Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Шейная лимфодиссекция выполняется при наличии метастатического поражения лимфатических узлов, неполной регрессии метастазов после облучения или с профилактической целью (селективная лимфодиссекция).

Если лечение начинается с хирургического вмешательства, шейная лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли. При двустороннем метастатическом поражении лимфатических узлов шейная лимфодиссекция выполняется с обеих сторон поочередно с интервалом 2-3 недели. Схематически лимфатический дренаж головы и шеи представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Схема лимфатического дренажа головы и шеи

К первому уровню относятся лимфатические узлы подбородочного и подчелюстного треугольников.

Ко второму уровню относится верхняя яремная цепочка лимфатических узлов, распространяющаяся от нижней челюсти вниз до бифуркации сонных артерий и до задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

К третьему уровню относятся яремные лимфатические узлы от каротидного сосудистого пучка до лопаточно-подчелюстной мышцы

К четвертому уровню относятся лимфатические узлы от лопаточно-подчелюстной мышцы вниз до ключицы

К пятому уровню относятся лимфатические узлы заднего треугольника, ограниченного спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – передним краем трапециевидной мышцы и снизу – ключицей.

Таблица 4

Лимфатический дренаж в зависимости от локализации первичной опухоли

Уровень 1 Подподбородочный Подчелюстной	Нижняя губа, щека, передние отделы полости рта (включая переднюю треть языка и дно полости рта) Верхняя и нижняя губа, тело языка, дно рта, кожа лица
Уровень 2	Полость рта и глотка (включая мягкое небо, корень языка и грушевидный синус)
Уровень 3	Гортань, гортаноглотка, щитовидная железа
Уровень 4	Гортань, гортаноглотка, щитовидная железа, шейный отдел пищевода, трахея
Уровень 5	Носоглотка, щитовидная железа, околоносовые пазухи, задние отделы кожи волосистой части головы
Надключичный	При локализации первичной опухоли ниже ключицы (включая легкие, пищевод, молочные железы, поджелудочную железу, ЖКТ, мочеполовой системы и женской половой сферы

Таблица 5

Типы шейных диссекций и объем удаляемых тканей

Радикальная шейная лимфодиссекция выполняется при множественных смещаемых метастазах, или одиночных, но ограниченно смещаемых, спаянных с внутренней яремной веной и грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Удаление лимфатических узлов шеи в Ассуте

Удаление опухоли шеи - шейная диссекция - это метод, который проводится для удаления лимфатических узлов на шее. Шейную диссекцию проводят, применяя общий наркоз внутривенно. Делают укол через ранее проведенный поперечный разрез. Классифицировать раковые заболевания шеи, так же как и головы, принято по размерам и числу метастазов в лимфатических узлах, по наличию метастазов которые отдаленные, еще по размерам первичного новообразования.

Большую часть среди опухолей шеи занимают кисты. В большей степени их расположение находится в боковых отделах шеи, но случается что и по средней линии. Преобладают опухоли щитовидной железы - такие как рак и аденома. Рак щитовидки можно определить по раннему признаку: появляется осиплость голоса, что влечет за собой в процесс нижний гортанный нерв.

Существует несколько методов проведения операции:

• Радикальное шейное удаление лимфоузлов - Radical Neck dissection. Один из старых методов удаления опухоли, практикующийся многие годы. При проведении операции удаляют практически всю часть лимфатической ткани от центральной передней части и до трапециевидной мышцы шеи, вместе с тем удаляют слюнную железу, мышечную ткань, шейные сосуды и нервы. Такая операция проводится только при условии выраженной метастазации, потому как наносит травматизацию и косметический дефект пациенту;
• Супраомохиоидальная диссекция лимфатических узлов - Supraomohyoid Neck dissection. Очень распространенная операция, которую чаще всего проводят в современной медицинской практике. Такой метод применяют при поражении раковом горла и языка. Оперативное вмешательство проводят через разрез, сделанный в кожной складке, что в свою очередь не допускает косметических дефектов и швов. А также период после такой операции проходит без осложнений;
• Селективная лимфодиссекция - Selective Neck dissection. Менее травматичное хирургическое вмешательство. В процессе операции удаляют только пораженные раковыми клетками лимфатические узлы. При таком методе операции по максимуму сохраняют сосуды, нервы и мышечную ткань шеи;
• Паратрахеальное удаление лимфоузлов - Para tracheal Neck dissection. Этот метод применяют только в случае наличия раковых клеток щитовидной железы. В первую очередь удаляют участок, который поражен метастазами - паратрахеальные лимфатические узлы;
• Шейная диссекция латеральная - Lateral Neck dissection. Наиболее распространенная операция, проводящаяся при раковых клетках глотки и гортани.

