу, мышцы, внутренние органы или суставы. На коже появляются болезненные экхимозы, достигающие значительных размеров. Мягкие ткани отечны. Синяки не имеют четких границ, цвет меняется от красного до сине-желтого. Эти явления характерны для гемофилии, возникают после травм, операций.

При смешанных формах болезни возможно сочетание сыпи и кровоизлияний в подкожно-жировую клетчатку.

Пурпурная разновидность сыпи сопровождается жжением и кожным зудом. Элементы высыпаний багрового цвета, достигают 1 см, имеют тенденцию к слиянию. Постепенно цвет теряет свою яркость, становится темно-коричневым. Эти кожные признаки болезни возникают при микроангиоматозном типе кровоточивости на пораженном участке.

Васкулитно-пурпурная кровоточивость проявляется в виде симметричных мелкоточечных кожных элементов, слегка выпуклых и уплотненных, имеющих ярко-красный цвет.

Геморрагический диатез у детей обычно наследственного характера и возникает в раннем возрасте. Заболевание можно заподозрить по кожной сыпи, кровоточивости десен. В педиатрии при геморрагических диатезах происходят кровоизлияния в крупные суставы.

Какой врач лечит геморрагический диатез?

Практически всегда заболевания данной группы сопровождаются кожными высыпаниями. Именно это заставляет людей обращаться к дерматологам. Осмотрев пациента, для уточнения диагноза доктор рекомендует пройти полноценное обследование и получить консультацию терапевта или педиатра.

При подтверждении диагноза дальнейшее лечение назначает гематолог. Вместе с ним в определении врачебной стратегии участвуют и другие специалисты, в зависимости от основного заболевания, вызывающего повышенную кровоточивость.

Диагностика

Доктор проводит анализ жалоб, динамику их развития, выявляет наличие схожих случаев в семье, хронические болезни, перечень принимаемых лекарств. Осуществляется тщательный внешний осмотр пациента, так как характер кожных проявлений помогает диагностировать заболевание.

Важны следующие лабораторные обследования:

• общие анализы крови и мочи;
• кал на скрытую кровь;
• биохимия крови;
• коагулограмма;
• иммунограмма;
• стернальная пункция для оценки состояния костного мозга.

Дифференциальная диагностика геморрагических диатезов требует консультации дерматолога, аллерголога, инфекциониста. При подозрении на наследственную форму болезни нужна консультация генетика.

Стремительное развитие симптоматики опасно летальным исходом. В таком случае геморрагический диатез выявит патанатомия.

Лечение

Лечение геморрагического диатеза зависит от его этиологии, разновидности, сопутствующих болезней. Основные задачи: остановка кровоточивости и борьба с ее причинами.

Используют следующие лекарственные средства:

• витамины - Викасол (витамин K), аскорбиновую кислоту;
• препараты железа - Сорбифер, Актиферрин;
• гормоны - Преднизолон, Дексаметазон;
• иммунодепрессанты;
• аминокапроновую кислоту;
• препараты кальция.

При выраженной анемии применяется гемотрансфузионная терапия. Производят переливание крови, эритроцитарной и тромбоцитарной массы, используется плазмаферез. При лечении геморрагического диатеза с элементами сыпи на ногах хорошее действие оказывает магнитотерапия.

Геморрагическая сыпь лечится с помощью симптоматических мер, так как не представляет никакой опасности. Воздействовать на кожные высыпания можно с помощью следующих способов:

• антигистаминные препараты (Тавегил, Цитрин) - для уменьшения зуда и отека;
• сорбенты (Энтеросгель, Фильтрум) - для ускорения вывода токсинов;
• мази с противовоспалительным, рассасывающим действием (Диклофенак, Гепарин, Троксевазин);
• гели и кремы, содержащие антибиотики при гнойно-некротических осложнениях кожной сыпи (Синтомицин);
• мази с ранозаживляющим эффектом (Актовегин, Солкосерил).

В клинические рекомендации докторов при геморрагических диатезах входит гипоаллергенная диета с исключением острой, соленой, жареной и жирной пищи. Нужно больше есть следующие продукты: печень, помидоры, сельдерей, свеклу, яблоки.

Осложнения

Наиболее часто встречаются следующие негативные последствия:

• железодефицитная анемия;
• артрозо-артриты из-за повторных суставных кровоизлияний;
• геморрагический инсульт;
• кровоизлияния во внутренние органы;
• двигательные расстройства - парезы и параличи - при сдавлении нервов излившейся кровью;
• аллергия;
• смерть.

