Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Ультразвуковое исследование желчного пузыря - 600 руб.

УЗИ печени и желчного пузыря - 1000 руб.

Холецистит - воспаление желчного пузыря.
Выделяют острое и хроническое течение этого заболевания.

Острый холецистит занимает второе место после аппендицита среди остро протекающих заболеваний органов брюшной полости.

Хронический холецистит наряду с язвенной болезнью — одно из самых частых заболеваний органов пищеварения с тенденцией к росту заболеваемости. В большинстве случаев воспаление желчного пузыря обусловлено наличием в нем конкрементов (камней) и лишь 15-20% приходится на бескаменный холецистит.
В молодом возрасте преобладает некалькулезный (бескаменный) холецистит, в 30-50 лет калькулезный холецистит, который также называют каменным, встречается в 2,5 раза чаще.

Холецистит - заболевание, в развитии которого могут принимать участие многие причины. Основные причины его развития :

• алиментарный — нарушение ритма питания, злоупотребление жирным, жареным, спиртным;
• нервно-психический;
• иммунный;
• аллергический;
• гормональный;
• аномалии развития желчного пузыря;
• наличие очагов инфекции в организме;
• наследственный.

Механизмы формирования воспалительной реакции в стенке желчного пузыря:

• растяжение пузыря, повышение давления в полости желчного пузыря, нарушение кровоснабжения, приводящие к развитию ишемии (кислородному голоду) стенки желчного пузыря;
• повреждающее действие токсических веществ, содержащихся в желчи, перенасыщенной желчными кислотами, холестерином, лизолецитином);
• повреждающее действие бактериальных токсинов (опасных продуктов жизнедеятельности микробов);
• повреждающее действие аллергических реакций, особенно при пищевой аллергии.

Большую роль в механизмах развития холецистита у взрослых пациентов играет инфекция:

Существуют три пути проникновения инфекции в желчный пузырь и желчные протоки: лимфогенный (по сосудам лимфатической системы), гематогенный (по кровеносным сосудам из очагов инфекции в организме), восходящий (из двенадцатиперстной кишки).

Выделяют:
А. Острый холецистит :

1. каменный;
2. бескаменный.

Б. Хронический холецистит (каменный или бескаменный).
В том числе:

1. без нарушений основных функций желчного пузыря;
2. с нарушением концентрационной функции желчного пузыря;
3. с нарушением двигательной функции желчного пузыря;
4. нефункционирующий желчный пузырь (сморщенный, обызвествленный, временно отключенный).

Клинические проявления:

1. с преобладанием воспалительного процесса;
2. с преобладанием дискинезий: а) гиперкинетический, гипертонический с дистонией сфинктеров (с нормотонией сфинктеров); б) гипокинетический, гипотонический с дистонией сфинктеров (с нормотонией сфинктеров).

Характер течения:

1. рецидивирующий (часто, редко);
2. вялотекущий;
3. атипичное течение.

Фазы заболевания:

1. обострение;
2. затухающее обострение;
3. ремиссия.

Симптомы холецистита

Клиническая картина хронического бескаменного холецистита проявляется следующими симптомами :

• Боль, которая локализуется чаще всего в правом подреберье, иногда — в эпигастрии, левом подреберье. Провоцируется боль погрешностями в диете (жареная, жирная, острая пища, алкоголь и др.), психо-эмоциональным напряжением, иррадиирует (распространяется) под правую лопатку, в правый плечевой сустав, шею. Характер боли зависит от вида дискинезии желчевыводящих путей: при гипомоторной дискинезии наблюдается тупая, ноющая боль, при гипермоторной — острая, приступообразная (печеночная колика). Если развивается перихолецистит, боль становится длительной, провоцируется физическим напряжением.
• Диспепсические явления: горечь во рту, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии, неустойчивый стул, метеоризм .
• Повышение температуры тела до субфебрильных цифр характерно для катарального холецистита, при гнойном холецистите и холангите наблюдается фебрильная (свыше 38 градусов) температура с подъемом в вечерние и ночные часы.
• Синдром вегетативной дисфункции имеет место у большинства больных (мигрени, синдром предменструального напряжения и др.).

