Пельвиоперитонит – как проводить лечение, чтобы сохранить женское здоровье? Острая восходящая гонорея.
40. Пельвиоперитонит. Клиника, диагностика, лечение.
Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза - развивается вторично при поражении матки, маточных труб и яичников. Преимущественный путь проникновения микроорганизмов в полость брюшины - через маточные трубы. Кроме того, инфекция может поступать лимфогенным и гематогенным путями, а также контактным (например, при аппендиците).
Выделяют:
серозно-фиброзный
гнойный пельвиоперитонит.
Первый из них имеет более благоприятное течение и тенденцию к ограничению процесса пределами малого таза. Этому способствует развитие спаек между париетальными листками брюшины малого таза, маткой, придатками матки, а также сальником, петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой и мочевым пузырем. При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса происходит гораздо медленнее, сопровождается затеканием гноя в дугласово пространство и образованием дуглас-абсцессов.
Клиника типична для острого воспаления: фебрильная температура, сильная боль в низу живота, его вздутие, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, при гнойном пельвиоперитоните отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, может быть задержка стула и газов, язык сухой, отмечаются тошнота и рвота. В крови СОЭ резко ускорена, выражен высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Состояние пациентки тяжелое, однако при правильном и полноценном лечении наступает значительное улучшение в течение 1-2 суток.
Диагностика
При гинекологическом исследовании в первые дни заболевания отмечается только ригидность и болезненность заднего свода, где затем появляется выпячивание вследствие скопления экссудата. Важное значение имеют пункция заднего свода, бактериологическое исследование пунктата, ультразвуковое исследование.
Лечение - только в условиях стационара. Больной назначают строгий постельный режим, покой, холод на низ живота, антибиотики широкого спектра действия или препараты фторхинолонового ряда в сочетании с метронидазолом. Инфузионно-детоксикационная терапия осуществляется в объеме, соответствующем тяжести состояния пациентки. При образовании дуглас-абсцесса показано опорожнение путем пункции или кольпотомии с последующим введением в полость антибиотиков. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
41. Бактериальный вагиноз. Клиника, диагностика, лечение .это клин. синдром, вызванный замещением лактобацилл вагинальной флоры условно-патогенными анаэробными микроорганизмами. Клинич.с-мы не специфичны. Жалобы: обильные, однородные, кремообразные серые вагинальные выделения, которые прилипают к стенкам влагалища и имеют неприятный «рыбный» запах. Возможны появление зуда, жжения во влагалище, дискомфорт во время полового акта. Диагностика. критерии: специфические вагинальные выделения; обнаружение «ключевых клеток» во влагалищном мазке; рН влагалищного содержимого выше 4,5; положительный аминовый тест. «Ключевые клетки» выявляются при микроскопии влагалищных мазков, окрашенных по Граму, выглядят, как спущенные эпителиальные клетки, к поверхности которых прикреплены характерные для БВ микроорганизмы. У здоровых женщин «ключевые клетки» не обнаруживаются. Кроме того, типичными бактериоскопическими признаками заболевания служат небольшое количество лейкоцитов в поле зрения, снижение числа или отсутствие палочек Додерлейна. Кислотность вагинального содержимого (рН) определяют с помощью индикаторных бумажек или различных рН-метров. Аминовый тест заключается в добавлении к влагалищным вьделениям на предметном стекле нескольких капель 10% раствора гидроокиси калия, после чего появляется типичный запах гнилой рыбы. Диагноз БВ можно установить при наличии 3 из перечисленных критериев. Диагностику БВ дополняет бактериологический метод исследования с определением качественного и количественного состава микрофлоры влагалища. Выявление Gardnerella vaginalis различными методами не имеет диагностической значимости, тк он присутствует во влагалищном секрете у 60% здоровых женщин. Лечение пол.партнер. -мужчин с целью профилактики рецидивов БВ у женщин нецелесообразно. Однако у мужчин не исключен уретрит, что требует проведения обследования и при необходимости лечения. Использов. презервативов во время лечения не обязательно. Рекомендуемые схемы: орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней; метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней.
После антибактериальной терапии показано восстановл.норм. микробиоценоза влагалища с помощью эубиотиков - лактобактерина, бифидум-бактерина, ацилакта и др. Также витаминов, биогенных стимуляторов, направленных на повышение общей резистентности организма. Для иммунотерапии и иммунопрофилактики БВ была создана вакцина «Солко Триховак», состоящая из специальных штаммов лактобацилл. Назначают по схеме: 3 инъекции по 0,5 мл с интервалом 2 нед. Ревакцинация (однократное введение 0,5 мл вакцины) производится через год. Критерием излеченности следует считать нормализацию вагинальной микрофлоры. Упорное рецидивирование заболевания требует поиска и устранения патогенных факторов.
42. Кандидоз. Клиника, диагностика, лечение. Жалобы на зуд, жжение во влагалище, творожистые выделения из половых путей. Зуд и жжение усиливаются после водных процедур, полового акта или во время сна. Вовлечение в процесс мочевых путей приводит к дизурическим расстройствам. Диагностика основывается на жалобах, анамнезе(условия для возникновения)и результатах гинекологического исследования. В остром периоде заболевания в воспалительный процесс вторично вовлекается кожа на- ружных половых органов, образуются везикулы, они вскрываются и оставляют эрозии. Осмотр влагалища и влагалищной порции шейки матки при помощи зеркал выявляет гиперемию, отек, белые или серо-белые творожистые наложения на стенках влагалища. К кольпоскопическим признакам после окраски раствором Люголя относятся мелкоточеч- ные вкрапления в виде «манной крупы» с выраженным сосудистым рисунком. При хроническом кандидозе преобладают вторичные элементы воспаления - инфильтрация тканей, склеротические и атрофические изменения. Наиболее информативно микробиологическое исследование. Микроскопия окрашенного по Граму вагинального мазка позволяет обнаружить споры и псевдомицелий гриба. Хорошим дополнением к микроскопии служит культуральный метод -посев влагалищного содержимого на искусст. пит.среды (среда Сабуро, 5% кровяной агар). Культуральное исследование определяет видовую принадлежность рибов, а также их чувствительность к антимикотическим препаратам. К дополнительным методам при вагинальном кандидозе относятся исследования микробиоценоза кишечника, обследования на инфекции, передающиеся половым путем, анализ гликемического профиля с нагрузкой. Лечение должно быть комплексным, с воздействием на возбудитель заболевания и с устранением предрасполагающих факторов. Рекомендуют отказ от приема оральных контрацептивов, антибиотиков, глюкокортикостероидов, цитостатиков, проводят медикаментозную коррекцию сахарного диабета. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомен- дуется использование презерв. Для лечения острых форм на первом этапе применяют местное лечение: эконазол 150 мг в вагинальных свечах 1 раз в сутки в течение 3 дней; изоконазол 600 мг в вагинальных шариках однократно перед сном; тержинан (комбинированный препарат) в вагинальных таблетках - 1 таблетка ежедневно перед сном в течение 20 дней; макмирор комплекс (комбинированный препарат) - 1 свеча перед сном в течение 8 дней или крем по 2-3 г с помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение 8 дней. При хроническом урогенитальном кандидозе наряду с местным лечением применяют препараты системного действия: флуконазол 150 мг внутрь однократно перед сном; итраконазол 200 мг внутрь 2 раза с интервалом 12 ч, всего 2 раза, или 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней; циклопирокс оламин по 1 свече перед сном в течение 6 дней или по 3 г крема с помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение 3-6 дней. В дополнение возможно интравагинальное введение антисептика поливинилпирролидона-йода по 1 свече. У беременных используют местную терапию продолжительностью не более 7 дней, предпочтение отдают натамицину («Пимафуцин»). У детей применяют малотоксичные препараты; флуконазол; макмирор; циклопирокс оламин; тержинан. Специальные насадки на тюбиках позволяют делать апплика- ции крема, не повреждая девственную плеву. На втором этапе лечения проводят коррекцию нарушенного микробиоценоза влагалища.
43. Трихомониаз. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. наиболее частое инфекц.заболев, передающ.половым путем, и поражает 60-70% женщин, живущих половой жизнью.Этиология. Возбудителем трихомониаза является влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis). Трихомонады часто бывают спутниками других инфекций, передающихся половым путем (гонорея, хламидиоз, вирусные инфекции и др.) и/или вызывающих воспаление половых органов (дрожжевых грибов, микоплазм, уреаплазм). Трихомониаз рассматривается как смешанная протозойно-бактериальная инфекция. Трихомонады могут снижать подвижность сперматозоидов, что становится одной из причин бесплодия. Основной путь заражения половой. Контагиозность возбудителя приближается к 100%. Не исключается бытовой путь инфицирования, особенно у девочек, при пользовании общим бельем, постелью, а также интранатально во время про- хождения плода через инфицированные родовые пути матери. Трихомонады находятся в основном во влагалище, но могут поражаться цервикальный канал, уретра, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверия влагалища,мо- жет проникать через матку и маточные трубы даже в брюшную полость, пронося на своей поверхности патогенную микрофлору.Иммунитет после перенесенного трихомониаза не развивается. Клиника. Инкубационный период от 3-5 до 30 дней. При остром и подостром трихомониазе больные жалуются на зуд и жжение во влагалище, обильные пенистые выделения из половых путей серо-желтого цвета. Пенистые выделения связывают с наличием во влагалище газообразующих бактерий. Поражение уретры вызывает резь при мочеиспускании.При торпидном и хроническом заболевании жалобы не выражены или отсутствуют. Диагностика. тщательно собранный анамнез (контакты с больными трихомониазом) и данные обследования. Гинекологический осмотр выявляет гиперемию, отек слизистой оболочки влагалища и влагалищной порции шейки матки, пенистые гноевидные бели на стенках влагалища. При коль- поскопии обнаруживают петехиальные кровоизлияния, эрозии шей- ки матки. При подострой форме заболевания признаки воспаления выражены слабо, в хронической - практически отсутствуют. При микроскопии нативных и окрашенных влагалищных маз-ков выявляют возбудитель. В некоторых случаях делают посев патологического материала на искусственные питательные среды, люминесцентную микроскопию. В последние годы для диагностики трихомониаза все чаще применяют ПЦР. За 1 нед до взятия материала больные не должны применять противоцистные препараты, нельзя проводить местные процедуры. Лечение проводят обоим половым партнерам (супругам), даже если трихомонада обнаружена только у одного из них. В период терапии и последующего контроля половую жизнь запрещают, либо рекомендуют пользоваться презервативом. К лечению следует при- влекать также трихомонадоносителей. Лечение неосложненного урогениталъного трихомониаз: орнидазол 1,5 г внутрь однократно перед сном; тинидазол 2,0 г внутрь однократно перед сном. Лечение осложненного урогенитального трихомониаза (воспалительный процесс органов малого таза) проводят в стационаре. Назначают: орнидазол 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 10 дней. Одновременно с указанными лекарственными средствами возможно применение местнодействующих противоцистных и протиовоспалительных препаратов: метронидазол 500 мг (вагинальная таблетка) 1 раз в сутки в течение 6 дней; макмирор комплекс (комбинированный препарат в свечах и в виде крема) по 1 свече перед сном во влагалище в течение 8 дней, или по 2-3 г крема с помощью аппликатора 1 раз в сутки в течение 8 дней. В дополнение к основной терапии можно применять интравагинально антисептик поливинилпирролидона-йод («Бетадин») по 1 свече 2 раза в сутки в течение 7 дней при неосложненном трихомониазе или по 1 свече на ночь в течение 14 дней при осложнен- ном. Лечение беременных начинают не ранее II триместра беремен- ности. Назначают орнидазол 11,5 г внутрь однократно перед сном. Критериями излеченности трихомониаза являются исчезновение клинических проявлений и отсутствие трихомонад в выделе- ниях из половых путей и моче. Профилактика трихомониаза сводится к своевременному выяв- лению и лечению больных и трихомонадоносителей, соблюдении личной гигиены, исключению случайных половых связей.
