Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Общая продолжительность: 21:51

Александр Сергеевич Трухманов, доктор медицинских наук, профессор:

Разрешите мне с удовольствием предоставить слово доктору медицинских наук Широковой Елене Николаевне с сообщением «Современный консенсус по диагностике и лечению первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита». Пожалуйста, Елена.

Елена Николаевна Широкова, доктор медицинских наук, доцент:

Большое спасибо, Александр Сергеевич.

Разрешите представить вам современное состояние вопроса по диагностике и лечению первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита.

Прежде всего, определимся, что из себя представляет первичный билиарный цирроз. Это хроническое холестатическое заболевание печени, которое в основе имеет имунно-опосредованную деструкцию мелких внутрипеченочных желчных протоков. Характерным признаком является наличие антимитохондриальных антител.

Заболеваемость первичным билиарным циррозом составляет от 15 до 400 случаев на один миллион населения. Подавляющее число больных первичным билиарным циррозом – около 90% – это женщины. Средний возраст манифестации заболевания составляет 50 лет.

В настоящее время практически у половины пациентов заболевание диагностируют в бессимптомной стадии. При отсутствии адекватного лечения через 10 – 20 лет у больных может развиться цирроз печени и печеночная недостаточность.

Характерным признаком первичного билиарного цирроза является кожный зуд. Даже чаще чем кожный зуд у больных встречается слабость. Причем нет корреляции слабости с выраженностью гистологических проявлений, с выраженностью биохимических показателей активности и с возрастом пациента.

У половины пациентов может быть желтуха. Характерно наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний, таких как аутоиммунное поражение щитовидной железы, аутоиммунный тиреоидит, синдром Рейно.

В ряде случаев мы встречаемся с выраженной гиперпигментацией кожи, наличием ксантелазм и ксантом.

У 60-ти % пациентов, как правило, увеличена в размерах печень. По данным биохимических проб определяется холестаз. Наличие антимитохондриальных антител в титре 1:40 и более является характерным признаком.

Что качается морфологических данных, то определяющим является наличие негнойного деструктивного холангита.

На этом слайде вы видите фотографию нашей пациентки, которая страдает первичным билиарным циррозом. Выраженные ксантелазмы и ксантомы, которые встречаются реже. Примерно у 10-ти пациентов с выраженным холестазом они располагаются на тыльной поверхности кистей и на уровне локтевого сгиба. Это обусловлено повышением уровня холестерина в сыворотке крови более 400 мг/дл, если это наблюдается на протяжении более трех месяцев.

Итак, какие основные диагностические критерии первичного билиарного цирроза. Это повышение уровня щелочного фосфатаза (ЩФ) и гаммаглутамилтранспептидазы, наличие антимитохондриальных антител фракции М2, направленные к Е2-компоненту пируват-дегидрогеназного комплекса. Это наличие деструктивного холангита, лимфоцитарной инфильтрации.

В ряде случаев приблизительно у 10 – 20-ти больных, которые страдают первичным билиарным циррозом, мы сталкиваемся с ситуацией, когда есть черты и аутоиммунного гепатита. Речь идет о так называемом феномене перекреста. Синдром перекреста – сочетание признаков и аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза.

Считается, что для постановки данного диагноза необходимо наличие двух из перечисленных здесь трех критериев для каждого заболевания.

Для первичного билиарного цирроза это:

• повышение уровня щелочного фосфатаза более чем в 2 раза от верхней границы нормы, либо уровня гамма-глютамилтранспептидаза более чем в 5 раз от верхней границы нормы;
• наличие антимитохондриальных антител в титре 1:40 и выше;
• наличие негнойного деструктивного холангита по данным биопсии печени.

Для аутоиммунного гепатита наличие следующих критериев:

• повышение уровня аланинаминовой трансаминазы более чем в 5 раз от верхней границы нормы;
• повышение уровня иммуноглобулина класса G более чем в 2 раза либо и наличие антител в гладкой мускулатуре в диагностическом титре 1:80;
• по данным биопсии печени важно определение перипортальных или перисептальных ступенчатых некрозов.

Гистологический препарат. Это ткань печени нашей пациентки, которая страдает синдромом перекреста (первичный билиарный цирроз и аутоиммунный гепатит). Здесь выраженная лимфогистоцитарная инфильтрация в портальном тракте, в центре наличие ступенчатых некрозов. Чуть правее неравномерно расширенный просвет желточного протока (явление пролиферации дуктов).

Хорошо известно, что препарат, который официально одобрен во всех странах для лечения первичного билиарного цирроза, это «Урсодезоксихолевая кислота» (УДХК). Интересны данные Pares A., которые были представлены в журнале «Гастроэнтерология» в 2006 году, где оценивалось влияние «Урсодезоксихолевой кислоты» на выживаемость больных первичным билиарным циррозом.

Выживаемость тех пациентов, у которых наблюдался хороший ответ на терапию, фактически не отличалась от сходной по возрасту и популяции. Достоверно превосходила выживаемость, которая была прогнозирована по модели «Мэйо». Это зеленая «кривая». Эти данные достоверны, и выживаемость больных с хорошим биохимическим ответом разительно отличается от выживаемости, которая предсказана по модели «Мэйо». А модель «Мэйо» – это практически основная модель, которая позволяет рассчитывать прогностическую выживаемость больных первичным билиарным циррозом.

Что считать хорошим биохимическим ответом. Принято его определять через год терапии «Урсодезоксихолевой кислотой». Существуют так называемые Парижские критерии. Это значит – нормализация уровня билирубина. Он должен составлять менее 1 мг/дл (либо менее 17 мкмоль/л) в системе Си.

Уровень щелочного фосфатаза (ЩФ) должен быть меньше или равен трехкратному лимиту нормы. Уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) должен быть меньше или две нормы.

Что касается Барселонских критериев, то это снижение на 40 % либо нормализация уровня щелочной фосфатазы через год терапии «Урсодезоксихолевой кислотой».

Мы имеем собственный опыт четырехлетней терапии «Урсодезоксихолевой кислотой», препаратом «Урсосан» у больных первичным билиарным циррозом. Нами было показано, что по влиянию на биохимические параметры «Урсосан» наиболее эффективен у больных с первой стадией первичного билиарного цирроза. Именно у них была отмечена нормализация уровня сывороточных трансаминаз и снижение уровня билирубина более чем в 2,5 раза. Билирубин – это основной прогностический маркер у больных первичным билиарным циррозом.

Минимальный терапевтический эффект был отмечен у больных четвертой (последней) стадии заболевания на стадии цирроза печени, что согласуется с данными международных исследований.

Итак, стратегия такова. Больные первичным билиарным циррозом должны получать «Урсодезоксихолевую кислоту» в дозе 13 – 15 мг/кг/день. Это стандартная, официально одобренная терапия.

Если наблюдается биохимический ответ, о котором мы уже говорили ранее, следует продолжить монотерапию «Урсодезоксихолевой кислотой» под постоянным контролем состояния пациента, уровня биохимических проб.

Если же ответа нет, и наблюдаются признаки перекреста с аутоиммунным гепатитом, явления лобулярного гепатита, повышение уровня аспарагиновой трансаминазы, либо другая ситуация, то получается субоптимальный биохимический ответ. Полного ответа, которого мы ожидали, мы не получаем. Это практически треть пациентов.

Что делать. В этой ситуации единственного универсального стратегического шага в настоящий момент не разработано. Предполагаются различные варианты. Один из них – это дополнительное назначение «Будесонида» в дозе от 3 до 9 мг в сутки.

Препарат второй очереди – это «Микофенолат Мофетил» . Это иммуносупрессивная терапия, которая позволяет нивелировать или уменьшить побочные эффекты от кортикостероидов. Предлагаемая доза полтора грамма в день.

Если ответа нет, то сейчас рассматривается вопрос о возможности применения фибратов. Продолжительность этого курса в настоящий момент пока не определена. Предполагаемая доза 200 мг препарата в сутки.

Итак, какие рекомендации по лечению первичного билиарного цирроза могут быть сформулированы на сегодняшний день. По данным Европейского общества по изучению болезней печени считается, что официально одобренным препаратом является «Урсодезоксихолевая кислота». Доза 13 – 15 мг/кг/день на протяжении длительного времени. При субоптимальном биохимическом ответе возможно сочетание «Урсодезоксихолевой кислоты» с «Будесонидом» (глюкокортикоидом второго поколения).

Что касается перекрестного синдрома, то здесь, возможно, и требуется комбинация «Урсодезоксихолевой кислоты» с кортикостеродиами. При втором варианте – монотерапия «Урсодезоксихолевой кислотой».

В нашей клинике, которую возглавляет академик Владимир Трофимович Ивашкин, мы имеем собственный хороший опыт лечения больных перекрестным синдромом «Урсодезоксихолевой кислотой» с кортикостеродиами.

Наши пациенты (58 больных) были разделены на 2 группы в соответствии с вариантом перекрестного синдрома. Больные с первым вариантом принимали кортикостероиды и «Урсосан» (урсодезоксихолевую кислоту – в стандартной дозе 13 – 15 мг/кг/день).

Второй вариант – это пациенты, которые имели гистологические черты, напоминающие первичный билиарный цирроз. В то же время у них наблюдались антитела в гладкой мускулатуре и антинуклиарные антитела в диагностическом титре и достаточно высокая биохимическая активность, повышение уровня трансаминаз. Они получали монотерапию «Урсосаном».

У 60-ти % наших пациентов наблюдался полный ответ, и более четверти демонстрировали частичный ответ на терапию.

При анализе кумулятивной выживаемости больных перекрестным синдромом нами получено, что выживаемость пациентов превосходит выживаемость, которая была прогнозируема по модели «Мэйо». Выживаемость наших пациентов – это верхняя желтая «кривая». Нижняя красная линяя – это выживаемость, которая прогнозируема по модели «Мэйо». «Урсодезоксихолевая кислота» способна улучшить выживаемость больных перекрестным синдромом.

Какие новые направления в лечении первичного билиарного цирроза существуют в настоящий момент. Это агонисты фарнезоидного Х-рецептора (FXR) – «Обетихолевая кислота». Это 6 ? этил-хенодезоксихолевая кислота, которая сейчас проходит третий этап клинических исследований. Предварительно можно сказать, что она улучшает биохимические тесты больных первичным билиарным циррозом и понижает у них уровень сыворочного иммуноглобулина М.

И второе направление – это агонисты PPAR?. Это фибраты. Они обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим свойством. В настоящий момент активно изучаются.

Второе направление моего сегодняшнего сообщения – это первичный склерозирующий холангит. Это также хроническое холестатическое заболевание печени, которое характеризуется диффузным воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков.

В отличие от первичного билиарного цирроза первичным склерозирующим холангитом болеют преимущественно мужчины. Соотношение мужчин к женщинам 2:1. Как правило, диагностируется заболевание у больных в возрасте 40 лет. Крайне редко – у детей. В 60 – 80-ти % случаев есть сочетание первичного склерозирующего холангита с воспалительными заболеваниями кишечника. 80 % – это больные с неспецифическим язвенным колитом, 10 – 15% – это болезнь Крона.

Возможны различные клинические варианты дебюта первичного склерозирующего холангита. Это может быть бессимптомное повышение уровня печеночных проб. Больной проходит обследование в рамках диспансеризации и у него фиксируют повышенные маркеры синдрома холестаза.

Либо это классическая манифестация (кожный зуд, слабость, желтуха). Либо это могут быть маркеры рецидивирующего бактериального холангита. Либо диагностика проходит уже на стадии осложнения холестаза. Либо на стадии осложнения портальной гипертензии, когда дебют происходит кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода.

Чаще всего мы фиксируем повышение уровня щелочной фосфатазы. Как правило, это стопроцентная находка при биохимическом исследовании крови. Аспарагиновая и аланиновая трансаминазы повышены практически у 90 % больных. Гамма-глутамилтрансфераза в 85-ти % случаев.

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) обнаруживаются в 65 – 70-ти % случаев (особенно, если у больного есть еще неспецифический язвенный колит). У 60-ти % может быть повышен билирубин. Антитела в гладкой мускулатуре, антинуклеарный фактор мы встречаем приблизительно у половины пациентов.

Основные диагностические критерии первичного склерозирующего холангита. Это наличие хронического холестаза, то есть повышение уровня гамма-глутамилтранспептидаза, щелочной фосфатазы, люцинаминопептидазы (ЛАП). Это данные эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии или магнито-резонансной холангиографии. Конечно, исключение причин вторичного склерозирующего холангита.

Изменения, которые типичны при проведении холангиографии. Это наличие диффузных мультифакальных кольцевидных стриктур, которые чередуются с участками нормальных или слегка делятированных протоков. Наличие коротких тяжеобразных стриктур или мешотчатых выпячиваний, которые напоминают дивертикулы.

Данные эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Стрелочками отмечены стриктуры внепеченочных желчных протоков.

Магнито-резонансная холангиограмма пациентки 72-х лет, которая страдает первичным склерозирующим холангитом. Верхняя стрелка демонстрирует сужение на уровне переднего правого печеночного протока, а нижняя стрелка указывает на то место, где должен быть виден общий печеночный проток. Отсутствие визуализации говорит о наличии стриктуры.

Что касается данных биопсии печени, то здесь типичный признак – «луковичная шелуха». Это наличие концентрического фиброза. Но когда встает вопрос, всем ли пациентам необходимо выполнение биопсии печени, то в настоящий момент рекомендации такие: нет, не всем пациентам.

Если у вас не вызывает сомнения диагноз первичного склерозирующего холангита, есть типичные биохимические признаки, типичные данные холангиограммы, то в этом случае морфологическая верификация может подождать.

Если у вас есть подозрения, что есть синдром перекреста в сочетании с аутоиммунным гепатитом, либо вы подозреваете склерозирующий холангит в малых протоках (когда отсутствуют характерные холангиографические данные), то здесь, безусловно, решающее слово за биопсией печени.

«Урсодезоксихолевая кислота» – один из тех препаратов, который интенсивно, активно и широко изучался в терапии больных первичным склерозирующим холангитом. Он хорошо известен и одобрен для лечения первичного билиарного цирроза. Учитывая сходность клинических проявлений, многие исследователи пробовали данный препарат в терапии первичного склерозирующего холангита.

Какие черты, какие действия препарата можно считать привлекательными. «Урсодезоксихолевая кислота» стимулирует процессы детоксикации желчных кислот, стимулирует секрецию, обладает подавляющим апоптос-свойством. Кроме того, защищает холангиоциты от токсического действия гидрофобных желчных кислот. Описано даже антифибротичное действие препарата.

Первичный склерозирующий холангит. Данные исследования Lindor 1997-го года. 105 пациентов вошли в исследование. «Урсодезоксихолевая кислота» применялась в стандартной дозе 13 – 15-ти мг/кг на протяжении 2-5-ти лет. Было отмечено улучшение биохимических параметров у пациентов с первичным склерозирующим холангитом. В то же время достоверного влияния на клинические признаки, на выживаемость, отмечено не было.

Данные Olsson, 2006-й год. Более представительная когорта пациентов, более высокая доза препарата. «Урсодезоксихолевая кислота» принималась в дозе 17 – 23-х мг/кг/день на протяжении пяти лет. Была отличная тенденция к улучшению выживаемости на фоне приема «Урсодезоксихолевой кислоты». Однако она не была статистически достоверной.

По данным пилотного исследования Mitchell была отмечена хорошая переносимость препарата в дозе 20 мг/кг/день. Было отмечено улучшение печеночных проб. В США проводилось большое представительное исследование, в котором приняли участие 150 пациентов. Была более высокая доза препарата (28 – 30 мг/кг/день). На протяжении пяти лет больные должны были принимать данный препарат.

Однако исследование было прекращено досрочно, потому что в группе, которая получала «Урсодезоксихолевую кислоту», наблюдали более частные фатальные исходы, потребность в трансплантации печени или летального исхода.

Есть интересные данные, что «Урсодезоксихолевая кислота» способна уменьшить риск развития колоректальной дисплазии у больных с первичным склерозирующим холангитом и неспецифическим язвенным колитом. В эксперименте было показано, что «Дезоксихолевая кислота» стимулирует пролиферацию колоректального эпителия у животных. В свою очередь «Урсодезоксихолиевая кислота» подавляет апоптоз, который индуцирован «Дезоксихолевой кислотой». «Урсодезоксихолевая кислота» ингибирует рост раковых клеток кишки, которые стимулированы «Дезоксихолевой кислотой».

В то же время основанием для широких рекомендаций безусловного приема «Урсодезоксихолевой кислоты» у больных, страдающих первичным склерозирующим холангитом, в настоящее время нет. Что касается рекомендаций Европейского общества по изучению болезней печени, то доказанным считается, что прием препарата в дозе 15 – 20 мг/кг/день улучшает печеночные пробы и прогностические маркеры болезни. Однако влияние на выживаемость доказано не было. Для профилактики колоректального рака препарат может быть рекомендован в группах высокого риска.

Ксантоматозный билиарный цирроз

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Первичный билиарный цирроз (K74.3)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Первичный биллиарный цирроз печени - хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание печени, при котором первоначальное поражение внутридольковых и септальных желчных протоков с их разрушением ведет к дуктопении , холестазуХолестаз - нарушение продвижения желчи в виде застоя в желчных протоках и (или) проточках.
и в терминальной стадии - к развитию циррозаЦирроз печени - хроническая прогрессирующая болезнь, характеризующаяся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, сопровождающимися ее узловой регенерацией, диффузным разрастанием соединительной ткани и глубокой перестройкой архитектоники печени.
печени.
Заболевание, вероятно, имеет аутоиммунную природу.

Классификация

Гистологическая классификация:
- I стадия (дуктальная) - повреждение желчных канальцев, портальный гепатит;
- II стадия (дуктулярная) - пролиферация новых желчных протоков, перипортальный гепатит, ступенчатые некрозы;
- III стадия - дуктопения, лобулярные некрозы, септальный фиброз;
- IV стадия - цирроз печени с исчезновением мелких желчных протоков.

Клиническая классификация (Hubscher S.G., 2000)

- Ранняя стадия - соответствует I-II гистологическим стадиям. Наблюдаются утомляемость, зуд, иммунные синдромы. Повышены уровни щелочной фосфатазы и ГГТП, IgM. Определяются АМА в диагностическом титре. Гистологически перипортальный фиброз отсутствует или слабо выражен.

- Промежуточная стадия - соответствует II-III гистологическим стадиям. Отмечаются клинические и лабораторные проявления, характериные для ранней стадии. Гистологически присутствует начинающийся мостовидный фиброз.

- Поздняя стадия - соответствует III-IV гистологическим стадиям. Развивается желтуха, портальная гипертензия, асцит. В лабораторных анализах крови повышены уровни билирубина, y-глобулина, падает уровень альбумина, протромбинового времени (за счет снижения белково-синтетической функции печени).

Этиология и патогенез

Этиология неизвестна.
Обсуждается роль токсинов, вирусов, бактерий, факторов окружающей среды, изменений в иммунной системе во время беременности (микрохимеризм).
Наиболее распространенной точкой зрения считается аутоиммунная природа заболевания. Существует очень высокий уровень аутоантител, наиболее характерно направленных против митохондриальных антигенов (антимитохондриальные антитела - АМА) у более чем 95% пациентов. Непосредственным механизмом гибели клеток желчного эпителия служит апоптозАпоптоз - запрограммированная смерть клетки при помощи внутренних механизмов.
, который может осуществляться как Т-хелперами I типа, так и секретируемыми этими клетками цитокинами (ИФН-y, IL-2).

Значение имеют два основных процесса:
1. Деструкция мелких желчных протоков, являющаяся хронической (очевидно вызывается активированными лимфоцитами).
2. Задержка веществ, которые секретируются или экскретируются в желчь вследствие повреждения желчных протоков (желчные кислоты, билирубин, медь и другие), и осуществляют химическое повреждение гепатоцитов.

Эпидемиология

Возраст: зрелый возраст

Соотношение полов(м/ж): 0.1

Первичный билиарный цирроз встречается по всему миру, при этом заболеваемость в разных странах и в разных областях одной страны значительно (в разы) различается, поэтому международная статистика недоступна.
В настоящее время распространенность определяется в США в популяции как 35:100 000.
Заболеваемость была оценена как 4,5 случаев для женщин и 0,7 случаев для мужчин (2,7 случаев в целом) на 100 000 населения.

В связи с улучшением диагностики и повышением осведомленности врачей отмечается повышение частоты выявления заболевания. При диагностике стало возможно выявление больных на ранних стадиях заболевания, которые протекают с минимальной симптоматикой, благодаря постановке реакции на сывороточные антимитохондриальные антитела.

Заболевание может иметь семейный характер: первичный билиарный цирроз описан у сестер, близнецов, у матерей и дочерей.

