Многие люди интересуются: что такое лапароскопия? Это малоинвазивная методика обследования и оперирования: при лапароскопии не нужно послойно надрезать брюшную стенку. Операция лапароскопии проводится с использованием оптических устройств. Она необходима для выявления состояния органов брюшной полости, для лечения суставов (лапароскопия коленного сустава), воспалительных болезней, варикоцеле. Лапароскопия аденомы простаты позволяет выявить злокачественный процесс и вовремя его предотвратить.

Виды процедуры

Как делают лапароскопию? Вначале пациент сдает анализы. Если процедура проводится с диагностической целью, врач использует один только прибор с камерой, без дополнительных инструментов. Если, например, нужно удалить опухоль, на прибор надеваются специальные щипцы. Востребованные виды лапароскопии:

• ваготомия;
• адреналэктомия;
• спленэктомия;
• резекция кишки;
• адгезиолизис;
• эзофагокардиомиотомия;
• резекция поджелудочной железы.

После того как лапароскопия была внедрена в гинекологическую отрасль, возможности врачей существенно расширились. Методы лапароскопии дают минимум осложнений — пациенты подтверждают это! Реабилитация после процедуры протекает нормально и лучше в сравнении с реабилитацией после лапаротомии. Показания к лапароскопии желудка многочисленны: ее могут назначить при подозрении на патологии, связанные с этим органом. Отметим, что этот метод обследования стал востребованным: иногда он используется для диагностики болезней предстательной железы (лапароскопия аденомы простаты). С его помощью можно провести не только диагностику, но и лечение. В последнее время операции проводятся лапароскопическим методом: в основном, этот метод применяется для лечения гинекологических болезней. В зависимости от клинической картины, лапароскопия может проводиться для обследования печени.

Показания к лапароскопии

1. Плановые диагностики производятся при наличии опухолей, которые могут располагаться возле маточных труб, яичников и иметь неясную этиологию.
2. Метод лапароскопия проводится с целью дифференциальной диагностики опухолей. Процедура назначается при наличии опухолей в кишечнике.
3. Биопсия при болезни «Поликистоз яичников» назначается с целью диффекренциальной диагностики процедура проводится после лапароскопии.
4. Гинекологическую процедуру в совокупности с другими, назначают для обследования маточных труб (врач анализируют их проходимость, благодаря этому, выявляется причина бесплодия).
5. Процедура назначается для выявления аномалий внутренних органов (например, печени). Здесь она может сочетаться с другими методами обследования. В зависимости от патологии, производятся соответственные врачебные манипуляции.
6. Процедура может быть назначена при раке желудка. При такой патологии требуется комплексное, сложное лечение.
7. Сделать лапароскопию можно при болезни «Эндометриоз». При такой патологии ощущаются боли в области таза.
8. Лапароскопия производится для контроля лечения, проводимого при болезнях органов малого таза.
9. Экстренный лапароскопический метод назначается при подозрении на перфорацию маточных стенок.
10. Если врач подозревает перекрут ножки кисты, он тоже назначает процедуру. Отметим, что гинекология имеет множество болезней, при которых назначается лапароскопия.
11. Процедура показана при опухолях, располагающихся в области яичников; показанием может быть апоплексия яичников.
12. Лапароскопия назначается в том случае, если врач подозревает прогрессирующую трубную беременность. При наличии нарушений эктопической беременности тоже назначается обследование.
13. При воспалительных тубоовариальных образованиях назначается лапароскопия и ряд других обследований.
14. Оперативная лапароскопия в гинекологии назначается при некрозе миоматозного узла.
15. Процедура может проводиться при интенсивных болях в матке, если они не стихают 12 часов.
16. Лапароскопия назначается при неэффективности лечения внутренних половых органов.
17. Показания для лапароскопии желудка определяет врач. Как мы уже сказали, процедура может потребоваться при раке желудка.
18. Лапароскопия предстательной железы проводится для выявления болезней, связанных с этим органом.
19. Если у женщины присутствуют острые боли внизу живота, нужно обратиться к врачу. Гинеколог может назначить лапароскопию для выяснения этиологии болей.
20. При наличии острого аппендицита лапароскопия требуется для проведения дифференциальной диагностики.
21. Проведение лапароскопии при варикоцеле целесообразно.

Важные особенности процедуры, противопоказания

Если необходимо, диагностическая мера превращается в операцию. В зависимости от характера патологии, врач может удалить новообразование, наложить швы на конкретную область. При этой процедуре можно восстановить проходимость фаллопиевых труб; лапароскопия позволяет сделать перевязку маточных труб. Лечебная лапароскопия используется при синдроме поликистозных яичников. Есть ряд противопоказаний для лапароскопии. Рассмотрим их по порядку.

1. Процедура не проводится при геморрагическом шоке, который случается из-за разрывов стенок маточных труб (в редких случаях геморрагический шок вызван апоплексией яичников).
2. Лечебно-диагностическая мера не проводится при недугах, которые связаны с нарушением свертываемости крови.
3. Она запрещена при хронических болезнях, затрагивающих сердечно-сосудистую и дыхательную системы.
4. Процедура не назначается при злокачественном новообразовании яичника, фаллопиевой трубы.
5. Она не проводится при наличии острой почечной и печеночной недостаточности.
6. Если у человека гиперчувствительность к препаратам, применяемым при лапароскопии, процедура не назначается, а заменяется на другой вид диагностики (лечения).
7. Если врач предполагает опухоль в придатках матки, лапароскопия не назначается.
8. Процедура запрещена при перитоните — осложнении аппендицита.
9. Противопоказанием является беременность на поздних сроках.
10. Если «возраст» миомы матки превысил 16 недель, лапароскопия не проводится.

Лапароскопия проводится гинекологом или урологом. Перед процедурой необходим осмотр пациента. В операции принимает участие анестезиолог, и если необходимо — другие специалисты (все зависит от наличия конкретных болезней). Перед процедурой надо пройти комплексную диагностику. Необходимы лабораторные, инструментальные обследования. Пациент сдает анализы крови и мочи. Врачу нужно выявить состояние печени, грудной клетки.

