Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Когда располагающиеся ниже диафрагмы органы выпячиваются через ее естественное пищеводное отверстие, это приводит к развитию достаточно серьезной патологии данного отдела – аксиальной грыжи. Это заболевание давно занимает среди недугов органов ЖКТ очень важное место, так как при отсутствии своевременного и адекватного лечения способно спровоцировать развитие серьезных осложнений. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – это один из самых распространенных видов деформации, локализовавшейся в пищеварительных органах. Среди всех патологий желудочно-кишечного тракта она занимает 3 место. Если не обнаружить ее на самой ранней стадии развития, то проводимые лечебные мероприятия могут не дать ожидаемого от них результата.

Основные виды и стадии патологии

Такие грыжи носят название хиатальные и являются патологическим выпячиванием органов брюшины сквозь естественное отверстие, находящееся в ней. В основном это желудок и нижняя часть пищевода. При развитии у человека данного недуга они вместо брюшной полости оказываются в грудине. Заболевание бывает как врожденными, так и приобретенным, а по морфологическим признакам хиатальные грыжи ПОД подразделяют на 2 вида:

• Скользящая (аксиальная, также называемая осевой). Самая частая разновидность патологии. По статистическим данным, она диагностируется в 90% случаев. Такое название аксиальная хиатальная грыжа получила по той причине, что при ней верхний отдел желудка и нижний пищевой сфинктер (НПС) свободно проскальзывают в грудную полость и возвращаются обратно. Этот вид заболевания органов пищеварения подразделяется на несколько разновидностей – тотальножелудочная, пищеводная, субтотальная и кардиальная грыжи. Чаще всего это патологическое перемещение возникает в том случае, когда больной человек меняет положение тела.
• Параэзофагеальная (фиксированная) грыжа встречается значительно реже, чем скользящая. Она представляет собой перемещение в грудную полость кардиальной части основного пищеварительного органа, которая не спускается обратно, а остается там навсегда. Именно поэтому данная разновидность патологии имеет неизменную симптоматику. Параэзофагеальная грыжа фиксированного типа более опасна, чем скользящая и чаще вызывает развитие большого количества серьезных осложнений, для избавления от которых требуется неотложное лечение.

Также этот недуг принято подразделять по степеням развития. Грыжа ПОД первой стадии характеризуется тем, что абдоминальный отдел пищевода находится непосредственно над диафрагмой, а желудок немного приподнят и плотно прижат к ней. При II степени часть основного пищеварительного органа уже перемещена в ПОД, а III, самая тяжелая, характеризуется нахождением над диафрагмой не только кардии желудка, но зачастую и его тела, или дна.

Причины развития недуга

К образованию грыжевого отверстия в диафрагме способны привести как врожденные, так и приобретенные предпосылки. Среди первых специалисты выделяют недоразвитие диафрагмальной мышцы и образовавшиеся во время внутриутробного развития грыжевые карманы. К приобретенным же причинам можно отнести влияние возрастных изменений, серьезные травмы грудины, постоянно повышенное внутрибрюшное давление и возникновение рядом с диафрагмой воспалительного процесса.

Существуют и факторы, увеличивающие риск развития патологии. Среди них выделяются такие обстоятельства, которые провоцируют одноразовое резкое или постоянное повышение внутрибрюшного давления:

• последняя степень ожирения;
• тупые травмы живота;
• подъем чрезмерных тяжестей;
• тяжелая физическая работа;
• асцит;
• длительная неукротимая рвота;
• постоянные запоры.

Заболеть грыжей ПОД может и профессиональный спортсмен-тяжеловес, особенно если он не соблюдает правил техники безопасности при подъеме тяжестей. Также немаловажное значение в развитии этого недуга играют сопутствующие хроническим гастродуодениту или панкреатиту, калькулезному холециститу и язве желудка или ДПК гипермоторные дискензии пищевода, а именно нарушение при них его моторной функции.

Способствует тому, чтобы у человека развилась аксиальная грыжа пищевода и продольное его укорочение, возникшее по причине появления рубцово-воспалительной деформации, возникновение которой провоцируется термическим или химическим ожогом, эзофагеальной пептической язвой и рефлюкс-эзофагитом.

Признаки заболевания

Практически в половине случаев недуг протекает совершенно бессимптомно или имеет настолько незначительные проявления, что люди с развивающимся заболеванием не обращают на них внимания и патология продолжает прогрессировать, неся угрозу возникновения осложнений. Такие грыжи ПОД диагностируются совершенно случайно, когда проводится рентгенологическое исследование пищевода совершенно по другому поводу.

Но все-таки пациентам гастроэнтерологического отделения, находящимся в группе риска по развитию этой болезни пищеварительных органов, следует знать ее основную возможную симптоматику. В первую очередь к ней относится болевой синдром, локализующийся в подложечной области и носящий давящий и тупой характер. Он может иррадиировать по ходу пищевода в область между лопатками.

Чаще всего обострение боли происходит в положении лежа, при чрезмерных физических нагрузках или сильном кашле и после обильной еды. Также характерными симптомами патологии могут быть:

• Икота, возникающая из-за того, что грыжевой мешок начинает раздражать диафрагмальный нерв.
• Изжога и отрыжка. Они являются самыми частыми негативным проявлениями этой болезни и провоцируются попаданием в пищевод из-за гастроэзофагального рефлюкса кислого содержимого желудка.
• Жгучие боли за грудиной и сжимающие в кишечнике. Их появление чаще всего происходит по утрам и связано с перемещением грыжевого мешка через отверстие в диафрагме.
• Дисфагия (нарушение глотательного процесса). Пациентам, имеющим в анамнезе это заболевание, труднее всего проглатывать, каким бы странным это ни являлось, жидкую пищу. Этот симптом может возникнуть при употреблении очень горячих или холодных блюд, а также слишком быстром поглощении пищи.