44. Гонорея. Этиология, классификация по локализации и клиническому течению, диагностика. инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с преимущественным поражением мочеполовых органов. Перенесенная гонорея нередко становится причиной как женского, так и мужского бесплодия. Этиология и патогенез. Гонококк представляет собой парный кокк(диплококк) бобовидной формы, не окрашиваемый по Граму, располагается обязательно внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов),высокочувствительны к факторам внешней среды: погибают при температуре выше 55 "С, при высыхании, обработке астворами антисептиков, под влиянием прямых солнечных лучей; сохраняет жизнеспособность в свежем гное до высыхания. В связи с этим заражение происходит в основном половым путем. Контагиозность инфекции для женщин составляет 50-70%, для мужчин - 25-50%. Реже бывает заражение бытовым путем (через грязное белье, полотенца, мочалки), в основном у девочек. Возможность внутриутробного инфицирования остается спорной
Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовой системы, выстланные цилиндрическим эпителием - слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, параурет- ральные и большие вестибулярные железы. При генитально-ораль- ных контактах могут развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитально-анальных - гонорейный проктит. При попадании инфекции на слизистую оболочку глаз, в том числе и при прохождении плода через инфицированные родовые пути, появляются признаки гонорейного конъюнктивита. Стенка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции. Однако, если эпителий истон- чается или становится рыхлым, возможно развитие гонорейного ваги- нита (при беременности, у девочек и у женщин в постменопаузе). Гонорейная инфекция распространяется чаще по протяжению (каналикулярно) из нижних отделов мочеполовой системы в верхние. Иногда гонококки попадают в кровяное русло (обычно они гибнут из-за бактерицидных свойств сыворотки), приводя к генерализации инфекции и появлению экстрагенитальных очагов поражения, в первую очередь поражения суставов
Классификация. гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовой системы без абсцедирования периуретральных и придаточных желез; гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовой системы с абсцедированием периуретральных и придаточных желез; гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов; гонококковая инфекция глаз; гонококковая инфекция костно-мышечной системы; гонококковый фарингит; гонококковая инфекция аноректальной области; другие гонококковые инфекции.
По клин.течению: острую, подострую, торпидную (малосимптомную или бессимптомную со скудным экссудатом, в котором обнаруживаются гонококки) и хроническую гонорею (продолжительность более 2 мес или неустановленной давности). Хроническая гонорея может протекать с обострениями. Диагностика . бактериоскопический и бактериологический, направленные на выявление возбудителя. Материал для бактериоскопического исследования наносят на два предметных стекла тонким слоем. После высушивания и фиксации препараты окрашивают метиленовым синим (первое стекло) и по Граму (второе стекло). Гоококк идентифицируют по парности, внутриклеточному расположению и грамнегативности. В связи с высокой изменчивостью под влиянием окружающей среды гонококк не всегда можно обнаружить при бактериоскопии. Для выявления стертых и бессимптомных форм гонореи, а также инфекции у детей и беременных, более подходит бактериологический метод. Посев материала производят на искусственные питательные среды. При загрязнении материала сопутствующей флорой выделение гонококка становится затруднительным, поэтому используют селективные среды с добавлением антибиотиков. При невозможности произвести посев незамедлительно материал помещают в транспортную среду. Выросшие на питательной среде культуры подвергают микроскопии, определяют их свойства и чувствительность к антибиотикам. Другие методы лабораторной диагностики гонореи (иммунофлюоресцентный, иммуноферментный, ДНК-диагностика) используют редко.
45.Гонорея. Методы провокации. Лечение. Критерии излеченности. Лечение . Лечению подлежат половые партнеры при обнаружении гонококков бактериоскопическим или культуральным мето- дом. Основное место принадлежит антибиотикотерапии, следует учитывать рост штаммов гонококка, устойчивых к антибиотикам. Лечение назначают с учетом формы заболевания, локализации воспалительного процесса, осложнений, сопутствующей инфекции, чувствительности возбудителя к антибиотикам. Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений заключается в назначении одного из следующих антибиотиков: цефтриаксон (роцефин) 250 мг внутримышечно однократно; азитромицин 2 г внутрь однократно; ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно; цефиксим 400 мг внутрь однократно; спектиномицин 2 г внутримышечно однократно. Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, беременным и кормящим грудью. Для этиотропного лечения гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов и органов малого таза: цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч 7 дней; спектиномицин 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч 7 дней. Терапия данными препаратами должна проводиться не менее 48 ч после исчезновения клинических симптомов. После исчезновения острых симптомов воспалительного процесса лечение можно продолжить следующими препаратами: ципрофлоксацин 500 мг внутрь каждые 12 ч; офлоксацин 400 мг внутрь каждые 12 ч. На время лечения исключаются алкоголь и половые контакты. Рекомендуется использовать презерватив.
В случаях торпидного или хронического течения заболевания, при отсутствии симптоматики лечение антибиотиками рекомендуется дополнить иммунотерапией, физиотерапией, местной терапией. Местная терапия: инстилляции лекарственых препаратов -2% раствора протаргола, 0,5% раствора нитрата серебра) в уретру, влагалище, микроклизмы с настоем ромашки -столовая ложка на стакан воды). Физиотерапию применяют при отсутствии острого воспалительного процесса в виде УВЧ-терапии, магнитотерапии, индуктотермии, электрофореза и фонофореза лекарственных веществ, лазероерапии, ультрафиолетовых лучей. Иммунотерапия гонореи подразделяется на специфическую (гонококковая вакцина) и неспецифическую (пирогенал, продигиозан, утогемотерапия). Иммунотерапия проводится либо после стихания острых явлений на фоне продолжающейся антибиотикотерапии, либо до начала лечения антибиотиками при подостром, торпидном или хроническом течении. В целом использование иммуномодулирующих средств при гонорее в настоящее время ограничено и должно быть строго обоснованным.
Критерии излеченное ™ применяют для определения эффективности проведенной терапии. (через 7-10 дней после окончания терапии) служат исчезновение симптомов заболевания и элиминация гонококков из уретры, цервикального канала и прямой кишки по данным бактериоскопии. Возможно проведение комбинированной провокации, при которой мазки берут через 24, 48 и 72 ч и делают посев выделений через 2 или 3 сут. Провокацию подразделяют на физиологическую(менструация), химическую (смазывание уретры 1-2% раствором нитрата серебра, цервикального канала 2-5% раствором нитрата серебра), биологическую (внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 млн микробных тел), физическую (индуктотермия), али- ментарную (острая, соленая пища, алкоголь). Комбинированная провокация является сочетанием всех видов провокаций. Второе контрольное исследование проводят в дни ближайшей менструации. Оно заключается в бактериоскопии отделяемого из уретры, цервикального канала и прямой кишки, взятого 3 раза с интервалом 24 ч. При третьем контрольном обследовании (после окончания мен- струации) делают комбинированную провокацию, после чего производят бактериоскопическое (через 24, 48 и 72 ч) и бактериологическое (через 2 или 3 сут) исследования. При отсутствии гонококков пациентку снимают с учета.
46. Особенности течения гонореи у девочек, во время беременности и послеродовом периоде . Девочки: Инфицирование детей происходит обычно внеполовым путем. Источником инфекции чаще всего являются родители, родственники или другие лица, которые ухаживают за ребенком. Довольно редко происходит заражение половым путем при попытке к изнасилованию. Девочки 13-15 лет чаще заражаются гонореей половым путем. В последние годы отмечается рост гонореи среди подростков. В единичных случаях девочки могут инфицироваться во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути. Крайне редко возможна передача гонококковой инфекции плоду гематогенным путем и через плаценту. Продолжительность инкубационного периода до 3 дней. В 100% случаев поражаются влагалище и преддверие, несколько реже уретра и прямая кишка. Очень редко поражаются бартолиновые железы. Матка и придатки, как правило, в процесс не вовлекаются, что, по-видимому, можно объяснить плотным смыканием цервикального канала. Клинические проявления : при остром вульвовагините кожа больших и малых половых губ, слизистая оболочка преддверия отечны, гиперемированы, покрыты гнойно-слизистыми выделениями, вытекающими из влагалища; клитор и девственная плева отечны. На гребнях больших и малых половых губ, промежности и соприкасающихся поверхностях бедер гнойные выделения образуются в виде корочек. Гнойное отделяемое скапливается в заднем своде влагалища и вытекает на вульву. Поражается в основном передняя треть уретры: губки ее отечны, гиперемированы. Если надавить на уретру со стороны влагалища зондом или ложечкой, то из наружного отверстия появляется гнойное отделяемое. Жалобы в большинстве случаев отсутствуют. Иногда отмечается небольшая болезненность при мочеиспускании, прямая кишка поражается в области наружного сфинктера и на 3 см над ним. Складки наружного сфинктера отечны, гиперемированы, иногда между ними наблюдаются трещины, покрытые гнойными выделениями. Больных беспокоит зуд, тенезмы, боль при дефекации.
