Верхняя брыжеечная артерия (а. mesenterica superior).

A. mesenterica superior, верхняя брыжеечная артерия, отходит от передней поверхности аорты тотчас ниже червного ствола, идет вниз и вперед, в щель между нижним краем поджелудочной железы спереди и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки сзади, входит в брыжейку тонкой кишки и спускается к правой подвздошной ямке.

Ветви, a. mesentericae superioris:

a) a. pancreatieoduodeiialis inferior направляется вправо по вогнутой стороне duodeni навстречу аа. pancreaticoduodenales superiores;

б) аа. intestinales -- 10--16 ветвей, которые отходят от a. mesenterica superior в левую сторону к тощей (аа. jejundles) и подвздошной (аа. ilei) кишке; по пути они делятся дихотомически и соседними ветвями соединяются друг с другом, отчего получается вдоль аа. jejunales три ряда дуг, а вдоль аа. ilei -- два ряда. Дуги являются функциональным приспособлением, обеспечивающим приток крови к кишечнику при любых движениях и положениях его петель. От дуг отходит много тонких веточек, которые кольцеобразно охватывают кишечную трубку;

в) a. ileocolica от ходит от a.r mesenterica superior вправо, снабжая веточками нижний участок intestinum ileum и слепую кишку и посылая к червеобразному отростку a. appendicularis, проходящую позади конечного отрезка подвздошной кишки;

г) a. colica dextra направляется позади брюшины к colon ascendens и возле нее делится на две ветви: восходящую (идет вверх навстречу a. colica media) и нисходящую (спускается навстречу a. ileocolica); от образующихся дуг отходят ветви к прилежащим отделам толстой кишки;

д) a. colica media проходит между листками mesocolon transversum и, достигнув поперечной ободочной кишки, делится на правую и левую ветви, которые расходятся в соответствующие стороны и анастомозируют: правая ветвь -- с a. colica dextra, левая -- с a. colica sinistra

Нижняя брыжеечная артерия (а. mesenterica inferior).

A. mesenterica inferior, нижняя брыжеечная артерия, отходит на уровне нижнего края III поясничного позвонка (на один позвонок выше деления аорты) и направляется вниз и несколько влево, располагаясь позади брюшины на передней поверхности левой поясничной мышцы.

Ветви нижней брыжеечной артерии:

a) a. colica sinistra делится на две ветви: восходящую, которая идет по направлению к flexura coli sinistra навстречу a. colica media (от a. mesenterica superior), и нисходящую, которая соединяется с аа. sigmoideae;

б) аа. sigmoideae, обычно две к colon sigmoideum, восходящими ветвями анастомозируют с ветвями a. colica sinistra, нисходящими -- с

в) a. rectalis superior. Последняя является продолжением a. mesenterica inferior, спускается в корне брыжейки colon sigmoideum в малый таз, пересекая спереди a. iliaca communis sinistra, и распадается на боковые ветви к прямой кишке, вступающие в соединение как с аа. sigmoideae, так и с a. rectalis media (от a. iliaca interna).

Благодаря соединению между собой разветвлений аа. colicae dextra, media et sinistra и аа. rectales из a. iliaca interna толстая кишка на всем своем протяжении сопровождается сплошной цепью связанных друг с другом анастомозов.

Парные висцеральные ветви: почечная артерия (a. renalis), средняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis media).

Парные висцеральные ветви отходят в порядке расположения органов, обусловленного их закладкой.

1. A. suprarenalis media, средняя надпочечниковая артерия, начинается от аорты возле начала a. mesenterica superior и идет к gl. suprarenalis.

2. A. renalis, почечная артерия, отходит от аорты на уровне II поясничного позвонка почти под прямым углом и идет в поперечном направлении к воротам соответствующей почки. По калибру почечная артерия почти равна верхней брыжеечной, что объясняется мочеотделительной функцией почки, требующей большого притока крови. Почечная артерия иногда отходит от аорты двумя или тремя стволами и нередко входит в почку множественными стволами не только в области ворот, но и по всему медиальному краю, что важно учитывать при предварительной перевязке артерий во время операции удаления почки. В воротах почки a. renalis делится обычно на три ветви, которые в почечном синусе в свою очередь распадаются на многочисленные веточки (см. "Почка").

