Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Сифилис (lues) - это хроническое системное инфекционное венерическое заболевание, вызываемое бледной трепонемой и поражающее весь организм больного.

Этиология и патогенез . Возбудитель - бледная трепонема (Treponema pallidum), имеющая вид тонкой спиралеобразной нити длиной 6-7 мк с мелкими равномерными завитками числом от 8 до 12. Бактерия требует влаги, поэтому постоянная влажность является необходимостью для переноса микроорганизма от одного человека к другому. Наиболее распространенным средством такого переноса является половое сношение. В тканях организма спирохетные бактерии размножаются и сохраняются на протяжении жизни инфицированного человека, если только они не уничтожаются путем лечения.

Живые трепонемы легче всего могут быть обнаружены при микроскопическом исследовании капли отделяемого твердого шанкра или мокнущей папулы (см. ниже) в затемненном с характерными для них движениями: вращательным, сгибательным, маятникообразным, движением вперед и назад. Вне человеческого организма трепонемы живут и сохраняют вирулентность во влажной среде на протяжении нескольких часов; они быстро гибнут при высыхании, при нагревании (при t° 55° в течение 15 мин.), под действием дезинфицирующих средств, кислот, ; к охлаждению они мало чувствительны: при замораживании сохраняют жизнеспособность в течение 2-3 дней, чем объясняются случаи заражения сифилисом от трупа.

Возможность заражения сифилисом животных доказана впервые в опытах на обезьянах (Мечников и Ру).

В настоящее время экспериментальное изучение сифилиса проводят в основном на кроликах.

Историческое происхождение венерического сифилиса неясно. Бесспорная ссылка на него в европейской литературе впервые появилась после возвращения Колумба из Нового Света. Быстро распространяющемуся бедствию было дано несколько названий, в том числе «Великая оспа» и «Французская болезнь», последнее вошло в обиход после вторжения французских солдат в Италию которые либо заразились сифилисом от итальянцев либо сами передали им эту бактерию. Современное название было придумано в 1530 году итальянским врачом и писателем Джироламо Фракасторо, который сделал поэтическую ссылку на мифического греческого пастуха Сифилуса (Syphilus), проклятого богом Аполлоном этим ужасным заболеванием. Теория Нового Света была подтверждена посредством трепонематоза, обнаруженного в скелетных останках доколумбовых американских индейцев. С другой стороны, «проказа» в Европе до 1500 года считалась очень заразной, была также связана с половыми контактами, имела наследственные особенности и, как говорили, реагировала на ртутную терапию; поэтому, возможно, многие случаи, которые тогда считались проказой, фактически были сифилисом.

После колумбовой вспышки было широко распространено лечение сифилитических поражений ртутью, а в 1836 году стали использовать менее токсичный и более эффективный йодид калия. Первый препарат, который атаковал непосредственно спирохеты, арсфенамин - соединение мышьяка, более известный как сальварсан или «препарат 606», был разработан в 1909 году немецким бактериологом Полом Эрлихом. Многое о течении заболевания стало известно из печально известного исследования сифилиса Таскиги (1932-1972). Использование антибиотиков, разработанных в 1943 году, началось после открытия американского врача Джона Френда Махони и др., того что пенициллин является эффективным средством лечения неспецифических случаев сифилиса. С тех пор число случаев сифилиса значительно снизилось, особенно в развитых странах.

Заражение сифилисом происходит при тесном контакте здорового человека с больным, имеющим заразные проявления сифилиса, или через инфицированные предметы. Наиболее частый путь заражения - половой; заражения происходят также при поцелуе, укусе, при пользовании зубной щеткой, ложкой, папиросой и т. п., которыми до этого пользовался больной.

Наиболее опасны в отношении заразительности проявления первичного и вторичного периодов сифилиса. Проявления позднего (третичного) периода считают практически незаразными ввиду незначительного количества обнаруживаемых в них трепонем.

Источником заражения может быть кровь больного сифилисом (трансфузионный сифилис, передача инфекции с кровью донора).

Бытовые заражения сифилисом наблюдаются главным образом среди населения отсталых в экономическом и культурном отношении стран. Бледные трепонемы проникают в кожу или слизистую оболочку через мельчайшие ссадины, трещины и т. п. С проникновением бледных трепонем в организме человека происходят сложные изменения физико-химического и иммунобиологического характера.

На протяжении инкубационного и первичного периода болезни бледные трепонемы распространяются по всем тканям и органам. Возможны повторные (после излечения) заражения сифилисом, так как стойкого иммунитета не формируется.

Клиническая картина характеризуется чередованием периодов активных проявлений (активный сифилис) и скрытых (латентный сифилис). Клинические проявления болезни постепенно принимают все более выраженный характер вплоть до тяжелых необратимых изменений (кожа, внутренние органы, ЦНС) на поздних стадиях болезни.

Исторически достоверными являются описания сифилиса испанскими врачами из Барселоны Скилатусом и Диасом де Исла, которые относятся к 1493 г. Первыми их пациентами были матросы Христофора Колумба, возвратившиеся из кругосветного путешествия. Было установлено, что свою болезнь они получили от туземок острова Гаити, где она уже давно была известна местному населению. Вскоре болезнь распространилась среди жителей Барселоны, а затем эпидемия охватила соседние города и государства. В значительной мере способствовали распространению сифилиса поход французского короля Карла VIII Валуа в Италию в 1494 г. и последующая осада Неаполя. В войске Карла VIII был отряд из 300 испанских наемников, среди которых оказались больные сифилисом. После войны разноплеменные наемники Карла VIII разнесли болезнь сразу по всем странам Европы, вызвав значительную пандемию в Европе, а затем и в Азии. Поначалу сифилис протекал у жителей Европы в крайне тяжелых, злокачественных формах, чему способствовало полное отсутствие способов его лечения.

Существует, однако, и другая точка зрения, согласно которой сифилис встречался в Европе еще во времена глубокой древности. При изучении скелетов, извлеченных археологами из древних захоронений, иногда обнаруживались костные и зубные изменения, характерные для врожденного сифилиса. Г. Форберг (1924) полагал, например, что в бюстах Сократа в Ватиканском и Луврском музеях запечатлены типичные внешние признаки врожденного сифилиса (такие, как седлообразный нос). Это утверждение, разумеется, не может считаться бесспорным.

12. Что означает слово "сифилис"?

Подробное описание сифилиса было дано в работе знаменитого ученого эпохи Возрождения, врача и поэта Джироламо Фракасторо. Работа называлась "О французской болезни". Тот же автор в стихотворной поэме изложил историю любви пастуха по имени Сифилис, наказанного богами за неповиновение им болезнью, до того неведомой. Фракасторо описал проявления и течение у Сифилиса "французской болезни", сделав это столь наглядно, что последующими авторами имя Сифилиса уже использовалось как нарицательное.

Поначалу сифилис имел множество названий в разных странах. Всего известно до 300 наименований этой болезни. Так, во Франции эту болезнь называли испанской, в Италии и Польше - французской, в России она называлась польской и французской, в Японии - китайской болезнью.

13. Каковы первые признаки заболевания сифилисом?

Сразу после заражения сифилис никак не обнаруживает себя. Заболевание как бы наращивает силы, прежде чем проявить себя открыто. В организме происходит бурное размножение возбудителей болезни - бледных трепонем, но ни температуры, ни каких-либо жалоб обычно не бывает. Лишь через три недели после заражения (так называемый инкубационный период) на месте внедрения бледной трепонемы появляется небольшая безболезненная язвочка, плотная на ощупь - твердый шанкр. Обычно он располагается на половых органах (при половом пути заражения), но если заражение произошло бытовым путем или при других контактах (например, при поцелуе, укусе, попадании инфицированной слюны или слизи на кожные ссадины здорового человека) твердый шанкр может располагаться на губе, в полости рта, на руках и на других частях тела. Ближайшие к шанкру лимфатические узлы значительно увеличиваются, что помогает врачу отличить язву другого происхождения от сифилитической.

Иногда от момента заражения до появления твердого шанкра проходит не три недели, а больше или меньше. Инкубационный период сифилиса сокращается, если им заболевает человек, ослабленный другими болезнями (туберкулез, хроническая пневмония, алкогольный цирроз печени, ревматизм и др.), плохо питающийся, со слабой сопротивляемостью к инфекциям. Удлинение инкубационного периода может наблюдаться в тех случаях, когда больной по другому поводу начинает принимать в этот период антибиотики. Обычно доза их оказывается недостаточной, чтобы остановить начавшееся заболевание сифилисом, но задерживает его проявления, делает симптоматику "стертой", нечеткой, затрудняет диагноз.