Осмотр ребенка и взятие мазков для микроскопического исследования должны быть безболезненными. После обтирания вульвы сухим стерильным тампоном сначала берут отделяемое из области заднего свода влагалища тупой ложечкой или желобоватым зондом, а затем из мочеиспускательного канала. После этого на два стекла параллельно наносят материал, полученный из этих органов. При отсутствии гонококков проводят химическую провокацию: во влагалище через резиновый катетер вводят 2 мл 2%-ного раствора нитрата серебра или 1%-ного раствора Люголя в глицерине; в уретру глазной пипеткой закапывают раствор Люголя. Девочкам старше 3 лет одновременно внутримышечно вводят гонококковую вакцину (150-200 млн м. т.), через 24 и 48 ч из уретры, влагалища и прямой кишки берут материал для мазков, а через 72 ч - для мазков и посевов. Беременные : приводит к тяжелым последствиям как для матери, так и для ребенка. Только 30% беременных, больных гонореей, предъявляют жалобы на появление белей, дизурических расстройств, болей в низу живота,у большинства данные симптомы быстро проходят, и они не обращаются к врачу. При остром эндометрите в результате очагового развития гонорейного процесса зачатие может наступить, но в дальнейшем в результате возникновения децидуального эндометрита происходит выкидыш в ранние сроки беременности. При заражении гонореей, наступившей после четырех месяцев беременности, гонококки, проникающие в матку, встречают препятствие и прерывания беременности не наступает. Однако нераспознанная своевременно гонорея чревата серьезными послеродовыми осложнениями - возникает инфицирование матки и ее придатков. Однократное обследование на гонорею беременных малоэффективно. При повторных обследованиях процент выявления заболевания возрастает. Беременную женщину обследуют на гонорею 2 раза (в первую и вторую половину беременности). Если же имеются показания (воспалительные явления в мочеполовых органах, бели, расстройство мочеиспускания, урологические заболевания мужа), то беременную необходимо обследовать многократно. В тех случаях, когда гонококк не удается обнаружить, а клиника или анамнез позволяют заподозрить гонорею, необходимо провести профилактическое лечение антибиотиками. Беременным с подозрением на хроническую гонорею проводится следующая провокация: уретру смазывают 1%-ным раствором нитрата серебра или 2,5%-ным раствором проторгола, шейку матки снаружи, а прямую кишку на 3-4 см выше сфинктера - 1%-ным раствором нитрата серебра или раствором Люголя. Внутримышечно вводят 5 мл аутокрови и гоновакцину с 200 млн м. т. или только гоновакцину. При отягощенном анамнезе и каких-либо отклонениях в течении настоящей беременности провокации противопоказаны. Течение гонореи во многом зависит от того, когда произошло заражение - до или во время беременности. Если заражение наступило до беременности, то у подавляющего большинства больных заболевание протекает хронически, стерто, сопровождается небольшими слизисто-гнойными выделениями из шейки матки. У четверти больных отмечается обострение патологического процесса во время беременности. Если заражение наступило во время беременности, то в большинстве случаев отмечаются выраженные воспалительные явления со стороны пораженных очагов. Особенно остро протекает гонорея при заражении во второй половине беременности. Слизисто-гнойные выделения становятся очень обильными. Гонорею у родильниц диагностировать значительно легче, чем у беременных, так как лохии являются благоприятной средой для гонококка. Гонококк проникает в полость матки раньше, чем другие микроорганизмы, поэтому уже на 3-4-й день после родов в лохиях можно обнаружить чистую культуру гонококка. При обследовании родильниц в первые дни после родов отделяемое следует брать из уретры, прямой кишки и влагалища (лохии). Через 5-7 дней кроме этих очагов нужно обследовать и шейку матки. Клиника в послеродовом периоде:.У некоторых проявляется лишь одно-, двукратным повышением температуры тела в пределах 38 градусов С. У многих родильниц развивается эндометрит. Стертое течение и отсутствие тяжелых осложнений после родов объясняется тем, что гонококки удаляются из полости матки вместе с обильными лохиями. При стертом, торпидном течении гонорея у родильниц может остаться нераспознанной. Такая дремлющая инфекция проникает в маточные трубы спустя длительное время, например при первой менструации. Более тяжелые осложнения в послеродовом периоде развиваются у женщин, у которых заражение гонореей произошло во второй половине беременности. В родильных домах обязательному обследованию на гонорею подвергаются следующие контингенты родильниц: с воспалительными процессами в половых органах; с буро-гнойными лохиями; с повышением температуры тела неясной этиологии; одинокие и незамужние женщины.
48. Вирусные заболевания половых органов женщин. Клиника, диагностика, лечение. К различают первый эпизод заболевания и рецидивы, также типичное течение инфекции (с герпетическими высыпаниями), атипичное (без высыпаний) и вирусоносительство. Клиника. Инкубационный период 3-9 дней. Первый эпизод заболевания протекает более бурно, чем последующие рецидивы. После короткого продромального периода, с местным зудом и гиперестезией, развертывается клиническая картина. Типичное течение генитального герпеса сопровождается экстрагенитальными симптомами (вирусемии, интоксикации) и генитальными (местные проявления заболевания) признаками. К экстрагенитальным симптомам относятся головная боль, повышение температуры, озноб, миалгии, тошнота, недомогание. Обычно исчезают с появлением пузырьковых высыпаний на промежности, коже наружных половых органов, во влагалище, на шейке матки. Везикулы размером 2-3 мм окружены участком гиперемированной отечной слизистой оболочки. После 2-3 дней существования вскрываются с образованием язв, покрытых серовато-желтым гнойным (из-за вторичного инфицирования) налетом. Жалуются на боль, зуд, жжение в месте поражения, тяжесть внизу живота, дизурию. При выраженных проявлениях болезни отмечаются субфебрильная температура, головная боль, периферических лимфатических узлов. Острый период герпетической инфекции 8-10 дней, после чего видимые симптомы исчезают. Атипичные формы заболевания имеют стертое течение без герпетических высыпаний и сопровождаются поражением не только кожи и слизистых оболочек, но и внутренних половых органов. Жалобы на зуд и жжение в области поражения, бели, не поддающиеся антибиотикотерапии, рецидивирующие эрозии и лейкоплакии шейки матки, привычное невынашивание беременности, бесплодие. Герпес верхнего отдела половых путей сопровождается симптомами неспецифического воспаления. Больных беспокоят периодические боли в нижних отделах живота; общепринятая терапия не дает нужного эффекта. При всех формах заболевания страдает нервная система, что проявляется в нервно-психических расстройствах - сонливости, раздражительности, плохом сне, подавленном настроении, снижении работоспособности. Частота рецидивов зависит от иммунобиологической резистентности макроорганизма и колеблется от 1 раза в 2-3 года до 1 раза каждый месяц. Диагностика основывается на данных анамнеза, жалобах, данных объективного обследования. Везикулезная сыпь имеет характерные признаки. Однако следует отличать язвы после вскрытия герпетических пузырьков от сифилитических язв, плотных, безболезненных, с ровными краями. Диагностика атипичных форм генитального герпеса чрезвычайно сложна. Применяют высокочувствительные и специфичные лабораторные методы диагностики: культивирование вируса на культуре клеток куриного эмбриона («золотой стандарт») или выявление вирусного антигена методами иммуноферментного анализа, иммунофлюоресцентным, иммунопероксидазным методами, полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Материалом для исследования служит отделяемое из герпетических пузырьков, влагалища, цервикального канала, уретры. Простое определение антител в сыворотке крови к вирусу не является точным диагностическим критерием, поскольку отражает лишь инфицированность ВПГ, в том числе не только генитальным. Диагностическое значение при первом эпизоде заболевания имеет четырехкратное увеличение титров специфических IgG в парных сыворотках больной с интервалом 10-12 дней, а также выявление IgM. Диагноз, установленный только на основании серологических реакций, может быть ошибочным. Лечение. Половых партнеров пациенток следует обследовать на ВПГ, а при клинических признаках инфекции - лечить. До исчезновения проявлений заболевания необходимо воздерживаться от половых контактов или использовать презервативы. Поскольку в настоящее время не существует методов элиминации ВПГ из организма, цель лечения заключается в подавлении размножения вируса в период обострения заболевания и формировании стойкого иммунитета для профилактики рецидивов. Схемы противовирусной терапии первого клинического эпизода: ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5-10 дней; валацикловир 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5-10 дней. При рецидиве заболевания назначают ацикловир или валацикловир по таким же схемам, но длительностью 10 дней. Комплексный подход подразумевает применение неспецифической (Т-активин, тималин, тимоген, миелопид по стандартным схемам) и специфической (противогерпетический гамма-глобулин, герпетическая вакцина) иммунотерапии. Коррекция нарушений системы интерферона как главного барьера на пути внедрения вирусных инфекций в организм. Хороший эффект дают индукторы синтеза эндогенного интерферона: полудан в виде аппликаций на пораженные слизистые оболочки; циклоферон по 0,25 г внутримышечно или по 0,3-0,6 г внутрь на 1-2-4-6-8-11-14-17-20-23-й день; неовир 250 мг внутримышечно каждые 48 ч, 5-7 инъекций; амиксин 250 мг 1 раз в сутки 2 дня, затем 125 мг через день в течение 3-4 нед. В качестве заместительной терапии используют препараты интерферона - виферон в ректальных свечах, реаферон внутримышечно и др. Кроме того, рекомендуют местное применение антисептиков для профилактики вторичной гнойной инфекции. С целью предупреждения рецидивов используют герпетическую вакцину, иммунные препараты, интерфероногены, а также: ацикловир 400 мг внутрь 2 раза в сутки; валацикловир 500 мг 1 раз в сутки; глицирризиновую кислоту 2 раза в сутки утром на кожу вульвы и интравагинально 8-10 дней до начала менструации.Продолжительность лечения индивидуально. Лечение беременных проводится обязательно по указанным схемам. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса показано только при герпетических высыпаниях на гениталииях или при первом клиническом эпизоде у матери в течение последнего месяца до родов. В остальных случаях возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Критериями эффективности лечения считают исчезновение клинических проявлений заболевания (рецидива), положительную динамику титра специфических антител.
