1395 0

Одной из самых неприятных и сложных операций в хирургической практике является ампутация конечностей. Очень часто этот термин путают с экзартикуляцией, хотя на самом деле эти понятия далеко не равнозначны.

Разберемся, в чем между ними разница, когда медицинские показания требуют подобных радикальных мер и как долго длится реабилитационный период.

Ампутация и экзартикуляция: понятие и различие

Под ампутацией понимают усечение конечности (ноги или руки) на протяжении кости. Экзартикуляция – это вычленение конечности в суставе. Таким образом, экзартикуляция является в своем роде одним из видов ампутации.

Каждый раз, когда возникает необходимость в подобном вмешательстве, вопрос о месте разреза и способе проведения операции решается врачом в индивидуальном порядке, исходя из характера травмы или заболевания, а также состояния пациента.

Чаще всего конечное решение об ампутации принимается только после консультации ортопеда.

Показания к радикальным мерам

Медицинская практика различает абсолютные и относительные показания к удалению части или всей конечности. Все они должны быть обоснованы в медицинских документах больного.

Абсолютные показания:

• злокачественные опухоли;
• гангрена произвольного происхождения (диабет, тромбоз, электротравма, в результате ожога и т.п.);
• отрыв конечности (при этом сохраняется связь сухожилиями или мостиками из кожи);
• тяжелая инфекция, угрожающая жизни пациента, например, сепсис;
• открытые травмы с раздроблением костей;
• травмы с разрывом магистральных сосудов и нервных стволов;
• травмы с размозжением мышц.

Относительные показания:

• сильные дефекты костной ткани, исключающие возможность протезирования;
• хронические с амилоидозом;
• продолжительно существующие не поддающиеся лечению трофические язвы;
• врожденные проблемы конечностей, исключающие возможность протезирования;
• непоправимые паралитические или посттравматические изменения конечностей.

Во время планирования операции врач также должен учитывать и возможность последующего протезирования поврежденной конечности.

Виды операции

Существует несколько основных разновидностей ампутации:

1. Первичная . Ее также называют ампутацией по первичным показаниям. Производится в качестве первичной обработки травмы. В данном случае хирург быстро и четко удаляет нежизнеспособную конечность. Операция осуществляется в кратчайшие после травмы сроки, когда клинические признаки инфекции еще не получили развитие. Конкретный уровень проведения отсечения выбирается в индивидуальном порядке, исходя из общего состояния раненого, а также расположения раны.
2. Вторичная ампутация производится в тех случаях, когда консервативные методы лечения уже показали свою неэффективность. Операция производится в случае развития осложнений, грозящих жизни пациента, на любом этапе лечения.
3. Поздняя ампутация производится в результате длительного лечения , когда тот уже начинает угрожать перерождением органов. Проводится из-за продолжительно не заживающих травм и свищей, а также на не функционирующей конечности при наличии множественных . Простыми словами, поздняя ампутация производится в ходе продолжительного лечения, не дающего положительного результата.
4. Реампутация . Повторная операция, которая производится в тех случаях, когда предыдущее усечение не оказало должного результата. Чаще всего производится при порочных культях, которые не позволяют провести протезирование, в случае некроза тканей после операции из-за гангрены и в прочих подобных случаях.

Важно отметить: метод обезболивания выбирается в индивидуальном порядке в зависимости от состояния пострадавшего. Наиболее предпочтительный вариант – под наркозом. В большинстве случаев усечение производится под бинтом или жгутом для остановки кровотечения.

Подготовка к операции

Первым делом, еще до начала всех процедур, врачи должны установить степень тяжести травмы и оценить возможность спасти конечность. В отдельных случаях восстановить кровоток оказывается возможным, если ранее были своевременно и грамотно проведены мероприятия по восстановлению сосудов.

Также в рамках подготовки к операции врачи проводят мероприятия по борьбе с шоком до тех пор, пока состояние пострадавшего не стабилизируется. При сахарном диабете производится коррекция недуга.

При локальной инфекции операция по возможности откладывается, а при влажной гангрене степень распространения пытаются уменьшить обкладыванием ноги льдом.

Также больному вводится наркоз. Чаще всего в его роли используется спинномозговая анестезия, но в отдельных может применяться инфильтрационная, ингаляционная или проводниковая анестезия.

Техника и этапы процедуры усечения

Во время операции пациента располагают на краю стола, максимально отводя пораженную конечность: руку вытягивают, ногу приподнимают для усиления оттока крови. Следом накладывается жгут в зависимости от места поражения. Исключение – атеросклероз, так как в этом случае может ухудшится кровоток в культе.

