Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

На различных уровнях. Они бывают изолированными или в сочетании с закрытыми переломами и вывихами .

Сотрясение спинного мозга клинически проявляется быстрым развитием легких парезов конечностей и нарушением чувствительности ниже уровня повреждения, задержкой мочеиспускания и дефекации. Эти симптомы обычно регрессируют в течение 1-3 недель после травмы.

Ушиб спинного мозга сопровождается отеком его на уровне травмы и кровоизлиянием в мозговую ткань. Поэтому сразу после травмы ниже уровня повреждения развиваются парезы и параличи конечностей с выпадением сухожильных рефлексов, нарушениями чувствительности и функции тазовых органов. Часто появляются трофические нарушения в виде , отеков конечностей, присоединяются явления и восходящей инфекции, развивается .

Для исключения повреждения позвоночника производят в передне-задней и боковой проекциях.

Сдавление спинного мозга может развиться постепенно при смещении костных отломков, образовании эпидуральной (лежащей кнаружи от твердой оболочки) гематомы, Рубцовых сращениях. Оно проявляется нарастанием двигательных и чувствительных нарушений ниже уровня травмы. Длительное сдавление может привести к необратимым морфологическим изменениям мозговой ткани. Для уточнения уровня и степени сдавления спинного мозга производят (см.) с пробами на проходимость подоболочечных спинальных пространств и с применением (миелографию) или введением воздуха (пневмомиелографию).

При закрытых переломах и вывихах позвоночника возможно частичное или полное повреждение спинного мозга костными отломками или смещенным телом позвонка. При частичном, половинном разрушении спинного мозга развивается синдром Броун-Секара (см. Броун-Секара синдром). Полный перерыв спинного мозга проявляется отсутствием движений в конечностях и всех видов чувствительности ниже перерыва спинного мозга. Больной не ощущает позыва на мочеиспускание и дефекацию.

Лечение . Во всех случаях повреждения спинного мозга больного следует стационировать. Доврачебная помощь при любых травматических повреждениях спинного мозга и позвоночника заключается в фиксации больного на щите для стабилизации позвоночника во избежание дополнительного повреждения спинного мозга при транспортировке. Перед транспортировкой целесообразно внутримышечно ввести обезболивающие средства ( 2% раствор 2 мл), спустить мочу катетером; при повреждениях шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга следить за состоянием сердечно-сосудистой деятельности и дыхания (при необходимости ввести подкожно 20% раствор камфоры по 2 мл, кофеин-бензоат натрия 10% раствор по 1 мл). При сотрясении спинного мозга больного укладывают на щит с соблюдением строгого постельного режима, назначают обезболивающие средства, витаминотерапию. При задержке мочеиспускания мочевой пузырь опорожняют катетером 2-3 раза в сутки с последующим промыванием или налаживают специальную систему для постоянного опорожнения и промывания мочевого пузыря. При задержке стула - очистительные клизмы. Для больного через каждые 2-3 часа осторожно поворачивают в постели, обтирают тело и конечности камфорным спиртом. Через несколько дней под контролем невропатолога назначают , массаж.

При ушибе спинного мозга в случае длительного отсутствия восстановления функции спинного мозга возможно хирургическое вмешательство для удаления рубцовых сращений на месте участков кровоизлияния и размягчения спинного мозга.

При сдавлении спинного мозга лечение хирургическое. Раннее выявление и устранение причины сдавления спинного мозга обычно дает полное восстановление утраченных функций спинного мозга.

При переломах и вывихах позвоночника производится хирургическое вмешательство: удаляют , вправляют вывихнутый позвонок, удаляют костные отломки.

Лечение пострадавших с травмой спинного мозга - чрезвычайно актуальная проблема современной медицины. Каждый год в Украине травмы спинного мозга получают около 2000 человек, причем в основном это лица молодого трудоспособного возраста, которые становятся инвалидами I (80 %) и II групп. В США ежегодно регистрируется 8000-10 000 случаев этого вида травмы. Травма спинного мозга - не только медицинская, но и социальная.

Например, затраты на лечение и содержание одного пострадавшего с травмой позвоночника и спинного мозга в США оцениваются до 2 млн долларов, Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга и спинномозговых корешков возникают при непосредственном воздействии механической силы (прямые повреждения), падении пострадавшего с высоты (кататравма), при чрезмерном сгибании или разгибании позвоночника (непрямые повреждения), при нырянии в поду вниз головой.

Симптомы травмы спинного мозга

Тяжесть течения травмы спинного мозга, особенно в ранние сроки после травмы, в значительной степени зависит от развития спинального шока. Спинальный шок - патофизиологическое состояние, которое характеризуется нарушением моторной, сенсорной, рефлекторной функции спинного мозга ниже уровня повреждения. При этом утрачивается двигательная активность конечностей, снижается их мышечный тонус, нарушается чувствительность, функция тазовых органов. Гематомы, костные отломки, инородные тела могут поддерживать спинальный шок, вызывать расстройства ликворо- и гемодинамики. Нервные клетки, расположенные в непосредственной близости от очага повреждения, находятся в состоянии запредельного торможения.

Среди клинических форм травмы спинного мозга выделяют:

1. Сотрясение спинного мозга.
2. Ушиб спинного мозга.
3. Сдавление спинного мозга.
4. Размозжение спинного мозга с частичным или полным нарушением анатомической целостности спинного мозга (надрывы, разрывы спинного мозга).
5. Гематомиелия.
6. Поражение корешков спинного мозга.

Сотрясение спинного мозга

Сотрясение спинного мозга характеризуется обратимыми нарушениями функций спинного мозга, неустойчивыми симптомами в виде снижения сухожильных рефлексов, мышечной силы, чувствительности в конечностях соответственно уровню повреждения. Симптомы исчезают в течение первых 1 - 7 сут после травмы спинного мозга. При люмбальной пункции - ликвор без изменений, проходимость субарахноидальных пространств не нарушена.

Ушиб спинного мозга

Ушиб спинного мозга - более тяжелая форма повреждения спинного мозга. Клинически при ушибе спинного мозга наблюдаются нарушения всех его функций в виде парезов или параличей конечностей с гипотонией мышц и арефлексией, расстройства чувствительности и нарушения функции тазовых органов. При ушибе спинного мозга симптомы его повреждения могут регрессировать полностью или частично - в зависимости от степени повреждения. Ликвор при ушибе спинного мозга с примесью крови, ликвородинамические нарушения отсутствуют.

Сдавление спинного мозга

Сдавление спинного мозга может быть вызвано осколками тел и дуг позвонков или их суставными отростками, поврежденными связками и дисками, кровоизлияниями (гематомами), инородными телами, отеком-набуханием мозга и др. Выделяют дорсальную компрессию спинного мозга, вызываемую осколками дуг позвонков, поврежденными суставными отростками, желтой связкой; вентральную, образовавшуюся в результате воздействия непосредственно тел позвонков или их осколков, фрагментов поврежденного диска, утолщенной задней продольной связки, и внутреннюю (вследствие гематомы, гидромы, отека-набухания спинного мозга и др.). Нередко сдавление спинного мозга вызывают сочетание нескольких из указанных причин.

Размозжение спинного мозга

Размозжение спинного мозга с частичным нарушением его анатомической целостности (надрыв спинного мозга) в первые дни, недели и даже месяцы после травмы может обусловить клиническую картину так называемого физиологического поперечного перерыва спинного мозга (спинального шока), что характеризуется снижением тонуса мускулатуры парализованных конечностей и исчезновением как соматических, так и вегетативных рефлексов, осуществлявшихся при участии каудального отрезка спинного мозга. При анатомическом перерыве спинного мозга развивается синдром полного поперечного поражения спинного мозга. При этом книзу от уровня поражения отсутствуют все произвольные движения, наблюдается вялый паралич, сухожильные и кожные рефлексы не вызываются, отсутствуют все виды чувствительности, утрачивается контроль над функциями тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание, нарушение дефекации), страдает вегетативная иннервация (нарушаются потоотделение, температурная регуляция). Со временем вялый паралич мышц может смениться их спастичностью, гиперрефлексией, часто формируются автоматизмы функций тазовых органов.

Гематомиелия

Гематомиелия - кровоизлияние в вещество спинного мозга. Наиболее часто кровоизлияние происходит при разрыве сосудов в области центрального канала и задних рогов на уровне поясничного и шейного утолщений. Клинические проявления гематомиелии обусловлены сдавлением серого вещества и задних рогов спинного мозга излившейся кровью, распространяющейся на 3-А сегмента. В соответствии с этим остро возникают сегментарные диссоциированные нарушения чувствительности (температурной и болевой), располагающиеся на теле в виде куртки или полукуртки.