Профилактика

Если в семье были случаи болезни, женщина, планирующая беременность, должна проконсультироваться с генетиком о возможностях рождения здорового малыша.

Чтобы не заболеть, нужно соблюдать следующие правила:

• заниматься спортом, закаливанием;
• соблюдать диету, обогащенную витаминами, микроэлементами;
• ликвидировать очаги хронической инфекции;
• регулярно проходить диспансеризацию;
• исключить избыточную инсоляцию и отказаться от вредных привычек;
• соблюдать врачебные рекомендации при приеме лекарств;
• избегать травм.

Болезнь встречается в любом возрасте, наносит серьезный урон здоровью, приводит к опасным осложнениям. Поэтому при выявлении заболевания любой этиологии требуется оказание немедленной и грамотной медицинской помощи.

Полезное видео про диатез

Нет похожих статей.

Геморрагические диатезы - группы заболеваний, при которых наблюдается наклонность к кровоточивости и повторным кровотечениям, возникающим как спонтанно, так и под влиянием травм, даже самых незначительных, не способных вызвать кровотечение у здорового человека.

Этиология и патогенез. Крайне разнообразны. Ряд геморрагических диатезов имеет наследственное происхождение, многие возникают в течение жизни человека под влиянием тех или иных внешних воздействий.

Развитию геморрагических диатезов способствуют авитаминозы (особенно авитаминозы С и Р), некоторые инфекционные заболевания (затяжной сепсис, сыпной тиф), группа так называемых вирусных геморрагических лихорадок, иктерогеморрагический лептоспироз и др., аллергические состояния, некоторые заболевания печени, почек, системы крови и др.

По патогенетическому признаку все геморрагические диатезы можно объединить в две большие группы: 1) геморрагические диатезы, обусловленные нарушением проницаемости сосудистой стенки (геморрагический васкулит, авитаминоз С, некоторые инфекционные заболевания, трофические нарушения и др.); 2) геморрагические диатезы, вызванные нарушением свертывающей и противосвертывающей систем крови.

В последней группе выделяют геморрагические диатезы, обусловленные следующими причинами:

A. Нарушением процессов свертывания крови:

1) первой фазы (наследственные дефициты плазменных компонентов тромбопластинообразования - факторов VIII, IX, XI: гемофилии А, В, С и др.; тромбоцитарных компонентов - тромбоцитопатии, в частности пурпура тромбоцитопеническая и др.);

2) второй фазы (дефициты плазменных компонентов тромбинообразования - II, V, X, наличие антагонистов к ним и их ингибиторов);

3) третьей фазы (дефицит плазменных компонентов фибринообразования-1, т.е. фибриногена, и 12).

Б. Ускоренным фибринолизом (вследствие повышения синтеза плазмина или недостаточного синтеза антиплазмина).

B. Развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (тромбогеморрагический синдром; син.: коагулопатия потребления и др.), при котором в процессе массивного внутрисосудистого свертывания крови используются все прокоагулянты и активизируется система фибринолиза.

Указанная сокращенная рабочая классификация геморрагических диатезов в известной степени условна (в ряде случаев в развитии геморрагического диатеза участвуют несколько патогенетических факторов) и, как следует из нее, объединяет очень большую группу заболеваний (наследственных и приобретенных), а также вторичных синдромов, возникающих на фоне основной болезни (метастазирующей злокачественной опухолью, ожоговой болезни и др.).

Клиническая картина. Общими клинико-морфологическими проявлениями геморрагических диатезов являются кровоизлияния в различные органы и ткани, наружные и внутренние кровотечения (из пищеварительного тракта, легочные, маточные, почечные и др.), вторичная анемизация. Осложнениями являются нарушения функций различных органов при кровоизлияниях в них, гемипарезы при нарушениях мозгового кровообращения, регионарные параличи и парезы при сдавлении гематомами крупных нервных стволов, гемартрозы при повторных кровоизлияниях в суставы и др.

Несмотря на крайнее разнообразие геморрагических диатезов и известные трудности диагностики, с целью проведения эффективной терапии в каждом случае необходим точный диагноз с учетом этиологических и патогенетических факторов их развития. Более детально геморрагические диатезы будут изучаться на старших курсах. В качестве клинического примера геморрагических диатезов в курсе пропедевтики внутренних болезней предусматривается лишь общее знакомство с тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Верльгофа).

