Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Нормальная поддержка тазовых органов обеспечивается комплексом мышц и копчиковой мышцы, фасцией (урогенитальная диафрагма, внутритазовая фасция) и связок (кардинальные, крестцово-маточные связки и т.д.). Повреждение этих поддерживающих структур может привести к ослаблению или потере поддержки таза и тазовых органов.

Патогенез

Повреждение передней стенки влагалища (дефект пузырно-влагалищной перегородки) может привести к грыжевому выпячиванию мочевого пузыря — цистоцеле или / и мочеиспускательного канала — / цистоуретроцеле через вагинальную стенку. Повреждение внутритазовой фасции прямокишечно-влагалищной (ректовагинальной) перегородки образует грыжу прямой кишки — ректоцеле или тонкой кишки — энтероцеле в задней влагалищной стенке.

Повреждение или ослабление кардинальных связок и других поддерживающих структур таза влечет опущение или пролапс матки (метроцеле, маточный пролапс, опущение и выпадение матки).

После гистерэктомии у некоторых женщин наблюдается вторичный пролапс влагалища вследствие потери поддержки влагалища (нарушение фиксации верхнелатеральных отделов передней стенки влагалища к костям и переднелатеральной стенке малого таза) из-за хирургического вмешательствв (пролапс культи влагалища).

Возникают неприятные симптомы : чувство давления в тазу, боль, недержание мочи, диспареуния, дисфункция мочевого пузыря и кишечника. Причинами потери тазовой поддержки могут быть родовые травмы половых путей, хроническое увеличение интраабдоминального давления при ожирении, хроническом кашле, подъеме тяжестей, врожденная слабость тканей или их атрофические изменения вследствие эстрогенного дефицита.

Эпидемиология

Частота релаксации таза и тазовых пролапсов у женщин колеблется в пределах 2-28%, но после 40 лет увеличивается до 35% и возрастает у женщин после менопаузы вследствие потери упругости тканей и аккумуляции травмирующих факторов. У 50% женщин, которые рожали, имеет место некоторое нарушение тазовой поддержки. Более 15% «больших» гинекологических операций выполняют по поводу опущения и выпадения тазовых органов. Существуют расовые различия в частоте этого осложнения, которое преобладает в группе женщин белой расы по сравнению с черной и желтой расой.

Факторы риска . Релаксация таза и тазовые пролапсы более вероятны в группе пациенток с хроническим повышением интраабдоминального давления вследствие хронического кашля, напряжения, асцита, ожирения, наличия крупных тазовых опухолей. Длительные роды с наличием диспропорции между головкой плода и тазом матери и травмы родовых путей также являются существенными факторами риска опущения и выпадения половых органов. Возраст женщины > 30 лет и постменопаузальный период также увеличивает частоту этого осложнения.

Этиологические факторы пролапса тазовых органов

• врожденный пролапс
• врожденная щель позвоночника
• травма при родах (эпизиотомия, разрывы промежности)
• предыдущая тазовая хирургия (гинекологические радикальные вмешательства (недостаточное соединение кардинальных связок при гистерэктомии), урологические операции (геморроидэктомия, фистулография)
• менопауза
• хроническое повышение внутрибрюшного давления (кашель, запоры, обструкция шейки мочевого пузыря, стеноз анального отверстия, тяжкий труд, асцит, большие опухоли в тазу)
• фиброз тканей половых органов или дефицит коллагена
• ожирение
• курение
• повышенная физическая активность

Симптомы пролапса

Анамнез. Клинические симптомы релаксации таза варьируют в зависимости от включения в патологический процесс тех или иных тазовых структур и степени пролапса.

При небольших степенях релаксации таза заболевания может быть бессимптомным. При больших степенях нарушений пациентки обычно испытывают тазовое давление, тяжесть внизу живота, выпячивание влагалища, может усиливаться ночью и при длительном стоянии, чрезмерной активности, подъеме тяжестей. Пациенток нередко беспокоит частое, вынужденное мочеиспускание или задержка мочи, или неполное опорожнение мочевого пузыря.

Объективное исследование. Тазовый пролапс лучше визуализируется при раскрытии половых губ и при напряжении или покашливании пациентки. Уретроцеле и цистоцеле сопровождаются опущением передней стенки влагалища при напряжении или покашливании и, иногда, утечкой мочи (стрессовое недержание мочи, или недержание мочи при напряжении). Ректоцеле и энтероцеле лучше визуализируются при обследовании в зеркалах Симса отдельно передней и задней стенок влагалища. Пролапс матки также визуализируется с помощью этих диагностических приемов или при пальпации.

Степень пролапса определяется величиной дистанции, на которую произошло опущение тазовых структур:

• I степень — тазовые структуры находятся в пределах влагалища при напряжении.
• II степень — тазовые структуры опускаются до уровня входа во влагалище при напряжении (до уровня вульварного кольца).
• III степень — тазовые структуры опускаются ниже входа во влагалище при напряжении (ниже вульварного кольца).
• IV степень — тазовые структуры за пределами вульварного кольца в покое.

Диагностика пролапса тазовых органов

Диагноз релаксации таза и тазового пролапса базируется на данных анамнеза и объективного обследования. Дополнительными методами обследования при наличии и уретроцистоцеле являются общий и бактериологический анализ мочи, цистоскопия, уретроскопия уродинамическое исследование по показаниям. При наличии ректоцеле и жалобах больных на хронические запоры, боль во время акта дефекации, затрудненное опорожнение, является показанными аноскопия (ректороманоскопия) и сигмоидоскопия (колоноскопия). Предоперационное обследование должно включать по показаниям результаты цитологического или гистологического исследования шейки матки (при наличии декубитальных язв) и биопсии эндометрия.

Ультрасонография позволяет выявить сопутствующую патологию органов малого таза. Трансвагинальная и промежностная ультрасонография могут быть полезными при определении типа тазового пролапса.

В случае необходимости выполняют магнитно-резонансную томографию органов таза. Количественное описание положения тазовых органов по системе вагинального профиля, предложенный группой международных обществ, а также международными обществами гинекологических хирургов и урогинекологов, позволяет объективизировать и документировать особенности и стадии нарушений тазовой поддержки у женщин и дает возможность динамического наблюдения. Принцип этой шкалы заключается в оценке анатомических точек в области таза, которые разделены на фиксированные и переменные.

Первой фиксированной точкой является вульварное кольцо (нулевой уровень). Другие точки измерений определяют в сантиметрах над плоскостью вульварного кольца (отрицательные значения) и под плоскостью вульварного кольца (положительные значения).Так, например, шейка матки, которая опустилась на 3 см ниже вульварного кольца, определяется как +3 см.

Для описания вагинального профиля оценивают положение 6 точек: 2 — на передней стенке влагалища, второй верхней ее части и 2 — на задней стенке влагалища, а также их соотношение к вульварного кольца (уровень 0). Указанные точки влагалища разделяют ее на сегменты.

Точка Аа определяется по срединной линии передней стенки влагалища на 3 см проксимально от наружного отверстия мочеиспускательного канала и соответствует проекции уретровезикального угла. Колебания в измерениях этой точки составляют от -3 до +3 см.

Точка Ва соответствует наиболее выпяченной части передней стенки влагалища (отрезок от переднего свода к точке Аа). При отсутствии пролапса эта точка находится в положении -3 см, но может принимать положительных значений при опущении культи влагалища после гистерэктомии или при маточно-влагалищном пролапсе.

Точка С определяется на дистальной части шейки матки или верхней точке культи влагалища после гистерэктомии.

Точка Б соответствует положению заднего свода влагалища у женщин с сохраненной шейкой матки и является проекцией прикрепления крестцово-маточных связок. Используется при проведении дифференциальной диагностики между слабостью поддерживающего аппарата матки (крестцово-маточных и кардинальных связок) и элонгацией шейки матки. Эта точка не определяется у женщин с удаленной шейкой матки.

Точка Вр — отдаленная точка наиболее выдающихся частей задней стенки влагалища от заднего свода до точки Ар. В норме ее значение равно -3 см, но она может принимать положительные значения при полном выпадении влагалища у женщин после тотальной гистерэктомии или маточно-влагалищном пролапсе.

Точка Ар локализуется по срединной линии задней стенки влагалища на 3 см проксимально от вульварного кольца. Колебания положение этой точки составляют от -3 до +3.

Дополнительные измерения включают измерения вульварного кольца, сухожильного центра промежности и общей длины влагалища в сантиметрах:

• Вульварное кольцо измеряют от середины наружного отверстия мочеиспускательного канала к задней спайки.
• Сухожильный центр промежности (перинеальное тело) — измеряют от задней спайки до середины анального отверстия.
• Общая длина влагалища — наибольший размер от вульварного кольца к заднему своду влагалища.

