Симптоматика и лечение гиперандрогении у женщин. Гиперандрогения у женщин — что это, причины и лечение Функциональная гиперандрогения

Гиперандрогенией у женщин называется патология эндокринной системы, связанная с излишним продуцированием и повышенной активностью мужских половых гормонов. Болезнь характеризуют множественные симптомы различного патогенеза. Для диагностики применяются различные методы лабораторных и клинических исследований. Лечение направлено на коррекцию гормонального фона.

Читайте в этой статье

Причины развития гиперандрогении у женщин

Заболевание характеризуется широким спектром проявлений, поскольку обусловлено различными патологиями. Среди наиболее вероятных причин в медицинской науке выделяются:

повышенная концентрация в крови мужских половых гормонов;
превращение этих гормонов в метаболически активные формы;
ускоренная гибель андрогенов в тканях женского организма, обусловленная повышенной сенcитивностью (чувствительностью) их рецепторов.

Синтез андрогенов в женском организме

Излишний синтез мужских половых гормонов может быть вызван нарушениями функций:

тканей яичников;
щитовидки;
гипофизо-гипоталамической области.

В общем виде причины повышенного уровня андрогенов в женском организме определяются следующим образом:

Полное отсутствие или минимальный синтез яичниками особых ферментов, позволяющих преобразовывать тестостерон, который производится надпочечниками, в глюкокортикоиды. В результате этого в женском организме накапливается излишнее количество тестостерона. Такое состояние в медицине носит название андрогенитального синдрома.
Генетические факторы.
Новообразования в яичниках различной этиологии и поликистоз яичников. Следствием этих заболеваний является чрезмерная выработка яичниками мужских половых гормонов.
Патологии надпочечников, из-за которых нарушается баланс выработки ими различных гормонов. Причиной нарушений функции надпочечников может быть опухоль.
Проблемы с функциональностью гипофиза и щитовидной железы.
Неконтролируемый прием гормональных лекарственных средств.
Нарушения в работе печени.

Помимо перечисленных причин, к гиперандрогении может привести излишний вес в раннем детском возрасте, длительный прием стероидов, что очень часто встречается у женщин, чрезмерно увлекающихся бодибилдингом, оральных гормональных контрацептивов без предварительных анализов и консультаций с врачом.

Некоторые проявления гиперандрогении могут быть связаны не с избытком в крови мужских половых гормонов, а с повышенной чувствительностью кожи к тестостерону. Такие особенности свойственны жительницам южных стран, у которых часто наблюдается излишнее количество волос на лице и теле.

Виды патологии

Поскольку за выработку в женском организме мужских половых гормонов отвечают различные органы, то выделяются и разновидности заболевания в зависимости от того, какие продуцирующие железы утратили нормальную функциональность.

Надпочечниковая

Адреногенитальный синдром у женщин обусловлен генетически и связан с недостатком в организме фермента С21-гидроксилазы, функцией которого является участие в выработке корой надпочечников мужских половых гормонов. Патология возникает только в том случае, когда ген, ответственный за образование этого фермента, оказывается поврежденным в обеих хромосомах шестой пары.

Проявление ярко выраженных мужских черт является следствием врожденной патологии коры надпочечников и называется адреногенитальным синдромом. Заболевание является наследственным по аутосомно-рецессивному типу.

В обычных условиях дефицит фермента может быть компенсирован функциями других гормонопродуцирующих органов, но в стрессовых ситуациях надпочечники начинают усиленный синтез мужских половых гормонов. Таким стрессом может стать нервно-эмоциональное перенапряжение, начало сексуальной жизни, беременность.

Такие патологические процессы вызывают нарушения со стороны яичников:

аменорея, обусловленная подавлением созревания фолликулов;
невозможность овуляции и нарушения менструального цикла;
созревание яйцеклетки с неразвитым желтым телом.

Последствием надпочечниковой формы гиперандрогении является бесплодие и большая вероятность самопроизвольного аборта.

Яичниковая

Такая форма заболевания встречается чаще всего, ее возникновение обусловлено наследственными или приобретенными патологиями женских органов эндокринной секреции.

Основной причиной сбоя секреторной функции яичников, вследствие чего они начинают усиленное продуцирование андрогенов, является поликистоз, который диагностируется у каждой пятой женщины детородного возраста.

Также гиперандрогения яичникового типа может быть спровоцирована нарушением в системе гипофиз-гипоталамус.

Еще одной распространенной причиной заболевания является наличие гормоноактивных опухолей яичников, которые стимулируют повышенный синтез мужских половых гормонов. Для такой этиологии болезни характерно внезапное острое появление комплекса симптомов и быстрое их развитие.

Смешанного генеза

В некоторых случаях у женщин диагностируется одновременное нарушение функций надпочечников и яичников. Такая форма гиперандрогении связана с нарушениями функций гипоталамуса и сбоями нейроэндокринного характера, при этом обычно наблюдаются расстройства со стороны нервной системы и вегетососудистая дистония. При данной разновидности заболевания часто наблюдаются нарушения жирового обмена и проблемы с метаболизмом.

Периферическая и центральная

Излишнее продуцирование андрогенов может быть связано с нарушениями в работе нервной системы, различными заболевания инфекционного происхождения и интоксикацией организма. Все эти негативные факторы оказывают подавляющее действие на процесс созревания фолликулов из-за недостатка фолликулостимулирующего гормона.

О надпочечниковой гиперандрогении смотрите в этом видео:

Симптомы у девочек и женщин

В большинстве случаев в до пубертатном возрасте проявляются врожденные виды заболевания, которые возникают вследствие дистрофии определенных генов или гормональными нарушениями в периоде вынашивания ребенка.

У девочек симптомами гиперандрогении являются ярко выраженные вторичные половые признаки, свойственные мужчинам, и анатомические дефекты наружных половых органов. Если болезнь вызвана патологией надпочечников, то у новорожденных могут быть обнаружены симптомы ложного гермафродитизма, выражающиеся в увеличенном клиторе, сращении наружных половых органов и т.д.

Выраженными симптомами гиперандрогении у девочек являются:

слишком ранее зарастание родничка в первый месяц жизни;
ускоренный рост волос на теле;
отставание в половом развитии;
высокий рост, большой размер рук и ног;
позднее начало или полное отсутствие менструаций.

При этом может наблюдаться излишняя пигментация кожных покровов, пониженное артериальное давление, анемия.

Если у новорожденной девочки наблюдается резкое снижение давления, рвота, понос и учащенный пульс, то это может являться симптомом острой надпочечниковой недостаточности, которая может привести к летальному исходу.

У женщин репродуктивного возраста симптомы гиперандрогении проявляются следующим образом:

нарушения менструального цикла, которые могут быть выражены аменореей или изменением интервала между ежемесячными кровотечениями в большую или меньшую сторону;
огрубление голоса, усиленный рост волос на лице и теле, облысение по мужскому типу;

Гирсутизм

нарушения гормонального фона приводят к ослаблению иммунитета, что выражается в частых вирусных и инфекционных заболеваниях;
появление невосприимчивости организма к глюкозе;
появление перхоти и акне;
проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы, например, повышенное артериальное давление, и другие;
проблемы со зрением;
упадок сил, снижение трудоспособности, склонность к депрессии и другие психоэмоциональные нарушения.

При яичниковом генезе патологии отсутствие менструаций и развитие вторичных половых признаков по мужскому типу может сопровождаться ожирением, появлением сахарного диабета и других эндокринных нарушений, усиленной пигментацией кожи и постоянными болями в нижней части живота.

В чем опасность заболевания

Наиболее серьезным последствием заболевания является бесплодие, поскольку при повышенной концентрации в сыворотке крови андрогенов фолликулы не могут нормально расти и созревать.

Если беременность все же наступает, то существует значительная вероятность ее прерывания на ранних сроках или замирания развития плода.

Анализы на выявление синдрома

Первым этапом диагностики является сбор анамнеза и гинекологический осмотр. Врач должен обратить внимание на характер и регулярность менструального цикла, степень оволосения на лице и теле женщины, телосложение и другие признаки избыточной концентрации андрогенов.

Для уточнения диагноза назначаются следующие анализы:

определение уровня пролактина, тестостерона, эстрадиола и кортизола;

ИСТ — Индекс Свободного Тестостерона; Т общ — Тестостерон общий; ГСПГ — Глобулин, связывающий половые гормоны

пробы с гормонами, чаще всего это дексаметазонсодержащие препараты;
ультразвуковое исследование половых и органов эндокринной секреции (щитовидная железа, надпочечники);
компьютерная томография гипофиза;
анализ на сахар.

При проведении УЗИ уточняется вероятность поликистоза яичников.

Лечение гиперандрогении у женщин

Терапевтическая тактика зависит от вида патологии и причин, спровоцировавших ее появление и развитие:

Если в следствие заболевания у женщин диагностируется бесплодие, ей показано применение лекарственных средств для симулирования овуляции, например, Кломифен.

Мнение эксперта

Дарья Широчина (акушер-гинеколог)

Не всегда необходимо вмешиваться в гормональный фон женщины. Зачастую единственное предложенное лечение – пожизненный прием оральных контрацептивов. В более чем половине случаев причину повышенной продукции андрогенов удается лишь предположить. Гиперандрогениемия не лишает даму женственности, но риск заболеваний, в том числе онкологических в области половых органов, выше. Поэтому даже при отсутствии лечения необходимо регулярное обследование у гинеколога для своевременного обнаружения заболеваний.

Гиперандрогения является серьезной проблемой, требующей системного лечения. Она не только грозит женщине бесплодием, но и в значительной мере ухудшает качество жизни, снижая самооценку. После нормализации гормонального фона у женщины сохраняется возможность зачать и родить здорового ребенка.

Полезное видео

О лечении и диагностике гиперандрогении у женщин смотрите в этом видео:

Диагностика

Многие неопытные врачи диагностируют гиперандрогению только при условии большого количества андрогенов в организме. По этой причине женщины с гиперандрогенией, у которых уровень андрогенов в норме, не получают своевременного лечения. Вследствие этого признаки болезни становятся более ярко выраженными, у пациентки ухудшается самочувствие. В большинстве случаев синдром гиперандрогении возникает при умеренном количестве андрогенов.