Очень часто в острый период наблюдаются не только сегментарные нарушения, но и проводниковые расстройства чувствительности и пирамидные симптомы вследствие сдавления спинного мозга. При обширных кровоизлияниях развивается картина полного поперечного поражения спинного мозга.

Гематомиелия характеризуется регрессирующим течением. Неврологические симптомы травмы спинного мозга начинают уменьшаться через 7-10 дней. Восстановление нарушенных функций может быть полное, однако чаще остаются неврологические расстройства.

Поражение корешков спинного мозга

Поражение корешков спинного мозга возможно в виде растяжения, сдавления, ушиба с внутристволовым кровоизлиянием, отрыва одного или нескольких корешков от спинного мозга. Клинически обнаруживают нарушения чувствительности, периферические парезы или параличи, вегетативные нарушения соответственно участку повреждения.

Объективно при обследовании выявляются: локальная болезненность и деформация позвоночника, его патологическая подвижность; ссадины, кровоподтеки, припухлость мягких тканей, напряжение мышц в виде валиков с обеих сторон от остистого отростка - симптом вожжей. В неврологическом статусе имеют место нарушения движений и чувствительности в верхних и нижних конечностях (при травме шейного отдела), в нижних конечностях (при травме грудного и поясничного отделов), нарушения функции тазовых органов в виде острой задержки мочеиспускания.

Симптомы травмы спинного мозга зависят от уровня поражения и проявляется в виде синдрома поражения поперечника спинного мозга - двигательных, чувствительных нарушений но проводниковому типу ниже уровня повреждения, нарушений функции тазовых органов, вегето-трофических нарушении. Нарушения каждого отдела спинного мозга характеризуется определенной клинической симптоматикой.

Так, травматическое поражение спинного мозга на уровне верхнего шейного отдела (СI-CIV) характеризуется корешковыми болями в области шеи и затылка, вынужденным положением головы с ограничением объема движений в шейном отделе позвоночника. Развивается спастическая тетраплегия (или тетрапарез), нарушаются все виды чувствительности ниже уровня повреждения, присоединяется стволовая симптоматика (расстройства дыхания, глотания, сердечно-сосудистой деятельности). При поражении средних шейных сегментов (CIV-CV) нарушается диафрагмальное дыхание.

Поражение нижних шейных сегментов (CV-СVIII) характеризуется симптоматикой повреждения плечевого сплетения в виде периферического пареза (паралича) верхних конечностей, развитием нижнего спастического парапареза (параплегии). При поражении цилио-спинального центра (СVIII-ThII) присоединяется синдром Бернара-Горнера (птоз, миоз, анофтальм).

Травма грудного отдела спинного мозга приводит к развитию синдрома Поражения поперечника спинного мозга в виде нижней спастической параплегии (парапареза), нарушения чувствительности по проводниковому типу ниже уровня повреждения, возникновению трофопаралитического синдрома.

Нарушение сердечной деятельности может наблюдаться при локализации процесса на уровне ThIV-ThCI сегментов. Для поражения на урон не ThVII- ThII сегментов характерно отсутствие всех брюшных рефлексов, на уровне ThIX-ThX - отсутствие средних и нижних брюшных рефлексов, отсутствие только нижних брюшных рефлексов специфично для поражения ThXI- ThXII сегментов. Основными ориентирами при определении уровня поражения спинного мозга являются: зона нарушения чувствительности, корешковые боли и уровень выпадения рефлексов, двигательные расстройства. По уровню нарушения чувствительности можно определить локализацию процесса: ThIV - уровень сосков, ThII - реберные дуги, ТhX - уровень пупка, ТhХII - уровень паховой связки.

При поражении на уровне поясничного утолщения развивается нижняя вялая параплегия с отсутствием рефлексов и атонией мышц конечностей, дисфункция тазовых органов. Нарушение чувствительности отмечается ниже пупартовой связки.

При травме LI-LII на уровне которых располагаются конус (SIII-SV и эпиконус, нарушается чувствительность в промежности и в половых органах (в форме седла), возникает дисфункция тазовых органов по типу недержания мочи и стула, половая слабость.

Повреждение конского хвоста сопровождается интенсивным корешковым болевым синдромом с каузалгическим оттенком, периферическим параличом нижних конечностей, нарушением функции тазовых органов по типу недержания. Чувствительные нарушения характеризуются неравномерной гипостезией в области голеней, стон, задней поверхности бедер (одно- или двусторонней), ягодиц.

У детей довольно часто (18-20 %) обнаруживаются травмы спинного мозга без рентгенологических изменений костного аппарата.

Особенности травмы спинного мозга у детей обусловлены анатомо-физиологическим строенном их позвоночника:

1. Повышенной мобильностью шейного отдела.
2. Слабостью связочного аппарата, недоразвитием мышц шеи и мышц спины.
3. Горизонтальной ориентацией суставных поверхностей позвонков.
4. Незаконченной оссификацией позвонков с неполным формированием суставов Luschka.

Эластичность позвоночника у детей делает его более устойчивым к переломам, вывихом, но не исключает возможности поражения спинного мозга при чрезмерных резких сгибаниях или разгибаниях в шейном отделе позвоночника.

Травма спинного мозга: виды

Различают закрытые (без нарушения целостности кожного покрова) и открытые повреждения позвоночника и СМ, при которых место ранения мягких тканей совпадаете местом повреждения позвоночника и при этом возникают условия для инфицирования спинного мозга и его оболочек. Открытые повреждения могут быть проникающими и непроникающими. Критерием проникающих ранений позвоночника является нарушение целостности внутренней стенки позвоночного канала либо повреждение твердой мозговой оболочки.

Виды повреждения позвоночника и спинного мозга

1. Повреждение позвоночника без повреждения спинного мозга.
2. Повреждение спинного мозга без повреждения позвоночника.
3. Повреждение позвоночника с повреждением спинного мозга.

По характеру повреждения позвоночника выделяют:

1. Повреждение связочного аппарата (разрывы, надрывы).
2. Повреждение тел позвонков (трещины, компрессионные, осколочные, поперечные, продольные, взрывные переломы, отрывы замыкающих пластинок); вывихи, переломовывихи позвонков.
3. Переломы заднего полукольца позвонков (дуг, остистых, поперечных, суставных отростков).
4. Переломы тел и дуг со смещением или без смещения.

По механизму возникновения травматические поражения позвоночника и травмы спинного мозга, согласно классификации Harris, разделяют на:

• Флексионные поражения.

В результате резкого сгибания разрываются задние связки (задняя продольная, желтые связки, межостистая), вывих чаще всего происходит между CV-CVI или CVII позвонками.

• Гиперэкстензионные поражения.

В результате резкого разгибания происходит разрыв передней продольной связки, что сопровождается компрессией спинного мозга, протрузией диска, вывихом тела позвонка.

• Вертикальные компрессионные переломы.

Резкие движения по вертикали приводят к перелому одного или нескольких тел позвонков и дуг. Компрессию спинного мозга могут вызвать переломовывихи как тел, так и дуг позвонков.

• Переломы вследствие бокового сгибания.

Выделяют нестабильные и стабильные травмы позвоночника.

К нестабильным повреждениям позвоночника относят многооскольчатые (взрывные) переломы тел позвонков, ротационные повреждения, вывихи позвонков, переломы и вывихи суставных отростков, разрывы межпозвоночных дисков, которые сопровождаются нарушением анатомической целостности связочного аппарата и при которых возможно повторное смещение структур позвоночника с травмой спинного мозга или его корешков.

Стабильные повреждения позвоночника чаще всего наблюдаются при клинообразных компрессионных переломах тел позвонков, переломах дуг позвонков, поперечных и остистых отростков.

Различают огнестрельные и неогнестрельные повреждения. По отношению раневого канала к позвоночнику и спинному мозгу выделяют следующие повреждения: сквозные (раневой канал пересекает позвоночный канал), слепые (заканчивается в позвоночном канале), касательные (раневой канал проходит, касаясь одной из стенок позвоночного канала, разрушает ее, по не проникает в канал), непроникающие (раневой канал проходит через костные структуры позвонка, не повреждая стенок позвоночного канала), паравертебральные (раневой канал проходит рядом с позвоночником, не повреждая его).

По локализации различают повреждения шейного, грудного, поясничного, пояснично-крестцового отделов позвоночника и корешков конского хвоста.

Частота повреждения позвоночника зависит от анатомо-физиологических особенностей позвоночника, связок и его мобильности. Повреждение шейного отдела позвоночника происходит в 5-9 % случаев, грудного - в 40 - 45 % , поясничного - в 45-52 % . Чаще всего повреждаются V, VI и VII позвонки в шейном, XI и XII в грудном, I и V в поясничном отделах. Соответственно на этих уровнях повреждается и спинного мозга.