Очень часто негативная симптоматика этой патологии схожа с основными признаками кардиологических заболеваний, а это способно затруднить диагностику, и может стать причиной того, что лечение будет назначено неправильно и не даст ожидаемого эффекта.

Диагностика и основные терапевтические мероприятия

Грыжевые мешки пищеводного отверстия чаще всего обнаруживаются время проведения эндоскопического обследования либо рентгенографии органов брюшной полости или грудной клетки. Основными признаками, свидетельствующими о наличии заболевания, при проведении такого исследования считаются:

• завышенное расположение сфинктера пищевода;
• отсутствие в этом пищеварительном органе поддиафрагмального отдела;
• кардия, находящаяся непосредственно над диафрагмой;
• расширенный диаметр пищеводного отверстия;
• задержка в грыже, введенной непосредственно для контраста бариевой взвеси.

При проведении эндоскопии на развитие этого недуга указывают признаки таких заболеваний, как язва, эрозия, гастрит или эзофагит, а также нахождение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы. Для того чтобы исключить наличие злокачественных новообразований у пациентов с подозрением на грыжу пищеводного отверстия в обязательном порядке проводится биопсия. Для выявления внутреннего кровотечения из органов ЖКТ исследуются каловые массы на скрытую кровь.

После проведения всех этих диагностических мероприятий и подтверждения диагноза специалист подбирает соответствующий каждому конкретному пациенту протокол терапии недуга и начинает лечить аксиальную грыжу.

Терапия заболевания

Лечение патологического выпячивания диафрагмы проводится двумя путями – хирургическим и консервативным. Второй, безоперационный метод, показан в тех случаях, когда грыжа имеет небольшие размеры и протекает без явной симптоматики. Неотъемлемой частью такой терапии является коррекция образа жизни и режима питания, а также назначение такого же, как при гастроэзофагеальном рефлюксе, медикаментозного воздействия. Отзывы пациентов, прошедших данное лечение, только положительные. Практически все из них достигли полного выздоровления или перехода патологии в состояние длительной ремиссии.

Но к сожалению, не всем подходит консервативная терапия. В этом случае назначается хирургическое вмешательство. Показаниями к нему являются тяжелый эзофагит, не поддающийся медикаментозному лечению, недостаточность нижнего диафрагмального сфинктера, значительное сужение пищевода. Проведение данной операции преследует следующие цели:

• создание антирефлюксного механизма, препятствующего забросу в пищевод кислого желудочного фермента;
• восстановление анатомических структур поврежденных пищеварительных органов, а также естественных взаимоотношений между желудком и пищеводом.

Операций, позволяющих избавиться от этой патологии, существует несколько, и каждая имеет как свои достоинства, так и недостатки. Доступы к выпятившемуся грыжевому мешку могут быть выполнены лапараскопическим или открытым способом.

После проведения оперативного вмешательства пациенту должен в обязательном порядке назначаться курс медикаментов, среди которых прописываются блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, антациды и прокинетики.

Также необходим полный пересмотр образа жизни и привычек больного человека:

• физические нагрузки, если таковые присутствовали, должны быть уменьшены;
• одевается для длительного ношения фиксирующий бандаж;
• назначается диета для щажения пищеварительных органов, а также снижения веса.

Также пациентам после проведения операции следует полностью исключить ситуации, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления, и полностью отказаться от курения. Среди возможных осложнений патологии, которые развиваются при игнорировании рекомендаций лечащего врача и нарушении терапевтического курса, отмечается возникновение таких патологий, как массивные кровотечения из пищевода, пептическая язва, рубцовый стеноз и рефлюкс-эзофагит.

Выбор лечебной тактики при этом заболевании является прерогативой специалиста. Для того чтобы справиться с негативной симптоматикой и прекратить развитие грыжи без операции, пациент должен неукоснительно соблюдать все рекомендации лечащего врача. После терапевтического курса на протяжении определенного времени будут необходимы посещения для плановых осмотров гастроэнтеролога. Они проводятся каждые полгода.

Хиатальная грыжа появляется в области диафрагмального отверстия пищевода. Это самая распространенная патология среди всех диафрагмальных грыж. Она чаще всего диагностируется у женщин и риск ее появление увеличивается с годами. Другое ее название .

Что это такое хиатальная грыжа? Это хроническое заболевание, имеющее рецидивирующий характер, при котором через увеличенное диафрагмальное отверстие происходит выпячивание в грудную полость нижнего (абдоминального) участка пищевода, желудка, реже иных органов абдоминальной полости.

Классификация

Существует несколько видов хиатальной грыжи:

1. Скользящая или аксиальная грыжа. При таком течение патологии абдоминальный отдел пищевода и кардиальная часть желудка без проблем перемещается через диафрагмальное отверстие пищевода в грудную полость и обратно. В норме эти органы должны быть локализованы в абдоминальной полости.
2. Параэзофагеальная грыжа - это редкий вид хиатальной грыжи, желудок при которой как будто переворачивается и нижний его отдел, иногда вместе с другими органами проходит через отверстие диафрагмы, при этом верный отдел желудка находится в анатомическом положении.
3. Комбинированная грыжа. При таком течение патологии наблюдаются симптомы скользящей и параэзофагеальной грыжи.