В случае малых ампутаций кожу на поврежденной конечности обрабатывают антисептиком, до основания пальцев надкалываются эластичные бинты. В случае ампутации ноги выше колена или руки выше локтя конечность оборачивают стерильной пленкой.

Главное правило при усечении – правило сохранения наибольшей длины. В случае нижних конечностей возможны исключения, но врач всегда будет стараться сохранить колено.

При этом из-за особенностей кровообращения достаточно часто проводится надмыщелковая ампутация. Она выполняется максимально быстро и обеспечивает последующее заживление в краткие сроки. Наиболее сложными являются чрезмыщелковая и коленная экзартикуляция, которая затрудняет дальнейшее крепление протеза.

Сама процедура проходит в несколько этапов:

• формирование лоскутов кожи;
• рассечение мышечных волокон;
• рассечение надкостницы и последующее сдвигание в стороны;
• перепиливание кости и обработка спила;
• перевязка сосудов;
• пресечение нервов;
• зашивание и обработка раны.

В случае ампутации ноги ниже колена правило наибольшей длины не используется из-за последующих сложностей приспособляемости к протезу.

Скашивается передний край большой берцовой кости, это позволяет создать длинный лоскут, способный прикрыть кость и обеспечить зону поражения достаточным кровообращением.

Оптимальная длина кости при усечении составляет от 12 до 18 см. При дизартикуляции колена хирурги пытаются сохранить небольшую культю, которая поможет прикрепить протез. Малая берцовая кость ампутируется выше большой берцовой, так как она давление протеза вынести не сможет.

Из прочих особенностей процедуры:

1. При ампутация руки врачи стараются оставить послеоперационный рубец. Это позволит прикрепить протез на латеральную поверхность.
2. Для прикрытия культи при малых операциях выкраивают подошвенные или ладонные лоскуты.
3. При усечении пальцев стопы используются разрезы в форме ракетки, которые позволяют выделять плюсневые кости. В случае ампутации пальцев аналогичные разрезы используются для сохранения длины. Данный вариант разреза сильно укорачивает руку или ногу, но придает конечности максимально эстетичный вид.
4. Артерии и вены перевязываются по отдельности.
5. Нервы при усечении стараются пересекать как можно выше.

Реабилитационный период

По завершении операции на культю накладывается ватно-марлевая повязка. Первое время до спада отечности ее требуется менять раз в сутки. Вначале культю поднимают на подушках, а опускают спустя 1-2 суток. Спустя еще 2-3 дня начинается реабилитационная гимнастика.

В случае гильотинной ампутации используется особый уход. В частности, на повреждённый участок накладывается периферическое вытяжение, после чего края стягиваются кожной трансплантацией.

Очень важно, как можно быстрее начать реабилитационный уход – это позволит снизить срок постампутационной депрессии.

Временный протез устанавливается сразу после снятия швов. Это позволит снизить боли после усечения, а также ускорит заживление. Кроме того, подобный подход помогает уменьшить число психологических проблем и помогает больному как можно раньше вернуться домой и на работу. Если своевременная примерка протеза проведена не была, врач назначает специальный курс упражнений.

Возможные осложнения

Среди наиболее частых осложнений следует выделить боли, отечность культи и нагноения. Эти ранние симптомы связаны с процессом заживления раны и послеоперационным периодом.

Стоит помнить, что протекает этот период в стационаре, так что профилактика осложнений заключается в четком следовании инструкциям врача. Больным достаточно тщательно выполнять предписания, а также консультироваться перед самостоятельно выполняемыми действиями.

Более поздние осложнения, включая фантомные боли, стойкую отечность культи и подобные, чаще всего лечатся медикаментозно или же лечебной физкультурой. Случаи повторной ампутации достаточно редки.

Сегодня, как и много лет назад, ампутация является серьезнейшей операцией. Однако современная медицина позволяет снизить негативные последствия для организма, а само хирургическое вмешательство производится оперативно и чаще всего безболезненно. В случае должного следования инструкциям врачей постоперационный период и восстановление трудоспособности также происходит в кратчайшие сроки.

Ампутация стопы является операцией, которую зачастую проводят для того, чтобы спасти пациенту жизнь. Ампутацию проводят по трем основным причинам, представленным травмами, хроническими заболеваниями сосудов и гангренозными изменениями.

