Еще с древних времен целители и лекари для уменьшения боли и успокоения больного применяли различные отвары и настои трав, содержащие наркотические вещества. В восьмом веке был изобретен эфир, но выполнить первую операцию с общим обезболиванием врачам удалось только в середине девятнадцатого века. Открытие наркоза позволило проводить сложные многочасовые операции и справляться с заболеваниями, которые раньше приводили к смерти.

Эфирный наркоз

В настоящее время средства для наркоза отличаются значительным разнообразием по способу применения, длительности и силе действия, но по-прежнему они являются наркотическими веществами, назначение их требует строгого контроля и может привести к развитию серьезных осложнений.

Механизм действия общего обезболивания направлен не только на угнетение сознания пациента и выключение болевой чувствительности, но помогает нейтрализовать естественную реакцию организма на хирургическое вмешательство (повышение артериального давления, тахикардия), а также выполнить необходимое расслабление мускулатуры (миорелаксацию).

Современный наркоз может выполняться с использованием одного лекарственного препарата (мононаркоз) или их комбинации (комбинированный наркоз). Комбинированная анестезия часто используется для полостных операций, так как правильное сочетание нескольких анальгетиков позволяет снизить дозу каждого препарата и, соответственно, вероятность осложнений от их применения.

По способу доставки лекарственного средства наркоз бывает парентеральный (внутримышечный и внутривенный), а также ингаляционный (масочный, эндотрахеальный). Комбинированная анестезия часто выполняется с использованием разных способов доставки для одного обезболивания. По времени применения во время операции наркоз разделяют на: вводный, поддерживающий и базисный.

Стадии и характеристика хирургического наркоза

Для того, чтобы добиться необходимого уровня обезболивания и выключения рефлексов, но при этом не получить осложнений от чрезмерного угнетения центральной нервной системы врач-анестезиолог постоянно контролирует уровень наркоза во время оперативного вмешательства. Для правильного выполнения анестезии, действие наркозных средств разделили условно на четыре стадии. Переход от одной стадии к другой у разных препаратов выражен по-разному, наиболее яркая стадийность характерна для ингаляционного наркоза.

Первая стадия — анальгезия

Пациент находится в полусонном состоянии (сопор), может односложно отвечать на вопросы. Болевая и поверхностная чувствительность уже утрачены, но сохраняется способность чувствовать прикосновения и тепло. Стадия длится всего три – четыре минуты и позволяет проводить мелкие хирургические вмешательства (перевязки, вскрытие абсцессов), а также диагностические процедуры.

Вторая стадия – возбуждение

На этой стадии наркоза происходит торможение коры головного мозга, поэтому сознание утрачено, но сохраняются активными подкорковые центры, их активность проявляется в двигательном и речевом возбуждении: пациент машет руками, кричит, пытается встать. Оперативные вмешательства хирурги на этой стадии не проводят, продолжая увеличивать глубину наркоза. В это время увеличивается саливация и бронхиальная секреция, которые могут способствовать развитию осложнений в виде кашля и рвоты. Также в это время повышается кровяное давление, сердечный ритм становится частым. Длительность периода зависит от многих факторов, но обычно не превышает пятнадцати минут.

Характеристика стадии возбуждения

Третья стадия – хирургическая

Третья стадия наркоза является основной для большинства полостных операций. Пациент успокаивается, дыхание выравнивается. В течение хирургической стадии наркоза различают четыре уровня:

• Поверхностный наркоз: сознание утрачено, дыхание спокойное, артериальное давление и сердцебиение возвращаются к норме. Зрачки сужены, сохранена реакция их на свет. Глазные яблоки выполняют плавные движения, располагаются эксцентрично. Так как скелетная мускулатура еще находится в напряжении, для хирургов этот уровень наркоза не подходит.
• Легкий наркоз : глазные яблоки останавливаются в центральном положении, расширены зрачки, реакция на свет слабая, утрачивается глотательный и роговичный рефлекс. Дыхание спокойное, показатели жизнедеятельности в норме. Расслабляются скелетные мышцы. В это время хирурги проводят операции на брюшной полости.

Во время хирургической стадии наркоза проводятся операции

• Глубокий наркоз: происходит полная миорелаксация, в том числе и мышц, участвующих в акте дыхания, поэтому дыхание становится прерывистым и поверхностным. Артериальное давление снижается, пульс становится частым, но слабым по наполнению. Расслабление мышц гортани, челюстно-лицевой области может привести к западению языка. Возможные осложнения делают эту стадию опасной для пациента и позволяют применять третий уровень только непродолжительное время (не более тридцати минут) и только в сочетании с ингаляцией кислорода и искусственной вентиляцией легких.
• Полный наркоз: происходит паралич мышц, в результате чего возможно развитие осложнений в виде прекращения самостоятельного дыхания и сердечной деятельности. Этот уровень не применяют хирурги, он недопустим в анестезиологии и может закончиться летальным исходом.

У хирургической стадии наркоза есть важная закономерность: чем глубже и продолжительнее анестезия, тем выше риск развития осложнений, поэтому хирурги в большинстве случаев используют легкий наркоз.

Четвертая стадия — пробуждение

Выход из наркоза

Эта стадия начинается после окончания подачи наркотических средств и прекращения их действия. В результате происходит восстановление временно утраченных функций в обратном порядке от их исчезновения. Длительность стадии зависит от вида и дозы наркозного средства.

Заключение

Общее обезболивание, в отличие от местной анестезии, которую проводят сами хирурги, выполняется специально подготовленным врачом – анестезиологом. На протяжении всей анальгезии анестезиолог, а также медицинские сестры (анестезисты) находятся рядом с пациентами и строго следят за их состоянием, предупреждая развитие осложнений и поддерживая наркоз на необходимой для хирурга и безопасной для пациента стадии.

Наркоз - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС.

Выделяют 4 стадии: I - аналгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение.

Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.

Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.

Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

Первый уровень (III, 1): больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень (III, 2): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III, 1- III, 2.

Третий уровень (III, 3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень (III, 4): максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.

Агональная стадия (IV):является следствием чрезмерного углубления наркоза и может привести к необратимым изменениям в клетках ЦНС, если ее длительность превышает 3-5 минут. Зрачки предельно расширены, без реакции на свет. Роговичный рефлекс отсутствует, роговица сухая и тусклая. Легочная вентиляция резко снижена, дыхание поверхностное, диафрагмальное. Скелетная мускулатура парализована. Артериальное давление резко падает. Пульс частый и слабый, нередко совсем не определяется.

Выведение из наркоза, которое И.С. Жоров определяет как стадию пробуждения, начинается с момента прекращения подачи анестетика. Концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит, все стадии наркоза и наступает пробуждение.

Признаки первого уровня, или стадии сохранных рефлексов:

• 1. Отсутствуют только поверхностные рефлексы, гортанный и роговичный рефлексы сохранены.
• 2. Дыхание спокойное.
• 4. Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая.
• 5. Глазные яблоки плавно двигаются.
• 6. Скелетные мышцы находятся в тонусе, поэтому при отсутствии миорелаксантов операции в брюшной полости на этом уровне не проводят.

Второй уровень характеризуется следующими проявлениями:

• 1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы (гортанно-глоточный и роговичный).
• 2. Дыхание спокойное.
• 3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.
• 4. Зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет.
• 5. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально.
• 6. Начинается расслабление скелетных мышц.

Третий уровень имеет следующие клинические признаки:

• 1. Рефлексы отсутствуют.
• 2. Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное.
• 3. Артериальное давление снижается, частота пульса растет.
• 4. Зрачки расширяются, и их реакция на обычный световой раздражитель практически отсутствует.
• 5. Скелетные мышцы (в том числе межреберные) полностью расслаблены. В результате этого часто происходит отвисание челюсти, могут пройти западение языка и остановка дыхания, поэтому анестезиолог в этом периоде всегда выводит челюсть вперед.
• 6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни, поэтому при возникновении подобной ситуации необходимо скорректировать дозу наркотизатора.

Четвертый уровень ранее называли агональным, поскольку состояние организма на этом уровне, по сути дела, критическое. В любой момент из-за паралича дыхания или прекращения кровообращения может наступить смерть. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий. Углубление наркоза на этой стадии - показатель низкой квалификации анестезиолога.

• 1. Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет.
• 2. Зрачки максимально расширены.
• 3. Дыхание поверхностное, резко учащено.
• 4. Тахикардия, пульс нитевидный, артериальное давление значительно понижено, может не определяться.
• 5. Тонус мышц отсутствует.

Выход из наркоза. Выход из наркоза или пробуждение -- не менее ответственный этап, чем вводный наркоз и поддержание наркоза. Во время выхода из наркоза у больных восстанавливаются рефлексы, однако постепенно, и некоторое время они могут быть неадекватны. С этим связано возникновение ряда осложнений наркоза, что заставляет анестезиологов продолжать наблюдение за больным и после окончания операции.

Осложнения наркоза. В ряде случаев пациент может испытывать тошноту, рвоту, головную боль на протяжении примерно трёх дней с момента вывода из состояния наркоза. Возможны повышенная возбудимость, бессонница, необъяснимая паника.

Интранаркозное пробуждение -- пробуждение во время хирургической операции. Может быть не замечено анестезиологом. В различных случаях пациент может испытывать болевые ощущения, слышать звуки, а также запоминает происходящие с ним события (во время операции). Интранаркозное восстановление сознания является осложнением анестезии, не несущее непосредственной угрозы жизни человека, однако могущее вызвать психологические проблемы, вплоть до психических расстройств.

Каждая стадия имеет свои особенности и обусловлена вовлечением в торможение определенных структур головногоиспинного мозга.

Вводный наркоз является самым ответственным периодом общей анестезии . По аналогии с авиацией, где взлет и посадка самолета наиболее опасны, в анестезиологии таковыми считаются периоды введения в наркоз и выведения из него.

Наибольшее распространение в наши дни получил неингаляционный внутривенный путь введения в наркоз. Он привлек внимание анестезиологов, так как при этом методе стадия возбуждения клинически не проявляется. Из лекарственных средств для внутривенного вводного наркоза применяют барбитураты ультракороткого действия - 1-2% растворы гексснала или тиопентал-натрия. Введение (медленное) этих препаратов прекращают, как только больной теряет сознание. Обычно в среднем расходуется 200-400 мг препаратов.

Большое распространение за последние годы получила методика нейролептанальгезии , при которой для введения больного в наркоз применяют дроперидол (10-20 мг), фентаннл (0,2-0,4 мг), закись азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1. Много сторонников имеет также метод атаралыезии, при котором вместо нейролептика дроперндола используют атарактнк седуксен (диазепам) в дозе 10-25 мг.

В педиатрической анестезиологии для целей вводного наркоза широко используют масочный ингаляционный способ. Из анестетиков предпочтение отдают фторотану (0,5-2% по объему), с помощью которого быстро, за 2-3 мин, легко и спокойно, без видимого возбуждения, детей вводят в наркоз. Заслуживает внимания также кетаминовый наркоз. Препарат вводят внутримышечно (5-7 мг/кг) или внутривенно (2 мг/кг).