49. Туберкулез женских половых органов. Этиология. Клиника, диагностика. Лечение, прогноз. Инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией, развивается вторично в результате заноса инфекции из первичного очага поражения(чаще из легких, реже из кишечника). Этиология и патогенез.Из первичного очага при снижении иммунной резистентности организма (хронические инфекции, стрессы, недостаточное питание и др.) микобактерии попадают в половые органы. Инфекция распространяется гематогенным путем, чаще при первичной диссеминации в детстве или в периоде полового созревания. При туберкулезном поражении брюшины возбудитель попадает на маточные трубы лимфогенно или контактным путем. Прямое заражение при половых контактах с больным генитальным туберкулезом партнером возможно только теоретически, поскольку многослойный плоский эпителий вульвы, влагалища и влагалищной порции шейки матки устойчив к микобактериям. В структуре генитального туберкулеза первое место занимает поражение маточных труб (90-100%), второе - эндометрий). Реже встречается туберкулез яичников и шейки матки), совсем редко - туберкулез влагалища и наружных половых органов.В очагах поражения развиваются экссудация и пролиферация тканевых элементов, казеозные некрозы. Туберкулез маточных труб часто заканчивается их облитерацией, экссудативно-пролиферативные процессы могут привести к образованию пиосальпинкса, а при вовлечении в специфический пролиферативный процесс мышечного слоя маточных труб в нем образуются туберкулы (бугорки), что носит название нодозного воспаления. При туберкулезном эндометрите также преобладают продуктивные изменения- туберкулезные бгорки, казеозные некрозы отдельных участков. Туберкулез придатков матки нередко сопровождается вовлечением в процесс брюшины с асцитом, петель кишечника с образованием спаек, а в некоторых случаях и фистул. Генитальный туберкулез часто сочетается с поражением мочевых путей. Клиническая картина. болеют женщины 20-30 лет. Снижение генеративной функции (бесплодие) является основным, а иногда и единственным симптомом заболевания. К причинам бесплодия, чаще первичного, следует отнести эндокринные нарушения, поражения маточных труб и эндометрия. Нарушается менструальная функция: аменорея), олигоменорея, нерегулярные менструации, альгоменорея, реже мено- и метроррагии; связаны с поражением паренхимы яичника, эндометрия, а также с туберкулезной интоксикацией. Хроническое заболевание с преобладанием экссудации обусловливает субфебрильную температуру и тянущие, ноющие боли внизу живота из-за спаечного процесса в матом тазу, поражения нервных окончаний, склероза сосудов и гипоксии тканей внутренних половых органов. Признаки туберкулезной интоксикации (слабость, периодическая лихорадка, ночные поты, снижение аппетита, похудание), связанные с развитием экссудативных или казеозных изменений во внутренних гениталиях. У молодых пациенток генитальный туберкулез может начаться с признаков «острого живота», что нередко приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника. Диагностика. затруднена. Важна этиология и анамнез с указаниями на контакт пациентки с туберкулезным больным, перенесенные в прошлом пневмонии, плеврит, бронхоаденит. наблюдение в противотуберкулезном диспансере. Большую помощь могут оказать данные анамнеза заболевания: возникновение воспалительного процесса в придатках матки у молодых пациенток, не живших половой жизнью, особенно в сочетании с аменореей и длительный субфебрилитет. При гинекологическом исследовании иногда выявляют острое, подострое или хроническое воспалительное поражение придатков матки, наиболее выраженное при преобладании пролиферативных или казеозных процессов, признаки спаечного процесса в малом тазу со смещением матки. Однако данные гинекологического исследования обычно неспецифичны, для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы. Подкожно вводят 20 или 50 ТЕ туберкулина, оценивают реакции. Общая реакция проявляется повышением температуры тела (более чем на 0,5 °С), в том числе и в области шейки матки (цервикальная электротермометрия), учащением пульса (более 100 в минуту), числа палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, изменением числа лимфоцитов, СОЭ. Для оценки общей реакции определяют уровни гаптоглобина, малонового диальдегида в крови, для выявления функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов проводят НСТ-тест (с нитрасиним тетразолием). Очаговая реакция выражается появлением или усилением болей внизу живота, отечности и болезненности при пальпации придатков матки. Туберкулиновые пробы противопоказаны при активном туберкулезном процессе, сахарном диабете, выраженных нарушениях функции печени и почек. Наиболее точными методами диагностики остаются микробиологические методы, позволяющие обнаружить микобактерию в тканях. Исследуют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов и т.д. Посев материала производят на специальные искусственные питательные среды не менее 3 раз. Однако высеваемость микобактерий невелика, что объясняется особенностями туберкулезного процесса. Высокочувствительным и специфичным методом выявления возбудителя является полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая определить участки ДНК, свойственные микобактерий туберкулеза. Однако материал для исследования может содержать ингибиторы ПЦР, что приводит к ложноотрицательиым результатам. Лапароскопия позволяет выявить специфические изменения органов малого таза - спаечный процесс, туберкулезные бугорки на висцеральной брюшине, покрывающей матку и трубы, казеозные очаги в сочетании с воспалительными изменениями придатков. Кроме того, при лапароскопии можно взять материал для бактериологического и гистологического исследования, а также при необходимости провести хирургическую коррекцию: лизис спаек, восстановление проходимости маточных труб и др. Гистологическое исследование тканей, полученных при биопсии, раздельном диагностическом выскабливании (лучше проводить за 2-3 дня до менструации), выявляет признаки туберкулезного поражения - периваскулярные инфильтраты, туберкулезные бугорки с признаками фиброза или казеозного распада. Применяют также и цитологический метод исследования аспирата из полости матки, мазков с шейки матки, который обнаруживает специфические для туберкулеза гигантские клетки Лангханса. Гистеросальпинография.: на рентгенограммах выявляются смещение тела матки из-за спаечного процесса, внутриматочные синехии, облитерация полости матки, неровность контуров труб с закрытыми фимбриальными отделами, расширение дистальных отделов труб в виде луковицы, четкообразное изменение труб, кистозные расширения или дивертикулы, ригидность труб (отсутствие перистальтики), кальцинаты. На обзорных рентгенограммах органов малого таза выявляются патологические тени - кальцинаты в трубах, яичниках, лимфатических узлах, очаги казеозного распада. Чтобы избежать бострения туберкулезного процесса, гистеросальпингографию проводят при отсутствии признаков острого и подострого воспаления (повышение температуры, болезненность при пальпации придатков матки, III-IV степень чистоты мазков из влагалища и цервикального канала). Диагностику дополняет ультразвуковое сканирование органов малого таза. Однако интерпретация полученных данных весьма затруднена и доступна только специалисту в области генитального туберкулеза. Меньшее значение имеют другие методы диагностики - серологические, иммунологические, метод флотации. Иногда диагноз туберкулезного поражения внутренних гениталий ставят при чревосечении по поводу предполагаемых объемных образований в области придатков матки. Лечение в противотуберкулезных больницах. Терапия должна включать в себя химиотерапию, средства повышения защитных сил организма (отдых, полноценное питание, витамины), физиотерапию, хирургическое лечение по показаниям. В основе лечения лежит химиотерапия с использованием не менее 3 препаратов. Химиотерапию подбирают индивидуально с учетом формы заболевания, переносимости препарата, возможного развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Неправильное лечение туберкулеза приносит больше вреда, чем пользы, поскольку оно переводит легко излечимые формы болезни в трудно излечимый лекарственно-устойчивый туберкулез. К средствам первого (основного) ряда, относят рифампицин 450-600 мг/сут), стрептомицин 0,5-1 г/сут), изониазид 300 мг/сут), пиразинамид A,5-2 г/сут), этамбутол A5- 30 мг/кг в сутки). Препараты второго ряда (резервные)- это аминогликозиды-канамицин, фторхинолоны-ломефлоксацин,офлоксацин. Курс лечения от 6 до 24. В комплекс лечения целесообразно включать антиоксиданты (токоферола ацетат, тиосульфат натрия), иммуномодуляторы (ронколейхин, метилурацил, левамизол), специфический препарат туберулин, витамины гр. В, аскорбиновую кислоту. Хирургическое лечение только по показаниям (тубоовариальные воспалительные образования, образование свищей, нарушения функции тазовых органов, связанные с выраженными Рубцовыми изменениями). Операция не приводит к излечению, поскольку туберкулезная инфекция сохраняется. После нее следует продолжать химиотерапию. Клинические формы болезни в некоторых ситуациях требуют симптоматического лечения, коррекции нарушений менструальной функции. Физиотерапию назначают после стихания острых явлений в виде фонофореза гидрокортизона, синусоидальных токов, амплипульс-терапии. Профилактика. Специфическая профилактика туберкулеза начинается в первые дни жизни с вакцины БЦЖ. Ревакцинацию проводят в 7, 12, 17 лет под контролем реакции Манту; изоляция больных активным туберкулезом. Неспецифическая профилактика подразумевает проведение общеоздоровительных мероприятий, повышение резистентности организма, улучшение условий жизни и труда.
