Травмы жкт. Травмы живота: виды, причины и признаки, лечение

Повреждения желудка

У детей наблюдаются ушибы или надрывы серозно-мышечной оболочки желудка, обычно в сочетании с другими повреждениями внутренних органов и крайне редко - изолированные проникающие разрывы.

Клиническая картина в таких случаях характеризуется тяжелым шоком и бурным развитием острого перитонита. Быстро нарастает интоксикация. Рвота часто с примесью крови. Рентгенологически выявляется свободный газ в брюшной полости.

Изолированный ушиб желудка и надрывы серозно-мышечной оболочки имеют неопределенную клиническую картину. Общее состояние в первые часы после травмы может быть тяжелым, но явления шока быстро ликвидируются проводимой терапией. Рвота бывает 1-2 раза. Жалобы на боль в надчревной области. Болезненная пальпация и перкуссия часто не позволяют исключить повреждения внутренних органов, что служит показанием к пробной лапаротомии.

Лечение. При проникающих разрывах срочную лапаротомию назначают параллельно с проведением противошоковых мероприятий. Найденный разрыв стенки желудка зашивают двухрядным швом так же, как и надрывы серозно-мышечной оболочки. Операцию заканчивают одномоментным введением антибиотиков и зашиванием брюшной полости наглухо.

Послеоперационный период при изолированном разрыве желудка обычно протекает нетяжело. Ребенку назначают парентеральное питание на 2-3 сут, антибиотики широкого спектра действия (5-7 дней), физиотерапию (поле УВЧ). Кормление через рот жидкой пищей назначают с 3-го дня после вмешательства и проводят дробными порциями, постепенно расширяя диету. На общий стол переводят к концу 3-й недели.

Повреждения кишечника

Повреждения кишечника (91 наблюдение) у детей возникают преимущественно от прямого удара по животу, во время транспортных происшествий и при падении с высоты. Причиной внутрибрюшного разрыва прямой кишки, как правило, бывает падение на острый предмет промежностью, а у новорожденных и грудных детей - неумелое проведение медицинских манипуляций: ректальная термометрия, введение газоотводной трубки, клизменного наконечника. Сравнительно часто наблюдаются со-четанные повреждения.

Все повреждения целесообразно разделять по характеру возникающих нарушений на три основные группы:

1) ушибы, сопровождающиеся кровоизлиянием (гематомой) в стенку кишки, ссадинами и надрывами серозной и мышечной оболочек (без вскрытия просвета органа);

2) разрывы, проникающие в просвет кишки, с повреждением на ограниченном участке или по всей окружности (полный разрыв);

3) отрыв кишки от брыжейки. Кроме того, следует учитывать локализацию повреждений (двенадцатиперстная, тонкая или толстая кишка). Каждая из этих групп имеет некоторые особенности клинической картины и хирургической тактики.

Клиническая картина наиболее типична при проникающих разрывах кишки. Это связано с тем, что в брюшную полость изливается кишечное содержимое и быстро развивается симптомокомплекс острого перитонита. Однако у некоторых детей перфорация кишки может быть прикрыта или незначительных размеров, что ведет к замедленному развитию перитонеальных явлений. Если повреждение кишки произошло без вскрытия просвета (ушиб, отрыв от брыжейки), то симптомы острого воспаления брюшины могут возникнуть в поздние сроки и только в случае некроза стенки травмированной кишки. Все это ведет к опреде-- ленным трудностям диагностики.

Наиболее ранним и постоянным признаком повреждения кишечника является боль в животе. Локализация болей не может служить четким ориентиром анатомического повреждения кишки. В первые часы после травмы ребенок обычно находится в состоянии шока. Общее состояние тяжелое. Отчетливо выражены гемодинамические нарушения (частый пульс слабого наполнения, снижение артериального давления). Ребенок бледен, адинамичен, вяло сопротивляется осмотру, старается избрать для себя наиболее «выгодное» положение. Иногда выражена синюшность кожи, черты лица заострены. В более легких случаях внешний вид ребенка не настораживает хирурга. Рвота почти всегда сопровождает травму кишечника. Она может быть однократной, но при развитии перитонита

возникает повторно. Температура тела субфебрильная, но вскоре достигает высоких показателей.

Наиболее ценные для диагностики данные получают при осмотре, перкуссии и пальпации живота. Болезненность при ощупывании передней брюшной стенки (в первые часы после травмы над местом повреждения, позже, когда развились явления перитонита,- по всему животу) - один из ранних и постоянных симптомов повреждения кишечника. В это время можно четко определить напряжение мышц передней брюшной стенки

Данные, полученные при перкуссии живота, имеют меньшее значение, чем при разрывах паренхиматозных органов Врач отмечает болезненность при перкуссии, иногда тимпанит над наиболее выпуклой частью живота, реже - притупление в отлогих местах. Исчезновение печеночной тупости не является постоянным признаком повреждения кишечника Симптом Щеткина-Блюмберга может быть определен с достоверностью у детей старшего возраста и только в случаях развивающегося перитонита.

При поступлении ребенка в поздние сроки (после 6-12 ч) можно выявить четкие симптомы разлитого перитонита и прогрессирующее ухудшение общего состояния. Пальцевое ректальное исследование иногда помогает уточнить диагноз перитонита (атоничный сфинктер, болезненность в зоне прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления).

Клинические анализы крови обычно показывают умеренную анемию и лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево

Определенное значение для диагностики имеет обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (если позволяет общее состояние) или в латеропозиции. Свободный газ в брюшной полости является абсолютным признаком разрыва полого органа, но отсутствие газа не дает права отвергнуть этот диагноз.