Три недели спустя после появления твердого шанкра правильность поставленного диагноза может быть подтверждена специфическими исследованиями крови больного. Следует помнить, что при некоторых формах заражения сифилисом, например трансфузионной, то есть при переливании крови от больного сифилисом донора, твердый шанкр не возникает и описанных признаков заражения нет. Болезнь сразу же проявляется со своего следующего этапа - вторичного сифилиса.

14. Как протекает сифилис?

Сифилис представляет собой общее хроническое инфекционное заболевание, поражающее все органы и ткани организма человека. При отсутствии лечения длительность течения сифилиса не ограничена, он может продолжаться десятки лет. Сифилис крайне многообразен по своим клиническим проявлениям в зависимости от преимущественного поражения тех или иных органов. Однако в его течении можно выделить несколько закономерных периодов. Прежде всего это уже упоминавшийся инкубационный период без каких-либо внешних проявлений болезни, длительностью 3 недели. Затем - первичный сифилис, его длительность 6 - 7 недель. Он характеризуется наличием твердого шанкра в месте внедрения возбудителя, увеличением лимфатических узлов и появлением положительных серологических реакций в крови. Лишь через два с небольшим месяца после заражения возникает выраженная клиническая картина распространенного общего заболевания - вторичный свежий сифилис. Наиболее демонстративны поражения кожи в виде сыпи, а у некоторых больных - пигментация и облысение. Страдают и внутренние органы: могут возникнуть сифилитические ангина, гепатит, менингит, невриты и т. п. Даже при отсутствии лечения, через некоторое время симптомы заболевания сглаживаются, затухают, болезнь как бы "уходит внутрь". Через некоторое время, однако, возникает рецидив вторичного сифилиса. Такие рецидивы могут возникать многократно, на протяжении 2 - 4 и более лет, после чего сифилис переходит в третью стадию (третичный сифилис). Эта стадия характеризуется очагами специфического воспаления кожи и внутренних органов в виде гумм и бугорков, при этом пораженные ткани тела распадаются с образованием обширных язв, а затем грубых рубцов. У некоторых больных развиваются злокачественные формы поражения спинного и головного мозга - спинная сухотка и прогрессивный паралич. Эти формы заболевания без лечения приводят к смертельному исходу.

15. Всегда ли заразен больной сифилисом?

Больной сифилисом заразен во всех периодах болезни. Он особенно опасен для окружающих в I и II стадиях сифилиса, почему последние называются острозаразными формами. На поверхности твердого шанкра содержится большое количество бледных трепонем. Многочисленные высыпания на коже и слизистых во вторичном свежем и рецидивном периодах сифилиса могут при их увлажнении и трении (на гениталиях, во рту, в складках кожи) разрастаться, мокнуть и изъязвляться, выделяя огромное количество бледных трепонем, и представляют большую эпидемиологическую опасность для всех, кто соприкасается с больным или предметами, которыми он пользовался (посуда, папиросы, стульчаки в туалетах, одежда и т. д.). Бледные трепонемы содержаться в слюне, в молоке кормящей матери, сперме и других физиологических жидкостях больных.

Приведем для примера два случая непрямой передачи сифилиса.

1-й случай . В один из диспансеров обратилась женщина 81 года с язвой на спине. К большому удивлению врача язва носила все типичные черты твердого шанкра. В правой подмышечной впадине (на стороне шанкра) прощупывались увеличенные плотные безболезненные лимфоузлы. При лабораторном исследовании был обнаружен возбудитель сифилиса - бледная трепонема. В результате эпидемиологического обследования был выявлен необычный способ бытового заражения сифилисом. Больная проживала одна, в отдельной квартире со всеми удобствами. Никуда не выезжала, но 1,5 месяца тому назад у нее проездом на одни сутки останавливался сын, ночевал в ее постели. Белье после сына она не сменила. Был послан запрос в кожно-венерологический диспансер по месту жительства сына с поручением произвести медицинское освидетельствование его. У сына оказался вторичный свежий сифилис. Следовательно, когда он гостил у матери, у него был твердый шанкр, выделениями из которого он испачкал белье, а через белье от сына заразилась мать.

2-й случай . Молодой инженер, хороший семьянин, обратился в диспансер по поводу сыпи на коже. При осмотре был обнаружен шанкр на десне, обильная сифилитическая сыпь и увеличение лимфатических узлов. У жены установлен первичный сифилис, заразилась она от мужа. Были обследованы все жильцы коммунальной квартиры, в которой проживал больной. У соседа, холостого мужчины, выявлен вторичный рецидивный сифилис. Как выяснилось, заболевший инженер воспользовался по ошибке зубной щеткой соседа, очень похожей на его собственную, что оказалось достаточным для передачи сифилиса.

16. Заразен ли больной скрытым (латентным) сифилисом?

Заразен. Однако степень его эпидемиологической опасности для окружающих несколько меньше, чем при острых заразных формах сифилиса. Хотя у такого больного нет каких-либо внешних проявлений сифилиса, он может передать свое заболевание другим лицам при половом контакте, так как в сперме больного латентным сифилисом и во влагалищных выделениях женщин могут содержаться бледные трепонемы. Такой больной всегда может иметь незаметные для него проявления сифилиса на слизистой во рту и передать сифилис через слюну при поцелуе или пользовании общей посудой. Кроме того, у больного скрытым сифилисом в любое время может возникнуть рецидив заболевания с активными проявлениями.

17. Нужно ли сказать близким о заражении сифилисом?

Это решается индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом интересов больного и охраны здоровья окружающих его людей. Все бывшие в контакте с больным лица обследуются для выяснения возможного заражения. Обследование проводится корректно, и там, где нет необходимости, не называется ни фамилия больного, ни настоящий повод для обследования. Безусловно, должны быть поставлены в известность о болезни жена или муж, а также лица, имевшие половой контакт с больным. Если больной выполняет все предписания врача, тайна его сохраняется.

18. Можно ли вылечить сифилис, не обращаясь к врачу?

Лечение сифилиса требует высокой профессиональной подготовки врача, знаний общей патологии сифилиса, особенностей течения сифилиса в различные периоды болезни. Схемы и методы лечения разнообразны. Используется сочетание ряда препаратов в определенной последовательности и расстановке по времени. Самой большой ошибкой больного является самолечение. Оно опасно во всех отношениях: неправильно выбранные препараты и их дозы, нерегулярное введение, недостаточный уровень концентрации лекарств в организме и т. п., - все это будет иметь своим следствием перевод возбудителя в так называемые "формы выживания" - Л-формы и цисты, которые теряют всякое внешнее сходство с бледной трепонемой, окружаются многослойной оболочкой, стойко сохраняются в тканях больного и уже не поддаются в дальнейшем действию обычно применяемых лекарственных средств. Внешние симптомы болезни исчезают, но пройдут годы, и сифилис проявит себя более тяжелыми последствиями или обнаружится в потомстве больного.

19. Болеют ли сифилисом животные?

Сифилис - болезнь человека. Хотя у некоторых животных и описаны некоторые инфекции, передаваемые половым путем, но в естественных условиях сифилисом они не болеют. Лишь в эксперименте удается заразить сифилисом обезьян, кроликов, белых мышей и крыс. Однако клинические проявления сифилиса у белых мышей и крыс, несмотря на достоверное заражение, фактически отсутствуют. В лабораторных условиях они используются как биологические резервуары для сохранения определенных штаммов бледных трепонем. Только у высших человекообразных обезьян заболевание сифилисом протекает как у человека. Но наиболее доступным в лабораториях является моделирование сифилиса у кроликов. При соблюдении ряда условий у них удается получить твердый шанкр и проявления вторичного сифилиса. Прививка сифилиса животным, особенно кроликам, эффективно используется в научных лабораториях с целью разработки новых методов лечения и изучения общих вопросов патологии сифилиса.

20. Сифилофобия - что это такое?

