Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Минимальная мозговая дисфункция (синдром дефицита внимания и синдром дефицита внимания с гиперактивностью)

Борцов А.В.
Врач-невролог, г. Москва.

ММД (СДВ и СДВГ) наиболее частое нарушение развития ЦНС у детей. Может проявляться, как отдельный синдром, так и в сочетании с другими синдромами нарушения развития ЦНС детей. В чём же основная причина развития ММД у детей? Основная причина ММД - острая гипоксия головного мозга плода в интранатальном (во время родов) периоде, вызывающая инфаркты(некрозы - гибель) белого вещества головного мозга плода и новорождённого. Эти повреждения являются морфологической основой дальнейших нарушений развития ЦНС ребёнка, в том числе и ММД (СДВ и СДВГ).

Как понять родителям, здоров ли ребёнок и у него только возрастные и личностные особенности поведения? Или у ребёнка ММД (СДВГ, СДВ), и стоит обратиться за советом по воспитанию такого ребёнка и возможно лечению к специалистам: неврологам, психологам, дефектологам, психиатрам?
Ведь своевременная помощь специалистов может помочь родителям в правильном воспитании ребёнка и быстрейшем преодолении проблем в его поведении и обучаемости.

Одно из современных определений Минимальной мозговой дисфункции (СДВГ, СДВ) - это состояние, проявляющееся расстройством поведения и обучения, в отсутствии интеллектуальных нарушений, и возникает вследствие нарушения созревания основных регулирующих систем мозга (прежде всего префронтальных отделов лобных долей, отделов головного мозга, контролирующих эмоции и двигательную активность).

Минимальна мозговая дисфункция - ММД, по-другому: синдром дефицита внимания с гиперактивностью - СДВГ или без неё - СДВ.
Это болезненное состояние ЦНС с определённым набором признаков (симптомов), но разных по выраженности проявленя. Поэтому при постановке диагноза пишут о синдроме.

Почему так разнообразно и индивидуально проявление СДВ (СДВГ)? Нет двух похожих детей с синдромом ММД (СДВГ, СДВ).
Причина связана с происхождением (этиопатогенезом) этого состояния.

МРТ-исследования, выявили изменения в головном мозге при ММД:

Уменьшение объёма вещества мозга в левой фронтопариетальной, левой цингулярной, двусторонней париетальной и темпоральной коре головного мозга,
- а также сокращение объема мозжечка у детей с СДВГ.
- Фокальные повреждения медиальной и орбитальной ПФК (префронтальных отделов коры головного мозга) также были, связаны с признаками СДВГ
Позитронно-эмиссионная томография головного мозга выявила функциональную недостаточность работы нейронов (нервных клеток): префронтальных отделов лобных долей и нарушение их связей с мезенцефальными отделами (участки мозга, расположенные под корой головного мозга) и верхними отделами ствола головного мозга. Что проявляется снижением выработки клетками этих отделов мозга веществ - нейромедиатров: дофамина и норадреналина. Дефицит в работе этих нейромедиатрных систем приводит к проявлениям ММД (СДВГ или СДВ).

Таким образом, современные методы исследования (методы нейровизуализации) выявляют участки повреждений головного мозга при синдроме ММД у всех обследуемых детей с момента рождения и в последующие годы жизни.

ЦНС продолжает развиваться у ребёнка с момента рождения и до 12-14 лет, поэтому участки повреждения головного мозга, возникшие в период рождения ребёнка, могут нарушать нормальное развитие головного мозга ребёнка не только сразу после рождения, но и в последующие года жизни, пока идёт развитие центральной нервной системы (ЦНС).

Причём опасна, быстро в течение нескольких минут наступающая гипоксия (острая гипоксия или дистресс плода), с которой защитные механизмы плода не справляются. Острая гипоксия может вызвать страдание (ацидоз и отёк) и гибель участков белого вещества головного мозга. Такая гипоксия может возникнуть, прежде всего, в период родов.

Хроническая гипоксия плода, которая развивается во время беременности из-за причин обычно связанных со здоровьем матери и плацентарной недостаточностью, не ведёт к повреждению головного мозга, так как защитные механизмы плода успевают приспособиться. Нарушается питание всего организма плода, но повреждений головного мозга плода не происходит. Развивается гипотрофия плода – низкий вес при рождении (не соответствующий росту ребёнка и сроку беременности, на котором он родился). Если роды пройдут без острой гипоксии, то родившийся с гипотрофией ребёнок, при достаточном питании быстро наберёт нормальный вес, и не будет иметь проблем с развитием ЦНС.

При гипоксии головного мозга в родах меньше всего страдают клетки коры головного мозга (нейроны коры мозга), так как они начинают работать только после рождения ребёнка, во время родов им нужен минимум кислорода.

При гипоксии в родах кровь перераспределяется и прежде всего, поступает к клеткам ствола головного мозга, где находятся важнейшие для жизни центры - центр регуляции кровообращения и центр регуляции дыхания (из него, после рождения ребёнка, поступит сигнал сделать вдох).
Таким образом, наиболее чувствительными к гипоксии у плода являются клетки нейроглии (олигодендроциты), находящиеся в большом количестве между корой и стволом головного мозга, в подкорковой зоне - области Белого вещества головного мозга (БВМ).

Клетки нейроглии после рождения ребёнка должны обеспечить процесс миелинизации. Каждая клетка коры головного мозга - нейрон имеет отростки, соединяющие его с другими нейронами, и самый длинный отросток (аксон) идёт к нейронам ствола головного мозга.

Как только происходит миелинизация - покрытие этих отростков специальной оболочкой, нейроны коры головного мозга могут посылать сигналы в подкорку и ствол головного мозга и получать ответные сигналы.

Чем больше клеток нейроглии пострадает от гипоксии в родах, тем больше трудностей для нейронов коры головного мозга в налаживании связей с подкоркой и стволом мозга, так как нарушается процесс миелинизации. То есть нейроны коры головного мозга не могут выполнять полноценно и вовремя, по программе, записанной в их генах, регуляцию и управление нижележащими отделами мозга.
Часть нейронов коры просто гибнет при невозможности выполнять свои функции.

Нарушается регуляция мышечным тонусом и рефлексами. К 1 - 1,5 годам нейроны коры налаживают обычно достаточно связей, чтобы мышечный тонус и рефлексы нормализовались и ребёнок пошёл своими ногами (как записано в генной программе развития организма). В развитии движений участвует не только лобные, но и другие отделы головного мозга, что обеспечивает большие компенсаторные возможности по нормализации двигательных нарушений.

С 1,5 - 2 лет начинается социальное развитие ребёнка.

У ребёнка генетически заложен страх перед взрослыми (родителями), стремление повторять за взрослыми действия и слова, подчиняться замечаниям взрослых, понимать слово нельзя (пусть и не всегда повиноваться), бояться наказания, и радоваться похвале со стороны взрослых (родителей). То есть возможность воспитания ребёнка обеспечивается на генетическом уровне в программе развития ЦНС ребёнка.

Причём эта генетическая программа развития социального созревания (социальной адаптации и поведения) – эволюционно отточена и отобрана, иначе ребёнку было бы не выжить среди окружающего мира, полного реальных опасностей для сохранения здоровья и самой жизни.
При недостаточности связей у нейронов коры, отвечающих (по генной программе) за это социальное развитие, появляются несоответствующие возрастной норме нарушения поведения - нарушения социальной адаптации.

Расстройства поведения могут быть в некоторых случаях просто присущи данному ребёнку, в связи с его индивидуальными особенностями или быть отражением определённых периодов развития ребёнка.

Расстройства поведения включают: проблемы с воспитанием, с общением, с дисциплиной поведения, с едой, со сном, трудности с приобретением навыков опрятности, гиперактивность. Высокая степень активности и склонность к шумным играм характерна для детей с 2 до 4 лет, и как бы считается возрастной нормой.

Но гиперактивность в сочетании с невнимательностью и импульсивностью, сохраняющихся у ребёнка после 4 лет, указывает на наличие синдрома ММД (СДВГ, СДВ).

Нарушается, прежде всего, регуляция своими эмоциями и ощущениями. Дети эмоционально лабильны (неустойчивы), раздражительны, вспыльчивы. Но, с другой стороны, для них свойственна повышенная ранимость и низкая самооценка.

Интеллект развивается обычно успешно, но его реализацию затрудняет плохая концентрация внимания: дети не могут до конца выслушать условия задачи, импульсивно принимают необдуманные решения. Им быстро надоедает монотонная работа, механическое запоминание большого объёма материала, часто не доводят до конца начатые дела...

Главные признаки ММД (СДВГ, СДВ):

1. Невнимательность - лёгкая отвлекаемость, трудности концентрации на задачах, требующих длительного напряжения внимания.
2. Импульсивность - склонность к необдуманным действиям, трудности переключения, сложности в организации работы. постоянные переходы от одного вида деятельности к другому.
3. Под гиперактивностью понимают чрезмерную подвижность, невозможность оставаться на месте, спокойно сидеть. В целом гиперактивные дети - это дети, "постоянно находящиеся в движении".

Список 14 признаков СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ, наличие любых 8 из которых, позволяет диагностировать данное расстройство (по рекомендации Ассоциации психиатров США) - «Ребёнок:

1) совершает постоянные движения руками и ногами, ёрзает на стуле;
2) не может долго сидеть спокойно, когда это необходимо;
3) легко отвлекается на внешние раздражители;
4) с трудом переносит ситуацию ожидания перемен в играх или групповых занятиях;
5) часто начинает отвечать, не дослушав вопрос до конца;
6) при выполнении заданий испытывает трудности, не связанные с негативизмом или недостаточным пониманием сути просьбы;
7) не способен длительно концентрировать внимание как в играх, так и при выполнении заданий;
8) часто переходит от одного незавершённого дела к другому;
9) не способен играть спокойно и тихо;
10) чрезмерно разговорчив;
11) часто перебивает других, бывает назойливым;
12) производит впечатление не слышащего обращённой к нему речи;
13) часто теряет нужные (для занятий) вещи, как в школе, так и дома;
14) часто вовлекается (и совершает самостоятельно) рискованные, угрожающие физическому благополучию действия, не сознавая их возможных последствий.

Другие симптомы (признаки) ММД (СДВГ, СДВ):

повышенная умственная утомляемость, отвлекаемость внимания, затруднения в запоминании нового материала, плохая переносимость шума, яркого света, жары и духоты, укачивание в транспорте с появлением головокружения, тошноты и рвоты. Возможны головные боли, перевозбуждение ребенка к концу дня пребывания в детском саду при наличии холерического темперамента и заторможенность при наличии флегматического темперамента. Сангвиники возбуждаются и затормаживаются почти одновременно.

Существуют значительные колебания в связи с ухудшением или улучшением соматического состояния, временем года, возрастом.

В максимальной мере признаки ММД проявляются в начальных классах школы.

СДВГ - А.И. Захаров описывает как следующий комплекс нарушенного поведения: «повышенную возбудимость, непоседливость, разбросанность, расторможенность влечений, отсутствие сдерживающих начал, чувства вины и переживаний, а также доступной возрасту критичности. Нередко эти дети, что называется, "без тормозов", ни секунды не могут посидеть на месте, вскакивают, бегут, "не разбирая дороги", постоянно отвлекаются, мешают другим. Они легко переключаются с одного занятия на другое, не доводя начатое дело до конца. Утомление наступает гораздо позже, и оно менее выражено, чем у детей с СДВ. Легко даются и тут же забываются обещания, характерны шутливость, беспечность, озорство, невысокое интеллектуальное развитие(?!).»

Ослабленный инстинкт самосохранения выражается в частых падениях, травмах, ушибах ребенка.

Детские травмы (возраст от 0 до 17 лет),«Дети в России» Юнисеф, Росстат, 2009г.

	1995г	2000г	2005г	2008г
Детское население	38015тыс.	33487тыс.	27939тыс.	26055тыс.
Внутричерепная травма	59 тыс.	84 тыс.	116 тыс.	108,8тыс
Переломы - рук - ног	288тыс. 108тыс.	304тыс. 111тыс..	417тыс. 168тыс	168тыс. 411тыс.
Вывихи и растяжения конечностей	263тыс.	213тыс.	395тыс.	400тыс.
Поверхностные травмы детей			4013 /на 1млн.	4326 /на 1млн.
Все травмы			10,9 тыс /на 100тыс.	11,5тыс./на 100тыс.

