Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

По мере дальнейшего прогресса развитого капитализма на территории России, женщина все чаще сталкивается с необходимостью сохранять привлекательную внешность и сексуальную активность вплоть до гробовой доски.

Давно известно, что с момента наступления менопаузы, уровень эстрогенов, обеспечивающих:

• не только фертильность,
• но и приемлемое состояние сердечнососудистой,
• костно-мышечной систем,
• кожи и ее придатков,
• слизистых и зубов

катастрофически падает.

Единственной надеждой стареющей дамы еще каких-нибудь тридцать лет назад была жировая прослойка, за счет которой путем метаболизма через стероиды из андрогенов формировался последний эстроген – эстрон. Однако быстро меняющаяся мода вывела на подиумы, а затем и на улицы популяцию субтильных женщин, больше напоминающих травести и инженю-пипи, чем матерей-героинь и тружениц-ударниц.

В погоне за стройной фигурой женщины как-то подзабыли о том, что такое инфаркт в пятьдесят и остеопороз в семьдесят. По счастью, на помощь легкомысленным соотечественницам подтянулись гинекологи с новейшими достижениями фарминдустрии в области заместительной гормональной терапии. Примерно с начала девяностых это направление, стоящее на стыке гинекологии и эндокринологии, стало считаться панацеей от всех женских несчастий, начиная с раннего климакса, заканчивая переломами шейки бедра.

Однако и на заре популяризации гормонов с целью сохранить женщину цветущей раздавались здравые требования не назначать препараты всем без разбору, а делать приемлемую выборку, отделяя дам с высокими рисками онкогинекологии и прямо таки ограждая их от реализации рисков.

Отсюда мораль: каждому овощу свое время

Старение – хоть и естественный, но отнюдь не самый приятный эпизод в жизни каждого человека. Оно несет за собой такие изменения, которые не всегда настраивают даму на позитивный лад и часто совсем наоборот. Поэтому при климаксе препараты и лекарства часто принимать просто необходимо.

Другой вопрос, насколько они будут безопасными и эффективными. Именно соблюдение баланса между этими двумя параметрами – самая большая проблема современной фарминдустрии и практической медицины: ни палить из пушки по воробья, ни гонять тапком слона нецелесообразно, а иногда даже и сильно вредно.

Заместительная гормональная терапия у женщин сегодня очень неоднозначно оценивается и назначается:

• Только у женщин без рисков рака груди, яичников, эндометрия.
• Если риски есть, но их не заметили — развитие рака груди или яичников будет с высокой вероятностью, особенно при наличии нулевой стадии этих раков.
• Только у женщин с минимальными рисками тромботических осложнений, поэтому лучше у некурящих с нормальным индексом массы тела.
• Лучше начинать в первые десять лет от последней менструации и не начинать у женщин старше 60. По крайней мере эффективность у более молодых значительно выше.
• Преимущественно пластыри из комбинации маленькой дозы эстрадиола с микронизированным прогестероном.
• Для уменьшения атрофии влагалища можно местные свечи с эстрогеном.
• Польза по основным направлениям (остеопороз, ишемические изменения миокарда) не выдерживает конкуренции с более безопасными препаратами или не совсем, мягко говоря, доказана.
• Практически все проводимые исследования имеют те или иные погрешности, мешающие сделать однозначные выводы о преобладании пользы заместительной терапии над ее рисками.
• Любое назначение терапии должно быть строго индивидуально и учитывать особенности ситуации конкретной женщины, для которой обязательно не только обследование до назначения препаратов, но и текущее диспансерное наблюдение на все время лечения.
• Отечественных серьезных рандомизированных исследований с собственными выводами не проводилось, национальные рекомендации строятся с опорой на рекомендации международные.

Чем дальше в лес, тем больше дров. По мере накопления клинического опыта практического использования заместительных гормонов стало понятно, что и дамы с исходно низкими рисками раков молочной железы или слизистой матки не всегда находятся в безопасности, принимая некоторые категории «таблеток вечной молодости».

Как обстоит дело сегодня, и на чьей стороне правда: адептов гормонов или их противников, попробуем разобраться здесь и сейчас.

Комбинированные гормональные средства

В качестве заместительной гормонотерапии в климактерический период могут назначаться комбинированные гормональные средства и чистые эстрогены. Прием какого препарата будет рекомендован врачом, зависит от многих факторов. К ним относятся:

• возраст пациентки,
• наличие противопоказаний,
• масса тела,
• выраженность климактерических признаков,
• сопутствующая экстрагенитальная патология.

Климонорм

В одной упаковке препарата содержится 21 таблетка. Первые 9 таблеток желтого цвета содержат эстрогенный компонент – эстрадиола валерат в дозировке 2 мг. Остальные 12 таблеток коричневого цвета и включают эстрадиола валерат в количестве 2 мг и левоноргестрел в дозировке 150 мкг.

Гормональное средство необходимо принимать по 1 таблетке ежедневно на протяжении 3-х недель, по окончании упаковки следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого начнутся менструальноподобные выделения. В случае сохраненного менструального цикла прием таблеток начинают с 5-го дня, при нерегулярных менструациях – в любой день с условием исключения беременности.

Эстрогенный компонент устраняет негативные психоэмоциональные и вегетативные признаки. К частовстречающимся относятся: расстройства сна, гипергидроз, приливы, сухость во влагалище, эмоциональная лабильность и другие. Гестагенный компонент предупреждает возникновение гиперпластических процессов и рака эндометрия.

Фемостон 2/10

Данный препарат выпускается как Фемостон 1/5, Фемостон 1/10 и Фемостон 2/10. Перечисленные виды средства различаются содержанием эстрогенного и гестагенового компонентов. В Фемостене 2/10 содержится 14 розовых таблеток и 14 желтых (всего в упаковке 28 штук).

Розовые таблетки содержат только эстрогенный компонент в виде эстрадиола гемигидрата в количестве 2 мг. Желтые таблетки состоят из 2 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона. Фемостон необходимо принимать ежедневно на протяжении 4-х недель, без перерыва. После окончания упаковки следует начать новую.

Анжелик

В блистере содержится 28 таблеток. В состав каждой таблетки входят эстрогенный и гестагеновый компоненты. Эстрогенный компонент представлен эстрадиола гемигидратом в дозе 1 мг, гестагенный – дроспиреноном в количестве 2 мг. Таблетки следует принимать ежедневно, без соблюдения недельного перерыва. После окончания упаковки начинается прием следующей.

Паузогест

В блистере содержится 28 таблеток, в состав каждой входит эстрадиол в количестве 2 мг и норэтистерона ацетат в дозе 1 мг. Таблетки начинают пить с 5-го дня цикла при сохранившихся менструациях и в любой день при нерегулярных месячных. Препарат принимают постоянно, без соблюдения 7-дневного перерыва.

Цикло-Прогинова

В блистере находится 21 таблетка. Первые 11 белых таблеток содержат только эстрогенный компонент – эстрадиола валерат в дозировке 2мг. Следующие 10 светло-коричневых таблеток состоят из эстрогенного и гестагенового компонентов: эстрадиол в количестве 2 мг и норгестрел в дозировке 0,15 мг. Цикло-Прогинова следует принимать ежедневно на протяжении 3-х недель. Затем необходимо соблюсти недельный перерыв, во время которого начнется менструальноподобное кровотечение.

Дивигель

Лекарство выпускается в виде геля 0,1% концентрации, который используют для наружного применения. В одном пакетике Дивигеля содержится эстрадиола гемигидрат в количестве 0,5мг или 1 мг. Препарат необходимо наносить на чистые кожные покровы один раз в сутки. Рекомендованные места для втирания геля:

• нижняя часть живота,
• поясница,
• плечи, предплечья,
• ягодицы.

Площадь нанесения геля должна составлять 1 – 2 ладони. Рекомендована ежедневная смена участков кожи для втирания Дивигеля. Не допускается нанесение препарата на кожу лица, молочных желез, половые губы и раздраженные участки.

Менорест

Выпускается в виде геля в тубе с дозатором, основным действующим веществом которого является эстрадиол. Механизм действия и способ применения схожи с Дивигелем.

Климара

Препарат представляет собой трансдермальную терапевтическую систему. Выпускается в виде пластыря размером 12,5х12,5 см, который необходимо наклеивать на кожу. В состав данного противоклимактерического средства входит эстрадиол гемигидрат в количестве 3,9 мг. Пластырь крепится к коже на 7 дней, по окончания недельного срока предыдущий пластырь отклеивают и крепят новый. Рекомендованные места для аппликации Климара – ягодичная и околопозвоночная области.

Овестин выпускается в таблетках, влагалищных суппозиториях, в виде крема для вагинального использования. Частоназначаемой формой препарата являются вагинальные суппозитории. В состав одной свечи входит микронизированный эстриол в количестве 500 мкг. Свечи вводятся интравагинально ежедневно, без перерыва. Основная роль препарата – восполнение дефицита эстрогенов в климактерическом и постменопаузальном периодах.

Эстрожель

Препарат выпускается в виде геля для наружного использования в тубах с дозатором. В тюбике содержится 80 гр. геля, в одной дозе – 1,5 мг эстрадиола. Основное действие – устранение недостатка эстрогенов в климактерии и постменопаузе. Правила нанесения геля такие же, как для Дивигеля.

Преимущества и недостатки применения различных форм препаратов. Нажмите для увеличения.

Гормональный фон

Для женщины базовыми половыми гормонами могут считаться эстрогены, прогестины и, как ни парадоксально, андрогены.

В грубом приближении все эти категории можно охарактеризовать так:

• эстрогены – гормоны женственности,
• прогестерон – гормон беременности,
• андрогены – сексуальности.