Страх перед заражением сифилисом также может стать болезнью. Иногда лица, имевшие случайную половую связь и испытавшие при этом опасение заразиться, сами ставят себе диагноз, основываясь на случайных, несущественных признаках. Решив, что они больны, такие лица многократно посещают врачей, настаивая на повторных обследованиях и курсах лечения, не верят уверениям в отсутствии у них заболевания, считают, что врачи "скрывают от них горькую правду", либо относятся к ним невнимательно. Иногда больные сифилофобией настаивают на обследовании членов семьи, чаще всего своих детей, и также убеждают их в наличии у них "сифилиса". Во всех этих случаях речь идет по существу о психических нарушениях от легких, обратимых "сверхценных идей" до бредовых переживаний, свидетельствующих о наличии психоза. Больные сифилофобией нуждаются в консультации и помощи психиатра.

21. Как отражается сифилис родителей на потомстве?

У беременной женщины, болеющей сифилисом, могут произойти инфицирование развивающегося плода и возникновение врожденного сифилиса у ребенка. Заражение обычно происходит вследствие сифилитического поражения плаценты (детского места), чаще на 4 - 5-м месяцах беременности. Возбудитель сифилиса - бледная трепонема - находит в тканях плода благоприятные условия для своего быстрого размножения. Отмечаются значительные повреждения тканей плода: легких, печени, нервной системы, селезенки, костей и т. д. Во многих случаях эти поражения внутренних органов столь тяжелы, что становятся несовместимыми с жизнью, и плод погибает внутриутробно, вслед за чем следует выкидыш или мертворождение. Многие дети с явлениями врожденного сифилиса погибают вскоре после рождения. Новорожденный, страдающий врожденным сифилисом, имеет часто характерный вид: морщинистая, сероватого цвета кожа, малый вес, большой живот, где определяются значительно увеличенные печень и селезенка. Характерно, что чем более "свежим" является заболевание у матери, тем чаще отмечаются случаи внутриутробной гибели плода, тем более грубыми являются нарушения у новорожденных.

22. Излечим ли врожденный сифилис?

Несомненно излечим. Современные методы лечения дают этому полную гарантию. Важно вовремя распознать болезнь и провести полноценное лечение.

23. Если ребенок заразится при родах, проходя родовые пути матери, можно ли считать этот сифилис врожденным?

Бывают случаи, когда женщина заражается сифилисом в последнем триместре беременности, и бледная трепонема до начала генерализации инфекции не успевает обсеменить плод. В этих случаях ребенок вступает в роды здоровым, но во время прохождения родовых путей заражается от соприкосновения с пораженными слизистыми матери. Вслед за этим у него развивается первичная сифилома после обычного инкубационного периода, и сифилис протекает так же, как у лиц с приобретенной инфекцией. Подход к лечению и прогноз таких случаев иной, более благоприятный, нежели при врожденном сифилисе.

24. Часто ли встречается врожденный сифилис в настоящее время в нашей стране, какие меры принимаются для его предупреждения?

Исключительно редко. В СССР организована хорошо продуманная система профилактики врожденного сифилиса как один из разделов комплексных мероприятий по борьбе с венерическими заболеваниями. Согласно Инструкции Министерства Здравоохранения СССР за 1976 г. проводится двукратное обследование на сифилис: при первой явке беременной к акушеру-гинекологу (обычно в первую половину беременности) и на 5-, 6-, 7-м месяцах перед оформлением декретного отпуска.

Обязательно исследуется кровь по общепринятому комплексу классических серологических реакций на сифилис. При необходимости для уточнения диагноза ставятся более трудоемкие и более информативные специфические реакции на сифилис - реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ) и реакция иммунофлюоресценции (РИФ).

Беременные, болевшие сифилисом в прошлом, закончившие лечение, но не снятые с учета по сроку наблюдения, получают дополнительное специфическое лечение во время беременности. Проводится также дополнительный курс противосифилитического лечения во время первой беременности тех женщин, которые раньше болели сифилисом, но уже сняты с учета.

Врожденный сифилис регистрируется в основном у детей тех женщин, которые не знали о своей болезни, поздно обратились к врачу, и главным образом у детей женщин с асоциальным поведением, страдающих алкоголизмом, равнодушных к своему здоровью, к здоровью и судьбе своего будущего ребенка, не обратившихся во время беременности в лечебное учреждение.

25. Может ли отец передать сифилис потомству, а мать при этом остаться здоровой?

Нет. Наследственного сифилиса, то есть сифилиса, переданного через половые клетки, в частности через сперматозоиды, быть не может. Последние погибают при внедрении в них бледной трепонемы. Больной отец виновен в том, что заражает будущую мать, а больная мать - ребенка, внутриутробно. Поэтому нужно говорить "врожденный" сифилис, а не "наследственный".

26. Можно ли, болея сифилисом, не знать об этом?

Такие случаи вполне возможны. Сифилис может протекать скрыто, если начальные симптомы прошли незаметно для больного, а в последующем сифилис в течение некоторого времени ничем себя не проявлял. Чаще не знают о своем заболевании женщины, реже - мужчины, так как у женщин первичная сифилома (твердый шанкр) может располагаться в области шейки матки. Кроме того, шанкр, может остаться нераспознанным как самим больным, так и врачами других специальностей, недостаточно знакомыми с клиникой сифилиса. Шанкр на миндалинах принимается за ангину, в области ногтевой фаланги - за панариций, в области заднего прохода - за трещину и т. д.

Нередко сифилис приобретает скрытый характер, когда принятая во время инкубационного периода доза антибиотиков (обычно по другому поводу) оказывается недостаточной для его предупреждения, но делает "стертой", малозаметной классическую симптоматику начальных стадий сифилиса.

Неведомый сифилис обнаруживается обычно при активном обследовании контактов других больных, при исследовании крови на реакцию Вассермана в порядке общего клинического обследования или при рецидиве сифилиса по проявлениям на коже, в костях, внутренних органах.

Проявления вторичного сифилиса как правило не дают субъективных ощущений, сыпь обычно блеклая, без зуда и болезненности, может временно исчезать сама по себе, без какого бы то ни было лечения. Все это служит причиной того, что больной не обращается своевременно к врачу, не подозревает о своей болезни и может заразить окружающих.

Приведем следующий показательный пример.

На вечерний прием к врачу кожно-венерологического диспансера пришла взволнованная молодая женщина с просьбой осмотреть ее. Больная, собираясь в театр, приняла душ и одела платье без рукавов. Присутствовавшая при этом подруга обратила внимание на какую-то сыпь на коже у больной, которую последняя раньше у себя не замечала. При врачебном осмотре помимо кожной сыпи был обнаружен твердый шанкр в области шейки матки. Данными лабораторных исследований диагноз сифилиса был подтвержден. Как выяснилось, за 2,5 месяца до описанных событий больная была в доме отдыха и имела случайную связь с малознакомым мужчиной. Таким образом, до появления симптомов вторичного свежего сифилиса больная ничего не подозревала об имевшемся у нее заболевании. После принятого душа сыпь стала более яркой и заметной.

27. Можно ли заразиться сифилисом и гонореей одновременно?

Одновременное заражение этими двумя венерическими болезнями встречается не так уж редко. В связи с тем, что каждая из них имеет свои особенности клинического течения, они проявляются в разные сроки после заражения. Гонорея обнаруживает себя через 3 - 5 дней, а инкубационный период при сифилисе равен 21 - 28 дням. Каждый больной гонореей в случаях, когда источник заражения его не установлен, должен находиться под наблюдением врача на протяжении полугода. Это делается потому, что антибиотики, применяемые при лечении гонореи, действуют также и на бледную трепонему, возбудителя сифилиса, с той лишь разницей, что суммарная их доза при лечении гонореи недостаточна для предупреждения сифилиса так же, как неудовлетворителен для этой цели и метод их введения (при сифилисе концентрация лекарства в крови должна быть постоянно высокой, в связи с чем инъекции производятся каждые три часа, а при гонорее - 1 - 2 раза в сутки). Тем не менее и в недостаточных дозах антибиотики способны задержать проявления сифилиса, удлинить инкубационный период до 4-х и более месяцев, что определяет необходимость наблюдения врача за подобной категорией больных. В течении этого срока проводятся повторные осмотры больных и серологическое исследование крови на сифилис.

28. К чему обязывает "подписка", которая берется от венерических больных?