Измерение точек и их запись проводят при обследовании больных (например, -3, -3, -7, -9, -3, -3, 9, 2, 2) или в виде таблицы. Оцениваемые фиксированные точки имеют отношение к конкретным тазовым структурам.

Учитывая системы вагинального профиля, клинические стадии тазовых пролапсов классифицируются следующим образом:

Степень 0 — нормальное расположение тазовых органов, отсутствие любых признаков пролапса.

Степень 1 — отсутствуют критерии 0 стадии, а наиболее выдвинутая часть находится не менее чем на 1 см выше площади девичьей перепонки (<-1 см).

Степень 2 — наиболее выдвинутая часть находится на уровне менее чем на 1 см выше или ниже плоскости девичьей перепонки (имеет значение от -1 см до +1 см).

Степень 3 — наиболее выдвинутая часть находится на уровне не менее чем на 1 см ниже площади девичьей перепонки, но не более чем на 2 см меньше общей длины влагалища (имеет значение от +1 см до + [иу1-2] см).

Степень 4 — дистальная часть наиболее выпяченного органа ниже вульварного кольца более чем на + [ИУИ-2] см.

Дифференциальный диагноз. Иногда цистоцеле и уретроцеле нуждаются в дифференциальной диагностике с дивертикулом мочеиспускательного канала, абсцессом парауретральных (скеновых) желез. При наличии ректоцеле следует исключить возможность обструктивных поражений толстой и прямой кишки (липомы, саркомы и т.д.). Элонгация шейки матки, полип шейки матки, пролапс миоматозного узла или миоматозный узел в нижнем сегменте матки иногда может быть ошибочно принят за маточный пролапс.

Лечение

Независимо от этиологии, симптоматический тазовый пролапс является анатомической проблемой и требует лечения, направленного на восстановление поддержки тазовых структур.

Лечение может включать заместительную гормональную терапию для максимизации внутренних факторов, способствующих упругости тканей и укреплению тазовых поддерживающих структур, или физические упражнения для тренировки тазовых мышц. Другие методы лечения включают использование тазовых поддерживающих колец (пессариев) или реконструктивную хирургию таза.

У женщин в постменопаузе заместительная эстрогенная терапия (системная или местная) является важной частью лечения, способствует улучшению тонуса тканей и ремиссии атрофических изменений слизистой оболочки влагалища.

При небольших степенях опущения тазовых органов и незначительной клинической симптоматике пациенткам можно рекомендовать физические упражнения () для укрепления тазовой мускулатуры. Эти упражнения заключаются в напряжении и расслаблении лобково-копчиковых мышц несколько раз в день с целью их тренировки и увеличение поддержки тазового дна.

Вагинальные пессарии способствуют механической поддержке и восстановлению топографической анатомии тазовых органов и уменьшают силу давления вниз вследствие увеличения площади воздействия. Пессарии рекомендуют пациенткам с тяжелыми симптомными пролапсами, но которые имеют противопоказания к хирургии или отказываются от хирургических методов лечения.

Пессарии размещаются во влагалище, подобно диафрагме, и способствуют поддержанию нормальной позиции тазовых органов. Использование вагинальных пессариев требует тщательного наблюдения за пациенткой (изменение пессариев каждые 2-3 мес) для предотвращения вагинальных травм, лейкореи, вторичной инфекции и некрозов.

Хирургические методы лечения показаны при симптоматических тазовых пролапсах и безуспешных консервативных лечебных мероприятиях. Обычно реконструктивная хирургия тазовых пролапсов имеет очень хорошие результаты. Лечение цистоцеле и ректоцеле заключается обычно в передней и задней кольпорафии соответственно. Эти процедуры восстанавливают дефект фасции пузырно-влагалищной или прямокишечно-влагалищной (ректовагинальные) перегородки, через которую происходит грыжевое выпячивание тазовых органов.

Перинеопластика восстанавливает дефект сухожильного центра промежности — перинеального тела. При симптоматическом маточном пролапсе обычно показана вагинальная или (реже) абдоминальная гистерэктомия. При уретроцистоцеле и недержании мочи значительную популярность приобрели малоинвазивные «слинговые» операции — петлевые пластики, или пубовагинальные слинги — с использованием синтетической петли.

Пролапс культи влагалища корректируется путем подшивки верхушки влагалища к фиксированным тазовых структур (вагинальная или лапароскопическая кольпосуспензия т.п.). Успех операции зависит от опыта хирурга, степени тазовой релаксации, возраста, массы тела и жизненного стиля пациентки.

Кольпоклейзис — хирургическая облитерация влагалища. Эта операция выполняется обычно при тяжелых пролапсах матки и влагалищных стенок пациенткам в возрасте, которые не желают поддерживать сексуальную активность. Кольпоклейзис может быть выполнен под местной анестезией и является показанным пациенткам с генитальным пролапсом и при наличии противопоказаний к общей и региональной анестезии.

Любой разговор красивых женщин так или иначе всегда касается темы сексуальности и здоровья. И это правильно. Если вы хотите получать от жизни дивиденды в виде радости и полного удовлетворения, вы просто обязаны без всяких комплексов говорить об интимном и сокровенном. А помогут нам ответить на все вопросы, связанные со столь деликантной проблемой, как недержание мочи, наши эксперты – онколог-уролог Денис Чиненов и генеральный директор Plevic Health Наталья Романова.

Вас смутило такое откровенное начало? Любые темы, связанные со здоровьем «ниже пояса», у большинства людей (как мужчин, так и женщин) всегда вызывают дискомфорт и стеснение. Возможно, в наших генах еще крепко сидит табу на всеобщее обсуждение интимных вопросов. Но молчание и недосказанность приводят к неправильному пониманию любой проблемы, а сокровенной - тем более. К примеру, урологов беспокоит то, что пациенты практически никогда не обращаются за помощью, если в моче появляется кровь. А это один из первых признаков рака мочевого пузыря. Понимаете, почему важно побороть комплексы и быть внимательным к нижней части тела?

Основные причины недержания мочи

«Около 50 % женщин в возрасте от 45 до 60 лет отмечают непроизвольное подтекание мочи. Из 2000 женщин в возрасте старше 65 лет непроизвольное мочеиспускание наблюдается у 36 %. Распространенность недержания мочи среди женщин в России составляет 33,6–36,8 %, - сообщает Денис Чиненов. - Частота недержания мочи при пролапсе гениталий - от 25 до 80 %. Стрессовое недержание мочи встречается не более чем у 25–30 % женщин с опущением стенок влагалища и матки».

При этом данные урологов говорят, что именно стрессовое недержание мочи - самая распространенная форма этого неприятного явления. «Подтекание мочи может вызвать банальный кашель или даже подкашливание, чихание, быстрое движение или прыжок, - говорит Денис Чиненов. - Развивается оно у женщин молодого возраста преимущественно в результате патологических родов, а в среднем и пожилом возрасте - на почве гормональных нарушений во время пре- и постменопаузы. Ослабление мышц тазового дна является основной причиной развития стрессового недержания мочи у женщин. Функция тазового дна может нарушаться вследствие одной или сочетания нескольких причин: ослабления тазовых мышц, повреждения соединительнотканных структур тазового дна, нарушения координации различных мышечных групп. Среди других причин: тяжелые, затяжные или стремительные роды, гинекологические вмешательства (экстирпация матки, удаление межсвязочных опухолей), эндоуретральные операции, непосильный физический труд, травма промежности». Ничуть не меньше неприятностей вызывает императивный тип недержания. «Развивается он из-за повышенной активности мышечной стенки мочевого пузыря, - объясняет Денис Чиненов. - Возникают столь частые позывы к мочеиспусканию, что страшно отойти от туалета».

Нередко бывает, что женщины, страдающие такой формой заболевания, боятся выйти из дома или планируют маршрут с учетом близости городских туалетов, чтобы не попасть в скверное положение. Есть беда еще хуже - состояние, которое объединяет две предыдущие проблемы в одну большую. Это смешанная форма, связанная как с физическими усилиями недержания (чиханием, кашлем), так и с повелительными позывами. Важно понять, что любое недержание - это проявление различных патологических процессов, лечение которых существенно различается.

Еще одна деликатная проблема

Еще одна неприятная проблема, о которой стыдятся говорить вслух, - опущение органов малого таза. «После определенного возраста этим недугом страдают почти половина женщин, - констатирует Денис Чиненов. - Часто опущение половых органов связано с беременностью и родами (травмируется нервная регуляция тканей и снижается тонус мышц малого таза); слабостью мышц малого таза (недержания мочи у нерожавших женщин показывает, что за причинами скрываются другие факторы, не только травма мышц малого таза при деторождении); генетическая слабость соединительной ткани; наличие факторов, которые способствуют увеличению внутрибрюшного давления (лишний вес, хронический кашель, запор). Причем о заболевании женщины догадываются, только когда начинает беспокоить дискомфорт внизу живота, неприятное чувство давления, тяжесть, проблемы с опорожнением мочевого пузыря и боль в пояснице, усиливающаяся к концу дня». Дальше неприятные симптомы нарастают как снежный ком: беспокоит ощущение «выпячивания» внутри влагалища, возникают инфекции мочевого пузыря, мучают запоры и нарушается сексуальная жизнь из-за болей во время полового акта. Кроме того, заболевание меняет внутреннюю конструкцию малого таза. Часто опущение передней стенки влагалища происходит вместе с мочевым пузырем и уретрой, может захватить прямую и тонкую кишку.

