Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Резистентные к терапии больные шизофренией, несмотря на продолжающееся лечение, характеризуются достаточно выраженными позитивными и негативными синдромами заболевания, заметными проявлениями когнитивного дефицита, сохраняющимся необычным поведением, отчетливыми аффективными расстройствами, высоким риском суицида.

Критерии терапевтической резистентности:

• Симптомы заболевания не поддаются терапии и сохраняются на протяжении длительного периода времени;
• Неблагоприятное течение заболевания с частыми периодами обострения;
• Течение болезни приобретает хронический характер;
• Отсутствие эффекта, несмотря на лечение, направленное на основные звенья патогенеза заболевания;
• Выраженные побочные эффекты терапии;
• Низкий уровень социально-трудовой адаптации.

В контексте проблемы рефрактерных вариантов течения шизофрении, следует иметь в виду, что существуют этнические, возрастные и половые различия чувствительности к психотропным препаратам и особенностям их метаболизма.

Уже во время первого психотического эпизода примерно 10% больных шизофренией демонстрируют слабый отклик в ответ на терапию антипсихотиками. Применение клозапина позволяет изменить состояние у половины из этих пациентов.

С каждым последующим рецидивом шизофрении возрастает опасность формирования резистентных вариантов течения болезни.

От 20 до 45% всех больных считаются частичными респондерами на лечение. Эти пациенты имеют сравнительно низкий уровень социально-трудовой адаптации, у них отмечается ухудшение качества жизни, частые рецидивы заболевания, экстрапирамидная симптоматика.

Если психотропный препарат не дает ожидаемого эффекта и не ослабляет выраженность симптомов-мишеней, следует поменять его на другой медикамент.

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что смену психотропного препарата следует проводить не ранее чем через 6-8 недель после назначения первого медикамента.

Отечественные психиатры предпочитают более раннюю смену препарата - 4-6 недель терапии. Однако пациент должен получать адекватные дозы препаратов в течение достаточного периода времени. Это правило важно соблюдать особенно тогда, когда планируется дополнительное назначение нового препарата. Нередко можно наблюдать, что под внешним давлением больного, и особенно его родственников, врач начинает необоснованно повышать дозировку препарата или добавляет к монотерапии новые медикаменты. Однако следует иметь в виду, что в большинстве исследований, не была доказана эффективность комбинированного лечения шизофрении несколькими психотропными препаратами. На наш взгляд, пагубная практика назначения нескольких антипсихотиков больному шизофренией в случае «резистентного», по мнению врача, варианта течения болезни, - достаточно распространенное явление. Вероятно, для небольшой группы пациентов (молодой возраст, мужской пол) разумная комбинация двух антипсихотиков, например типичного и атипичного, все же может быть возможна на ограниченном отрезке времени. Подчеркнем, что современная психиатрия отдает безусловное предпочтение монотерапии шизофрении.

В настоящее время пользуются следующими формальными дефинициями терапевтической резистентности при шизофрении: устойчивые позитивные симптомы в категориях шкалы BPRS, такие как галлюцинаторное поведение, подозрительность, необычное содержание мыслей, умеренно выраженная дезорганизация мышления; умеренно выраженность шизофрении (по BPRS и CGI); отсутствие стабильного периода хорошего социального и\или профессионального функционирования в течение как минимум 5 лет.

Рефрактерность к терапии можно констатировать как минимум после трех 4-недельных периодов терапии антипсихотиками из двух и более разных химических групп, одним из которых обязательно должен быть атипичный антипсихотик, используемый в течение 5 лет в дозах 400-600 мг в сутки хлорпромазинового эквивалента.

Критериями устойчивости симптоматики заболевания к лечению ранее считали отсутствие терапевтического эффекта при последовательно проводившемся лечении двумя нейролептиками различных химических классов в течение 6 недель, в суточной дозе, соответствующей 700 эквивалентам хлорпромазина (аминазина).

К другим определениям рефрактерности относят отсутствие 20% изменения по общему баллу BPRS или непереносимость 6-недельного курса галоперидола от 10 до 60 мг в сутки.

Отмечены корреляции рефрактерных состояний при шизофрении с выраженностью алогии и абулии, морфологическими изменениями и некоторыми результатами нейропсихологических исследований.

Тревожно-депрессивные состояния усиливают резистентность некоторых форм шизофрении.

Наличие хорошего комплайенса заметно ослабляет рефрактерность к терапии. Выявление психологических проблем пациента с их последующей коррекцией, изучение особенностей его семейного статуса, препятствующих формированию ремиссии, является важной частью работы психиатра, психолога и социального работника.

Резистентность при шизофрении не обнаруживает корреляции с продолжительностью психического расстройства.

После первого психотического эпизода резистентные состояния в среднем формируются в 11% случаев (Lieberman J., 1989). С каждым последующим эпизодом обострения болезни процент резистентных больных увеличивается. Больные с резистнентными формами шизофрении обычно «оседают» в психиатрических больницах или часто в них госпитализируются. В то же время среди пациентов длительное время, находящихся в психиатрических больницах, особенно в России, не так уж много больных с истинной резистентностью.

Не вызывает сомнения, что формированию резистентных состояний способствует наличие у больных «патологически измененной почвы» - органической недостаточности центральной нервной системы. Кроме того, последняя, зачастую обусловливает раннее появление нейролептических осложнений. Лечение неврологических расстройств, дисфункции вегетативной нервной системы способствует преодолению резистентности.

Недостаточные или, напротив, чрезмерно высокие дозы антипсихотика могут быть одной из причин неэффективного лечения.

У резистентных к лечению пациентов в первую очередь проверяют соблюдение режима приема препаратов. Основными предикторами несоблюдения режима терапии считаются: снижение критики, негативное отношение к лекарствам, эпизоды нарушения режима терапии в анамнезе, зависимость от психоактивных веществ, недавнее начало заболевания, неадекватная терапия после выписки из стационара, неблагоприятная обстановка в семье и отсутствие комплайенса между врачом и пациентом. К необязательным предикторам нонкомплайенса относят: возраст, этническую принадлежность, пол, семейное положение, образование, когнитивные нарушения, выраженность позитивных симптомов, тяжесть побочных эффектов, высокие дозы препаратов, наличие значительных аффективных расстройств и способ введения препарата.

Если психиатр не видит ожидаемого эффекта от назначенного антипсихотика, то перед тем как искать фармакокинетические объяснения данному факту, принимает ли пациент эти препараты вообще. Для выявления нонкомплайенса можно рекомендовать «краткий тестовый период»: частичный или временный перевод на пролонгированные инъекционные формы медикамента.

У пациентов, не отвечающих на терапию антипсихотиками, следует уточнить диагноз заболевания , попытаться выявить скрытые соматические расстройства.

Известно, что резистентность может быть связана с очень высокой активностью ферментов печени, вследствие чего даже высокие дозы препарата будут давать лишь субтерапевтические концентрации в плазме крови.

Необходимо исключить злоупотребление алкоголем или наркотиками (каннабис, героин, амфетамин). В ряде случаев причиной резистентности может стать прием медикаментов, назначенных для лечения сопуствующих заболеваний.