Вывод по данным статистики детской травмы жуткий, рост травм с учётом снижения количества детского населения за 13 лет составил 3-4 кратное увеличение. Что стало с детьми? Спортом занимается всё меньше детей – значит спортивная травма не выросла. Количество автомобилей на дорогах растёт из года в год, но не за счёт увеличения аварий произошёл такой рост детского травматизма!

Постоянный рост детского травматизма идёт в нашей стране за счёт постоянного роста детей с синдромом ММД (СДВГ, СДВ)

ПРИЧИНЫ МИНИМАЛЬНЫХ МОЗГОВЫХ ДИСФУНКЦИЙ.

В литературе можно встретить несколько похожих друг на друга терминов:

ММН - минимальная мозговая недостаточность;
ММД - минимальная мозговая дисфункция;
МДМ - минимальная дисфункция мозга.

А.И. Захаров относит минимальную мозговую недостаточность (дисфункцию) к наиболее распространенному виду нервно-психических нарушений.
Набор официальных, обычно перечисляемых причин ММД (СДВГ, СДВ):

70-75% случаев нарушений развития головного мозга при ММД – это, по мнению руководителей отечественной медициной, генетические причины. Причём этот вывод озвучивается без каких-либо научных доказательств.

В остальных случаях перечисляются:

Тяжелое течение беременности, особенно первой ее половины: токсикозы, угроза выкидыша.
- вредное воздействие на организм беременной женщины экологии: химических веществ, радиации, вибрации.
- вредное воздействие на плод во время беременности инфекционных болезней: микробов и вирусов.
- преждевременные и переношенные роды, слабость родовой деятельности и ее длительное течение, недостаток кислорода (гипоксия) из-за сдавления пуповины, обвития вокруг шеи.
- После родов неблагоприятное воздействие на мозг оказывают плохое питание, частые или тяжелые заболевания и инфекции у новорожденных и грудных детей, сопровождающиеся различного рода осложнениями, глистные инвазии и лямблиоз, ушибы мозга, отравления и экологическая обстановка в регионе.
- Ряд авторов (Б.Р. Яременко, А.Б. Яременко, Т.Б. Горяинова) основной причиной возникновения ММД считают повреждение во время родов шейного отдела позвоночника.

Совершенно бездоказательное и ненаучное мнение!

На самом деле мышечный тонус регулируется головным мозгом. При гипоксическом повреждении головного мозга мышечный тонус нарушается, в том числе и в группе мышц шеи, что вызывает смещение шейных позвонков. То есть изменения положения позвонков вторичны. Первично – повреждение головного мозга, вызывающее нарушения мышечного тонуса и рефлексов в шее, туловище и конечностях новорожденного ребёнка.

Официальная медицина утверждает также о гетерогенности (разнородности) причин появления ММД (СДВ, СДВГ). Развитие этого синдрома связывают с органическими поражениями головного мозга в перинатальном периоде, а также с генетическими и социально-психологическими факторами (так сказать, с плохим воспитанием, плохими воспитателями, неблагополучной социальной средой – “?”) –(проф.Заваденко Н.Н.’’Современные подходы к диагностике и лечению СДВГ” М., 2003г.)

О генетике, как не доказанной, причине ММД, уже писали выше. Социально-психологические факторы и социальная среда очень важны для социального развития и адаптации ребёнка с синдромом ММД, но не являются причиной появления ММД у ребёнка.

Остаётся рассмотреть самый важный для сохранения здоровой ЦНС ребёнка период жизни – перинатальный период.

Перинатальный период – околородовой период – до, во время и сразу после родов.

Перинатальный период делится на дородовой (антенатальный) период, непосредственно роды - интранатальный период и 7 дней после родов - постнатальный период. Интра- и постнатальный периоды являются стабильной величиной.

Антенатальный период - с 28 недель беременности, которые считались пограничным сроком между родами и абортом. При этом остается критерием не только срок гестации (беременности), но и масса плода – более 1000 г. В последние двадцать лет медиками передовых стран было показано, что плод может выживать и при меньшем сроке гестации, и тогда антенатальный период в большинстве развитых стран начали исчислять с 22-23 недель и массе плода от 500 г.

В нашей стране с 1января 2012 года также начали считать за новорожденных (а не за поздних выкидышей) детей, родившихся весом более 500 грамм.
Что изменилось в течение перинатального периода у нас в стране (и в мире) за последние 40-50 лет? Беременность в антенатальный период протекает, как и тысячи лет назад, даже лучше и надёжнее, благодаря наблюдению беременных в женских консультациях. Постнатальный период для новорожденных, благодаря достижениям современной неонатологии, последние 20-30 лет постоянно улучшается.

Интранатальный период – период родов, за последние 40 - 50 лет преобразился кардинально.

В руках врачей-акушеров появились:

1) мощнейшие средства для индукции и стимуляции родов, и, напротив, для торможения и остановки родовой деятельности,
2) активное программированное (по заранее составленному (?!) врачом-акушером плану) ведение родов,
3) контроль состояния плода (сердцебиения плода) по КТГ (используются часто),
4) ультразвуковые аппараты для контроля состояния маточно-плацентарного кровотока и мозгового кровотока плода (используются крайне редко)
5) средства обезболивания родов (эпидуральная анальгезия) и др.

Такое современное обеспечение ведения родов последние 40 лет, улучшило ли состояние здоровье родившихся россиян?

Нет, не улучшило!

Судя по статистике, идёт постоянный рост детей с ДЦП, с синдромами нарушения социальной адаптации и поведения, в том числе: ММД (СДВГ и СДВ) и синдром аутизма, с проблемами развития опорно-двигательного аппарата (когда с 1-1,5 летнего возраста формируются: сутулость, сколиозы, вальгусное плоскостопие и криволапость, хождение на носочках и др.), с нарушениями развития речи, с синдромомами вегетативной дисфункции, нарушениями сна и др.

Отечественные неврологи, неонатологи, педиатры, ортопеды, воспитатели детских садов, учителя школ, логопеды и воспитатели-дефектологи, детские психиатры и психологи, совершенно не пытаются разобраться в причинах таково ужасающего, катастрофического роста детей с ММД (СДВ, СДВГ) и другой патологией развития ЦНС.

Приводятся разные цифры по нашей стране выявления ММД от 7,6% до 12% детей школьного возраста, то есть от 76 до 120 детей на 1000 детей до 16 лет. Синдром аутизма с 1966 по 2001год вырос в нашей стране в 1500 раз и достигает 6,8 на 1000детей до 14 лет.
Элементы синдрома аутизма – расстройства аутистического спектра (РАС), отмечаются у многих детей с синдромом ММД (СДВ, СДВГ).
Синдром ММД (СДВ, СДВГ) и синдром РАС встречаются у большей части больных детей с ДЦП, то есть, кроме тяжёлых двигательных нарушений, у них страдают и участки мозга, от которых зависит социальное развитие и социальная адаптация, что ёще больше затрудняет реабилитацию таких детей.
У большинства детей с ММД (СДВ, СДВГ), аутизмом, ДЦП отмечается синдром вегетативной дисфункции (по - современному, соматоформные расстройства вегетативной нервной системы).

И это доказывает полное сходство причин нарушения развития ЦНС у детей: ДЦП, ММД и синдрома аутизма и РАС, синдрома вегетативной дисфункции, нарушений формирования опорно-двигательного аппарата, синдромов нарушений развития речи, синдромов нарушения в головном мозге центров зрения и слуха и других нарушений развития ЦНС у маленьких детей.

Что окажется клинически более выраженным, и в каком сочетании проявятся эти синдромы, зависит только от количества и размеров очагов повреждений белого вещества головного мозга (БВМ) и их расположения (локализации).

О значении клеток белого вещества головного мозга – нейроглии, в налаживании связей между нейронами головного мозга, подробно написано выше.
Что же делается медициной для улучшения диагностики повреждений головного мозга плода и новорожденного, чтобы уточнить какие повреждения мозга лежат в основе неврологических нарушений у детей?

Ультразвуковые методы (нейросонография - НСГ) не позволяют точно определять характер и распространённость патологического процесса.
Точную диагностику дают методы КТГ (компьютерной томографии), МРТ (ядерномагнитной резонансной томографии), позитронно-эмиссионной томографии и др.. Но публикаций по этим методам исследования головного мозга новорожденных и маленьких детей очень мало, что никак не сопоставимо с колоссальным ростом количества детей с неврологическими проблемами.

Нет ни одной работы с данными МРТ (КТ), где были бы отслежены изменения головного мозга с момента рождения ребёнка (с подозрением на перенесённую гипоксию в родах) и в последующие периоды жизни, пока происходит развитие центральной нервной системы.
В клинических работах с описанием неврологической патологии у детей (ДЦП, ММД, аутизма и др.), возникающей в перинатальный период, нет научной опоры на морфологические изменения головного мозга.

Об этом чётко написано в уникальной работе В.В.Власюка “Морфология и классификация инсультов белого вещества полушарий головного мозга у плодов и новорожденных”.

Почему возникают инсульты (инфаркты) белого вещества головного мозга у детей?

Потому что, как написано выше, при гипоксии плода кровь перераспределяется в сторону ствола головного мозга ребёнка, где находятся центры регуляции кровообращения и дыхания. Кора головного мозга в момент родов не работает, следовательно, нейроны коры потребляют минимум кислорода (находятся как бы в “сонном” состоянии). Страдает от гипоксии, снижения и нарушения кровообращения белое вещество головного мозга (так называемая – подкорка головного мозга), которое состоит из клеток нейроглии и отростков нервных клеток. Гипоксия белого вещества может закончиться некрозом (гибелью) белого вещества головного мозга. В зависимости от размеров, распространённости и выраженности некрозов (инфарктов) белого вещества мозга (БВМ), Власюк В.В. публикует Классификацию некрозов (инфарктов, инсультов) БВМ:

1) единичные

2) множественные (распространённые)

1) мелкоочаговые (1-2мм)

2) крупноочаговые (более 2мм)

1) коагуляционные (с образованием рубцовой ткани на месте погибших от инфаркта клеток и тканей)
2) колликвационные (с образованием кист, от мелких до крупных с жидкостным содержимым)
3) смешанные (и кисты, и рубцы)

1) неполные (процессы разрыхления, энцефалодистрофии, отёчно-геморрагическая лейкоэнцефалопатия, телэнцефалопатия – когда гибнут только клетки нейроглии)

2) полные (перивентрикулярная лейкомаляция, когда гибнет вся глия, сосуды и аксоны (отростки нейронов)

Д. По локализации очага или очагов некроза:

1) перивентрикулярные (ПВЛ) – обычно возникают при гипоксии и ишемии вследствие артериальной гипотонии в зоне пограничного кровоснабжения между вентрикулофугальными и вентрикулопетальными артериальными ветвями

2) субкортикальные (СЛ-субкортикальная лейкомаляция)

3) центральные (ТГ - телэнцефальный глиоз)

4) смешанные (например: наличие очагов некроза в перивентрикулярной и центральных частях полуовальных центров – указывает на ДФЛ – диффузную лейкомаляцию, распространённую ишемию БВМ.

Как видно из этой классификации инсультов БВМ у новорожденных детей погибших в родах или ив первые недели жизни (неонатальный период), без методов современных нейровизуализации – КТГ и МРТ, клинически установить точный диагоноз повреждения головного мозга очень сложно.
НСГ метод очень неточный и не информативный для выявления мелкоочаговых и небольших по распространению инфарктов БВМ.
Более того, как показывают клинические исследования – оценка состояния по шкале Апгар также не даёт представления о возможных повреждениях БВМ новорожденного.

То есть оценка новорожденного по шкале Апгар не даёт оценки состояния головного мозга новорожденного.

КЛАССИЧЕСКИЕ РАБОТЫ K. NELSON с соавт. ПО ИЗУЧЕНИЮ ЗНАЧИМОСТИ ОЦЕНКИ ПО ШКАЛЕ АПГАР ДЛЯ ПРАВИЛЬНОГО ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СОСТОЯНИИ ЦНС НОВОРОЖДЕННОГО. БЫЛИ ОСМОТРЕННЫ 49000 ДЕТЕЙ (КОТОРЫЕ БЫЛИ ОЦЕНЕНЫ ПО АПГАР ЧЕРЕЗ 1 И 5 МИНУТ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ И ПО СОСТОЯНИЮ ЦНС В ДАЛЬНЕЙШЕМ ПО ЖИЗНИ):

99 детей имели оценку 3 балла на 5-10-20 минутах, получили интенсивную терапию и выжили. У 12 из этих детей развился ДЦП, у 8 –отмечались менее значительные неврологические нарушения. Остальные 79(!), после проведённой интенсивной терапии, были здоровы по ЦНС.
С другой стороны, из детей у которых в дальнейшем развился ДЦП, 55% имели на 1-ой минуте жизни оценку по шкале Апгар 7-10 баллов, на 5-й минуте – 73% детей с ДЦП имели по Апгар 7-10 баллов.