Подписка представляет собой юридический документ, в котором изложено существующее законодательство об уголовной ответственности за заражение венерическим заболеванием по ст. 115 УК РСФСР с изменениями и дополнениями, внесенными в статью Указом Президиума Верховного Совета СССР от 1 октября 1971 г. "Об усилении ответственности за распространение венерических заболеваний". В подписке указано, что больной поставлен в известность о наличии у него заразного венерического заболевания, о необходимости лечения и наблюдения врача до снятия с диспансерного учета, выполнения предписываемого режима и о необходимости воздержания от половой жизни до полного излечения. Больной дает свою подпись, и в дальнейшем подписка хранится в истории болезни.

29. Как лечат сифилис?

В настоящее время в распоряжении врачей для лечения сифилиса имеется целый арсенал высокоэффективных лекарственных препаратов, обеспечивающих полное излечение сифилиса. Учитывая всю ответственность лечения такого серьезного заболевания, последствия плохо леченного сифилиса, способность бледных трепонем (по последним научным данным) при недостаточных дозах лекарств превращаться в "формы выживания" - Л-формы и цисты, "забронированные" от неблагоприятных воздействий многослойными оболочками с особой структурой, лечение сифилиса в нашей стране проводится только в строгом соответствии с "Инструкцией по лечению и профилактике сифилиса". В этом отношении сифилис является единственной инфекцией, где выбор препаратов, их дозы, последовательность введения и сроки лечения должны выполняться без каких-либо отклонений от инструкции. Вот почему в СССР категорически запрещено и преследуется законом лечение сифилиса частнопрактикующими врачами.

"Инструкция" периодически обновляется с учетом новейших научных данных и результатов клинической апробации схем лечения и новых лекарственных препаратов, обобщения накопленного опыта и анализа результатов работы всех научно-практических учреждений страны. Последняя "Инструкция" 1976 г. составлена коллективом авторов Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Министерства Здравоохранения СССР. В разработке ее участвовало 7 научно-исследовательских институтов, кафедры кожных и венерических болезней крупнейших медицинских вузов страны и некоторые крупные кожно-венерологические диспансеры.

Для лечения сифилиса в основном применяются пенициллин и препараты висмута. В качестве вспомогательных средств используются препараты йода, витамины, препараты, оказывающие стимулирующее действие (пирогенал, продигиозан, алоэ), аутогемотерапия, препараты серы и другие.

Все больные с впервые установленным диагнозом сифилиса, страдающие заразными его формами, подлежат обязательному стационарному лечению. Это делается в интересах общества (изоляция заразного больного) и в интересах самого больного, так как важно вводить лекарства в определенной расстановке по времени (например, пенициллин вводится каждые 3 часа круглосуточно).

Лечение сифилиса начинается и проводится только при условии точно установленного диагноза, подтвержденного клиническими и лабораторными данными (обнаружение бледной трепонемы, положительные серологические реакции).

30. Какова продолжительность лечения сифилиса?

Длительность лечения сифилиса зависит от ряда обстоятельств: клинической формы сифилиса, возраста больного, его общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний, переносимости лекарственных препаратов, динамики заболевания и скорости негативации серологических реакций в процессе лечения. В среднем лечение антибиотиками пенициллинового ряда при первичном сифилисе с отрицательной реакцией Вассермана продолжается от 40 до 68 дней, с положительной реакцией - от 76 до 125 дней, при вторичном свежем сифилисе - от 100 до 157 дней. Во всех остальных случаях - при вторичном рецидивном сифилисе, при третичном и врожденном - проводится только курсовое лечение различными препаратами. Длительность курса при комбинированном лечении в среднем от 40 до 60 дней, перерыв - 1 месяц. Количество курсов зависит от формы сифилиса, составляя от 2 до 8 курсов.

31. Что такое превентивное лечение и кому оно назначается?

Это предупредительное лечение. Оно назначается лицам, имевшим контакт (половой или бытовой) с больным сифилисом, когда существовала вероятность заражения. Препараты, сроки и дозы лечения назначаются в зависимости от давности контакта. Если с момента возможного заражения прошло не более двух недель, назначается один курс лечения пенициллином или экмоновоциллином. При более длительном сроке (от 2 до 4 месяцев) лечение проводится как при первичном сифилисе с отрицательной реакцией Вассермана (сифилис первичный серонегативный).

Особый смысл имеет так называемое профилактическое лечение беременных, болевших ранее сифилисом и закончивших лечение до наступления беременности. Лечение назначается им с целью максимальной гарантии рождения здорового ребенка. Профилактическое лечение проводится и детям, родившимся от матерей, ранее болевших сифилисом, даже если эти дети практически здоровы, при отрицательных серологических реакциях на сифилис.

32. Полностью ли излечивается сифилис?

Современные методы лечения позволяют гарантировать полное излечение сифилиса, что доказывается огромным опытом клинических наблюдений, экспериментальными исследованиями, рождением здоровых детей от матерей, ранее болевших сифилисом и закончивших лечение к началу беременности. Убедительным доказательством излечимости сифилиса является повторное заражение им, сопровождающееся проявлениями первичного сифилиса. Решающим и определяющим исход и прогноз сифилиса является своевременно начатое лечение и проведение его в полном соответствии с действующими инструкциями и с учетом индивидуальных особенностей больного.

33. Можно ли повторно заразиться сифилисом?

Сифилис после лечения не оставляет иммунитета, то есть невосприимчивости к повторному заражению. Человек, переболевший сифилисом и успешно вылеченный, может заболеть сифилисом снова. Известны случаи не только двукратного, но и трехкратного и даже четырехкратно перенесенного сифилиса. Повторное заражение называется реинфекцией. Каждый раз при реинфекции болезнь начинается и протекает так же, как и при первом заражении: с шанкром, при отсутствии лечения - с последующей генерализацией инфекции, увеличением лимфатических узлов, облысением и другими обычными проявлениями сифилиса. Так же последовательно нарастают иммунологические сдвиги, которые выявляются сменой периодов сифилиса, появлением положительной реакции Вассермана и других серологических реакций. Реинфекция свидетельствует о полном излечении сифилиса при предшествовавшем заражении.

34. Есть ли какие-нибудь особенности течения сифилиса при повторном заражении?

При тщательном изучении и анализе случаев повторного заражения сифилисом установлено, что чаще всего повторно болеют люди с асоциальным поведением, злоупотребляющие алкоголем, ведущие беспорядочную половую жизнь. У таких людей и при первичном заражении наблюдается более неблагоприятное течение болезни. Однако при сравнении равноценных контингентов лиц с первичным и повторным заражением установлено, что при повторном заражении сифилис протекает тяжелее: чаще наблюдаются язвенные и множественные шанкры, гнойные (пустулезные, с распадом тканей) высыпания, более стойко держится положительная реакция Вассермана, нередко требуется более продолжительный срок лечения, дополнительные курсы терапии, общеукрепляющие и стимулирующие средства. Большое значение имеет одновременное противоалкогольное лечение у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом.

35. Если человек болен скрытым сифилисом и имел контакт с больным заразной формой сифилиса, заразится ли он снова?

В такой ситуации будет не повторное заражение, а наслоение инфекции или так называемая суперинфекция. При этом, как показывают экспериментальные и клинические исследования, в месте проникновения трепонем не развивается никакой реакции или возникает элемент сыпи, соответствующий клинике той стадии сифилиса, какая имеется у больного: например, при вторичном сифилисе - папула (узелок), при третичном - бугорок с исходом в рубец. Твердого шанкра, развивающегося как ответная реакция на бледную трепонему у человека, до этого здорового, при суперинфекции, как правило, не бывает.

36. Можно ли заразиться сифилисом при переливании крови?

Такая возможность не исключена, если у донора во время сдачи крови был сифилис в инкубационном периоде, а он не знал об этом. При осмотре такого донора клинических проявлений сифилиса не было, серологические реакции на сифилис были отрицательны и заподозрить заражение не было оснований. С целью профилактики таких случаев с донорами проводится соответствующая санитарно-просветительная работа. Все доноры перед тем, как сдать кровь, осматриваются врачом, производится исследование взятой у них крови комплексом классических серологических реакций на сифилис. В свою очередь каждый больной обязательно опрашивается, не сдавал ли он кровь, о чем вносится соответствующая запись в историю болезни.

37. Может ли человек, переболевший сифилисом, быть донором?

38. Какие меры принимаются, если человеку перелили кровь от больного сифилисом?

Прежде всего, в случае установления факта сдачи крови донором, оказавшимся впоследствии больным сифилисом, взятая кровь уничтожается. Если же кровь больного уже использована, немедленно устанавливается, когда и кому она перелита. Всем лицам, которым влили инфицированную кровь, проводится предупредительное лечение.