Диагностика холецистита

Для диагностики хронического некалькулезного холецистита используют:

1. Клинический анализ крови . Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ — показатели, указывающие на наличие воспалительного процесса, характерны для фазы обострения заболевания.
2. Биохимический анализ крови . При наличии холестаза (желчнозастойного синдрома) может быть увеличение уровней прямого билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), y-ГТ, альфа2- и бета-глобулинов.
3. Дуоденальное зондирование позволяет выявить косвенные признаки холецистита: мутная с хлопьями желчь порции В, снижение рН желчи, наличие песка, простейших. Возможно определение индекса литогенности желчи. Посев желчи дает возможность выделить бактерии и определить их чувствительность к антибиотикам. Дуоденальное зондирование позволяет определить характер моторно-эвакуаторных нарушений желчевыделительной системы.
4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря позволяет оценить размеры органа, обнаружить утолщение стенок желчного пузыря (более 3 мм), его деформацию, инфильтрацию околопузырной ткани, наличие перетяжек, застойной желчи, холестероза, камней, опухолей, наличие газа в желчном пузыре. Проба с желчегонным завтраком выявляет вид дискинезии желчного пузыря. Компьютерная томография (КТ) преимуществ перед УЗИ не имеет.
5. Рентгенологическое исследование:
   • обзорный снимок брюшной полости выполняют при подозрении на перфорацию желчного пузыря, для исключения калькулезного холецистита, обызвествления пузыря;
   • эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатография (ЭРХПГ) проводится для выявления обструктивных (нарушения проходимости) поражений желчных и панкреатических протоков.
6. Радиоизотопное исследование:
   • холесцинтиграфия — для исключения острого холецистита, «отключенного» желчного пузыря;
   • радионуклидная холецистография — для выявления дискинезий;
   • внутривенная холеграфия — для диагностики «отключенного» желчного пузыря, выявления конкрементов в сомнительных случаях;
   • пероральная холецистография — для выявления дискинезий, шеечного холецистита (воспаление в шейке желчного пузыря).

Лечение холецистита в «Юнион Клиник»

Последние два метода в последние годы используется редко.

Дифференциальный диагноз проводят пациентам с хроническим калькулезным холециститом, функциональными заболеваниями желчевыводящих путей, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Лечение острого холецистита проводится, как правило, в условиях хирургического стационара. Для лечения обострения хронического холецистита в настоящее время широко используются так называемые стационар замещающие технологии: амбулаторное лечение пациентов в специализированных гастроэнтерологических отделениях лечебных учреждений с современной лабораторно-инструментальной диагностической базой. При лечении таких пациентов осуществляется постоянное их наблюдение и мониторинг эффективности лечения с систематическими осмотрами лечащего врача-гастроэнтеролога.

Продолжительность лечения хронического холецистита в фазе обострения — не менее 1,5-2-х месяцев.

Лечение хронического некалькулезного холецистита вне обострения:

1. Диетотерапия (диета №5 по Певзнеру или основной вариант стандартной диеты согласно приказу № 530 МЗ РФ от 5.08.03).
2. Лекарственная (поддерживающая и противорецидивная) терапия:
   • желчегонная терапия
   • спазмолитическая терапия (при необходимости)
   • восстановление микрофлоры кишечника (лечение кишечного дисбактериоза) с помощью биологических средств, пробиотиков, пребиотиков, симбиотиков, синбиотиков
   • проведение иммуномодуляции
   • общеукрепляющая терапия
   • лечение сопутствующих заболеваний и патологических процессов.

Амбулаторное лечение пациентов по окончании терапии острого или обострения хронического холецистита следует проводить под контролем гастроэнтеролога с систематическим осмотрами и контрольными лабораторно-инструментальными исследованиями.

1. Санаторно-курортное лечение.

Осложнения хронического бескаменного холецистита встречаются достаточно редко:

• «отключенный» (нефункционирующий) желчный пузырь вследствие отека, накопления слизи или спазма пузырного протока. При уменьшении воспаления функция пузыря может восстановиться;
• перихоледохеальный лимфаденит - воспаление лимфатических узлов по ходу внепеченочных желчных протоков;
• перфорация, образование свища в соседний прилегающий орган - двенадцатиперстную кишку, печеночный изгиб ободочной кишки, реже - в желудок, тощую кишку, почечную лоханку.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении хронического бескаменного холецистита благоприятный.

«ЮНИОН КЛИНИК» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.

Воспаление ЖП.
2 печеночных протока сливаются в воротах печени в — общий печеночный проток. Он соединяется с пузырным, который отводит желчь из желчного пузыря. Сливаясь они образую ХОЛЕДОХ (общий желчный проток). Он проходит в гепато-дуоденальной связке справа от a.hetatica и спереди от v.porte, в средней трети 12п. кишки холедох прободает ее заднемедиальную стенку и открывается в просвет кишки на вершите фатерового сосочка, вместе с выводным протоком поджелудочной железы.