Прежде чем проводиться оперативное вмешательство в израильской клинике Ассута, да и в остальных больницах Израиля тоже, пациента направляют на обязательное прохождение необходимых процедур диагностики и полного ряда обследований. Пациент, готовящийся к операции, делает: ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную терапию шеи, компьютерную томографию, коагулограмму, сдает общие клинические анализы (кровь, моча), пункционную биопсию лимфатических узлов, что подлежат дальнейшему удалению с последующим его гистологическим исследованием. В предоперационном периоде, если это нужно, проводят облучение или химиотерапию.

При завершении проведения оперативного вмешательства хирург клиники Ассута, налаживает швы на рану либо соединяет края раны специальной предназначенной клейкой лентой. Продолжительность шейной диссекции составляет около двух часов, возможно меньше. В зависимости от того, каким методом проводится операция. Госпитализация продлится не более трех суток. После прошедшей операции назначаются препараты болеутоляющего характера. Физические нагрузки и активность следует ограничить в период на два месяца.

В Тель-Авив, клинике Ассута с огромным опытом в проведении подобных операций и диагностик квалифицированные ЛОР - хирурги, помогут даже в самых тяжелых случаях.

+7 925 551 46 15 - срочная организация лечения в АССУТЕ

Рак слизистой полости рта Опухоли слюнных желез Голосовое протезирование после полного удаления гортани Что такое шейная диссекция

Шейная диссекция (боковая лимфаденэктомия, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, лимфодиссекция, есть и другие названия) является компонентом хирургического лечения опухолей головы и шеи (ротовой полости, ротоглотки, щитовидной железы и т.д.). Цель операции - удаление метастатически измененных лимфоузлов на шее. Она всегда выполняется, когда сомнений в наличии метастазов на шее нет. Иногда шейную диссекцию выполняют с т.н. профилактической целью. Например, при раке полости рта (языка, дна полости рта) вероятность скрытых (оккультных) метастазов, т.е тех, которых нельзя выявить на дооперационном этапе с помощью современных методов (КТ, УЗИ, МРТ), очень высока, поэтому в большинстве клиник принято удалять клетчатку шеи с последующим гистологическим исследованием. Это позволяет точно определить стадию заболевания, удалить пораженные лимфоузлы и отобрать больных, которым показано более агрессивное лечение (как правило, послеоперационная лучевая или химиолучевая терапия). При раке щитовидной железы, наоборот, вероятность таких скрытых метастазов очень низка, поэтому профилактические шейные диссекции при этом заболевании не производят. Согласно международной классификации лимфоузлы шеи делят на уровни, показанные на рисунке 1.

Для каждого вида заболевания (рак языка, гортани и т.д.) вероятность поражения того или иного уровня разная. Например, при раке щитовидной железы, голосового отдела гортани поражение лимфоузлов I уровня - очень редкое явление, соответственно лимфоузлы этого уровня в этих случаях не удаляют, т.е. вид шейной диссекции зависит и от локализации опухолевого процесса. Исторически этот тип операции влек за собой достаточно неприятные последствия: косметический дефект, функциональные нарушения со стороны плеча. Это происходило, т.к. вместе с лимфоузлами удалялись и анатомические элементы, не имеющие отношения к лимфоузлам: кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв (в России такую операцию называют операцией Крайля по имени американского хирурга Джорджа Крайля, который впервые в мире описал ее в 1906 году). Повреждение добавочного нерва ведет к невозможности поднять руку выше горизонтальной линии. Пример такой ситуации показан на рис. 2. В настоящее время такие операции проводятся гораздо реже, только когда распространение опухоли не позволяет сохранить указанные выше функциональные элементы. Соблюсти баланс между необходимостью радикального удаления метастатического процесса на шее (это самая главная задача, без которой все остальные рассуждения теряют всяческий смысл!) и бережным отношнением к к тем структурам, которые определяют косметический и функциональный результат операции - компетенция хирурга, занимающегося лечением опухолей головы и шеи. В большинстве случаев удается сохранить значимые элементы (выполняется т.н. модифицированная радикальная шейная диссекция или фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, как ее называют в России), пример такой операции показан на рисунках 3, 4, 5. Важным компонентом является и обеспечение косметического результата операции. Это достигается специфическим расположением кожного разреза, что позволяет скрыть эту линию. В одних случаях этот разрез проводят по естественным складкам кожи на шее. Данные разрезы заживают гораздо лучше с косметической точки зрения (рис. 6). В других случаях большую часть разреза удается скрыть, например, используя тип прически (рис. 7). Т.о., в настоящее время целью шейной диссекции является не только онкологически значимое удаление опухоли, но и максимальное сохранение качества жизни у пациентов с различными заболеваниями органов головы и шеи.

