Эти ранние попытки, с их смешанными результатами, основывались на предпосылке, или по крайней мере надежде, что когнитивная тренировка поможет изменить когнитивные функции. Но все радикально изменилась с появлением новых данных, - что когнитивные упражнения помогают изменить сам . Кажется почти самоочевидным, что так и должно быть.

Когда вы занимаетесь спортом, не только улучшаются ваши атлетические навыки, но и происходит фактический рост мускулов. В отличие от этого, отсутствие упражнений ведет не только к утрате атлетических навыков, но и к фактическому уменьшению мышечной ткани. Или другой, более важный в этой связи пример: у детеныша обезьяны сенсорная депривация порождает фактическую атрофию соответствующей мозговой ткани.

Однако решающие экспериментальные данные начали появляться только недавно. Было известно, что погружение в обогащенную среду способствует излечению повреждений мозга у крыс. Теперь механизмы, лежащие за этим излечением, становятся, наконец, понятными. Сравнивалось выздоровление животных с травматическим повреждением мозга в двух условиях: в стандартном окружении и в окружении, обогащенном необычным количеством разнообразной сенсорной стимуляции. При сравнении в мозге животных этих двух групп обнаружились удивительные различия. Восстановление связей между нервными клетками («ветвление дендритов») было намного более энергичным в стимулированной группе, чем в стандартной группе. Имеются также некоторые свидетельства того, что при энергичных умственных упражнениях улучшается благодаря усиленному росту малых кровеносных сосудов («васкуляризации»). Ученые, такие как Арнольд Шайбель, убеждены, что сходные процессы происходят в человеческом мозге. Систематическая когнитивная активация может способствовать интенсивному ветвлению дендритов у жертв или черепно-мозговой травмы; это в свою очередь облегчает восстановление функции.

Это вызывает другой вопрос: замедляет ли когнитивная активация развитие дегенеративных мозговых расстройств, таких как болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, болезнь телец Льюи? Эти расстройства характеризуются прогрессирующей атрофией мозга и утратой синаптических связей. Это связано в свою очередь с накоплением патологических микроскопически малых частиц, таких как «амилоидные бляшки» и «нейрофибриллярные клубочки» при болезни Альцгеймера.

В отличие от травмы головы или инсульта, деменции являются медленными, постепенно прогрессирующими расстройствами. Это означает, что эффективность лечения должна оцениваться не только в отношении того, обращает ли оно ход течения болезни (это, по крайней мере пока, было бы нереалистичным ожиданием), но также потому, замедляет ли это лечение развитие болезни. Существуют, однако, данные, что когнитивные упражнения могут временно улучшить , даже в абсолютном смысле. Ученые в Институте Макса Планка в Германии использовали позитронно-эмиссионную томографию (PET) для изучения эффектов когнитивных упражнений и нейростимулирующих лекарств на метаболизм глюкозы в мозге у людей на ранней стадии когнитивного упадка. В комбинации эти две формы терапии улучшили глюкозный метаболизм мозга. Немецкое исследование изучало изменения в физиологии неактивированного мозга, его фонового состояния, а также изменения в типах мозговой активации, когда мозг стимулируется когнитивной задачей. Развитие технологии нейровизуализации мозга открывает окно для наблюдения мозговых механизмов психических процессов, которое казалось немыслимым в прошлом. Сейчас возможно прямое наблюдение того, что происходит в мозге, когда человек занят умственной активностью.

Годами принималось за аксиому, что мозг теряет свою пластичность и способность к изменению по мере того, как мы движемся от детства к взрослости. Сегодня, однако, появляются все новые данные, что мозг сохраняет пластичность и во взрослом возрасте и, возможно, на всем протяжении жизни. Раньше предполагалось, что во взрослом организме умирающие нейронные клетки не восстанавливаются. Хотя давно было известно, что новые клетки могут развиваться у птиц (благодаря работе ученого из Рокфеллеровского университета Фернандо Ноттебома) и крыс (благодаря работе Джозефа Альтмана из Университета Индианы), эти данные игнорировались на том основании, что они являются скорее исключением, чем правилом. Но недавняя работа Элизабет Гоулд из Принстонского университета и Брюса МакЮэна из Рокфеллеровского университета показала, что новые продолжают появляться у взрослых обезьян-мартышек.

Рост новых нейронных клеток был продемонстрирован в , структуре мозга, играющей особую роль для . В другом исследовании Элизабет Гоулд и ее коллеги обнаружили продолжающийся рост новых нейронов в коре взрослых обезьян-макак. Новые добавляются к гетеромодальной коре в префронтальной, нижней и задней теменной областях - в зонах мозга, участвующих в наиболее сложных аспектах переработки информации.

Новые данные, полученные как на животных, так и на людях, открывают совершенно новый путь осмысления эффектов когнитивных упражнений. Вместо того, чтобы пытаться сформировать или трансформировать специфические психические процессы, попробуй перестроить сам мозг.

Хотя большинству из нас понятно, что психические процессы являются процессами мозговыми, лежащая за различными подходами к когнитивной тренировке, различна. Ранние попытки акцентировали отдельные функции, надеясь, что в результате мозговые структуры, соответствующие этой функции, могут быть как-то модифицированы. Новый подход подчеркивает обобщенные, широкие влияния когнитивных упражнений на мозг. Игрок в теннис или гольф, ежедневно тренируясь, может стремиться к улучшению определенной техники игры. Это соответствует специфической, ориентированной на задачу, когнитивной тренировке. Или же он может надеяться, что, тренируя некоторые определенные аспекты техники, он улучшит другие аспекты техники и тем самым игру в целом. Это соответствует тренировке всей функциональной системы. Или, наконец, он может начать цикл тренировок с целью улучшить не столько игру как таковую, но само тело, которое играет: повысить общую силу, координацию и выносливость. Это соответствует попытке улучшить функцию мозга. Третья цель намного более амбициозна, чем первые две, но новые данные дают основание полагать, что она достижима, по крайней мере в принципе.

Изучение животных показывает, что рост «мощи мозга» путем когнитивной активации - отнюдь не фантазия. Ученые в знаменитом Институте биологических исследований Солка в южной Калифорнии проверяли эффекты воздействия обогащенного окружения на взрослых мышей. Они обнаружили, что у мышей, помещенных в клетки, оборудованные колесами, туннелями и другими игрушками, развивалось до 15% больше нервных клеток, чем у мышей, оставшихся в стандартных клетках. «Стимулированные» мыши также лучше, чем «нестимулированные», выполняли различные тесты на «мышиный интеллект». Они были способны лучше и быстрее обучаться лабиринтам.

Эти находки важны в двух отношениях. Во-первых, они развенчивают старое представление о том, что новые нейроны не могут развиваться во взрослом мозге, - они могут. Во-вторых, эти находки с драматической ясностью демонстрируют, что когнитивная стимуляция может изменить структуру самого мозга и улучшить его способность к переработке информации. Рост новых нейронов был особенно заметен в зубчатой извилине гиппокампа, структуре на медиальной поверхности височной доли, которая считается особенно важной для памяти.

Возникновение новых клеток («пролиферация нейронов») во взрослом мозге представляется связанной с так называемыми нейробластами, предшественниками нейронов, которые в свою очередь развиваются из общих клеточных «полуфабрикатов», называемых стволовыми клетками. Эти стволовые клетки и нейробласты продолжают расти в течение взрослости, но обычно они не выживают, чтобы стать нейронами. Исследование Института Солка дает основание предполагать, что когнитивная стимуляция повышает шансы выживания для нейробластов, позволяя им стать полноценными нейронами.

Из всех применений когнитивных упражнений особенно многообещающей является их профилактическая роль, помогающая людям дольше наслаждаться своим когнитивным здоровьем. Как житейские наблюдения, так и формальные исследования показали, что образование дарует защитный эффект от деменции. Для высокообразованных людей вероятность того, что они заболеют деменцией, меньше. Исследовательская Сеть успешного старения при Фонде МакАртура финансировала изучение индикаторов когнитивных изменений у пожилых людей. Выяснилось, что образование является наиболее мощным индикатором когнитивной сохранности в старческом возрасте.

Механизм этой связи не вполне понятен. Защищает ли от деменции образ жизни, связанный с образованием, или же некоторые люди рождаются с особенно «успешной» нейробиологией, которая одновременно и делает их лучшими кандидатами для высшего образования, и защищает их от деменции? Разумно предположить, что защищает от деменции скорее именно природа деятельности, связанной с высшим образованием, чем само образование. Высокообразованные люди - в силу самой природы их профессий - с большей вероятностью, чем менее образованные, вовлекаются в пожизненную энергичную умственную деятельность.

Если допустить, что неврологическое заболевание, вызывающее деменцию, поражает обе группы с равной частотой, то неврологическое заболевание равной серьезности будет иметь менее разрушительное воздействие на хорошо тренированный мозг, чем на плохо тренированный мозг. Это произойдет в силу дополнительных резервов, которые имеет хорошо тренированный мозг благодаря дополнительным нейронным связям и кровеносным сосудам. Равная степень структурного повреждения произведет меньшее функциональное разрушение. И опять на ум приходит аналогия между когнитивной тренированностью и физической тренированностью. Случай сестры Марии представляет этот феномен с драматической и примечательной ясностью. Она успешно выполняла когнитивные тесты до самой своей смерти в возрасте 101 года. И это несмотря на тот факт, что посмертное исследование ее мозга обнаружило многочисленные нейрофибриллярные клубочки и амилоидные бляшки, - признаки болезни Альцгеймера. Похоже, что сестра Мария имела здоровый ум внутри мозга, пораженного болезнью Альцгеймера!