По усредненным данным, женщины болеют в 10 раз чаще мужчин.
Максимальная заболеваемость наблюдается в 45-60 лет. Общий разброс возраста пациентов - 20-80 лет.

Факторы и группы риска

- женский пол (90% больных с первичным билиарным циррозом составляют женщины);
- возраст 40-60 лет (от 20 до 80 лет);
- семейный анамнез (родственники первой степени родства имеют 570-1000-кратное увеличение вероятности развития первичного билиарного цирроза);

Наличие иных аутоиммунных заболеваний.

Инфицирование возбудителем семейства Enterobacteriaceae (вялая инфекция мочевыводящих путей, вызванная грамотрицательными микроорганизмами) в настоящее время обсуждается как недоказанный фактор риска. Дискуссия связана со сходством антигенной структуры клеточной мембраны Enterobacteriaceae и митохондрий клеток человека, и, таким образом, выявляемой кросс-реактивностью антимитохондриальных антител, которые являются основным маркером первичного билиарного цирроза.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Кожный зуд, сухость во рту, сухость глаз, слабость и утомляемость, головокружение, гепатомегалия, желтуха, ксантомы, гиперпигментация кожи.

Cимптомы, течение

Первичный билиарный цирроз длительно протекает бессимптомно.
В доклиническом периоде в сыворотке крови выявляются АМА . 25% пациентов выявляются случайно во время исследования крови, проводимого по другим показаниям.

Типичные симптомы:
- кожный зуд - появляется первым из симптомов и является ведущим (55%);
- утомляемость (65%);

КсантомыКсантома - патологическое образование, возникающее в коже и (или) некоторых других тканях при нарушениях жирового обмена, представляющее собой скопление фагоцитов, содержащих холестерин и (или) триглицериды.
и ксантелазмы (ксантома в виде плоской, слегка возвышающейся бляшки) -10%, в основном на поздних стадиях;

Малосимптомные инфекции мочевыводящих путей;
- проявления дефицита жирорастворимых витаминов;
- дискомфорт в правом верхнем отделе живота (8-17%)
- гепатомегалияГепатомегалия - значительное увеличение печени.
(25%);
- спленомегалияСпленомегалия - стойкое увеличение селезенки
(без явлений гиперспленизма) - 15%;
- желтуха - 10% (на поздних стадиях чувствительность признака выше);
- артралгииАртралгия - боль в одном или нескольких суставах.
;
- оссалгии;
- остеопороз ;
- гиперпигментация кожи, начинающаяся с лопаток - 25%;
- сухость во рту и сухость глаз - 50-75%.

С первичным билиарным циррозом ассоциированы следующие заболевания:
- синдром ШегренаСиндром Шегрена - аутоиммунное системное поражение соединительной ткани, проявляющееся вовлечением в патологический процесс желез внешней секреции, главным образом слюнных и слёзных, и хроническим прогрессирующим течением
(6-100%);
- аутоиммунный тиреоидит (1-20%);
- CREST-синдром;
- склеродермия;
- целиакия;
- сахарный диабет;
- фиброзирующий альвеолит;
- почечный канальцевый ацидоз;
- аутоиммунная тромбоцитопения;
- синдром РейноБолезнь Рейно - относится к вазоспастическим заболеваниям, характеризуется спазмом сосудов, который проявляется побелением, посинением и последующим покраснением пальцев рук, в связи с воздействием холода и эмоциональных стрессов. Заболевание поражает верхние конечности, как правило, симметрично и двусторонне
;
- мембранозный гломерулонефрит;
- ревматоидный артрит;
- саркоидоз;
- воспалительные заболевания кишечника и другие.

Диагностика

Диагностика первичного билиарного цирроза основывается на комплексе анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных.

1. Гистологическое исследование пунктата печени не является обязательным при убедительных клинических и лабораторных признаках первичного билиарного цирроза. Гистологическая оценка стадии затрудняется тем, что печень поражается неравномерно.

2. Методы визуализации печени и ее протоков (УЗИ, КТ, МРТ, РХПГ) используют с целью дифференциальной диагностики процесса с холестазом другой этиологии.

3. ФГДС необходима для оценки риска кровотечения из варикозно расширенных вен в терминальных стадиях цирроза.

4. Имеет смысл проведение ультразвуковой (Фиброскан) или магнитно-резонансной эластометрии печени.

Схема диагностики первичного билиарного цирроза (по T. Kumagi and E Jenny Heathcote, Department of Medicine, Toronto Western Hospital)

Пояснение к схеме

Аббревиатуры:
- AIH - аутоиммунный гепатит;
- ALP - щелочная фосфатаза;
- АМА - антимитохондриальные антитела;
- СТ - компьютерная томография;
- GGT - гамма-глутамилтранспептидаза;
- IHBD - внутрипеченочный желчный проток;
- MRCP - магнитнорезонансная холангиопанкреатография;
- MRI - магниторезонансная томография;
- PBC - первичный билиарный цирроз;
- PSC - первичный склерозирующий холангит;
- SSC - вторичный склерозирующий холангит;
- VBDS - синдром исчезающих желчных протоков (дуктопения).

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика:
1. Щелочная фосфатаза (ЩФ) - уровень повышен, как правило, до 10 раз и более.
2. Повышение ГГТПГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза
.
3. Гипербилирубинемия - характерна для поздних стадий первичного билиарного цирроза.
4. Возможно повышение уровней гамма-глобулинов с резким повышением уровня IgM, за счет этого возможно повышение СОЭ.

5. Пограничные уровни АЛТАЛТ - аланинаминотрансфераза
(цитолитический синдром мало выражен), колебания трансаминаз в пределах 150-500% нормы. Соотношение ЩФ/ АСТАСТ - аспартатаминотрансфераза
, как правило, менее 3.

На поздних стадиях первичного билиарного цирроза (ПБЦ):
- уровень липидов и холестерина в крови может быть увеличен, с увеличением фракции липопротеинов высокой плотности (HDL);

Снижение альбумина;

Увеличение протромбинового времени;

Тромбоцитопения.

Определение аутоантител

1. Диагностика базируетсся на определении АМААМА - антимитохондриальные антитела
. Для больных с первичным билиарным циррозом специфичны антитела анти-М2 (выявляются у 90-95% больных). Признак является высокоспецифичным. АМААМА - антимитохондриальные антитела
-позитивные и АМААМА - антимитохондриальные антитела
-негативные формы ПБЦ не имеют отличий в гистологии и клинике заболевания.

2. ANAANA - антинуклеарные антитела (гетерогенная группа аутоантител, направленных против компонентов собственных ядер)
выявляются у 20-50 % пациентов с первичным билиарным циррозом.

3. Некоторые пациенты имеют клинические, биохимические и гистологические признаки ПБЦ, но их сыворотки являются AMA-негативными. Обычно в этом случае диагностируется аутоиммунный холангит, но не исключается и одновременное наличие у них ПБЦ. Вопрос синдрома перекрытия для этих патологий неясен.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с холестатическими поражениями печени:
- аутоимунный гепатит;
- первичный склерозирующий холангит;
- аутоиммунная холангиопатия (АМА-негативный первичный билиарный цирроз);
- гепатит С;
- лекарственный гепатит;
- идиопатическая дуктопенияДуктопения - синдром исчезающих желчных протоков.
взрослых;
- саркоидоз;
- болезнь Коновалова-ВильсонаБолезнь Коновалова-Вильсона (син. гепато-церебральная дистрофия) - наследственное заболевание человека, характеризующееся сочетанием цирроза печени и дистрофических процессов в головном мозге; обусловлено нарушением обмена белков (гипопротеинемия) и меди; наследуется по аутосомно-рецессивному типу
;

Холестаз беременных;
- стеатогепатит.

Осложнения

1. Гиперхолестеринемия. Вопрос о применении статинов в случае выраженной гипрехолестениемии обсуждается.

2. ОстеопорозОстеопороз - дистрофия костной ткани с перестройкой ее структуры, характеризующаяся уменьшением числа костных перекладин в единице объема кости, истонченном, искривлением и полным рассасыванием части этих элементов
. Лечение остеопороза следует применять с осторожностью, особенно у мужчин.

3. Портальная гипертензияПортальная гипертензия - венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
вторичная по отношению к циррозу.

4. ГепатомаГепатома (устар.) - общее название первичных новообразований из клеток печени
. Чаще встречается в терминальных стадиях у мужчин.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Общие положения . Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) является единственным доказано эффективным препаратом. Прочая терапия носит симптоматический характер, не влияя на прогноз. Некоторые перечисленные ниже препараты (колхицин, метотрексат, будесонид) не обладают доказанным эффектом и упоминаются лишь как мнение отдельных специалистов.

Патогенетическая терапия: УДХК в дозе 13-15 мг на 1 кг массы тела в сутки (постоянно).

Иммуносупрессивная терапия : будесонид 9 мг/сутки. Глюкокортикостероиды улучшают течение основного заболевания, но не рекомендуются для длительной монотерапии в связи с риском усугубления остеопороза и других проявлений лечения стероидами.

Возможна комбинированная терапия: УДХК + будесонид, УДХК + метотрексат + колхицин.

Симптоматическая терапия - воздействие на основной клинический симптом холестаза - зуд.
Первая линия: УДХК, холестирамин до 6-8 г/сут. в два приема, курсом от 14 дней. Другие лекарства должны быть приняты за 1 час до холестирамина или через 2-4 часа после его приёма), холестипол (30 г/сут).

Вторая линия: налоксон, налтрексон, ондансетрон; антигистаминные; антидепрессант сертралин (от 50 до 100 мг один раз в день).

Третья линия: рифампицин 150-300 мг дважды в день (до 10 мг/кг массы тела в сутки), пропофол (до 15 мг/сут.).

Четвертая линия: плазмаферез 3 раза в неделю, далее - 1 раз в неделю, трансплантация печени.

Профилактика и лечение последствий хронического холестаза (с осторожностью):
1. Лечение печеночной остеодистрофии: полноценное питание, физическая активность, бифосфонаты, инсоляция.
2. Коррекция дефицита витаминов. Уровень витаминов следует регулярно измерять в сыворотке и коррегировать с помощью орального приема соответствующих препаратов:
- витамин К 5 мг/сут.;

Витамин A 10,000 - 25,000 МЕ/сут.;
- 25-ОН витамин D (25-гидрокси-холекальциферол) - 20 мкг три раза в неделю, с проверкой уровня в сыворотке после нескольких недель терапии;

Витамин Е от 400 до 1000 МЕ/сут.;
- кальций до 1,5 г/сут. дополнительно, под контролем содержания уровня в сыворотке и в моче (возможно кальцитонин).

Трансплантация печени необходима при IV стадии первичного билиарного цирроза (приблизительно 30% пациентов с ПБЦ) с явлениями печеночной недостаточности или декомпенсации явлений портальной гипертензии, рефрактерном кожном зуде, остеопорозе со спонтанными переломами костей, кахексии.

Прогноз

Средняя продолжительность жизни при манифестированном первичном билиарном циррозе - 8 лет, при бессимптомном - 16 лет. Выживаемость: однолетняя - 8-90%, пятилетняя - 7-72%.
У 1/3 больных при бессимптомном течении симптомы первичного билиарного цирроза развиваются в течение 5 лет. У 2/3 - длительно не появляются. Прогноз определяется уровнем билирубина.

Для прогноза используется прогностический индекс (Calne R.Y., 1987), который вычисляют по формуле:

Прогностический индекс = 2,52 log общий билирубин (мкмоль/л) + 0,0069 exp [(возраст - 20)/10] - 0,05 альбумин пллазмы крови (г/л) + 0,08 (если цирроз печени подтвержден гистологически) + 0,68 (если имеется центральный холестаз) + 0,58 (если проводится лечение азатиоприном).

При прогностическом индексе больше 6,0, продолжительность жизни составляет менее 1 года.

Госпитализация

Осуществляется для проведения биопсии или в случае развития осложнений.

Профилактика

Первичная профилактика отсутствует.

Вторичная профилактика не разработана. Нет никаких мероприятий, способных предотвратить или радикально изменить естественный ход заболевания.
Хотя первичный билиарный цирроз чаще встречается у родственников пострадавших пациентов, рутинный скрининг родственников с использованием панелей антител, в настоящее время проводить не рекомендуется, так как выявляемость заболевания у них остается низкой, а в некоторых странах, скрининг может иметь негативные последствия, связанные с медицинским страхованием и/или нагрузкой на систему здравоохранения. Тем не менее у всех родственников больных первичным билиарным циррозом, следует иметь в виду возможность заболевания, и если у них развиваются типичные симптомы заболевания (в частности - слабость или зуд) или выявляются ненормальные печеночные показатели.

Информация

Источники и литература

1. Handbook of liver disease /edited by Lawrence S. Friedman, Emmet B., © by Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2012
2. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
3. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей, М.:Гэотар, 1999
5. "Primary biliary cirrhosis: A 2010 update" Raoul Poupon, European Association for the Study of the Liver, "Journal of Hepatology", №5(52)
6. http://www.ojrd.com/content/3/1/1
7. http://bestpractice.bmj.com
   1. "Primary biliary cirrhosis" David E. J. Jones, aug 2012 -
8. http://emedicine.medscape.com
   1. "Primary biliary cirrhosis" Nikolaos T Pyrsopoulos, may 2013 -

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Первичный билиарный цирроз от этиологии к лечению

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) -

хроническое прогрессирующее заболевание печени с преимущественным поражением внутрипеченочных желчных протоков и развитием хронического внутрипеченочно-го холестаза, ведущего к формированию фиброза и цирроза печени. Заболеванием страдают преимущественно женщины молодого и среднего возраста (90% больных), расовых и национальных особенностей не отмечено.

Распространенность этого заболевания, ранее считавшегося редким, в современных условиях становится весьма значительной и составляет 3,5-15 случаев на 100 тыс. населения. Увеличение заболеваемости связано с совершенствованием методов диагностики, возможностью проведения автоматизированных биохимических исследований маркеров холестаза, а также определения антимитохондриальных антител (АМА) на ранних стадиях заболевания.

Этиология и патогенез

Причина заболевания не выяснена. Обсуждается значение в развитии ПБЦ генетической предрасположенности, иммунных нарушений, бактериальных, вирусных и других антигенов.

В пользу генетических механизмов развития заболевания говорят данные о большей частоте ПБЦ в семьях, где уже имеется больной ПБЦ. Например, в Нью-Йорке в таких семьях заболеваемость ПБЦ составляет 1,3%, а в Лондоне - 5,5%. Заболевание может передаваться от матери к дочери,

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии

причем во втором поколении оно развивается в более молодом возрасте. В подтверждение генетического фактора приводятся данные о выявлении АМА у 7% родственников больных ПБЦ (в популяции - только в 0,5% случаев). В настоящее время не подвергается сомнению связь между развитием ПБЦ и обнаружением определенных антигенов главного комплекса гистосовместимости.

Триггерными факторами иммунопато -логической реакции при ПБЦ могут служить вирусные (гепатотропные вирусы), бактериальные (энтеробактерии, хеликобактер) и другие антигены (АГ). Частота обнаружения маркеров вирусов гепатитов В, С, в при ПБЦ составляет 5-17% (по данным ЦНИИГ - 21%). Но нередко заболевание развивается вследствие только нарушения иммунорегуляции.

Суть гипотезы о триггерной роли вирусных и бактериальных АГ в следующем: известно, что между митохондриями млекопитающих и бактерий имеется определенное сходство. В процессе эволюции многие АГ, в том числе и Е2-антиген внутренней мембраны митохондрий человека, остаются высококонсервативными и имеются у бактерий, дрожжей и млекопитающих. Возможны перекрестные реакции на АГ эпителия желчных протоков и микроорганизмов. Белки, чувствительные к специфичным для ПБЦ АМА, выявляются у некоторых видов микроорганизмов (эшерихий, риккетсий) и, по-видимому, локализуются в их стенке. Возможно, что обнаруживаемые при ПБЦ

АМА изначально направлены против АГ энтеробактерий, появляющихся при кишечных инфекциях. Имеются данные о высокой частоте обнаружения иммуноглобулинов класса A к колретикулину у пациентов с ПБЦ, иерсиниозом и алкогольными заболеваниями печени, что отражает реактивность иммунной системы кишечника и позволяет предположить наличие неизвестных бактериальных АГ, которые также могут быть пусковыми факторами в развитии ПБЦ. Обнаружено перекрестное реагирование между Mycobacterium gordone и Е2-субъединицей пируватдегидрогеназного комплекса - главной иммунной мишенью для АМА при ПБЦ, однако в ткани печени обнаружить M. gordone не удалось.

При исследовании гепатобиоптатов у каждого четвертого обследованного с хроническими холестатическими заболеваниями выявляется Helicobacter pylori в ткани печени. В 69% случаев в сыворотке крови больных ПБЦ обнаружены антитела к H. pylori. Можно предположить, что инфицирование H. pylori стимулирует аутоиммунный ответ при развитии ПБЦ.

В развитии и течении ПБЦ важную роль играют нарушения функциональной активности иммунной системы, в частности Т- и В-лимфоцитов, регулирующих клеточные и гуморальные иммунные реакции. Эпителий желчных протоков оказывается инфильтрированным цитотоксическими Т-лимфо-цитами.

Большое значение в патогенезе ПБЦ придается спектру продуцируемых цитоки-

нов - биологически активных медиаторов, осуществляющих взаимодействие иммуно-компетентных клеток между собой и с другими клетками. Различные цитокины избирательно стимулируют клеточные субпопуляции и экспрессию мембранных молекул, что необходимо для взаимодействия имму-нокомпетентных клеток с клетками эпителия желчных протоков. Посредством цито-кинов регулируются характер, глубина и

продолжительность воспаления и иммунного ответа организма. По данным ЦНИИГ, у больных ПБЦ в 76-97% случаев определяется умеренно повышенное содержание цитокинов с провоспалительными (фактор а некроза опухоли, интерлейкин-6, интерферон-у) и противовоспалительными свойствами (интерлейкин-4). Концентрации этих цитокинов увеличиваются с нарастанием биохимической и иммунологической активности заболевания, что подтверждает их роль в поддержании и регуляции воспаления при ПБЦ.

Возможный непосредственный механизм гибели клеток при ПБЦ - апоптоз, осуществляемый и Т-хелп ерами, и секре-тируемыми цитокинами. Апоптоз определяют как форму программированной смерти клетки с характерными морфологическими и биохимическими признаками. Основными клетками, подвергающимися апоптозу в печени больных ПБЦ, являются клетки билиарного эпителия (в отличие от гепатоцитов при аутоиммунном гепатите). Апоптоз эпителиальных клеток в желчных протоках при ПБЦ определяется достоверно чаще, чем при первичном склерозирую-щем холангите (ПСХ) и у здоровых лиц. Возможно, при ПБЦ, в отличие от ПСХ, апоптоз имеет вторичный характер по отношению к воспалительному поражению клеток.

Значение гуморального иммунного ответа при ПБЦ подтверждается высоким уровнем секреции иммуноглобулинов М (^М) и аутоантител к различным субклеточным структурам, прежде всего к митохондриям. Тесная связь между ПБЦ и АМА была впервые обнаружена ВошасИ е! а1. в 1966 г. Чаще всего в рутинной практике определяют суммарные АМА с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции (ИФЛ), а в последнее десятилетие разработан высокочувствительный метод иммунофермент-ного анализа (ИФА) для определения отдельных типов АМА. Для ПБЦ характерно

обнаружение антимитохондриальных антител к М2-антигену (АМАМ2), вырабатывающихся против антигенов, расположенных на внутренней стороне мембраны митохондрий в виде комплекса ферментов (Е2 -субъединица пируватдегидрогеназного комплекса). АМАМ2 выявляются у большинства больных ПБЦ (85-95%) и не являются органо- или видоспецифичными. По данным ЦНИИГ, у больных ПБЦ методом ИФА в периферической крови АМАМ2 обнаружены в 85,4% случаев, их содержание составило в среднем 250,2 ± 67,8 ед/мл (от 40 до 1400 ед/мл). Увеличение уровня АМАМ2 коррелировало с возрастанием клинико-биохимической и иммунологической активности, достигая максимума на 3-4-й стадиях ПБЦ, что подтверждает их прогностическое значение.

Кроме обнаружения АМА в сыворотке крови, в последние годы появились работы об определении АМА в слюне и моче. АМА обнаружены в слюне у 9 из 12 больных ПБЦ с наличием АМА в сыворотке. В моче АМА обнаружены у 71 из 83 (86%) обследованных с ПБЦ и 71 из 78 (91%) больных ПБЦ, положительных по АМА. В контрольной группе, включавшей 58 человек с другими заболеваниями печени и здоровых лиц, АМА не были найдены ни в одном случае. Авторы предполагают, что использование этого метода для скрининга населения позволит обнаруживать доклинические стадии ПБЦ.