Правая почечная артерия лежит позади v. cava inferior, головки поджелудочной железы и pars descendens duodeni, левая -- позади pancreas. V. renalis располагается спереди и несколько ниже артерии. От a. renalis отходят по направлению вверх к нижней части надпочечника a. suprarenalis inferior, а также веточка к мочеточнику.

3. A. testucularis (у женщин a. ovarica) представляет тонкий длинный стволик, который начинается от аорты тотчас ниже начала a. renalis, иногда от этой последней. Такое высокое отхождение артерии, питающей яичко, обусловливается закладкой его в поясничной области, где a. testicularis возникает по кратчайшему расстоянию от аорты. В дальнейшем, когда яичко опускается в мошонку, вместе с ним удлиняется и a. testicularis, которая к моменту рождения спускается по передней поверхности m. psoas major, отдает ветвь к мочеточнику, подходит к внутреннему кольцу пахового канала и вместе с ductus deferens достигает яичка, почему и носит название a. testicularis. У женщины соответствующая артерия, a. ovarica, в паховый канал не направляется, а идет в малый таз и далее в составе lig. suspensorium ovarii к яичнику.

Пристеночные ветви брюшной части аорты: нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior), поясничные артерии (Аа. lumbales), срединная крестцовая артерия (a. sacralis mediana).

1. A. phrenica inferior, нижняя диафрагмальная артерия, снабжает кровью pars lumbalis диафрагмы. Она дает небольшую веточку, a. suprarenalis superior, к надпочечнику.

2. Аа. lumbales, поясничные артерии, обычно четыре с каждой стороны (пятая иногда отходит от a. sacralis mediana), соответствуют сегментарным межреберным артериям грудного отдела. Снабжают кровью соответствующие позвонки, спинной мозг, мышцы и кожу области поясницы и живота.

3. A. sacralis mediana, срединная крестцовая артерия, непарная, представляет отставшее в развитии продолжение аорты (хвостовая аорта).

Острое нарушение мезентариального кровообращения

Этиология.

Острое нарушение мезентариального кровообращения может быть обусловлено эмболией или тромбозом мезентариальных сосудов.
Эмболии происходят из-за закупорки сосудов приносящим сгустком крови.
Тромбозы - закупорка сосудов образовавшимся на месте сгустком. Тромбообразованию способствуют травмы живота, падение АД, длительный мезентариальный спазм, поражение сосудов атеросклерозом, неспецифическим аортоартериитом, сдавление сосудов извне (опухолью), гиперкоагуляция.

Анатомия.

Верхняя брыжеечная артерия - кровоснабжает почти весь тонкий кишечник (кроме начальной части дуоденум), слепую кишку, восходящую кишку и половину поперечной кишки. Она отходит на 1,25 см ниже чревного ствола. Пересекает селезёночную вену и панкреас. Затем она идёт спереди processus uncinatus головки поджелудочной железы и нижней части дуоденум, спускается между слоями брыжейки в правую подвздошную ямку, где анастомозирует с собственной ветвью - a. ileocolica. Вена, идущая рядом с ней, лежит справа от неё.
Её ветви:
- a. pancreaticoduodenalis inferior. Отходит на уровне верхнего края нижней части дуоденум и идёт вправо между головкой панкреас и стенкой кишки. Затем анастомозирует с верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией. Она кровоснабжает головку поджелудочной железы, нисходящую и нижнюю часть дуоденум.
- aa. intestinales. Их число обычно 12-15. Они идут параллельно друг другу, потом каждая ветвь делится на две и анастомозируют между собой, образуя дуги, выпуклостью направленные к кишечнику.
- a. ileocolica. Направляется вниз и вправо позади брыжейки к правой подвздошной ямке. Даёт две ветви - нижнюю, анастомозирующую с концом верхней брыжеечной артерии, и верхнюю, анастомозирующую с правой толстокишечной артерией. Нижняя ветвь даёт ветви к илеум, цекум, восходящей части ободочной кишки и аппендиксу.
- a. colica dexter. Идёт вправо позади брыжейки. Даёт нисходящую ветвь, которая анастомозирует с a. ileocolica, и восходящую, которая анастомозирует с a. colica media.
- a. colica media. Отходит немного ниже поджелудочной железы. Идёт в брыжейке поперечной кишки. Даёт правую (анастомозирует с a. colica dexter) и левую (анастомозирует с a. colica sinister, которая отходит от нижней брыжеечной артерии) ветви.