В патогенезе особое значение занимает нарушение кровоснабжение стенки ЖП (у больных АС, СД на фоне АС повреждений возможен тромбоз ветвей или ствола пузырной артерии, ведущие к очагам невроза и перфорации).

Классификация.

По механизму развития:

1. калькулезный
2. бескаменный

По морфологическим изменениям:

1. Катаральный
2. Деструктивный: флегманозный и гангренозный.

По наличию осложнений:

1. оклюзионный (обтурационный) : инфицированная водянка, флегмона, эмпиема, гангрена.
2. прободной с явлениями перитонита.
3. острый, осложненный поражением желчных протоков: холедохолетиаз,холангит.
4. острый холецистопанкреатит
5. острый холецистит, осложненный желчным перитонитом.

Клиника.

Катаральный холецистит .

Состояние больного страдает мало. Температура тела – субфибрильная, боли умеренные в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, плечо. Симптомы интоксикации не выражены, отмечается незначительная тахикардия (не более 90 ударов в мин.) Диспептические растройства проявляются в виде тошноты, метеоризма. Рвота не характерна.

При пальпации живота определяется умеренная болезненность в правом подреберье без симптомов раздражения брюшины.

В крови отмечается незначительное повышение количества лейкоцитов до 9 – 11 /л. без изменений формулы.

Флегмонозный холецистит.

Страдает общее состояние больного, появляется слабость, лихорадка, сухость во рту, олигурия, тахикардия до 100 уд. в мин. Болевой синдром выражен, с характерной иррадиацией. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота.

При обследовании – язык суховат, обложен желто – серым налетом. При пальпации – болезненность в правом подреберье, эпигастральной области. Здесь же наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаются симптомы раздражения брюшины. Более чем у половины больных пальпируется подпеченочный инфильтрат или увеличенный желчный пузырь. Последний свидетельствует о развитии эмпиемы желчного пузыря. Поскольку при флегмонозном холецистите в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани происходит формирование перивезикального инфильтрата. Если последнего не происходит возможно развитие перитонита различной степени распространеннос ти.

Гангренозный холецистит.

Боли резко выражены, не имеют типичной локализации, нередко распространены по всему животу. Преобладают симптомы общей интоксикации – больные адинамичны или возбуждены. Тахикардия более 110 уд. в мин. Повторная рвота и секвестрация жидкости в брюшную полость приводят к быстрому обезвоживанию. Язык сухой, живот умеренно вздут в следствие пареза кишечника, болезненный при пальпации во всех отделах с симптомами раздражения брюшины.

Клиническая картина заболевания прогрессирует бурно, что связано с развитием перитонита.

Диагноз ставится на основании:

1. Жалоб больного, анамнеза.

1. Клинических данных:

— Симптом Грекова – Ортнера – перкуторная боль в области желчного пузыря при легком поколачивании по правой реберной дуге.

— Симптом Мэрфи – усилении боли при глубоком вдохе.

— Симптом Курвуазье – определяется дно увеличенного желчного пузыря.

— Симптоп Кера – болезненность при вдохе во время пальпации в правом подреберье.

— Симптом Образцова – при введении руки в правом подреберье на вдохе, боль усиливается.

— Симптом Мюсси – Георгиевского – болезненность в надключичной области между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы справа.

— Симптом Ашоффа – застойный желчный пузырь, проявляющийся желчной коликой, тошнотой, рвотой. Наблюдается при наличии препятствия для оттока желчи.

— Триада Курвуазье – пальпируется дно увеличенного желчного пузыря, наличие механической желтухи и высокой температуры тела.

1. Лабораторная диагностика:

— общий анализ крови

— общий анализ мочи

— билирубин

— трансаминазы

1. Инструментальные методы диагностики:

Дуоденальное зондирование- порция В -пузырная желчь при воспалении будет мутной с слизью и хлопьями.

— УЗИ

— Обзорная R – графия

— Холецистография — медленное опорожнение ЖП.

— Ретраградная холангиография (с помощью эндоскопа находим большой дуоденальный сосочек и канюлируем, вводим контрастное вещество.)

Лечение.

Консервативное лечение:

— антибактериальна я терапия (варианты антибактериально го лечения с использованием одного из них)

— При выраженном болевом синдроме используют инъекции баралгина (5 мл).

— инфузионная терапия — Гемодез.