Клиническая картина

Развитию заболевания предшествует длительный бессимптомный период или течение под маской другой болезни. Этот факт служит основанием для выделения бессимптомной стадии ПБЦ. Как правило, в это время физикальные изменения отсутствуют, но в крови может быть выявлено небольшое повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамил-транспептидазы (ГГТП). С помощью ИФЛ

обнаруживаются суммарные АМА в диагностическом титре 1: 40 и выше.

Заболевание начинается незаметно. Пациенты с ПБЦ на ранних стадиях чувствуют себя хорошо и длительно сохраняют трудоспособность. К наиболее ранним и постоянным симптомам относится кожный зуд - локальный или диффузный, умеренный или резко выраженный. Иногда он бывает единственным симптомом на протяжении нескольких месяцев или даже лет. Зуд может стать мучительным и вызывать у больных хроническую бессонницу, которая приводит к утомляемости, снижению работоспособности и качества жизни. У некоторых больных зуд появляется на более поздних этапах, но может и отсутствовать на протяжении всего периода заболевания.

Желтушность склер и кожных покровов в небольшом числе случаев предшествует кожному зуду, но обычно появляется спустя несколько месяцев или лет, иногда эти симптомы возникают практически одновременно. На ранних стадиях заболевания желтуха может иметь волнообразный характер, а в дальнейшем часто отмечается ее неуклонное прогрессирование.

Нередко больные жалуются на повышенную утомляемость и ноющие боли в правом подреберье различной интенсивности.

При осмотре обращает на себя внимание сухость и пигментация кожных покровов, следы расчесов, гиперкератоз кожи (в основном нижних конечностей), наличие ксантелазм на веках (очень редко - на ладонях и локтевых сгибах). Наряду с этим более чем у половины больных на момент первого обращения к врачу выявляется ге-патомегалия различной степени выраженности (значительная гепатомегалия не характерна), у трети больных - небольшое увеличение селезенки. Отеки, асцит, проявления энцефалопатии обнаруживаются, как правило, в терминальной стадии заболевания.

Частота выявления клинических симптомов (%) у больных ПБЦ (п = 150) при первичной госпитализации в ЦНИИГ:

Слабость, утомляемость 68,8

Потеря в весе 24,6

Кожный зуд различной интенсивности 75,8

Изменения кожи (пигментация, 67,2

сухость, ксантелазмы, ксантомы, следы расчесов)

Желтушность кожных покровов 12,5

Гепатомегалия 87,7

Спленомегалия 46,7

Отечно-асцитический синдром 11,7

Сочетание с аутоиммунными 29,7

заболеваниями и синдромами

Бессимптомное течение 7,0

При лабораторном исследовании у больных ПБЦ выявляются характерные отклонения биохимического анализа крови: значительное повышение активности ЩФ, ГГТП, умеренное (в 3-5 раз) - аланинами-нотрансферазы (АлАТ) и аспарагинамино-трансферазы (АсАТ), увеличение содержания билирубина (в различной степени). При исследовании гуморального иммунитета в подавляющем большинстве случаев обнаруживается значительное повышение уровня ^М (в среднем 6,2 ± 0,6 г/л). Диагностически значимым является обнаружение АМАМ2. У больных ПБЦ часто выявляются антинуклеарные (АНА) и антиглад-комышечные (АГМА) антитела; нередко определяются антифосфолипидные антитела, а также антитела к ретикулину и эндо-мизию. В клиническом анализе крови довольно часто отмечается умеренная анемия, увеличение СОЭ.

Примерно у трети больных уже на момент первого обращения к врачу выявляются инструментальные признаки портальной гипертензии: спленомегалия, изменение показателей портального кровотока, увеличение диаметра селезеночной и воротной вен, варикозное расширение вен пищевода.

ПБЦ часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями и синдромами. По

данным ЦНИИГ, наиболее часто (31%) выявляются поражения легких в виде фибро-зирующего альвеолита. У пятой части пациентов имеют место заболевания щитовидной железы: диффузный зоб и аутоиммунный тиреоидит. Достаточно часто ПБЦ сопутствует ревматоидный артрит - у 12,5%. В 1-3% обнаруживаются синдром Шегрена (сухой синдром: кератоконъюнк-тивит, ксерофтальмия, ксеростомия), синдром Рейно и системная склеродермия.

Длительно существующий холестаз приводит к ухудшению всасывания жирорастворимых витаминов, вследствие чего развиваются определенные осложнения. Наиболее часто встречается остеопороз (по данным ЦНИИГ - около 15%), связанный с нарушением метаболизма витамина Б, участвующего в обмене кальция. В 10% случаев дефицит жирорастворимых витаминов проявляется трофическими нарушениями кожи, слизистых, нарушениями зрения, полинейропатией. Стеаторея, считающаяся характерной при наличии длительного холестаза, отмечена в наших наблюдениях в единичных случаях.

Гистологическая картина

Пункционная биопсия печени имеет большое значение в диагностике ПБЦ, особенно на бессимптомной и ранних стадиях заболевания. На стадии цирроза печени морфологические изменения становятся менее специфичными.

Деление ПБЦ на клинические и морфологические стадии условно. В биопсийном материале наблюдаются признаки по меньшей мере двух стадий заболевания с преобладанием одной из них.

При 1-2-й стадиях ПБЦ в биоптатах выявляют различную степень повреждения желчных канальцев. Наиболее ранними изменениями следует считать дистрофию, деструкцию и десквамацию эпителия желчных протоков (картина негнойного

деструктивного холангита). Характерно образование гранулем. Прогрессирование ПБЦ обусловлено преимущественно степенью разрушения внутрипеченочных желчных протоков.

При 2-3-й стадиях в биоптате обнаруживают пролиферацию канальцев, пери-дуктулярный фиброз, склероз с образованием слепых септ.

Для 4-й стадии ПБЦ характерна картина выраженного микронодулярного цирроза наряду с признаками, типичными для более ранних стадий.

При ПБЦ, как и при других заболеваниях, протекающих с холестазом, в печени откладывается медь, но не в токсичной форме. Много работ в последние годы посвящено эозинофильной инфильтрации портальных трактов при ПБЦ. Методом электронной микроскопии обнаружено наличие в гепатобиоптатах больных ПБЦ апоптозных телец, что подтверждает участие процессов апоптоза в повреждении клеток билиарного эпителия и гепатоцитов при ПБЦ.

Дифференциальный диагноз

ПБЦ следует дифференцировать с аутоиммунным гепатитом (АИГ), первичным склерозирующим холангитом (ПСХ), вирусными гепатитами, протекающими с хо-лестазом (вирусный гепатит С, цитомега-ловирусный гепатит и др.), алкогольным гепатитом, лекарственным поражением печени, саркоидозом и др.

При АИГ отмечаются высокие (в 8-10 раз и более выше нормы) уровни АсАТ и АлАТ, значительно повышается уровень ^О, выявляются АНА, АГМА. Повышение уровня маркеров холестаза не характерно.

Диагноз ПСХ устанавливается на основании характерной картины ретроградной холангиопанкреатографии или магнитнорезонансной холангиографии при отсутствии АМА.

Для исключения вирусного поражения

печени всем больным необходимо определять маркеры вирусных гепатитов.

Холестаз, обусловленный приемом лекарственных средств либо алкоголя, устанавливается на основании данных анамнеза.

Сочетание многообразных внепеченоч-ных клинических проявлений (поражение легких, лимфатических узлов, костной и нервной систем, миокарда, глаз) с изменениями лабораторных показателей (уровень кальция в крови, активность конвертирующего фермента и др.) требует исключения саркоидоза.

Критерии для постановки диагноза ПБЦ:

Женский пол (90% заболевших);

Жалобы на слабость, кожный зуд, желтуху;

Наличие умеренной гепатомегалии неясного генеза;

Изменения кожных покровов (гиперпигментация, ксантелазмы, следы расчесов);

Повышение ГГТП, ЩФ, ^М в сыворотке крови;

Обнаружение АМА в сыворотке крови;

Гистологические признаки ПБЦ в био-птате с определением АМА иммуногис-тохимическим методом в ткани печени;

Наличие внепеченочных системных проявлений.

Течение и прогноз

Варианты дебюта заболевания

Анализ данных анамнеза и клинических симптомов больных ПБЦ, наблюдавшихся нами в ЦНИИГ, позволил выделить несколько вариантов начала заболевания.

Наиболее часто ПБЦ дебютирует кожным зудом (76%), значительно реже - желтухой (12,5%).

Значительно реже первыми проявлениями ПБЦ служат осложнения цирроза печени (отечно-асцитический синдром - 11,7%, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода - 1,5%) и внепеченочные системные проявления (ревматоидный арт-

рит, аутоиммунный тиреоидит, синдром Рейно и др.) - 1,5%.

У 7% заболевание выявлено на клинически бессимптомной стадии.

Варианты течения ПБЦ

Классическая клиническая картина ПБЦ включает кожный зуд различной интенсивности, обнаружение АМА в сыворотке крови, незначительное или умеренное повышение активности аминотранс-фераз (в 2-3 раза выше нормы).

В последние годы значительно возрос интерес к больным ПБЦ, не имеющим в сыворотке крови АМА, - так называемым АМА-негативным пациентам, которые составляют 5-15% от всех больных. Некоторые зарубежные ученые выделяют группу АМА-негативных больных в отдельную нозологическую единицу - аутоиммунный холангит (АИХ). Для этой патологии характерны все клинические и гистологические признаки ПБЦ, однако АМА в сыворотке крови не выявляются. Некоторые авторы указывают на наличие у таких больных в сыворотке крови высоких титров АНА и АГМА (1: 160 и более). Существует точка зрения, согласно которой АИХ является ранней стадией ПБЦ. При сравнительном изучении групп больных ПБЦ, серонегативных и серопозитивных по АМА, выявлено, что частота встречаемости генов DR.p1*08 и DQP*04 класса II HLA была значительно выше у АМА-позитивных больных ПБЦ по сравнению с контролем (14,9 и 6,5%), а в группе АМА-негативных пациентов эти гены не обнаруживались. Возможно, аутоиммунный ответ в виде образования АМА в определенной группе больных обусловлен генетически.

У части больных могут наблюдаться клинические проявления и/или гистологические признаки, характерные как для ПБЦ, так и для АИГ. Для описания этих случаев чаще всего используют термин “перекрестный синдром” (overlap-syndrome). Частота этого синдрома составляет 6-15%.

Таким образом, можно выделить следующие варианты течения ПБЦ:

1) классический АМАМ2-позитивный;

2) АМАМ2-негативный;

3) перекрестный синдром ПБЦ и АИГ (overlap-syndrome).

У больных с бессимптомным течением заболевания прогноз не отличается от такового в популяции. Продолжительность жизни этих больных составляет 15-20 лет и более.

С появлением клинических симптомов прогноз ухудшается, средняя продолжительность жизни составляет около 12 лет.

Предложены различные прогностические модели для больных ПБЦ. Наибольшей популярностью пользуется модель, разработанная в клинике Mayo, учитывающая возраст больного, сывороточный уровень билирубина и альбумина, про-тромбиновое время, наличие или отсутствие асцита. В последние годы выживаемость больных ПБЦ оказалась выше, чем предполагаемая по модели Mayo, что связывается с частой диагностикой заболевания на ранних стадиях.

В клинической практике для оценки прогноза врачу достаточно определять концентрацию билирубина в сыворотке крови каждые полгода. Ее нарастание свидетельствует о прогрессировании заболевания.

Течение ПБЦ непрерывно прогрессирующее, происходит постепенное нарастание желтухи и формирование цирроза печени с последующей декомпенсацией в виде варикозного расширения вен пищевода, расширения воротной и селезеночной вен, появления отечно-асцитического синдрома, нарушения белково-синтетической функции печени, нарастания печеночноклеточной недостаточности. Активность ферментов холестаза и цитолиза может снизиться на поздних стадиях ПБЦ вследствие снижения функционирующей массы пече-------------------Лечебное дело 4.2004

ни. В терминальной стадии возможно также уменьшение кожного зуда. Больные погибают от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода либо при явлениях нарастающей печеночноклеточной недостаточности.

Больные ПБЦ имеют повышенный риск развития холангиокарциномы и гепатоцел-люлярной карциномы и поэтому должны находиться под постоянным наблюдением. У 114 из 1692 пациентов с ПБЦ, наблюдавшихся в клинике Мауо в 1976-1985 годах, был выявлен первичный рак печени. Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы на поздних стадиях ПБЦ сравним с аналогичным риском при циррозе печени, ассоциированном с вирусом гепатита С.

Патогенетическая терапия

Целью проводимой патогенетической терапии при ПБЦ является замедление прогрессирования заболевания, улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности.

В настоящее время наиболее эффективным признано применение урсодезоксихо-левой кислоты (УДХК). Основные эффекты УДХК при лечении холестатических заболеваний печени обусловлены холеретичес-ким, антиапоптотическим и иммуномодулирующим механизмами. Применение препарата в суточной дозе 13-15 мг/кг в течение 3 мес и более приводит на ранних стадиях ПБЦ к улучшению самочувствия и положительной динамике лабораторных тестов.

Суммируя результаты лечения ПБЦ, ЬеиБсИпег и. (2001) приводит данные о том, что монотерапия УДХК способствует нормализации биохимических показателей у 33% больных через 3-5 лет от начала лечения. При неполном биохимическом ответе прогрессирование заболевания отмечается в 28% случаев, а при полном биохимическом ответе - только в 5%. У больных с неполным биохимическим ответом предлага-

ется применять УДХК в комбинации с им-муносупрессантами.

Приводятся данные о 2-летнем лечении больных ПБЦ сочетанием УДХК с сулинда-ком (нестероидным противовоспалительным препаратом) в дозе 100-300 мг/сут. У больных, получавших сулиндак, достоверно снизились активность ЩФ, ГГТП, а также содержание ^М и по сравнению с группой монотерапии УДХК и неполным биохимическим ответом.

В качестве патогенетического средства в лечении больных ПБЦ применяется также адеметионин, увеличивающий текучесть клеточных мембран, повышающий их устойчивость к цитотоксическим воздействиям желчных кислот, свободных радикалов и других токсических агентов.

У больных с перекрестным синдромом ПБЦ и АИГ применяют в сочетании с УДХК глюкокортикостероиды (ГКС) - преднизолон 20-30 мг/сут с последующим снижением до поддерживающей дозы 5-10 мг/сут. ГКС обусловливают регрессию клинической симптоматики, улучшение гистологических и биохимических параметров, повышение качества и увеличение продолжительности жизни. Проводится изучение одновременного приема ГКС и бисфосфонатов (алендронат, этидронат) с целью снижения риска тяжелого остео-пороза.

Другие иммуносупрессивные препараты.

Многочисленные контролируемые исследования показали отсутствие существенного положительного влияния на продолжительность жизни больных азатиоприна, метотрексата, циклоспорина, Д-пеницилл-амина, колхицина. В то же время побочные действия некоторых из них настолько серьезны, что в настоящее время эти препараты не рекомендуются для лечения больных ПБЦ.

Имеется сообщение о применении нового препарата иммуносупрессивного действия, селективно и обратимо ингибирующего функции Т-лимфоцитов. Прием в те-

чение 12 мес микофенолата мофетила (2 г/сут) в сочетании с УДХК (1 г/сут) способствовал значительному снижению активности ЩФ и воспалительных изменений в ткани печени. Авторы предлагают использовать эту комбинацию препаратов для длительного лечения больных ПБЦ, в том числе и на бессимптомной стадии.

В качестве альтернативы преднизолону, усиливающему проявления остеопороза, приводятся данные о лечении будесони-дом - ГКС новой генерации, системная циркуляция которого составляет 20% (у преднизолона - 80%, метилпреднизолона - 87%, гидрокортизона - 58%). В суточной дозе 3-9 мг/сут будесонид уменьшает количество СБ3+, СБ4+, СБ8+ и других популяций лимфоцитов на 60%, что соответствует по эффективности 16-32 мг/сут преднизолона. Двухлетнее лечение УДХК в сочетании с будесонидом (9 мг/сут) показало достоверное уменьшение основных показателей цитолиза и холестаза, а также улучшение гистологической картины по сравнению с монотерапией УДХК (при минимальном риске снижения минеральной плотности костной ткани).

В последние годы большая роль отводится эозинофильной инфильтрации портальных трактов у больных ПБЦ. В связи с этим актуально сообщение о лечении небольшой группы больных ПБЦ пранлукас-том - антилейкотриеновым препаратом, применяющимся при бронхиальной астме и атопическом дерматите. Положительные результаты получены у всех 12 пациентов: через 1, 2 и 6 мес лечения снизились активность ЩФ, ГГТП и содержание ^М и ^О.

Для оценки действия всех вышеназванных препаратов необходимо проведение дальнейших исследований.

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение при ПБЦ направлено на уменьшение кожного зуда,

укрепление костной ткани, устранение последствий дефицита желчи в кишечнике.

Для уменьшения кожного зуда применяют препараты, уменьшающие поступление желчных кислот в энтерогепатическую циркуляцию: ионообменные смолы (вазо-зан, квестран, холестирамин), другие адсорбенты (энтеросгель, полифепан). Использование фенобарбитала (индуктора микросомального окисления) ограничено выраженным седативным эффектом. Бло-каторы ^-рецепторов гистамина (тавегил, диазолин, пипольфен) оказывают кратковременный эффект. Расширяется использование экстракорпоральных методов, особенно в случаях сочетания интенсивного кожного зуда с гиперхолестеринемией. Эти методы дают быстрый, но нестойкий эффект, их применение ограничено высокой стоимостью.

При наличии остеопороза применяются препараты витамина Б3 в сочетании с кальцием (альфакальцидол) и другие лекарственные средства.

С целью восполнения дефицита жирорастворимых витаминов больным назначаются их синтетические аналоги. Дозы, способ введения и продолжительность лечения определяются индивидуально в зависимости от степени гиповитаминоза.

Трансплантация печени

Метод выбора на терминальной стадии ПБЦ - трансплантация печени. Показания для трансплантации печени при ПБЦ (ЬеиБсИпег И., 2001):

Снижение протромбинового индекса ниже 30%;

Нарастающая печеночная энцефалопатия;

Асцит, резистентный к лечению;

Уменьшение объема печени менее 800 см3 (по данным УЗИ);

Неэффективность лечения кожного зуда.

Тяжелый остеопороз, резкое снижение качества жизни также могут служить основанием для осуществления трансплантации печени.

Ближайшие и отдаленные результаты трансплантации печени у больных ПБЦ оцениваются как хорошие. Быстро уменьшаются кожный зуд, желтуха, асцит и проявления печеночной энцефалопатии. В связи с проведением в послеоперационном периоде иммуносупрессивной терапии выраженность остеопороза вначале нарастает, но затем стабилизируется. Выживаемость больных в течение 5 лет после трансплантации, по данным крупных европейских центров, достигает 85-90%. Большая часть больных (до 80%) после успешной трансплантации печени полностью восстанавливает работоспособность. В послеоперационном периоде у 10-15% больных отмечено появление гистологических признаков ПБЦ без клинических симптомов. Необходимость в повторной трансплантации возникает примерно у 10% пациентов.

Голованова Е.В. Диагностическое и прогностическое значение антимитохондриальных антител и цитокинов при первичном билиарном циррозе: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2003. 168 с.

Ивашкин В.Т, Буеверов А.О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. М., 2001. 102 с.

Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей: Пер. с нем. М., 2001. 256 с.

Подымова С.Д. Современные представления о патогенезе и терапии внутрипеченочного холестаза // Рус. мед. журн. 2001. Т 3. № 2. С. 66-69.

Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. М., 1999. 859 с.

Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Агафонова Н.А. и др. Внутрипеченочный холестаз - от патогенеза к лечению // Практикующий врач. 1998. № 13. C. 20-23.

Chazouilleres O., Wendum D., Serfaty L. et al. Primary biliary cirrhosis autoimmune hepatitis overlap syndrome: clinical features and response to therapy // Hepatol. 1998. V. 28. № 2. P. 296-301.

Faust T.W. Recurrent primary biliary cirrhosis, primary sclerosing cholangitis, and autoimmune hepatitis after transplantation // Liver Transpl. 2001. № 11. Suppl. 1. P 99-108.

Kim W.R., Lindor K.D., Locke G.R. et al. Epidemiology and natural history of primary biliary cirrhosis in a US community // Gastroenterol. 2000. V. 119. № 6. P 1631-1636.

Liermann G.R.F., Evangelista G.C., McMaster P et al. Transplantation for primary biliary cirrhosis: retrospective analysis of 400 patients in a single center // Hepatol. 2001. V. 33. № 1. P 22-27.

Miyaguchi S., Oda M., Saito H. et al. Novel therapeutic approach to primary biliary cirrhosis patients: anti-eosinophil strategy // Hepato-Gastroenterol. 1998. V. 45. № 23. P 1457-1461.