эстрадиол, эстриол, эстрон относятся к стероидным гормонам, вырабатываемым яичниками. Возможен также их синтез вне половой системы: корой надпочечников, жировой тканью, костями. Их предшественниками являются андрогены (для эстрадиола – тестостерон, а для эстрона – андростендион). По эффективности эстрон уступает эстрадиолу и приходит ему на смену после менопаузы. Эти гормоны – эффективные стимуляторы следующих процессов:

• созревания матки, влагалища, маточных труб, молочных желез, роста и окостенения длинных костей конечностей, развития вторичных половых признаков (оволосения по женскому типу, пигментации сосков и половых органов), пролиферации эпителия слизистой влагалища и матки, выделения влагалищной слизи, отторжения эндометрия при маточных кровотечениях.
• Избыток гормонов ведет к частичному ороговению и слущиванию влагалищной выстилки, разрастанию эндометрия.
• Эстрогены препятствуют рассасыванию костной ткани, способствуют выработке элементов свертывания крови и транспортных белков, снижают уровень свободного холестерина и липопротеидов низкой плотности, снижая риски атеросклероза, повышают уровень в крови гормона щитовидной железы, тироксина,
• подстраивают рецепторы под уровень прогестинов,
• провоцируют отеки за счет перехода жидкости из сосуда в межклеточные пространства на фоне задержки натрия в тканях.

Прогестины

в основном обеспечивают наступление беременности и ее развитие. Выделяются корой надпочечников, желтым телом яичников, а во время вынашивания плода – плацентой. Также эти стероиды называют гестагенами.

• У небеременных женщин уравновешивают эстрогены, предотвращая гиперпластические и кистозные изменения слизистой матки.
• У девочек помогают созреванию молочных желез, а у взрослых женщин препятствуют гиперплазии груди, мастопатии.
• Под их влиянием падает сократительная способность матки и маточных труб, снижается их восприимчивость к веществам, усиливающих мышечное напряжение (окситоцину, вазопрессину, серотонину, гистамину). Благодаря этому прогестины снижают болезненность менструаций и обладают противовоспалительным эффектом.
• Понижают чувствительность тканей к андрогенам и являются антагонистами андрогенов, подавляя синтез активного тестостерона.
• Снижение уровня прогестинов определяет наличие и тяжесть предменструального синдрома.

Андрогены, тестостерон, в первую очередь, буквально лет пятнадцать назад обвинялись во всех смертных грехах и считались в женском организме лишь предвестниками:

• ожирения
• угрей
• повышенного оволосения
• гиперандрогения равнялась автоматически поликистозу яичников, и с ней предписывалось бороться всеми доступными способами.

Однако по мере накопления практического опыта оказалось, что:

• снижение андрогенов автоматически снижает уровень коллагена в тканях, в том числе, тазового дна
• ухудшает мышечный тонус и ведет не только к потере подтянутого внешнего вида женщины, но и
• к проблемам с недержанием мочи и
• набором лишнего веса.

Также у женщин с дефицитом андрогенов явно имеется падение сексуального влечения и чаще регистрируются непростые взаимоотношения с оргазмом. Андрогены синтезируются в коре надпочечников и яичниках и представлены тестостероном (свободным и связанным), андростендионом, DHEA, DHEA-C.

• Их уровень плавно начинает падать у женщин после 30 лет.
• При естественном старении скачкообразных падений они не дают.
• Резкое снижение тестостерона отмечается у женщин на фоне искусственной менопаузы (после оперативного удаления яичников).

Климактерий

Понятие климакса известно практически всем. Почти всегда в быту термин имеет раздражительно-трагический или даже бранный оттенок. Однако стоит понять, что процессы возрастной перестройки – это вполне естественные события, который в норме не должны становиться приговором или знаменовать жизненный тупик. Поэтому более корректен термин климактерий, когда на фоне возрастных изменений процессы инволюции начинают доминировать. В целом же климактерий можно разделить на следующие периоды:

• Менопаузальный переход (в среднем, после 40-45 лет) – когда далеко не каждый цикл сопровождается созреванием яйцеклетки, меняется продолжительность циклов, они, что называется “путаются”. Отмечается уменьшение производства фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола, антимюллерова гормона и ингибина B. На фоне задержек могут уже начать появляться психологическое напряжение, приливы крови к коже, урогенитальные признаки недостатка эстрогенов.
• О менопаузе принято говорить, как о последней менструации. Так как яичники выключаются, после нее месячные больше не ходят. Это событие устанавливается ретроспективно, спустя год отсутствия менструальных кровотечений. Сроки наступления менопаузы индивидуальны, но существует и “средняя температура по больнице”: у женщин до 40 менопауза считается преждевременной, ранняя – до 45, своевременная от 46 до 54, поздняя – после 55.
• Перименопаузой называют менопаузу и 12 месяцев после нее.
• Постменопауза – период после. Все разнообразные проявления климактерия чаще связаны с ранней постменопаузой, которая продолжается 5-8 лет. В поздней части постменопаузы наблюдается выраженное физическое старение органов и тканей, преобладающее над вегетативными расстройствами или психоэмоциональным напряжением.

С чем приходится бороться

Перименопауза

может отозваться в организме женщины, как эпизодами повышенного уровня эстрогенов и отсутствия созреваний яйцеклеток (маточные кровотечения, нагрубание молочных желез, мигрень), так и проявлениями эстрогенового дефицита. Последние можно разбить на несколько групп:

• психологические сложности: раздражительность, невротизапция, депрессия, нарушения сна, падения работоспособности,
• сосудодвигательные феномены: повышенная потливость, приливы,
• мочеполовые нарушения: сухость влагалища, зуд, жжение, учащение мочеиспусканий.

Постменопауза

дает те же симптомы, обусловленные недостатком эстрогенов. Позже их дополняют и сменяют:

• обменные отклонения: накопление абдоминального жира, падение восприимчивости организма к собственному инсулину, результатом чего может стать диабет 2 типа.
• сердечнососудистые: рост уровня факторов атеросклероза (общего холестерина, липопротеидов низкой плотности), дисфункция сосудистого эндотелия,
• опорно-двигательные: ускоренное рассасывание костной массы, ведущее к остеопорозу,
• атрофические процессы в вульве и вагине, недержание мочи, расстройства мочеиспускания, воспаления мочевого пузыря.

Менопаузальная гормонотерапия

Лечение гормональными препаратами у женщин при климаксе имеют задачей заместить дефицитные эстрогены, уравновесив их прогестинами во избежание гиперпластических и онкологических процессов в эндометрии и молочной железе. При выборе дозировок исходят из принципа минимальной достаточности, при которой бы гормоны работали, но не оказывали побочных эффектов.

Цель назначения – повышение качества жизни женщины и предупреждение поздних обменных расстройств.

Это очень важные моменты, так как на оценке пользы и вреда синтетических гормонов, а также достижения или не достижения поставленных целей подобной терапии основывается аргументация сторонников и противников заместителей естественных женских гормонов.

Принципы терапии – назначение у женщин моложе 60 лет при том, что последняя нестимулированная менструация была у дамы не ранее, чем десять лет назад. Предпочтение отдается комбинациям эстрогенов с прогестинами при том, что дозы эстрогенов низкие, соответствующие таковым у молодых женщин в фазе пролиферации эндометрия. Начинать терапию следует только после получения от пациентки информированного согласия, подтверждающего, что она ознакомлена со всеми особенностями предполагаемого лечения и осознает его плюсы и минусы.

Когда начинать

Препараты заместительной гормональной терапии показаны при:

• сосудодвигательных нарушениях с изменениями настроения,
• расстройствах сна,
• признаках атрофии мочеполовой системы,
• сексуальной дисфункции,
• преждевременной и ранней менопаузе,
• после удаления яичников,
• при низком качестве жизни на фоне климактерия, в том числен, обусловленное болями в мышцах и суставах,
• профилактика и лечение остеопороза.

Сразу оговоримся, что в основном так выглядит взгляд на проблему у российских гинекологов. К чему эта оговорка, рассмотрим чуть ниже.

Отечественные рекомендации с некоторым опозданием формируются на основе мнений Международного общества по менопаузе, в чьих рекомендациях в редакции 2016 года перечислены почти такие же, но уже дополненные пункты, каждый из которых подкреплен уровнем доказательности, а также рекомендаций Американской ассоциации клинических эндокринологов 2017 года, упирающих именно на доказанную безопасность определенных вариантов гестагенов, комбинаций и форм препаратов.

• Согласно им, тактика в отношении женщин в период менопаузального перехода и у более старших возрастных категорий будут розниться.
• Назначения должны быть строго индивидуальными и учитывающими все проявления, необходимость профилактики, наличие сопутствующих патологий и семейную историю, результаты исследований, а также ожидания пациентки.
• Гормональная поддержка – это только часть общей стратегии по нормализации образа жизни женщины, включающей диету, рациональные физические нагрузки, отказ от вредных привычек.
• Заместительная терапия не должна назначаться без наличия четких признаков дефицита эстрогенов или физических последствий этого дефицита.
• Получающая терапию пациентка для профилактического осмотра приглашается к гинекологу, как минимум, один раз в год.
• Женщины, чья естественная или послеоперационная менопауза наступила до 45 лет, имеют более высокие риски остеопороза, сердечнососудистых патологий и деменции. Поэтому для них терапия должна проводиться, как минимум, до среднего возраста прихода менопаузы.
• Вопрос о продолжении терапии решается индивидуально с учетом пользы и рисков для конкретной пациентки, без критичных возрастных ограничений.
• Лечение должно вестись наименьшей эффективной дозировкой.

Противопоказания

При наличии хотя бы одного из нижеприведенных состояний даже при наличии показаний к заместительной терапии никто гормоны не назначает:

• кровотечение из половых путей, причина которого не ясна,
• онкология молочной железы,
• рак эндометрия,
• острый тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия,
• острый гепатит,
• аллергические реакции на препараты.

Эстрогены не показаны при:

• гормонозависимом раке молочной железы,
• раке эндометрия, в том числе, в прошлом,
• печеночно-клеточной недостаточности,
• порфирии.

Прогестины

• в случае менингиомы

Применение данных средств может быть небезопасно при наличии:

• миомы матки,
• рака яичников в прошлом,
• эндометриоза,
• венозного тромбоза или эмболии в прошлом,
• эпилепсии,
• мигрени,
• желчнокаменной болезни.

Вариации применения

Среди путей введения заместительных гормонов известны: таблетированный через рот, инъекционный, чрезкожный, местный.

