Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Номера страниц в выпуске: 33-34

Атопический дерматит: основы диагностики и роль лечебной косметики в терапии

Для цитирования: Атопический дерматит: основы диагностики и роль лечебной косметики в терапии. Consilium Medicum. Дерматология (Прил.). 2016; 4: 33–34.

Atopic dermatitis: the basics of diagnosis and the role of cosmeceuticals in the treatment

For citation: Atopic dermatitis: the basics of diagnosis and the role of cosmeceuticals in the treatment. Consilium Medicum. Dermatology (Suppl.). 2016; 4: 33–34. Атопический дерматит (АтД) является актуальной проблемой дерматологии. Это одно из наиболее распространенных в мире хронически рецидивирующих кожных заболеваний. АтД болеют представители всех рас и народов, при этом наиболее высокая распространенность данного заболевания зарегистрирована в индустриально развитых странах.

Согласно данным официальной статистики, в России АтД диагностирован впервые у 240–250 человек на 100 тыс. обследованного населения .

Определение

Термин АтД определяет иммунологическую (аллергическую) концепцию патогенеза заболевания, основанную на понятии атопии как генетически обусловленной способности организма к выработке высоких концентраций общего и специфических иммуноглобулин E (IgE)-антител в ответ на действие аллергенов окружающей среды. Однако в развитии АтД участвуют не только специфические (иммунные), но и неспецифические (неиммунные) механизмы. Они вместе и определяют своеобразие реакции кожи на действие причинных факторов, выражающееся в особенностях иммунного ответа и гиперреактивности .

Формы АтД

Согласно номенклатуре Европейского респираторного общества, различают две формы заболевания:
extrinsic – связана с сенсибилизацией к внешним аллергенам и характеризуется повышением уровня IgE;
intrinsic – не удается подтвердить наличие атопии, несмотря на типичную клиническую картину поражения кожи.

Клиническая картина

Интенсивный зуд и кожная реактивность, ассоциированные со сниженным «порогом зуда», являются ведущими признаками АтД. Патологический кожный процесс может быть нескольких видов:
острый – эритематозно-папулезные или эритематозно-везикулезные высыпания, множественные экскориации и эрозии с серозным экссудатом;
подострый – эритема, экскориации и шелушение;
хронический – утолщение кожи в очагах поражения (лихенификация) и фиброзные папулы.
Нередко у пациентов с хроническим процессом можно наблюдать одновременно все три вида кожных реакций .

Минимальные диагностические критерии

Диагностический алгоритм АтД, предложенный американскими экспертами в 1999 г. и основанный на критериях Hanifin и Rajka, включает обязательные и дополнительные критерии . Критерии Hanifin и Rajka сохраняют свою силу и вполне подходят для клинической диагностики обеих форм АтД.

Основные (обязательные) характеристики:
зуд;
типичная морфология и распространение;
сгибательная лихенификация (утолщение кожи);
поражение кожи лица и разгибательных поверхностей у детей грудного и младшего детского возраста;
хроническое рецидивирующее течение дерматита;
семейный анамнез по атопии (астма, аллергический риноконъюнктивит, АтД).

Дополнительные характеристики, часто сочетающиеся с АтД:
ксероз (сухая кожа);
ихтиоз (усиление ладонного рисунка кожи);
дерматит кистей и/или стоп;
хейлит;
экзема сосков;
чувствительность (восприимчивость) к кожным инфекциям (особенно Staphylococcus aureus и Herpes simplex) и другим вирусным инфекциям (бородавки, контагиозный моллюск), дерматофитам;
эритродермия;
начало в раннем возрасте;
ослабленный клеточный иммунитет;
сопутствующий рецидивирующий конъюнктивит;
инфраорбитальная складка;
кератоконус;
передняя субкапсулярная катаракта;
повышенный уровень сывороточного IgE;
периферическая эозинофилия крови.

Постановка диагноза АтД = 3 обязательных признака + 3 дополнительных признака.

Дифференциальная диагностика

Если на основании указанных критериев не удается поставить диагноз АтД, то необходимо провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
чесотка;
себорейный дерматит;
аллергический контактный дерматит;
лимфома кожи;
нумулярная экзема;
дерматофиты;
ВИЧ-ассоциированные заболевания;
герпетиформный дерматит Дюринга;
семейный кератоз;
болезнь пересадки трансплантата;
гипер-IgE-синдром;
дерматомиозит.