Nijhawan PK., Therneau T.M., Dickson E.R. et al. Incidence of cancer in primary biliary cirrhosis: The Mayo experience // Hepatol. 1999. № 29. P. 1396-1398.

Tanaka A., Borchers A.T., Ishibashi H. et al. Genetic and familial considerations of primary biliary cirrhosis // Amer. J. Gastroenterol. 2001. V. 96. № 1. P 8-15.

Словосочетание «Цирроз печени четвёртой степени» стандартно вызывает шок, ошибочные ассоциации с алкоголизмом, мыслями о скорой смерти и почти истерикой. «Поставили диагноз - цирроз печени. Сколько жить осталось и что делать?». На самом деле существует много разновидностей циррозов печени со сложной классификацией и вызванных огромным количеством причин. Но что же такое «Цирроз 4»? Четвёртая степень точно указывает на ПБЦ - Первичный биллиарный цирроз - самый коварный из всех циррозов печени.

• Первичный биллиарный цирроз печени
• 4 Степени ПБЦ
  • Первая степень - доклиническая
  • Вторая степень - клиническая
  • Третья степень - субкомпенсированная
  • Четвёртая степень - терминальная
• Продолжительность жизни

Первичный биллиарный цирроз печени

ПБЦ — это аутоиммунное заболевание. По до сих пор невыясненной причине в иммунной системе человека происходит сбой и:

• возникают антимитохондриальные антитела, которые атакуют клетки стенок жёлчных протоков внутри печени;
• вследствие чего, здоровые клетки этих портальных трактов воспаляются и ухудшается выделение и отток жёлчной жидкости;
• в результате печень поражается собственными токсинами и снижает все свои функции;
• возникают необратимые изменения - клетки печени заменяются фиброзными рубцами, крупными и мелкими узелками.

Пока медицинская наука не доказала, но высказывается теория, что аутоиммунный процесс запускается гормональным сбоем, поэтому ПБЦ это, как правило «болезнь женщин среднего возраста 40-50». Редко, но встречаются случаи заболевания у мужчин и у молодых женщин.

В настоящее время установлено, что первичный биллиарный цирроз может передаваться по наследству 1-го порядка, а также быть следствием запущенных ревматоидных артритов. Велика вероятность развития этого вида цирроза у больных с врождённой непереносимостью глютена (зернового белка).

4 Степени ПБЦ

Первая степень - доклиническая

Отсутствуют специфические признаки болезни. Характерны лёгкие жалобы на вялость и дискомфорт в правом боку. Но, обращает на себя внимание, начинающий мешать кожный зуд, который возникает после тёплых водных процедур или по ночам. Фактически болезнь на этом этапе можно распознать только по анализу крови - снижается билирубин и индекс протромбинов. Жить на этой стадии заболевания легко и приятно. А вот насколько этот период затянется…

Вторая степень - клиническая

Проявляется клиника: печень в объёме начинает увеличивается, резко обостряются боли в подреберье, к возникшим частым метеоризмам добавляются поносы и приступы тошноты. Ярко проявляются апатичные настроения и пропадает аппетит. Возможна ранняя диагностика по кровоточивости дёсен и/или внезапно появившимся носовым кровотечениям. Наблюдаются лёгкие симптомы печёночной энцефалопатии (ухудшение функций мозга).

На этом этапе цирроз можно «законсервировать» и воспользоваться удивительным подарком от природы - здоровые клетки печени увеличатся в размерах и будут выполнять полноценно весь функциональный объем работ, который присущ здоровой печени.

Третья степень - субкомпенсированная

Останавливается рост объёма самого органа, активно начинается процесс перерождения печёночной ткани. Резко снижается вес и объёмы тела больного. К болям, метеоризму и диарее добавляется асцит - свободная жидкость в брюшной полости. Верхнее артериальное давление падает ниже 100. Нередко после лёгкого нажатия на кожу остаются синяки. У мужчин могут начать расти грудные железы. При хороших прогнозах могут быть показаны хирургические операции по созданию новых путей кровотока и удалению брюшной жидкости. Так что проживать третью стадию прийдётся не только дома, но и в клинике.

Четвёртая степень - терминальная

А вот проживать 4 стадию любого из циррозов очень сложно не только больному, но и его родственникам. Последняя стадия цирроза печени отличается следующими показателями - печень резко уменьшается в размерах. Ко всем перечисленным проявлениям добавляется ярко выраженный асцит. Больные страдают от ярко выраженных симптомов печёночной энцелопатии: сознание спутано, затруднено логическое мышление; появляется хлопающий тремор рук, чесночный запах из ротовой полости, происходит изменение сознания личности.

Кровотечения из носа, дёсен или при травматических порезах становятся длительными и обильными. Существует постоянный риск внутренних венозных кровотечений и тромбозов воротных вен. Особую опасность несут постоянно открывающиеся язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Цирроз может переродиться в рак печени. Больной может впадать в так называемые печёночные комы. Его преследуют перитониты и пневмонии.

На последней стадии течения болезни больной требует частых госпитализаций, постоянного ухода и переводится на инвалидность первой группы.

Продолжительность жизни

Болезнь ПБЦ характерна медленной прогрессией и в настоящее время легко диагностируется при условии прохождения регулярных диспансеризаций. На ранних стадиях (1-2), заболевание практически останавливается в своём развитии и достигается устойчивая компенсация. Но и больным с 3 стадией не стоить опускать руки, а строго соблюдать график плановых госпитализаций, схему лечения и общие рекомендации:

Если к лечению цирроза печени относится кое-как, продолжительность жизни и развитие заболевания от 2 до 4 стадии займёт около 6 лет.

При ответственном подходе к лечению, кардинальному изменению образа жизни, этот период можно растянуть до 30 лет, но в случае полного игнорирования - больной может умереть в течение 1 года, поскольку без специфического лечения цирроз печени развивается лавинообразно.

Излечение от цирроза печени 4 степени, увы, невозможно и может быть достигнуто только путём трансплантации донорского органа. Время, на такое спасение жизни, ограничивается месяцами и проживать его больному придётся в реанимационной палате.

Для более точного определения сроков жизни врачи используют Таблицу Системы классификации Чайльда Туркотта Пью и оценочную Таблицу критериев SAPS.

Обезопасьте себя от неприятных случайностей со смертельным исходом - ежегодно проходите полную медицинскую диспансеризацию. Если у вас вовремя диагностировали цирроз печени, то сколько осталось жить - решать только вам.

Виды и стадии цирроза печени

Скорость, с которой прогрессирует цирроз печени, зависит от его причины и адекватности лечения, поэтому последняя стадия заболевания может и не наступить. Если устранить воздействие этиологического фактора, лечебными мерами восстановить функционирование оставшихся гепатоцитов, то можно добиться уменьшения симптомов и улучшения прогноза.

И наоборот, компенсированный процесс может довольно быстро перейти в терминальную стадию цирроза печени при отсутствии лечения или при присоединении нового этиологического фактора. Например, злоупотребление алкоголем на фоне вирусного гепатита.

Цирроз печени - морфологически необратимый процесс, развитие которого можно приостановить, если получать адекватное лечение и отказаться от вредных привычек.

В настоящее время ведется разработка методов лечебного воздействия, способного обратить вспять развитие фиброза. Результаты этих исследований обнадеживающие.

Разновидности цирроза печени

Морфологическая основа любого цирроза - повреждение и гибель гепатоцитов, поражение капилляров, разрушение желчных канальцев, разрастание соединительной ткани. Симптомы заболевания могут различаться не только в зависимости от стадии цирроза, но и от его вида. В настоящее время различают следующие виды цирроза печени:

1. вирусной этиологии - развивается в результате хронических вирусных гепатитов;
2. алкогольный цирроз печени - ему предшествует алкогольный стеатогепатоз (жировое перерождение печени);
3. первичный билиарный цирроз - в его основе лежит асептическое воспаление желчных канальцев, в результате чего они закрываются, происходит нарушение выделения желчи. Причина развития процесса неизвестна, но некоторые признаки позволяют поставить его в один ряд с системными заболеваниями соединительной ткани. Этой форме заболевания больше подвержены женщины средних лет, один из первых симптомов - мучительный кожный зуд;
4. вторичный билиарный цирроз - развивается вследствие перекрытия крупных желчных протоков (камнем, опухолью, стриктурой). С момента возникновения может проявляться желтухой;
5. кардиальный цирроз печени - прогрессирует на фоне застойной сердечной недостаточности. Сопровождается другими симптомами поражения сердца;
6. аутоиммунный - печень поражается в результате атаки на гепатоциты собственной иммунной системы. Ему предшествует аутоиммунный гепатит. Особенностью этого вида является наличие внепеченочных поражений при отсутствии маркеров вирусной инфекции, а также хороший ответ на терапию глюкокортикоидами;
7. токсический - от воздействия лекарств, промышленных ядов и других веществ, ведущих к гибели гепатоцитов;
8. развивающийся на фоне врожденных обменно-дистрофических болезней (гемохроматоз, дефицит альфа-1-антитрипсина и др.);
9. на фоне тромбоза в системе печеночных вен (болезнь Бадда – Киари), ведущего к нарушению оттока крови и развитию застойных процессов;
10. обменно-алиментарный (при ожирении, сахарном диабете). Ему предшествует неалкогольный стеатогепатоз;
11. криптогенный - с неустановленной причиной.

Некоторые формы цирроза могут развиваться без предшествующего гепатита. Процесс начинается сразу с фиброза. Например, алкогольный, обменно-алиментарный или цирроз на фоне врожденных заболеваний.

Клинико-лабораторные стадии цирроза

Когда идет речь о стадиях цирроза печени, чаще всего имеется в виду классификация по Чайлду – Пью. В ней учитывается выраженность следующих симптомов: асцит (скопление жидкости в брюшной полости), энцефалопатия (нарушение деятельности мозга за счет интоксикации), гипербилирубинемия (повышение уровня билирубина в крови из-за препятствия оттоку желчи), гипоальбуминемия (снижение синтеза альбумина печенью), нарушение свертывания крови.

Эти симптомы оценивают по трехбалльной шкале в зависимости от уровня лабораторных показателей (билирубин, альбумин, ПТИ) или от степени клинической выраженности (асцит, энцефалопатия). Сумма их складывается. Количество баллов соответствует определенному классу:

• класс A - 5–6 баллов;
• класс B - 7–9 баллов;
• класс C - 10–15 баллов.

Строго говоря, эта классификация отражает степень печеночной недостаточности, развивающейся вследствие потери функционирующих гепатоцитов. Но она достаточно четко коррелирует с клиническими стадиями:

• класс A - компенсированный - соответствует начальной стадии цирроза печени;
• класс B - субкомпенсированный - промежуточная стадия;
• класс C - декомпенсированный - последняя стадия цирроза.

Также существует статистически подтвержденная зависимость прогноза от класса по Чайлду – Пью. При оздоровлении образа жизни и правильном лечении можно добиться улучшения показателей и перехода цирроза в предыдущий класс. Это не говорит об обратном развитии процесса, но свидетельствует о частичном восстановлении функции печени и об улучшении прогноза.

Микроскопическая картина изменений в печени

Наиболее достоверно оценить степень фиброза и количество функционирующих гепатоцитов и, следовательно, оставшийся функциональный резерв и стадию цирроза печени, можно при биопсии. Стадии фиброза:

• Ф0 - фиброза нет - это норма;
• Ф1–Ф3 - фиброз разной степени выраженности;
• Ф4 - стадия собственно цирроза с перестройкой структуры, клинически проявляется выраженной печеночной недостаточностью.

Если при циррозе происходит повышение активности инфекционно-воспалительного процесса, то клинически это сопровождается симптомами обострения заболевания, а морфологически могут появиться признаки активности как при гепатите. Степень выраженности фиброза и степень активности воспаления не всегда коррелируют между собой. Но каждое обострение ведет к усугублению фиброзных изменений.

Каждое обострение воспалительного процесса в печени ведет к прогрессированию цирроза. Поэтому важно соблюдать все рекомендации по лечению.

Также существует подразделение циррозов печени по морфологической структуре ткани печени на крупноузловой, мелкоузловой и смешанный.

Клинические проявления начальной и промежуточной стадий цирроза

Начальная стадия, или компенсированный цирроз печени, обычно никак не беспокоит больного. Может отмечаться тяжесть в правом подреберье, жалобы астенического характера. При осмотре иногда выявляются «малые печеночные признаки»: сосудистые звездочки на коже и пальмарная эритема - покраснение ладоней в области возвышенностей.

При лабораторных исследованиях определяются начальные проявления недостаточности функции печени - снижение синтеза белка, компонентов свертывающей системы крови. Изредка повышен уровень билирубина в крови, а также уровень ЩФ, ГГТ и других маркеров холестаза. При продолжающемся разрушении гепатоцитов повышается уровень АлАт, АсАт.

Инструментально определяется варикозное расширение вен пищевода - начальное проявление портальной гипертензии. Оно часто служит диагностическим критерием перехода хронического гепатита в цирроз.

Выявление варикозного расширения вен пищевода позволяет диагностировать портальную гипертензию даже при отсутствии других проявлений цирроза.

Компенсированный цирроз наиболее благоприятен. Если он диагностирован на этой стадии, у больного есть шанс прожить достаточно долго при правильном лечении.

Субкомпенсированный цирроз проявляется теми же клиническими, лабораторными и инструментальными признаками, только в большей степени выраженности. Присоединяются признаки печеночной энцефалопатии - нарушение сна, концентрации внимания. Прогрессирование портальной гипертензии сопровождается вздутием живота, жидким стулом, метеоризмом.

Эта стадия - промежуточная. Если действие этиологического фактора не устранено, и терапия не назначена, то она довольно быстро переходит в последнюю стадию цирроза печени.

Проявление заболевания на последней стадии

Цирроз печени в стадии декомпенсации проявляется ярко выраженными симптомами. Диагностика не представляет затруднений, но прогноз на выживание больного крайне неблагоприятный. Симптомы этой стадии:

• асцит. Его развитие может начаться на предыдущей стадии, но на этой он становится очевидным даже при беглом осмотре. Сопровождается увеличением селезенки, расширением подкожных вен живота, прямой кишки, желудка и пищевода;
• прогрессирование энцефалопатии проявляется усилением сонливости, спутанности сознания, отмечаются поведенческие нарушения;
• желтуха. Продукты обмена желчных кислот накапливаются в крови и окрашивают кожу в желтый цвет. Желтуха сопровождается сильным зудом;
• печеночная недостаточность. Клетки печени не справляются с синтезом необходимых веществ. Развивается анемия, отмечается снижение уровня белка, тромбоцитов, факторов свертывания крови. За счет дефицита белка в крови появляются отеки. Возникает кровоточивость из десен, в местах инъекций.

Дальнейшее прогрессирование заболевания ведет к развитию терминальной стадии цирроза печени. На этой стадии заболевание часто осложняется следующими состояниями:

• печеночная кома. Нарушение сознания прогрессирует, нарастает сонливость. Больной погружается сначала в сопорозное состояние, при котором еще сохраняются рефлексы на внешние раздражители, а затем в кому;
• кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки. Из-за нарушения функции свертывания крови они сложно поддаются остановке;
• септические осложнения (перитонит, плеврит и др.). Из-за поражения кишечника и снижения иммунитета микроорганизмы через стенку кишки проникают в брюшную полость и общий кровоток.

Гибель больного наступает чаще всего от осложнений терминальной стадии цирроза или от развившегося первичного рака печени. Выявление заболевания и начало лечения на ранних стадиях играет решающую роль в увеличении продолжительности жизни больных.

Какие симптомы цирроза печени у женщин

Первичный биллиарный цирроз печени - симптомы у женщин не отличаются определённой спецификой. Хроническое течение патологии сопровождается постепенным замещением здоровых клеток соединительной и рубцовой тканью. Формируется болезнь на фоне поражения желчных протоков, фиксируется у трудоспособного населения возрастом 25-55 лет. Большинство женщин не догадываются о наличии патологии, а первые симптомы проявляются в период беременности.

Краткое описание патологии

Первичный цирроз печени у женщин развивается на фоне прогрессирующих аутоиммунных процессов в организме. На ранних стадиях развития выраженная клиническая картина отсутствует. Наличие патологии подтверждают изменения в составе крови. По мере распространения заболевание охватывает здоровые клетки органа, провоцируя их замещение на соединительную и рубцовую ткань, что видно на фото. Этот процесс сопровождается потерей функционального назначения печени.

Патология характерна для женщин в возрастной категории 40-60 лет. Однако современной медициной чаще фиксируются случаи раннего развития. Нередко первые признаки цирроза печени у женщин наблюдаются в период беременности. Обусловлено это возлагаемой на организм нагрузкой и полной его перестройкой.

Стадии заболевания

Определить стадию заболевания поможет гистологическое исследование ткани органа. С этой целью проводится пункция, в ходе которой осуществляется забор незначительного участка печени. Согласно проводимым исследованиям, выделяют следующие стадии патологии:

• 1 этап (портальная стадия). При изучении структуры печени фиксируются некротические участки, воспалённые очаги и инфильтраты. Застойные процессы отсутствуют, паренхима не вовлечена в патологический процесс;
• 2 этап (перипортальная стадия). Воспалительный процесс распространен вглубь органа, поражены желчные протоки. В органе наблюдаются застойные процессы, появляются признаки прогрессирования, включая набухание цитоплазмы;
• 3 этап (септальная стадия). Для данного этапа характерно развитие фиброзных изменений. При тщательном осмотре печени фиксируются соединительнотканные тяжи, уровень меди завышен;
• 4 этап (цирроз). Орган полностью замещен соединительной и рубцовой тканью, функциональное назначение сведено к нулю. При отсутствии поддерживающей терапии человек умирает.

Определить зачатки цирроза у женщин помогут комплексные диагностические мероприятия. Своевременное обследование и постановка диагноза, позволяют назначить оптимальную схему терапии. Правильное и грамотное лечение повышает шансы на благоприятный исход.

Беременность при тяжелом диагнозе

Зачать ребенка при наличии патологического процесса вполне реально. Однако перед будущей беременностью целесообразно проконсультироваться с лечащим врачом и посетить акушера-гинеколога. На способность забеременеть, патология не влияет. Трудности возникают в период активного развития плода.

Перед зачатием специалист рекомендует пройти полный комплекс исследований, направленных на определение состояния организма матери. Данная мера позволит предугадать возможные осложнения в протекании беременности и приступить к реализации алгоритма мер по их пресечению.

Если заболевание выявлено у беременных случайным образом, эту информацию необходимо предоставить акушеру-гинекологу. Специалист должен вести полный контроль над состоянием женщины, подбирать оптимальные лекарственные препараты и корректировать схему лечения. Все действия направлены на то, чтобы женщина смогла родить здорового ребёнка без осложнений. С этой целью необходимо:

• своевременно сдавать анализ крови;
• отказаться от приема медикаментов, оказывающих негативное воздействие на печень;
• придерживаться диетического питания, для снижения нагрузки с органов пищеварительной системы;
• укреплять организм витаминными и минеральными комплексами.

Развитие беременности при циррозе печени возможно, главное - не заниматься самолечением. Консультация с врачом поможет подобрать оптимальную схему воздействия и повысить вероятность благоприятного исхода. Максимально положительный прогноз наблюдается на ранних стадиях развития заболевания. Риск осложнений возникает при беременности двойней.

Внимание: течение беременности при наличии отклонений в печени - сугубо индивидуальный процесс. На его благоприятность влияет масса факторов. Во избежание тяжелых осложнений, специалисты рекомендуют своевременно оповестить врача о наличии проблемы. Особенно если женщина желает рожать самостоятельно (без планового кесарево сечения) или в ее утробе находятся двойняшки.

Провоцирующие факторы: люди, входящие в группу риска

Причины возникновения заболевания как у женщин, так и у мужчин до конца не выявлены. Специалисты выносят некоторые предположения, однако практического подтверждения они не получили. К возможным провоцирующим факторам относят:

• генетическую предрасположенность;
• заболевания желчного пузыря;
• аутоиммунные процессы.

Причины цирроза печени часто обусловлены генетической предрасположенностью. Согласно проведенным исследованиям, риск развития заболевания сохраняется у людей, в семье которых наблюдались случаи патологических нарушений со стороны желчного пузыря и его протоков.

Многократные наблюдения позволили выявить лиц, входящих в группу риска. К их числу относят: женщин в возрасте старше 35 лет, однояйцевых близнецов, людей страдающих аутоиммунными заболеваниями. Если человек «подходит» по одному из заявленных критериев, специалисты рекомендуют чаще посещать медицинские учреждения и проходить комплексное обследование.

Клиническая картина заболевания

От чего бывает цирроз, до конца не выявлено. Однако существуют определенные признаки, указывающие на наличие проблемы. Как проявляется цирроз печени и что характерно для этого процесса? Многое зависит от индивидуальных особенностей организма. Так, первые симптомы цирроза печени у женщин не отличаются выраженностью, общий дискомфорт в правом подреберье не влияет на качество жизни. В большинстве случаев любые проявления отсутствуют. На наличие проблемы указывают изменения в составе крови и структурные нарушения органа при ультразвуковом исследовании.