Виды хиатальной грыжи

В зависимости от тяжести патологии аксиальная грыжа бывает 1 и 2 степени.

Что это такое скользящая хиатальная грыжа 1 степени? При таком течение заболевания в грудную полость выпячивается только пищевод, а желудок локализован выше своего анатомического положения ближе к диафрагме. Если скользящая грыжа 1 степени обнаружена у пациентов старшей возрастной группы, то она считается пограничным состоянием, которое развивается в результате возрастных изменений.

При развитии хиатальной грыжи 2 степени в грудную полость выпячивается одновременно пищевод и желудок.

Причины

Причины образования хиатальной грыжи разнообразны:

• возрастные изменения;
• злокачественные новообразования;
• травмы;
• оперативные вмешательства;
• нарушение моторики ЖКТ;
• хронические заболевания печени, поджелудочной железы и желудка;
• генетическая предрасположенность;
• врожденные патологии, такие как недоразвитии диафрагмы, появление грыж еще в пренатальный период.

Любые факторы, которые повышают внутрибрюшное давление, также провоцируют появление грыжи. Например, выпячивание пищевода возможно при физической нагрузке, кашле.

Важно! Спровоцировать развитие заболевания может ношения тесной одежды.

Период вынашивания ребенка и избыточная масса тела также может стать причиной расширения диафрагмального отверстия пищевода. Грыжа нередко появляется у пациентов страдающими плоскостопием и болезнью Марфана.

Клиническая картина

Симптомы хиатальной грыжи пищевода могут сильно варьировать в зависимости от степени заболевания.

На ранней стадии развитии патологии, клинические проявления выражены слабо и чаще всего она диагностируется случайно во время медосмотра или рентгенографии.

В зависимости от вида грыжи и степени могут наблюдаться различные признаки.

При скользящей грыжи 1 степени отмечается:

• изжога после еды, особенно при нарушении диеты;
• боли в эпигастрии при продолжительном нахождении в согнутом положении.

Одним из признаков хиатальной грыжи является появление болей в эпигастральной области

Предупреждение! Одним из характерных начальных признаков патологии является появление болей, которые отдают в спину. Они усиливаются при физической нагрузке и при принятии лежачего положения.

При переходе болезни во 2 степень наблюдается:

• постоянная изжога, появляющаяся вне зависимости от еды;
• отрыжка, тошнота, дисфагия, икота, абдоминальные боли;
• анемия;
• жгучие загрудинные боли, схожие с приступами « грудной жабы»;
• болезненные ощущения усиливаются при наклоне и при принятии горизонтального положения;
• развитие кровотечения.

Предупреждение! Грыжа 2 степени опасна тем, что если ее не лечить она может спровоцировать инфаркт или инсульт.

При параэзофагеальной грыжи наблюдаются признаки спровоцированные выпадением желудка:

• болезненные ощущения после приема пищи, особенно, если наклонить туловище вперед;
• ощущение жжения в пищеводе, отрыжка, тошнота;
• нарушение со стороны сердца и легких наблюдаются в случаи их сдавливания образованиями больших размеров: диспноэ, тахикардия, посинение носогубного треугольника, особенно после приема пищи.

Предупреждение! Хиатальная грыжа пищевода может сопровождаться бронхопищеводным синдромом, при котором развиваются нарушения со стороны органов дыхания: у пациента неожиданно развивается воспаление легких, бронхов и другие заболевания дыхательных путей. Появление этих симптомов требует экстренной госпитализации, так как они свидетельствуют о тяжелом течении хиатальной грыжи.

Диагностика

В постановке диагноза помогает сбор анамнеза и осмотр пациента. Заподозрив развитие хиатальной грыжи, врач дает направление на обследования. Он может назначить:

• рентген пищевода, грудной и абдоминальной полости, который проводят в положении лежа, для выявления грыжи небольшого размера исследование проводят с использованием
  рентгеноконтрастных веществ (солей бария);
• манометрия пищевода, позволяющая оценить функционирования органа;
• исследования ЖКТ с помощью эзофагоскопа;
• биопсия тканей, которая позволяет исключить онкологию;
• лабораторные исследования (анализ кала на срытую кровь, общий анализ крови, позволяющий выявить анемию);
• при развитии загрудинных болей, назначают электрокардиограмму, чтобы исключить стенокардию.

Терапия

Схема лечения подбирается врачом в зависимости от клинической картины. Если наблюдается бессимптомное течение патологи, то показана выжидательная тактика, то есть больной должен регулярно посещать доктора через конкретные промежутки времени, чтобы оценить заболевание в динамике.

В случае появления неприятных симптомов назначается терапия, которая может быть:

• консервативная;
• хирургическая.

При развитии скользящей грыжи 1 и 2 степени обычно прибегают к консервативному лечению, которое включает в себя диетотерапию и прием медикаментов.

Из рациона больного должны быть исключены продукты, раздражающие слизистые ЖКТ, а именно:

• копчености;
• соленья;
• маринады;
• острые и квашеные блюда.

Есть нужно часто и понемногу. Блюда должны быть теплыми и измельчены до гомогенной консистенции.