В случае получения пострадавшим серьезной травмы, хирургии могут проводить первичное и вторичное оперативное вмешательство, которые последуют за ампутацией. Рассмотрим более детально этот процесс, как проходит период подготовки и реабилитации, и какие пациента ждут осложнения.

Первичным оперативным вмешательством принято считать удаление стопы, в чьих тканях произошли дегенеративные изменения, угрожающие здоровью и жизни пациента. Это могут быть сосудистые повреждения, гангренозные изменения, полное раздробление костей, огнестрельные ранения, ожоги и прочее.

Вторичное оперативное вмешательство представлено процедурой, которая проводится после первичной процедуры. К ней прибегают, если в культю попала инфекция, в результате чего ткани начали разлагаться и отмирать. К воспалению также может привести передавливание сосудов во время первой операции.

Реампутацию проводят в случае, если при усечении ступни была допущена врачебная ошибка и неправильно сформирована культя, которая не позволяет провести протезирование . Если после того как было проведено удаление стопы появился послеоперационный рубец или происходит выпирание кости под натянутым на культю эпидермисом, Реампутацию назначают в качестве повторной операции.

К ампутации ступни могут привести недуги, представленные:

• Раком кости.
• Костным туберкулезом.

Подобную операцию проводят дабы не дать патологическим изменениям в конечности повлечь за собой опасность для всего организма. А также для того чтобы сохранить костно-мышечный баланс, необходимый при протезировании.

По Пирогову

Схема удаления стопы по Пирогову

В 1853 году известный в то время хирург Н.И. Пирогов предложил коллегам использовать методику костнопластического усечения голени. Но даже спустя целый век, этой методикой активно пользуются современные хирурги.

Данный метод имеет высокую функциональность, а также сохраняет полную и длительную опорность культи после хирургического вмешательства.

Это способ усечения ступни позволяет оставить в культе пяточный бугор, на котором сохранятся кожные покровы, приспособленные к тому, что на них будет оказываться нагрузка. К тому же после ампутации будет сохранена задняя бедренная артерия, которая обеспечит кровоток в культе.

Техника

При ампутации хирург делает разрез стремеобразного типа от костного сочленения до лодыжки с наружной стороны, через подошвенную область, двигаясь к переднему участку внутренней поверхности лодыжки. При помощи тыльного разреза дугообразного типа с выпуклостью, направленной к фалангам пальцев, соединяются концы разрезов.

Далее, проводят вскрытие голеностопного суставного сочленения с пересечением боковых связок и сгибанием ступни. В полученном подошвенном разрезе проводится распил пяточного костного сочленения и усечение ступни.

Затем проводится отсепарация мягких тканей от берцового костного сочленения и отпил суставной поверхности голеностопа. После чего проводят перевязывание кетгутом, и отпил малоберцового костного сочленения с закруглением косого участка кости при помощи рашпиля.

Далее, укорачивают малоберцовый нерв и подшивают лоскут эпидермиса, включая пяточную кость к кожному покрову голени. Перед этим пяточное костное сочленение фиксируется к опиленным участкам голеностопных костей при помощи швов, проведённых через большеберцовую пяточную кости.

Затем накладываются дополнительные швы при помощи кетгутовых нитей на мягкие ткани, а шелковыми нитками прошивают эпидермис. В культе устанавливают дренаж из стекла или резины в нижний наружный угол раневой поверхности.

По окончании хирургического вмешательства, на конечность накладывают гипсовую повязку передне-заднего типа. Она должна находиться на ноге от трех до четырех недель. Дренаж извлекается по истечении двух суток.

Эта техника усечения голени является самой распространённой, другие разновидности применяются очень редко ввиду сложности их выполнения и возможности возникновения осложнений после оперативного вмешательства.

По Шопару

Схема удаления стопы по Шопару

Показанием к хирургическому вмешательству по данной методике является гангренозные изменения, поразившие ступню и фаланги пальцев с угрозой распространения гангрены на всю конечность.

При усечении ступни хирург делает два разреза окаймляющего типа в области верхних участков плюсневых костных сочленений. Затем эти кости выделяют, пересекая сухожильный аппарат в самой высшей точке.

Удаление ступни по Шопару выполняют по линии поперечного предплюсневого суставного сочленения, сохраняя пяточную и таранную кости. Также хирург оставляет и несколько частей плюсны. Образованная культя закрывается подошвенным лоскутом эпидермиса сразу либо после того, как стихнет воспалительный процесс.

Выполнение (видео)

Подготовка

Подготовка пациента к операции

Так как в большинстве случаев усечение ступни приходится проводить экстренно, специалисты больше всего внимания уделяют обезболиванию, так как при некачественной анестезии может развиться болевой шок, который может повлечь за собой плачевные последствия.