Заболевание прогрессирует быстро, по мере распространения воспалительного процесса фиксируются следующие симптомы:

• кожный зуд, интенсивность которого постепенно возрастает;
• изменение естественного оттенка кожи на желтый цвет;
• появление темных пятен на суставах;
• наличие горького привкуса во рту;
• ноющую боль в правом подреберье.

По мере прогрессирования цирроза печени симптомы у женщин нарастают. Кожный зуд становится невыносимым, на теле появляются множественные коричневые пятна. Пигментированные участки грубеют, нижние конечности отекают. Болевой синдром постепенно усиливается, сохраняется высокий риск развития кровотечений.

При циррозе печени симптомы у женщин и причины их развития не имеют четкой взаимосвязи. Спровоцировать развитие патологии способны различные отклонения со стороны пищеварительной системы, а полнота и интенсивность клинических проявлений зависит от индивидуальных особенностей организма.

Диагностика: МРТ

На начальной стадии выявить заболевание помогут диагностические мероприятия. С этой целью человеку рекомендуется сдать общий анализ крови, мочи и пройти инструментальные исследования. В современной медицине широкое распространение получило УЗИ, КТ, биопсия и МРТ. Задачей каждой методики является определение структурных изменений в печени.

Наиболее информативным методом считается МРТ (магнитно-резонансная томография). Его задачей является дифференцирование патологии от других заболеваний печени, в частности доброкачественных и злокачественных образований, гепатита и карциномы. МРТ позволяет получить информацию о структурных изменениях в органе, его сосудах и изучить состояние паренхимы. Широкое распространение методика получила среди больных, у которых наблюдаются объемные образования в органе.

Методика применяется для подтверждения аномалий развития в печени и оценки ее общего состояния. Осуществляется исключительно в амбулаторных условиях по показаниям лечащего врача. Нередко МРТ проводится с использованием контрастного вещества в стационаре.

Лечебные и профилактические мероприятия

Как лечить заболевание и существуют ли определённые методики воздействия? Терапия цирроза у женщин осуществляется по определённой схеме, которая корректируется в зависимости от тяжести течения патологического процесса. В основе лечебного воздействия лежит медикаментозная терапия. Какие препараты уместны к использованию? Широкое распространение получили следующие группы медикаментов:

• гепатопротекторы (Урсосан, Эссенциале, Урсофальк). Их действие направлено на восстановление обменных процессов в органе, нормализацию оттока желчи и устранение кожного зуда;
• цитостатики и глюкокортикоиды (Будесонид и Преднизолон). Их задачей является торможение прогрессирования аутоиммунных процессов. Данная группа препаратов дает возможность на скорейшее выздоровление, но при этом обладает высокой токсичностью;
• средства для восстановления обменных процессов (Стимол и Купренил);
• препараты для ликвидации кожного зуда (Атаракс и Супрастин).

На необходимость использования той или иной группы препаратов указывают проявляющиеся симптомы. Схема терапия корректируется в зависимости от состояния человека. При отсутствии положительной динамики и стремительном прогрессировании болезни, целесообразно провести трансплантацию органа.

Диетическое питание

Жить с циррозом печени вполне возможно, но только в том случае, если человек соблюдает назначенную схему терапии и диетическое питание. Основной задачей диеты является максимальная разгрузка органа и обеспечение его оптимальным количеством питательных компонентов. Это действие позволяет ускорить выработку печеночных ферментов, без которых невозможен процесс нормального пищеварения.

Пациенту необходимо часто и дробно питаться (5-6 раз в сутки), употреблять не менее 2-х литров воды, сократить потребление соли, наполнить рацион пищей богатой на витамины, белки и углеводы. Целесообразно отказаться от молочной продукции, жареной, острой и жирной пищи.

Можно ли жить с циррозом? Многие люди вполне нормально справляются с поставленным диагнозом. Они живут полноценной жизнью за счет соблюдения клинических рекомендаций специалистов. В большинстве случаев цирроз не излечим. Для поддержания нормального состояния необходимо проходить симптоматическую терапию, своевременно ликвидировать сопутствующие патологии и не игнорировать плановые посещения врача.

Сколько проживет пациент, зависит от стадии патологического процесса и соблюдаемых рекомендаций. В среднем этот показатель варьируется от 3 до 12 лет. Некоторые пациенты проживают около 20 лет, все сугубо индивидуально.

Видео

Первые признаки цирроза печени у женщин и проявления при прогрессировании патологии.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Алкогольная жировая дистрофия печени [жирная печень] (K70.0), Алкогольная печеночная недостаточность (K70.4), Алкогольный гепатит (K70.1), Алкогольный фиброз и склероз печени (K70.2), Алкогольный цирроз печени (K70.3), Билиарный цирроз неуточненный (K74.5), Веноокклюзионная болезнь печени (K76.5), Вторичный билиарный цирроз (K74.4), Гепаторенальный синдром (K76.7), Гранулематозный гепатит, не классифицированный в других рубриках (K75.3), Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках (K76.0), Инфаркт печени (K76.3), Неспецифический реактивный гепатит (K75.2), Острая и подострая печеночная недостаточность (K72.0), Первичный билиарный цирроз (K74.3), Портальная гипертензия (K76.6), Склероз печени (K74.1), Токсическое поражение печени с печеночным некрозом (K71.1), Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени (K71.7), Токсическое поражение печени с холестазом (K71.0), Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита (K71.2), Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического активного гепатита (K71.5), Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического лобулярного гепатита (K71.4), Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического персистирующего гепатита (K71.3), Фиброз печени (K74.0), Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках (K73), Хроническое пассивное полнокровие печени (K76.1), Центрилобулярный геморрагический некроз печени (K76.2)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «10» декабря 2015 года
Протокол № 19

Название протокола: Цирроз печени у взрослых

Цирроз печени - это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов регенерации. Цирроз печени представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени (определение ВОЗ).

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К70 Алкогольная болезнь печени
К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени
К70.1 Алкогольный гепатит
К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени
К70.3 Алкогольный цирроз печени
К70.4 Алкогольная печеночная недостаточность
К71 Токсическое поражение печени
К71.0 Токсическое поражение печени с холестазом
К71.1 Токсическое поражение печени с печеночным некрозом
К71.2 Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита
К71.3-71.5 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического гепатита
К71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени
К72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках
К72.0 Острая и подострая печеночная недостаточность
К73 Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках
К74 Фиброз и цирроз печени
К74.0 Фиброз печени
К74.1 Склероз печени
К74.3 Первичный билиарный цирроз
К74.4 Вторичный билиарный цирроз
К74.5 Билиарный цирроз неуточненный
К75 Другие воспалительные болезни печени
К75.2 Неспецифический реактивный гепатит
К75.3 Гранулематозный гепатит, не классифицированный в других рубриках
К76 Другие болезни печени
К76.0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках
К76.1 Хроническое пассивное полнокровие печени
К76.2 Центрилобулярный геморрагический некроз печени
К76.3 Инфаркт печени
К76.5 Веноокклюзионная болезнь печени
К76.6 Портальная гипертензия
К76.9 Другие уточненные болезни печени

Сокращения, используемые в протоколе:
АЖ - асцитическая жидкость;
АЛТ - аланинаминотрансфераза;
анти-LKM 1 - антитела печеночно-почечным микросомам
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время,
ВРВП - варикозное расширение вен пищевода;
ГГТП - гаммаглутамилтранспептидаза;
ГПС - гепатопульмональный синдром;
ГРС - гепаторенальный синдром;
ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома;
КНФ - Казахстанский национальный формуляр;
КТ - компьютерная томография;
ЛС - лекарственные средства;
МВА - микроволновая аблация;
МРТ - магнитнорезонансная томография;
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства;
ОАК - общий анализ крови;
ОАМ - общий анализ мочи;
ОЖСС - общая железосвязывающая способность;
ОПН - острая почечная недостаточность;
ПМЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты;
ПТИ - протромбиновый индекс;
ПЭ; - печеночная энцефалопатия;
РЧА - радиочастотная аблация;
СН - сердечная недостаточность;
Т4свободный - тироксин свободный;
ТП - Трансплантация печени;
ТТГ - тиреотропный гормон;
УДХК - урсодезоксихолевая кислота;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ФПН - фулминантная печеночная энцефалопатия;
ХСН - хроническая сердечная недостаточность;
ХЭПА - химиоэмболизация печеночной артерии;
ЦП - цирроз печени;
ЩФ - щелочная фосфатаза;
ЭКГ - электрокардиограмма;
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия;
ЭхоКГ - эхокардиография;
AASLD - Американская ассоциация по изучению болезней печени;
EASL - Европейская ассоциация по изучению печени;
IAC - международное общество по изучению асцита;
SAAG - serum albumin-ascites gradient (альбуминовыйградиент).

Дата разработки протокола: 2013 год.

Дата пересмотра протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, гепатологи, инфекционисты, хирурги, хирурги - трансплантологи, онкологи, терапевты, врачи общей практики

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций представлена в Таблице 1.
Таблица 1. Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Классификация

Клиническая классификация цирроза печени основана на указании:
· этиологического фактора;
· класса тяжести;
· индекса прогноза смертности пациента -MELD;
· осложнений.

Клиническая классификация причин развития фиброза и цирроза печени («Болезни печени по Шиффу», Юджин Р. и соавт., 2012г.) указана в Таблице 2.

Таблица 2. Причины развития фиброза и цирроза печени

Пресинусоидальный фиброз	Паренхиматозный фиброз	Постсинусоидальный фиброз
Шистосомоз Идиопатический портальный фиброз	Лекарственные препараты и токсины: Алкоголь Метотрексат Изониазид Витамин А Амиодарон Пергексилин α-Метилдопа Оксифенисатин	Синдром синусоидальной обструкции (Венооклюзионные заболевания)
	Инфекционный заболевания: Хронический гепатит В, С, Д Бруцеллез Эхинококкоз Врожденный или третичный сифилис
	Аутоиммунные заболевания: Аутоиммунный гепатит (тип 1, тип 2)
	Сосудистые заболевания Хронический венозный застой Наследственная геморрагическая телеангиэктазия
	Метаболические / генетические нарушения: Болезнь Вильсона-Коновалова Наследственный гемохроматоз Недостаточность α1-антитрипсин Нарушение углеводного обмена Нарушение липидного обмена Нарушение обмена мочевины Порфирия Нарушение аминокислотного обмена Нарушение метаболизма желчных кислот
	Билиарная обструкция: Первичный билиарный цирроз Вторичный билиарный цирроз (в исходе ПСХ, н-р) Муковисцидоз Билиарная атрезия / неонатальный гепатит Врожденные билиарные кисты
	Идиопатические / смешанные: Неалкогольный стеатогепатит Индийский детский цирроз Гранулематозное поражение Поликистоз печени

Для оценки состояния компенсации больных циррозом печени применяется классификация по Child-Turcotte-Pugh (Таблицы3, 4).

Таблица 3.Классификация тяжести цирроза печени по Child- Turcotte-Pugh

Показатель	Баллы
	1	2	3
асцит	нет	небольшой	умеренный/большой
энцефалопатия	нет	небольшая/умеренная	умеренная/выраженная
уровень билирубина, мг/дл	<2,0	2 - 3	>3,0
уровень альбумина, г/дл	>3,5	2,8 - 3,5	<2,8
удлинение протромбинового времени, сек	1 -3	4-6	>6

Примечание: при сумме баллов менее 5, средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, а при сумме баллов 12 и более - 2 месяца.

Таблица 4. Балльная оценка класса тяжести по Child- Turcotte-Pugh

Индекс MELD определяется с целью оценки прогноза смертности пациента и рассчитывается по следующей формуле:
MELD = 10 × (0,957Ln (уровень креатинина) + 0,378Ln (уровень общего билирубина) + 1,12(МНО) + 0,643×X), где Ln - натуральный логарифм. Имеются также on-line калькуляторы.

Осложнения ЦП:
· асцит;
· спонтанный бактериальный перитонит (СБП);
· печеночная энцефалопатия (ПЭ);
· варикозное расширение вен пищевода (ВРВП);
· гепаторенальный синдром (ГРС);
· синдром гиперспленизма;
· тромбоз портальной (ТВВ) и селезеночной (ТСВ) вен;
· гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) (может быть условно отнесена к осложнениям ЦП, так как в большинстве случаев возникает на его фоне).

Определения и классификация осложнений ЦП:
Асцит - скопление свободной жидкости в брюшной полости. В таблице 5 приведена классификация асцита по шкале оценки IAC (InternationalAscitesClub, 2003).

Таблица 5. Классификация асцита по шкале IAC (International Ascites Club, 2003)

· Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) - инфекция асцитической жидкости без первичного очага. Характеризуется нейтрофилезом асцитической жидкости (свыше 250/мм 3) и положительным результатом бактериального посева. СПБ чаще диагностируется на поздней стадия ЦП и может сочетаться со спонтанной бактериальной эмпиемой плевры.

· Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - спектр потенциально обратимых нейропсихических изменений у пациентов с дисфункциями печени. ПЭдиагностируется на совокупности следующих данных:
· Характерные клинические проявления:
- Расстройства сна (инсомния, гиперсомния) (предшествуют явным неврологическим симптомам);
- Брадикинезия;
- Астериксис;
- Повышенные глубокие сухожильные рефлексы;
- Очаговая неврологическая симптоматика (чаще гемиплегия);
- Положительные психометрические тесты;
- Нарушения сознания;
· наличие заболевания печени и его проявления;
· наличие провоцирующих факторов (Таблица 6);
· лабораторные данные;
· психометрические тесты;
· электрофизиологические тесты;
· радиографические исследования;
· исключение других причин энцефалопатии.

Таблица 6. Провоцирующие факторы ПЭ

Лекарства / токсины	· Бензодиазепины · Наркотики · Алкоголь
продукция (катаболизм), абсорбция или поступление NH 3 в головной мозг	· Избыточное потребление белка с пищей · ЖК-кровотечение · Инфекции · Электролитные нарушения (гипокалиемия) · Запор · Метаболический алкалоз
Дегидратация	· Рвота · Диарея · Кровотечение · Назначение диуретиков · Парацентез в больших объемах
Портосистемное шунтирование	· Шунтирующие операции (30-70%) · Спонтанные шунты
Сосудистая окклюзия и ГЦК	· Тромбоз воротной вены · Тромбоз печеночной вены

· Классификация ПЭ представлена в таблицах 7,8,9.

Таблица 7. Классификация ПЭ

Тип	Номенклатура	Категория	Раздел
A (Acute)	ПЭ, ассоциированная с острой печеночной недостаточностью
B (Bypass)	ПЭ, ассоциированная с портосистемным шунтированием без печеночно-клеточной патологии
C (Cirrhosis)	ПЭ, ассоциированная с ЦП и ПГТ /или системным шунтированием	Эпизодическая ПЭ	Спровоцированная
			Спонтанная
			Возвратная
		Персистирующая ПЭ	Легкая
			Тяжелая
			Зависящая от лечения
		Минимальная ПЭ

Таблица 8. Стадии ПЭ (критерии West-Haven)

Стадия	Состояние сознания	Интеллектуальный статус	Поведение	Нейромышечные функции
0	Не изменено	¯ внимания и памяти (при целенаправленном исследовании)	Не изменено	- время выполнения психометрических функций
I	Дезориентация. Нарушение ритма сна и бодрствования	¯ способности к логическому мышлению, вниманию, счету	Депрессия, раздражительность, эйфория, беспокойство	Тремор, гиперрефлексия, дизартрия
II	Летаргия	Дезориентация во времени,¯¯ способности к счету	Апатия / агрессия, неадекватные реакции на внешние раздражители	Астериксис, выраженная дизартрия, гипертонус
III	Сопор	Дезориентация в пространстве. Амнезия	Делирий, примитивные реакции	Астериксис, нистагм, ригидность
IV	Кома	---	---	Атония, арефлексия, отсутствие реакции на боль

Таблица 9. Шкала комы Glasgow

Функциональные пробы	Характер реакций	Баллы
Открывание глаз	Спонтанное открывание	4
	В ответ на словесный приказ	3
	В ответ на болевое раздражение	2
	Отсутствует	1
Двигательная активность	Целенаправленная в ответ на словесный приказ	6
	Целенаправленная в ответ на болевое раздражение, «отдергивание конечностей»	5
	Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение «отдергивание со сгибанием конечностей»	4
	Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение	3
	Патологические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение	2
	Отсутствие двигательной реакции на болевое раздражение	1
Словесные ответы	Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы	5
	Спутанная речь	4
	Отдельные невнятные слова, неадекватные ответы	3
	Нечленораздельные звуки	2
	Отсутствие речи	1

· Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) -сформированные портосистемные коллатерали, которые связывают портальное венозное и системное венозное кровообращение . Корреляции между наличием ВРВП и тяжестью заболевания печени указаны в Таблице 9.

Таблица 10. Корреляция между наличием ВРВП и тяжестью заболевания печени

В клинической практике может использоваться эндоскопическая классификация ВРВП по K.-J. Paquet (1983 г.) (Таблица 10).

Таблица 11. Эндоскопическая классификация ВРВП по K. - J. Paquet

1 степень	Единичные эктазии вен (верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически).
2 степень	Единичные, хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуфляции воздуха отчетливо выражены. Просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода над расширенными венами не истончена.
3 степень	Просвет пищевода сужен за счет выбухания ВРВ, в нижней и средней третях пищевода, которые частично спадаются при инсуффляции воздуха. На верхушках ВРВ определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии.
4 степень	В просвете пищевода — множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильной инсуффляции воздухом. Слизистая оболочка над венами истончена. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.

В соответствии с классификацией, приводимой в клинических рекомендациях AASLD, ВРВ подразделяютсяна малые, средние и крупные. Японское научное общество по изучение портальной гипертензии (JSPH) классифицирует ВРВ по форме, локализации, цвету и наличию красных знаков(Таблица 11).

Таблица 12. Классификация ВРВ (JSPH, 1991)

Категории		Интерпретация
Форма (F)	F0	ВРВ отсутствуют
	F1	Прямые ВРВ малого калибра, расправляющиеся при инсуфляции
	F2	Извитые / в виде бусин ВРВ среднего калибра, занимающие менее трети просвета, не расправляющиеся при инсуфляции
	F3	Извитые ВРВ и опухолевидные варикозные узлы, занимающие более 1/3 просвета пищевода
Локализация (L)	Ls	ВРВ, достигающие верхней трети пищевода
	Lm	ВРВ, достигающие средней трети пищевода
	Li	ВРВ, достигающие нижней трети пищевода
	Lg-c	ВРВ, локализованные в области кардиального жома
	Lg-cf	ВРВ, распространяющиеся на кардию и дно желудка
	Lg-f	Изолированные ВРВ, локализованные в области дна желудка
	Lg-b	Изолированные ВРВ, локализованные в теле желудка
	Lg-a	Изолированные ВРВ, локализованные в антральном отделе желудка
Цвет (С)	Cw	ВРВ белого цвета
	Cb	ВРВ синего цвета
Красные знаки (RCS)	RCS (-)	Нет красных знаков
	RCS (+)	Красные знаки определяются на 1-2 венозных стволах
	RCS (++)	Более двух знаков, определяемых в нижнем сегменте пищевода
	RCS (+++)	Множество красных знаков

Гепаторенальный синдром (ГРС) характеризуется развитием преренальной почечной недостаточности на фоне декомпенсированного цирроза печени с асцитом при отсутствии других причин патологии почек. Диагностические критерии ГРС следующие (International ascites club, 2007):
· хроническое или острое заболевание печени с тяжелой печеночной недостаточностью и с портальной гипертензией;
· креатинин плазмы >133 мкмоль/л, прогрессивное повышение в течение дней и недель;
· отсутствие других причин ОПН (шок, бактериальная инфекция, недавний прием нефротоксических ЛС, отсутствие УЗ-признаков обструкции или паренхиматозного заболевания почек);
· количество эритроцитов в моче < 50 в п/зр (при отсутствии мочевого катетера);
· протеинурия <500 мг/сутки;
· отсутствие улучшения функции почек после в/в введения альбумина (1 г/кг/сутки - до 100 г/сутки) как минимум на протяжении 2 суток и отмены диуретиков.

Классификация ГРС по типам представлена в Таблице13.

Таблица 13. Классификация ГРС

· Гиперспленизм - гематологический синдром, характеризующийся снижением количества форменных элементов крови (лейкопения, тромбоцитопения, анемия) у больных с заболеваниями печени, как правило, на фоне спленомегалии.

· Тромбоз воротной (ТВВ) и селезеночной (ТСВ) вен - процесс образования тромба вплоть до полной окклюзии просвета воротной или селезеночной вены. Возможен также тромбоз обоих сосудов.

· Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) - первичная злокачественная опухоль из гепатоцитов. Классификация ГЦК представлена в соответствующем протоколе диагностики и лечения.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза :
Клинические и инструментальные признаки внутрипеченочной портальной гипертензии,гистологические признаки ЦП.

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· сонливость, слабость, повышенная утомляемость (при выраженной сонливости, равно как и при раздражительности и агрессивном поведении, необходимо исключать печёночную энцефалопатию);
· кожный зуд, иктеричность склер и слизистых оболочек, уздечки языка, потемнение мочи (как правило, свидетельствует о печеночной недостаточности);
· увеличение живота в объёме за счёт скопившейся жидкости (может скапливаться более 10 - 15 литров), при большом её количестве создаётся картина «напряжённого асцита», выбухание пупка;
· расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы»;
· кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, петехиальные кровоизлияния, синячки в местах инъекцийвследствие нарушения синтеза факторов свёртывания крови в печени и тромбоцитопении при гиперспленизме;
· рвота с примесью крови, мелена, ректальные кровотечения из варикозно расширенных вен;
· лихорадка (при присоединении инфекций);
· затруднение дыхания при выраженном асците (вследствие повышенного внутрибрюшного давления и ограниченной подвижности диафрагмы, гидроторакса);
· снижение либидо, аменорея.

Анамнез: особенности анамнеза заболевания зависят от этиологии и хронологии прогрессирования ЦП.

Физикальное обследование позволяет выявить:
· телеангиоэктазии на верхней половине туловища и лице;
· ладонная эритема;
· желтуха;
· гинекомастия;
· атрофия яичек;
· отёки ног (при асците);
· шум Крювелье - Баумгартена (сосудистый шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералей);
· контрактура Дюпюитрена, более типичная для алкогольного генеза цирроза печени;
· изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек;
· атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие оволосения на лобке и в подмышечных впадинах (у мужчин);
· увеличение околоушных слюнных желез (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом);
· печёночный запах возникает (при декомпенсации функции печени, предшествует развитию печёночной комы и сопровождает его);
· хлопающий тремор;
· кровоподтеки и другие проявления геморрагического синдрома;
· афты, язвы в полости рта;
· гепатомегалия или уменьшение печени, спленомегалия.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

· ОАМ;
· Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин,альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, натрий, калий, ферритин, церулоплазмин);
· Коагулограмма(МНО, ПВ);
· ANA; AMA;
· Альфа-фетопротеин (АФП);
· Маркеры гепатитов В,С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV;

· Маркер ВИЧ;
· Определение группы крови;
· Определение резус-фактора;
· ЭКГ;
· УЗ-исследование органов брюшной полости;
· ЭГДС;
· Тест связывания чисел.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· средний объем эритроцитов (с целью дифференциальной диагностики алкогольного поражения печени);
· среднее содержание гемоглобина в эритроците (с целью дифференциальной диагностики анемий);
· кал на скрытую кровь;
· электрофорез белков (гамма-глобулин);
· биохимический анализ крови (общий белок, ОЖСС, аммиак крови, мочевина);
· коагулограмма (ПТИ, АЧТВ, фибриноген, Д-димер);
· определение маркеров гепатитаB: HBeAg, анти-HBсоrIgM, анти-HBсоrIgG, aнти-HBs, анти-HBe;
· Α 1 -антитрипсин;
· иммуноглобулин G;
· иммуноглобулин A;
· иммуноглобулин M;
· иммуноглобулин E;
· антитела к двуспиральнойДНК;
· антитела к гладкой мускулатуре;
· антитела печеночно-почечным микросомам анти-ДЛЬ 1 ;
· гормоны щитовидной железы: Т4 свободный, ТТГ, антитела к тиреоидной пероксидазе;
· содержание криоглобулинов;
· допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки;
· КТ или МРТорганов брюшной полости с в/в контрастным усилением;
· УЗИ органов малого таза;
· ЭхоКГ;
· непрямая эластография печени.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :
· ОАК с определением уровня тромбоцитов;
· Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, сывороточный альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, ферритин; концентрация в сыворотке крови натрия/калия);
· Коагулология: (ПВ, МНО);
· Альфа-фетопротеин (АФП);
· Определение маркеров гепатита В, С, D: HBsAg, HBeAg, анти-НВсIgM, анти-НВсIgG, aнти-HBs, анти-HBe; анти-HCV; анти-HDV*;
· При выявлении маркеров ВГ: соответствующие вирусологические исследования: ПЦР: HCV-РНК - качественный анализ; HBV-ДНК - качественный анализ; HDV-РНК - качественный анализ; HBV-ДНК - определение вирусной нагрузки; HCV-РНК - определение вирусной нагрузки; определение генотипа HCV; HDV-РНК- определение вирусной нагрузки;
· Определение группы крови;
· Определение резус-фактора;
· ЭКГ;
· УЗИ органов брюшной полости;
· Допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки;
· ЭГДС;
· Тест связывая чисел;
· Парацентез абдоминальный при впервые выявленном асците у пациента с целью исследования асцитической жидкости и выявления причин асцита (УД - А).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :
· Средний объем эритроцитов;
· Среднее содержание гемоглобина в эритроците;
· ОАМ; проба Нечипоренко, суточная протеинурия;
· Кал на скрытую кровь;
· Биохимический анализ крови (аммиак, общий белок, церулоплазмин, ОЖСС, мочевина);
· Электрофорез белков (гамма-глобулин);
· Коагулология: активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген;
· Маркер ВИЧ;
· Иммуноглобулин G;
· Иммуноглобулин А;
· Иммуноглобулин М;
· Иммуноглобулин Е;
· ANA;
· AMA;
· Антитела к двуспиральной ДНК;
· Антитела к гладкой мускулатуре;
· Анти-LKM1; анти-LC1;
· Содержание гормонов щитовидной железы: свободный Т4, ТТГ, антитела к тиреоиднойпероксидазе;
· α1-антитрипсин;
· Содержание криоглобулинов;
· СРБ, прокальцитонин (при подозрении на бактериальные инфекции)
· Исследование асцитической жидкости (клеточного состава, определение альбуминового градиента);
· Культуральные исследования перед АБТ при подозрении на инфекцию АЖ;
· Посев крови (должен проводиться у всех пациентов с подозрением на СБП) (УД-A1);
· колоноскопия;
· КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастным усилением;
· УЗ-исследование малого таза;
· КТ/МРТ органов малого таза;
· ЭхоКГ;
· Непрямая эластография печени;
· ЭЭГ;
· КТ/МРТ головного мозга (в случаях подозрения на наличие других причин энцефалопатии: субдуральной гематомы, травмы и др.);
· Парацентез диагностический;
· При обследовании по поводу планируемой трансплантации печени:
- Определение антител класса IgM к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр; антитела класса IgG к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр; Вирус Эпштейна-Барр, определение ДНК (EpsteinBarrvirus, DNA) в сыворотке крови при подготовке больного к ТП;
- Определение авидности анти-CMV IgG, антитела класса IgG к цитомегаловирусу, антитела класса IgM к цитомегаловирусу), ДНК цитомегаловируса при подготовке больного к ТП;
- Определение антител класса IgG к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, антитела класса IgМ к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, ПЦР на определение ДНК герпес-вирус человека 1 и 2 типапри подготовке больного к ТП;
- Посев на микрофлору и определение чувствительности к расширенному спектру антимикробных препаратов из носоглотки, отделяемого половых органов (влагалища), мочи.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Инструментальные исследования.
Асцит. С целью диагностики асцита основным методом является УЗ-исследование брюшной полости.
К дополнительным (дифференциальным) методам относятся:
· УЗИ органов малого таза:выявление образований;
· КТ/МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием:выявление образований печени, поджелудочной железы почек;
· КТ/МРТ малого таза:выявление образований яичников или простаты.

Наиболее доступными являются психометрические тесты (нарушения почерка, тесты связи чисел и букв). С целью оценки ПЭ рабочей группой 11 Всемирного конгресса гастроэнтерологов тест был рекомендован тест связи чисел (NCT, Number Connection Test) или тест Рейтана, интерпретация которого представлена в Таблице 15. Недостатками данного теста являются его приемлемость для оценки умеренно выраженной ПЭ, временные затраты и неспецифичность.

Таблица №15. Интерпретация результатов теста связи чисел

Методы инструментальной диагностики ПЭ относятся к дополнительным и включают:
· Электрофизиологические тесты ПЭ: 2-стороннее синхронное снижение частоты, затем уменьшения амплитуды волн, затем - появление трехфазных потенциалов (ПЭ III) исчезновение нормального α-ритма;
· Оценку критической частоты мельканий. Метод основан на том, что изменения ретинальных глиальных клеток аналогичны таковым в астроцитах головного мозга. Регистрируются электрические сигналы синхронных нервных импульсов в ответ на афферентные стимулы: визуальные, соматосенсорные, акустические, требующие участия интеллекта (N - P300 пик);
· КТ головного мозга, которая показана в случаях подозрения на наличие других причин энцефалопатии (субдуральная гематома, травма и др.) и позволяет оценить наличие, локализацию и выраженность отека мозга.
· МРТ головного мозга, которая более точна в выявлении отека мозга. Характерно повышение интенсивности сигнала в базальных ганглиях на T 1 -взвешенных изображениях.

Варикозно расширенные вены пищевода и желудка. Основным методом диагностики ВРВ пищевода и желудка является ЭГДС.При исходном отсутствии ВРВ у пациентов с ЦП или стадией F4, установленной эластометрически, обязательный скрининг на ВРВ следует проводить не реже 1 раза в 2 года.
Стратификацию риска наличия ВРВ и, соответственно, необходимости ЭГДС, возможно проводить по данным результата непрямой эластографии и определения уровня тромбоцитов в периферической крови. При жесткости печени < 20 кПа и уровня тромбоцитов > 150 000 у пациента имеется очень низкий риск наличия ВРВ требующих лечения (1b; A). Данной категории пациентам необходимо регулярно мониторировать показатели непрямой эластографии и уровня тромбоцитов. Если жесткость печени ˃ 20 кПа и уровень тромбоцитов < 150 000, то пациенту необходимо проведение ЭГДС.
При выявлении ВРВ необходимо в соответствии с принятой классификацией (Таблица 12) оценить возможные риски кровотечения (в зависимости от формы, размера, цвета вен, наличия красных знаков) и необходимость их эндоскопического лигирования. Заключение специалиста, проводившего ЭГДС, не содержащие описание указанных классификационных признаков, считаются некорректными и требует повторного квалифицированного исследования.
С целью прогнозирования риска кровотечения из ВРВ пищевода и желудка рекомендовано определение внутрипеченочного венозного градиента давления (HVPG) . Кровотечение из варикозных узлов вероятно, когда HVPG ≥ 12 мм рт.ст., значение более 20 мм рт.ст. указывает на сложность контроля за кровотечением, высокий риск рецидива кровотечения и повышение риска смерти от острого кровотечения из ВРВ.

Тромбоз ВВ и СВ. Основным методом диагностикиявляется допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки, позволяющее оценить прямые признаки острого (наличие тромботических масс в просвете сосуда) или хронического тромбоза (наличие каверноза, коллатералей), а также измерить портальный кровоток, определить его тип и проходимость сосудов.

Гепатоцеллюлярная карцинома ГЦК. Инструментальная диагностика проводится согласно соответствующему протоколу и включает проведение УЗИ органов брюшной полости, 3 (4)-фазной КТ или МРТ с контрастным усилением, биопсии печени (по показаниям).

Показания для консультации специалистов:
· Интервенционный радиолог / эндоваскулярный хирург: с целью проведения TIPS, парциальной эмболизации селезёночной артерии, химиоэмболизации ГЦК, радиочастотной или микроволновой абляции;
· Хирург, хирург-трансплантолог, эндоскопист: для проведения малоинвазивных и оперативных вмешательств, определения возможности и целесообразности трансплантации печени;
· Онколог: для верификации диагноза и определения метода лечения ГЦК, других образований ОБП и МТ;
· Гематолог: с целью дифференциального диагноза;
· Офтальмолог: исследование с применением щелевой лампы для обнаружения колец Кайзера-Флейшера;
· Кардиолог: при застойной ХСН для лечения основного заболевания, приведшего к кардиальному циррозу;
· Психиатр: при алкогольной зависимости, а также печёночной энцефалопатии для дифференциального диагноза с психиатрической патологией, при определении противопоказаний к противовирусной терапии;
· Невропатолог: с целью дифференциальной диагностики печеночной энцефалопатии;
· Оториноларинголог: при развитии поражений полости рта, при подготовке больного к ТП;
· Стоматолог:с целью санации, при подготовке больного к ТП.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования.
Асцит. Если у пациента асцит выявлен впервые рекомендован абдоминальный парацентез с целью исследования асцитической жидкости и выявления причин асцита (уровень А1). При установленном диагнозе, диагностический парацентез проводится по показаниям.
Обязательное исследование асцитической жидкости включает:
1) Клеточный состав:
· количество эритроцитов (если превышает 10000/мл, томожно предполагать наличие у больного злокачественных новообразований или травматических повреждений)
· количество лейкоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) (при их увеличении более 500 и 250 клеток/мм3 соответственно, можно предполагать наличие бактериального перитонита)
· количество лимфоцитов (лимфоцитоз - признак туберкулезного перитонита или перитонеальногокарциноматоза)
2) общий белок (в целях дифференциального диагноза транссудата и экссудата);
3) альбумин для расчета альбуминового градиента
· (serumalbumin-ascitesgradient, SAAG)расчитывается по следующей формуле:Альбуминовый градиент = альбумин сыворотки крови - альбумин АЖ
· градиент ≥ 11 г/лсвидетельствует о портальной гипертензии
· градиент <11 г/лсвидетельствует о других причинах асцита
4) Культуральныеисследования (при подозрении на бактериальный перитонит).

Спонтанный бактериальный перитонит (СПБ). Лабораторные исследования, помимо общеклинических тестов, СРБ, включают также исследование асцитической жидкости. В зависимости от результатов данного исследования выделяют несколько вариантов СПБ (Таблица14).

Таблица 14. Варианты СБП по результатам исследования АЖ

Варианты	Исследование АЖ		Возможные причины / комментарии
	Посев	ПМЯЛ/мм 3
СБП	+	> 250
Немикробный нейтрофильный	_	> 250		· Предшествующая АБТ · Технические погрешности взятия АЖ и ее культивирования · Самостоятельно разрешившийся СБП
Мономикробный не-нейтрофильный	+ (1 микро-организм)	<250		· Чаще фаза колонизации · Прогрессирует до СБП в 62-86%
Полимикробный не-нейтрофильный	+ (несколько микро-организмов)	<250		Повреждение кишечника во время парацентеза

Печеночная энцефалопатия. Лабораторные исследования имеют вспомогательное значение. Биохимические тесты отражают нарушения функции печени (гипогликемия, гипохолестеринемия, гипокоагуляция) и электролитный дисбаланс (чаще гипонатриемия и гипокалиемия) и позволяют исключить другие причины мозговой дисфункции. Определение аммиака также не является специфичным. Его повышение> 2 раз может встречаться при ПЭ, но не отражает ее прогрессирование. Считается более точным определение аммиака в артериальной крови, а также измерение его постпрандиального уровня.

Варикозное расширение вен пищевода и желудка (ВРВ). Лабораторные методы диагностики имеют вспомогательное значение и, основном, ограничиваются исследованием ОАК, показателей обмена железа для оценки объема кровопотери при кровотечении из ВРВ.

Гепаторенальный синдром (ГРС).
Лабораторные методы исследования ГРС имеют основополагающее значение в диагностике и включают определение следующих тестов:
· Креатинин сыворотки крови, ОАМ (основные тесты)
· Проба Нечипоренко, суточная протеинурия (вспомогательные тесты)

Гиперспленизм. Диагностика гиперспленизма осуществляется по результатам ОАК для диагностики наличия и степени анемии, тромбоцитопении и лейкопении.

Тромбоз портальной (ТВВ) и селезеночной (ТСВ) вен. Лабораторная диагностика включает определение коагулограммы для оценки изменений показателей гемостаза, а также измерение концентрации Д-димера в крови (в первые сутки после предполагаемого тромбоза)

Лабораторная диагностика осуществляется согласно соответствующему протоколу и включает определение альфа-фетопротеина (АФП).Данный онкомаркер обладает относительной специфичностью и обнаруживается в повышенной концентрации у 50-70% пациентов с ГЦК. АФП может бытьтакже повышен при нормальной беременности, холангиокарциноме, метастазах колоректального рака в печень.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз: ЦП представлен в Таблице 16.

Таблица 16. Дифференциальный диагнозЦП (другие причины портальной гипертензии)

Тип портальной гипертензии	Особенности кровотока (данные УЗДГ)	Этиология
Предпеченочная	· СПД в норме · ДПП в норме · ЗПД в норме · ГПВД в норме · ДПВ повышено · ВСД повышено	· Внепеченочная обструкция портальной вены (УЗИ ОБП, УЗДГ,КТ/МРТ с контрастным усилением, ангиография); · Тромбоз портальной вены(УЗИ ОБП, УЗДГ,КТ/МРТ с контрастным усилением, ангиография); · Тромбоз селезеночной вены (УЗИ ОБП, УЗДГ, КТ/МРТ с контрастным усилением, ангиография); · Селезеночная артериовенозная фистула (УЗИ ОБП, УЗДГ, КТ/МРТ с контрастным усилением, ангиография); · Значительное увеличения селезенки (УЗИ ОБП, УЗДГ, КТ/МРТ с контрастным усилением); · Болезнь Гоше (рентгенографическое обследование костей, изучение мазков костного мозга, аспирационная биопсия печени, стернальная пункция, определение активности бета-глюкоцереброзидазы, ЩФ, трансаминаз); · Инфильтративные заболевания: - Миелопролиферативные заболевания (ОАК с подсчётом лейкоцитарной формулы, микроскопия мазка крови; ЩФ, мочевая кислота, FISH периферической крови для диагностики мутации bcr-abl, генетический анализ (мутации JAK2), аспирация костного мозга); - Лимфома (биопсия лимфатического узла с его последующим морфологическим и иммунологическим исследованием, исследование костного мозга)
Внутрипеченоч-ная	· СПД в норме · ДПП в норме · ЗПД повышено · ГПВД в норме · ДПВ повышено · ВСД повышено	1. Пресинусоидальная портальная гипертензия 2. Синусоидальная портальная гипертензия 3. Постсинусоидальная портальная гипертензия
1. Пресинусои-дальнаяпортальная гипертензия		Анамалии развития · Поликистозная болезнь у взрослых (УЗИОБП, КТ/МРТ с контрастным усилением); · Наследственные геморрагические заболевания (гемостазиограмма, генетическое исследование); · Артериовенозные фистулы (УЗДГ, ангиография)
		Болезни билиарной системы · Первичный билиарный холангит [цирроз] (клинические признаки, ОАК с подсчетом тромбоцитов, ЩФ, ГГТП, трансаминазы, АМА, УЗИБОП, МРХПГ); · Первичный склерозирующий холангит (клинические признаки, ОАК с подсчетом тромбоцитов, ЩФ, ГГТП, трансаминазы, ANCA, УЗИБОП, МРХПГ); · Аутоиммунная холангиопатия (клинические признаки, ОАК с подсчетом тромбоцитов, ЩФ, ГГТП, трансаминазы, IgG4, УЗИБОП, МРХПГ); · Токсический гепатит, вызванный винилхлоридом (профессиональный анамнез)
		Неопластическая окклюзия портальной вены · Лимфома (ОАК с подсчетом тромбоцитов, биопсия лимфатического узла с его последующим морфологическим и иммунологическим исследованием); · Гемангиоэндотелиома печени (медленное прогрессирование, отсутствием связи с ЦП, чаще молодой возраст, преимущественно болеют женщины,мультицентричный процесс, УЗИОБП, КТ/МРТ); · Хронический лимфолейкоз (ОАК с подсчетом тромбоцитов, миелограмма)
		Гранулематозное поражение · Шистосоматоз (фильтрации с использованием нейлоновых, бумажных или поликарбонатных фильтров, гематурия); · Саркоидоз (биопсия печени, поражение легких)
		· Гепатопортальный склероз /синдром Банти (биопсия печени, рентген органов грудной клетки, КТ легких)
		· Частичная узловая трансформация (УЗИОБП, УЗДГ, КТ/МРТ с контрастным усилением, биопсия печени)
		· Идиопатическая портальная гипертензия, нецирротический портальный фиброз (исключение всех других причин портальной гипертензии, разрастание соединительной ткани с облитерацией просвета воротной вены, часто в сочетании с хроническим тромбозом при УЗИ, УЗДГ, КТ с контрастным усилением)
2. Синусои-дальнаяпортальная гипертензия		Синусоидальный фиброз · Алкогольное поражение печени (анамнез, ОАК с подсчетом тромбоцитов, АЛТ,АСТ, ГГТП, определение алкоголя в крови); · Лекарственное поражение амиодароном, метотрексатом и другими препаратами (анамнез, исключение других причин поражение печени); · Токсические поражения винилхлоридом, медью (анамнез: промышленное производство винилхлорида, технологии с использованием меди, биопсия печени); · Метаболические поражения: - НАСГ (исключение вирусной этиологии, ИМТ, липидный спектр, УЗИОБП); - Болезнь Гоше (рентгенографическое исследование костей, изучение мазков костного мозга, аспирационная биопсия печени, стернальная пункция, определение активности бета-глюкоцереброзидазы, ЩФ, трансаминаз); · Воспалительные поражения: - Вирусные гепатиты (маркерная диагностика, ПЦР) - ЦМВ (маркерная диагностика); - Лихорадка Q (данные эпидемиологического анамнеза с учетом профессии и эндемичности болезни, реакции связывания комплемента, агглютинации, непрямой иммунофлюоресценции, кожная аллергическая проба); - Вторичный сифилис (серологические реакции (РИБТ, РИФ, РПГА), RPR-тест, пункционная биопсия лимфатического узла)
		Синусоидальный коллапс · Острый фулминантный гепатит (острое течение, ОАК с подсчетом тромбоцитов, признаки печеночно-клеточной недостаточности);
		Синусоидальнаядефенестрация · Алкогольное поражение на ранних стадиях(анамнез, ОАК с подсчетом тромбоцитов, АЛТ,АСТ, ГГТП, определение алкоголя в крови);
		Синусоидальная инфильтрация · Миелоидная метаплазия идиопатическая (ОАК с подсчетом тромбоцитов, исследование костного мозга, генетическое исследование); · Амилоидоз печени (ОАК с подсчетом тромбоцитов, биохимический анализ крови и общий анализ мочи, биопсия печени); · Идиопатическая портальная гипертензия, поздняя стадия, (исключение всех причин портальной гипертензии)
3. Постсинусо-идальная портальная гипертензия		· Веноокклюзионная болезнь (в анамнезе трансплантация костного мозга, ОАК с подсчетом тромбоцитами, гемостазиограмма, УЗИ, УЗДГ); · Портальный фиброз, вызванный длительным приемом больших доз (в 3 и более раз превышающих рекомендуемые) витамина А; · Лекарственное поражение (в анамнезе длительный прием гемтузумаба, азатиоприна, 6-меркаптопурина); · Саркоидоз (биопсия печени); · Синдром Бадда-Киари (ОАК с подсчетом тромбоцитами, УЗДГ, КТ с контрастированием)
Подпеченочная	· СПД повышено · ДПП в норме или повышено · ЗПД повышено · ГПВД в норме или повышено · ДПВ повышено · ВСД повышено	· Правожелудочковая сердечная недостаточность (ЭхоКГ, ангиография, возможно наличие патологии дыхательной системы, рентген грудной клетки, КТ легких); · Обструкция нижней полой вены (ангиография); · Констриктивный перикардит (ЭхоКГ); · Трикуспидальнаярегургитация (ЭхоКГ); · Рестриктивнаякардиомиопатия (ЭхоКГ)