Профилактика недержания мочи и опущения органов малого таза

Зная обо всех этих неприятностях, женщины Древнего Китая всегда держали мышцы интимной сферы в тонусе, чтобы избежать как недержания, так и опущения. Для тренировки они применяли специальный конус весом от 15 до 100 г, сделанный из камня, который необходимо было удерживать во влагалище не меньше пяти минут два раза в день. Современные исследования Американской ассоциации урогинекологов подтверждают, что физические упражнения, интенсивная ходьба и тренировка интимных мышц защищают от неприятностей. Во всяком случае, 86 % женщин, страдающих небольшими формами недержания, полностью избавляются от этой проблемы с помощью активного образа жизни. А некоторые из них были не прочь попробовать и «китайский метод». Только вместо конуса теперь используют jade eggs - яйца, сделанные из полудрагоценных камней. С их помощью можно научиться работать всеми группами интимных мышц.

Решение проблемы недержания и опущения в 1948 году предложил доктор Кегель. Он разработал комплекс специальных упражнений. При правильном и регулярном выполнении их эффективность достигает 75 %. Упражнения Кегеля - это намеренные сокращения лобково-копчиковой мышцы, той самой, которая останавливает струю мочи. Несмотря на внешнюю простоту интимной зарядки, многим девушкам не удается выполнить ее правильно. Сложность в том, что почти всегда, когда кажется, что напрягается вагинальная мускулатура, на самом деле работают только ягодичные, бедренные мышцы, диафрагма, пресс. Чтобы понять, что вы правильно выполняете упражнения Кегеля, необходимо научиться изолировать мышцы влагалища, а также лобково-копчиковую мышцу. Без ложной скромности введите два пальца руки во влагалище и почувствуйте сопротивление стенок. Одновременно для контроля положите левую руку на низ живота. Чувствуйте, что мышцы расслаблены? Значит, все сделали правильно.

Современные методики решения проблем с органами малого таза

Современные методики укрепления интимных мышц включают еще более совершенные виды тренингов с использованием различных специализированных тренажеров. Знакомим с рабочей системой тренировок Pelvic-Health. Она защищает от проблем со здоровьем, позволяет в любом возрасте укреплять интимные мышцы, а еще - чаще испытывать оргазм и быстрее достигать его. Ключевое слово - регулярные. Не ждите результата после первого-второго занятия. Чудес не бывает! «Нельзя пройти один курс фитнеса и на всю жизнь обрести превосходную форму, - предупреждает наш эксперт Наталья Романова. - Аппарат Pelvic Fit работает по принципу BioFeedBack, а точнее, с биологической обратной связью - БОС. Как танцор у балетного станка видит в зеркале работу своего тела, так каждый, кто тренируется на аппарате, видит работу своих мышц. Она выводится в режиме реального времени на экран. Программы многоуровневые - от простого к сложному. Интимные мышцы не поддаются усилиям воли, им нужен визуальный контроль. Когда мы говорим женщине втянуть мышцы, она делает усилие и чувствует, что все сделала верно. На самом деле, как часто бывает, она не втянула, а ­вытолкнула мышцы. Аппарат Pelvic Fit с биологической обратной связью укажет на ошибку. И тогда ощущения и реальность встанут на свои места. О чем это говорит? Нужны тренировки с визуальным контролем и под руководством специалиста. А так называемые «легла на кровать, начала сжимать и разжимать мышцы...» - это слабые потуги в попытке укрепить их. Такие тренировки всегда должны проходить под наблюдением специалиста».

Как лечить заболевания

Если вы все-таки пропустили начало проблемы, решайте ее спокойно и без нервов. Отбросьте всякий стыд и направляйтесь прямиком к урогинекологу - врачу, который понимает как специфику женской половой сферы, так и урологии, в крайнем случае - к урологу, потому что гинеколог подобные проблемы не решает. Только потратите время на ненужные обследования и консультации. Пока врач не назначит лечение, держите под рукой поддерживающие здоровье средства.

При небольшом недержании мочи помогут влагалищные тампоны, так как они как бы приподнимают переднюю стенку влагалища, сжимая тем самым уретру. При определенных видах опущения стенок влагалища, а также недержании мочи помогут пессарии. Небольшое кольцо/диафрагма помещается во влагалище и фиксируется около шейки матки, оказывая механическую поддержку матки, влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки. Но если врач решает - нужна операция, значит, надо соглашаться. Существуют различные операции по реконструкции органов малого таза, которые могут быть произведены лапароскопически или через открытый доступ. Цель - укрепить ткани малого таза, которые поддерживают мочевой пузырь, матку, прямую кишку. Для этого хирурги могут использовать либо собственные ткани организма, либо синтетические протезы из полипропилена. В настоящее время для борьбы с заболеванием наиболее часто используют установку синтетической петли. Это наиболее эффективный метод при хирургическом лечении недержания у женщин. Он минимизирует оперативное вмешательство и степень травматичности. Кроме того, массу сопутствующих проблем решает применение слингов. Их преимущества - эффективность при большинстве форм недержания мочи; результат ощущается спустя несколько часов; короткий период реабилитации после лечения; возможно проведение местной анестезии; процедура допустима для пациенток с рубцами в тазовой области. Для помещения конструкции хирург делает небольшие надрезы, через которые проводит сетку. Она располагается под органами в виде гамака.

В зависимости от того, насколько выражено заболевание, лечение по данной методике может быть различным. После операции пациентке могут назначить обезболивающие препараты, антибиотики. Потребуется также воздержание от половой жизни на четыре - шесть недель. При необходимости возможна установка катетера. Следует помнить, что риск у таких операций все же есть: послеоперационные инфекции, кровотечения, осложнения после наркоза, спаечная болезнь и непреднамеренное повреждение предлежащих органов. Возможна также реакция тела на помещенный синтетический протез в виде хронической боли, кровотечения, травм мелких сосудов и нервных окончаний, формирования фистулы, травм мочевого пузыря, уретры, кишечника. Но урогинекологи точно знают, как свести все риски к минимуму и помочь забыть женщине о проблеме надолго, а скорее всего - навсегда.

Вагинальный пролапс, или опущение органов малого таза у женщин – это диагноз, который чаще всего ставят женщинам после родов и в климактерический период. Гораздо реже с данной аномалией женской половой системы обращаются женщины до и после 30, а также нерожавшие.

Что такое пролапс органов малого таза?

Пролапс органов малого таза – это их физиологическое нарушение расположения. Опущение и выпадение стенок влагалища (матки) случается, когда наблюдается ослабление мышц тазового дна. Данная патология органов проявляется и в виде смещения прямой кишки и мочевого пузыря.

Чем грозит опущение матки и влагалища?

Поскольку ранние стадии протекают практически незаметно, то о наличии патологии многие женщины даже не подозревают. Но наличие патологии и отсутствие ее лечения сказывается на качестве половой жизни (причем обоих партнеров). Также у женщин возможно «протекание» при использовании тампонов и появление серьезных и опасных для здоровья проблем с мочеиспусканием и дефекацией.

Отсутствие лечения пролапса матки или стенок влагалища может привести к:

• развитию инфекций, а впоследствии к пиелонефриту и циститу;
• возможному нарушению кровообращения в органах малого таза и, как следствие, к отекам и даже отмиранию органов;
• частичное и полное выпадение может привести к травмированию матки или влагалища, заражению инфекциями и появлению язв;
• самопроизвольным абортам и проблемам с зачатием, а также удлинению послеродового периода.

Предотвратить любые последствия можно своевременным обращением к врачу, а также регулярными профилактическими осмотрами у .

Опущение и выпадение влагалища: симптомы и разновидности

Как уже было сказано выше, на начальных стадиях патология никак себя не проявляет и может совершенно не беспокоить женщину, но позднее опущение может проявляться следующими признаками:

• боли тянущего характера (внизу живота, в пояснице и крестце);
• ощущение инородного тела, тяжести и давления во влагалище;
• болезненность во время полового акта;
• воспалительные процессы во влагалище;
• иногда недержание или, наоборот, задержка мочи;
• затруднения и дискомфорт при ходьбе;
• сухость и жжение в области влагалища;
• возможны чрезмерные кровянистые выделения и т.д.