Таблица: Плюсы и минусы разного ведения гормональных препаратов.

Плюсы:	Минусы:
Эстрогены в таблетках
Просто принимать. Накоплен большой опыт в применении. Препараты недорогие. Их много. Могут идти в комбинации с прогестином в одной таблетке.	Из-за различной всасываемости требуется повышенная доза вещества. Снижается всасывание на фоне заболеваний желудка или кишечника. Не показаны при лактазной недостаточности. Влияют на синтез белков печенью. Больше содержат менее эффективного эстрона, чем эстрадиола.
Накожный гель
Удобно наносить. Доза эстрадиола оптимально низкая. Соотношение эстрадиола и эстрона физиологично. Не метаболизируется в печени.	Надо наносить ежедневно. Дороже таблеток. Всасывание может меняться. В гель нельзя добавить прогестерон. Менее эффективно влияют на липидный спектр.
Накожный пластырь
Низкое содержание эстрадиола. Не влияет на печень. Эстроген может комбинироваться с прогестероном. Есть формы с разными дозировками. Можно быстро прекратить лечение.	Всасывание колеблется. Плохо наклеивается, если влажно или жарко. Эстрадиол в крови со временем начинает уменьшаться.
Инъекции
Могут назначаться при неэффективности таблеток. Возможно назначение у пациенток с артериальной гипертензией, нарушениями углеводного обмена, патологиями желудочно-кишечного тракта, мигренями. Дают быстрое и без потерь поступление действующего вещества в организм.	Возможны осложнения от травм мягких тканей во время инъекций.

Существуют разные тактики для разных групп пациенток

Одним препаратом, содержащим эстроген или прогестин.

• Монотерапия эстрогеном показана после удаления матки. В ходу эстрадиол, эстрадиолавалерат, эстриол прерывным курсом или непрерывно. Возможны таблетки, пластыри, гели, вагинальные свечи или таблетки, инъекции.
• Изолированно гестаген назначается в менопаузальном переходе или перименопаузе в виде прогестерона или дидрогестерона в таблетках с целью коррекции циклов и терапии гиперпластических процессов.

Комбинация эстрогена с прогестином

• В прерывном или непрерывном циклическом режиме (при условии отсутствия патологий эндометрия) - обычно практикуется в период менопаузального перехода и в перименопаузу.
• Для постменопаузы чаще выбирается комбинация эстрогена с прогестином для непрерывного приема.

В конце декабря 2017 года в Липецке прошла конференция гинекологов, где одно из центральных мест занял вопрос о заместительной терапии гормонами в постменопаузу. В.Е.Балан, д.м.н., профессор, президент Российской ассоциации по менопаузе озвучила предпочтительные направления заместительной терапии.

Предпочтение должно отдаваться трансдермальным эстрогенам в сочетаниях с прогестином, в роли которого желателен микронизированный прогестерон. Соблюдение этих условий снижает риски тромботических осложнений. Кроме того, прогестерон не только защищает эндометрий, но оказывает и противотревожное действие, способствуя улучшению сна. Оптимальными дозировками признаны 0,75 мг чрезкожного эстрадиола на 100 мг прогестерона. Для женщин в перименопаузе те же препараты рекомендованы в соотношении 1,5 мг на 200.

Дамы с преждевременной недостаточностью яичников (преждевременной менопаузой)

имея более высокие риски по инсультам, инфарктам, деменции, остеопорозу и сексуальным дисфункциям, должны получать более высокие дозы эстрогенов.

• При этом комбинированные пероральные конгтрацептивы могут применяться у них до времени среднего наступления менопаузы, но предпочтительные чрезкожные комбинации эстрадиола и прогестерона.
• Для женщин с низким сексуальным влечением (особенно на фоне удаленных яичников) возможно использование тестостерона в виде гелей или пластырей. Так как специфические дамские препараты не разработаны, применяют те же средства, что и у мужчин, но в более низких дозировках.
• На фоне терапии встречаются случаи наступления овуляции, то есть беременность не исключена, поэтому препараты для заместительной терапии не могут считаться одновременно и контрацептивами.

За и против ГЗТ

Оценивая соотношение рисков осложнений от терапии половыми гормонами и их пользы в борьбе с симптомами дефицита этих гормонов, стоит разобрать каждый пункт предполагаемого профита и вреда отдельно, ссылаясь на серьезные клинические исследования с приличной представительной выборкой.

Рак молочной железы на фоне заместительной терапии: онкофобия или реальность?

• Много шума наделал за последнее время Британский медицинский журнал, ранее уже отличавшийся в тяжелых судебных боях с американцами по поводу безвредности и режима дозирования статинов и вышедший из этих столкновений очень и очень достойно. В начале декабря 2017 года журнал опубликовал данные почти десятилетнего исследования в Дании, в котором были проанализированы истории порядка 1,8 миллиона женщин от 15 до 49 лет, пользовавшихся разными вариациями современных гормональных контрацептивов (комбинации эстрогенов и прогестинов). Выводы были неутешительными: риск инвазивного рака груди у женщин, получавших комбинированные контрацептивы, существует, и он выше, чем у тех, кто от такой терапии воздерживается. Риск растет в зависимости от продолжительности контрацепции. Среди тех, кто использует такой метод предохранения на протяжении года, препараты дают один лишний случай рака на 7690 дам, то есть абсолютное увеличение риска небольшое.
• Статистические данные экспертов, представленные президентом Российской ассоциации по менопаузе о том, что только каждая 25 женщина в мире умирает от рака груди, а самой частой причиной смерти становятся сердечнососудистые эпизоды, – утешение так себе.
• Надежду внушает исследование WHI, по результатам которого комбинация эстроген - прогестин начинает значимо увеличивать риск рака молочной железы не ранее, чем через пять лет применения, стимулируя преимущественно рост уже существующих опухолей (включая плохо диагностируемые нулевую и первую стадии).
• Однако и международное общество по менопаузе отмечает неоднозначность влияний замещающих гормонов на раковые риски для груди. Риски тем выше, чем больше индекс массы тела у дамы, и чем менее подвижный образ жизни она ведет.
• По мнению того же общества, риски меньше при применении трансдермальных или пероральных форм эстрадиола в сочетании с микронизированным пргестероном (против его синтетических вариантов).
• Таким образом, гормональная заместительная терапия после 50 повышает риски от присоединения прогестина к эстрогену. Больший профиль безопасности показывает микронизированный прогестерон. При этом риски рецидива у женщин, ранее перенесших рак груди, не позволяет назначать им заместительную терапию.
• Для снижения рисков стоит отбирать на заместительную терапию женщин с исходным низким риском рака груди, а на фоне проводимой терапии проводить ежегодные маммографии.

Тромботические эпизоды и коагулопатии

• Это, прежде всего, риск инсультов, инфарктов миокарда, тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. По результатам WHI.
• В ранней постменопаузе – это самый распространенный вид осложнений от приема эстрогенов, и он растет по мере увеличения возраста пациенток. Однако, при исходно низких рисках у молодых он невысок.
• Относительно безопасны чрезкожные эстрогены в сочетании с прогестероном (данные менее, чем десяти исследований).
• Частота тромбозов глубоких вен и ТЭЛА составляет примерно 2 случая на 1000 женщин за год.
• По данным WHI риск ТЭЛА меньше, чем при нормальной беременности: +6 случаев на 10000 на комбинированной терапии и +4 случая на 10000 при монотерапии эстрогеном у женщин 50-59 лет.
• Прогноз хуже у тех, кто обладает ожирением и ранее имел эпизоды тромбозов.
• Эти осложнения более часто проявляются в первый год терапии.

Однако следует оговориться, что исследование WHI было нацелено больше на выявление отдаленных последствия заместительной терапии для женщин, у которых после менопаузы прошло более 10 лет. Также в исследовании использовался только один вид прогестина и один вид эстрогена. Оно больше годится для проверки гипотез, и не может считаться безупречным с максимальным уровнем доказательности.

Риск инсульта выше у женщин, чья терапия была начата в возрасте после 60, при этом речь идет об ишемическом нарушении мозгового кровообращения. При этом есть зависимость от перорального длительного приема эстрогенов (данные WHI и Кокрановского исследования).

Онкогинекология представлена раком эндометрия, шейки матки и яичников

• Гиперплазия эндометрия имеет прямую связь с приемом изолированных эстрогенов. При этом добавление прогестина снижает риски новообразований матки.(данные исследования PEPI). Однако исследование EPIC наоборот отметило рост поражений эндометрия на фоне комбинированной терапии, хотя анализ этих данных списывал результаты на вероятно меньшую приверженность исследуемых женщин терапии. Пока временно Международное общество по менопаузе предложило считать безопасными в отношении матки микронизированный прогестерон в дозе 200 мг в сутки на протяжении 2 недель в случае последовательной терапии и 100 мг в сутки при комбинации их с эстрогенами для непрерывного приема.
• Анализ 52 исследований подтвердил, что заместительная терапия гормонами повышает риск рака яичника примерно в 1,4 раза, даже, если она применялась менее 5 лет. Для тех, у кого есть хотя бы наметки в этой области – это серьезные риски. Интересным фактом является то, что ранние признаки еще не подтвержденного рака яичников могут маскироваться под проявления климакса, и именно по поводу них может назначаться терапия гормонами, которые несомненно приведут к их прогрессу и ускорят рост опухоли. Но экспериментальных данных в этом направлении на сегодня нет. Пока договорились, что подтвержденных данных о связи приема заместительных гормонов и раком яичников нет, так как все 52 исследования отличались хоть какими-то да погрешностями.
• Рак шейки матки сегодня связан с вирусом папилломы человека. Роль эстрогенов в его развитии понятна плохо. Долгосрочные когортные исследования не нашли связи между ними. Но при этом риски рака оценивались в странах, где регулярные цитологические исследования позволяют своевременно выявлять рак этой локализаций у женщин еще до менопаузы. Оценивались данные исследований WHI и HERS.
• Рак печени и легких не связали с приемом гормонов, по раку желудка мало информации, и есть подозрения, что он на фоне терапии гормонами урежается, как и колоректальный рак.