39. Проводится ли дезинфекция в доме больного сифилисом?

Возбудитель сифилиса - бледная трепонема (спирохета) - вне человеческого организма быстро погибает, особенно при высыхании, действии дезинфицирующих веществ и даже горячей воды с мылом. Поэтому специальной дезинфекции в доме больного проводить не требуется. Рекомендуется прокипятить с добавлением стиральных порошков нательное и постельное белье, мочалки, полотенца. Безусловно, нужно обработать дезинфицирующим раствором (например, хлорамином) ванну, унитаз, раковину, которыми пользовался больной, а затем обмыть их горячей водой.

40. Как протекает сифилис у больных, злоупотребляющих алкоголем?

Систематическое злоупотребление алкоголем в значительной мере снижает сопротивляемость организма по отношению ко многим инфекциям, в том числе и к сифилису. У хронических алкоголиков сифилис, как правило, протекает более тяжело, нередко злокачественно. Часто отмечается так называемое галопирующее течение сифилиса. Может сокращаться инкубационный период, необычно рано (через 4 недели) наступает генерализация сифилитической инфекции, нередко отсутствуют такие специфические признаки заболевания, как увеличение лимфатических узлов и положительная реакция Вассермана, что затрудняет диагностику. Проявления вторичного сифилиса более полиморфны, часто встречаются пустулезные (гнойные) высыпания, имеющие сходство с гнойничковыми заболеваниями кожи - угрями, фурункулами, гнойными язвами.

У хронических алкоголиков, страдающих сифилисом, чаще встречаются сифилитическое облысение и пигментный сифилид в области шеи, рано наступают третичные гуммозные проявления и тяжелые поражения нервной системы - менингит, спинная сухотка, прогрессивный паралич, развивается поражение печени с исходом в цирроз.

Известный французский сифилидолог Фурнье указывал, что сифилис излюбленно поражает органы, имеющие за собой патологическое прошлое. Таким органом у больных, страдающих хроническим алкоголизмом, является печень. Двойная вредность - алкогольный и сифилитический яды - губительно действуют на сосудистую стенку и нервную ткань, определяя неблагоприятный прогноз заболевания. Для иллюстрации можно привести одно клиническое наблюдение.

Молодой человек, заболевший сифилисом на Севере, получил один курс лечения и заявил врачу, что он решил вернуться к родителям, сообщив при этом город и адрес, куда он выбывает. Больному на руки было дано направление для дальнейшего лечения и послано извещение-наряд в кожно-венерологический диспансер города, указанного больным. Но больной, получив при расчете крупную сумму денег, решил, прежде чем ехать к родителям, сначала "погулять". В течении б месяцев он не работал, много пил, к чему был склонен и раньше. После побоев, полученных в пьяной драке, у него на шее возник плотный узел, превратившийся в язву. Со временем язва не только не зажила, но продолжала распространяться, захватив почти половину шеи, хотя боли беспокоили мало. Через 2 месяца после появления язвы больной был госпитализирован и при обследовании ему был поставлен диагноз гуммозного сифилиса. К этому времени с момента заражения прошло только 10 месяцев. Под влиянием специфического лечения язва быстро зарубцевалась, но остался обширный рубец, вызвавший кривошею, из-за чего по окончании лечения сифилиса была произведена пластическая операция.

Еще задолго до открытия бледной трепонемы учеными делались попытки заразить сифилисом животных . Сейчас трудно установить, кто первый это сделал, так как клиника у животных не была подкреплена нахождением возбудителя. И. И. Мечников и Ру в 1903 г. с успехом привили сифилис двум шимпанзе. Первые опыты по заражению кролика в глаз приписывают Jense (1881); Bertarelli (1906) втиранием в царапину роговицы глаза заразил сифилисом кролика. В 1907 г. Parodi впервые заразил кролика введением под tunica vaginalis материала сифилитической папулы.

В настоящее время кролик является основным животным для опытов по получению экспериментального сифилиса. Животных заражают взвесью бледных трепонем, извлеченных из сифилитических проявлений, путем введения внутритестикулярно (ранний орхит), внутрикожно на мошонке (получение шанкров), на боку в выстриженную поверхность кожи, путем втирания в скарифицированную поверхность кожи или внутрикожно, в переднюю камеру глаза, субокципитально, в мозг.

После инкубационного периода (2-3 нед) на месте введения бледных трепонем появляется небольшое уплотнение, постепенно увеличивающееся и приобретающее хрящевидную консистенцию. В центре его образуются некроз и шанкр, покрытый маленькой кровянистой корочкой. В содержимом шанкра находят огромное количество трепонем. Воспалительных явлений по периферии шанкра нет. Примерно через 3—4 нед шанкр размягчается и количество трепонем уменьшается. Серологические реакции становятся положительными, титр их постепенно нарастает.

Одновременно с шанкром у кролика прощупываются региональные лимфатические узлы размером до горошины. Через 2,5—3 мес после образования шанкра у животного могут возникнуть вторичные проявления (папулезные, папулокорочковые, рупиеобразные высыпания), в содержимом которых находят бледные трепонемы. Розеолы не появляются. Процент наступления вторичных проявлений у кроликов различен. Наиболее часто вторичные проявления локализуются в коже мошонки, конечностях, корнях ушей, надбровных дугах. Для вторичного периода сифилиса кроликов характерно облысение. Наблюдается также развитие паренхиматозных кератитов, количество которых колеблется в зависимости от времени года.

Проявление третичного периода сифилиса встречается очень редко. Пока нет убедительных данных о поражении нервной системы. Наблюдаются вовлечения в патологический процесс внутренних органов кроликов: аортиты, изменения печени и др. (Л. С. Зенин, 1929; С. Л. Рогайшис, 1935).

В литературе имеются единичные сообщения (П. С. Григорьев, К. Г. Ярышева, 1928) об удачных опытах получения у них врожденного сифилиса . Иногда при заражении бледной трепонемой у кроликов не возникает никаких признаков болезни или отсутствуют клинические проявления при наличии возбудителя в лимфатических узлах или внутренних органах (таких кроликов называют нуллерами - у них существует инфекционный иммунитет к сифилису).

На экспериментальной модели сифилиса проводится изучение терапевтической эффективности лекарственных препаратов.

Сифилис (syphilis) - хроническое инфекционное заболевание, возникающее при заражении бледной трепонемой. Инфицирование происходит преимущественно половым путем, но возможна передача трансплацентарно (врожденный сифилис) при бытовых контактах (бытовой сифилис) и при переливании крови (гемотрансфузионный путь).

Этиология

Возбудителем сифилиса является бледная трепонема (Treponema pallidum), принадлежащая к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Treponema. Морфологически бледная трепонема (бледная спирохета) отличается от сапрофитирующих спирохет (Spirochetae buccalis, Sp. refringens, Sp. balanitidis, Sp. pseudopallida). Под микроскопом бледная трепонема представляет собой спиралевидный микроорганизм, напоминающий штопор. Она имеет в среднем 8-14 равномерных завитков равной величины. Общая длина трепонемы варьирует от 7 до 14 мкм, толщина - 0,2-0,5 мкм. Для бледной трепонемы характерна выраженная подвижность в отличие от сапрофитирующих форм. Ей присущи поступательное, качательное, маятникообразное, контрактильное и ротаторное (вокруг своей оси) движения. С помощью электронной микроскопии выявлено сложное строение морфологической структуры бледной трепонемы. Оказалось, что трепонема покрыта мощным покровом из трехслойной мембраны, клеточной стенки и мукополисахаридного капсулоподобного вещества. Под цитоплазматической мембраной расположены фибриллы - тонкие нити, имеющие сложное строение и обусловливающие многообразное движение. Фибриллы прикрепляются к концевым виткам и отдельным участкам цитоплазматического цилиндра с помощью блефаропластов. Цитоплазма мелкогранулярная, в ней находятся ядерная вакуоль, ядрышко и мезосомы. Установлено, что разнообразные влияния экзо- и эндогенных факторов (в частности, ранее применявшиеся препараты мышьяка, а в настоящее время - антибиотики) оказали воздействие на бледную трепонему, изменив некоторые ее биологические свойства. Так, оказалось, что бледные трепонемы могут превращаться в цисты, споры, L-формы, зерна, которые при снижении активности иммунных резервов больного могут реверсировать в спиралевидные вирулентные разновидности и вызывать акгивные проявления болезни. Антигенная мозаичность бледных трепонем доказана наличием в сыворотке крови больных сифилисом множественных антител: протеиновых, комплементсвязывающих, полисахаридных, реагинов, иммобилизинов, агглютининов, липоидных и др.

