Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Многокомпонентные схемы антибиотиков позволяют эффективно излечивать туберкулез, уничтожая микобактерии, как в процессе размножения, так и в период покоя. Это обеспечивает благоприятный прогноз после длительного лечения. Исключение составляют запущенные формы, когда разрастание каверн носит хронический характер, имеются обширные очаги обсеменения. При недостаточной терапии фиброзно-кавернозный туберкулез легких является стадией, предшествующей цирротическому типу, при котором поражения необратимы.

Этиология

Изначально причиной развития патологии является заражение возбудителем, который относится к классу прокариотов. Это кислотоустойчивый вирулентный патоген, который защищен трехслойной клеточной стеной. Основу мембраны составляют полисахариды. Она не способна вырабатывать антигенные тела, но обладает серологическими свойствами. Благодаря белковому соединению туберкулину возбудитель проявляет высокую резистентность, что затрудняет лечение.

Развивается фиброзно-кавернозный туберкулез вследствие предшествующей формы, как правило, инфильтративной. Причин появления может быть несколько:

• Деформационные процессы происходят из-за разрастания соединительной ткани, когда отсутствует или замедлено рубцевание.
• Наличие открытых каверн с большой популяцией штамма.
• Временной промежуток развития предшествующих форм туберкулеза составляет от полутора до трех лет.

Патогенез

Если каверна, образовавшаяся вследствие инфильтративных проявлений, не зарастает, вокруг нее начинает разрастаться соединительная ткань. Среди таких участков располагаются обширные зоны с большой площадью обсеменения. Как правила, первичное проникновение в легкие микобактерий не проявляется особыми симптомами. Ранее выявление патогена быстро купируется, лечение заболевания успешно, процесс не имеет осложнений.

Если прогрессирование патологии длительное, она перерастает в фиброзно-кавернозный туберкулез легких с характерным поражением мышечных волокон, образованием бугорков на бронхиальных слизистых. В результате образуется казеозный некроз с сужением и облитериацией просветов и возникновением бронхоэктаз. Дальнейшее развитие болезни приводит к формированию огромных каверн, которые зачастую занимают оба легких.

Полости состоят из нескольких стенок, покрытых сетью капилляров и сосудов с признаками аневризмы. Часто из-за пораженных артерий открывается кровотечение, которое трудно остановить. Массивный фиброз не допускает полного рубцевания, в процесс вовлекаются все части плевральных тканей. В них развивается воспаление, области сращения, которыми отличается фиброзно-кавернозный туберкулез. Из-за этого ограничивается подвижность, увеличивается растяжение и тормозится заживление.

В открытых кавернах происходит постоянный процесс деления и размножения штамма, популяция микобактерий стремительно увеличивается. Поэтому в стенках поддерживается воспалительный процесс с некротическими признаками, который сложно купировать. При каждом новом обострении в процесс вовлекаются следующие участки, что влечет за собой формирование новых диссеминированных зон. Эти очаги в результате сливаются в более крупные области, вследствие деструкции появляется все больше полостей.

Кавернозные оболочки состоят из трех слоев. Казеозная часть характерна расплавлением тканей и структур. Распад и отторжение тканей сопровождается образованием полостей, через которые органы заполняются воздухом. Грануляционная часть состоит из гигантских эпителиальных клеток. При очищении от гнойных масс формируется фиброзный слой. Так как дренажные функции ухудшаются, высвобождение становится невозможным. При инфильтративных изменениях полости не способны закрываться, поэтому фиброзно-кавернозный туберкулез сопровождается образованием заместительных тканей. Классификация патогенеза заболевания основана на следующих факторах:

• Прогрессирующие полости с размытыми границами в фазе распада при наличии инфильтратов.
• Каверны, отеленные грануляционным слоем.
• Трехслойные капсулированные образования.
• Преобладание фиброзных стенок и некроза характерно для длительно прогрессирующего процесса.
• Остаточные изменения, очищенные от грануляционных масс с частично сохранившимися стенками в результате лечения.

По причине обширных эпителиальных разрастаний фиброзно-кавернозный туберкулез легких сопровождается кровотечениями, которые сложно остановить консервативным методом. Из-за нарушения целостности сосуды не спадаются, полости покрыты гнойным экссудатом, который служит питательной средой для размножения микобактерий и других патогенов. На фоне прогрессирования такой формы часто развиваются осложнения — сердечная и дыхательная недостаточность, пневмоторакс, амилоидная дистрофия.

Клиническая картина

Патология может протекать по нескольким схемам. Первая – это ограниченный вариант, вследствие удачно проведенного лечения предварительной формы, который отличается отсутствием яркой симптоматики. Прогрессирующий тип характерен частыми рецидивами и волнообразными проявлениями. Периоды ремиссии сменяются моментами затухания. Несмотря на серьезный деструктивный процесс, пациент, у которого диагностируется фиброзно-кавернозный туберкулез легких, может чувствовать себя удовлетворительно долгое время. Принято выделять 3 клинические формы болезни:

• Стабильный процесс сопровождается редкими вспышками, распространение микобактерий незначительное. Промежуток между обострениями может затянуться на несколько месяцев или даже лет. При условии соблюдения режима и регулярной химиотерапии признаки отсутствуют, пациенты жалоб не имеют.
• Прогрессирование может быть коротким ли длительным. В период вспышек больной страдает от сильной интоксикации, одышка сопровождается кашлем с мокротой. В выделениях могут появиться кровянистые сгустки. При воспалительном процессе развивается плеврит, наблюдается отсутствие аппетита, тахикардия, деформация грудной клетки. Далее появляется гипоксемия и легочная гипертензия, в процесс вовлекается эндокринная и нервная система.
• Осложненная патология представляет собой тяжелую степень развития с декомпенсированными этапами, нарушением кровообращения, дистрофией мышц. У пациента начинается амилоидоз, множественные легочные кровотечения. Это самая опасная форма болезни, так как риск летального исхода очень высок. Кроме того, часто диагностируется кахексия, артралгия, периостит.

Диагностика

Основной принцип выявления такой формы патологии лежит в рентгенологическом обследовании. Если на фоне затемненных участков обнаруживаются светлые зоны, это свидетельствует о том, что начал развиваться фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Но полости видны на снимке, когда начался расплав тканей и в каверну поступил воздух. Тень имеет вид кольца с четко очерченными сплошными границами. Также признаками развития фиброза являются следующие показатели:

• Скопление жидкости в пределах легких
• Склеротические и инфильтративные образования в бронхах, сходящиеся в сторону каверн
• Крупные, местами слившиеся очаги диссеминации с расплывчатыми контурами
• Чередование фиброзных и эмфиземных зон
• Уплотнение и деформирование корневых и плевральных областей
• Наличие эктаз с разной степенью выраженности и распространенности
• Смещение органов в сторону поражения.

Реакции на туберкулин у таких пациентов выражены умеренно. В момент ремиссии чувствительность положительная, при прогрессировании – отрицательная. Микобактерии в мокроте высеиваются постоянно, но могут видоизменяться. В большинстве случаев они проявляют резистентность по отношению к антибиотикам, которые используются в процессе лечение. Поэтому фтизиатр часто производит замену препаратов.

Биохимический анализ показывает увеличение лейкоцитных и нейтрофильных элементов, в то время, как лемфоцитные и эозинофильные соединения повышаются. При подключении пневмонии наблюдается анемия из-за кровотечений. Для пациентов характерны дисфункции гипофиза, иммунной и пищеварительной системы.

Так как у большинства больных в анамнезе уже имеется туберкулез, диагностика такой формы проводится быстро. Единственную сложность представляет дифференцирование с абсцессом легкого. Обе патологии имеют сходные симптомы, их отличительной особенностью является кровотечение. Но фиброзно-кавернозный туберкулез обычно сопровождается субфебрилитетом, а при абсцессе пациент всегда страдает от лихорадки. На рентгене гнойное воспаление не имеет очагов, отличается характером рубцевания, формой стенок полости. Кроме того, абсцесс хорошо поддается лечению, больной быстро выздоравливает.