Клиническая картина разрыва забрюшинной части двенадцатиперстной кишки зависит от характера повреждения. Если травма двенадцатиперстной кишки сочеталась с разрывом заднего листка париетальной брюшины, то содержимое кишки быстро проникает в брюшную полость, и развивается картина острого перитонита.

Иное течение наблюдается при отсутствии повреждения париетальной брюшины В первые часы после травмы превалируют явления шока или в течение некоторого времени общее состояние остается сравнительно удовлетворительным. Затем ребенок начинает жаловаться на усиливающиеся боли в верхних отделах живота, справа от пупка Появляется рвота, повышается температура тела до субфебрильных величин Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается Постепенно развивается клиническая картина «острого живота». В редких случаях симптомы бывают выражены недостаточно отчетливо Только нарастающая интоксикация и усиление болей в животе (в связи с развитием забрюшинной флегмоны) в таких случаях позволяют считать доказанной пробную лапаротомию.

Рентгенологическое исследование (обзорные снимки брюшной полости) не оказывает существенной помощи в диагнозе, так как свободный газ обычно не выявляется. Иногда под тенью печени, ближе к средней линии, удается обнаружить небольшое пятно просветления без четких границ.

Повреждение тонкой кишки при проникающих разрывах у детей сопровождается шоком, явлениями перитонита и иногда внутрибрющным кровотечением. Ребенок поступает в стационар в тяжелом состоянии, требующем немедленных реанимационных мероприятий. Обычно активная противошоковая терапия приводит к некоторому улучшению общего состояния.

Если явления шока при поступлении ребенка менее выражены, то при полных разрывах кишки вскоре после травмы (2 -3 ч) выявляются нарастающие явления перитонита. Рентгенологически в таких случаях почти всегда определяется свободный газ в брюшной полости.

Ушибы тонкой кишки часто протекают бессимптомно, однако имеющиеся подслизистые гематомы или тромбоз сосудов могут в последующем привести к некрозу стенки органа, его перфорации и развитию перитонита.

Отрывы кишечной трубки от брыжейки сопровождаются клинической картиной внутрибрюшного кровотечения и обычно выявляются только во время пробной лапаротомии. Если ребенку с отрывом кишки не оказана своевременная хирургическая помощь, то в первые 1-2 сут после травмы наступает гангрена лишенной кровоснабжения петли кишки и возникает перитонит.

Повреждение толстой кишки имеет клиническую картину, сходную с наблюдаемой у детей при травме тонкой кишки.

Клиническая картина внутрибрюшного разрыва прямой кишки в значительной степени определяется характером повреждения и возрастом ребенка. Старшие пациенты поступают в первые часы после травмы в тяжелом состоянии, с явлениями шока, что чаще всего связано с наличием сочетанной травмы (переломы, ушибы и др.). Дети жалуются на резкую болезненность в области раны промежности и нижних отделах живота. Общее состояние, которое становится несколько лучше после противошоковых мероприятий, вскоре ухудшается, боли в животе усиливаются, появляется рвота, повышается температура тела. Пальпация брюшной стенки болезненна в нижних отделах живота, определяются симптомы раздражения брюшины. Свободная жидкость обычно не выявляется.

При осмотре наружной раны может сложиться впечатление о ее незначительной глубине. Выделяющаяся из заднего прохода кровь позволяет заподозрить повреждение кишки. При пальцевом исследовании per rectum диагноз обычно не уточняется, так как разрыв локализуется сравнительно высоко, однако за пальцем появляются сгустки крови и каловые массы. Очистительная клизма при подозрении на внутрибрюшное повреждение прямой кишки противопоказана, так как вводимая при этом жидкость может дополнительно инфицировать брюшную полость.

Рентгенологическое исследование брюшной полости помогает диагностике в тех случаях, когда на обзорных рентгенограммах выявляют свободный газ под диафрагмой, однако отсутствие этого симптома не служит основанием для отказа от подозреваемого диагноза повреждения прямой кишки, так как в ряде случаев перфорация может быть прикрытой.

Дети первых месяцев жизни, у которых перфорация прямой кишки произошла во время медицинских манипуляций, обычно поступают в хирургическую клинику в крайне тяжелом состоянии, что связано с имеющимся основным заболеванием (острая форма болезни Гиршпрун-га, энтероколит, сепсис и др.) и прогрессирующим перитонитом. Из сопроводительных документов и беседы с медперсоналом родильного дома или педиатрического отделения (откуда направлялся больной) обычно выявлялось, что общее состояние ребенка ухудшилось внезапно во время выполнения клизмы или вскоре после введения газоотводной трубки. Вначале возникло резкое беспокойство, сменяющееся вялостью. Ребенок отказывался от груди матери, появлялась рвота. Температура тела повышалась до 38-39 °С.

При осмотре в хирургическом отделении обращает на себя внимание адинамичность ребенка. Живот вздут, имеется отечность нижних его отделов, переходящая на мошонку у мальчиков или наружные половые органы у девочек. Пальпация передней брюшной стенки болезненная, перкуторно выявляют тимпанит во всех отделах (иногда в отлогих местах определяется жидкость).

Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием - на обзорных рентгенограммах видно значительное количество свободного газа. Кишечные петли спавшиеся, в отлогих местах - затемнение (скопление жидкости).

Лечение. Установленный диагноз повреждения кишечника является прямым показанием к неотложному хирургическому лечению после кратковременной интенсивной подготовки (выведение из шока).

В неясных случаях активное наблюдение за ребенком проводят в течение 2-6 ч и, при невозможности исключить повреждение, решают вопрос в пользу пробной лапаротомии.