Waynberg с соавт. считает, что шкала Апгар не информативна в прогнозе гипоксических поражении головного мозга. По их мнению, важна оценка нарушений неврологического статуса новорожденного в динамике.

Несмотря на это неонатологами, акушерами и неврологами принята в 2007 году Классификация ПЭП (перинатальной энцефалопатии), где только наличие признаков асфиксии при рождении, то есть оценка по шкале Апгар (ниже 7 баллов) предполагает необходимость исследования головного мозга новорожденного.

Хотя рефлексы, с которыми ребёнок рождается, могут быть практически в пределах нормы. Так как эти рефлексы отражают состояние ствола головного мозга, и с вышестоящими отделами ЦНС (подкоркой, корой мозга) в момент рождения не связаны. Эти рефлексы никак не отражают состояние белого вещества головного мозга, и инфакты БВМ не диагностируются. Новорожденным, родившимся в родах с акушерским вмешательством, с индукцией и стимуляцией, даже не проводится исследование головного мозга методом ультразвуковой НСГ, тем более методами КТ и МРТ головного мозга .
После рождения у ребёнка начинается развитие приобретаемых (ЛУР – лабиринто-установочных) рефлексов, которые, по заложенной в генах программе развития головного мозга, должны помочь ребёнку преодолеть притяжение земли, встать на ноги, и начать ходить. Процесс развития ЛУР зависит от налаживания связей коры головного мозга с нижележащими отделами мозга. Если у новорожденного инсульт (инфаркт) БВМ – развитие ЦНС нарушается, но заметным это может стать только спустя некоторое время. Например, формирование синдрома ДЦП заметно к году, формирование синдрома ММД (СДВ, СДВГ) от 1,5 лет и позже, синдрома аутизма и РАС после 2-2,5 лет и позже.

Повторюсь, что до сих пор нет работ врачей –рентгенологов по развитию головного мозга с разными вариантами инсультов БВМ у детей от периода новорождённости и до окончания развития и формирования головного мозга.

Для обработки данных КТ и МРТ головного мозга, берутся дети с ДЦП разных возрастных групп, некорректно делается общий вывод о якобы преобладании генетических нарушений развития мозга у детей с ДЦП, ММД и аутизма. Как доказательство описываются в 50% случаев макроскопически выявленные нарушения формообразования головного мозга: “ очаговая микрогирия, уменьшение отдельных долей полушарий, недоразвитие вторичных и третичных борозд коры”и т.п.

Такие заключения имели бы смысл, если бы такие дети обследовались КТ или МРТ с рождения и далее регулярно по мере развития и роста головного мозга.

Так как, именно, инфаркты БВМ вызывают повреждения, ведущие к нарушениям развития нейронов коры головного мозга и к нарушениям их связей друг с другом и нижележащими отделами мозга. Что ведёт к изменению нормального строения и расположения слоёв нейронов коры головного мозга и их проводящих путей.

Работ с динамическим наблюдением каких-либо форм инфарктов БВМ с рождения и далее по мере развития ребёнка у отечественных медиков - нет.
Однако публикуются и озвучиваются официально безапелляционные заявления о том, что в 75-80% случаев нарушения развития головного мозга при ДЦП, ММД, аутизме – это генетические причины.

За последние 30 лет произошёл выраженный рост количества детей и, выросших, взрослых людей, с СДВГ (СДВ). Этот рост замечают не только врачи-специалисты, но и обычные люди. Официальная медицина тратит государственные деньги на исследования причин роста СДВГ (СДВ) в любом направлении, но только без связи с родами. Официально в этом росте заболеваемости виноваты несколько десятков генов, свинец в выхлопных газах, плохое питание, экология, плохое воспитание, сложная школьная программа, плохие учителя и родители и т.д. и т.п.

Хоть бы у одного врача-акушера проснулась бы совесть признаться, что, за последние 30 лет, у нас почти не осталось естественных родов. Естественных родов – самых безопасных для сохранения от повреждений головного мозга плода и новорожденного.

Почти во все роды происходит врачебное вмешательство врачебными манипуляциями (проколы плодного пузыря, разрезы промежности, ламинарии и катетеры – для «подготовки» шейки матки к родами др.) и медикаментозные методы для индукции и стимуляции родов и схваток.

Такое безумное по масштабам врачебное вмешательство в роды началось за границей 40-50 лет назад (сразу после изобретения и применения для стимуляции родов окситоцина, а затем и других лекарств и врачебных методов). В результате, сегодня более 3 млн. американских школьников с синдромом СДВГ находятся на ежедневном приёме психостимуляторов - амфетаминов, перед посещением школы.

Психостимуляторы (амфетамины) дают возможность спокойно отсидеть ребёнку с СДВГ полдня в школе на уроках. А затем дома, после окончания действия амфетамина, можно и “на голове постоять”.

По мнению Питера Грея, профессора психологии в Бостонском колледже - “ это происки учителей и школьной программы, это заговор психиатров”, которые почти в каждом ребёнке видят психически больного с СДВ(СДВГ), а то ёщё и СДВГ с агрессивностью (это в тех кто ежегодно расстреливает одноклассников и учителей). Почему психиатров? Потому что диагноз СДВ (СДВГ) относится к группе психических заболеваний, связанных, прежде всего с нарушением социального развития и социальной адаптации ребёнка.

Почему заговор? Потому что в 1962 году в США насчитывалось всего от 30 до 40тыс. детей до 15 лет с диагнозом синдром ММД (малой мозговой дисфункции), так в те времена назывался синдром СДВГ (СДВ). А сейчас в США около 8% детей в возрасте от 4 до 17 лет (12% мальчиков и 6% девочек) имеют диагноз СДВГ. П.Грей считает, что изменилась школьная программа, стали "строже" учителя и "профессиональнее злее" психиатры, и произошло взрывное нарастание количества детей и школьников с СДВ (СДВГ). “Причина постановки диагноза СДВГ заключается, по мнению П.Грея, в непереносимости школой обычного человеческого разнообразия”.
Возражение такому выводу П.Грея, очевидно!

Разве смог бы ребёнок, не слушающийся взрослых, не перенимающий их опыт, не подражающий их действиям, выжить и сохранить своё здоровье в условиях первобытно - общинного общества? Да человечество выродилось бы уже на этом нецивилизованном этапе своего развития.
В нашей стране врачебно- акушерское активное вмешательство в роды индукцией и стимуляцией началось повсеместно последние 30 лет.
По докладу проф. О.Р.Баева на всероссийском акушерском форуме “Мать и дитя 2010” от 70 до 80% женщин по всем регионам нашей страны в 2009году отходили беременность совершенно нормально и рожали, в так называемой, группе родов низкого риска. Но у более 65% этих женщин роды прошли с осложнениями и врачебными вмешательствами.

За последние 30 лет произошёл резкий подъём детей с различными нарушениями развития ЦНС. Цифры по здоровью детского населения (дети до 15 лет):

По ДЦП в 1964г 0,64 на 1000 детей, в 1989 8,9 на 1000, в 2002 до 21 на 1000,
- по аутизму рост с 1966г по 2001 в 1500 т. раз до 6,4 на 1000детей,
- ещё большие цифры роста - по детям СДВГ - до 28% школьников.

По воспоминаниям одного из консультантов автора этой статьи, когда он пришёл в школу в 1964 году, в его классе было 46 учеников, и одна учительница с 1 и по 4 класс отлично справилась с их обучением. Таких первых классов было четыре и в каждом училось от 44 до 46 детей. Что стало с детьми за последние 30 лет? Если учителя не могут поддерживать дисциплину в современных классах из 15-25 учеников?

Если при МРТ у всех детей с СДВГ находят последствия повреждений головного мозга, какие могут быть рассуждения, что это гены, питание или экология повредили эти участки мозга детей с СДВГ (ДЦП, аутизмом, РАС, ВСД и др.)?

Официальной медицине не стоит держать остальных людей за простаков.

В повреждении участков головного мозга виноваты конкретные причины - в огромном большинстве случаев - это гипоксия этих участков мозга во время агрессивного акушерского вмешательства в процесс родов (интранатальный период родов)!

И только малая часть детей получает СДВГ (СДВ) от травм и инфекций уже после рождения.

Если медицинское и педагогическое сообщество молчит, значит, дело профилактики таких нарушений на плечах родителей.

Хотите больше гарантий рождения здоровых детей без ММД (СДВ, СДВГ) и других неврологических нарушений ЦНС - не давайте делать индукцию и стимуляцию своих родов. Если плод страдает, то любая индукция и стимуляция родов только увеличит страдание (дистресс, гипоксию) плода.
Показателен современный пример, изменения отношений врачей – акушеров, к ведению родов недоношенных детей, рожающихся до 32 недель беременности.

Всероссийским Клиническим Протоколом “Преждевременные роды” от 2011года, врачам-акушерам уже запретили стимулировать, рекомендовали только выжидательную тактику до развития самостоятельной родовой деятельности, или Кесарево сечение, если начинает страдать плод или роженица.
Почему появился этот новый протокол ведения преждевременных родов? Потому что с 1992 года врачи акушеры при приёме преждевременных родов действовали по приказу Минздрава РФ от 4 декабря 1992г. № 318/190 “О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мёртворождения”. В “Инструктивно-методических рекомендациях” были прописаны “правила ведения преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более ”(приложение 2).

В этих инструкциях разрешалась, при слабости родовой деятельности, стимуляция окситоцином и простагландинами.

Вопрос о родоразрешении путём операции кесарева сечения до 34 недель беременности проводился по жизненным показаниям со стороны матери.
В интересах плода КС делалось: при тазовом предлежании, поперечном, косом положении плода, у женщин, с отягощённым акушерским анамнезом (бесплодие, не вынашивание), при наличии реанимационно-интенсивной неонатальной службы.

Официальное разрешение стимуляции родов при недоношенной беременности привела к тому, что, процент развития повреждений головного мозга у недоношенных детей при стимуляции родов, отразился на колоссальной заболеваемости по развитию ЦНС (например, среди родившихся недоношенными в 2006году, оказалось до 92% больных по показателю здоровья к году жизни).

А с 2012 года, в построенных перинатальных центрах, по новому приказу Минздрава начнут выхаживать в кувезах и на ИВЛ, детей родившихся весом от 500г. До 1.01.2012года, родившимся ребёнком, а не поздним выкидышем, у нас считался новорожденный весом от 500 г до 1000г, если он прожил более 7 суток (168 часов).

Если продолжить тактику стимуляции преждевременных родов, то не избежать резкого роста у нас детской смертности и инвалидности за счёт, присоединяющейся с 1.01.2012года немалой группы новорожденных детей (а не поздних выкидышей) от 500 г до 1000 граммов веса.

Поэтому и появился новый Клинический протокол «Преждевременные роды» от 2011г., созданный ведущими специалистами НЦАГиП им. В.И.Кулакова и Института Здоровье семьи.

В этом протоколе преследуется цель улучшения тактики ведения родов при недоношенной беременности, чтобы максимально сохранить здоровье плода и недоношенного новорождённого.

Взамен преступного приказа от 1992 года за № 318, рекомендовавшего стимуляцию преждевременных родов до 32 недель беременности, новый протокол 2011 года рекомендует: “При отсутствии активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребёнка метод выбора – кесарево сечение”. Больше не регламентируется время ожидания начала родовой деятельности, при преждевременном отхождении плодных вод. Время ожидание самостоятельного развития родовой деятельности теперь может быть и часы и сутки и недели. Главное обеспечить контроль состояния женщины (назначить антибиотики для профилактики инфекции) и контроль состояния плода (выслушивание сердцебиения плода и при необходимости КТГ).

Поскольку ребёнок получает кислород и питание через пуповину, присутствие плодных вод или их излитие на его состояние совершенно не влияет.
Но, повсеместно, распространенно “простонародное” мнение, что “ребёночек без воды страдает и задыхается”. Это мнение бытует в “массах граждан” явно не без “подсказки” акушеров.