С помощью электронного микроскопа установлено, что бледная трепонема в очагах поражения чаще располагается в межклеточных щелях, периэндотелиальном пространстве, кровеносных сосудах, нервных волокнах, особенно при ранних формах сифилиса. Нахождение бледных трепонем в периэпиневрии еще не является доказательством поражения нервной системы. Чаще подобное обилие трепонем имеет место при явлениях септицемии. В процессе фагоцитоза часто возникает состояние эндоцитобиоза, при котором трепонемы в лейкоцитах заключаются в полимембранную фагосому. Факт заключения трепонем в полимембранных фагосомах - явление весьма неблагоприятное, так как, находясь в состоянии эндоцитобиоза, бледные трепонемы длительно сохраняются, защищенные от воздействия антител и антибиотиков. В то же время клетка, в которой образовалась такая фагосома, как бы защищает организм от распространения инфекции и прогрессирования болезни. Это зыбкое равновесие может сохраняться длительно, характеризуя латентное (скрытое) течение сифилитической инфекции.

Экспериментальные наблюдения Н.М. Овчинникова и В.В. Делекторского согласуются с работами авторов, которые считают, что при заражении сифилисом возможно и длительное бессимптомное течение (при наличии в организме больного L-форм бледных трепонем) и «случайное» обнаружение инфекции в стадии скрытого сифилиса (lues latens seropositiva, lues ignorata), т. е. в период наличия трепонем в организме, вероятно, в виде цист-форм, которые обладают антигенными свойствами и, следовательно, приводят к выработке антител; это подтверждается положительными серологическими реакциями на сифилис в крови больных без видимых клинических проявлений болезни. Кроме того, у некоторых больных обнаруживают стадии нейро- и висцеросифилиса, т. е. болезнь развивается как бы «минуя» активные формы.

Для получения культуры бледных трепонем необходимы сложные условия (специальные среды, анаэробные условия и др.). Вместе с тем культуральные трепонемы быстро теряют морфологические и патогенные свойства. Кроме указанных выше форм трепонем, предполагалось существование зернистых и невидимых фильтрующихся форм бледных трепонем.

Вне организма бледная трепонема весьма чувствительна к внешним воздействиям, химическим веществам, высыханию, нагреванию, влиянию солнечных лучей. На предметах домашнего обихода бледная трепонема сохраняет свою вирулентность до высыхания. Температура 40-42°С сначала повышает активность трепонем, а затем приводит к их гибели; нагревание до 60°С убивает их в течение 15 мин., а до 100°С - моментально. Низкие температуры не оказывают губительного влияния на бледную трепонему, и в настоящее время хранение трепонем в бескислородной среде при температуре от -20 до -70°С или высушенных из замороженного состояния является общепринятым методом сохранения патогенных штаммов.

Условия и пути заражения сифилисом

Возбудитель сифилиса - бледная трепонема - попадает в организм человека через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Входные ворота, через которые проникает возбудитель сифилиса, могут быть столь незначительны, что остаются незамеченными обследователем. Больной сифилисом заразен для окружающих, особенно в период наличия у него активных проявлений инфекции, на поверхность которых бледные трепонемы «вымываются» вместе с серумом из глубины тканей вследствие трения (при ходьбе), фрикций (при половом акте), раздражения (механического или химического), а также с пищей (в случае нахождения сифилитических папул в полости рта).

В настоящее время основным путем заражения сифилисом следует признать половой контакт больного со здоровым; случаи бытового заражения (при пользовании общими посудой, сигаретами, трубками и т. д.) встречаются редко. Внеполовое заражение может происходить, если во рту больного находятся эрозированные сифилитические элементы. Значительно реже наблюдаются случаи, когда трепонемы, находящиеся в отделяемом сифилитических элементов, попадают на предметы домашнего обихода, которые становятся посредником в передаче инфекции (во влажной среде трепонемы долго сохраняют жизнеспособность вне организма человека). Врачи и другой медицинский персонал могут заразиться при осмотре больного сифилисом или при проведении лечебных процедур. Такие случаи наблюдали среди акушерок, врачей-хирургов, акушеров-гинекологов, стоматологов, венерологов, лабораторных работников, проводивших исследование на бледную трепонему. Во избежание подобного заражения надо работать с больным в перчатках, следить за целостью кожи кистей, а после обследования больного (особенно с заразной стадией сифилиса) протирать руки дезинфецирующим раствором и мыть их с мылом.

Весьма редки случаи заражения сифилисом при прямом переливании (трансфузии) крови от больного сифилисом донора. Считают, что слюна больного заразительна вследствие наличия в ней бледных трепонем только в том случае, если у больного в полости рта имеются сифилитические элементы. Высказывается предположение о заразительности молока кормящей женщины, больной сифилисом, даже если в области грудного соска нет видимых сифилитических изменений.

Так же трактуют вопрос о заразительности спермы, несмотря на отсутствие проявлений болезни на половых органах больного активным сифилисом. Вместе с тем считают, что моча и пот больных сифилисом не заразительны. Одним из возможных путей передачи сифилитической инфекции является плацентарный: от больной матери плоду через плаценту. В результате может развиться врожденный сифилис.

Экспериментально установлено, что для развития сифилитической инфекции играет роль и количество возбудителя, вводимого в организм подопытного животного. Можно предположить, что и у людей это имеет определенное значение (поэтому у лиц, неоднократно находившихся в половом контакте с больным активной формой сифилиса, возможность заражения намного возрастает по сравнению с теми, кто имел однократную и кратковременную половую связь). Вместе с тем отсутствие критериев зараженности заставляет венерологов проводить превентивное лечение всем лицам, имевшим половой контакт с больным заразной формой сифилиса, а также тем лицам (особенно детям), которые были в тесном бытовом контакте.

Экспериментальный сифилис

Попытки заразить сифилисом различных животных с целью создания экспериментальной модели инфекции (для изучения вопросов этиологии, патогенеза, терапии и др.) предпринимались еще в прошлом столетии. Однако первые опыты по экспериментальному заражению сифилисом животных, которые получили всеобщее признание, произведены И.И. Мечниковым и Ру в 1903 г. Авторы не только удачно заразили двух шимпанзе сифилисом, но и наблюдали у них развитие проявлений вторичного периода болезни (папулы на животе и конечностях).

Патогенез

Реакция организма больного на внедрение бледной трепонемы сложна, многообразна и недостаточно изучена. Заражение происходит в результате проникновения бледной трепонемы через кожу или слизистую оболочку, целость которых обычно нарушена. Однако ряд авторов допускают возможность внедрения трепонемы через неповрежденную слизистую оболочку. В то же время известно, что в сыворотке крови здоровых лиц имеются факторы, обладающие иммобилизующей активностью по отношению к бледным трепонемам. Наряду с другими факторами они дают возможность объяснить, почему при контакте с больным человеком не всегда отмечается инфицирование.

Источник заражения. Единственным источником заражения сифилисом является больной человек, так как в естественных условиях только он болеет данной инфекцией. Заразительность больных сифилисом зависит от длительности болезни. Наиболее заразными являются больные с ранними формами сифилиса (со сроками заболевания до 3–5 лет, особенно в первые 2 года болезни); больные с поздними формами сифилиса (длительностью заболевания более 5 лет) обычно мало контагиозны. В связи с этим в классификации сифилиса, наряду с клиническими особенностями заболевания, предлагают учитывать эпидемиологическую характеристику болезни, в частности, степень опасности заражения других людей. Согласно эпидемиологическим особенностям, выделяют ранний сифилис (со сроком до 2 лет) и поздний сифилис (более 2 лет).

Практическое значение выделения раннего сифилиса

Обусловлено возможностью появления у больных в эти сроки контагиозных проявлений инфекции на коже и слизистых оболочках, частотой обнаружения положи тельных серологических реакций в латентных периодах, а также более успешным выявлением источников зараже ния. При позднем сифилисе заражение контактных людей наступает редко, источники заражения, как правило, не выявляются и инфекция изредка передается детям.