Если ребенок поступил в тяжелом состоянии, с явлениями шока, и окончательная диагностика в связи с этим невозможна, то лечение начинают с противошоковых мероприятий. Интенсивная терапия, которая при изолированном повреждении кишечника бывает эффективна, является подготовкой к операции. После того как общее состояние улучшается, диагноз становится более очевидным, и ребенку производят лапаро-томию.

Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Необходимо адекватное переливание крови, количество которой должно превышать потери на 0,1-0,3 л (в зависимости от возраста).

Техника операции при повреждении кишечника. Производят срединную верхнюю лапаротомию от мечевидного отростка до пупка. Отсутствие в брюшной полости выпота не свидетельствует об отсутствии повреждений желудочно-кишечного тракта. В таких случаях ревизию проводят особенно тщательно и последовательно. Необходимо особое внимание обратить на возможное наличие забрюшинной гематомы, которая характерна для разрывов двенадцатиперстной кишки. При этой травме часто выявляются окрашивание брюшины желчью и небольшая эмфизема.

Выделившиеся при вскрытии брюшины газ и кровянистая жидкость с примесью кишечного содержимого указывают на повреждение полого органа. В таких случаях электроотсосом удаляют имеющийся выпот и производят ревизию кишечника. Дальнейшее хирургическое пособие определяется найденными патологическими изменениями.

Повреждение двенадцатиперстной кишки обнаруживают путем рассечения брюшины над гематомой, разделением имбибированной кровью брыжейки ободочной кишки или желудочно-ободочной связки. Отверстие в кишке зашивают двухрядным швом. Обширный разрыв и размозжен не являются показаниями к резекции поврежденного участка.

Разрывы тонкой кишки обычно имеют вывороченную по краям слизистую оболочку и мало кровоточат. Швы (два ряда) накладывают в поперечном направлении для предупреждения сужения просвета. При циркулярных разрывах, обширном дефекте или близком расположении друг от друга нескольких ран производят резекцию кишки в пределах здоровых тканей и создают анастомоз «конец в конец».

Отрывы кишечной петли от брыжейки и обширные кровоизлияния в стенку органа с нарушением кровоснабжения также являются показанием к резекции. Неправильная оценка жизнеспособности кишки при ее ушибах может привести к необходимости повторных тяжелых операций.

Найденные разрывы толстой кишки зашивают трехрядными швами. В случаях циркулярного разрыва или размозжения кишки общее состояние ребенка обычно не позволяет произвести одномоментную резекцию. Приходится выводить поврежденные отрезки кишки, создавая противоестественный задний проход.

При внутрибрюшинном ранении прямой кишки кишечные петли смещают кверху и вправо, затем отграничивают салфетками и подтягивают в рану поврежденную часть прямой кишки. Рану ее стенки зашивают трехрядными швами. Полость малого таза промывают раствором новокаина с антибиотиками.

Операцию заканчивают зашиванием брюшной полости наглухо после одномоментного вливания антибиотиков (суточная возрастная доза). В случаях поздней операции, наличия перитонита в брюшную полость через отдельный прокол вводят ниппельный дренаж для вливания антибиотиков в послеоперационном периоде. Тампонирование показано крайне редко - при наличии флегмоны, развившейся в связи с поздно диагностированным разрывом забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. При ранениях прямой кишки через поврежденную промежность рану последней послойно зашивают наглухо.

Послеоперационное лечение требует в первые 1-3 сут активных лечебных мероприятий. При проникающих разрывах назначают парентеральное питание, ежедневные трансфузии крови или плазмы. Всем детям вводят антибиотики (через дренаж - 3-4 дня, подкожно - 5- 7 дней), сердечные средства. Показана продленная эпидуральная анестезия (4-5 дней). Для предупреждения пневмонии проводят оксигеноте-рапию, дыхательную гимнастику. Швы снимают на 8-9-й день. При неосложненном течении с этого времени разрешают ходить. Диета обычная для больных, перенесших резекцию кишки. Всем детям проводят курс противовоспалительной и противоспаечной физиотерапии.

В случаях выведения толстой кишки образованный противоестественный задвий проход закрывают через 3-4 нед после того, как полностью нормализовалось общее состояние ребенка.

На долю посттравматических разрывов желудка приходится 1 % повреждений органов брюшной полости при изолированной травме живота и до 6% - при сочетанной (Ph. Michel, 1987). Эти поврежде­ния относятся к категории тяжелых, так как сопровождаются леталь­ностью до 72% (Н.

С. Анишкин и соавт., 1986). Высокая летальность обусловлена преимущественно множественностью и тяжестью по­вреждений органов брюшной полости, а также других анатомических областей. Согласно данным С. 3. Горшкова и соавт. (1978), погибли 4 из 11 пострадавших, но при этом следует учесть, что в их наблюде­ниях просвет желудка оказался вскрытым только у 4 человек, а осталь­ные имели травму желудка, которая не могла быть причиной смерти (субсерозная гематома или разрыв серозы). Ранения желудка не яв­ляются редкостью, по литературным данным они составляют 6-12% всех повреждений органов брюшной полости (А. П. Кузьмичев, 1983). Желудок - один из наиболее часто повреждаемых органов при лево­сторонних торакоабдоминальных ранениях.