В профилактике наследственных форм геморрагических диатезов большое значение имеют медико-генетические консультации, ориентирующие супругов из семей с врожденными заболеваниями системы свертывания крови в отношении здоровья их потомства, а в профилактике приобретенных форм - предупреждение заболеваний, способствующих их развитию.

Тромбоцитопеническая пурпура

Тромбоцитопеническая пурпура (purpura trombocitopenica; син.: болезнь Верльгофа)

Геморрагический диатез, обусловленный недостатком в крови тромбоцитов. Заболевание впервые описано немецким врачом Верльгофом в 1735 г. Тромбоцитопеническая пурпура чаще наблюдается в молодом возрасте, преимущественно у женщин.

Этиология и патогенез. Окончательно не изучены. Установлено, что в патогенезе приблизительно половины случаев болезни большое значение имеет иммуноаллергический механизм - выработка антитромбоцитарных антител, которые фиксируются на поверхности тромбоцитов и повреждают их, а также препятствуют их нормальному отшнуровыванию от мегакариоцитов. Пусковым моментом, т.е. толчком к продукции аутоантител организмом, могут быть инфекция, интоксикация, индивидуально повышенная чувствительность к некоторым пищевым продуктам и лекарственным веществам. В ряде случаев предполагается врожденная недостаточность некоторых ферментных систем тромбоцитов, для проявления которой, по-видимому, необходимо воздействие на организм дополнительных факторов, перечисленных ранее.

Патологоанатомическая картина. Характерны множественные геморрагии на коже и во внутренних органах. Возможно значительное увеличение селезенки. В костном мозге при гистологическом исследовании определяется нарушение отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов.

Клиническая картина. Основным симптомом является возникновение на коже и слизистых оболочках множественных геморрагии в виде мелкоточечных кровоизлияний или крупных геморрагических пятен. Кровоизлияния возникают как спонтанно, так и под влиянием незначительных травм, легких ушибов, давления на кожу и др. Геморрагические пятна вначале пурпурного цвета, затем вишнево-синего, коричневого, желтого, все более светлеют и через несколько дней исчезают. Однако вместо исчезнувших пятен появляются новые. Нередко наблюдаются кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта, почек, матки; возможны кровоизлияния во внутренние органы (мозг, глазное дно, миокард и др.). Тяжелые и длительно не останавливающиеся кровотечения возникают при экстракции зубов и других «малых» операциях. Симптомы «жгута» и особенно «шипка» положительные. Селезенка и лимфатические узлы, как правило, не увеличены, постукивание по костям безболезненно.

В крови характерно уменьшение содержания тромбоцитов - обычно их менее 50,0-10 9 /л, а в некоторых случаях в препарате можно обнаружить только единичные кровяные пластинки. Степень кровоточивости определяется выраженностью тромбоцитопении. После значительных кровотечений может возникнуть гипохромная анемия. Время свертывания крови в большинстве случаев не изменено, но может быть несколько замедленным (вследствие дефицита тромбопластического III фактора кровяных пластинок). Время кровотечения увеличено до 15-20 мин и более, ретракция кровяного

сгустка нарушена. При тромбоэласгпографии определяется резкое замедление времени реакции и образования кровяного сгустка.

Течение и осложнения. Наблюдаются как острые, так и хронические рецидивирующие формы болезни. Смерть больного может наступить вследствие профузного кровотечения и кровоизлияния в жизненно важные органы.

Лечение. В тяжелых случаях показано удаление селезенки. В ближайшие дни количество тромбоцитов в крови больного нарастает и кровотечения прекращаются. Эффект спленэктомии, по-видимому, обусловлен уменьшением разрушения кровяных пластинок в селезенке и устранением ее тормозящего влияния на тромбоцитопоэз. С целью кровезамещения и гемостаза производят переливание крови. Хороший гемостатический эффект дают повторные переливания тромбоцитной массы. Назначают укрепляющие сосудистую стенку витамины Р и С, кальция хлорид, викасол. Учитывая аллергический фактор в патогенезе болезни, можно применять кортикостероидные гормоны, которые в ряде случаев оказывают хорошее действие.