Нижняя брыжеечная артерия - отходит на 3-4 см выше разделения аорты, у нижнего края нижней части дуоденум. Она кровоснабжает левую половину поперечной кишки, нисходящую кишку, сигму и большую часть прямой кишки. Сначала она идёт спереди от аорты, затем - слева. Далее она спускается в малый таз, где превращается в верхнюю геморроидальную артерии, которая идёт в брыжейке сигмовидной кишки и заканчивается на верхней части прямой кишки.
Её ветви:
- a. colica sinist ra .
- aa. sigmoideae - 2-3 артерии.
- a. haemorrhoidalis superior.

Патогенез.

При эмболии происходит быстрый некроз кишечника (через 4-5 часов) с перфорацией и развитием перитонита.
При тромбозе патоморфологические изменения развиваются медленнее, так как на при предшествующем заболевании у больных образуется сеть коллатералей.
При закупорке мезентариальных вен - развивается геморрагический некроз.

Патологическая анатомия.

Выделяют три стадии патоморфологических изменений, протекающих в кишечнике:
1). Ишемия (при нарушение венозного оттока - геморагическое пропитывание).
2). Инфаркт (гангрена, некроз).
3). Перитонит.
Морфологически различают геморрагический, анемический и смешанный инфаркт миокарда.

Протяжённость поражения кишечника зависит от локализации эмбола или тромба. В верхней мезентариальной артерии выделяют три сегмента:
I - от её устья до места отхождения a.colica media. Происходит некроз всей тонкой кишки, а в половине случаев и слепой и правой половины поперечной кишки.
II - от места отхождения a.colica media до уровня отхождения a.ileocolica. Наступает некроз терминального отдела тощей кишки и всей подвздошной.
III - дистальнее a.ileocolica. Поражается только подвздошная кишка.

Тромбозом в основном поражается верхняя брыжеечная артерия.
Некроз левой половины толстой кишки вследствие тромбоза нижней брыжеечной артерии встречается очень редко. Это связано с тем, что нижняя брыжеечная артерии анастомозирует с артериями из системы внутренней подвздошной артерии (прямокишечной, половой) и с верхней брыжеечной артерией. Питание кишки обеспечивается развитием коллатералей. Инфакт нисходящей кишки развивается при сопутсвующих, причём клинически значимых, окклюзионно-стенотических поражениях верхней брыжеечной артерии.

Эмболии также в основном поражают верхнюю брыжеечную артерию (более 90%), т.к. она отходит под прямым углом (чревый ствол и нижняя брыжеечная отходят под прямым углом).

Классификация.

I. По виду нарушений:
1). Окклюзионные:
а) эмболии
б) тромбозы артерий
в) тромбозы вен
г) прикрытие устьев артерий со стороны аорты вследствие атеросклероза и тромбоза её.
д) окклюзия сосудов при расслаивающей аневризме аорты (симптом выключения)
е) сдавление сосудов опухолями
ж) перевязка сосудов
2). Неокклюзионные
а) с неполной окклюзией артерии
б) ангиоспастические
в) связанные с централизацией гемодинамики.

II. По стадиям болезни:
1). Стадия ишемии.
2). Стадия инфаркта.
3). Стадия перитонита.

III. По течению:
1). С компенсацией мезентариального кровотока - наблюдается полное восстоновление функции кишечника.
2). С субкомпенсацией мезентариального кровотока - жизнеспособность кишечника поддерживается за счёт коллатералей.
3). С декомпенсацией мезентариального кровотока - происходит инфаркт кишечника.