Сестра Мария принадлежала к Школе сестер из Нотр-Дама, широко изученной и описанной группе монахинь из г. Манкато в штате Миннесота. Примечательные своим долголетием, они известны также полным отсутствием среди них болезни Альцгеймера. Этот феномен был единодушно приписан пожизненной привычке быть когнитивно активными. Монахини постоянно упражняли свои умы загадками, карточными играми, обсуждением текущей политики и другими умственными занятиями. Более того, монахини, окончившие колледж, которые преподавали и систематически участвовали в других требующих умственных усилий активностях, в среднем жили дольше, чем менее образованные монахини. Эти наблюдения когнитивного здоровья монахинь оказались столь убедительными, что было запланировано посмертное исследование для изучения отношения между когнитивной стимуляцией и дендритным разрастанием.

В случае монахинь защитный эффект когнитивных упражнений мозга был кумулятивным, действующим на протяжении всей их жизни. В архивах были найдены автобиографии монахинь, написанные ими в возрасте от 20 до 30 лет. Когда было изучено отношение между этими ранними сочинениями и преобладанием деменции в поздние годы, возникла поразительная картина. Те монахини, которые в своей юности писали более грамматически правильные и концептуально богатые эссе, сохраняли свою умственную бодрость значительно дольше в жизни, чем те монахини, которые писали простой фактуальной прозой, когда были молодыми.

Эти находки вызвали в популярной прессе спекуляции о том, что при деменции речь идет о заболевании, длящемся всю жизнь, которое начинает воздействовать на некоторых людей субклинически на раннем этапе их жизни, вынуждая их писать более простую прозу. Но столь же вероятно, что те же аспекты организации мозга, которые делают некоторых людей «умнее» других, также наделяют их защитным эффектом в отношении деменции на позднем этапе жизни. Возможно также, что монахини, которые рано развили в себе привычку напрягать свой ум и, по-видимому, сохранили эту привычку, приобрели защиту для своего мозга, которая оказалась столь важной в их поздние годы.

Насколько универсально защитное влияние когнитивной стимуляции на умственный упадок? Похоже, что универсально, ибо этот эффект может быть продемонстрирован также и для других видов. Это было продемонстрировано Делу с коллегами для крыс-самцов вида Спраг-Дейли. Животные с различным задачам были менее подвержены возрастному дефекту памяти, чем крысы без истории «умственных упражнений».

«Используй вещь, или ты ее потеряешь» - старое изречение. Кажется, что оно прямо и буквально применимо к . Два ученых из Университета штата Пенсильвания, Уорнер Шайе и Шерри Уиллис опубликовали статью с интригующим названием: «Можно ли сделать обратимым упадок интеллектуального функционирования у взрослых людей?». Авторы исследовали группу индивидов в возрасте от 64 до 95 лет, которые страдали когнитивным упадком многих умственных функций на протяжении более чем 14 лет. Может ли относительно короткий тренировочный цикл восстановить их мыслительные процессы до исходного уровня, компенсировать 14 лет упадка пространственной ориентации и индуктивного мышления? Во многих случаях ответом оказалось «да». Более того, когнитивная реабилитация была генерализованной; она могла быть продемонстрирована многими независимыми тестами различных когнитивных функций, причем не только на тех задачах, которые использовались при тренировке. Эффект был длительным; у многих участников он мог быть продемонстрирован через семь лет после завершения тренировочного цикла. Авторы пришли к заключению, что тренировочный цикл реактивировал когнитивные навыки, которые начали «ржаветь» от недостатка применения.

Если от когнитивных упражнений логично ожидать терапевтических эффектов, то почему ранние попытки когнитивной реабилитации эффектов повреждения мозга имели весьма относительный успех? Для этого есть разные основания. Первое основание лежит в самом различии между когнитивной тренировкой поврежденного мозга и когнитивными упражнениями неповрежденного или почти неповрежденного мозга, между лечением и профилактикой. Известно, что легче предотвратить заболевание, чем лечить его. Тяжело поврежденный мозг будет меньше поддаваться терапии, чем здоровый мозг - профилактике.

Второе основание относится к тому, как когнитивные упражнения традиционно формулировались в рамках «старой» философии. В попытке нацелиться на специфическую, очень узкую когнитивную функцию, использовались узкие когнитивные упражнения. Логично, что чем более широка когнитивная тренировочная программа, тем более общими являются эффекты. Используя аналогию с физической тренированностью, можно сказать, что индивид, который проводит все тренировочное время, повторяя одно и то же упражнение, не может ожидать улучшения своей сердечно-сосудистой системы. Для этой цели нужна комбинация различных упражнений.

Третье основание относится к способам измерения эффектов лечения. Измеряя эффекты одного когнитивного упражнения способностью выполнять другую когнитивную задачу, мы делаем предположение о специфической природе терапевтических эффектов, которые пытаемся измерить. Неудача с поиском эффекта может, разумеется, быть результатом действительного отсутствия эффекта. Но она так же легко может быть отражением нашей неудачи в поиске измерения, подходящего для его фиксации. Так как мы стараемся усилить лежащие в основе биологические процессы, было бы лучше измерять эти процессы прямо. И действительно, когда эффекты когнитивных упражнений оценивались позитронно-эмиссионной томографией (PET), был обнаружен улучшившийся метаболизм глюкозы (важный маркер ).

Четвертое основание относится к тому, чем являются разумные ожидания эффектов когнитивной тренировки. Если общие функции мозга усиливаются в результате таких тренировок, то ожидаемый эффект может быть широким, но относительно малым в любой узкой сфере.

В любом случае, современные данные о размножении нейронных клеток на всем протяжении жизни вдохнули новую жизнь в концепцию когнитивных упражнений и дали им новое обоснование.

Когнитивные способности человека даны от природы, их важно развивать, начиная с младенчества и на протяжении всей жизни. В пожилом возрасте когнитивные процессы начинают угасать, поэтому, чтобы оставаться в ясном уме и памяти надо «тренировать» мозг.

Что значит когнитивный?

Для обычного человека привычным является понятие – умственное или интеллектуальное развитие, а что значит когнитивный, ответит не каждый. Когнитивный – это познавательный процесс, при котором происходит обработка сознанием поступающей информации, ее мысленным преобразование в знания, хранение и использование накопленного опыта в повседневной жизни.

Когнитивные исследования

Что такое когнитивные способности людей, тема интересует психологов, социологов, лингвистов, философов. Когнитивные исследования в разных сферах наук помогает понять и изучить следующие процессы:

• познание человеком мира;
• влияние языка и культуры на личную картину мира (субъективную);
• что представляет собой сознательное и бессознательное и как это связано с мозговой деятельностью;
• какие когнитивные способности врожденные, а какие приобретаются в разные возрастные периоды;
• что значит когнитивные способности у искусственного интеллекта (можно ли создать в будущем искусственный разум, не уступающий человеческому).

Когнитивная психотерапия

Когнитивная терапия направлена на устранение ошибок в мышлении и изменение нелогичных мыслей и убеждений на новые, конструктивные. Во время сеанса психотерапии, когнитивный психолог уделяет все внимание на то, что говорит клиент, как выражает свои мысли. Метод когнитивной терапии открыл А. Бек успешно применив его на многих пациентах страдающих депрессией и аффективными расстройствами.

Когнитивное мышление

Когнитивные способности мозга – это психические функции высокого порядка: внимание, гнозис, восприятие, речь, праксис, интеллект. Мышление – один из самых важных когнитивных процессов, подразделяется на три вида:

• наглядно-действенное (преобладает у детей до 3 лет) – решение конкретных задач, познание и анализ предметов через манипуляции руками.
• наглядно-образное – формируется с 4 до 7 лет. Решение задач при помощи оперирования мысленными образами.
• отвлеченное – оперирование абстрактными понятиями, которые сложно представить.

Развитие когнитивных способностей

Как развить когнитивные способности в любом возрасте? Нормальное развитие человека предполагает интерес, любознательность и стремление к развитию – это заложено природой, поэтому важно поддерживать это и находится в состоянии постоянного интереса к миру и тому, что происходит вокруг. С самого момента рождения, когнитивные (познавательные) способности ребенка нуждаются в развитии - это должно стать одной из важных задач родителей.

Развитие когнитивных способностей у взрослых

Улучшение когнитивных способностей возможно в разном возрасте, и подходить к этому надо правильно, используя творческий подход, чтобы это не казалось рутиной. Открывая в себе исследовательский дух, человек улучшает свое мировосприятие, настроение и помогает развитию высших психических функций, к которым относятся когнитивные способности. Простые рекомендации психологов для продуктивной мозговой активности:

• чистить зубы левой рукой (левшам – правой);
• следуя на работу выбрать новый маршрут;
• выбрать свой вариант физической нагрузки;
• начать изучать иностранный язык;
• разгадывание кроссвордов, загадок, шарад;
• несколько минут в день делать простые вещи с закрытыми глазами;
• развивать интуицию;
• отказаться от вредной пищи в пользу здорового питания.