Диагностика травмы спинного мозга

Больного обязательно обследует нейрохирург. Оценку функционального состояния больных с травмой спинного мозга следует проводить по Франкелю:

• группа А - больные с анестезией и плегией ниже уровня поражения;
• группа В - больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травматического поражения, движения отсутствуют;
• группа С - больные с неполным нарушением чувствительности, есть слабые движения, но сила мышц недостаточная для хождения;
• группа Д - больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травматического поражения, движения сохранены, сила мышц достаточная для хождения с посторонней помощью;
• группа Е - больные без чувствительных и двигательных нарушений ниже уровня повреждения.

Американская ассоциация спинальных повреждений (American Spinal Ingury Association - шкала ASIA; 1992) предложила систему оценки неврологических нарушений при травме спинного мозга. По этой системе оценивается мышечная сила в важных десяти парных миотомах по шестибальной шкале:

• 0 - плегия;
• 1 - визуальные или выявленные пальпаторно сокращения мышц;
• 2 - активные движения, которые не могут противодействовать гравитационной силе;
• 3 - активные движения, которые могут противодействовать гравитационной силе;
• 4 - активные движения в полном объеме, которые могут противодействовать умеренному сопротивлению;
• 5 - активные движения в полном объеме, которые могут противодействовать сильному сопротивлению.

Двигательные функции оценивают при проверке мышечной силы в десяти контрольных группах мышц и по отношению к сегментам спинного мозга:

• C5 - сгибание в локте (biceps, brachioradialis);
• С6 - разгибание запястья (extensor carpi radialis longus and brevis);
• C7 - разгибание в локте (triceps);
• C8 - сгибание пальцев кисти (flexor digitorum profundus);
• Th1 - приведение мизинца (abductor digiti minimi);
• L2 - сгибание бедра (iliopsoas);
• L3 - разгибание колена (quadriceps);
• L4 - тыльное разгибание стопы (tibialis anterior);
• L5 - разгибание большого пальца (extensor hallncis longus);
• S1 - тыльное сгибание стопы (gastrocnemius, solens).

Максимальный показатель по этой шкале составляет 100 баллов (норма). Все показатели заносят в медицинскую форму.

Наиболее информативными методами обследования позвоночника и спинного мозга в настоящее время являются МРТ и КТ, которые позволяют выявить не только грубые структурные изменения, но и небольшие очаги кровоизлияния в вещество спинного мозга.

Рентгенография (спондилография) позвоночника позволяет обнаружить: вывихи, переломовывихи позвонков, переломы дуг, остистых и поперечных отростков, перелом зубовидного отростка СI позвонка, а также получить информацию о состоянии межпозвоночных суставов, степени сужения позвоночного канала, наличии инородных тел.

В случае подозрения на компрессию спинного мозга пострадавшим с травмой спинного мозга проводят люмбальную пункцию, во время которой измеряют ликворное давление, а также проводят ликвородинамические пробы (Квекенштедта, Стукея), которые позволяют определить проходимость субарахноидальных пространств. Нарушение проходимости субарахноидальных пространств свидетельствует о сдавлении спинного мозга, что обусловливает необходимость проведения незамедлительной декомпрессии спинного мозга. При травме шейного отдела спинного мозга ликвородинамические пробы имеют относительное значение, поскольку даже при выраженной дорсальной или вентральной компрессии мозга проходимость субарахноидальных пространств может сохраняться вследствие наличия ликворных «карманов» по бокам от спинного мозга. Кроме того, ликвородинамические пробы не дают информации о локализации и причине компрессии спинного мозга.

Важное значение в определении проходимости субарахноидальных пространств и состояния позвоночно-спинномозгового канала, кроме ликвородинамических проб, имеет миелография с использованием рентгеноконтрастных веществ (омнипак и др.), которая позволяет уточнить уровень компрессии спинного мозга.

Оказание помощи при травме спинного мозга на догоспитальном этапе

Лечение травмы спинного мозга на догоспитальном этапе включает контроль и обеспечение жизненно важных функций (дыхания, гемодинамики), иммобилизацию позвоночника, остановку кровотечения, введение нейропротекторов (метилпреднизолон), аналгетиков и седативных препаратов. При задержке мочи производится катетеризация мочевого пузыря.

На месте травмы медицинский персонал обращает внимание на положение пострадавшего, наличие ран, местные изменения (ограничение подвижности в позвоночнике, припухлость, болезненность при пальпации и перкуссии позвонков). Врач оценивает неврологический статус больного, проверяет двигательную функцию верхних и нижних конечностей, нарушение чувствительности в них, тонус мышц и рефлексы. Для профилактики раневой инфекции вводят анатоксин и противостолбнячную сыворотку, используют антибиотики широкого спектра действия.

Надежная иммобилизация позвоночника с целью предотвращения повторного смещении костных отломков - обязательное условие при транспортировке пострадавших в специализированное нейрохирургическое отделение.

Транспортировать пациентов в стационар необходимо на жестких носилках или на щите. Пострадавших с травмой грудного и поясничного отделов спинного мозга необходимо уложить на живот, подложив под голову и плечи подушку или валик.

Укладывать на носилки пострадавшего необходимо с помощью трех-четырех человек. В случае повреждения шейного отдела позвоночники больной должен лежать на спине, для создания умеренного разгибания шеи под плечи подкладывают небольшой валик.

Иммобилизацию шейного отдела позвоночника производят с помощью шины Кендрика, воротника Шанца, шины ЦИТО или с помощью картонного, гипсового или ватно-марлевого воротника. Подобная тактика позволяет снизить летальность при травме позвоночника и спинного мозга на 12 % .

Ликвидацию дыхательных расстройств проводят путем очищения полости рта от инородных тел, рвотных масс и слизи; выведением нижней челюсти кпереди без разгибания шеи с помощью искусственной вентиляции легких. При необходимости вводят воздуховод, проводят интубацию трахеи.

Необходимо стабилизировать сердечную деятельность. Нестабильность сердечно-сосудистой системы, которая может проявляться травматической симпатэктомией, признаками спинального шока (брадикардией, артериальной гипотензией, симптомом теплых нижних конечностей), характерна для повреждении шейного и верхне-грудного отделов спинного мозга (как следствие нарушения кровообращения в боковых колонках Кларка). Артериальная гипотензия может развиваться и вследствие кровопотери, но при этом будут наблюдаться тахикардия, холодная липкая кожа.

В случае развития спинального шока назначают атропин, дофамин, вводят солевые растворы (3-7 % раствор натрия хлорида), реополиглюкин, гемодез, проводят эластическое бинтование нижних конечностей.

Лечение травмы спинного мозга

В острый период травмы спинного мозга показана интенсивная консервативная терапия одновременно с определением тяжести и характера травмы, установления показаний к хирургическому лечению.

Показано использование в первые 8 ч после травмы больших доз (30 мг/кг) метил преднизолона внутривенно, в последующие 6 ч - еще 15 мг/кг, затем по 5,0 мг/кг каждые 4 часа в течение 48 ч. Метилпреднизолон как ингибитор перекисного окисления липидов более эффективен, чем обычный преднизолон или дексаметазон. Кроме того, метил преднизолон ингибирует гидролиз липидов, улучшает кровоснабжение тканей спинного мозга и аэробный энергетический метаболизм, улучшает выведение из клеток кальция, усиливает возбудимость нейронов и проведение импульсов. Для устранения отека мозга вместе с гипертоническим раствором натрия хлорида используют салуретики. В качестве антиоксиданта применяют витамин Е (по 5 мл 2-3 раза в сутки). Для повышения резистентности мозга к гипоксии назначают дифенин, седуксен, реланиум. Обязательным является раннее использование антагонистов кальция (нимодипин - по 2 мл), магния сульфата. Медикаментозное лечение травмы спинного мозга повышает резистентность мозга к гипоксии, но не ликвидирует его компрессии.

В случае сдавления спинного мозга следует как можно быстрее провести декомпрессию спинного мозга, что является обязательным условием успешного лечения больных с травмой спинного мозга. Следует отметить, что наиболее эффективным есть раннее оперативное вмешательство (в первые 24 часа после травмы), когда нарушенные функции спинного мозга еще могут восстановиться.