Примечание: СПД - свободное портальное давление, ДПП - давление в правом предсердии, ЗПД - заклиненное печеночное венозное давление, ГПВД - градиент печёночного венозного давления, ДПВ - давление портальной вены, ВСД - внутриселезеночное давление.
Нормы показателей:
Свободное портальное давление 16-25 см.вод.ст.
Заклиненное печеночное венозное давление 5,5 см.вод.ст.
Градиент печёночного венозного давления 1-5 мм.рт.ст.
Внутриселезеночное давление 16-25 см.вод.ст.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
· Устранение этиологического фактора в целях достижения регрессаили приостановления прогрессирования заболевания;
· Предупреждение развития осложнений ЦП и ГЦК;
· Коррекция осложнений цирроза печени (профилактика кровотечения из ВРВ, лечение острого кровотечения, вторичная профилактика рецидива кровотечения, профилактика и лечение асцита, профилактика или лечение СБП, профилактика или лечение печёночной энцефалопатии, ГРС, ГЦК)
· Повышение качества и продолжительности жизни;
· Подготовка к ТП.

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:
Режим:
· запрет на курение;
· ограничение физической нагрузки у пациентов с декомпенсированным заболеванием печени и при наличии варикозного расширения вен ЖКТ.
Диета:
· Запрет на потребление алкоголя;
· Принципы рационального питания;
· Потребление кофе без сахара и молока до 2-3 чашек в сутки (при удовлетворительной переносимости);
· Ограничение поваренной соли (у пациентов с отечно-асцитическим синдромом - до 2 г/сутки, т.е. до количества, содержащегося в продуктах питания в естественном виде без добавления соли при кулинарной обработке или после нее, что на практике фактически означает «бессолевую диету»)
· Рекомендации, специфические для конкретной этиологии ЦП (например, исключение продуктов, содержащих медь при болезни Вильсона-Коновалова; исключение легкоусваиваемых углеводов при неалкогольном стеатогепатите с СД или инсулинорезистентностью и т.д.);
· Рекомендации, специфичные для конкретного осложнения ЦП (например, бессолевая диета при асците, ограничение жидкости при гипонатриемии ниже 120 ммоль/л на фоне отечно-асцитического синдрома, ограничение белка у пациентов с тяжелой энцефалопатией, имеющих TIPS или другие порто-системные шунты и т.д.).

Медикаментозное лечение предусматривает:
· Ревизию всей терапии, получаемой пациентом, с отменой гепатотоксичных препаратов;
· Этиотропную терапию (например, противовирусную терапию при вирусной этиологии ЦП или абстиненцию при алкогольной этиологии, что во многих случаях способствует замедлению прогрессирования и даже регрессу заболевания) (Таблица 17);
· Базисную патогенетическую терапию (например, преднизолон и азатиопринпри ЦП в исходе аутоиммунного гепатита, D-пеницилламин при ЦП в исходе болезни Вильсона-Коновалова, урсодезоксихолевая кислота при первичном билиарном циррозе, aдeмeтиоинин при алкогольном ЦП, флеботомии и десферал при гемохроматозе, что во многих случаях способствует замедлению прогрессирования заболевания и повышению выживаемости пациентов) (Таблица 17);
· Терапию осложнений ЦП, а также их первичную и вторичную профилактику;
· Профилактика инфекций: вирусных гепатитов, бактериальных инфекций (сепсиса, менингита, пневмонии и других) ОРВИ путем вакцинации, а также своевременной антибактериальной терапии.

Таблица 17. Этиотропная и базисная патогенетическая терапия ЦП (УД А-В)

Этиология ЦП	Лекарственный препарат
HBV, HDV	ПЕГ-ИНФ альфа -2а (при компенсированном ЦП) Тенофовир Ламивудин
HCV (компенсированный ЦП)	ПЕГ-ИНФ альфа-2а; ПЕГ-ИНФ альф-2b; Рибавирин; Симепревир; Омбитасвир/паритапревир/ритонавир+ дасабувир
Аутоиммунный гепатит	Преднизолон Метилпреднизолон Азатиоприн Мофетиламикофенолат УДХК
ПБЦ	УДХК Ретинола пальмитат Токоферола ацетат Рифампицин Фенофибрат
ПСХ	УДХК
Алкогольный гепатит (абстиненция)	Преднизолон Пентоксифиллин Тиамин Пиридоксин Цианкобаламин
Неалкогольный стеатогепатит	Токоферола ацетат Орлистат Метформин Тиазолидиндионы Пиоглитазон Лираглутид Экзенатид Ааторвастатин Розувостатин Эзетиниб Телмисартан Лозартан Ирбесартан Ингибиторы АПФ
Болезнь Вильсона-Коновалова	Д-пеницилламин Соли цинка
Гемохроматоз	Десферал

Асцит. Пациенты с циррозом печени и асцитом имеют высокий риск развития других осложнений заболевания печени: рефрактерного асцита, СБП, гипонатриемии или ГРС. Основные мероприятия у пациентов с асцитом представлены в Таблице 18.

Таблица 18. Принципы терапии асцита(УД А-В)

Этапы	Мероприятия
Первая линия	· Исключение употребление алкоголя
	· Прекратить прием нестероидных противовоспалительных препаратов, аминогликозидов, если таковые были, ввиду высокого риска задержки натрия и развития почечной недостаточности (уровень A)
	· Ограничение потребления поваренной соли в до 2 г/сутки (бессолевая диета) и обучение диетическим рекомендациям
	· Комбинированная пероральная терапия диуретиками: спиронолактон + фуросемид или торасемидперорально в один прием каждое утро · Контроль эффективности терапии и подбор дозы диуретиков осуществляется по весу тела. Рекомендуемая потеря веса быть в пределах 0,5 кг / сутки у больных без отеков и 1 кг / сутки- у пациентов с отеками (уровень A)
	· Регулярный мониторинг клинических и биохимических показателей (включая электролиты крови, креатинин) (уровень A) · Контроль массы тела, психометрических показателей
Вторая линия	· Прекращение приемабета-блокаторов,ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, снижающих артериальное давление и почечный кровоток (уровень A)
	· Мидодрин у пациентов с выраженной гипотонией
	· Терапевтическийпарацентез
	· Решение вопроса о трансъюгулярном внутрипеченочном портосистемном шунтировании (TIPS)
	· Решение вопроса о трансплантации печени

Принципы терапии асцита в зависимости от его степени указаны ниже в Таблице 19.

Таблица №19. Терапия асцита в зависимости от степени (УД-А-В)

Асцит 1 степени	· Бессолевая диета
Асцит 2 степени	· Спиронолактон в начальной дозе 100 мг в комбинации с фуросемидом в начальной дозе 40 мг или торасемидом в начальной дозе 10 мг. При низком весеи/или незначительном асците возможно назначение более низких доз; · Возможно назначение спиронолактона в монотерапии (особенно в амбулаторных условиях), однако, это менее предпочтительно по сравнению с комбинированной терапией; · При отсутствии эффекта, определяемого по снижению веса, дозы диуретиков увеличиваются ступенчато каждые 3-5 дней: спиронолактона на 100 мг, петлевых диуретиков - исходя из сохранения изначального соотношения (100 мг спиронолактона / 40 мг фуросемида). Максимально допустимая доза спиронолактона - 400 мг/сутки, фуросемида - 160 мг/сутки; · При исходной гипокалиемии лечение начинают со спиронолактона, после нормализации уровня калия добавляют петлевые диуретики; предпочтительно откорректировать уровень калия до начала терапии; · Цель заключается в поддержании пациента без асцита с минимальной дозой диуретиков. После разрешения асцита доза диуретиков должна быть уменьшена до минимально необходимой (отсутствие рецидива асцита) с возможной отменой в дальнейшем; · Диуретики применяются с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью, гипонатриемией, или изменением концентрации калия в сыворотке; · Мочегонные средства, как правило, противопоказаны у пациентов с выраженной печеночной энцефалопатией; · Все диуретики должны быть отменены, если есть тяжелая гипонатриемия (натрий сыворотки <120 ммоль/л), прогрессирующая почечная недостаточность, ухудшение печеночной энцефалопатии, мышечные судороги; · Фуросемид (торасемид) должен отменен, если развилась тяжелая гипокалиемия (<3 ммоль/л). Спиронолактон должен быть отменен, если развилась тяжелая гиперкалиемия (калий сыворотки >6 ммоль/л); · При развитии гинекомастии на фоне приема спиронолактона, возможна его замена амилоридом (последний менее эффективен); · При подтвержденной гипоальбуминемии показаны инфузии10%-20%р-ра альбумина
Асцит 3 степени	· Первая линия терапии - объемный парацентез (LVP); · Объемный парацентез должен быть проведен за один сеанс · При объемном парацентезес извлечением более 5 литров асцитической жидкости обязательно введение альбумина (8 г на 1 литр удаленной асцитической жидкости) для предотвращения циркуляторной дисфункции; использование плазмозаменителей, кроме альбумина, не рекомендуется; · При извлечении менее 5 литров асцитической жидкости риск развития дисфункции кровообращения после парацентеза незначителен, и дозы вводимого альбумина могут быть ниже; · После объемного парацентеза, пациенты должны получать минимально необходимые дозы диуретиков для предотвращения повторного накопления асцита.
Рефрактерный асцит	· Первая линия - проведение повторных парацентезов большим объемом в сочетании с в/в введением альбумина (8 г на 1 литр удаленной асцитической жидкости) · Диуретики следует отменить у пациентов с рефрактерным асцитом, которые выделяют натрий в объеме менее 30 ммоль/сутки на фоне терапии диуретиками; · Следует рассмотреть вопрос о TIPS, особенно у пациентов с частыми сеансами объёмного парацентеза или у тех, у кого парацентез неэффективен. TIPS эффективен при рефрактерном асците, но сопряжен с риском развития ПЭ. TIPS не может быть рекомендован пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью при уровне билирубина >85 мкмоль/л, при INR (МНО) > 2 или классе тяжести по CTP > 11 баллов, печеночной энцефалопатии > 2 степени, сопутствующей активной инфекции, прогрессирующей почечной недостаточности или тяжелых сердечно-легочных заболеваниях; · Прогноз у больных с рефрактерным асцитом неблагоприятный, поэтому они должны рассматриваться как кандидаты на трансплантацию печени

Спонтанный бактериальный перитонит. При лечении пациентов со СПБ при ЦП следует руководствоваться следующими принципами:
· Антибиотики должны быть начаты немедленно после постановки диагноза СБП (уровень А1);
· Поскольку наиболее распространенными возбудителями СБП являются грамотрицательные аэробные бактерии, такие как кишечная палочка, первой линией лечения являются цефалоспорины третьего поколения (уровень A1) (Таблица19);
· Альтернативные варианты включают комбинацию амоксициллина/ клавулановой кислоты, и фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин или офлоксацин (Таблица19);
· Пациентам с СБП рекомендовано проведение повторного диагностическоголапароцентеза через 48 часов после начала лечения для контроля эффективности антибиотикотерапии;
· Отказ или смену антибиотикотерапии следует рассматривать при ухудшении клинических признаков и симптомов и/или при отсутствии уменьшения или увеличении количества нейтрофилов асцитической жидкости по сравнению с уровнем на момент постановки диагноза;
· Развитие ГРС отмечается у 30% пациентов с СБП при монотерапии антибиотиками, что приводит к снижению выживаемости;назначение альбумина из расчета 1,5 г/кг при постановке диагноза на 2 дня и 1 г/кг на третий день терапии уменьшает частоту развития ГРС, улучшает выживаемость (уровень A1);
· Всем пациентам, у которых развивается СБП, следует назначать антибиотики широкого спектра действия и в/в альбумин (Уровень А2);
· У пациентов с асцитом и низким содержанием белка в асцитической жидкости (ниже 15 г/л) и без исходного СБП показано назначение норфлоксацина 400 мг/сут, что снижает риск развития СБП и улучшает выживаемость. Таким образом, эти пациенты должны быть рассмотрены для долгосрочной профилактики норфлоксацином (уровень A1);
· Пациенты, у которых купирован эпизод СБП, имеют высокий риск развития рецидива СБП, и этим больным рекомендовано профилактическое назначение антибиотиков с целью снижения риска рецидива СБП. Норфлоксацин 400 мг/сутки внутрь является методом выбора (уровень A1);альтернативные препараты - ципрофлоксацин 750 мг один раз в неделю, внутрь, ко-тримоксазол 800 мг сульфаметоксазола и 160 мг триметоприма ежедневно, внутрь;
· Пациенты, имеющие в анамнезе СБП, имеют плохой прогноз выживания и должны быть включены в лист ожидания по ТП (уровень A).

Таблица 19. Режимы антибактериальной терапии СБП (УД А)

Печеночная энцефалопатия (ПЭ). Менеджмент ПЭ предусматривает:
· терапию заболевания печени;
· устранение провоцирующих факторов (Таблица 6) и воздействие на них, что оказывается эффективным у 80% пациентов (УД-А);
· воздействие на патогенетические механизмы (например, снижение продукции аммиака и активация его утилизации, прямое воздействие на неврологические проявления и устранение портоколлатералей).

Терапия ПЭ подразделяется на неотложную и плановую (Таблица 20).

Таблица 20. Терапия ПЭ типа С (УД А-В)

Этапы	Общие мероприятия	Базисная терапия
Неотложная терапия	. Минимизация диагностических и лечебных манипуляций . Приподнятое изголовье на 30⁰ . Кислород . Назогастральный зонд при желудочном кровотечении . Ограничение потребления белка у пациентов с TIPS или другим искусственным ПС-шунтом с тяжелой ПЭ . Коррекция гипокалемии . Клизмы 1-3 л (эффективнее с 20%-30% водным раствором лактулозы	. Монотерапия или комбинированная терапия - Лактулоза, 30-120 г/сутки внутрь или в клизмах (300 мл сиропа лактулезы:700 воды); ориентир - достижение 2-3-кратного мягкого стула с pH>6 - L-Орнитин L-аспартат, 20-40 г/сутки в/веннно в течение 4 часов, максимальная скорость введения - 5 г/час - Рифаксимин, 400 мг 3 раза в сутки внутрь . В случаях ПЭ при фулминантной печеночной недостаточности (острой печеночной недостаточности на фоне хронической) при неэффективности вышеуказанных мер возможно использование методов экстракорпоральной детоксикации (альбуминового диализа) (УД C) . При тяжелой, прогрессирующей, резистентной к терапии ПЭ рассматривается вопрос о ТП .
Плановая терапия	. При тяжелой ПЭ, течение которой ухудшается в связи с потреблением белка: - Замена животных белков растительными - Альтернатива - диета со сниженным содержанием белка и обогащение рациона аминокислотами с разветвленной цепью	. При возвратной ПЭ или минимальной ПЭ продолжают пероральную терапию лактулозой или рифаксимином (УД А) или L-Орнитин L-аспартатом (УД С) (под контролем психометрических тестов)

Варикозное расширение вен пищевода и желудка. Пациенты с ЦП могут нуждаться в экстренной помощи по поводу кровотеченийиз ВРВ пищевода и желудка, а также в плановой терапии портальной гипертензии, направленной на первичную и вторичную профилактику данных кровотечений.
Менеджмент кровотечений из ВРВ пищевода и желудка систематизирован в Таблице 21.

Таблица 21. Менеджмент кровотечений из ВРВ пищевода и желудка (УД А-В)

Общие мероприятия	· Оценка тяжести состояния, объема обследования, госпитализация · Контроль за проходимостью дыхательных путей с учетом риска аспирации при нарушении сознания и массивном кровотечении · Коррекция гемодинамических нарушений; избегать избыточного объема инфузий с учетом риска усугубления портальной гипертензии · Коррекция гематологических нарушений (трансфузии эритроцитарной массы при уровне Hb< 70 г/л, тромбоцитарной массы - при уровне тромбоцитов < 50 000/мм 3) · Коррекция коагуляционных нарушений (трансфузии свежезамороженной плазмы при МНО >1,5)
Эндоскопические / хирургические методы	· Экстренная эндоскопия · Эндоскопическая терапия - Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода - Склеротерапия ВРВ желудка - Интубация зондом Блэкмора / стентирование (при неэффективности лигирования ВРВ пищевода; иметь ввиду риск возможных осложнений) · При неэффективности терапии, неконтролируемых первичных и повторных кровотечениях из ВРВ -TIPS или хирургические методы
Неотложная фармакотерапия	· Терлипрессин 1000 мкг в/венно каждые 4-6 часов до остановки кровотечения или соматостатин(250 мкг болюс + 250-500 мкг/ч в/в инфузии в течение 3-5 дней) илиоктреотид(50 мкг болюс + 50 мкг/ч в/в инфузии в течение 3-5 дней) · Ингибиторы протонной помпы в/венно (пантопразол 80 мг/сутки или эзомепразол 40 мг/сутки с последующим переводом на пероральный прием) · Другие гемостатические препараты по показаниям
Профилактика и лечение осложнений	· Ревизия терапии - Отмена антиокоагулянтов, дезагрегантов - Отмена нестероидных противовоспалительных препаратов, других препаратов, снижающих почечный кровоток, а также препаратов, обладающих нефротоксичностью · Антибактериальная терапия (чаще рекомендуется цефтриаксон, 1-2 г/сутки или другой цефалоспорин) · Коррекция метаболических и электролитных нарушений · Коррекция анемического синдрома · Назогастральный зонд, своевременная интубация (по показаниям) в целях профилактики аспирации желудочного содержимого · Очистительные клизмы

Плановая терапия портальной гипертензии у пациентов с ВРВ заключается в выполнении эндоскопического лигирования, проводимого согласно соответствующим протоколам (при пищеводной локализации вариксов), в комбинации с назначением β-блокаторов.
При использованииβ-блокаторов следует руководствоваться следующими положениями (1 А-В):
· β-блокаторы назначаются при сформировавшихся ВРВ. Использование β-блокаторов с целью профилактики образования ВРВ не эффективно;
· В качестве препаратов выбора используются неселективные β-блокаторы (пропранолол) иликардиоселективныеβ-блокаторы (карведилол);
· Лечение начинают с низких доз, с их последующим постепенным увеличением до целевого снижения частоты сердечных сокращений на 25%, но не менее 55 ударов в минуту (в среднем, до 55-60 ударов в минуту);
· Пропранололназначается в начальной дозе 10-20 мг в сутки с дальнейшим титрованием дозы до достижения целевого значения ЧСС ударов в минуту; при этом в некоторых случаях суточная доза может превышать 60 мг/сутки;Карведилолназначается в начальной дозе 6,25 мг в сутки с дальнейшим титрованием дозы до 25 мг в сутки;
· Около 30% пациентов не отвечают на терапию β-блокаторами, несмотря на адекватные дозы.Эта категория пациентов может быть выявлена только при использовании инвазивных методов определения градиента печеночного венозного давления;
· При назначении β-блокаторов учитывают противопоказания, указанные в инструкции, а также ряд специфических предосторожностей, касающихся ЦП. В частности, β-блокаторы противопоказаны у пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом и небезопасны (особенно кардиоселективные) при декомпенсированном заболевании печени. Кроме того, использование β-блокаторов ассоциируется с рядом побочных явлений (например, гипотонией, блокадами сердца, слабостью, импотенцией), что может повлиять на приверженность пациентов к лечению.