Во всех случаях резистентности необходимо четко определить целевые симптомы-мишени . В случае использования двух атипичных антипсихотиков, для каждого из них должна быть рассчитана адекватная для купирования психопатологической симптоматики доза.

Методы интенсификации терапии больных шизофренией с терапевтической резистентностью всегда находились в фокусе пристального внимания врачей-психиатров.

Для преодоления резистентности шизофрении в разное время использовались: модифицированные варианты инсулиношоковой терапии (Серейский М.Я., Зак Н.А., 1949; Личко А.Е., 1962; Авруцкий Г.Я. с соавт.), пиротерапия (сульфозин, пирогенал) (Schrodet-Knud, Вахов В.П., Вовин Р.Я., 1973), различные модификации одномоментной отмены препаратов (Авруцкий Г.Я., с соавт., 1974; Цыганков Б.Д., 1979), зигзагообразный метод терапии (Беляков А.В., 1984), сочетание психофармакотерапии с атропином (Матвиенко О.А., 1985), контрастная терапия (Petrilowich, Baet R., 1970), титрационный способ введения психотропных средств (Donlon P., Tipin J., 1975; Скорин А.И., Вовин Р.Ф., 1989), бета-адреноблокаторы и резерпин (Conley R. et al., 1997), аутогемотерапия в сочетании с психофармакотерапией (Баранов В.Ф., с соавт., 1967), левамизол (Мосолов С.Н., Зайцев С.Г., 1982); тималин (Краснов В.Н. с соавт., 1991), продигиозан (Ежкова В.А., 1970), иммуносупрессоры (Стукалова Л.А., Верещагина А.С., 1980), ЭСТ (Рахмадова Л.Д., 1985), разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) (Николаев Ю.С., 1948), плазмоферез (Малин Д.И., Костицин Н.В., 1994), лазеротерапия (Кутько И.И., Павленко В.В., 1992), электромагнитное поле (Кикут Р.П., 1976), КВЧ-терапия (Музыченко А.П., Захацкий А.Н., 1997), иглорефлексотерапия (Ефименко В.Л., 1959, 1982; Горобец Л.Н., 1991) и др. методы.

Одним из первых шагов преодоления резистентности является замена традиционного нейролептика на атипичный антипсихотик. При обнаружении резистентности к последнему, следует перейти на другой атипичный антипсихотик.

Наиболее эффективным лекарственным средством для терапии резистентной шизофрении считается клозапин. Позитивный эффект при приеме данного препарата отмечен почти у половины больных с резистентным типом течения болезни (Kane J. et al., 1988). Напомним, что клозапин также рекомендуют назначать больным шизофренией, высказывающим суицидальные мысли.

Эффективная суточная доза препарата может при этом варьировать от 100 до 600 мг, при стартовой дозе - 12,5 мг

Положительный результат после назначения клозапина может быть достигнут даже через 6-12 месяцев терапии. Однако ввиду развития тяжелых осложнений в результате приема клозапина его применение существенно ограничено.

Как отмечалось выше, при длительной терапии клозапином возможно развитие миокардита, нейтропении, агранулоцитоза, излишней седации, гиперсаливации, а также увеличение веса.

Многочисленные исследования не подтвердили, что назначение клозапина на ранних этапах терапии шизофрении может способствовать профилактике формирования ее резистентных вариантов (Lieberman J. et al., 2003).

С целью преодоления резистентности при терапии шизофрении было предложено сочетание клозапина с рисперидоном, однако оказалось, что оно неэффективно и, напротив приводит к ухудшению рабочей памяти больных, получавших подобную комбинацию медикаментов.

Доказана эффективность оланзапина при лечении резистентных форм шизофрении. Наш опыт свидетельствует о возможности успешного лечения резистентных форм шизофрении продолжительным внутримышечным введением данного препарата (3-4 недели).

Ранее назначавшиеся с целью преодоления резистентности препараты лития или противоэпилептические средства в настоящее время применять не рекомендуется. Они могут быть назначены лишь в том случае, если все другие методы терапии оказались неэффективными. Некоторые авторы сообщают о положительном эффекте в случае присоединения к терапии антипсихотиком вальпроата или ламотриджина.

Отсутствует единая точка зрения в отношении использования анаприлина (пропранолол) для преодоления резистентных состояний.

Доказана неэффективность методов быстрого наращивания и затем резкого снижения доз нейролептиков (методов «зигзаг», «обрыв») (Морозова М.А., 2002).

В исследованиях, посвященных терапии резистентных форм шизофрении, было показано, что комбинированная терапия (антипсихотики, стабилизаторы настроения, антидепрессанты) не подтверждает своей эффективности. Чаще рекомендуется поочередно применять разные атипичные антипсихотики для борьбы с резистентностью (Дэвис Д., 2006).

Для резистентных больных шизофренией особенно показана комбинированная и медикаментозная терапия.

В последние десятилетия уделяется большое внимание разработке и изучению средств, стимулирующих или подавляющих (модулирующих) иммунные реакции организма. Эти препараты повышают общую сопротивляемость организма, его неспецифический иммунитет, а также влияют на специфические иммунные реакции. В середине 80-х годов писали о способности таких препаратов, как дибазол, метилурацил и пентоксил, стимулировать иммунные процессы (Лазарева Д.Н., Алехин Е.К., 1985). Учитывая тот факт, что данные препараты стимулируют процессы регенерации клеток крови (лейкопоэз) и, возможно, нейронов ЦНС, можно было ожидать их положительного эффекта при шизофрении. К медикаментам, способным воздействовать на иммунные процессы, специфически активируя иммунокомпетентные клетки: Т- и В-лимфоциты, относится ряд препаратов микробного и дрожжевого происхождения, такие как продигиозан и пирогенал. В психиатрии наиболее заметный эффект на течение шизофрении оказали декарис, препараты вилочкой железы и внутривенное облучение крови лазером (Мосолов С.Н., Зайцев С.Г., 1982; Васильева О.А., Лонгвинович Г.В., 1995, и др.).

Иммунотерапия применяется с целью преодоления устойчивости клинической симптоматики к фармакотерапии больных шизофренией. Перед началом иммунотерапии проводится исследование иммунологического (ИС) и интерферонового (ИС) статуса, реакция торможения адгезии лейкоцитов (РТАЛ) в присутствие ряда нейроантигенов. Отмечено, что три составляющих играют основную роль в развитии вторичной иммунологической недостаточности при патологии ЦНС: иммуногенетические факторы, дизрегуляторный иммунодефицит за счет некомпенсированных расстройств нейроиммуной регуляции; экологическая иммунопатология (Васильева О.А., 2000).

В зависимости от выраженности нарушений ИС и ИФС назначаются препараты тимуса или препараты, содержащие интерфероны. Данный подход к иммунотерапии обусловлен тем, что пептиды тимуса специфически влияют на иммунитет, увеличивая число цитокиновых рецепторов на Т-клетках, повышая продукцию цитокинов, а введение препаратов, содержащих интерферон приводит к более быстрой стабилизации системы интерферона, способствуя стабилизации иммунологических показателей (Бутома Б.Г., Васильева О.А., 2000).

Для лечения больных с терапевтически резистентными формами шизофрении применяли иммунодепрессанты (циклофосфан, циклофосфамид, азатиоприн), влияющие на иммунный статус пациентов. Несмотря на временное обострение состояния больных, в конечном итоге было отмечено улучшение клинической картины шизофрении (Стукалова Л.А. с соавт., 1981).