Развитие когнитивных способностей у детей

Когнитивные навыки важно развивать с самого младенчества. Современный выбор развивающих игрушек для детей огромен, но и не стоит пренебрегать подручными средствами, которые есть в каждом доме. Когнитивные способности у маленьких детей можно развивать следующими способами:

• игры с крупами и пуговицами (под строгим присмотром взрослых) – пересыпание из контейнера в контейнер);
• разнообразные пальчиковые игры с потешками и прибаутками («сорока-ворона», «пальчик-пальчик где ты был»);
• игры с водой (разливание по емкостям).

Постепенно игры и занятия усложняются и направлены на развитие моторных навыков и речи:

• рисование и раскрашивание;
• составление пазлов, мозаики;
• вырезание изображения по контуру;
• конструирование;
• заучивание стихов;
• чтение и пересказ;
• нахождение отличий в двух одинаковых изображениях;
• сочинение историй.

Упражнения для развития когнитивных способностей

Тренировка когнитивных способностей залог продуктивного долголетия и ясного ума даже в преклонном возрасте. Мозгу нужна такая же зарядка как для тела, важно уделять 15 – 20 минут в день на несложные, но очень полезные для мозговой активности упражнения:

1. Синхронное рисование . Потребуется лист бумаги и 2 карандаша. Одновременно двумя руками рисовать геометрические фигуры. Можно начать с одинаковых фигур для каждой руки, затем усложнить упражнение, например, левой рукой рисовать квадрат, а правой треугольник. Упражнение балансирует работу обоих полушарий мозга, развивает когнитивные способности, моторику.
2. Слова наоборот . Несколько раз в течение дня, пробовать услышанные от других людей слова произносить про себя наоборот.
3. Вычисление . Все что подлежит подсчету важно выполнить путем устных умственных вычислений. Калькулятор убрать подальше.
4. Автобиография . Существует 2 варианта упражнения. В первом человек начинает вспоминать и писать, отталкиваясь от настоящего момента, и углубляется год за годом к своему раннему детству. Во втором варианте – вначале описываются детские годы.

Утрата когнитивных способностей

Когнитивные функции и способности, с возрастом ухудшаются, связано это с возрастными изменениями, но чаще это случается из-за сопутствующих заболеваний и нездорового образа жизни. При первых симптомах важно обратиться к врачу для назначения поддерживающей терапии. Причины возникновения когнитивных нарушений:

• нарушение гомеостаза и метаболизма;
• ожирение;
• диабет I и II типов;
• гипотиреоз;
• артериальная гипертензия (гипертония);
• нарушение мозгового кровообращения;
• инфаркт миокарда;
• черепно-мозговые травмы;
• употребление алкоголя и наркотиков;
• болезнь Альцгеймера;
• болезнь Паркинсона.

Классификация когнитивных нарушений:

1. Легкое когнитивное расстройство – показатели тестов и психометрии могут быть в норме или наблюдаются незначительные отклонения. Человек начинает жаловаться на проблемы с памятью, быстрое утомление, внимание тоже при этом страдает – снижается концентрация.
2. Умеренное когнитивное расстройство – около 15% такой формы нарушений трансформируются в дальнейшем в болезнь Альцгеймера, старческую деменцию. Симптоматика нарастает: ухудшение мышления, памяти и речи.
3. Тяжелое когнитивное расстройство . Проявляются после 60 – 65-летнего возраста. Ярко выраженная клиническая картина, симптоматика характерная для деменции (слабоумия). Человек перестает ориентироваться в пространстве, впадает в «детский» возраст. Люди с тяжелыми когнитивными нарушениями нуждаются в постоянном уходе и медикаментозной терапии.

Индивидуальная психотерапия больного шизофренией требует хорошей подготовки и высокого мастерства. Как правило, она носит трудоемкий и дорогостоящий характер.

Вследствие вышесказанного среди форм психотерапии, используемых при шизофрении, групповая форма работы всегда пользовалась популярностью и в настоящее время также считается достаточно перспективной. Терапевтические факторы групповой терапии делают ее важным методом лечения в системе оказания помощи больным шизофренией.

Групповая терапия больных шизофренией в то же время требует аккуратного отношения к подбору ее участников, усилий, направленных на мотивацию больных к различным формам участия в работе группы.

По мнению известного специалиста в области психотерапии шизофрении В.Д. Вида (2008), больной с высокой вероятностью «выпадения» из группы не должен включаться в нее, как бы на этом ни настаивали родственники или коллеги психотерапевта. Перед включением пациента в терапевтическую группу автор в качестве скрининговой процедуры рекомендует проведение «теста мнимого присутствия на занятиях группы». При этом больному предлагают прослушать вместе в врачом фоно- или видеограмму одного из занятий группы, в которую его планируют включить. Останавливая запись в определенных местах, предоставляет возможность пациенту комментировать происходящее, получать от врача разъяснения по неясным для себя вопросам механизма функционирования группы на конкретных примерах.

Нередко больного шизофренией трудно привлечь к групповой терапии в связи с его сопротивлением.

Типичные высказывания больных шизофренией, отказывающихся от групповой терапии (Вид В.Д.):

1. «Я ничего не понимаю».
2. «Мне не дали вставить слово».
3. «Мне ничего не приходит в голову».
4. «А вдруг я скажу что-нибудь не то».
5. «Я лучше посмотрю как они это делают».
6. «У других не такие проблемы как у меня».

В процессе терапии особое значение уделяется вопросам планирования реальной жизни, навыкам общения, борьбе с проявлениями негативной симптоматики (аутизм, аффективная уплощенность, погружение в мир фантазий, оторванность от действительности, социальная изоляция и др.).

Доказано, что групповая терапия способствует уходу от аутизма, предотвращает изоляцию больного. Даже если пациент просто молча присутствует на сеансе групповой психотерапии, это уже имеет позитивное значение и представляет собой существенный шаг на пути к выздоровлению больного.

Терапевтические факторы групповой терапии:

• Альтруизм;
• Групповая сплоченность;
• Социализация;
• Сопричастность;
• Имитация;
• Интерперсональное обучение.

Многие психотерапевты советуют начинать групповую терапию больных шизофренией с невербальных упражнений.

Работа в группе способствует появлению у пациентов чувства общности, безопасности; меняет их представления о неповторимости и исключительности заболевания, способствует разработке более адекватных жизненных планов (Днепровская С.В., 1975).

При наличии у больного шизофрении , и особенно суицидальных мыслей, психотерапевту нужно соблюдать особую аккуратность, поскольку обсуждение в группе суицидального поведения может индуцировать суицидальные тенденции у других участников группы.

Работа с воспоминаниями пациентов также должна быть осторожной, поскольку негативные воспоминания могут усилить проявления депрессии, а позитивные стать резким контрастом с действительностью реального времени. В то же время известно, что открытое обсуждение в группе часто способствует выявлению суицидальных мыслей.

Техники групповой терапии:

1. Поддержка;
2. Перефразировка высказываний;
3. Облегчение коммуникаций;
4. Обсуждение проблемы;
5. Идентификация эмоций;
6. Идентификация поведения;
7. Репетиция адекватного поведения;
8. Советы;
9. Подведение итогов.

Исследования вариантов социального поведения больных шизофренией при принятии группового решения свидетельствуют, что их участие в групповом процессе часто оказывается не только не эффективным, но порой деструктивным. Вклад в социальное познание столь же беспорядочен, как и мышление больного шизофренией.

Обычно психотерапевтическая группа, предназначенная для лечения больных шизофренией, включает в себя 6-14 человек, среди которых, помимо ведущего и ко-терапевта, могут быть не только пациенты, страдающие шизофренией, но также и лица с менее выраженными, пограничными психическими расстройствами и другими психозами. Последнее обстоятельство позволяет привлекать больных, не страдающих шизофренией, для активации тех, кто болен этим заболеванием. Допускается разброс группы по демографическим показателям, образованию, продолжительности болезни и психотерапевтическому опыту (Weise K., 1980). Отдельные психотерапевты советуют не регламентировать частоту и продолжительность сеансов групповой терапии у больных шизофренией, особенно если речь идет о детях или подростках, страдающих этим заболеванием (Каган В.Е., 1999).

Перед началом групповой терапии необходимо индивидуально оценить степень возможности включения пациента в терапию. Включение в терапевтическую группу больных, не готовых к терапии, делает малоэффективными занятия. Негативно настроенный участник группы отрицательно влияет на обстановку, «атмосферу группы», что снижает мотивацию других участников (Далныкова А.А., 2005). С другой стороны, не готовый к групповой терапии больной шизофренией может не выдержать напряженности отношений в группе и предъявляемых отдельными пациентами слишком высоких требований к окружающим.

В амбулаторных условиях групповая терапия больных шизофренией более эффективна, чем в стационарных (May P., 1968).

В ситуации амбулаторного лечения, реже в условиях стационара предпочтителен открытый характер терапевтической группы, допускающий возможность временного исключения пациента из групповой терапии при наличии обострения психического расстройства.