Индекс SCORAD

Для оценки степени тяжести кожного процесса и динамики течения заболевания Европейским обществом дерматовенерологов (Женева, 1993) был разработан и утвержден коэффициент SCORAD. Этот коэффициент включает комплексную оценку трех информационных блоков: распространенность кожных поражений (А), их выраженность или интенсивность (В) и субъективные симптомы (С).
АДля оценки распространенности поражения на основе переднезаднего рисунка по шкале 0–100 используют правило «девяток», где за единицу принята площадь ладонной поверхности кисти (см. рисунок).
ВИнтенсивность клинических проявлений АтД (объективные симптомы) оценивается по 6 симптомам: эритема, отек/папула, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи. Каждый признак оценивается от 0 до 3 баллов (0 – отсутствие, 1 – легкий, 2 – средний, 3 – тяжелый).
ССубъективные симптомы – зуд и нарушение сна, связанное с кожными поражениями и зудом. Эти признаки оцениваются у детей старше 7 лет при условии понимания родителями принципа оценки. Каждый субъективный симптом оценивается в диапазоне от 0 до 10 баллов; баллы суммируются. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться в диапазоне от 0 до 20.
Индекс SCORAD рассчитывается по формуле:
SCORAD=А/5+7×B/2+C,где А – площадь пораженной кожи (%), B – сумма баллов объективных признаков (эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость), С – сумма баллов субъективных признаков (зуд, потеря сна).

С целью объективной оценки эффективности терапии расчет индекса SCORAD следует проводить до и после лечения.

Терапия АтД

За последние годы предложено немало новых средств и методик лечения АтД. Однако ведущее место в комплексном лечении АтД занимает наружная терапия. Исчезновение или уменьшение под влиянием наружной терапии проявлений АтД благоприятно сказывается на общем и психоэмоциональном состоянии больного. Наружное лечение в большинстве случаев начинают с использования различных индифферентных паст, мазей, болтушек, которые содержат противовоспалительные, кератолитические и кератопластические средства. В случаях, когда данное наружное лечение неэффективно, а также при тяжелых обострениях, торпидно протекающих формах АтД возникает необходимость применения топических глюкокортикоидов благодаря их значительной противовоспалительной, противоаллергической, противозудной активности. В педиатрической практике при назначении отдается предпочтение негалогенизированным глюкокортикоидам последнего поколения.

Лечебная косметика

Перспективным направлением в терапии АтД и важным компонентом мероприятий, направленных на снижение числа обострений и увеличение длительности ремиссии, является правильный уход за кожей, включающий бережное очищение, увлажнение и смягчение.

Атодерм Интенсив Бальзам (интенсивный уход)
Атодерм Интенсив Бальзам устраняет биологические дисфункции, возникающие в атопичной коже, и их последствия. Можно применять одновременно с дерматологическим лечением (включая местную терапию глюкокортикоидами) в периоды обострений. Входящий в состав комплекс жирных кислот Lipigenium restructurants глубоко увлажняет и смягчает кожу, ускоряет регенерацию клеток, восстанавливает защитный барьер. Церамид NP уменьшает чувствительность кожи, восстанавливает и укрепляет защитные свойства эпидермиса. Технология Skin Barrier Therapy ограничивает пролиферацию золотистого стафилококка и проникновение аллергенов. Атодерм Интенсив Бальзам быстро устраняет зуд и чувство стянутости, успокаивает кожу, снимает покраснения и другие признаки раздражения.

Атодерм Превентив (профилактический уход)
Это единственный крем, который препятствует с самого рождения превращению сухой кожи в атопичную.
Эксклюзивный патент Липижениум состоит из восстанавливающих основных жирных кислот (омега 3 и 6) и биолипидов (церамидов), которые присутствуют в нормальной коже. В случае сухой кожи наблюдается их дефицит. Биолипиды великолепно проникают в кожу и восстанавливают защитную пленку. Терапевтический патент «Естественная защита кожи» препятствует адгезии и пролиферации S. aureus, а также проникновению аллергенов, провоцирующих обострения процесса и сухость. Ультракомфортная текстура, легкая отдушка, гипоаллергенно.

Балльная оценка степени тяжести атопического дерматита по индексу SCORAD (scoring of atopic dermatitis - шкала атопического дерматита) заключается в оценке степени тяжести АД по трем направлениям: распространенность поражений, интенсивность (выраженность) поражений и субъективная оценка пациентом своего состояния.

Полученные баллы по каждой из признаков используют в формуле для подсчета индекса SCORAD.

1. Оценка распространенности поражений на поверхности кожи в % по (различные отношения частей тела у детей до 2 лет и старше 2 лет и взрослых)

Оценочный лист для детей до 2 лет

Оценочный лист для детей старше 2 лет и взрослых

Совокупная площадь поражения - S (%).