При диагностике используют: лабораторные исследование генов, анализ на концентрацию дегидроэпиандростерон сульфата и инструментальные методы обследования (УЗИ, сцинтиграфия, КТ, МРТ), составляют анамнез (когда впервые появились симптомы, какие лекарства принимала женщина в последнее время). Проводят клинический осмотр пациентки: высыпания на коже, чрезмерный рост волос, огрубение голосового тембра, структура волос на теле и гинекологический осмотр (размер клитора и половых губ). Вместе с тем специалисты определяют уровень тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Но далеко не всем женщинам необходимо исследование гормонального фона. При таких симптомах, как акне и себорея, уровень мужских половых гормонов обычно не превышает норму, потому стандартных процедур будет вполне достаточно.

Гирсутизм является более точным диагностическим показателем повышенной активности мужских гормонов, чем высокий уровень тестостерона в крови. Второй показатель может быть в норме при том, что признаки заболевания давно проявились.

Одним из важнейших диагностических критериев считается андрогенная алопеция. Важен тот факт, что сначала волосы выпадают на висках, а затем на теменной области.

Лечение и профилактика

Лечение женщине назначается с учётом формы гиперандрогении и причин, которые её вызвали. Если заболевание спровоцировали опухоли надпочечников и яичников, необходимо удалить их хирургическим путём. Если же причиной послужили не опухоли, а сбои в функционировании гипофиза и гипоталамуса, то терапия будет зависеть от цели, которой хочет достигнуть женщина при лечении. Такими целями могут быть устранение симптомов и признаков болезни и восстановление фертильности. В случае неправильной работы названных участков мозга у женщины появляется лишний вес, потому его нормализация – это главный этап лечения. Для этого нужно отрегулировать рацион, заняться спортом.

Если женщина не планирует ребёнка, но хочет избавиться от неэстетичных проявлений гиперандрогении, ей назначаются антиандрогенные оральные контрацептивы (Диане – 35).

В случае, если заболевание возникло вследствие отсутствия фермента, который трансформирует мужские половые гормоны в глюкокортикоиды, назначают такие препараты, как Метипред и Дексаметазон.

При нарушении репродуктивной функции, которое связано с яичниковой или надпочечниковой гиперандрогенией, женщине назначаются препараты, которые заставляют яйцеклетку выйти из яичника (Кломифен).

Если препараты не помогли полностью избавиться от недуга, применяются хирургические способы. Самый популярный из них – лапароскопия. Она осуществляется путём введения в брюшную полость специального приспособления, которое выводит изображение на экран. После этого делается второй разрез, через который с помощью хирургических инструментов на яичники наносят своеобразные «зарубки», чтобы яйцеклетка смогла свободно выйти.

Чтобы предотвратить болезнь, следует несколько раз в год посещать гинеколога, следить за колебаниями веса, придерживаться правильного питания, отказаться от вредных привычек, вовремя лечить болезни печени и щитовидной железы, избегать стрессовых ситуаций.

Народные методы лечения

Народные способы не помогут полностью вылечить синдром гиперандрогении у женщин, но они очень хороши как вспомогательное средство. Вот несколько самых действенных рецептов:

Настойка из базилика. Добавьте 2 столовые ложки в стакан кипятка, потом снова прокипятите смесь, ещё 10 минут продержите её на медленном огне. После этого остудите отвар, процедите. Принимать нужно 2–3 раза в день по 100 мл.
Настой боровой матки. Сперва нужно просушить примерно 50 г листьев растения. После этого раскрошите их, смешайте с 500 мл водки. Залейте смесь в ёмкость, оставьте на месяц. На настойку не должен попадать свет. Принимать нужно не меньше 4-х раз в день по 35 капель.
Настойка из солодки. Одну столовую ложку солодки добавьте ёмкость с кипятком (200 мл). Оставьте настой на час, а затем процедите. Весь настой нужно выпивать натощак с утра.
Травяной сбор из красной щетки, пустырника, рябины, крапивы, коры калины, ромашки, пастушьей сумки. Все эти травы измельчите с помощью блендера, перемешайте. 2 столовые ложки смеси добавьте в 500 мл кипятка, оставьте настаиваться на 7–8 часов. Выпить настойку нужно за один день. Употреблять сбор необходимо 2–3 месяца.
Настойка из красной щетки. Одну столовую ложку очищенного растения добавьте в ёмкость с кипятком (200 мл). Оставьте отвар настаиваться (на один час), потом процедите, остудите. Принимать настой нужно не менее трёх раз в день за полчаса до еды.
Сбор из красной щетки и левзеи. Измельчите травы, смешайте их. Затем одну чайную ложку смеси высыпьте в воду (один стакан). Принимайте настой 3–4 раза в день за полчаса до еды.

Обратите внимание, что употребление красной щетки при гипертонии категорически противопоказано. Кроме этого любое самостоятельное лечение, в том числе и народными методами без консультации с врачом может нанести серьезный вред здоровью.

Гиперандрогения – это эндокринное заболевание , вызванное усиленной секрецией мужских половых гормонов в организме женщины. Андрогены вырабатываются яичниками и корой надпочечников. В зависимости от первичной причины патологии, могут отличаться клинические симптомы.

Гиперандрогения у женщин вызывает усиленную секрецию лютеинизирующего гормона в гипофизе, что блокирует высвобождение фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола. В результате нарушается процесс созревания фолликула, не происходит выход яйцеклетки (ановуляция). Высокий уровень андрогенов способствует образованию множественных кист в яичниках (синдром поликистозных яичников).

Мужские гормоны снижают восприимчивость периферических тканей к инсулину , это приводит к повышению уровня глюкозы в крови, нарушению толерантности к глюкозе, углеводного обмена и развитию сахарного диабета 2 типа.

Классифицируют истинную и идиопатическую гиперандрогению. В первом случае в крови женщины увеличен уровень андрогенов, а во втором повышена чувствительность рецепторов периферических тканей к мужским гормонам.

Причины патологии

Что такое – гиперандрогения и почему она возникает? Основными причинами заболевания являются:

опухоли, метастазы надпочечников;
нарушение гипоталамо-гипофизарной регуляции, вызванное травмами, опухолями, воспалительными заболеваниями головного мозга;
опухоли яичников: лютеома, текома;
андрогенитальный синдром – врожденная патология коры надпочечников, при которой происходит усиленная выработка тестостерона.

У женщин причины гиперандрогении вызывают нарушение гормонального баланса, функционирования репродуктивной системы, метаболических процессов в организме.

Симптомы яичниковой гиперандрогении

Заболевание бывает яичникового и надпочечникового генеза – в зависимости от органа, который начинает усиленно вырабатывать андрогены. Яичниковая гиперандрогения в большинстве случаев развивается на фоне синдрома поликистозных яичников, реже патологию вызывают гормонпродуцирующие опухоли.

СПКЯ характеризуется нарушением менструального цикла, бесплодием, повышением уровня андрогенов в крови. Фигура девушки изменяется по мужскому типу, начинают расти волосы на лице и теле, увеличивается объем талии, груди, жировая прослойка откладывается в нижней части живота. Нарушается работа сальных желез, появляется себорея, угревая сыпь, которая не поддается лечению. На коже бедер, ягодиц появляются растяжки-стрии. Ночное апноэ (задержка дыхания) приводит к бессоннице.

На фото женщина с характерными признаками гирсутизма.

Характерные симптомы гиперандрогении при СПКЯ – это появление предменструального синдрома. Женщины становятся раздражительными, у них часто меняется настроение, беспокоит мигрень, интенсивные боли внизу живота, набухание, болезненность молочных желез.

Яичники в 2–3 раза увеличиваются в размерах, их капсула утолщается. Внутри органа обнаруживаются множественные кистозные образования. Гормональный дисбаланс вызывает утолщение и гиперплазию эндометрия матки, месячные становятся более продолжительными, обильными, с выделением кровяных сгустков.

Симптомы надпочечниковой гиперандрогении

Такой тип вирилизации развивается на фоне андрогенитального синдрома. Это наследственное заболевание, которое вызывает усиленную секрецию андрогенов в коре надпочечников. Врожденный дефицит ферментов органа до определенного момента компенсируется организмом, но при воздействии ряда факторов происходит нарушение гормонального баланса. Спровоцировать такое состояние может беременность, сильный стресс, начало половой жизни.

Причиной гиперандрогении надпочечникового типа могут быть гормонпродуцирующие опухоли, болезнь Иценко-Кушинга , гиперпролактинемия , акромегалия . Раковые клетки сетчатой зоны коркового слоя вырабатывают «слабые» андрогены. В процессе метаболизма мужские гормоны превращаются в более активную форму и изменяют общий гормональный фон женщины. Ожирение способствует ускорению этих процессов.

Надпочечниковая гиперандрогения вызывает циклические нарушения в яичниках за счет повышения уровня эстрогенов, происходит подавление роста и созревания фолликула, нарушается менструальный цикл, могут вовсе прекратиться месячные. Не происходит процесс овуляции, женщина не может забеременеть и выносить ребенка.

Симптомы гиперандрогении надпочечникового генеза у девочек:

деформация наружных половых органов при рождении, у ребенка трудно определить пол (женский гермафродитизм);
задержка полового развития, менархе начинаются в 15–16 лет, менструальный цикл нерегулярный, сопровождается обильной кровопотерей;
у девочек в подростковом возрасте наблюдаются признаки гирсутизма: растут волосы на лице и теле как у мужчин;
угревая сыпь, себорея, пигментация кожи;
частичная атрофия молочных желез;
увеличение размера клитора;
алопеция – выпадение волос на голове;
изменяется фигура: узкие бедра, широкие плечи, низкий рост;
грубый голос.

У женщин репродуктивного возраста надпочечниковая гиперандрогения приводит к прерыванию беременности на ранних сроках. Это вызвано прекращением роста матки из-за формирования неполноценного желтого тела. У большинства девушек полностью нарушается менструальная и детородная функция, развивается бесплодие, повышается половое влечение. Гирсутизм выражен слабо, телосложение не изменяется, метаболические процессы не нарушены.

Смешанный тип гиперандрогении

Гиперандрогения смешанного генеза проявляется симптомами яичниковой и надпочечниковой формы заболевания. У женщин обнаруживается поликистоз яичников и признаки андрогенитального синдрома.