Для кратковременного наркоза , особенно в амбулаторной практике при искусственном прерывании беременности и при броихологнческих исследованиях, широко пользуются пропанидидом (эпонтол, сомбревин). Препарат вводят внутривенно из расчета 8-10 мг/кг со скоростью 30- 50 мг/с, т. е. 500 мг препарата вводят в течение 15-30 с. Эта доза вызывает наркотический сон длительностью 4-6 мни. Для продления анестезии вводят половину первоначальной дозы.

Таким образом, у анестезиолога имеется достаточный выбор средств для вводного наркоза. Суметь избрать наиболее оптимальный для каждого больного способ вводного наркоза - это уже половина успеха предстоящей анестезии и операции.

Для первой анальгетической стадии характерно внешне выраженное состояние оглушения. Пациент находится как бы в оцепенении или проявляет некоторое беспокойство. Дыхание глубокое и ритмичное, пульс учащен, движение глазного яблока произвольное. Тонус мышц остается прежним или несколько повышен. Рефлексы сохранены. Болевые ощущения притупляются или исчезают, тогда как тактильная и температурная рецепции не нарушены. Анальгезия развивается в связи с выключением центров болевой чувствительности в стволовой части ретикулярной формации и зрительных буграх, тогда как биоэлектрическая активность коры мозга даже повышается. Течение вводного наркоза может быть осложнено невозможностью выдвижения челюсти при микрогении, анкилозе височно-нижнечелюстного сустава. Это вызывает западание корня языка, надгортанника. Для борьбы с этим используется максимальное разгибание головы, вытягивание по возможности языка, введение носового катетера, вспомогательная вентиляция.

Вторая стадия - двигательное возбуждение наступает при дальнейшем поступлении средства. Оно проявляется повышением тонусаскелетных мышц, беспорядочными сокращениями конечностей, попытками встать или некоординированными перемещениями в пространстве. Дыхание и пульс неравномерны. Кровяное давление повышено. Наблюдается «блуждание» глазных яблок. Зрачок расширен. Усиливается секреция слюнных, слезных, бронхиальных и потовых желез. Частое глотание. На этом фоне наблюдается углубление анальгезии. Возможны мочеиспускание, рвота, рефлекторная остановка дыхания,фибрилляция желудочков сердцаи даже смерть.

По мере усиления действия наркозного средства наступает третья стадия- хирургического наркоза. В анестезиологии эту стадию разделяют на 4 уровня:

1. Поверхностный наркоз. Полностью исчезает болевая и тактильная чувствительность. Прекращается глотание.Роговичный рефлекс(смыкание век на притрагивание волоском к роговице) исчезает. Глазные яблоки отклоняются в эксцентричном положении, зрачки сужаются. Дыхание глубокое, ритмичное, храпящее из-за расслабления голосовых связок. Кровяное давление стабилизируется, пульс учащен. Скелетные мышцы не расслаблены. Сохранены рефлексы анального сфинктера, а также висцеро-висцеральные на растягивание брюшины и брыжейки.

2. Легкий наркоз. Глазные яблоки устанавливаются в центральном положении. Зрачки сужены и слабо реагируют на свет. Скелетные мышцы расслаблены, но не полностью. Потеря рефлекса на растягивание брюшины. Дыхание и пульс ритмичны. Можно делать поверхностные операции.

3. Полный наркоз. Дыхание ровное, поверхностное, учащающееся при добавлении к вдыхаемому воздуху СO 2 . Пульс ритмичный, но его наполнение уменьшается, кровяное давление снижено. Рефлексы с поверхности и полостей тела не проявляются, зато сохраняются с аортальной и синокаротидных зон, обеспечивая функционирование центров дыхания и кровообращения. Можно вызвать ослабленные рефлексы мочевого пузыря и прямой кишки. Зрачки глаза начинают расширяться. Скелетные мышцы расслаблены, возможны западение языка, если он не фиксирован, и асфиксия из-за закрытия им прохождения воздуха в гортань.

4. Сверхглубокий наркоз - состояние на грани жизни и смерти. Дыхание поверхностное, толчкообразное, диафрагмальное. Пульс слабый, малого наполнения, кровяное давление низкое.Цианозслизистых оболочек. Движения глазных яблок не проявляются и они находятся в обычном положении, роговица сухая, зрачок расширен.

Ингаляционный наркоз поддерживают на нужном уровне специальными устройствами (испарители, ротаметры- прибор для определения объёмного расходагаза илижидкости в единицу времени), дающими возможность точно регулировать концентрацию паров жидких (парообразующих) анестетиков или газообразных средств для наркоза в дыхательной смеси. Наркозно-дыхательные аппараты позволяют контролировать различные параметры искусственной вентиляции легких - ИВЛ, а современные анестезиологические мониторы- концентрацию газов (кислород, закись азота, углекислый газ и пары анестетика) во вдыхаемом и выдыхаемом газе.

5. Выход из наркоза или пробуждение - не менее ответственный этап, чем вводный наркоз и поддержание наркоза. Во время выхода из наркоза у больных восстанавливаютсярефлексы, однако постепенно, и некоторое время они могут быть неадекватны. С этим связано возникновение ряда осложнений наркоза, что заставляет анестезиологов продолжать наблюдение за больным и после окончания операции.

По окончании операции, перед экстубацией, анестезиолог должен проверить надежность гемостаза в полости рта, хорошую фиксацию тампонов, защитных пластинок, шин и т. д. во избежание обструкции дыхательных путей и аспирационных осложнений.

Послеоперационный период для больных стоматологического профиля опасен обширными отеками, инфильтратами в зонах, где это представляет опасность из-за нарушения проходимости дыхательных путей. Это служит предметом особого внимания анестезиолога, так же как и вопрос ухода за полостью рта.

В настоящее время широко применяется нейролептаналгезия (НЛА ) - вид комбинированной общей анестезин, при которой используют препараты, вызывающие нейролепсию и аналгезию. Метод особенно показан в детской хирургии. Нейролептаналгезия (греч. neuron нерв + lepsis хватание, приступ + греч. отриц. приставка ana- + algos боль)- комбинированный метод внутривенной общей анестезии, при котором пациент находится в сознании, но не испытывает эмоций (нейролепсия) и боли (анальгезия). Благодаря этому отключаются защитные рефлексы симпатической системы и уменьшается потребность тканей в кислороде. К преимуществам нейролептанальгезии также относятся: большая широта терапевтического действия, малая токсичность и подавление рвотного рефлекса

Наибольшее распространение приобрели три вида НЛА:

с использованием фентанила, дроперидола. закиси азота с кислородом, мнорелаксантов, ИВЛ (искусственная вентиляция легких);

как вспомогательное средство при ингаляционной общей анестезии;

в комбинации с местной анестезией при сохранении спонтанного дыхания.

Относительно новым видом общей анестезии является комбинированная электроанестезия , при которой используют генераторы импульсного, синусоидального тока и т.п. Преимущества такой анестезии следующие:

Наркотическое состояние можно вызвать, исключив из схемы комбинированного обезболивания все наркотические средства.

Электрический ток не имеет прямого токсического действия и влияет лишь на ЦНС.

Проведение анестезии отличается простотой, наркотизацию можно прервать в любой момент, нет кумуляции, метод взрывобезопасный и экономичный.

Однако независимо от применяемого тока и аппарата метод имеет существенный недостаток: ток вызывает боль в месте его прохождения, в связи с чем для введения в электроанестезию необходимо использовать медикаментозные средства. Поэтому он не имеет широкого применения в практической деятельности врача-стоматолога.

При обеспечении общего обезболивания анестезиологу и хирургу следует учитывать особенности наиболее важных систем организма ребенка, отличающиеся от таковых у взрослых, анатомо-фнзиологические и психологические характеристики детей разного возраста, специфику оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области и полости рта. Объем и размеры различных органов и анатомических образований у ребенка значительно меньшие, чем у взрослых, что требует специальных инструментов и аппаратуры. Представление о том, что дети (в особенности младшего возраста) менее чувствительные к боли и психическим травмам, ошибочно. Они требуют адекватного обезболивания.

Во избежание неожиданностей во время анестезии, связанных с индивидуальной повышенной чувствительностью или непереносимостью каких-либо лекарственных препаратов (особенно наркотических), врач должен тщательно выяснить анамнез ребенка у родителей, уточнить наличие у него необычных реакций на прием различных лекарственных средств, пищевых продуктов, выраженного аллергического статуса, склонности ребенка к обморокам, потере сознания в ответ на такие факторы, как боль, страх.

Имеет значение и семейный анамнез: данные о непереносимости ближайшими родственниками каких-либо препаратов, так как не исключено, что непереносимость фармакологических средств генетически передалась ребенку. Важно выяснить, состоит ли ребенок на диспансерном учете у других специалистов. Ясное представление об общем состоянии ребенка и жизненно важных функциях организма определяет правильный выбор вида и способа анестезии и является профилактикой возможных осложнений при проведении местного и общего обезболивания.

Система дыхания у детей младшего возраста имеет ряд особенностей. Узкие верхние дыхательные пути легкоранимы и склонны к отеку слизистой оболочки; гипертрофированные нёбные миндалины, гиперглоссия и повышенная секреция слизистых желез - все это увеличивает угрозу нарушения их проходимости. Экскурсия грудной клетки у маленьких детей уменьшена в результате ограничения подвижности диафрагмы, ребер и грудины. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, а также потребность в потреблении кислорода повышены. В связи с этим дыхательная система даже здорового маленького ребенка для обеспечения нормального газообмена значительно напряжена и минимальные нару шения дыхания приводят к дыхательной недостаточности. Накопление секрета в трахеобронхиальном дереве, отёк слизистой оболочки, повышение сопротнвления в системе "легкое - наркозный аппарат", болевая гиповентиляция вызываю резкое нарушение дыхания.

У новорожденных вход в трахею между голосовыми связками составляет около 14 мм, а диаметр трахеи в участке перстневидного хряща - 4 мм. Легкие маленького ребенка более полнокровные и менее эластичные, функционирующая альвеолярная поверхность в три раза меньше, чем у взрослых, по отношению к массе тела. Ребра у грудных детей расположены горизонтально, межреберные и вспомогательные дыхательные мышцы развиты слабо, объем брюшной полости увеличен, кишки часто содержат много газов, следствием чего является повышенное внутрибрюшное давление и высокое стояние диафрагмы. Все это опреде ляет функциональные особенности легочной системы маленьких детей, а именно повышенную потребность в кислороде (на 25-30 %) при повышении температу ры тела. Компенсируется это состояние увеличением частоты вдохов, поверхносттным дыханием, что, в свою очередь, приводит к неправильному соотношении вдоха и выдоха.

Анатомо-физиологические особенности дыхательных путей ребенка, а также частота гиперергической реакции в ответ на раздражитель приводят к одному из наиболее грозных осложнений - быстрому развитию отека. И если у взрослого это вызывает раздражение в горле, то у маленького ребенка - ларингоспазм. Так утолщение слизистой оболочки дыхательных путей у новорожденных на 1 мм уменьшает их просвет на 75 %, а у взрослого - лишь на 19 %. Поэтому любые факторы, которые могут нарушить дыхание, являются угрожающими из возможных серьезных нарушений вентиляции, газообмена и всего гомеостаза ре бенка, в особенности раннего возраста.