Показатель распространенности А = S/100

2. Оценка интенсивности (выраженности) поражений

В системе SCORAD выделено 6 признаков: 1) эритема (гиперемия), 2) отек / папулообразование, 3) мокнутие/корки, 4) экскориация, 5) лихенификация, 6) сухость.

Каждый признак оценивается от 0 до 3 баллов (0 - отсутствие, 1 - легкий, 2 - средний, 3 - тяжелый) согласно рекомендованным фотографиям. Полубалльные оценки не разрешаются.

Область, выбранная для оценки, должна представлять со средней интенсивностью каждый признак у данного больного, тем самым исключая область-мишень или область наибольшего поражения. Однако, одна и та же область может быть выбрана для 2-х и более признаков. Например, одна и та же область может служить для оценки как экскориаций, так и эритемы. С другой стороны, сухость может быть выражена на областях, не имеющих острых высыпаний или лихенификаций.

а. Эритема (от 0 до 3 баллов)

b. Отек / интенсивность папул (от 0 до 3 баллов)

c. Корки/мокнутие (от 0 до 3 баллов)

d. Экскориации (расчесывание, от 0 до 3 баллов)

e. Лихенификация (от 0 до 3 баллов).

f. Сухость (от 0 до 3 баллов)

По мере возможности этот признак следует оценивать в областях, удаленных от очагов воспаления и без предварительной аппликации смягчающих или увлажняющих средств также по 3 балльной шкале. Чешуйки от заживших воспалительных очагов не следует принимать во внимание. Пальпация также важна для оценки грубости кожи. Следует определить, есть ли сопутствующий вульгарный ихтиоз. Наличие трещин, как правило, связано с выраженной сухостью на конечностях.

Показатель интенсивности В = сумма баллов/18

3. Оценка субъективных признаков

a. Зуд (от 0 до 10 баллов)

b. Бессонница (от 0 до 10 баллов)

Субъективные признаки в ключают зуд и нарушение сна. Больной (обычно старше 7 лет) или его (ее) родители должны ответить полно и правильно на вопросы по этой теме, оценить интенсивность зуда и степень нарушения сна за последние 3 дня/ночи по 10 балльной шкале (от 0 до 10).

Показатель субъективного состояния С=сумма баллов/20

4. Рассчет величины индекса SCORAD

SCORAD=А/5+7*B/2+C , где

А - площадь пораженной кожи, в %;
B - сумма баллов объективных признаков (эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость);
С - сумма баллов субъективных признаков (зуд, потеря сна).

Легкая стадия АД - до 20 баллов (обострение 1-2 раза в год, длительная ремиссия, хороший ответ на терапию).

Среднетяжелая - 20-40 баллов (обострение 3-4 раза в год, ремиссия не дольше 4 месяцев, не выраженный ответ на терапию).

Тяжелая - более 40 баллов (длительные обострения, ремиссия не дольше 2 месяцев, терапия малоэффективна).

По матеиралам:

Адаптовані клінічні настанови з діагностики та лікування атопічного дерматиту

Значение индексов PASI и SCORAD в объективной оценке социальнозначимых дерматозов PASI. Индекс тяжести поражения псориазом PASI (the Psoriasis Area and Severity Index) наиболее часто используемый инструмент измерения тяжести и активности псориатического процесса. Критерии расчета индекса были впервые предложены в 1979 г. и в основе своей остаются неизменными по настоящее время. Использование PASI имеет не только научный аспект, но и, главным образом, прикладной характер. С его помощью определяют тактику и стратегию ведения пациентов с псориазом, ну и, конечно же, эффективность (адекватность) проводимой у них терапии. В PASI комбинируются количественные оценки степени выраженности основных клинических проявлений (инфильтрация, зуд, утолщение кожи, отек, гиперемия, шелушение) с оценкой площади поражения по простой линейной шкале. Значения PASI от 0 (нет кожных проявлений болезни) до 10 баллов, расцениваются как легкое течение заболевания; до 20-30 баллов средняя тяжесть процесса; от 30 баллов до 72 (максимально выраженные кожные проявления) тяжелое течение псориаза. Ниже мы приводим подробный табличный вариант расчета индекса PASI (таблица 1). Таблица 1 Расчет индекса PASI Индекс распространенности и тяжести псориаза PASI (Psoriasis Area and Severity Index) является основным инструментом для определения тяжести течения псориаза. Использование индекса позволяет объективно оценить эффективность проводимой терапии и в идеале должен быть посчитан до, во время и после окончания курса терапии. Индекс PASI представлен целым числом от 0 (отсутствие болезни) до 72 (самое тяжелое течение) и отражает площадь поражения с учетом интенсивности проявлений клинических признаков, таких как эритема, интенсивность шелушения и инфильтрации. Есть несколько модификаций подсчета индекса PASI, однако, по мнению большинства авторов, шкалу, которая учитывает три вышеуказанных клинических признака, принято считать классической. Голова Верхние конечности Площадь поражения: Площадь поражения: 0% <10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% >89% 0% <10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% >89% Эритема 0 1 2 3 4 Эритема 0 1 2 3 4 Инфильтрация 0 1 2 3 4 Инфильтрация 0 1 2 3 4