Ожидаемая польза

Патологии сердца и сосудов

Это основная причина инвалидизации и смертности женщин в постменопаузе. При этом отмечается, что применение статинов и аспирина не оказывает такого эффекта, как у мужчин. На первое место должны выходить снижение массы тела, борьба с сахарным диабетом, артериальной гипертензией. Терапия эстрогенами может оказать защитное действие на сердечнососудистую систему при приближении к моменту менопаузы и негативно влияет на сердце и сосуды, если ее начало отсрочено более, чем на 10 лет от последней менструации. По данным WHI у женщин 50-59 лет на фоне терапии реже редко отмечались инфаркты, и отмечалась польза в отношении развития ишемической болезни сердца при условии начала терапии до 60 лет. Наблюдательное исследование, проведенное в Финляндии, подтвердило, что препараты эстрадиола (в сочетании с прогестином или без такового) снижали коронарную смертность.

Наиболее крупными исследованиями в этой области стали DOPS, ELITE и KEEPS. Первое, датское исследование, в основном посвященное остеопорозу, попутно отметило снижение коронарных смертей и госпитализаций по поводу инфарцирования миокарда среди женщин с недавно наступившей менопаузой, которые получали эстрадиол и норэтистерон или обошлись без терапии на протяжении 10 лет, а затем находились под наблюдением еще 16 лет.

Во втором оценивалось ранее и позднее назначение таблетированного эстрадиола (у женщин до 6 лет после менопаузы и позднее 10 лет). Исследование подтвердило, что для состояния коронарных сосудов важно раннее начало заместительной терапии.

Третье сравнивало конъюгированные конские эстрогены с плацебо и чрезкожным эстрадиолом, не найдя особых различий для состояния сосудов сравнительно молодых здоровых женщин на протяжении 4 лет.

Урогеникология – второе направление, коррекция которого ожидаема от назначения эстрогенов

• К сожалению, целых три крупных исследования доказали, что системное применение эстрогенов не только усугубляет уже существующее недержание мочи, но и способствует новым эпизодам стрессового недержания. /то обстоятельство может сильно ухудшать качество жизни. Последний же мата-анализ, проведенный Кокрановской группой отметил, что только пероральные препараты оказывают такое действие, а местные эстрогены вроде как уменьшают эти проявления. В качестве дополнительного плюса отмечено, что эстрогены снижают риск повторных инфекций мочевыводящих путей.
• Что касается атрофических изменений слизистой влагалища и мочевыделительных путей, тут эстрогены оказались на высоте, уменьшая сухость и дискомфорт. При этом преимущество оставалось за местными вагинальными препаратами.

Разряжение костной ткани (постменопаузальный остеопороз)

Это большое направление, борьбе с которым посвящено много сил и времени врачей разных специальностей. Самыми страшными его последствиями являются переломы, в том числе, шейки бедра, которые стремительно инвалидизируют женщину, в разы снижая качество ее жизни. Но даже и без переломов потери плотности костной ткани сопровождаются хроническим болевым синдромом в позвоночнике, суставах, мышцах и связках, чего хотелось бы избежать.

Какими бы соловьями не заливались гинекологи на тему пользы эстрогенов для сохранения костной массы и профилактики остеопороза, даже Международная организация по менопаузе в 2016 году, с рекомендаций которой по сути списываются отечественные протоколы заместительной терапии, обтекаемо написала, что эстрогены являются наиболее подходящим вариантом профилактики переломов в ранней постменопаузе, однако выбор терапии остеопороза должен основываться на балансе эффективности и затрат.

Ревматологи в этом отношении еще более категоричны. Так селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен) не показали эффективности в профилактике переломов и не могут считаться препаратами выбора для ведения остеопороза, уступая место бисфософонатам. Также и профилактика остеопоретических изменений отдана комбинациям кальция и витамина Д3.

• Таким образом, потери костной ткани эстрогены способны тормозить, но преимущественно изучены в этом направлении пероральные их формы, безопасность которых в отношении онкологии несколько сомнительна.
• Данных о снижении числа переломов на фоне заместительной терапии не получено, то есть на сегодня эстрогены в плане профилактики и ликвидации тяжелых последствий остеопороза уступают более безопасным и эффективным препаратам.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) применяется для того, чтобы сбалансировать содержание эстрогена и прогестерона в организме женщины в период наступления менопаузы.

ЗГТ также называют гормональной терапией или менопаузальной гормональной терапией. Данный вид лечения устраняет , и другие симптомы, характерные для климакса. ЗГТ также может уменьшить риск развития остепороза.

Замещение гормонов также используется в мужской гормональной терапии и при лечении лиц, которые перенесли операцию по смене пола.

В рамках этой статьи мы остановимся на изучении информации о заместительной гормональной терапии, применяемой для облегчения симптомов у женщин во время .

Содержание статьи:

Быстрые факты о заместительной гормональной терапии

1. Заместительная гормональная терапия - эффективный способ избавления от симптомов и менопаузы.
2. Данный вид лечения может уменьшить интенсивность приливов жара и снизить риск остеопороза.
3. Проведённые исследования обнаружили связь ЗГТ с раком, но в настоящее время эта связь в полной мере не изучена.
4. При помощи ЗГТ можно омолодить кожу, но нельзя обратить или замедлить процесс старения.
5. Если женщина рассматривает возможность использования заместительной гормональной терапии, то сначала ей следует обсудить это с врачом, который хорошо знаком с её медицинской историей.

Польза заместительной гормональной терапии

Менопауза может доставить женщине дискомфорт и повысить риски для здоровья, однако заместительная гормональная терапия обычно ослабляет неприятные симптомы климакса и снижает его вредные эффекты

Прогестерон и эстроген - два важных гормона для женской репродуктивной системы.

Эстроген стимулирует выделение яйцеклеток, а прогестерон готовит матку для имплантации одной из них.

По мере старения организма количество выделяемых яйцеклеток естественным образом снижается.

Вместе со снижением производства яйцеклеток, объёмы выделения эстрогена также уменьшаются.

Большинство женщин начинает наблюдать у себя эти изменения во второй половине сороковых годов. В этот период климакс начинает проявляться приливами жара, или другими проблемами.

Перименопауза

Некоторое время у женщин всё ещё наблюдаются , хотя изменения уже происходят. Этот период принято называть перименопаузой, а его продолжительность может составлять от трёх до десяти лет. В среднем перименопауза длится четыре года.

Менопауза

Когда перименопауза заканчивается, наступает менопауза. Средний возраст, в котором у женщин наблюдается данное явление, составляет 51 год.

Постменопауза

Через 12 месяцев со времени последней менструации женщина вступает в период . Обычно симптомы наблюдаются ещё от двух до пяти лет, но это может продолжаться десять лет или больше.

Повышенный риск остеопороза женщины имеют и после менопаузы.

Помимо естественного процесса старения, менопаузу также вызывают с удалением обоих яичников и лечение от рака.

Курение также ускоряет наступление менопаузы.

Последствия менопаузы

Изменения гормональных уровней могут вызвать серьёзный дискомфорт и повысить риски для здоровья.

К последствиям менопаузы относятся:

• сухость влагалища;
• уменьшение плотности костной ткани или остеопороз;
• проблемы с мочеиспусканием;
• выпадение волос;
• расстройства сна;
• приливы жара и ночные потоотделения;
• психологическая подавленность;
• снижение фертильности;
• трудности концентрации и памяти;
• уменьшение груди и накопление жировых отложений в брюшной области.

Заместительная гормональная терапия может ослабить или устранить перечисленные симптомы.

Заместительная гормональная терапия и рак

Заместительная гормональная терапия применяется для облегчения симптомов менопаузы, защиты от остеопороза и болезней сердечно-сосудистой системы.

Однако преимущества данного вида лечения были поставлены под сомнение после двух исследований, результаты которых были опубликованы в 2002 и 2003 годах. Выяснилось, что ЗГТ связана с раком эндометрия, груди и яичников.

Это побудило многих людей отказаться от использования данного вида лечения, и теперь оно практикуется менее широко.

Дальнейшие изучения данного вопроса поставили под сомнения указанные выше исследования. Критики отмечают, что их результаты не были однозначными, и поскольку различные комбинации гормонов могут иметь различные эффекты, результаты не показали в полной мере, насколько опасной или насколько безопасной может быть ЗГТ.

В случае с раком груди комбинация прогестерона и эстрогена вызывает один случай заболевания на тысячу женщин в год.

Более свежие исследования показали, что преимущества заместительной гормональной терапии могут перевешивать риски, но пока в этом отношении нет никакой определённости.

Другие исследования предполагают, что заместительная гормональная терапия способна:

• улучшить работу мышц;
• снизить риск сердечной недостаточности и сердечных приступов;
• снизить смертность у молодых женщин в период постменопаузы;
• показывать эффективность при профилактике старения кожи у некоторых женщин и при осторожном использовании.

В настоящее время считается, что ЗГТ не так опасна для женщин, как об этом говорилось ранее. Рассматриваемый вид терапии во многих развитых странах официально одобрен для лечения симптомов менопаузы, профилактики или лечения остеопороза.

Однако каждая женщина, которая рассматривает вариант использования заместительной гормональной терапии, должна принимать такое решение взвешено и только после разговора с врачом, понимающим индивидуальные риски.

Для понимания связи ЗГТ с раком требуется больше данных, а потому исследования продолжаются.

Важно понимать, что старение человека - естественный процесс. Если заместительная гормональная терапия и способна защитить женщину от некоторых возрастных изменений, то предотвратить старение она не может.

Кому не следует использовать ЗГТ?

ЗГТ нельзя использовать при лечении женщин, которые имеют истории:

• неконтролируемой гипертензии или высокого кровяного давления;
• тяжёлых ;
• тромбоза;
• инсульта;
• заболеваний сердца;
• рака эндометрия, яичников или груди.

В настоящее время считается, что риск развития рака груди возрастает, если заместительная гормональная терапия применяется более пяти лет. Риск инсульта и проблем со свёртыванием крови не считается высоким для женщин в возрасте от 50 до 59 лет.