Принципы терапии

Ранее, до создания комбинированных схем с использованием противотуберкулезных препаратов, пациент с такой формой туберкулеза мог прожить не более 3 лет. Следует учитывать, что процесс заживления каверн очень медленный. Если леструкции подверглось одно легкое, целесообразно проводить резекцию. Для этого существует несколько методов, наиболее действенные из них следующие:

Пневмолиз

Хирургическое вмешательство представляет собой отслойку поврежденных плевральных и легочных тканей способом вдувания азотистой смеси в полости. Но такая операция оказалась низкорезультативной, поэтому было принято решение о проведении опломбирования парафином. Процедуру осуществляют посредством предварительной резекции части ребра. Чтобы не скапливалась жидкость с кровяными сгустками в месте отслоения, необходимы регулярные пункции с дополнительным введением воздуха. Сформированный пузырь помогает поддерживать процесс пневмоторакса в нужном состоянии.

Если операция проходит без осложнений, пациент переводится на амбулаторное лечение под контролем фтизиатра. Созданная воздушная полость держится около полутора лет. Благодаря пневмолизу дальнейшее разрастание фиброзных тканей останавливается, прекращается распад.

Торакопластика

Принцип методики заключается в том, что параметры грудной клетки уменьшаются, вследствие чего снижается эластичность. Это создает условия для сжатия и уменьшения каверн, Дело в том, что на фоне клинической терапии полости редко заживают без последствий. Чаще рубцы отсутствуют, закрытие не наблюдается, на месте каверны формируется узкий просвет, выстланный эпителиальной тканью. Внутри него имеются грануляционные образования со следами некроза. Такая щель может превратиться в метастазирование в период вспышек патологии.

Торакопластика показана при невозможности резекции части легкого, оперировать больного можно только при устойчивой стабилизации. Свежие очаги и инфильтраты погашаются антибактериальной терапией. При ограниченных процессах масштабное хирургическое вмешательство нецелесообразно. Ослабленных пациентов с обширными поражениями органов процедуру проводят в несколько этапов. В результате состояние больных даже при двухстороннем вмешательстве остается удовлетворительным.

Резекция

При наличии туберкулом химиотерапия неэффективна в большинстве случаев. Оперативное вмешательство показано при всех признаках прогрессивного развития, симптомах интоксикации, массивном выделении микобактерий. В настоящее время целесообразно проводить локальные резекции, при формировании каверн в пределах одного или двух полей, но при условии, что отсутствует обсеменение. Операции хорошо переносят пациенты молодого и среднего возраста, гораздо хуже – пожилые люди.

Результаты хирургического вмешательства благоприятны, летальность составляет не более 1%. Рецидивирующие процессы и обострения наблюдаются крайне редко. При любой операции обязательно проведение предварительной и последующей антибактериальной терапии на протяжении от 6 месяцев до года. Лечение осуществляется в специализированном стационаре и предполагает применение 3-4-5-компонентных схем препаратами первого или второго ряда. Для этого применяются следующие медикаменты:

• Противотуберкулезное лекарство Пиразинамид сохраняет активность в кислой среде, может проявлять бактерицидные или бактериостатические свойства, в зависимости от концентрации. Действующее вещество быстро проникает в очаги, где разрушат клеточные мембраны возбудителя. Применяется в сочетании с другими составами. Дозировка составляет 1-2 г в сутки, принимать нужно утром, после еды, запивать водой.
• Производное изоникотиновой кислоты – Изониазид используется для лечения туберкулеза на протяжении многих лет. Его воздействию подвергаются внутри- и внеклеточные микроорганизмы, но наивысшую активность он проявляет по отношению к делящимся патогенам. Он способен подавлять синтез миколевой кислоты, необходимой для построения бактериальных структур. Дозировка – 15-40 мг/кг 2-3 раза в неделю, в зависимости от возраста и состояния пациента.
• Еще один антибиотик Рифампицин эффективен в сочетании с другими препаратами. Подавляет производство полимеразных соединений, чем прекращает размножение и рост возбудителя. Его рекомендовано принимать за полчаса до еды, на голодный желудок в дозировке 10 мг/кг один раз в день.

Прогноз и профилактика

Единственный способ предупреждения развития такой формы патологии – это своевременная диагностика и полноценное лечение предшествующего заболевания. Чтобы не допустить деструктивных поражений органов, необходимо точно придерживаться указаний врача, запрещено прерывать терапевтический курс. Необходимо соблюдать диету, отказаться от злоупотребления алкоголя и курения.

Прогноз благоприятный после проведенной операции. Но в некоторых случаях вмешательство чревато осложнениями. Наиболее опасные из них – цирротическое поражение легких, рак, спонтанные пневмотораксы, плевральная эмпиема. Кроме того риск летального исход существует при кровотечениях.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких - хроническая форма патологии. Имеет волнообразный характер со стадиями обострения и с фазами ремиссии. Отличительной особенностью является одна или несколько полостей с фиброзными толстыми оболочками, при этом фиброзная ткань замещает собой окружающие ткани вокруг каверны. В этот патологический процесс вовлекается не только легочная ткань, но также плевра, лимфатические органы, воздухоносные пути.

Этиологический фактор - микобактерия, которая по систематике относится к роду Mycobacterium. Имеет множество видов, которые распространены во всех внешних средах. Виды микобактерий, которые способны вызвать заболевание у человека, выделены в отдельный комплекс M. Tuberculosis.

Этот микроорганизм способен поражать различные органы: легкие, лимфатические органы, кожные покровы, кости, органы мочеполовой системы, желудочно-кишечный тракт, центральную нервную систему, половые органы. Специфика поражения носит «холодный» туберкулезный воспалительный характер с главным образом гранулематозными процессами, склонными к казеозному распаду.

Патогенез

Данная форма является вторичным заболеванием. Чаще всего на фоне рецидивирующего инфильтративного туберкулеза или гемато-диссеминированной формы. На фоне фибринозно-кавернозного туберкулеза может развиться еще более тяжелая патология - казеозная пневмония (по данным МКБ-10 является самостоятельной вторичной формой туберкулезной инфекции).

Развивается этот тип патологии достаточно долго, от нескольких месяцев до нескольких лет. Длительность будет зависеть от патогенности штамма, а также уровня иммунитета больного. По локализации процесса можно выделить одностороннюю и двухстороннюю форму. За время болезни может возникнуть несколько каверн. Болезнь периодически рецидивирует, интервалы межу обострениями индивидуальны.

Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны фокусы отсева бронхогенного происхождения. На фоне обостренного прогрессирующей патологии также наблюдаются патоморфологические изменения легочной ткани в виде пневмосклероза, эмфиземы, бронхоэктазии.

Симптомы

Специалисты могут выделить два варианта клинического развития:

• Четко ограниченный с плотной капсулой. Идет достаточно стабильно так как процесс строго локализован в каверне. Трудно поддается противотуберкулёзной химиотерапии поскольку препараты имеют низкую концентрацию внутри каверны из-за толстой фиброзной стенки. В таких случаях возможны рецидивы, что связано с невозможностью полной стерилизации.
• Прогрессирующий - обусловлен отсутствием целостности капсулы каверны или периодическим ее расплавлением. Таким образом при высвобождении ее содержимого происходит стадия обострения, после чего наступает ремиссия. Более легко поддается противотуберкулезной химиотерапии в связи с доступом внутрь патологической полости.

В острую стадию отмечается следующие симптомы:

• лихорадка с высокой или субфебрильной температурой;
• сильный изнуряющий кашель;
• при рентгенодиагностике выявляют каверны с активной инфильтрацией;
• отмечается динамичный синтез мокроты, которая осложняется инфекциями - имеет густую консистенцию, что затрудняет откашливание.

Основными осложнениями у пациентов отмечается кровохарканье и легочное кровотечение, что вызвано разрывами и перфорацией сосудов различного калибра. При затяжном интенсивном кашле под давлением спазмов возможны разрывы капилляров. Также при казеозно-некротических процессах могут быть подвержены разрушению кровеносные сосуды в этой области. От диаметра попавшего в процесс некроза сосуда будет пропорционально зависеть сила кровотечения, что может угрожать жизни пациента.