Исследование механизма действия левамизола (декарис) показало, что он обладает эффектом иммуномодулятора, способного усилить слабую реакцию клеточного иммунитета, ослаблять сильную и не оказывать влияния при наличии нормальной реакции (Шайдаров М.З., 1987). При использовании левамизола в комплексной терапии с антипсихотиками юношеской неблагоприятно текущей шизофрении, положительный эффект был получен в 50% случаев. Первые изменения психического статуса появлялись постепенно на 2-3 неделе терапии. На синдромальном уровне прослеживалась тенденция к редуцированию проявлений депрессии, ипохондрии, ряда признаков негативной симптоматики, а также влияние на рудиментарную кататоническую симптоматику. Присоединение левамизола к антипсихотикам в то же время не оказывало влияние галлюцинаторный и параноидный синдромы. Был отмечен позитивный эффект препарата при лечении больных шизофренией с неврозоподобной симптоматикой, тревожно-депрессивным синдромом.

При терапии резистентной шизофрении левамизол обычно назначают по 150 мг два дня в неделю на протяжении 1,5-2 месяцев.

В психиатрической практике для лечения резистентных вариантов течения шизофрении также применялся тималин, представляющий собой комплекс полипептидных факторов, выделенных из вилочковой железы (тимуса). Среди эффектов тималина было отмечено влияние препарата на улучшение интегративных процессов в ЦНС. Тималин также оказывал психостимулирующее действия, редуцировал проявления расстройств депрессивного спектра. Эффект тималина проявлялся уже через несколько дней после начала применения и достигал своего максимума к концу 2-й - началу 3-й недели терапии. Исследователи отмечали способность тималина ослаблять выраженность экстрапирамидной симптоматики, возникшей на фоне приема нейролептиков (Говорин Н.В., Ступина О.П., 1990). Присоединение тималина к терапии психотропными средствами значительно улучшало показатели иммунологического статуса больных шизофренией. Предпринимались попытки применения тималина в комплексе с форсированным диурезом. Обычно тималин назначался в дозе 20 мг ежедневно в течение 8-10 дней.

В 70-х годах ХХ столетия был открыт новый класс биологически активных соединений - тимически пептидных гормонов иммунитета: тимозинов, тимопоэтинов и сывороточного тимического фактора (тимулина). Несколько позже для лечения резистентных форм шизофрении было предложено использовать в комбинированной терапии с психотропными препаратами имунофан - синтетический производный гормона Тимопоэтина. Данный медикамент способен активировать антиокислительную систему и элиминировать свободнорадикальный соединения и перекиси. При комбинированном лечении шизофрении имунофан вводят по 1,0 внутримышечно 1 раз в день (курс 10 инъекций).

В последнее время появились сообщения об эффективности немедикаментозных методов преодоления резистентности у больных шизофренией - использование внутривенного лазерного облучения крови и КВЧ-терапии (Кутько М.И. с соавт., 1992; Музыченко А.П. с соавт., 2002).

Лазерная терапия используется для повышения эффективности терапии резистентных к лечению больных шизофренией. Основным механизмом лазерной терапии предполагается снижение выраженности эндотоксикоза и нормализация гемостаза (Сайкин М.А., Цукарзи Э.Э., 2005). Для контроля эффективности лазерной терапии рекомендовано обращать внимание на активность моноаминоксидазы тромбоцитов (МАО), уровни «средних молекул» (СМ) плазмы крови и свойства альбуминов (Сайкин М.А., Цукарзи Э.Э., 2005), а также цитокинов (IL-1, IL -2, IL-3, L-6, IL-10) а-TNF и интерферонов: альфа, бета и гамма INF (Палько О.Л., 2005).

Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) проводится на низко интенсивном гелий-неоновом аппарате (ФАЛМ-1), длина волны лазерного облучения 0,63 мкм. Мощность излучения на выходе световода - 8 мВт. Длительность сеанса - 15 минут, курс терапии - 8-12 сеансов. Отмечена наибольшая эффективность лазерной терапии у больных постпсихотическими депрессиями с преобладанием тоскливых, апато - анергических расстройств, а также с легкой степенью дефицитарных нарушений. лазерная терапия заметно уменьшает выраженность экстрапирамидной симптоматики (Сайкин М.А., Цукарзи Э.Э., 2005).

Для лечения шизофрении лазерной радиацией - И.И. Кутько и В.М. Фролов (1996) применяли мощность излучения от 0,2 до 1,0 вт. Время однократного облучения составляло - 12 мин., курс лечения - 8-15 сеансов 1 раз в день. Наиболее отчетливый эффект авторы отметили при терапии депрессивно-параноидного синдрома, также фиксировался положительный психоэнергезирующий эффект лазерного облучения крови. Максимальный эффект терапии был отмечен на 7 день облучения. Противопоказаниями для проведения лазеротерапии считаются онкологические заболевания, активный туберкулез, лихорадочные состояния, беременность, кахексия, некомпенсированный сахарный диабет, гипертиреоз (Плетнев С.Д., 1981).

При комбинированном лечении резистентной шизофрении используют КВЧ-терапию - электромагнитное излучение малой интенсивности (Музыченко А.П., Захацкий А.Н., 1997).

Для преодоления резистентной психопатологической симптоматики при шизофрении используется ЭСТ.

У большинства людей депрессия отступает после лечения, и они возвращаются к привычной насыщенной приятными событиями жизни. Однако у части пациентов традиционное лечение депрессии не дает желаемого эффекта. Даже после проведённого лечения их не покидает ощущение безысходности, не появляется интерес к деятельности, а некоторых продолжают преследовать мысли о суициде.

Если вы уже прошли курс лечения депрессии, но не заметили существенного улучшения собственного самочувствия, значит у вас не поддающаяся лечению депрессия. Такую депрессию называют хронической или резистентной. Эта статья поможет вам понять причины неудачного лечения и узнать о возможностях, которыми располагает современная медицины.

Что такое резистентная депрессия?

Резистентной называют такую депрессию, симптомы которой не проходят после лечения как минимум тремя различными препаратами. Другими словами, в течение долгих месяцев или даже лет вы совместно со своим лечащим врачом боритесь с депрессией, но все попытки приводят к повторному появлению симптомов заболевания. Этот тип хронической депрессии и дистимия — разные заболевания. В отличие от хронической депрессии, симптомы дистимии менее выражены и, хотя она тоже тяжело поддаётся лечению, её симптомы редко делают человека недееспособным и не оказывают существенного влияния на повседневную жизнь.

Почему иногда депрессия не поддаётся лечению?

Депрессия может не поддаваться лечению в силу нескольких факторов.