К данному виду лечения не следует прибегать женщинам, которые находятся в состоянии беременности или могут стать беременными.

Одно из наиболее частных заблуждений по поводу заместительной гормональной терапии состоит в том, что она якобы вызывает набор лишнего веса. Женщины часто набирают вес в период, близкий к менопаузе, но исследования показали, что совсем не обязательно причиной этого становится ЗГТ.

Другие возможные причины набора лишнего веса - снижение физической активности, перераспределение жировых отложений на фоне изменения гормональных уровней и увеличение аппетита в результате падения уровня эстрогена.

Держать себя в форме помогут здоровая диета и регулярные физические упражнения.

Виды ЗГТ, используемые при менопаузе

Заместительная гормональная терапия проводится при помощи таблеток, пластырей, кремов или вагинальных колец

ЗГТ предполагает использование различных комбинаций гормонов и приём различных форм соответствующих препаратов.

• Эстрогенная ЗГТ. Применяется для женщин, которые не нуждаются в прогестероне после того как перенесли гистерэктомию, когда их матка или матка с яичниками были удалены.

• Циклическая ЗГТ. Её могут использовать женщины, у которых наблюдается менструация и имеются симптомы перименопаузы. Обычно такие циклы проводятся ежемесячно с приёмом порций эстрогена и прогестерона, которые назначаются в конце менструального цикла на 14 дней. Или же это могут быть ежедневные порции эстрогена и прогестерона в течение 14 дней каждые 13 недель.

• Длительная ЗГТ. Используется во время постменопаузы. Пациентка длительное время принимает дозы эстрогена и прогестерона.

• Локальная эстрогенная ЗГТ. Включает в себя употребление таблеток, кремов и колец. Она способна помочь в решении урогенитальных проблем, снизить сухость влагалища и раздражения.

Как пациент проходит процесс заместительной гормональной терапии?

Доктор выписывает наименьшие возможные порции для лечения симптомов. Их количественное содержание можно найти методом проб и ошибок. Альтернативные методы снижения симптомов менопаузы включают использование вентилятора

Женщины, переживающие перименопаузу, могут использовать альтернативные методы снижения её симптомов.

Они включают:

• уменьшение количества потребляемого кофеина, алкоголя и острой пищи;
• отказ от курения;
• регулярные физические упражнения;
• ношение свободной одежды;
• сон в хорошо проветриваемой, прохладной комнате;
• использование вентилятора, применение охлаждающих гелей и охлаждающих подушек.

Некоторые СИОЗС-антидепрессанты (СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) помогают устранять приливы жара. В данном отношении также могут помочь антигипертензивные препараты, клонидин.

Считается, что при симптомах менопаузы эффективны женьшень, клопогон кистевидный, красный клевер, соевые бобы и перец опьяняющий. При этом авторитетные организации здравоохранения не рекомендуют регулярное лечение травами или добавками, поскольку ни одно исследование не установило их пользу.

Заместительная гормональная терапия - эффективное средство для лечения повышенного потовыделения и приливов жара, однако прежде чем практиковать ЗГТ, следует обсудить её безопасность с врачом.

Заместительная гормональная терапия: панацея или очередная дань моде?

М. В. Майоров, Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова

«Sapiens nil affirmant, quod non probet»
(«Умный ничего не утверждает без доказательств», лат.)

«С нова эти вредные гормоны!» — восклицают негативно настроенные пациентки. «Прекрасный эффект! Их принимают многие экс-звезды Голливуда, оставаясь молодыми, красивыми и сексуально неотразимыми! Практически отсутствуют побочные явления! Великолепные перспективы широкого применения!..» — восторгаются врачи-энтузиасты. «Метод интересен и, может быть, полезен, но все же «береженого — Бог бережет». О нежелательных эффектах мы можем узнать только через несколько лет, как уже не раз бывало. Стоит ли рисковать?» — резюмируют осторожные доктора-скептики. Кто же прав?

Само собой, «Suum quisque iudicium habet» («Каждый имеет свое суждение»), хотя, как известно, «Verum plus uno esse non potest» («Больше одной истины быть не может»). Поиски оной истины представляют достаточно сложную проблему.

Продолжительность репродуктивной жизни женщины, в отличие от мужчины, ограничена. Выражаясь фигурально, женские биологические часы запрограммированы и, по словам Welldon (1988), «в то время как мужчины полностью владеют своими репродуктивными органами, женщины лишь временно арендуют их». Срок «аренды» заканчивается с наступлением менопаузы.

Менопауза (МП), т. е. последняя спонтанная менструация, в европейских странах наступает у женщин между 45–54 годами (чаще всего около 50 лет) и зависит от многих факторов, среди которых возраст рождения первого ребенка, количество родов, продолжительность менструального цикла и лактации, курение, климат, генетические факторы и др. (Леуш С. С. и соавт., 2002). Так, например, при коротких менструальных циклах МП наступает раньше, прием гормональных контрацептивов способствует более позднему ее наступлению. (Сметник В. П. и соавт., 2001) и т. д. По прогнозам ВОЗ, к 2015 году 46% женского населения планеты будет находиться в возрасте старше 45 лет, причем 85% из них (!) встретится с проблемами климактерического периода.

Необходимо придерживаться следующей терминологии и классификации описываемых состояний. Перименопауза — период возрастного снижения функции яичников, в основном, после 45 лет, включая пременопаузу и один год после менопаузы или 2 года после последней самостоятельной менструации. Менопауза — это последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией репродуктивной системы. Дата ее устанавливается ретроспективно — после 12 месяцев отсутствия менструации. Ранняя МП наступает в возрасте 41–45 лет, поздняя МП — после 55 лет, постменопауза — период жизни женщины, наступающий через 1 год после последней менструации и продолжающийся до старости (согласно последним геронтологическим взглядам — до 70 лет). Хирургическая МП наступает после двусторонней овариэктомии или гистерэктомии с удалением придатков.

По данным большинства исследователей, МП считается преждевременной, если возникает у женщин не старше 40 лет. Ее причинами могут быть: дисгенезия гонад, генетические факторы (чаще всего, синдром Тернера), преждевременная яичниковая недостаточность («синдром истощенных яичников», синдром резистентных яичников, гипергонадотропная аменорея), аутоиммунные нарушения, воздействие токсинов, вирусов, лучевой и химиотерапии и др., а также оперативные вмешательства, вызывающие хирургическую МП.

Переходный период женщины характеризуется выраженными гормональными изменениями. В пременопаузе угасает функция репродуктивной системы, снижается количество фолликулов, повышается их устойчивость к влиянию гормонов гипофиза, начинают превалировать ановуляторные циклы. Нарушается процесс фолликулогенеза, отмечается атрезия и гибель стероидопродуцирующих клеток. Все это еще задолго до наступления МП способствует снижению секреции прогестерона, а затем и уменьшению синтеза иммунореактивного ингибина и эстрадиола. Так как между уровнем ингибина и фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) существует обратная связь, снижение уровня ингибина, обычно предшествующее снижению содержания эстрадиола, приводит к повышению в крови уровня ФСГ. Уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) повышается в меньшей степени и позже, чем ФСГ. Уровни ФСГ и ЛГ достигают максимальных значений через 2–3 года после последней менструации и затем начинают постепенно снижаться. При имеющемся предположении о преждевременном наступлении климактерического периода информативным является исследование уровня ФСГ, являющегося ранним маркером наступающей МП. После завершения перименопаузы, когда прекращается флюктуация яичниковых гормонов, уровень эстрогенов стабильно низок. В то же время возрастает продукция тестостерона вследствие стимуляции интерстициальных клеток гонадотропными гормонами, уровень которых при климаксе повышен. Возникает «относительная гиперандрогения».

Эти изменения ведут к появлению ряда характерных, часто эстрогензависимых, «климактерических жалоб»: вазомоторные симптомы (горячие приливы, ознобы, ночное потоотделение, сердцебиение, кардиалгии, нестабильное артериальное давление), миалгии и артралгии, раздражительность, слабость, сонливость, перепады настроения и чувство тревоги, учащенное мочеиспускание (особенно в ночное время), выраженная сухость слизистых урогенитального тракта (вплоть до атрофических процессов), снижение либидо, депрессия, анорексия, бессонница и др.

Изменение соотношения эстрогены/андрогены у некоторых женщин проявляется симптомами гиперандрогении (избыточное оволосение тела, изменение тембра голоса, акне). Дефицит эстрогенов приводит к дегенерации коллагеновых волокон, сальных и потовых желез, склерозированию кожных кровеносных сосудов, что вызывает старение кожи, ломкость ногтей и волос, алопецию. Постменопаузальный остеопороз на 30% увеличивает риск переломов костей и потери зубов. Значительно возрастает риск развития ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Все это, вполне естественно, значительно ухудшает не только качество жизни, но и ее продолжительность.

Попытавшись найти ответ на сакраментальный вопрос «кто виноват?», обратимся к не менее сакраментальному и весьма актуальному — «что делать?»

Так как МП является гормонодефицитным состоянием, «золотым стандартом» профилактики и лечения нарушений климактерического периода во всем мире признана заместительная гормонотерапия (ЗГТ), являющаяся патогенетическим методом. Частота применения ЗГТ существенно различается в разных странах Европы, что обусловлено экономической ситуацией, а также культурными и бытовыми традициями. Так, например, во Франции и Швеции ЗГТ использует каждая третья женщина.

На протяжении последних лет наметилась положительная тенденция в отношении ЗГТ не только украинских врачей, но и отечественных пациенток.