Также одним из осложнений может быть казеозная пневмония, которая проявляется резким ухудшением состояния пациента, симптоматика бурная и яркая. Усиливаются симптомы дыхательной недостаточности, отмечается резкое повышение температуры до 40 градусов с дальнейшей лихорадкой постоянного характера. Изменяется картина легких при рентгенодиагностике.

Визуально пациент с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез выглядит кахескично, кожа у него сухая (возможно растрескивание), наблюдается атрофия мышц. Эти явные проявления связаны с постоянной интоксикацией и нарушениями метаболизма.

Типичны изменения со стороны дыхательной и сердечной систем, что проявляется симптомами недостаточности различных степеней в зависимости от тяжести реакций и объема тканей, втянутых в патологический процесс. Часто встречается нарушения со стороны кровеносной системы, что проявляется акроцианозом. Диагностируется гепатомегалия (увеличение в размерах печени). В связи с нарушением кровоснабжения к органам и тканям наблюдаются застойные явления в виде отеков. Также подвержены дисфункции гортань, кишечник, почки.

Диагностика

Для постановки диагноза фтизиолог идет по следующей системе:

• Сбор анамнеза;
• Внешнее исследование;
• Перкуссия;
• Аускультация;
• Забор материала и лабораторные исследования (кровь, моча, смывы, мокрота);
• Рентгенодиагностика (возможна компьютерная томография).

Макропрепарат: видны каверны казеозной пневмонии, покрыты эпителиоидными и лимфатическими элементами и клетками Пирогова-Лангханса. Отмечаются очаги Ашоффа-Пула, места разрастания соединительной ткани. Отмечается экссудативное воспаление, гранулемы.

Лечение

Терапия носит долгосрочный и беспрерывный характер. Специалисты к решению проблемы подходят индивидуально и в комплексе.

Современные схемы препаратов при лечении туберкулеза могут состоять из трех, четырёх и пяти компонентов антибактериальной терапии. Также для снижения и предотвращения симптомов включает противовоспалительные, жаропонижающие, мокроторазжыжающие, отхаркивающие, болеутоляющие и другие средства по усмотрению специалиста.

Так как данная форма туберкулеза характеризуется наличием патологического очага с толстой фиброзной стенкой, то лечение химиопрепаратами затруднено. Поскольку препараты имеют низкий коэффициент проницаемости через соединительную ткань, не всегда можно добиться полного уничтожения микобактерий внутри каверны. Это повышает риск дальнейшего рецидива. В таких случаях показано применение хирургического вмешательства.

Прогноз от осторожного до неблагоприятного. При осложнении казеозной пневмонией прогноз крайне неблагоприятный.

Одним из важнейших ступеней терапии является сестринский процесс. Медсестра и есть то связующее звено между пациентом и врачом.

Сестринский процесс при лечении пациента с диагнозом туберкулез состоит из нескольких задач:

1. Мониторинг общего состояния больного и фиксирование вновь появившихся или изменившихся симптомов.
2. Дифференциальная диагностика.
3. Уход за больным в условиях стационара и в домашних условиях. Контроль доз и кратности приема препаратов, введение препаратов инъекционно, обработка послеоперационной раны.
4. Экстренная помощь в случае появления осложнений.

Лечение туберкулеза длится долго. Порою пациентам необходима помощь. Таким образом, сестринский процесс занимает одно из важнейших мест в терапии данного заболевания.

Профилактика

В целях профилактики проводят следующие мероприятия:

• Пропаганда информации о туберкулезе, проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий.
• Своевременное выявление больных и бактерионосителей.
• Обязательное прохождение плановых исследований (особо актуально для профессий в животноводстве и связанных с пыльной работой).
• Обязательное проведение схемы вакцинации.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких - это хронически протекающая форма заболевания, при которой имеет место образование каверны в легких и разрастание фиброзной ткани вокруг этого новообразования. Согласно статистике, подобная форма течения туберкулеза наблюдается у 10% людей, страдающих данным заболеванием.

Эта форма течения болезни считается крайне опасной, так как в процессе развития каверн слишком большое количество здоровых тканей легких могут преобразовываться в фиброзные очаги, что может привести к нарушению процесса дыхания. Обычно развитие этой формы туберкулеза наблюдается у больных, которые не получают необходимого ухода и лечения и при этом ведут асоциальный образ жизни, способствующий усугублению течения болезни.

Этиология и патогенез развития фиброзно-кавернозного туберкулеза

Основной причиной развития фиброзно-кавернозного туберкулеза легких является поражение легочной ткани одной из разновидностей микобактерий, способных вызывать развитие заболевания у человека. Далеко не всегда можно по внешним признакам определить, заразен или нет больной туберкулезом с этой формой. В большинстве случаев распространение микобактерий происходит во время обострения болезни и появления сильного кашля, вместе с которым могут распространяться и патогенные микроорганизмы. Так как обострение этой формы туберкулеза у большинства больных наблюдается постоянно, но имеет небольшие периоды ремиссии, то такие люди могут быть заразными.

• нерациональное питание;
• пристрастие к алкоголю;
• наркомания;
• сниженный иммунитет;
• повышенные физические нагрузки;
• переохлаждение;
• хронические заболевания легких.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является своеобразным осложнением течения более легкой формы болезни. Патогенез развития фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в настоящее время изучен в полной мере. Считается, что по истечении определенного времени инфильтрированный туберкулез создает благоприятные условия для формирования каверны. Кроме того, в некоторых случаях источником формирования каверн может стать гематогенно-диссеминированная форма туберкулеза. По мере развития фиброзных процессов в одном или обоих легких может иметь место образование одной или нескольких каверн.

Каверна является достаточно специфичным образованием в легочной ткани. Стенки такого новообразования имеют сложную структуру, состоящую из 3 основных слоев: фиброзного, кавернозного и грануляционного. Зрелая каверна имеет очень толстый фиброзный слой, поэтому по плотности каверны очень напоминают хрящевую ткань. Вокруг каверны наблюдается разрастание фиброзной ткани, причем в подавляющем большинстве случаев это происходит по ходу бронхов или кровеносных сосудов, что приводит к сдавливанию нормальной легочной ткани и нарушению ее функционирования.

Учитывая, что фиброзно-кавернозный туберкулез легких протекает в хронической форме, полость каверны не может очищаться, соответственно создаются благоприятные условия для развития некротических процессов, которые нередко затрагивают кровеносные сосуды. Таким образом, при этой форме течения туберкулеза крайне высок риск развития легочных кровотечений. К тому же при фиброзно-кавернозном туберкулезе могут проявляться и другие морфологические изменения легочной ткани, к примеру эмфизема, бронхоэкстаз, пневмосклероз и т. д.

Клиническая картина при фиброзно-кавернозном туберкулезе

Симптомы фиброзно-кавернозного туберкулеза легких чрезвычайно разнообразны. Эта форма туберкулеза может протекать по 2 основным сценариям: ограниченному и прогрессирующему. Ограниченный вариант течения туберкулеза, как правило, наблюдается на фоне удачно проведенной химиотерапии. В этом случае на протяжении нескольких лет симптоматические проявления, свидетельствующие об обострении заболевания, могут отсутствовать. Прогрессирующая форма течения болезни, как правило, сопровождается частыми рецидивами острого течения болезни, причем периоды улучшения состояния со временем существенно сокращаются. К характерным симптоматическим проявлениям обострения такого заболевания, как фиброзно-кавернозный туберкулез легких, относится:

• повышение температуры тела;
• затяжной надсадный кашель;
• хрипы;
• приступы удушья;
• значительная потеря массы тела;
• повышение потоотделения;
• выраженная слабость;
• кровохарканье.

По мере прогрессирования заболевания, как правило, грудная клетка больного приобретает бочкообразную форму, наблюдается выраженная атрофия мышц спины и межреберной группы. Одним из наиболее опасных осложнений течения этой формы туберкулеза являются обширные легочные кровотечения, так как при отсутствии своевременной помощи больной может в кратчайшие сроки задохнуться.