Специалист проводит биохимическое исследование крови, выявляет уровень глюкозы в ней. Требуются анализы на вич-инфекцию, гепатит, сифилис. Проводится УЗИ печени, органов ЖКТ, электрокардиография. Перед операцией нельзя принимать пищу, в противном случае, возникнет осложнение в лапароскопии в гинекологии. К лапароскопии противопоказания учитывать важно! В день операции надо отказаться от еды и питья. За день до процедуры, а также утром, нужно сделать очистительную клизму: это облегчит процедуру и позволит избежать осложнений после операции.

Наркоз при процедуре и другие нюансы

Перед проведением экстренной лапароскопии надо сдать анализы крови и мочи. Врач может назначить зондовое промывание желудка. Пища не приминается для того чтобы избежать рвоты. Если не придержаться этого правила, во время процедуры фрагменты еды проникнут в дыхательные пути, и это вызовет серьезные последствия. При месячных ткани усиленно кровоточат. Лапароскопию лучше проводить спустя неделю после критических дней. Если производились вмешательства во время менструального кровотечения, врач учитывает это. Если надо провести экстренный метод лапароскопии, менструация не имеет значения.

Врачи используют эндотрахеальный наркоз, при необходимости лекарства вводятся внутривенно. За 60 минут важно провести премедикацию (врачи вводят требуемые лекарства, с помощью специально подобранных средств удается предотвратить последствия, которые могли бы коснуться печени, желудка и других органов). С применением специальных лекарств лапароскопия лучше переносится пациентом. Перед процедурой врач устанавливает капельницу: с ее помощью вводятся лекарства. Электроды монитора нужны для того чтобы контролировать деятельность сердца; важно наблюдать за уровнем гемоглобина в крови. Помимо лекарств, для наркоза назначаются релаксанты: они расслабляют мышцы внутренних органов. В трахею вводится специальная трубка: врач видит, в каком состоянии органы брюшной полости. Интубационное устройство подсоединяется к наркозу. Наркоз помогает провести искусственную вентиляцию легких. В некоторых случаях нужно применить ингаляционные анестетики.

Что такое спаечный процесс? Как он связан с лапароскопией?

Спайки — это осложнение хирургического вмешательства. Они выглядят в виде небольших шрамов и формируются тогда, когда заживают поврежденные ткани. Если наличие спаек отражается на работе внутренних органов, образования нужно удалят (для этих целей можно использовать лапароскопию). Рассечение спаек в хирургии называется адгезиолизис. Образования часто выявляются на органах таза и брюшной полости; бывает так, что они приводят к воспалениям.

Спайки могут не доставлять дискомфорта, но если они нарушают деятельность органов и систем, можно судить о спаечной болезни. При наличии образований возможна непроходимость кишечника; в некоторых случаях они приводят к бесплодию. При спайках наблюдаются боли в животе: это первый сигнал к проведению адгезиолизис. Лапароскопия применяется для удаления спаек: после такого вмешательства не нужно долго восстанавливаться. Лапароскопия, в отличие от других операционных методик, является менее травматичной.

Чтобы получить доступ к образованиям, нужно сделать проколы в брюшной стенке: через них вводятся инструменты. В пораженную область следует ввести определённое количество газа, таким образом, удастся приподнять брюшную стенку. Спайки захватываются щипцами, затем — удаляются полностью. Затем осуществляется коагуляция сосудов: для этого используется прибор с электродами. Перед данным типом вмешательства нужно сдать необходимые анализы.

Осложнения процедуры

Встречаются они редко. Самое опасное осложнение связано с ведением троакара и углекислого газа. Последствия могут случаться при травмировании печени, органов и вен брюшной стенки. При травмировании последних появляется кровотечение. Не слишком опытный врач может повредить сосуды аорты, брыжеечные вены. В большинстве случаев операция производится опытными хирургами, поэтому последствия возникают редко. Важно учитывать индивидуальные особенности организма. Осложнением процедуры может стать газовая эмболия: она возникает из-за того что газ проникает в стенки поврежденного сосуда.

Осложнением может быть пневмоторакс. Редко диагностико-лечебная мера приводит к появлению спаек. Лапароскопия может спровоцировать сбой в работе ЖКТ и кишечника. Спайки в кишечнике образуются по причине неправильного проведения процедуры. Осложнения на печени бывают редко. Для осуществления диагностики и лечения надо обращаться к опытному хирургу! Последствия возможны, если операцию проводить при серьезных патологиях. В этом случае возникнет кровотечение в живот: кровь может поступать из мелких вен, которые были повреждены в ходе операции. Редко происходит разрыв капсулы печени, что провоцирует кровоизлияние в живот. Хирургу следует быть предельно внимательным при проведении операции, важно устранять малейшее нарушения. Несмотря на большое количество осложнений, они случаются редко. К безопасным последствиям процедуры относятся гематомы, газообразования в подкожных тканях: эти симптомы проходят быстро.

Период восстановления

Он длится недолго. В первый день нужно находится в постели, но можно двигаться. Разрешается ходить через несколько часов после процедуры (но здесь всё зависит от самочувствия). Через день пациент может отправляться домой. Спустя несколько часов после операции, в животе может возникнуть боль, но это не страшно. При такой проблеме не следует принимать обезболивающие. На следующий день может повыситься температура: как правило, она достигает 37.5. Из половых путей идут выделения без крови. У некоторых людей появляются рвотные позывы, головокружение тошнота: это обусловлено хирургическими манипуляциями, которые затронули кишечник, ткани печени и органы брюшной стенки.

Если отсутствуют боли, через 2 часа после манипуляции можно выпить воды, рекомендуемая доза 20 мл. Полстакана воды можно выпить вечером. Нужно употреблять в пищу легкоусваиваемые продукты. Если пациент чувствует себя неважно, нужно продолжать лечение в стационаре. Врач назначит лекарства, которые будут стимулировать работу кишечника; возможно введение внутривенных лекарств. Что касается менструации, после процедуры она может быть обильной. В заключение еще раз подчеркнем, что лапароскопия — высокоэффективная методика обследования. Ее можно использовать при гинекологических болезнях, патологиях, связанных с кишечником и ЖКТ. Манипуляция применяется при раке желудка, варикоцеле, болезнях, связанных с простатой, при этом, риск осложнений будет минимальным. Теперь мы знаем, как проводится лапароскопия и для чего нужна эта диагностическая мера.