Из медикаментов прописывают:

Нужно помнить, что самолечение этими препаратами не допустимо, так как у каждого из них имеются свои противопоказания и нежелательные эффекты и только врач может правильно подобрать медикамент и его дозировку.

Также при хиатальной грыже показана лечебная физкультура.

При неэффективности консервативной терапии проводят операцию.

При развитии параэзофагеальной и комбинированной грыжи хирургическое лечение назначают чаще, так как при таком развитии патологии существует большой риск осложнений. Во время операции ушивают диафрагмальное отверстие и фиксируют желудок к брюшной стенке.

Последствия и профилактика

Осложнения

Хиатальная грыжа может спровоцировать, такие патологии как:

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• пептическая язва и сужение пищевода;
• внутреннее кровотечение;
• ущемление грыжи;
• выпячивание слизистой желудка в пищевод;
• нарушение целостности стенок пищевода.

Больные с хиатальной грыжей должны находиться на учете у гастроэнтеролога. Им нужно проходит диспансеризацию минимум раз в полгода.

Аксиальной хиатальной грыжей называют выпячивание органов, расположенных ниже диафрагмы, через естественное отверстие.

Заболевание называют также грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. ГПОД – еще одно название хиатальной грыжи.

Выпячивающиеся органы при этом оказываются в грудной клетке, хотя должны находиться в брюшной полости.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Чаще всего болезни подвержена нижняя часть желудка или пищевода. Остальные органы выпячиваются в грудную клетку реже.

Начальная стадия хиатальной грыжи не имеет ярко выраженных признаков, что затрудняет ее обнаружение. Развиваясь, ГПОД становится похожа на заболевания ЖКТ по симптомам. При этом качество жизни пациента остается практически неизменным.

Лечение хиатальных грыж – прерогатива хирургов. Чаще всего терапия ограничивается диетой и медикаментами. Намного реже для лечения используют хирургическое вмешательство.

Классификация

Различают несколько разновидностей аксиальных хиатальных грыж:

Аксиальная хиатальная грыжа в зависимости от обширности образования и степени проникновения в грудную клетку может иметь 1 , 2 или 3 степень.

Первая степень ГПОД характеризуется тем, что в грудную полость частично выпячивается пищевод. Желудок при этом расположен выше, чем положено, он находится рядом с диафрагмой.

Если это заболевание диагностируют у пожилых людей, состояние пациента считают пограничным, почти нормальным. Причинами появления в этом случае являются возрастные изменения.

При ГПОД второй степени в грудную клетку кроме пищевода выпячивается еще и желудок.

Причины

Причины, по которым у человека появляется ГПОД, довольно обширны. Различают приобретенные и врожденные. Аксиальные и параэзофагеальные грыжи появляются под воздействием одного ряда факторов.

К врожденным причинам относят:

• появление грыж и грыжевых карманов еще во время развития плода в утробе матери;
• недоразвитость диафрагмы.

Приобретенные причины включают в себя:

• высокий индекс массы тела;
• серьезные физические нагрузки;
• последствия хирургических вмешательств;
• травмы живота;
• осложнения при беременности;
• длительный кашель;
• протекание изменений в организме, связанных с возрастом;
• повышенное внутрибрюшинное давление;
• появление воспалительных процессов вблизи диафрагмы.

Нередко совокупность причин обуславливает появление ГПОД. Затяжной кашель у курильщика может сочетаться с выходом органов брюшной полости в грудную клетку через большое пищеводное отверстие. Совместно эти факторы могут вызвать развитие аксиальной хиатальной грыжи.

Вследствие воздействия всех вышеупомянутых причин, окружающие диафрагму ткани начинают ослабевать. Если предрасполагающие факторы игнорируют и не пытаются их устранить, то с высокой вероятностью заболевание начнет прогрессировать.

Это может вызвать появление весьма серьезных осложнений. Поэтому очень важно обнаружить ГПОД на ранних стадиях и сразу же начинать лечение.

Симптомы

Не каждый пациент замечает изменения, появляющиеся вследствие развития аксиальной грыжи. На ранних стадиях симптомов практически нет.

Самыми частыми из них являются следующие признаки:

• постоянная изжога и икота после еды;
• кислая отрыжка;
• вздутие живота, постоянные спазмы;
• тупая неутихающая боль в грудине или у сердца;
• сдавливающая боль у кишечника.

Бывают случаи, когда больной не испытывает проблем из-за появления и развития ГПОД. Вследствие этого появляются серьезные осложнения, которые не позволяют вылечиться без операционного вмешательства. В таких случаях диеты и таблетки уже не помогут.

Степень выпячивания зависит от размеров грыжи. После правильного определения стадии болезни и нахождения ее точного местоположения врачи могут назначить безопасное и очень эффективное лечение ГПОД.

Диагностика

ГПОД часто не имеет симптомов. Поэтому около 35% пациентов имеют осложнения. Бывает, что заболевание находят случайно во время проведения эндоскопии или рентгенологического исследования.

Эзофагоскоп помогает проводить точное обследование пищевода и расположенных рядом с ним мышечных структур. Забор мягких тканей помогает выявить наличие злокачественных и доброкачественных новообразований.

Самым эффективным методом обнаружения ГПОД считается проведение рентгенологического исследования с применением контрастного вещества. Такой способ может помочь специалисту обнаружить выпячивание, расположенное и в нижней части брюшины.