Как проводится диагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза?

Диагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в настоящее время не представляет значительной сложности. В связи с тем, что обычно больные этой формой туберкулеза уже имели ранее поставленный диагноз, подтверждающий поражение органов дыхания микобактериями, при обращении больного врач-пульмонолог должен в первую очередь собрать анамнез и провести перкуссию легких. При фиброзно-кавернозном туберкулезе отчетливо слышно укорочение звука в местах утолщения из-за формирования каверн. Кроме того, при данном варианте течения туберкулеза может иметь место укорочение перкуторного звука, что в подавляющем большинстве случаев связано с распространением дополнительной инфекции вследствие снижения местного иммунитета тканей пораженного легкого.

Несмотря на то что прослушивание легких дает достаточно информации пульмонологу о характере имеющихся повреждений в легких, нередко требуется проведение дополнительных исследований, позволяющих уточнить клиническую картину течения болезни. В первую очередь проводится рентгенография, которая точно определяет расположение каверн и распространение фиброзной ткани. Также проводится анализ крови и мокроты, устанавливающие наличие дополнительной патогенной микрофлоры и фазу развития заболевания. При наличии жалоб со стороны других органов могут быть назначены дополнительные анализы.

Методы лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза

Лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких представляет значительную сложность. Еще сравнительно недавно после подтверждения этой формы течения болезни продолжительность жизни больных не превышала 2-3 лет, так как стандартная противотуберкулезная терапия не способна остановить или хотя бы замедлить процесс образования очагов фиброза.

В настоящее время лечение туберкулеза легких, протекающего в этой форме, является более эффективным и позволяет значительно увеличить продолжительность жизни больных. Поскольку больные в фазе обострения болезни представляют опасность для окружающих, так как являются заразными, лечение проводится в условиях стационара инфекционного отделения. В зависимости от особенностей состояния больного определяется его двигательный режим. Кроме того, больному фиброзно-кавернозным туберкулезом требуется соблюдение диеты № 11.

Учитывая, что противотуберкулезные препараты при этой форме неэффективны, главным методом лечения является химиотерапия. Схема химиотерапия подбирается для каждого больного индивидуально, исходя из имеющихся клинических проявлений и общего состояния организма. В комбинацию препаратов, использующихся при химиотерапии, обычно входят:

1. Канамицин.
2. Циклосерин.
3. ПАСК.
4. Протионамид.
5. Фторхинолон.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких требует достаточно продолжительного лечения. Основной курс химиотерапии составляет около 15-18 месяцев. Все дело в том, что каверны, образующиеся в легочной ткани, заживают очень медленно, и если лечение было прервано, может наблюдаться обострение болезни и значительное ухудшение состояния.

В настоящее время известно, что если больной прервал курс химиотерапии, его возобновление может уже не дать необходимого эффекта.

В процессе лечения назначается еще терапия сопутствующих отклонений, являющихся следствием туберкулезной интоксикации. Поддерживающая терапия предполагает назначение метаболитных иммуномодулирующих и гормональных препаратов. Кроме этого, требуется длительный курс приема витаминов. В случае если заживление каверн на фоне проводимой химиотерапии протекает слишком медленно, для улучшения общего состояния, может назначаться оперативное вмешательство, во время которого удаляются не только кавернозные ткани, но и очаги фиброза. Подобная реконструкция легких считается слишком радикальной мерой и применяется только в очень тяжелых случаях, когда дальнейшее прогрессирование болезни может привести к гибели больного. После улучшения состояния пациенту необходим курс физиотерапии. При комплексном лечении прогноз достаточно благоприятный, но при этом больному в дальнейшем необходимо следовать всем рекомендациям врачей, чтобы не допустить обострения течения болезни.

Профилактика фиброзно-кавернозного туберкулеза

Для недопущения развития такого заболевания, как фиброзно-кавернозный туберкулез легких, очень важно предпринимать меры, направленные на своевременное выявление и лечение более легких форм заболевания. В настоящее время известно, что туберкулез является социальным заболеванием. Чаще всего этим заболеванием страдают люди, имеющие низкий достаток и проживающие в неблагоприятных условиях. Обычно заражается наиболее активная часть населения в возрасте от 25 до 30 лет, причем нередко больные, относящиеся к этой возрастной категории, не обращаются своевременно за медицинской помощью. Таким образом, для недопущения распространения туберкулеза и развития его осложнений всем людям, относящимся к группе риска, необходимо:

• своевременно проходить профилактические осмотры;
• не менее 2 раз в год проходить флюорографию;
• не контактировать с носителями открытой формы туберкулеза;
• вести активный образ жизни, включающий занятия спортом и правильное питание;
• заниматься закаливанием организма.

В данном видео рассказывается о заболевании туберкулезом и его профилактике:

Несмотря на то что профилактические меры не позволяют на 100% исключить возможность заражения туберкулезом, все же эти мероприятия помогают своевременно выявлять болезнь и проводить направленное лечение заболевания, не допуская его перехода в более тяжелые формы.

Удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза у впервые выявленных больных составляет 5,2-7,0%.

Образование деструкции в легком - весьма важный и часто критический этап в клинической картине, течении и исходе болезни. С ее появлением возникает реальная опасность бронхогенного распространения микобактерий туберкулеза, заноса инфекции в верхние дыхательные пути и кишечник и развития ряда серьезных осложнений, прежде всего кровохарканья или легочного кровотечения с летальным исходом.

Фиброзно-кавернозный туберкулез и его осложнения являются основной причиной смерти больных туберкулезом легких (75-80%).

Распад очага специфического воспаления в легких и формирование каверны могут наблюдаться при прогрессировании любой формы туберкулеза, если для этого возникают предрасполагающие условия в виде изменения реактивности организма, повышения его сенсибилизации, массивной суперинфекции, присоединения других заболеваний и воздействия различных вредных факторов, снижающих общую резистентность.

Под влиянием этих факторов повышается проницаемость сосудистых стенок в зоне туберкулезных изменений, где усиливается размножение микобактерий. Содержащиеся здесь грануляционная ткань и казеозные массы инфильтрируются лимфоидными элементами и полинуклеарами, которые выделяют протеолитические ферменты, а вокруг возникает зона перифокального воспаления.

В дальнейшем в результате некробиоза и гнойного расплавления творожистых масс образуется деструкция. В течение некоторого времени она остается замкнутой и только после того, как ее содержимое опорожняется через дренирующий бронх и в освободившееся пространство проникает атмосферный воздух, формируется деструктивная полость.

Стенка вновь образованной полости распада сначала состоит из двух слоев: внутреннего - пиогенно-некротического и наружного - грануляционного вала. Затем в наружной части грануляционного слоя постепенно образуются коллагеновые волокна, которые формируют тонкий, местами прерывающийся фиброзный слой.

Со временем вокруг полости распада образуется трехслойная стенка, характерная для каверны. Величина каверны варьирует в широких пределах - от нескольких миллиметров до 10-20 см и более. Чаще встречаются средние (от 2 до 4 см), реже - большие (4-6 см) и гигантские (более 6 см) полости. Размеры каверн зависят не только от объема разрушенной легочной ткани и эластичности окружающей паренхимы, но и от состояния дренирующих бронхов, которые часто вовлекаются в патологический процесс.

При прогрессировании процесса стенки бронхов инфильтрируются лимфоидными и эпителиоидными клетками, слизистая оболочка замещается специфическими грануляциями, появляются рубцы, которые приводят к образованию различной степени стенозов. В результате этого нарушается нормальная проходимость бронхов. При образовании вентильного механизма полость растягивается или раздувается, в таких случаях ее размеры нередко значительно превосходят действительный объем разрушенной легочной ткани, а вокруг полости формируется зона ателектаза или дистелектаза.