Сердечно-сосудистая система ребенка стабильнее, чем дыхательная. Анатомические особенности обеспечивают ее функциональное равновесие.

Сердечно-сосудистая система ребенка не реагирует так резко на стрессовые ситуации, как дыхательная. Правда, сердечная мышца больше подвержена инфекционным заболеваниям, но полное восстановление функции миокарда у де гей наступает чаще и быстрее, чем у взрослых. Преобладание симпатической иннервации вызывает у детей младшего возраста частый пульс и склонность к тахикардии. Так, пульс у маленьких детей зна чительно учащается при крике, натуживанпи.

У детей младшего возраста артериальное давление ниже, чем у взрослых. Это связано с большим просветом сосудов, эластичностью их стенок и меньшей нагнетательной способностью сердца. Сложная регуляция сосудистого тонуса маленького ребенка связана с недостаточным блокировочным действием блуждающего нерва. Это в совокупности с характерной для маленьких детей централизацией кровообращения (почти 2/3 капиллярного русла в норме не принимает участия в циркуляции) приводит к частым колебаниям пульса и артериального давления. Повышенное потребление кислорода и высший, сравнительно со взрослыми, уровень обмена предопределяют интенсификацию некоторых гемодинамических процессов. У ребенка объем крови в миллилитрах на 1 кг массы тела больше на 20-30 %, чем у взрослых; скорость кровотока в 2 раза больше, сердечный выброс и ударный объем также относительно больше, чем у взрослых.

Хирург должен знать о том, что маленький ребенок очень чувствителен к кровопотере. Гипергидратизация из-за угрозы нарушения сердечной деятельности, отека мозга и легких у него так же опасна, как и тяжелая гиповолемия. Если кровопотеря составляет свыше 12-15 % ОЦК (объем циркулирующей крови), целесообразно восстановить ее с помощью гемоделюции (60-70% кровью и 30-40 % - жидкостью).

Нервная система ребенка имеет ряд особенностей. Одной из главных является та, что кора большого мозга еще не проявляет необходимого регулировочного влияния на низшие отделы нервной системы, в связи с чем большинство рефлексов ребенка младшего возраста осуществляется через подкорковые отделы ЦНС и имеет рефлекторно-стереотипный и атетозоподобный характер.

Это приводит к таким функциональным нарушениям:

У детей раннего возраста ответ на многие внешние и внутренние раздражители разного характера бывает относительно стереотипный - судороги. Склонность к судорожным реакциям у них объясняется более высоким обменом и большей гидрофильностью тканей мозга.

Диффузной и генерализованной реакции нервной системы в ответ на разнообразные раздражения, в частности болевые. Поэтому у ребенка, даже после незначительных стрессовых влияний (переохлаждение, незначительная боль, незначительная травма и т.п.), может быть бурная реакция с гипертермическим и судорожным синдромами, резким изменением дыхания и другими нарушениями.

3. Компенсаторные реакции у новорожденных и детей младшего возраста быстро угасают. Под действием разнообразных раздражителей у детей первого года жизни быстро наступает "переутомление" дыхательного и сосудодвигательного центров.

4. В связи с особенностями вегетативной нервной системы сердечно-сосудистая система ребенка к моменту рождения и в раннем возрасте регулируется значительно лучше, чем дыхательная. При разнообразных критических, стрессовых и других ситуациях дыхание у ребенка нарушается гораздо быстрее и значительнее, чем функции других систем.

У многих врачей сложилось впечатление, что выраженная болевая чувствительность у детей младшего возраста в связи с недостаточно развитой и дифференцированной корой большого мозга отсутствует. Это неправильно. У детей есть выраженная, хотя и не типичная для взрослых реакция на боль: быстрое нарушение функции дыхания, истощение компенсаторных механизмов, скрытая следовая реакция. Известно, что у детей, которым даже в раннем возрасте проводили травматические манипуляции без адекватного обезболивания, значительно чаще наблюдались ночные страхи, заикание и т.п. Поэтому удлинение уздечки языка, хирургическая обработка небольших по размеру и глубине ран, удаление временных зубов, осуществляемые без обезболивания, - это:

негуманное, неврачебное отношение к беззащитному пациенту;

риск получения непредвиденных, вплоть до непоправимых, осложнений;

наиболее низкая оценка теоретической подготовки и квалификации врача.

Факт незнания анатомо-физиологическпх и функциональных особенностей детского организма не оправдывает таких действий.

Обмен веществ. Основной обмен у детей значительно повышен. В связи с этим им вводятся разнообразные лечебные вещества в относительно больших дозах, чем взрослым. Большая затрата энергии требует адекватного пополнения. Поэтому инфузионная терапия с введением необходимого количества белка, электролитов - важнейшая задача при проведении интенсивной терапии. Маленькие дети требуют большего, чем взрослые, количества нуклеиновых кислот. При недостатке углеводов или их значительной потере у них быстро уменьшается жировое депо. Для детей характерна гидролабильность - быстрые потеря и пополнение воды. Чем меньше возраст ребенка, тем ниже порог выносливости к кислородному голоданию.

Мочевыделительная система на фоне повышенного водного обмена функционирует максимально, на грани возможного. У детей младшего возраста наблюдается выраженная тенденция к метаболическому ацидозу. У них большая склонность к задержке натрия и образованию отеков. К гиперсолемии и солевой интоксикации приводит чрезмерное введение хлора. И наоборот, следствиями рвоты и поноса является потеря хлора, снижение осмотического давления плазмы и развитие эксикоза.

Терморегуляция. Хирургу важно знать особенности терморегуляции маленьких детей. Теплопродукция у них отстает от теплоотдачи (меньшее отношение массы мышечной ткани к поверхности тела). Подкожной жировой клетчатки, задерживающей тепло, недостаточно, сосудистый центр еще не регулирует теплоотдачу путем сужения и расширения сосудов. В связи с этим температура тела ребенка значительно зависит от температуры внешней среды. Охлаждение маленького пациента приводит к резким нарушениям метаболизма и гемодинамики. Компенсировать потерю тепла повышенной мышечной деятельностью ребенок не может, а энергетических запасов у него очень мало. В связи с этим при проведении общего обезболивания у маленьких детей одной из самых важных задач является создание условий для поддержания нормальной температуры тела.

В условиях стационара могут быть с успехом использованы и адаптированы к данному контингенту больных все современные достижения общей анестезиологии.

Что касается условий поликлиники, то уже давно нет сомнений в целесообразности и перспективности использования наркоза в детской стоматологической практике

Наркоз позволяет обеспечить лечение неконтактных и малоконтактных детей, создает комфорт для больного и удобство для врача, сокращает сроки лечения и улучшает его качество.

Однако внедрение общего обезболивания в поликлиники связано с объективными трудностями, обусловленными недостатком кадров анестезиологов и стоматологов, специально подготовленных для работы в детском стоматологическом отделении, и некоторыми другими организационными проблемами.

На данном этапе развития стоматологической помощи детям более оправдана и безопасна централизация анестезиологической службы.

Врач-анестезиолог выделяется из числа не только достаточно опытных специалистов, но желательна его специализация по анестезиологии в стоматологии.

Особенности наркоза в амбулаторных условиях:

непривычное сидячее положение больного, затрудняющее наблюдение за ним анестезиолога, стоящего за спиной больного;

работа во рту, создающая предпосылки для механической обструкции дыхательных путей -задвигание тампона, располагающегося в области зева,

западение языка,

отвисание нижней челюсти,

затекание слюны и крови,

инородные тела во рту в виде ваты, пломбировочного материала, зубной пыли, удаленных зубов и др.),

носовая маска, которая используются при масочном наркозе с возможным введением под маску в носовой ход короткой интубационной трубки при наличии у ребенка расщелины неба, аденоидных разрастаний и других причин, изменяющих характер дыхания.,

во время лечения анестезиолог должен правильно фиксировать н/ч для обеспечения свободного спонтанного дыхания. Н/ч удерживается в выдвинутом положении, избегая ее боковых сдвигов. Смещение языка и н/ч происходит не только от расслабления жевательной мускулатуры под действием наркотика, но и от различных манипуляций стоматолога, особенно при удалении зубов н/ч, когда развивается значительное давление на нее. При лечении моляров н/ч стоматолог часто отдавли-вает ватными валиками или зеркалом язык кзади и в сторону, что может неблагоприятно сказываться на дыхании.

Врач-стоматолог должен быть высококвалифицированным терапевтом, освоившим методы эндодонтии, владеющим также удалением зубов и способным оказать неотложную и полную хирургическую помощь при острых гнойных воспалительных процессах и травме.

Условия работы стоматолога тоже необычны:

затруднена диагностика заболеваний из-за отсутствия под наркозом реакции больного,

исключается привычная многоэтапность лечения, чаще используются односеансовые методы лечения,

сложна оценка эффективности эндодонтических мероприятий,

отсутствует возможность рентгенологического контроля на этапах лечения.

Специально подготовленный и постоянно работающий в бригаде стоматолог постепенно преодолевает эти трудности в работе.

Медицинская сестра-анестезист

помогает в проведении наркоза и обеспечивает наблюдение за состоянием ребенка, которое фиксируется в наркозной карте.

осуществляет наблюдение за ребенком в посленаркозном периоде,

своевременно готовит необходимые инструменты и лекарственные препараты,

качественно и вовремя готовит пломбировочные материалы.

Медицинская сестра стоматолога, работая постоянно с одним врачом, хорошо осваивает не только последовательность лечебных манипуляций, но и технику и особенности лечения, свойственные данному врачу, У нее хорошо подготовленное рабочее место с удобным для нее размещением всего необходимого на столе.

Все члены бригады должны быть обученными и быстро регистрировать малейшие изменения в состоянии ребенка: нарушение спонтанного дыхания, изменение окраски слизистой оболочки, саливацию, углубление наркоза или несвоевременное пробуждение больного и т. п.

Должна быть выработана согласованная тактика всех членов бригады для быстрой коррекции этих кратковременных нарушений. Это возможно только при условии абсолютного взаимопонимания и взаимодействия персонала, постоянно работающего вместе. Это существенно уменьшает риск лечения стоматологических заболеваний под наркозом. Все члены бригады должны владеть методами догоспитальной сердечно-легочной реанимации.

Показания к амбулаторному наркозу в сто матологии можно обобщить в три группы.

I. Показания, обусловленные группой здоровья и психоэмоциональным состоянием ребенка:

пороки развития и заболевания центральной нервной системы;

аномалии конституции с предполагаемой непереносимостью местных анестетиков;

психоэмоциональная возбудимость, страх перед лечением у стоматолога:

а) у здоровых детей;

б) у детей с сопутствующими заболеваниями в стадии компенсации, в частности из группы сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний дыхательных путей с аллергическим компонентом.