Наиболее предпочтительным лечением больных с операбельной опухолью и признаками метастатического поражения регионарных лимфатических узлов шеи является полное иссечение опухоли в сочетании с одно- или двусторонним удалением шейных лимфатических узлов вместе с жировой клетчаткой (шейная лимфодиссекция) с последующей лучевой терапией. В качестве альтернативы проводят лучевую терапию в качестве самостоятельного метода лечения или в сочетании с химиотерапией.

Хирургическое иссечение лимфатических сосудов , в которые дренируется лимфа из пораженной зоны, играет основополагающую роль при опухолях головы и шеи. Отсутствие клинических признаков поражения регионарных лимфатических узлов, расцениваемое как NO, является исключением, так как пока нет единого мнения о том, надо ли выполнять в таких случаях лимфодиссекцию.

Если последнюю при NO предполагается все же выполнить, следует учесть целый ряд параметров, характеризующих опухоль (гистологический тип, локализацию, степень распространения) и больного (возраст, общее состояние, приверженность лечению). Необходимо продолжить обследование больного, чтобы решить, придерживаться ли активно-выжидательной тактики, тщательно наблюдая больного, или выполнить плановую лимфодиссекцию, учитывая, что примерно у 30% больных имеются скрытые метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Суть шейной лимфодиссекции состоит в одно- или двустороннем методичном иссечении жировой клетчатки с находящимися в ней лимфатическими узлами в пространстве между поверхностной и глубокой шейной фасцией. С целью более полного удаления скрытых метастазов можно иссечь и ряд других анатомических образований и тканей.

Классификация лимфатических узлов шеи .
Общее пространство шеи с расположенными в нем лимфатическими узлами делят на 6 пространств, или отделов.
Поверхностной границей этих пространств служит поверхностная шейная фасция, расположенная под подкожной мышцей шеи (m. platysma).
Глубокая плоскость соответствует предпозвоночной и висцеральной фасциям.
I - подбородочная и поднижнечелюстная группа; II - верхняя яремная группа; III -средняя яремная группа;
IV -нижняя яремная группа; V - группа заднего треугольника шеи; VI -группа переднего ложа.
а Типичная локализация пораженных метастазами лимфатических узлов шеи.
1 - подподбородочные лимфатические узлы; 2 - подчелюстные лимфатические узлы; 3 - околоушные и предушные лимфатические узлы;
4 - позадиушные лимфатические узлы; 5 - лимфатические узлы яремно-лицевого венозного угла; 6 - глубокие шейные лимфатические узлы;
7 - лимфатические узлы области яремно-ключичного угла: нижние глубокие шейные и надключичные лимфатические узлы; 8 - претрахеальные и перитрахеальные лимфатические узлы; 9 - предгортанные лимфатические узлы.
б Рак гортани. в Рак языка различной локализации. г Рак нёбной миндалины.
д Рак нижней губы. е Рак наружного уха. Обратите внимание на сегментарный тип дренирования лимфы.
ж Рак околоушной железы (следует помнить о метастатическом поражении внутрижелезистых лимфатических узлов). з Рак подчелюстной железы.

Для выработки единой терминологии Комиссия по хирургии головы и шеи Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи (AAO-HNS, American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery) в 1991 г. опубликовала классификацию вариантов лимфодиссекции, которая была недавно (2008 г.) доработана. Согласно этой классификации различают следующие варианты:

Радикальная шейная лимфодиссекция : стандартная классическая операция, направленная на удаление лимфатических узлов шеи на уровне I-V от основания черепа до уровня ключицы. Для обеспечения должной радикальности операции одновременно иссекают также грудино-ключичнососцевидную мышцу, резецируют внутреннюю яремную вену, добавочный нерв и поднижнечелюстную железу.