У некоторых больных сифилис с самого начала приобретает бессимптомное течение, что при определенных условиях способствует распространению болезни. Причиной бессимптомного течения сифилиса, по видимому,

Является довольно высокая резистентность некоторых инфицированных людей к бледной трепонеме, что приво дит к возникновению инцистированных и L форм возбудителя. Бессимптомное течение сифилиса затрудняет его диагностику, особенно в случаях трансформации блед ных трепонем в L формы, когда стандартные серологические реакции остаются отрицательными. Эти больные имеют важное эпидемиологическое значение, так как при определенных условиях инцистированные и L формы бледных трепонем могут вновь реверсировать в типичные трепонемы и давать клинические проявления болезни с возможностью заражения других людей. Не исключается также «носительство» бледных трепонем, которое в некоторых случаях может продолжаться всю жизнь, а в других - переходить в активный сифилитический процесс.

Условия и пути передачи инфекции. Условиями заражения сифилисом является, во первых, наличие доста точного для заражения количества вирулентных бледных трепонем и, во вторых, повреждение кожи или слизистой оболочки.

Для заражения сифилисом достаточно внедрения в человеческий организм ничтожно малого числа возбудите лей - всего 2 бледных трепонем. Считается, что увеличе ние количества возбудителей приводит к уменьшению инкубационного периода сифилиса.

Обязательным условием для заражения сифилисом является нарушение целости рогового слоя эпидермиса и покровного эпителия слизистой оболочки.

Некоторые авторы не исключают, что входными воротами для инфекции могут служить и неповрежденные сли зистые оболочки [Мавров И. И., 1994]. В ряде случаев повреждение кожи и слизистых оболочек бывают столь незначительными, что остаются невидимыми для глаза или располагаются в местах, не доступных для исследования. В этих случаях нет надежных критериев возможности заражения или незаражения человека, поэтому всем лицам, имевшим половые или тесные бытовые контакты с больными сифилисом в течение ближайших 4 мес и не имеющих клинических и серологических проявлений сифилиса, рекомендуется проводить превентивное лечение. В бытовых условиях особой опасности заражения под вергаются маленькие дети при наличии заразных форм сифилиса у родителей. Именно детям в случаях тесного бытового контакта с больными сифилисом родителями показано превентивное лечение.

Существует несколько путей передачи сифилитической инфекции: прямой (половой, бытовой, трансфузионный и внутриутробное заражение плода в организме больной матери) и непрямой (через различные предметы, инфицированные бледными трепонемами).

Прямой половой путь заражения сифилисом наблюдается наиболее часто (до 90–95% случаев), что вероятнее всего объясняется исторической эволюцией данного тре понематоза. Возможен прямой неполовой путь заражения сифилисом: при поцелуях, укусах, после кормления грудью детей, больных сифилисом и т. п.

Возможно прямое профессиональное заражение, особенно медицинского персонала при осмотре больных сифилисом, соприкосновении с внутренними органами больных во время оперативных вмешательств, патологоанатомических исследований трупов, особенно новорожденных детей, погибших от сифилиса.

Следует отметить, что профессиональный сифилис среди медицинских работников чаще всего наблюдается у акушеров гинекологов, хирургов, что объясняют их меньшей настороженностью в отношении к данной инфекции.

Трансфузионный сифилис возникает при переливании крови, взятой от больных сифилисом доноров. Экспериментально доказано, что бледные трепонемы могут быть обнаружены в любом периоде сифилиса. Заразительность крови зависит от периода и давности сифилиса;

Чем активнее инфекция, тем больше бледных трепонем находится в крови, однако заражение реципиентов может произойти при переливании крови от больных, находящихся в инкубационном и скрытом периодах сифилиса. На основании этого, всем донорам перед сдачей крови по казано тщательное клиническое и серологическое обследование для исключения заболевания сифилисом.

Внутриутробное заражение плода происходит путем трансплацентарной передачи возбудителя сифилиса от инфицированной матери, что приводит к развитию врожденного сифилиса. У ребенка может возникнуть приобретенный сифилис при заражении плода, проходящего че рез инфицированные половые пути матери в момент родов.

Не исключается, что здоровый человек может оказаться посредником передачи сифилиса. Считают, что женщина, имевшая половое сношение с мужчиной, больным сифилисом, может заразить попавшими при этом сношении в ее влагалище бледными трепонемами другого полового партнера, сама при этом оставаясь здоровой; корми лица, кормившая последовательно больного и здорового ребенка, может передать последнему сифилис через испачканный инфицированный слюной сосок и тоже остаться здоровой.

Непрямой путь заражения обусловлен тем, что бледные трепонемы во влажных биологических субстратах (в тканевом экссудате, слизи, гное и т. п.) сохраняют жизнеспособность и вирулентность в течение некоторого времени. Передача инфекции может происходить через любые предметы, зараженные материалом, содержащим живые бледные трепонемы. Особенно опасны предметы, сопри касающиеся со слизистой оболочкой полости рта. В бытовых условиях заражение сифилисом обычно отмечается у людей, тесно контактирующих друг с другом (семьи, приюты, воинские коллективы и т. п.). Непрямое заражение

Людей сифилисом может происходить в лечебных учреждениях через инфицированные медицинские предметы: зубные инструменты, маточные и клизменные наконечники, эндоскопические приборы и т. п.; в парикмахерских и мозольных кабинетах. Профессиональное заражение сифилисом отмечено также у музыкантов, пользовавших ся обезличенными духовыми инструментами, у сапожников, обойщиков, в швейном производстве через нити, гвозди, булавки и др.

Наиболее заразными являются больные в первичном и вторичном периоде сифилиса, имеющие эрозивный или язвенный твердый шанкр, эрозивные, мацерированные и изъязвленные папулы, особенно локализующиеся в складках тела и на слизистых оболочках полости рта, отделяющие экссудат, в котором имеется большое количе ство бледных трепонем. В пустулезных сифилидах бледных трепонем значительно меньше и они расположены в более глубоких отделах кожи. Гуммы и бугорки третичного сифилиса практически не заразны, так как бледные трепонемы в незначительном количестве локализуются лишь в краевой зоне нераспавшегося инфильтрата.

Практически важным является вопрос о заразности физиологических секретов и экскретов: слюны, пота, мочи, молока, спермы, слез больных сифилисом. Слюна больных заразна при наличии на слизистой оболочки по лости рта сифилитических высыпаний, в редких случаях не исключается проникновение бледных трепонем через нормальные слизистые оболочки.

Пот и моча больных сифилисом не заразны. Молоко кормящих женщин и сперма заразны даже при отсутствии у больных сифилисом каких либо проявлений болезни в области молочных желез и половых органов. При этом чем активнее болезнь, тем больше вероятность заражения детей через молоко матерей, а также женщин через сперму половых партнеров. В подобных случаях не ис ключают, что у источников заражения имеются специфические сифилитические проявления, расположенные по ходу протоков молочных желез и мочеиспускательного ка нала. Не исключается заразительность слез, так как в них у новорожденных детей обнаружены бледные трепонемы.

У больных активным сифилисом заразны все неспецифические поражения, приводящие к нарушению целости слизистых оболочек (простой баланит, герпес, эрозия шейки матки, эрозивные и язвенные проявления хронических заболеваний кожи и т. п.).

В естественных условиях восприимчивым организмом, подверженным заражению сифилисом, является только человек. В эксперименте возможны заражения сифилисом животных (обезьян, кроликов, хомяков). Как уже указывалось, впервые искусственное инфицирование сифилисом человекообразных обезьян произвели И. И. Мечников и Rouх (1903), которые наблюдали у них не только местные, в области инокуляции патологического материала, но и генерализованные проявления болезни на коже и слизистых оболочках, идентичные высыпаниям у больных сифилисом людей.