По мнению большинства психотерапевтов, групповая терапия больных шизофренией, находящихся в остром состоянии, негативно сказывается на динамике заболевания, поскольку ограничение контактов пациента в этот период нередко оказывает благотворное влияние на их самочувствие. Особенно это касается больных, в клинической картине которых имеют место галлюцинации и бред. Галлюцинации, как правило, усиливаются при наличии шума и разговора, а развитию бреда способствует большое количество окружающих людей. Нередко больной шизофренией с бредом пытается обсудить волнующие его переживания в группе, тем самым парализуя ее работу и индуцируя бредовые высказывания у других ее участников, особенно склонных к напряженности и подозрительности. Не рекомендуется включение в терапевтическую группу больных с проявлениями агрессии, высоким уровнем тревожности, выраженными нарушениями мышления, повышенной двигательной активностью.

Включению пациента в группу должен предшествовать этап тщательной индивидуальной , а возможно, и его проведение через так называемую «оценочную группу», уделяющую большое значение предварительной диагностике психического статуса пациента. Нередко говорится о «вестибюльной группе», подразумевающей этап пробной предварительной терапии (8-10 сеансов), причем число участников «вестибюльной группы при этом рекомендуется ограничить.

В виду пассивности больных шизофренией психотерапевт берет на себя ответственность за происходящее. Он действительно должен быть личностью, проявлять при активность, быть авторитарным, обладать способностью к четкой рефлексии, уметь дифференцировать свои эмоциональные реакции, не допускать проявления инфантилизма у участников группы, их стремление уйти от работы в группе. Декларируется, значимость психотерапии как важной составной части лечебно-реабилитационного процесса.

Групповая динамика при шизофрении существенно отличается от обычной последовательности фаз группы встреч, ранее столь популярной среди сторонников недирективной терапии. Групповая терапия может включать в себя ролевые игры, различные упражнения, как правило, проигрывающие варианты общения с окружающими людьми.

Среди групповых форм психотерапии шизофрении нашли свое применение: терапия творческим самовыражением (Бурно М.Е., 2002), арт-терапия, музыкальная терапия, танцевальная терапия, библиотерапия (Миллер А.М., 1974), психодрама, групповой психоанализ (Slavson S.R., 1947; Fromm-Reichmann F., 1958; Enke H., 1966; Foulkes S., 1966; Schindler R., 1967) транзактный анализ, телесно-ориентированная терапия, рационально-эмотивная терапия и др. методы.

В.М. Воловик (1980) выделяет в групповой терапии малопрогредиентной шизофрении несколько уровней задач и соответствующих этим задачам этапов терапии. Однако автор подчеркивает, что различные формы терапии шизофрении могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, исходя из всей совокупности клинических, психологических и социальных представлений о больном и болезни.

На первом уровне психотерапевт стимулирует проявление эмоций со стороны больного, социально активирует его, пытается наладить круг его общения. Здесь уместны терапия творческим самовыражением, использование пантомимы, активирующей моторику пациента, свободные импровизирующие диалоги с их дальнейшим обсуждением, ролевые игры, пересказ простых литературных произведений.

Задачи второго уровня включают в себя: формирование адекватных форм поведения, улучшение навыков общения, различные уверенности в себе, «методы функциональной тренировки поведения».

Третий уровень задач направлен на достижение адекватного отношения к болезни, коррекцию искаженных патологическим процессом установок и отношений с окружающими людьми. Этот уровень терапии требует привлечения сложных методов психотерапии, включающих в себя проблемно-ориентированные дискуссии.

На четвертом уровне раскрывается «содержательная сторона конфликтных переживаний, перестройка системы отношений», поиск адекватных вариантов психологической компенсации. На данном этапе терапии особое значение имеют свободные дискуссии с пациентом, активация его способности к творчеству.

В.Д. Вид (1991) предложил для лечения больных малопрогредиентной шизофренией раскрывающую реконструктивную психотерапию, в которой определил необходимые мишени и типы психотерапевтического воздействия. В.Д. Вид полагает, что данный метод терапии может применяться как в индивидуальной, так и групповой форме. Среди мишеней терапии выделяются: «искажение восприятия мотивационных структур», психологические установки нарушенной адаптации, внутренняя картина болезни. К основным типам вмешательства автор относит: эмоциональную поддержку, стимуляцию, совет, разъяснение, уточнение, конфронтацию, объективацию и интерпретацию.

Эмоциональная поддержка осуществляется с помощью высказываний, отражающих ободрение, готовность эмоционального принятия больного, оказания ему помощи. Эмоциональная поддержка не только помогает установить контакт с пациентом, облегчает преодоление сопротивления, но и регулирует его поведение за счет избирательного подкрепления определенных высказываний и действий больного шизофренией. Такие характеристики эмоциональной поддержки, как оправдание трудностей, встречаемых больным в терапии, необходимость избавления от страданий, потребность решать жизненные проблемы, реализовать положительные перспективы, смягчение несогласия с позицией больного юмором или частичным согласием («да, но...»), помогают преодолеть сопротивление процессу терапии.

Стимуляция больного шизофренией является неотъемлемой часть терапии по В.Д. Виду. Она представляет собой побуждение больного шизофренией к размышлениям в определенном направлении, поиску решения конкретных задач и высказываниям различного функционального значения. Здесь происходит максимальная мобилизация больного к самостоятельной когнитивной деятельности, поощряется его самораскрытие, активное участие в решении проблем. Обычно стимуляция реализуется в форме вопроса, а в его структуре программируется не только функциональное значение ответа, но и его конкретное содержание. В группе психотерапевт может непрямо стимулировать больного шизофренией, за счет привлечения высказываний других участников терапевтического процесса, включая ко-терапевта и остальных членов группы.

Совет больному представляет собой прямое руководство, предложение конкретного варианта действия, конкретного указания в директивной форме. Основной целью разъяснения или уточнения является повышение точности понимания сути получаемого от больного материала, стремление к исключению возможных параллельных толкований смысла, устранение недостаточной смысловой связи между высказываниями больного. Главной целью конфронтации является возвращение в сознание больного той информации, которая прежде исключалась или подвергалась избирательной фильтрации. Успех коррекции искаженных психологических установок достигается объективацией и зависит от полноты выявления ведущих неосознаваемых компонентов переживаний и поведения, их конкретизации, вербализации и демонстрации больному их несоответствия объективной действительности. Заключительной фазой терапии по В.Д. Виду является интерпретация, заключающаяся в разъяснении значения поведения и переживаний больного.

Среди современных форм групповой терапии больных шизофренией можно отметить терапию в парках, представляющую собой активную, подвижную работу с пациентами. В процессе данной терапии пациенты должны вести себя так, чтобы окружающие не заметили у них психического расстройства.

В процессе групповой терапии важно создать такую «лечебную атмосферу», которая не давала бы страдающему шизофренией человеку, чувствовать себя из-за окружающей обстановки более больным, чем это соответствует данному психическому расстройству. Это бывает достаточно сложно из-за инфантилизма больного, его ранимости, болезненных реакций на слова и действия окружающих его людей.

В связи с вышесказанным важно определить, на каком этапе лекарственного лечения шизофрении будут особенно актуальными тот или иной метод и форма психотерапии шизофрении.

В процессе лечения шизофрении особую роль играют методы психологической коррекции состояния больного, различные тренинги: тренинг социальных навыков, когнитивный тренинг, тренинг решения проблем, коммуникативный тренинг, тренинг уверенности в себе (ассертивности), тренинг эмоциональной регуляции, тренинг творческого самовыражения (тренинг креативности).

Тренинги:

• Тренинг социальных навыков;
• Когнитивный тренинг;
• Тренинг решения социальных проблем;
• Коммуникативный тренинг;
• Тренинг эмоциональной саморегуляции;
• Тренинг уверенности в себе;
• Тренинг креативности.

Тренинг социальных навыков

Больные шизофренией часто проявляют слаборазвитые социальные навыки (досуг, развлечения, гардероб, личная гигиена, решение социальных проблем и др.), отсюда следует значимость специального тренинга социальных навыков (social skills training), заметно повышающего качество жизни пациента.

Результаты 2-летних катамнестических исследований свидетельствуют, что по своей эффективности тренинг социальных навыков значительно превосходит поддерживающую групповую терапию, терапию занятостью или трудотерапию (Marder S. et al., 1996; Liberman R. et al., 1998). Оказалось, что пациенты, прошедшие курс тренинга социальных навыков, могут проживать самостоятельно, правильно распоряжаться деньгами, готовить пищу и выполнять соответствующую их интересам профессиональную деятельность. Исследования, проведенные в разных странах, продемонстрировали эффективность тренинга социальных навыков, даже в том случае если его ведут не только врачи и психологи, но и социальные работники.

В некоторых странах, например, в США принято выделять три модели тренинга социальных навыков: базисную, когнитивной ремедиации и решения социальных проблем.

Модели тренинга социальных навыков:

• Базисная модель;
• Модель когнитивной ремедиации;
• Модель решения социальных проблем.

Базисная модель предполагает постепенное, шаг за шагом обучение пациента навыкам социального поведения, вначале с помощью репетиций ролевых игр, затем с практическим подкреплением полученных знаний в ситуациях реальной жизни. В последнее время некоторые авторы считают базисную модель тренинга неэффективным инструментом, недостаточным для обучения больного шизофренией навыкам полноценной адаптации в обществе (Bustillo J. et al., 2001).