50. Основные принципы лечения острых воспалительных заболеваний гениталий. Проводится в стационаре. Используют антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины, фторхиполоны, аминогликозиды, линкозамины, макролиды, тетрациклины. Антибиотики группы пенициллина (оксациллин, ампициллин, амоксициллин,) считаются наименее токсичными и активны в отношении грамположительных и грамотрицательных анаэробов. Однако многие микроор- ганизмы выработали устойчивость к пенипиллинам в результате синтеза р-лактамаз, разрушающих р"-лактамное кольцо пенициллинов. В этом смысле предпочтительны комбинации пенициллинов с ингибиторами C-лактамаз (ингибиторзащищенные пенициллины)-амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/ тазобактам, ам п и цилли н/сул ьбактам. Цефалоспорины также малотоксичны и эффективны в отношении многих возбудителей воспалительных заболеваний внутренних половых органов, но малоактивны или неактивны в отношении энтерококков, метициллинорезистентных стафилококков, хламидий, микоплазм, некоторых анаэробов. В настоящее время для лечения острых эндомиометритов, аднекситов, особенно осложненных, используют цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон). Фторхинолоновые антибиотики обладают широким спектром антимикробной активности. Они наиболее эффективны в отношении грамотрицательных бактерий, менее активны в отношении стафилококков и слабо действуют на анаэробов. Чаще всего используют ципрофлоксацин, офлоксацин. Из антибиотиков других групп назначают гентаминин, нетилмицин, амикацин (аминогликозиды), линкомицин, клиндамицин(линкозамины), спирамицин, азитромицин, эритромицин (макролиды), доксициклин (тетрациклины). Возможность участия гонококков и хламидий в остром воспали- тельном процессе внутренних половых органов предполагает сочетание антибиотиков, эффективных в отношении этих микроорганизмов. Целесообразно комбинировать антибиотики с производными нитроимидазола (метронидазола), высокоактивными в лечении анаэробной инфекции. Таким образом, для терапии острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов предпочтительны сочетания ингибиторзащищенных пенициллинов с доксициклином или макролидами; цефалоспоринов III поколения с доксициклином или макролидами и метронидазолом; линкозаминов с аминогликозидами и доксициклином или макролидами. При выраженном воспалительном процессе антибактериальные препараты начинают вводить парентерально и продолжают еще до 24-48 ч после клинического улучшения (температура тела не выше 37,5 °С, лейкоцитоз в периферической крови не более 10109/л) с переходом на прием внутрь. При осложненных формах острых воспалительных процессов внутренних половых органов можно назначать карбапенемовые антибиотики - имипенем или меропенем с наиболее широким спектром нтимикробной активности среди C-лактамных антибиотиков (грамположительные и грамотрицательные аэробы, анаэробы). Общая длительность антибактериальной терапии составляет 7-14 сут. Согласно «Европейскому руководству по воспалительным заболеваниям органов малого таза и перигепатиту» B001) существуют следующие схемы лечения в стационаре: цефокситин 2 г в/в 4 раза в день (или цефотетан 2 г в/в 2 раза в день) + доксициклин 100 мг в/в 2 раза в день (можно назначать внутрь), затем доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в день+ метронидазол 400 мг внутрь 2 раза в день - 14 дней; клиндамицин 900 мг в/в 3 раза в день + гентамицин в/в (сначала ударная доза 2 мг/кг, затем 1,5 мг/кг 3 раза в день, можно в одной дозе), затем либо клиндамицин 450 мг внутрь 4 раза в день либо доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в день +метронидазол 400 мг внутрь 2 раза в день - 14 дней. Следует настоятельно рекомендовать пациентке воздержаться от незащищенных половых контактов до того момента, пока она и ее партнеры не пройдут полный курс лечения и последующего наблюдения. При выраженной общей реакции и интоксикации назначают нфузионную терапию с целью дезинтоксикации, улучшения реологических и коагуляционных свойств крови, устранения электролитных нарушений (изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы, дисоль, трисоль), восстановления кислотно-основного равновесия раствор бикарбоната натрия), устранения диспротеинемии (плазма, раствор альбумина). Инфузионная терапия, снижая вязкость крови, улучшает доставку антибиотиков в очаг воспаления и повышает эффективность антибактериальной терапии. Воспалительный процесс обусловливает повышенную чувствительность к продуктам тканевого распада и антигенам микробной клетки. В связи с этим с целью гипосенсибилизации организма необходимо использовать антигистаминные средства. Кроме того, антигистаминные препараты уменьшают реакцию организма на гистамин, снимают спазм гладкой мускулатуры, оказывают противовоспалительное действие, уменьшая проницаемость капилляров. Эффективно уменьшают симптомы воспаления (боли, отек) нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен, ибупрофен, пироксикам). Для коррекции нарушенного им- мунитета, интерферонового статуса, повышения неспецифической резистентности организма следует применять гамма-глобулин, интерферон, стимуляторы синтеза эндогенного интерферона (циклоферон, неовир), витамины С, Е, группы В, адаптогены. Чрезвычайно эффективна независимо от этиологии воспаления реинфузия крови, облученной ультрафиолетовыми лучами. Проводят экстракорпоральное облучение ультрафиолетом собственной крови больной с последующей ее реинфузией. Процедура оказыва- ет многостороннее действие: устраняет гемореологические и коагуляционные нарушения, способствует насыщению гемоглобина кислородом, увеличению числа эритроцитов, детоксикации организма, активирует иммунную систему, повышает неспецифическую резистентность, дает бактерицидный и вироцидный эффекты. В острой фазе воспалительного процесса можно назначать физиотерапию - токи УВЧ на область гипогастрия, в последующем, при стихании признаков воспаления, электрофорез йодистого калия, меди, цинка, магния, фонофорез гидрокортизона, переменные магнитные поля, а также местные рассасывающие процедуры (микроклизмы с ромашкой, тампоны с бальзамическим линиментом по Вишневскому во влагалище).
Особенности гонореи
Гонорея - одно из заболеваний, передающихся преимущественно половым путем (ЗППП). Возбудителем этого инфекционного заболевания является гонококк.
Основной путь передачи - половой. Неполовая передача встречается достаточно редко, в основном это случаи детской заболеваемости, когда возбудитель получен от матери через предметы домашнего обихода.
Гонококк поражает мочеполовую систему человека, преимущественно в местах, где слизистая покрыта однослойным эпителием. Как правило, это уретра, протоки бартолиновых желез, матка с маточными трубами и канал шейки матки. Реже возбудитель поражает эпителий яичников, прямую кишку, брюшину. У девочек препубертатного возраста, у беременных женщин и женщин в климактерическом периоде гонококк может поражать слизистую влагалища.
Воспалительный процесс при гонорее, как правило, ограниченный с последующим развитием выраженного спаечного процесса. Причиной этому служит характерный для гонореи воспалительный экссудат насыщенный фибриногеном. Локальное распространение инфекции осуществляется по естественным анатомическим каналам.
Инкубационный период при инфицировании составляет от двух до четырех суток.
Еще одной особенностью гонококковой инфекции является тот факт, что иммунитет к данному заболеванию фактически не образуется.
Формы гонореи
По характеру течения, выделяют несколько форм заболевания: острая, подострая, бессимптомная, хроническая и латентная. При бессимптомной форме клинические проявления заболевания практически отсутствуют, в то же время возбудитель у пациентов выявляется.
Еще более опасна латентная форма заболевания, при которой возбудители в мазках и посевах не выявляются и отсутствуют внешние признаки болезни, такие женщины являются опасными источниками возбудителей.
Гонорейный уретрит
Активная стадия заболевания характеризуется неприятной болью и резями во время мочеиспускания, с переходом заболевания в хроническую стадию клинические проявления практически исчезают. При обследовании, у больных в острой стадии выявляются отечность и раздражение области внешнего отверстия мочеиспускательного канала, из уретры наблюдаются слизисто-гнойные выделения белесоватого цвета.
Воспаление, как правило, обнаруживается и в парауретральных ходах. При хронической форме уретрита внешних изменений может не быть, при пальпаторном исследовании может наблюдаться утолщение стенок мочеиспускательного канала.
Гонорейный эндоцервицит
Одной из часто встречаемых локализаций инфекции является гонорейный эндоцервицит. В активной стадии это заболевание проявляет себя ноющими болями внизу живота и белесоватыми выделениями, слизисто-гнойного характера. При инструментальном осмотре шейки матки выявляются лентообразные цервикальные бели слизисто-гнойного характера, покраснение и рыхлость слизистой наружного зева матки, вокруг него часто обнаруживаются свежие эрозии.
Гонорейный бартолинит
Специфическое воспаление бартолиновой железы как правило начинается с ее выводного протока и сопровождается их уплотнением и покраснением зоны выходных отверстий. Под воздействием сопутствующей инфекции нередко может развиться псевдоабсцесс бартолиновых желез с типичной симптоматикой. Часто именно эти проявления и заставляют больных обратиться за медицинской помощью.
Гонорейный проктит
Выявляется относительно редко. Причиной его обычно является попадание инфекции из половых органов при отсутствии личной гигиены. Проявляется неприятным чувством жжения, зудом в прямой кишке, может сопровождаться внезапными позывами к дефекации. При хроническом течении клиника не выражена.
Гонорейный эндометрит
Заболеванию как правило предшествует гонорейный энодоцервицит. Во время менструаций, гинекологических манипуляций, родов инфекция попадает в полость матки. Гонококки поражают все слои эндометрия. Отслоение пораженного эндометрия во время менструации происходит медленнее, выделения более обильные, может быть изменен цвет выделений. В острой фазе заболевание проявляется характерными белесоватыми выделениями, ноющими болями внизу живота, может подниматься температура тела до субфебрильных значений. При пальпаторном исследовании матка болезненна.
При хроническом течении могут наблюдаться только меноррагии, либо полное отсутствие клинических проявлений.
Гонорейный сальпингоофорит
В отличие от других инфекций, при поражении гонококком, заболевание бывает, как правило, двустороннее. В активной стадии возникают боли в области живота, возможно повышение температуры тела, нарушения цикла, расстройства мочеиспускания. При обследовании выявляются увеличенные, болезненные придатки матки. При распространении процесса возможно развитие тазового перитонита.
При хроническом течении боли в области живота периодические, менее интенсивные, возникают обычно под воздействием таких пусковых факторов как переохлаждение, респираторная вирусная инфекция и т.д. Заболеванию часто сопутствует первичная или вторичная форма трубного бесплодия.
Гонорейный пельвиоперитонит
Развивается обычно при распространении инфекции с придатков матки на полость малого таза. Процесс в большинстве случаев носит ограниченный характер и протекает в рамках пельвиоперитонита, не распространяясь на брюшную полость.
Манифестация заболевания, как правило, проходит остро, сопровождается сильными режущими болями в животе, расстройствами пищеварения, учащенным сердцебиением, температурой. При осмотре выявляется симптоматика, свидетельствующая о раздражении брюшины нижних отделах. Влагалищное исследование выявляет двусторонний сальпингоофорит, отечность и болезненность заднего свода влагалища.
При хроническом течении заболевания боли менее выражены, часто присутствует спаечный процесс с вовлечением тазовых органов, что в совокупности с сальпингитом часто приводит к бесплодию.
Диагностика гонореи
Выявить заболевание во многом помогает анамнез. Болезнь развивается после случайных половых контактов, при диагностических исследований и осмотра находят специфический уретрит, эндоцервицит, проктит, характерный двусторонний сальпингоофорит. Диагноз, как правило, подтверждается бактериологическим и бактериоскопическим исследованием.
Для достоверности исследований, посевы и мазки из пораженной уретры, канала шейки матки, влагалища берут до назначения антибиотиков. В случае, если заболевание характеризуется хроническим течением с невыраженной клинической симптоматикой, проводится провокация с помощью нитрата серебра, гоновакцины, физиотерапевтических процедур и т.д.
Естественным провоцирующим фактором являются менструации, поэтому часто взятие материала для исследования назначают на 2-3й день менструации. Серологическую диагностику обычно не используют из-за ее малой информативности.
Результаты цитобактериологической диагностики трактуют следующим образом: К1 - лейкоциты в большом количестве, флора отсутствует, грамотрицательный гонококк обнаруживается вне- и внутриклеточно, К2 - лейкоциты в большом количестве, флора отсутствует, гонококки не обнаружены, есть сомнения на предмет наличия гонореи, К3 - лейкоциты в незначительных количествах, флора широко представлена, гонококков нет, картина свидетельствует об отсутствии гонореи.
Лечение гонореи
При острой и восходящей гонорее больной госпитализируется и лечение ведется в стационаре, под наблюдением врача. Лечение включает антибактериальные препараты, симптоматические средства, строгий постельный или полупостельный режим. Курс лечения антибиотиками проводят в соответствии с локализацией и характером течения заболевания. При лечении восходящей гонореи дозировка препаратов обычно в 1,5-2 раза выше, чем при гонорее нижних мочеполовых путей.