Расширенная радикальная шейная лимфодиссекция : в дополнение к описанной выше операции удаляют также лимфатические узлы VI уровня и нелимфоидные образования, такие как сонная артерия, подъязычный и блуждающий нервы.

Модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция : этот вариант лимфодиссекции, описанный когда-то как функциональный, состоит в удалении лимфатических узлов I-V уровней и сохранении одного или более нелимфоидного образования, в частности добавочного нерва и внутренней яремной вены. Хотя сохранение нелимфоидных образований шеи при выполнении радикальной лимфодиссекции происходит в ущерб онкологической целесообразности, оно, тем не менее, существенно снижает частоту осложнений после операции.

Селективная шейная лимфодиссекция : сохраняют регионарные лимфатические узлы одного или более уровня и нелимфоидные образования. При описании операции в медицинских документах удаленные лимфатические узлы того или иного уровня указывают в скобках, например: «селективная шейная лимфодиссекция (II-IV)». К селективной шейной лимфодиссекции особенно часто прибегают сторонники плановой шейной лимфодиссекции при NO.

В зависимости от локализации первичной опухоли в объем иссекаемой ткани включают лишь лимфатические узлы, в которых могут оказаться скрытые метастазы, что позволяет снизить частоту осложнений, связанных с операцией.

В классификации также отмечено, что при всех вариантах шейной лимфодиссекции иссечение I уровня подразумевает также удаление поднижнечелюстной железы.

P.S. Предпосылкой для выполнения шейной лимфодиссекции являются резектабельность первичной опухоли и отсутствие отдаленных метастазов. Важно собрать анамнез и выполнить полное клиническое обследование, выбрать оптимальный вид хирургического вмешательства и обеспечить эффективное обезболивание.

Схематическое изображение операционного поля после радикальной лимфодиссекции шеи.
а Вид после удаления ряда структур, таких как: 1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 - подъязычные мышцы; 3 - лопаточно-подъязычная мышца (рассечена);
4 - двубрюшная и шилоподъязычная мышцы (рассечены); 5 - культя внутренней яремной вены; 6 - резекция щитовидной железы.
Оставлены: 7 - сонная артерия (иногда, в зависимости от распространенности опухолевого процесса, внутреннюю сонную артерию приходится резецировать);
8 - блуждающий нерв; 9 - плечевое сплетение; 10 - добавочный нерв (его следует сохранить, если соответствующая ему цепочка лимфатических узлов не поражена метастазами).
б Поперечный разрез шеи на уровне А-А". Резецированные ткани между глубоким и поверхностным листками фасции закрашены серым цветом.
11 - метастазы в шейные лимфатические узлы. Корешки С2-С4.

Прогноз . В целом, подтвержденные гистологическим исследованием метастазы в регионарных лимфатических узлах ухудшают прогноз. При поражении лимфатических узлов метастазами прогноз зависит от того,

Какая группа лимфатических узлов поражена. Наличие метастазов в задней группе лимфатических узлов, в надключичных, заглоточных и затылочных лимфатических узлах связано с менее благоприятным прогнозом;

Сколько лимфатических узлов поражено метастазами: поражение более двух лимфатических узлов отягощает прогноз;

В каком состоянии находится капсула лимфатических узлов. Выход опухоли за пределы капсулы лимфатического узла - один из наиболее важных прогностических факторов. Прорастание опухолью капсулы лимфатического узла повышает риск отдаленных метастазов в 3 раза (примерно на 20%).

Ключевые слова: рак желудка, расширенная диссекция, лимфаденэктомия

Рак желудка, несмотря на некоторое снижение заболеваемости, продолжает оставаться основной причиной смертности от онкологической патологии . За последнее десятилетие значительного улучшения ранней диагностики в большинстве стран мира не наблюдается, и 70-80% больных продолжают поступать на специализированное лечение с III-IV стадиями заболевания . Поэтому для обеспечения радикальности лечения стандартные объемы хирургических резекций часто недостаточны. Неслучайно локо-регионарные рецидивы в течение первых 3 лет после операции, по разным оценкам, составляют 35-40% , а общие 5-летние результаты лечения не превышают 15-17% .
Одной из основных причин развития местных рецидивов считается метастатическое поражение регионарного лимфатического аппарата желудка. Вовлечение в процесс узлов наблюдается уже в ранних стадиях заболевaния. Так, у 1,7% больных с опухолями слизистой оболочки желудка и у 4,2% - с инвазией процесса в подслизистый слой отмечается поражение узлов III этапа (N3 по японской классификации) лимфогенного метастазирования . Поэтому хирурги сходятся во мнении, что при радикальных операциях необходимо моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов, однако необходимый объем удаляемых коллекторов продолжает оставаться темой для дискуссий .