С каждым днем все чаще применяется лапароскопия в гинекологии. Эта лечебно-диагностическая методика для женщин считается наиболее безопасным видом хирургического вмешательства. В этом случае исключаются разрезы, потеря крови и существенно сокращается срок реабилитации.

Благодаря возможности проводить операции с помощью лапароскопии, гинекология сделала заметный прорыв в медицине. Данный метод позволяет решить многие проблемы и вылечить заболевания женской половой сферы, которые еще недавно можно было исправить только с помощью скальпеля. Лапароскопия в гинекологии имеет немало благодарных отзывов со стороны пациенток.

Суть этого лечебно-диагностического метода основана на введении в брюшную полость специальных трубочек, через которые врач манипулирует камерами, осветителями и инструментами. Благодаря этому специалист получает возможность провести операцию на внутренних органах пациентки, не прибегая к классической полостной операции.

Лапароскопическая операция в гинекологии проводится под общим наркозом с применением эндотрахеальной анестезии. В брюшной полости женщины производится отверстие, через которое в полость брюшины нагнетается определенное количество воздушной массы. В результате живот увеличивается в объеме, что позволяет специалистам проводить необходимые вмешательства, избегая травмирования близлежащих органов.

Затем в полости делается несколько небольших разрезов (они называются микроразрезами). Количество разрезов зависит от сложности выбранной манипуляции. Через один разрез вводится лапароскоп - прибор в виде трубочки с расположенным окуляром с одной стороны и объективом или видеокамерой - с другой. Через второй разрез вводится манипулятор. Начинается операция, о продолжительности которой сложно дать какие-то прогнозы. Все зависит от тяжести заболевания. В среднем, с диагностической целью лапароскопия в гинекологии продолжается не более часа, с лечебной целью - несколько часов. При этом собственные манипуляции и все, что происходит внутри пациентки, врачи видят на специальном экране.

После окончания процедуры хирургами проводится дополнительная видео-ревизия операционной области, удаляется тот объем биологической жидкости или крови, который скопился в ходе лапароскопии. Устраняется кислород или газ, проверяется клеммирование стенок сосудов, врач убеждается в отсутствии кровотечения. После этого все инструменты из брюшной полости выводятся, на место их ввода на кожных покровах накладывается шовный материал.

Виды

Лапароскопия в гинекологии бывает плановой и экстренной, а также лечебной и диагностической.

Лапароскопия, которая производится с диагностической целью, основана на введении в брюшную полость трубки, оснащенной видеокамерой. С помощью нее специалист получает возможность подробно рассмотреть все органы в брюшной полости женщины, оценить их состояние и выяснить, по какой причине возникло заболевание и как его устранить.

Нередко в случае с проведением диагностической лапароскопии в гинекологии операция сразу же переквалифицируется в лечебную, если есть возможность помочь пациентке незамедлительно. В такой ситуации лечебная лапароскопия приводит к частичному или полному излечению женщины.

Экстренная лапароскопия проводится в случае, когда оперативное вмешательство с диагностической или лечебной целью необходимо срочно. При этом не осуществляется предварительной подготовки к операции, не проводятся дополнительные диагностические исследования.

Плановая лапароскопия всегда проводится по назначению лечащего врача после сдачи требуемых анализов и инструментальных обследований.

Показания и противопоказания

Показаниями к лапароскопии в гинекологии являются:

• спаечный процесс или (манипуляция проводится с диагностической и одновременно лечебной целью);
• аппендицит;
• вторичная дисменорея;
• воспалительный процесс в органах малого таза.

Противопоказания к лапароскопии классифицируются на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

• декомпенсационные болезни органов дыхания;
• заболевания сердца и сосудов;
• неудовлетворительное свертывание крови;
• кахексия;
• состояние шока и комы;
• грыжа диафрагмы;
• острые инфекции;
• бронхиальная астма в стадии обострения;
• тяжелая степень гипертонической болезни.

Относительные противопоказания:

• онкология шейки матки и яичника;
• ожирение 3 и 4 степени;
• значительный объем патологических новообразований органов малого таза;
• серьезный спаечный процесс, сформированный в органах брюшной полости после предшествующих оперативных вмешательств;
• значительное кровоизлияние в брюшную полость.

Подготовка к лапароскопии

Как было сказано выше, лапароскопия может проводиться экстренно и планово.

При экстренном вмешательстве подготовка к операции крайне минимальна, поскольку в большинстве случаев речь идет не только о здоровье, но и о жизни пациентки.

Перед плановой операцией женщине предстоит пройти обязательную подготовку, включающую в себя следующие виды исследований:

• анализы крови в комплексе: общий, группа крови и резус-фактор, биохимия, на свертывание и инфекции гепатит, сифилис, ВИЧ;
• анализ мочи общий;
• флюорография;
• электрокардиография;
• УЗИ органов малого таза;

Также требуется заключение терапевта о возможности или невозможности женщиной перенести общую анестезию.

Непосредственно перед лапароскопией хирург объясняет пациентке суть вмешательства, анестезиолог выясняет наличие у женщины возможных противопоказаний к наркозу. Затем женщина должна подписать согласие на проведение лапароскопии и отдельное согласие на проведение общей анестезии.

Послеоперационный период

После проведения операции, пока пациентка еще пребывает на операционном столе, специалисты оценивают ее общее состояние, качество рефлексов, и, если все в норме, переводят женщину в послеоперационное отделение на медицинской каталке.

После лапароскопии в гинекологии рекомендованы раннее вставание с постели и употребление пищи и воды, поэтому пациентку настоятельно просят подняться и проявить умеренную физическую активность уже через несколько часов после завершения операции. Это важно для нормализации процессов кровообращения в органах.

Выписка осуществляется на вторые, максимум - на пятые сутки после успешной лапароскопии. Все зависит от объема хирургического вмешательства и самочувствия женщины. Ежедневно осуществляется гигиенический уход за шовным материалом с помощью антисептических средств.

После операции важно соблюсти следующие условия:

• нормальную физическую активность;
• наблюдение за восстановлением стабильной работы кишечника;
• дробное полноценное питание;
• снятие швов на 7-10 день после операции;
• отказ от интимной жизни на 1 месяц.