Осложнения

Несвоевременное лечение ГПОД приводит к появлению осложнений. К их числу относят:

• кровотечения в пищеводе;
• появление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
• ущемление грыжи;
• появление рубцового сужения пищевода;
• развитие пептической язвы пищевода;
• перфорацию пищевода.

В послеоперационный период могут появиться и другие осложнения, в том числе:

• патологическое расширение пищевода;
• рецидивы грыжи;
• увеличение или расширение области желудка.

Также может появиться разновидность воспаления легких, называемая аспирационной пневмонией. Лечение этого заболевания происходит посредством антибиотиков, вводить их необходимо в обход пищеварительного тракта.

Лечение аксиальных грыж

Из-за отсутствия ярко выраженных симптомов ГПОД почти всегда начинают лечить несвоевременно. Развитие болезни обуславливает необходимость наблюдения у врача, получения профессиональной помощи.

Использование диет и таблеток в этом случае не поможет излечиться пациенту, разве что не дать развиться осложнениям в виде гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Под диетой понимается правильное питание – небольшими порциями, но часто. Пациенту запрещено есть шоколад, мучное, употреблять животные жиры, пить кофе или газировку. Больной после приема пищи не должен принимать горизонтальное положение минимум 3 часа.

Для получения наибольшей эффективности от безоперационного лечения пациент должен придерживаться здорового образа жизни, ликвидируя свои вредные привычки. Необходимо следить за уровнем внутрибрюшного давления – оно не должно повышаться.

Различают два вида лечения аксиальной хиатальной грыжи:

Диагностику и лечение аксиальной хиатальной грыжи должен проводить исключительно врач. При возникновении симптомов, жалоб необходимо сразу же обращаться к специалисту, не пытаясь излечиться своими силами.

Сначала следует пойти к терапевту или гастроэнтерологу. Они проводят первичное обследование и дают направление к хирургу.

Важно помнить, что ранняя диагностика заболевания поможет избежать осложнений, а лечение будет более эффективным. На первых стадиях можно обойтись и без хирургического вмешательства.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) относится к категории довольно распространенных патологий, риск возникновения которых увеличивается у пациентов пропорционально их возрасту.

Так, у больных, не достигших сорокалетнего возраста, они встречаются в 8% случаев, в то время как у пациентов, перешагнувших семидесятилетний рубеж, их число увеличивается до 70%, причем женщины подвержены им в большей степени.

Почти у половины пациентов данная патология отличается полной бессимптомностью протекания, так и оставшись нераспознанной. Пациенты могут годами находиться под наблюдением гастроэнтеролога и лечить сопутствующие заболевания (язву желудка, хронический гастрит, холецистит) со сходной клинической симптоматикой.

Понятие о патологии

В международной классификации болезней грыже пищеводного отверстия диафрагмы присвоен код К44.9.

Суть данного недуга состоит в том, что целый ряд органов пищеварительного тракта – абдоминальный отрезок пищеварительной трубки, кардиальный отдел желудка и даже часть петель кишечника – изменяет свою привычную локализацию и через пищеводное отверстие диафрагмы из брюшной полости перемещается в грудную.

Диафрагмальные грыжи сопровождаются сильными загрудинными болями, аритмией, дисфагией (затрудненным прохождением пищи по пищеводу), изжогой, регургитацией (отрыжкой) и икотой.

Классификация

Исходя из анатомических особенностей, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразделяют на:

• Скользящие.
• Параэзофагеальные.
• Смешанные. В патологиях этого типа совмещаются проявления двух механизмов: параэзофагеального и аксиального.

Скользящая

Скользящая грыжа (их еще называют осевыми или аксиальными) пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется свободным перемещением абдоминального участка пищевода (так называют небольшой – протяженностью около двух сантиметров – кусочек пищеводной трубки, расположенный под диафрагмой), кардии (кольцеобразного сфинктера, находящегося между желудком и пищеводом) и дна желудка в грудную полость и столь же свободным самостоятельным возвращением перечисленных органов в брюшную полость.

Поводом для таких перемещений может быть обычное изменение положения тела.

Аксиальная

Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы образуются в результате ослабления окружающих его диафрагмальных мышц.

Не будучи фиксированными, они проявляются не постоянно, а лишь при воздействии определенных факторов. Первоочередное значение имеют: положение тела, степень наполненности желудка и внутрибрюшное давление.

Ослабленные мышцы диафрагмы позволяют нижнему отделу пищеводной трубки и части желудка беспрепятственно проскальзывать как в грудную полость, так и в обратном направлении. Грыжи аксиального типа являются самыми распространенными патологиями.

Объем и уровень возвышения над диафрагмой смещаемых участков позволяет разделять их на:

• Кардиальные.
• Кардиофундальные. Грыжи этого типа характеризуются свободным перемещением верхнего отдела желудка.
• Субтотальные и тотально-желудочные. При этих разновидностях грыж над уровнем диафрагмы оказывается либо большая часть желудка, либо все его тело.

Кардиальная

При этом виде патологий сквозь пищеводное отверстие диафрагмы проскальзывает только кардиальный сфинктер, отделяющий пищевод от желудка.

Из всей массы аксиальных грыж 95% случаев приходится на долю патологий кардиального типа. Оставшиеся 5% распределяются между кардиофундальными, субтотальными и тотально-желудочными грыжами.

Параэзофагеальная

Случаи параэзофагеальных грыж пищеводного отдела диафрагмы являются относительно редким явлением.