Опущение передней и задней стенок влагалища или шейки матки, как правило, протекает медленно (без симптомов и признаков) на начальной стадии, но когда начинает прогрессировать, то происходит это достаточно быстро. Также может сопровождаться инфицированием и воспалительными процессами, что усложняет лечение.

Разновидности опущения и выпадения матки и стенок влагалища и их симптомы

Определяют несколько стадий данного заболевания, каждое из которых имеет свои особенности и признаки, а также методы и схемы лечения. Определить стадию заболевания и назначить лечение может только опытный врач, поэтому желательно своевременно проходить профилактические осмотры у специалиста.

Какие разновидности и стадии опущения выделяют?

• Опущение стенок влагалища (задней, передней или обеих) может сопровождаться опущением мочевого пузыря и ослаблением мышечной стенки и перегородки вагины (без выхода органа за пределы входа и без выхода за положенные анатомические пределы мочевого пузыря).
• Опущение шейки матки (выпадение): полное или частичное опущение и выпадение с полным или частичным опущением влагалища.
• Полное или частичное опущение и выпадение стенок с частью мочевого пузыря или частью прямой кишки.

Опущение и выпадение влагалища: причины

Основная причина данного заболевания – это ослабление мышечного тонуса и структуры органов малого таза, что и вызывает нарушение нормального расположения внутренних органов мочеполовой системы и ее нормального функционирования.

Также причинами опущения и выпадения матки и влагалища у женщин являются:

• частые беременности и роды;
• рождение крупного плода;
• тяжелые роды (осложненные и длительные, а также родовые травмы и разрывы промежности);
• тяжелые физические нагрузки (спорт, поднятие тяжестей и т.д.);
• возрастные изменения (после 40 лет, в климактерический период);
• ослабление мышц брюшной полости и эластичности связок;
• врожденные аномалии;
• хронические запоры и хронический кашель, что приводит к повышению внутрибрюшного давления;
• лишний вес, ожирение или резкое похудение;
• наличие опухолей и новообразований;
• недобросовестное оперативное вмешательство (удаление матки без фиксации влагалищного купола);
• курение;
• нарушение работы печени и скопление жидкости в брюшной полости;
• увеличение селезенки;
• нарушения гормонального фона и т.д.

Очень важно своевременно установить причины выпадения матки у женщины: будь то опущение стенок влагалища или матки после родов или изменения в результате нарушения выработки гормонов в климактерический период. Точно диагностированное заболевание и выявленная причина позволяют достичь хороших результатов при лечении. Главное здесь – не заниматься самолечением и обратиться к врачу.

Первое действие, когда вы почувствовали любой из перечисленных выше симптомов, это запись на прием и консультацию врача. Если вы не посещаете регулярно кабинет гинеколога, то желательно проверить и общее состояние организма.

Опущение влагалища и матки: лечение, первичный прием

На первичном приеме врач проводит осмотр влагалища и сбор информации о состоянии пациентки. Уже при осмотре доктор сможет оценить степень развития заболевания и дать направления на лечение или дополнительную диагностику.

В той или иной степени при осмотре можно определить:

• локацию пролапса матки или влагалища;
• состояние мышц и связок тазового дна;
• стадию и характер нарушений;
• физиологические причины возникновения опущения или выпадения и т.д.

Также доктор задаст вопросы о состоянии вашего здоровья и возможных причинах, которые привели к данному заболеванию.

Диагностика болезни

Для каждого конкретного клинического случая врач назначает анализы и дает направления на диагностику, которые могут включать:

• (двумя датчиками – трансабдоминально и трансвагинально) органов малого таза (матки, );
• анализы на гормональный фон;
• анализы мочи на инфекции;
• другие анализы и обследования.

План лечения опущения или выпадения матки (влагалища)

Есть несколько способов справиться с данной проблемой. Один из них врач может применить уже на первичном осмотре, если это позволяет стадия заболевания и состояние пациентки. Речь идет о ношении специального маточного кольца (пессария), которое поддерживает матку и не дает ей опускаться ниже конкретного уровня.

Надо отметить, что пессарий не предназначен для того, чтобы лечить опущение матки, как другие методы, но он способен устранить ряд симптомов и значительно улучшить качество жизни пациентки. В ряде случаев пессарий назначается, чтобы предотвратить опущение при физических нагрузках или перед длительными пешими прогулками, например.

Способы лечения опущения матки (стенок, шейки):

• Лечебная физкультура (один из способов – упражнения Кегеля) назначается, когда у пациентки наблюдаются незначительные симптомы опущения и когда нет индивидуальных противопоказаний. Данная форма лечения способна полностью излечить пациентку и нормализовать качество жизни. Также может быть назначен массаж.
• Хирургическое лечение (вагинопластика) назначается, когда невозможно удерживать органы малого таза с помощью физических упражнений или при использовании медикаментов (такое возможно, когда произошло опущение матки после родов).
• Заместительная гормональная терапия чаще всего назначается при недостатке эстрогена (при климаксе). Это могут быть как вагинальные кремы, так и свечи.

Если при диагностике были выявлены и другие заболевания, например, инфекции, то назначается дополнительное медикаментозное лечение. Поскольку опущение шейки матки может быть причиной возникновения эмоционального дискомфорта, а не только физического, то возможно назначение консультаций психотерапевта или психолога.

Повторный прием

Доктор ведет контроль лечения каждой отдельной пациентки, поэтому через срок после начала лечения, который определяется врачом, назначается повторный прием, чтобы оценить ход лечения.

Если по результатам обследования становится понятно, что все хорошо, то пациентку отпускают домой с указаниями по физиотерапии и восстановлению до контрольного приема. Если осмотр не показывает необходимых улучшений, то возможно назначение дообследований и составление новых схем лечения, чтобы определить, почему не сработал предыдущий курс, как лечить опущение матки и что делать дальше. Также составляется индивидуальный график последующих визитов.

Контрольный прием

Контрольный прием назначается уже после окончания лечения, чтобы убедиться, что лечение имеет долгосрочный эффект. На прием пациентка приглашается через 21–30 дней или несколько месяцев, в зависимости от того, насколько сложным было заболевание.

Результат лечения

Опущение (пролапс) органов малого таза полностью излечивается либо (в особо сложных случаях) достигается значительное улучшение состояния. Сроки лечения и полного восстановление строго индивидуальны. Если при диагностике были выявлены инфекции, передающиеся половым путем, то лечение (от инфекций) назначается и партнеру.

Профилактика

Во избежание данной патологии необходимо придерживаться простых и доступных правил:

• соблюдение режима питания (правильный и рациональный подбор продуктов);
• контроль веса;
• физические нагрузки (умеренные, либо только лечебная физкультура);
• не поднимать тяжести (более 5 кг).

И не забывайте взять за привычку регулярно приходить на осмотр к : это позволяет предотвратить появление и развитие различных заболеваний и патологий мочеполовой системы.

Одно из главных заблуждений, которое касается женского здоровья и данной конкретной патологии, заключается в том, что многие, обнаружив у себя опущение или выпадение половых органов, не торопятся идти к врачу, потому что это их не сильно беспокоит. Но, как любая другая болезнь, выпадение органов мочеполовой системы может постепенно усугубляться, что приведет к более сложному и дорогостоящему лечению. Поэтому к врачу надо идти обязательно.

Больше полезной для вашего случая информации вы можете получить, только проконсультировавшись со специалистом. Приглашаем записаться на прием к любому из врачей нашего центра по телефону, указанному на данной странице, или через онлайн-форму регистрации.

Опущение и выпадение внутренних половых органов - нарушение положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением половых органов до влагалищного входа или выпадением их за его пределы.

Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа. В терминологии опущения и выпадения внутренних половых органов широко применяют синонимы, такие как «генитальный пролапс», «цисторектоцеле»; используют следующие определения: «опущение», неполное или полное «выпадение матки и стенок влагалища». При изолированном опущении передней стенки влагалища уместно использовать термин «цистоцеле», при опущении задней стенки - «ректоцеле».

КОД ПО МКБ-10
N81.1 Цистоцеле.
N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.
N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.
N81.5 Энтероцеле.
N81.6 Ректоцеле.
N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов (несостоятельность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна).
N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что 11,4% женщин в мире имеют пожизненный риск хирургического лечения генитального пролапса, т.е. одна из 11 женщин за свою жизнь перенесёт операцию в связи с опущением и выпадением внутренних половых органов. Необходимо отметить, что в связи с рецидивом пролапса повторно оперируют более 30% пациенток.

С увеличением продолжительности жизни частота пролапса половых органов возрастает. В настоящее время в структуре гинекологической заболеваемости на долю опущения и выпадения внутренних половых органов приходится до 28%, а из так называемых больших гинекологических операций 15% проводят именно по поводу этой патологии. В США ежегодно оперируют около 100 000 больных с пролапсом половых органов при общих затратах на лечение 500 млн долларов, что составляет 3% от бюджета здравоохранения.