Возможные осложнения

Осложнения после лапароскопии в гинекологии - достаточно редкое явление. Именно этот вид хирургического вмешательства смог значительно снизить число послеоперационных осложнений в гинекологии.

Многие отчаявшиеся женщины не знают, что делать и испытывают стресс, когда выносит заключение - провести удаление матки лапароскопическим методом. Конечно, такой вердикт приводит в панику, ведь все-таки это – серьезная операция. Хотя, по мнению врачей, зачастую это единственно верный способ устранить сложное гинекологическое заболевание, а именно эндометриоз. Женщин беспокоят обильные кровотечения, приливы, болезненные менструации, повышение температуры при выявлении злокачественного новообразования в одной из структур полости матки.

Зачастую женщинам после 45 лет приходится сталкиваться с подобной проблемой, когда предстоит резекция матки, как единственный вариант во избежание развитие опухоли и появления метастаз. Лапароскопия на сегодняшний день - вполне щадящий, безопасный и результативный выход из данной ситуации.

С учетом того, какие именно медицинские показания привели к тому, что необходимо удалять матку, врачом подбирается наиболее приемлемый вид операции под наркозом: вагинальный, лапаротомический либо лапароскопический.

1. Лапароскопический метод считается самым технологичным путем проведения врачом всего лишь нескольких проколов, что значительно снижает риски кровопотерь, облегчает восстановительный период для женщин после операции. Нескольких проколов вполне достаточно для удаления пораженного органа в полном объеме. Кроме того, лапароскопический метод показан к удалению иных внутренних органов, практически не приводит к рецидивам и осложнениям.
2. Лапаротомический - наиболее надежный метод путем проведения разрезов на животе (в области пупка) для удаления матки. Метод в хирургии считается надежным и малотравматичным. Хотя после операции женщин еще долго беспокоят боли, и требуется врачебное наблюдение.
3. Вагинальный метод путем удаления матки через влагалище, что совсем не оставляет следов после операции и восстановление проходит гораздо быстрее. Но, операция проходит более успешно при наличии у женщин лишь достаточного размера влагалища и небольшого размера матки. В противном случае высока вероятность повреждений, травмирования близдежащих органов, поскольку операция проводится практически вслепую. Зона обзора для врачей минимальна.

Показания к операции

Лапароскопия или ампутация матки назначается по следующим показателям у женщин, при:

Противопоказания

Почти всем женщинам рекомендуется и разрешено проведение лапароскопии по удалению миомы или злокачественных новообразований в матке, т.к. почти не приводит к рецидивам. Но противопоказания все-же имеются. Возможен запрет проведения лапароскопического метода при диагностировании:

• липомы;
• гемофилии;
• геморрагического диатеза;
• печеночной недостаточности;
• заболеваний ЖКТ;
• сердечно-сосудистой или дыхательной патологии;
• больших размеров и большого числа новообразований с расположением вблизи стенок матки;
• грыжи;
• объемной опухоли в придатках;
• при невозможности удаления опухоли в брюшной полости в полном объеме по причине физиологических особенностей женского организма.

Решение об извлечении матки целиком или отдельных патологических тканей принимается исключительно врачом – онкологом на основании полученных результатов анализов. Лапароскопия позволяет отслеживать все манипуляции хирурга в ходе проведения операции. Все показатели выводятся на монитор, что удобно для врача и эффективно для больного. Метод доказал на практике высокую результативность.

Подготовка

В первую очередь женщине будет предложено сдать анализы для оценки общего состояния, также степени патологических процессов в матке. Возможно, в подготовительный период будет назначен врачом курс медикаментозной терапии для поддержания организма и отдельных органов в норме, например при проблемах с сердцем, сосудами или протекании воспалительных процессов у больной. Хотя, конечно, при необходимости проведения срочной экстренной операции, например при сильном кровотечении, удаление матки проводится в экстренном режиме, и на подготовку просто нет времени.

Перед операцией больным назначается сдача общего анализа крови, на ВИЧ, гепатит С, также флюрография, биохимия, мазка из цервикального канала во влагалище на предмет отсутствия (присутствия) озлокачествления клеток. Главное врачу убедиться в том, что нет противопоказаний для проведения лапароскопического метода.

Кроме того, должна быть установлена группа крови у женщин на случай внезапного переливания при образовании тромба. Проводится проверка общего самочувствия больной, состояния, измерение пульса, давления, температуры. Возможно назначение препаратов перед лапароскопией для урегулирования функций всех жизненно-важных органов, понижения (повышения) свертываемости крови в случае необходимости.

Кроме того, за 1-2 недели до операции женщинам рекомендуется ношение специального белья, прохождения антибиотического курса или введения лекарств, витаминов внутривенно во избежание дальнейшего инфицирования, также поддержания иммунитета у женщин. Это касается обычно больных, страдающих ожирением, сахарным диабетом, анемией во избежание неадекватной реакции организма на вводимые при операции мед. средства, минимизации рисков осложнений, иных неожиданных ситуаций.

Кроме того, в подготовительный период примерно за 2 недели необходимо придерживаться приема лишь легкой пищи, соблюдать гигиенические процедуры и личную гигиену.

За 6-7 часов до операции женщинам нужно отказаться от приема пищи и жидкости, не курить, поставить клизму для очищения кишечника или принять специальные растворы. Накануне, дня за 2-3 лучше не допускать половых актов и предохраняться презервативами.

Операция проводится в начале менструального цикла или не позже, чем за 3-4 дня до наступления очередных месячных. Важно нормализовать систему пищеварения, принимать на протяжении 4-ех дней до операции активированный уголь.

Она позволяет одновременно обследовать внутреннюю часть брюшной полости при помощи эндоскопа (трубка, оснащенная оптической системой) и, если в этом есть необходимость, прибегнуть к хирургическому вмешательству. Она также иногда применяется при лечении бесплодия и при внематочной беременности.

Лапароскопия проходит следующим образом: при помощи углекислого газа растягивается брюшная полость, после через небольшой надрез чуть ниже пупка вводят эндоскоп. Эндоскоп позволяет хирургам увидеть внутренние органы и при необходимости прооперировать их через маленькие надрезы (от 5 до 12 мм), которые чаще всего делаются над лобковой костью.