• Тяжесть депрессии . Чем сильнее симптомы депрессии и чем дольше они длятся, тем труднее поддаются лечению, перерастая в хроническую депрессию. Что делать? Внимательно изучите историю развития своей депрессии вместе с лечащим врачом. Только зная точную длительность и интенсивность ваших симптомов, врач сможет назначить наиболее эффективное лечение.
• Неправильная диагностика . При наличии у пациента эмоционального расстройства иногда бывает сложно поставить точный диагноз. Так, например, при биполярном расстройстве часто ставится неверный диагноз депрессии, так как маниакальная фаза может быть выражена гораздо слабее, чем депрессивная, и заболевание больше похоже на депрессию, чем на классическое биполярное расстройство. Что делать? Пересмотреть диагноз. Проверить, нет ли среди кровных родственников кого-то, кто страдает биполярным расстройством. Предложить близкому другу или члену вашей семьи, которому вы доверяете, побеседовать с вашим лечащим врачом. Возможно, он расскажет ему о симптомах, которых вы не замечаете, и это поможет поставить верный диагноз.
• Другое заболевание . Некоторые заболевания могут имитировать или усиливать симптомы депрессии. К таким заболеваниям относятся заболевания щитовидной железы, хроническая боль, анемия, заболевания сердечно-сосудистой системы, тревожное расстройство, алкогольная, табачная или наркотическая зависимость. Что делать ? Провериться на наличие других заболеваний. Честно сообщить лечащему врачу о злоупотреблении алкоголем, сигаретами или наркотиками.
• Внешние факторы . Если вы находитесь в состоянии постоянного стресса или тревожности из-за жизненных обстоятельств, то лекарства вам, скорее всего, не помогут. Такими продолжительными стрессовыми ситуациями могут быть напряжённые взаимоотношения с близким человеком, нестабильное финансовое положение, плохие жилищные условия. Более того, тяжёлое детство, когда ребёнка часто наказывали или не уделяли внимания, может привести к серьёзным психологическим проблемам во взрослой жизни и стать причиной депрессии. Что делать ? Расскажите лечащему врачу о проблемах в вашей жизни, которые преследуют вас ежедневно, чтобы он понимал, с чем вам приходится бороться. Если вы ещё не пробовали лечение психотерапией, то это именно то, что вам нужно. Психотерапевт обучит вас правильному поведению в стрессовых ситуациях, что позволит вам контролировать своё настроение.
• Схема приёма лекарственных препаратов . Многие пациенты не придерживаются предписанной врачом схемы приёма лекарственных препаратов, что может снизить их эффективность. Они могут прекратить принимать препарат, намеренно снизить дозировку, уменьшить количество приёмов или просто регулярно забывать принимать лекарство. Но хуже всего то, что такие пациенты редко сообщают об этом врачу. Что делать? Если вы относитесь к числу таких пациентов, то, по крайней мере, не стесняйтесь сообщить об этом лечащему врачу. Если вам трудно держать в памяти предписания врача, приобретите в аптеке коробочку для таблеток с ячейками на каждый. Такие коробочки наполняют таблетками один раз в неделю в соответствии со схемой лечения, составленной врачом, и всегда носят с собой. Современные более дорогие модели таких коробочек содержат таймер, который сообщает о времени приёма препарата звуковым сигналом.

Если вам и вашему лечащему врачу удастся выявить хотя бы один из вышеперечисленных факторов, то это даст шанс разработать более эффективную лечебную стратегию.

Что делать, если не удаётся выявить факторов, мешающих лечебному процессу?

Не всегда известно, какие именно факторы вызывают или осложняют течение депрессии. Например, в вашем случае может быть поставлен верный диагноз и отсутствовать сопутствующее заболевание. Тогда не следует останавливаться в поиске эффективной схемы лечения. Сходите на консультацию к другому специалисту, попробуйте те методы и препараты, которые ранее не применялись для вашего лечения. Если это не поможет, обратите внимание на альтернативную медицину и экспериментальные методы лечения депрессии.

Какой специалист должен заниматься лечением не поддающейся лечению депрессии?

Лучше всего обратиться к врачу, который специализируется на лечении психических заболеваний — к психиатру или психотерапевту. При выявлении сопутствующих заболеваний могут потребоваться профильные специалисты — эндокринолог, невролог, кардиолог и др. В некоторых случаях может потребоваться одновременное наблюдение психиатром и психологом, чтобы они могли адекватно оценить ваше состояние и проследить ход лечебного процесса.

Какую цель надо ставить при лечении резистентной депрессии?

Известно, что некоторые врачи и, соответственно, их пациенты не достаточно мотивированы на лечение депрессии. Тем не менее, целью лечения депрессии должно быть полное исчезновение всех симптомов заболевания. Исследования показывают, что у пациентов, достигших полной ремиссии, гораздо ниже вероятность рецидива заболевания, чем у тех, кто полной ремиссии не достиг. Именно поэтому важно добиваться максимальной эффективности лечения. Частичные улучшения не должны быть поводом считать, что эффективное лечение найдено.

Какие методы психотерапии используются для лечения резистентной депрессии?

Для лечения не поддающейся лечению депрессии могут быть использованы многие методы психотерапии. В настоящее время часто используется кратковременная, ориентированная на результат психотерапия, которая помогает справиться со специфической проблемой. В большинстве случаев это когнитивно-бихевиористская терапия. Если ваша депрессия не поддаётся лечению и вы до сих пор не пробовали лечить её психотерапией, сделайте это как можно скорее, если имеете такую возможность.

Если вы уже прошли курс психотерапии, но она вам не помогла, попробуйте следующее.

• Сменить психотерапевта.
• Попробовать другой метод психотерапии, например групповую терапию, семейную терапию или диалектическую поведенческую терапию. Последний тип психотерапии — разновидность когнитивно-бихевиористской терапии, который обучает поведенческим навыкам для эффективной борьбы со стрессом, регулирования эмоций и улучшения взаимоотношений с окружающими.
• Дать ещё один шанс психотерапии, так как ваше отношение к этому типу лечения может измениться в лучшую сторону.

Какие лекарства применяются для лечения резистентной депрессии?

Если вы уже успели испытать на себе несколько антидепрессантов и других препаратов, которые назначаются для лечения депрессии, но ни один из них вам не помог, не теряйте надежды. Возможно, вы ещё просто не нашли подходящий вам препарат. К сожалению, до сих пор подбор лекарства — это творческий процесс, который осуществляется методом проб и ошибок.

Даже если вы уже перепробовали ряд препаратов, ещё есть несколько способов найти эффективное лекарство.

Тесты на чувствительность к антидепрессантам . Существуют специальные генетические тесты, которые позволяют определить, как организм отреагирует на конкретный антидепрессант: будет ли он эффективен, проявятся ли побочные эффекты. Таким образом можно существенно сократить время поиска эффективного препарата. Более того, существуют тесты на определение некоторых генов, которые отвечают за передачу серотонина между нейронами. Они позволяют определить, будут ли эффективны антидепрессанты из класса ингибиторов серотонина и в какое время их лучше применять.

Усиление действия антидепрессантов . Усилить действие антидепрессантов могут некоторые психиатрические препараты, которые обычно не употребляются для лечения депрессии. Усиленного эффекта удаётся достичь благодаря тому, что эти препараты воздействуют на нейротрансмиттеры, отличные от тех, на которые воздействуют антидепрессанты. Действие антидепрессантов также можно усилить противотревожными препаратами. Обратной стороной такого лечения является необходимость регулярного контроля показателей крови и усиление побочных эффектов. Надо отметить, что подбор «усиливающего» препарата также может вестись методом проб и ошибок, прежде чем будет найдено действительно удачное сочетание. Это связано с тем, что «усилителями» могут быть антиконвульсанты, стабилизаторы настроения, бета-блокаторы, антипсихотические и стимулирующие препараты.