II. Показания, обусловленные возрастом ребенка (все операции у детей до 3 лет).

III. Показания, обусловленные стоматологическими заболеваниями:

Неотложные состояния у детей, связанные с острыми одонтогенными и не-одонтогенными воспалительными процессами органов ротовой полости и ЧЛО (лечение периоститов, лимфаденитов, абсцессов), в особенности в раннем возрасте.

Плановые санационные операции по поводу хронических периодонтитов, радикулярных и фолликулярных кист челюстей, удлинение коротких уздечек языка и губ.

неадекватность местной анестезии.

Противопоказания к наркозу в условиях поликлиники:

тяжелые или декомпенсированные формы общих сопутствующих заболеваний сердца, эндокринных заболеваний, в частности сахарного диабета, рахита, гепатита, нефрита и т. д. Дети с таким статусом практически не обращаются в поликлинику, так как по тяжести своего фонового заболевания нуждаются в лечении в профильных стационарах. Эти противопоказания надо иметь в виду стоматологам, работающим в соматических стационарах.

Более частыми противопоказаниями при лечении под наркозом в амбулаторных условиях являются:

острые инфекционные заболевания, включая острый герпетический стоматит, ОРВИ (интервал между перенесенным заболеванием и лечением под наркозом должен быть не менее 2 нед);

аномалии конституции, сопровождающиеся гипертрофией вилочковой железы;

затрудненность или невозможность носового дыхания, обусловленная искривлением носовой перегородки, аденоидными разрастаниями, хроническим ринитом и др. (для ингаляционногонаркоза);

дети с наполненным желудком (недавно поевшие). В случае необходимости оказания им экстренной стоматологической помощи надо выждать после еды не менее 4 час. Если же вмешательство нельзя откладывать, то удаление желудочного содержимого осуществляется через желудочный зонд.

Важно учитывать локализацию патологического процесса. Амбулаторные операции в области зева, челюстно-язычного желобка чреваты аспирационными и дислокационными (смещение языка, тампона и др.) осложнениями. Поэтому необходимо особое внимание при их выполнении или отказ от операции в амбулаторных условиях.

Планируя определенный объем лечебных мероприятий для данного больного, надо ориентироваться на длительность лечения, которая не должна превышать в среднем 40 мин, с допустимым пределом удлинения наркозного времени до 60 мин. Эти сроки обусловлены тем, что длительность посленаркозного восстановления адекватности поведения ребенка прямо пропорциональна длительности наркоза. При этом для амбулаторных условий важно обеспечить возможность ритмичного потока больных, чтобы наблюдения за одним пациентом не накладывались на время лечения следующего.

За 40 мин наркозного времени можно выполнить большой объем работы, принимая во внимание спокойное поведение ребенка, работу без перерывов даже на сплевывание, высокую квалификацию врача и хорошее стоматологическое оснащение.

Поликлинические условия лечения, необходимость быстрого восстановления адекватности поведения ребенка и возможности отпустить его домой требуют максимального облегчения поликлинического наркоза. Поэтому из большого арсенала видов и способов наркоза для поликлиники отбираются такие, которые не только обеспечивают эффективную анестезию, амнезию, релаксацию мышц челюстно- лицевой области, но и хорошо управляемые, сопровождающиеся минимальными неприятными ощущениями для больного, не даю щими выраженного угнетения в посленаркозном периоде. Адекватность поведения ребенка, уходящего из поликлиники после лечения, должна быть такова, чтобы быть абсолютно уверенным в отсутствии осложнений или побочных реакций в позднем посленаркозном периоде.

Выбор наркоза решается только анестезиологом, который будет его проводить в зависимости от его личной подготовки.

В условиях поликлиники отдают предпочтение масочному наркозу смесью фторотана, закиси азота и кислорода. Однако широкое применение в поликлинических условиях приобрели вещества, которые анестезиолог вводит в/в или в/м. В зависимости от вида вмешательства, возраста ребенка, от того, где будет проводиться вмешательство (в ротовой полости или вне ее), и еще от многих причин (оборудования анестезиологической службы поликлиники, выбора медикаментозных средств, опыта анестезиолога и хирурга-стоматолога) выбирается вид наркоза, поскольку каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Так, в/в введение моноанестетика, например, кетамина, кеталара, калипсола, очень удобно: ребенок быстро и спокойно входит в наркоз, не нужна дорогая аппаратура, которую используют для ингаляционного наркоза, отсутствуют гипотензивная и рвотная реакции, есть возможность продлить время наркоза за счет повторного введения анестезирующего средства в дозе 1/4-1/2 от первичной. В последнее время широко используется рекофол (пропофол) - быстродействующий внутривенный анестетик. По сравнению с другими аналогичными препаратами, пропофол сокращает время выхода из наркоза и потребность в противорвотных средствах после него.

Недостатками их являются: угроза передозировки; индивидуальная непереносимость препарата из-за отсутствия эффективных целенаправленных антидотов; отсутствие воз­можности быстрого вывода из наркоза при необходимости; западение языка с возникновением асфиксии и затрудненного дыхания. Если все перечисленные недостатки, кроме последнего, - прямая забота анестезиолога, то западение язы­ка является не только угрозой, но и большим неудобством для хирурга-стомато­лога. В таком случае во время манипуляции в полости рта ассистент постоянно должен следить за положением прошитого лигатурой или зафиксированного инструментом языка, а также за работой слюноотсоса для профилактики аспира­ции кровью, слюной, содержимым кист, обтурации обломками зубов, костей, кончиков игл или частей других инструментов. Это, безусловно, затрудняет про­ведение относительно продолжительных операций в ротовой полости.

Ингаляционный наркоз, если исключить ряд недостатков в/в и в/м введения анестетиков, имеет следующие преимущества:

1) во время интубации трахеи проводится надежная искусственная вентиляция легких, обеспечивающая, даже сравнительно с масочным наркозом, более адекватный газообмен;

есть надежная защита дыхательных путей от затекания крови и слюны, позволяющая спокойно оперировать в ротовой полости;

легко управлять наркозом, его глубиной, обеспечивать относительно быстрый вывод из наркоза.

Эти преимущества, однако, не уменьшают недостатков ингаляционного наркоза, основными условиями проведения которого являются:

использование дорогих аппаратов, приспособлений и инструментов общего обезболивания;

необходимость продолжительного наблюдения за состоянием ребенка в послеоперационный период;

3) возможность появления у детей отека подсвязочного пространства после эндотрахеального наркоза и последующие в связи с этим осложнения.

Более правильно в поликлинической стоматологии эндотрахеальный наркоз применять в условиях так называемого стационара одного дня или дневного стационара. В противном случае, если в поликлинике нет условий для выделения отдельного операционного дня, а у врачей - возможности следить за состоянием организма ребенка необходимое количество времени, комбинированная общая анестезия с мышечными релаксантами и интубацией трахеи в амбулаторных условиях увеличивает риск осложнений.

После окончания операции и вывода ребенка из наркоза правильность действий хирурга приобретает очень большое значение. Принципиально важными являются эффективность и последовательность таких этапов и манипуляций:

при проведении оперативного вмешательства в ротовой полости необходимо после окончания операции убедиться в тщательном гемостазе в ране. Без этого проводить мероприятия по выводу ребенка из наркоза нецелесообразно;

необходимо внимательно и тщательно осмотреть операционное поле и полость рта и убедиться в отсутствии кусочков зубов, костей, игл, инструментов, тампонов, резиновых прокладок, дренажей вне раны, остатков лигатурной проволоки и т.п.;

при проведении операций на мягком нёбе, нёбно-язычных и нёбно-глоточных дужках, в области корня языка ассистент фиксирует широко открытый рот роторасширителем, чрезмерное действие которого может привести к переднему вывиху нижней челюсти, вывиху (чаще) временных зубов в сменном прикусе - такую возможность необходимо предусмотреть;

при ларингоскопии могут быть повреждения фронтальной группы зубов в/ч, их травматическое удаление, не исключающее возможности при выводе из наркоза обтурационной асфиксии;

при накоплении в ротовой полости слюны, слизи, кровяных сгустков необходимо удалить их слюноотсосом, поскольку в этот период раздражающее влияние любых посторонних тел может спровоцировать рвоту, ларингоспазм и прочие осложнения.

Все виды обезболивания делят на 2 группы:

1). Общее обезболивание (наркоз).

2). Местная анестезия.

Наркоз - это искусственно вызванное обратимое торможение ЦНС, вызванное введение наркотических препаратов, сопровождающееся утратой сознания, всех видов чувствительности, мышечного тонуса, всех условных и некоторых безусловных рефлексов.

Из истории наркоза :

В 1844 H.Wells применил ингаляцию закиси азота при удалении зубов. В этом же году Я.А.Чистович применил эфирный наркоз при ампутации бедра. Первая публичная демонстрация использования наркоза при опе-рации состоялась в г. Бостон (США) в 1846 г.: стоматолог W.Morton дал эфирный наркоз больному. Вскоре W. Squire сконструировал ап-парат для эфирного наркоза. В России впервые эфир применил в 1847 г. Ф.И.Иноземцев.

• 1857 г. - C.Bernard продемонстрировал действие ку-раре на нейромышечный синапс.
• 1909 г. - впервые был применен внутривенный наркоз гедоналом (Н.П.Кравков, С.П.Федоров).
• 1910 г. - впервые применена интубация трахеи.
• 1920 г. - Описание признаков анестезии (Guedel).
• 1933 г. - Тиопентал натрия введен в клиническую практи-ку.
• 1951 г. - Suckling синтезировал фторотан. В 1956 г. его впервые применили в клинике.
• 1966 г. - Впервые применен энфлюран.

Теории наркоза

1). Коагуляционная теория (Кюн, 1864 г.): наркотические вещества вызывают свертывание внутриклеточного белка в нейронах, что ведет к нарушению их функции.

2). Липидная теория (Германн, 1866 г., Мейер, 1899 г.): большинство наркотических веществ липотропны, вследствие чего блокируют мембраны нейронов, нарушая в них обмен веществ.

3). Теория поверхностного натяжения (адсорбционная теория, Траубе, 1904 г.): анестетик снижает силу поверхностного натяжения на уровне мембран нейронов.

4). Окислительно-восстановительная теория (Ферворн, 1912 г.): наркотические вещества тормозят окислительно-восстановительные процессы в нейронах.

5). Гипоксическая теория (1920 г.): анестетики вызывают гипоксию ЦНС.

6). Теория водных микрокристаллов (Полинг, 1961 г.): наркотические вещества в водном растворе образуют микрокристаллы, которые препятствуют образованию и распространению потенциала действия по нервным волокнам.

7). Мембранная теория (Хобер, 1907 г., Винтерштейн, 1916 г.): наркотические вещества вызывают нарушение транспорта ионов через мембрану нейронов, тем самым блокируя возникновение потенциала действия.

Ни одна из предложеных теорий полностью не объясняет механизм наркоза.

Современные представления : в настоящее время большинство ученых, основываясь на учениях Н.Е. Введенского, А.А. Ухтомского и И.П. Павлова, считают, что наркоз является своеобразным функциональным торможением ЦНС (физиологическая теория торможения ЦНС - В.С.Галкин). По мнению П.А. Анохина к воздействию наркотических веществ наиболее чувствительна ретикулярная формация головного мозга, что приводит к снижению ее восходящего влияния на кору больших полушарий.