Клиническая картина.

Наиболее типичны следующие симптомы:
1). Боль в животе. Характер боли схваткообразный или постоянный. Локализация боли различна в зависимости от уровня поражения сосудов.
Наиболее интенсивна боль в стадии ишемии, в стадии инфаркта она несколько притупляется, потом, при перитоните, усиливается снова.
2). Тошнота и рвота. Носят рефлекторный характер.
3). Стул. Может быть как диарея, так и кишечная непроходимость, по этому признаку различают две формы течения ОНМК. Обычно имеется частый жидкий стул с примесью крови.
Острое нарушение брыжеечного кровообращения сопровождается кишечной непроходимостью. Поэтому некоторые авторы считают его одним из видов кишечной непроходимости.

Диагностика.

Кишечная перистальтика ослабевает, а затем исчезает.
При пальцевом исследовании прямой кишки выделяется тёмная кровь.
Рентгенологически - раздутые петли кишечника с горизонтальным уровнем жидкости (признаки кишечной непроходимости). Однако раздутые петли легко изменяют свой положение на латероскопе. Рентгенография распознаёт кишечную непроходимость, она не имеет существенного значение в распознавании именно ОНМК.
УЗИ - выявляет признаки кишечной непроходимости, свободную жидкость в брюшной полости. Главное назначение - это исключить другую патологию брюшной полости.
Лапароскопия.
Ангиография. Самый точный метод диагностики. Считается, что ангиография необходимо проводить обязательно при подозрении на ОНМК. Она необхома для выявления больных с неокклюзионной мезентариальной ишемией, поскольку им не показана операция (они нуждаются в лечении вазодилататорами).
КТ - постепенно вытесняет ангиографию в постановке диагноза ОНМК.

Д/диагностика.

ОНМК дифференцируют прежде всего с механической кишечной непроходимостью, острым панкреатитом, острым холециститом, острым аппендицитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Можно ли отличить ОНМК и механическую кишечную непроходимость до лапароскопии и ангиографии?

Д/диагностика артериального и венозного нарушения кровообращения?

Лечение.

В случае жизнеспособности кишечных петель - выполняется эмбол- или тромбэктомия.
При наличие локального окклюзионно-стенотического процесса производится реконструктивная операция - эндартерэктомия или аортомезентериальное шунтирование (протезирование).
При гангрене - резецируют кишку в пределах здоровых тканей. При нечёткой демаркационной линии выполняют энтеростому (т.к. если сделать анастомоз - то может быть несостоятельность швов).
В сомнительных случаях жизнеспособности кишки делают сначала реваскуляризацию, а затем смотрят на кишку.
У больных с тотальным поражением кишки операция ограничивается ревизией органов брюшной полости.
При выской пероятности оставления в брюшной полости нежизнеспособных тканей делается повторная лапаротомия (лапароскопия).

Эмболия верхней брыжеечной артерии проявляется острым началом интен­сивных болей в животе, обычно локализующихся в околопупочной области, но иногда - в правом нижнем квадранте живота. Интенсивность болей часто не соответствует данным, получаемым при объективном обследовании таких пациентов. Живот при пальпации остается мягким, или имеется лишь не­значительная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Нередко выслушивается перистальтика кишки. У пациентов с эмболией верх­ней брыжеечной артерии часто возникает тошнота, рвота и нередко - диарея. В ранних стадиях заболевания при исследовании кала выявляется положи­тельная реакция на скрытую кровь, хотя большого количества крови в кале, как правило, не бывает.