Комбинация антидепрессантов . Для усиления эффекта могут назначаться одновременно два антидепрессанта из разных классов. Например, вам могут одновременно назначить селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективный ингибитор обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНД) либо трициклический антидепрессант и СИОЗС. Смысл комбинации препаратов заключается в одновременном воздействии на разные вещества, — серотонин, норадреналин и дофамин. В этом случае также может потребоваться не одна попытка для выявления наиболее удачной комбинации, а одновременный приём двух антидепрессантов может усилить побочные эффекты.

Переход на новый антидепрессант . Переход на новый антидепрессант — распространённый приём, когда назначенный антидепрессант работает не достаточно эффективно. Вам могут назначить другой антидепрессант того же класса, например, сертралин, если неэффективным оказался циталопрам (оба препарата являются селективным ингибиторами обратного захвата серотонина), либо назначить препарат из другого класса антидепрессантов, например, селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Новый препарат может оказаться более эффективным.

Продление приёма антидепрессанта . Антидепрессанты и другие препараты для лечения психических заболевания полностью проявляют свою эффективность через 4-6 недель после начала приёма. Столько же времени необходимо для ослабления побочных эффектов. В основных руководствах по антидепрессантам рекомендуется принимать эти препараты не менее 6 недель и только после этого срока менять антидепрессант, если он оказывается неэффективным. Не все пациенты выдерживают и этот период. Некоторые крупные исследования показывают, что антидепрессанты могут проявить эффективность через 12-14 недель после начала приёма. Поэтому не спешите сменить препарат, если он вам кажется неэффективным. Посоветуйтесь с врачом и попробуйте продлить приём препарата ещё на какое-то время.

Альтернативные методы лечения резистентной депрессии

Если традиционные методы лечения депрессия — медикаментозная терапия и психотерапия — оказались неэффективны, возможно, у вас возникнет желание воспользоваться альтернативными методами. К каким методам относятся нейротерапевтические методы лечения.

• Электросудорожная терапия (ЭСТ) . Электроконвульсивная терапия основана на вызывании у больных судорожных припадков с помощью раздражения головного мозга электрическим током. Многие люди высказывают большие сомнения по поводу безопасности этого вида терапии, хотя она является быстрым и эффективным способом облегчения симптомов депрессии.
• Стимуляция блуждающего нерва . Этот тип терапии воздействует на нервы головного мозга. Электрод оборачивается вокруг блуждающего нерва, находящегося в шее, а затем подключается к генератору импульсов, имплантированному в стенку грудной клетки. Аппарат программируется так, чтобы производить электрическое стимулирование мозга.
• Транскраниальная магнитная стимуляция мозга . Электромагнитная катушка располагается около головы пациента. Затем мощное и быстро меняющееся магнитное поле проникает на несколько сантиметров вглубь серого вещества мозга, порождая в нём переменный электрический ток.
• Глубокая стимуляция мозга (DBS) . Этот тип терапии заключается во введении в мозг через череп проводов, присоединённых к источнику тока. Затем в мозговую ткань подаются высокочастотные электрические сигналы. .

Статьи

Русский медицинский журнал

Алексеев В.В.

Consilium Medicum

В.И. Максимов

Consilium Medicum

Р.В. Ахапкин

Consilium Medicum

В.Э.Медведев, Ф.Ю.Копылов, Е.А.Макух

Consilium Medicum

И.Ю.Дороженок, Е.И.Воронова

Consilium Medicum

Филатова Е.Г.

Русский медицинский журнал

Ковров Г.В., Лебедев М.А., Палатов С.Ю.

Что значит резистентный?

Резистентный — это упрямый, неуправляемый, нечувствительный, устойчивый, неподдающийся.

Термин с такими значениями имеет широкое употребление в психологии, медицине, технике, разговорной речи.

Резистентными обозначают:

людей, которыми трудно управлять (неуправляемых) и контролировать их поведение;

патологические состояния, которые не поддаются попыткам терапии;

болезни, которые трудно или невозможно вылечить;

нейроны, которые не реагируют на стимуляцию;

поверхность, которую трудно повредить обычными средствами;

бактерии, которые устойчивы ко многим антибиотикам и так далее.

Провела опрос: «Что такое резистентный ?» Получила ответ: «Резистентный – это тот, который сопротивляется всему». Да, так тоже можно сказать!

Что значит резистентная форма эпилепсии?

Резистентная эпилепсия – эта некурабельная форма эпилепсии или устойчивая к терапии.

Ремиссия по эпилепсии, то есть полное прекращение приступов, как правило, достигается сразу на фоне начала приёма первого правильно подобранного противоэпилептического препарата. Для этого следует использовать препараты первого выбора в монотерапии и применять их в средней терапевтической дозе.

Но в 30% случаев вылечить эпилепсию не удается, не смотря на усилия врачей.

Меры преодоления резистентности эпилепсии:

Проведение лечения разными противоэпилептическими препаратами в монотерапии.
Использование политерапии — разных комбинаций двух, трёх или четырех препаратов.
Применение новых АЭП.

Если все эти меры не приводят к контролю над приступами, то это резистентные случаи эпилепсии , то есть не поддающиеся лечению.

При резистентной течении эпилепсии врачи вынуждены перебирать возможные варианты противосудорожных средств, и это не приводит к успеху.

В последние десятилетия идёт внедрение новых препаратов для лечения эпилепсии с ранее не используемыми механизмами действия. Они дали надежду части резистентных пациентов с эпилепсией на урежение, облегчение приступов или на ремиссию. Процесс создания и регистрации новых АЭП не останавливается. Возможно, в будущем резистентных случаев эпилепсии станет меньше.

Причины резистентности эпилепсии

1. Есть наследственные механизмы, определяющие негативный ответ на лечение.

Например, изначально тяжелой, наследственно обусловленной, резистентной формой являются синдром Леннокса – Гасто.

2. Часть фокальных форм эпилепсии, в основе которых лежат структурные повреждения мозга, также могут слабо отвечать на лечение.

Примером могут служить пороки развития коры головного мозга. Со временем в результате этой аномалии развития (таких как фокальная корковая дисплазия, гетеротопия) может сформироваться симптоматическая фокальная эпилепсия, не отвечающая на терапию.

В каких случаях резистентности возможно :

при неэффективности противоэпилептической терапии,

при наличии локализованного очага эпилептической активности,

с установленным уточненным диагнозом по МРТ головного мозга.

Хирургическое лечение эпилепсии возможно лишь небольшой части резистентных пациентов с эпилепсией при тщательном предоперационном отборе, специализированной подготовке, а также при технической оснащенности и кадровой подготовленности медицинских специализированных нейрохирургических центров. Последние десятилетия такие операции стали доступными более широкому кругу людей, благодаря поддержке государства.

Эффективным методом в случае фармакорезистентности эпилепсии является специализированная кетогенная диета. теперь доступна пациентам и в Новосибирске.

Критерии резистентной эпилепсии:

Резистентная эпилепсия — эпилепсия, при которой применение двух базовых противоэпилептических препаратов в комбинации с одним из новых препаратов в адекватной дозировке не дает полного контроля над приступами.