Классификация наркоза

1). По факторам, влияющим на ЦНС:

• Фармакодинамический наркоз - действие наркотических веществ.
• Электронаркоз - действие электрического поля.
• Гипнонаркоз - действие гипноза.

2). По способу введения препарата в организм:

• Ингаляционный:

Масочный.

Эндотрахеальный (ЭТН).

Эндобронхиальный.

• Неингаляционный:

Внутривенный.

Внутримышечный (применяется редко).

Ректальный (обычно только у детей).

3). По количеству наркотических препаратов:

• Мононаркоз - используется 1 препарат.
• Смешанный наркоз - одновременно используются несколько наркотических препаратов.
• Комбинированный наркоз - использование на разных этапах операции различных наркотических веществ; или сочетание наркотиков с препаратами, избирательно действующими на другие функции организма (миорелаксанты, ганглиоблокаторы, анальгетики и др.).

4). В зависимости от этапа операции:

• Вводный наркоз - кратковременный, наступает без фазы возбуждения. Используется для быстрого введения в наркоз.
• Поддерживающий наркоз - используется на протяжении всей операции.
• Базисный наркоз - это как бы фон, на котором проводят основной наркоз. Действие базис-наркоза начинается незадолго до операции и длится некоторое время после ее окончания.
• Дополнительный наркоз - на фоне поддерживающего наркоза вводят другие препараты, позволяющие снизить дозу основного анестетика.

Ингаляционный наркоз

Препараты для ингаляционного наркоза

1). Жидкие анестетики - испаряясь, оказывают наркотическое действие:

• Фторотан (наркотан, галотан) - используется в большинстве отечественных аппаратов.
• Энфлуран (этран), метоксифлуран (ингалан, пентран) - используются реже.
• Изофлюран, севофлюран, десфлюран - новые современные анестетики (используются за границей).

Современные анестетики оказывают сильное наркотическое, антисекреторное, бронхорасширяющее, ганглиоблокирующее и миорелаксирующее действие, быстрое введение в наркоз с короткой фазой возбуждения и быстрое пробуждение. Не оказывают раздражающего действия на слизистую дыхательных путей.

Побочные эффекты фторотана : возможность угнетения дыхательной системы, падение АД, брадикардия, гепатотоксичность, повышает чувствительность миокарда к адреналину (поэтому эти препараты при фторотановом наркозе применять не следует).

Эфир, хлороформ и трихлорэтилен в настоящее время не применяются.

2). Газообразные анестетики:

Самым распространенным является закись азота , т.к. она вызывает быстрое введение в наркоз практически без фазы возбуждения и быстрое пробуждение. Используется только в сочетании с кислородом: 1:1, 2:1, 3:1 и 4:1. Уменьшать содержание кислорода в смеси ниже 20% нельзя из-за развития тяжелой гипоксии.

Недостатком является то, что она вызывает поверхностный наркоз, слабо угнетает рефлексы и вызывает недостаточное расслабление мышц. Поэтому ее применяют только при кратковременных операциях, не проникающих в полости организма, а также как вводный наркоз при крупных операциях. Возможно применение закиси азота для поддерживающего наркоза (в комбинации с другими препаратами).

Циклопропан в настоящее время практически не применяется в связи с возможностью угнетения дыхания и сердечной деятельности.

Принцип устройства наркозных аппаратов

Любой наркозный аппарат содержит в себе основные составные части:

1). Дозиметр - служит для точного дозирования наркотические вещества. Чаще применяются ротационные дозиметры поплавкового типа (смещение поплавка указывает на расход газа в литрах за минуту).

2). Испаритель - служит для превращения жидких наркотических веществ в пар и представляет собой емкость, в которую наливают анестетик.

3). Баллоны для газообразных веществ - кислорода (голубые баллоны), закиси азота (серые баллоны) и др.

4). Дыхательный блок - состоит из нескольких частей:

• Дыхательный мешок - используется для ручной ИВЛ, а также как резервуар для накопления избытка наркотические вещества.
• Адсорбер - служит для поглощения избытка углекислого газа из выдыхаемого воздуха. Требует замены через каждые 40-60 минут работы.
• Клапаны - служат для одностороннего движения наркотического вещества: клапан вдоха, клапан выдоха, предохранительный клапан (для сброса избытка наркотические вещества во внешнюю среду) и нереверсивный клапан (для разделения потоков вдыхаемого и выдыхаемого наркотические вещества)
  В минуту к пациенту должно поступать не менее 8-10 л воздуха (из них не менее 20% - кислорода).

В зависимости от принципа работы дыхательного блока различают 4 дыхательных контура:

1). Открытый контур:

Вдох - из атмосферного воздуха через испаритель.

Выдох - во внешнюю среду.

2). Полуоткрытый контур:

Вдох - из аппарата.

Выдох - во внешнюю среду.

Недостатками открытого и полуоткрытого контуров являются загрязнение воздуха операционной и большой расход наркотических вещества.

3). Полузакрытый контур:

Вдох - из аппарата.

Выдох - частично во внешнюю среду, частично - обратно в аппарат.

4). Закрытый контур:

Вдох - из аппарата.

Выдох - в аппарат.

При использовании полузакрытого и закрытого контуров воздух, пройдя через адсорбер, освобождается от избытка углекислого газа и снова поступает к пациенту. Единственным недостатком этих двух контуров является возможность развития гиперкапнии из-за выхода из строя адсорбера. Его работоспособность нужно регулярно контролировать (признаком его работы служит некоторое нагревание, т.к. процесс поглощения углекислого газа идет с выделением тепла).

В настоящее время используются наркозные аппараты Полинаркон-2, -4 и -5, которые обеспечивают возможность дыхания по любому из 4 контуров. Современные наркозные объединены с аппаратами для ИВЛ (РО-5, РО-6, ФАЗА-5). Они позволяют регулировать:

• Дыхательный и минутный объем легких.
• Концентрацию газов во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе.
• Соотношение времени вдоха и выдоха.
• Давление на выходе.

Из импортных аппаратов самыми популярными являются Omega, Draeger и другие.

Стадии наркоза (Гведел, 1920 г.):

1). Стадия анальгезии (длится 3-8 минут): постепенное угнетение сознания, резкое снижение болевой чувствительности; однако уловные рефлексы, а также температурная и тактильная чувствительность сохранены. Дыхание и показатели гемодинамики (пульс, АД) в норме.

В стадии анальгезии выделяют 3 фазы (Артузио, 1954 г.):

• Начальная фаза - анальгезии и амнезии пока нет.
• Фаза полной анальгезии и частичной амнезии .
• Фаза полной анальгезии и полной амнезии .

2). Стадия возбуждения (длится 1-5 минут): особенно была выражена во времена использования эфирного наркоза. Сразу после утраты сознания начинается двигательное и речевое возбуждение, что связано с возбуждением подкорки. Дыхание учащается, АД слегка повышается, развивается тахикардия.

3). Стадия наркотического сна (хирургическая стадия) :

В ней выделяют 4 уровня:

I - Уровень движения глазных яблок: глазные яблоки совершают плавные движения. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Сохранены рефлексы и мышечный тонус. Показатели гемодинамики и дыхание в норме.

II - Уровень отсутствия роговичного рефлекса : глазные яблоки неподвижны. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Рефлексы (в том числе роговичный) отсутствуют. Мышечный тонус начинает снижаться. Дыхание замедленное. Показатели гемодинамики в норме.

III - Уровень расширения зрачков : зрачки расширены, реакция их на свет слабая. Резкое снижение мышечного тонуса, корень языка может запасть и перекрыть дыхательные пути. Пульс учащен, давление снижается. Одышка до 30 в минуту (начинает преобладать диафрагмальное дыхание над реберным, выдох длиннее вдоха).

IV - Уровень диафрагмального дыхания : зрачки расширены, реакции на свет нет. Пульс частый, нитевидный, давление резко снижено. Дыхание поверхностное, аритмичное, полностью диафрагмальное. В дальнейшем наступает паралич дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга. Таким образом, четвертый уровень является признаком передозировки наркотические вещества и часто приводит к летальному исходу.

Глубина наркоза при использовании ингаляционного мононаркоза не должна превышать I-II уровень хирургической стадии, лишь на короткое время его можно углубить до III уровня. При использовании же комбинированного наркоза его глубина обычно не превышает 1 уровня хирургической стадии. Предложено оперировать в стадию анестезии (рауш-наркоз): можно выполнять кратковременные поверхностные вмешательства, а при подключении миорелаксантов - практически любые операции.

4). Стадия пробуждения (длится от нескольких минут до нескольких часов, в зависимости от полученной дозы и состояния пациента): наступает после прекращения подачи наркотического вещества и характеризуется постепенным восстановлением сознания других функций организма в обратной последовательности.

Эта классификация редко используется при внутривенном наркозе, так как хирургическая стадия достигается очень быстро, а премедикация наркотическими анальгетиками или атропином может существенно изменить реакцию зрачков.

Масочный наркоз

Масочный наркоз применяется:

• При непродолжительных операциях.
• При невозможности осуществить интубацию трахеи (анатомические особенности пациента, травмы).
• При введении в наркоз.
• Перед интубацией трахеи.

Техника проведения:

1). Голову пациента запрокидывают (это необходимо для обеспечения большей проходимости верхних дыхательных путей).

2). Накладывают маску так, чтобы она закрывала рот и нос. Анестезиолог в течение всего наркоза должен поддерживать маску.

3). Больному дают сделать несколько вдохов через маску, затем подключают чистый кислород и только после этого начинают подачу наркотического вещества (постепенно увеличивая дозу).

4). После того, как наркоз войдет в хирургическую стадию (1-2 уровень), дозу препарата перестают увеличивать и сохраняют на индивидуальном для каждого человека уровне. При углублении наркоза до 3 уровня хирургической стадии анестезиолог должен вывести нижнюю челюсть пациента вперед и удерживать в таком положении (для профилактики западения языка).

Эндотрахеальный наркоз

применяется чаще других, в основном при длительных полостных операциях, а также при операциях на органах шеи. Интубационный наркоз впервые применил в эксперименте Н.И.Пирогов в 1847 г., при операциях - К.А. Раухфус в 1890 г.

Преимуществами ЭТН перед другими является:

• Четкое дозирование наркотические вещества.
• Надежная проходимость верхних дыхательных путей.
• Аспирация практически исключена.

Техника интубации трахеи :

Обязательными условиями для начала интубации являются: отсутствие сознания, достаточное расслабление мышц.

1). Производят максимальное разгибание головы пациента. Нижнюю челюсть выводят вперед.

2). В рот пациента, сбоку от языка, вводят ларингоскоп (с прямым или изогнутым клинком), с помощью которого приподнимают надгортанник. Производят осмотр: если голосовые связки двигаются, то интубацию проводить нельзя, т.к. можно их поранить.

3). Под контролем ларингоскопа в гортань, а затем в трахею вводится интубационная трубка необходимого диаметра (для взрослых обычно №7-12) и фиксируется там путем дозированного раздувания специальной манжетки, входящей в состав трубки. Слишком сильное раздувание манжетки может привести к пролежню стенки трахеи, а слишком слабое - нарушит герметичность.