По мнению Резникова А. Г. (1999, 20002), основные принципы ЗГТ состоят в следующем:

1. Назначение минимально эффективных доз гормонов. Речь идет не о замещении физиологической функции яичников в репродуктивном возрасте, а о поддержании трофики тканей, профилактике и устранении климактерических и менопаузальных нарушений.
2. Использование натуральных эстрогенов. Синтетические эстрогены (этинилэстрадиол) при ЗГТ не применяются, так как у женщин позднего репродуктивного и постменопаузального возраста возможно их гипертензивное, гепатотоксическое и тромбогенное действие. Натуральные эстрогены для системного применения (препараты эстрадиола и эстрона) включаются в обычный гормональный метаболический цикл. Слабый эстроген эстриол используется, главным образом, для местного лечения трофических нарушений (вагинальное введение).
3. Комбинирование эстрогенов с прогестинами. Увеличение частоты гиперпластических процессов эндометрия — закономерный результат монотерапии эстрогенами, которая в чистом виде применяется только у женщин с удаленной маткой. При сохраненной матке обязательным является добавление к эстрогенам прогестина на протяжении 10-12 дней один раз в месяц или 14 дней 1 раз в 3 месяца (табл. 1). Благодаря этому происходит циклическая секреторная трансформация и отторжение поверхностных слоев эндометрия, что предотвращает его атипические изменения.
4. Продолжительность лечения 5–8 лет. Для обеспечения оптимального результата применение препаратов ЗГТ должно быть достаточно продолжительным. 5–8 лет — это сроки, гарантирующие максимальную безопасность препаратов ЗГТ, в первую очередь, в отношении риска возникновения рака молочной железы. Нередко указанное лечение проводится и дольше, но тогда необходим более тщательный медицинский контроль.
5. Своевременность назначения ЗГТ. Следует отметить, что в ряде случаев ЗГТ вполне реально может приостановить развитие патологических последствий эстрогенного дефицита, без обеспечения реституции. Но приостановить развитие остеопороза, замедлить, а тем более предотвратить его возможно только при условии своевременного начала и достаточной продолжительности ЗГТ.

Таблица 1. Суточная доза гестагенов, необходимая для протекторного действия на эндометрий при ЗГТ
(по данным Birkhauser M. H., 1996; Devroey P. et al., 1989)

Виды гестагенов	Суточная доза (мг) при циклическом применении 10–14 дней / 1–3 месяца	Суточная доза (мг) при постоянном применении
1. Оральные:
прогестерон натуральный микронизированный;	200	100
медроксипрогестерона ацетат;	5–10	2,5
медрогестон;	5	-
дидрогестон (дуфастон);	10–20	10
ципротерона ацетат;	1	1
норэтистерона ацетат;	1–2,5	0, 35
норгестрел;	0,15	-
левоноргестрел;	0,075	-
дезогестрел	0,15	-
2. Трансдермальные
норэтистерона ацетат	0,25	-
3. Вагинальные
прогестерон натуральный микронизированный	200	100

Современная классификация лекарственных средств, применяемых для лечения климактерических нарушений и терапии постменопаузального остеопороза выглядит следующим образом (Компаниец О., 2003) :

1. Традиционная ЗГТ:
   • «чистые» эстрогены (конъюгированные, эстрадиол-17-β, эстрадиол валерат);
   • комбинированная эстроген-гестагенная терапия (циклический или непрерывный режим)
   • комбинированная эстроген-андрогенная терапия.
2. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов — SERM; ралоксифен.
3. Ткане-селективные регуляторы эстрогенной активности (гонадомиметики с эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами) — STEAR; тиболон.

Следует отметить, что наряду с традиционным оральным методом применения лекарственных препаратов, для отдельных компонентов ЗГТ существуют и альтернативные парентеральные пути: вагинально (в виде крема и свечей), трансдермально (пластырь, гель), а также в виде подкожных имплантов.

Следует четко определить показания и противопоказания к применению ЗГТ, определенные Европейской согласовательной конференцией по проблеме менопаузы (Швейцария, 1996).

Абсолютные противопоказания к назначению ЗГТ:

• рак молочной железы в анамнезе;
• острые заболевания печени и тяжелые нарушения ее функции;
• порфирия;
• рак эндометрия в анамнезе;
• эстроген-зависимые опухоли;
• менингиома.

Назначение ЗГТ обязательно при:

• вегетососудистых нарушениях;
• урогенитальных нарушениях (атрофических вульвитах и кольпитах, недержании мочи, инфекции мочеполовых путей);
• перименопаузальных циклических нарушениях.

Назначение ЗГТ желательно при:

• обменно-эндокринных нарушениях;
• депрессивных состояниях и других психоэмоциональных нарушениях;
• мышечных болях и болях в суставах;
• атрофических изменениях эпителия ротовой полости, кожи и конъюнктивы.

Показания к применению ЗГТ с профилактической целью:

• нарушение функции яичников и олигоаменорея (синдром Тернера, психогенная анорексия и т. д.) в анамнезе;
• ранняя менопауза (хирургическая, химио- и радиотерапевтическая, преждевременное истощение яичников и др.);
• костная масса ниже соответствующей возрастной нормы;
• переломы костей в анамнезе;
• сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда и др.) в анамнезе;
• риск развития сердечно-сосудистых заболеваний: нарушения липидного обмена и др., особенно в сочетании с сахарным диабетом, гипертензией, курением, семейной склонностью к коронарной недостаточности (особенно при наличии сердечно-сосудистых заболеваний у близких родственников в возрасте до 60 лет), семейной дислипопротеинемией;
• семейная склонность к болезни Альцгеймера.

Кроме того, в настоящее время выделены так называемые ЗГТ-нейтральные состояния , которые не являются противопоказаниями к применению гормональных препаратов, но вид препарата, дозы, соотношение компонентов, путь введения и длительность его применения у этих больных должны подбираться индивидуально после детального обследования путем согласованных действий гинеколога и специалиста соответствующего профиля. ЗГТ-нейтральные состояния: варикозы, флебиты, рак яичников в анамнезе (после оперативного лечения), хирургические вмешательства (послеоперационный период с длительным постельным режимом), эпилепсия, серповидно-клеточная анемия, бронхиальная астма, отосклероз, судорожный синдром, общий атеросклероз, коллагенозы, пролактинома, меланома, аденома печени, диабет, гипертиреоидизм, гиперплазия эндометрия, фибромиома матки, эндометриоз, мастопатия, семейная гипертриглицеридемия, риск развития рака молочной железы.

На Х Международном конгрессе по менопаузе (Берлин, июнь 2002 г.) научные сотрудники акушерско-гинекологической клиники Пражского университета представили опыт нетрадиционного применения ЗГТ у подростков и молодых женщин при гипогонадизме с задержкой полового развития и других случаях первичной аменореи, при кастрации в детском возрасте, при длительно текущей и тяжелой вторичной аменорее на фоне гипоэстрогении. В таких случаях ЗГТ необходима для развития вторичных половых признаков, формирования сексуального поведения, роста матки и пролиферации эндометрия, а также для роста, созревания и минерализации костей. Кроме того, в указанных случаях ЗГТ оказывает положительное влияние на психоэмоциональную сферу.

Перед назначением ЗГТ необходимо проведение тщательного комплексного обследования пациентки для исключения возможных противопоказаний: подробный анамнез, гинекологическое обследование, кольпоцервикоскопия, УЗИ (вагинальный датчик) органов малого таза (с обязательным определением структуры и толщины эндометрия), маммография, исследование коагулограммы, липидного профиля, билирубина, трансаминаз и других биохимических показателей, измерение АД, веса, анализ ЭКГ, исследование яичниковых и гонадотропных (ЛГ, ФСГ) гормонов, кольпоцитологическое исследование. Нами приведен развернутый вариант комплекса клинико-лабораторного обследования, к осуществлению которого следует стремиться. Однако при отсутствии возможностей и, главное, настоятельных показаний, этот перечень может быть в разумных пределах сокращен.

После выбора препарата для ЗГТ (рисунок) необходимо регулярное плановое наблюдение пациенток: первый контроль через 1 месяц, второй — через 3 месяца и далее — каждые 6 месяцев. При каждом посещении необходимо: гинекологическое, кольпоцитологическое и кольпоцервикоскопическое обследование (при наличии шейки матки), контроль АД и массы тела, УЗИ органов малого таза. При толщине эндометрия в постменопаузе более 8–10 мм или увеличении эндометриально-маточного коэффициента необходима биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием.

При применении ЗГТ, как и при использовании любого метода медикаментозной терапии, возможны побочные явления:

• нагрубание и боль в молочных железах (мастодиния, масталгия);
• задержка жидкости в организме;
• диспептические явления;
• ощущение тяжести внизу живота.

С целью максимальной оптимизации подбора лекарственных препаратов и режимов и схем дозирования удобно использование табл. 2, 3.

Таблица 2. Режимы применения ЗГТ
(Методические рекомендации, Киев, 2000)

Режим назначения (препараты)	Контингент пациенток
Монотерапия эстрогенами: прогинова, эстрофем, вагифем, дивигель, эстрожель, эстримакс	Только женщины после тотальной гистерэктомии
Циклическая прерывистая комбинированная терапия (28-дневный цикл): цикло-прогинова, климен, клиане, климонорм, дивина, эстрожель + утрожестан, паузогест, дивигель + депо-провера	Женщины в перименопаузе и ранней постменопаузе в возрасте до 55 лет
Циклическая непрерывная комбинированная терапия (28-дневный цикл): трисеквенц, фемостон, эстрожель + утрожестан, прогинова + дуфастон	Женщины в перименопаузе и ранней постменопаузе в возрасте до 55 лет, особенно с рецидивами климактерической симптоматики по типу предменструального синдрома в дни перерыва приема эстрогенов.
Циклическая прерывистая комбинированная терапия (91-дневный цикл): дивитрен, дивигель + депо-провера	Женщины в перименопаузе и ранней постменопаузе в возрасте 55–60 лет
Постоянная комбинированная эстроген-гестагенная терапия: клиогест, эстрожель + утрожестан	Женщины старше 55 лет в постменопаузе более 2 лет
Постоянная комбинированная эстроген-гестагенная терапия (в половинной дозировке): активель, эстрожель + утрожестан, дивигель + депо-провера, ливиал (тиболон).	Женщины старше 60–65 лет.