Их радикальное отличие от грыж скользящего типа состоит в том, что перемещение в область эпителиальной трахеопищеводной перегородки большой кривизны желудка, его дна, а также части петель тонкого или толстого кишечника происходит при фиксированном положении кардиального клапана: он продолжает оставаться под диафрагмой.

В результате перемещения вышеперечисленные органы оказываются ущемленными. Это нередко заканчивается серьезными механическими осложнениями.

В результате миграции перитонеального мешка, окружающего желудок, в грудную клетку происходит постепенное перемещение в нее сначала фундального отдела желудка, а затем и его большой кривизны. В процессе подъема большая кривизна обращается вверх, а малая кривизна, удерживаемая кардиальным клапаном, продолжает сохранять нижнее положение.

С течением времени в грудную полость может переместиться и весь желудок (вместе с тканями париетальной плевры). Вопреки перемещению желудка и ряда органов брюшной полости в область грудной клетки фиксация желудочно-пищеводного перехода продолжает сохранять нормальное поддиафрагмальное положение.

В очень редких случаях, когда наблюдается миграция желудочно-пищеводного перехода в грудную полость, говорят о наличии смешанной грыжи, нередко сопровождающейся недостаточностью кардиального жома (кардии).

Осложнения параэзофагеальных грыж очень часто заканчиваются летальным исходом, поэтому, несмотря на бессимптомность их протекания, больным рекомендуется оперативное лечение, предпринимаемое до развития осложнений. Показанием к немедленной операции является состояние, когда в область грудной клетки перемещается до 68% желудка.

Фиксированная

Фиксированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы называют патологию, при которой происходит перемещение кардиальной части желудка в область грудной клетки и постоянное (без соскальзывания обратно) пребывание ее в зоне новой локализации.

Этим и объясняется не преходящий, а постоянный характер клинической симптоматики, сопровождающей данную патологию.

Фиксированная грыжа является достаточно редкой, но гораздо более опасной (нежели аксиальная грыжа) формой патологии, намного чаще приводящей к возникновению осложнений, требующих незамедлительной помощи квалифицированного специалиста.

Ущемление грыжи, как правило, требует выполнения хирургической операции.

Нефиксированная

Нефиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (именуемая также скользящей или аксиальной) является хроническим заболеванием, при котором через вышеупомянутое отверстие происходит свободное перемещение (миграция) абдоминального отрезка пищеводной трубки, нижнего пищеводного жома и желудка из брюшной полости в грудную.

Будучи менее сложным видом заболевания, нежели вышеописанная патология, нефиксированная грыжа, тем не менее, требует столь же серьезной и незамедлительной терапии.

Причины развития

Случаи грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выявляются у 6% взрослого населения, причем половина этих случаев приходится на людей старше пятидесяти пяти лет, в организме которых возрастные изменения (атрофия, дистрофические процессы и утрата эластичности) привели к значительному ослаблению связочного аппарата, удерживающего пищеводную трубку в правильном положении.

Ослабление связочно-мышечного аппарата и образование грыж пищеводного отверстия диафрагмы может произойти под влиянием:

1. Анатомических особенностей организма, сформировавшихся в период внутриутробного развития плода на этапе образования мышечных структур.
2. Сопутствующих заболеваний, обусловленных слабостью соединительных тканей. К этой группе недугов могут быть причислены: геморрой, плоскостопие, дивертикулез кишечника, синдром Марфана, варикозное расширение вен. У таких пациентов грыжа пищеводного отверстия диафрагмы нередко сопровождается пупочной, бедренной и паховой грыжей и предбрюшинной липомой (грыжей белой линии живота).
3. Резкого повышения внутрибрюшного давления, происходящего по вине:
   • метеоризма;
   • неукротимой рвоты;
   • брюшной водянки – состояния, сопровождающегося скоплением жидкости в брюшной полости;
   • констипации (хронических запоров);
   • крупных опухолей, локализованных в брюшной полости;
   • травмирования живота;
   • беременности;
   • резких наклонов;
   • тяжелых физических нагрузок;
   • одномоментного подъема непомерно тяжелого предмета;
   • крайней степени ожирения;
   • продолжительного и очень сильного кашля, возникающего у больных, страдающих какой-либо неспецифической болезнью легких (например, бронхиальной астмой или хроническим обструктивным бронхитом).
4. Дискинезии – нарушенной перистальтики пищеводной трубки и других органов желудочно-кишечного тракта – явления, сопровождающего хронический гастродуоденит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, калькулезный холецистит и хронический панкреатит.
5. Продольного укорочения пищеводной трубки, возникающего вследствие рубцово-воспалительных процессов, ставших результатом термических или химических ожогов, рефлюкс-эзофагита или наличия пептической (эзофагеальной) язвы.
6. Патологий, являющихся следствием пороков внутриутробного развития плода. К их числу относят «грудной» желудок и слишком короткий пищевод.

Симптомы

У половины пациентов грыжа пищеводного отдела диафрагмы протекает либо бессимптомно, либо с минимальным набором клинических проявлений. Бессимптомным характером отличаются грыжевые выпячивания небольших размеров.

Как правило, они выявляются совершенно случайно в ходе диагностических исследований, предпринимаемых по поводу других заболеваний.