Поэтому, для детей, рождающихся после 32 недель беременности, при их рождении - индукция и стимуляция, по-прежнему, рекомендуется, как возможный способ активного ведения родов. А то, “вдруг ребёночек без воды начнёт задыхаться”!

Таким образом, уменьшения заболеваемости наших детей - ММД (СДВ, СДВГ), аутизмом, ДЦП и другими нарушениями развития ЦНС, при таком отношении к родам со стороны официального акушерства ждать не приходится!

Основной причиной нарушения развития ЦНС ребёнка являются повреждения (инфаркты) БВМ (белого вещества мозга) при острой гипоксии (дистрессе) и родовой травме плода в период родов (интранатальный период).

Основной угрозой и причиной развития острой гипоксии и родовой травмы плода в период родов является индукция (лекарственная и механическая “подготовка” шейки матки) и стимуляция родов, схваток и потуг.

Только строгое, полное запрещение врачам – акушерам, использования в родах “современных” медикаментозных средств и врачебных манипуляций для индукции и стимуляции родов, сможет снизить угрозу повреждения головного мозга рождающихся детей, и резко уменьшить количество новорожденных с повреждениями головного мозга.

Только отказ врачей – акушеров от активного “агрессивного” ведения родов вернёт нашим женщинам естественные роды без индукции и стимуляции.
Естественные роды - единственные безопасные роды, дающие самую большую вероятность сохранения неповреждённой центральной нервной системы рождающегося ребёнка!

Литература:

1. Ю.И.Барашнев “Перинатальная неврология”, Москва,2005, “Триада-Х”
2. Н.Л.Гармашева, Н.Н.Константинова “Введение в перинатальную медицину”, Москва, “Медицина”, 1978.
3. Т.В.Белоусова, Л.А.Ряжина “Перинатальные поражения центральной нервной системы у новорожденных” (Методические рекомендации),Санкт-Петербург, “ОООНатисПринт”,2010
4. В.В.Власюк,д.м.н. ФГУ “НИИДИ ФМБА России”, “Морфология и классификация инсультов белого вещества полушарий головного мозга у плодов и новорожденных”. Сборник тезисов “Всероссийской научно-практической конференции Приоритетные направления охраны здоровья ребёнка в неврологии и психиатрии (диагностика, терапия, реабилитация и профилактика)”.22-23 СЕНТЯБРЯ 2011г., г. Тула
5. Д.Р.Штульман, О.С.Левин “Неврология” (Справочник практического врача),Москва,”МЕДпресс-информ”, 2007.
6. Р.Беркоу,Э.Флетчер “Руководство по медицине. Диагностика и терапия”. Том 2, Москва,”Мир”, 1997.
7. А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов “Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных”, Санкт-Петербург,”Питер” ,2001г.
8. А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов «Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных», Москва, «ММЕДпресс-информ» 2011г.
9. “Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей”. Научно-практическая конференция с международным участием. Москва,17-18 ноября 2011г. Сборник тезисов:
А) “Анализ патогенеза – путь к эффективности восстановительного лечения детей с церебральным параличом.” Проф. Семёнова К.А.,НЦ здоровья детей РАМН, г.Москва Б) “Особенности познавательных психических процессов у детей со сложной структурой дефекта с ДЦП” Крикова Н.П., НПЦ детской психоневрологии ДЗ г.Москвы.
В) “Морфологическая основа детского церебрального паралича” Левченкова В.Д., Сальков В.Н. Научный Центр здоровья детей РАМН, г. Москва.
Г) ”О мерах по снижению заболеваемости ДЦП в России. Основные интранатальные причины ДЦП, СДВГ, Аутизма и других нарушений развития ЦНС у детей”,Головач М.В., РОБОИ “Содействие защите прав инвалидов с последствиями ДЦП”, г.Москва.
10. Д.м.н.,проф. Т.В.Белоусова, Л.А.Ряжина “Основы реабилитации и подходы к терапии в остром периоде развития перинатальной церебральной патологии”. Кафедра факультетской педиатрии и неонатологии Новосибирского ГМУ. Журнал “Неврологии и психиатрии”,№11, 2010г., вып.2.
11. Л.С.Чутко и др. “Принципы оказания помощи детям с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью”. Институт мозга человека РАН,г.Санкт-Петербург, журнал Неврологии Фармакотерапия когнитивных нарушений детского возраста.Клиника нервных болезней ММА им.И.М.Сеченова, Москва, журнал “Фарматека”, №15,2008г.
12. “Компьюторная томография в комплексной диагностике гипоксически-ишемических поражений головного мозга и их последствий у новорожденных детей”.
Никулин Л.А., журнал “Успехи современного естествознания”, 2008, № 5, С. 42-47
13. Бадалян Л. О. “Детская неврология”. Москва, ”Медицина”,1998.
14. А.И Захаров. «Предупреждение отклонений в поведении ребенка», СПб., 1997.
15. Б.Р. Яременко, А.Б. Яременко, Т.Б. Горяинова. «Минимальные дисфункции головного мозга у детей», СПб., 2002.
16. Гасанов Р.Ф. « Современные представления об этиологии синдрома дефицита внимания (обзор литературы).» Журнал №1, 2010г., «Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева.» НИИ психоневрологический им. В.М.Бехтерева, Санкт-Питербург.
17. И.П.Брязгунов и др. «Психосоматика у детей» Москва, «Психотерапия»,2009г.
18. Головач М.В “Опасные роды ”, журнал “Жизнь с ДЦП. Проблемы и решения” № 1, 2009г.,г.Москва.
19. Никольский А.В. “Стимуляция родов и здоровье ребенка”, журнал “Жизнь с ДЦП. Проблемы и решения” № 2, 2011г.,г.Москва.
20."Влияние окситоцина в родах на мозговой кровоток плода"
Е. М. Шифман(2), А. А. Ившин(1), Е. Г. Гуменюк(1), Н. А. Иванова(3), О.В.Еремина(2)
(Кафедра акушерства и гинекологии ПетрГУ-(1),
ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатаологии им. академика В.И.Кулакова» МЗиСР РФ Москва – (2)
Республиканский перинатальный центр МЗ и СР РК, Петрозаводск – (3))
«Тольяттинский медицинский консилиум» № 1- 2. Двухмесячный научно-образовательный журнал, г.Тольятти, май 2011г.

Минимальная мозговая дисфункция (или гиперкинетический хронический мозговой синдром, или минимальное повреждение мозга, или легкая детская энцефалопатия, или легкая дисфункция мозга) относится к перинатальным энцефалопатиям. Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) - собирательный диагноз, подразумевающий нарушение функции или структуры головного мозга различного происхождения, возникающее в перинатальный период (К перинатальному периоду относятся антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный периоды. Антенатальный период начинается на 28 неделе внутриутробного развития и оканчивается началом родового акта. Интранатальный период включает в себя непосредственно сам акт родов от начала родовой деятельности до рождения ребенка. Ранний неонатальный период соответствует первой неделе жизни ребенка и характеризуется процессами адаптации новорожденного к условиям внешней среды).

ММД - замедление роста мозга, нарушение диффузно-церебральной регуляции различных уровней ЦНС, приводящее к нарушению восприятия и поведения, к изменению в эмоциональных и вегетативных системах.

Минимальные мозговые дисфункции -- понятие, обозначающее легкие расстройства поведения и обучения без выраженных интеллектуальных нарушений, возникающие в силу недостаточности функций центральной нервной системы, чаще всего резидуально-органической природы.

Минимальные мозговые дисфункции (ММД) представляют собой наиболее распространенную форму нервно-психических нарушений в детском возрасте. По данным отечественных и зарубежным исследований частота встречаемости ММД среди детей дошкольного и школьного возраста достигает 5-20% .

В настоящее время ММД рассматриваются, как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, выражающиеся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии. При ММД наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь. внимание, память, восприятие и другие формы высшей психической деятельности. По общему интеллектуальному развитию дети с ММД находятся на уровне нормы, но при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении и социальной адаптации. Вследствие очагового поражения, недоразвития или дисфункции тех или иных отделов коры больших полушарий мозга, ММД у детей проявляются в виде нарушений двигательного и речевого развития, формирования навыков письма (дисграфия), чтения (дислексия), счета (дискалькулия). По-видимому, наиболее распространенным вариантом ММД является синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).

По своему происхождению и течению все поражения головного мозга перинатального периода условно можно разделить на гипоксически-ишемические, возникающие вследствие недостатка поступления кислорода в организм плода или его утилизации во время беременности (хроническая внутриутробная гипоксия плода) или родов (острая гипоксия плода, асфиксия), травматические, чаще всего обусловленные травматическим повреждением головки плода в момент родов и смешанные, гипоксически-травматические поражения центральной нервной системы.

В основе развития перинатальных поражений центральной нервной системы лежат многочисленные факторы, влияющие на состояние плода в течение беременности и родов и новорожденного в первые дни его жизни, обуславливающие возможность развития различных заболеваний как на 1 году жизни ребенка, так и в более старшем возрасте.

^ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ

Причины, влияющие на возникновение перинатальных поражений центральной нервной системы:

Соматические заболевания матери с явлениями хронической интоксикации.

Острые инфекционные заболевания или обострение хронических очагов инфекции в организме матери в период беременности.

Нарушение питания и общая незрелость беременной женщины.

Наследственные заболевания и нарушения обмена веществ.

Патологическое течение беременности (ранние и поздние токсикозы, угроза прерывания беременности и пр.).

Вредные воздействия окружающей среды, неблагоприятная экологическая обстановка (ионизирующее излучение, токсические воздействия, в том числе при применении различных лекарственных веществ, загрязнение окружающей среды солями тяжелых металлов и промышленными отходами и пр.).

Патологическое течение родов (стремительные роды, слабость родовой деятельности и пр.) и травмы при применении родового пособия.

Недоношенность и незрелость плода с различными нарушениями его жизнедеятельности в первые дни жизни.

^ Антенатальный период:

внутриутробные инфекции

обострения хронических заболевании будущей матери с неблагоприятными изменениями метаболизма

интоксикации

действие различных видов излучения

генетическая обусловленность

Имеет большое значение и невынашивание беременности, когда ребенок рождается недоношенным или биологически незрелым вследствие нарушения внутриутробного развития. Незрелый же ребенок в большинстве случаев еше не готов к процессу родов и при родовых нагрузках получает значительные повреждения.

Необходимо обратить внимание на то, что в первом триместре внутриутробной жизни закладываются все основные элементы нервной системы будущего ребенка, а формирование плацентарного барьера начинается лишь с третьего месяца беременности. Возбудители таких инфекционных заболеваний, как токсоплазмоз. хламидиоз, листереллез, сифилис, сывороточный гепатит, цитомегалия и др., проникнув через незрелую плаценту из организма матери, глубоко повреждают внутренние органы плода, и в том числе формирующуюся нервную систему ребенка. Эти повреждения плода на данной стадии его развития генерализованные, но в первую очередь страдает центральная нервная система. В последующем, когда плацента уже сформировалась и достаточно эффективен плацентарный барьер, воздействия неблагоприятных факторов уже не приводят к формированию пороков развития плода, но могут вызвать преждевременное рождение, функциональную незрелость ребенка и внутриутробную гипотрофию.

В то же время есть факторы, которые могут неблагоприятно повлиять на развитие нервной системы плода в любом периоде беременности и даже до нее, влияя на репродуктивные органы и ткани родителей (проникающая радиация, употребление спиртных напитков, тяжелые острые интоксикации).

^ Интранатальный период:

К интранатальным повреждающим факторам относят все неблагоприятные факторы процесса родов, неизбежно сказывающиеся на ребенке:

длительный безводный период

отсутствие или слабая выраженность схваток и неизбежная в этих случаях стимуляция

родовой деятельности

недостаточное раскрытие родовых путей

стремительные роды

применение ручных родовспомогательных приемов

кесарево сечение

обвитие плода пуповиной

большая масса тела и размеры плода

Группой риска в отношении интранатальных повреждений являются недоношенные дети и дети с малой или слишком большой массой тела.

Необходимо отметить, что интранатальные повреждения нервной системы в большинстве случаев не касаются непосредственно структур головного мозга, но их последствия в дальнейшем постоянно влияют на деятельность и биологическое созревание развивающегося мозга.