Полный разрыв желудка по клинике напоминает прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, но протекает значительно тяжелее (В. Н. Климов, Б. М. Браташ, 1983). Характерно наличие примеси крови в желудочном содержимом, которое извергается с рвотными массами или удаляется через желудочный зонд (С. 3. Гор­шков и соавт., 1978). Однако этот симптом встречается относитель­но редко. И. 3. Козлов и соавт. (1988) отмечают его лишь у 11% больных. Кроме того, рвота с примесью крови может наблюдаться и при травме глотки, пищевода, двенадцатиперстной кишки (D. Wilker, 1982). Такие симптомы, как боль в животе, напряжение и болезнен­ность передней брюшной стенки, симптом Блюмберга - Щеткина, укорочение печеночной тупости, с такой же частотой встречаются и при травме кишечника.

Существует реальная опасность не распознать травму желудка или недооценить тяжесть повреждения органа даже во время ревизии

брюшной полости. Особенно внимательно следует осматривать ма­лую и большую кривизну желудка. Подсерозная гематома в любом отделе желудка должна быть осторожно раскрыта, опорожнена, что­бы убедиться в отсутствии повреждения мышечного слоя и даже сли­зистой оболочки с последующим наложением серо-серозных швов. Такие гематомы часто обнаруживаются при шариковых ранениях жи­вота и ранениях мелкими осколками (Ю. Г. Шапошников и соавт., 1984). Выявление раны на передней стенке желудка, проникающей в его просвет, обязывает широко рассечь желудочно-ободочную связ­ку для исключения сквозного характера ранения.

Адекватным объемом оперативного вмешательства при разрыве или ранении желудка является ушивание раны двухрядным швом; в условиях перитонита предварительно иссекаются края дефекта (A. Angate et al., 1982). Свежую резаную рану ушивают без ис­сечения, но с обязательным лигированием кровоточащих сосудов (Н. Н. Каншин и соавт., 1978). Для профилактики несостоятель­ности швов дополнительно используется перитонизация сальником на ножке; обязательна декомпрессия желудка с помощью назога­стрального зонда (М. В. Гринев, Б. Н. Саламатин, 1986).

Огнестрельные ранения могут сопровождаться значительны­ми разрушениями органа, вынуждающими в процессе хирургиче­ской обработки иссекать стенку желудка на значительном протя­жении; в таких ситуациях может потребоваться даже резекция желудка (Ю. Г. Шапошников и соавт., 1984; Г. Н. Цыбуляк, 1995). Однако следует учесть, что летальность при таком объеме вмеша­тельства достигает 100% (П. Г. Алисов, 1998). При отрыве желудка от двенадцатиперстной кишки одни хирурги предпочитают резек­цию органа (А. Е. Романенко, 1985; Ю. Г. Шапошников и соавт., 1986), другие - гастродуоденоанастомоз (И. 3. Козлов и соавт., 1988; Е. М. Благитко и соавт., 1990; А. С. Ермолов и соавт., 2002).

В клинике находились на лечении 265 пострадавших с поврежде­ниями желудка: ранения получили 251 (ножевые - 235, огнестрель­ные - 16), разрывы - 14 человек. Ранения живота имели сочетанный характер у 49 (19,5%) пострадавших, причем у 44 из них желудок поврежден вследствие торакоабдоминального ранения, слева; среди 14 пострадавших с разрывом желудка у 9 другие анатомические обла­сти оказались тоже травмированными. Изолированное ранение желуд­ка выявлено только у 52 (20,7%) оперированных, а разрыв - у 6 боль­ных. При ранениях чаще всего одновременно повреждались печень (56), поджелудочная железа (42), тонкая кишка (30), брыжейка попе­речной ободочной кишки (23) и крупные сосуды (20), при разры­вах - поджелудочная железа (3), печень (2), селезенка (2), забрюшин­ный отдел двенадцатиперстной кишки (2). Ранения носили проника­ющий в просвет органа характер у 222 (88,4%) человек, а разрыв всех слоев стенки желудка отмечен у 12 пострадавших.

Дооперационная диагностика повреждений желудка представля­ла большие трудности. Так, проникающий в просвет желудка ха­рактер ранения удалось распознать только у 17 (7,9%) пострадав­ших на основании жалоб на рвоту с примесью крови (16) или истечения через рану груди желудочного содержимого (1). При физикальном исследовании раненых наличие внутрибрюшной ка­тастрофы не вызывало сомнений у 198 (90,3%) человек. Об этом свидетельствовали разлитая (70,8%) болезненность при пальпации живота, напряжение мышц передней брюшной стенки (64,3%), симптом Блюмберга - Щеткина (55,6%), вздутие живота и ослаб­ление перистальтики (31,8%), притупление над отлогими местами живота (16,7%), укорочение печеночной тупости (6,2%); обычно у пострадавшего выявляли несколько признаков. У 22 человек на основании общепринятых физикальных и вспомогательных мето­дов исследования невозможно было судить, имеется ли поврежде­ние органов брюшной полости. О необходимости оперативного вмешательства у этих пострадавших свидетельствовали тяжесть состояния при поступлении (12) или ухудшение самочувствия в процессе динамического наблюдения (3), установленный при ре­визии раны груди торакоабдоминальный характер ранения (6), рвота кровью (1). Что касается информации, полученной при физикаль­ном исследовании пострадавших с изолированным непроникаю­щим ранением желудка, то 11 из 15 раненых при пальпации живота отмечали умеренную боль в эпигастральной области; определялось также локальное напряжение мышц.

Среди данного контингента пострадавших у 2 ранение было огнестрельным, причем у 1 из них пуля находилась в стенке желудка.