Кавернозный туберкулез

Деструктивная полость как своеобразное проявление туберкулезного воспаления отличается динамичностью. При эффективном лечении и значительно реже спонтанно происходит рассасывание зоны перифокального воспаления и свежих бронхогенных очагов.

Полость четко отграничивается от окружающей легочной ткани, но стенки ее еще не имеют выраженного фиброзно-склеротического характера (эластическая каверна). Процесс носит ограниченный характер. В таких случаях диагностируют кавернозную форму туберкулеза легких, патоморфологическую картину которой описал А.И. Струков в 1948 г.

Клиническая картина кавернозного туберкулеза определяется исходной формой туберкулеза и временем образования каверны. При недавно возникшем распаде доминируют симптомы, характерные для исходной формы болезни.

Течение кавернозного туберкулеза имеет следующие особенности: при длительном кавернозном туберкулезе процесс характеризуется волнообразным течением с периодическими вспышками. Признаками обострения процесса являются увеличенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения.

С формированием каверны начинает доминировать бронхогенное распространение инфекции и стойкое бактериовыделение. Возможно интракананикулярное распространение инфекции с поражением других органов (гортань, кишечник). Отмечается склонность к кровохарканию и кровотечениям, которые иногда приводят к асфиксии или аспирационной пневмонии с последующим бронхогенным обсеменением. Каверна может явиться причиной возникновения спонтанного пневмоторакса и эмпиемы.

Если каверна небольших размеров и не сообщается с бронхом, при физическом исследовании ее трудно определить. При оздоровленных и блокированных полостях в мокроте обычно не находят микобактерий туберкулеза. Их можно иногда обнаружить после пункции и промывания каверны физиологическим раствором. В пределах нормы в таких случаях оказываются гемограмма, СОЭ, содержание белков и другие биохимические показатели. При бронхоскопии обнаруживают деформацию и различной степени стеноз бронхов.

Исходы кавернозного туберкулеза

Сравнительно редко каверна заживает путем образования тонкого соединительнотканного рубца, в котором отсутствуют специфическая грануляционная ткань и казеозный некроз. Такой исход бывает только при свежих (эластических) и небольших кавернах. Важным условием для этого является отсутствие плевральных сращений, которые фиксируют пораженный отдел легких к грудной клетке и мешают спадению полости.

В других случаях после отторжения пиогенной мембраны каверна выполняется разрастающейся грануляционной тканью, которая в дальнейшем подвергается соединительнотканному превращению. Одновременно сморщивается капсула и облитерируется дренирующий бронх. На месте такой полости образуется очаг.

Возможно закрытие каверны путем ее выполнения казеозными массами, лимфой и тканевой жидкостью с образованием гомогенного фокуса, напоминающего туберкулему. Такой вариант заживления далеко не совершенный. Нередко под влиянием неблагоприятных факторов наступает обострение процесса и тогда на этом месте вновь обнаруживается каверна.

Возможно оздоровление каверны и открытым путем. В подобных случаях при сохранении дренажной функции бронхов отторгается большая часть внутреннего казеозно-некротического слоя, а в грануляционном слое определяется много макрофагов, полибластов, эпителиоидных и гигантских клеток с базальной зернистостью и большим количеством ядер. Здесь же интенсивно развиваются мелкие кровеносные сосуды и лимфоидные фолликулы. Постепенно внутренняя поверхность каверны становится гладкой и на большем или меньшем протяжении выстилается плоским эпителием. Вокруг нее формируется капсула из концентрически расположенных аргирофильных коллагеновых волокон. В результате полость приобретает характер воздушной кисты.

Однако только у части больных наступает полная соединительнотканная трансформация и эпителизация стенок каверны. У большинства других, несмотря даже на полное клиническое благополучие и длительное отсутствие бацилловыделения, в стенках таких остаточных полостей сохраняются инкапсулированные туберкулезные очаги, элементы специфической грануляционной ткани.

Активные туберкулезные изменения порой остаются и в соседних с каверной участках легочной ткани, а в бронхах - туберкулезные бугорки и эпителиоидные клетки.

Таким образом, кавернозный туберкулез представляет собой процесс, не однородной по своему происхождению, патоморфологическому субстрату и конечному исходу. При неэффективном лечении или его отсутствии процесс прогрессирует, возникают повторные эпизоды бронхогенного обсеменения, инфильтративных вспышек с последующим развитием фиброза в стенке каверны и вокруг нее, в результате чего формируется фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез - завершающий этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса. Для всех таких больных, несмотря на разнообразие клинических и патоморфологических проявлений болезни, общими признаками являются наличие фиброзной каверны или каверн, развитие фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани и полиморфных очагов бронхогенной диссеминации, нередко в обоих легких.

Стенки каверны в таких случаях имеют трехслойное строение с преобладанием грубого фиброзного слоя, переходящего в фиброз междольковых, межальвеолярных перегородок и плевры.

Для прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулеза характерно специфическое поражение перибронхиальной ткани, гладких мышц и хрящевых пластинок крупных бронхов, а также наличие бугорковых и инфильтративно-язвенных изменений в подслизистом слое и слизистой оболочке бронхов. Особенно часто страдают мелкие бронхи и бронхиолы, стенки которых подвергаются казеозному некрозу. В результате образуются сужение, ампутация, облитерация бронхов, возникают цилиндрические и мелкие мешотчатые бронхоэктазы.

При прогрессировании фиброзно-кавернозного туберкулеза может сформироваться гигантская каверна, занимающая нередко целую долю легкого или даже почти все легкое. Такая полость бывает многокамерной с наличием кровеносных сосудов в пересекающих ее просвет балках. Вблизи такой каверны определяются, кроме того, крупные, часто аневризматически расширенные кровеносные сосуды, при нарушении целостности которых возникает массивное легочное кровотечение.

Полное рубцевание фиброзной каверны происходит сравнительно редко, так как массивный фиброз в ее стенках и в окружающей легочной ткани препятствует спаданию такой полости и ее рубцеванию.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких в процесс часто вовлекаются вначале висцеральная, а затем и париетальная плевра. В ней появляются участки перифокального воспаления, туберкулезные очаги, ограниченные или обширные плоскостные сращения. По этой причине не только ограничивается подвижность легкого, но и усиливается растяжение и затрудняется заживление каверн, особенно если они располагаются в верхушке или в кортикальных слоях.

Открытая каверна - постоянно действующий источник (резервуар) распространения микобактерий туберкулеза. Подсчитано, что в этом резервуаре содержится 10х10-10х12 микобактерий- это огромная бактериальная популяция, которая находится в нестабильном состоянии, размножается и все время поддерживает воспалительный процесс с наличием некроза в стенке каверны.

В период вспышки вокруг каверны развивается довольно выраженная перифокальная воспалительная реакция, возникают очаги бронхогенной диссеминации. При каждом новом обострении появляются все новые очаги диссеминации, процесс становится еще более распространенным. Отдельные очаги диссеминации могут сливаться в более крупные конгломераты, эти конгломераты также могут подвергаться деструкции, разрушению. Так появляются новые каверны, или «дочерние каверны».

Таким образом, при фиброзно-кавернозном туберкулезе имеется угроза не только перифокального воспаления, не только бронхогенной диссеминации, но и появления новых каверн как в том же, так и в противоположном легком. В терминальной фазе процесса образуются участки казеозной пневмонии.

Такова полиморфная патоморфологическая картина деструктивного туберкулеза, которая обусловливает и его своеобразную клиническую картину.

Клиническая картина фиброзно-кавернозного туберкулеза очень разнообразна, обусловлена многочисленными морфологическими и функциональными изменениями. Выделяют три клинические формы.

Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный процесс (данная форма встречается редко). Это фиброзно-кавернозный туберкулез с ограниченным поражением и стабильным течением болезни, редкими вспышками; у таких больных часто отсутствует выделение микобактерий или оно изредка происходит в период редких обострений. Интервал между обострениями растягивается на несколько месяцев, а иногда даже на несколько лет.

Такие лица в общем-то не очень страдают и не очень чувствуют свое заболевание. Создается даже ощущение наступившего выздоровления. Больные говорят, что имеющиеся у них каверны мало им мешают.