• При грыже, достигшей внушительных размеров, но сопровождающейся нормальной работой запирательных клапанов, основным клиническим симптомом являются спазматические боли, исходящие из области грудины. Возникающие в области желудка, они постепенно распространяются по пищеводной трубке, в ряде случаев иррадиируя (распространяясь) между лопатками или в спину.
• При появлении опоясывающих болей ГПОД может маскироваться под хронический панкреатит в стадии обострения.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может привести к появлению кардиалгии – болей, локализованных в левой стороне груди и не имеющих никакого отношения к патологиям сердечной мышцы. Человек, не имеющий отношения к медицине, может принять их за проявление стенокардии или инфаркта миокарда.
• Примерно у трети больных, страдающих ГПОД, главным появлением этого заболевания является наличие нарушенного сердечного ритма, напоминающего экстрасистолию или пароксизмальную тахикардию. По вине этого симптома пациентам нередко выносится ошибочный кардиологический диагноз. Все попытки излечить несуществующую болезнь сердца заканчиваются неудачей.

Чтобы избежать ошибок в диагностировании недуга, при дифференцировании болевых ощущений следует ориентироваться на целый ряд специфических признаков. При ГПОД:

• появление болей наблюдается сразу после еды, серьезных физических нагрузок, принятия горизонтального положения и при наличии метеоризма;
• резкое усиление болевого синдрома происходит при наклоне корпуса вперед;
• смягчение или полное исчезновение болей происходит после перемены позы, глубокого вдоха, нескольких глотков воды или появления отрыжки.

При ущемлении грыжи возникают очень сильные схваткообразные боли за грудиной, отдающие в область лопаток и сопровождающиеся появлением:

• тошноты;
• одышки;
• рвоты с кровью;
• тахикардии – состояния, характеризующегося увеличением частоты сердечных сокращений;
• синюшности слизистых оболочек и кожных покровов (цианоза);
• гипотонии – понижения артериального давления.

Развитие ГЭРБ – гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – неизменной спутницы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы провоцирует возникновение нового комплекса клинических симптомов. У больного появляется:

• Отрыжка желчью или содержимым желудка.
• Регургитация (срыгивание пищи, не предваряемое тошнотой), возникающая в ночные часы, поскольку пациент принимает лежачее положение. Возникновению этого симптома способствует запоздалый и очень плотный ужин.
• Воздушная отрыжка.

Наиболее характерным (патогномоничным) проявлением ГПОД, дающим основание для постановки диагноза, является наличие дисфагии – патологии, характеризующейся всевозможными нарушениями, возникающими при прохождении пищевого кома по пищеводной трубке.

Появлению дисфагии способствует: употребление чересчур горячих блюд, слишком холодных напитков, вредная привычка торопливо, не прожевывая, заглатывать пищу или выпивать жидкость, делая один большой глоток.

Не менее специфичными признаками ГПОД можно считать наличие:

• сильной изжоги;
• мучительной и упорной икоты;
• жжения и боли в корне языка;
• охрипшего голоса.

У больных, страдающих грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, отмечается наличие анемического синдрома, характеризующегося сочетанием клинических признаков (бледности кожи, повышенной утомляемости, тахикардии, слабости, головокружений) и лабораторных показателей анемии, указывающих на пониженное содержание гемоглобина и эритроцитов в крови.

Как правило, анемия развивается вследствие внутренних кровотечений из желудка и нижних участков пищеводной трубки, возникающих под воздействием:

• эрозивного гастрита;
• пептических язв;
• рефлюкс-эзофагита.

Степени заболевания

Основанием для выделения степеней грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются данные рентгенологического исследования, позволяющие судить о том, какая часть желудка (вкупе с прилегающими к нему структурами) оказалась над уровнем диафрагмы.

• Самая легкая – первая – степень патологии характеризуется переходом в грудную полость лишь абдоминальной части пищеводной трубки. Размеры пищеводного отверстия диафрагмы таковы, что желудок не в состоянии пройти сквозь него, поэтому на этом этапе патологии главный пищеварительный орган сохраняет свое нормальное физиологическое положение.
• Заболевание второй степени сопровождается перемещением в грудную полость не только абдоминального отрезка пищевода, но и верхней части желудка: она локализуется на уровне пищеводного отверстия диафрагмы.
• При недуге третьей степени наблюдается миграция в грудную полость всех органов, располагавшихся прежде в брюшной полости – под диафрагмой. Группа этих органов состоит из абдоминального участка пищеводной трубки, кардиального клапана и всего желудка (его тела, дна и структур антрального отдела).

Диагностика

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может быть выявлена в ходе выполнения:

• Обзорной рентгенографии органов грудной клетки.
• Рентгеноконтрастного диагностического исследования желудка и пищевода.
• Эзофагоскопии – эндоскопического обследования пищеводной трубки, проводимого с использованием оптического аппарата – эзофагоскопа.
• Эзофагогастроскопии – диагностической методики, позволяющей оценить состояние слизистых оболочек желудка и пищевода. Все манипуляции производятся при помощи гибкой оптической трубки – фиброэзофагогастроскопа.

Фото грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на рентгенограмме

К рентгенологическим признакам ГПОД относят:

• высокую локализацию глоточного сфинктера;
• расположение кардиального клапана над уровнем диафрагмы;
• перемещение поддиафрагмального сегмента пищевода в грудную полость;
• увеличение размера диафрагмального отверстия;
• задержку рентгеноконтрастного вещества в структурах грыжевого выпячивания.

Результаты эндоскопических исследований, как правило, указывают на:

• перемещение пищевода и желудка из поддиафрагмального пространства;
• наличие симптоматики эзофагита (недуга, сопровождаемого воспалением слизистых оболочек пищевода) и гастрита.