В последующем эти работы были продолжены Д. К. Заболотным (1904), И. И. Мечниковым (1905), A. Neisser (1904–1907). Развитие сифилиса у животных было подтверждено обнаружением бледных трепонем в различных высыпаниях и серологическими реакциями. В 1906 г. Bartarelli доказал возможность заражения сифилисом кроликов путем введения им заразного материала в переднюю камеру глаза, а в 1907 г. Parodi - путем инокуляции материала сифилитической папулы в яичко. Parodi наблюдал у зараженных кроликов образование первичной сифиломы, регионарного аденита и последующую генерализацию инфекции в организме животного. В настоящее время кроликов заражают взвесью бледных трепонем, полученных из патологически измененных тканей, различными методами: интратестикулярно для получения ранних орхитов, внутрикожно в мошонку для получения шанкров, путем втирания в скарифицированную кожу, эпикутанно в складку кожи на мошонке по С. Т. Павлову, в переднюю камеру глаза, субокципитально, в головной мозг. Несмотря на то, что клинические проявления и пато генез сифилиса у человека и кролика существенно разли чаются, именно кроликов используют для эксперименталь ного изучения ряда проблем сифилитической инфекции, в частности, проверяют новые противосифилитические препараты. Благодаря опытам на животных удалось установить, как быстро происходит генерализация инфекции по сле заражения, что сифилис с самого начала является об щей инфекцией; доказать заразительность третичных сифилидов и крови в латентной стадии; определить зара зительность секретов и экскретов; выявить механизм пере дачи сифилиса потомству.

Существуют две точки зрения на возможность заражения сифилисом здорового человека. Одни авторы полагают, что при соблюдении условий для инфицирования (наличие достаточного количества вирулентных бледных трепонем и повреждения, даже микроскопического, кожи и слизистых оболочек) заражение человека происходит практически в 100% случаев. На этом положении основа ны рекомендации по проведению превентивного лечения лицам, контактировавшим с больными сифилисом. Со гласно другой точке зрения, до 20–40% людей, имевших половой контакт с больными сифилисом, не заражаются [Милич М. В., 1987]. Уже давно отмечены случаи, когда из двух мужчин, имевших половой контакт с одной и той же женщиной, больной сифилисом, один заражается, а другой остается здоровым.

Возможными факторами, способствующими незаражению сифилисом, являются: отсутствие необходимых условий для заражения (достаточного количества бледных трепонем и нарушения целости кожи и слизистых оболочек); единичные половые контакты (при много кратных половых сношениях с больным человеком веро ятность заражения увеличивается); характер и локализация сифилидов (их заразительность) во время полового контакта, состояние организма здорового человека. Считается также, что отдельные люди имеют относительную не восприимчивость к заражению сифилисом. Эти факты объясняют наличием у них термолабильных и трепонемоцидных веществ, вызывающих неподвижность, а в ряде случаев илизис бледных трепонем [Милич М. В., 1987].

Сифилис отмечается во всех частях земного шара. Человек может заразиться в любом возрасте независимо от пола, расы, социального положения. Чаще всего сифилис регистрируется у людей в возрасте наибольшей сексуальной активности (20–24 и 24–29 лет); далее в нисходящем порядке у лиц 30–39, 15–19 и 40–49 лет. В последние годы значительно увеличилась заболеваемость сифилисом среди подростков 15–17 лет. По данным Т. С. Смир новой и Н. А. Чайки (1996), в Санкт Петербурге у людей этого возраста заболеваемость сифилисом увеличилась в

1992 г. по сравнению с 1976 г. в 4 раза. В 1993 г. было выявлено 11 больных в возрасте до 14 лет, а в 1994 г. - уже 26. Кроме того, в 1994 г. сифилис был обнаружен у 514 подростков 15–17 лет. На долю школьников и студентов в

1989–1992 гг. приходилось от 8,1% до 10,4% больных сифилисом.

У мужчин сифилис, особенно первичный, регистрируется в 2–6 раз чаще, чем у женщин. Это объясняется более ранним обнаружением клинических проявлений первичного сифилиса у мужчин и трудностями его распознавания у женщин. В то же время среди больных вторичным или латентным сифилисом преобладают женщины, при чем заболевание у них нередко выявляется активно в акушерско гинекологических лечебных учреждениях.

Эпидемиологически сифилис протекает волнообразно: периоды спада заболеваемости сменяются ее ростом. При увеличении заболеваемости резко возрастает число больных ранними формами сифилиса; при снижении заболеваемости повышается удельный вес больных со скрытыми и поздними манифестными формами сифилиса нервной системы и внутренних органов. Причины волнообразного течения заболеваемости сифилисом остаются до конца не выясненными, хотя ряд факторов, способствующих росту числа больных, изучен достаточно подробно. На рост заболеваемости сифилисом влияют социальные условия жизни людей, а также, возможно, цикличные изменения свойств возбудителя болезни.

Существуют социально экономические, психологические, медицинские и демографические причины, влияю щие на уровень заболеваемости сифилисом в различных странах.

Социально экономическими причинами роста заболеваемости являются войны, снижение уровня жизни лю дей, алкоголизм, наркомания. Урбанизация ведет к появлению новых групп повышенного риска, особенно среди молодых людей, переселяющихся в города, а также к рос ту возможностей для случайных половых связей. Так, в крупных городах Англии число людей, страдающих болезнями, передающимися половым путем, в 3 раза больше, чем в других регионах. Росту заболеваемости сифилисом способствуют туризм, миграция населения, иммиграция иностранных граждан в развитые страны. Среди ино странных рабочих в Англии, Франции, Голландии забо леваемость сифилисом в несколько десятков раз больше, чем среди коренного населения. Определенную роль в увеличении числа больных сифилисом играет наличие большого количества свободного времени у людей, не имеющих работы, и за счет развития техники и техноло гии производства, сокращающего время занятости на производстве.

Широкое распространение в современной России про ституции заставляет вспомнить данные обследования женщин, занимающихся этой древнейшей профессией, в начале ХХ в. П. С. Григорьев указывает, что массовое обследование проституток свидетельствует о том, что к концу первого года подавляющее большинство из них, а к концу третьего года - все оказываются больными сифили сом. Учитывая, что в настоящее время в России отмечается неконтролируемый рост заболеваемости сифилисом, а ме дицинский контроль за проституцией отсутствует, ука занные выше факты приобретают особую актуальность. Единственным реальным мероприятием по контролю за проституцией, по видимому, может быть только ее регла ментация, предписывающая регистрацию и регулярные врачебные осмотры проституток.

Важную роль в распространении сифилиса играют гомосексуалисты. В 1976 г. в США около 46% больных си филисом были гомосексуалистами. В Великобритании, в Лондоне гомосексуалисты составляли 76% от всех боль ных первичным и вторичным сифилисом, вне Лондона -

25%. Учитывая, что гомосексуализму подвержены около 4% взрослых мужчин, а каждый из них может иметь около 1000 половых контактов в течение жизни, борьба с этой инфекцией очень трудна. Следует также учитывать, что многие из них являются бисексуалистами.

Психологическими факторами, влияющими на рост заболеваемости сифилисом, являются возрастающее ослабление семейных связей, особенно в странах с социально экономической неустойчивостью. Так, например, в Санкт Петербурге в 1994 г. одинокие мужчины и жен щины среди больных сифилисом составляли 70% [Смирнова Т. С., Чайка Н. А., 1995].

Определенную роль играют изменение сексуального поведения молодежи (раннее начало половой жизни,

«сексуальная революция»), дальнейшая эмансипация женщин вследствие социальной независимости за счет высокой занятости на производстве, расширение использования пероральных противозачаточных средств, спо собствующих уменьшению использования презервати вов. Существенную роль в увеличении числа больных сифилисом играют факторы медицинского характера. К ним, в частности, относятся недостаточный учет числа больных сифилисом, не позволяющий достоверно оцени вать заболеваемость, а следовательно, принимать унифи цированные и эффективные меры противоэпидемическо го характера.

В развитых странах подавляющее большинство больных сифилисом (в США - до 85%) лечатся у частно практикующих врачей, которые не занимаются проти воэпидемическими вопросами. В последние годы значительно ухудшилась эпидемиологическая ситуация в отношении больных сифилисом в странах СНГ, что в значительной степени обусловлено причинами медицин ского характера. Это связано с нарушением системы дис пансерного наблюдения за больными, увеличением числа коммерческих учреждений и частнопрактикующих вра чей, не выполняющих элементарных требований при ока зании населению дерматовенерологических услуг, само лечение и лечение у некомпетентных врачей. Резко снизилось выявление источников заражения и контакт ных лиц. В Санкт Петербурге число случаев сифилиса с установленным источником заражения уменьшилось с 73% в 1989 г. до 36% в 1993 г. и до 29% в 1994 г. Доля ак тивно выявленных больных сифилисом снизилась с 80% в 1989 г. до 55% в 1995 г. [Смирнова Т. С., Чайка Н. А.,