Подобные хирургические операции имеют большой эстетический интерес, так как оставляют шрамы маленького размера. Также лапароскопия позволяет сократить срок послеоперационного восстановления больного. Она позволяет избежать попадания инфекции и ослабления брюшной стенки, а также уменьшает риск срастания тканей (спайки).

Обследование брюшной полости и ее органов с помощью лапароскопа впервые стало возможным около ста лет назад. До недавнего времени лапароскопия была в основном диагностической процедурой, во время которой производились осмотр и биопсия органов брюшной полости, хотя проводились и некоторые лечебные манипуляции, такие как пункция кист и абсцессов, разделение спаек, перевязка маточных труб, лазерная деструкция очагов эндометриоза или злокачественных новообразований. В последние годы благодаря стремительному развитию лапароскопии лапароскопические холецистэктомия и аппендэктомия стали рутинными процедурами; с помощью лапароскопии сегодня проводятся и более сложные хирургические вмешательства, такие как резекция желудка и ободочной кишки.

Диагностическая лапароскопия

Показания

В разных больницах к диагностической лапароскопии относятся по-разному. В одних она является стандартным методом обследования при заболеваниях органов брюшной полости, упомянутых в этой главе, в других применяется редко. Такие различия связаны с развитием в последние годы КТ и других методов лучевой диагностики, которые представляют собой альтернативу лапароскопии и являются менее инвазивными или более доступными. В клиниках, где диагностическая лапароскопия применяется, ее обычно проводят в следующих случаях.

Биопсия печени. Это исследование проводят при диффузных поражениях печени, таких как цирроз или инфильтративные заболевания, или для биопсии очагового образования, выявленного при КТ или УЗИ. В ходе лапароскопии оценивают также внешний вид печени, например, можно обнаружить коллатеральные сосуды при портальной гипертензии или бугристость поверхности при циррозе или злокачественном новообразовании.

Выявление причины асцита. При асците неясной этиологии может помочь лапароскопическое исследование органов брюшной полости, большого сальника и брюшины. В большинстве случаев причиной являются диссеминированные злокачественные опухоли, чаще всего яичников, либо цирроз печени.

Определение стадии лимфогранулематоза и неходжкинских лимфом.

Обследование больных с лихорадкой неизвестного происхождения.

Обследование больных с хронической или периодической болью в животе. Симптом встречается при спайках в брюшной полости, болезни Крона, аппендиците и эндометриозе.

Противопоказания

Противопоказания: перфорация полого органа, инфекция брюшной стенки, разлитой перитонит и клинически значимые нарушения свертываемости крови. Хронические заболевания легких и сердечная недостаточность являются относительными противопоказаниями. Если при этих состояниях обойтись без лапароскопии нельзя, дозы транквилизаторов должны быть минимальными, а во время процедуры необходимы пульсоксиметрия и постоянный контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы. При напряженном асците перед лапароскопией необходимо снизить количество жидкости в брюшной полости, поскольку это затрудняет осмотр.

Методика

В большинстве случаев диагностическую лапароскопию проводят в плановом порядке после периода голодания, под местной анестезией в сочетании с введением транквилизаторов. Делают небольшой разрез, обычно слева выше пупка, избегая послеоперационных рубцов и объемных образований в брюшной полости. В брюшную полость через иглу нагнетают закись азота или углекислый газ, после чего через разрез вводят троакар и канюлю. Затем устанавливают лапароскоп. Меняя положение инструмента или позу больного, можно осмотреть значительную часть брюшной полости. С помощью щеточек, игл или щипцов, которые проводят через лапароскоп, можно взять образцы тканей. По окончании исследования удаляют газ из брюшной полости, убирают инструмент; разрез зашивают или накладывают клипсы.

Лапароскопия в лечебных целях

В некоторых случаях лапароскопию, как уже упоминалось выше, можно использовать для лечебных манипуляций (пункция кист и абсцессов, разделение спаек, перевязка маточных труб, лазерная деструкция очагов эндометриоза или злокачественных новообразований). Однако наибольший прогресс достигнут в области лапароскопических операций.

Лапароскопические операции

Недавние успехи в области лапароскопической хирургии связаны с двумя важными на сегодня факторами: непрерывный прогресс в области оптико-волоконных технологий и экономические стимулы к сокращению длительности госпитализаций и использования стационаров.

Лапароскопическая холецистэктомия

Показания и противопоказания к лапароскопической холецист-эктомии такие же, как и при традиционной холецистэктомии.

Методика. Оборудование и инструменты, используемые при лапароскопических операциях, описаны у Gadacz et al. (1990). Вкратце, оборудование включает в себя мощный (ксеноновый) источник света, инсуффлятор углекислого газа, камеру высокого разрешения с установленным на конце датчиком и видеомонитором высокого разрешения, устройство для промывания осматриваемой области, с высокой скоростью подающее жидкость, и устройство для электро- или лазерной коагуляции. Необходимы также различные инструменты, в том числе игла Вереша для инсуффляции, канюли и троакары, эндоскопы, ретракторы, зажимы, диссекторы, клипсоап-пликатор, аспираторы-ирригаторы, коагуляторы и зонды для проведения холангиографии.

Лапароскопическую холангиографию и холецистэктомию проводят под общей или эпидуральной анестезией. При наличии факторов риска, например протезированного клапана сердца либо недавно перенесенного холецистита, перед операцией назначают антибиотики. В остальных случаях это остается на усмотрение хирурга. Перед началом операции с помощью катетера Фоли опорожняют мочевой пузырь и проводят декомпрессию желудка, используя назогастральный зонд. Два видеомонитора, по одному с каждой стороны от операционного стола, позволяют всем членам операционной бригады наблюдать за ходом операции. Через брюшную стенку вводят несколько канюль для инсуффляции и хирургических манипуляций; лапароскоп вводят чуть выше пупка. Подробное описание лапароскопической холецистэктомии можно найти у Gadacz et al.

Результаты . По мере накопления опыта лапароскопическая холецистэктомия была признана безопасной и эффективной процедурой. Длительность операции составляет менее 2 ч. Большинство больных могут быть выписаны менее чем через 2 сут и способны приступить к работе значительно раньше, чем после традиционной холецистэктомии. Таким образом, налицо экономия средств вследствие сокращения как затрат на пребывание в стационаре, так и периода нетрудоспособности. Проведение лапаротомии вследствие осложнений лапароскопии (кровотечение, истечение желчи, повреждение желчного протока, технические сложности) требуется менее чем у 5% больных.