Читайте также: II. Основные принципы и правила служебного поведения государственных гражданских служащих Федеральной налоговой службы II. Принципы разработки учебно-методического комплекса дисциплины (УМКД) R Принципы купирования пароксизмов мерцания и трепетания предсердий Амебиаз. Балантидиаз. Клиника, диагностика, осложнения, принципы терапии. Анафилактический шок. Диагностика, неотложные мероприятия. Ангионевротический отек, пузырчатка, крапивница. Диагностика, неотложные мероприятия. Анемии: этиология, патогенез, классификация, клинические проявления, диагностика, принципы лечения.

Геморрагические диатезы – патологические состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью в результате недостаточности одного или нескольких элементов гемостаза.

Этиопатогенетическая классификация геморрагических диатезов:

а) наследственные – связаны с генетически детерминированными патологическими изменениями сосудистой стенки, аномалиями мегакариоцитов, тромбоцитов, адгезивных белков плазмы и плазменных факторов свертывающей системы крови.

б) приобретенные – обусловлены следующими причинами:

1) вследствие первичного поражения сосудистой стенки : наследственная геморрагическая телеангиэктазия Рандю-Ослера; геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха; синдром Элерса-Данло, гиповитаминозы С и В и др.

2) вследствие первичного поражения мегакариоцитарно-тромбоцитарного ростка :

1. тромбоцитопении (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, повышенное потребление тромбоцитов при ДВС, перераспределение тромбоцитов и их депонирование в селезенке)

2. тромбоцитопатии (тромбастения Глянцмана, болезнь фон Виллебранда)

3) вследствие нарушения свертывания крови (коагулопатии) : витамин К-зависимые (при недостаточности функции печени, нарушении всасывания витамина К, алиментарной недостаточности витамина К и др.); печеночная недостаточность с дефицитом факторов свертывания и др.; патологические ингибиторы свертывания («волчаночный антикоагулянт»)

4) вследствие комплексных нарушений различных звеньев свертывающей системы : острые синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Типы кровоточивости:

1) капиллярный (микроциркуляторный, петехиально-пятнистый, синячковый) – петехиальные высыпания, синяки и экхимозы на коже и слизистых; часто сочетается с кровоточивостью слизистых - носовыми кровотечениями, меноррагиями (тромбоцитопении, тромбоцитопатии)

2) гематомный – болезненные, напряженные кровоизлияния в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, брюшину и забрюшинное пространство; иногда почечные и желудочно-кишечные кровотечения (гемофилия А и В)

3) смешанный капиллярно-гематомный (синячково-гематомный) – петехиально-синячковые высыпания в сочетании с обширными плотными кровоизлияниями и гематомами; кровоизлияния в суставы не характерны

4) васкулитно-пурпурный – геморрагические или эритематозные (на воспалительной основе) высыпания различной величины; легко возникают в местах сдавления кожи поясом, носками (васкулиты)

5) ангиоматозный – упорные, строго локализованные и привязанные к локальной сосудистой патологии кровотечения (телеангиэктазии, гематомы)

Тромбоцитопеническая пурпура – группа заболеваний, объединяемых по принципу единого патогенеза тромбоцитопении (укорочение продолжительности жизни тромбоцитов, обусловленное действием АТ к ним или другими механизмами их разрушения).

В норме количество тромбоцитов 150-450/мкл, минимальный их уровень – критическая цифра Франка – 30/мкл (ниже нее можно ожидать спонтанных геморрагий).

Этиология идиопатической тромбоцитопенической пурпуры неизвестна, в основе патогенеза – фиксация на поверхности тромбоцитов IgG, направленных против АГ собственных тромбоцитов ® усиление фагоцитоза тромбоцитов макрофагами селезенки и печени ® повышенное разрушение тромбоцитов, укорочение продолжительности их жизни (с 7-10 дней в норме до нескольких часов)

Различают острую (обычно у детей 2-6 лет, длится не более 6 мес, характерны быстрое, внезапное начало, выраженный геморрагический синдром с последующим спонтанным выздоровлением или ремиссией) и хроническую (у врослых, длится несколько лет) формы заболевания.