4). После этого необходимо с помощью фонендоскопа выслушать дыхание над обеими легкими. При слишком глубокой интубации трубка может попасть в более толстый правый бронх. В этом случае дыхание слева будет ослаблено. В случае упора трубки в бифуркацию трахеи дыхательных шумов не будет нигде. В случае попадания трубки в желудок на фоне отсутствия дыхательных шумов начинается раздуваться эпигастрий.

В последнее время все чаще применяют ларингеальную маску . Это специальная трубка с приспособлением для подведения дыхательной смеси к входу в гортань. Основным преимуществом ее является простота использования.

Эндобронхиальный наркоз

используется при операциях на легких, когда необходимо вентилировать только одно легкое; или же оба легких, но в различных режимах. Применяется интубация как одного, так и обоих главных бронхов.

Показания :

1). Абсолютные (анестезиологические):

• Угроза инфицирования дыхательных путей из бронхоэктазов, абсцессов легкого или эмпиемы.
• Утечка газов. Она может возник-нуть при разрыве бронха.

2). Относительные (хирургические) : улучше-ние хирургического доступа к легкому, пищево-ду, передней поверхности позвоночника и круп-ным сосудам.

Спадение легкого на стороне оперативного вмешательства улучшает хирур-гический доступ, снижает травматизацию легочной ткани, позволяет хирургу работать на бронхах без утечки воздуха и ограничивает рас-пространение инфекта с кровью и мокротой в противоположное легкое.

Для эндобронхиального наркоза применяются:

• Эндобронхиальные обтураторы
• Двухпросветные трубки (правосторонние и левосторонние).

Расправление спавшегося легкого после операции :

Бронхи спавшегося легкого к концу операции должны быть очищены от мокроты. Еще при открытой плевральной полости в конце операции необходимо с помощью ручной ИВЛ произвести раздувание спавшегося легкого под визуальным контролем. На послеоперационный период назначают физиотерапии и оксигенотерапию.

Понятие об адекватности анестезии

Основными критериями адекватности анестезии являются :

• Полная потеря сознания.
• Кожные покровы сухие, обычной окраски.
• Стабильная гемодинамика (пульс и давление).
• Диурез не ниже 30-50 мл/час.
• Отсутствие патологических изменений на ЭКГ (если ведется мониторинг).
• Нормальные объемные показатели вентиляции легких (определяют при помощи наркозного аппарата).
• Нормальный уровень кислорода и углекислого газа в крови (определяют при помощи пульс-оксиметра, который надевают на палец пациенту).

Премедикация

Это введение лекарственных средств перед операцией с целью снижения вероятности интраоперационных и после операционных осложнений.

Задачи премедикации :

1). Снижение эмоционального возбуждения, чувства страха перед операцией. Используются снотворные средства (фенобарбитал) и транквилизаторы (диазепан, феназепам).

2). Стабилизация вегетативной нервной системы. Используются нейролептики (аминазин, дроперидол).

3). Профилактика аллергических реакций. Используются антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен).

4). Уменьшение секреции желез. Используются холинолитики (атропин, метацин).

5). Усиление действия анестетиков. Используются наркотические анальгетики (промедол, омнопон, фентанил).

Предложено множество схем премедикации.

Схема премедикации перед экстренной операцией:

• Промедол 2% - 1 мл в/м.
• Атропин - 0,01 мг/кг п/к.
• Димедрол 1% - 1-2 мл в/м или (по показаниям) дроперидол.

Схема премедикации перед плановой операцией :

1). Накануне вечером, перед сном - снотворное (фенобарбитал) или транквилизатор (феназепам).

2). Утром, за 2-3 часа до операции - нейролептик (дроперидол) и транквилизатор (феназепам).

3). За 30 минут до операции:

• Промедол 2% - 1 мл в/м.
• Атропин - 0,01 мг/кг п/к.
• Димедрол 1% - 1-2 мл в/м.

Внутривенный наркоз

Это наркоз вызванный внутривенным введением наркотических препаратов.

Основными достоинствами внутривенного наркоза являются:

1). Быстрое введение в наркоз, приятное для больного, практически без стадии возбуждения.

2). Техническая простота проведения.

3). Возможность строгого учета наркотических веществ.

4). Надежность.

Однако метод не лишен и недостатков :

1). Длится кратковременно (обычно 10-20 минут).

2). Не дает полного расслабления мышц.

3). Больше вероятность передозировки по сравнению с ингаляционным наркозом.

Поэтому внутривенный наркоз редко применяется самостоятельно (в виде мононаркоза).

Механизм действия практически всех препаратов для внутривенного наркоза заключается в выключении сознания и глубокого торможения ЦНС, подавление же чувствительности наступает вторично. Исключением является кетамин, действие которого характеризуется достаточным обезболиванием при частично или полностью сохраненном сознании.

Основные препараты, применяющиеся для внутривенного наркоза

1). Барбитураты:

• Тиопентал натрия - основной препарат.
• Гексенал, тиаминал - используются реже.

Используются для вводного наркоза и для непродолжительного наркоза при небольших операциях. Механизм действия объясняется тормозящим влиянием на ретикулярную формацию головного мозга.

Раствор готовят перед операцией: 1 флакон (1 грамм) растворяют в 100 мл физраствора (получается 1% р-р) и вводят в/в со скоростью примерно 5 мл в минуту. Через 1-2 минуты после начала введения обычно наступает невыраженное речевое возбуждение (растормаживание подкорковых структур). Двигательное возбуждение не характерно. Еще через 1 минуту сознание полностью отключается и больной вступает в хирургическую стадию наркоза, которая длится 10-15 минут. Большая продолжительность наркоза достигается дробным введением 0,1-0,2 г препарата (т.е. 10-20 мл раствора). Общая доза препарата - не более 1 г.

Возможные побочные эффекты : угнетение дыхания и сердечной деятельности, падение АД. Барбитураты противопоказаны при острой печеночной недостаточности.

2). Кетамин (кеталар, калипсол).

Используется для кратковременного наркоза, а также как компонент при комбинированном наркозе (в фазе поддержания наркоза) и при атаральгезии (совместно с транквилизаторами).

Механизм действия этого препарата основан на временном разобщении нервных связей между различными отделами головного мозга. Обладает малой токсичностью. Вводить можно как внутривенно, так и внутримышечно. Общая доза - 1-2 мг/кг (внутривенно) или 10 мг/кг (внутримышечно).

Через 1-2 минуты после введения наступает анальгезия, однако сознание сохранено и с больным можно беседовать. После операции больной не помнит ничего вследствие развития ретроградной амнезии.

Это единственный анестетик, стимули-рующий сердечно-сосудистую систему, поэтому может использоваться у больных с сердечной недостаточностью и гиповолемией; противопоказан больным гипертонией.

Возможные побочные эффекты : повышение АД, тахикардия, повышение чувствительности сердца к катехоламинам, тошнота и рвота. Характерны устрашающие галлюцинации (особенно при пробуждении). Для их профилактики в предоперационном периоде вводят транквилизаторы.

Кетамин противопоказан при повыше-нии ВЧД, гипертензии, стенокардии, глаукоме.

3). Деприван (пропофол). Ампулы 20 мл 1% р-ра.

Один из самых современных препаратов. Обладает коротким действием и поэтому обычно требует комбинации с другими препаратами. Является препаратом выбора для вводного наркоза, однако может использоваться и для длительного наркоза. Разовая доза - 2-2,5 мг/кг, после введения наркоз длится 5-7 минут.

Возможные побочные эффекты очень редки : кратковременное апноэ (до 20 секунд), брадикардия, аллергические реакции.

4). Оксибутират натрия (ГОМК - гамма-оксимаслянная кислота).

Используется для введения в наркоз. Препарат малотоксичен, поэтому является препаратом выбора у ослабленных и пожилых больных. Кроме того, ГОМК обладает и антигипоксическим влиянием на головной мозг. Вводить препарат нужно очень медленно. Общая доза - 100-150 мг/кг.

Недостатком его является лишь то, что он не вызывает полной анальгезии и расслабления мышц, что заставляет комбинировать его с другими препаратами.

5).Этомидат - применяется в основном для введения в наркоз и для кратковременного наркоза. Разовая доза (ее хватает на 5 минут) составляет 0,2-0,3 мг/кг (повторно можно вводить не более 2 раз). Преимуществом этого препарата является то, что он не влияет на сердечно-сосудистую систему.

Побочные эффекты : тошнота и рвота у 30 % взрослых и непроизвольные движения сразу после введения препарата.

6). Пропанидид (эпонтол, сомбревин).

Используется в основном для введения в наркоз, а также при кратковременных операциях. Анестезия наступает “на конце иглы”, пробуждение - очень быстро (через 5 минут).

7). Виадрил (предион).

Используется в сочетании с закисью азота - для введения в наркоз, а также при проведении эндоскопических исследований.

Пропанидид и виадрил в последние несколько лет практически не применяются.

Миорелаксанты

Различают 2 группы миорелаксантов:

1). Антидеполяризующие (длительного действия - 40-60 минут): диплацин, анатруксоний, диоксоний, ардуан. Механизм их действия заключается в блокаде холинорецепторов, в результате чего деполяризации не происходит и мышцы не сокращаются. Антагонистом эти препаратов является ингибиторы холинэстеразы (прозерин), т.к. холинэстераза прекращает разрушать ацетилхолин, который накапливается в количестве, необходимом для преодоления блокады.

2). Деполяризующие (короткого действия - 5-7 минут): дитилин (листенон, миорелаксин). В дозе 20-30 мг вызывает миорелаксацию, в дозе 40-60 мг - выключает дыхание.

Механизм действия подобен ацетилхолину, т.е. они вызывают длительную стойкую деполяризацию мембран, препятствующую реполяризации. Антагонистом является псевдохолинэстераза (содержится в свежецитратной крови). Прозерин применять нельзя, т.к. он за счет угнетения холинэстеразы усиливает действие дитилина.

Если одновременно применять обе группы миорелаксантов, то возможен “двойной блок” - у дитилина появляются свойства препаратов первой группы, в результате чего происходит длительная остановка дыхания.

Наркотические анальгетики

снижают возбудимость болевых рецепторов, вызывают эйфорию, противошоковое, снотворное, противорвотное действие, снижение секреции ЖКТ.

Побочные эффекты:

угнетение дыхательного центра, снижение перистальтики и секреции ЖКТ, тошнота и рвота. Быстро возникает зависимость. Для снижения побочных эффектов сочетают с холинолитиками (атропин, метацин).

Используются для премедикации, в послеоперационном периоде, а также как компонент комбинированного наркоза.

Противопоказания: общее истощение, недостаточность дыхательного центра. Для обезболивания родов не применяют.

1). Омнопон (Пантопон) - смесь алкалоидов опия (содержит до 50% морфина).

2). Промедол - по сравнению с морфином и омнопоном имеет меньше побочных эффектов и поэтому является препаратом выбора для премедикации и центральной анальгезии. Обезболивающий эффект длится 3-4 часа.