Таблица 3. Выбор ЗГТ при хирургической менопаузе
(Татарчук Т. Ф., 2002)

Диагноз до операции	Тип операции	Терапия	Препараты
Эндометриоз, аденомиоз	Овариэктомия + гистерэктомия	Эстроген + гестаген в непрерывном режиме	Клиане или прогинова + гестаген (непрерывно)
Фибромиома и др.	Овариэктомия + гистерэктомия	Монотерапия эстрогенами	Прогинова
Кисты, воспалительные опухоли яичников	Овариэктомия при сохраненной матке	Эстроген + гестаген Циклический режим или непрерывный режим (без циклических кровотечений)	Климонорм Клиане

Принципы ЗГТ при хирургической МП: пациенткам в возрасте до 50 лет необходимо назначать ЗГТ сразу после тотальной овариэктомии, независимо от наличия нейровегетативных расстройств, минимальная длительность терапии — 5–7 лет, возможно, до возраста естественной МП.

Имея большой выбор лечебных схем, для лучшей индивидуализации врач должен привлекать к выбору пациентку. Если она не принимает активного участия в процессе выбора, риск неприятия ею лечения, развития побочных эффектов, снижения комплаентности увеличивается. Информированное согласие повышает вероятность необходимого длительного приема ЗГТ и ее эффективность. Непременным условием успеха является соответствующий высокий профессиональный уровень врача, назначающего и осуществляющего ЗГТ. При этом абсолютно недопустим нередко встречающийся дилетантизм, основанный на поверхностной осведомленности.

В последнее время в некоторых медицинских изданиях были опубликованы выводы так называемого исследования WHI («Инициатива во имя здоровья женщины»), проведенного в США, утверждающего, что эстроген-гестагенная комбинация ЗГТ якобы повышает риск инвазивного рака груди, инфаркта миокарда и венозного тромбоза. Однако на многих международных конгрессах и конференциях прозвучали новые данные об этом исследовании, критикующие корректность его проведения и анализ полученных данных.

Имеющиеся результаты успешного применения ЗГТ во многих странах в течение ряда лет убедительно доказывают целесообразность использования этого высокоэффективного и перспективного метода, достоверно и значительно повышающего качество жизни и уровень здоровья прекрасной половины рода человеческого.

Литература

1. Актуальные вопросы заместительной гормонотерапии // Материалы конференции 17 ноября 2000 г., Киев.
2. Грищенко О. В., Лахно И. В. Лечение климактерического синдрома у женщин // Medicus Amicus.— 2002.— № 6.— С. 14–15.
3. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии.— Харьков: Мегаполис, 2002.
4. Зайдиева Я. З. Влияние заместительной гормонотерапии на состояние эндометрия у женщин в перименопаузе // Schering News.— 2001.— С. 8–9.
5. Клініка, діагностика та лікування постоваріектомічного синдрому // Методичні рекомендаціі.— Київ, 2000.
6. Леуш С. Ст., Рощина Г. Ф. Менопаузальный период: эндокринологический статус, симптоматика, терапия // Новое в гинекологии.— 2002.— № 2.— С. 1–6.
7. Майоров М. В. Неконтрацептивные свойства оральных контрацептивов // Провизор.— 2003.— № 11.— С. 16–18.
8. Принципы и методы коррекции гормональных нарушений в пери- и постменопаузе // Методические рекомендации.— Киев, 2000.
9. Резников А. Г. Необходима ли гормональная заместительная терапия после менопаузы? // Medicus Amicus.— 2002.— № 5.— С. 4–5.
10. Сметник В. П. Перименопауза — от контрацепции до заместительной гормонотерапии // Журнал акушерства и женских болезней.— 1999.— № 1.— С. 89–93.
11. Сметник В. П., Кулаков В. И. Руководство по климактерию.— Москва: Медицина, 2001.
12. Татарчук Т. Ф. Дифференцированные подходы к применению ЗГТ у женщин различных возрастных групп // Schering News.— 2002.— № 3.— С. 8–9.
13. Урманчеева А. Ф., Кутушева Г. Ф. Онкологические вопросы гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии // Журнал акушерства и женских болезней.— 2001.— Вып. 4, том L, с. 83–89.
14. Hollihn U. K. Hormone Replacement Therapy and the Menopause.- Berlin.— 1997.
15. Reproductive Endocrinology (4 edition), — London, 1999.
16. Singer D., Hunter M. Premature menopause. A multidisciplinary approach., London, 2000.

Дефицит гормонов – это один из тревожных звоночков, который указывает на неполадки и патологии в организме. Чаще всего нехватка гормонов у женщин наступает в климактерический период, иногда (по разным причинам) этот процесс начинается в организме женщины репродуктивного возраста. Для поддержания или восстановления уровня гормонов врачами назначается заместительная гормональная терапия (ЗГТ).

Что такое гормоны?

Это жизненно важные компоненты, которые отвечают за многие процессы в организме человека, поддерживают как весь организм, так и его отдельные системы. Гормоны влияют на рост и развитие человека, на его детородную функцию, на обмен веществ и многие другие процессы.

С возрастом, когда снижается активности эндокринной системы (желез внутренней секреции), происходят необратимые процессы старения и прогрессирующий характер носят болезни, которые ранее о себе не давали знать и проявлялись едва уловимыми симптомами.

Что такое заместительная гормональная терапия у женщин?

Во-первых, важно понять, что прием гормонов не остановит процесс старения и все, что с ним связано, но может значительно улучшить качество жизни. Особенно это важно для женщин, у которых наступает менопауза.

Заместительная гормональная терапия: что это в гинекологии?

Во-вторых, важно знать, что прием гормонов не должен проходить без контроля врача. Только специалист после обследования и анализов пациентки может определить количество и сроки гормональной терапии. Бесконтрольный прием гормональных препаратов может лишь навредить.

В-третьих, ЗГТ – это курс, подобранный и назначенный врачом, который направлен на замещение недостающих гормонов, и позволяющий стабилизировать общее состояние пациентки и предотвратить развитие таких заболеваний, как:

• остеопороз (если диагноз уже не поставлен);
• диабет;
• ожирение;
• болезнь Альцгеймера;
• сердечно-сосудистые заболевания и т.д.

Когда и в каком количестве нужно начинать принимать гормоны, зависит от причин, по которым необходима гормонотерапия, симптомов и анализов пациентки. Проконсультироваться у специалиста и пройти диагностическое обследование можно в отделении гинекологии медицинского центра "Энерго".

Показания для заместительной гормональной терапии у женщин

Чаще всего гормонотерапия назначается женщинам, вступающим в климактерический период или находящимся в нем. Но показаниями к назначению также являются:

• раннее наступление климакса (до 40 лет): преждевременное истощение яичников (естественный период снижения функции яичников) вместе с недостатком женских половых гормонов (эстрогенов);
• после удаления яичников и/или матки;
• в качестве профилактики остеопороза.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) назначается после удаления матки и яичников в результате диагностирования злокачественных опухолей, миомы матки, гнойного оофорита, эндометриоиодных кист яичников и т.д.

Гормональная терапия при климаксе назначается, если у пациентки ярко выражены такие симптомы, как:

• приливы и потливость;
• недержание мочи;
• перепады настроения, утомляемость, слезливость;
• сухость влагалища и снижение либидо;
• бессонница.

Определить и подобрать тип гормонов и курс лечения может только специалист после проведения диагностических процедур. Самостоятельное назначение гормонотерапии чревато ухудшением состояния здоровья и серьезными последствиями.

Виды заместительной гормональной терапии для женщин

Один из основных принципов назначения гормонотерапии – это определение числа недостающих гормонов, которые необходимо заменить. Поэтому терапия гормонами может быть:

• изолированной, то есть направленной на восстановление недостатка одного гормона (например, эстрогена, одного из важнейших женских половых гормонов);
• комбинированной, то есть направленной на восстановление недостатка нескольких гормонов (например, эстрогены и прогестерон).

В любом из вариантов необходим точный расчет дозировки и сроков приема гормонов. Сделать это может только профессиональный врач на индивидуальных показаниях пациентки.

Эффекты, производимые заместительной гормональной терапии при климаксе

Назначение гормонов направлено на улучшение качества жизни пациентки, то есть для того чтобы получить следующие эффекты (в зависимости от изначальных показателей и жалоб):

• улучшение общего состояния организма и самочувствия пациентки;
• устранение или снижение признаков климактерического синдрома (приливы, потливость, смена настроения и т.д.);
• улучшение настроения;
• улучшение памяти;
• предотвращение развития остеопороза, тромбоза, сердечно-сосудистых заболеваний, ряда онкологических проблем (рак кишечника, молочных желез, яичников и пр.);
• избавление от таких признаков, как вздутие живота, набухание молочных желез и т.д.

Достижение этих результатов возможно только под контролем и наблюдением врача.

Заместительная гормональная терапия в лечении: когда начинать?

Начало приема гормональных препаратов определяется доктором. Перед этим пациентке назначается сдача ряда анализов и прохождение обследований. И этот пункт лечения очень важен, потому что от результатов диагностики зависит тип, количество и сроки приема гормонов.

Первичный прием

Начало лечения – это первичный осмотр и изучение анализов и жалоб пациентки, на основании которых составляется план анализов и диагностики, а также индивидуальный курс посещения врача и приема лекарственных средств. Какие анализы и диагностика будут прописаны, зависит от конкретного клинического случая.

Диагностика

Как правило, назначают:

• клинический анализ крови и общий анализ мочи;
• коагулограмма;
• денситометрия;
• консультация и (исследование функции щитовидной и поджелудочной железы);
• мазки на онкоцитологию (обязательно).

Какие еще данные диагностики и анализы могут потребоваться при назначении заместительной гормональной терапии при менопаузе и не только?

• показания артериального давления;
• частота сердечных сокращений;
• определение уровня гормонов в крови;
• липидный спектр крови;
• трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза;
• остеоденситометрия.

Перечень анализов и обследование составляется индивидуально для каждой пациентки. На этапах прохождения обследования могут быть назначены дополнительная диагностика.

Применение ЗГТ у женщин

Заместительная терапия не может быть постоянной (только в исключительных случаях, когда предусмотрено пожизненное употребление гормонов по предписанию врача). Кроме того, проведение гормонотерапии в рамках лечения должно опираться на то заболевание или процесс (климакс), который лечится или корректируется гормонами.