Клиника хронической формы идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

Заболевание наиболее характерно для женщин, развивается постепенно, исподволь, носит хронический, рецидивирующий характер со сменой периодов обострения периодами ремиссии различной длительности

Геморрагический синдром:

а) кровоточивость петехиально-пятнистого типа в виде кожных геморрагий, локализующихся чаще всего на передней поверхности туловища, верхних и нижних конечностях, в местах инъекций; цвет геморрагических высыпаний меняется в зависимости от давности их появления: вначале пурпурно-красный, затем голубоватый, зеленоватый, желтый («цветение синяков»)

б) кровотечения из слизистых оболочек: носовые, десневые, полименорея, при тяжелом течении – почечные (макрогематурия), легочные (кровохарканье), желудочно-кишечные (мелена, рвота «кофейной гущей») и др. кровотечения

Могут наблюдаться внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния, кровоизлияния в склеру или сетчатку глаза, тяжелые кровотечения после тонзиллэктомии, экстракции зуба, во время операции и родов

При частых и обильных кровотечениях - признаки постгеморрагической анемии (бледность кожи и видимых слизистых и др.)

Диагностика тромбоцитопенической пурпуры:

1. ОАК: снижение общего количества тромбоцитов < 100*10 9 /л, их морфологические изменения (анизоцитоз, пойкилоцитоз и шизоцитоз); преобладают тромбоциты больших размеров (3-4 нм в диаметре),

встречаются тромбоциты малых размеров и фрагменты тромбоцитов («микрочастицы»); гипохромная анемия; умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево после обильной кровопотери

2. Исследование гемостаза: увеличение времени кровотечения (до 15 мин и более при норме 2,0-7,5 мин); нарушение ретракции кровяного сгустка

3. Иммунограмма: повышенное содержание IgG к АГ тромбоцитов, увеличение циркулирующих иммунных комплексов

Лечение тромбоцитопенической пурпуры:

1. Преднизолон или метилпреднизолон в начальной дозе 1 мг/кг/сут ® нет эффекта 5-7 дней ®

увеличение дозы до 2-3 мг/кг/сут (возможна пульс-терапия метилпреднизолоном); длительность гормональной терапии от 1-4 месяцев до полугода, геморрагии купируются в первые дни лечения, а тромбоциты увеличиваются постепенно

2. При неэффективности ГКС в течение полугода – спленэктомия

3. При неэффективности спленэктомии – химиотерапия (винкристин, азатиоприн, циклофосфамид в сочетании с преднизолоном)

4. Возможно применение больших доз человеческого Ig в/в (сандоглобулин 0,25 г/кг, затем поддерживающая доза 0,5 мг/кг каждые 15 дней) – иммуноглобулин закрывает рецепторы макрофагов и те перестают поглощать тромбоциты

5. Плазмаферез для удаления АТ

6. Курсы лечения дициноном (этамзилатом) по 1,5 г/сут внутрь в течение 14 дней

7. Инфузии тромбоцитов не показаны и используются только по жизненным показаниям

Геморрагический васкулит (болезнь Шейлейна-Геноха) – васкулит, характеризующийся отложением в стенках мелких сосудов (артериолах, капиллярах, венулах) IgA-содержащих иммунных комплексов с характерными симметричными геморрагическими высыпаниями, артритом, абдоминальным синдромом и гломерулонефритом.

Эпидемиология : 1-оме место среди системных васкулитов; чаще болеют дети и молодые люди до 20 лет

Этиология геморрагического васкулита:

а) лекарственная аллергия

б) применение сывороток и вакцин

в) укусы насекомых

г) холодовая аллергия

д) пищевая идиосинкразия (молоко, яйца, земляника и др.)

Инфекционные агенты (чаще b-гемолитический стрептококк группы А, микоплазмы, вирусы) являются лишь разрешающим фактором, а не причинным.

Патогенез геморрагического васкулита: иммунокомплексное воспаление с образованием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с IgA ® отложение ЦИК в микрососудах кожи и внутренних органов ®

деструктивные и деструктивно-продуктивные микроваскулиты с множественными микротромбозами, увеличение проницаемости сосудистой стенки с выходом из сосудистого русла белков и эритроцитов

Клиническая картина геморрагического васкулита:

а) начало чаще острое, внезапное, с повышением температуры до субфебрильной, слабостью, недомоганием

б) кожный синдром – ведущий клинический синдром, присутствующий у всех больных:

Мелкопятнистая (2-3 мм в диаметре) симметричная склонная к слиянию геморрагическая сыпь, легко определяемая визуально и осязаема

Сыпь чаще расположена на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, на ягодицах, реже – на туловище и практически никогда – на слизистых, усиливается в вертикальном положении