При тщательном сборе анамнеза заболевания можно предположить при­чину развития эмболии. В классическом варианте у таких пациентов всегда имеются признаки заболеваний сердечно-сосудистой системы, чаще всего фибрилляция предсердий, недавно перенесенный инфаркт миокарда или ревма­тические поражения клапанов сердца. При тщательном сборе анамнеза нередко выясняется, что у пациентов раньше имелись эпизоды эмболии, как в виде инсультов, так и в виде эмболии периферических артерий. При ан­гиографии могут быть установлены следующие варианты локализации эмболов:

Устье (5,2%)

– нарушается кровоснабжение всей тонкой кишки и правой половины ободочной

I сегмент (64,5%) – эмбол локализуется до места отхождения a.colica media

– так же как и при локализации эмбола в устье верхней брыжеечной артерии нарушается кровоснабжение всей тонкой кишки и правой половины ободочной

II сегмент (27,6%) – эмбол локализуется на участке между точками отхождения a.colica media и a.ileocolica

– нарушается кровоснабжение подвздошной кишки и восходящей ободочной кишки до печеночного изгиба

III сегмент (7,9%) – эмбол локализуется на участке ниже отхождения a.ileocolica

– нарушается кровоснабжение подвздошной кишки

Сочетание эмболии I сегмента с окклюзией нижней брыжеечной артерии

– нарушается кровоснабжение всей тонкой и толстой кишки

Лечение. Для лечения эмболии верхней брыжеечной артерии было пред­ложено большое количество консервативных методов лечения. Хотя у пациентов с острой эмболией верхней брыжеечной артерии иногда и успешно применение консервативных методов лечения, все-таки лучшие результаты отмечаются при оперативном вмешательстве. После лапаротомии верхняя брыжеечная артерия обычно вскрывается в поперечном направлении у места ее отхождения от аорты позади поджелудочной железы. Выполняется эмболэктомия, и после восстановления кровотока по верхней брыжеечной артерии внимательно осматривают тонкую кишку для определения ее жиз­неспособности. Для выявления необратимых ишемических изменений в стен­ке кишки предложено достаточно большое число различных тестов. Чаще всего выполняется обычный осмотр кишки, чего нередко бывает вполне до­статочно. Окончательное заключение о состоянии стенки кишки выносят после того, как кишку отогревают в течение 30 мин либо опустив ее в брюшную полость, либо накрыв салфетками, смоченными теплым физиоло­гическим раствором. При наличии признаков некроза выполняют резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза конец-в-конец при помощи сшивающего аппарата. После операции пациента направляют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Иногда у пациентов, которым выполнена резекция кишки по поводу ее некроза вследствие острой эмболии верхней брыжеечной артерии, через 24 ч предпринимается повторная операция, так называемая, для того, чтобы осмотреть анастомозированные края кишки и убедиться в их жизнеспособности. Некоторые хирурги во время первой операции предпочитают не накладывать межкишечных анас­томоз, а ушивают оба конца кишки при помощи сшивающих аппаратов. Во время повторной операции при наличии жизнеспособной кишки накладывают межкишечный анастомоз.

Существует несколько причин достаточно высокой летальности после эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии. У таких пациентов нередко имеются очень тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, не позволяющие перенести большие оперативные вмешательства. Иногда диагноз эмболии верхней брыжеечной артерии выставляется с опозданием, что приводит к развитию обширного некроза кишки. Системные гнойно-септические ослож­нения и энтеральная недостаточность вследствие резекции большого участка кишки также усугубляют состояние пациентов и нередко приводят к смерти.

Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) - крупный сосуд, кровоснабжающий большую часть кишечника и поджелудочную железу. Место отхождения артерии варьирует в пределах XII грудного - II поясничного позвонков. Расстояние между устьями чревного ствола и верхней брыжеечной артерии варьирует от 0,2 до 2 см.

Выйдя из-под нижнего края поджелудочной железы, артерия направляется вниз и вправо и вместе с верхней брыжеечной веной (левее последней) ложится на переднюю поверхность восходящей части двенадцатиперстной кишки. Опускаясь вдоль корня брыжейки тонкой кишки по направлению к илеоцекальному углу, артерия отдает многочисленные тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии, переходящие в свободную брыжейку. Две правые ветви верхней брыжеечной артерии (подвздошно-ободочная и правая ободочная), направляющиеся к правому отделу толстой кишки, вместе с одноименными венами лежат забрюшинно, непосредственно под брюшинным листком дна правого синуса (между париетальной брюшиной и фасцией Тольдта). Относительно синтопии различных частей ствола верхней брыжеечной артерии ее делят на три отдела: I - поджелудочный, II - подже л уд очно-двенадцатиперстный, III - брыжеечный.