Однако такое состояние, такая стабильность туберкулезного процесса отмечаются главным образом у больных, которые строго соблюдают режим и приспосабливают свою жизнедеятельность к новым условиям - к наличию у них туберкулезного процесса. Если они не соблюдают этих правил, особенно если ведут беспорядочный образ жизни, злоупотребляют алкоголем, подвергаются гиперинсоляции и другим неблагоприятным внешним воздействиям, наступают обострение и прогрессирование туберкулезного процесса.

Указанный вариант течения болезни возможен лишь у больных, которые регулярно и длительно принимают химиопрепараты. При «хаотическом» использовании терапевтических средств не удается добиться стабилизации фиброзно-кавернозного процесса. В силу того, что больные длительно лечатся химиопрепаратами, адекватной химиотерапии часто мешают два фактора- лекарственная резистентность микобактерий и плохая переносимость химиотерапевтических средств. Эти два момента не всегда позволяют провести адекватную терапию, что также приводит к прогрессированию фиброзно-кавернозного процесса.

Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез . Прогрессирующее течение фиброзно-кавернозного туберкулеза (быстрое или медленное) может развиваться с самого начала болезни без предшествующего периода стабильности. Для него (особенно быстро прогрессирующего) характерна волнообразность, т.е. частая смена вспышек и интервалов.

В период вспышки выражена интоксикация, которая может сохраняться и в период интервала. Больных беспокоят кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боли в груди, со временем и одышка. Этим клиническим проявлениям в период обострения соответствуют развитие перифокального воспаления вокруг каверны, бронхогенная диссеминация, сопутствующий эндобронхит.

Иногда может быть поражение плевры, развивается плеврит. Если каверна прорывается в плевральную полость, возникает спонтанный пневмоторакс, гнойный плеврит. У некоторых больных развивается менингит, однако в настоящее время это наблюдается нечасто.

При объективном обследовании определяются бледность, адинамия, дефицит массы тела, тахикардия. Грудная клетка на стороне поражения уплощена, отстает в акте дыхания от здоровой. При перкуссии обнаруживается укорочение перкуторного звука, а при больших и ригидных кавернах - коробочный звук. При аускультации выслушиваются ослабленное или бронхиальное дыхание, локальные влажные и сухие хрипы «писк каверны», «скрип телеги». Над большими и гигантскими кавернами определяется бронхиальное или амфорическое дыхание. У таких больных отмечаются низкое АД, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией.

Для прогрессирующих форм фиброзно-кавернозного туберкулеза характерно постоянное и массивное бактериовыделение, наличие лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулеза. Туберкулиновая чувствительность снижается.

В периферической крови выявляются лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево, значительное увеличение СОЭ, могут быть признаки анемии. Наблюдаются выраженный дисбаланс белковых фракций сыворотки крови, повышение содержания фибриногена, С-реактивного белка и т.д.

При бронхоскопии сравнительно часто можно обнаружить специфические изменения в крупных, а особенно в мелких бронхах. По мере развития болезни ухудшается функция дыхания и кровообращения, прогрессирует легочная гипертензия, уменьшается интенсивность окислительных процессов, нарушаются все виды обмена веществ, снижается оксигенация крови, нарастает гипоксемия, понижаются секреция и кислотность желудочного сока, возникают дистрофические изменения и дисфункция различных отделов нервной и эндокринной систем.

На общем состоянии больного неблагоприятно отражаются специфические (туберкулез гортани или кишечника) или неспецифические (амилоидоз паренхиматозных органов, легочно-сердечная недостаточность и др.) осложнения. Последние наиболее выражены при длительно текущем фиброзно-кавернозном туберкулезе, особенно в пожилом возрасте и при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, органов пищеварения.

У некоторых больных прогрессирующее течение фиброзно-кавернозного туберкулеза завершается развитием инфильтративно-казеозной или казеозной пневмонии. Такой пациент не выходит из состояния вспышки, предельно выражена интоксикация. Порой появляются новые каверны, иногда они гигантские. Часто развивается лекарственная устойчивость микобактерий, что препятствует стабилизации туберкулезного процесса.

Фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием осложнений . Этот вариант туберкулеза характеризуется осложнениями и волнообразным течением. Чаще развиваются легочно-сердечная недостаточность, легочное сердце (особенно при длительном течении болезни).

И если на первых этапах легочное сердце характеризуется компенсацией, то затем наступают субкомпенсация и декомпенсация, т.е. возникает легочно-сердечная недостаточность с наличием одышки, нарушениями кровообращения в последующем, с развитием мышечной дистрофии и аритмий, с гипертензией в малом круге кровообращения. Именно эти симптомы легочно-сердечной недостаточности занимают ведущее место в картине болезни, все остальные признаки уходят на второй план.

Следующее осложнение - это амилоидоз внутренних органов, в том числе почек, развитие почечной недостаточности, хронической уремии. Ранее амилоидоз наблюдали у 4-10% таких больных, в последние годы частота его несколько увеличилась.

При данной клинической форме фиброзно-кавернозного туберкулеза ведущим симптомом может быть легочное кровотечение, которое повторяется много раз (гемофтиз- «кровяная чахотка»). Легочные кровотечения и кровохарканья встречаются в 30-50% случаев, в том числе профузные - в 8-12% случаев.

Этот вариант фиброзно-кавернозного туберкулеза очень опасен для жизни больного, поскольку при обширном легочном кровотечении может наступить мгновенная смерть от удушья. Но если даже этого не происходит, кровотечение и кровохарканье ведут к аспирационной пневмонии, утяжелению туберкулезного процесса. Частыми осложнениями являются пневмоторакс, эмпиема плевры, туберкулез плевры.

Среди других осложнений у больного фиброзно-кавернозным туберкулезом могут наблюдаться артропатии, артралгии (и даже полиартрит, типа универсального гиперпластического периостита), эндокринопатии по типу синдрома Кушинга или гипофизарной кахексии, адиссонизм, нарушение функции щитовидной железы.

Рентгенологическая диагностика кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких

Деструктивная полость в легком рентгенологически выявляется лишь в случае, если после отторжения расплавленного содержимого в нее через дренирующий бронх поступает воздух. Поэтому одним из ее рентгенологических признаков является отображение просветления на фоне затемнения. Последнее в свою очередь зависит от многих факторов - исходной формы процесса, строения стенки полости, состояния легочной ткани.

Основным рентгенологическим симптомом деструктивной полости является наличие вокруг просветления кольцевидной или более широкой пограничной тени с непрерывным замкнутым контуром, сохраняющимся минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях. В окне просветления отсутствуют элементы легочного рисунка.

Наряду с основным рентгенологическим признаком деструктивной туберкулезной полости в легком могут выявляться дополнительные рентгенологические симптомы:

• наличие горизонтального или менискообразного уровня жидкости в пределах легочной ткани;
• признаки дренирующего бронха, который становится видимым в результате инфильтрации или склероза его стенок и, как указка, нацеливает на место расположения полости в легком;
• в некоторых случаях при отсутствии явного рентгенологического отображения полости выявляются очаги бронхогенной диссеминации, которые косвенно указывают на ее наличие.

Они обычно крупные, неправильной формы, без четких контуров, местами сливного характера, многочисленные и имеют типичную локализацию в легких. Располагаются такие очаги ниже источника их образования и в большем количестве в передних (3, 4, 5-й) и нижних (7, 8, 9, 10-й) сегментах, которые лучше вентилируются при дыхании.

В рентгенологической картине туберкулеза легких в фазе распада доминирует исходная форма процесса. Так, при диссеминированном туберкулезе рентгенологическая картина фазы распада характеризуется наличием очагов диссеминации и одной или нескольких тонкостенных, круглых, как бы выштампованных полостей без перифокального воспаления.

При очаговом туберкулезе в фазе распада определяется обычно на фоне ограниченных полиморфных очагов небольшая, относительно круглая и тонкая кольцевидная тень с отдельными очагами в ее составе или прилежащими к наружному ее контуру (симптом «ожерелья» - альтера- тивная каверна).