Опасность просмотра ранения желудка, особенно сквозного, су­ществует и во время операции, а именно такой характер поврежде­ния имел место у 86 (38,7%) пострадавших. Обнаружение проника­ющего в просвет желудка ранения передней стенки служило показа­нием к рассечению желудочно-ободочной связки и ревизии задней стенки органа и поджелудочной железы. При локализации раны на передней стенке в области дна, что обычно встречалось у пострадав­ших с торакоабдоминальными ранениями, во избежание значитель­ного скелетирования большой кривизны целостность задней стенки проверялась введением через назогастральный зонд раствора мети­леновой сини: одна ампула (10 мл) разводилась 300 мл физиологи­ческого раствора. Еще у 21 (9,4%) больного две раны располагались на передней стенке желудка, причем одна из них чаще находилась на малой кривизне. Поэтому при наличии гематомы в малом саль­нике необходимо ее раскрыть, чтобы убедиться в сохранности стен­ки желудка. У 9 (4,0%) человек оказалась поврежденной только зад­няя стенка желудка, причем у 6 из них также выявлено две раны; ранение нанесено спереди, снизу вверх - раневой канал прошел через брыжейку поперечной ободочной кишки.

Ни у одного из 12 пострадавших с разрывом всех слоев стенки желудка до операции топический диагноз не был установлен, хотя у

9 из них наличие повреждения полого органа не вызывало сомне­ний.

У всех пострадавших с ранениями желудка и у 9 с разрывом опе­ративное пособие заключалось в ушивании раны двухрядным швом. При артериальном кровотечении из краев раны, что встретилось у 15 (6,8%) раненых, ушиванию раны предшествовало наложение про­шивной лигатуры на кровоточащий сосуд. Игнорирование такой так­тики явилось причиной возникновения у 2 пострадавших в после­операционном периоде желудочного кровотечения, что потребовало релапаротомии. Для профилактики несостоятельности швов ушитой раны (разрыва) в течение двух суток осуществляли декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда.

Мы располагаем 5 наблюдениями отрыва желудка от двенадцати­перстной кишки; 4 пострадавшим наложен гастродуоденоанастомоз. У 1 из них был еще разрыв головки поджелудочной железы; больной погиб через двое суток от панкреонекроза и перитонита. При ауто­псии несостоятельности швов анастомоза не выявлено, но прове­денное вмешательство нельзя считать безопасным; осложнение мог­ло развиться через несколько дней, как это имело место у 2 постра­давших, первично оперированных в районах области; оба погибли. Еще 1 больному с отрывом желудка от двенадцатиперстной кишки и разрывом ее забрюшинного отдела на 1/2 окружности, также опери­рованному в районной больнице, хирург после ушивания разрыва двенадцатиперстной кишки наложил гастродуодено- и гастроеюно­анастомоз, причем без дополнительного межкишечного соустья. В клинику больной доставлен в связи с несостоятельностью швов ушитого разрыва двенадцатиперстной кишки. Пятому пострадавше­му предпринята резекция желудка; исход благоприятный.

Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 34 (15,3%) больных с ранениями и у 6 с разрывом всех слоев желудка. Необхо­димость в релапаротомии возникла у 18 человек по следующим по­казаниям: непроходимость кишечника (4), панкреатит (2), кровоте­чение в просвет желудка (2), в свободную брюшную полость (2), просмотр повреждения задней стенки желудка (2), двенадцатиперст­ной кишки (2), общего желчного протока (2), несостоятельность швов ушитой раны желудка (1), двенадцатиперстной кишки (1), тонкоки­шечного анастомоза (1); умерли 5 из 18 повторно оперированных больных.

Из 12 пострадавших с разрывом всех слоев желудка умерли 6 - все имели сочетанную травму; 3 погибли от шока и крово­потери, 3 - от панкреатита и перитонита.

При проникающих в просвет желудка ранениях умерли 15 (6,8%) больных: от острой кровопотери - 9 (на операционном столе - 5, в течение суток после операции - 4), перитонита - 3, панкреатита - 1, двусторонней абсцедирующей пневмонии - 2 человека.

Таким образом, большинство (89,3%) пострадавших с поврежде­ниями желудка оперируются с клинической картиной перитонита травматического генеза, природа которого уточняется по ходу вме-

шательства. Велика опасность просмотра повреждения желудка во время операции. Необходима ревизия гематом в области прикрепле­ния к желудку малого и большого сальника; наличие раны передней стенки желудка или брыжейки поперечной ободочной кишки обя­зывает к ревизии сальниковой сумки; возможно наличие двух про­никающих в просвет органа ран как на передней, так и на задней стенке органа. Целостность желудка может быть проверена введени­ем в его просвет через зонд раствора метиленовой сини; этот же метод позволяет также убедиться в отсутствии сопутствующего по­вреждения двенадцатиперстной кишки. Адекватным объемом вме­шательства при повреждениях желудка является ушивание раны (раз­рыва) двухрядным швом с предварительным лигированием кровото­чащего сосуда и последующей декомпрессией органа через назогас­тральный зонд. При отрыве желудка от двенадцатиперстной кишки восстановление пассажа по двенадцатиперстной кишке целесообразно только при отсутствии повреждения органов билиопанкреатодуоде­нального комплекса.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Анишин Н. С., Скляр В. Ф., Анишина А. Н. Закрытые повреждения желудка при тупой травме верхнего отдела живота // Вестник хирургии.- 1986.- № 3.- С. 67-69.

Поднятие тяжестей очень часто может привести к неприятным последствием, одним из них является

надорванный живот, симптомы патологии аналогичны пупочной грыже. Под этот термин подходит также растяжение мышц живота, которое встречается гораздо реже. Сорванный от тяжести живот чаще всего возникает в результате поднятия очень тяжелых предметов.