Элементы сыпи исчезают через 2-3 сут после появления

Обычно наблюдаются 2-4 волны высыпаний, поэтому одновременно на коже присутствуют и старые, и свежие элементы (картина пестрого вида)

Сливная пурпура может приводить к образованию геморрагических пузырей, которые затем вскрываются с образованием глубоких эрозий и язв

в) суставной синдром – встречается у 2/3 больных, чаще у взрослых:

Симметричное поражение крупных суставов, преимущественно нижних конечностей (коленный, голеностопный) с периартикулярным отеком, болью, ограничение функции, но без костных изменений

Характерно сочетание артрита с миалгией и отеком нижних конечностей

Длительность суставного синдрома 1-2 недели

г) абдоминальный синдром – более, чем у 50% больных, возникает из-за отека и геморрагий в брюшину, стенку кишки (чаще поражается начальный и конечный отделы тонкой кишки, реже наблюдаются геморрагические и язвенно-некротические изменения в толстой кишке, поражение пищевода и желудка):

Внезапное появление интенсивных болей в животе по типу кишечной колики, локализующихся в мезогастрии, схваткообразных, иногда сопровождающихся тошнотой, рвотой (в том числе и кровавой)

Может развиться типичное желудочно-кишечное кровотечение с дегтеобразным стулом

Осложнения: инвагинация (чаще у детей), кишечная непроходимость, перфорация с перитонитом

Длительность абдоминального синдрома от суток до 10

д) почечный синдром – у 10-50% больных, чаще у взрослых:

Гломерулонефрит обычно присоединяется в первые 4-6 недель после начала заболевания

Ведущие проявления – изолированная макрогематурия или ее сочетание с умеренной протеинурией; нефротический синдром и АГ нехарактерны

При персистирующей гематурии и протеинурии возможно развитие ХПН

е) легочной синдром - капиллярит межальвеолярных перегородок с кровоизлияниями в альвеолы:

Кашель со скудным количеством мокроты, кровохарканье, одышка

Несоответствие скудной аускультативной картины степени рентгенологических изменений (множественные инфильтраты в средних и нижних отделах)

Иногда – геморрагический плеврит

ж) поражение сердца - геморрагический перикардит, кровоизлияния в эндокард, на ЭКГ возможны инфарктные изменения

з) поражение ЦНС - приступообразные головные боли, головокружения, плаксивость, раздражительность, при отеке оболочек – менингеальные симптомы, эпилептиформные припадки и др.

Клинические варианты геморрагического васкулита:

а) молниеносная форма – смерть через несколько дней от инсульта или кишечного кровотечения

б) острая форма – от нескольких недель до нескольких месяцев; в исходе - выздоровление или рецидивирующее течение

в) рецидивирующее течение – характерны рецидивы с периодами ремиссии различной продолжительности (от нескольких месяцев до года и более)

Диагностика геморрагического васкулита:

1. Лабораторные данные неспецифичны :

а) ОАК: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ (при абдоминальной форме и особенно при ГН); нередко эозинофилия до 10-15%; тромбоциты в норме

б) ОАМ: гематурия, протеинурия (при ГН)

в) БАК: диспротеинемия в острый период за счет повышения IgA

г) положительный анализ кала на скрытую кровь при абдоминальном синдроме

2. Инструментальные исследования :

а) биопсия кожи и ее иммуногистохимическое исследование – периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты, отложение ІgA-содержащих иммунных комплексов

б) ФГДС – выявление эрозий в пищеводе, желудке, ДПК и др.

Лечение:

1. Постельный режим, ограничение приема экстрактивной, соленой, острой пищи

2. Основной метод лечения - гепаринотерапия: 300 ед/кг/сут п/к (дозу равномерно распределить на несколько введений через каждые 4-6 часов); контроль – тромбиновое время (оптимально) или время свертывания (менее чувствительный показатель), необходимо добиться их удлинения в 2 раза

3. При недостатом эффекте гепарина:

а) для восполнения антитромбина III – СЗП по 300-400 мл в/в

б) никотиновая кислота 0,1% - 1 мл (1 амп) в физ. р-ре в/в капельно медленно для стимуляции фибринолиза

в) дезагреганты – пентоксифиллин/трентал 2% р-р 5 мл на 200 мл физ. р-ра в/в капельно

г) лечение воспаления – НПВС, короткие курсы ГКС, при быстропрогрессирующем ГН - пульс-терапия метилпреднизолоном по 1000 мг/сут в/в в течение 3 дней

д) при высоком уровне ЦИК, длительном упорном течении васкулита – плазмаферез, иммунодепрессанты

Наследственные коагулопатии - генетически обусловленные нарушения в системе свертывания крови, связанные с дефицитом или молекулярными аномалиями плазменных факторов свертывания и участвующих в этом процессе компонентов калликреин-кининовой системы; 97% всех наследственных коагулопатий – гемофилии.