Пациенты, готовящиеся к такому вмешательству, боятся именно сильной боли, что приводит к страху в послеоперационном периоде. Если усечение экстренное, используется общий наркоз, а если плановое, то метод обезболивания будет выбран согласно состоянию организма.

Принципы

В хирургии довольно долго использовались методики, которые предусматривали ампутацию такого типа, чтобы после ее проведения можно было использовать протез стандартного типа. В итоге во время операции удалялись и здоровые ткани, что приводило к возникновению фантомных болей , вторичному оперативному вмешательству, неправильному формированию культи и прочим осложнениям.

Так как медицинские технологии не стоят на месте, ампутации стали проводить более щадящими методами, стараясь сделать так, чтобы нога сохранила свою анатомическую функциональность, а культя идеально совмещалась с индивидуальным протезом. К тому же здоровые ткани в процессе операции не затрагивают, чтобы в будущем у пациента не было фантомных болей.

Правила

Любая ампутация состоит из трех этапов:

• Разреза мягких тканей.
• Перепиливание костных сочленений и обработки надкостницы.
• Перевязки нервных окончаний и сосудов.

Исходя из техник рассечения тканей, ампутации могут быть лоскутными и круговыми. После проведения усечения ступни проводится обработка надкостницы. Ее сначала опиливают, а потом зашивают, после чего приступают к перевязке сосудов и нервных окончаний, гемостазу, сшиванию культи, постановке дренажа и наложению гипсовой повязки.

Осложнения

После проведения оперативного вмешательства в некоторых случаях могут возникнуть осложнения, представленные:

• Попаданием инфекции в раневую поверхность.
• Некротическими изменениями.
• Предынфарктным состоянием.
• Нарушением кровообращения в мозгу.
• Тромбоэмболией.
• Пневмонией.
• Обострением недугов ЖКТ, если таковые имеются.

Если ампутация будет проведена специалистом с учетом всех правил и антибактериальной терапии, то никаких осложнений возникнуть не должно.

Фантомная боль

Фантомная боль – это алгия, которая возникает на месте отсечённого участка конечности. Природа данного симптома не изучена, поэтому определенных способов борьбы с ней нет.

Чтобы не допустить развития фантомной боли, необходимо правильно подбирать анестетики, метод оперативного вмешательства и обработку нервных окончаний при формировании культи.

Бороться с фантомной болью можно при помощи антидепрессантов, лечебной гимнастики, разработки конечности, закаливания и тренировочной ходьбы с протезом. Все эти мероприятия в комплексе необходимо выполнять во время реабилитации. Таким образом, можно не только уменьшить фантомную боль, но и свести к минимуму возможные послеоперационные осложнения.

Каждый пациент, которому предстоит ампутация ступни, будет испытывать стресс и депрессивные состояния, до операции и после нее. Именно по этой причине помощь профессионального психолога очень важна для пациента. С его помощью инвалид учится жить заново и быстрее, и легче пройдет реабилитацию.

Инвалидность

После удаления ступни человек становится инвалидом. На то, чтобы восстановится после оперативного вмешательства и научится пользоваться протезом, уходит около года.

После окончания реабилитационного периода больного направляют на специальную комиссию, где устанавливают группу инвалидности. Чаще всего для пациентов, лишившихся ступни, устанавливается II группа инвалидности.

Ампутацией называют операцию отсечения конечности на протяжении ее сегмента. Отсечение конечности на уровне сустава называют экзартикуляцией или вычленением. Эти операции следует считать полноценными средствами хирургической помощи больным. Проводят их тогда, когда другие методы лечения неэффективны или невозможны.

Показания к ампутации

1. Травматические повреждения конечностей: раздавливание сегмента на значительном протяжении с нежизнеспособностью тканей, отрыв сегмента конечности, если невозможна его реплантации или если будет отсутствие, он не будет ощутимо влиять на функцию конечности (дистальные фаланги пальцев, IV-V палец кисти и т.д.). После травматических отрывов проводят первичную хирургическую обработку раны с формированием культи.

2. Травматический токсикоз, который не поддается лечению и угрожает жизни больного.

3. Острые гнойно-некротические посттравматические процессы (анаэробная инфекция, ).

4. Хронические гнойные процессы конечностей, которые истощают больных и угрожают амилоидозом внутренних органов (почек) или раковым перерождением свищей (около 10% больных хроническим остеомиелитом), трофическими язвами.