Какие симптомы если надорваться, что делать если это случилось? Патология сопровождается опоясывающими болевыми ощущениями в области поясницы и в нижней части живота. Заболевание может сопровождаться также вздутием кишечника, диареей, а также болью в паху. В боку возникает покалывание как при коликах или после бега. Иногда боль в животе сопровождается отдачей в пах, вплоть до невозможности ходить. В отдельных случаях пациент не может полностью разогнуться, испытывает проблемы с дыханием, доступно только поверхностное дыхание. Важно учитывать, что аналогичные симптомы встречаются также при других патологиях внутренних органов (аппендицит, гинекология, позвоночник). Надорванный живот может сопровождаться микронадрывом мышц, в данном случае симптоматика проявляется более ярко и интенсивно.

Пупок может смещаться в разные стороны, последствия у мужчин и женщин проявляются по-разному:

  1. Боль в поджелудочной железе свидетельствует о смещении пупка по направлению вверх, патология сопровождается нарушениями кровообращения, в результате развивается гастрит, ослабление мышц и опущение желудка, язва. Отсутствие лечения на протяжении нескольких лет приводит к опуханию тканей, нарушению функционирования кишечника.
  2. Смещение к печени сопровождается холециститом, образованием камней в желчном пузыре.
  3. Отклонение к поджелудочной железе вызывает нарушениями функционирования данного органа, в тяжелых случаях может развиться диабет, появиться дисфункции сердца.
  4. Смещение к матке у женщин провоцирует ее опущение, патология грозит бесплодием, выкидышами.

Если надорвался живот, пациент должен лечь на спину с вытянутыми руками, ноги могут быть согнуты или прямые. Большим пальцем руки необходимо надавить в пупочную зону, справа по верхнему краю пупка должна ощущаться пульсация. Отсутствие пульсации значит, что надорвалась пупочная грыжа. Проблема сопровождается опущением кишечника и внутренних органов, иногда может возникать боль в почках, у женщин существует вероятность возникновения проблем с гинекологией.

Как сделать диагностику самостоятельно

Утром до завтрака необходимо встать перед зеркалом и осмотреть живот, об отсутствии проблем свидетельствует ровная еле заметное биение. Если поводить пальцем на 1-2 см над животом, на кончиках пальце появляется несильная пульсация.

Первая помощь до приезда врача

Многие не знают, как быть и что делать при надрыве живота. Необходимо учитывать, что традиционные методы терапии, направленные на позвоночник, применение прогреваний и мазей не дают должного эффекта.

  1. Если у пациента после поднятия тяжестей появилась сильная боль в области живота и при наличии подозрений на надрыв, в первую очередь следует его зафиксировать.
  2. Пациента необходимо уложить на жесткую ровную поверхность, положить под корпус в зоне поясницы сложенную простынь из жесткой ткани, в итоге должна получить полоса 20-30 см.
  3. Первый виток необходимо сделать возле паха, второй – по пупку, третий - под диафрагмой (если хватит длины). Повязка должна быть достаточно плотной, но сильного надавливания следует избегать.

При обращении с женщинами следует проявлять особую осторожность, так похожие ощущения возникают также при заболеваниях половых органов. При вставании пациент также должен быть осторожным, делать это нужно постепенно боком, а не со спины.

При наличии навыков массажиста вправить грыжу может находящийся рядом человек. Пациент должен лечь на поверхность с вытянутыми вдоль тела руками, после чего живот следует аккуратно прощупать в поисках сдвинутого органа. Смазанные кремом руки сложить бабочкой, пальцы должны быть согнуты,
Чтобы вправить надрыв, необходимо подтягивающими движениями правой рукой аккуратно переместить грыжу от желудка вниз двумя руками с левой и правой стороны. Наличие воздуха свидетельствует о воздушной грыже, которая может спровоцировать серьезные проблемы. Ее необходимо выводить по спирали по направлению к центру в сторону пупка.
При отсутствии боли живот необходимо захватить правой рукой пациента и подтянуть вверх, неподдающие участки следует пропускать и протягивать дальше. На следующем этапе рекомендуется производить те же манипуляции поглаживающими движениям, всю процедуру рекомендуется делать в несколько приемов.

Период восстановления

После проведения процедуры рекомендован восстановительный период около 2 недель, пациент должен соблюдать определенные правила. Важно время после пробуждения, вставать с кровати необходимо медленно, боком, перевернуться, поставить ноги на пол, опереться рукой о кровать и осторожно поднять корпус.
До укрепления растянутых мышц следует носить бандаж, надевать утром в положении лежа на спине до подъема. Следует также отказаться от физических нагрузок и подъема тяжестей, не рекомендованы наклоны, так как это может привести к повторному смещению.

При лечении патологии могут использоваться народные методы:

  1. Солевой компресс - 2 ч.л. Соли завязать в салфетку из ткани, намочить в воде и приложить к пораженному участку.
  2. Сделать из красной глины лепешку, завернуть в марлевую ткань, подогреть, держать на пораженном участке до полного высыхания, продолжительность терапии составляет месяц.
  3. Несколько листьев папоротника залить кипятком на 2-3 мин., листья свернуть до размеров надрыва, держать на пораженном участке в течение нескольких часов.

Хирургическое лечение при пупочной грыже

При диагностированной пупочной грыже ее вправления недостаточно, так как существует высокая вероятность развития осложнений. В данном случае рекомендована хирургическая операция, в данном случае потребуется консультация диетолога и гастроэнтеролога.
Перед хирургическим вмешательством проводится обследование, при отсутствии противопоказаний (острые формы заболеваний, беременность, сердечная недостаточность), врач назначает операцию.
Виды операций:

  • натяжная герниопластика;
  • пластика сетчатыми имплантами.