Чтобы исключить наличие пищеводных опухолей, проводят его слизистых оболочек, подвергая ткани взятого биоптата морфологическому исследованию. Для выявления скрытых кровотечений из органов ЖКТ каловые массы пациента исследуют на скрытую кровь.

Большое значение в диагностике ГПОД имеет эзофагеальная манометрия – диагностическая методика, исследующая сократительную активность пищеводной трубки и скоординированность ее моторики с работой сфинктеров (глоточного и кардиального). При оценке двигательных функций пищевода учитывают амплитуду, длительность и характер (он может быть перистальтическим или спастическим) его сокращений.

Результаты эзофагеальной манометрии позволяют сделать выводы о том, насколько успешным является консервативное лечение.

Чтобы получить данные о характере среды в желудочно-кишечном тракте, применяются диагностические методики:

• Внутрипищеводной и внутрижелудочной pH-метрии. В ходе данных исследований, призванных оценить секреторную активность органов ЖКТ, измеряют кислотность желудочного сока в разных участках пищеварительной системы, а также изучают динамику кислотно-щелочного баланса при воздействии тех или иных лекарственных средств.
• Импедансометрии – исследования функций желудка и пищевода, основанного на замерах импеданса (сопротивления), возникающего между электродами особого зонда, введенного в верхние участки желудочно-кишечного тракта через ротовую полость.
• Гастрокардиомониторинга – комбинированного электрофизиологического исследования, совмещающего электрокардиографию (методику регистрации электрических полей, возникающих при работе сердечной мышцы) и замеры кислотности пищеварительного сока.

Эндоскопические признаки

Эндоскопические признаки ГПОД указывают на наличие:

• Уменьшенного расстояния от центральных резцов до кардиального сфинктера.
• Неполного смыкания или зияния кардиального жома.
• Патологического образования (именуемого пролапсом слизистой желудка в пищевод) – складки, образованной слизистыми оболочками желудка и смещенной в сторону пищеводной трубки.
• Гастроэзофагального рефлюкса содержимого желудка.
• Хиатального сужения пищевода, именуемого «вторым входом» в желудок.
• Проявлений гастрита и эзофагита.
• Грыжевой полости.

Как лечить грыжу пищевода?

На первом этапе используют методы консервативного лечения.

Чтобы устранить клинические проявления всех сопутствующих заболеваний органов пищеварения (гастритов, гастроэзофагеального рефлюкса, язв, дискинезии и эрозий), для каждого больного разрабатывают индивидуальную программу комплексной медикаментозной терапии, предусматривающую применение:

• Антацидов (представленных альмагелем, маалоксом и гасталом).
• Ингибиторов протонной помпы (эзомепразола, омепразола, пантопразола).
• H2-антигистаминных средств (чаще всего – ранитидина).
• Прокинетиков , улучшающих состояние слизистых оболочек пищевода (ганатона, мотилиума, тримебутина, мотилака).
• Витаминов группы B , способных ускорить восстановление структур желудка.

Для купирования болевого синдрома пациентам могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты (представленные парацетамолом, ибупрофеном, нурофеном). В некоторых случаях прием этих лекарственных средств может спровоцировать усиление клинических проявлений, характерных для гастроэнтерологических болезней.

Для усиления эффективности медикаментозного лечения пациентам рекомендуется:

• придерживаться щадящей диеты;
• заняться нормализацией веса;
• во время ночного сна занимать полусидячее положение (благодаря приподнятому изголовью кровати);
• избегать каких бы то ни было физических нагрузок.

Хирургическое лечение

Показанием к необходимости хирургического вмешательства является наличие:

• полной безрезультативности медикаментозного лечения;
• осложненных форм диафрагмальных грыж;
• предраковых (их также именуют диспластическими) изменений слизистых оболочек пищевода.

Существует достаточно большое количество вариантов хирургического лечения диафрагмальных грыж. Для удобства их принято разделять на группы, в которые входят операции, направленные:

• На ушивание грыжевого отверстия (именуемого грыжевыми воротами) и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки. К этой группе хирургических вмешательств относят крурорафию (операцию по ушиванию ножек диафрагмы) и пластику диафрагмальной грыжи.
• На восстановление острого угла между абдоминальным отделом пищеводной трубки и дном желудка. Такие задачи решает операция фундопликации. В ходе ее выполнения дно желудка оборачивается вокруг пищеводной трубки. В результате получается манжетка, предотвращающая заброс содержимого желудка в пищевод.
• На фиксацию желудка. В ходе гастропексии – именно так называется этот вид оперативного вмешательства – желудок подшивают к задней или передней брюшной стенке.
• На удаление значительной части пищевода (в пределах здоровых тканей) в ходе его резекции.

В современных клиниках предпочтение отдается лапароскопическим операциям, позволяющим навсегда устранить диафрагмальную грыжу через небольшие (длиной 5-10 мм) проколы в коже. Для предотвращения рецидивов брюшная стенка пациента укрепляется при помощи особого сетчатого имплантата.

Диета после операции

Соблюдение строгой послеоперационной диеты рекомендовано на протяжении восьми недель.

После этого переходят к более мягкому варианту питания, придерживаться которого следует в течение полугода. Далее необходимость в соблюдении диеты и приеме лекарственных препаратов, как правило, отпадает. Тем не менее, вопрос о возможности возвращения к прежнему способу питания может решить только лечащий врач.