5. Тромбоз и эмболия, если не удалось восстановить кровоток или если появились признаки демаркационного омертвения тканей конечности.

6. Гангрена сегментов конечности вследствие сосудистой недостаточности (эндартериит, ), отморожения, ожогов IV степени (иногда при эндартериите проводят ампутацию до появления омертвения тканей вследствие сильной ишемической боли, которая истощает больного).

7. Злокачественные опухоли костей и суставов.

8. Невосполнимые врожденные и приобретенные ортопедические деформации, если после ампутации, рационального протезирования функция конечности будет значительно лучше.

Если возникает сомнение, делать или не делать ампутацию, учитывая серьезность операции и значительную ответственность, вопрос следует решать консилиумом. Перед операцией больному объясняют причины и необходимость ампутации, информируют о протезировании и его социальную реабилитацию. В случаях, когда больной не дает согласия на ампутацию и абсолютные показания к ней, следует разъяснить его близким о возможных последствиях.

Выбор уровня ампутации конечности имеет важное практическое значение в связи с протезированием. В свое время были предложены ампутационные схемы (Цурверта, Юсевича), которые сводились к определенному типу протезов и облегчали работу протезистов. Теперь, выбирая уровень ампутации, хирург учитывает характер патологического процесса, возраст, социальное положение, характер труда (физическое или умственная) больного и наиболее рациональный способ протезирования. Поэтому уровень ампутации выбирают такой, чтобы культя была максимально выносливая (чем больше рычаг, тем легче пользоваться протезом) и наиболее выгодна для протезирования. Например, культя голени пригодна для протезирования, если она не короче 7 10 см. Если речь идет о сохранении коленного сустава, то при выборе длины культи следует исходить из того, что сейчас ее можно удлинить с помощью дистракции по Г. А. Илизарову.

Способы ампутации

1. Гильотинный: сечение всех тканей конечности, в том числе кости на одном уровне. Это старый способ ампутации, существовавший еще до внедрения наркоза. Сейчас он не применяется, поскольку рана нагнаивается и долго заживает, мягкие ткани сокращаются, и кость выступает даже после заживления раны, требуется реампутация (повторная ампутация).

2. Круговой способ ампутации, который отличается от гильотинного тем, что при нем удается сшить рану и закрыть кость. Если применяют трехмоментный круговой способ ампутации по Н. И. Пирогову (сечение кожи и фасций на одном уровне, мышц — несколько выше, а кости еще выше), края кожи сшивают без натяжения, рубец бывает подвижным, но большим, а рана заживает вторичным натяжением. Такие культи в большинстве случаев непригодны для протезирования.

3. Клаптевый способ ампутации наиболее рациональный и используется чаще всего. Его преимущества: сечение делают так, чтобы послеоперационный рубец не травмировался в протезе, создаются лучшие условия для заживления раны. После применения этого способа в реконструктивных вмешательствах нет необходимости.

Различают закрытый и открытый клаптевый способ ампутации. Закрытый — это такой, когда рану после операции зашивают наглухо. Пользуются им в случае плановых операций, когда нет угрозы нагноения. Формируют классические кожно-фасциальные лоскуты, предоставляющие культе нормальную форму.

Открытый клаптевый способ применяют во всех случаях открытых травм, когда есть угроза развития инфекции и гнойно-воспалительных процессах.

2) потребность сформировать культю, пригодную для протезирования, в тех случаях, когда этого не удалось сделать при ампутации;

3) болезни и пороки культи, исключающие протезирование.

В связи с техническим усовершенствованием протезирования, а также улучшением качества лечения больных с патологическим состоянием культей, показания к реампутации значительно сузились.

Реампутацию проводят преимущественно закрытым клаптевым способом. Во всех случаях реампутация должна быть последней операцией для больного. Для этого следует по достоинству оценить местное патологическое состояние культи, подготовить ее, выбрать оптимальное время и способ для реампутации, чтобы предотвратить повторные осложнения. Это особенно касается воспалительно-гнойных процессов культи.

Техника операции ампутации

Ампутацию проводят под общей или перидуральной анестезией. Для уменьшения кровопотери можно использовать жгут, но только в тех случаях, если нет гнойно-воспалительного процесса или сосудистой патологии. Размеры лоскутов кожи рассчитывают так, чтобы можно было зашивать рану без натяжения. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят одномоментно с .

При ампутации в пределах бедра целесообразно сначала выделить магистральную артерию, перевязать ее двумя лигатурами (с прошивкой конечной) и пересечь. После обескровливания перевязывают магистральную вену. Поверхностные мышцы пересекают несколько выше лоскута кожи, а глубокие — еще выше.