При проведении этих операций вводится местная или общая анестезия.

Появление гастроптоза, который в народе называется сорванным желудком, имеет врожденную природу или приобретенную. Состояние вызвано чрезмерными нагрузками либо неправильным питанием. Игнорирование симптоматики приводит к нарушению работы желудочно-кишечного тракта. На разных стадиях у недуга есть особенные проявления. Важно комплексно проходить к терапии, занимаясь спортом, правильно питаясь и применяя лекарственные отвары.

Почему срывается желудок?

Причины подорванного (опущенного) желудка:

  • особенности анатомического строения;
  • неправильная диета;
  • перенапряжение органа;
  • боль от перенапряжения мышц пресса при поднятии тяжести;
  • резкое снижение массы тела;
  • хирургическое вмешательство, удаление опухолей в брюшной области;
  • реакция на удаление выпотной жидкости, что скапливается в органе;
  • послеродовые последствия (большой плод, тяжелые роды);
  • реакция на голодание и недостаток белка в организме;
  • неправильное питание, тяжелая пища, переедание;
  • несвежие продукты;
  • злоупотребление газированными напитками.

Сорвать желудок можно на тренировках или при употреблении некачественной пищи и напитков. Поднятия тяжелого приводит к надрыву гладких мышц и связок живота, что провоцирует снижение тонуса и изменение положения органа. Смещение желудка вызывают внутренние патологии пищеварительной системы.

Симптомы патологического состояния


Отрыжка может являться симптомом подорванного пищеварительного органа.

Подорванный желудок проявляет себя такой симптоматикой:

  • неустойчивый аппетит;
  • тяжесть и дискомфорт после еды;
  • желание съесть острую пищу;
  • отказ от молочных продуктов;
  • тошнота и отрыжка;
  • повышенное газообразование;
  • проблемы со стулом;
  • боли в животе, особенно в области пупка;
  • головокружение и слабость;
  • раздражительность и капризность, если более ребенок;
  • ускорение сердцебиения.

Если болит желудок, это необязательно значит, что пищевой орган надорван. Симптомы сорванного желудка проявляются исходя из стадии опущения органа. Только соответствующая диагностика у специалиста даст точную картину недуга. У мужчин, что поднимают тяжелое, чаще возникает ощущение крепатуры. У них выше риск надорвать мышцы живота. Симптомы зависят от количества лет, наличия фоновых недугов и физической подготовки человека. Боли в области пупка нельзя игнорировать, нужно делать диагностику, по результатам которой будет назначено лечение.

Методы диагностики


Врач проводит пальпацию живота пациента для установления точной клинической картины.

Для определения точной клинической картины опущенного желудка доктор проводит визуальный осмотр, и опрос пациента. Далее назначается анализ соляной кислоты, тест желудочного сока для диагностирования (дефицита). Чтобы определить контуры органа, кривизну и заглубления, а также степень опускания, делают рентгеноскопию с применением контраста. Потом проводится эзофагогастродуоденоскопия желудочно-кишечного тракта и фиброэзофагогастродуоденоскопия.

Лечение: что делать с недугом?

Лечить опущенный орган следует комплексно. Назначают:

  • диету;
  • комплекс лечебной физкультуры;
  • народные методы терапии.

Синтетические медикаменты прописываются гастроэнтерологом, основываясь на результатах диагностики и общем состоянии пациента. Доктор прописывает препарат, дозировку и схему применения. Методика избавления от патологии исходит из причин ее появления. Следует устранять не симптом недуга, а факторы, которые его провоцируют. Применяется комплексная терапии с правильным питанием и упражнениями. Лечение рецептами «от бабушки» помогут уменьшить симптоматику, ускорить процесс выздоровления, но самостоятельно побороть снижение тонуса мышц не могут.

Принципы питания


При этой патологии рекомендуется исключить из рациона белый хлеб.

При этой патологии нет особой диеты. Важно употреблять пищу маленькими порциями, но не менее 5 раз в сутки, не допуская переедания. Максимальный интервал между едой 4 часа. Нужно исключить пряные блюда, белый хлеб, манную кашу, жирную и жареную пищу. Следует отказаться от какао, сдобы и риса. Меню обогащают фруктами и овощами, чтобы дать организму необходимое количество витаминов, минерал с легкой усвояемостью. Первый час после еды физические нагрузки противопоказаны. Рекомендуется есть хлеб из отрубей, каши из круп и молочнокислые блюда.

9706 0

Повреждения желудка наблюдают довольно редко. Доля их составляет 5% общего числа повреждений органов брюшной полости. Изолированная травма желудка встречается редко, в большинстве случаев ей сопутствуют повреждения соседних органов (поджелудочная железа, селезёнка, печень, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка).

Механизм закрытой травмы: сильный удар твёрдым предметом в верхний отдел передней брюшной стенки, резкое внезапное смещение желудка по отношению к месту фиксации связочного аппарата при падении с большой высоты в момент приземления, сдавление органа между позвоночником и травмирующим предметом. Степень и размеры повреждения желудка зависят от направления и силы удара, а также от наполнения желудка (при наполненном желудке повреждения в результате гидродинамического удара более обширны).