Приступы при устойчивой к лечению форме эпилепсии можно иногда снизить за счёт увеличения количества препаратов или повышая их дозы выше рекомендованной. Но это приводит к усилению нежелательных побочных эффектов и снижает качество жизни пациентов. Требуется достичь оптимального баланса между эффектом от терапии и переносимостью препаратов. Чтобы не получилось так, что одно лечишь, а другое калечишь . Иногда не требуется гнаться за полным прекращением приступов, а лишь снизить и облегчить приступы.

Резистентность может быть абсолютная и относительная.

Виды резистентности эпилепсии:

Резистентность de nova – при которой с начала заболевания ремиссия никогда не будет достигнута.

Прогрессирующая резистентность – происходит ускользание от терапии и срыв уже достигнутой ремиссии, приступы затем не поддаются контролю.

Волнообразная резистентность – смена ремиссии более 1 года с периодами возобновления приступов.

Преодоление резистентности — изначально резистентная эпилепсия, в дальнейшем достигается ремиссия.

Раньше назначать высокоэффективные АЭП, так выше вероятность ремиссии и сохранение интеллекта.
Лечение начинать с новых противоэпилептических препаратов. Каждый следующий испробованный препарат снижает возможность ремиссии.
Использование эффективных комбинаций новых АЭП: окскарбазепина, леветирацетама, топирамата, лакосамида и других.
Достижение максимальной комплаентности, включая проведение просветительной работы с пациентами, их близкими, а также среди профессионалов, от которых зависит создание оптимальных условий лечения.

Итак, резистентный означает устойчивый, не поддающийся . Резистентная эпилепсия – эта некурабельная форма эпилепсии или устойчивая к терапии. В статье разобрали критерии, виды, методы возможного преодоления резистентности, привели примеры.

УДК 616.895.4:615 ББК 56.14-324

Быков Ю. В. Резистентные к терапии депрессии. – Ставрополь, 2009. - 77 с.

В книге изложены современные взгляды на лечение терапевтически резистентных депрессивных состояний; рассмотрены возможные механизмы формирования терапевтической резистентности к антидепрессантам, приведены основные классификации и клинические характеристики резистентных состояний. Особое внимание уделено возможным терапевтическим подходам, направленным на преодоление терапевтической резистентности в практической деятельности врача. Описаны как лекарственные, так и немедикаментозные воздействия, обладающие определенным лечебным эффектом в борьбе с резистентными состояниями. Разобраны отдельные группы антидепрессантов, а также возможность их безопасного взаимодействия между собой.

Рецензент: доктор медицинских наук, профессор, Мазо Галина Элевна

© Быков Ю. В., 2009

Рецензия на книгу ………………………………………………………..5

Список сокращений …………………………………………………6

Предисловие……….. ………………………………………………...8

РАЗДЕЛ I. Терапевтическая резистентность и депрессия……9

Немного статистики…………………………….........................9

Понятие о терапевтической резистентности…………………10

От истории – к современным критериям терапевтической резистентности…………………………………………………11

Основные классификации депрессий, резистентных к терапии………………………………………………………….12

Некоторые возможные механизмы развития терапевтической резистентности (почему организм не реагирует на антидепрессант?)………………………………………………17

Клиника и дифференциальная диагностика затяжных депрессивных состояний………………………………………21

РАЗДЕЛ II. База лечебной тактики ………………………….....23

Основные задачи, стадии и подходы к терапии резистентных депрессий……………………………………………………….23

Общая характеристика антидепрессантов……………...……25

РАЗДЕЛ III. Основные этапы (шаги) преодоления терапевтической резистентности…………………………...33

Шаг первый: оптимизация проводимой терапии (что делать, если нет эффекта на первичный антидепрессант?)………………………………………………33

Шаг второй: меняем антидепрессант…………………………38

Шаг третий: комбинируем антидепрессанты……………......40 Шаг четвертый: антидепрессант + «неантидепрессант»

(аугментация)…………………………………………………..43

Шаг пятый: нефармакологические методы терапии………...51 1. Классические нефармакологические методики .……...51

Электросудорожная терапия………………………………...51 Атропинокоматозная терапия…………………………….....53

Плазмаферез …………………………………………………....54

Экстракорпоральная фармакотерапия……………………...56 Внутривенное лазерное облучение крови…………………….56

Депривация сна …………………………………………………57

Психотерапия ………………………………………………….58

2. Недавно разработанные нефармакологические методы терапии …………………………………………………..58

Магнитно-конвульсивная терапия…………………………...59 Транскраниальная магнитная стимуляция ……………….…60

Стимуляция блуждающего нерва ………………………..…..60 Глубокая стимуляция мозга …………………………………..61 Светотерапия (фототерапия)…………………………….....62

Сделаем выводы (вместо заключения)………..…………….....63

Приложения ……………………………………………………...65 Основная литература……….. …………………...……………..68

РЕЦЕНЗИЯ НА КНИГУ

Выход книги, ориентированной на освещение вопросов терапевтически резистентных депрессивных состояний, очень своевременен и важен. Это связано не только с неуклонным ростом распространенности депрессий, но и с тем, что, несмотря на стремительное увеличение количества препаратов с тимоаналептической активностью на рынке антидепрессантов, проблема отсутствия эффекта при их использовании не приближается хотя бы к частичному разрешению.

Концепция терапевтически резистентных депрессий – одна из наиболее спорных и неразрешенных в современной психиатрии. На это указывает и отсутствие консенсуса в дефиниции этого понятия и множество авторских подходов к классификации. Действительно, выделение этого понятия не связано ни с клиническими характеристиками депрессивных состояний, ни с закономерностями их развития или течения. Выделение терапевтически резистентных депрессий основывается только на оценке ответа на терапию антидепрессантами. Именно поэтому терапевтически резистентные депрессии не являются ни диагностической, ни синдромальной характеристикой.

Важный аспект книги – это освещение терапевтических вопросов. В современной литературе предлагаются множество разнообразных методов преодоления терапевтической резистентности, доказательная база которых зачастую недостаточна. Кроме этого, в последние годы описывается большое количество нелекарственных методов преодоления терапевтической резистентности при депрессивном расстройстве. В клинической реальности врач, столкнувшийся с отсутствием эффекта или недостаточным эффектом при использовании антидепрессанта, должен найти ответ на вопрос – какой шаг следующий? Предложенное подробное пошаговое изложение используемых рекомендуемых терапевтических подходов – несомненно, важное достоинство книги. Эта информация четко изложена, на языке понятном для практических врачей и, безусловно, создает необходимую основу для оптимизации ведения пациентов с депрессией, резистентной к терапии антидепрессантами.