Ствол нерва выделяют, обезболивают 2% раствором новокаина, пережимают зажимом и пересекают нерв одним махом острой бритвой, чтобы не было разволокнений. Культю нерва изолируют от места пересечения мышц и возможной гематомы в фасциальных ложе наложением на фасцию шва. Разволокнение культи нерва ведет к образованию неврином, а вовлечение ее в рубец — к боли.

Пересекают скальпелем надкостницу и сдвигают ее розпатором дистально от места пересечения. Кость пересекают пилой Джигли или листовой, отступая на 0,5 см ниже пересечения надкостницы. Разволокнения надкостницы пилой ведет к образованию экзостозов, а сечение кости, обнаженной от надкостницы, на большее расстояние 0,5 см, ведет к краевому некрозу и перстневидному секвестру.

При ампутации в пределах голени следует также сгладить рашпелем острый передний край большеберцовой кости, который может вызвать пролежень и перфорацию лоскута кожи. Если ампутации плановые, после контроля на гемостаз мышцы-антагонисты и клочья кожи сшивают между собой послойно, а рану на 24 ч дренируют.

При открытой клаптевой ампутации рану зашивают, а покрывают повязкой с раствором антисептика и антибиотика. После ампутации накладывают гипсовую лангету для иммобилизации конечности.

Экзартикуляция

Экзартикуляцию проводят очень редко, несмотря на то, что эта операция технически проще и менее кровоточащая, поскольку пересекаются фиброзные мягкие ткани и не повреждается кость, а также меньше угроза возникновения остеомиелита при нагноении раны. Исключение составляют экзартикуляции на уровне плечевого и особенно тазобедренного суставов, которые технически сложные, травматические, и не создают возможности для полноценного .

Для протезирования непригодны и культи после экзартикуляции стопы и голени, поскольку после протезирования оставлен сегмент конечности становится длиннее за счет функциональных узлов протеза. Учитывая это, нецелесообразно делать экзартикуляцию на уровне тазобедренного, коленного, голеностопного и плечевого суставов, а лучше провести ампутацию в расчете на полноценное протезирование. Поэтому экзартикуляции проводят в основном в пределах кисти и стопы, где протезирование не требуется или не влияет на функцию конечности или только косметическое. Кроме этого, когда речь идет о сохранении каждого миллиметра пальца кисти, экзартикуляция во многих случаях дает возможность это сделать.

Особенности ампутации у детей

При проведении ампутации у детей следует учитывать особенности детского организма. Во-первых, при ампутациях нужно помнить, что в костях есть ростковый хрящ. Если его сохранить в пределах культи, рост кости в длину продолжается, хотя в меньшей степени, поскольку степень нагрузки конечности в протезе несколько меньше. Поэтому в случае необходимости ампутации дистального конца бедра желательно, по возможности, сохранить дистальный ростковый хрящ путем экзартикуляции в коленном суставе или пересечения бедренной кости ниже него.

При ампутации выше росткового хряща рост кости значительно уменьшается. Например, после ампутации бедра в нижней его трети через несколько лет культя бедра укорачивается настолько, что едва достигает середины здорового бедра. В этом случае, когда выбирают между ампутацией нижней трети и экзартикуляции, следует предпочитать вычленению голени в .

В случае необходимости ампутации голени в пределах верхнего ее конца следует также, по возможности, сохранить проксимальный (более активный, чем дистальный) ростковый хрящ большеберцовой кости даже при формировании короткой культи. В процессе роста культя удлиняется и становится пригодной для полноценного протезирования.

Во-вторых, у детей отмечается неравномерный рост парных костей ампутированного сегмента вследствие различной активности ростковых хрящей этих костей. Малоберцовая кость растет быстрее, чем большеберцовая, а лучевая быстрее, чем локтевая. Вследствие этого возникает искривление культи. Поэтому при ампутации голени у детей в 10-12-летнем возрасте малоберцовую кость нужно пересекать на 2-3 см выше, чем большеберцовую, а в более молодом возрасте на 3-4 см.

После ампутации у детей рост мышц отстает от роста кости в длину, что приводит со временем к остроконусной культе и осложнениям для протезирования. Поэтому у детей во время операции при формировании культи необходимо оставлять максимальное количество мышц.