ПРОФИЛАКТИКА

Основные профилактические меры:

• ●Бережное ведение родов (не допускать длительных травматичных родов).
• ●Лечение экстрагенитальной патологии (заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления).
• ●Послойное анатомическое восстановление промежности после родов при наличии разрывов, эпизио или перинеотомии.
• ●Применение гормональной терапии при гипоэстрагенных состояниях.
• ●Проведение комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I степень - шейка матки опускается не больше чем до половины длины влагалища.
II степень - шейка матки и/или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище.
III степень - шейка матки и/или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше него.
IV степень - вся матка и/или стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище.

Более современной следует признать стандартизированную классификацию пролапса гениталий POP–Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Её приняли во многих урогинекологических обществах всего мира (International Continence Society, American Urogynecologic Society, Society or Gynecologic Surgeons и др.) и используют при описании большинства исследований, посвящённых этой теме. Эта классификация сложна в обучении, однако обладает рядом преимуществ.

• ●Воспроизводимость результатов (первый уровень доказательности).
• ●Положение пациентки практически не влияет на стадирование пролапса.
• ●Точная количественная оценка многих определённых анатомических ориентиров (а не только определение самой выпадающей точки).

Следует отметить, что под пролапсом подразумевают выпадение стенки влагалища, а не смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка), находящихся за ним, пока они не будут точно идентифицированы при помощи дополнительных методов исследования. Например, термин «опущение задней стенки» предпочтительнее термина «ректоцеле», так как кроме прямой кишки данный дефект могут заполнять и другие структуры.

На рис. 27-1 представлено схематическое изображение всех девяти точек, использующихся в этой классификации, в сагиттальной проекции женского таза при отсутствии пролапса. Измерения проводят сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лёжа на спине при максимальной выраженности пролапса (обычно это достигают при проведении пробы Вальсальвы).

Рис. 27-1. Анатомические ориентиры для определения степени пролапса тазовых органов.

Гимен - плоскость, которую можно всегда точно визуально определить и относительно которой описывают точки и параметры этой системы. Термин «гимен» предпочтительнее абстрактного термина «интроитус». Анатомическую позицию шести определяемых точек (Аа, Ар, Ва, Вр, С, D) измеряют выше или проксимальнее гимена, при этом получают отрицательное значение (в сантиметрах). При расположении данных точек ниже или дистальнее гимена фиксируют положительное значение. Плоскость гимена соответствует нулю. Остальные три параметра (TVL, GH и PB) измеряют в абсолютных величинах.

Стадирование POP–Q. Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Вр).

Упрощённая схема классификации POP–Q.

Стадия 0 - нет пролапса. Точки Аа, Ар, Ва, Вр - все 3 см; точки С и D имеют значение со знаком минус.
Стадия I - наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение >–1 см).
Стадия II - наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена.
Стадия III - наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см.
Стадия IV - полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причём по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, но и делают этих пациенток частично или полностью нетрудоспособными.

При развитии этой патологии всегда есть повышение внутрибрюшного давления экзо или эндогенного характера и несостоятельность тазового дна. Выделяют четыре основные причины их возникновения:

• ●Нарушение синтеза половых гормонов.
• ●Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности.
• ●Травматическое повреждение тазового дна.
• ●Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления.

Под влиянием одного или нескольких перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна. Повышенное внутрибрюшное давление начинает выдавливать органы малого таза за пределы тазового дна. Тесные анатомические связи между мочевым пузырём и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей и мочеполовую, происходит сочетанное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря. Последний становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в мочевом пузыре, в результате чего образуется порочный круг.

Особое место занимает проблема развития НМ при напряжении у больных с пролапсом половых органов.

Уродинамические осложнения наблюдают практически у каждой второй больной с опущением и выпадением внутренних половых органов.

Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией.

Особое место занимают больные с выпадением купола влагалища после перенесённой гистерэктомии. Частота этого осложнения колеблется от 0,2 до 43%.

СИМПТОМЫ / КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Наиболее часто пролапс тазовых органов встречается у больных пожилого и старческого возраста.

Основные жалобы: ощущение инородного тела во влагалище, тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области, наличие грыжевого мешка в промежности. К анатомическим изменениям в большинстве случаев присоединяются функциональные расстройства смежных органов.

Нарушения мочеиспускания проявляются в виде обструктивного мочеиспускания вплоть до эпизодов острой задержки, ургентного НМ, гиперактивного мочевого пузыря, НМ при напряжении. Однако на практике чаще наблюдают комбинированные формы.

Помимо расстройств мочеиспускания, дисхезии (нарушение адаптационных возможностей ампулы прямой кишки), запоров, более 30% женщин с генитальным пролапсом страдают диспареунией. Это обусловило введение термина «синдром тазовой десценции» или «тазовая дисинергия».

ДИАГНОСТИКА ПРОЛАПСА

Применяют следующие виды обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов:

• ●Анамнез.
• ●Гинекологический осмотр.
• ●Трансвагинальное УЗИ.
• ●Комбинированное уродинамическое исследование.
• ●Гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия.

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза выясняют особенности течения родов, наличие экстрагенитальных заболеваний, которые могут сопровождаться повышением внутрибрюшного давления, уточняют перенесённые операции.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Основа диагностики опущения и выпадения внутренних половых органов - правильно проведённый двуручный гинекологический осмотр. Определяют степень опущения стенок влагалища и/или матки, дефекты в урогенитальной диафрагме и брюшиннопромежностном апоневрозе. Обязательно проводят нагрузочные пробы (проба Вальсальвы, кашлевой тест) при выпавших матке и стенках влагалища, а также тех же тестов при моделировании правильного положения гениталий.

При проведении ректовагинального исследования получают информацию о состоянии анального сфинктера, брюшинно- промежностного апоневроза, леваторов, степени выраженности ректоцеле.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Необходимо проведение трансвагинального УЗИ матки и придатков. Обнаружение изменений со стороны внутренних половых органов может расширить объём операции при хирургическом лечении пролапса до их удаления.

Современные возможности ультразвуковой диагностики позволяют получить дополнительные сведения о состоянии сфинктера мочевого пузыря, парауретральных тканей. Это также необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения. УЗИ для оценки уретровезикального сегмента превосходит по информативности цистографию, в связи с чем рентгенологические методы обследования применяют по ограниченным показаниям.

Комбинированное уродинамическое исследование направлено на изучение состояния сократительной способности детрузора, а также замыкательной функции уретры и сфинктера. К сожалению, у больных с выраженным опущением матки и стенок влагалища изучение функции мочеиспускания затруднено изза одновременной дислокации передней стенки
влагалища и задней стенки мочевого пузыря за пределы влагалища. Проведение исследования при вправлении генитальной грыжи значительно искажает результаты, поэтому оно не обязательно в предоперационном обследовании больных с пролапсом тазовых органов.

Обследование полости матки, мочевого пузыря, прямой кишки с применением эндоскопических методов выполняют по показаниям: подозрение на ГПЭ, полип, рак эндометрия; для исключения заболеваний слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки. Для этого привлекают других специалистов - уролога, проктолога. В последующем даже при адекватно проведённом хирургическом лечении возможно развитие состояний, требующих консервативного лечения у специалистов смежных областей.

Полученные данные отражают в клиническом диагнозе. Например, при полном выпадении матки и стенок влагалища у пациентки диагностировано НМ при напряжении. Помимо этого, при вагинальном осмотре обнаружены выраженное выбухание передней стенки влагалища, дефект брюшиннопромежностного апоневроза 3x5 см с пролабированием передней стенки прямой кишки, диастаз леваторов.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Опущение матки и стенок влагалища IV степени. Цисторектоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна. НМ при напряжении.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Восстановление анатомии промежности и тазовой диафрагмы, а также нормальной функции смежных органов.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• ●Нарушение функции смежных органов.
• ●Опущение стенок влагалища III степени.
• ●Полное выпадение матки и стенок влагалища.
• ●Прогрессирование заболевания.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение можно рекомендовать при неосложнённых формах начальных стадий пролапса тазовых органов (опущение матки и стенок влагалища I и II степеней). Лечение направлено на укрепление мышц тазового дна при помощи лечебной физкультуры по Атарбекову (рис. 27-2, 27-3). Пациентке необходимо изменить условия жизни и труда, если они способствовали развитию пролапса, лечить экстрагенитальные заболевания, влияющие на формирование генитальной грыжи.

Рис. 27-2. Лечебная физкультура при пролапсе половых органов (в положении сидя).

Рис. 27-3. Лечебная физкультура при пролапсе половых органов (в положении стоя).