Оперативное лечение:

Классификация хирургических вмешательств:

1. Экстренными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в первые часы пребывания больного в стационаре после кратковременной предоперационной подготовки и обследования. Подготовка к операции не должна превышать 4 – 6 часов и проводится совместно с анестезиологом и терапевтом. Показанием к экстренной операции является наличие у больного клиники распространенног о перитонита.

2. Срочными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в течение первых 24 – 48 часов после поступления в стационар. Показанием к срочной операции являются деструктивные формы холецистита, выявленные при первичном УЗИ или развивающиеся в процессе динамического наблюдения. Оптимальные условия для технического выполнения этих операций не более 5 суток, т.к. в более поздние сроки развиваются инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно – двенадцатиперстн ой связки, что приводит к затруднению оперативного вмешательства.

3. Отсроченными операциями при остром холецистите следует считать вмешательства в сроки, превышающие 3 – е суток после положительного эффекта от медикаментозного лечения и всестороннего клинического обследования.

Виды оперативного вмешательства:

— холецистостомия (хирургическая операция: наложение наружного свища желчного пузыря; применяется в тех случаях острого холецистита, когда состояние больного не допускает более сложного оперативного вмешательства)

— холецистэктомия

— лапароскопическа я холецистэктомия

Хирургический доступ. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам наиболее удобными являются разрезы в правом подреберье (Кохера, Федорова). В ряде случаев допустима верхне – срединная лапаротомия.

При выполнении холецистэктомии путем лапаротомии используется в основном, два способа удаления желчного пузыря – от шейки и от дна. Предпочтение следует отдавать холецистэктомии от шейки с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. Перевязка пузырной артерии до мобилизации желчного пузыря значительно уменьшает кровопотерю. Перевязка пузырного протока позволяет избежать миграции мелких конкрементов из пузыря в желчевыводящие пути. После удаления желчного пузыря и гемостаза, ложе желчного пузыря тщательно осматривается и ушивается кетгутом с хорошей адаптацией краев раны печени.

При гнойных деструктивных процессах желчного пузыря ложе его не ушивается. После гемостаза к ложу подводится дренаж и, при необходимости, тампон.

Холецистэктомия от дна, как правило, является вынужденным вариантом вмешательства при наличии инфильтрата в области печеночно – двенадцатиперстн ой связки и шейки желчного пузыря.

Отдаленные результаты холецистэктомии при остром холецистите вполне благоприятные. Через 1, 5 – 2 месяца в 90 –95% наблюдений пациенты возвращаются к прежнему трудовому и диетическому режиму. Эти сроки значительно сокращаются при выполнении холецисэктомии лапароскопически м путем.

Холецистит - воспаление желчного пузыря - одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Основные принципы развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря: наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушения оттока желчи.

Ведущим фактором развития острого холецистита является нарушение оттока желчи из желчного пузыря, что возникает при закупорке камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Второстепенное значение в развитии острого воспаления имеет нарушение кровоснабжения стенки желчного пузыря при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе секрета поджелудочной железы в желчные протоки.

Причины развития холецистита
Холецистит происходит по причине образования камней в желчном пузыре. Это приводит к застою желчи и заражению кишечной микрофлорой. Периодически возникающие и проходящие воспаления приводят к изменению стенки желчного пузыря с развитием в нем хронического воспалительного процесса (хронический калькулезный холецистит).

По течению холецистит может быть острым и хроническим.

Острый холецистит
Основные признаки острого холецистита: приступообразные боли в правой половине живота, иррадиирующие в правое плечо, лопатку; тошнота и рвота; озноб и повышение температуры тела; возможны желтуха и зуд кожного покрова.

Опасное осложнение острого холецистита - перитонит.

Хронический холецистит
Хронический холецистит может быть бескаменным и калькулёзным, от латинского слова «calculus», что значит «камень». Калькулёзный холецистит является одним из результатов желчно-каменной болезни.
Хронический холецистит проявляется тошнотой, тупой болью в правом подреберье и другими неприятными ощущениями, возникающими после еды. В диагностике холецистита важную роль играют данные лабораторных исследований, холецистохолангиография и УЗИ.

Наиболее частым осложнением калькулезного холецистита является печёночная колика. Если в желчевыводящие пути попадает некрупный (менее 1см) камень, он препятствует нормальному оттоку желчи, при этом в кровь поступают желчные пигменты и развивается желтуха.
Симптомы колики очень похожи на начало острого холецистита. Тем не менее, болевой синдром при печёночной колике более выражен и возникает, как правило, ночью или рано утром.
Спустя некоторое время проявляется симптоматика желтухи: происходит пожелтение склер и кожи - появляется своеобразный лимонно-жёлтый цвет, моча темнеет и становится похожа на пиво, а кал заметно светлеет, вплоть до белизны.
Больные в таком состоянии подлежат экстренной госпитализации.
Хронический холецистит может быть следствием острого, но может возникнуть и самостоятельно.