При назначении ЗГТ, кроме результатов анализов и диагностики, обязательно берутся в расчет:

• индивидуальные особенности организма пациентки (противопоказания, непереносимость компонентов, аллергия и т.д.);
• индивидуальный подбор гормональных препаратов;
• постоянный контроль врача в течение всего периода приема препаратов;
• периодическая проверка и сдача анализов (наблюдение за состоянием органов малого таза и молочных желез для исключения появления злокачественных новообразований).

Отдельное внимание уделяется пациенткам в постменопаузе, когда заместительная гормональная терапия назначается после прекращения менструаций.

Типы терапии:

• назначение одного препарата или монотерапия;
• комбинированная терапия циклами (одномесячный, трехмесячный с перерывами между курсами) или непрерывно (без перерывов).

При этом учитывается возраст пациентки, состояние менструальной функции и цикла, наличие или отсутствие матки и яичников и наличие других заболеваний.

Классификация по типу приема препаратов:

• гормональные препараты в виде таблеток;
• гормональные пластыри;
• гормональные гели и мази.

Повторный прием

Непосредственно назначение курса лечения, а также составление индивидуального плана последующих визитов для контроля результата. Если назначенный курс не приносит должных результатов, проводится дообследование и назначаются новые препараты.

Контрольный прием

Вне зависимости от причины назначения заместительной гормональной терапии (ЗГТ при удаленной матке или при климаксе) обязательно прохождение профилактического обследования и контрольные приемы врача. Первый контрольный прием может быть назначен через 21-30 дней.

По окончании лечения или во время него параллельно могут быть назначены физиотерапия и различные восстановительные процедуры.

Гормонально заместительная терапия: за и против

Сегодня существуют разные мнения и разное отношение к применению гормонов в качестве терапии и средства лечения нарушения гормонального фона как у женщин, так и у мужчин. Во многом неприятие гормональной терапии опирается на возможные последствия и осложнения, которые могут вызвать гормоны.

К побочным эффектам заместительной гормональной терапии относят:

• риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, ишемический инсульт и т.д.);
• риск возникновения тромбозов;
• риск возникновения и развития онкологических заболеваний.

Но опытный врач и специалист высокого уровня, решая назначить гормонально заместительную терапию, взвешивает все "за и против" и учитывает результаты анализов и обследований пациентки и особенности каждого конкретного клинического случая, чтобы применение гормонов принесло пользу и улучшило качество жизни пациентки.

Заместительная гормональная терапия в период менопаузы и по другим причинам

В зависимости от особенностей каждого конкретного клинического случая результаты лечения, как и сроки индивидуальны и обсуждаются на приеме у врача. Возможно либо полное восстановление нормальной выработки гормонов, либо значительное улучшение качества жизни (в случаях с пациентками в климактерическом периоде).

Профилактика

Во избежание проблем со здоровьем и работой гормональной системы организма, а также возникновения побочных эффектов от заместительной терапии женщинам необходимо не только следить за своим здоровьем (питание, физическая нагрузка, эмоциональное состояние), но и регулярно посещать для профилактических осмотров. Особенно внимательно к себе должны относиться женщин, вступающие в климактерический период.

Записаться на прием к специалисту центра можно через сайт с помощью электронной формы или по телефону, указанному на странице.

Гормонозаместительная терапия после 50 лет способна решить большинство проблем, касающихся здоровья и самочувствия женщины в период климакса. Врачи отмечают, что современные гормональные препараты, направленные на нормализацию состояния женского организма в менопаузу, не несут в себе никакой угрозы при условии правильного применения.

Как проходит лечение?

Гормонозаместительная терапия (ГЗТ) призвана восстановить гормональный фон женщины и тем самым устранить неприятные симптомы климакса. При таком лечении пациентке назначаются специальные препараты, содержащие необходимое количество женских половых гормонов (эстрогенов). Прием таких средств в течение определенного времени дает ощутимые положительные результаты. В частности, улучшается состояние кожи, волос, уменьшаются или вообще исчезают «приливы», нормализуется психоэмоциональное состояние. Гормональная терапия для женщин способствует снижению веса, уменьшает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, тромбозов, остеопороза. Кроме того, она помогает справиться с сухостью слизистой оболочки половых органов и нарушениями мочеиспускания, причиной которых являются изменения в гормональном фоне.

ARVE Ошибка:

Тем не менее, гормональная терапия для женщин в период климакса имеет противопоказания. К ним относятся:

• тромбоз;
• болезни сердца и сосудов;
• заболевания печени и почек;
• рак и наследственная предрасположенность к нему;
• тяжелая гипертония;
• индивидуальная непереносимость компонентов препарата;
• влагалищные кровотечения неясной этиологии.

Перед началом применения гормональных средств женщине необходимо пройти ряд исследований, на основании которых врач составит схему лечения. Обычно назначаются анализы крови (общий, на гормоны, печеночные пробы), УЗИ органов малого таза, обследование груди и щитовидной железы, половых органов. Обязательными также являются анализ на микрофлору влагалища и мазок на онкоцитологию, цель которого — выявить возможные опухоли в матке.

Гормонозаместительная терапия назначается строго индивидуально, при этом врач учитывает и возрастные особенности женщины, и тяжесть проявления климактерического синдрома. После 40 и до 50 лет речь идет, как правило, о начальном этапе климакса — пременопаузе. В этом периоде у женщины начинают наблюдаться симптомы, характерные для менопаузы, но детородная функция все еще сохраняется, менструации продолжаются. Гормонозаместительная терапия после 40 лет включает применение препаратов, направленных на имитацию нормального менструального цикла. Использовать такие средства необходимо циклично. После 50 детородная функция угасает полностью, яичники перестают вырабатывать яйцеклетки, менструации прекращаются. В этот период переходят на непрерывный прием гормонов.

Решение о начале и окончании приема гормонозамещающих препаратов должен принимать только лечащий врач.

В среднем принимать такие средства приходится 3-5 лет, редко — 7-10 лет. Длительность употребления лекарств зависит от продолжительности менопаузы. Пожизненный прием гормональных препаратов назначают только тем женщинам, у которых были удалены матка и яичники. Как минимум раз в год пациентке, проходящей ГЗТ, необходимо проходить обследование, чтобы вовремя обнаружить возможные негативные последствия гормональной терапии. Первый медицинский осмотр назначается через 3 месяца после начала терапии.

Какие препараты применяются при климаксе?

Все средства, применяемые в ГЗТ, делятся на комбинированные и монопрепараты. Первые содержат эстроген и прогестерон и используются для циклического и непрерывного приема женщинами, не подвергавшимися удалению матки и яичников. Вторые содержат только эстроген, такие препараты назначаются пациенткам, прошедшим процедуру удаления внутренних половых органов.

В зависимости от особенностей организма женщине могут быть назначены разные формы гормональных средств: таблетки, мази, гели, пластыри, инъекции, суппозитории. Оральная форма препаратов наиболее удобная и поэтому наиболее часто применяемая. Однако, она не подходит для тех, кто страдает от определенных типов гастрита и язвенных болезней желудочно-кишечного тракта, а также для тех, кто склонен к развитию атеросклероза. Для последних более подходящим вариантом может стать наружное применение препаратов. Пластыри рекомендованы к использованию курящим женщинам. Гормональные средства в виде свечей применяются, если наблюдаются сухость, зуд, жжение слизистых половых органов и неконтролируемое мочеиспускание.

ARVE Ошибка: id and provider shortcodes attributes are mandatory for old shortcodes. It is recommended to switch to new shortcodes that need only url

Список лекарств после 40 лет

Наиболее часто для коррекции гормонального фона женщины в период климакса и устранения неприятных симптомов используют следующие препараты:

• Фемостон. Действующие вещества — эстрадиол и дидрогестерон. Назначается не ранее, чем через полгода после окончания последней менструации, принимается беспрерывно. В зависимости от ситуации может быть предписано использование той или иной дозировки препарата (1/5, 1/10, 2/10). Не только борется с проявлениями менопаузы, но и снижает риск развития инфаркта миокарда, уменьшает проявления гипертонии. Эффективен в качестве профилактического средства от остеопороза. Выпускается в форме таблеток;
• Ливиал, выпускается в форме таблеток, содержит эстроген. Прием препарата не следует начинать раньше 12 месяцев с момента последней менструации. Снижает риск возникновения остеопороза, развивающегося на фоне эстрогеновой недостаточности;
• Прогинова — эффективный препарат на основе эстрогена. Борется с основными симптомами климакса, улучшает состояние костной ткани. Может приниматься циклично или беспрерывно. Рекомендуется вместе с приемом препарата использовать средства с прогестагеном (для женщин с неудаленной маткой);
• Клиогест — комбинированный препарат в форме таблеток для женщин после 40 лет. Содержит эстроген и прогестерон. Нормализует гормональный фон, препятствует появлению гиперплазии миометрия. Может использоваться для профилактики остеопороза в климактерическом периоде. Прием препарата показан не ранее, чем через 1 год после начала менопаузы;
• Триаклим — комбинированное трехфазное средство с эстрогеном и прогестероном. Назначается препарат как на этапе пременопаузы, так и после полного исчезновения менструаций;
• Овестин в форме свечей направлен на устранение мочеполовых расстройств. Содержит эстроген. Выпускается также в виде крема и таблеток;
• Дивигель — эстрогенсодержащий препарат в форме геля (для наружного применения). Показан для циклической и непрерывной гормональной терапии в период климакса.

Каждое из перечисленных средств имеет определенные побочные эффекты. К наиболее частым относятся болезненность в грудных железах, тошнота, боли в животе, увеличение веса, головная боль. При возникновении подобных симптомов женщина должна обязательно сообщить о них своему лечащему врачу. Появление побочных эффектов говорит о том, что препарат не подходит, или дозировка лекарства выбрана неправильно. В этом случае специалист может изменить схему лечения или подобрать другое средство. Ни в коем случае нельзя самостоятельно принимать решение о приеме гормонозамещающих препаратов, так как это может нанести серьезный вред организму.