Поджелудочный отдел верхней брыжеечной артерии располагается между ножками диафрагмы и, направляясь кпереди от брюшной аорты, прободает пред-почечную фасцию и фасцию Трейтца.

Поджелудочно-двенадцатиперстный отдел находится в венозном кольце, образованном сверху - селезеночной веной, снизу - левой почечной, справа - верхней брыжеечной, а слева - нижней брыжеечной веной у места ее впадения в селезеночную. Такая анатомическая особенность расположения второго отдела верхней брыжеечной артерии определяет причину ар-терио-мезентериальной кишечной непроходимости вследствие сдавления восходящей части двенадцатиперстной кишки между аортой сзади и верхней брыжеечной артерией спереди.

Брыжеечный отдел верхней брыжеечной артерии располагается в брыжейке тонкой кишки.

Варианты верхней брыжеечной артерии объединяют в четыре группы: I - отхождение обычных для верхней брыжеечной артерии ветвей от аорты и чревного ствола (отсутствие ствола верхней брыжеечной артерии), II - удвоение ствола верхней брыжеечной артерии, III - отхождение верхней брыжеечной артерии общим стволом с чревным, IV - наличие сверхкомплектных ветвей, отходящих от верхней брыжеечной артерии (общая печеночная, селезеночная, желудоч-но-двенадцатиперстная, правая желудочно-сальнико-вая, правая желудочная, поперечная поджелудочная, левая ободочная, верхняя прямокишечная) [Кованов В. В. , Аникина Т. И. , 1974].

Висцеральные ветви: средняя надпочечниковая и почечная артерия

Средняя надпочечниковая артерия (a. supra-renalis mйdia) - небольшой парный сосуд, отходящий от боковой стенки верхнего отдела аорты, несколько ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии. Она направляется кнаружи, к надпочечнику, пересекая поперечно поясничную ножку диафрагмы. Может брать начало от чревного ствола или от поясничных артерий.

Почечная артерия (a. renalis) - парная, мощная короткая артерия. Начинается от боковой стенки аорты почти под прямым углом к ней на уровне I-II поясничного позвонка. Расстояние от места отхождения верхней брыжеечной артерии варьирует в пределах 1-3 см. Ствол почечной артерии условно можно разделить на три отдела: околоаортальный, средний, околопочечный. Правая почечная артерия несколько длиннее левой, поскольку аорта лежит левее срединной линии. Направляясь к почке, правая почечная артерия располагается позади нижней полой вены, пересекает позвоночник с лежащим на нем грудным лимфатическим протоком. Обе почечные артерии на пути от аорты к воротам почек пересекают спереди медиальные ножки диафрагмы. При определенных условиях варианты взаимоотношений почечных артерий с медиальными ножками диафрагмы могут быть причиной развития вазоренальной гипертензии (аномальное развитие медиальной ножки диафрагмы, при котором почечная артерия оказывается кзади от нее). Кроме

того, аномальное расположение ствола почечной артерии кпереди от нижней полой вены может приводить к застойным явлениям в нижних конечностях. От обеих почечных артерий вверх отходят тонкие нижние над-почечниковые артерии и вниз - мочеточниковые ветви (рис. 26).