Шелушение 0 1 2 3 4 Шелушение 0 1 2 3 4 Туловище Нижние конечности Площадь поражения: Площадь поражения: 0% <10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% >89% 0% <10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% >89% Эритема 0 1 2 3 4 Эритема 0 1 2 3 4 Инфильтрация 0 1 2 3 4 Инфильтрация 0 1 2 3 4 Шелушение 0 1 2 3 4 Шелушение 0 1 2 3 4 Область Эритема Шелушение Инфильтрация Площадь поражения Весовой коэффициент Голова 0,1 Руки 0,2 Туловище 0,3 Ноги 0,4 Общий PASI Подсчет. Для определения индекса PASI тело пациента условно разделяется на четыре области (ноги 40% от общей поверхности кожи человека, туловище (грудь, живот, спина) 30% поверхности кожи, руки 20% и голова 10%). Каждая из этих четырех областей оценивается отдельно от 0 до 6 баллов в зависимости от степени поражения. Далее для каждой области оценивают интенсивность каждого из трех клинических признаков эритемы, интенсивности шелушения и инфильтрации. Интенсивность оценивается от 0 (отсутствие признака) до 4 (максимальная степень проявления). После этого для каждой области определяют свой индекс по формуле: (эритема + шелушение + инфильтрация) х степень поражения х весовой коэффициент области. Весовой коэффициент области соответствует площади поверхности кожи: 0,4 ноги, 0,3 туловище, 0,2 руки, 0,1 голова. После подсчета индекса для каждой их четырех областей суммируют полученные показатели и получают общий суммарный индекс PASI. PASI Большинство авторитетных терапевтических рекомендаций по выбору рациональной терапии у больных псориазом в настоящее время основаны на количественной оценке PASI. В результате многочисленных, долгосрочных исследований с неоспоримой доказательной базой, была предложена шкала, определяющая терапевтическую стратегию (применение лекарственных препаратов, относящихся к общей терапии) ведения пациентов с различными проявлениями псориаза, она представлена ниже, в текстовом варианте в таблице 2. Таблица 2 Терапевтическая тактика ведения пациентов с псориазом в зависимости от величины рассчитанного PASI

Вмешательство необходимо PASI >60% Вмешательство рекомендовано PASI 30-60% Вмешательство не рекомендовано PASI <30% Необходимо отметить, что предложенные принципы актуальны, главным образом, для терапии индукции, так как положительные результаты снижения индекса PASI обычно учитываются в исследованиях спустя 12-16 недель от старта терапии, поэтому руководствоваться представленными выше рекомендациями в стационарной стадии болезни не следует. Основная проблема PASI связана с трудностями использования индекса в рутинной клинической практике, вне клинических испытаний лекарственных средств и методов лечения. Это неоднократно приводило к многочисленным попыткам упростить шкалу PASI, чтобы сделать её более пригодной с практической точки зрения, а также для самостоятельного отслеживания больными изменений в своём локальном статусе. Вопрос рационального упрощения PASI, без заметного изменения результатов эффективности его использования остается злободневным по настоящий момент. Опытным путем, в результате проведения многократных клинических испытаний, была установлена необходимая количественная мера снижения PASI для положительной оценки влияния на течение псориаза того или иного медицинского вмешательства. Особенную, важную роль при этом сыграли испытания по эффективности биологических препаратов, в результате которых было окончательно установлено, что эффективной медицинская интервенция считается только тогда, когда она приводит к снижению PASI не менее, чем на 75% по отношению к базовому показателю за определенный временной промежуток. В некоторых аналитических публикациях PASI в этой связи обозначают как PASI 75, не расшифровывая значение данной аббревиатуры. Есть и другая система оценки эффективности проводимой терапии при псориазе, когда снижение индекса PASI на фоне лечения от исходного на 25% расценивается как неэффективное, от 25 до 49% незначительное улучшение, от 50 до 74% улучшение, более 75% значительное улучшение. SCORAD. С 1990 г. по 1993 г. Европейской международной группой экспертов из 9 стран разрабатывалась система оценки проявлений и тяжести АД. Результатом этой работы явилась публикация обобщающего согласительного документа Severity Scoring of Atopic Dermatitis (дословный перевод с английского «шкалирование тяжести атопического дерматита») с разработкой и обоснованием внедрения в клиническую практику «The