В настоящее время японским исследовательским обществом по изучению рака желудка (JRSGC) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующие четыре этапа метастазирования - от N1 до N4 .

1. I - перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (1-6);
2. II - узлы по ходу артериальных стволов: левой желудочной (7), общей печеночной (8a+р), селезеночной (11), чревного ствола (9) и ворот селезенки (10);
3. III - узлы гепатодуоденальной связки (12a+p+b), ретропанкреатодуоденальные (13) и корня брыжейки поперечноободочной кишки (14);
4. IV - узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (15) и парааортальные (16).

В ряде работ второй этап лимфогенного метастазирования обозначается как прoмежуточный и подчеркивается его важность для постановки показаний к расширению объема лимфодиссекции во время хирургического вмешательства и для прогноза вообще . Исходя из результатов выживаемости больных раком желудка, вовлечение в процесс лимфатических узлов N1-2 коллекторов принято рассматривать как регионарное, а поражение узлов N3-4 коллекторов - как отдаленное метастазирование (M1 Lym).

Вариант лимфодиссекции во время хирургического вмешательства определяется последним удаляемым этапом метастазирования и в зависимости от него определяется тип хирургического вмешательства (табл.).

Таблица. Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции

Тип вмешательства	Объем лимфодиссекции
Стандартная гастрэктомия D1
Стандартная радикальная гастрэктомия(СРГ) D2
Расширенная радикальная гастрэктомия D3
Суперрасширенная радикальная гастрэктомия D 4

Исследования лимфогенного распространения при раке желудка, начатые с середины прошлого века, выявили ряд особенностей. В частности, для рака кардиального отдела характерно поражение узлов ворот селезенки (80%) и вдоль селезеночной артерии (70%), хотя не исключается и вовлечение в процесс узлов вдоль печеночной артерии (40%) . В свою очередь, дистальный рак желудка в 18% случаев может вовлечь в процесс лимфатические узлы поджелудочно-селезеночной связки, так же как и у 18,8% больных проксимальным раком могут поражаться узлы ворот печени .

Большинство исследователей склонны считать, что частота и уровень поражения лимфатического аппарата зависят от глубины врастания опухоли в стенку желудка . При этом, если слизистому и подслизистому раку характерны метастазы в перигастральные узлы, то при врастании опухоли в мышечный слой уже у 33% возможно вовлечение в процесс селезеночных, панкреатодуоденальных, верхнебрыжеечных и узлов ворот печени . С другой стороны, большинство местных неудач при хирургическом лечении рака желудка связывается с метастатическим поражением забрюшинных лимфатических узлов. Такое распространение опухолевых клеток, даже при макроскопически неувеличенных лимфатических узлах, имеет место у 35,1%-47,4% больных, независимо от локализации опухоли в желудке .

Частое вовлечение в процесс лимфатических узлов ворот селезенки и по ходу селезеночной артерии довольно остро ставит вопрос необходимости спленэктомии или панкреатоспленэктомии вместе с гастрэктомией. Ряд сторонников суперрадикальных вмешательств считают аналогичные вмешательства показанными во всех случаях проксимального рака желудка, так как при их рутинном выполнении у 65,3% больных обнаруживаются метастазы . Аналогичные резекции особенно показаны при проксимальном раке с выходом на серозную оболочку желудка, когда резко возрастает вероятность поражения лимфатических узлов ворот селезенки.

В ряде работ, в основном японских исследователей, по расширенным диссекциям указывается на улучшение отдаленных результатов . Европейские исследования не позволяют однозначно говорить в пользу такого улучшения, хотя по отдельным стадиям заболевания указания на это имеются, и в этом отношении наиболее оптимальными считаются II и IIIA стадии рака желудка.