Структура гемофилий:

а) гемофилия А (85-90%) – коагулопатия, в основе которой лежит дефицит коагуляционной части плазменного фактора свертывания VIII - VIII:C (антигемофильного глобулина А) или его молекулярные изменения

б) гемофилия В / болезнь Кристмаса (6-13%) – коагулопатия, в основе которой лежит дефицит активности фактора IX (плазменного компонента тромбопластина)

в) гемофилия С / болезнь Розенталя (0,3-0,5%) – коагулопатия, в основе которой лежит дефицит свертывающего фактора ХI (участвует во внутреннем пути активации свертывания крови)

Этиология гемофилий: наследственные заболевания (гемофилии А и В наследуются по Х-рецессивному типу – болеют преимущественно мужчины, гемофилия С наследуется аутосомно – болеют и мужчины, и женщины).

Патогенез : дефицит факторов свертывания крови приводит к увеличению времени свертывания цельной крови и развитию геморрагического синдрома (гематомный тип кровоточивости).

Тяжесть гемофилии определяется активностью фактора свертывания в крови :

а) легкая форма – активность более 5%

б) среднетяжелая форма – активность 3-5%

в) тяжелая форма – активность 1-2%

г) крайне тяжелая форма – активность менее 1%

Клинические проявления гемофилий:

Заболевание обычно начинается в детском возрасте, болеют преимущественно мальчики (кроме гемофилии С); легкая форма гемофилии может начинаться в юношеском возрасте

Первые симптомы – кровоточивость при мелких травмах слизистых оболочек

Характерно чередование периодов повышенной кровоточивости и относительного благополучия

Кровоточивость по гематомному типу:

а) обильные и длительные кровотечения после любых, даже незначительных, травм и операций (экстракция зуба, прикус губы и языка и др.)

б) гемартрозы крупных суставов конечностей при незначительных травмах (ухудшение общего самочувствия, повышение температуры, сильнейшие боли, гиперемированная, напряженная, горячая на ощупь кожа); рецидивирование острых гемартрозов приводит к хроническим геморрагически-деструктивным остеоартрозам, заканчивающихся деформацией и ограничением подвижности, гипотрофией мышц

в) крупные межмышечные, внутримышечные, поднадкостничные, забрюшинные гематомы, вызывающие деструкцию окружающих тканей (гемофилические псевдоопухоли), приводящие к нарушению подвижности в суставах при сдавлении гематомой нервных стволов, сухожилий, мышц

г) ретробульбарные гематомы при травме глаза с потерей зрения

д) кровоизлияния в головной и спинной мозг

е) упорные почечные кровотечения (в 30% случаев)

ж) желудочно-кишечные кровотечения и склонность к язвообразованию

з) отсроченные (т.е. возникающие через 1-5 часов) кровотечения после травм и операций

Анемический синдром (слабость, бледность, головокружение и т.д.) при длительных кровотечениях

Диагностика гемофилии:

1. ОАК: при обширных гематомах и кровотечениях – постгеморрагическая анемия различной степени выраженности; нормальное количество тромбоцитов

2. Коагулограмма: длительность кровотечения – в норме (2,0-7,5 мин); ретракция кровяного сгустка не нарушена;

общее время свертывания крови в пробирке удлинено (в норме – 5-7 минут), АЧТВ удлинено (наиболее важный показатель для гемофилии, связанный с VIII, IX и XI факторами, в норме – 35-40 сек), протромбиновое время (характеризует процесс свертывания при запуске его по внешнему механизму) - в норме (11-14 сек) и тромбиновое время (характеризует состояние конечного этапа процесса свертывания) – в норме (14-16 сек).