3). Фентанил - оказывает сильное, но кратковременное (15-30 минут) действие, поэтому является препаратом выбора для нейролептанальгезии.

При передозировке наркотических анальгетиков применяют налоксон (антагонист опиатов).

Классификация внутривенного наркоза

1). Центральная анальгезия.

2). Нейролептанальгезия.

3). Атаральгезия.

Центральная анальгезия

За счет введения наркотических анальгетиков (промедол, омнопон, фентанил) достигается выраженная анальгезия, которой отводится основная роль. Наркотические анальгетики обычно комбинируют с миорелаксантами и другими препаратами (деприван, кетамин).

Однако высокие дозы наркотиков могут привести к угнетению дыхания, что часто заставляет перейти на ИВЛ.

Нейролептанальгезия (НЛА)

Метод основан на комбинированном применении:

1). Наркотических анальгетиков (фентанил), которые обеспечивают обезболивание.

2). Нейролептиков (дроперидол), которые подавляют вегетативные реакции и вызывают чувство безразличия у больного.

Используется также комбинированный препарат, содержащий оба вещества (таламонал).

Преимуществами метода является быстрое наступление безразличия ко всему окружающему; уменьшение вегетативных и метаболических сдвигов, вызванных операцией.

Чаще всего НЛА применяется в сочетании с местной анестезией, а также в качестве компонента комбинированного наркоза (фентанил с дроперидолом вводят на фоне наркоза закисью азота). В последнем случае препараты вводят дробно через каждые 15-20 минут: фентанил - при учащении пульса, дроперидол - при повышении АД.

Атаральгезия

Это метод, при котором используются комбинация препаратов 2 групп:

1). Транквилизаторов и седативных средств.

2). Наркотических анальгетиков (промедол, фентанил).

В результате наступает состояние атараксии (“обездушивания”).

Атаральгезия обычно используется для небольших поверхностных операций, а также как компонент комбинированного наркоза. В последнем случае к вышеуказанным препаратам добавляют:

• Кетамин - для потенцирования наркотического действия.
• Нейролептики (дроперидол) - для нейровегетативной защиты.
• Миорелаксанты - для снижения мышечного тонуса.
• Закись азота - для углубления наркоза.

Понятие о комбинированном наркозе

Комбинированный интубационный наркоз в настоящее время является самым надежным, управляемым и универсальным способом наркоза. Использование нескольких препаратов позволяет снизить дозу каждого из них и тем самым уменьшить вероятность осложнений. Поэтому он является методом выбора при обширных травматичных операциях.

Преимущества комбинированного наркоза:

• Быстрое введение в наркоз практически без фазы возбуждения.
• Снижение токсичности наркоза.
• Подключение миорелаксантов и нейролептиков позволяет оперировать на 1 уровне хирургической стадии наркоза, а иногда даже в стадию анальгезии. При этом снижается доза основного анестетика и тем самым снижается риск осложнений наркоза.
• Эндотрахельное введение дыхательной смеси также имеет свои преимущества: быстрое управление наркозом, хорошая проходимость дыхательных путей, профилактика аспирационных осложнений, возможность санации дыхательных путей.

Этапы проведения комбинированного наркоза:

1). Вводный наркоз:

Обычно используются один из следующих препаратов:

• Барбитураты (тиопентал натрия);
• Оксибутират натрия.
• Деприван.
• Пропанидид в сочетании с наркотическим анальгетиком (фентанилом, промедол) - используется редко.

В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания. В этом случае необходимо начать ИВЛ с помощью маски.

2). Интубация трахеи :

Перед интубацией внутривенно вводят миорелаксанты короткого действия (дитилин), при этом продолжая ИВЛ через маску в течение 1-2 минут чистым кислородом. Затем производят интубацию, прекращая на это время ИВЛ (дыхание при этом отсутствует, поэтому интубация не должна занимать более 30-40 секунд).

3). Основной (поддерживающий) наркоз:

Основной наркоз осуществляется 2 основными способами:

• Применяют ингаляционные анестетики (фторотан; или закись азота в сочетании с кислородом).
• Используют также нейролептанальгезию (фентанил с дроперидолом), самостоятельно или в сочетании с закисью азота.

Наркоз поддерживают на 1-2 уровне хирургической стадии. Для расслабления мышц не углубляют наркоз до 3 уровня, а вводят миорелаксанты короткого (дитилин) или длительного действия (ардуан). Однако миорелаксанты вызывают парез всех мышц, в том числе дыхательных, поэтому после их введения всегда переходят на ИВЛ.

Для снижения дозы основного анестетика дополнительно используют нейролептики и оксибутират натрия.

4). Выведение из наркоза :

К концу операции постепенно прекращают введение наркотических препаратов. Больной начинает дышать самостоятельно (в этом случае анестезиолог удаляет интубационную трубку) и приходит в сознание; постепенно восстанавливаются все функции. Если самостоятельное дыхание долго не восстанавливается (например, после использования миорелаксантов длительного действия), то проводят декураризацию с помощью антагонистов - ингибиторов холинэстеразы (прозерин). Для стимуляции дыхательного и сосудодвигательного центров вводят аналептики (кордиамин, бемегрид, лобелин).

Контроль за проведением наркоза

Во время проведения наркоза анестезиолог постоянно контролирует следующие параметры:

1). Каждые 10-15 минут измеряют АД и частоту пульса. Желательно контролировать и ЦВД.

2). У лиц с заболеваниями сердца проводят мониторинг ЭКГ.

3). Контролируют параметры ИВЛ (дыхательный объем, минутный объем дыхания и т.д.), а также парциальное напряжение кислорода и углекислого газа во вдыхаемом, выдыхаемом воздухе и в крови.

4). Контролируют показатели кислотно-щелочного состояния.

5). Каждые 15-20 минут анестезиолог проводит аускультацию легких (для контроля за положением интубационной трубки), а также проверяет проходимость трубки специальным катетером. При нарушении герметичности прилегания трубки к трахее (в результате расслабления мышц трахеи) необходимо подкачать воздуха в манжетку.

Анестезиологическая медсестра ведет наркозную карту, в которой отмечаются все перечисленные параметры, а также наркотические препараты и их дозы (учитывая то, в какую стадию наркоза они были введены). Наркозную карту вкладывают в историю болезни пациента.

Общее обезболивание, или наркоз, - это состояние организма, которое характеризуется временным выключением сознания человека, его болевой чувствительности и рефлексов, а также расслаблением мышц скелетной мускулатуры, вызванное действием наркотических анальгетиков на ЦНС. В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм, выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.

1. Теории наркоза

В настоящее время нет теорий наркоза, которые бы четко определяли наркотический механизм действия анестетиков. Среди имеющихся теорий наркоза наиболее значимыми являются следующие. Наркотические средства способны вызывать специфические изменения во всех органах и системах. В период, когда происходит насыщение организма наркотическим анальгетиком, отмечается определенная стадийность в изменении сознания, дыхания и кровообращения пациента. Поэтому выделяют стадии, которые характеризуют глубину наркоза. Особенно четко эти стадии проявляют себя при проведении эфирного наркоза. Различают

4 стадии:

1) аналгезия;

2) возбуждение;

3) хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня;

4) стадия пробуждения.

Стадия аналгезии

Больной в сознании, но отмечается некая его заторможенность, он дремлет, на вопросы отвечает односложно. Поверхностная и болевая чувствительность отсутствуют, но что касается тактильной и тепловой чувствительности, то они сохранены. В эту стадию выполняют кратковременные оперативные вмешательства, такие как вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования и т. п. Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.

Стадия возбуждения

В этой стадии осуществляется торможение центров коры большого мозга, а подкорковые центры в это время пребывают в состоянии возбуждения. При этом сознание пациента полностью отсутствует, отмечается выраженное двигательное и речевое возбуждение. Больные начинают кричать, производят попытки встать с операционного стола. Отмечается гиперемия кожных покровов, пульс становится частым, систолическое артериальное давление повышается. Глазной зрачок становится широким, но реакция насвет сохраняется, отмечается слезотечение. Часто возникают кашель, увеличение бронхиальной секреции, иногда рвота. Хирургическое вмешательство на фоне возбуждения проводить нельзя.

В этот период следует продолжать насыщение организма наркотическим средством для усиления наркоза. Продолжительность стадии зависит от общего состояния пациента и опытности анестезиолога. Обычно длительность возбуждения составляет 7-15 мин.

Хирургическая стадия

С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится спокойным и равномерным, частота сердечных сокращений и артериальное давление приближаются к норме. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня и III стадии наркоза. Первый уровень: пациент спокоен, число дыхательных движений, число сердечных сокращений и артериальное давление приближаются к исходным величинам. Зрачок постепенно начинает сужаться, его реакция на свет сохранена. Наблюдается плавное движение глазных яблок, эксцентричное расположение. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы сохранны. Тонус мышечной мускулатуры сохранен, поэтому полостные операции на данном уровне не проводят. Второй уровень: движение глазных яблок прекращено, они фиксируются в центральном положении. Зрачки расширяются, а их реакция на свет ослабевает. Активность роговичного и глоточно-гортанного рефлексов начинает ослабевать с постепенным исчезновением к концу второго уровня. Дыхательные движения спокойные и ровные.

Величины артериального давления и пульса приобретают нормальные значения. Тонус мышц снижается, что позволяет проводить брюшно полостные операции. Наркоз, как правило, проводят в период первого и второго уровня. Третий уровень - характеризуется как глубокий наркоз. При этом зрачки глаз расширены с наличием реакции на сильный световой раздражитель. Что касается роговичного рефлекса, то он отсутствует. Развивается полное расслабление скелетной мускулатуры, включая межреберные мышцы.

По причине последнего дыхательные движения становятся поверхностными или диафрагмальными. Нижняя челюсть отвисает, так как расслабляются ее мышцы, корень языка западает и закрывает вход в гортань. Все перечисленное приводит к остановке дыхания. Для того чтобы предупредить это осложнение, нижнюю челюсть выводят вперед и придерживают ее в таком положении. На этом уровне развивается тахикардия, а пульс становится малого наполнения и напряжения. Снижается уровень артериального давления. Проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного. Четвертый уровень; максимальное расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет, роговица тусклая и сухая. Учитывая, что развивается паралич межреберных мышц, дыхание становится поверхностным и осуществляется путем движений диафрагмы.

Характерна тахикардия, при этом пульс становится нитевидным, частым и трудноопределяемым на периферии, артериальное давление резко снижено или совсем не определяется. Наркоз на четвертом уровне является опасным для жизни пациента, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.

Стадия пробуждения

Как только прекращается введение наркотических медикаментов, их концентрация в крови уменьшается, и пациент в обратном порядке проходит все стадии наркоза, наступает пробуждение.