Показания к операции при травме спинного мозга

1. Сдавление спинного мозга или корешков конского хвоста, что подтверждено результатами КТ, МРТ, спондилографии или миелографии.
2. Частичная или полная блокада ликворных путей при выполнении люмбальной пункции с ликвородинамическими пробами.
3. Прогрессирование вторичной дыхательной недостаточности вследствие восходящего отека шейного отдела спинного мозга.
4. Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, которая угрожает нарастанием неврологической симптоматики.

Травма спинного мозга: хирургическое лечение предусматривает:

1. Декомпрессию спинного мозга.
2. Восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между позвоночником, спинным мозгом, оболочками и корешками. Создание условий для улучшения ликвороциркуляции, кровоснабжения спинного мозга.
3. Стабилизацию позвоночника.
4. Создание условий для восстановления нарушенных функций спинного мозга.

Выбор метода декомпрессии спинного мозга зависит от уровня его повреждения и характера травмы. Декомпрессию выполняют путем репозиции, корнорэктомии (удаление тела позвонка), ламинэктомии (удаление дуги позвонка, остистого отростка). Заканчивают операцию проведением стабилизации (иммобилизации) позвоночника - межтеловым, межостистым или междуговым спондилодезом (корпородезом).

При травме шейного отдела позвоночника проводят скелетное вытяжение за теменные бугры или за скуловые дуги, накладывают галоаппараты, что способствует уменьшению компрессии спинного мозга (в 80 % случаев). В ряде случаев, когда есть противопоказания к проведению скелетного вытяжения, осуществляют хирургическое вмешательство с целью декомпрессии спинного мозга, удаления костных отломков с последующей фиксацией поврежденного сегмента металлической конструкцией за суставные отростки, дуги или остистые отростки. При переломах тел шейных позвонков и повреждении межпозвоночных дисков применяют передний претрахеальный доступ, проводят декомпрессию спинного мозга путем корнорэктомии, дискэктомии с последующим выполнением переднего спондилодеза с помощью костного аутотрансплантата, титанового кейджа, металлической пластины на винтах и др.

Осложнения при травме спинного мозга и их лечение

Несвоевременное проведение оперативного вмешательства при сдавлении спинного мозга недопустимо и опасно для больного, поскольку рано развиваются признаки полиорганной недостаточности - возникают пролежни, инфекционно-воспалительные осложнения со стороны мочевыделительной, дыхательной систем и др.

Осложнения, которые развиваются в результате травмы спинного мозга, разделяют на:

1. трофические нарушения;
2. инфекционно-воспалительные процессы;
3. нарушения функции тазовых органов;
4. деформацию опорно-двигательного аппарата.

Трофические нарушения в виде пролежней и язв возникают вследствие повреждения спинного мозга, а также в результате нарушения кровообращения в тканях при их сдавлении.

Все пролежни, независимо от срока и места их образования, проходят стадии:

1. некроза (характеризуется распадом тканей);
2. формирования грануляций (некроз замедляется и формируется грануляционная ткань);
3. эпителизации;
4. трофической язвы (если процесс регенерации не заканчивается рубцеванием пролежня).

Для профилактики пролежней больного переворачивают через каждый час с одновременным массажем кожи и мышц, после чего кожу протирают дезинфицирующими средствами. В местах физиологических выступов (под лопатки, крестец, пятки) подкладывают специальные мешочки пли ватные валики. При глубоких пролежнях (3-4 стадии) показано только хирургическое вмешательство, направленное на создание условий максимально быстрого очищения раны от некротических тканей.

Инфекционно-вослалительные осложнения являются следствием развития инфекции и делятся на ранние и поздние.

К ранним относятся:

1. гнойный эпидурит (воспалительный процесс распространяется на эпидуральную клетчатку);
2. гнойный менингомиелит (воспалительный процесс развивается в спинном мозге и его оболочках);
3. абсцесс спинного мозга.

К поздним относятся:

1. хронический эпидурит (течение заболевания без выраженной температурной реакции);
2. арахноидит (течение заболевания по типу хронического продуктивного воспалительного процесса с компрессией спинного мозга).

Нарушение функции тазовых органов проявляется задержкой или недержанием мочи, стула. Выделяют следующие формы нейрогенного мочевого пузыря:

1. норморефлекторная;
2. гипорефлекторная (характеризуется низким внутрипузырным давлением, снижением силы детрузора и замедленным рефлексом мочеиспускания, в результате чего перерастягивается мочевой пузырь и накапливается большое количество остаточной мочи);
3. гиперрефлекторная (опорожнение мочевого пузыря происходит по типу автоматизма и сопровождается недержанием мочи);
4. арефлекторная (с отсутствием пузырного рефлекса, перерастяжением мочевого пузыря или истинным недержанием мочи). Дисфункция мочевого пузыря осложняется развитием инфекции в мочевыводящих путях, что на фоне дистрофических изменений в слизистой пузыря приводит к развитию уросепсиса.

Опорожнение мочевого пузыря осуществляется с помощью катетеризации, промывать мочевой пузырь можно системой Монро с использованием антисептических растворов (риванол, фурацилин, колларгол, протаргол).

Важная роль в профилактике и лечении инфекции мочевыводящих путей принадлежит консервативной терапии. Используют фурагин, фуразолидон, фурадонин, 5-НОК, невиграмон. При определении чувствительности микроорганизмов к антибиотикам используют антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины I, II и III поколений, фторхинолоны и др.

Пациентам с синдромом задержки мочеиспускания на фоне арефлекторного или гииорефлекторного мочевого пузыря назначают антихолинэстеразные препараты (галантамии, прозерин, калимин), адреноблокаторы (фентоламин), холиномиметики (карбахолин, пилокарпин, ацеклидин), препараты группы стрихнина (стрихнин, секуринин). Лечение больных с синдромом недержания мочи на фоне гиперрефлекторного мочевого пузыря проводится антихолинергическими препаратами (атропин, белладонна, платифиллин, метацин), спазмолитиками (папаверин, но-шпа), миорелаксантами (баклофен, мидокалм), ганглиоблокаторами (бензогексоний). Пациентам с недержанием мочи на фоне гипо- или арефлексии мочевого пузыря назначают эфедрин.

Изменения и опорно-двигательном аппарате проявляются различными деформациями позвоночного столба, связанными непосредственно с механизмом позвоночно-спиномозговой травмы. Кроме того, могут иметь место развитие контрактур конечностей, параартикулярных и параоссальных оссификаций, для профилактики которых важное значение имеют правильная укладка конечностей, массаж и лечебная гимнастика.

Профилактику контрактур необходимо начинать с первого дня после травмы. Как минимум дважды в день следует проводить гимнастику с обеспечением полного объема движений в суставах. Голеностопные суставы следует поддерживать в положении сгибания для предотвращения разгибательных контрактур.

У больных с травмой спинного мозга существует значительный риск возникновения тромбоэмболических осложнений (тромбоз глубоких вен голени, тромбоэмболия легочной артерии). Для профилактики этих осложнений производят бинтование нижних конечностей, массаж, раннюю активизацию пострадавших, введение фраксипарина - по 0,3 мл 2 раза и сутки, затем назначают тиклид - по 1 таблетке 2 раза и день в течение 2-3 мес.

При гнойных осложнениях, токсико-септическом состоянии для ликвидации вторичного иммунодефицита назначают Т-активин (по 1 мл 0,1 % раствора подкожно или внутримышечно через день, суммарная доза - 500 мкг) и сочетании с иммуноглобулином (по 25 мл капельно с интервалом 24 и 48 ч), на курс лечения 75 мл.

Для снижения спастичности у спинальных больных применяют мидокалм, баклофен, сирдалуд, чрескожную электронейростимуляцию.

В более отдаленный период проводят комплексную медицинскую и социальную реабилитацию пострадавших. Широко применяют ЛФК, массаж конечностей, физиотерапевтические методы (ионофорез лидазы, прозерина; электростимуляцию мочевого пузыря). Показаны препараты, улучшающие микроциркуляцию, ноотропы, витамины группы В, нейромидин, биостимуляторы и др. В дальнейшем пострадавшим показано лечение в специализированных санаториях (Саки, Славянок Донецкой области, Соленый лиман Днепропетровской области и др.).

Стремительный ритм жизни заставляет нас куда-то торопиться, спешить, бежать без оглядки. Но стоит случиться неудачному падению - и спину пронзает острая боль. Неутешительный диагноз из уст врача прерывает нескончаемую спешку. Травма спинного мозга - пугающие слова, но являются ли они приговором?

Что представляет собой травма спинного мозга

Спинной мозг человека надёжно защищён. Он закрыт прочным костным каркасом позвоночника, при этом обильно снабжается питательными веществами через сосудистую сетку. Под влиянием различных факторов - внешних или внутренних - деятельность этой устойчивой системы может быть нарушена. Все изменения, развивающиеся после повреждения спинномозгового вещества, окружающих оболочек, нервов и кровеносных сосудов, известны под обобщающим названием «травма спинного мозга».