Лечение больных с ампутациями в послеоперационном периоде

Его проводят по общепринятой в хирургии методике. После снятия швов больному назначают физиотерапевтические процедуры, ЛФК, проводят бинтование культи для уменьшения ее отека и быстрой инволюции. Важно, чтобы больной сохранил ощущение фантома (отсутствия части конечности и особенно пальцев) и движений в нем. Для этого больной симметрично вкладывает нижние конечности и осуществляет одновременно активные движения в суставах как здорового, так и недостающей части конечности. По объему движений в суставах здоровой конечности методист следит за объемом движений фантома. Этот способ лечения позволяет предупредить возникновение фантомных , дает лучшие функциональные результаты протезирования.

Если больной не разрабатывает движения, возникают ощущения контрактур в суставах отсутствующего сегмента конечности, особенно пальцев и навесной в эквинусном положении супинированной стопы.

Протезирование на операционном столе

В настоящее время широко используют раннее протезирование больных на операционном столе — экспресс-протезирование. Сама идея немедленного протезирования появилась уже давно, однако в практике здравоохранения она разработана и воплощена благодаря Маршан Вайсу (Варшавский центр реабилитации), а в Украине — А. Коржу и В. А. Бердникова. Суть метода заключается в проведении миопластической операции с протезированием конечности на операционном столе. Экспресс-протезирование используют преимущественно при выполнении плановых операций (опухолевые и сосудистые заболевания конечностей, последствия травм и т.д.).

Преимущества экспресс-протезирования:

1) больной уже в первые дни после операции может вставать с постели и ходить, дозировано нагружая конечность;

2) нагружая ногу, больной не теряет ощущение земли после ампутации, стереотипа ходьбы, и это предупреждает возникновение контрактур фантома;

3) быстрее происходит адаптация больного к протезу, и это способствует более быстрой подготовке культи к первичному постоянному протезированию;

4) положительный психологический фактор, поскольку больной имеет возможность ходить.

Если некоторое время больного не протезируют после ампутации, то, например, при сосудистой патологии это приводит к ухудшению состояния второй перегруженной конечности, а иногда возникают осложнения от костылей (парез верхней конечности). Больной теряет ощущение земли и стереотип ходьбы, что влияет на его состояние после постоянного протезирования.

После классически выполненной миопластической ампутации рану дренируют на 1-2 суток длинной ниппельной трубкой, которую выводят за пределы протеза. Сверху асептической повязки натягивают стерильный чулок, а затем накладывают протез с культедержателем, который формируют из пластика или гипсовых бинтов. Стандартный экспресс-протез для бедра и голени производят на протезном заводе. Он содержит суставные узлы и телескопическую трубку, что позволяет индивидуально регулировать длину протеза согласно здоровому сегмента конечности.

После снятия швов культедержатель из пластика заменяют гипсовым культедержателем с мягким эластичным дном и стенками. Этот протез стимулирует местное кровообращение, во время ходьбы действует подобно насосу, что способствует уменьшению отека и формированию культи. При использовании лечебно-тренировочного протеза культя становится пригодной для постоянного протезирования через 1-1,5 мес. Таким образом, при экспресс-протезировании у больного нет неактивного периода после ампутации до времени постоянного протезирования.

го лечения:

проводят консервативную кор­рекцию кровотока в течение 1-3 нед с целью подготовки условий для воз­можного снижения уровня ампутации (под контролем динамики Тср0 2);

местное лечение растворами йо-дофоров;

после консервативного лечения (в зависимости от роста значений Тср0 2) производят ампутацию (эк-зартикуляцию) пораженной конеч­ности с окончательным формирова­нием культи. Операцию выполняют на том уровне конечности, где пока­затели Тср0 2 возросли до 30 мм рт.ст.

Вариант III:

▲ общее состояние больного сред­ней тяжести или тяжелое;

▲ нет возможностей для выполне­ния реконструктивной сосудистой операции;

▲ местно ишемическое поражение в виде влажной гангрены.

Стратегия и тактика комплексно­ го лечения:

на первом этапе проводят общую интенсивную терапию одновременно с хирургическим лечением: высокая гильотинная или гильотинно-лос­кутная ампутация (экзартикуляция) пораженного сегмента конечности без ушивания раны культи;

продолжают общую интенсив­ную терапию в послеоперационном периоде и местное лечение раны культи растворами йодофоров;

на втором этапе после стабили­зации общего состояния больного выполняют реампутацию с оконча­тельным формированием культи ко­нечности.

Вариант IV:

▲ общее состояние больного удов­летворительное или средней тяжести;

▲ имеются условия для выполнения реконструктивной сосудистой опера­ции;

▲ местно ишемическое поражение в виде сухой гангрены.