Другие лапароскопические операции

Широко применяют лапароскопическую аппендэктомию и грыжесечение при паховой грыже. Проводятся также и более обширные операции на брюшной полости, например гастрэктомия, колэктомия, фундопликация, гастропластика, наложение межкишечного анастомоза, однако они требуют более высокой квалификации хирурга. Эндоскопические методики используются также при заболеваниях легких и перикарда. Транслюминальные лапароскопические операции, то есть такие, при которых доступ осуществляется через просвет органов ЖКТ, например желудка, - новая многообещающая глава в хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости.

Лекция № 6

«Характеристика эндоскопических методов исследования. Пункции»

Эндоскопия (греч. endō внутри + skopeō рассматривать, исследовать) - метод визуального исследования полых органов и полостей организма с помощью оптических приборов (эндоскопов), снабженных осветительным устройством. При необходимости эндоскопия сочетается с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием полученного материала, а также с рентгенологическим и ультразвуковым исследованиями. Развитие эндоскопических методов, совершенствование эндоскопической техники и широкое внедрение их в практику имеют важное значение для улучшения ранней диагностики предопухолевых заболеваний и опухолей различной локализации на ранних стадиях их развития.

Современные медицинские эндоскопы - сложные оптико-механические приборы. Они снабжены системами передачи света и изображения; комплектуются инструментами для проведения биопсии, извлечения инородных тел, электрокоагуляции, введения лекарственных веществ и других манипуляций; с помощью дополнительных приспособлений обеспечивают получение объективной документации (фотографирование, киносъемка, видеозапись).

В зависимости от назначения различают :

смотровые;

биопсийные;

операционные;

специальные эндоскопы;

эндоскопы, предназначенные для взрослых и для детей.

В зависимости от конструкции рабочей части эндоскопы разделяют :

на жесткие, которые сохраняют свою форму при проведении исследования;

гибкие, рабочая часть которых может плавно изгибаться в анатомическом канале.

Система передачи света в современных эндоскопах выполняется в виде световода, состоящего из тонких волокон, передающих свет от специального источника света на дистальный конец эндоскопа в исследуемую полость. В жестких эндоскопах оптическая система, передающая изображение объекта, состоит из линзовых элементов.

В оптической системе гибких эндоскопов (фиброскопов) используются гибкие жгуты, состоящие из регулярно уложенных стекловолоконных нитей диаметром 7-12 мкм и передающие изображение объекта на окулярный конец эндоскопа. В эндоскопах с волоконной оптикой изображение получается растровым.

Разнообразие функциональных назначений эндоскопов определяет различие в их устройстве. Например, дуоденоскоп с боковым расположением оптической системы на конце эндоскопа облегчает исследование и манипуляции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, эзофагогастродуоденоскоп с торцевым расположением оптической системы позволяет проходить исследование и лечебные вмешательства в просвете пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

В последние годы получили распространение эндоскопы малого (менее 6 мм) диаметра для исследования тонких анатомических каналов и труднодоступных органов, например уретерореноскопы , различные типы бронхоскопов с волоконной оптикой.

Перспективно развитие видеоэндоскопов , в которых вместо оптического канала с волоконным жгутиком используется система со специальным светочувствительным элементом - ПЗС-матрицей. Благодаря этому оптическое изображение объекта преобразуется в электрические сигналы, передаваемые по электрическому кабелю внутри эндоскопа в специальные устройства, преобразующие эти сигналы в изображение на телевизионном экране.

Широкое применение получили гибкие двухканальные операционные эндоскопы. Наличие двух инструментальных каналов дает возможность одновременно использовать различный эндоскопический инструментарий (для захвата образования и его биопсии или коагуляции), что значительно облегчает проведение оперативных вмешательств.

После проведения исследования эндоскоп должен быть тщательно промыт и очищен. Инструментальный канал эндоскопа чистят специальной щеткой, после чего промывают и высушивают сжатым воздухом с помощью специальных приспособлений.

Все вентили и клапаны вспомогательных инструментов разбирают, промывают и тщательно высушивают перед сборкой. Хранят эндоскопы в специальных шкафах или на столах в положении, при котором исключается деформация рабочих частей или и их случайное повреждение.

Эндоскопы подвергают стерилизации в различных средствах (раствор глутарового альдегида, 6% раствор перекиси водорода, 70% этиловый спирт) при температуре не выше 50° из-за опасности расклейки оптических элементов.

Наибольшее распространение эндоскопия получила в гастроэнтерологии применяются:

эзофагоскопия;

гастроскопия;

дуоденоскопия;

интестиноскопия;

колоноскопия;

ректороманоскопия;

холедохоскопия;

лапароскопия;

панкреатохолангиоскопия;

фистулоскопия.

При диагностике и лечении заболеваний органов дыхательной системы широко применяются такие эндоскопические методы, как :

ларингоскопия;

бронхоскопия;

торакоскопия;

медиастиноскопия.

Другие методы эндоскопии позволяют осуществить информативные исследования отдельных систем, например мочевыделительной (нефроскопия, цистоскопия, уретроскопия), нервной (вентрикулоскопия, миелоскопия), некоторых органов (например, матки - гистероскопия), суставов (артроскопия), сосудов (ангиоскопия), полостей сердца (кардиоскопия) и др.

Благодаря возросшим диагностическим возможностям эндоскопии она превратилась в ряде разделов клинической медицины из вспомогательного в ведущий метод диагностики. Большие возможности современной эндоскопии существенно расширили показания и резко сузили противопоказания к клиническому использованию ее методов.

Проведение планового эндоскопического исследования показано :

1.для уточнения характера патологического процесса, заподозренного или установленного с помощью других методов клинического обследования больного,

2. получения материала для морфологического исследования.

3. Кроме того, эндоскопия позволяет дифференцировать заболевания воспалительной и опухолевой природы,

4. а также достоверно исключить патологический процесс, который был заподозрен при проведении общеклинического обследования.

Экстренную эндоскопию применяют как средство неотложной диагностики и терапии при острых осложнениях у больных с хроническими заболеваниями, находящихся в крайне тяжелом состоянии, когда невозможно провести обычное исследование, а тем более оперативное вмешательство.