SCORAD Index». Опыт работы показал высокую эффективность метода SCORAD в связи с его информативностью, объективностью, простотой и доступностью применения врачами вне зависимости от их опыта работы и даже специализации. Методика оценки проявлений и степени тяжести АД по индексу SCORAD включает комплексную оценку трех информационных блоков: распространенность кожных поражений (А), их выраженность или интенсивность (В) и субъективные симптомы (С). А. Для оценки распространенности поражения на основе переднезаднего рисунка по шкале 0-100 используют правило «девяток», где за единицу принята площадь ладонной поверхности кисти (рисунок 1). Рисунок 1 оценки распространенности поражения на основе переднезаднего рисунка по шкале 0-100 Дети до 2-х лет Дети старше 2-х лет На рисунках представлены числа соответствующие той или иной части поверхности кожи. Например, если полностью поражена передняя поверхность одной нижней конечности, то балл равен 9, при поражении всей поверхности груди и живота 18 и т.д. Тотальное поражение кожи встречается нечасто, поэтому при оценке площади поражения необходимо пользоваться указанным выше правилом «ладони» («девятки»). Для этого врач полностью осматривает кожу пациента и на картинке-трафарете наносит контуры зон поражения. Затем каждой зоне дает оценку в баллах и суммирует их: сумма баллов по передней поверхности + сумма баллов по задней поверхности. Общая сумма округляется с точностью до 5 баллов. Общая сумма может составить от 0 баллов (отсутствие кожных поражений) до 96 (для детей до 2-х лет) и 100 баллов (для детей старше 2-х лет и взрослых) при тотальном (максимальном) поражении кожи.

В. Интенсивность клинических проявлений АД (объективные симптомы) оценивается по шести симптомам: эритема, отек/папула, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи. Каждый признак оценивается от 0 до 3 баллов (0 отсутствие, 1 легкий, 2 средний, 3 тяжелый) согласно рекомендованным фотографиям. Полубалльные оценки не разрешаются. Оценки в баллах выставляются в специальной оценочной таблице, затем общий индекс SCORAD рассчитывается по формуле, приведенной ниже. Область, выбранная для оценки, должна представлять со средней интенсивностью каждый признак у данного больного, тем самым, исключая область-мишень или область наибольшего поражения. Однако, одна и та же область может быть выбрана для 2-х и более признаков. Например, одна и та же область может служить для оценки как экскориаций, так и эритемы. С другой стороны, сухость может быть выражена на областях, не имеющих острых высыпаний или лихенификаций. Оценка признаков. Эритема или краснота (рисунки 2-4). Рисунок 2. Рисунок 3. Рисунок 4. Определение этого признака на светлой коже не представляет проблемы. Если оценка в баллах невозможна, необходимо указать это в оценочной таблице в сносках. Отек, образование папул (рисунки 5-7). Рисунок 5. Рисунок 6. Рисунок 7. Отек/папулообразование означает пальпируемую инфильтрацию кожи, которая может встречаться как при остром эритематозе, в очагах экскориаций, так и при хронических высыпаниях в период обострения. Этот признак труден для определения по клиническим фотографиям. Поэтому

пальпация очага должна приниматься во внимание при оценке этого признака. Мокнутие/корки (рисунки 8-10). Рисунок 8. Рисунок 9. Рисунок 10. Этот признак применяется к экссудативным поражениям, возникающим в результате отека и везикуляции. Количественный аспект экссудации может быть определен при клиническом осмотре и опросе родителей, а также по сывороточным уровням альбумина при отсутствии другой патологии. Экскориация (рисунки 11-13). Рисунок 11. Рисунок 12. Рисунок 13. Этот признак сам по себе является объективным маркером зуда, более заметным на нелихенифицированных очагах поражения. Количество и интенсивность следов расчесов для каждого балла проиллюстрированы выше. Лихенификация (рисунки 14-16). Рисунок 14. Рисунок 15. Рисунок 16. Этот признак аналогичен эпидермальному утолщению в хронических очагах. Сильно выраженные кожные складки разделяют блестящие