Для фазы распада инфильтративного туберкулеза характерно отображение инфильтрата и полости в нем с ландкартообразным замкнутым контуром. На первых этапах в такой полости могут содержаться секвестры и небольшое количество жидкости, а форма ее вытянута в сторону дренирующего бронха. Затем контуры полости несколько сглаживаются. Она становится овальной или круглой, но с наличием более или менее выраженной зоны перифокального воспаления (пневмониогенная каверна).

При распаде туберкулемы легкого в ее толще определяется полость серповидной, полулунной, иногда неправильной бухтообразной формы, обычно располагающаяся эксцентрично у полюса, к которому подходит дренирующий бронх. До тех пор, пока полость в туберкулеме сохраняет такой вид и занимает лишь часть ее, процесс следует определять как туберкулему в фазе распада. Только после полного опорожнения и равномерного истончения стенки она может рассматриваться как сформированная из туберкулемы каверна.

Рентгенологическая картина кавернозной формы туберкулеза легких характеризуется следующими признаками:

• ограниченной локализацией процесса, как правило, в пределах одного-двух сегментов;
• отсутствием типичных признаков исходной формы заболевания;
• сформированной каверной с хорошо подчеркнутыми наружными и внутренними контурами ее стенок, которая может иметь различную величину, чаще круглую или овальную форму, с относительно тонкими или средними по толщине, но неравномерными стенками и наличием вокруг нее умеренного фиброза и немногочисленных уплотненных очагов.

В редких случаях при кавернозной форме обнаруживается несколько полостей, но они соответствуют указанным выше признакам. Кавернозная форма туберкулеза не всегда является стабильной и может иметь различные фазы течения. При ее прогрессировании увеличиваются размеры полости, вокруг нее появляется перифокальная инфильтрация или возникает бронхогенное обсеменение.

Образование свежих очагов бронхогенной диссеминации является показателем фазы обсеменения, которое при энергичном лечении может быть ликвидировано с полным рассасыванием очагов, без формирования фиброза, но с сохранением самой каверны. Однако чаще прогрессирование кавернозной формы туберкулеза приводит к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Рентгенологическая картина фиброзно-кавернозной формы процесса характеризуется не только и не столько сформированной каверной, но и наличием выраженных и в разной степени распространенных фиброзных и специфических изменений в легких. Очаги обычно имеют полиморфный характер и преимущественно бронхогенный генез. Иногда в период вспышки наряду с уплотненными возникают свежие очаги, участки инфильтрации и происходит распад легочной ткани.

Развивающийся при этой форме неравномерно распространенный фиброз чередуется с эмфиземой. Корни легких в результате развивающегося в них склероза, особенно на стороне наибольшего поражения, деформируются и уплотняются, также, как и прилежащие отделы плевры.

При бронхографическом исследовании определяются деформирующий бронхит или бронхоэктазы различной степени выраженности и распространенности. При объемном уменьшении отдельных сегментов и долей органы средостения смещаются в сторону поражения.

Лечение

Основной способ лечения больных деструктивным туберкулезом - комбинированная химиотерапия с использованием 4-5 туберкулостатических препаратов с учетом чувствительности микобактерий туберкулеза. Антибактериальную терапию на первом этапе проводят обычно в течение 4-6 мес, а после достижения благоприятных результатов- прерывистым методом до полного клинического эффекта.

Осуществляют, кроме того, различные виды патогенетического лечения. В настоящее время обязательно использование альтернативных методов введения лекарственных средств - внутрилегочное интракавитарное и перикавитарное введение препаратов . При кавернозном туберкулезе широко используется методика коллапсотерапии (искусственный пневмоторакс, пневмоперитонеум).

В последние годы благодаря созданию доступного и эффективного эндобронхиального клапана появился новый метод лечения таких больных - с помощью локального искусственного коллапса легкого (А.В. Левин, 2008). Клапан сделан из резиновой смеси, индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой выполнено в форме спадающего лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением за счет собственных эластических свойств материала. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом.

Размеры клапана зависят от локализации туберкулезного процесса, являющегося источником кровотечения, и диаметра дренирующего бронха, куда клапан устанавливается (главный, долевой, сегментарный), и должны превышать диаметр просвета бронха в 2-2,5 раза.

Клапан позволяет отходить воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле из очага поражения. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым постепенно достигается состояние лечебной гиповентиляции и ателектаза легкого. Критериями включения клапана в комплекс лечения являются лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, исчерпание возможностей химиотерапии и традиционной коллапсотерапии для закрытия полостей и каверн.

Применение эндобронхиального клапана позволяет достичь следующих целей:

• редукции каверн;
• закрытия части каверн, что дает возможность оперировать пациента;
• достижения абациллирования у нерезектабельных больных;
• профилактики осложнений;
• улучшения качества жизни.

Поданным НИИ фтизиопульмонологии Санкт-Петербурга (2010), закрытие полостей распада с использованием клапанной бронхоблокации достигается в 73,9% случаев, в условиях Нижегородского областного клинического противотуберкулезного диспансера (2011) эта методика позволила добиться полного закрытия полостей распада у 70% больных.

Преимуществами данного способа являются:

• возможность в отсутствие условий для радикальной резекции оценить функциональные резервы больного для применения хирургических методов лечения;
• возможность редуцировать каверны и достичь абациллирования у нерезектабельных больных.

При отсутствии выраженных положительных сдвигов от лечения следует своевременно применять хирургическое вмешательство, главным образом резекцию пораженных отделов легкого . В дальнейшем химиотерапию продолжают. Длительность ее зависит от наличия или отсутствия лекарственной устойчивости, фазы лечения, в которой была выполнена операция.

Выбор того или иного вида операции и ее объем определяются распространенностью процесса, состоянием бронхиальной системы, функциональными резервами и реактивностью больного. Вторичная казеозная пневмония, являясь тяжелым осложнением течения фиброзно-кавернозного туберкулеза, требует кратковременной подготовки и скорейшего хирургического лечения ввиду чрезвычайно высокой летальности.

Поданным хирургического отделения ЦНИИ туберкулеза РАМН (Москва), хирургическое лечение позволяет оздоровить 88-91% больных, в том числе резекции легких и пневмонэктомии - 89%, торакопластические операции - 86%. В Нижегородском областном противотуберкулезном диспансере закрытие полостей распада хирургическим методом у впервые выявленных больных в 2010 г. выполнено в 97,6% случаев.

Однако обширность поражения, высокая частота множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, тяжелые, порой смертельные плевро-легочные и системные осложнения, особенно у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом, представляют существенные трудности как для консервативного, так и для хирургического лечения деструктивных форм туберкулеза легких.

Каверны из фиброза (с очагом бронхо-генного отсева) формируются в легком после прогрессировании определенного вида туберкулезной инфекции. Вокруг очага меняется окружающая бронхиальная ткань, и начинает развиваться хронический процесс, называемый фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Понятие, развитие, процесс

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких – это длительно протекающий, хронический волнообразный процесс, с периодами воспалительного затихания. Он всегда образуется после прогрессирования инфильтративного, диссеменированного, кавернозного туберкулеза, и является следствием их перехода в фиброзный туберкулез.

Заболевание бывает односторонним или с двух сторон. Каверн бывает одна или несколько. Вокруг них развивается склероз окружающей ткани и фиброзные наслоения, затрагивающие плевру. Такой вид болезни почти всегда принимает осложненные формы и может привести к летальному исходу.

Полость представлена несколькими слоями, создающими хрящеватую плотность (капсулу), которые характеризуют процессы казеоза, грануляций и преобладающего фиброза с перифокальным воспалением вокруг.

Процесс развивается в течение 1,5-3 лет, с разрастанием вокруг каверны соединительной ткани (из-за ее невозможности к рубцеванию). Каверна сообщается с главным бронхом дренирующими бронхиолами, поэтому склонна к обсеменению.