Противопоказанием к эндоскопии являются:

нарушения анатомической проходимости полых органов, подлежащих исследованию,

выраженные нарушения свертывающей системы крови (из-за опасности возникновения кровотечения),

а также такие расстройства деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем, при которых эндоскопия может привести к опасным для жизни больного последствиям.

Возможность проведения эндоскопии определяется также квалификацией врача, выполняющего исследование, и техническим уровнем эндоскопической аппаратуры, которой он располагает.

Подготовка больных к эндоскопии зависит от целей исследования и состояния больного. Плановую эндоскопию производят после клинического обследования и психологической подготовки больного, при которой ему разъясняют задачу исследования и знакомят с основными правилами поведения во время эндоскопии.

При экстренной эндоскопии удается осуществить только психологическую подготовку больного, а также уточнить основные детали анамнеза заболевания и жизни, определить противопоказания к исследованию или назначению лекарственных препаратов.

Медикаментозная подготовка больного прежде всего направлена на обеспечение оптимальных условий для осуществления эндоскопического исследования и заключается в снятии психоэмоционального напряжения больного, проведении обезболивания во время манипуляций, понижении секреторной активности слизистых оболочек, предупреждении возникновения различных патологических рефлексов.

Техника проведения эндоскопии определяется анатомо-топографическими особенностями исследуемого органа или полости, моделью используемого эндоскопа (жесткого или гибкого), состоянием больного и целями исследования.

Эндоскопы вводят обычно через естественные отверстия. При проведении таких эндоскопических исследований, как торакоскопия, медиастиноскопия, лапаронеоскопия, холедохоскопия, отверстие для введения эндоскопа создают специальными троакарами, которые вводят через толщу тканей.

Новым направлением в эндоскопии является использование гибких эндоскопов для исследования внутренних и наружных свищей - фистулоскопия. Показаниями для фистулоскопии являются наружные кишечные свищи диаметром не менее 3 мм; внутренние кишечные свищи, располагающиеся на расстоянии до 20-25 см от заднего прохода; высокая степень сужения просвета кишки, когда с помощью эндоскопов других конструкций не представляется возможным осмотреть само сужение и вышележащие отделы кишки.

Все большее распространение получает сочетание эндоскопии с рентгенологическими методами исследования. Сочетание лапаронеоскопии с пункционной холецистохолангиоскопией, цистоскопии с урографией, гистероскопии с гистеросальпингографией, бронхоскопии с изолированной бронхографией отдельных долей и сегментов легкого позволяют наиболее полно раскрыть характер заболевания и установить локализацию и протяженность патологического процесса, что крайне важно для определения необходимости оперативного вмешательства или проведения эндоскопических лечебных мероприятий.

Разрабатываются методы исследования, в которых используется комбинация эндоскопии с ультразвуковыми методами, что облегчает диагностику полостных образований, расположенных рядом с исследуемым органом, и обнаружение конкрементов в желчных или мочевых путях. Введенный через манипуляционный канал эндоскопа ультразвуковой зонд-щуп позволяет также определить плотность ткани, размеры патологического образования, т.е. получить сведения, крайне важные для диагностики опухолевого процесса. Поскольку датчик с помощью эндоскопа располагается в непосредственной близости к исследуемому объекту, повышается точность ультразвукового исследования и устраняются помехи, возможные при проведении исследования обычным способом.

Эндоскопическая диагностика может быть затруднена вследствие местных причин (выраженной деформации исследуемого органа, наличия спаек) или общего тяжелого состояния больного. Различные осложнения эндоскопии могут быть связаны с подготовкой или проведением исследования: они возникают в исследуемом органе или других системах организма, зависят от основного или сопутствующего заболеваний и проявляются в ходе исследования или некоторое время спустя.

Наиболее часто осложнения связаны либо с обезболиванием (индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов), либо с нарушением техники эндоскопического исследования. Несоблюдение обязательных приемов эндоскопии может привести к травме органа вплоть до его перфорации. Реже возможны другие осложнения: кровотечение после биопсии, травматизации варикозно-расширенных вен, аспирация желудочного содержимого во время экстренного исследования и др.

Лапароскопия

Лапароскопия (греч. lapara живот + skopeō наблюдать, исследовать; синоним: абдоминоскопия, вентроскопия, перитонеоскопия и др.) - эндоскопическое обследование органов брюшной полости и малого таза.

Применяется в тех случаях, когда с помощью современных клинико-лабораторных, рентгенологических и других методов не удается установить причину и характер заболевания органов брюшной полости.

Высокая информативность, относительная техническая простота и малая травматичность лапароскопии обусловили ее широкое распространение в клинической практике, особенно у детей и лиц пожилого и старческого возраста.

Широко применяются не только диагностическая лапароскопия, но и лечебные лапароскопические методики: дренирование брюшной полости, холецисто-, гастро-, еюно- и колоностомия, рассечение спаек, некоторые гинекологические операции и др.

Показаниями для диагностической лапароскопии являются :

заболевания печени и желчных путей;

опухоли брюшной полости;

подозрение на острое хирургическое заболевание или повреждения органов брюшной полости, особенно при отсутствии сознания у пострадавшего;

асцит неясного генеза.

Показания для лечебной лапароскопии могут возникнуть :

при механической желтухе;

остром холецистите и панкреатите;

состояниях, при которых показано наложение свищей на различные отделы желудочно-кишечного тракта: (непроходимость пищевода);

челюстно-лицевая травма;

тяжелое поражение головного мозга;

опухолевая непроходимость привратника;

ожоги пищевода и желудка.

Противопоказаниями к лапароскопии являются :

нарушения свертываемости крови;

декомпенсированная легочная и сердечная недостаточность;

коматозное состояние;

нагноительные процессы на передней брюшной стенке;

обширный спаечный процесс брюшной полости;

наружные и внутренние грыжи;

метеоризм;

выраженное ожирение.

Для лапароскопии используют специальный инструментарий:

иглу для наложения пневмоперитонеума;

троакар с гильзой для прокола брюшной стенки;

лапароскоп;

пункционные иглы;

биопсийные щипцы;

электроды;

электроножи и другие инструменты, которые можно проводить либо через манипуляционный канал лапароскопа, либо через прокол брюшной стенки.