При консервативном ведении больных с опущением и выпадением внутренних половых органов можно рекомендовать применение вагинальных аппликаторов для электростимуляции мышц тазового дна.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Обязательно корректируют дефицит эстрогенов, особенно путём их местного введения в виде вагинальных средств, например эстриол (овестин©) в свечах, в виде вагинального крема).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При III–IV степенях опущения матки и стенок влагалища, а также при осложнённой форме пролапса рекомендовано оперативное лечение.

Цель хирургического лечения - не только (и не столько) устранение нарушения анатомического положения матки и стенок влагалища, но и коррекция функциональных расстройств смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки).

Формирование хирургической программы в каждом конкретном случае предусматривает выполнение базовой операции по созданию надёжной фиксации стенок влагалища (вагинопексии), а также хирургической коррекции имеющихся функциональных нарушений. При НМ при напряжении вагинопексию дополняют уретропексией трансобтураторным или позадилонным доступом. При несостоятельности мышц тазового дна выполняют кольпоперинеолеваторопластику (сфинктеропластика по показаниям).

Опущение и выпадение внутренних половых органов корректируют, используя следующие хирургические доступы.

Вагинальный доступ предусматривает выполнение вагинальной гистерэктомии, передней и/или задней кольпоррафии, различных вариантов слинговых (петлевых) операций, сакроспинальной фиксации, вагинопексии с использованием синтетических сетчатых (MESH) протезов.

При лапаротомном доступе широко распространены операции вагинопексии собственными связками, апоневротической фиксации, реже сакровагинопексии.

Некоторые виды вмешательств при лапаротомии были адаптированы к условиям лапароскопии. Это сакровагинопексия, вагинопексия собственными связками, ушивание паравагинальных дефектов.

При выборе метода фиксации влагалища следует учитывать рекомендации Комитета по хирургическому лечению генитального пролапса ВОЗ (2005):

• ●Абдоминальный и вагинальный доступы эквивалентны и имеют сравнимые отдалённые результаты.
• ●Сакроспинальная фиксация вагинальным доступом имеет высокую частоту рецидива опущения купола и передней стенки влагалища в сравнении с сакрокольпопексией.
• ●Оперативные вмешательства при чревосечении более травматичны, чем операции лапароскопическим или вагинальным доступом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ PROLIFT (ВАГИНАЛЬНАЯ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ КОЛЬПОПЕКСИЯ)

Вид анестезии: проводниковая, перидуральная, внутривенная, эндотрахеальная. Положение на операционном столе типичное для операции на промежности с интенсивно приведёнными ногами.

После введения постоянного мочевого катетера и гидропрепаровки проводят разрез слизистой оболочки влагалища, отступя 2–3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, через купол влагалища до кожи промежности. Необходимо рассечь не только слизистую влагалища, но и подлежащую фасцию. Широко мобилизуют заднюю стенку мочевого пузыря с вскрытием клетчаточных пространств запирательных пространств. Идентифицируют костный бугорок седалищной кости.

Далее под контролем указательного пальца чрескожно при помощи специальных проводников перфорируют мембрану запирательного отверстия в двух максимально удалённых друг от друга местах с проведением стилетов латеральнее arcus tendinous fascia endopelvina.

Далее широко мобилизуют переднюю стенку прямой кишки, вскрывают ишиоректальное клетчаточное пространство, идентифицируют костные бугорки седалищных костей, сакроспинальные связки. Через кожу промежности (латеральнее ануса и ниже его на 3 см) идентичными стилетами перфорируют сакроспинальные связки на 2 см медиальнее от места прикрепления к костному бугорку (безопасная зона).

При помощи проводников, проведённых через полиэтиленовые тубусы стилетов, сетчатый протез оригинальной формы устанавливают под стенку влагалища, расправляют без натяжения и фиксации (рис. 27-4).

Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом. Полиэтиленовые тубусы извлекают. Избыток сетчатого протеза отсекают подкожно. Туго тампонируют влагалище.

Рис. 27-4. Расположение сетчатого протеза Prolift Total.

1 - lig. Uterosacralis; 2 - lig. Sacrospinalis; 3 - Arcus tendinous fascia endopelvina.

Длительность операции не превышает 90 мин, стандартная кровопотеря не превышает 50–100 мл. Катетер и тампон удаляют на следующие сутки. В послеоперационном периоде рекомендуют раннюю активизацию с включением в режим положения сидя со вторых суток. Пребывание в стационаре не превышает 5 суток. Критерием выписки, помимо общего состояния пациентки, служит адекватное мочеиспускание. Средние сроки амбулаторной реабилитации - 4–6 нед.

Возможно выполнение пластики только передней или только задней стенки влагалища (Prolift anterior/posterior), а также вагинопексии при сохранённой матке.

Операцию могут сочетать с вагинальной гистерэктомией, леваторопластикой. При симптомах НМ при напряжении целесообразно одномоментное выполнение трансобтураторной уретропексии синтетической петлёй (TVT–obt).

Из осложнений, связанных с техникой операции, следует отметить кровотечение (наиболее опасно повреждение запирательных и срамных сосудистых пучков), перфорацию полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Из поздних осложнений наблюдают эрозии слизистой влагалища.

Инфекционные осложнения (абсцессы и флегмоны) встречаются крайне редко.

ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ САКРОКОЛЬПОПЕКСИИ

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Положение на операционном столе с разведёнными, разогнутыми в тазобедренных суставах ногами.

Типичная лапароскопия с использованием трёх дополнительных троакаров. При гипермобильности сигмовидной кишки и плохой визуализации промонториума проводят временную чрескожную лигатурную сигмопексию.

Далее вскрывают задний листок париетальной брюшины над уровнем промонториума. Последний выделяют до отчётливой визуализации поперечной пресакральной связки. Задний листок брюшины вскрывают на всём протяжении от промонториума до дугласова пространства. Выделяют элементы ректовагинальной перегородки (передняя стенка прямой кишки, задняя стенка влагалища) до уровня мышц, поднимающих задний проход. Сетчатый протез 3x15 см (полипропилен, индекс soft) фиксируют нерассасывающимися швами за леваторы с обеих сторон как можно дистальнее.

На следующем этапе операции сетчатый протез 3x5 см из идентичного материала фиксируют к заранее мобилизованной передней стенке влагалища и сшивают с ранее установленным протезом в области купола влагалища или культи шейки матки. В условиях умеренного натяжения протез фиксируют одним или двумя нерассасывающимися швами к поперечной пресакральной связке (рис. 275). На окончательном этапе выполняют перитонизацию. Длительность операции составляет от 60 до 120 мин.

Рис. 27-5. Операция сакрокольпопексии. 1 - место фиксации протеза к крестцу. 2 - место фиксации протеза к стенкам влагалища.

При выполнении лапароскопической вагинопексии могут провести ампутацию или экстирпацию матки, позадилонную кольпопексию по Берчу (при симптомах НМ при напряжении), зашивание паравагинальных дефектов.

Следует отметить раннюю активизацию в послеоперационном периоде. Средний срок послеоперационного периода - 3– 4 дня. Продолжительность амбулаторной реабилитации - 4–6 нед.

Помимо типичных для лапароскопии осложнений возможны ранение прямой кишки в 2–3% случаев, кровотечения (особенно при выделении леваторов) у 3–5% больных. Среди поздних осложнений после сакрокольпопексии в сочетании с экстирпацией матки отмечают эрозию купола влагалища (до 5%).

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациенткам необходимо следовать нижеописанным рекомендациям:

• ●Ограничение подъёма тяжести более 5–7 кг в течение 6 нед.
• ●Половой покой в течение 6 нед.
• ●Физический покой в течение 2 нед. По истечении 2 нед разрешают лёгкую физическую нагрузку.

В последующем пациентам следует избегать подъёма тяжести более 10 кг. Важно регулировать акт дефекации, лечить хронические заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся длительным кашлем. Не рекомендуют некоторые виды физических упражнений (велотренажёр, езда на велосипеде, гребля). На длительный срок назначают местное применение эстрогенсодержащих препаратов в вагинальных свечах). Лечение нарушений мочеиспускания по показаниям.

ПРОГНОЗ

Прогноз лечения пролапса половых органов, как правило, благоприятный при адекватно подобранном хирургическом лечении, соблюдении режима труда и отдыха, ограничении физических нагрузок.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. - М., 1986.
Кулаков В.И. и др. Оперативная гинекология / В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский. - М., 1990.
Кулаков В.И. и др. Оперативная гинекология - хирургические энергии / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, О.В. Мынбаев. - М.,2000.
Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н. и др. Патология влагалища и шейки матки. - М., 1997.
Чухриенко Д.П. и др. Атлас урогинекологических операций / Д.П. Чухриенко, А.В. Люлько, Н.Т. Романенко. - Киев, 1981.
Bourcier A.P. Pelvic floor disorders / A.P. Bourcier, E.J. McGuire, P. Abrams. - Elsevier, 2004.
Abrams P., Cardozo L., Khoury S. et al. 2nd International Consultation on Incontinence. - 2nd ed. - Paris, 2002.
Chapple C.R., Zimmern P.E., Brubaker L. et al. Multidisciplinary management of female pelvic floor disorders - Elsevier, 2006.
Petros P.E. The female pelvic floor. Function, dysfunction and management according to the integral theory. - Springer, 2004.