Тренинг социальных навыков имеет зоны пересечения с проблемно-ориентированной терапией, поскольку в результате тренинга больной шизофренией должен научиться идентифицировать стоящие перед ним проблемы и уметь решать их. Кроме того, тренинг направлен на структурирование времени пациента и нередко включает в себя техники, нацеленные на позитивное использование свободного времени больного («терапия занятостью» или трудотерапия).

В литературе, посвященной тренингу социальных навыков, подчеркивается значимость его сочетания с когнитивными тренингами (). Последние направлены на улучшение памяти, внимания и мышления, планирование достижения поставленных целей, причем по времени желательно, чтобы когнитивная стимуляция предшествовала и затем сопровождала тренинг социальных навыков, который впоследствии дополняется терапией, нацеленной на обучение решению проблем в реальной жизни.

При проведении тренинга решения социальных проблем внимание больного фокусируется на предполагаемых причинах недостаточности социальных навыков. Уделяется внимание так называемому менеджменту процесса лечения, навыкам идентификации и контроля за симптоматикой болезни, обучению приемам самопомощи, умению вести беседу и правильно восстанавливать свое физическое и психическое здоровье.

Необходимо отметить значимость раннего начала регулярного проведения тренинга социальных навыков, поскольку он наиболее эффективен в первые годы развития шизофрении. По сути дела, он с самого начала болезни должен быть органично интегрирован в систему социально-психологической помощи, оказываемой больному и членам его семьи. Замечено, что после тренинга социальных навыков с пациентами легче поддерживать необходимый уровень комплайенса.

Перед началом проведения тренинга необходимо провести предварительную оценку качества жизни больного, уточнить степень развития его социальных навыков, детально проанализировать поведение и способности пациента.

Этапы тренинга социальных навыков

• Предварительная индивидуальная диагностика социальных навыков (оценка: тяжести психических и соматических расстройств, когнитивных нарушений, диапазона имеющих место социальных навыков, профессионального и семейного статуса, качества жизни, стимулов социальной активности, распределения свободного времени, условий проживания)
• Когнитивная стимуляция (навыки: устойчивой концентрации внимания, выделения главных аспектов проблемы, планирования достижения поставленных целей, улучшения памяти)
• Коммуникативный тренинг (приобретение навыков эффективного общения, распознавание и дифференцированное восприятие эмоционального состояния собеседника, умение слушать, концентрация внимание на значимых стимулах)
• Создание необходимых условий для формирования социальных навыков в группе (обсуждение навыков каждого из членов терапевтической группы, выражение признательности желающим оказать помощь, дополнительное обсуждение навыков социальной активности членов группы, уклоняющихся от дискуссии)
• Наглядное обучение бытовым навыкам: самостоятельное проживание, обращение с деньгами, правильное питание, соблюдение правил личной гигиены, пользование общественным транспортом, поведение в общественных учреждениях
• Моделирование социально активного поведения (видеофильмы, ролевые игры)
• Выполнение заданий в реальной среде с помощью психотерапевта, включая позитивное подкрепление достигнутых успехов и необходимую коррекцию поведения
• Самостоятельное выполнение домашних заданий
• Тренинг решения социальных проблем

Тренинг социальных навыков формирует адекватное восприятие социальной среды, конструктивную переработку конфликтных ситуаций. Он должен быть хорошо структурирован и включать в себя последовательное освоение разных модулей. В какой-то мере социальный тренинг ориентирован на бихевиоральную терапию.

Здесь практикуется выполнение заданий в реальной среде (in vivo), домашние задания, различные ролевые игры. Большое значение придается выявлению тех социальных стимулов, которые способствуют реабилитации больного.

Продолжительный тренинг социальных навыков существенно повышает социальную компетентность больного. В процессе обучения больного и членов его семьи социальным навыкам большое внимание уделяется способности «правильно слушать», «правильно хвалить», «правильно критиковать», «правильно требовать чего-либо от других».

Тренинг социальных навыков лучше проводить в групповой форме, реже он проводится индивидуально. Здесь могут быть рекомендованы специальные техники, включающие в себя элементы бихевиоральной терапии, например, моделирование поведения с помощью видео и ролевых игр.

Программы для приобретения социальных навыков обычно являются подпрограммами комплексных стратегий оказания психотерапевтической помощи больным шизофренией, например, «Интегрированная психологическая терапевтическая программа» (Roder et al., 1997), «Social and Independent Living Skills» (Liberman, 1994), «Personal Therapy» (Hogarty et al., 1995).

Ученые из Берна разработали программу для улучшения социальных навыков (WAF), которая включает в себя изучение условий проживания больного шизофренией, особенностей его работы и проведения свободного времени. Программа WAF включает в себя элементы КБТ и рассчитана на 12 недель. Авторы считают ее более эффективной, чем обычные социальные тренинги, и рекомендуют ее использование при стандартном обслуживании семьи больного шизофренией.

Тренинг социальных навыков является частью психосоциальной работы, задача которой - достижение независимого и здорового образа жизни. Особая значимость придается возможности самообеспечения, проживания, обращения с деньгами, правильному питанию, соблюдению правил личной гигиены, пользования общественным транспортом и поведению в общественных учреждениях. Специальные указания по этим вопросам содержатся в программах «SILS» (Social and Independent Living Skills«) (Liberman, 1994), программе «Знать - Пользоваться - Лучше жить» (Amering et al., 2007), «Flexible Psychotherapy» (Fenton W., Schooler N., 2000). В последнее время в США разработана психотерапевтическая модель «In Vivo Amplifed Skills Training» (IVAST), в которой тренировка социальных навыков проводится in vivo, т.е. в повседневной жизни (Glynn et al., 2000).

Терапию социальных навыков в большинстве случаев целесообразно начинать в стационаре, сразу после купирования острой симптоматики психоза. В дальнейшем она проводится в отделениях первого эпизода психоза, в дневном стационаре, в амбулаторных условиях.

Трениг социальных навыков обычно сочетается с коммуникативным тренингом. Особое место в структуре тренинга социальных навыков занимает тренинг социального восприятия, заключающийся в выполнении различных упражнений на распознавание невербальных социальных стимулов. В процессе такого тренинга пациентам необходимо распознать и дифференцировать эмоцию исходя из выражения лица партнера или его позы. Также важно формировать у больного шизофренией умение слушать собеседника (listening skills), концентрировать внимание на значимых стимулах.

Тренинг социальных навыков может включать в себя техники, направленные на формирование контроля за своим поведением. Подобная терапия обычно проводится в небольших группах, включающих в себя несколько семей, в течение 12 сеансов на протяжении 7-8 месяцев.

Тренинг когнитивных навыков

Результаты многих исследований свидетельствуют, что когнитивные нарушения, а не выраженность определяют прогноз течения и эффективность терапии шизофрении.

По сути дела, реабилитационный потенциал пациента определяется степенью выраженности когнитивных нарушений, которые сказываются на поведении больного, его восприятии себя и окружающей действительности. В свете вышесказанного, особое место в системе оказания помощи больным шизофренией занимает новое реабилитационное направление-когнитивная ремедиация (Cognitive Remediation Therapy - CRT). Когнитивной реабилитации способствуют терапевтические программы, направленные на улучшение специфических когнитивных функций, систематически поддерживающие смысловые когнитивные процессы восприятия и переработки информации.

T. Wykes и С. Reeder (2005) образно сравнивают когнитивную ремедиацию с зонтиком, который накрывает собой различные виды психотерапевтических интервенций, используемых специалистами при оказании помощи больным шизофренией.

Когнитивная ремедиация (реабилитация, когнитивные тренинги) улучшает внимание, мышление и память пациента (Meichenbaum D., 1973), обучает его планированию, решению проблем.

Некоторые современные когнитивные тренинги строятся на основе Висконсинского Теста Сортировки карточек (WCST). (Young D. et al., 2002).

Руководство Немецкого Общества психологов, психиатров и невропатологов (DGPPN) рекомендует с целью нейропсихологической реабилитации больных шизофренией «тренинг компенсационных стратегий», «тренинг релевантных компетенций восприятия и поведения в социальных ситуациях», а также постоянное консультирование не только пациентов, но и их родственников

Тренинги, нацеленные на восстановление каких-либо изолированных когнитивных процессов, например памяти или внимания, заметно уступают по своей эффективности, тем тренингам, которые охватывают большую часть когнитивной сферы.

Более того, некоторые авторы полагают, что тренинговые программы, преимущественно нацеленные на устранение дефицита внимания при шизофрении, абсолютно неэффективны. На этом фоне своим позитивным эффектом выделяется интегрированная психосоциальная терапия, которая обычно проводится в рамках групповой терапии больных шизофренией. Подобная терапия комбинирует различные нейрокогнитивные интервенции с тренингом социальных когниций и навыков.