^ Постнатальный период:

нейроинфекции

Симптомы ММД:

Повышенная умственная утомляемость;

Отвлекаемость внимания;

Затруднения в запоминании нового материала;

Плохая переносимость шума, яркого света, жары и духоты;

Укачивание в транспорте с появлением головокружения, тошноты и рвоты;

Возможны головные боли;

Перевозбуждение ребенка к концу дня пребывания в детском саду при наличии холерического темперамента и заторможенность при н6наличии флегматического темперамента. Сангвиники возбуждаются и затормаживаются поти одновременно.

Изучение анамнеза показывает, что в раннем возрасте у многих детей с ММД обнаруживается синдром гипервозбудимости. Проявления гипервозбудимости возникают чаще в первые месяцы жизни, в 20% случаев они отставлены на более поздние сроки (старше 6-8 месяцев). Несмотря на правильный режим и уход, достаточное количество пищи, дети беспокойны, у них отмечается беспричинный крик. Он сопровождается избыточной двигательной активностью, вегетативными реакциями в виде покраснения или мраморности кожных покровов, акроцианоза, усиленной потливости, тахикардии, учащения дыхания. Во время крика можно наблюдать повышение мышечного тонуса, тремор подбородка, рук, клонусы стоп и голеней, спонтанный рефлекс Моро. Также характерны нарушения сна (затрудненное длительное засыпание, частое спонтанное пробуждение, раннее пробуждение, вздрагивания), трудности с кормлением и желудочно-кишечные нарушения. Дети плохо берут грудь, беспокойны во время кормления. Наряду с нарушением сосания отмечается предрасположенность к срыгиванию, а при наличии функционального неврогенного пилороспазма - рвота. Склонность к жидкому стулу связана с повышенной возбудимостью кишечной стенки, приводящей к усилению перистальтики кишечника под влиянием даже незначительных раздражителей. Поносы нередко чередуются с запорами.

В возрасте от одного года до трех лет детей с ММД отличают повышенная возбудимость, двигательное беспокойство, нарушения сна и аппетита, слабая прибавка в массе тела, некоторое отставание в психоречевом и двигательном развитии. К трем годам обращают на себя внимание такие особенности, как моторная неловкость, повышенная утомляемость, отвлекаемость, двигательная гиперактивность, импульсивность, упрямство и негативизм. В младшем возрасте у них нередко наблюдаются задержка в формировании навыков опрятности (энурез, энкопрез).

Как правило, нарастание симптомов ММД приурочено к началу посещения детского сада (в возрасте 3-х лет) или школы (6-7 лет). Подобная закономерность может быть объяснена неспособностью ЦНС справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ребенку в условиях увеличения психических и физических нагрузок. Увеличение нагрузок на ЦНС в этом возрасте могут приводить к нарушениям поведения в виде упрямства, непослушания, негативизма, а также к невротическим расстройствам, замедлению психоречевого развития.

Кроме того, максимальная выраженность проявлений ММД часто совпадает с критическими периодами психоречевого развития. К первому периоду относят возраст 1-2 года, когда происходит интенсивное развитие корковых речевых зон и активное формирование навыков речи. Второй период приходится на возраст 3- х лет. На этом этапе у ребенка увеличивается запас активно используемых слов, совершенствуется фразовая речь, активно развиваются внимание и память. В это время у многих детей с ММД обнаруживаются задержка развития речи и нарушения артикуляции. Третий критический период относится к возрасту 6-7 лет и совпадает с началом становления навыков письменной речи (письмо, чтение). Для детей с ММД этого возраста характерны формирование школьной дезадаптации и проблемы поведения. Значительные трудности психологического характера нередко обусловливают различные психосоматические нарушения, проявления вегетативно-сосудистой дистонии.

Таким образом, если в дошкольном возрасте среди детей с ММД преобладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность или, наоборот, медлительность, а также моторная неловкость, рассеянность, отвлекаемость, непоседливость, повышенная утомляемость, особенности поведения (незрелость, инфантилизм, импульсивность), то у школьников на первый план выступают трудности в обучении и нарушения поведения. Детям с ММД свойственны слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах, неуверенность в себе, заниженная самооценка. Нередко у них также наблюдаются простые и социальные фобии, вспыльчивость, задиристость, оппозиционное и агрессивное поведение. В подростковом возрасте у ряда детей с ММД нарастают нарушения поведения, агрессивность, трудности во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшается успеваемость, появляется тяга к употреблению алкоголя и наркотиков. Поэтому усилия специалистов должны быть направлены на своевременное выявление и коррекцию ММД.

В максимальной мере признаки ММД проявляются в начальных классах школы. При ММД возникает комплекс нарушенного поведения: повышенная возбудимость, непоседливость, разбросанность, расторможенность влечений, отсутствие сдерживающих начал, чувства вины и переживаний, а также доступной возрасту критичности. Нередко эти дети, что называется, “без тормозов”, ни секунды не могут посидеть на месте, вскакивают, бегут, “не разбирая дороги”, постоянно отвлекаются, мешают другим. Они легко переключаются с одного занятия на другое, не доводя начатое дело до конца. Легко даются и тут же забываются обещания, характерны шутливость, беспечность, озорство, невысокое интеллектуальное развитие. Ослабленный инстинкт самосохранения выражается в частых падениях, травмах, ушибах ребенка.

Далеко не обязательно дети с ММД имеют холерический темперамент, как это может показаться на первый взгляд. Скорее их непоседливость, отвлекаемость и есть проявления общей ослабленности мозга. Вместе с этим недостаток самоконтроля, сдерживающих начал вследствие врожденной, генетически обусловленной неразвитости лобных отделов головного мозга, ответственных за функции контроля, волевого сосредоточения и критики. Непосредственно органически церебральной (мозговой) подоплекой ММД в подавляющем числе случаев будет хронический алкоголизм родителей, оказывающий повреждающее воздействие на эмбриональную стадию внутриутробного развития. Вместе генетические и церебрально-органические изменения мозга и создают описанные выше особенности характера и поведения этих детей.

На первом году жизни у некоторых наблюдается отставание темпа психомоторного развития. К 2-3 годам четко выявляется речевое недоразвитие. У многих детей уже в первые годы жизни обнаруживается двигательная расторможенность - гиперкинетическое поведение. Для многих детей характерна моторная неловкость, у них слабо развиты тонкие дифференцированные движения пальцев рук. Поэтому они с трудом овладевают навыками самообслуживания, долго не могут научится застегивать пуговицы, зашнуровывать ботинки.

Дети с мозговой дисфункцией - это очень полиморфная группа. Их общим свойством является наличие в первые годы жизни так называемых “малых неврологических признаков”, которые обычно сочетаются с проявлениями психического дизонтогенеза как в интеллектуальной, так и в эмоционально-волевой сфере, т.е. у детей с легкой мозговой дисфункцией часто имеет место задержка психического развития.

При ЗПР, в отличие от умственной отсталости, имеет место обратимость интеллектуально дефекта. Кроме того, в отличие от олигофрении у детей с ЗПР отсутствует инертность психических процессов, так же для них характерна низкая познавательная способность. Особенностью психического развития детей с задержкой развития в дошкольном возрасте является недостаточность у них процессов восприятия, внимания, памяти. Одной из характерных особенностей детей с ЗПР является отставание в развитии у них пространственных представлений, недостаточная ориентировка в частях собственного тела, недостаточна тонкая моторика, у них наблюдается выраженное нарушение функций активного внимания, ограничение его объема, фрагментарность внимания. Многие дети с ЗПР обладают своеобразной структурой памяти. Это проявляется иногда в большой продуктивности непроизвольного запоминания. Такие дети эмоционально неустойчивы. Они с трудом приспосабливаются к детскому коллективу, им свойственны колебания настроения и повышенная утомляемость. Наблюдаются также форму ЗПР, при которых эмоционально-волевая и личностная незрелость сочетается с недостаточностью различных компонентов познавательной деятельности.

^ Влияние на общение и деятельность:

С такими детьми трудно общаться, так как ребенок проявляет импульсивную двигательную и вербальную активность, он действует как бы бездумно, болтает, не подумав. Дети отрицательно влияют на сверстников, с которыми дети, страдающие ММД агрессивны и требовательны. Часто родители таких детей жалуются, что у них нет друзей.

Вторичные дефекты.

При следующих состояниях наблюдается ММД:

Повреждение мозга, ЦНС;

Инфекции (энцефалит, менингит);

Травмы головы;

Церебральная гипоксия;

Отравление свинцом;

Повышенная двигательная активность, головные боли, головокружения, нарушения сна, гневливость могут сопровождаться посттравматическим синдромом после черепно-мозговых травм, а так же быть симптомами неврозов.

^ Прогноз для детей с ММД:

Прогноз в целом благоприятен, существуют несколько вариантов:

со временем симптомы исчезают и дети становятся подростками, взрослыми без отклонения от нормы. Анализ результатов большинства исследований свидетельствует о том, что от 25% до 50% детей “перерастают” этот синдром.

Симптомы различной степени тяжести продолжают оставаться, но без признаков развития психопатологии. Таких детей большинство (от 50% и более). У них наблюдаются проблемы в повседневной жизни. По данным опроса, их постоянно сопровождает чувство “нетерпеливости и неугомонности”, импульсивность, социальная неадекватность, чувство низкой самооценки в течение всей жизни. Имеются сообщения о большой частоте несчастных случаев, разводов, перемены мест работы у этой группы людей.

Развиваются тяжелые осложнения у взрослых в виде личностных или антисоциальтных изменений, алкоголизма и даже психических состояний.

^ Медико-педагогическая и педагогическая коррекция.

Здесь следует опираться на опыт зарубежных коллег. Предварительно следует делать комплексную оценку состояния здоровья детей и оценку их работоспособности с одновременным изучением санитарно-гигиенических и социально-экономических условий жизни детей.

^ Психодиагностика детей с ММД

Психодиагностика - раздел психологической науки, в котором рассматривается комплекс способов распознавания личности, т.е. методов, перспективы изменения развития личности.

Наиболее важный возраст для диагностики детей с ММД - 3-6 лет. В качестве диагностического материала используются:

Вопросники для родителей и учителей;

Специальная диагностическая система Гордона для непосредственного обследования ребенка;

Диагностика интеллекта и познавательной сферы ребенка

Тест Векслера (вербальная и невербальная креативность);

Матрица Ровена;

Визуально-моторный тест Бендер-Гештальта (уровень интеллектуального развития);

Экспресс-диагностика “Лурия-90”, разработанная Э.Г. Симерницкой, направленная на диагностику специфических трудностей в обучении детей младшего школьного возраста

Диагностика видео-моторной коррекции (рисунок “Дом - дерево - человек”, “Несуществующее животное”);

Диагностика эмоционального развития (тест на уровень тревожности, тест руки и т.д.).

Другая классификация диагностического материала:

нейрофизиологические методы (электроэнцефалография, в том числе нейрокартирование в период новорожденности, реоэнцефалография, эхоэнцефалография);

нейропсихологические методы (прогнозированная программа нейропсихической диагностики для возрастных этапов: от 1 месяца до 1 года; 1-5 лет, с 5 и дальше);

рентгенологическое (по показаниям рентгенография черепа, шейного отдела позвоночника для исключения органических заболеваний)

нейросонография у детей дошкольного возраста

прочие (исследование глазного дна, биохимические и клинические исследования).

Диагностика имеет определенные критерии:

I. Дефицит внимания (4 из 7)

часто переспрашивает

нуждается в спокойной тихой обстановке, не способен к работе и возможности сконцентрировать внимание

легко отвлекается на внешние раздражители

путает детали

не заканчивает то, что начал делать

слушает, но не слышит

трудности в концентрации внимания, если не созхдана ситуация “один на один”

II. Импульсивность (3 из 5)

выкрикивает в классе, шумит

чрезвычайно возбудим

трудно переносит время, когда ждет своей очереди

чрезвычайно разговорчив

задевает других детей

III. Гиперактивность (3 из 5)

карабкается на шкафы, мебель

всегда готов идти, чаще бегать, чем ходить

суетлив, извивается, корчится

если что-нибудь делает, то с шумом

должен всегда что-нибудь делать

Другие критерии диагностики:

проявление симптомов до 7 лет

продолжительность симптоматики до 6 месяцев

Диагностику необходимо проводить при возникновении детского паралича, шизофрении, синдрома Гелгера и Краймера-Полинова, сенсорной депривацией, нарушении интеллекта, социальной нестабильности, после черепно-мозговых травм.