3. БАК: снижение активности факторов свертывания крови (VIII, IX или XI в зависимости от типа гемофилии)

Лечение гемофилии:

1. Первоочередная задача – заместительная терапия гемопрепаратами , однако она сопровождается рядом осложнений:

а) перенос инфекции (ВИЧ, гепатит В, С)

б) пирогенные и аллергические реакции

в) образование ингибитора к необходимому фактору свертывания (!)

г) перенос невирусных патогенов (прионов – трансмиссионных спонгиформных энцефалопатий: болезнь Крейтцфельда-Якоба и ее варианты, бычий спонгиформный энцефалит).

д) объемная перегрузка (только криопреципитатат и СЗП)

е) гемолиз и др.

Выделяют 3 поколения препаратов заместительной терапии:

I поколение - криопреципитат и свежезамороженная плазма (СЗП)

II поколение – концентраты плазматических факторов свертывания низкой и средней степени чистоты

III поколение – концентраты плазматических факторов свертывания высокой степени чистоты, рекомбинантные факторы (рекомбинантный и моноклональный очищенный фактор VIII; моноклональный очищенный фактор IX).

Необходимые дозы факторов при кровотечениях у гемофиликов:

Клиническая активность	VIII	IX
Легкие кровоизлияния в суставы или мягкие ткани	20 ед/кг 1 раз в сутки	40 ед/кг 1 раз в сутки
Тяжелые кровоизлияния в суставы или мягкие ткани	40 ед/кг 1 раз, затем по 20 ед каждые 12 ч	80 ед/кг 1 раз, затем по 40 ед каждые 12 ч
“Compartment”-синдром (синдром повышенного внутрифасциального давления при субфасциальных гематомах)	40 ед/кг 1 раз, затем по 20 ед каждые 12 ч до разрешения	80 ед/кг 1 раз, затем по 40 ед каждые 12 ч до разрешения
Рваная рана со швами	20 ед/кг 1 раз при наложении швов, затем через день до снятия швов	40 ед/кг 1 раз при наложении швов, затем через день до снятия швов
Чистка и пломбирование зубов	20 ед/кг 1 раз в день и т.д.	40 ед/кг 1 раз в день и т.д.

Все антигемофильные препараты вводят в/в струйно сразу после их расконсервирования! Период полураспада фактора VIII - 12 ч., при гемофилии А его вводят 2 раза/сут; период полураспада фактора IX – 24 ч, при гемофилии В его вводят 1 раз/сут. Антигемофильные препараты нельзя разводить, вводить в/в капельно с другими кровезаменителями (т.к. снижается их концентрация за счет разведения)!!!

2. Вследствие заместительной терапии возможно образование ингибитора VIII фактора – нейтрализующих IgG (примерно у 15% больных с тяжелой гемофилией А и у 4% ­– с гемофилией В); уровень ингибитора определяется по уровню VIII фактора, оставшегося в нормальной плазме после 2 часов инкубации с плазмой больного, и измеряется в единицах Бетезды (ЕБ):

Низкий титр ингибитора (10 ЕБ и менее) – показано повышение количества вводимого фактора

Высокий титр ингибитора (40 ЕБ и выше) – показан плазмаферез (для удаления IgG) + большая доза вводимого фактора + ГКС (преднизолон до 4-6 мг/кг/сут)

3. Другие препараты для лечения гемофилий:

а) десмопрессин в/в взрослым 1–4 мкг/сут, детям - 0,4 мкг/сут - увеличивает концентрацию VIII фактора на 300-400% через 5 часов после введения

б) препарат протромбинового комплекса (ППСБ, аутоплекс, фейба), активированный протромбиновый комплекс (АППСБ) – содержат несколько плазменных факторов свертывания (II, IX, X).

4. Остановка кровотечений : аминокапроновая кислота по 4-12 г/сут в 6 приемов или другие ингибиторы фибринолиза (памба – аминометилбензойная кислота, трансамча – транексамовая кислота) + местная гемостатическая терапия (аппликации на кровоточащую поверхность гемостатической губки, примочек с раствором тромбина, аминокапроновой кислоты и др.)

5. Лечение гемартрозов :

а) заместительная терапия в остром периоде (начать как можно быстрее)

б) постельный режим 5-7 дней

в) при выраженных кровоизлияниях: пункция сустава с аспирацией крови и введением в его полость ГКС

г) иммобилизация пораженной конечности на 3-4 дня, затем – ЛФК и физиотерапия (под прикрытием заместительной терапии)