Лечение антибиотиками, в зависимости от тяжести заболевания, продолжается до 5-7 дней. Чаще всего применяются препараты группы пенициллина в соответствующих дозах: 1) Бензилпенициллин и его соли внутримышечно 500-2000 тыс. ЕД 4-10 раз в сутки, 2) Оксациллин внутримышечно 500 мг 4 раза в сутки, 3) Ампициллин внутримышечно 400 мг 6 раз в сутки, 4) Ампиокс внутримышечно 1000 мг 3-4 раза в сутки. В лечении используют также цефалоспорины (кефзол внутримышечно 500-1000 мг 2-4 раза в сутки), тетрациклин (внутрь 250 мг 4 раза в сутки), эритромицин (внутрь 500 мг 3-4 раза в сутки). Если применение антибиотиков по тем или иным причинам невозможно, используют сульфаниламидные препараты (1000 мг 5 раз в сутки 3-5 дней).
При хроническом течении заболевания назначают проведение вакцинотерапии (внутримышечно по 2-3*108 микробных тел с промежутком в 2-3 дня, либо напрямую в предполагаемую локализацию по 0,5-1*108 микробных тел, лечение проводят только в условиях стационара).
Местное лечение гонореи
Местное лечение проводится при хроническом течении заболевания с локализацией преимущественно в нижних отделах мочеполовой системы. При гонорейном уретрите применяют раствор марганца 1:5000 - 1:10000, инстилляции протаргола в 1-2 процентном растворе, смазывание пораженных участков слизистой уретры нитратом серебра в 1 процентном растворе.
При гонорейном цервиците используют смазывание цервикального канала двухпроцентным раствором нитрата серебра, ванночки и подмывания с 3-5 процентным раствором протаргола. При лечении острого гонорейного бартолинита также применяю ванночки и подмывания, физиотерапию, в отдельных случаях - хирургическое лечение вплоть до удаления железы.
Показатели качества лечения гонореи
У пролечившихся пациенток в течение трех месяцев берут мазки и проводят гинекологические обследования. Для большей показательности мазков, перед взятием материала проводят медикаментозную или естественную провокацию гонококковой инфекции. Если в течение трех месяцев гонококки обнаружить не удалось, то пациентка считается излеченной.
Проголосовать за статьюВнимание!
Использование материалов сайта "www.сайт
" возможно только с письменного разрешения Администрации сайта. В противном случае любая перепечатка материалов сайта (даже с установленной ссылкой на оригинал) является нарушением Федерального закона РФ "Об авторском праве и смежных правах" и влечет за собой судебное разбирательство в соответствии с Гражданским и Уголовным кодексами Российской Федерации.
Гонококк - это грамотрицательный диплококк, располагается внутриклеточно (обычно внутри лейкоцитов и макрофагов), крайне неустойчив во внешней среде. Часто гонококки могут находиться внутри трихомонад, что приводит к персистированию инфекции при лечении антибиотиками пенициллинового ряда. Гонококк поражает слизистые оболочки мочеполовых органов, покрытые однослойным цилиндрическим эпителием. Обычно это слизистые цервикального канала, эндометрия и маточных труб.
Нередко поражаются выводные протоки больших вестибулярных желез, парауретральных ходов, мочеиспускательного канала.
Многослойный плоский эпителий влагалища поражается только при особых условиях - при беременности (разрыхление слизистой), в детском (нежный неороговевающий эпителий) и старческом возрасте (атрофия, повышенная ранимость). Для возникновения заболевания не требуется нарушения целостности эпителиальных покровов.
Иммунитет при гонорее не образуется. Заражение гонорееей взрослых происходит при половых контактах. Наиболее часто первично поражается эндоцервикс, несколько реже - уретра. Поражение парауретральных ходов и большой железы преддверия - вторично. Гонорея наблюдается в основном у молодых женщин 20-35 лет. Инкубационный период обычно продолжается 3-7 дней, реже - 10-15 дней, что зависит от состояния макро- и микроорганизмов.
Формы гонореи:
Выделяют 2 формы гонореи - свежую (до 2 месяцев) и хроническую.Свежая гонорея подразделяется на острую, подострую и торпидную. Свежей торпидной считают малосимптомную гонорею, когда при отсутствии жалоб обнаруживают гонококки. Подострой формой свежей гонореи является заболевание, возникшее не более 2 недель назад и характеризующееся нерезко выраженными клиническими симптомами.
Хронической гонореей считается вялотекущий воспалительный процесс, продолжающийся более 2 месяцев, или заболевание с неустановленным началом. По уровню локализации процесса выделяют гонорею нижнего отдела женских половых органов и восходящую, распространяющуюся на верхний отдел половых органов. Гонорея нижнего отдела половых органов протекает как местный процесс, в то время как восходящая гонорея вызывает выраженные изменения иммунной, эндокринной, кроветворной репродуктивной систем.
Гонорея нижнего отдела половых органов:
Гонорейный эндоцервицит характеризуется при свежей гонорее выраженной воспалительной реакцией (отек, гиперемия), обильными слизисто-гнойными выделениями.Иногда пациентки жалуются на тупые боли в низу живота. В хронической стадии воспаление не выражено, бывают жалобы на умеренные бели. Иногда отмечается гипертрофия и уплотнение шейки (цервицитцервицит), ее влагалищная часть нередко покрыта эрозией (псевдоэрозией), чему способствуют мацерация и десквамация эпителия в результате патологических цервикальных выделений.
Гонорейная инфекция больших желез преддверия влагалища начинается с эпителия устьев и протоков (каналикулитканаликулит). Затем образуются инфильтраты, нередко со склонностью к последующей обтурации просвета. Это приводит к образованию кист со слизисто-серозным содержимым. Нередко кисты нагнаиваются (псевдоабсцесс), а при разрушении капсулы железы инфекция распространяется на окружающие ткани (истинный абсцессистинный абсцесс). Истинный или псевдоабсцесс сопровождаются симптомами, типичными для нагноительных процессов (боль, повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ).
При гонорейной инфекции нижнего отдела половых органов может развиться проктит в результате попадания гноя и гонококков на перианальную область и слизистую прямой кишки. В начальной стадии проктита могут быть жалобы на боли в анальной области, жжение, трещины, тенезмы. В хронической стадии жалобы обычно отсутствуют.
При гонорейном вульвовагините, кольпите (при беременности, в детском и старческом возрасте) клиника и симптоматика ничем не отличаются от таковых при неспецифическом процессе.
Восходящая гонорея:
Распространение гонореи на слизистую матки и маточных труб, а также яичники и тазовую брюшину происходит путем непосредственного перехода и по лимфатическим путям. Способствующими факторами для этого процесса являются аборт, роды, внутриматочные и внутришеечные манипуляции. Симптомы гонорейного эндометрита полностью соответствует клинике неспецифического эндометрита.Гонорейный сальпингит возникает при переходе гонококков каналикулярным путем после предшествующего эндометрита. Обычно поражение двустороннее, клиника характеризуется острым началом. Пациентки жалуются на боли, усиливающиеся при пальпации живота и вагинальном осмотре, ухудшение общего состояния. Могут быть дизурические расстройства и другие симптомы, свойственные сальпингитам. В хронической стадии отмечается стихание этих явлений, но при обострении процесса все признаки появляются вновь.
При наличии гонорейного сальпингита трубы отечны, утолщены, из них вытекает гнойный экссудат, который при попадании на брюшину вызывает пельвиоперитонит, перисальпингит и периоофорит, что в дальнейшем приводит к сращению маточных труб и окружающих тканей - спаечному процессу. В хронической стадии спайки формируют рубцовое сужение и полное закрытие просвета абдоминального края трубы. Спайки развиваются и внутри, что окончательно нарушает функцию труб и приводит к бесплодию.
Гонорейный оофоритонорейный оофорит возникает при попадании гонококков с экссудатом в яичник. Сначала инфекция локализуется на оболочках и прилежащей брюшине, затем гонококки попадают внутрь фолликула непосредственно после овуляции или в желтое тело. Образуются абсцессы, при разрушении которых инфекция попадает в строму органа. Клиническое течение сальпингоофорита мало отличимо от неспецифического процесса. Для острой стадии характерны боли в низу живота и области крестца, повышение температуры, воспалительная картина крови, возможны дизурические расстройства.
При пальпации живота боль усиливается, отмечается защитное напряжение мышц. При бимануальном исследовании отмечаются увеличение, болезненность, ограничение подвижности придатков матки. В хронической стадии острые жалобы отсутствуют. Определяются плотные, ограниченно подвижные, болезненные придатки. Характерны рецидивы.
Однако в настоящее время число стертых и малосимптомных форм гонорейных сальпингоофорита и эндометрита продолжает возрастать. Без выраженной клиники может протекать спаечный процесс в трубах и окружающей брюшине.
Гонорейный пельвиоперитонитонорейный пельвиоперитонит характеризуется выраженным экссудативным процессом и последующим образованием спаек. Поэтому гонорейный процесс обычно ограничивается брюшиной малого таза. Гонококковый токсин вызывает усиленное выделение фибрина, который «склеивает» между собой органы малого таза и листки брюшины. Гонорейный диффузный перитонит встречается редко. Клиника гонорейного пельвиоперитонита отличается от неспецифического септического процесса тем, что при наличии выраженной болезненности при пальпации уровень интоксикации довольно умеренный.
В период беременности возможно заражение свежей гонореей или рецидив хронической. Обычно процесс ограничивается нижним отделом половых путей. В послеродовом периоде она нередко переходит в восходящую форму. В таком случае отмечается нетяжелый послеродовый эндометрит с обильными слизисто-гнойными выделениями на 2-3 день, замедленная инволюция матки. При распространении на яичники и трубы процесс вызывает выраженную воспалительную реакцию, начинается обычно на 2 неделе после родов.
Гонорея у девочек встречается редко, заражение происходит бытовым путем. Локализация - вульва и уретра. Реже может развиться кольпит и эндоцервицит. Клиника не отличается от гонореи у взрослых. Наблюдаются как выраженные воспалительные явления (боль, отек, гиперемия, патологические выделения, дизурические явления), так и торпидное течение.
Диагностика гонореи:
Диагностика основывается на данных анамнеза, клиники и лабораторных исследований. При обследовании обнаруживают уретрит, эндоцервицит, двусторонний сальпингоофорит у первично бесплодной женщины. Однако без бактериологического и бактериоскопического методов (посевы и мазки из уретры, влагалища, цервикального канала, прямой кишки) диагноз не считается правомочным. В хронической стадии показана провокация (пирогенал, гоновакцина, физиотерапия, острая пища).Бактериологическое исследование проводится на 3 день после провокации. Можно брать посевы и мазки во время менструации, которая является провокацией сама по себе. При бактериоскопии мазка определяется, главным образом, гонококк - парный грамотрицательный кокк, расположенный внутриклеточно. При отсутствии кокков в мазке пытаются выделить их в культуре при посеве на питательные среды. Серологические реакции при гонорее мало специфичны.