Проявления смешанного типа заболевания:

акне;
стрии;
повышенное артериальное давление;
нарушение менструального цикла, аменорея ;
кисты в яичниках;
бесплодие, прерывание беременности на ранних сроках;
нарушение толерантности к глюкозе или высокий уровень сахара в крови;
повышенное содержание липопротеидов низкой плотности.

Гиперандрогению могут вызывать системные заболевания, которые поражают кору надпочечников, яичники или головной мозг, нарушают метаболизм. Это аденомы гипофиза , нервная анорексия, шизофрения, сахарный диабет 2 типа, акромегалия, пролактинома.

Периферическая и центральная гиперандроегния

При поражении центральной нервной системы, воспалительных, инфекционных заболеваниях или интоксикации организма может подавляться секреция гонадотропных гормонов гипофиза, которые отвечают за выработку лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона. В результате нарушается процесс созревания фолликула в яичнике и синтез половых гормонов, увеличивается продуцирование андрогенов.

У женщин обнаруживаются симптомы поликистоза , дисфункции яичников, расстройства менструального цикла, кожные высыпания, ПМС.

Периферическая гиперандрогения вызвана повышением активности фермента кожи, сальных желез 5-α-редуктазы, который преобразует тестостерон в более активный андроген дигидротестостерон . Это приводит к гирсутизму различной степени тяжести, появлению вульгарных прыщей.

Гиперандрогения во время беременности

У беременных женщин повышение уровня андрогенов является причиной самопроизвольного прерывания беременности. Наиболее опасные сроки – первые 7–8 и 28–30 недель. У 40% пациенток наблюдается внутриутробная гипоксия плода, чаще всего это происходит в III триместре. Еще одним осложнением является поздний токсикоз, при этом ухудшается работа почек, повышается артериальное давление, появляются отеки тела.

Гиперандрогения при беременности может привести к преждевременному отхождению околоплодных вод, осложненным родам. Изменение гормонального фона негативно сказывается на развитии ребенка, у младенцев может нарушаться мозговое кровообращение, присутствуют признаки внутриутробной гипотрофии.

Гиперандрогения и беременность являются причинами срочного проведения гормональной терапии для предотвращения аборта и других осложнений. Женщинам, у которых ранее случались выкидыши, невынашивание плода, повышение уровня мужских гормонов, необходимо проводить тщательное обследование на этапе планирования беременности.

Диагностика заболевания

Диагноз – гиперандрогения устанавливают по результатам лабораторных исследований на уровень гормонов. При синдроме поликистозных яичников в крови женщины повышается уровень тестостерона, андростендиона , лютеинизирующего гормона. Концентрация ФСГ, пролактина , ДГЭА в крови и 17-КС в моче сохраняется в пределах нормы. Соотношение ЛГ/ФСГ повышено в 3–4 раза. При гормонозависимых опухолях яичников в крови значительно увеличен уровень тестостерона и пролактина.

Смешанная форма заболевания характеризуется незначительным повышением уровня тестостерона, ЛГ, ДГЭА-С в крови и 17-КС в моче. Концентрация пролактина в норме, а эстрадиола и ФСГ снижена. Соотношение ЛГ/ФСГ – 3,2.

Для определения первичной причины гиперандрогении проводят пробы с Дексаметазоном и хорионическим гонадотропином . Положительный результат теста с ХГ подтверждает поликистозное поражение яичников, которое вызывает гормональный дисбаланс. Отрицательный ответ указывает на надпочечниковую природу гиперандрогении.

Тест Абрахама позволяет выявить заболевание надпочечникового генеза, при введении синтетических глюкокортикоидов подавляется синтез АКТГ в передней доле гипофиза, что прекращает стимуляцию коры надпочечников. Если результат положительный, это надпочечниковая гиперандрогения, отрицательный ответ может быть признаком опухоли коркового вещества.

Дополнительно проводят УЗИ яичников для выявления кист, изменения размеров и структуры органа. Электроэнцефалография, МРТ, КТ головного мозга показаны при подозрении на поражение гипофиза.

Методы лечения

Терапию назначают индивидуально для каждой пациентки. Блокаторы рецепторов андрогенов снижают воздействие мужских гормонов на кожу, яичники (Флутамид, Спиронолактон). Ингибиторы секреции андрогенов угнетают выработку тестостерона эндокринными железами (Ципротерона ацетат). Эти средства восстанавливают баланс гормонов, устраняют симптомы патологии.

Гиперандрогения надпочечников компенсируется глюкокортикоидами, которые подавляют избыток андрогенов. Женщинам назначают Дексаметазон, Преднизолон, принимают их и во время беременности, если у будущей матери повышен уровень тестостерона. Особенно важно своевременно лечиться девушкам, у которых есть близкие родственники с врожденным андрогенитальным синдромом. Дозировку и длительность приема лекарства назначает врач.

Гормональное лечение гиперандрогении проводят глюкокортикостероидами, комбинированными оральными контрацептивами (Диане-35), агонистами ГнРГ. Такими препаратами лечится слабовыраженная гиперандрогения яичникового генеза, СПКЯ.

Немедикаментозное лечение

Для восстановления гормонального баланса женщинам рекомендуется регулярно заниматься умеренными физическими нагрузками, отказаться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни. Важно придерживаться режима питания, составить сбалансированную диету, исключающую кофе, алкоголь, углеводы, животные жиры. Полезно есть свежие фрукты, овощи, кисломолочные продукты, диетические сорта мяса и рыбы. Для восполнения дефицита витаминов принимают аптечные препараты.

Лечение народными средствами можно проводить только в комплексе с основной терапией. Предварительно следует получить консультацию врача.

Гиперандрогения вызывает нарушения в работе многих и органов и систем, приводит к развитию надпочечниковой и яичниковой недостаточности, бесплодию, сахарному диабету 2 типа. Чтобы предотвратить появление симптомов гирсутизма, кожных высыпаний, метаболического синдрома показано проведение гормональной терапии.

Список литературы

Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врачей. Санкт -Петербург 2000.-574 с.
Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет; Макаров О.В., Бахарева И.В.(Ганковская Л.В., Ганковская О.А., Ковальчук Л.В.)-«ГЭОТАР – Медиа».- Москва.- 73 с.-2007.
Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии: диагностика и лечение. Пирлман М., Тинтиналли Дж. 2008 г. Издательство: Бином. Лаборатория знаний.
Адамян Л.В. и др. Пороки развития матки и влагалища. – М.: Медицина, 1998.

Гиперандрогения – общее обозначение ряда эндокринных патологий разной этиологии, характеризующихся чрезмерной продукцией мужских гормонов – андрогенов в организме женщины или повышенной восприимчивостью к стероидам со стороны тканей-мишеней. Чаще всего гиперандрогения у женщин впервые диагностируется в репродуктивном возрасте – от 25 до 45 лет; реже – у девочек в подростковом периоде.

Источник: klinika-bioss.ru

Для предотвращения гиперандрогенных состояний женщинам и девушкам-подросткам рекомендуются профилактические осмотры гинеколога и скрининговые тесты для контроля андрогенного статуса.

Причины

Гиперандрогения – проявление широкого спектра синдромов. Специалисты называют три наиболее вероятные причины гиперандрогении:

повышение уровня андрогенов в сыворотке крови;
превращение андрогенов в метаболически активные формы;
активная утилизация андрогенов в тканях-мишенях вследствие аномальной чувствительности андрогенных рецепторов.

Чрезмерный синтез мужских половых гормонов, как правило, связан с нарушением функции яичников. Чаще всего встречается синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – образование множественных мелких кист на фоне комплекса эндокринных расстройств, включая патологии щитовидной и поджелудочной железы, гипофиза, гипоталамуса и надпочечников. Заболеваемость СПКЯ среди женщин фертильного возраста достигает 5–10%.

Гиперсекреция андрогенов также наблюдается при следующих эндокринопатиях:

адреногенитальный синдром;
врожденная гиперплазия надпочечников;
синдром галактореи-аменореи;
стромальный текоматоз и гипертекоз;
вирилизирующие опухоли яичников и надпочечников, продуцирующие мужские гормоны.

Гиперандрогения на почве трансформации половых стероидов в метаболически активные формы часто вызывается разнообразными нарушениями липидно-углеводного обмена, сопровождающихся инсулинорезистентностью и ожирением. Чаще всего наблюдается трансформация продуцируемого яичниками тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ) – стероидный гормон, стимулирующий выработку кожного сала и рост стержневых волос на теле, а в редких случаях – потерю волос на голове .

Компенсаторная гиперпродукция инсулина стимулирует выработку клеток яичников, продуцирующих андрогены. Транспортная гиперандрогения наблюдается при нехватке глобулина, связывающего свободную фракцию тестостерона, что характерно для синдрома Иценко – Кушинга , дислипопротеидемии и гипотиреоза . При высокой плотности андрогенных рецепторов клеток тканей яичников, кожи, волосяных фолликулов, сальных и потовых желез симптомы гиперандрогении могут наблюдаться при нормальном уровне половых стероидов в крови.

Степень выраженности симптомов зависит от причины и формы эндокринопатии, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей.

Вероятность манифестации патологических состояний, ассоциированных с симптомокомплексом гиперандрогении, зависит от ряда факторов:

наследственная и конституциональная предрасположенность;
хронические воспалительные заболевания яичников и придатков;
выкидыши и аборты, особенно в ранней молодости;
нарушения обмена веществ;
избыточная масса тела;
вредные привычки – курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками ;
дистресс;
длительный прием лекарств, содержащих стероидные гормоны.

Идиопатическая гиперандрогения является врожденной или возникает в детстве либо в пубертатном периоде без видимых причин.

Виды

В гинекологической практике выделяют несколько типов гиперандрогенных состояний, которые отличаются друг от друга по этиологии, течению и симптоматике. Эндокринная патология может быть как врожденной, так и приобретенной. Первичная гиперандрогения, не связанная с другими заболеваниями и функциональными расстройствами, обусловлена нарушениями гипофизарной регуляции; вторичная выступает следствием сопутствующих патологий.

Исходя из специфики манифестации, различают абсолютную и относительную разновидности гиперандрогении. Абсолютная форма характеризуется повышением уровня мужских гормонов в сыворотке крови женщины и, в зависимости от источника гиперсекреции андрогенов, подразделяются на три категории:

овариальная, или яичниковая;
адреналовая, или надпочечниковая;
смешанная – одновременно присутствуют признаки яичниковой и надпочечниковой форм.

Относительная гиперандрогения протекает на фоне нормального содержания мужских гормонов при избыточной чувствительности тканей-мишеней к половым стероидам или усиленной трансформации последних в метаболически активные формы. В отдельную категорию выделяют ятрогенные гиперандрогенные состояния, развившиеся в результате продолжительного приема гормональных препаратов.

Быстрое развитие признаков вирилизации у взрослой женщины дает основание заподозрить андроген-продуцирующую опухоль яичника или надпочечника.

Симптомы гиперандрогении

Клиническая картина гиперандрогенных состояний характеризуется большим многообразием проявлений, которые укладываются в стандартный комплекс симптомов:

расстройства менструальной функции;
нарушения обмена веществ;
андрогенная дермопатия;
бесплодие и невынашивание беременности.

Степень выраженности симптомов зависит от причины и формы эндокринопатии, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей. К примеру, дисменорея проявляется особенно ярко при гиперандрогении овариального генеза, которая сопровождается аномалиями развития фолликулов, гиперплазией и неравномерным отслоением эндометрия, кистозными изменениями в яичниках . Пациентки жалуются на скудные и болезненные менструации, нерегулярные или ановуляторные циклы, маточные кровотечения и предменструальный синдром . При синдроме галактореи-аменореи отмечается дефицит прогестерона .

Выраженные метаболические расстройства – дислипопротеидемия, инсулинорезистентность и гипотиреоз характерны для первичной гипофизарной и надпочечниковой форм гиперандрогении. Примерно в 40% случаях у пациенток обнаруживают абдоминальное ожирение по мужскому типу или с равномерным распределением жировой ткани. При адреногенитальном синдроме наблюдается промежуточное строение гениталий, а в самых тяжелых случаях – псевдогермафродитизм. Вторичные половые признаки выражены слабо: у взрослых женщин отмечается недоразвитие груди, понижение тембра голоса, увеличение мышечной массы и оволосение тела; для девочек характерно позднее менархе. Быстрое развитие признаков вирилизации у взрослой женщины дает основание заподозрить андроген-продуцирующую опухоль яичника или надпочечника.

Андрогенная дермопатия обычно связана с повышенной активностью дигидротестостерона. Воздействие гормона, стимулирующего секреторную активность кожных желез, изменяет физико-химические свойства кожного сала, провоцируя закупорку выводных протоков и воспаление сальных желез. В результате у 70–85% пациенток с гиперандрогенией присутствуют признаки акне – угревая сыпь, расширение кожных пор и комедоны .

Гиперандрогенные состояния – одна из самых распространенных причин женского бесплодия и невынашивания беременности.

Реже встречаются другие проявления андрогенной дерматопатии – себорея и гирсутизм . В отличие от гипертрихоза , при котором наблюдается избыточный рост волос по всему телу, гирсутизм характеризуется превращением пушковых волос в жесткие терминальные волосы в андрогеночувствительных зонах – над верхней губой, на шее и подбородке, на спине и груди вокруг соска, на предплечьях, голенях и внутренней стороне бедра. У женщин в период постменопаузы изредка отмечается битемпоральная и париетальная алопеция – выпадение волос на висках и в области темени соответственно.

Источник: woman-mag.ru

Особенности протекания гиперандрогении у детей

В допубертатном периоде у девочек могут проявиться врожденные формы гиперандрогении, обусловленные генетическими аномалиями или воздействием андрогенов на плод во время беременности. Гипофизарную гиперандрогению и врожденную гиперплазию надпочечников распознают по выраженной вирилизации девочки и аномалиями строения гениталий. При адреногенитальном синдроме могут присутствовать признаки ложного гермафродитизма: гипертрофия клитора, сращение больших половых губ и вагинального отверстия, смещение уретры к клитору и уретрогенитальный синус. Одновременно отмечаются:

раннее зарастание родничков и эпифизарных щелей в младенчестве;
преждевременное оволосение тела;
быстрый соматический рост;
замедленное половое созревание;
позднее менархе или отсутствие менструаций.

Врожденная гиперплазия надпочечников сопровождается нарушениями водно-солевого баланса, гиперпигментацией кожи, гипотонией и вегетативными расстройствами. Начиная со второй недели жизни, при врожденной гиперплазии надпочечников и тяжелом течении адреногенитальном синдрома возможно развитие адреналового криза – острой надпочечниковой недостаточности, сопряженной с угрозой для жизни. Родителей должны насторожить резкое падение артериального давления до критической отметки, рвота, диарея и тахикардия у ребенка. В подростковом возрасте адреналовый криз могут спровоцировать нервные потрясения.

Умеренную гиперандрогению в подростковом возрасте, ассоциированную с резким ростовым скачком, следует дифференцировать с врожденным поликистозом яичников. Дебют СПКЯ зачастую происходит на этапе становления менструальной функции.

Врожденная гиперандрогения надпочечникового генеза у детей и девочек-подростков может внезапно осложниться адреналовым кризом.

Диагностика

Заподозрить гиперандрогению у женщины можно по характерным изменениям внешности и на основании данных анамнеза. Для подтверждения диагноза, определения формы и выявления причины гиперандрогенного состояния проводится анализ крови на андрогены – общий, свободный и биологически доступный тестостерон, дигидротестостерон, дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЭА-сульфат), а также глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ).

При гиперандрогенных состояниях адреналовой, гипофизарной и транспортной этиологии женщину направляют на МРТ или КТ гипофиза и надпочечников. По показаниям выполняют анализы крови на 17-оксипрогестерон и мочи на кортизол и 17-кетостероиды. Для диагностики обменных патологий применяются лабораторные исследования:

пробы с дексаметазоном и хорионическим гонадотропином человека ;
определение уровня холестерина и липопротеидов;
анализы крови на сахар и гликированный гликоген, тест на толерантность к глюкозе;
пробы с адренокортикотропным гормоном.

Для улучшения визуализации железистой ткани при подозрении на новообразование показана МРТ или КТ с применением контрастных веществ.

Лечение гиперандрогении

Коррекция гиперандрогении дает стойкий результат только в рамках терапии основных заболеваний, таких как СПКЯ или синдром Иценко – Кушинга, и сопутствующих патологий – гипотиреоза, инсулинорезистентности , гиперпролактинемии и др.

Гиперандрогенные состояния яичникового генеза корректируют при помощи эстроген-гестагенных оральных контрацептивов, подавляющих секрецию овариальных гормонов и блокирующих андрогеновые рецепторы. При сильной андрогенной дермопатии выполняют периферическую блокаду рецепторов кожи, сальных желез и волосяных фолликулов.

В случае надпочечниковой гиперандрогении применяют кортикостероиды; при развитии метаболического синдрома дополнительно назначают инсулиновые синтетайзеры в сочетании с низкокалорийной диетой и дозированными физическими нагрузками. Андроген-секретирующие новообразования, как правило, имеют доброкачественную природу и не рецидивируют после удаления хирургическим путем.

Для женщин, планирующих беременность, лечение гиперандрогении служит обязательным условием восстановления репродуктивной функции.

Профилактика

Для предотвращения гиперандрогенных состояний женщинам и девушкам-подросткам рекомендуются профилактические осмотры гинеколога и скрининговые тесты для контроля андрогенного статуса. Раннее выявление и лечение гинекологических заболеваний, своевременная коррекция гормонального фона и грамотный подбор контрацептивов успешно профилактируют гиперандрогению и способствуют поддержанию репродуктивной функции.

При склонности к гиперандрогении и врожденных адренопатиях важно придерживаться здорового образа жизни и щадящего режима труда и отдыха, отказаться от вредных привычек, ограничить влияние стресса, вести упорядоченную половую жизнь, избегать абортов и средств экстренной контрацепции; категорически запрещен бесконтрольный прием гормональных препаратов и анаболических препаратов. Немаловажное значение имеет контроль массы тела; предпочтительна умеренная двигательная активность без тяжелых физических нагрузок.

Чаще всего гиперандрогения у женщин впервые диагностируется в репродуктивном возрасте – от 25 до 45 лет; реже – у девочек в подростковом периоде.

Последствия и осложнения

Гиперандрогенные состояния – одна из самых распространенных причин женского бесплодия и невынашивания беременности. Длительное течение гиперандрогении повышает риск развития метаболического синдрома и сахарного диабета II типа , атеросклероза , артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца . По некоторым данным, высокая активность андрогенов коррелирует с заболеваемостью некоторыми формами рака груди и раком шейки матки у женщин, инфицированных онкогенными папилломавирусами . Кроме того, эстетический дискомфорт при андрогенной дермопатии оказывает на пациенток сильное психотравмирующее воздействие.

Врожденная гиперандрогения надпочечникового генеза у детей и девочек-подростков может внезапно осложниться адреналовым кризом. В силу возможности летального исхода при первых признаках острой надпочечниковой недостаточности следует немедленно доставить ребенка в больницу.

Видео с YouTube по теме статьи:

Гиперандрогенные проявления наблюдаются у больных с патологией печени и желчевыводящих путей, с дефицитом витаминов, минералов и микроэлементов, порфирией и дерматомиозитом, с хроническими заболеваниями почек и дыхательной системы, в том числе на фоне туберкулезной интоксикации.

Действие андрогенов на волосы зависит от их типа и локализации. Рост волос в подмышечных и лобковой областях стимулируют даже небольшие количества андрогенов, поэтому он начинается на ранних стадиях полового развития (адренархе), когда уровни андрогенов низки и они секретируются надпочечниками. Волосы на груди, животе и лице появляются в присутствии гораздо больших количеств андрогенов, которые в норме секретируются только яичками. Рост волос на голове при высоких уровнях андрогенов подавляется, в результате появляются залысины надо лбом. На рост пушковых волос, ресниц и бровей андрогены не влияют.

Рост волос происходит циклически. Выделяют стадию роста волоса (анаген), переходную стадию (катаген) и стадию покоя (телоген). Во время последней волос не растет и выпадает. Продолжительность указанных стадий зависит от локализации волос. Разные волосы всегда находятся в разных стадиях роста. Изменение продолжительности стадий роста волоса приводит к алопеции.

В организме женщины основными структурами, способными синтезировать стероидные гормоны, являются надпочечники и яичники. В цепи превращений прогормонов в андрогены и их метаболиты существует 4 последовательные фракции, обладающие нарастающей андрогенной активностью – дегидроэпиандростерон (ДЭА), андростендион (А), тестостерон (Т) и дигидротестостерон (ДГТ).

Надпочечники являются главной структурой, синтезирующей ДЭА (70%) и его менее активный метаболит - дегидроэпиандростерона сульфат (85%). Вклад надпочечников в синтез А приближается к 40-45%. Важно отметить, что надпочечниками синтезируется лишь 15-25% от общего пула Т. В сетчатой зоне коры надпочечников имеются ферменты 17, 20-лиаза и 17?-гидроксилаза, способные последовательно превращать холестерин, содержащийся в липопротеинах низкой плотности (Х-ЛПНП) или образующийся местно из ацетата, через 17-гидроксипрегненолон (17-ОН-прегненолон) в ДЭА.
Кроме того, клетки сетчатой зоны при помощи фермента 3?-гидроксистероид-дегидрогеназы (3?-НSD) обладают способностью переводить 17-ОН-прегненолон в 17-гидроксипрогестерон (17-ОН-прогестерон), а уже его и ДЭА в А .

Веретенообразные клетки (тека-клетки) ячеистой внутренней оболочки (theca interna), фолликулов и интерстициальные клетки стромы яичников обладают способностью синтезировать 25% Т. Основным продуктом биосинтеза андрогенных стероидов в яичниках является А (50%). Вклад яичников в синтез ДЭА ограничен 15%. Ароматизация А и Т до эстрона (Е1) и эстрадиола (Е2) происходит в клетках гранулезы развивающегося доминантного фолликула.

Синтез андрогенных стероидов управляется лютеинизирующим гормоном (ЛГ), рецепторы к которому имеются на поверхности как тека-клеток, так и клеток гранулезы фолликула. Превращение андрогенов в эстрогены регулируется фолликулостимули-рующим гормоном (ФСГ), рецепторы к которому имеют только клетки гранулезы .

Приведенные данные свидетельствуют, что основной источник продукции Т (60%) у женщин находится вне яичников и надпочечников. Этим источником являются печень, строма подкожной жировой клетчатки и волосяные фолликулы. При помощи фермента 17?-гидроксистероиддегидрогеназы (17?-НSD) андростендион (А) в строме жировой ткани и в волосяных фолликулах превращается в тестостерон (Т). Более того, клетки волосяных фолликулов секретируют 3?-НSD, ароматазу и 5?-редуктазу, что позволяет им синтезировать ДЭА (15%), А (5%) и наиболее активную андрогенную фракцию ДГТ .

Андростендион и тестостерон, превращаясь под влиянием ароматазы соответственно в Е1 и Е2, повышают количество рецепторов к эстрогенам и андрогенам в клетках волосяных фолликулов, ДЭА и ДЭА-сульфат стимулируют активность сальных желез волосяного фолликула, а ДГТ ускоряет рост и развитие волос .

Можно выделить следующие механизмы развития гиперандрогении и гирсутизма при синдроме поликистозных яичников и болезни поликистозных яичников:
1. Действие гиперандрогении на уровне тканей-мишеней - волосяных фолликулов связывают с увеличением синтеза тестостерона в тека-клетках и строме ПКЯ под влиянием повышенных концентраций ЛГ.
2. При часто сопутствующей СПКЯ инсулинорезистентности инсулин усиливает синтез тестостерона в яичниках.
3. У больных ожирением повышена продукция тестостерона в жировой ткани.
4. Повышение концентрации тестостерона и инсулина подавляет синтез в печени половых стероидосвязывающих глобулинов, что приводит к увеличению содержания в крови свободных, биологически более активных фракций андрогенов .

Трудности диагностики гиперандрогенных проявлений могут быть связаны:

с тесной взаимосвязью функций яичников, надпочечников, гипоталамуса и гипофиза;
неполноценностью развития центральных и периферических звеньев репродуктивной системы;
генетическими мутациями, которые проявляются к периоду полового созревания;
прогрессирующим ростом гормонопродуцирующих клеток яичников, надпочечников, гипофиза и гипоталамических структур;
повышенной чувствительностью волосяных фолликулов к андрогенам и их активным метаболитам;
нарушением механизмов, обеспечивающих связывание Е2 и Т с белковыми соединениями (ПССГ);
приемом гормональных и антигормональных средств с андрогенными свойствами (даназол, гестринон, норэтистерон, норэтинодрел, аллилэстренол, в меньшей степени норгестрел, левоноргестрел и медроксипрогестерон);
постоянным дефицитом кортизола, который стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), что и служит причиной врожденной гиперплазии коры надпочечников .

Преждевременное адренархе нередко является первым маркером ряда метаболических нарушений, приводящих у половозрелых женщин к развитию метаболического синдрома или «Х-синдрома». Основными составляющими этого синдрома у девочек пубертатного периода и у взрослых женщин являются гиперинсулинизм и инсулинорезистентность, дислипидемия, гиперандрогения, гипертензия.
Выраженный вирильный синдром у больных с гипертекозом яичников сочетается с тяжелыми нарушениями менструальной функции по типу олиго- или аменореи (первичной или вторичной), с гиперпластическими процессами эндометрия, с артериальной гипертензией.

Сочетание стромального текоматоза (СТ) с папиллярно-пигментной дистрофией кожи, которая является обычно дерматологическим признаком хронической гиперинсулинемии, лишь подтверждает то, что генетически обусловленная инсулинорезистентность является главным этиологическим фактором в развитии данного состояния .

Появление или усугубление гирсутизма, особенно у больных с олигоменореей и аменореей, может быть обусловлено гиперпролактинемией. Повышенная секреция пролактина напрямую стимулирует стероидогенез в надпочечниках, поэтому у больных с аденомами гипофиза, как правило, существенно увеличено содержание ДЭА и ДЭА-сульфата по сравнению с уровнем тестостерона .

В основе гиперандрогении у больных с нарушением функции щитовидной железы лежит существенное уменьшение продукции ГСПС. Вследствие снижения уровня ГСПС возрастает скорость превращения А в Т. Более того, так как гипотиреоз сопровождается изменением метаболизма ряда ферментативных систем, синтез эстрогенов отклоняется в сторону накопления эстриола (Е3), а не Е2. Накопления Е2 не происходит, и у пациенток развивается клиническая картина преобладающего биологического эффекта Т. По данным С. Йена и Р. Джаффе, у больных с гипотиреозом возможно развитие вторичного поликистоза яичников.

Отдельное место в структуре причин повышенного роста волос на теле у девочек занимает избыточная конверсия Т в его активный метаболит – ДГТ.
Лишь зная источник гиперандрогении, врач может избрать оптимальную тактику ведения больного (таблица 1).

Учитывая многообразие факторов, обуславливающих андрогению и для выбора лечебного воздействия, возможно распределение гиперандрогении на формы: центральную, яичниковую, надпочечниковую, смешанную, периферическую. Устранение гиперандрогении
Аналоги гонадолиберина
Глюкокортикоиды
КОК
Медроксипрогестерон

Применение ингибиторов стероидогенеза -Кетоконазол
При периферической форме гиперандрогении с целью снижения активности 5?-редуктазы и торможения периферических проявлений может быть применен фитопрепарат пермиксон (по 80 мг в сутки) в течение одного месяца с последующим назначением спиронолактона (верошпирон) в дозе 50-100 мг в сутки под контролем активности фермента 5?-редуктазы .

Спиронолактон – антагонист альдостерона, обратимо связывается с его рецепторами в дистальных канальцах. Спиронолактон является калийсберегающим диуретиком и первоначально использовался для лечения артериальной гипертонии. Однако этот препарат обладает целым рядом других свойств, благодаря которым широко применяется при гирсутизме:

1. Блокада внутриклеточного рецептора дигидротестостерона.
2. Подавление синтеза тестостерона.
3. Ускорение метаболизма андрогенов (стимуляция превращения тестостерона в эстрадиол в периферических тканях).
4. Подавление активности 5? – редуктазы кожи.

Спиронолактон статистически значимо снижает уровни общего и свободного тестостерона в сыворотке при синдроме поликистозных яичников. Уровень глобулина, связывающего половые гормоны, не меняется.
Из антиандрогенов следует отметить ципротерон – это прогестаген, производное 17-гидроксипрогестерона, обладающее мощным антиандрогенным действием. Ципротерон обратимо связывается с рецепторами тестостерона и динидротестостерона. Он также индуцирует микросомальные ферменты печени, ускоряя тем самым метоболизм андрогенов. Ципротерон характеризуется слабой глюкокортикоидной активностью и может снижать уровень дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке. В эксперименте показано, что ципротерон может вызывать опухоли печени, поэтому FDA не разрешила его использование в США.

Флутамид – это нестероидный антиандроген, применяемый при раке предстательной железы. Он слабее связывается с рецепторами андрогенов, чем спиронолактон и ципротерон. Назначение в высоких дозах (250 мг внутрь 2-3 раза в сутки) позволяет повысить его эффективность. Флутамид также в некоторой степени угнетает синтез тестостерона. При неэффективности комбинированных ОК добавление флутамида приводит к статистически значимому уменьшению оволосения, снижению уровней андростендиона, дигидротестостерона. ЛГ и ФСГ.
У больных с центральными механизмами наиболее эффективно применение препаратов, оказывающих регулирующее и корригирующее действие на функцию ГГС.

Лечение следует начинать с ликвидации метаболических нарушений. Необходимы профилактические мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни. Возможно назначение препаратов нейромедиаторного и ноотропного действия, витаминных и минеральных комплексов, а также воздействие физическими факторами, направленными на нормализацию функции подкорковых структур.

У больных с предрасположенностью к инсулино-резистентности, положительный клинический эффект оказывают препараты, способные повышать чувствительность тканей к инсулину. Применение с этой целью бигуанидов (метформин, буформин и др.) значительно улучшает чувствительность тканей к данному гормону. Большие надежды возлагаются на сравнительно новую группу препаратов, относящихся к классу тиазолидин-дионов - троглитазон, ниглитазон, пиоглитазон, энглитазон.

При выявлении первичного гипотиреоза, как причины гиперандрогении, патогенетически оправданным является назначение заместительной терапии тиреоидными гормонами. Применяют L-тироксин, доза которого подбирается с учетом клинических и лабораторных данных.
При выявлении гиперпролактинемии у девочек с нарушенным ритмом менструаций и гирсутизмом показано применение допаминомиметиков (Бромокриптин) с индивидуальным подбором дозы с учетом уровня пролактина.
Девочкам с надпочечниковой формой гиперандрогении патогенетически обосновано назначение заместительной терапии глюкокортикоидами в зависимости от степени недостаточности 21-гидроксилазы.
У пациенток с яичниковой формой андрогении понижение концентрации андрогенов в крови может быть достигнуто параллельным применением токоферола ацетата (витамина Е) и кломифена.

В соответствии с патогенезом заболевания, более оправданным является применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Этинилэстрадиол в комбинации с прогестагеном повышает синтез ГСПС в клетках печени, снижает секрецию яичниками Т и А, а надпочечниками - ДЭА и А.
Таким образом, можно выделить следующие механизмы благоприятного действия КОК:
1. Прогестаген, входящий в состав КОК, подавляет секрецию ЛГ, способствуя тем самым снижению синтеза андрогенов в яичниках.
2. Эстроген, входящий в состав КОК, стимулирует синтез глобулина, связывающего половые гормоны, что способствует снижению уровня свободного тестостерона в сыворотке.
3. Эстрогенный компонент ингибирует 5?-редуктазу кожи, нарушая тем самым превращение тестостерона в дигидротестостерон.
4. КОК снижают секрецию андрогенов корой надпочечников.

Минимальными андрогенными свойствами, но выраженной антиандрогенной активностью обладает дезогестрел. Дезогестрел является производным 19-нортестостерона, содержащего в положении С11 метильную группу, благодаря наличию которой блокируется связывание гормона с андрогенными рецепторами. Способность дезогестрела избирательно блокировать только прогестероновые рецепторы (высокая селективность) и, тем самым, оставлять свободными эстрогеновые рецепторы, обусловила улучшение эстрогенных эффектов этинилэстрадиола на органы-мишени. В комбинации с этинилэстрадиолом (даже при дозе в 20 мкг) дезогестрел сохраняет вызываемое эстрогенами биологическое действие.
Важно отметить, что КОК, содержащие дезогестрел, следует назначать по контрацептивной схеме не менее чем на 6-9 месяцев. Проявления таких признаков андрогении, как акне и себорея, уменьшаются через 2-3 месяца приема КОК последнего поколения Регулона, а выраженность гирсутизма - через 12 месяцев
Преимущества низко- и микродозированных КОК (Регулон и Новинет) заключаются:

в снижении риска эстрогенозависимых побочных эффектов (тошнота, задержка жидкости, нагрубание молочных желез, головная боль),
в отсутствии клинически значимого влияния на свертываемость крови,
в возможности применять их в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, начиная с менархе.

Гиперандрогения яичникового происхождения

1. Синдром поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя)

а. Общие сведения. Этот синдром обнаруживают у 3-6% женщин детородного возраста. Причины синдрома многообразны, но во всех случаях главным звеном патогенеза является первичное или вторичное нарушение регуляции в гипоталамо-гипофизарной системе, которое приводит к усилению секреции ЛГ или к увеличению отношения ЛГ/ФСГ. Относительный или абсолютный избыток ЛГ вызывает гиперплазию внешней оболочки и гранулярного слоя фолликулов и гиперплазию стромы яичников. В результате усиливается секреция яичниковых андрогенов и появляются симптомы вирилизации. Из-за относительного дефицита ФСГ нарушается созревание фолликулов, что приводит к ановуляции.

б. Этиология

1) Предполагают, что относительный или абсолютный избыток ЛГ может быть обусловлен первичным заболеванием гипоталамуса или аденогипофиза, однако четких доказательств этой гипотезы нет.

2) Пусковым фактором патогенеза может служить избыток надпочечниковых андрогенов в период адренархе. В периферических тканях надпочечниковые андрогены превращаются в эстрон, который стимулирует секрецию ЛГ (по принципу положительной обратной связи) и подавляет секрецию ФСГ (по принципу отрицательной обратной связи). ЛГ вызывает гиперсекрецию андрогенов в яичниках, избыток яичниковых андрогенов превращается в периферических тканях в эстрон, и порочный круг замыкается. В дальнейшем надпочечниковые андрогены уже не играют существенной роли в стимуляции секреции ЛГ.

5) Избыток андрогенов может быть обусловлен нарушениями стероидогенеза в яичниках. Так, у некоторых больных повышена активность 17альфа-гидроксилазы. Этот фермент превращает 17-гидроксипрегненолон в дегидроэпиандростерон и 17-гидроксипрогестерон в андростендион. Другая причина заболевания - недостаточность 17бета-гидроксистероиддегидрогеназы, которая превращает андростендион в тестостерон и эстрон в эстрадиол.

6) Нередко синдром поликистозных яичников развивается при первичном гипотиреозе. Снижение уровня T4 усиливает секрецию тиролиберина. Тиролиберин стимулирует синтез не только ТТГ, но и альфа-субъединиц ЛГ и ФСГ (структура альфа-субъединиц ТТГ, ЛГ и ФСГ идентична). Повышение концентрации альфа-субъединиц в гонадотропных клетках аденогипофиза стимулирует синтез соответствующих бета-субъединиц. В результате повышается уровень гормонально-активного ЛГ.

3. Обследование

а. Анамнез и физикальное исследование. Исключают заболевания, сопровождающиеся гиперандрогенией: гипотиреоз, гиперпролактинемию, гипофизарный синдром Кушинга, акромегалию, заболевания печени, нарушения половой дифференцировки, андрогенсекретирующие опухоли надпочечников.

б. Лабораторная диагностика

1) Базальные уровни гормонов. Определяют содержание общего и свободного тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона сульфата, ЛГ, ФСГ и пролактина в сыворотке. Кровь берут натощак. Поскольку уровни гормонов непостоянны (особенно у больных с яичниковой недостаточностью), берут 3 пробы с интервалом 30 мин и смешивают их. Определяют также содержание 17-кетостероидов в моче.

Уровни андростендиона и тестостерона, как правило, повышены. Отношение ЛГ/ФСГ > 3. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата (андрогена, секретируемого преимущественно надпочечниками) нормальный. Содержание 17-кетостероидов в моче также в пределах нормы. Если содержание общего тестостерона > 200 нг%, следует заподозрить андрогенсекретирующую опухоль яичников или надпочечников. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата, превышающий 800 мкг%, указывает на андрогенсекретирующую опухоль надпочечников.

2) Пробу с ХГ (см. гл. 19, п. II.А.6) проводят, если при наличии симптомов гиперандрогении не удалось выявить повышение базальных уровней андрогенов. При гиперандрогении яичникового происхождения секреторная реакция яичников на ХГ усилена.

в. Инструментальные исследования. Для визуализации опухолей надпочечников применяют КТ и МРТ, а для выявления опухолей яичников - УЗИ, лучше с влагалищным датчиком. Если опухоль не удалось локализовать этими методами, проводят чрескожную катетеризацию надпочечниковых и яичниковых вен и берут кровь для определения гормонов.

б. Если восстановление фертильности не входит в план лечения, то назначают какой-либо комбинированный пероральный контрацептив, содержащий не более 0,05 мг этинилэстрадиола. Если гиперандрогения вызвана избытком ЛГ, то через 1-2 мес приема комбинированных пероральных контрацептивов уровни тестостерона и андростендиона нормализуются. Противопоказания к назначению пероральных контрацептивов обычные.

в. Если комбинированные пероральные контрацептивы противопоказаны, назначают спиронолактон, 100 мг/сут внутрь до 1-го дня следующего менструального цикла, затем делают перерыв и возобновляют прием препарата на 8-й день менструального цикла. Лечение проводят в течение 3-6 мес. При необходимости дозу спиронолактона постепенно увеличивают до 400 мг/сут.

Б. Гиперандрогения смешанного (яичникового и надпочечникового) происхождения

1. Этиология и патогенез. Гиперандрогения смешанного происхождения может быть обусловлена генетическим дефектом 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы (см. рис. 21.4, а также гл. 15, п. III.Б). Этот ферментный комплекс имеется в яичниках, надпочечниках и периферических тканях и превращает дегидроэпиандростерон в андростендион, прегненолон - в прогестерон и 17-гидроксипрегненолон - в 17-гидроксипрогестерон. Клинические проявления недостаточности 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы обусловлены накоплением дегидроэпиандростерона - слабого андрогена. Умеренное повышение уровня тестостерона в сыворотке обусловлено его образованием в периферических тканях (в этих тканях дефект 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы не проявляется).

2. Лабораторная диагностика. Повышены уровни прегненолона, 17-гидроксипрегненолона и дегидроэпиандростерона сульфата, т. е. предшественников минералокортикоидов, глюкокортикоидов и андрогенов соответственно. Эффективность лечения оценивают по уровню дегидроэпиандростерона сульфата.

3. Лечение

а. Цель лечения - снизить уровень дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке до нормы (100-200 мкг%). Если женщина хочет иметь детей, назначают малые дозы дексаметазона. Он подавляет синтез дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата в надпочечниках. Начальная доза дексаметазона - 0,25 мг/сут на ночь. Обычно уровень дегидроэпиандростерона сульфата нормализуется через месяц.

б. Во время лечения уровень кортизола в сыворотке должен быть равен 3-5 мкг% (не выше). У некоторых больных даже при низких дозах дексаметазона быстро развивается синдром Кушинга, поэтому дозу подбирают индивидуально и проводят ежемесячные обследования. Некоторые эндокринологи назначают очень низкие дозы дексаметазона, например 0,125 мг 3 раза в неделю на ночь.

в. Через год дексаметазон отменяют и обследуют больную. Безуспешность лечения дексаметазоном говорит о том, что значительные количества андрогенов секретируются яичниками, а не надпочечниками. В таких случаях назначают комбинированные пероральные контрацептивы в малых дозах.

В. Первичная надпочечниковая и вторичная яичниковая гиперандрогения

1. Этиология и патогенез. Первичная надпочечниковая андрогения наблюдается при неклассических формах врожденной гиперплазии коры надпочечников, в частности - при недостаточности 21-гидроксилазы или 11бета-гидроксилазы. Надпочечники секретируют значительные количества андростендиона, который превращается в эстрон. Эстрон по принципу положительной обратной связи стимулирует секрецию ЛГ. В результате развивается синдром поликистозных яичников.

2. Лабораторная диагностика. Повышены уровни тестостерона и андростендиона в сыворотке. Для подтверждения диагноза проводят короткую пробу с АКТГ. Синтетический аналог АКТГ тетракозактид вводят в/в или в/м в дозе 0,25 мг. Через 30 и 60 мин измеряют уровни 11-дезоксикортизола и 17-гидроксипрогестерона в сыворотке. Результаты сравнивают с показателями, полученными при обследовании больных с классическими и неклассическими формами недостаточности 21-гидроксилазы или 11бета-гидроксилазы. При классических формах недостаточности 21-гидроксилазы и 11бета-гидроксилазы обычно наблюдается значительное повышение концентрации 17-гидроксипрогестерона или 11-дезоксикортизола соответственно. При неклассических формах уровни этих метаболитов повышаются в меньшей степени.

3. Лечение. Назначают дексаметазон в дозе 0,25 мг/сут на ночь (см. гл. 21, п. III.Б.3.а).

Г. Надпочечниковая гиперандрогения и яичниковая недостаточность

1. Этиология и патогенез. Гиперандрогения в сочетании с вторичной яичниковой недостаточностью наблюдается при гиперпролактинемии. Нередкая причина гиперпролактинемии - аденома гипофиза. Причины гиперпролактинемии перечислены в табл. 6.6. Пролактин стимулирует секрецию андрогенов в надпочечниках и одновременно подавляет секрецию гонадотропных гормонов.

2. Диагностика. При гиперпролактинемии снижены уровни тестостерона и дигидротестостерона. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата повышен.

3. Лечение гиперпролактинемии устраняет гиперандрогению и нормализует функцию яичников.

Антиандрогенные препараты: cовременная терапия акне у женщин

Андрогены в физиологии женского организма
Несмотря на то что роли андрогенов в физиологии женского организма по сравнению с эстрогенами и прогестероном уделяется меньшее внимание, их влияние на функционирование практически всех систем организма и участие в развитии многих патологических состояний весьма существенно и разнообразно.
Связываясь с рецепторами лимбической системы головного мозга, андрогены формируют либидо, инициативность в поступках, агрессивность в поведении. Под действием андрогенов происходит линейный рост и закрытие эпифизов в трубчатых костях. В костном мозге андрогены стимулируют митотическую активность стволовых клеток, в почках – продукцию эритропоэтина, в печени – белков крови. Увеличение мышечной массы, рост волос, функционирование апокриновых и сальных желез являются андрогензависимыми процессами .

Синтез половых стероидов в организме женщины можно представить следующим образом. В ответ на стимуляцию лютеинизирующим гормоном (ЛГ) гипофиза яичника в его текаклетках из холестерина образуются андрогены – андростендион (основной андроген яичников) и тестостерон, которые под действием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) подвергаются ароматизации в эстрогены – эстрон и эстрадиол в клетках гранулезы яичников. Возрастающее количество эстрадиола по механизму отрицательной обратной связи ведет к уменьшению выброса ФСГ, а по механизму положительной обратной связи – к повышению продукции ЛГ. Последний стимулирует продукцию андрогенов текаклетками, большая часть тестостерона под действием фермента 5a-редуктаза I типа переходит в самый активный метаболит – дигидротестостерон (рис. 1, а), который не ароматизируется в эстроген и вызывает овуляцию с последующим формированием желтого тела, продуцирующего прогестерон.

Определенный вклад в синтез андрогенов в женском организме вносит корковый слой надпочечников. В его сетчатой зоне синтезируется основной предшественник андрогенов – дегидроэпиандростерон, который после изомеризации в андростендион восстанавливается в тестостерон. Половые стероиды надпочечника являются промежуточным звеном синтеза глюкокортикоидов и минералокортикоидов. В надпочечниках образуется также до 90% дегидроэпиандростендиона и 100% дегидроэпиандростендиона сульфата, которые являются предшественниками тестостерона. Продукция андрогенов в надпочечниках заметно возрастает, если нарушается биосинтез глюкокортикоидов из-за недостаточности одной из гидроксилаз (адреногенитальный синдром). Гиперандрогения гонадного происхождения возможна при избыточной стимуляции гонад ЛГ, при опухолевом перерождении текаклеток или в случаях недостаточности фермента 17-ОН-дегидрогеназы, катализирующей переход тестостерона в эстрадиол.

Яичники, надпочечники и периферические ткани (в основном кожа и жировая ткань) вносят свой вклад в продукцию андрогенов в организме женщины. Примерно 25% суточного количества тестостерона образуется в яичниках, 25% – в надпочечниках и 50% – путем конверсии из андростендиона в периферических тканях. В суточную продукцию андростендиона яичники и надпочечники вносят примерно одинаковый вклад. В первую фазу менструального цикла продукция андрогенов надпочечниками превышает таковую яичников. По мере созревания фолликула основным органом продукции андрогенов становятся яичники.
Основная часть тестостерона, циркулирующего в крови (около 80%), находится в связанном состоянии с секс-гормонсвязывающим глобулином (СГСГ), примерно 19% – в связанном состоянии с альбумином и только 1% циркулирует в свободном состоянии. Биологически активным является свободный и связанный с альбумином тестостерон.

Гиперандрогения

Гиперандрогения – одна из наиболее частых причин хронической ановуляции (35%) и как следствие – бесплодия. В дерматологии гиперандрогения является этиологическим звеном патогенеза акне, себореи и гирсутизма. В патогенезе акне ведущее значение отводится четырем факторам. Инициальным звеном является наследственно обусловленная гиперандрогения. Это состояние может проявляться в виде абсолютного увеличения количества гормонов (абсолютная гиперандрогения) или в виде повышенной чувствительности рецепторов к нормальному или сниженному количеству андрогенов в организме (относительная гиперандрогения) .
К патологическим состояниям, приводящим к абсолютной гиперандрогении, относят:
1. Синдром поликистозных яичников (центрального или яичникового генеза).
2. Гипертекоз яичников (увеличение количества или активности текаклеток).
3. Андрогенпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников.
4. Адреногенитальный синдром (врожденная гиперплазия коры надпочечников).
5. Болезнь или синдром Кушинга.
6. Нарушение жирового обмена.
7. Сахарный диабет типа 2.
8. Гиперпролактинемия.
9. Гипер- или гипотиреоз.
10. Прием препаратов, обладающих андрогенной активностью.

Наиболее часто встречаются состояния относительной гиперандрогении. В клетках сальных желез – себоцитах – тестостерон под действием фермента 5a-редуктазы I типа переходит в самый активный метаболит – дигидротестостерон, который является непосредственным стимулятором роста и созревания себоцитов, образования кожного сала. Основными причинами относительной гиперандрогении являются:
1. Повышенная активность фермента 5a-редуктазы I типа.
2. Повышенная плотность ядерных дигидротестостерон-рецепторов.
3. Увеличение свободной фракции тестостерона в крови как результат уменьшения синтеза СГСГ в печени.
Таким образом, в патогенезе акне ведущая роль принадлежит гормональному фактору, приводящему к гипертрофии и повышенному функционированию сальных желез, фолликулярному гиперкератозу в протоке сально-волосяного фолликула, активации микроорганизмов с последующим воспалением.
Большинство женщин отмечают обострение акне во второй половине менструального цикла. Это объясняется антагонистическим действием эстрогенов и прогестерона на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что приводит к задержке натрия и воды в организме. В коже перифолликулярный отек способствует сужению протока сально-волосяного фолликула и обострению акне.

Препараты с антиандрогенной активностью

Исходя из основ этиопатогенеза акне, для лечения этого заболевания у женщин адекватными и патогенетически обоснованными должны являться вещества, оказывающее супрессивное действие на состояние гиперандрогении, т.е. антиандрогены.
Среди препаратов, влияющих на выраженность андрогенизации, наиболее широко применяемыми являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Все КОК состоят из этинилэстрадиола и гестагенного компонента. По количеству этинилэстрадиола все КОК делятся на высокодозированные (50 мкг/сут), низкодозированные (30–35 мкг/сут) и микродозированные (15–20 мкг/сут). Синтетические гестагены (прогестагены, прогестины), входящие в состав КОК, относятся к производным:
1. Тестостерона (19-норстероиды):
а) содержащие этинильную группу (I, II, III поколения);
б) не содержащие этинильную группу (диеногест).
2. Прогестерона (ципротеронацетат и др.).
3. Спиронолактона (дроспиренон).

Наиболее важным эффектом КОК является контрацептивный в виде подавления овуляции по механизму отрицательной обратной связи (блокируя выброс рилизинг-гормонов гипоталамуса и гонадотропных гормонов передней доли гипофиза – ФСГ и ЛГ). Поскольку экзогенно вводимые этинилэстрадиол и гестаген подавляют эндогенную выработку гормонов, их биологические влияния на гормонозависимые структуры должны максимально приближаться к действию эндогенного эстрогена и прогестерона. Однако если фармакодинамические характеристики этинилэстрадиола максимально приближены к эстрадиолу, то гестагены (в зависимости от структуры) проявляют как свойства прогестерона, так и другие фармакологические эффекты.
К желаемым действиям этинилэстрадиола относят: антигонадотропное (потенцирование действия гестагенов), пролиферацию эндометрия и стимуляцию синтеза белков в печени (транспортные молекулы, в частности СГСГ, факторы свертывания крови, апобелки липопротеидов высокой плотности). К побочным эффектам относят активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с последующей задержкой натрия и воды в организме.

Основным действием синтетических гестагенов является их гестагенная активность, которая заключается в антигонадотропном действии, секреторной трансформации эндометрия и поддержании беременности. Антиэстрогенный эффект заключается в уменьшении количества эстрогеновых рецепторов в органах-мишенях.
Наиболее неблагоприятным побочным действием гестагенов – производных 19-норстероидов, содержащих этинильную группу, является остаточная андрогенная активность, которая проявляется в появлении акне, повышении атерогенности плазмы крови, ухудшении толерантности к глюкозе и анаболитическом эффекте.

К механизмам остаточной андрогенной активности гестагенов относятся:
1. Стимуляция андроген-рецепторов из-за структурного сходства с дигидротестостероном.
2. Вытеснение тестостерона из связи с СГСГ, так как синтетические гестагены обладают бЧльшим сродством к этому транспортному белку, чем тестостерон (повышение уровня свободного тестостерона).
3. Угнетение синтеза СГСГ в печени (повышение уровня свободного тестостерона).
С учетом противоугревого действия в дерматологической практике предпочтение среди КОК отдается монофазным низкодозированным препаратам, содержащим гестаген с антиандрогенной активностью. Этим требованиям отвечают препараты “Диане-35” (0,035 мг этинилэстрадиола и 2 мг ципротеронацетата), “Жанин” (0,03 мг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста) и “Ярина” (0,03 мг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона), выпускаемые компанией “Schering” (Германия) и зарегистрированные в России.

Первым КОК с антиандрогенным действием был препарат “Диане-50”, созданный на основе синтезированного Ф. Ньюманом в 1961 г. ципротерона ацетата. В 1985 г. компанией “Schering” (Германия) были созданы “Диане-35” и препарат “Андрокур” (10 или 50 мг ципротеронацетата). Благодаря уникальным свойствам ципротеронацетата “Диане-35” обладает многоуровневым антиандрогенным действием (см. рис. 2). Совместно с этинилэстрадиолом ципротеронацетат, блокируя выброс ЛГ гипофизом, подавляет продукцию андрогенов в яичниках. В крови ципротеронацетат связывается с альбумином и не вытесняет тестостерон из связи с СГСГ. Кроме того, ципротеронацетат потенцирует действие этинилэстрадиола, направленное на стимуляцию синтеза СГСГ печенью (снижение уровня свободного тестостерона в плазме крови). Самым важным свойством ципротеронацетата является прямое антиандрогенное действие за счет блокады периферических андроген-рецепторов и препятствие связыванию с ними дигидротестостерона. В органах-мишенях ципротеронацетат подавляет активность фермента 5a-редуктазы I типа (блокада образования дигидротестостерона из тестостерона). Благодаря периферическому действию “Диане-35” подавляет активность не только андрогенов, синтезированных в яичниках, но и образующихся в надпочечниках, жировой ткани и коже.
Показаниями к назначению “Диане-35” при акне являются состояния как относительной, так и абсолютной гиперандрогении (синдром поликистозных яичников, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга).
Лечение гирсутизма в отличие от акне является более длительным процессом и требует от 6 до 24 мес. Для повышения эффективности лечения рекомендуется сочетание “Диане-35” с препаратом “Андрокур”: “Диане-35” начинают принимать в 1-й день менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным перерывом. Дополнительно в течение 15 дней первой фазы цикла назначают “Андрокур” в суточной дозе 10–50 мг до достижения терапевтического эффекта (“обратный циклический режим”), затем переходят на монотерапию “Диане-35”.

В 1995 г. появился новый КОК, который помимо 0,03 мг этинилэстрадиола содержит 2 мг диеногеста, обладающего свойствами группы 19-норстероидов (гестагенная активность) и производных прогестерона (антиандрогенная активность). В России препарат зарегистрирован под названием “Жанин”. Фармакологические свойства диеногеста во многом сходны с действием естественного прогестерона (высокая селективность при связывании с прогестероновыми рецепторами, отсутствие отрицательного воздействия на метаболизм). Гестагенная активность диеногеста проявляется преимущественно периферическим действием (сильное влияние на эндометрий и яичники при умеренной антигонадотропной активности). В отличие от гестагенов – производных 19-норстероидов, содержащих этинильную группу в положении С17, диеногест не оказывает влияния на активность цитохрома Р-450 и не нарушает метаболизма в печени.

Основное антиандрогенное действие препарата “Жанин” состоит в подавлении синтеза андрогенов в яичниках и инактивации фермента 5a-редуктазы I типа в коже. В крови диеногест связывается с альбумином и не вытесняет тестостерон из связи с СГСГ. Кроме того, диеногест потенцирует действие этинилэстрадиола, направленное на стимуляцию синтеза СГСГ печенью (снижение уровня свободного тестостерона в плазме). Вместе с тем диеногест практически не оказывает влияния на секрецию гонадотропинов.

В конце 90-х годов ХХ века был синтезирован гестаген дроспиренон, являющийся производным спиронолактона. Спиронолактон (в России – верошпирон, “Gedeon Richter”, Венгрия), являясь препаратом с антиминералокортикоидным действием, оказывает антиандрогенное действие за счет блокады периферических андроген-рецепторов (способность дроспиренона блокировать андроген-рецепторы несколько ниже, чем у ципротеронацетата). За рубежом спиронолактон зарегистрирован в качестве антиандрогенного препарата в суточной дозировке 200 мг у женщин старше 30 лет. Однако спиронолактон вызывает нарушения менструального цикла, что диктует необходимость его назначения при акне в комбинации с КОК.

Созданный на основе 0,03 мг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона КОК “Ярина” (в Европе – “Yasmin”, Schering, Германия) позволил достичь контрацептивного и противоугревого эффекта и избежать развития побочных явлений, которые наблюдаются при использовании препаратов на основе спиронолактона. Противоугревая активность “Ярина” обусловлена его прямым (блокада дроспиреноном андроген-рецепторов) и непрямым (антигонадотропная активность, стимуляция этинилэстрадиолом и дроспиреноном синтеза СГСГ печенью, отсутствие вытеснения тестостерона из связи с СГСГ, так как дроспиренон переносится кровью в связанном виде с альбуминами) антиандрогенным действием, а также подавляющим действием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему – блокада дроспиреноном альдостероновых рецепторов (рис. 1, в). Последнее свойство препарата “Ярина” является очень важным, особенно у женщин, отмечающих обострение акне во второй половине цикла (обострение акне за счет перифолликулярного отека) и увеличение массы тела за счет задержки жидкости (см. рис. 2). Кроме того, показанием к применению препарата являются проявления предменструального синдрома (циклически возникающие психологические, поведенческие и физиологические симптомы, связанные также с задержкой натрия и воды в организме). Задержка натрия и воды во второй половине цикла обусловлена активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы эстрадиолом, прогестероном и этинилэстрадиолом, входящим в состав КОК.

Двойные слепые рандомизированные исследования, проводимые за рубежом по выявлению эффективности и безопасности “Yasmin” в сравнении с другими КОК, показали, что помимо надежного контрацептивного эффекта “Yasmin” оказывает противоугревое действие и способствует снижению массы тела (за счет антиминералокортикоидного эффекта) в среднем на 1–2 кг за 6 мес лечения. В группах женщин, получавших КОК сравнения, отмечалось некоторое увеличение массы тела.
Целью нашей работы явилась оценка противоугревой эффективности и переносимости КОК с антиандрогенной активностью у женщин с различной тяжестью акне и соответственно разработка критериев выбора метода терапии в зависимости от тяжести кожного поражения.

Материал и методы
Мы исследовали противоугревое действие КОК “Диане-35”, “Жанин” и “Ярина” у 86 женщин с акне II–III степени тяжести в возрасте от 16 до 37 лет.
За основу оценки тяжести акне была взята классификация, предложенная Американской академией дерматологии (в нашей модификации):
I степень характеризуется наличием комедонов (открытых и закрытых) и до 10 папул;
II степень – комедоны, папулы, до 5 пустул;
III степень – комедоны, папулопустулезная сыпь, до 5 узлов;
IV степень отличается выраженной воспалительной реакцией в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.

Первую группу наблюдения (разделенную затем на 2 подгруппы) составили 68 женщин в возрасте от 16 до 37 лет с акне II или III степени тяжести и локализацией процесса на лице и туловище, получавших на протяжении 6 мес противоугревую терапию КОК. В каждую подгруппу вошли 22 женщины с III и 12 женщин со II степенью тяжести акне. Первая подгруппа женщин получала терапию “Диане-35”, вторая подгруппа – “Жанин”.

Вторую группу наблюдения составили 18 женщин в возрасте от 19 до 34 лет с акне II–III степени тяжести, которые отмечали обострение акне во второй половине цикла. В течение 6 мес пациентки получали противоугревую терапию препаратом “Ярина”.
Каждый из трех препаратов назначали в течение 6 мес по стандартной схеме: все женщины перед началом приема КОК в 1-й день менструального кровотечения делали HCG-тест (humane chorionic gonadotropin – человеческий хорионический гонадотропин) с утренней мочой и при отрицательном результате принимали первую таблетку препарата. В течение последующих 20 дней препарат принимали примерно в одно и то же время суток. Прием каждой следующей упаковки начинали после 7-дневного перерыва, во время которого наблюдалось менструальноподобное кровотечение отмены.

Динамику количества открытых и закрытых комедонов, папул, пустул оценивали до начала терапии, спустя 3 и 6 мес. В указанные сроки наряду с подсчетом акне-элементов проводили процедуру определения уровня секреции кожного сала (УСКС) при помощи прибора “Sebumeter SM 810” (“Courage+Khazaka electronic GmbH”, Германия). Принцип действия прибора основан на количественном определении кожного сала методом фотометрии. Нормальный УСКС составляет 60–90ґ10-6 г/см2.
У всех женщин до начала лечения анализировали гинекологический анамнез (возраст менархе, число родов, абортов), оценивали менструальную функцию на протяжении последних 6 мес (эпизоды аменореи, дисменореи, межциклические выделения), производили осмотр молочных желез и гениталий. По окончании терапии гинекологический осмотр повторяли.

Всем женщинам до начала терапии и по ее окончании проводили цитологическое исследование эпителия влагалищной части шейки матки для исключения морфологических признаков, характеризующих диспластические процессы (мазок по Папаниколау). Результаты оценивали по 5-балльной шкале: 1 – норма, 2 – легкая дисплазия, 3 – умеренная дисплазия, 4 – тяжелая дисплазия, 5 – рак in situ

Критериями исключения для приема КОК являлись: наличие тромбозов в настоящее время или в анамнезе; сахарный диабет с сосудистыми осложнениями; тяжелые поражения печени различного генеза (в том числе опухоли); гормонозависимые злокачественные заболевания половых органов и молочных желез или подозрение на них; эндометриоз различной локализации; вагинальные кровотечения неясного генеза; беременность и грудное вскармливание; повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата; возраст старше 35 лет (для курящих более 10 сигарет в день – 30 лет); отсутствие влияния на акне какого-либо КОК, принимавшегося ранее с контрацептивной или лечебной целью.