Травма спинного мозга может называться спинномозговой или, на латинизированный манер, спинальной. Также существуют термины «позвоночно-спинномозговая травма» и «травматическая болезнь спинного мозга». Если первое понятие обозначает, прежде всего, изменения, возникшие в момент нанесения повреждений, то второе описывает весь комплекс развившихся патологий, в том числе и вторичных.

Подобная патология может затрагивать любой из отделов позвоночника, в котором проходит позвоночный канал со спинным мозгом:

• шейный;
• грудной;
• поясничный.

Спинной мозг подвержен риску травмирования в любой своей точке

Классификация спинальных травм

Существует несколько принципов классификации травм спинного мозга. По характеру повреждений они бывают:

• закрытые - не затрагивающие мягких тканей, расположенных рядом;
• открытые:
  • без проникновения в позвоночный канал;
  • проникающие:
    • касательные;
    • слепые;
    • сквозные.

Немалое значение при дальнейшей терапии имеют факторы, спровоцировавшие повреждение . Соответственно их природе и воздействию, выделяют следующие категории травм:

• изолированные, вызванные точечным механическим влиянием;
• сочетанные, сопровождающиеся повреждением иных тканей организма;
• комбинированные, возникшие под влиянием токсических, термических, волновых факторов.

В зависимости от характера повреждения выбирается тактика лечения

Нозологическая классификация базируется на подробном описании затронутых тканей, типов повреждений и характерных симптомов. В её системе указываются такие разновидности повреждений:

• травмы опорных и защитных компонентов:
  • вывих позвоночника;
  • перелом позвонка;
  • переломовывих;
  • разрыв связок;
  • ушиб позвоночника;
• травмы нервных компонентов:
  • ушиб спинного мозга;
  • сотрясение;
  • контузия;
  • компрессия (сдавление);
    • острая - возникает в краткие сроки;
    • подострая - формируется несколько дней или недель;
    • хроническая - развивается месяцы или годы;
  • разрыв (перерыв) мозга;
  • кровоизлияние:
    • в мозговую ткань (гематомиелия);
    • между оболочками;
  • повреждение крупных сосудов (травматический инфаркт);
  • травмы нервных корешков:
    • защемление;
    • разрыв;
    • ушиб.

Причины и факторы развития

Причины спинномозговых повреждений можно разделить на три категории:

• травматические - разнообразные механические воздействия, провоцирующие разрушение тканей:
  • переломы;
  • вывихи;
  • кровоизлияния;
  • ушибы;
  • сдавливания;
  • сотрясения;
• патологические - изменения в тканях, вызванные болезненными состояниями:
  • опухолями;
  • инфекционными заболеваниями;
  • нарушениями кровообращения;
• врождённые - аномалии внутриутробного развития и наследственные патологии.

Травматические повреждения - наиболее распространённая категория, встречающаяся в 30–50 случаях на 1 миллион жителей. Большая часть травм приходится на трудоспособных мужчин возрастом 20–45 лет.

Опухолевые изменения - частая причина патологических поражений спинного мозга

Характерные симптомы и признаки повреждения различных отделов спинного мозга

Симптомы спинномозговой травмы развиваются не мгновенно, они изменяются со временем. Первичные проявления связаны с разрушением части нервных клеток в момент ранения. Последующая массовая гибель может произойти по ряду причин:

• самоуничтожение (апоптоз) повреждённых тканей;
• кислородное голодание;
• дефицит питательных веществ;
• накопление токсических продуктов распада.

Нарастающие изменения разделяют течение болезни на пять периодов:

1. Острый - до 3 дней после травмы.
2. Ранний - до 3 недель.
3. Промежуточный - до 3 месяцев
4. Поздний - несколько лет после травмы.
5. Резидуальный - отдалённые последствия.

В начальные периоды симптоматика смещена в сторону неврологических симптомов (параличи, потеря чувствительности), на последних этапах - в сторону органических изменений (дистрофия, некроз тканей). Исключениями являются сотрясения, отличающиеся быстрым течением, и вялотекущие хронические заболевания. Причины, локализация и тяжесть травмы оказывают прямое влияние на набор вероятных симптомов .

Потеря чувствительности и двигательной активности напрямую зависит от места травмы

Таблица: симптоматика травм спинного мозга

Диагностика спинномозговых травм

Диагностика спинномозговых травм начинается с уточнения обстоятельств инцидента. Во время опроса пострадавшего или свидетелей устанавливаются первичные неврологические симптомы:

• двигательная активность в первые минуты после травмы;
• проявления спинального шока;
• параличи.

После доставки в стационар производится подробный внешний осмотр с пальпацией. На этом этапе описываются жалобы пациента:

• интенсивность и расположение болевого синдрома;
• нарушения памяти и восприятия;
• изменение кожной чувствительности.

Пальпация выявляет смещение костей, отёчность тканей, неестественное напряжение мышц, различные деформации. Неврологическое обследование обнаруживает изменения рефлексов.

Для точной диагностики необходимо применение инструментальных методик. К их числу относятся:

• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• спондилография - рентгенографическое исследование костной ткани. Выполняется в различных проекциях:
  • передней;
  • боковой;
  • косой;
  • через открытый рот;
• миелография - рентгенография с использованием контрастного вещества. Разновидности:
  • восходящая;
  • нисходящая
  • КТ-миелография;
• исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) – позволяет измерить проводимость нервной ткани;
• вертебральная ангиография - методика исследования кровеносных сосудов, питающих мозговую ткань;
• электронейромиография - способ, позволяющий оценить состояние мышц и нервных окончаний:
  • поверхностная;
  • игольчатая;
• люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами - метод изучения состава спинномозговой жидкости.

Метод МРТ позволяет быстро выявить изменения органов и тканей

Применяемые диагностические методики позволяют дифференцировать различные виды спинномозговых травм между собой, в зависимости от их тяжести и причин возникновения. Полученный результат напрямую влияет на тактику дальнейшей терапии.

Лечение

Учитывая исключительную угрозу травм спинного мозга для жизни человека, все меры по спасению пострадавшего строго регламентированы. Лечебные мероприятия производятся усилиями медицинского персонала. Лица без специального образования могут оказать лишь необходимую первую помощь и только при чёткой информированности о выполняемых действиях .

Первая помощь

Даже при слабом подозрении на спинномозговую травму первая помощь оказывается столь же тщательно, как и при доказанном факте повреждения. При худшем сценарии событий наибольший риск для пострадавшего представляют обломки разрушенных позвонков. Смещаясь в движении, костные фрагменты способны необратимо повредить спинной мозг и питающие его сосуды. Чтобы предотвратить такой исход, позвоночник пострадавшего нужно обездвижить (иммобилизировать). Все действия должны выполняться группой из 3–5 человек, действующих бережно и синхронно. Пациента следует помещать на носилки быстро, но плавно, без резких рывков, поднимая над поверхностью лишь на несколько сантиметров.

Следует отметить, что носилки для транспортировки пострадавшего помещаются под него. Переносить неиммобилизированного пациента даже на короткие расстояния строго запрещается.

Способ иммобилизации зависит от точки травмирования. Человека с повреждениями в области шейного отдела кладут на носилки лицом вверх, предварительно фиксируя его шею с помощью:

• круга из мягкой ткани или ваты;
• шины Еланского;
• шины Кендрика;
• воротника Шанца.

Травмы грудного или поясничного отделов вынуждают к транспортировке пострадавшего на щите или жёстких носилках. При этом тело должно находиться в положении лёжа на животе, под голову и плечи помещается плотный валик.

Человек с повреждённым позвоночником может перевозиться в положении лёжа: на животе (а) и на спине (б)

При развитии спинального шока может потребоваться нормализация сердечной деятельности с помощью атропина или дофамина. Сильный болевой синдром предусматривает введение анальгетиков (Кетанов, Промедол, Фентанил). Солевые растворы и их производные (Гемодез, Реополиглюкин) используются при обильных кровотечениях. Антибиотики широкого спектра действия (Ампициллин, Стрептомицин, Цефтриаксон) необходимы для препятствования инфицированию.

В случае необходимости для сохранения жизни пострадавшего на месте происшествия могут проводиться:

• очистка ротовой полости от инородных тел;
• искусственная вентиляция лёгких;
• непрямой массаж сердца.

После оказания неотложной помощи пациента следует незамедлительно доставить в ближайшее нейрохирургическое учреждение. Строжайше запрещается:

• транспортировать пострадавшего в положении сидя или лёжа;
• каким-либо образом воздействовать на место травмы.