Согласно концепции D. Roukos , все пациенты с неудаленными метастазами в лимфатическом коллекторе N2 при ограниченной лимфодиссекции D1 не переживают 5-летний интервал. Поэтому у больныx с метастазами в лимфоколлекторe N2, пережившие 5-летний интервал (17%) после расширенной лимфодиссекции D2, отмечается интегральное улучшение отдаленных результатов за счет расширения резекции. Авторы, указывая на вполне низкую послеоперационную летальность (1,3%) после расширенной лимфодиссекции, считают, что она должна стать стандартом при выполнении радикальных операций . Ряд хирургов идут еще дальше, считая необходимым при распространенном раке желудка применять D3 резекции .

Анализ отдаленных результатов лечения более 61 тыс. больных, получавших хирургическое лечение в 98 институтах Японии, приведенный на ежегодном Конгрессе JRSGC в 1992 г. продемонстрировал :

1. при I стадии без метастазов в лимфатические узлы наиболее хорошие отдаленные результаты отмечены в группе стандартных радикальных и расширенных гастрэктомий (соответственно по 92,4%), возможно также выполнение модифицированной радикальной резекции (88,1%). Наиболее низкая 5-летняя выживаемость (74%) отмечена при стандартной гастрэктомии;
2. при II стадии 5-летняя выживаемость достоверно лучше после выполнения стандартной радикальной и расширенной лимфодиссекции (76,8 и 75,9% соответственно), по сравнению со стандартной и модифицированной гастрэктомиями (52,5 и 66,1% соответственно);
3. при III стадии более чем двукратное достоверное улучшение 5-летней выживаемости отмечено после стандартных радикальных и расширенных гастрэктомий (45,7 и 47,7% соответственно), по сравнению со стандартными гастрэктомиями (24,6%);
4. при IV стадии наиболее хорошие отдаленные результаты отмечены после выполнения суперрасширенных радикальных гастрэктомий, 5-летняя выживаемость даже при метастазах в N2 составляет 41,8%, что значительно лучше, чем при выполнении стандартных радикальных гастрэктомий 21,2% (p<0,05).

На III Международном Конгрессе по раку желудка (Сеул, Корея, 1999) большинство участников Консенсусной конференции Международного Противоракового Союза (UICC) отметили улучшение результатов лечения рака желудка за счет снижения локо-регионарных рецидивов заболевания и повышения 5-летней выживаемости. При этом подчеркивалось, что выполнение радикальных резекций R0 с применением D2-лимфодиссекции является одним из наиболее значимых факторов в улучшении результатов лечения . Итальянская группа по изучению и лечению рака желудка при отработке стратегии и тактики выполнения расширенных операций D2 выявила, что частота послеоперационных осложнений (20,9%) и послеоперационная летальность (3,1%) вполне адекватны с данными ведущих клиник, а значительное улучшение 5-летней выживаемости после расширенных операций (67,5%) сопоставимо с результатами, опубликованными JRSGC.

В то же время ряд европейских исследований не подтверждают данные, полученные японскими авторами относительно отдаленных результатов после расширенных диссекций лимфатических узлов . Рандомизированные исследования по сравнительной оценке D1 и D2 резекций показали, что выполнение расширенных лимфодиссекций не сопровождается достоверным увеличением выживаемости больных при сопоставлении со стандартными гастрэктомиями . Кроме того, у больных после расширенной лимфодиссекции отмечается более высокий процент послеоперационных осложнений—50% случаев поддиафрагмальных абсцессов в ложе удаленной селезенки и 10% несостоятельности пищеводных соустий, что в 20% случаев становилoсь причиной экстренных релапаротомий. Материалы Американской Коллегии Хирургов также подтверждают, что расширенная лимфодиссекция сопровождается увеличением послеоперационных осложнений и летальности, что нивилирует некоторое улучшение отдельных результатов, а основное количество осложнений связано с сопутствующей спленэктомией или дистальной панкреатоспленэктомией . Наконец указывается, что вовлечение серозной оболочки желудка в процесс почти вдвое снижает 5-летнюю выживаемость и расширенная лимфодиссекция у этих больных не только неэффективна, но и противопоказана .