Клинический пример:

Родители Брюса обратились за помощью в клинику, когда мальчику было 4 года, из-за ярко выраженной гиперактивности ребенка и проблем в его поведении. Его ранние развитие было несколько заторможенным, особенно сильной была задержка речи. В четыре года имел место ночной энурез. В 18 месяцев с ним случился эпилептический припадок, а в течение двух лет было отмечено более 20 подобных припадков. Большинство из них проходило в форме сильных судорог, но один носил психомоторный характер: сначала у мальчика появились боли в животе, потом у мальчика остекленел взгляд, началось обильное слюноотделение, и он стал произносит различные бессмысленные глупые слова. С того момента, как Брюс научился ходить, он был очень активен, весь день проводил на ногах, носился по дому и вечно во все вмешивался. Обычно он чрезвычайно быстро переключался с одного предмета или события на другое, а в 4 года (в момент обследования) он, кроме этого, без умолку болтал. В клинике Брюс произвел впечатление жизнерадостного, дружелюбного, но очень расторможенного и непоседливого мальчика. Психологическое тестирование интеллекта показало, что он находится на пограничном уровне между средним и низким показателем. Брюс был единственным ребенком в благополучной обеспеченной семье. Мать сильно любила сына, но оба родителя не знали как быть с мальчиком, который имел явное отклонение в развитии.

У Брюса был ярко выраженный гиперкинетический синдром, и так же, как у многих детей с подобным нарушением, у него были задержки в развитии и некоторые дисфункции мозга (примером чему были эпилептические припадки). В данном случае нарушение было следствием неправильного внутриутробного развития, а не следствием каких-либо переживаний и стрессов. Было необходимо прежде всего предотвратить повторение припадков, И Брюсу немедленно был назначен курс противосудорожных препаратов. Также ему были прописаны стимуляторы, которые в подобных случаях оказываются очень эффективными. К сожалению, они не оказали никакого эффекта на гиперактивность Брюса, но совершенно неожиданно их применение сделало мальчика очень несчастным и слезливым, поэтому данные препараты были отменены. Такой парадоксальный побочный эффект иногда отмечается у детей. Вместо этих лекарств был применен один из наиболее эффективных транквилизаторов, которые немного успокоили Брюса и снизили его безудержную активность, но было очень трудно подобрать ту дозу, которая бы не делала мальчика сонливым и заторможенным. Тем не менее в течение года благодаря этим лекарствам ситуация в доме была более управляема и поэтому было решено продолжить курс.

Параллельно проводилась психотерапевтическая работа с матерью с целью обучения ее способам управления гиперактивностью Брюса. Она должна была определить четкие рамки дозволенного пове6дения, попытаться строить ситуацию таким образом, чтобы в них уменьшалась возможность отвлечения внимания и поощрять концентрацию его внимания в играх и при выполнении заданий. В пять лет он начал учиться в специальном классе обычной школы, а позже был переведен в школу для отстающих детей. При последнем обследовании в 7 лет у него отмечен некоторый прогресс в школе, моторная активность снизилась, но осталась импульсивность и несобранность на и уроках.

^ Медикаментозное лечение

За последние 20 лет было произведено поразительное количество препаратов, предназначенных для детей и взрослых с психическими нарушениями. Некоторые из этих препаратов были адекватно оценены, но их действие пока остается не до конца изученным. Однако имеется достаточно доказательств, чтобы предположить, что они играют важную роль в лечение определенных случаев. Айзенберг опытным путем выделил основные принципы, которых нужно придерживаться при использовании лекарственных препаратов, чтобы исправить врожденные психиатрические нарушения: 1) все доступные лекарства излечивают симптомы, а не болезнь, так что медикаментозное лечение всегда должно предваряться полной и тщательной диагностической оценкой. Снятие симптома - необходимая часть лечения, но внимание должно уделяться также и причинным факторам. Это означает, что одного медикаментозного лечения бывает достаточно только в самых редких случаях; 2) наиболее эффективные лекарства, кроме всего прочего имеют неблагоприятные побочные эффекты, поэтому никакой препарат не должен использоваться без строгого предписания для использования; 3) старый и знакомы препарат лучше предпочесть новому, если не имеется достаточных доказательств о превосходстве последнего; 4) лекарствам свойственен эффект плацебо (результат достигается благодаря ожиданиям, а не фармакологическому действию), поэтому использование лекарственных препаратов подразумевается понимание их психологического контекста; 5) лекарства могут быть эффективными для устранения симптоматики, которая не снимается другими средствами, поэтому нет необходимости в их применении, если нет соответствующих признаков. Лекарства - не панацея и не отрава; это весьма полезные лечебные средства в пределах ограниченной сферы.

^ А) Снотворные средства

Одна из распространенных проблем в раннем детстве - расстройства сна. Кроме того, это один из основных симптомов депрессии. Для маленьких детей основное лечение проблем сна включает в себя выяснение факторов, вызывающих это нарушение у ребенка, и их устранение. Снотворные средства не отвечают требованиям сами по себе, отчасти потому, что они не воздействуют на причины нарушения сна, и отчасти потому, что дети приучаются к действию лекарств, так что по истечении нескольких недель (или даже дней) необходимый эффект устраняется. Однако данный тип препаратов может быть очень полезным дополнением к лечению, если используется в малых дозах и выборочно. Вообще самый лучший подход - это давать ребенку принимать таблетки несколько ночей подряд с тем, чтобы помочь ему вернутся к нормальному режиму засыпания, если факторы, ставшие причиной бессонницы, нарушили его. Кроме того, лекарства могут храниться для тех моментов, когда они бывают необходимы для родителей, если у них случается бессонница или если им необходимо как следует выспаться.

Для решения проблем бессонницы взрослые широко используют барбитураты, но эти препараты не рекомендуются детям, потому что их применение может повысить в детях возбудимость и неугомонность. Самым безопаснывм и наиболее эффективным для маленьких детей являются хлорал-производные препараты (например, “веллдорм” или “триклорал”) или успокоительные антихистамины (например, “бенадрил” или “фенерган”). Для более старших детей и подростков нитразепам - один из наиболее рекомендуемых препаратов.

^ Б) Седативные средства

Детям редко бывают нужны седативные препараты, но иногда они бывают полезны для снижения тревожности и напряжения, особенно в подростковом возрасте. Клинический опыт показывает, что для этой цели в общем наиболее пригоден диазепам, но исследовательских данных о качестве и недостатках применения любого седативного средства к детям пока еще слишком мало, а тем немногие, которые имеются, показывают, что диазепам не совсем эффективен для младших подростков. Барбитураты не рекомендуются из-за их возбуждающего эффекта, который может появиться у некоторых детей.

^ В) Стимулянты

Применение для детей стимулирующих препаратов типа декстоаммфетамина и риталина, как было показано, было эффективным для улучшения внимания и сосредоточенности у детей с гиперкинезами. Это наиболее исследованная и без сомнения самая лучшая группа препаратов для достижения необходимого эффекта у очень беспокойных и рассредоточенных детей. Эти лекарства пользовались очень широко особенно в США для достижения этих целей. Они без сомнения занимают определенного место в лечении данных расстройств. Все же, хотя они и улучшают поведение на короткий срок, сомнительно, что они могут улучшить долгосрочный прогноз. Из-за этого и еще из-за некоторых существующих побочных эффектов лекарства должны использоваться с особой осторожностью и избирательно. Иногда они нарушают аппетит и прибавление веса, они могут вызывать временные болезненные переживания и подавленность (особенно у детей с мозговыми повреждением) и имеется очень большой риск привыкания (хотя это видимо не имеет особого значения, если лекарства используются для совсем маленьких детей с гиперкинезами).

^ Г) Основные транквилизаторы

Существует несколько исследований, которые показали, что основные транквилизаторы могут быть абсолютно эффективными при лечении серьезных форм гиперактивности, тяжелых расстройствах поведения и для снятия симптомов шизофрении. Коротко говоря, основные требования для использования этих препаратов имеют отношение к наиболее серьезным, и следовательно менее общим, психиатрическим расстройствам. В этих обстоятельствах они могут выполнять функцию основного лечения и имеют доказанную эффективность. Хлорпромазин и триоридозин самые безопасные и в целом наиболее полезные препараты, но иногда предпочтительны более сильные препараты - трифлуоперазин и халоперидол.

Хотя основные транквилизаторы полезны при лечении симптомов, данные исследований могут быть ошибочными, так что их использование должно быть ограничено немногими серьезными расстройствами, где их применение имеет определенное преимущество. Они очень редко назначаются при более распространенных эмоциональных и поведенческих проблемах.

^ Д) Антидепрессанты

Этот вид лекарств имеет доказанное значение при лечении депрессивных расстройств у взрослых, но в отношении их пользы для детских психиатрических нарушений известно меньше. Исследования проводились на довольно разнородных группах детей, что существенно затрудняет оценку. Однако показано, что антидепрессанты полезны при лечении отказа от посещения школы, что они дают лучший лечебный эффект по сравнению с барбитуратами в отношении детей с депрессивными признаками. Таким образом, существуют некоторые данные в пользу антидепрессантов как средства лечения детской депрессии, но требуются дальнейшие исследования в этой области, чтобы определить их достоинства и недостатки. Более очевидна их польза при лечении депрессии более старших детей и подростков, но они также иногда полезны и для маленьких. Клинический опыт показал, что трицикличные производные типа амитриптилин, нортриптилин или имипрамин в целом наиболее безопасны и эффективны, но все же необходимы контрольные испытания, чтобы оценить их эффективность и сравнить их качества.

^ Е) другие препараты

Одно из наиболее явных действий препарата типа имипрамин - это контроль за ночным недержанием мочи. Применение препарата дает известный краткосрочный эффект, но у большинства детей после прекращения применения лекарства нарушение возобновляется. Это несколько умаляет необходимость применения данного средства при лечении энуреза, хотя он может использоваться для данной цели. Однако препарат особенно удобен в случаях необходимости краткосрочного эффекта в обстоятельствах типа школьного лагеря или путешествия.

По не вполне понятным причинам халоперидол был признан как эффективный для снятия тиков. В отношении детей с тяжелыми формами тиков это заслуживающий внимания препарат, но он нежелателен при более умеренных формах этого расстройства из-за частых побочных эффектов.

Лечение последствий поражений центральной нервной системы перинатального периода, с которыми достаточно часто приходится сталкиваться педиатрам и неврологам, включает в себя медикаментозную терапию, массаж, лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры, довольно часто применяют иглорефлексотерапию и элементы педагогической коррекции.

Требования к лечению должны быть достаточно высокими и, надо добавить, что основной акцент в лечении последствий поражения ЦНС перинатального периода делается именно на физические методы воздействия (ЛФК, массаж, ФТЛ и пр.), в то время как медикаментозное лечение применяется лишь в ряде случаев (судороги, гидроцефалия и т.п.).

Развитие минимальной мозговой дисфункции связано с незрелостью и снижением активности тормозных механизмов головного мозга. Поэтому, в некоторых зарубежных странах, для лечения этого синдрома используют амфетамины, запрещенные к применению в России (препараты попадают в категорию наркотических веществ, вызывающих быстрое привыкание).

Так же используются различные элементы педагогической коррекции, занятия с психологом и логопедом, упражнения на концентрацию внимания.

^ Минимальная мозговая дисфункция - ММД синдром гиперактивности внимания

Памятка родителям, чей ребенок страдает синдромом гиперактивности внимания ММД. Минимальная мозговая дисфункция - распространенное нарушение. Ребенок с минимальной мозговой дисфункцией непоседлив, невнимателен, гиперактивен. Он доставляет много хлопот своим родителям. Я могу дать несколько советов, которые очень помогут родителям детей с минимальной мозговой дисфункцией ММД .