Классификация

Известны следующие виды закрытых повреждений желудка:
  • ушибы и гематомы стенки желудка;
  • неполные и полные разрывы стенки желудка;
  • отрыв кардиального отдела желудка;
  • отрыв привратника, двенадцатиперстной кишки;
  • размозжение стенки желудка.
При закрытой травме живота возможен разрыв стенки желудка - полный и неполный, когда повреждены только серозный и/или мышечный слои при сохранении слизистой оболочки. При неполных разрывах стенки желудка и субсерозных гематомах может возникнуть вторичный некроз всех слоев стенки с последующим прободением и полным разрывом желудка. При полных разрывах чаще всего происходит повреждение передней стенки желудка по малой кривизне и в области привратника. Реже возникают отрывы кардии и задней стенки. При полном разрыве стенки желудка слизистая оболочка обычно кровоточит и выпячивается. И в том, и в другом случае могут быть обнаружены разрывы и гематомы связочного аппарата желудка. При ушибе стенки желудка наблюдают только кровоизлияния под серозную или слизистую оболочку, разрывы слизистой оболочки.

Клинические признаки, диагностика

Клиническую картину определяют характер, локализация повреждений и время, прошедшее с момента травмы. Перитонеальные симптомы в первые часы после травмы выражены нечётко, что усложняет диагностику, особенно при шоке. В большинстве случаев закрытые повреждения желудка обнаруживают во время операции по поводу перитонита.

При неполных разрывах и гематомах стенки желудка наблюдают различной интенсивности боли в эпигастральной области, возможна рвота с примесью крови. Симптомы раздражения брюшины слабо выражены. Классические симптомы острого живота выявляют только после выведения больного из тяжёлого состояния. В тех случаях, когда нет полного разрыва стенки желудка, а есть лишь разрывы серозной оболочки, субсерозные гематомы, гематомы связочного аппарата, преобладает клиническая картина внутрибрюшного кровотечения. При ушибах, надрывах стенки желудка, субсерозных гематомах различают три периода: шока, мнимого благополучия и вторичного некроза (перитонит). В первый период возможно развитие шока тяжёлой степени. После выведения пациента из шока наступает период относительно удовлетворительного состояния. Больного беспокоят лишь умеренные боли в эпигастральной области. Третий период может закончиться рубцовым стенозом или, как говорилось выше, вторичным некрозом стенки желудка и перфорацией.

Полный разрыв стенки желудка проявляется «кинжальной» болью, характерной для перфорации полого органа брюшной полости. Разрыв задней стенки желудка сопровождается резкими, жгучими болями в брюшной полости с иррадиацией в спину.

При разрыве стенки желудка перитонит развивается довольно быстро. Диагностику перфорации стенки желудка облегчает рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить свободный газ в брюшной области, исчезновение воздушного пузыря желудка или его деформацию. Однако рентгенологическое обследование не всегда возможно из-за тяжести состояния пациента. В связи с тем что диагностировать повреждение желудка на основании только клинических данных нередко бывает довольно трудно, особенно при множественных и сочетанных повреждениях, целесообразно даже при минимальных подозрениях на «катастрофу» в животе использовать инструментальные методы исследования (лапароцентез, лапароскопия).

Лечение

Подозревают ли при клиническом исследовании повреждение желудка или диагноз устанавливают при лапароскопии, независимо от характера повреждения (надрыв серозной оболочки, субсерозная гематома), хирургическая тактика однозначна - срочная лапаротомия.

После ревизии передней и задней стенки желудка, при обнаружении полного разрыва операция сводится к удалению сгустков крови, экономному иссечению краёв раны желудка и ушиванию её в поперечном направлении по отношению к оси желудка двухрядным швом с последующим укрытием ушитого дефекта сальником на ножке (рис. 53-8).

Рис. 53-8. Этапы ушивания раны желудка: а - иссечение краёв раны желудка; б - наложение швов в поперечном направлении по отношению к оси желудка.

При обширных разрывах стенок желудка и разрывах его в пилорическом или кардиальном отделе, что наблюдают довольно редко, следует также ограничиться ушиванием. Показания к резекции желудка должны быть ограничены. В исключительных случаях, если ушивание раны может повлечь выраженную деформацию желудка, объём оперативного вмешательства может быть расширен. Если рана локализуется на малой кривизне, вблизи кардиальной части необходимо рассечь печёночно-желудочную связку в бессосудистом месте, перевязать и мобилизовать желудочную артерию, что позволяет выделить стенку желудка, и ушить повреждения стенки двухрядным швом. При любом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. При локализации раны в области дна желудка также следует рассечь желудочно-селезёночную связку для ревизии задней стенки. Кровоточащие сосуды подслизистого слоя перевязывают и рану ушивают в поперечном направлении двухрядными швами. Рана может быть перитонизирована сальником на ножке.

Следует обращать особое внимание на субсерозные гематомы стенки желудка и его связок, которые могут вызвать нарушения кровообращения с развитием вторичного некроза и перфорации. Гематомы стенки желудка и его связочного аппарата должны быть удалены, кровотечение надёжно остановлено, рана стенки желудка ушита двухрядным швом. Операцию завершают введением в брюшную полость дренажей и ирригаторов через дополнительные проколы брюшной стенки. В желудке оставляют назогастральный зонд.

Прогнозировать исходы после операций при повреждении желудка сложно. Прогноз при ушибах и надрывах стенки желудка благоприятный. При полных разрывах стенки желудка исход зависит от объёма повреждения, сроков оперативного вмешательства, сопутствующего повреждения соседних органов, наличия сочетанных повреждений. При операциях, произведённых через 6 ч и более после травмы, летальность, по различным данным, составляет от 18 до 45%. Высокая летальность связана с тем, что травма желудка редко бывает изолированной. Множественные повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сочетанная травма существенно ухудшают прогноз.