Актуальны работы, направленные на создание комплексных реабилитационных программ, предназначенных для «улучшения повседневной компетентности». Подобный как бы стратегически-ориентированный когнитивный тренинг, включающий в себя обучение семантически развивающим стратегиям, оказывается достаточно результативным. Еще более заметные успехи можно получить с помощью интервенций, направленных на окружение пациента, например, составление списка позитивных стимулов («указательные раздражители и их перечни») или построение индивидуальных стратегий, облегчающих поведение пациентов. При этом важно максимально структурировать окружение больного и тщательно планировать его время.

Варианты когнитивных тренингов

«Посещение магазина»

1. Составление списка необходимых товаров
2. Планирование затрат
3. Планирование последовательности действий при посещении магазина
4. Приемы лучшего запоминания информации, необходимой для посещения магазина

«Расписание движения транспорта»

1. Изучение расписания движения транспорта (отслеживание расписания по линейки с целью минимизации визуальных ошибок)
2. Концентрация внимания на отдельных деталях расписания (дата, день недели, время отправления)
3. Переключение внимания (смена листа расписания на лист отправления)
4. Контроль за эффективностью изучения и запоминания расписания (вербализация информации расписания

«Маршрут движения»

1. Вербальное описание маршрута
2. Определение значимых стимулов (знаков), облегчающих запоминание маршрута движения
3. Составление списка значимых стимулов (знаков)
4. Графическое изображение маршрута движения
5. Визуализация маршрута движения в запоминающих образах

«Статья в журнале»

1. Чтение статьи вслух
2. Общее изложения смысла статьи
3. Внимание к отдельным деталям

«Шумная комната»

1. Концентрация внимания на речи какого-либо человека в шумной комнате
2. Уточнение, повторение и перефразировка услышанных слов
3. Изложение смысла речи

«Сортировка карточек»

1. Калибровка различной степени концентрации внимания
2. Работа с когнитивными ошибками сортировки
3. Составление списка вербальных инструкций-указаний
4. Выделение закрепляющих фраз («поддерживающие инструкции»)

Для того чтобы мотивировать больного шизофренией пройти курс когнитивной реабилитации, необходимо объяснить последнему, как сказываются когнитивные нарушения на качестве его жизни. В результате предварительной беседы у пациента должно возникнуть стремление восстановить свои когнитивные способности для того, чтобы жить так же, как и другие люди: иметь интересную работу, друзей, самостоятельно готовить и принимать пищу, находиться дома, а не в стенах психиатрической больницы.

Когнитивная реабилитация включает в себя первоначальный анализ и оценку когнитивных нарушений и предполагает «когнитивную ремедиацию»-повторные прямые и косвенные вмешательства психотерапевта, направленные на восстановление когнитивной сферы больного.

Для повышения эффективности когнитивного тренинга рекомендуют использовать компьютерные методы обучения.

Когнитивные тренинги направлены на восстановление ослабленной концентрации внимания, коррекцию нарушений памяти, обусловленных избирательностью и негативным характером воспоминаний.

Для улучшения памяти больных шизофренией E. Bauman (1971) предлагал им составлять списки слов, разбивая их в дальнейшем по семантическим группам.

S. Koh et al. (1976) разработали сравнительно простой когнитивный тренинг памяти (декодирование информации), в котором основным заданием было требование к пациенту самостоятельно составить список из 50 слов и затем ранжировать их от 1 до 7 баллов, исходя из степени тех позитивных эмоций, с которыми они связаны.

Тренинги, направленные на восстановление памяти

1. Построение стратегий декодирования информации
2. Градуированное усложнение заданий на визуально-пространственную и вербальную память
3. Разработка инструкций, которыми пациент может воспользоваться в процессе когнитивного тренинга памяти
4. Работа с ошибками памяти, наиболее характерными для конкретного больного

В процессе когнитивных тренингов психолог стремится изменить мышление больного, противостоять его тенденции акцентировать внимание на латентных признаках.

Когнитивные тренинги в большей степени ориентированы на упражнения специфических когнитивных способностей. Они сфокусированы на самих когнитивных процессах, а не на подаче информации, необходимой для социальной деятельности больного.

В настоящее время не существует единого мнения в оценке эффективности когнитивных тренингов, особенно рекомендации в отношении количества, частоты и продолжительности занятий.

Чаще всего занятия проводятся в закрытых группах, численность которых не превышает 6 человек. Курс когнитивного тренинга включает 20 занятий по 60-90 минут. Занятия проводятся один раз в неделю, причем работают с пациентом обычно два психолога.

Представляет интерес фрагмент когнитивного тренинга, построенного на аналогии с телевизионным шоу «Как стать миллионером», где пациенту необходимо ответить на вопрос, выбирая один из четырех возможных ответов. Каждый из альтернативных вариантов нужно оценить с точки зрения вероятности по шкале от 0 до 100%. Затем пациенту задается вопрос, может ли он отдать предпочтение одному из предложенных вариантов, основываясь на их оценке или исключить один из вариантов ответа. Таким образом, оценка вероятности ответа и принятое решение оцениваются независимо друг от друга, позволяя определить ту точку, в которой оценка вероятности ответа становится решением. Независимая оценка вероятности ответов и решений позволяет вычислить вероятность принятия или отрицания варианта ответа, что может характеризовать уровень субъективной уверенности, необходимой для принятия решения. В процессе тренинга ведется определенный протокол. Если пациент решает, что альтернативный ответ совершенно очевиден как правильное решение или очевидно неправильное решение, этот факт регистрируется в отдельной колонке (решение - отрицание). По каждому из задаваемых вопросов участнику могут быть сделаны подсказки, касающиеся того, стоит ли оценку учитывать при положительном или отрицательном выборе.

Известно, что окончательные выводы больной шизофренией делает, опираясь на узкий круг фактов. Причем, если предоставить пациенту полную и нередко противоречащую его выводу информацию, он будет упорно придерживаться своей точки зрения. В настоящее время разработаны специальные тренинги, направленные на коррекцию мышления больных. На групповых занятиях обсуждают ситуации и события, которые по первому впечатлению допускают несколько оценок и возможных в связи с этим различных вариантов действий. На практике пациенты несколько раз убеждаются в том, что первый взгляд и стойкая приверженность предыдущему опыту являются причиной ошибочных суждений. В результате пережитого инсайта больные начинают с большой критикой относиться к своим убеждениям, уточнять информацию, корректировать свои действия в процессе решения проблемной ситуации. Отмечено, что интерактивный и увлекательный характер подобного тренинга способствует закреплению его результатов. В течение 4 недель рекомендуют проводить 2 цикла занятий по 8 в каждом.

Широко практикуются тренинги выработке навыков самооценки и самоконтроля проявлений негативной симптоматики. Так в частности, важная роль отводится формированию навыков контроля за социальными отношениями, волевой активности, планированию своего времени труда и отдыха. Подчеркнем, что успех когнитивных тренингов возможен при сочетании индивидуальной и групповой форм их проведения, а также при достаточной продолжительности тренингов, в среднем занимающей не менее одного года.

Основными целями когнитивных тренингов также становится борьба с нарушением концентрации внимания, нарушениями памяти, сложностями планирования и решения проблемных ситуаций. Замечено, что улучшение оперативной долгосрочной памяти способствует будущему трудоустройству больных шизофренией. В большинстве случаев когнитивный тренинг заметно сказывается на ранней профессиональной реабилитации больного шизофренией.

В последнее время за рубежом пользуется популярностью «тренинг когнитивного дифференцирования», направленный на улучшение способности к формированию абстрактных понятий.

В России перспективная программа тренинга когнитивных функции и социальных навыков была разработана в лаборатории клинической психологии Московского НИИ психиатрии.

Подчеркнем, что содержание и структура тренинга должны учитывать негативные стратегии поведения пациента, особенно стремление увеличить дистанцию с окружающими и тенденцию к самоизоляции.

Коммуникативный тренинг

Коммуникативный тренинг, вероятно, следует считать составной частью любой формы групповой терапии больного шизофренией. Он не может подменять собой такие высокоэффективные тренинги, как тренинг социальных навыков, когнитивный тренинг и тренинг решения социальных проблем.

Коммуникативный тренинг требует когнитивной дифференциации, развитие вербальных и невербальных навыков коммуникаций и предполагает обучение эффективному решению межличностных конфликтов. Стандартным вариантом коммуникативного тренинга можно считать распознавание эмоционального состояния выражения лица или ментального состояния окружающих людей.

При проведении коммуникативного тренинга следует иметь в виду, что у больных шизофренией, как правило, нарушены семантический и синтаксический компоненты речи, поэтому ведущим тренинги особое значение следует придавать хорошо структурированным интерпретационным стратегиям.

S. Vinogradov et al. (2000) предложили компьютерные тренинги, направленные на изменение речи больных шизофренией. Компьютерная программа в данном случае тренирует переработку звуков, фонем и целостной последовательности речи, а также ее понимание собеседником.

В результате проведения коммуникативных тренингов у больных шизофренией заметно усиливается поиск эмоциональной поддержки окружающих, исчезает эмоциональная отрешенность, уменьшаются трудности общения, появляется ответственность за свои действия, навыки планирования выхода из проблемной ситуации.

Креативная терапия

Для лечения шизофрении перспективно применение различных методов креативной терапии: терапии творческого самовыражения, арт-терапии, танцевальной, музыкальной, драматической, двигательной терапии и др.