В свою очередь, подробный анализ материалов рандомизированного исследования Голландской группы по изучению рака желудка , также не подтвердившего японские данные, позволили M. Sasako на III Международном конгрессе по раку желудка (1999) указать на основные недостатки представленных исследований: большое количество участвующих в исследовании клиник; отсутствие индивидуальной специализации у хирургов (некоторые из них выполняли не более 5 расширенных операций в год); отсутствие опыта формирования ручного шва пищеводного соустья; снижение истинной радикальности вмешательств из-за уменьшения количества удаляемых лимфоколлекторов и, как следствие, повышение ранних рецидивов заболевания. Кроме того, по мнению автора, отступление от рутинного выполнения спленэктомии у больных с экстирпацией желудка негативно отразилось на отдаленных результатах лечения.

Таким образом, вопрос эффективности расширенных диссекций лимфатических узлов при раке желудка остается открытым и исследования в этом направлении должны быть продолжены.

Литература

1. Брискин Б.С., Кронрод Б.А. Вопр. онкол., 1963, 11, с. 45—50.
2. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка. Современная онкология, т. 2., N1, 2000.
3. Зимненко П.А. Некоторые пути повышения радикальности оперативного вмешательства при раке дистального отдела желудка Автореф. дис. канд. мед. наук. Омск, 1973.
4. Мерабишвили В.М. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эффективности лечения на популяционном уровне. Практическая онкология. 3(7) (сентябрь) 2001, с. 3—8.
5. Пронин В.И., Розанов Ю.Л., Стаханов М.Д. Хирургия, 1980, 4, с. 59—62.
6. Симонов Н.Н., Мяукина Л.М., Филин А.В., Рыбалкин Ю.И. Проблемы рационального лечения раннего рака желудка. Практическая онкология. 3(7) (сентябрь) 2001, с. 25—35.
7. Adachi Y., Kitano S., Sugimachi K. Surgery for gastric cancer: 10-year experience worldwide, Gastric Cancer, 2001; 4(4):166-74.
8. Adachi Y., Shiraishi N., Suematsu T., Shiromizu A. et al. Most important lymph node information in gastric cancer: multivariate prognostic study, Ann. Surg. Oncol., 2000 Aug;7(7):503-7.
9. Aiko T., Sasako M. The new Japanese classification of gastric carcinoma: Points to be revised,Gastric Cancer,1998, 1.p.25-31.
10. Bonenkamp J.J., Hermans J., Sasako M. Extended lymph-node dissection for gastric cancer, Dutch Gastric Cancer Group, N. Engl. J. Med., 1999, 340:908-914.
11. Bortul M., Guarino G., Calligaris L., Roseano M. Indications for splenectomy in the surgical treatment of gastric cancer (Article in Italian) Chir. Ital., 2001, Jul-Aug;53(4):495-503.
12. Civello I.M., Nigro C., Maria G. et al. Value of extended lymph node dissection in the treatment of gastric cancer, Chir.Ital., 2001, May-Jun;53(3):383-91.
13. Coller F.A., Kay E.B., McIntire R.S J.Arch. Surg., 1941, 43, 5, 748-761.
14. Cuschieri A., Fayers P., Fielding J., Craven J., Bancewicz J. et al. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial.The Surgical Cooperative Group, Lancet, 1996, Apr 13;347(9007):995-9.
15. Dent D.M., Madden M.V., Price S.K. Randomized comparison of D1 and D2 gastrectomy for gastric carcinoma, Brit. J. Surg.,2000, 75, p. 110-112.
16. Diaz de Liano A., Ciga M.A., Oteiza F. et al. The value of D1 lymphadenectomy as prognostic marker in gastric cancer, Hepatogastroenterology, 2001 May-Jun;48(39): 895-8.
17. Fujimaki M., Soga J., Wada K. et al. Cancer, 1972, 30, 3, 660-664.
18. Haruta H. J.Kurume Med. Assoc., 1973, 36, 9, 617-651.
19. Ikeguchi M., Oka S., Gomyo Y., Tsujitani S. et al. Prognostic benefit of extended radical lymphadenectomy for patients with gastric cancer, Anticancer Res., 2000, Mar-Apr;20(2B):1285-9.