2. Подготовка больного к наркозу

Анестезиолог принимает непосредственное и зачастую главное участие в подготовке пациента к анестезии и оперативному вмешательству. Обязательным моментом является осмотр больного перед операцией, но при этом важное значение имеет нетолько основное заболевание, по поводу которого предстоит оперативное вмешательство, но и наличие сопутствующих заболеваний, о которых подробно расспрашивает анестезиолог. Необходимо знать, чем лечился больной по поводу данных заболеваний, эффект от лечения, длительность лечения, наличие аллергических реакций, время последнего обострения. Если больному проводится хирургическое вмешательство в плановом порядке, то по необходимости проводят коррекцию имеющихся сопутствующих заболеваний. Важна санация ротовой полости при наличии шатающихся и кариозных зубов, так как они могут являться дополнительным и нежелательным источником инфекции. Анестезиолог выясняет и оценивает психоневрологическое состояние больного.

Так, например, при шизофрении противопоказано применение галлюциногенных медикаментов (кетамин). Проведение оперативного вмешательства в период психоза противопоказано. При наличии неврологического дефицита предварительно проводят его коррекцию. Большое значение для анестезиолога имеет аллергологический анамнез, для этого уточняется непереносимость лекарственных препаратов, а также продуктов питания, бытовой химии и др. При наличии у пациента отягощенного аллергоанемнеза даже не на медикаменты при проведении наркоза может развиться аллергическая реакция вплоть до анафилактического шока. Поэтому в премедикацию вводят десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин) в больших количествах. Важным моментом является наличие у больного в прошлом операций и наркозов. Выясняется, какие были наркозы и не было ли осложнений.

Обращается внимание на соматическое состояние больного: форма лица, форма и тип грудной клетки, строение и длина шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки, наличие отеков. Все это необходимо для того, чтобы правильно подобрать метод анестезии и наркотические средства. Первым правилом подготовки пациента к обезболиванию при проведении любой операции и при использовании любого наркоза является очищение желудочно-кишечного тракта (через зонд промывают желудок, проводят очистительные клизмы). Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения активности блуждающего нерва перед оперативным вмешательством пациенту проводят медикаментозную подготовку - премедикацию. На ночь назначают феназепам внутримышечно.

Пациентам с лабильной нервной системой назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум) за сутки до операции. За 40 мин до оперативного вмешательства внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% -ного раствора промолола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фентанила, или 1 мл 1%-ного морфина. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0,5 мл 0,1%-ного раствора атропина. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта на наличие съемных зубов и протезов, которые извлекают.

3. Внутривенный наркоз

Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение пациента в наркоз. При данном виде наркоза отсутствует возбуждение, и больной быстро засыпает. Но наркотические медикаменты, которые применяются при внутривенном введении, создают кратковременную анестезию, поэтому их невозможно использовать в чистом виде как мононаркоз для длительных операций. Барбитураты - тиопентал натрий и гексенал - способны быстро вызывать наркотический сон, при этом стадия возбуждения отсутствует, а пробуждение быстрое. Клинические картины наркоза, проводимого тиопентал-натрием и гексеналом, схожи. Гексенал оказывает меньшее угнетающее действие на дыхательный центр. Применяют свежеприготовленные растворы производных барбитуровой кислоты. Содержимое флакона (1 г препарата) растворяют перед началом наркоза в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1%-ный раствор). Пунктируют периферическую или центральную (по показаниям) вену и медленно вводят приготовленный раствор со скоростью 1 мл в течение 10-15 с. Когда ввели раствор в объеме 3-5 мл, то в течение 30 с определяют чувствительность пациента к производным барбитуровой кислоты. Если аллергической реакции не отмечается, то продолжают введение препарата до хирургической стадии наркоза. С момента наступления наркотического сна, при однократном введении анестетика, длительность наркоза составляет 10-15 мин. Для поддержания наркоза барбитураты вводятся фракционно по 100-200 мг препарата, до общей дозы не более 1 г. Во время введения барбитуратов медицинская сестра ведет учет пульса, артериального давления и дыхания. Анестезиолог контролирует состояние зрачка, движение глазных яблок, наличие роговичного рефлекса для определения уровня анестезии. Наркозу барбитуратами, особенно тиопентал-натрием, свойственно угнетение дыхательного центра, поэтому необходимо наличие аппарата искусственного дыхания. Когда возникает остановка дыхания (апноэ), при помощи маски дыхательного аппарата проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Быстрое введение тиопентал-натрия может привести к снижению артериального давления и угнетению деятельности сердца. В данном случае прекращается введение препарата. В хирургии наркоз барбитуратами как мононаркоз применяется при кратковременных операциях, которые по длительности не превышают 20 мин (например, вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, диагностические манипуляции, при репозиции костных отломков). Производные барбитуровой кислоты также применяются для вводного наркоза.

Виадрил (предион для инъекций) используется в дозе 15 мг/кг, общая доза в среднем 1000 мг. Виадрил в основном применяют в малых дозах вместе с закисью азота. В больших дозах данный препарат может вызывать снижение артериального давления. Осложнением его применения является развитие флебитов и тромбофлебитов. С целью предупреждения их развития рекомендуется вводить препарат медленно в центральную вену в виде 2,5%-ного раствора.

Виадрил используют для проведения эндоскопических исследований как вводный вид наркоза. Пропанидид (эпонтол, сомбревин) выпускается в ампулах по 10 мл 5%-ного раствора. Доза препарата 7-10 мг/кг, вводят внутривенно, быстро (вся доза 500 мг за 30 с). Сон наступает сразу - «на конце иглы». Длительность наркозного сна составляет 5-6 мин. Пробуждение быстрое, спокойное. Применение пропанидида вызывает гипервентиляцию, которая возникает сразу после потери сознания. Иногда может появиться апноэ. В этом случае следует проводить ИВЛ с помощью дыхательного аппарата. Отрицательной стороной является возможность формирования гипоксии на фоне введения препарата. Необходим контроль артериального давления и пульса. Препарат применяют для вводного наркоза в амбулаторной хирургической практике для проведения малых операций.

Оксибутират натрия вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза 100-150 мг/кг. Препарат создает поверхностную анестезию, поэтому часто используется в сочетании с другими наркотическими препаратами, например барбитуратами - пропанидидом. Чаще применяется для вводного наркоза.

Кетамин (кеталар) может быть использован для внутривенного и внутримышечного введения. Расчетная доза препарата 2-5 мг/кг. Кетамин может применяться для мононаркоза и для вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность сердечно сосудистой системы (повышается артериальное давление, учащается пульс). Введение препарата противопоказано больным гипертонической болезнью. Широко применяется при шоке у больных гипотензией. Побочными действиями кетамина могут быть неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении.

4. Ингаляционный наркоз

Ингаляционный наркоз осуществляется при помощи легко испаряющихся (летучих) жидкостей - эфира, фторотана, метокси флюрана (пентран), трихлорэтилена, хлороформа или газообразных наркотических веществ - закиси азота, циклопропана.

При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода заключается в том, что он осуществляет свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения «мертвого» пространства.

Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный смешанный наркоз применяется для обеспечения аналгезии, выключения сознания, расслабления. Аналгезия и выключение сознания осуществляются путем применения одного либо нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, достигается дробным введением мышечных релаксантов.

5. Этапы наркоза

Существует три этапа наркоза.

1. Введение в наркоз. Вводный наркоз может быть проведен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает довольно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. Главным образом, используют барбитураты, фентанил в комбинации с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал натрий. Препараты используют в виде 1%-ного раствора, вводят их внутривенно в дозе 400-500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.

2. Поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое способно обеспечить защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом и втором уровнях хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.

В последнее время наибольшее распространение получила нейролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол, мышечные релаксанты.

Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2: 1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении артериального давления - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.

3. Выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели РО2, РСО2, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.

6. Методы контроля проведения наркоза

В ходе общего обезболивания постоянно определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10-15 мин. У лиц с заболеваниями сердечно сосудистой системы, а также при торакальных операциях необходимо проводить постоянное мониторное наблюдение за функцией сердечной мышцы.

Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно основного состояния (РО2, РСО2, рН, ВЕ).

Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиологическую карту больного, в которой обязательно фиксирует основные показатели гомеостаза: частоту пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частоту дыхания, параметры ИВЛ. В данной карте происходит фиксация всех этапов анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных расслабляющих средств. Отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции указывается суммарное число всех примененных средств, что тоже находит отражение в наркозной карте. Делается запись обо всех осложнениях в течении наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.

7. Осложнения наркоза

Осложнения во время наркоза могут возникать из-за неправильной техники проведения анестезии или влияния анестезирующих средств на жизненно важные органы. Одно из таких осложнений - рвота. В начале введения наркоза рвота может оказаться связанной с характером доминирующего заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным влиянием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация - попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, в результате чего может возникнуть нарушение дыхания с последующей гипоксией - это так называемый синдром Мендельсона, сопровождающийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.

Опасной может стать регургитация - пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит обычно на фоне глубокого наркоза с помощью маски при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией).

Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям, часто со смертельным исходом. Во избежание появления рвоты и регургитации нужно перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое.

У больных перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом необходимо умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно применить метод Селика - надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода. Если появилась рвота, необходимо быстро удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи. Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях необходимо больному принять горизонтальное положение или положение Тренделенбурга, голову повернуть на бок. Следует вести наблюдение за больным.

Осложнения со стороны дыхательной системы могут происходить из за нарушения проходимости дыхательных путей. Это может быть связано с дефектами наркозного аппарата. Перед началом наркоза необходимо проверить функционирование аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательным шлангам. Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (III уровень хирургической стадии наркоза). Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента.

Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом:

1) повреждение зубов клинком ларингоскопа;

3) введение интубационной трубки в пищевод;

4) введение интубационной трубки в правый бронх;

5) выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.

Описанные осложнения могут быть предупреждены четким владением методикой интубации и контролем стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией (с помощью аускультации легких).

Осложнения со стороны органов кровообращения. Снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще фторотана). Гипотензия может появиться у больных с низким ОЦК при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь.

Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков) могут возникнуть вследствие ряда причин:

1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или при недостаточной ИВЛ во время наркоза;

2) передозировки наркотических веществ - барбитуратов, фторотана;

3) применения на фоне фторотана адреналина, повышающего чувствительность фторотана к катехоламинам.

Для определения сердечного ритма нужен электрокардиографический контроль. Лечение проводится в зависимости от причины осложнения и включает ликвидацию гипоксии, снижение дозы наркотика, использование лекарственных средств хининового ряда.

Остановка сердца становится самым опасным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неверный контроль за состоянием больного, ошибки в технике проведения анестезии, гипоксия, гиперкапния. Лечение состоит в незамедлительном осуществлении сердечно легочной реанимации.

Осложнения со стороны нервной системы.

Во время общей анестезии допускается умеренное понижение температуры тела в результате влияния наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной. Организм больных с гипотермией после анестезии пытается восстановить температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него появляется озноб, который наблюдается после фторотанового наркоза.

Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21-22 °С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажненных наркотических средств. Отек головного мозга является следствием продолжительной и глубокой гипоксии в период наркоза.

Лечение должно быть незамедлительным, необходимо следовать принципам дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.

Повреждения периферических нервов.

Это осложнение возникает спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это является результатом неверного положения больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксация руки к дуге операционного стола, укладка ног на держатели без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов. Лечение проводится невропатологом и физиотерапевтом.