Фиброзные разрастания тянутся рядом с бронхами и сосудами. Длительная возможность некроза казеозного слоя и аррозирование сосудов часто заканчиваются легочным кровотечением, которое можно остановить только хирургическим методом или приводит к морфологическим изменениям: эмфиземе, бронхоэктазам, пневмосклерозу и смене положения органов средостения.

Фиброзно-кавернозный туберкулез протекает волнообразно, всегда прогрессирует с образованием новых полостей, проходит с симптомами дыхательной недостаточности, сопровождается постоянным выделением микобактерий. Согласно МКБ, данное заболевание имеет шифр A15, подтверждающийся бактериологическими, гистологическими методами или бактериоскопией.

Причинами появления патологического процесса считают:

• ранее перенесенную туберкулезную инфекцию;
• тесный контакт с активным бактерионосителем;
• изменения легочной ткани, которые остались после ТВС;
• стрессы и неблагоприятная обстановка;
• физическое перенапряжение;
• длительное гормональное лечение или терапия иммунодепрессантами.

Факторами риска в развитии болезни являются социальные проблемы:

• бедность (недоедание, отсутствие санитарии, авитаминоз, плохие бытовые условия);
• асоциальный образ жизни (бездомность, наркомания, алкоголизм, свободный образ жизни);
• пребывание в местах лишения свободы;
• перенаселенность;
• сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, низкий иммунитет, ВИЧ-инфекция;
• неадекватно проведенная предыдущая химиотерапия.

Больных с фиброзным туберкулезом из-за сложного течения, присутствия симптомов интоксикации, осложнений, активного процесса и бактериовыделения, рекомендуют лечить в стационаре, курсом 120 дней.

Признаки болезни

Классифицируют такие клинические варианты развития фиброзно-кавернозного туберкулеза:

1. Ограничение по поражению и стабильность. Проходит с редкими вспышками, с отсутствием обострения в течение нескольких лет.
2. Прогрессирование. Обострения сменяются ремиссиями, периоды между ними разные.
3. Переход в осложненную форму. Могут развиться харканье кровью, эмпиема плевры, кровотечение из легких, спонтанный пневмоторакс, амилоидоз почек, сердечно-легочная недостаточность и т.д.

Постоянно стоит вопрос: фиброзно-кавернозный туберкулез легких заразен или нет? До начала адекватной терапии пациенты постоянно выделяют большое количество микобактерий, поэтому являются открытыми, эпидемиологически опасными носителями микобактерий с лекарственной устойчивостью.

Симптомы заболевания зависят от стадии процесса. У пациентов отмечают: нарастающую общую слабость, влажный кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой с примесью крови, одышку, субфебрильную температуру. Пациент теряет в весе (вплоть до кахексии), появляются проливные поты, акроцианоз кожи.

При наружном осмотре: грудная клетка в виде бочки, ее отставание в акте дыхания, на стороне поражения видны западения над ключицами и в подключичных впадинах. У пациента вялые, очень бледные кожные покровы, собирающиеся в морщинистые складки, может присутствовать атрофия межреберных, плечевых мышц и спины. Печень увеличена. Может развиться амилоидный нефроз, присутствовать отеки. Сильно снижен иммунитет.

На аускультации всегда слышно ослабленное, амфорическое, жесткое или бронхиальное дыхание, с разнокалиберными влажными хрипами. При перкуссии над полостями отмечается укороченный звук с коробочным оттенком. Встречаются немые каверны, не прослушиваемые на аускультации и не определяемые при перкуссии. Запущенный туберкулез данной формы переходит в цирротический, осложняется и приводит к летальному исходу.

Диагностика и прогноз

Диагностическое обследование пациента начинают со сбора анамнеза, осмотра, дифференциации с легочными болезнями и обследований. Назначается общий анализ крови, который показывает: лейкоцитоз, лимфопению, нейтрофилез, высокую СОЭ. Снижен гемоглобин и эритроциты, особенно при кровотечениях.

Назначается бактериальный посев мокроты на выделение возбудителя. Определяется тест на чувствительность к антибактериальным средствам. Фибробронхоскопия показывает изменения бронхов и нарушение дыхательной функции.

Рентген показывает полости, очаги вокруг них, сморщивание и фиброз ткани легкого, плевральные наслоения. Отмечается деформация бронхиального корня. Верхние доли легких уменьшены в объеме, непрозрачны из-за гиповентиляции. В нижних отделах видна высокая прозрачность из-за эмфиземы.

Кроме вышеперечисленных исследований, больному предлагают также сделать:

• общий анализ мочи (присутствует небольшая протеинурия или белок при амилоидозе почек, единичность лейкоцитов и эритроцитов);
• другие обследования кровяного русла (определение группы, билирубина, ВИЧ);
• томографию легких;
• УЗИ внутренних органов;
• туберкулиновую чувствительность: нормергическую или слабо положительную.

Дифференцируют заболевание с: абсцессами, бронхоэктатическим заболеванием, грибковыми процессами.

Консервативное лечение

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, лечение? Рекомендуется терапия в тубдиспансере. Назначают антибиотики, к которым чувствителен данный организм. Лечат 18 месяцев 4 режимом химиотерапии с резервной комбинацией лекарств (Канамицин, Циклосерин Протионамид, ПАСК) и фторхинолонов, в совокупности с гигиеной, двигательным восстановлением и диетой No 11 или режимом 1-й и 2-й категории ДОТС (стандартные средства), до прекращения бактериовыделения. Также проводят: метаболитную, иммуномодулирующую, витаминную, дезинтоксикационную, гормональную и симптоматическую терапию.

В выздоровлении имеют значение: соблюдение режима, времени приема лекарств, исключение вредных привычек.

При необходимости, консервативное лечение дополняют хирургическим лечением (резекция легкого). Проводят коллапсотерапию (искусственный пневмоторакс), если:

• через 3 месяца химиотерапевтического лечения полости не закрываются, общее состояние не улучшается;
• началось легочное кровотечение.

После первого курса лечения и сдачи всех необходимых анализов, определяют динамику выздоровления пациента и определяют активность выделения микобактерий. Если эффект не наступает, то назначают более сильные антибактериальные препараты и лечат длительно до полного отсутствия выделяемых палочек Коха и улучшения самочувствия.

Диетическое питание должно включать:

• высококалорийные качественные продукты (свиное сало, сливочное масло, молоко, каши, мясные продукты, натуральный мед, в сочетании с овощами и фруктами, соками и киселями);
• частое дробное питание (до 5 раз за сутки, с мелкими перекусами);
• рекомендуется немного пересаливать пищу.

Народная медицина от туберкулеза использует такие средства:

1. Подорожник. Одну ст. л. сухих листьев заваривают 1 стаканом кипятка на 2 часа. Затем все процеживают и пьют до приема пищи 4 р. в день по 1 ст. ложке.
2. Натуральный мед и сок свежего огурца. Произвольная порция сока смешивается с медом и употребляется 2 раза вдень по 3 столовых ложки.
3. Медуница. Траву (4 ч.л.) заваривают двумя стаканами кипятка, кутают и настаивают 2 часа. Затем рекомендуется процедить и пить за 30 минут до еды.
4. Алоэ и мед. Смешиваются два компонента и даются больному перед едой.
5. Овес с молоком и смальцем. В кастрюлю (2/3) насыпают овес и заливают молоком, оставив от верхнего края 2 пальца. На толщину 1 пальца добавляют свиной растопленный смалец, плотно закрывают крышкой и ставят в духовой шкаф. Молоко нужно будет еще доливать в кастрюльку до тех пор, пока овес хорошо не разварится. Рекомендуется пить остывшую смесь три раза за день по 50 г в любое удобное время.
6. Перед сном пациента рекомендуется обтирать водой комнатной температуры, с добавлением нескольких ложечек спирта и яблочного уксуса.

Больному необходима поддержка и помощь близких людей. Своевременнее проведение БЦЖ новорожденным детям, раннее выявление больных, медицинский осмотр, рентгенография легких, санитарно-просветительная работа необходимы для профилактики туберкулеза.

Будьте здоровы!