Лечение гонореи:
Основное направление лечения- ликвидация возбудителя (антибиотики пенициллиновой и цефалоспориновой группы, макролиды в различных дозах в зависимости от стадии, локализации и степени тяжести процесса). Для повышения иммунологической реактивности используют гоновакцину (200-300 млн микробных тел внутримышечно через 2-3 дня). Курсовые дозы антибиотиков должны быть при гонорее нижнего отдела половых органов меньше в 2 раза, чем при восходящей.Длительность лечения гонореи 5-7 дней. При непереносимости антибиотиков можно использовать сульфаниламиды. Гоновакцина противопоказана при активном туберкулезе, гипертонической болезни, пороках сердца, тяжелых заболеваниях печени и почек, аллергии, глубокой анемии, беременности. Местное лечение гонореи нижнего отдела половых органов обязательно применяется при непереносимости антибиотиков, у больных свежей торпидной и хронической гонореей. При остром процессе местное лечение ограничено и должно проводиться очень осторожно. Выполняют промывание уретры раствором перманганата калия 1:10 000, чередуя его с протарголом 1-2%-ным.
При вульвите и прауретрите рекомендованы теплые сидячие ванночки с отваром ромашки, календулы. При нагноении большой железы преддверия - вскрытие абсцесса. В остром или подостром периодах эндоцервицита показаны влагалищные ванночки и свечи с протарголом или колларголом, внутришеечные смазывания раствором люголя с чередованием с 2-3%-ным раствором нитрата серебра. При проктите назначают микроклизмы с протарголом, свечи с красавкой, туширование трещин 3-5%-ным раствором нитрата серебра.
Критерии излеченности гонореи:
Для контроля излеченности у женщины берут мазки сразу после окончания лечения. При отсутствии гонококков через неделю начинают провокацию одним из способов. После провокации через 24, 48, 72 ч берут отделяемое из всех очагов. Если после провокации гонококк не обнаружен, повторные обследования повторяются в течении 2-3 месяцев. При благоприятных результатах через 3 месяца женщину считают излеченной и снимают с диспансерного учета.Профилактика гонореи:
Профилактика гонореи заключается в просветительной работе среди женщин, особенно молодого возраста, рекомендации им барьерных методов контрацепции.Дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного возраста. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечения.
Среди нарушений функций репродуктивной системы в период полового созревания одной из наиболее частых форм являются ювенильные маточные кровотечения (ЮМК)
Они нередко приводят в последующем к стойким нарушениям менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленным заболеваниям. Ювенильные маточные кровотечения составляют 20-30% среди всех гинекологических заболеваний у детей..
Этиология
Интоксикация;
Гипо- и авитаминозы;
Патогенез
В период полового созревания ЮМК представляют собой, как правило, ациклические кровотечения, чаще по типу атрезии фолликулов, реже по типу персистенции фолликулов. В обоих случаях имеет место гиперэстрогения (в первом – относительная, во втором – абсолютная), которая приводит к гиперплазии эндометрия с последующими кровотечениями. Гиперпластические процессы эндометрия при этом могут выражаться в железисто-кистозной гиперплазии, полипе эндометрия, аденомиозе. Этиология
В развитии дисфункциональных ЮМК ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на недостигшие функциональной зрелости структуры гипофиза и гипоталамуса, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятное действие инфекции наблюдается при хроническом тонзиллите. Кроме того, к предрасполагающим причинам возникновения ЮМК относятся:
Неблагоприятное течение антенатального периода;
Хронические соматические заболевания;
Острые и хронические формы стресса;
Неблагоприятные бытовые условия;
Интоксикация;
Гипо- и авитаминозы;
Патологические состояния эндокринных желез (ЩЖ, надпочечников), гипоталамический синдром.
Диагностика
Диагноз основан на типичной клинической картине. Обследование производят в присутствии матери или родственницы.
Физикальные методы исследования
Опрос – начало, продолжительность кровотечения и его особенности; менархе; особенности менструальной функции; предварительное лечение; особенности течения беременности и родов у матери пациентки.
Общий осмотр – анемизация, степень развития вторичных половых признаков (МЖ, оволосение подмышек, лобка), наличие гиперандрогении.
Глубокая пальпация живота – выявление опухолей.
Осмотр наружных половых органов – степень развития, наличие аномалий, характер кровотечения, отсутствие травм половых органов.
Ректоабдоминальное обследование – для оценки состояния внутренних половых органов.
Осмотр в зеркалах и бимануальное гинекологическое обследование (у сексуально-активных девушек) – определение состояния внутренних половых органов.
Лабораторные методы исследования
Обязательные:
Определение группы крови и резус-фактора;
Общий анализ крови – наличие признаков анемизации;
Общий анализ мочи;
Биохимические показатели крови – определение уровня сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов;
Развернутая коагулограмма.
При наличии показаний:
Определение в крови и в моче уровня гормонов – ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, кортизола, 17-КС – в суточной моче;
Гормональная кольпоцитология.
Инструментальные методы исследования
Обязательные:
УЗС трансабдоминально, предпочтительней – трансвагинально (у сексуально-активных девушек);
Вагиноскопия – с целью исключения патологии влагалища и шейки, их травм.
При наличии показаний:
Диагностическое выскабливание;
Гистероскопия;
Рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
КТ при подозрении на опухоль гипофиза;
Рентгенография кистей рук (определение костного возраста),
УЗС надпочечников и ЩЖ;
МРТ органов малого таза.
Консультации специалистов
Обязательные:
Педиатра.
При наличии показаний:
Онкогинеколога;
Эндокринолога;
Гематолога.
Лечение
Лечение ювенильных маточных кровотечений проводится в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м - терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.
При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам, у которых анемизация не очень выражена (гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 30%), а по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначаются сокращающие матку средства - окситоцин по 5 ЕД внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы или по 0,3-0,5 мл внутримышечно 3-4 раза в день, кровоостанавливающие препараты - дицинон, викасол по 2 мл внутримышечно, а также аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день, аминокапроновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день или 100 мл внутривенно капельно. Хороший гемостатический эффект дает сочетание указанной терапии с физиотерапией - синусоидальными модулированными токами на область шейных симпатических узлов по 2 процедуры в день в течение 3-5 дней, а также с иглорефлексотерапией или электропунктурой.
При неэффективности симптоматичесой гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз синтетическими прогестинами. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, марвелон, мерсилон) назначают 3-4 раза в день по 1 таблетке до полного гемостаза. Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают (по 1/2 таблетки в 2 дня при отсутствии кровяных выделений), доводя дозу до 1 таблетки в день, после чего лечение продолжают в течение 16-18 дней так, чтобы курс составил 21 день. Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.
При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют только синтетическими прогестинами, при необходимости в сочетании с глюкокортикостероидами.
Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер внутривенно), витамин В12 внутримышечно по 200 мкг/день с фолиевой кислотой по 0,001 г 2-3 раза в день внутрь; витамин В6 внутрь по 0,005 г 3 раза в день или внутримышечно по 1 мг 5% раствора 1 раз в день; витамин С внутримышечно 1 мл 5% раствора 1 раз в день; витамин Р (рутин) по 0,02 г 3 раза в день внутрь. В крайнем случае (уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрит ниже 25 %) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.
Гонорейный пельвиоперитонит. Клиника, диагностика, лечение.
Гонорейный пельвиоперитонит
(Воспалительные заболевания специфические)
Нередко сопутствует гонорейному сальпингоофориту. Характеризуется наклонностью к
образованию спаек и сращений, что способствует быстрому отграничению процесса.
Поэтому при гонорее относительно редко происходит распространение процесса за
пределы малого таза. При подозрении на пельвиоперитонит показана срочная
госпитализация.
Для распознавания гонореи большое значение имеют данные анамнеза: возникновение
заболевания с началом половой жизни, случайное половое сношение, при хроническом
воспалительном процессе – длительное течение болезни с частыми обострениями,
нарушения менструальной функции, бесплодие.
При объективном исследовании надо обратить внимание на наличие эндрцервицита,
уретрита, двусторонность поражения, придатков матки.
5. Диагноз гонореи считается установленным только в том случае, если в мазках
отделяемого обнаружен гонококк, так как указанные симптомы могут наблюдаться
также при воспалительных процессах септической или туберкулезной этиологии.
обнаружены, прибегают к методу провокации – искусственному обострению процесса
смазыванием слизистой оболочки уретры 0,5% раствором ляписа, слизистой оболочки
шейки матки 3-5% раствором ляписа, введением гоновакцины, применением диатермии.
После провокации берут мазки через 24, 48 и 72 ч.
6. Лечение. Больным острой гонореей необходимо соблюдать постельный режим,
исключить острые блюда и спиртные напитки, регулировать действие кишечника.
Пенициллин вводят внутримышечно по 1 000 000 ЕД 4-6 раз в сутки. При выделении
пенициллиноуетойчивых форм гонококка могут быть применены другие антибиотики:
левомицетин по 0,5 г в течение 2 сут.6 раз в день через равные промежутки с
ночным перерывом 7-8 ч, в последующие дни - 4 раза в день; хлортетрациклин,
тетрациклин, окситетрациклин назначают внутрь: в течение первых 2 сут по 0,3 г 5
раз в день через равные промежутки, в последующие дни. по 0,2 г 5 раз в день.
Пельвиоперитонит – воспалительный процесс, развивающийся в тазовой брюшине на фоне инфекционных процессов. Чаще всего возникает как следствие воспаления матки или ее придатков, иногда может быть результатом осложненных родов. Воспаление вызывается действием таких возбудителей как кишечная палочка, стафилококки, гонококки, хламидии, вирусы.
Это очень опасное заболевание, которое развивается у женщин и может приводить к тяжелым последствиям, включая летальный исход. При подозрении на наличие данного воспаления все диагностические и лечебные мероприятия проводятся исключительно в больничных условиях. Излечение возможно только при условии применения комплексной терапии, которая включает противомикробные и инфузивные меры, проведение лечебных пункций и меры, направленные на стабилизацию иммунитета.
Этиология
Причины пельвиоперитонита могут быть различными. Главная из них – проникновение гноеродных микроорганизмов в брюшину малого таза.