Рис. 26. Ветви почечной артерии. 1 - средняя надпочечниковая артерия; 2 - нижняя надпочечниковая артерия; 3 - почечная артерия; 4 - мочеточниковые ветви; 5 - задняя ветвь; 6 - передняя ветвь; 7 - артерия нижнего сегмента; 8 - артерия нижнего переднего сегмента; 9 - артерия верхнего переднего сегмента; 10 - артерия верхнего сегмента; 11 - капсулярные артерии. Довольно часто (15-35% случаев поданным разных авторов) встречаются добавочные почечные артерии. Все разнообразие их можно разделить на две группы: артерии, входящие в ворота почки (добавочные гилюс-ные) и артерии, проникающие в паренхиму вне ворот, чаще через верхний или нижний полюс (добавочные полярные или прободающие). Артерии первой группы почти всегда отходят от аорты и идут параллельно основной артерии. Полярные (прободающие) артерии помимо аорты могут отходить и от других источников (общей, наружной или внутренней подвздошных, над-почечниковых, поясничных) [Кованов В. В. , Аникина Т. И. , 1974].

Воротная вена, v. portae hepatis , собирает кровь от непарных органов брюшной полости.

Она образуется позади головки поджелудочной железы в результате слияния трех вен: нижней брыжеечной вены, v. mesenterica inferior , верхней брыжеечной вены, v. mesenterica superior , и селезеночной вены, v. splenica.

Воротная вена от места своего образования направляется вверх и вправо, проходит позади верхней части двенадцатиперстной кишки и вступает в печеночно-дуоденальную связку, проходит между листками последней и достигает ворот печени.

В толще связки воротная вена располагается с общим желчным и пузырным протоками, а также с общей и собственной печеночными артериями таким образом, что протоки занимают крайнее положение справа, левее находятся артерии, а позади протоков и артерий и между ними - воротная вена.

В воротах печени воротная вена делится на две ветви - правую и левую соответственно правой и левой долям печени.

Правая ветвь, r. dexter, шире левой; она вступает через ворота печени в толщу правой доли печени, где делится на переднюю и заднюю ветви, r. anterior et r. posterior.

Левая ветвь, r. sinister, длиннее правой; направляясь к левой части ворот печени, она в свою очередь по пути делится на поперечную часть, pars transversa, дающую ветви к хвостатой доле - хвостовые ветви, rr. caudati, и пупочную часть, pars umbilicalis, от которой отходят боковые и медиальные ветви, rr. laterales et mediales, в паренхиму левой доли печени.

Три вены: нижняя брыжеечная, верхняя брыжеечная и селезеночная, из которых образуется v. portae, называются корнями воротной вены.

Кроме того, воротная вена принимает левую и правую желудочные вены, vv. gastricae sinistra et dextra, предпривратниковую вену, v. prepylorica, околопупочные вены, vv. paraumbilicales, и желчно-пузырную вену, v. cystica.

1. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior , собирает кровь от стенок верхней части прямой, сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной кишки и своими ветвями соответствует всем разветвлениям нижней брыжеечной артерии.

Она начинается в полости малого таза как верхняя прямокишечная вена, v. rectalis superior, и в стенке прямой кишки своими ветвями связана с прямокишечным венозным сплетением, plexus venosus rectalis.

Верхняя прямокишечная вена направляется вверх, пересекает спереди подвздошные сосуды на уровне левого крестцово-подвздошного сустава и принимает сигмовидно-кишечные вены, vv. sigmoideae, которые следуют от стенки сигмовидной ободочной кишки.

Нижняя брыжеечная вена располагается забрюшинно и, направляясь вверх, образует небольшую дугу, обращенную выпуклостью влево. Приняв левую ободочно-кишечную вену, v. colica sinistra, нижняя брыжеечная вена отклоняется вправо, проходит тотчас левее двенадцатиперстно-тощего изгиба под поджелудочную железу и чаще всего соединяется с селезеночной веной. Иногда нижняя брыжеечная вена впадает непосредственно в воротную вену.

2. Верхняя брыжеечная вена, v. mesenterica superior , собирает кровь от тонкой кишки и ее брыжейки, слепой кишки и червеобразного отростка, восходящей и поперечной ободочных и от брыжеечных лимфатических узлов этих областей.

Ствол верхней брыжеечной вены располагается справа от одноименной артерии, а ее ветви сопровождают все разветвления этой артерии.

Верхняя брыжеечная вена начинается в области илеоцекального угла, где носит название подвздошно-ободочнокишечной вены.