доктор медицинских наук, профессор, Мазо Галина Элевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТ – атропинокоматозная терапия АКТГ – адренокортикотропный гормон

ВЛОК - внутривенное лазерное облучение крови ГСН - глубокая стимуляция мозга ГЦА - гетероциклические антидепрессанты

ДАСТ – дофаминостимулирующая терапия ДС – депривация сна ИМАО – ингибиторы моноаминооксидазы

МКТ – магнитно-конвульсивная терапия МЭИВНА – методика экстренного изменения времени назначения антидепрессанта

НаССА – норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты ООА – одномоментная отмена антидепрессантов ПА – плазмаферез

ПР – психореаниматология ПФТ – психофармакотерапия

РКИ –рандомизированные клинические исследования СБН – стимуляция блуждающего нерва СИОЗН – селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СИОЗСиД - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и дофамина СИОЗСиН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

ССА – специфические серотонинергические антидепрессанты Т3 – трийодтиронин Т4 – тетрайодтиронин

ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция ТРД – терапевтическая резистентная депрессия ТЦА – трициклические антидепрессанты УФОК – ультрафиолетовое облучение крови ЦНС – центральная нервная система ЭСТ – электросудорожная терапия

ЭФТ – экстракорпоральная фармакотерапия

Посвящается моим учителям – Александру Ильичу Нельсону и Владимиру Александровичу Батурину

ПРЕДИСЛОВИЕ

Поднимать вопрос о депрессиях, резистентных к терапии, весьма интересно, но далеко не просто. С одной стороны, актуальность этой проблемы давно не вызывает сомнений: согласно многочисленным литературным источникам (как отечественным, так

и зарубежным), частота терапевтически резистентных депрессий (ТРД) на практике увеличивается год от года, что вызывает все больший интерес исследователей. С другой же стороны, несмотря на накопленный опыт борьбы с резистентными депрессиями, границы этой проблемы весьма размыты. Так, возможные механизмы развития ТРД еще далеки от своего разрешения, а критерии диагностики этого непростого состояния находят больше вопросов, чем ответов. Не всегда успешные попытки справиться с ТРД породили не один десяток противорезистентных методик, многие из которых уже стали историей, а те методы, что остались и зарождаются вновь, зачастую вынуждены считаться с современными канонами доказательной медицины. Акцент этой книги сделан именно на резистентности, как на причине хронофикации депрессий. Описание же классики самого депрессивного эпизода (классификация, клиника, диагностика) осталось за пределами данного материала, т.к. этому на сегодняшний день посвящено огромное количество литературы. Исключение составили лишь вопросы фармакологии и фармакокинетики современных антидепрессантов, что вполне объясняется тем, что знания в этой области дают приличную фору на этапе выбора тактики борьбы с ТРД. Мы не ставили своей задачей написание данной монографии в виде полноценного практического руководства. В связи с неразрешенностью многих вопросов, связанных с ТРД (причинность, клинические критерии, терапевтическая тактика), данная книга несет больше рекомендательный характер и представляет собой микст из обзора литературы и собственного практического опыта автора.

и рекомендации по ходу подготовки этой книги. Автор будет признателен за любые критические замечания по данной книге и надеется, что эта публикация принесет определенную пользу врачам при лечении пациентов с резистентными депрессиями.

Чтобы дойти до цели, надо идти

Оноре де Бальзак

РАЗДЕЛ I ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ

И ДЕПРЕССИЯ

НЕМНОГО СТАТИСТИКИ

То, что рост депрессивных состояний во всем мире очевиден, хорошо известный факт. Статистика, подтверждающая это, приведена во многих литературных источниках и, дабы не повторяться, не будем переписывать цифры по столь нерадужной динамике депрессий в общей популяции, а более подробно остановимся на «нашей» проблеме – резистентных состояниях. Вот данные, интересные именно для нас. Согласно многочисленным литературным источникам, сегодня наибольшая проблема, связанная с депрессивными расстройствами заключается в том, что, несмотря на появление большого количества новых антидепрессантов и значительный прогресс в области понимания биологических механизмов развития депрессии, в среднем около 30–60% больных с патологией, относящейся к расстройствам депрессивного спектра,

оказываются резистентны к проводимой тимоаналептической (то есть антидепрессивной) терапии (В. В. Бондарь, 1992; Е. Б. Любов

2006; О. Д. Пуговкина, 2006). Неудивительно, что базирующаяся на этих цифрах прогрессия затяжных и резистентных к терапии депрессий уже давно представляет серьезную клиническую проблему как у нас, так и за р убежом. Сегодня около 60–75% пациентов с депрессивными расстройствами после лечения имеют остаточные признаки депрессивной симптоматики (С. Ballas, 2002), а 5–10% таких пациентов, несмотря на многократные попытки пролечиться антидепрессантами, эффекта не имеют совсем (М. Е. Thase, 1987; А. А. Nierenberg, 1990). Часто используемый термин «хронические депрессии» (понятие, во многом пересекающееся с резистентностью) встречается уже примерно у 4% всей популяции (О. Д. Пуговкина, 2006), а за период с 1945 по 2000 год общее количество затяжных депрессий продолжительностью до двух лет увеличилось с 20 до 45% (Cross-national…, 1999). Бесспорно, что рост терапевтически резистентных состояний вызывает значительные социальноэкономические трудности не только у пациентов, но и у общества в

целом. По данным зарубежных авторов, значительно увеличившиеся расходы при лечении депрессии происходят в основном за счет роста на практике именно резистентных к терапии форм (J. M. Russell, 2004). К тому же безуспешное использование антидепрессантов (да и других противорезистентных методик) при депрессиях создают ситуации, тяжело переносимые не только пациентами, но и самими врачами. Кстати, среди факторов самоубийства пациентов, страдающих затяжной депрессией, не последнюю роль занимает именно неэффективность проводимого им лечения.

ПОНЯТИЕ О ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

Для начала, вспомним понятие резистентности с позиций общей патофизиологии. Считается, что резистентность есть фундаментальная биологическая характеристика живого организма. Резистентность понимается как степень устойчивости организма к тому или иному патогенному или условно-патогенному фактору, другими словами это индивидуальный защитно-приспособительный ответ биосистемы. С резистентностью тесно связано понятие толерантности, которая проявляется индукцией определенных ферментов, а также снижением плотности рецепторов, вследствие введения в организм лекарственных веществ.

Говорить о терапевтической резистентности к лекарственным препаратам всегда сложно, так как проблема до сих пор далека от разрешения не только в психиатрии, но и во многих других областях современной медицины. Однако среди всего разнообразия нечувствительности к лекарствам резистентность к ПФТ обсуждается наиболее часто в силу фармакологических особенностей психотропных препаратов. Но, несмотря на это, общепризнанных определений терапевтической резистентности в психиатрии еще нет ни в нашей стране, ни за рубежом. Именно поэтому принятие решения о нечувствительности к психотропным препаратам по сей день несет в себе весомую долю неопределенности. Виной тому, по видимому, являются слишком размытые границы интерпретации этого состояния, а также большой арсенал качественных характеристик самого понятия терапевтической резистентности в психиатрической практике.

Среди многочисленных попыток охарактеризовать это состояние наиболее распространенным мнением в нашей стране (Р. Я. Вовин, 1975; С. Н. Мосолов, 2004) является следующее:

терапевтически резистентные больные психиатрического профиля –

это те пациенты, у которых не возникает ожидаемых (прогнозируемых) позитивных сдвигов в клинической картине при достаточно активной (адекватной) ПФТ. В свою очередь под адекватной ПФТ принято понимать назначение лечения в соответствии с существующими клиническими показаниями, то есть когда имеется дифференцированный подход на основе правильной диагностики с применением эффективной дозировки назначаемых психотропных средств.