Такие воспаления могут возникнуть из-за:
- проведения гинекологических манипуляций – установка спирали, аборты;
- аднексита, осложненного аппендицита, серозного или гнойного и некоторых других инфекций;
- генитального туберкулеза;
- наличия кишечной непроходимости;
- продувания фаллопиевых труб;
- половых инфекций ();
- введения в матку химических веществ с целью криминального прерывания беременности;
- повреждения стенок влагалища при проведении гинекологических манипуляций;
- распада узла фибромиомы или перекрута его ножки.
Провоцирующими факторами являются раннее начало половой жизни, беспорядочные сексуальные отношения, неправильное использование внутриматочных контрацептивов. Воспаление может быть спровоцировано низким уровнем иммунитета, переохлаждением, длительными стрессами.
Состояние иммунной системы является важным фактором появления воспалительных процессов в органах таза. Здоровая брюшина активно устраняет проникающие болезнетворные организмы. Если же система дает сбой в работе, проникающие инфекции провоцируют патологический процесс, приводящий к воспалению. Развитие пельвиоперитонита в гинекологии обычно возникает на фоне других заболеваний, ведущих к нарушениям в работе иммунной системы.
Классификация заболевания
Прежде всего, следует выделить:
- первичный пельвиоперитонит, когда инфекция проникает непосредственно в полость малого таза;
- вторичный, возникающий в результате предыдущих воспалительных процессов.
По клинике течения различают также острую и хроническую форму заболевания.
Острый пельвиоперитонит начинается всегда внезапно, сопровождается резкой болью внизу живота, ознобом, головокружением, чувством тяжести в органах малого таза, общей слабостью. Нередко пациентка пребывает в состоянии болевого шока.
Хронический пельвиоперитонит, в отличие от острой формы, протекает вяло, периодически переходя в острые приступы. Женщина на протяжении некоторого времени испытывает незначительные болевые ощущения, может возникать учащенное мочеиспускание и вздутие живота. Температура обычно нормальная, иногда отмечается ее незначительное повышение (37,5°). Интимная близость приносит чувство боли и дискомфорта. Увеличивается количество выделений из влагалища и .
Хроническая форма, несмотря на отсутствие тяжелых симптомов, должна обязательно подвергаться лечению, так как свидетельствует о наличии постоянного воспаления в матке или ее придатках. Время от времени болезнь может обостряться. Обычно это происходит в период нарушений в работе иммунной системы.
Пельвиоперитонит в тазовой полости
Гнойный пельвиоперитонит
Развивается при осложнении воспаления гнойной флорой. Определить данную форму заболевания можно по выделениям из влагалища с примесью гноя и сукровицы. Скопление гноя приводит к появлению абсцесса. При его самовольном вскрытии содержимое изливается в прямую кишку или влагалище, значительно ухудшая состояние больной. Большую опасность пельвиоперитонит представляет во время беременности.
Под негативным воздействием воспалительных процессов может возникнуть слипание стенок брюшины. Процесс завершается образованием спаек. Такие сращения вызывают адгезивный (пластический) пельвиоперитонит.
Гонорейный и послеродовый пельвиоперитонит
Воспаление брюшины, вызванное гонококками. Сопровождается образованием спаек и сращений. При гонорее путь распространения обычно проходит через маточные трубы. Послеродовой пельвиоперитонит, а также воспаления, вызванные абортами, возникает под влиянием как септической, так и гонорейной инфекции. Инфекция может распространяться из-за повреждений влагалища и при прорыве гноя в полость брюшины.
Сроки начала заболевания после родов или аборта могут различаться и зависят от пути проникновения инфекции, уровня сопротивляемости организма. Обычно первые признаки появляются на 3-4 день. Такой вид воспаления протекает в острой форме и сопровождается резкими болями, повышением температуры, тошнотой и рвотой.
Клиническая картина
Первый симптом, которым проявляет себя начало болезни, это сильные боли в нижней части живота, отдающие в область поясницы и задний проход. Боли усиливаются при надавливании.
Другие признаки:
- вздутие живота, плохое отхождение газов;
- задержка стула, болезненное мочеиспускание;
- учащенное сердцебиение, дыхание (более 20 в минуту) и пульс (более 90 ударов минуту);
- резкое повышение температуры до 39° и выше;
- тошнота, рвота;
- обморочное состояние;
- сухость во рту, усиленное чувство жажды, наличие серого налета на языке;
- отсутствие участия живота в процессе дыхания.
При малейшем движении или физической активности болезненные ощущения внизу живота усиливаются.
Пельвиоперитонит следует отличать от других заболеваний с похожими признаками, таких как , острый аппендицит, перекрут ножки опухоли яичника. Определить с точностью место расположения гнойного процесса можно только в условиях стационара. Пациентки с подобными признаками должны быть немедленно госпитализированы.
Заболевание представляет опасность, поскольку ведет к нарушению обмена веществ, ухудшению работы некоторых внутренних органов, общей интоксикации организма.
Диагностика
При поступлении пациентки в лечебное учреждение проводят анализ жалоб и симптомов. Имеют значение время начала возникновения болезненных ощущений, место их локализации. У женщины выясняют наличие перенесенных ранее заболеваний половой сферы, в том числе и венерических, количество беременностей и абортов, перенесенные гинекологические операции.
Далее проводят гинекологический осмотр с бимануальным исследованием влагалища. С его помощью можно установить размеры матки и яичников, подвижность органов, степень болезненности, выпячивание задней стенки влагалища. Дополнительно проводится пальпация живота с целью определения напряжения мышц брюшной полости. Следует отметить, что в ряде случаев влагалищное исследование может быть недостаточно результативным. Это происходит при сильной болезненности и напряжении брюшины, которые не позволяют провести осмотр качественным образом.
Бимануальное влагалищное исследование
Проведение анализа крови необходимо для того, чтобы увидеть признаки, указывающие на воспаление. Это увеличение СОЭ, сниженное количество лейкоцитов, лейкоцитоз в умеренной степени. Данные, полученные при анализе крови, позволяют дифференцировать пельвиоперитонит от аппендицита. От внематочной беременности болезнь отличается отсутствием , наличием крови при проведении пункции заднего свода.
Помимо вышеперечисленных, проводятся и другие диагностические процедуры:
- пункция брюшной полости и забор воспаленной жидкости на анализ – производится с помощью длинной иглы, вводимой через влагалище;
- УЗИ нижней части живота с целью обнаружения количества воспаленной жидкости или гноя в органах;
- посев жидкости для определения возбудителя воспалительного процесса;
- рентгенография;
- лапароскопия;
- консультация хирурга.
Проводится в осложненных случаях, требующих хирургического вмешательства. Через несколько небольших надрезов вводится трубка с камерой, фиксирующая состояние внутренних органов и определяющая локализацию очага поражения.
Лечение
Больные с подозрением на воспаление брюшины должны быть срочно госпитализированы. Неотложная помощь при пельвиоперитоните заключается в купировании острых болезненных ощущений. Для этого к низу живота прикладывают холод на 20-30 минут с последующей заменой льда. Применение холода позволяет не только снять боль, но и остановить дальнейшее распространение инфекции.
Введение каких-либо обезболивающих средств до проведения окончательных диагностических мер не рекомендуется. Попытки лечить заболевание в домашних условиях с применением народных средств могут привести к тяжелым последствиям. Затягивание адекватного лечения может привести к быстрой интоксикации организма и риску смерти пациентки.
При отсутствии или неправильном лечении возможно появление тяжелых осложнений. Наиболее частые – это распространение воспалительного процесса по всей брюшной полости и формирование . Впоследствии спайки приводят к бесплодию или повышенному риску внематочной беременности. При гнойном осложнении болезнетворные микроорганизмы, проникая в кровяной поток, разносятся по всему органам и тканям, вызывая сепсис.
Лечение пельвиоперитонита предполагает назначение следующих препаратов:
- антибиотиков – Амоксициллин, Цефалозин;
- сульфаниламидных препаратов – Триметоприл, Бисептол;
- мочегонных средств – Фуросемид;
- средств для снятия боли – свечи с белладонной, Антипирин, Промедол;
- антикоагулянтов – препаратов, снижающих свертываемость крови;
- антигистаминных средств – Димедрол, Супрамин;
- препаратов для поддержки работы сердечно-сосудистой системы – Камфара, Кордиамин;
- витаминотерапию.
Для того, чтобы удалить токсины, возникшие в результате распространения воспалительного процесса, назначают внутривенное введение (через капельницы) большого количества жидкости. После того, как болезненные ощущения становятся менее выраженными, назначают физиотерапию: электрофорез, массаж, ЛФК, лазеротерапию. За пациенткой необходим тщательный уход.
Показания к хирургическому лечению – это наличие развития гнойного процесса. Главное требование к операции – полное удаление инфекционного очага. Производят промывание полости раствором фурацилина и удаление жидкости при помощи электроотсоса. Следующий этап операции – дренаж брюшной полости.
При тяжелых осложнениях, угрожающих здоровью и жизни пациентки, назначают операцию по или ампутацию матки вместе с придатками. Терапия, назначаемая в послеоперационный период, должна обеспечивать энергетические потребности организма, бороться с инфекцией, предупреждать гиповитаминоз и осуществлять профилактику развития сердечно-сосудистой недостаточности.
При своевременной диагностике и надлежащем лечении заболевание заканчивается полным выздоровлением. Примерно через две недели женщина может вести привычный ей образ жизни.
Профилактика
Пельвиоперитонит – болезнь, которую возможно предотвратить, если уделять должное внимание своему здоровью и правильному образу жизни.
К профилактическим мерам относятся:
- культура половых отношений, исключение случайных половых связей;
- использование надежных средств , которые позволяют избежать абортов, особенно в юном возрасте;
- своевременное выявление и лечение гинекологических заболеваний, особенно связанных с воспалительными процессами;
- регулярное посещение гинеколога (два раза в год);
- ранняя постановка на учет в женской консультации при беременности, регулярное наблюдение у врача, соблюдение всех рекомендаций;
- своевременное извлечение ;
- соблюдение правил личной интимной гигиены, недопущение переохлаждения организма;
- правильное питание и здоровый образ жизни, способствующие повышению иммунитета.
При первых признаках появления болей в нижней части живота, сопровождающихся повышением температуры, не заниматься самолечением, а обращаться за помощью к врачам.
Несмотря на тяжелые симптомы и протекание болезни, при своевременно начатом лечении пельвиоперитонит имеет хороший прогноз. Комплексная терапия, произведенная в краткие сроки, соблюдение всех врачебных рекомендаций позволяет полностью ликвидировать очаги поражения и без проблем планировать в дальнейшем зачатие ребенка.