Опущение матки является следствием, несостоятельности мышц тазового дна, удерживать внутренние органы малого таза на своих местах, которые под давлением органов брюшной полости смещаются, что приводит к опущению, а в конечной стадии, выпадению матки наружу.

Этот диагноз очень распространен в гинекологии. К сожалению, раннее выявление этой патологии очень затруднительно. Без видимых причин, женщины путают заболевание с другими, похожими по симптомам женским проблемам и только когда наступает следующая стадия, обращаются к врачу.

В этой статье вы узнаете необходимую вам теорию, для понимания зарождения и протекания болезни, что позволит в будущем избежать этого недуга или предотвратить дальнейшее его развитие. А также в практической части материала, вы найдете полезную информацию, по физическим упражнениям, который зарекомендовали себя очень эффективно в восстановлении тонуса мышц.

1. Внизу живота возникают боли тянущего характера. Иногда женщин беспокоят проблемы с мочеиспусканием и дефекацией (частые позывы, постоянное ощущение полного мочевого пузыря, запоры).
2. Появляется постоянная ноющая боль в животе. Если женщина долгое время находится в положении сидя, то боль имеет нарастающий характер. После изменения положения тела болевой эффект снижается.
3. Возникает ощущение присутствия инородного тела во влагалище. Таким образом, пациентка чувствует отекшую матку. Это неприятный и опасный признак, который подтверждает, что матка начала опускаться.
4. Начинаются постоянные проблемы с кишечником и мочевым пузырем, на которые давит матка.
5. Оседают стенки влагалища и постепенно происходит его выворот.
6. Органы малого таза опускаются, содержимое брюшины попадет в тазовое дно. Исправить такое положение довольно сложно.

Признаки опущения матки могут проявляться по-разному. Здесь все индивидуально. Некоторые женщины испытывают боли в животе при ходьбе, у других пропадает либидо, третье жалуются на проблемы с выделительной системой.

Внимания заслуживает каждый признак. Нельзя запускать начавшийся процесс опущения матки. Если не лечить заболевание, то смещение органов малого таза будет прогрессировать.

Симптомы:

• тянущие боли в животе, пояснице, крестце;
• ощущение инородного предмета во влагалище;
• болезненные ощущения при половом акте;
• кровянистые выделения и бели;
• изменения в менструальной функции;
• урологические расстройства (учащенное и затрудненное мочеиспускание, недержание мочи);
• инфицирование мочевыделительного тракта из-за застоя (развивается цистит, мочекаменная болезнь, пиелонефрит);
• проктологические осложнения (недержание газов и кала, колиты, запоры).

Если опущение прогрессирует, то женщина может самостоятельно обнаружить выступающую часть матки. Она представляет собой поверхность, которая виднеется из половой щели. Выступающее образование при ходьбе подвергается травматизации. Поэтому на его поверхности образуются пролежни. Они могут инфицироваться и кровоточить.

При этой патологии всегда нарушается кровообращение в органах малого таза. Появляются застойные явления, отек тканей и цианоз слизистой. Если матка сместилась довольно сильно, то половая жизнь становится невозможной. Все это сопровождается варикозным расширением вен, так как нарушается венозный отток в нижних конечностях.

При опущении шейки матки нарушается половая жизнь женщины. Секс не приносит удовольствия. Она не получает положительных эмоций и испытывает боль. В этом случае влагалище не обхватывает половой орган мужчины, поэтому приятные ощущения отсутствуют.

Какие могут быть осложнения

• ущемление матки;
• ущемление кишечных петель;
• пролежни влагалищных стенок;
• частичное или полное выпадение матки.

Известные причины заболевания

1. Повреждение мышц, покрывающих тазовое дно. Это может произойти из-за травмы при родах. Глубокие разрывы в области промежности также могут вызвать проблему с мышцами.
2. Врожденные пороки области таза.
3. Патологические процессы, происходящие в соединительной ткани.
4. Патологическая иннервация мышц тазового дна.
5. Процесс опущения могут спровоцировать некоторые хирургические операции.
6. Иногда матка опускается после родов.
7. Значительное ослабление мышц в преклонном возрасте. Нередко опущение появляется в период менопаузы.
8. Постоянный тяжелый физический труд. Регулярное поднятие тяжестей приводит к этому заболеванию.
9. Хронический сильный кашель, постоянные запоры.
10. Наследственность. Если у ваших близких родственниц есть такой недуг, то существует вероятность его появления у вас. Поэтому стоит позаботиться о предупреждении заболевания. Профилактической мерой является укрепление мышц таза.
11. Гинекологические болезни - миома, киста, фибромиома дают слишком большую нагрузку на систему связок, что приводит к опущению.

На какие степени делится процесс

Первая - стенки незначительно опущены, а половая щель зияет.

Вторая - опускаются стенки прямой кишки, мочевого пузыря и влагалища.

Третья - шейка матки опускается ниже нормального уровня (до входа во влагалище).

Четвертая - происходит частичное выпадение матки (ее шейка расположена ниже входа во влагалище).

Пятая - матка выпадает полностью (это сопровождается выворотом влагалищных стенок).

Опущение матки всегда сопровождается опущением влагалища. В некоторых вариантах влагалище выпадает. Иногда можно увидеть его заднюю или переднюю стенку.

Виды лечение опущения стенок матки

Схема лечения зависит от следующих аспектов:

1. Степень опущения матки.
2. Сопутствующие гинекологические патологии.
3. Необходимость сохранения детородной функции.
4. Степень хирургического и анестезиологического риска.
5. Степень нарушения толстой кишки, а также сфинктеров кишечника и мочевого пузыря.

Все эти факторы обязательно учитываются. Далее врач определяет тактику лечения, которое может быть консервативным или хирургическим. На начальных стадиях заболевания применяется медикаментозная терапия. Она включает использование препаратов, содержащих эстрогены.

Пациентке также назначают мази, которые содержат эстрогены и метаболиты. Их необходимо вводить во влагалище. Консервативное лечение включает в себя лечебную физкультуру и массаж. Женщинам с опущением матки рекомендуется воздерживаться от тяжелого физического труда. Если терапия не приводит к положительным изменениям, то специалисты предлагают хирургическое вмешательство.

Если ситуация тяжелая, но оперативное лечение провести невозможно, то врачи назначают специальные пессарии. Это кольца разного диаметра из толстой резины. Внутри каждого пессария имеется воздух, который придает кольцу особую упругость и эластичность. Введенный во влагалище пессарий служит опорой для смещенной матки. Кольцо упирается во влагалищные стенки и фиксирует цервикальный канал.

Пессарий не оставляют во влагалище на длительный срок, так как он может способствовать образованию пролежней. Такие приспособления обычно назначают пожилым женщинам. Если пациентка проводит курс лечения пессарием, то ей рекомендуют делать регулярные спринцевания влагалища отварами лекарственных трав, марганцовкой или фурацилином. Не реже двух раз в месяц она должна посещать гинеколога.

Женщинам, страдающим от опущения матки, советуют придерживаться диеты. Ее цель - нормализация функций ЖКТ и профилактика запоров. Врачи также назначают ношение бандажа и лечебную гимнастику.

Гимнастические упражнения

Основная часть упражнений прорабатывает влагалищные и тазовые мышцы. Таким образом, упор делается на сокращение и расслабление мышц влагалища. Домашняя гимнастика не требует специальных навыков. Все упражнения легко и просто выполняются без помощи инструктора. Вам не потребуется какое-то оборудование. Гимнастика не отнимает много времени, но приносит отличные результаты.

Самыми эффективными упражнениями считаются те, которые включены в систему Кегеля. Перечислим их:

1. Сжатие сфинктера .

2. Подтягивание низа живота . Втягивайте мышцы, расположенные внизу таза. Их надо как бы подтягивать вверх (к диафрагме).

3. Имитация потуги . Выталкивайте матку наружу. Это упражнение можно выполнять только в комплексе с другими.

Лучше всего заниматься сидя. Спина должна быть прямой. Дышите ровно и выполняйте упражнения без спешки. Каждое движение надо повторять несколько раз. Постепенно увеличивайте нагрузку на мышцы. Вы также можете включить в домашнюю тренировку следующие упражнения:

1. Выполняется в положении стоя. Ноги находятся на ширине плеч, а руки за спиной сомкнуты в замок. Поднимите сомкнутые руки за спиной. Поднимитесь на носки и направьте таз вперед. В это время надо сжать мышцы влагалища. Задержаться в таком положении на пару секунд. Затем принять исходное положение. Повторите 10 раз.