• 
  Соблюдайте режим дня, у ребенка должно быть достаточно времени на сон и на прогулки.
• 
  Рацион ребенка с ММД должен включать продукты с повышенным содержанием кальция, калия и магния (молочные продукты, сухофрукты: изюм, чернослив, курага). Это необходимо для лечения гиперактивности .
• 
  Ребенок должен избегать шумных и подвижных игр, особенно перед сном. Ограничьте число контактов с другими людьми.
• 
  Оклейте комнату ребенка обоями спокойных умеренных цветов, без лишней мебели и игрушек. Мебель должна быть простой и прочной.
• 
  Старайтесь избегать жары, духоты, длительных поездок.
• 
  Вашему ребенку рекомендованы занятия теми видами спорта, которые практически исключают травмы головы (плавание, гимнастика).
• 
  Подготовьте ребенка к фармакологическому лечению минимальной мозговой дисфункции так, чтобы оно не воспринималось им как наказание за поведение. Строго выполняйте все назначения врача по лечению ММД.
• 
  Повесьте на стену календарь. Отмечайте красным фломастером хорошие дни, а синим неудачные. Это нужно для лечения гиперактивности внимания . Объясняйте ребенку свое решение.
• 
  Используйте гибкую систему поощрений и наказаний. Поощряйте ребенка сразу же, не откладывая но будущее.
• 
  Работайте с ребенком в начале дня, а не вечером. Уменьшите общую рабочую нагрузку ребенка. Поощряйте игры и занятия, требующие внимания и терпения.
• 
  Делите работу на более короткие, но более частые периоды. Используйте физкультминутки.
• 
  Снизьте требования к аккуратности в начале работы, чтобы сформировать у ребенка чувство успеха.
• 
  Попросите педагога по возможности посадить Вашего ребенка на первую парту или поблизости от него.
• 
  Используйте во время занятий, когда ребенок перевозбужден, тактильный контакт (элементы массажа, прикосновения, поглаживания).
• 
  Давайте короткие, четкие и конкретные инструкции.
• 
  Договаривайтесь с ребенком о тех или иных действиях заранее. Если Вы едете со своим ребенком в музей, театр или в гости, то должны заранее объяснить ему правила поведения. Например: "Когда мы выйдем из дома, ты должен дать мне руку и не отпускать ее, пока не перейдем улицу. Если ты все сделаешь правильно, я дам тебе жетон. Когда мы сядем в автобус..." и т.д. Затем определенное количество полученных за правильное поведение жетонов можно будет обменивать на приз (конфету, игрушку и т.д.). Если ребенок будет очень стараться, но случайно что-то сделает не так, то его можно и простить. Пусть он чувствует себя успешным.
• 
  Предоставьте ребенку в определенных ситуациях возможность выбора.
• 
  Заведите дневник, отмечайте в нем любые, даже минимальные изменения в поведении ребенка; трудности, которые у Вас возникают; отмечайте каждый прием лекарств, а так же начало и характер их действия и побочные эффекты. Отметьте все, что Вы сумели или не смогли выполнить из этих рекомендаций.
• 
  Оставайтесь спокойным родителем. Нет хладнокровия - нет преимущества!

Воспитание ребенка с

При минимальной мозговой дисфункции у детей наблюдается отставание в развитии . Многие педагоги и родители склонны считать это трудностями с адаптацией в школе или детском саду.

Однако причина кроется в нарушении высших психических функций ребенка, которое отражается на многих характеристиках связанных с умственной деятельностью и поведением.

Как лечить синдром гипервозбудимости у новорожденных? Узнайте из нашей .

Общее понятие

ММД — это целый комплекс различных нарушений психоэмоционального характера .

Патология проявляется в виде особого состояния ребенка под влиянием нарушения работы центральной нервной системы, когда возникают отклонения в восприятии окружающего мира, поведении, эмоциональной сфере и расстройстве вегетативных функций головного мозга.

Данный синдром впервые описан в 1966 Г. С. Клеменсом . Согласно статистике, ММД встречается у 5% всех школьников младших классов и у 20-22% дошкольников, то есть синдром широко распространен. В большинстве случаев заболевание временное и поддается лечению.

Причины

Синдром развивается по причине дисфункции головного мозга . В свою очередь на это влияют возможные травмы коры головного мозга или аномалии развития нервной системы ребенка.

В возрасте от 3 до 6 лет в большинстве случаев причиной становится неправильное воспитание ребенка с социальной и педагогической точки зрения его родителями и педагогами, то есть ребенком никто не занимается.

К провоцирующим факторам также относятся:

Большинство детей с ММД воспитывались в неблагополучных семьях .

Симптомы и признаки

Что характерно для детей с ММД? Данное заболевание может развиваться уже с младенчества, однако первые заметные симптомы появляются в дошкольный период , когда происходит подготовка в детском саду.

У ребенка наблюдается слабая концентрация внимания, плохая память и другие проблемы, несмотря на нормальный уровень интеллекта.

Рассмотрим различные виды синдрома подробнее:

У младенцев можно заметить следующие признаки ММД:

• повышенное потоотделение;
• учащенное дыхание и сердцебиение;
• повышенная капризность;
• частые срыгивания и ;
• проблемы со сном;
• тревожность.

У школьников появляются дополнительные симптомы:

• конфликтность;
• рассеянность (часто теряются вещи);
• низкая успеваемость;
• плохая память;
• повышенная раздражительность.

Что такое гиперкинетическое расстройство поведения у детей? узнайте прямо сейчас.

Диагностика

Для диагностики необходимо обратиться к неврологу или детскому педагогу . Сперва изучается история болезни, проводится опрос родителей и анализируется поведение самого ребенка.

• позитронно-эмиссионная томография;
• реоэнцефалография;
• электроэнцефалография;
• эхоэнцефалография;
• нейросонография.

Методы лечения и коррекции

Каждый отдельный случай ММД требует индивидуальный подход в лечении на основании клинической картины.

Терапия должна быть комплексной и включать в себя прием медицинских препаратов, психотерапию и приемы педагогики.

Медикаменты

В лечении применяются ноотропные препараты, которые снижают возбуждающее действие аминокислот на головной мозг (Пикамилон, Пирацетам, Пантогам). Для улучшения успеваемости и умственного развития используют Пирацизин и Глицин.

Возможно применение антидепрессантов и успокоительных средств (настойка валерианы, настойка пустырника, Диазепам). При энурезе применяется Адиуретин.

Психотерапия и педагогика

Для ребенка нужно создать благоприятные условия дома и за его пределами, чтобы он чувствовал себя комфортно . Родители и педагоги не должны воспринимать его поведение как эгоизм или капризность — это психическое расстройство, и ребенок в этом не виноват.

Однако нельзя потакать всем его прихотям, а приучать к дисциплине. Важен контроль над его жизнью, но так чтобы он этого не ощущал. Нельзя вдаваться в крайности и сильно ругать или наоборот жалеть ребенка. Во всем должна быть мера.

Внутри семьи следует избегать ссор и конфликтов, которые могут негативно сказаться на его состоянии.

Также нужно быть последовательным в воспитании и обучении и не переутомлять ребенка большим количеством заданий.

Предпочтение следует отдавать занятиям, требующим повышенной концентрации внимания, например, лепка из пластилина или рисование.

Полезным будет придерживаться режима , то есть ложиться спать, вставать и принимать пищу следует в одно и то же время. В то же самое время лучше избегать большого количества контактов с другими людьми — это утомляет ребенка и делает его более замкнутым.

Компьютер, телевизор и планшет снижают концентрацию внимания, однако есть специальные приложения именно для детей с ММД.

Также важно направлять куда-то избыток энергии у гиперактивных детей. Для этого можно записать ребенка в бассейн, в секцию футбола или другого активного вида спорта.

Физкультура пойдет на пользу в любом случае. Параллельно рекомендуется водить ребенка к детскому психологу, который будет контролировать состояние пациента и помогать в его лечении.

Прогноз

Для всех детей с ММД прогноз благоприятный . По статистике, от 30 до 50% "перерастают" этот синдром и становятся полноценными членами общества.

Однако у некоторых детей последствия остаются на всю оставшуюся жизнь в виде различных комплексов и психо-эмоциональных отклонений, так как характер и психическое состояние взрослого человека "завязано" на детстве.

Такие люди могут в будущем стать нетерпеливыми, капризными, раздражительными или испытывать проблемы с адаптацией в новом коллективе.

Крайне важно именно в детском возрасте вылечить ребенка, так как взрослая психика практически не поддается терапии.

Профилактика

Для предупреждения появления ММД необходимо соблюдать меры профилактики :

• в период беременности правильно питаться и избегать стрессов;
• беременной матери отказаться от вредных привычек (курение, алкоголь);
• обеспечить ребенку благоприятные условия дома;
• регулярно заниматься с ребенком и развивать все его способности;
• избегать скандалов, конфликтов и стрессовых ситуаций внутри семьи;
• регулярно посещать педиатра для профилактических осмотров (1-2 раза в год).

Малая мозговая дисфункция — частая проблема в современном обществе .

Многие дети недополучают внимание родителей и страдают от этого. В других случаях патологиях может развиться еще во внутриутробный период.

В любом случае ребенку нужно помочь и как можно раньше . Следует пройти все необходимые исследования и найти причину недуга, а затем пройти курс терапии, чтобы ребенок стал полноценным членом общества.

По лечению астенического синдрома у детей вы найдете на нашем сайте.

Что такое минимальная мозговая дисфункция? Узнайте из видео:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

Минимальная мозговая дисфункция (ММД) - сборная группа различных по причине, механизмам развития и клиническим про­явлениям патологических состояний. Характерными ее призна­ками являются повышенная возбудимость, эмоциональная не­устойчивость, диффузные легкие очаговые неврологические симпто­мы, умеренно выраженные сенсомоторные и речевые нарушения, расстройства восприятия, отвлекаемость, трудности поведения, недостаточная сформированность навыков интеллектуальной дея­тельности, трудности обучения. Минимальная мозговая дисфункция выявляется у 5-15% детей школьного возраста.

Причины и механизмы развития минимальной мозговой дис­функции остаются до конца невыясненными. Выдвигаются гипо­тезы о роли органического, генетического факторов, биохимиче­ской дисфункции, педагогической «запущенности» в происхожде­нии данного синдрома. Для возникновения синдрома в ряде случа­ев необходимо сочетание указанных факторов.

Минимальная мозговая дисфункция чаще всего выявляется в школьном возрасте; ранние симптомы синдрома у некоторых детей можно обнаружить уже на первом году жизни. С первых недель жизни дети, у которых в дальнейшем формируется синдром ММД, отличаются повышенной возбудимостью и двигательным бес­покойством. С первых же недель отмечается нарушение сна и сни­жение аппетита. Наблюдаются повышение мышечного тонуса, угне­тение безусловных рефлексов, расстройство черепно-мозговой иннервации (непостоянное сходящееся косоглазие, горизонтальный нистагм), нарушения иннервации желудочно-кишечного тракта. Все эти нарушения отличаются изменчивостью и непостоянством. У некоторых детей выявляется задержка темпа психомоторного развития в течение первого года жизни.

В возрасте от одного года до трех лет ведущими в клинической картине бывают повышенная возбудимость, двигательное беспо­койство, нарушение аппетита, слабая прибавка массы тела, рас­стройство сна. Дети плохо засыпают вечером, сон бывает поверх­ностным, дети часто просыпаются и при этом кричат. На втором году жизни у некоторых детей может быть выявлено отставание в речевом развитии. К трем годам становится выраженной моторная неловкость. Навыки самообслуживания развиваются с задержкой. Это сочетается с двигательной расторможенностью («гиперкинетическое поведение»), отвлекаемостью, быстрой истощаемостью. Дети обычно не способны к длительной игровой деятельности; они не умеют ограничивать свои желания, отличаются упрямством и негативизмом.

В дошкольном возрасте моторная неловкость остается выра­женной и проявляется в трудностях овладения рисованием и письмом. Наблюдаются также нарушения концентрации внимания и восприятия. Отмечается недостаточная сформированность навыков интеллектуальной деятельности.

В школьном возрасте дети с ММД испытывают трудности в усвоении навыков письма, чтения и счета. Двигательные наруше­ния характеризуются мышечной дистонией, асимметрией мышеч­ного тонуса и рефлексов, непостоянными патологическими рефлек­сами. Моторная неловкость сочетается с недостаточностью тонких дифференцированных движений пальцев рук и мимической муску­латуры. Часто выявляются мозжечковые нарушения, статическая и динамическая атаксия, промахивание при пальце-носовой пробе, специфические нарушения почерка и речи.

Могут иметь место различные проявления задержки психиче­ского развития. Дети не обнаруживают готовности к обучению в школе. Они не всегда учитывают ситуацию. Им присущи наивность и непосредственность поведения. Наблюдается недоразвитие эмо­ционально-волевой сферы. Детям свойственны низкая работоспо­собность и склонность к двигательной расторможенности.

Дети испытывают затруднения в обучении главным образом из-за замедления темпа психической деятельности, цереброастенических проявлений, нарушения памяти и внимания, излишней под­вижности, недоразвития произвольной целенаправленной дея­тельности. Эти затруднения становятся особенно выраженными при увеличении объема и темпа предъявления нового материала. В отдельных случаях отмечаются проявления дислексии и дисграфии. Дети испытывают трудности при необходимости адаптиро­ваться к новым условиям. При изменениях привычного жизненного стереотипа у них возникают своеобразные состояния дезадаптации и невротические расстройства.