Лечение
Консервативное лечение холецистита и других воспалительных заболеваний желчных путей направлено главным образом на подавление инфекции (для этого применяются антибиотики и другие противомикробные препараты), а также на усиление оттока желчи (специальная диета, желчегонные и спазмолитические средства, дуоденальное зондирование).
Значительную роль при консервативном лечении холецистита играет диета с исключением механически и химически раздражающей пищи.

При остром холецистите и отсутствии эффекта консервативной терапии применяют хирургическое лечение. При хроническом течении заболевания операция (холецистэктомия) производится по определённым показаниям после тщательного комплексного обследования больного.

При функциональных нарушениях жёлчного пузыря (дискинезия) операция не показана.

Прогноз
Прогноз условно благоприятный, при адекватно проведенном лечении трудоспособность будет полностью сохранена. Наибольшую опасность могут представлять осложнения, связанные с разрывом жёлчного пузыря и развитием перитонита. В случае его развития даже при адекватном лечении возможен летальный исход. Также необходимо большое внимание уделять наблюдениям лечащего врача, так как клиническая динамика имеет свои особенности в каждом конкретном случае.

– различные по этиологии, течению и клиническим проявлениям формы воспалительного поражения желчного пузыря. Сопровождаются болью в правом подреберье, отдающей в правую руку и ключицу, тошнотой, рвотой, диареей, метеоризмом. Симптомы возникают на фоне эмоционального стресса, погрешностей в питании, злоупотребления алкоголем. Диагностика основывается на данных физикального осмотра, ультразвукового исследования желчного пузыря, холецистохолангиографии, дуоденального зондирования, биохимического и общего анализа крови. Лечение включает диетотерапию, физиотерапию, назначение анальгетиков, спазмолитиков, желчегонных средств. По показаниям выполняют холецистэктомию.

Общие сведения

Холецистит - воспалительное заболевание желчного пузыря, которое сочетается с моторно-тонической дисфункцией желчевыводящей системы. У 60-95% пациентов болезнь сопряжена с наличием желчных конкрементов. Холецистит является наиболее распространенной патологией органов брюшной полости, составляет 10-12% от общего количества заболеваний этой группы. Воспаление органа выявляется у людей всех возрастов, чаще страдают пациенты среднего возраста (40-60 лет). Болезнь в 3-5 раз чаще поражает лиц женского пола. Для детей и подростков характерна бескаменная форма патологии, тогда как среди взрослого населения преобладает калькулезный холецистит . Особенно часто заболевание диагностируется в цивилизованных странах, что обусловлено особенностями пищевого поведения и образа жизни.

Причины холецистита

• Желчнокаменная болезнь . Холецистит на фоне ЖКБ встречается в 85-90% случаев. Конкременты в желчном пузыре становятся причиной стаза желчи. Они закупоривают просвет выходного отверстия, травмируют слизистую оболочку, вызывают изъязвления и спайки, поддерживая процесс воспаления.
• Дискинезия желчевыводящих путей . Развитию патологии способствует функциональное нарушение моторики и тонуса билиарной системы. Моторно-тоническая дисфункция приводит к недостаточному опорожнению органа, камнеобразованию, возникновению воспаления в желчном пузыре и протоках, провоцирует холестаз .
• Врожденные аномалии . Риск холецистита повышается при врожденных искривлениях, рубцах и перетяжках органа, удвоении либо сужении пузыря и протоков. Вышеперечисленные состояния провоцируют нарушение дренажной функции желчного пузыря, застой желчи.
• Другие заболевания желчевыводящей системы . На возникновение холецистита оказывают влияние опухоли, кисты желчного пузыря и желчных протоков, дисфункция клапанной системы билиарного тракта (сфинктеров Одди, Люткенса), синдром Мириззи. Данные состояния могут вызывать деформацию пузыря, сдавление протоков и формирование стаза желчи.

Помимо основных этиологических факторов существует ряд состояний, наличие которых увеличивает вероятность появления симптомов холецистита, влияя как на утилизацию желчи, так и на изменение ее качественного состава. К таким состояниям можно отнести дисхолию (нарушение нормального состава и консистенции пузырной желчи), гормональную перестройку в период беременности, менопаузы. Развитию ферментативного холецистита способствует регулярный заброс ферментов поджелудочной железы в полость пузыря (панкреатобилиарный рефлюкс). Холецистит часто возникает на фоне неправильного питания, злоупотребления алкоголем, табакокурения, адинамии, сидячей работы, наследственной дислипидемии.