Креативная терапия предлагает пациенту своего рода мост для контакта с окружающей его действительностью, дает ему возможность получить общественное признание.

Среди основных задач креативной терапии восстановление адекватного отношения к реальности, совершенствование пространственного восприятия, улучшение когнитивных функций, облегчение выражения чувств и повышение автономной ценности человека, страдающего шизофренией.

Нередко произведения больного шизофренией представляют большую ценность в связи с необычным ракурсом восприятия, акцентом на малозаметных для других людей деталях. В процессе креативной терапии пациент освобождается от тревожащих его переживаний, глубже понимает происходящие события.

Наш опыт показал высокую эффективность креативной терапии шизофрении с помощью обучения пациента гончарному делу . Помимо творческой составляющей этого метода, к его позитивным аспектам следует отнести улучшение координации движений, совершенствование моторики, за счет необходимости согласования различных, в ряде случаев мелких, движений.

Специалистами детского отделения Московского НИИ психиатрии в процессе лечения детей, страдающих шизофренией, была отмечена эффективность сеансов арт-терапии (1 час в неделю, при общем количестве - 12). Положительные изменения у детей были заметны не только в отношении аффективных расстройств, но и в сфере социальной адаптации. Постепенно пациенты переходили от простого экспериментирования с красками и формального выполнения заданий к процессу вовлеченности в рисуночную деятельность. На первом этапе терапии дети без особой инициативы подходили к предложенным заданиям, выполняли их быстро, оценивали результат, зачастую не глядя на рисунок, а в домашних условиях рисовали одинаковые рисунки «настроения». В дальнейшем пациенты более адекватно оценивали результат своей деятельности и переделывали рисунки, если им что-то в них не нравилось. Выбор цвета для рисунка, как правило, отражал состояние эмоциональной сферы больных. По мере улучшения состояния пациентов, предлагалось рисовать ситуации, в которых учитывалось настроение других людей (Генгер М.А., 2007).

Когнитивные упражнения

Когнитивные упражнения направлены на развитие:

· схемы тела,

· ориентировки в пространстве,

· квазипространственных представлений,

· зрительных, слуховых и кинестетических представлений.

«Организация рабочего места» (формирование умения следовать правилам, контролировать свою деятельность, осуществлять перенос способа действия из одной ситуации в другую).

«Послушать тишину» (формирование произвольной регуляции собственной деятельности, развитие аудиального гнозиса). Исходная позиция - лежа на спине. Закрыть глаза и последовательно послушать звуки на улице за окном, затем в комнате, свое дыхание, биение сердца.

«Организация пространства листа» (формирование пространственных представлений). Исходная позиция - сидя на полу. Необходимо показать детям, как надо размещать рисунки на альбомном листе, сканировать строчки: следует начинать работу с верхнего левого угла, слева направо, сверху вниз. На первых этапах работы можно разлиновать альбомный лист на полосы и клетки, показать стрелками направления движения глаз. Работу следует выполнять строго внутри клетки или полосы.

Когнитивное упражнение «Шумящие коробочки» (формирование аудиальной памяти). Исходное положение - сидя на полу. Инструктору необходимо подготовить несколько одинаковых наборов коробочек, заполненных различными материалами (песок, крупа, скрепки, бумажные шарики и др.), которые при сотрясении создают различные шумы. Дети с закрытыми глазами прислушиваются к шуму одной из коробочек, которую трясет инструктор, затем перебирают свои коробочки и находят аналогичную.

«Чаша доброты» (эмоциональное развитие). Инструктор поясняет: «Сядьте удобно, закройте глаза. Представьте перед собой свою любимую чашку. Мысленно наполните ее до краев своей добротой. Представьте рядом другую, чужую чашку, она пустая. Отлейте в нее из своей чашки доброты. Рядом еще одна пустая чашка, еще и еще. Отливайте из своей чашки доброту в пустые. Не жалейте! А сейчас посмотрите в свою чашку. Она пустая, полная? Добавьте в нее своей доброты. Вы можете делиться своей добротой с другими, но ваша чашка всегда будет оставаться полной. Откройте глаза. Спокойно и уверенно скажите: "Это я! У меня есть такая чашка доброты!"

«Моя рука, твоя рука» (формирование пространственных представлений). Дети разбиваются на пары и, сидя лицом друг к другу, определяют сначала у себя, затем у партнера левую руку, левое плечо, правое колено и т. д.

«Формирование квазипространственных представлений». Исходное положение - сидя на полу. Инструктор проводит с детьми отработку понятий: «до», «после», «раньше, «позже», «между». Он предлагает детям структурировать последовательность времени суток, года, дней недели, месяцев в году. Затем можно формировать навыки ориентировки и анализа времени на циферблате стрелочных часов.

«Холодно-горячо». Инструктор прячет в комнате предмет, а затем при помощи команд ведет игрока к цели. Команды могут быть: «шаг направо, два шага вперед, три налево и т. д.». Если ребенок хорошо ориентируется в пространстве, то можно использовать план-схему.

«Лабиринт» (формирование пространственных представлений). Ребенок должен обходить стулья с продвижением вперед: справа, слева от стула, над, под стулом. Обязательным условием является проговаривание вслух своих пространственных действий.

«Найди фигуру» (формирование тактильной памяти). Исходное положение - сидя на полу. Дети по очереди с закрытыми глазами ощупывают ряд фигур с разной фактурой поверхности: гладкие, шершавые, колючие, скользкие, бархатистые и т. д. Затем, не открывая глаз, они должны найти предметы с такой же поверхностью и выстроить их в заданном порядке. Количество фигур необходимо увеличивать постепенно. В работе участвует сначала одна рука, затем другая, обе вместе.

«Поза» (формирование тактильной памяти). Сидящим с закрытыми глазами детям по очереди придается какая-либо поза (усложненный вариант - последовательно 2-3 позы). Ребенок должен почувствовать и запомнить их, а затем воспроизвести в нужной последовательности.

«Движение» (формирование двигательной памяти). Инструктор предлагает детям несколько последовательных движений (танцевальных, гимнастических и др.). Дети должны повторить их как можно точнее и в той же последовательности.

«Ритм» (сидя на полу). Инструктор задает ритм, отстукивая его одной рукой, например, «2-2-3» (в начале освоения дается зрительное подкрепление - дети видят руки инструктора, а в процессе освоения постепенно переходят только к слуховому восприятию, т. е. с закрытыми глазами). Затем детям предлагается повторить ритмический рисунок правой, левой рукой, двумя руками одновременно (хлопки или удары перед собой), комбинированно (например, «2» - правой рукой, «2» - левой рукой, «3» - одновременно двумя руками). После освоения первой части упражнения детям предлагается воспроизвести тот же ритмический рисунок ногами.

«Шапка-невидимка» (формирование зрительной памяти). Исходное положение - сидя на полу. В течение 20 секунд детям предлагается запомнить предметы, лежащие на столе, которые инструктор закрывает шапкой. Затем детям предлагается вспомнить и перечислить все предметы. Усложнение упражнения - запомнить порядок расположения предметов, который инструктор может поменять.

«Лишнее слово» (развитие речевого звукоразличения). Исходное положение - сидя на полу Детям предлагается исключить из ряда слов то, которое не подходит к остальным словам. Например, в словесном ряду «белка, белок, отбеливатель, белый» исключается слово «белка». Детям необходимо объяснить, почему они исключили именно это слово.

«Осьминожьи» (формирование зрительной и пространственной памяти). Дети располагаются определенным образом по периметру комнаты (в углу у окна около мяча и т. д.) и запоминают свое место. Инструктор включает музыкальный фрагмент, во время которого дети свободно бегают по залу. Во время паузы они должны как можно быстрее вернуться на свое место. Усложнение упражнения - дети должны занять место, на одну позицию вперед при движении по часовой стрелке.

«Магазин» (развитие слухоречевой памяти). Исходное положение - сидя на полу. Инструктор предлагает детям «сходить в магазин» и перечисляет предметы, которые необходимо купить. Количество предметов необходимо постепенно увеличивать с одного до семи. Можно менять роли (продавец, мама, ребенок) и магазины («Молоко», «Игрушки», «Булочная» и др.). «Продавец» сначала выслушивает заказ «покупателя», затем подбирает «товар». «Покупатель» проверяет и несет «товар» домой, где «мама» проверяет правильность покупки.

«Запрещенный звук» (развитие речевого звукоразличения). Исходное положение - сидя на полу. Инструктор предлагает детям ответить на вопрос, не употребляя какой-то определенный звук либо заменяя его хлопком в ладоши. Например, исключается звук «м». Тогда на вопрос: «Какие ягоды растут в лесу?» нельзя называть малину и землянику. Используя хлопок, ответ на вопрос будет таким: «(хлопок)-Алина, зе-(хлопок)-ляника».

«Рыба, птица, зверь» (формирование слухоречевой памяти). Исходное положение - сидя на полу. Инструктор указывает на каждого ребенка и произносит: «Рыба, птица, зверь, рыба, птица, зверь». Тот игрок, на котором остановилась считалка, должен быстро назвать любого зверя. Если ответ правильный, инструктор продолжает игру, если ответ неверный - ребенок выбывает из игры. Игра может проводиться в разных вариантах.