ромбовидные области, цвет серовато-коричневатый. Лихенификациям подвержены пруригинозные очаги и крупные поражения складок, что чаще наблюдается у больных старше 2 лет. Сухость. По мере возможности этот признак следует оценивать в областях, удаленных от очагов воспаления и без предварительной аппликации смягчающих или увлажняющих средств также по 3 балльной шкале. Чешуйки от заживших воспалительных очагов не следует принимать во внимание. Пальпация также важна для оценки грубости кожи. Следует обязательно указать, есть ли сопутствующий вульгарный ихтиоз (под основными сносками на оценочном листе). Наличие трещин, как правило, связано с выраженной сухостью на конечностях. С. Субъективные симптомы зуд и нарушение сна, связанное с кожными поражениями и зудом. Эти признаки оцениваются у детей старше 7 лет при условии понимания родителями принципа оценки. Наиболее частой ошибкой является регистрация «нарушение сна» по различным поводам, не связанным с АД. Пациенту или его родителям предлагается указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую выраженности зуда и нарушению сна усредненную за последние 3 суток. Каждый субъективный симптом оценивается в диапазоне от 0 до 10 баллов; баллы суммируются. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться в диапазоне от 0 до 20. Последний этап непосредственный расчет величины индекса SCORAD. Для этого необходимо выставить все полученные баллы в оценочный лист. Индекс SCORAD рассчитывается по формуле: SCORAD=А/5+7*B/2+C, где А площадь пораженной кожи, в %; B сумма баллов объективных признаков (эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость); С сумма баллов субъективных признаков (зуд, потеря сна). Пример расчета. Больной П., 12 лет, поступил в клинику с диагнозом: Диффузный нейродермит, стадия обострения. Площадь поражения кожи равна 65%. Оценка объективных симптомов: эритема 2 балла, отек и образование папул 2 балла, мокнутие 2 балла, экскориации 3 балла, лихенификация 2 балла, сухость 2 балла. Итого: общий балл интенсивности объективных симптомов равен 13 баллам. Оценка субъективных симптомов: зуд 8 баллов, степень нарушения сна 7 баллов. Итого: общий балл субъективных симптомов равен 15 баллам. Индекс SCORAD равен 65/5 + 7*13/2 + 15 = 73,5 балла.

С целью объективной оценки эффективности терапии расчет индекса SCORAD следует проводить до и после лечения.

(Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index)

Адаптированный рабочий вариант

Я хочу получить учебник по системе SCORAD!
(я не хочу читать эту статью)

Для оценки тяжести атопического дерматита (АД), экспертизы инвалидности важно определение клинической формы АД, площади поражения, интенсивности зуда, степени нарушения сна. В этом плане заслуживает внимания, изучения и внедрения система балльной оценки степени тяжести АД - SCORAD (scoring of atopic dermatitis - шкала атопического дерматита), разработанная группой ученых европейских стран .

I этап
Определение и оценка признаков интенсивности (объективные симптомы)

В системе SCORAD выделено 6 признаков: 1) эритема (гиперемия), 2) отек / папулообразование, 3) мокнутие / корки, 4) экскориация, 5) лихенификация, 6) сухость.

Каждый признак оценивается от 0 до 3 баллов (0 - отсутствие, 1 - легкий, 2 - средний, 3 - тяжелый) согласно рекомендованным фотографиям. Полубалльные оценки не разрешаются. Оценки в баллах выставляются в специальной оценочной таблице, затем общий индекс SCORAD рассчитывается по формуле, приведенной ниже.

Область, выбранная для оценки, должна представлять со средней интенсивностью каждый признак у данного больного, тем самым исключая область-мишень или область наибольшего поражения. Однако, одна и та же область может быть выбрана для 2-х и более признаков. Например, одна и та же область может служить для оценки как экскориаций, так и эритемы. С другой стороны, сухость может быть выражена на областях, не имеющих острых высыпаний или лихенификаций.

Оценка признаков:

Эритема или краснота (рис. 1-3). Определение этого признака на светлой коже не представляет проблемы. Если оценка в баллах невозможна, укажите это в оценочной таблице в сносках.

Отек, образование папул (рис. 4-6). Отек / папулообразование означает пальпируемую инфильтрацию кожи, которая может встречаться как при остром эритематозе, в очагах экскориаций, так и при хронических высыпаниях в период обострения. Этот признак труден для определенная по клиническим фотографиям. Поэтому пальпация очага должна приниматься во внимание при оценке этого признака.