Патогенез

Основным патогенетическим звеном холецистита принято считать стаз пузырной желчи. Вследствие дискинезии билиарных путей, обтурации желчевыводящего протока снижается барьерная функция эпителия слизистой пузыря, устойчивость его стенки к воздействию патогенной флоры. Застойная желчь становится благоприятной средой для размножения микробов, которые образуют токсины и способствуют миграции в очаг воспаления гистаминоподобных веществ. При катаральном холецистите в слизистом слое возникает отек, утолщение стенки органа за счет инфильтрации ее макрофагами и лейкоцитами.

Прогрессирование патологического процесса приводит к распространению воспаления на подслизистый и мышечный слои. Снижается сократительная способность органа вплоть до пареза, еще больше ухудшается его дренажная функция. В инфицированной желчи появляется примесь гноя, фибрина, слизи. Переход воспалительного процесса на соседние ткани способствует формированию перивезикального абсцесса, а образование гнойного экссудата приводит к развитию флегмонозного холецистита. Вследствие нарушения кровообращения возникают очаги кровоизлияния в стенке органа, появляются участки ишемии, а затем и некроза. Данные изменения свойственны гангренозному холециститу.

Классификация

Диагностика

Основной трудностью верификации диагноза принято считать определение типа и характера заболевания. Первым этапом диагностики является консультация гастроэнтеролога. Специалист на основании жалоб, изучения анамнеза болезни, проведения физикального обследования может установить предварительный диагноз. При осмотре выявляются положительные симптомы Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера-Грекова. Для определения вида и степени тяжести болезни проводятся следующие обследования:

• УЗИ желчного пузыря . Является основным диагностическим методом, позволяет установить размер и форму органа, толщину его стенки, сократительную функцию, наличие конкрементов. У пациентов с хроническим холециститом визуализируются утолщенные склерозированные стенки деформированного желчного пузыря.
• Фракционное дуоденальное зондирование . В ходе процедуры производят забор трех порций желчи (А,В,С) для микроскопического исследования. С помощью данного метода можно оценить моторику, цвет и консистенцию желчи. С целью обнаружения возбудителя, вызвавшего бактериальное воспаление, определяют чувствительность флоры к антибиотикам.
• Холецистохолангиография . Позволяет получить информацию о работе желчного пузыря, билиарного тракта в динамике. При помощи рентгеноконтрастного метода обнаруживают нарушение двигательной функции желчевыводящей системы, конкременты и деформацию органа.
• Лабораторное исследование крови. В острый период в ОАК выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня АЛТ, АСТ, холестеринемия, билирубинемия и др.

В сомнительных случаях для изучения работы билиарного тракта дополнительно выполняют гепатобилисцинтиграфию,

1. Диетотерапия . Диета показана на всех стадиях болезни. Рекомендовано дробное питание 5-6 раз в день в вареном, тушеном и запечённом виде. Следует избегать больших перерывов между приемами пищи (более 4-6 часов). Пациентам рекомендуется исключить алкоголь, бобовые, грибы, жирное мясо, майонез, торты.
2. Медикаментозная терапия. При остром холецистите назначают обезболивающие, спазмолитические препараты. При выявлении патогенных бактерий в желчи применяют антибактериальные средства, исходя из вида возбудителя. Во время ремиссии используют желчегонные препараты, стимулирующие желчеобразование (холеретики) и улучшающие отток желчи из органа (холекинетики).
3. Физиотерапия . Рекомендована на всех этапах болезни с целью обезболивания, уменьшения признаков воспаления, восстановления тонуса желчного пузыря. При холецистите назначают индуктотермию , УВЧ , электрофорез .

Удаление желчного пузыря осуществляют при запущенных холециститах, неэффективности консервативных методов лечения, калькулезной форме заболевания. Широкое применение нашли две техники удаления органа: открытая и лапароскопическая холецистэктомия . Открытую операцию выполняют при осложненных формах, наличии механической желтухи и ожирении . Видеолапароскопическая холецистэктомия является современной малотравматичной методикой, использование которой позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, сократить реабилитационный период. При наличии конкрементов возможно нехирургическое дробление камней с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии .

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от степени тяжести холецистита, своевременной диагностики и грамотного лечения. При регулярном приеме лекарственных препаратов, соблюдении режима питания и контроле обострений прогноз благоприятный. Развитие осложнений (флегмона, холангит) значительно ухудшает прогноз болезни, может вызывать серьезные последствия (перитонит, сепсис). Для профилактики обострений следует придерживаться основ рационального питания, исключить алкогольные напитки, вести активный образ жизни, осуществлять санацию очагов воспаления (гайморит, тонзиллит). Больным хроническим холециститом рекомендовано ежегодно проходить УЗИ гепатобилиарной системы.

Острый холецистит - острое воспаление желчного пузыря - занимает второе место после острого аппендицита по частоте в структуре заболеваний «острого живота».

Этиология и патогенез острого холецистита во многом обусловлены анатомическими и функциональными связями желчного пузыря с желудком, поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой. Эта зона начального отдела пищеварительного тракта очень сложна как по своей анатомии, так и по функциональным связям. Поэтому, с одной стороны, нарушения функции желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы оказывают непосредственное влияние на работу желчного пузыря, печени и желчевыводящих протоков, и наоборот. С другой стороны, анатомические особенности строения желчного пузыря (наличие расширений, слепых карманов, глубоких складок слизистой) способствуют при определенных условиях развитию инфекционного процесса. Микрофлора при остром холецистите чаще всего идентична кишечной. Поэтому принято считать, что инфекция проникает в желчный пузырь восходящим путем. Микробы могут быть занесены в желчный пузырь током крови (гематогенный путь), но это имеет лишь второстепенное значение. Основными факторами, способствующими проникновению инфекции и развитию воспалительного процесса, являются: во-первых, наличие камней в желчном пузыре; во-вторых, дискинезии желчных путей и дуоденостаз, т. е. расстройства двигательной функции двенадцатиперстной кишки, выражающиеся в застое содержимого; в-третьих, хронические заболевания поджелудочной железы. У лиц пожилого и старческого возраста, особенно у последних, большое значение имеет нарушение кровоснабжения желчного пузыря. У этих больных острый холецистит развивается в связи с закупоркой пузырной артерии и развитием первичного некроза слизистой оболочки или всей стенки желчного пузыря.

Клиническая картина и диагностика. Острый холецистит начинается, как правило, остро, с появления болей различной интенсивности в правом подреберье и эпигастральной (подложечной) области. Боли носят постоянный характер. Иногда приступ начинается со схваткообразных болей (почечная колика), которые потом через некоторое время становятся постоянными. Боли иррадиируют в поясницу, правую лопатку и нередко в шею и надключичную область справа. У больных, как правило, бывает рвота пищей, желчью, не приносящая облегчения. Часто повышается температура до субфебрильных цифр. При выраженном деструктивном процессе или при присоединении холангита (гнойного воспаления внутрипеченочных или внепеченочных ходов) бывают потрясающие ознобы с лихорадкой до 40 °С.

Нередко у больных острым холециститом имеет место механическая желтуха, обусловленная полной или частичной закупоркой общего желчного протока камнями или же развитием холангита. Тогда больные могут жаловаться на желтушность кожи, кожный зуд и ахоличный стул (когда каловые массы обесцвечены и имеют вид глины в связи с тем, что желчь, которая придает калу обычную окраску, в кишки не поступает).

При опросе больного следует особое внимание обратить на симптомы желчнокаменной болезни. При тщательном опросе, как правило, удается установить, что схожие приступы болей, но, может быть меньшей интенсивности, были и раньше. Имеют определенное значение выявление у больного заболеваний желудка, толстой кишки (частые запоры), вздутие живота или тяжесть после приемов пищи. Часть больных, длительно страдающих желчнокаменной болезнью, были уже ранее обследованы в стационаре. Тогда необходимо внимательно познакомиться с имеющимися у больных выписками и при направлении на госпитализацию взять их с собой.

При осмотре больного прежде всего нужно обратить внимание на питание. Чаще всего это бывают женщины 40 - 60 лет, страдающие ожирением. Отмечаются субиктеричность склер, т. е. легкая желтушность. При исследовании пульса отмечается его учащение до 90-100 в 1 мин. Артериальное давление не изменяется, но у ряда больных может отмечаться значительный подъем артериального давления.