20. Jahne J. Lymphadenectomy in gastric carcinoma? (in German) Zentralbl. Chir., 2002, Jun;127(6):550-3; discussion 553.
21. Kasakura Y., Fujii M., Mochizuki F., Kochi M., Kaiga T. Is there a benefit of pancreaticosplenectomy with gastrectomy for advanced gastric cancer? Am. J. Surg., 2000, Mar;179(3):237-42.
22. Kim J.P., Lee J.H., Yu H.J., Yang H.K.Result of 11,946 gastric cancer treatment with immunochemosurgery. Gan. To Kagaku Ryoho, 2000 May;27 Suppl 2:206-14.
23. Kim T.H., Han S.U., Cho Y.K., Kim M.W. Perigastric lymph node status can be a simple prognostic parameter in patients with gastric cancer, Hepatogastroenterology, 2000, Sep-Oct;47(35):1475-8
24. Kodama Y., Sugimachi K., Soejima K., Inokuchi K. et al. Evalution of extensive lymph node dissection for carcinoma of the stomach. World. J. Surg., 1981,5,p. 241-248.
25. Longmire W.P. — In: Gastric Cancer: Proc. Int. Symp. Birmingham, 1980, Oxford, 1981, 203-216.
26. Majima S., Harada M., Etani S. et al. J. Jap. Soc. Cancer Ther., 1969, 4, 4, 536-545.
27. Maruyama K., Sasako H., Kinoshita T., Okajima K. Effectiveness of Systemic Lymph Node Dissection in Gastric Cancer Surgery in Gastric Cancer.(Nishi M.Ed.), Tokyo: Springer-Verlag, 1993.
28. Meyer H.J., Opitz G.S. Stomach carcinoma. Optimizing therapy by stomach replacement or subtotal resection? Zentrabl. Chir., 1999; 124(5):381-6.
29. Mine M., Majima S., Harada M., Etani S. End results of gastrectomy for gastric cancer. Effect of extensive lymph node dissection, Surgery,68,p. 753-758.
30. Muto M. Asian Medical J.,1962, 5, 8, 14-33.
31. Nakayama K. Surg.,1956a, 40, 3, 488-502.
32. Okayima K. Acta med. Okayama,1977, 31, 6, 369-382
33. Okayima K. J. Jap. Soc. Cancer Ther., 1970, June, Engl. Abstrs, 60-61.
34. Onate-Ocana L.F., Aiello-Crocifoglio V., Mondragon-Sanchez R., Ruiz-Molina J.M.Survival benefit of D2 lympadenectomy in patients with gastric adenocarcinoma, Ann. Surg. Oncol., 2000 Apr;7(3):210-7.
35. Paccelli F., Doglietto J.B., Bellantone R. Extensive versus limited lymph node dissection for gastric cancer. A comparative study of 320 patients, Brit. J. Surg.,1993,80,p. 1153-1156.
36. Piso P., Bellin T., Aselmann H., Bektas H. et al.Results of combined gastrectomy and pancreatic resection in patients with advanced primary gastric carcinoma, Dig. Surg., 2002;19(4):281-5.
37. Popovici A., Popescu I., Ionescu M. et al.Chirurgia (Bucur), 2001, Mar-Apr;96(2):147-51.
38. Robertson C.S., Chung S.C.S., Woods S.D.S. et al. A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomywith R3 total gastrectomy for antral cancer, Ann.Surg., 1994, 220,p. 176-182.
39. Roukos D.H., Paraschou P., Lorenz M. Distal gastric cancer and extensive surgery: a new evaluation method based on the study of the status of residual lymph nodes after limited surgery, Gynecol. Oncol., 1999 Dec;75(3):366-71.
40. Sawai K., Takahashi T., Suzuki H. New trends in surgery for gastric cancer. Jap. J. Surg. Oncol.,1994, 56,p. 221-226.
41. Schmid A., Thybusch A., Kremer B., Henne-Bruns D.Differential effects of radical D2-lymphadenectomy and splenectomy in surgically treated gastric cancer patients, Hepatogastroenterology, 2000 Mar-Apr;47(32):579-85.
42. Takeuchi K., Tsuzuki Y., Ando T., Sekihara M. et al. Total gastrectomy with distal pancreatectomy and splenectomy for advanced gastric cancer, J. Surg. Res., 2001 Dec;101(2):196-201.
43. Vuolo G., Roviello F., De Stefano A., Pinto E. et al. Postoperative morbidity and mortality after surgical intervention for gastric carcinoma in advanced stage, (in Italian) Minerva Chir., 1992 Feb;47(3-4):101-8.