Помимо ВРВ, портальная гипертензия у пациентов с ЦП может проявляться портальной гастропатией, которую необходимо отличать от гастрита антрального отдела желудка. Лечение портальной гастропатии, также как и в случае ВРВ, также предусматривает назначениеβ-блокаторов с целью предотвращения кровотечения и его рецидива (1 А), а при их неэффективности - установку TIPS (4D).

Гепаторенальный синдром (ГРС. Менеджмент ГРСпредусматривает общие меры и базисную терапию. Общие меры при ГРС включают:
. Госпитализацию, наблюдение в отделении интенсивной терапии (УД А);
. Парацентез при напряженном асците (УД А);
. Отмену диуретиков (спиронолактон абсолютно противопоказан) (УД А);
. Отмену бета-блокаторов (УД В).

Базисная терапия в зависимости от типаГРС представлена в Таблице 22.

Таблица 22. Базисная терапия ГРС(УД А-В)

Тип ГРС	Фармакотерапия	Немедикаментозная терапия
1 тип	· Первая линия терапии - терлипрессин (1 мг каждые 4-6 часов в/венноболюсно) в сочетании с инфузиями альбумина (уровень A1) - Эффективность терапии проявляется в виде улучшения функции почек, снижения сывороточного креатинина менее 133 мкмоль/л (1.5 мг/дл) - В случаях, когда креатинин сыворотки не уменьшается по крайней мере на 25% после 3 дней терапии, доза терлипрессина должна быть увеличена ступенчато до максимальной - 2 мг каждые 4 часа - При отсутствии снижения уровня креатинина сыворотки лечение должно быть прекращено в течение 14 дней - Рецидив ГРС после прекращения терапии терлипрессином отмечается редко. В этом случае лечение терлипрессином должно быть возобновлено по указанной схеме и часто является успешным - Необходим мониторинг побочных эффектов: ИБС, аритмии (ЭКГ), другой висцеральной и перферической ишемии · Альтернативная терапия - норадреналин или мидодрин или дофамин (в почечной дозе) в сочетании с октреотидом и альбумином (УД В)	· TIPS может улучшить функцию почек у некоторых пациентов, хотя нет достаточного количества данных, чтобы рекомендовать использование TIPS для лечения пациентов с 1 типом ГРС · Заместительная почечная терапия может быть полезной у пациентов, которые не реагируют на терапию сосудосуживающими препаратами. · Есть очень ограниченные данные о системах искусственной поддержки печени, и необходимы дальнейшие исследования, прежде чем их использование в клинической практике может быть рекомендовано (УД В) · ТП
2 тип	· Терапия выбора - терлипрессинв сочетании синфузиями альбумина 20% (уровень В1) - Является эффективной в 60-70% случаев	· ТП

При определении показаний и планировании ТП у пациентов с ГРС руководствуются следующими положениями:
· ТП - наилучший метод лечения декомпенсированного заболевания печени с ГРС (УД А);
· ГРС должен быть по возможности купирован перед ТП, так как это может улучшить выживаемость(УД А);
· У пациентов с ГРС, ответивших на терапию вазопрессорами, следует рассматривать проведение только ТП;
· У пациентов с ГРС, не ответивших на терапию вазопрессорами, и нуждающихся в поддержании почечной функции (заместительной почечной терапии) свыше 12 недель, следует рассматривать проведение ТП с трансплантацией почек (УД В).

Профилактика гепаторенального синдрома предусматривает:
· Инфузии альбумина у пациентов с СБП (УД А);
· Назначение пентоксифиллина пациентам с тяжелым алкогольным гепатитом и ЦП (УД В);
· Назначение норфлоксацина пациентам с ЦП и эпизодами СПБ в анамнезе (УД В).

Синдром гиперспленизма.
В случаях гиперспленизма у пациентов с ЦП применяется фармакотерапия (по согласованиюс гематологом), а также интервенционные и хирургические методы лечения (по согласованию с интервенционным радиологом / хирургом).
· Фармакотерапия при тромбоцитопении включает:
- Инфузиитромбоцитарной массы:
<20 000/мм 3 и/или наличием клинических проявлений геморрагического синдрома (УД В);
. У пациентов с количеством тромбоцитов <50 000/мм 3 перед проведением инвазивных / оперативных вмешательств (УД В);
- Элтромбопаг 25-50 мг внутрь ежедневно до нормализации / достижении оптимального уровня тромбоцитов у пациентов с сопутствующей аутоиммунной тромбоцитопенией (УД А);
· Фармакотерапия при анемии включает
- Эритропоэтин по 20 МЕ/кг массы тела подкожно 3 раза в неделю до нормализации уровня гемоглобина и эритроцитов (УД В);
· Фармакотерапия при нейтропении (в особенности, у пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом) включает:
- Филграстим 300 мкг/нед подкожно до нормализации/достижения оптимального уровня нейтрофилов (УД В);
· Интервенционные / хирургические методы лечения (в основном, при тромбоцитопении) включают:
- Парциальную эмболизацию селезеночной артерии (УД В);
- Спленэктомию (УД С).

Тромбоз воротной вены (ТВВ).
· Скрининг ТВВ показан всем пациентам с ЦПне реже чем каждые шесть месяцев (УД В);
· У пациентов с острым окклюдирующим ТВВ, известной давностью и гиперкоагуляцей целесообразна тромболитическая терапия (УД А);
· У пациентов с острым/подострым течением ТВВ и отсутствием реканализации в динамике показаны антикоагулянты;в особенности, антикоагулянтная терапия рассматривается у пациентов с тромбозом основного ствола воротной вены или при наличии факторов риска прогрессирования тромбоза (УД B); антикоагулянтную терапию проводят низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин натрия 0,5-1 мг/кг 1-2 раза в сутки п/кожно или надропарин кальция 0,3-0,4 мл п/кожно 1-2 раза в сутки) или антагонистами витамина К (варфарин с титрованием дозы до достижения МНО 2-2,5) (УД В-С). Данных о пероральных антикоагулянтах на данный момент недостаточно;
· Назначение антикоагулянтов при хроническом ТВВ спорно и решение принимается индивидуально
· Пациентам с тромбоцитопенией и исходной гипокоагуляцией назначение антикоагулянтов сопряжено с риском геморрагических осложнений;
· У пациентов с ТВВ и сопутствующем ВРВ пищевода и желудка в целях профилактики кровотечения назначают β-блокаторы (пропранолол или карведилол) и проводят эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода; при повторных кровотечениях из ВРВ показано хирургическое лечение (TIPS, шунтирующие операции, спленэктомия, ТП).

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Скрининг на ГЦК (УЗИ ОБП и определение АФП) проводится у пациентов с ЦП вирусной этиологии каждые 3 месяца, с ЦП невирусной этиологии - каждые 6 месяцев. Менеджмент ГЦК проводится согласно соответствующему протоколу и, в зависимости от стадии, предусматривает использование хирургических методов (резекция или ТП) локальных интервенций (радиочастотная абляция, трансартериальная химиоэмболизация), таргетной терапии (сорафениб) и симптоматической терапии.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

МНН	УД
УДХК	1А
Спиронолактон	1А
Фуросемид	1А
Торасемид	1А
Норфлоксацин	1А
Лактулоза	1А
Рифаксимин	1В
Пропранолол	1А
Карведилол	1В
	2А
Филграстим	2А
Эльтромбопаг	1В
Эпоэтин бета	1А
Менадион	2А
Сорафениб	1В

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

МНН	УД
УДХК	1А
Спиронолактон	1А
Фуросемид	1А
Торасемид	1А
Раствор Альбумина	1А
Цефотаксим	1А
Цефтриаксон	1А
	1В
Ципрофлоксацин	1В
Офлоксацин	2А
Норфлоксацин	1А
Лактулоза, сироп	1А
Рифаксимин	1А
L-орнитин-L-аспартат	2А
Пропранолол	1А
Карведилол	1В
Терлипрессин	1А
Соматостатин	1А
Октреотид	1А
Филграстим	1В
Эльтромбопаг	1В
Эпоэтин бета	1В
Эноксапарин натрия	1В
Надропарин кальций	1В
Варфарин натрия	2А
Менадион	2А
Сорафениб	1В
Раствор Альбумина	1А
Тромбоцитарная масса	1А
Цефотаксим	1В
Амоксициллин + Клавулановая кислота	1В
Ципрофлоксацин	1А
Офлоксацин	1А
Норфлоксацин	1А
Лактулоза, сироп	1А
Рифаксимин	1А
L-орнитин-L-аспартат	1А
Пропранолол	1А
Карведилол	1А
Терлипрессин	1А
Соматостатин	1А
Октреотид	1А
Филграстим	1В
Эльтромбопаг	1В
Эпоэтин бета	1В
Сорафениб	1А

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: симптоматическая терапия.

Другие виды лечения:

Методы эндоскопического лечения портальной гипертензии при ЦП:
· Эндоскопическое лигирование ВРВП;
· Склеротерапия ВРВП;
· Баллонная тампонада ВРВП.

Методы интервенционной терапии осложнений ЦП:
· Радиочастотная и микроволновая абляция (при ГЦК);
· Трансартериальнаяхимиоэмболизация (при ГЦК);
· Эмболизация (парциальнаяэмболизация) селезеночной артерии;
· Чреспечёночнаяэмболизацияварикозно-расширенных вен пищевода;
· Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.

Хирургическое вмешательство:
· Резекция печени (при ГЦК);
· Трансплантация печени;
· Спленэктомия;
· Хирургическое лечение желудочно-кишечного кровотечения.

Индикаторы эффективности лечения:
· снижение частоты развития осложнений ЦП и ГЦК;
· достижение компенсации состояния;
· повышение выживаемости.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная инактивированная, жидкая, 13 валентная

Азатиоприн (Azathioprine)

Альбумин человека (Albumin human)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Аторвастатин (Atorvastatin)

Варфарин (Warfarin)

Дасабувир; Омбитасвир+Паритапревир+Ритонавир (Dasabuvir; Ombitasvir+Paritaprevir+Ritonavir))

Дефероксамин (Deferoxamine)

Допамин (Dopamine)

Ирбесартан (Irbesartan)

Карведилол (Carvedilol)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Л-орнитин-Л-аспартат (L-Ornithine-L-Aspartate)

Лактулоза (Lactulose)

Ламивудин (Lamivudine)

Лираглутид (Liraglutide)

Лозартан (Losartan)

Менадиона натрия бисульфит (Menadione sodium bisulfite)

Метилпреднизолон (Methylprednisolone)

Метформин (Metformin)

Мидодрин (Midodrine)

Микофеноловая кислота (Микофенолата мофетил) (Mycophenolic acid (Mycophenolate mofetil))

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Норфлоксацин (Norfloxacin)

Норэпинефрин (Norepinephrine)

Октреотид (Octreotide)

Орлистат (Orlistat)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Пантопразол (Pantoprazole)

Пеницилламин (Penicillamine)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Пиоглитазон (Pioglitazone)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Преднизолон (Prednisolone)

Пропранолол (Propranolol)

Пэгинтерферон альфа 2b (Peginterferon alfa-2b)

Пэгинтерферон альфа 2а (Peginterferon alfa 2a)

Ретинол (Retinol)

Рибавирин (Ribavirin)

Рифаксимин (Rifaximin)

Рифампицин (Rifampicin)

Розувастатин (Rosuvastatin)

Симепревир (Simeprevir)

Соматостатин (Somatostatin)

Сорафениб (Sorafenib)

Спиронолактон (Spironolactone)

Телмисартан (Telmisartan)

Тенофовир (Tenofovir)

Терлипрессин (Terlipressin)

Тиамин (Thiamin)

Токоферол (Tocopherol)

Торасемид (Torasemide)

Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)

Фенофибрат (Fenofibrate)

Филграстим (Filgrastim)

Фуросемид (Furosemide)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цианокобаламин (Cyanocobalamin)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эзетимиб (Ezetimibe)

Эзомепразол (Esomeprazole)

Эксенатид (Exenatide)

Элтромбопаг (Eltrombopag)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Эпоэтин бета (Epoetin Beta)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(A12CB) Препараты цинка

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для плановой госпитализации:
· определение тяжести и этиологии поражения печени (включая выполнение биопсии);
· коррекция декомпенсированного заболевания печени;
· профилактика и лечение осложнений ЦП (включая терапевтические, эндоскопические и хирургические методы);
· проведение этиотропной (противовирусной и иной), патогенетической (иммуносупрессивной и иной) терапии и коррекция ее побочных эффектов;
· обследование при подготовке к трансплантации печени.

Показания к экстренной госпитализации:
· кровотечение из ВРВ;
· прогрессирующая печёночная энцефалопатия;
· гепаторенальный синдром;
· спонтанный бактериальный перитонит;
· острые тромбозы в системе воротной / нижней полой вен;
· быстрое прогрессирование симптомов декомпенсации.

Профилактика

Профилактические мероприятия: Указаны в разделах.

Дальнейшее ведение.
Пациенты с ЦП часто подлежат пожизненному лечению и обязательному динамическому наблюдению в целях оценки эффективности этиотропной терапии (если таковая проводится), компенсации заболевания печени, профилактики и коррекции осложнений, а также скрининга ГЦК.
Не реже, чем каждые 3 месяца при ЦП вирусной этиологии, и не реже, чем каждые 6 месяцев при ЦП невирусной этиологии (в том числе, после успешной противовирусной терапии) проводятся следующие исследования:
· ОАК с подсчетом тромбоцитов;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза, общий холестерин);
· Коагулограмма (МНО или ПВ);
· АФП;
· УЗИ ОБП;
· Диагностическая ЭГДС:
- Не реже чем каждые 2года при исходном отсутствии ВРВ и компенсированном заболевании печени;
- Не реже 1 раза в год при исходном наличии ВРВ и/или декомпенсированном заболевании печени;
· Исследования, необходимые для конкретного осложнения (например, электролиты крови при диуретической терапии асцита, рентгенография органов грудной клетки при гидротораксе, другие исследования по показаниям)
· Исследования, необходимые для конкретной этиологии ЦП (например, вирусологическая диагностика при ВГ, уровень меди или церулоплазмина в крови при болезни Вильсона-Коновалова и т.д.);

При прогрессировании и декомпенсации ЦП кратность контроля исследований может быть большей (по показаниям).

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации: Варикозно расширенные вены пищевода, Июнь 2008г. 2. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей/ Под редакцией В.Т.Ивашкина. –М.: ИД «М-Вести», 2002. 3. Буеверов А.О. Инфекционные осложнения цирроза печени// Рус. Мед. Журн. – 1998. – Т.6, №19.- С. 15 – 19. 3. Ивашкин В.Т. О состоянии организации медицинской помощи больным с заболеваниями органов пищеварения в РФ: Доклад на коллегии в Министерстве здравоохранения РФ// Росс. журнал гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол. – 2004. – Т. 14. №3. –С. 4 – 9. 4. Федосьина Е.А., Маевская М.В. Спонтанный бактериальный перитонит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика// Росс. журнал гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол. – 2007. – Т. 17. №2. –С. 4 – 9. 5. Маевская М.В., Федосьина Е.А. Лечение осложнений цирроза печени. Методические рекомендации для врачей под редакцией академика РАМН профессора В.Т.Ивашкина –М.: ИД «МЕДпресс-информ», 2012. 6. Юджин Р. Шифф, Майкл Ф. Соррел, Уиллис С.Мэддрей. Болезни печени по Шиффу. Цирроз печени и его осложнения. Трансплантация печени// –М.: ИД «ГЭОТАР-Медиа», 2012 7. Гастроэнтерология. Руководство под редакцией акад. РАМН В.Т.Ивашкина, канд. мед. наук Т.Л.Лапиной –М.: ИД «ГЭОТАР-Медиа», 2008. -С. 657 -676. 8. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis // J.Hepatol. – 2010.-Vol. 53 (3) – P.397-417. 9. Pugh R. N. H., Murray-Lyon Im., Dawson J. L. et al. Transection of the esophagus in bleeding esophageal varices // Br. J. Surg. 1973. V. 60. Р. 648–652. 10. Sen S., Williams R., Jalan R. The pathofhysiological basis of acute-on-chronic liver failure // Liver. 2002. 22 (Suppl. 2): 5–13. 11. D’Amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, Bosch J. Hepatic vein pressure gradient reduction and prevention of variceal bleeding in cirrhosis: a systematic review. Gastroenterology. 2006;131:1611–1624. 12. Feu F, García-Pagán JC, Bosch J, Luca A, Terés J, Escorsell A, Rodés J. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. Lancet. 1995;346:1056–1059. 13. Christophe Hézode, Helene Fontaine, Celine Dorival et al. Effectiveness of Telaprevir or Boceprevir in Treatment-Experienced Patients With HCV Genotype 1 Infection and Cirrhosis //Gastroenterology. 2014. 147(1):132–142. 14. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis, 2010г.;AASLD Practice Guideline «Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012 15. Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Roberto de Franchis, on behalf of the Baveno VI Faculty. Journal of Hepatology 2015 vol. 63j743–752. 16. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases American Association for the Study of Liver Diseases European Association for the Study of the Liver Journal of Hepatology, Vol. 61, Issue 3. 17. Endoscopic treatment of esophageal varices in patients with liver сirrhosis//Christos Triantos and Maria Kalafateli// World J Gastroenterol. 2014 Sep 28; 20(36): 13015–13026. Published online 2014 Sep 28. doi: 10.3748/wjg.v20.i36.13015 18. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology. 2007;46:922–938 18. The Modern Management of Hepatic Encephalopathy, J. S. Bajaj Disclosures Aliment PharmacolTher. 2010; 31(5):537-547) 19. Jose M. Mato, Javier Camara, Javier Fernandez de Paz, Llorenc Caballeria et al. S-Adenosylmethionine in alcoholic liver cirrhosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter clinical trial. Journal of Hepatology 1999; 30: 1081-1089. 20. Non-cirrhotic portal hypertension – Diagnosis and management, Rajeev Khanna, Shiv K. Sarin// Journal of Hepatology 2014, vol. 60j 421–441.

Информация

Список разработчиков протокола:
1) Калиаскарова Кульпаш Сагындыковна - доктор медицинских наук,
профессор АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», главный внештатный гепатолог/гастроэнтеролог МЗСР РК, заместитель председателя Казахской ассоциации по изучению печени, г. Астана.
2) Нерсесов Александр Витальевич - доктор медицинских наук, профессор,заведующий кафедрой гастроэнтерологии и гепатологии РГП на ПХВ «НИИ кардиологии и внутренних болезней» МЗСР РК, председатель Казахской ассоциации по изучению печени, г. Алматы;
3) Джумабаева Алмагуль Еркиновна - магистр медицины, ассистент кафедры гастроэнтерологии и гепатологииРГП на ПХВ «НИИ кардиологии и внутренних болезней» МЗСР РК, секретарь Казахской ассоциации по изучению печени, г. Алматы;
4) Конысбекова Алия Анапьяровна - ведущий специалист гепатолог/гастроэнтеролог АО «Республиканский диагностический центр», г. Астана
5) Табаров Адлет Берикболович - начальник отдела инновационного менеджмента, клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан», г. Астана.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензент: Ташенова Ляйля Kазиcовна - доктор медицинских наук, руководитель гепато-гастроэнтерологического центра, г Алматы.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.