«Скажи слово наоборот» (формирование речевого звукоразличения). Детям предлагается по очереди сказать предложение инструктором слово с конца. Начинать необходимо с коротких слов (кот, дом), постепенно переходя к более длинным.

«Визуализация цвета». Исходное положение - сидя на полу. Детям предлагается «заполнить» мозг каким-либо цветом (красным, синим, зеленым) по их выбору. Необходимо сконцентрировать внимание на сохранении цвета ясным и чистым. Можно сконцентрироваться на сходстве или различии цветов. Для каждого цвета можно подобрать телесную позу, которая поможет визуализировать цвет.

«Зашифрованное предложение» (формирование слухоречевой памяти). Исходное положение - сидя на полу. Для запоминания даются короткие предложения, например, «Дети играли во дворе». Предлагается зашифровать предложение, добавляя через каждый слог вставку «хве»: «Де(хве)ти(хве) иг(хве)-ра(хве)ли(хве) во(хве) дво(хве)ре(хве)».

«Ритм по кругу». Дети садятся полукругом. Инструктор отстукивает какой-то ритм. Дети внимательно слушают и по команде инструктора его повторяют (по отдельности или все вместе). Когда ритм освоен, дети получают команду: «Давайте прохлопаем этот ритм следующим образом. Каждый по очереди отбивает по одному хлопку из заданного ритма. Слева направо. Когда ритм закончится, следующий по кругу выжидает короткую паузу и начинает сначала. Опоздавший со своим хлопком, не выдержавший паузу, сделавший лишний хлопок, - получает штрафное очко или выбывает из игры». Возможные пути усложнения задачи: удлинение и усложнение ритма, отстукивание ритма каждым игроком обеими руками по очереди и т. д. Детям также можно предлагать для воспроизведения звуки разной громкости внутри ритмического рисунка (например, тихие и громкие).

«Колпак мой треугольный» (старинная игра). Дети садятся в круг. Все по очереди, начиная с ведущего, произносят по одному слову из фразы: «Колпак мой треугольный, треугольный мой колпак. А если не треугольный, то это не мой колпак». Затем фраза повторяется, но дети, которым выпадает говорить слово «колпак», заменяют его жестом (легкий хлопок ладошкой по голове). Затем фраза повторяется еще раз, но при этом на жесты заменяются два слова: «коляак» (легкий хлопок ладошкой по голове) и «мой» (показать рукой на себя). При повторении фразы в третий раз заменяются на жесты три слова: «колпак», «мой» и «треугольный» (треугольник изображается руками).

«Визуализация человека» (сидя на полу). Детям предлагается визуализировать знакомого человека (кого-то из присутствующих). Для этого необходимо сконцентрировать внимание на его лице и тщательно изучить каждую деталь. Затем мысленно приблизиться к человеку, отдалиться, посмотреть на него справа, слева, сзади и спереди.

«Я знаю пять» (развитие номинативных процессов). Исходное положение - сидя на полу. Детям предлагается одновременно с ударом по мячу называть пять имен мальчиков, девочек, названий растений, животных и др.

«Визуализация трехмерного объекта». Детям предлагается пометить любой трехмерный объект (мяч, стул, глобус) перед собой и изучать каждую часть объекта, затем представить ее целиком. Затем необходимо изменить размер, форму, цвет.

«Зеркальные движения» (развитие тела). Инструктор встает спиной к детям и выполняет движения руками, ногами, телом. Дети повторяют все движения инструктора. Усложнение упражнения заключается в том, что инструктор встает лицом к детям, которые должны повторить его движения.

«Тух-тиби-дух» (эмоциональное развитие). В этом ритуале заложен комичный парадокс. Дети произносят заклинание против плохого настроения, обид и разочарований. Они, не разговаривая, хаотично двигаются по комнате и, останавливаясь напротив одного из участников, должны сердито произнести волшебное слово «Тух-тиби-дух». Другой участник может промолчать или трижды произнести волшебное слово «Тух-тиби-дух». После этого продолжать движение по комнате, время от времени останавливаясь перед кем-нибудь и сердито произнося волшебное слово. Важно говорить его не в пустоту, а определенному человеку, стоящему напротив. Через некоторое время дети не смогут не смеяться.

«Золотая рыбка» (формирование произвольной регуляции и самоконтроля). Исходное положение - сидя на полу. Каждому участнику предлагается описать известный сюжет, например, «Сказку о рыбаке и рыбке», от лица какого-то персонажа: старика, старухи, рыбки, моря и др. При этом остальные участники должны внимательно следить за тем, чтобы в рассказе звучало именно то, в чем действительно принимал участие данный персонаж, и задавать провокационные вопросы: «А что ты при этом чувствовал?», «Откуда ты это знаешь, ведь тебя там не было?»

«Визуализация крупного объекта». Детям предлагается визуализировать дом, квартиру, улицу. Для этого необходимо представить себя открывающим дверь и входящим в квартиру. Дети могут сконцентрироваться на деталях фурнитуры, штор, картин и т. д. Затем необходимо вернуться обратно и тщательно исследовать внешний вид здания.

«Восковая фигура» (формирование произвольной регуляции и самоконтроля). Участники с закрытыми глазами «лепят» друг из друга одну и ту же скульптуру. После чего каждый возвращается в ранее приданную ему позу и сохраняет ее до тех пор, пока не будет закончена последняя копия. Затем дети открывают глаза, сравнивают полученные фигуры и обсуждают результат.

«События по порядку» (развитие причинно-следственных отношений). Исходное положение - сидя на полу. Инструктор предлагает детям расставить события по порядку: я ложусь спать, я обедаю, я смотрю телевизор, я чищу зубы, я играю в футбол и т. д. Еще вариант: через год, позавчера, сегодня, завтра, месяц назад, послезавтра и т. д.

«Зашифрованное предложение» (формирование слухоречевой памяти). Исходное положение - сидя на полу. Для запоминания даются короткие предложения, например, «Меня зовут Гера». Детям предлагается зашифровать предложение, добавляя перед каждым слогом вставку «фи»: «(фи)Ме(фи)ня (фи)-зо(фи)вут (фи)Ге(фи)ра».

«Время и антивремя» (развитие причинно-следственных отношений). Исходное положение сидя на полу. Каждому участнику предлагается описать какое-то событие (экскурсию, кинофильм, рассказ и т. д.) сначала правильно, а затем от конца к началу.

«Визуализация геометрических фигур». Детям предлагается представить круг (квадрат, треугольник и т. д.), затем мысленно изменить его размер, цвет, форму, вращать вокруг своей оси, отдалить и приблизить фигуру.

«Ранжирование» (развитие иерархии понятий). Исходное положение - сидя на полу. Инструктор объясняет, что такое ранжирование, и предлагает проранжировать по определенному принципу следующие слова-понятия: горох - абрикос - арбуз - апельсин - вишня ; младенец - юноша - мужчина - старик - мальчик; молчать - говорить - кричать - шептать; снежинка - сосулька - айсберг - льдина - сугроб; город - квартира - страна - Земля - улица.

«Фотография» (эмоциональное развитие). Инструктор показывает детям фотографию с изображением человека с определенным настроением. Один из участников должен воспроизвести заданную ему фразу с интонацией, соответствующей эмоции на фотографии. Необходимо сопроводить высказывание соответствующей мимикой и жестами. Остальные дети должны оценить правильность выполнения задания.

«Визуализация перемещений». Детям предлагается представить себя в любом месте земного шара. Для этого необходимо почувствовать себя легко плывущим над Землей, тепло солнечных лучей и дуновение ветерка, замечать запахи и звуки...

«Визуализация волшебника». Исходное положение - сидя на полу. Детям предлагается представить перед собой доброго и мудрого человека, которому можно задавать любые вопросы. Необходимо внимательно слушать ответы этого волшебника. Он может рассказать необычайную историю про себя.

«Визуализация волшебной восьмерки». Исходное положение - сидя на полу. Детям предлагается представить лежащую восьмерку, которая располагается внутри головы и тянется от уха до уха. Необходимо мысленно следить глазами по траектории восьмерки.

«Лишнее слово». Исходное положение - сидя на полу. Инструктор предлагает детям из группы слов (можно на карточках) выбрать лишнее, не подходящее по значению:

· тарелка, чашка, стол, чайник;

· красный, синий, красивый, желтый, серый;

· много, чисто, мало, наполовину;

· вчера, сегодня, утром, послезавтра;

· запятая, точка, тире, союз;

· старый, высокий, молодой, пожилой, юный.

Список литературы

· Актуальные проблемы нейропсихологии детского возраста: Учебное пособие /Под ред. . - М.: Московский психолого-социальный институт; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2001.-272 с.

· Визель нейропсихологии.- М.: АСТ Астрель.- 2005.- 384 с.

· , Балашова дети: нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. - М.: Педагогическое общество России. - 2001. – 123 с.

· Семенович в нейропсихологию детского возраста: Учебное пособие. - М.: Генезис, 2005. - 319 с.

· Семенович коррекция в детском возрасте. Метод замещающего онтогенеза: Учебное пособие. - М.: Генезис, 2007. - 474 с.

· Сиротюк А. Л Психофизиологическое и нейропсихологическое сопровождение обучения. М.: ТЦ Сфера. -2-3.- 288 с.