2. Зажмите между коленями небольшой резиновый мячик. Ходите в таком положении по кругу 2-3 минуты.

3. Надо лечь на спину и согнуть ноги в коленях. Ноги разведите на ширину плеч. Сводите колени вместе, зажимая мышцы влагалища. Задержитесь в этом положении на несколько секунд. Стопы должны быть прижаты к полу. Примите начальное положение. Повторите 10 раз.

4. Исходное положение такое же, как в предыдущем упражнении. Выполняйте подъемы таза вверх с одновременным зажиманием влагалищных мышц. 10 раз.

5. Исходное положение прежнее. Таз и поясница плотно прижаты в полу. Поднимайте прямые ноги до прямого угла. Колени выпрямляйте по максимуму. Задержитесь на несколько секунд, затем опустите ноги. Передохните и выполните еще раз. Желательно сделать 10 подходов.

6. Лечь на живот и ползти по-пластунски. Выполняем движения вперед и назад. Около двух минут.

Хорошей профилактикой опущения является классическая йога. В результате практики заболевание постепенно сходит на нет. Занимаясь регулярно, вы сможете добиться хороших результатов через несколько месяцев.

Операционный способ лечения

Данную проблему часто решают при помощи операции. Такой метод используется довольно давно. Но раньше врачи выполняли полостные операции.

Хирургическое вмешательство производили, если женщина хотела сохранить детородную функцию. В наши дни операция проводится лапароскопическим способом.

Уже на третьи сутки после вмешательства женщину выписывают. Около месяца продолжается восстановительный период.

После лапароскопии не остаются шрамы. Это сводит на нет вероятность появления спаек. Операция не оказывает никакого влияния на состояние влагалища. Поэтому женщина может вести обычную половую жизнь после выздоровления. Суть операции состоит в том, что матке создают опору в виде сеточки. Новейшие технологии и материалы дают возможность оставлять сетку внутри организма.

При этом здоровью женщины ничего не угрожает. Материал отличается эластичностью. При беременности сетка просто растягивается. Операция позволяет добиться хороших результатов в кратчайшие сроки. Женщине не надо тренировать мышцы или использовать другие методы консервативной терапии.

Рецидивы здесь исключены. В процессе операции хирург при необходимости корректирует положение кишечника, мочевого пузыря и влагалища.

Лечение опущения матки народными средствами

1. Возьмите 2 стакана подсолнечного масла холодного отжима. Подогрейте его и добавьте в него около 200-250 г натурального воска. После этого в смесь добавьте заранее измельченный желток вареного яйца. Все тщательно перемешайте, снимите с плиты и остудите. У вас получится мазь, которую надо накладывать на тампоны. Вводите их во влагалище на ночь.
2. Гениталии рекомендуется прогревать, используя деготь. Для этого положите в эмалированную емкость горячие камни, нарубленный чеснок и деготь. Оберните края емкости тканью для того, чтобы на нее можно было сесть. Процедура выполняется около 10-15 минут.
3. Принимайте спиртовую настойку мелиссы или корней астрагала. Лучше всего употреблять средство до еды три раза в день. Настойку можно сделать своими руками. Нужное растение смешайте со спиртом (пропорция 1:9). Настаивать около 10 дней.
4. Делайте ванну с отваром из листьев одуванчика. Для этого 20 г листиков залейте 2 литрами кипятка. Настаивайте отвар 2-3 часа. После этого добавьте его в теплую ванну. Процедура продолжается около 15 минут.

Лечение массажем

Массаж матки считается очень эффективным способом лечения заболевания. Процедура проводится опытным гинекологом. Она нормализует состояние матки, улучшает кровообращение органов малого таза. При этом устраняется загиб матки, улучшаются функции кишечника, повышается тонус организма и исчезают спайки. Сеанс обычно проводится на гинекологическом кресле.

Массаж должен выполнять только специалист, который знает технику его проведения. Он учитывает индивидуальные особенности пациентки, знает возможные реакции и подбирает оптимальную интенсивность движений. Продолжительность сеанса также определяется индивидуально. Если при массаже возникают болевые ощущения, то тактика меняется.

Врач воздействует на матку, применяя пальпацию. Одно рукой он прорабатывает орган изнутри, а другой - массирует соответствующую область на животе. Это дает возможность провести тщательную пальпацию матки со всех сторон. Некоторые женщины получают положительные результаты только через значительное количество сеансов.

Продолжительность процедуры - от 5 до 20 минут. Многое зависит от исходного состояния матки. Пациенткам в период прохождения курса такого лечения рекомендуется спать только на животе. Эффект от гинекологического массажа превосходит все ожидания - происходит нормализация обменных процессов, улучшается чувствительность, наступает долгожданное зачатие после бесплодия.

Бандаж, как самый удобный способ лечения

Наиболее удобным способом восстановления при опущении органов малого таза считается бандаж. Он поддерживает на нормальном уровне матку. В этом состоит его главное достоинство.

Ношение бандажной системы не доставляет женщине никаких хлопот. Но в качестве постоянной меры бандаж не применяется. Его используют только временно.

Врачи часто назначают бандаж при опущении матки. Применять его надо до тех пор, пока мышцы и приобретут нормальный тонус.

Конструкция бандажа для поддержки матки отличается от устройства других бандажных систем. Он опоясывает бедра и проходит через область промежности.Таким образом, приспособление поддерживает матку снизу и с боковых сторон.

Фиксация конструкции обеспечивается липучками. При необходимости его можно легко снять Бандаж не рекомендуется носить более 12 часов в сутки. Иначе он будет оказывать чрезмерное воздействие на органы малого таза. Чтобы дать организму отдых, его надо снимать во время отдыха.

Влияние заболевания на текущую и будущую беременность

У некоторых женщин опущение матки приводит в быстрому зачатию и родам. Очень часто пациентки узнают, что у них опущение, когда они проходят первое обследование по поводу беременности. Легкая форма заболевания может протекать незаметно, но роды с опущением матки сопровождаются сложностями. Поэтому врачи советуют проходить обследование на предмет этой патологии еще до зачатия.

Лечение опущения надо провести до беременности. Будущие мамочки, страдающие от этой болезни, испытывают тянущие боли в животе. Им тяжело стоять и ходить. Опущение угрожает здоровью матери и малыша. Поэтому большинство беременных с опущением кладут в больницу на сохранение. Такие женщины почти не ходят, чтобы избежать преждевременных родов.

Если врач диагностировал опущение у беременной женщины, то ей назначают обязательное ношение бандажа. Это самый простой способ поддержать внутренние органы с правильном положении. Бандаж снимает лишнюю нагрузку с позвоночника, что также очень важно. Иногда гинекологи рекомендуют выполнять упражнения Кегеля во время беременности.Тренированные мышцы позволяют легко перенести беременность.

Если такие методы не помогают, то женщина назначают пессарий. Колечко, вставленное во влагалище, будет способствовать удержанию матки. Подбирая оптимальное средство, врач учитывает индивидуальные особенности пациентки. На первое место ставится безопасность плода. Иногда гинекологи одобряют применение методов народной медицины.

В период беременности положение матки контролирует врач. Большое значение имеет вес беременной. Он не должен превышать норму. Поэтому женщине рекомендуется придерживаться диеты. Если плод слишком крупный, то маточные связки могут не выдержать его вес. Тогда произойдут преждевременные роды.

Процесс родов у женщин с опущением должен происходить так, чтобы на половые внутренние органы женщины оказывалось щадящее воздействие. Оптимальный вариант - подбор специальных позиций во время рождения малыша. В этом случае врачи не вытягивают головку искусственно. Кроме того, ручки и ножки ребенка также надо выводить очень осторожно. Важное значение имеет профессиональное зашивание разрывов, образованных в ходе родов. Если их обработали неудачно, то опущение переходит в следующую степень.

подробнее…

Интимная жизнь при опущении матки

Заболевание создает много проблем в интимной жизни. Стадия развития патологии имеет важное значение. Вопрос о возможности половых отношений должен решать врач. Многим пациенткам противопоказан брачные утехи при опущении матки. Половые контакты могут привести к ускорению процесса опущения органов малого таза.

На начальных стадиях болезни женщина может не ощущать никакого дискомфорта. Но если вас беспокоят сильные боли, то супружеский долг, надо исключить. Если этого не сделать, то может произойти отек матки. Это грозит очень сильной болью, при которой вопрос об удовольствии отпадает сам по себе. Если заниматься сексом при опущенной передней стенке влагалища, то может произойти его выворот. Далее последует выпадение матки.