Язык сухой, обложен, больные отмечают чувство жажды. При осмотре живота определяется разлитая болезненность в верхней половине, больше в правом подреберье, где обычно выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки. Это исключительно важный симптом, напоминающий о наличии катастрофы в животе в области правого подреберья. Нередко, отвлекая больного разговором от осмотра живота, удается пропальпировать увеличенный желчный пузырь или же плотный болезненный инфильтрат в правом подреберье. В этих случаях, с разрешения больного, необходимо на коже обвести границы инфильтрата легко смываемой краской фломастера. Последнее необходимо для контроля за изменением размера желчного пузыря или инфильтрата, так как при уменьшении размеров или исчезновении пальпируемого желчного пузыря при улучшении самочувствия больного можно думать купировании острого процесса.

Нередко в правом подреберье, особенно при развитии местного перитонита, могут определяться положительные симптомы Щеткина - Блюмберга.

При остром холецистите определяют ряд симптомов, которые, как считается, являются патогномоничными для этого заболевания. Симптом Грекова - Ортнера заключается в болезненности при поколачивании по реберной дуге справа. Симптом Георгиевского - болезненность при пальпации между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы справа и иррадиация болей в правую надключичную область и шею справа. Симптом Мерфи определяют следующим образом: левую ладонь кладут на правую реберную дугу так, чтобы 4 пальца лежали на реберной дуге, а I палец находился в точке расположения желчного пузыря. Прижимая I палец к передней брюшной стенке, больному предлагают глубоко вдохнуть. При этом глубокий вдох прерывается из-за резкой болезненности в зоне желчного пузыря. Механизм симптома объясняется тем, что при вдохе увеличенный и воспаленный желчный пузырь опускается вниз и наталкивается на I палец исследующего, что вызывает сильную боль.

Нередко острый холецистит сопровождается или же возникает на фоне острого воспаления поджелудочной железы (острого панкреатита), что значительно утяжеляет состояние больного.

Диагностика острого холецистита в типичных случаях не представляет особых сложностей. Трудности диагностики встречаются при возникновении осложнений у лиц пожилого и в особенности старческого возраста. У этих пациентов болевой синдром, как правило, выражен нерезко, поэтому за медицинской помощью они обращаются поздно. Кроме того, в связи с нарушениями кровоснабжения из-за атеросклеротических изменений сосудов, питающих желчный пузырь, у них чаще и быстрее развиваются деструктивные изменения в стенке желчного пузыря. Клинические проявления, как правило, не соответствуют тем морфологическим изменениям, которые имеют место на самом деле. Поэтому при опросе и осмотре этого контингента больных нужно проявить настойчивость и большую внимательность.

Острый холецистит следует дифференцировать от высокого расположения воспаленного червеобразного отростка. Здесь помогают тщательно, собранный анамнез заболевания и внимательный осмотр живота.

При язве двенадцатиперстной кишки и желудка характерен язвенный анамнез и все-таки более молодой возраст; чаще болеют мужчины, отсутствует лихорадка.

Лечение и тактика. Больные с острым холециститом подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар. Как правило, после кратковременной интенсивной консервативной терапии, которая одновременно является и пред-операционной подготовкой, большая часть больных оперируются.

Действия фельдшера зависят от длительности пути в больницу. Если дорога занимает не более часа, то больному можно ничего не вводить. При сильно выраженном болевом синдроме можно сделать инъекции спазмолитиков (папаверин, но-шпа, баралгин). Наркотические анальгетики лучше не вводить. Инъекции более целесообразно производить внутривенно.

При более длительном пути в стационар необходимо проводить интенсивную инфузионную терапию, которая показана лицам с осложненными формами холецистита, высокой лихорадкой и признаками тяжелой интоксикации. Характер этой терапии не отличается от описанной в разделе «Перитонит». Введение антибиотиков нецелесообразно.

Наиболее тяжелая ситуация возникает тогда, когда по тем или иным причинам больного нельзя эвакуировать в стационар. Тогда фельдшер должен проконсультироваться с врачом по телефону и проводить полный курс консервативной терапии. Внутривенные вливания выполняются по программе раз-дела «Перитонит» с обязательным добавлением спазмолитиков. Больным обязательно назначаются нитраты (нитроглицерин, нитросорбит). Эти препараты снимают спазм сфинктеров желчевыводящей системы и способствуют нормальному оттоку желчи. Введение антибиотиков также необходимо. Следует отдавать предпочтение антибиотикам широкого спектра действия, влияющим на грамотрицательную микрофлору, например комбинации группы пенициллина с аминоглюкозидами. Дозу антибактериальных препаратов следует выбирать в зависимости от массы тела больных.

Необходимо отметить, что, как уже указывалось выше, одной из наиболее частых причин возникновения острого холецистита является желчнокаменная болезнь. Задачей фельдшера является своевременное выявление и санация больных, страдающих желчнокаменной болезнью.