Лечение в стационаре при ушибах, сотрясениях и других видах травм

Набор лечебных мероприятий зависит от характера и тяжести травмы. Лёгкие повреждения - ушибы и сотрясения - предусматривают лишь медикаментозную терапию. Прочие виды травм лечатся комбинированно. В некоторых ситуациях, грозящих необратимыми изменениями тканей спинного мозга, требуется экстренное оперативное вмешательство - не позднее 8 часов после момента травмы. К таким случаям относятся:

• деформация позвоночного канала;
• сдавление спинного мозга;
• сдавление магистрального сосуда;
• гематомиелия.

Следует учитывать, что обширные внутренние травмы могут создать угрозу для жизни пациента в процессе операции. Поэтому при наличии следующих патологий немедленное хирургическое вмешательство противопоказано:

• анемия;
• внутреннее кровотечение;
• жировая эмболия;
• недостаточность:
  • печёночная;
  • почечная;
  • сердечно-сосудистая;
• перитонит;
• проникающая травма грудной клетки;
• тяжёлая травма черепа;
• шок:
  • геморрагический;
  • травматический.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение продолжает тактику, начатую при оказании первой помощи: борьбу с болевым синдромом, инфекциями, сердечно-сосудистыми проявлениями. Помимо этого, принимаются меры по сохранению пострадавшей ткани мозга.

1. Метилпреднизолон повышает обмен веществ в нервных клетках, усиливает процессы микроциркуляции.
2. Седуксен и Реланиум снижают чувствительность пострадавших тканей к кислородному голоданию.
3. Сульфат магния позволяет контролировать баланс кальция, следовательно - нормализует прохождение нервных импульсов.
4. Витамин Е выполняет функцию антиоксиданта.
5. Антикоагулянты (Фраксипарин) назначают для профилактики тромбозов, риск возникновения которых повышается при длительной неподвижности конечностей при спинномозговых травмах.
6. Миорелаксанты (Баклофен. Мидокалм) снимают мышечные спазмы.

Фотогалерея лекарств

Баклофен снимает мышечные спазмы Витамин Е является мощным антиоксидантом Метилпреднизолон усиливает процессы микроциркуляции Седуксен снижает чувствительность пострадавших тканей к кислородному голоданию Сульфат магния нормализует прохождение нервных импульсов Фраксипарин назначают для профилактики тромбозов

Декомпрессия при сдавливании спинного мозга

Чаще всего наибольшей угрозой для пострадавшего считается не прямое повреждение спинного мозга, а его сдавливание окружающими тканями. Это явление - компрессия - возникает в момент травмы, усиливаясь в дальнейшем за счёт патологических изменений. Именно снижение давления на спинной мозг (декомпрессия) является первейшей целью терапии. В 80% случаев для этого успешно применяется скелетное вытяжение.

Фиксация с вытяжением позволяет снизить давление на позвоночник

Хирургическая декомпрессия производится путём прямого доступа к позвоночнику:

• переднего (претрахеального) – в случае травмы шейного отдела;
• переднебокового (забрюшинного) – при повреждении поясничных позвонков;
• бокового;
• заднего.

Позвонки могут подвергаться:

• репозиции - сопоставлению костных обломков;
• корнорэктомии - удалению тела позвонка;
• ламинэктомии - удалению дуги или отростков;
• дискэктомии - удалению межпозвоночных дисков.

Одновременно с этим восстанавливается нормальная иннервация и кровоснабжение пострадавшего участка. По завершении этого позвоночник стабилизируется с помощью костного аутотрансплантата или металлического имплантата. Рана закрывается, повреждённый участок неподвижно фиксируется.

Металлические имплантаты стабилизируют позвоночник после хирургического вмешательства

Видео: операция при переломе позвоночника

Реабилитация

Период реабилитации после травмы спинного мозга может продолжаться от нескольких недель до двух лет, в зависимости от масштабов повреждения. Для успешного восстановления необходимо сохранение относительной целостности спинного мозга - при его полном перерыве процесс регенерации невозможен. В остальных случаях рост нервных клеток происходит со скоростью около 1 мм в день. Реабилитационные процедуры преследуют следующие цели:

• повышение микроциркуляции крови в повреждённых участках;
• облегчение доставки медицинских препаратов в очаги регенерации;
• стимуляция клеточного деления;
• препятствование дистрофии мышц;
• улучшение психоэмоционального состояния пациента.

Правильное питание

Основой реабилитации является устойчивый режим и правильное питание. В рационе пациента должны присутствовать:

• хондропротекторы (желе, морская рыба);
• белковые продукты (мясо, печень, яйца);
• растительные жиры (оливковое масло);
• кисломолочные продукты (кефир, творог);
• витамины:
  • А (морковь, тыква, шпинат);
  • В (мясо, молоко, яйца);
  • С (цитрусовые, шиповник);
  • D (морепродукты, кефир, сыр).

ЛФК и массаж

Лечебная физкультура и массаж ориентированы на снятие спазмов, улучшение трофики мышц, активизацию тканевого метаболизма и повышение подвижности позвоночника.

Упражнения должны начинаться пациентом при стабильном его состоянии, сразу же после снятия ограничивающих конструкций (гипса, повязок, скелетного вытяжения). Предварительная рентгенография повреждённого позвоночника - обязательное условие этого этапа.

Нагрузки при ЛФК нарастают ступенчато: первые две недели отличаются минимальными усилиями, последующие четыре - увеличенными, на протяжении последних двух упражнения выполняются стоя.

Примерный комплекс таков:

Массаж - древний и эффективный метод реабилитации при травмах спины. Учитывая чувствительность ослабленного позвоночника, подобные механические воздействия должны выполняться человеком, обладающим знаниями и опытом в области мануальной терапии.

Другие физиотерапевтические методики для восстановления после травмы

Помимо этого, для реабилитации пострадавшего широко применяются разнообразные физиотерапевтические методики:

• гидрокинезотерапия - гимнастика в водной среде;
• иглорефлексотерапия - сочетание техник иглоукалывания с воздействием слабых электрических импульсов;
• ионофорез и электрофорез - способы доставки лекарственных препаратов в ткани напрямую через кожу;
• механотерапия - методы реабилитации, предусматривающие использование тренажёров;
• электронейростимуляция - восстановление проводимости нервов при помощи слабых электрических импульсов.

Водная среда создаёт поддерживающие условия для повреждённого позвоночника, ускоряя тем самым реабилитацию

Психологический дискомфорт, возникающий у пострадавшего из-за вынужденной неподвижности и изоляции, помогает преодолеть эрготерапевт - специалист, сочетающий в себе черты реабилитолога, психолога и педагога. Именно его участие способно вернуть пациенту утраченную надежду и бодрость духа, что само по себе значительно ускоряет выздоровление.

Видео: доктор Бубновский о реабилитации после спинномозговых травм

Прогноз лечения и возможные осложнения

Прогноз лечения полностью зависит от масштаба повреждений. Лёгкие травмы не затрагивают большого количества клеток. Утраченные нервные цепи быстро компенсируются за счёт свободных связей, так что их восстановление происходит быстро и без последствий. Обширные органические повреждения опасны для жизни пострадавшего с первого момента своего существования, а прогноз их лечения неоднозначен либо вовсе неутешителен.

Риск осложнений сильно возрастает без оказания необходимой медицинской помощи в кратчайшие сроки.

Обширное поражение спинного мозга грозит множеством последствий:

• нарушение проводимости нервных волокон из-за разрыва или кровоизлияния (гематомиелии):
  • спинальный шок;
  • нарушение терморегуляции;
  • избыточная потливость;
  • потеря чувствительности;
  • парезы;
  • параличи;
  • некрозы;
  • трофические язвы;
  • геморрагический цистит;
  • твёрдые отёки тканей;
  • половая дисфункция;
  • мышечная атрофия;
• инфекционное поражение спинного мозга:
  • эпидурит;
  • менингомиелит;
  • арахноидит;
  • абсцесс.

Профилактика

Специализированных мер для профилактики травм спинного мозга не существует. Можно просто ограничиться бережным отношением к своему телу, поддержанием его в должной физической форме, избеганием чрезмерных физических нагрузок, ударов, сотрясений, столкновений. Плановые обследования у специалиста-терапевта помогут выявить скрытые патологии, угрожающие здоровью спины.

Сотрясение спинного мозга относится к редко встречающимся спинномозговым травмам. Такая клиническая форма закрытой травмы позвоночника составляет 2% от всех повреждений спинного мозга. При повреждении такого рода нарушения носят функциональный характер, все процессы обратимы и неопасны для здоровья.

Проявления патологии

Медицина относит сотрясение спинного мозга к закрытым спинномозговым травмам. Сотрясение - наиболее легкая форма повреждения. После сотрясения по степени тяжести следуют ушиб, контузия, сдавление, частичный или полный разрыв и нарушение целостности структуры мозга.

Причиной сотрясения является падение на голову, на ягодицы или спину с большой высоты. Подобные повреждения встречаются при травмах при стремительном ускорении и резком торможении. Сотрясение спинного мозга возникает в результате ДТП, при прыжках в воду с трамплина или со страховочного троса с моста.

Падение на льду в зимний период, с лестницы становится причиной сотрясения спинного мозга у пожилых людей. Чаще всего закрытую травму спинного мозга диагностируют у мужчин от 25 до 45 лет, в пожилом возрасте среди пострадавших одинаковое количество мужчин и женщин. В редких случаях такую травму диагностируют новорожденным при халатном отношении персонала или матери в роддоме.

При функциональном нарушении спинного мозга симптомы могут и не проявляться. Подобная травма характеризуется отсутствием структурных повреждений. Признаки травмы позвоночника размыты, в большинстве случаев клиническая картина выглядит следующим образом:

Симптомы сотрясения появляются сразу после травмы спинного мозга, длятся от пары часов до нескольких дней. Поскольку клинические признаки сотрясения слабо выражены, рекомендуется обратиться к специалистам для точной диагностики. Нарушения в спинномозговой ткани могут проявиться через трое суток после травмы, спустя месяцы или даже годы.

Первая медицинская помощь понадобится в случае возникновения тревожных симптомов:

• нарушение координации движения;
• эпизодические обмороки;
• сильные боли или чувство давление в шее или груди, в области поясницы;
• дисфункция кишечника или мочевого пузыря;
• искривление позвоночника.

Диагностические процедуры

Как правило, сотрясение спинного мозга не требует специфического лечения. Но для исключения контузии или ушиба позвоночника, проводится комплексная диагностика. Первоначально устанавливаются обстоятельства спинномозговой травмы.

Во время осмотра неврологом анализируется:

• двигательная активность;
• наличие признаков спинального шока;
• чувствительность конечностей.

После описания жалоб пострадавшего врач должен определить:

• локализацию очага боли;
• изменения чувствительности нервных окончаний в месте травмы;
• исключить нарушения памяти.

При подозрении на нарушение позвоночного столба назначаются дополнительные обследования:

Нормальное течение патологии гарантирует полный регресс клинических признаков в течение 24 часов.

При сотрясении спинного мозга томография не обнаруживает патологических изменений. Нет изменений в субарахноидальной жидкости, остается в норме проходимость субарахноидального пространства. Полное восстановление функции позвоночника наступает спустя полтора месяца. Если возникли осложнения, значит, диагноз был установлен неверно, как уже было сказано выше, сотрясение спинного мозга не имеет серьезных последствий для здоровья.

Как лечить?

Помощь при сотрясении оказывается так же, как и при любой травме позвоночника. Пока не доказан факт незначительного повреждения, с пострадавшим нужно обращаться крайне бережно.

Первая помощь

Человека необходимо обездвижить, медленно и без резких движений уложить на жесткую поверхность. Если повреждения коснулись шейного отдела, больному нужно находиться в положении лежа лицом вверх. Шею следует зафиксировать кругом, сделанным из полотенец или мягкой ткани.

При травмах поясничного или грудного отделов необходимо лежать на животе, под плечи и живот пострадавшему кладут плотный валик из ткани. Транспортировкой пострадавшего в отделение должны заниматься врачи, поэтому после травмы необходимо вызвать скорую помощь.

Действия, которые запрещено делать при оказании первой помощи:

• устраивать пострадавшего в сидячее положение;
• давать обезболивающие препараты до приезда скорой помощи;
• производить какие-либо действия с поврежденным участком позвоночника.

Сотрясение спинного мозга относится к легким повреждениям. Для лечения предусматривается медикаментозная терапия, предназначенная устранить дискомфорт и боли в спине в период восстановления функции позвоночника.

Лекарственное воздействие

Лекарственные средства назначаются с целью предупреждения воспалительного процесса, развития инфекции, для борьбы с болью. На период реабилитации пострадавшему могут назначить средства, направленные на улучшение состояния и предупреждение осложнений:

Терапию сотрясения спинного мозга, как правило, начинают в стационаре. Если пострадавший чувствует себя нормально, ему разрешается лечиться в домашних условиях со строгим соблюдением постельного режима. При повреждении шейного отдела больному рекомендовано ношение воротника Шанца. Ортопедическое приспособление снимает лишнюю нагрузку на позвоночник, восстановление идет быстрее.

Всем пациентам необходимо вести контроль артериального давления, регулярно посещать врача в период лечения для возможной корректировки схемы лечения. В качестве профилактики осложнений назначается лечебно-профилактическая физкультура и курс массажа. Такие травмы как сотрясение спинного мозга не затрагивают большие площади нервной ткани. Утраченные связи между клетками мозга восстанавливаются быстро и, как правило, без последствий.

Врач травматолог-ортопед высшей категории. Взрослый и детский специалист, Мгму, 1998 г.

Травма спинного мозга — это опасное для человека патологическое состояние, при котором частично или полностью нарушается целостность спинномозгового канала. Симптоматика нарушения может быть разной, она напрямую зависит от типа травмирования. Больных с травмами госпитализируют в срочном порядке.

При повреждении спинномозгового канала у человека происходят неврологические расстройства, локализированные в основном к низу от пораженного участка позвоночного столба.

Статистика гласит, что большинство травм возникает вследствие:

• ДТП (практически половина случаев);
• Падений (особенно часто позвоночник травмируют пожилые);
• Огнестрельных и ножевых ранений;
• Занятий некоторыми видами спорта (мотоспорт, дайвинг и прочие).

В большей половине клинических случаев повреждения структур спины диагностируются у мужчин молодого и среднего возраста.

Локализоваться повреждения могут в разных отделах позвоночника, но чаще всего страдает грудная или поясничная области.

Все повреждения разделяются на две категории. Травма может быть:

1. Закрытой — кожа над повреждением целая;
2. Открытой — мягкие ткани над местом повреждения позвоночного столба травмированы.

При открытых травмах повышается риск заражения спинномозговых оболочек и самого канала. Открытые травмы, в свою очередь, разделяются на непроникающие и проникающие (повреждается внутренняя стенка спинномозгового канала или твердая спинномозговая оболочка).

При столба может повреждаться связочный аппарат (разрыв или надрыв связки), тела позвонков (разные виды переломов, трещины, отрыв замыкательных пластинок, вывих, переломовывих), остистые и поперечные дуги/суставные позвонковые отростки.

Также могут произойти переломы разных отделах позвонка со единичными или множественными смещениями.

По своему механизму травмы нервных и костных структур позвоночника разделяются на:

• Флексионные. Резкий сгиб вызывает разрыв заднего связочного аппарата и происходит вывих в области 5-7 шейного позвонка;
• Гиперэкстензионные. Характеризуется грубым разгибанием, сопровождаемым разрывом уже передней группы связок. При такой травме происходит компрессия всех структур столба, в результате которой выскакивает позвонок и образуется протрузия;
• Вертикальный компрессионный перелом. Из-за движений по вертикальной оси позвонки подвергаются ;
• Перелом в результате бокового сгибания.

Отдельно выделяют травмы стабильного и нестабильного характера. Нестабильными считаются переломы взрывного типа, ротации, вывихи и переломы разных степеней. Все эти травмы обязательно сопровождаются разрывом связок, из-за чего структуры позвоночного столба смещаются и травмируются спинномозговые корешки или сам канал.

К стабильным относятся переломы отростков позвонков и клинообразные/компрессионные переломы их тел.

Клинические формы повреждений СМ

Степень тяжести травмы спинного мозга и её течение на ранних или поздних стадиях во многом зависят от интенсивности спинального шока. Так называется патологическое состояние, при котором нарушается моторная, рефлекторная и сенсорная чувствительность в участке, расположенном ниже травмы.

Травмы вызывают потерю двигательной функции, снижение мышечного тонуса, дисфункции поддиафрагмальных органов и находящихся в тазу структур.

Поддерживать состояние спинального шока могут обломки костей, инородные частицы и подкожные кровоизлияния. Также они способны стимулировать нарушение гемо- и ликвородинамики. Скопления нервных клеток, расположенных рядом с травматическим очагом, находятся в сильном заторможенном состоянии.

Клиническая картина повреждения зависит от типа поражения спинного мозга. Каждая травма отличается по своей характеристике, симптоматика их между собой в большей степени схожа.

При сотрясении происходит необратимый процесс, при котором нарушается функция спинного мозга. Характерные симптомы травмы:

1. Нарушение рефлекторных реакций в сухожилиях;
2. Разливающаяся по спине боль;
3. Потеря мышечного тонуса;
4. Генерализированная или частичная утрата чувствительности в точке травматизации;

Двигательные нарушения при обычно отсутствуют, но может появляться чувство покалывания и онемения в ногах. При сотрясении спинного мозга симптомы держатся максимум неделю, после чего регрессируют.

Ушиб

Это уже более сложная и опасная травма, прогноз в этом случае не такой благоприятный. Ушиб может быть:

• Легким — костные и мышечные структуры не повреждены;
• Средним — образуется гематома и повреждаются нервные структуры. Есть также риск травмирования спинномозговой ткани и попадание инфекции сквозь трещины, что может стать причиной сепсиса;
• Тяжелым — нарушается нервная проводимость, из-за чего продолговатый мозг отекает и развиваются тромбоэмболии и тромбозы.

При ушибе спинального мозга у пациентов наблюдается полный или частичный паралич ног/рук (зависит от локализации ушиба), нарушение мышечного тонуса, дисфункции органов таза, гипочувствительность и отсутствие некоторых рефлексов, что происходит вследствие разрыва рефлекторной дуги.

Чаще всего компрессия происходит из-за отека, кровоизлияний, повреждения связочного аппарата и межпозвонковых дисков, осколков частей позвонков или сторонних тел. Сдавливание спинного мозга может быть:

1. Дорсальным;
2. Вентральным;
3. Внутренним.

Бывают случаи, когда компрессия является сразу и дорсальной, и вентральной. Обычно такое часто происходит при сложных травмах. Сдавливание спинномозгового канала и корешков проявляется полной или частичной утратой двигательной функции в руках и ногах.

При разможжении происходит частичный разрыв спинномозгового канала. Несколько месяцев подряд у больного может сохраняться симптоматика спинального шока, который проявляется таким образом:

• Исчезновение соматических и вегетативных рефлексов;
• Паралич ног/рук;
• Снижение тонуса мышц в конечностях.

При полном анатомическом разрыве спинномозгового канала у пациентов отсутствуют все кожные и сухожильные рефлекторные реакции, части тела ниже точки травмирования не активны, присутствует неконтролируемое мочеиспускание и дефекация, нарушается терморегуляция и процесс выделение пота.

Такая травма может характеризоваться как единичный или множественный отрыв корешков, их сдавливание или ушиб с последующим кровоизлиянием. Клиническая картина частично зависит от того, какие именно нервные корешки были повреждены.

Из общих симптоматических проявлений поражения можно выделить:

1. Точечные боли;
2. Симптом вожжей (двухсторонний валикообразный мышечный спазм по бокам от остистого отростка соответствующего позвонка);
3. Припухлости над пораженным корешком;
4. Нарушение чувствительного восприятия (при поражении корешков шейного отдела страдают руки и ноги, грудного или поясничного отдела — только ноги;
5. Дисфункции органов таза;
6. Вегето-трофические нарушения.

При повреждении корешков в шейном отделе (уровень 1-5 позвонка) у больного возникает боль в затылке и шее, тетрапарез. Также могут нарушаться дыхательные процессы, глотание и локальное кровообращение. Помимо этого у больных с травмированием шейных корешков наблюдается скованность в движениях шеей.

Если пострадали корешки на уровне 5-8 шейных позвонков, происходит разноформенный паралич рук и ног. При частичном затрагивании корешков грудного отдела наблюдается синдром Бернара-Горнера.

Если были повреждены грудные корешки, пропадают брюшные рефлексы, нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы и чувствительность, возникают параличи. По зоне гипочувствительности можно определить, на каком именно уровне поражены корешки.

Поражение нервных корешков на уровне поясницы и конского хвоста проявляется нарушением иннервации органов таза и нижних конечностей, наличием жгучей боли в травматизированном участке.

При гематомиелии в спинномозговую полость изливается кровь и появляется гематома. Чаще всего это происходит при разрыве сосудов, расположенных рядом с центральным спинномозговым каналом или задними рогами в поясничном или шейном утолщении.

Симптоматика гематомиелии обусловливается сдавливанием серого вещества и сегментов позвоночника кровяной жидкостью.

Характерным симптомом такой травмы является торможение чувствительности к боли и температуры, множественные синяки на спине.

Симптоматические проявления гематомиелии держатся около 10 дней и потом начинают спадать. В случае такой травмы есть шанс на полное восстановления, однако дисфункции могут изредка возвращаться в течение жизни.

В очень многих клинических случаях травма спинного мозга и позвоночника влечет за собой множество осложнений. Самым глобальным из них является инвалидность и прикованность к коляске. К сожалению, некоторые пациенты полностью лишаются двигательной функции и врачи в такой ситуации не могут помочь.

Кроме того у них появляются другие фоновые патологии:

• Половое бессилие;
• Спастичность мышц;
• Пролежни;
• Тендинит плеча (он появляется из-за постоянного ручного управления ручной коляской);
• Дисрефлексия вегетативной нервной системы;
• Проблемы с дыхательной системой;
• Нарушения в мочевыводящих путях и кишечнике (в особенности бесконтрольное мочеиспускание и дефекация, нарушение кишечной перистальтики);
• Образование тромбов в глубоко залегающих венах;
• Эмболия артерий в легких;
• Неконтролируемый набор веса.

Если двигательная функция все же была сохранена, пациентам приходится активно её восстанавливать и буквально заново учиться ходить. Однако повреждения спинного мозга практически никогда не проходят бесследно.

Из-за нарушения проводимости нервных импульсов и недостатка мышечного тонуса у больных могут происходить редкие нарушения со сторон разных систем органов.

Пациенты, которые в прошлом перенесли травмы позвоночного столба и спинного мозга становятся более подверженными другим разным повреждениям. На фоне травм у больных нарушается чувствительность и они могут наносить себе увечья даже и не замечая этого.

Таким пациентам нужно всегда с особой осторожностью выполнять потенциально опасную работу и по её завершению проверять себя на наличие травм.

Больного, который получил травму спинного мозга, всегда направляют на осмотр к нейрохирургу. Он оценивает тяжесть травмы и присваивает ей определенную категорию:

1. А-категория — паралич тела ниже точки травмирования;
2. В-категория — тело ниже точки травмирования чувствительно, но двигаться пациент не может;
3. С-категория — чувствительность присутствует и пациент может шевелиться, но не может ходить;
4. D-категория — чувствительность присутствует и пациент может шевелиться и ходить, но только с помощью другого человека или поддерживающего приспособления;
5. E-категория — чувствительность и двигательная функция ниже точки травмирования сохранены.

Для глубокой диагностики врачи используют инструментальные исследования. Пациентам может назначаться:

Лечебные тактики

Больных с травмами спинного мозга и позвоночника должны сразу же госпитализировать. Лечение повреждений обычно многоэтапное. Оно может включать в себя:

• Операционное вмешательство. Используется в разных периодах лечения травмы. После операции пациент проходит длительный реабилитационный период. В некоторых клинических случаях одному больному может проводится несколько разноцелевых операций;
• Медикаментозная терапия. Используется в основном для борьбы с неврологическими нарушениями, восстановления обмена веществ, повышения реактивности, стимуляции проводимости и усиления капиллярного кровотока;
• Физиотерапевтические методики. Используются для ускорения регенеративных и репаративных процессов, восстановления деятельности опорно-двигательной системы и органов таза, повышения компенсаторных возможностей организма, профилактики контрактур и пролежней. Для этого проводятся сеансы УВЧ, магнитотерапии, УФО, тепловые процедуры, электрофорез и другие;
• ЛФК. Проводится с той же целью, что и физиотерапия. В некоторых клинических случаях лечебная физкультура запрещена, поэтому назначать её и подбирать комплекс упражнений должен только врач;
• Лечение в санаторно-курортном учреждении. В них пациентам с травмами спинного мозга смогут оказать должный уход и предоставить все условия для выздоровления. Кроме того, в таких учреждениях практически всегда присутствуют врачи, к которым можно обратиться за консультацией.

Заключение

Травма спинного мозга и позвоночного столба — серьезное повреждение, которое в худшем случае может обернуться инвалидизацией. В зависимости от тяжести травмы и её локализации у пациента будет наблюдаться определенная клиническая картина.

Диагностика травм состоит из нескольких инструментальных процедур. Лечение в основном хирургическое в комплексе с поддерживающей терапией.