В периоды возрастных кризов часто выявляются или усилива­ются психопатологические нарушения.

Степень выраженности указанных изменений крайне вариабельна и колеблется от легких, труднодиагностируемых форм до стойких проявлений, требующих медико-педагогических воздействий.

Клиническая симптоматика ММД видоизменяется в зависимости от этапа возрастного развития. У детей раннего возраста чаще обнаруживаются неврологические нарушения. В старшем возрасте ведущее место занимают расстройства поведения и специфические трудности обучения.

Практика показывает, что больным дошкольникам взрослые не всегда уделяют должное внимание. Отчасти это объясняется тем, что вся симптоматика становится явной с того момента, когда дети с малыми мозговыми поражениями начинают испыты­вать трудности в процессе обучения в школе. К этому времени симптомы легкой мозговой недостаточности утяжеляются за счет вторичных нарушений, обусловленных дополнительными экзогенны­ми вредностями, неправильным воспитанием и реакцией ребенка на свою несостоятельность.

Лечебно-коррекционные мероприятия зависят от степени выра­женности и характера основных психоневрологических синдро­мов. При синдроме гиперактивности и чрезмерной импульсивности врач назначает успокаивающие препараты - настой из трав, пре­параты брома, кальция; если эти препараты оказываются неэф­фективными, больному назначают меллерил, триоксазин, седуксен.

К концу урока и на последних уроках нарушается концентра­ция внимания из-за наступающего истощения. В связи с этим сле­дует подумать о целесообразности второго выходного дня. Наряду с этим врач может назначить препараты, повышающие активность нервной системы (витамины группы В, церебролизин, ноотропил, аминалон).

Сочетание малой мозговой дисфункции с гидроцефальным синдромом может сопровождаться головными болями, повышенной возбудимостью, нарушением сна, небольшими повышениями тем­пературы. В таких случаях необходимо периодически проводить лечение, направленное на снижение внутричерепного давления. При судорогах проводят противосудорожное лечение. Если веду­щим синдромом при малой мозговой дисфункции является задерж­ка психомоторного развития, то наряду с воспитательными и педа­гогическими мероприятиями целесообразно проводить курсы стиму­лирующего лечения (церебролизин, гаммалон, аминалон, ноотро­пил и др.).

При двигательных расстройствах в виде нарушения тонкой моторики рук, координации движений, равновесия делается акцент на развитие двигательных навыков и постепенное приобщение ре­бенка к участию в различных видах деятельности.

Для лечения ММД важным является правильная ориентация врача и педагога-дефектолога при направлении ребенка в школу. От этого зависит компенсация дефекта и социальная адаптация ребенка. Дети, страдающие ММД, с нормальным интеллектом и отсутствием выраженного отставания в психическом развитии учатся, как правило, в массовой школе. Однако они требуют постоянной медико-педагогической коррекции. В некоторых случаях на 1-2 четверти их следует переводить в санаторные отделения, в которых наряду с обучением проводятся лечебные мероприя­тия. При выраженных речевых нарушениях дети должны быть помещены в речевую школу, где коррекция речевых нарушений является основным методом лечения.

В профилактике ММД важное значение приобретают вопросы организации помощи детям с ММД. Они должны быть ориентиро­ваны на ранний возраст, когда компенсаторные возможности моз­га велики и не успел сформироваться патологический стереотип. Дети, у которых выявлены неврологические нарушения в раннем возрасте, должны находиться на диспансерном учете и системати­чески осматриваться невропатологом, психиатром, психологом, ло­гопедом для выявления и коррекции клинических проявлений ММД до поступления в школу.

Решение проблемы ММД предусматривает тесную взаимосвязь лечебно-профилактических и лечебно-педагогических учреждений. Большая медицинская и социальная значимость проблемы ММД определяет необходимость разработки ранних комплексных про­филактических мероприятий, направленных в первую очередь на предупреждение пренатальной и перинатальной патологии нервной системы. В школьном возрасте даже дети с компенсированными случаями ММД должны находиться под постоянным контролем с целью предупреждения возможных отклонений в поведении, кото­рые могут привести к антисоциальным поступкам.

Задание к вопросу 2

Известно, что медицинский диагноз констатирует аномалию развития ребенка посредством определенного термина. К примеру, энцефалопатический синдром, церебрастенический синдром, минимальная мозговая дисфункция, хромосомная мутация по типу синдрома Дауна и др. подобные термины указывают, в первую очередь, на комплекс изменений в физическом, неврологическом и соматическом статусе ребенка.

Опираясь на содержание диагноза, описать изменения в психическом развитии ребенка, т.е. определить:

какие проблемы могут возникнуть в жизнедеятельности ребенка (в процессе общения и взаимодействия с предметным миром);

с какими трудностями столкнется взрослый в процессе обучения и воспитания ребенка с измененными свойствами нервной системы;

какое поведение ухаживающего за ребенком взрослого может оказаться непродуктивным, нецелесообразным для его развития;

каким может быть вмешательство специалиста в процесс социализации ребенка с явно выраженным нарушением развития (направления и цели такой работы).

Печатается из издания: Тингей Михаэлис К. Дети с недостатками развития: Книга в помощь родителям: Пер. с англ. / Под ред. Д.В. Колесова. - М.: Педагогика, 1988. С. 190-222.

Диагноз невролога ММД (минимальная мозговая дисфункция) появился относительно недавно, в середине двадцатого века. Этот диагноз выражается нарушениями центральной нервной системы. Это нарушение может привести к тому, что произойдет изменение эмоциональной системы. Диагноз Минимальной Мозговой Дисфункции может быть поставлен как взрослому человеку, так и ребенку, но чаще всего этот диагноз ставится в детском возрасте. Обнаруживают его в большинстве случаев на прохождении комиссии перед тем, как ребенок пойдет в первый класс. Конечно, бывает и в раннем возрасте диагностируют данное нарушение.

На сегодняшний день большинство неврологов склоняются к мнению, что термина "минимальная мозговая дисфункция" не существует. Нельзя дать четкой характеристики этого нарушения. Специалисты склоняются к тому, что диагноз ММД это расстройство , которое имеет название "Гиперкинетические расстройства поведения". Но пока специалисты не пришли к единому мнению, что диагноз ММД имеет место быть. Давайте разберемся, что же это такое?

Что же это за диагноз?

Каждый родитель с умилением смотрит на своего ребенка. Особенно если его чадо проявляет активность в играх, сообразительность, активно познает окружающий мир. Иногда случается, что вы не можете уследить за действиями малыша. Вы вроде бы только на секундочку отвели свой пристальный взгляд от малыша, а он уже залез в шкаф и вытащил оттуда все вещи или оторвал кусок обоев.

Но и у таких шустриков бывают моменты, когда их неслышно и не видно. В моменты такого затишья ребенок занят чем-то очень важным (рисует, собирает конструктор или пазл, что-то лепит, разбирает игрушку на запчасти и прочее).

Но есть дети, которые просто физически не могут сидеть на одном месте . Они совершенно не могут сконцентрировать свое внимание, если такой ребенок начинает что-то делать, он тут же бросает это дело. Такого ребенка невозможно ничем заинтересовать. Вот именно у таких детей может стоять диагноз ММД.

Синонимами термина "Минимальная Мозговая Дисфункция" является:

1. Синдром дефицита внимания.
2. Гиперактивность.
3. Синдром дезадаптации к школе.

Как определить ММД?

Определить минимальную мозговую дисфункцию у детей не так то и сложно. Есть некоторые особенности в развитии и поведении ребенка, которые указывают на наличие этого диагноза. Дети, страдающие ММД , очень раздражительны и имеют повышенную возбудимость. У таких детей нет терпения, у них могут проявляться невротические реакции, могут быть нарушены речевые навыки и навыки моторики.

Если вы обнаружили у вашего ребенка 8 признаков из нижеописанных, то скорее всего, у вашего ребенка ММД. Вам предстоит незамедлительно посетить невролога и пройти обследование.

Признаки, свидетельствующие о наличии минимальной мозговой дисфункции у детей:

• Ребенок не может сидеть долго на одном месте, он постоянно двигает либо руками, либо ногами или руками и ногами вместе.
• Постоянно теряет вещи как дома, так и вне дома.
• При обращении к ребенку создается впечатление что он не слышит обращения в свой адрес.
• Очень легко отвлекается на посторонние шумы.
• Неспособен долго слушать других.
• Не может находиться в ожидании чего-либо.
• Постоянно разговаривает.
• Не дает договорить до конца собеседнику, не может дослушать задаваемый ему вопрос.
• Является инициатором травмоопасных игр или без раздумий вовлекается в такие.
• При решении каких-либо заданий, у него возникают трудности, которые не связаны с пониманием сути.
• Ребенок не может играть один, не может играть в тишине.
• Не может продолжительное время заниматься одним делом.
• Не доводит начатые дела до конца, приступает к новым.

Признаки, свидетельствующие о наличии минимальной мозговой дисфункции у взрослых:

• У человека наблюдается "неловкость". По-другому нарушение моторной функции.
• Человек неспособен научится чему-то новому.
• Не может сидеть на одном месте без движения.
• Быстрая смена настроения без причины.
• Ведет себя импульсивно и быстро раздражается.
• Имеет дефицит произвольного внимания

При выявлении вышеописанных признаков следует обратиться к неврологу для подтверждения или опровержения диагноза "Минимальной мозговой дисфункции".

Причины

Если у ребенка было выявлено ММД , то родителям стоит знать, что это нарушение в работе головного мозга. Возникает он вследствие того, что произошли микроповреждения отдельных участков коры головного мозга.

На сегодняшний день определено, что причины синдрома минимальной мозговой дисфункции у детей могут быть вследствие:

Если во время беременности у женщины были некоторые из вышеперечисленных симптомов, то важно знать, что ребенок входит в группу риска.

Диагностика

Для того чтоб диагностировать у ребенка минимальную мозговую дисфункцию, чаще всего, специалисты прибегают к помощи теста Векслера и "Лурия-90"также часто используется система Гордона .

Для того чтоб оценить, в каком состоянии находятся ткани Центральной Нервной Системы и в каком состоянии находится мозговое кровообращение, прибегают к помощи магнитно-резонансной томографии.

Очень часто при диагностировании минимальной мозговой дисфункции наблюдается уменьшение коры головного мозга в теменной и левой лобной части, маленькие размеры мозжечка.

При совершении осмотра младенца наибольшее внимание уделяется тому, что проверяются рефлексы. Симметричность рефлексов. В возрасте 6 лет и больше главную роль в диагностировании ММД играет психодиагностика.

Как лечить ММД?

Если у вашего чада имеется минимальная мозговая дисфункция, то ему нужна помощь специалистов и медико-психолого-педагогическая поддержка. Для помощи нужны следующие специалисты:

• Педиатр, который поможет правильно подобрать лечение медикаментами.
• Логопед-дефектолог поможет с развитием речевой и познавательной сферы. Подберет индивидуальную программу для коррекции задержки и поможет с нарушениями.
• Нейропсихолог проведет диагностику памяти, мышления, внимания. Позволит правильно определить готовность дошкольника к посещению школы. Если у ребенка имеется неуспеваемость в школе поможет понять ее причины и разработает индивидуальную программу для того чтоб ваш ребенок все понимал и успевал. Научит родителей правильному поведению с ребенком, у которого выявили ММД.
• Учитель-логопед позволит корректировать расстройства развития речи. Научит навыкам счета, письма и чтения.
• Невролог поможет правильно составить курс лечения, в зависимости от степени тяжести минимальной мозговой дисфункции.

Во время лечения ММД у вашего малыша следует выполнять некоторые рекомендации:

В качестве лекарственных препаратов при диагнозе Минимальная мозговая дисфункция применяют следующие препараты:

• Растительные средства, обладающие успокоительным эффектом (зверобой, пустырник, валериана и пр.).
• Лекарственные препараты, которые способствуют обмену веществ в клетках головного мозга.
• Препараты, которые улучшают кровообращение.
• Витамины группы В и поливитамины.

Все лекарства давать только по назначению врача . Следует строго соблюдать дозировку приема лекарственных препаратов.

Заботливые родители всегда вовремя обратятся за помощью к специалисту и окажут малышу своевременную поддержку.