Мокнутие / корки (рис. 7-9). Этот признак применяется к экссудативным поражениям, возникающим в результате отека и везикуляции. Количественный аспект экссудации может быть определен при клиническом осмотре и опросе родителей, а также по сывороточным уровням альбумина при отсутствии другой патологии.

Экскориация (рис. 10-12). Этот признак сам по себе является объективным маркером зуда, более заметным на нелихенифицированных очагах поражения. Количество и интенсивность следов расчесов для каждого балла проиллюстрированы.

Лихенификация (рис. 13-15). Этот признак аналогичен эпидермальному утолщению в хронических очагах. Сильно выраженные кожные складки разделяют блестящие ромбовидные области, цвет - серовато-коричневатый. Лихенификациям подвержены пруригинозные очаги и крупные складчатые поражения, что чаще наблюдается у больных старше 2 лет.

Сухость. По мере возможности этот признак следует оценивать в областях, удаленных от очагов воспаления и без предварительной аппликации смягчающих или увлажняющих средств также по 3 балльной шкале. Чешуйки от заживших воспалительных очагов не следует принимать во внимание. Пальпация также важна для оценки грубости кожи. Следует обязательно указать, есть ли сопутствующий вульгарный ихтиоз (под основными сносками на оценочном листе). Наличие трещин, как правило, связано с выраженной сухостью на конечностях.

II этап.
Расчет площади поражения кожных покровов

Площадь поражения оценивается у детей по правилу "девяток" и детально изображается на оценочном листе на рисунках контуров тела ребенка спереди и сзади с поправками (относительно головы и нижних конечностей) для больных до 2-летнего возраста (рис. 16, 17). Очаги, принимаемые во внимание, должны иметь только воспалительное поражение, но не сухость. Обратите внимание, что одна ладонь больного составляет 1% всей кожной поверхности.

III этап.
Оценка субъективных признаков

Они включают зуд и нарушение сна. Больной (обычно старше 7 лет) или его (ее) родители должны ответить полно и правильно на ваши вопросы по этой теме. Попросите больного (или его родителей) указать на 10-см шкале оценочной формы пункт, соответствующий среднему значению за последние 3 дня/ночи. Интенсивность зуда и степень нарушения сна оценивается именно по 10 балльной шкале (от 0 до 10).

IV этап
Расчет величины индекса SCORAD

Выставите все полученные баллы в оценочный лист. Индекс SCORAD рассчитывается по формуле:

SCORAD=А/5+7*B/2+C , где

А - площадь пораженной кожи, в %;
B - сумма баллов объективных признаков (эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость);
С - сумма баллов субъективных признаков (зуд, потеря сна).

Пример расчета. Больной П., 12 лет, поступил в клинику с диагнозом: Диффузный нейродермит, стадия обострения. Площадь поражения кожи равна 65%. Оценка объективных симптомов: эритема - 2 балла, отек и образование папул - 2 балла, мокнутие - 2 балла, экскориации - 3 балла, лихенификация - 2 балла, сухость - 2 балла. Итого: общий балл интенсивности объективных симптомов равен 13 баллам.
Оценка субъективных симптомов: зуд - 8 баллов, степень нарушения сна - 7 баллов. Итого: общий балл субъективных симптомов равен 15 баллам.
Индекс SCORAD равен 65/5 + 7*13/2 + 15 = 73,5 балла.

Примечание. Расчет индекса SCORAD следует проводить до и после лечения с целью объективной оценки эффективности терапии.

Литература

1. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis // Dermatology.-1993; 186(1): 23-31.
2. Торопова Н. П., Синявская О. А., Градинаров А. М. // Русский медицинский журнал.-1997.-#11.

Для оценки тяжести атопического дерматита (), экспертизы инвалидности важно определение клинической формы , площади поражения, интенсивности зуда, степени нарушения сна. В этом плане заслуживает внимания, изучения и внедрения система балльной оценки степени тяжести — SCORAD (scoring of atopic dermatitis — шкала атопического дерматита), разработанная группой ученых европейских стран .

I этап
Определение и оценка признаков интенсивности (объективные симптомы) В системе SCORAD выделено 6 признаков: 1) эритема (), 2) отек / папулообразование, 3) мокнутие / корки, 4) экскориация, 5) лихенификация, 6) сухость.

Каждый признак оценивается от 0 до 3 баллов (0 — отсутствие, 1 — легкий, 2 — средний, 3 — тяжелый) согласно рекомендованным фотографиям. Полубалльные оценки не разрешаются. Оценки в баллах выставляются в специальной оценочной таблице, затем общий индекс SCORAD рассчитывается по формуле, приведенной ниже.