ОТ ИСТОРИИ – К СОВРЕМЕННЫМ КРИТЕРИЯМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

Непосредственно определить ТРД как явление, попытки предпринимались давно. Уже к началу 70-х годов прошлого века (на основании двадцатилетнего применения антидепрессантов в психиатрической практике) был накоплен обширный клинический материал об устойчивости части эндогенных депрессивных состояний к антидепрессивному лечению. К концу 70-х годов в литературе все чаще попадается термин «резистентная к терапии депрессия». Приблизительно в то же время была выделена группа так называемых «затяжных депрессивных состояний», куда были отнесены пациенты у которых, несмотря на применение всех известных методов лечения, депрессивные проявления не исчезали совсем. Существовали и другие определения ТРД (в понимании того времени): «протрагированные депрессии», «хронические депрессии», «необратимые депрессии», «неизлечимые депрессии». В то время депрессия признавалась терапевтически резистентной, если ее клинические проявления продолжались больше года. Однако уже тогда считалось, что понятия «резистентность» и «затяжное течение» (относительно депрессивных расстройств) - это не тождественные, а различные биологические процессы (об этом мы поговорим ниже, потому что современные взгляды разделяют эту точку зрения). В 1986 году ВОЗ охарактеризовало ТРД как «состояние, лечение которого в течение не менее двух месяцев, двумя последовательными курсами антидепрессантной терапии, адекватными состоянию, не принесло искомого результата».

Согласно современным общепринятым критериям (С. Н.

Мосолов, 1995; Ф. Яничак, 1999; Г. Э. Мазо, 2005; М. Н. Trivedi, 2003), депрессия считается резистентной, если в течение двух

Эту статью посвящаю недавно вышедшей книге о резистентных депрессиях в соавторстве с Ю.В. Быковым и Р.А. Беккером.

Само понятие резистентности (устойчивости) к лечению означает отсутствие эффекта при адекватном лечении. Депрессия не являются единственной патологией при которой отмечается резистентность, в психиатрии часто пишут о резистентной шизофрении, резистентном ОКР и т.д.
Почему именно выбрана тема депрессии? В первую очередь из-за широкой распространенности и низкой выявляемости.Общеизвестно, что одним из основных методов лечения депрессий является назначение специальных препаратов — антидепрессантов. Но что делать, если выбранный препарат не помогает? В данном случае можно задуматься о наличии резистентности. Что же такое резистентная депрессия? Это такое состояние, когда не отмечается улучшения при лечении двумя курсами антидепрессивной терапии (препаратами разных классов) в адекватной дозе (максимально переносимых) и в течение адекватного времени (не менее 8 недель). То есть о резистентности можно говорить по сути не раньше, чем через 4 месяца от начала лечения депрессивного эпизода и то только в том случае если дозировка была достаточно высокой — в идеале максимально переносимой (совершенно точно не меньше среднетерапевтической) и использовались 2 препарата разных классов, один из которых являлся достаточно мощным — представителем трициклических антидепрессантов, либо же селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина.
Существует несколько вариантов резистентности:

1. Первичная (истинная) терапевтическая резистентность. Считается, что такая резистентность связана с изначально плохой курабельностью состояния пациента и неблагоприятным течением заболевания.
2. Вторичная терапевтическая резистентность (относительная резистентность). Данный вид резистентности связан со снижением терапевтической эффективности психотропных лекарств вследствие развития нечувствительности рецепторов.
3. Псевдорезистентность. Этот вид резистентности истинной резистентностью не является и связан либо с неадекватной или недостаточно интенсивной психофармакотерапией (ПФТ), которая проводится без учета характера психопатологической симптоматики и степени ее тяжести, ведущего психопатологического синдрома и нозологии, а также без учета сопутствующих заболеваний.
4. Отрицательная терапевтическая резистентность (или интолерантность). В этом случае речь идет о повышенной чувствительности больного к развитию побочных эффектов психотропных лекарств.

Что же делать, если выявлена резистентность к антидепрессивной терапии?
Существует несколько шагов по преодолению резистентности.
Первым шагом лечения резистентной депрессии является тщательное обследование больного с целью выявления и лечения сопутствующей психической, наркологической, неврологической и общесоматической патологии. Известно, что маскировать и отягощать депрессивные расстройства может различная сопутствующая психическая патология, например, тревожные расстройства, личностная патология, болезни зависимости. Немаловажную роль играет сопутствующая неврологическая патология: болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, а также сопутствующая соматическая патология, в первую очередь заболевания эндокринной системы и сердечно-сосудистые заболевания. В случае выявления коморбидной патологии обязательным является ее лечение. Например, при наличии гипотиреоза лечение депрессии будет нерезультативным до назначения гормональной терапии.
Вторым шагом является оценка адекватности дозы и длительности предшествующего приема антидепрессанта и комплаентности больного к лечебному режиму. Адекватной следует считать дозу не ниже среднетерапевтической, а по возможности, она должна быть максимально переносимой. Начало клинического эффекта антидепрессанта следует ожидать не ранее чем через 2-3 недели после начала их применения в адекватных дозах.
Третий шаг заключается в смене антидепрессанта . Доказано, что замена одного препарата другим может принести эффект в 50% случаев. Здесь терапевтическая тактика зависит от того, какой антидепрессант был назначен изначально.
Четвертый шаг подразумевает под собой одновременное назначение сразу нескольких антидепрессантов , так как воздействие на различные нейромедиаторные системы может являться важным в достижении ремиссии. Например, могут использоваться такие комбинации как сертралин+тразодон, венлафаксин+миртазапин.
Пятый шаг подразумевает необходимость подключения «потенцирующих агентов» - фармакологических средств, обладающих способностью усиливать действие антидепрессанта, либо имеющих собственную антидепрессивной активностью. На сегодняшний день достоточно большое число веществ можно отнести к потенцирующим агентам. В первую очередь это стабилизаторы настроения (нормотимики). Из них наиболее изучен потенцирующий эффект солей литий, также имеются доказательства по эффективности антиэпилептических препаратов (ламотриджин, карбамазепин) и антагонистов кальция. Высокую эффективность, особенно при депрессиях с психотическими симптомами, показывает также стратегия сочетания антидепрессанта с некоторыми атипичными антипсихотиками, например, с кветиапином, оланзапином. Также в качестве потенцирующего средства могут назначаться гормоны щитовидной железы.
Шестой шаг заключается в использовании нефармакологических методов лечения. Основным методом является электросудорожная терапия. Однако имеются работы об эффективности других методов — транскраниальной магнитной стимуляции, глубокой стимуляции мозга, фототерапии.
Следует отметить, что данный алгоритм преодоления резистентной депрессии не является абсолютно жестким и, при необходимости, использование электросудорожной терапии, других немедикаментозных методов терапии или потенцирующих агентов, а также комбинирование антидепрессантов возможно и на более ранних этапах. Также на любом из этапов возможно присоединение психотерапии в дополнение к основным терапевтическим воздействиям.
Подробную информацию о резистентных депрессиях можно найти в нашей книге (Ю.В. Быков, Р.А. Беккер, М.К. Резников “Депрессии и резистентность”).

Книга доступна для заказа в нескольких Интернет-магазинах: