Тактика ведения послеродового периода. Ведение физиологического послеродового периода Нормальный послеродовый период и его ведение
Основной задачей ведения послеродового периода является профилактика гнойно-септических заболеваний у родильницы и новорожденного. В связи с этим при организации ухода за родильницей особенно важное значение имеет соблюдение правил асептики и антисептики. Проникновение инфекции в половые пути и молочные железы представляет большую опасность для здоровья родильницы и новорожденного.
Родильниц с различными признаками инфекции необходимо изолировать во-2-е (обсервационное) акушерское отделение.
Перед заполнением послеродового отделения палаты и мебель тщательно моют дезинфицирующим раствором; матрацы, подушки и одеяла подвергают обработке в дезинфекционной камере. Помещение проветривают и облучают бактерицидными лампами. Кровати застилают стерильным бельем. Все инструменты, материалы и предметы ухода также должны быть стерильными. При каждой койке должно быть продезинфицированное подкладное судно, имеющее тот же номер, что и кровать, для исключения возможного распространения инфекции.
За родильницей ежедневно наблюдают врач и акушерка (медицинская сестра). У родильницы выясняют жалобы, оценивают общее состояние, измеряют пульс, артериальное давление, температуру тела (дважды в день), наблюдают за состоянием наружных половых органов, матки, молочных желез, характером выделений и физиологических отправлений.
При активном ведении послеродового периода здоровые родильницы встают в первые сутки после родов. Здоровые родильницы могут заниматься гимнастикой, должны строго соблюдать правила личной гигиены, ежедневно принимать душ, менять белье. Для этого оборудуются комнаты гигиены. Постельное белье меняют каждые 2-3 дня. Питание кормящей матери должно быть калорийным (3200 ккал), сбалансированным с обязательным включением витаминов и микроэлементов.
При начальных проявлениях инфекции у родильницы или новорожденного их переводят в обсервационное отделение.
Особое внимание врач обращает на характер выделений из половых путей и изменения высоты стояния дна матки.
При оценке лохий необходимо определять их цвет, характер и количество. Лохии в первые 3 дня послеродового периода имеют кровяной характер, с 4-го по 8-9-й дни становятся серозно-сукровичными, а с 10-го дня приобретают вид жидких, светлых выделений. К концу 2-й недели лохии очень скудные, а к 5-6-й неделе выделения из половых путей прекращаются.
Высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой, при этом мочевой пузырь должен быть опорожнен. Величина ее в первый день составляет 15-16 см. Снижаясь ежедневно на 2 см, дно матки к 10-му дню нормального послеродового периода над лоном не определяется. Матка при пальпации, как правило, безболезненная, подвижная, плотная. Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника способствует активной инволюции матки. При болезненных схватках можно назначить обезболивающие и спазмолитические средства.
Более достоверную информацию об инволютивных процессах в матке в послеродовом периоде можно получить при ультразвуковом исследовании (трансабдоминальная и трансвагинальная эхография). При этом определяют длину, ширину, переднезадний размер матки.
Отмечаются существенные различия в темпах инволюции отдельных размеров матки в первые дни послеродового периода. В первые 8 сут после родов инволюция матки в основном происходит за счет изменения длины, ширины и в значительно меньшей степени переднезаднего размера матки. Наибольшая скорость уменьшения длины матки установлена со 2-х по 5-е сутки, ширины - со 2-х по 4-е сутки послеродового периода.
При исследовании полости матки оценивают ее размеры и содержимое. Полость матки в первые 3 сут после родов определяется при эхографии в виде структуры щелевидной формы с четкими контурами. На 5-7-е сутки неосложненного послеродового периода полость матки идентифицируется у 66,7 % родильниц после самопроизвольных родов и у 77,8 % - после кесарева сечения. Переднезадний размер полости матки составляет:
На 2-3-й сутки - 1,5±0,3 см;
На 5-7-е сутки - 0,8±0,2 см;
На 8-9-е сутки - 0,4±0,1 см.
К 3-м суткам послеродового периода содержание полости матки при ультразвуковом исследовании характеризуется наличием небольшого количества кровяных сгустков и остатков децидуальной ткани. Наиболее часто указанные структуры локализуются в верхних отделах полости матки на 1-3-й сутки послеродового периода. В дальнейшем частота обнаружения эхоструктур в полости матки снижается. При этом к 5-7-м суткам послеродового периода они, как правило, локализуются в нижних отделах матки в непосредственной близости к внутреннему зеву.
Ультразвуковая картина послеродовой матки зависит от метода родоразрешения: после кесарева сечения уменьшение матки в длину происходит значительно медленнее, чем при родах через естественные родовые пути. Кроме того, после абдоминального родоразрешения отмечается утолщение передней стенки матки, особенно выраженное в области шва (нижний маточный сегмент) В проекции шва визуализируется зона с неоднородной эхоплотностью, шириной 1,5-2,0 см, в структуре которой идентифицировали точечные и линейные сигналы с низким уровнем звукопроводимости - отражение ог лигатур
Состояние молочных желез в послеродовом периоде определяется методом пальпации - в норме они равномерно плотные, безболезненные, при надавливании на сосок в первые 2 дня выделяется молозиво, затем - молоко. Следует тщательно осматривать сосок, на поверхности которого не должно быть трещин
В послеродовом отделении организуется кормление новорожденных. Перед каждым кормлением матери надевают косынку, моют руки с мылом Рекомендуется обмывать молочные железы теплой водой с детским мылом не менее 2 раз в сутки или перед и после каждого кормления, начиная от соска и заканчивая подмышечной впадиной, просушивать стерильной ватой или марлей
После кормления остатки молока необходимо сцедить до полного опорожнения молочной железы для исключения застоя молока (это способствует улучшению лактации и является профилактикой нагрубания и инфицирования желез).
Начиная с 3-х суток родильница пользуется бюстгалтером для предупреждения чрезмерного нагрубания молочных желез. При появлении значительного нагрубания, что бывает нередко на 3-4-е сутки после родов, ограничивают питье, назначают слабительные, диуретические средства, но-шпу.
Первое прикладывание здорового ребенка к груди здоровой родильницы рекомендуется сразу после родов. В последующем кормление проводится 6 раз в сутки.
При нормальном течении послеродового периода родильницу и новорожденного выписывают на 4-6-е сутки под наблюдение врача женской консультации.
оценка состояния матери, измерение и регистрация температуры тела, артериального давления, определение характера и частоты пульса. Обращают внимание на молочные железы: определяют их форму, возможное нагрубание, состояние сосков, наличие трещин на них; -
постоянный контроль за послеродовыми выделениями (лохиями) и инволюцией матки.
Интервалы времени:
- на протяжении первых двух часов - каждые 15 мин;
- на протяжении третьего часа - каждые 30 мин;
- на протяжении следующих трех часов - каждые 60 мин;
- на протяжении дальнейшего пребывания в послеродовом отделении
- один раз в сутки.
Высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой, при этом мочевой пузырь должен быть опорожнен Величина ее в первый день составляет 15-16 см. Снижаясь ежедневно на 2 см, дно матки к 10-му дню нормального послеродового периода над лоном не определяется. Матка при пальпации, как правило, безболезненна, подвижная, плотная, Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника способствует активной инволюции матки.
Более достоверную информацию об инволютивных процессах в матке в послеродовом периоде получают при УЗИ. При этом определяют длину, ширину, переднезадний размер матки, исследуют полость матки, оценивают ее размеры и содержимое.
Ультразвуковая картина послеродовой матки зависит от метода родоразрешения: выполнение упражнений послеродовой гимнастики.
Поддержка раннего грудного вскармливания
В настоящее время теоретически доказана и подтверждена практикой эффективность раннего прикладывания новорожденного к груди матери, то есть в первые 2 ч:
- это вызывает позитивные эмоции у матери, предупреждает гипогалактию и способствует лучшему поступлению иммунных компонентов из крови матери через барьер молочной железы с молоком в организм новорожденного;
- контакт «кожа к коже» и раннее прикладывание новорожденного к груди, круглосуточное совместное пребывание матери и новорожденного, выбор матерью той позиции при грудном вскармливании, которая наиболее комфортна как для нее, так и для ребенка, что способствует длительному и успешному кормлению - этот эмоциональный контакт и дает родильнице возможность выявить свои материнские чувства;
- защищает новорожденного от инфекций.
На сегодня допускается гибкий график кормления. Такой режим означает разумное количество кормлений в определенные часы и прекращение ночных кормлений, если ребенок к этому привыкнет. Интервалы между кормлениями увеличиваются по мере увеличения массы ребенка.
Поддержка у матери чувства уверенности в себе
Предоставление матери точной и исчерпывающей информации на протяжении всего послеродового периода относительно ее состояния и состояния новорожденного, приобретенные навыки качественного ухода и наблюдения за ребенком повысят’ чувство уверенности в себе, а также дадут возможность своевременно обратиться за помощью в случае необходимости.
Проведение консультирования по вопросам планирования семьи и ухода за ребенком после выписки
Выписка родильницы из стационара проводится:
- после объективной оценит состояния матери: отсутствие жалоб, стабильные показатели гемодинамики, отсутствие кровотечения, отсутствие признаков инфицирования. Не существует доказательств в пользу необходимости рутинного УЗИ органов малого таза женщин в послеродовой период;
- после того как мать научена уходу за ребенком. При отсутствии отклонений от физиологического течения послеродового периода родильница с новорожденным выписываются домой на 3-и сутки;
- после того как мать проконсультирована по вопросам вскармливания новорожденного, послеродовой контрацепции и основных угрожающих симптомов послеродового периода.
Угрожающие симптомы у женщин в послеродовой период:
- кровотечение из влагалища (использование 2-3 прокладок за 30 мин);
- повышение температуры тела;
- затруднение.дыхания;
- боль в животе;
- боль в молочных железах и сосках;
- боль в промежности;
- гнойные (с неприятным запахом) выделения из влагалища.
Угрожающие состояния ребенка, при которых необходима помощь
- ребенок плохо сосет грудь;
- ребенок вялый или возбудимый;
- у ребенка возникни судороги;
- у ребенка нарушение дыхания;
- у ребенка гипертермия или гипотермия;
- определяются отек, гиперемия или нагноение пупочной ранки;
- недержание мочи, боль (затруднение) при мочеиспускании;
- у ребенка рвота или диарея.
Первые 2 ч после окончания родов называют ранним послеродовым периодом. Это чрезвычайно ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические процессы приспособления материнского организма к новым условиям существования.
После тяжелой физической работы и эмоционального напряжения, связанных с родовым актом, родильница утомлена, дремлет. Выключение маточно-плацентарного круга кровообращения, понижение внутрибрюшного давления, изменение положения сердца отражаются на функциях сердечно-сосудистой системы. У родильницы несколько урежается пульс, снижается артериальное давление. Температура тела обычно нормальная. Возможно однократное повышение температуры (не выше 37,5 °С) в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.
В ранний послеродовой период существует угроза возникновения кровотечения из-за нарушения гемостаза в сосудах плацентарной площадки, нарушения сократительной активности матки и травматизации мягких родовых путей.
Все это время родильница остается в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, измеряет артериальное давление, температуру тела, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна матки по отношению к лобку и пупку, следит за степенью кровопотери.
В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобкового сочленения осматривают наружные половые органы и промежность; раздвинув стерильным тампоном половые губы,- вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, промежности, влагалища и наружных половых органов зашивают, так как они могут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для послеродовых гнойно-септических заболеваний. В дальнейшем разрывы шейки матки могут привести к развитию хронического эндоцервицита, эрозий, эктро-пионов; разрывы промежности - к опущению и выпадению половых органов.
При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовый и ранний послеродовой период. Измерение кровопотери производится с помощью градуированного цилиндра. Кровь, излившуюся в судно, переливают в мерный сосуд и определяют кровопотерю. Средняя кровопотеря, измеренная таким способом, составляет 250-300 мл, а максимальная физиологическая - 0,5% от массы тела женщины, но не более 400 мл. Такой учет кровопотери не является совершенным, однако в силу разных причин другие, более точные методы (взвешивание белья, гравиметрический и т. д.) с трудом внедряются в практическое акушерство.
Спустя 2 ч после родов родильницу на каталке переводят в физиологигеское послеродовое отделение. В истории родов делают запись о ее общем состоянии, цвете кожных покровов и слизистых оболочек, температуре тела, пульсе, артериальном давлении, высоте стояния дна матки, о количестве и характере выделений из влагалища.
Процессы, совершающиеся в организме родильницы при неосложненном течении послеродового периода, являются физиологическими, поэтому родильницу следует считать здоровой женщиной. Однако необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, снижением защитных сил организма матери. Поэтому наряду с врачебным наблюдением для родильниц необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики и антисептики.
Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Температуру тела измеряют 2 раза в сутки (утром и вечером). Во время обхода выясняют жалобы, оценивают состояние, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, характер пульса, его частоту, измеряют артериальное давление. Особое внимание обращают на молочные железы: определяют их форму, состояние сосков, наличие трещин на них (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. На 3-й сутки послеродового периода начинается нагрубание молочных желез. При затрудненном оттоке молока за 40 мин до кормления назначают таблетку но-шпы (0,04 г) и за 15 мин - инъекцию окситоцина (0,25 мл) или 2-3 капли окситоцина в носовые ходы. После каждого кормления остатки молока следует сцеживать молокоотсосом.
Производят пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненным. Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. Высоту стояния матки измеряют в сантиметрах по отношению к лобковому сочленению. В 1-е сутки после родов дно матки расположено выше лобкового сочленения на 13-16 см. В течение первых 10-12 дней оно опускается ежедневно на 2 см.
При нормальном течении послеродового периода, регулярном кормлении ребенка грудью инволюция матки происходит правильно и не требует дополнительного применения медикаментозных средств, сокращающих матку. При замедленном сокращении матки (субинволюции) назначают окситоцин, препараты спорыньи, хинин, котарнина хлорид, экстракт пастушьей сумки и др. При болезненных сокращениях матки применяют антипростагландиновые средства (индометацин) и спазмолитики (но-шпа).
Врач должен оценивать характер и количество лохий. Они не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах. В первые 3 дня послеродового периода лохии имеют кровяной характер (lochia rubra) за счет большого количества эритроцитов. С 4-го дня послеродового периода и до конца первой недели лохии становятся сероз-но-сукровичными (lochia serosa). В эти дни идет пропотевание плазмы из раневой поверхности в матке, в лохиях содержится много лейкоцитов, имеются эпителиальные клетки и участки децидуальной оболочки. К 10-му дню лохии становятся светлыми, жидкими, без примеси крови (lochia alba). Идет постепенное уменьшение количества лохий. С 3-й недели они становятся скудными (содержат примесь слизи из шеечного канала), а на 5-6-й неделе выделения из матки полностью прекращаются.
Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отека, гиперемии.
Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Переполненный мочевой пузырь может легко смещать матку вверх из-за подвижности ее связочного аппарата, что может создавать ложное впечатление о субинволюции матки. Поэтому перед осмотром врача, а также перед каждым кормлением родильница должна помочиться. При атонии мочевого пузыря может возникнуть задержка мочеиспускания. Для борьбы с этим осложнением назначают инъекции питуитрина по 1,0 мл (5 ЕД) 1- 2 раза в день, прозерина (0,05% - 0,5-1,0 мл). Хороший эффект дает игло-рефлексотерапия. Могут быть использованы физиотерапевтические процедуры: УВЧ-терапия магнитным полем с последующим применением диадинами-ческих токов. При задержке стула на 3-й сутки назначают очистительную клизму или солевое слабительное (25% раствор магния сульфата). При наличии швов на промежности эти мероприятия осуществляют на 4-5-й день.
Одним из важнейших условий физиологического течения послеродового периода является соответствующий режим.
Раннее вставание (через 8-12 ч после родов) способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функций мочевого пузыря и кишечника.
Режим работы послеродового отделения ориентирован на кормление новорожденных. Обходы врача, перевязки, процедуры, занятия лечебной физкультурой проводят в перерывах между кормлением новорожденных.
Первое прикладывание к груди здоровых новорожденных детей осуществляется через 2-4 ч после их рождения. Срок начала кормления грудью недоношенных детей, перенесших асфиксию, родовую травму, с проявлениями гемолитической болезни и другими патологическими состояниями, определяют индивидуально.
При наличии дежурного врача (педиатр или акушер-гинеколог) при физиологическом течении родов и нормальном состоянии новорожденного разрешается прикладывать ребенка к груди матери в родильном зале через 15-20 мин после его рождения.
Кормят детей 6 раз в сутки с интервалами, составляющими 3 ч 30 мин (начиная с 6 ч утра). Некоторые акушеры и неонатологи предпочитают свободный режим кормления, зависящий от потребностей новорожденного. Однако для физиологического течения послеродового периода важно создать условия для отдыха родильницы: обязательно соблюдение тихого часа (дневной сон) и не менее 6 ч ночного сна.
В настоящее время принято считать, что установлению лактации, соответствующей потребности ребенка, способствует прикладывание новорожденного к груди без расписания, по его желанию. Частое и нерегулярное кормление (до 10-18 раз в сутки) постепенно перерастает в регулярное: ребенок устанавливает собственный ритм с интервалами между кормлениями 3-4 часа.
При нормальном течении родов начиная со 2-х суток послеродового периода родильницам показана лечебная гимнастика (длительность занятий 15- 20 мин). Дыхательная гимнастика (участие диафрагмы и передней брюшной стенки) способствует устранению застойных явлений в брюшной полости, ускоряет венозное кровообращение. Упражнения для мышц брюшного пресса и тазового дня способствуют более быстрой инволюции матки и перерастянутых во время беременности тканей, нормализуют функции кишечника и мочевого пузыря.
Питание кормящей матери должно быть строго сбалансировано. Общий пищевой рацион при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует дополнительного расхода энергии. Суточная энергетическая ценность пищи должна составлять 3200 ккал (белки - 112 г, жиры - 88 г, углеводы не более 310-324 г). Жидкости должно поступать в организм до 2000 мл в сутки. Обязательно включение в рацион витаминов А, Е, В 12 , аскорбиновой кислоты и минеральных солей (кальций, фосфор, магний, железо).
Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического развития инволюционного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологигеских требований и правил лигной гигиены.
В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Таким образом, в одной палате находятся родильницы в 1-е сутки послеродового периода, в другой - на 2-е сутки и так далее. При возможности следует отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка в отдельной или двухместной палате.
Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. При совместном пребывании в палате мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, ограничивается контакт ребенка с медицинским персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери.
В обычных неспециализированных родильных домах около 70% родильниц физиологического послеродового отделения могут находиться вместе со своими детьми. При таком режиме, как отмечалось, уже через 2 ч после родов новорожденный ребенок при удовлетворительном состоянии (по заключению врача-педиатра) может быть приложен к груди матери. Перед первым кормлением медицинская сестра предлагает матери надеть на голову косынку, помыть руки и молочные железы дважды с мылом; на кровать матери кладут стерильную пеленку и на нее укладывают новорожденного.
Первый туалет новорожденного ребенка и уход за ним в первые сутки осуществляют медицинская сестра отделения новорожденных и мать. Медицинская сестра обучает мать последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами.
Контроль за культей пуповины и пупочной ранкой осуществляет врач-педиатр.
Докорм новорожденных в случае вялого сосания или гипогалактии у матери осуществляют (после контрольного взвешивания) грудным пастеризованным молоком или специальными молочными смесями, соответствующими по составу грудному женскому молоку.
Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными и светлыми. На каждую материнскую койку положено не менее 7,5 м 2 площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание. Ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц через каждые 5-7 дней палаты освобождаются, их тщательно убирают (мытье и дезинфекция стен, пола, мебели). Кровати и клеенки после выписки моют и дезинфицируют. После уборки и проветривания стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.
Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции и содействовать нормальному течению послеродового периода. Необходимо строго соблюдать правила гигиены (мытье рук, уход за полостью рта, частая смена белья и др.). Большое значение имеет своевременная изоляция родильниц с повышенной температурой тела, гнойничковыми воспалительными заболеваниями, признаками респираторных и других инфекций. Таких родильниц переводят в обсервационное отделение.
Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Стерильные салфетки для груди меняют перед каждым-кормлением. В первые 3 дня послеродового периода смену подкладных производят не менее 4 раз в сутки. На 3-й сутки послеродового периода производят смену всего постельного белья. Если выписка родильницы задерживается дольше 6-го дня, каждые 3 дня производят смену постельного белья.
Большое значение имеет уход за молочными железами. Один раз в сутки родильница должна мыть их теплой водой с мылом и вытирать насухо стерильной пеленкой.
Перед каждым кормлением родильница должна помочиться, вымыть руки с мылом, надеть стерильную маску и косынку. На колени родильнице кладут стерильную пеленку, на которой находится новорожденный во время кормления.
Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевязочной 3% раствором перекиси водорода, иодпироном. Во влагалище вводят присыпки, содержащие фурацилин, борную кислоту, стрептоцид, свечи с неофу-ром. Наружные половые органы припудривают ксероформом.
Выписка родильниц из стационара при неосложненном течении послеродового периода производится на 5-6-е сутки.
В настоящее время осуществляется принцип активного ведения родильниц в послеродовом периоде. Родильницам рекомендуется раннее вставание, в том числе тем, у которых имеются швы на промежности при разрыве I-II степени. Кроме того, с первых суток послеродового периода и до выписки из акушерского стационара родильницы выполняют комплекс упражнений лечебной гимнастики. Активный метод ведения послеродового периода повышает жизненный тонус родильниц, улучшает функцию сердечно-сосудистой, дыхательной системы, а также мочевого пузыря и кишечника. Современный метод ведения послеродового периода способствует также оттоку лохий, ускоряет инволюцию половых органов, являясь тем самым эффективной мерой профилактики послеродовых септических заболеваний. При соблюдении принципа раннего вставания родильница пользуется комнатой личной гигиены, биде, проводит туалет наружных половых органов по мере необходимости. Родильницам, имеющим швы на промежности, до их снятия запрещают самостоятельно проводить туалет наружных половых органов. Им также не разрешается сидеть. При нормальном течении послеродового периода родильница выписывается из акушерского стационара на 5-6-е сутки послеродового периода. Здоровая родильница не нуждается в специальной диете после родов, кормление ребенка грудью требует лишь умеренного увеличения калорийности пищи и количества выпиваемой жидкости. Не улучшая свойства молока, избыточное питание является ненужной нагрузкой для организма, нередко приводит к нарушениям общего жирового обмена, возникновению избыточной массы тела. Родильницам рекомендуются молочные продукты (молоко, кефир, творог, сметана, сливочное масло, простокваша, сыр), а также овощи и фрукты, мясо нежирных сортов, рыба, дичь. Следует исключить из питания консервы, пряности, алкоголь, ограничить употребление цитрусовых (лимоны, апельсины, мандарины). Пища должна быть легкоусвояемой, свежеприготовленной, вкусной. Принимать пищу следует 3-4 раза в сутки перед кормлением ребенка.
Во время пребывания в родильном доме родильнице часто меняют белье. Рубашка, бюстгальтер, полотенце для рук и молочных желез меняются ежедневно, при лакторее (постоянном подтекании молока из молочных желез) рубашка и бюстгальтер меняются по мере необходимости. Подкладная стерильная пеленка в первые 3-4 дня при большом количестве лохий меняется не реже 3-4 раз в сутки, в последующие дни 2-3 раза в сутки. Смена постельного белья проводится не реже 1 раза в 4 дня. Маска меняется после каждого кормления ребенка грудью.
Ежедневно утром врач вместе с медицинской сестрой делают обход палат послеродового отделения, выясняют общее состояние родильниц, справляются о их самочувствии, аппетите, сне, настроении. Медицинская сестра 2 раза в сутки измеряет родильницам температуру тела и заносит сведения в историю родов, ежедневно контролирует артериальное давление, пульс. Температура тела измеряется в 6 ч утра и в 17 ч вечера. У здоровой родильницы температура тела не должна превышать 36,9 °С; если температура тела повышенная, необходимо сообщить об этом врачу и после осмотра перевести родильницу в обсервационное (второе акушерское) отделение.
Ежедневно у родильниц контролируется процесс инволюции матки. Правильная инволюция матки является важным критерием нормального течения послеродового периода. Для суждения о степени ее выраженности врач ежедневно пальпирует послеродовую матку и отмечает ее консистенцию, высоту стояния дна матки, отсутствие болезненности. Лучше, если высота стояния дна матки контролируется сантиметровой лентой. Необходимым условием при определении высоты стояния дна матки над лоном является предварительное опорожнение мочевого пузыря. При переполненном мочевом пузыре дно матки находится выше истинного его расположения, так как даже хорошо сократившаяся матка приподнимается кверху переполненным мочевым пузырем. Если инволюция матки происходит правильно, то она при пальпации плотная, безболезненная. Необходимо также учитывать, что у кормящих грудью женщин матка сокращается активнее, чем у некормящих. В связи с этим некормящим родильницам нередко следует назначать средства, усиливающие сокращения матки.
Важным критерием правильности течения послеродового периода является также оценка качества и количества лохий. Если выделения из матки длительно носят характер кровянистых и выделяются в большом количестве со сгустками, можно думать о задержке в полости матки кусочков плаценты или развитии воспалительного процесса. При появлении у родильницы обильных кровянистых выделений со сгустками медицинской сестре необходимо сообщить об этом врачу, а до его прихода измерить ей артериальное давление, подсчитать пульс, повторно определить температуру тела. Родильницу следует уложить в постель, на низ живота положить пузырь со льдом, приготовить (набрать в шприц) средства, сокращающие матку (окситоцин).
Медицинская сестра первой может отметить у родильницы неприятный запах выделений из половых путей; об этом также следует сообщить врачу. Чаще всего появление неприятного запаха свидетельствует о развитии гнойно-септического заболевания. После осмотра родильницы врачом и выявления послеродового заболевания родильницу переводят в обсервационное отделение.
Родильнице рекомендуют каждые 3-4 ч опорожнять мочевой пузырь, так как переполненный мочевой пузырь задерживает инволюцию матки и отток лохий. Если в течение первых 3 суток у родильницы отсутствует дефекация, кишечник опорожняют с помощью очистительной клизмы или назначения слабительного. При швах на промежности кишечник опорожняют на 5-е сутки послеродового периода.
Туалет родильницы. В уходе за родильницей важное значение имеет туалет наружных половых органов. Выделения из полости матки (лохий) с 3-4-х суток послеродового периода содержат большое количество микробов, которые могут загрязнять белье, наружные половые органы и быть причиной развития послеродовых септических заболеваний. В связи с этим содержание в чистоте наружных половых органов, частая смена подкладной пеленки являются важной мерой профилактики послеродовых септических заболеваний. Туалет наружных половых органов в физиологическом послеродовом отделении проводят не менее 2 раз сутки - в 7 ч и 17 ч. При трехразовом туалете третий раз его делают в 23 ч, после последнего кормления ребенка грудью. Акушерка (медицинская сестра) заблаговременно готовит все необходимое для проведения туалета родильниц. С этой целью она на специальном передвижном столике-каталке, накрыв его двумя стерильными пеленками, располагает набор стерильных корнцангов в количестве, соответствующем числу родильниц в послеродовом отделении. Рядом располагается бикс со стерильным материалом - марлевыми шариками и подкладными пеленками, а также набор продезинфицированных клеенок, 1 % или 2% спиртовой раствор бриллиантового зеленого. Внизу на той же каталке располагают кувшин с раствором перманганата калия (1:1000) с температурой раствора 38-40 °С. Акушерка моет руки, поверх халата надевает чистый фартук, на руки - стерильные перчатки. Санитарка берет в руки кувшин с дезинфицирующим раствором. Туалет осуществляют следующим образом: акушерка берет в руки по корнцангу, левой рукой достает из бикса стерильный марлевый шарик, перекладывает его в корнцанг правой руки. Санитарка поливает раствор на область лобка, струя при этом должна направляться сверху вниз без затекания во влагалище. Акушерка осторожно моет область больших половых губ, внутренней поверхности бедер и промежности. При наличии швов на промежности старается, чтобы раствор не касался их. Область швов на промежности осушают от лохий стерильным марлевым шариком и обрабатывают дезинфицирующим раствором (2% спиртовой раствор бриллиантового зеленого, 5% спиртовой раствор йода).
Перед обработкой швов акушерка внимательно осматривает их состояние на промежности. При наличии гиперемии, отека кожи вокруг швов или налета гноя на швах акушерка (медицинская сестра) сообщает об этом лечащему или дежурному врачу. После осмотра врачом родильницу, если у нее подтверждается диагноз послеродовой язвы в области промежности, переводят в обсервационное (второе акушерское) отделение. По окончании туалета родильницы санитарка убирает из-под нее судно, подкладную пеленку и клеенку, застилает чистую клеенку, а затем стерильную подкладную пеленку. Грязное белье убирается в специальный бачок. Подкладное судно после туалета родильницы тщательно моется, дезинфицируется и, будучи промаркированным, вновь устанавливается для той же родильницы в специальной подставке, прикрепленной к кровати. Подкладные клеенки замачиваются в дезинфицирующем растворе, моются под проточной водой, высушиваются, обрабатываются дезинфицирующим раствором и только после этого выдаются родильницам. Перед туалетом наружных половых органов ним родильницам предлагают опорожнить мочевой пузырь и кишечник. После окончания туалета родильниц санитарка моет пол, проветривает палаты.
Уход за молочными железами. Должен начинаться во время беременности и продолжаться в течение всего периода лактации. Все процедуры по уходу за молочными железами во время беременности и в период лактации направлены на предупреждение развития воспалительных процессов в молочной железе - маститов.
В родильном доме уход за молочными железами осуществляется следующим образом. Ежедневно утром родильница моет молочные железы проточной теплой водой под краном с мылом: сначала сосок, затем молочную железу, подмышечную впадину. Затем, пользуясь специальным полотенцем для молочных желез, которое меняется ежедневно, тщательно высушивает молочные железы. Перед каждым кормлением родильница проводит комплекс профилактических мероприятий, направленных на предупреждение инфицирования молочной железы. Она моет руки с мылом, на голову надевает косынку, на рот и нос - маску, подушку застилает медицинской клеенкой и стерильной пеленкой, подготавливая место для новорожденного. Маску меняет перед каждым кормлением, полотенце, косынку, клеенку для новорожденного - ежедневно. Ногти на руках родильницы должны быть коротко острижены.
Начиная с 3-х суток послеродового периода родильница пользуется бюстгальтером, который ежедневно меняет. Он должен соответствовать величине молочной железы, не стеснять ее, а лишь поддерживать в приподнятом состоянии. Для правильного функционирования молочных желез чрезвычайно важным является их регулярное и полное опорожнение. В акушерском стационаре в настоящее время внедрены принципы грудного вскармливания:
♦ строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц;
♦ обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания;
♦ информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания;
♦ помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первых 30 мин после родов;
♦ показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей;
♦ не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями;
♦ практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате;
♦ поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию;
♦ не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь;
♦ поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.
В последние годы практика совместного размещения матери и новорожденного стала правилом каждого родовспомогательного учреждения. Совместное размещение имеет ряд важных преимуществ: способствует укреплению связи мать - дитя, позволяет кормить грудью по требованию ребенка, создает возможность для более тесного контакта с отцом и другими членами семьи. Поддержание контакта мать - ребенок, установившегося сразу же после рождения, благоприятствует образованию на коже и в желудочно-кишечном тракте ребенка колоний материнских микроорганизмов, которые, как правило, являются непатогенными и против которых мать имеет антитела в своем грудном молоке. Таким образом, ребенок защищается от организмов, против которых активный иммунитет будет выработан лишь позднее в течение его жизни.
Первый день процедура кормления проводится в горизонтальном положении родильницы в постели, в последующие дни, если в родах не произошло травмы промежности, сидя на кровати. Родильницу необходимо научить технике правильного кормления грудью и технике сцеживания грудного молока. В каждом акушерском стационаре работает медицинская сестра, которая контролирует эти процессы, а также собирает сцеженное молоко, проводит его пастеризацию и использует в последующем в отделении новорожденных для кормления ослабленных и травмированных детей. Соблюдение правильной техники кормления грудью предупреждает образование трещин сосков. Первые несколько кормлений лучше всего проводить в присутствии медицинской сестры. Ребенок при кормлении должен захватывать не только сосок молочной железы, но и часть околососкового кружка. При подобном захвате сосок меньше травмируется у своего основания челюстями новорожденного, трещины сосков возникают реже. Не менее важно, чтобы сосок захватывался новорожденным по всей периферии равномерно. После кормления сосок нужно бережно извлечь из полости рта ребенка, не травмируя его при этом. Если ребенок не выпускает сосок изо рта, нужно пальцами зажать носик ребенка и осторожно извлечь сосок. Во избежание мацерации кожи соска не следует кормить ребенка более 15 мин. При плоских, втянутых сосках и при возникновении трещин сосков кормление производится через стеклянную накладку с резиновой соской. Перед каждым кормлением родильница получает стерильную накладку. Первое прикладывание к груди здоровой родильницы здорового ребенка рекомендуется через 20-30 мин после родов. После кормления грудью сосок следует осушить и обмыть проточной теплой водой под краном с мылом. После этого в течение 10-15 мин родильница принимает воздушную ванну - лежит в кровати с открытыми молочными железами. Воздушная ванна проводится после проветривания палаты и во время облучения воздушной среды бактерицидной лампой.
После каждого кормления родильница сцеживает молоко из той железы, к которой был приложен новорожденный. Сцеживание можно проводить руками после обучения технике сцеживания. Оставшееся в молочной железе после кормления молоко является благоприятной средой для развития инфекции, и поэтому весь избыток молока после кормления следует сцедить. В процессе сцеживания молока из молочной железы следует избегать травмирования, разминания ее долек, мацерации и экскориации кожи молочной железы, так как это способствует развитию маститов. Важной мерой профилактики маститов является предупреждение и своевременное лечение чрезмерного нагрубания молочных желез, патологического лактостаза. При чрезмерном нагрубании молочных желез ограничивают прием жидкости до 600-800 мл в сутки, назначают слабительные и диуретические средства. Патологический лактостаз быстро разрешается при назначении спазмолитических средств (папаверина,но-шпы), раствора окситоцина (5 ЕД по 0,5 мл 2 раза в сутки) и папаверина (по 2 таблетки 0,02 г 3 раза в сутки).
Функция мочевого пузыря . Для нормальной инволюции матки родильнице рекомендуют частое, каждые 3-4 ч, опорожнение мочевого пузыря. Переполненный мочевой пузырь вследствие общности иннервации матки и мочевого пузыря приводит к задержке обратного развития матки, затруднению оттока лохий. В беседе с родильницей в 1-е сутки после родов в числе других рекомендаций необходимо сообщать ей и эти сведения. При активном ведении послеродового периода затруднения при мочеиспускании у здоровых родильниц встречаются редко.
Функция кишечника . Чаще всего дефекация у родильниц наступает на 2-3-и сутки после родов. При травмах промежности дефекацию искусственно задерживают до 5 суток назначением щадящей диеты, а перед снятием швов с промежности родильнице назначают слабительное накануне вечером. Принцип раннего вставания и активного ведения послеродового периода способствует своевременной нормализации функций кишечника.
Санитарно-просветительная беседа с родильницей при выписке из родильного дома. Перед выпиской родильницы из родильного дома с ней проводится беседа о необходимости выполнения правил личной гигиены в домашних условиях. Эти правила сводятся к следующему: родильница должна регулярно и рационально питаться, спать не менее 6-7 ч в сутки, гулять вместе с ребенком на свежем воздухе не менее 4 ч в сутки; так же, как в родильном доме, тщательно проводить туалет молочных желез, наружных половых органов. Бюстгальтер и трико следует менять ежедневно, стирать с кипячением и гладить утюгом, гигиенические повязки менять по мере загрязнения. В течение 2 месяцев после родов нельзя принимать ванну, достаточно пользоваться только душем. Не следует поднимать больших тяжестей во избежание маточного кровотечения и формирования неправильного положения матки. Половую жизнь можно возобновить лишь спустя 2 месяца после родов. При возобновлении половой жизни следует предохраняться от нежелае-мой беременности. Способ контрацепции необходимо обсудить с участковым врачом женской консультации.
6.3. Уход за родильницей после акушерской операции
Уход за родильницей после акушерской операции во многом зависит от состояния ее здоровья до операции. Если акушерская операция производилась у больной с экстрагенитальным заболеванием (гломерулонефрит, порок сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет), в послеоперационном периоде проводят тщательное лечение основного заболевания. У родильницы после кровотечения в родах, потребовавшего оперативного способа родоразрешения, продолжают интенсивную терапию, направленную на восполнение кровопотери, нормализацию объема циркулирующей крови, кислотно-основного состояния и микроциркуляции. У больных с тяжелыми формами позднего гестоза продолжают интенсивную терапию этого состояния.
После чревосечения с операционного стола больную на каталке перевозят в палату интенсивной терапии, где она находится первые двое суток. Если палата интенсивной терапии оборудована функциональными кроватями, то больную сразу перекладывают с операционного стола на функциональную кровать. Высота функциональной кровати соответствует высоте операционного стола, что облегчает перекладывание больной и проведение в последующем интенсивной терапии. Предварительно медицинская сестра согревает кровать грелками, убирает подушку. Больная первые часы после операции находится в горизонтальном положении без подушки. На область послеоперационной раны кладут пузырь со льдом и мешочек из медицинской клеенки, наполненный песком (тяжесть), массой 800 г. Мешочек с песком и пузырь со льдом способствуют развитию спазма сосудов передней брюшной стенки, поврежденных при операции, ускоряют их тромбирование, улучшают гемостаз. Холод и тяжесть назначают в течение 3-4 ч после операции. Медицинская сестра заблаговременно готовит пузырь со льдом. Необходимо убедиться в том, что крышка плотно привинчена и вода не будет вытекать в постель больной. Через 5-6 ч после операции разрешается поворачиваться в постели. В последующие дни активность больных после акушерских операций во многом зависит от состояния здоровья до операции и течения послеоперационного периода. На 2-3-и сутки при неосложненном течении послеоперационного периода родильницу переводят в палату послеродового физиологического отделения. Уход за родильницами после оперативных способов родоразрешения осуществляют по тем же правилам, что и за здоровыми родильницами: тщательно соблюдают принципы асептики и антисептики, нормы деонтологии, лечебного охранительного режима. Медицинская сестра регулярно проводит родильницам туалет молочных желез, наружных половых органов. Вопрос о времени первого прикладывания ребенка к груди и допустимости лактации решается совместно врачом акушером-гинекологом, терапевтом и неонатологом. У больных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями в ряде случаев лактация может усугубить течение основного заболевания, в связи с чем ее подавляют, а новорожденного переводят на искусственное вскармливание.
В послеоперационном периоде больные нуждаются в рациональном питании, соблюдении особой диеты. В 1-е сутки после операции больным запрещают прием пищи и жидкости. Опасаясь возникновения рвоты, им лишь смачивают губы и полость рта влажным тампоном. В последующем, если отсутствует рвота, дают пить небольшими порциями, со 2-х суток больная употребляет 400-600 мл жидкости в сутки. При этом желательно пить щелочные минеральные воды. На 2-е сутки назначают жидкую диету: бульон, кисель, чай, на 3-й - полужидкую диету: слизистые супы, яйцо всмятку, творог, жидкую кашу, простоквашу, кефир; с 5-6-х суток при неосложненном течении послеоперационного периода больных переводят на общую диету.
При физиологическом течении послеоперационного периода обычно перистальтика кишечника бывает активной, на 2-е сутки у больной самостоятельно отходят газы, на 3-4-е сутки возникает спонтанная дефекация. Однако у ряда больных в 1-е сутки послеоперационного периода снижается перистальтика кишечника, развивается его парез. Клинически это проявляется вздутием живота, задержкой газов. Развитие пареза кишечника можно предотвратить. Это достигается активным ведением послеоперационного периода (дыхательная гимнастика, активное поведение в кровати, раннее вставание, выполнение комплекса общей лечебной гимнастики). С профилактической целью назначают лекарственную терапию: в течение первых трех дней больным вводят внутривенно 40 мл 10% раствора натрия хлорида
1 раз в день, 1 мл 0,05% раствора прозерина подкожно 2 раза в день; кроме того, делают гипертоническую клизму. При развившемся парезе эти мероприятия проводят с лечебной целью.
У ряда больных после акушерских чревосечений возникают затруднения при мочеиспускании и даже невозможность его осуществления. Медицинская сестра в таких случаях должна принять меры для стимуляции спонтанного мочеиспускания: открыть кран с водой для возбуждения рефлекса на мочеиспускание, подогреть подкладное судно, произвести орошение наружных половых органов теплой водой. Если эти мероприятия не дают должного эффекта, прибегают к медикаментозной стимуляции мочеиспускания: назначают отвар медвежьих ушек внутрь, прием повышенного количества жидкости (1000-1500 мл), подкожное введение питуитрина и др. До возобновления спонтанного мочеиспускания прибегают к катетеризации мочевого пузыря каждые 3-4 ч.
При возникновении гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде (нагноение кожи и подкожной клетчатки в области послеоперационной раны, эндометрит, мастит, перитонит и др.) больную переводят в обсервационное отделение или специализированное учреждение для продолжения интенсивной терапии.
Уход за послеоперационной раной. Послеоперационная рана у родильниц может располагаться на передней брюшной стенке после операции кесарево сечение, ампутации или экстирпации матки и в области промежности после ее рассечения (перинеотомия, эпизиотомия) или разрыва. Состояние раны требует тщательного контроля и проведения профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития гнойно- септических осложнений. При использовании поперечного надлобкового разреза передней брюшной стенки накладывают подкожный кетгутовый шов, который впоследствии не снимают. При нижнесрединном чревосечении на кожу накладывают шелковые, которые снимают на 7-8-9-е сутки послеоперационного периода.
Уход за раной на передней брюшной стенке осуществляют следующим образом. Если асептическая повязка, наложенная на рану сразу после операции, остается сухой, то ее меняют только на 3-й сутки послеоперационного периода. Медицинская сестра готовит к процедуре осмотра и смены повязки на области раны следующее: почкообразный стерильный лоток, в который помещаются 2-3 стерильных пинцета, стерильные марлевые шарики, 5% спиртовой раствор йода, большие стерильные салфетки, клеол. После снятия повязки пинцетом тщательно осматривают рану, убеждаются в отсутствии гиперемии и инфильтрации кожи, отека вокруг раны. При нижнесрединной лапаротомии тщательно осматривают швы, убеждаясь в отсутствии гнойного или фибринозного налета на них. Если заживление раны происходит первичным натяжением, перечисленные признаки воспалительной реакции отсутствуют, область раны обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и рану вновь закрывают асептической повязкой (наклейкой).
При наличии признаков воспалительной реакции, которые свидетельствуют о развитии гнойно-септического осложнения в области раны, родильницу переводят во второе акушерское отделение для лечения данного осложнения. При поперечном надлобковом чревосечении на 8-9-е сутки послеоперационного периода асептическую повязку вновь снимают, осматривают область раны, смазывают ее 5% спиртовым раствором йода и при заживлении раны первичным натяжением повторную повязку не накладывают, а держат область раны открытой и в ближайшие дни родильницу выписывают домой. При нижнесрединном чревосечении на 7-8-е сутки повязку с области раны снимают, обрабатывают швы 5% спиртовым раствором йода, пинцетом и острыми остроконечными ножницами последовательно снимают швы. Область швов еще раз обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, вновь накладывают асептическую повязку, которую через 1-2 дня снимают и в дальнейшем область раны держат открытой. На 8-9 сутки при нормальном течении послеоперационного периода родильницу выписывают домой.
К процедуре снятия швов медицинская сестра (акушерка) готовится так же, как к осмотру раны на 3-й сутки после операции, а в лоток кладет еще и стерильные ножницы.
Уходза швами на промежности имеет свои особенности . Риск развития гнойно-септических осложнений в области раны на промежности значительно выше, чем при ране на передней брюшной стенке. На область раны (промежность) в послеродовом периоде постоянно стекают лохии, которые на 3-4-е сутки послеродового периода теряют стерильность. Кроме того, швы на промежности находятся в непосредственной близости к заднепроходному отверстию, следовательно, риск попадания кишечной флоры на область швов очень велик.
Все это вызывает необходимость еще более тщательного проведения профилактических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения гнойно-септических осложнений в области раны на промежности. Родильницам со швами на промежности предписывается несколько иной режим в послеродовом периоде. Как и другим родильницам, им разрешают вставать на 2-е сутки послеродового периода, но предупреждают, что сидеть им нельзя, стерильную подкладную пеленку необходимо менять чаще, по мере ее загрязнения лохиями. Кроме того, родильницу предупреждают о том, чтобы она не держала пеленку около швов на промежности. Пеленка должна находиться под ягодицами. Родильнице, имеющей швы на промежности, рекомендуют в течение 5 суток придерживаться жидкой и полужидкой диеты (бульон, каша, творог, кисель), чтобы дефекация после родов впервые произошла на 5-е сутки. Родильнице запрещают есть фрукты, черный хлеб, кефир, простоквашу. Во время туалета наружных половых органов швы в области промежности не обрабатывают дезинфицирующим раствором, а лишь осушают от лохий и смазывают антисептическим раствором (1% или 2% спиртовой раствор бриллиантового зеленого, 5% спиртовой раствор йода). Врач при ежедневном обходе тщательно осматривает область послеоперационной раны на промежности, медицинская сестра (акушерка) во время туалета родильниц также контролирует область швов на промежности. При заживлении раны первичным натяжением швы с промежности снимают на 5-е сутки послеродового периода. Предварительно у родильницы освобождается кишечник с помощью слабительного. К процедуре снятия швов с области промежности акушерка (медицинская сестра) готовится так же, как к снятию швов с раны на передней брюшной стенке. После снятия швов область раны обрабатывают 1% или 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Родильницу вновь предупреждают о том, чтобы она не садилась еще в течение 1-2 недель.
Послеродовая гимнастика . Послеродовая гимнастика проводится с 1-го дня послеродового периода и продолжается до дня выписки родильницы из стационара. Занятия гимнастикой проводятся ежедневно утром до завтрака (летом - при открытых окнах, зимой - после проветривания палаты). Гимнастику проводит методист, имеющий специальную подготовку для работы в акушерском стационаре с беременными и родильницами. Упражнения могут быть общими для всех родильниц, находящихся в палате. Для родильниц, имеющих швы на промежности, существует специальный комплекс упражнений. Продолжительность занятия с каждым днем послеродового периода не превышает 10-15 мин.
После рождения последа родильница вступает в послеродовый период. Первые 2 ч после родов называются ранним послеродовым периодом. Этот период очень короткий и по сравнению с родами более легкий для женщины, но тем не менее нужно очень ответственно отнестись к наблюдению за женщиной в это время. После родов женщину называют родильницей.Непосредственно после рождения последа матка значительно уменьшается по своей величине за счет сокращения стенок. Стенки матки утолщаются и она приобретает шаровидную форму. Передняя и задняя стенки прилегают друг к другу. Тело и шейка матки расположены по отношению друг к другу под углом, открытым кпереди. Ось матки отклонена кпереди от оси таза. В полости матки остается небольшое количество сгустков крови и обрывков децидуальной оболочки.
Шейка матки имеет вид тонкостенного, дряблого мешка. Широко зияющий наружный зев - с надрывами и ссадинами. Шеечный канал свободно может пропустить в полость матки кисть руки. Сразу же после родов матка весит 1000-1200 г.
Благодаря растяжению и расслаблению связочного и фиксирующего аппарата матки, а также мышц тазового дна отмечается усиленная смещаемость и подвижность матки. Наполненный мочевой пузырь легко поднимает ее кверху, поэтому следует помнить о необходимости опорожнения мочевого пузыря.
Ведение раннего послеродового периода:
Родильница азу после родов утомлена, что естественно после тяжелого физического и эмоционального напряжения, но у нее выработалось столько тонизирующих веществ, она так потрясена сем случившимся, что вряд ли заснет. Здоровая женщина е спит, и акушерка не допускает, чтобы женщина заснула, к как это может привести к гипотонии матки. Сонливость и рвота являются признаком гипоксии мозга и могут быть следствием большой кровопотери, в том числе и внутренней.Выключение маточно-плацентарного круга кровообращения, понижение внутрибрюшного давления, гормональные изменения отражаются на функциях сердечно-сосудистой системы. У родильницы несколько учащается пульс, артериальное давление либо нормальное, либо несколько снижается или повышается.
Температура тела обычно нормальная. Возможно кратковременное повышение температуры (не выше 37,5 °С) связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.
В ранний послеродовый период существует угроза возникновения кровотечения из-за недостаточного или плохого сокращения матки, из-за нарушения гемостаза в сосудах плацентарной площадки. При чрезмерной кровопотере снижается АД, учащается пульс, кожные покровы бледные, и, как уже говорилось, ощущается сонливость.
Все это время родильница после физиологических родов находится под наблюдением акушерки. Под таз подкладывается судно или почкообразный тазик для учета кровопотери. На живот выше лобка кладется лед и тяжесть. Акушерка следит за общим состоянием родильницы, проверяет пульс, справляется о самочувствии, измеряет АД, обращает внимание на цвет кожных покровов.
Необходимо контролировать состояние матки, определять ее консистенцию, высоту стояния дна по отношению к пупку, следить за объемом кровопотери.
Матка должна быть плотной, безболезненной, дно ее должно быть на 2 поперечных пальца ниже пупка для гарантии безопасности. При наличии факторов риска по кровотечению и при плохом сокращении матки делают ее наружный массаж и вводят утеротонические средства (окситоцин, метилэргометрин). Раннее прикладывание ребенка к груди является дополнительным фактором профилактики послеродового кровотечения.
При оценке общей кровопотери учитывают количество крови, выделившейся в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровь сливают в мерный сосуд и определяют объем кровопотери. В норме кровопотеря составляет 250-300 мл, или 0,5% от массы тела.
В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. В асептических условиях (после обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобка) врач и акушерка после дезинфекции рук осматривают наружные половые органы и промежность (половые губы, область клитора, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища - при помощи стерильных тампонов).
Осмотр шейки и стенок влагалища проводят при помощи больших влагалищных зеркал и окончатых зажимов.
Все обнаруженные разрывы тут же зашивают. Незашитые разрывы нередко являются причиной послеродовых осложнений, главным образом, кровотечений и инфекций. В дальнейшем незашитые разрывы могут привести к опущению и выпадению матки, хроническому воспалению шейки матки, эрозиям, эктропионам и другим патологическим состояниям, которые могут потом создать фон для развития рака шейки матки. Поэтому незамедлительное восстановление целости обнаруженных разрывов является важнейшим мероприятием по предупреждению всех этих осложнений.
Данные о состоянии последа, родовых путей, продолжительности родов по периодам и данные о ребенке заносятся в историю родов и детскую историю, а также журнал регистрации родов.
По истечении 2 ч родильница вместе с ребенком переводится на послеродовое отделение. Перед переводом и при поступлении на послеродовое отделение обращают внимание на высоту стояния матки, ее консистенцию, характер кровянистых выделений из влагалища, измеряют пульс, температуру, АД. Родильницу помещают в палату вместе с ребенком, при этом соблюдается цикличность заполнения (женщин, родивших в один день, помещают в одну палату). Акушерка послеродового отделения сразу же знакомит женщину с режимом кормления по требованию ребенка, обучает правильному прикладыванию к груди, проводит беседу о режиме и личной гигиене, первые часы пребывания родильницы на послеродовом отделении акушерка особенно тщательно проводит уход и наблюдение.
Поздний послеродовый период, изменения в организме родильницы:
Поздний послеродовый период начинается после окончания раннего послеродового периода и продолжается до 6- недель. Это то время, в течение которого происходит обратное развитие, или инволюция, половых органов. Инволюция происходит во всех органах, которые претерпели изменения о время беременности и в родах. Если женщина кормит ребенка своим молоком, то обратные изменения в молочных железах происходят после прекращения лактации, тогда же и восстановятся полностью фазы яичникового и маточного циклов и функции регулирующих их центров.Матка день за днем уменьшается в размерах за счет сокращения стенок. Дно ее опускается в течение первых 10 дней ежедневно на 1-2 см (или на 1 поперечный палец). В первые сутки после родов дно матки может оставаться на уровне пупка ли опуститься на 1 поперечный палец ниже. На вторые сутки - на 2 поперечных пальца ниже, на третьи сутки - на 3 поперечных пальца. На 4-е сутки дно матки обычно располагается на середине расстояния между пупком и лобком. На 5- 6-е сутки - на 3 поперечных пальца выше лобка, а на 10-е сутки - скрывается за лобком.
За счет сокращения матки в первые сутки стенки ее утолщаются, передняя и задняя стенки сближаются, матка приобретает шарообразную форму, через 1 неделю масса матки уменьшается до 500-600 г, через недели - до 350 г, через 3 недели - до 200 г, к концу последового периода матка уменьшается почти до исходного уровня, и масса ее становится 60-70 г. Мышечные клетки, увеличенные во время беременности, постепенно сокращаются в размерах, исчезают дополнительные клетки, уменьшается сосу-истая сеть. Нервные структуры подвергаются постепенному спаду и утилизируются организмом родильницы.
При наполненном мочевом пузыре матка обычно располагается выше, поэтому для более объективной оценки нужно предложить родильнице опорожнить перед осмотром мочевой пузырь. Первые дни после родов из матки активно отходят выделения. За счет сокращения матки удаляются кровяные сгустки, обрывки децидуальной оболочки, кроме того, выделяется секрет с раневой поверхности. Очищение внутренней поверхности матки обеспечивается за счет фагоцитоза и деятельности протеолитических ферментов.
Послеродовые выделения называются лохии. В первые трое суток после родов лохии кровянистые и довольно обильные, на 4-7-й день они становятся менее обильными и размытыми и называются сукровищными, на 8- 10-й день они имеют сукровищно-серозный характер и довольно скудные. В последующие дни могут быть мажущие скудные темные выделения, но не должно быть ярко-кровянистых.
В области раневой поверхности слизистой матки происходят процессы регенерации. Медленнее всего регенерация происходит в области плацентарной площадки. На этот процесс уходит около 5-6 недель. В остальной части слизистой регенерация завершается уже к 11 -13-му дню после родов.
После фазы регенерации последовательно происходят остальные фазы маточного цикла, но их продолжительность может быть значительно дольше по времени. К концу послеродового периода слизистая матки полностью восстанавливается.
Через час после родов шейка еще может пропускать руку, через 12 ч - не более 2-3 пальцев, на 3-й день послеродового периода внутренний зев шейки матки с трудом пропускает кончик пальца. Полностью шейка матки формируется к концу 3-й недели.
Связки матки постепенно сокращаются и приобретают прежний вид вместе с уменьшением размеров матки. Уменьшается отечность труб, которые также занимают прежнее место. Влагалище и половая щель постепенно сокращаются. Мелкие трещинки после родов обычно эпителизируются к концу первой недели. Постепенно восстанавливаются мышцы тазового дна.
В яичниках после родов завершается регресс желтого тела, и вновь начинается процесс созревания фолликулов. Менструации могут наступить уже через 1 или 2 месяца после родов, но может быть лактационная аменорея. Первые месяцы после родов наблюдаются обычно ановуляторные циклы, на фоне естественного вскармливания овуляций может не быть, однако, у некоторых женщин беременность наступает даже на фоне аменореи, поэтому необходимо подобрать для женщины приемлемый метод контрацепции.
Обратные изменения происходят и с гемодинамикой, кроветворением, мочевыделительной, дыхательной системой, кожей, опорно-двигательным аппаратом, нервной и эндокринной системами, обменными процессами.
Несмотря на завершение инволюции, знаки бывших родов остаются на всю жизнь. Матка становится несколько больших размеров, шейка имеет не коническую, а цилиндрическую форму, наружный зев вместо точечной приобретает щелевидную форму, на брюшной стенке остаются следы растяжек, хотя они сокращаются в размерах и приобретают белесый цвет.
При недостаточной эластичности кожи и большом количестве растяжек кожа живота, и иногда груди, становится дряблой. Молочные железы подготовлены к лактации уже во время беременности. Активная секреторная деятельность начинается только после родов. В первые дни вырабатывается молозиво в очень небольшом количестве. Нагрубание молочных желез и выработка молока наблюдается с 3-4-го дня послеродового периода. Выработка молока обусловлена повышенной выработкой пролактина, или лютеотропного гормона, который вырабатывается в передней доле гипофиза (этот же гормон препятствует возобновлению месячных). Количество молока не зависит от величины молочных желез и даже от количества железистой ткани.
Секреторные клетки молочных желез выделяют молоко в молочные ходы, которые сливаются в более крупные молочные проходы. Каждая крупная долька имеет проток с выходным отверстием в области соска. Мышечно-соединительнотканный сфинктер препятствует постоянному подтеканию молока. У некоторых родильниц молоко подтекает между кормлениями.