Подвздошно-ободочно-кишечная вена, v. ileocolica, собирает кровь от концевого отдела подвздошной кишки, червеобразного отростка (вена червеобразного отростка, v. appendicularis) и слепой кишки. Направляясь вверх и влево, подвздошно-ободочно-кишечная вена непосредственно продолжается в верхнюю брыжеечную вену.

Верхняя брыжеечная вена располагается в корне брыжейки тонкой кишки и, образуя дугу выпуклостью влево и вниз, принимает ряд вен:

а) тощекишечные и подвздошно-кишечные вены, vv. jejunales et ileales , всего 16 - 20, идут в брыжейку тонкой кишки, где они своими разветвлениями сопровождают ветви тонкокишечных артерий. Кишечные вены впадают в верхнюю брыжеечную вену слева;

б) правые ободочно-кишечные вены, vv. colicae dextrae, идут забрюшинно от восходящей ободочной кишки и анастомозируют с подвздошно-ободочно-кишечной и средней ободо-чно-кишечной венами;

в) средняя ободочно-кишечная вена, v. colica media , располагается между листками брыжейки поперечной ободочной кишки; она собирает кровь от правого изгиба ободочной кишки и поперечной ободочной кишки. В области левого изгиба ободочной кишки анастомозирует с левой ободочно-кишечной веной, v. colica sinistra, образуя большую аркаду;

г) правая желудочно-салъниковая вена, v. gastroepiploica dextra , сопровождает одноименную артерию вдоль большой кривизны желудка; собирает кровь от желудка и большого сальника; на уровне привратника впадает в верхнюю брыжеечную вену. Перед впадением принимает панкреатические и панкреатодуоденальные вены;

д) панкреатодуоденальные вены, vv. pancreaticoduodenales, повторяя путь одноименных артерий, собирают кровь от головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки;

е) панкреатические вены, vv. pancreaticae, отходят от паренхимы головки поджелудочной железы, переходя в панкреатодуоденальные вены.

3. Селезеночная вена, v. splenica , собирает кровь от селезенки, желудка, поджелудочной железы и большого сальника.

Она образуется в области ворот селезенки из многочисленных вен, выходящих из вещества селезенки.

Здесь селезеночная вена принимает левую желудочно-сальниковую вену, v. gastroepiploica sinistra, которая сопровождает одноименную артерию и собирает кровь от желудка, большого сальника, и короткие.желудочные вены, vv. gastricae breves, несущие кровь от области дна желудка.

От ворот селезенки селезеночная вена направляется вправо вдоль верхнего края поджелудочной железы,располагаясь ниже одноименной артерии. Она пересекает переднюю поверхность аорты тотчас над верхней брыжеечной артерией и сливается с верхней брыжеечной веной, образуя воротную вену.

Селезеночная вена принимает панкреатические вены, vv. pancreaticae, главным образом от тела и хвоста поджелудочной железы.

Кроме указанных вен, образующих воротную вену, непосредственно в ее ствол впадают следующие вены:

а) предпривратниковая вена, v. prepylorica , начинается в области привратникового отдела желудка и сопровождает правую желудочную артерию;

б) желудочные вены, левая и правая, v. gastrica sinistra et v. gastrica dextra, идут по малой кривизне желудка и сопровождают желудочные артерии. В области привратника в них впадают вены привратника, в области кардиальной части желудка - вены пищевода;

в) околопупочные вены, vv. paraumbilicales (см. рис. 829, 841), начинаются в передней брюшной стенке в окружности пупочного кольца, где анастомозируют с ветвями поверхностных и глубоких верхней и нижней надчревных вен. Направляясь к печени по круглой связке печени, околопупочные вены либо соединяются в один ствол, либо несколькими ветвями впадают в воротную вену;

г) желчно-пузырная вена, v. cystica, впадает в воротную вену непосредственно в веществе печени.

Кроме того, в этой области в v. portae hepatis впадает ряд мелких вен из стенок самой воротной вены, печеночных артерий и протоков печени, а также вены от диафрагмы, которые по серповидной связке достигают печени.