Область, выбранная для оценки, должна представлять со средней интенсивностью каждый признак у данного больного, тем самым исключая область-мишень или область наибольшего поражения. Однако, одна и та же область может быть выбрана для 2-х и более признаков. Например, одна и та же область может служить для оценки как экскориаций, так и эритемы. С другой стороны, сухость может быть выражена на областях, не имеющих острых высыпаний или лихенификаций.

Оценка признаков:

Эритема или краснота (рис. 1-3). Определение этого признака на светлой коже не представляет проблемы. Если оценка в баллах невозможна, укажите это в оценочной таблице в сносках.

Отек, образование папул (рис. 4-6). Отек / папулообразование означает пальпируемую инфильтрацию кожи, которая может встречаться как при остром эритематозе, в очагах экскориаций, так и при хронических высыпаниях в период обострения. Этот признак труден для определенная по клиническим фотографиям. Поэтому пальпация очага должна приниматься во внимание при оценке этого признака.

Мокнутие / корки (рис. 7-9). Этот признак применяется к экссудативным поражениям, возникающим в результате отека и везикуляции. Количественный аспект экссудации может быть определен при клиническом осмотре и опросе родителей, а также по сывороточным уровням альбумина при отсутствии другой патологии.

Экскориация (рис. 10-12). Этот признак сам по себе является объективным маркером зуда, более заметным на нелихенифицированных очагах поражения. Количество и интенсивность следов расчесов для каждого балла проиллюстрированы.

Лихенификация (рис. 13-15). Этот признак аналогичен эпидермальному утолщению в хронических очагах. Сильно выраженные кожные складки разделяют блестящие ромбовидные области, цвет — серовато-коричневатый. Лихенификациям подвержены пруригинозные очаги и крупные складчатые поражения, что чаще наблюдается у больных старше 2 лет.

Сухость. По мере возможности этот признак следует оценивать в областях, удаленных от очагов воспаления и без предварительной аппликации смягчающих или увлажняющих средств также по 3 балльной шкале. Чешуйки от заживших воспалительных очагов не следует принимать во внимание. Пальпация также важна для оценки грубости кожи. Следует обязательно указать, есть ли сопутствующий вульгарный ихтиоз (под основными сносками на оценочном листе). Наличие трещин, как правило, связано с выраженной сухостью на конечностях.

II этап.
Расчет площади поражения кожных покровов Площадь поражения оценивается у детей по правилу «девяток» и детально изображается на оценочном листе на рисунках контуров тела ребенка спереди и сзади с поправками (относительно головы и нижних конечностей) для больных до 2-летнего возраста (рис. 16, 17). Очаги, принимаемые во внимание, должны иметь только воспалительное поражение, но не сухость. Обратите внимание, что одна ладонь больного составляет 1% всей кожной поверхности.

III этап.
Оценка субъективных признаков Они включают зуд и нарушение сна. Больной (обычно старше 7 лет) или его (ее) родители должны ответить полно и правильно на ваши вопросы по этой теме. Попросите больного (или его родителей) указать на 10-см шкале оценочной формы пункт, соответствующий среднему значению за последние 3 дня/ночи. Интенсивность зуда и степень нарушения сна оценивается именно по 10 балльной шкале (от 0 до 10).

IV этап
Расчет величины индекса SCORAD Выставите все полученные баллы в оценочный лист. Индекс SCORAD рассчитывается по формуле:

SCORAD=А/5+7*B/2+C , где А — площадь пораженной кожи, в %;
B — сумма баллов объективных признаков (эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость);
С — сумма баллов субъективных признаков (зуд, потеря сна).

Пример расчета. Больной П., 12 лет, поступил в клинику с диагнозом: Диффузный нейродермит, стадия обострения. Площадь поражения кожи равна 65%. Оценка объективных симптомов: эритема — 2 балла, отек и образование папул — 2 балла, мокнутие — 2 балла, экскориации — 3 балла, лихенификация — 2 балла, сухость — 2 балла. Итого: общий балл интенсивности объективных симптомов равен 13 баллам.
Оценка субъективных симптомов: зуд — 8 баллов, степень нарушения сна — 7 баллов. Итого: общий балл субъективных симптомов равен 15 баллам.
Индекс SCORAD равен 65/5 + 7*13/2 + 15 = 73,5 балла.

Примечание. Расчет индекса SCORAD следует проводить до и после лечения с целью объективной оценки эффективности терапии.