Лапароскопы основаны на применении жесткой оптики, оптические трубки их имеют различные направления обзора - прямое, боковое, под различными углами. Разрабатываются фибролапароскопы с управляемым дистальным концом.

Диагностическая лапароскопия у взрослых может быть проведена под местной анестезией; все лапароскопические операции, а также все лапароскопические манипуляции у детей осуществляют, как правило, под общей анестезией. С целью профилактики возможных кровотечений, особенно при поражении печени, за 2-3 дня до обследования назначают викасол, хлорид кальция. Желудочно-кишечный тракт и переднюю брюшную стенку готовят как для полостной операции.

Первым этапом лапароскопии является наложение пневмоперитонеума . Брюшную полость пунктируют специальной иглой (типа иглы Лериша) в нижней левой точке Калька (рис. 14).

Рис. 14. Классические точки Калька для наложения пневмоперитонеума и введения лапароскопа: места введения лапароскопа обозначены крестиками, место пункции для наложения пневмоперитонеума обозначено кружком, заштрихована проекция круглой связки печени.

В брюшную полость вводят 3000-4000 см3 воздуха, закиси азота или окиси углерода. В зависимости от задачи исследования для введения лапароскопа выбирают одну из точек согласно схеме Калька, чаще всего выше и левее пупка. Скальпелем делают разрез кожи длиной 1 см, рассекают подкожную клетчатку и апоневроз прямой мышцы живота. Затем троакаром с гильзой прокалывают переднюю брюшную стенку, извлекают троакар, а через его гильзу вводят лапароскоп.

Осмотр брюшной полости проводят последовательно справа налево, осматривая правый латеральный канал, печень, подпеченочное и надпеченочное пространство, поддиафрагмальное пространство, левый латеральный канал, малый таз.

При необходимости можно изменить положение больного для более детального осмотра. По цвету, характеру поверхности, форме органа, наложениям, виду выпота можно установить характер поражения: цирроз печени, метастатический, острый воспалительный процесс (рис. 15а,б), некротический процесс и т.д. Для подтверждения диагноза проводят биопсию (чаще пункционную).

Широкое применение находят различные лечебные процедуры, выполняемые при лапароскопии: дренирование брюшной полости, микрохолецистостомия) и др. После окончания лапароскопии и извлечения лапароскопа из брюшной полости удаляют газ, кожную рану зашивают 1-2 швами.

Рис. 15а). Лапароскопическая картина при некоторых заболеваниях и патологических состояниях органов брюшной полости - гангренозный холецистит.

Рис. 15б). Лапароскопическая картина при некоторых заболеваниях и патологических состояниях органов брюшной полости - фиброзный перитонит.

Осложнения встречаются редко. Наиболее опасны инструментальная перфорация органов желудочно-кишечного тракта, повреждение сосудов брюшной стенки с возникновением внутрибрюшною кровотечения, ущемление грыж передней брюшной стенки. Как правило, при развитии таких осложнений показана экстренная операция.

Колоноскопия

Колоноскопия (греч. kolon толстая кишка + skopeō наблюдать, исследовать ; синоним: фиброколоноскопия, колонофиброскопия) - метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки. Является информативным методом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др. (рис. 16,17).

При колоноскопии возможно также выполнение различных лечебных манипуляций - удаление доброкачественных опухолей, остановка кровотечения, извлечение инородных тел, реканализапия стеноза кишки и др.

Рис. 16. Эндоскопическая картина толстой кишки в норме и при различных заболеваниях: слизистая оболочка толстой кишки в норме.

Рис. 17. Эндоскопическая картина толстой кишки в норме и при различных заболеваниях: рак сигмовидной кишки - в центре поля зрения видна некротизированная ткань опухоли.

Колоноскопию производят с помощью специальных приборов - колоноскопов. В РФ выпускаются колоноскопы КУ-ВО-1, СК-ВО-4, КС-ВО-1 (рис. 18). Широкое распространение получили колоноскопы различных японских фирм.

Рис. 18. Колоноскопы специальный КС-ВО-1 (слева) и универсальный КУ-ВО-1 (справа).

Показанием к проведению колоноскопии является подозрение на любое заболевание толстой кишки. Противопоказано исследование при острых инфекционных болезнях, перитоните, а также в поздних стадиях сердечной и легочной недостаточности, выраженных нарушениях свертывающей системы крови.

Подготовка к колоноскопии при отсутствии стойкого запора включает прием больным накануне исследования днем (30-50 мл) касторового масла, после чего вечером производят с интервалом в 1-2 ч две очистительные клизмы; утром в день исследования их повторяют.

При выраженном запоре необходима 2-3-дневная подготовка, включающая соответствующую диету, слабительные средства и очистительные клизмы.

При заболеваниях, сопровождающихся диареей, слабительные средства не дают, достаточно применения небольших по объему (до 500 мл) очистительных клизм.

Экстренная колоноскопия больным с кишечной непроходимостью и кровотечением может быть произведена без подготовки. Она эффективна при использовании специальных эндоскопов с широким биопсийным каналом и активным орошением оптики.

Обычно колоноскопию проводят без премедикации. Больным с выраженными болями в области заднего прохода показана местная анестезия (дикаиновая мазь, ксилокаингель). При тяжелых деструктивных процессах в тонкой кишке, массивном спаечном процессе в брюшной полости целесообразно осуществлять колоноскопию под общей анестезией, которая обязательна детям до 10 лет. Осложнения колоноскопии, наиболее опасным из которых является перфорация кишки, встречаются очень редко.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – это безболезненная и безопасная процедура, которая создает изображение внутренних органов на мониторе благодаря отражению от них ультразвуковых волн.

При этом различные по плотности среды (жидкость, газ, кость) на экране изображаются по-разному: жидкостные образования выглядят темными, а костные структуры – белыми.

УЗИ позволяет определять размер и форму многих органов, например печени, поджелудочной железы, и увидеть структурные изменения в них.

Широко применяется УЗИ в акушерской практике: для выявления возможных пороков развития плода на ранних сроках беременности, состояния и кровоснабжения матки и множества других немаловажных деталей.

Этот метод, однако, не подходит и поэтому не используется для исследования желудка и кишечника.