Стратегия и тактика комплексно­ го лечения:

на первом этапе производят ре­конструктивную сосудистую опера­цию. На втором этапе через неболь­шой интервал времени (1-3 нед), необходимый для компенсации кро­вотока (определяют по динамике значения Тср0 2), выполняют ампу­тацию (экзартикуляцию) поражен­ной конечности с окончательным формированием культи;

лечение дополняется консерва­тивной коррекцией кровотока.

Вариант V:

▲ общее состояние больного сред­ней тяжести или тяжелое;

▲ имеются условия для выполне­ния реконструктивной сосудистой операции;

▲ местно ишемическое поражение в виде влажной гангрены пальца или дистальной части стопы.

Стратегия и тактика комплексно­ го лечения:

общая интенсивная терапия од­новременно с хирургическим лече­нием: ампутация пальца или резек­ция стопы без ушивания раны;

продолжение общей интенсив­ной терапии в послеоперационном периоде;

местное лечение раны раствора­ми йодофоров;

после стабилизации общего со­стояния больного производится хи­рургическая коррекция кровотока;

после компенсации кровотока в тканях (определяют по динамике значения Тср0 2) производят реам­путацию с окончательным форми­рованием культи конечности.

Деление клинических ситуаций на представленные варианты сугубо ус­ловно и зависит от сочетания тех или иных факторов у каждого больного.

Выбор уровня ампутации. Усло­вия, при которых выполняют ампу­тацию и экзартикуляцию пальца сто­пы, резекцию и дистальную ампута­ цию стопы:

сохраненный или восстановлен­ ный магистральный кровоток до нижней трети голени;

значение лодыжечно-плечевого индекса желательно выше 0,6;

Условия, при которых производят ампутацию голени:

невозможность формирования культи стопы на минимально необ­ходимом уровне и распространение ишемических и гнойных поражений на нижнюю половину голени;

сохраненный или восстановлен­ный магистральный кровоток по глу­бокой артерии бедра с хорошими пе­ретоками в области коленного сус­тава;

значение градиента между ниж­ней третью бедра и верхней третью голени не более 30 мм рт.ст.;

значение Тср0 2 на уровне ампу­тации голени (граница верхней и средней третей) должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых произво­дится ампутация бедра:

невозможность сохранения го­лени;

сохраненный или восстановлен­ный магистральный кровоток по об­щей и глубокой бедренным артериям;

значение градиента между сис­темным артериальным давлением (плечо) и сегментарным (верхняя треть бедра) не должно превышать 30 мм рт.ст.;

значение Тср0 2 на уровне ампу­тации бедра должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

экзартикуляция бедра:

невозможность выполнения ам­путации бедра при наличии жизне­способных тканей по задней и наруж­ной поверхности верхней трети бедра;

отсутствие магистрального кро­вотока по всем артериям бедра;

снижение значения Тср0 2 на уровне верхней трети бедра ниже 30 мм рт.ст.

Условия, при которых выполняют­ся ампутация и экзартикуляция пальца кисти, резекция и ампутация кисти:

при измерении системного ар­териального давления значение гра­диента между верхней третью конт-ралатерального (непораженного) пле­ча и нижней третью предплечья не должно превышать 30 мм рт.ст.;

сохраненный или восстановлен­ный магистральный кровоток до ниж­ней трети предплечья;

значение Тср0 2 на уровне ампу­тации должно быть равно или боль­ше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых выполняет­ся ампутация предплечья:

невозможность формирования культи кисти и распространение ишемических и гнойных поражений на предплечье;

при измерении сегментарного ар­териального давления значение гра­диента между нижней третью плеча и верхней третью предплечья не долж­но превышать 30 мм рт.ст.;

сохраненный или восстановлен­ный магистральный кровоток по глу­бокой артерии плеча с хорошими пе­ретоками в области локтевого сустава;

значение Тср0 2 на уровне ампу­тации предплечья должно быть рав­но или больше 30 мм рт.ст.

Условия, при которых выполняет­ся ампутация плеча:

невозможность сохранения пред­плечья;

при измерении системного ар­териального давления значение гра­диента между здоровым и поражен­ным плечами не должно превышать 30 мм рт.ст.;

сохраненный или восстановлен­ный магистральный кровоток по подмышечной артерии;

значение Тср0 2 на уровне ампу­тации плеча должно быть равно или больше 30 мм рт.ст.

7.17.1. Ампутации нижних конечностей

Ампутации на уровне стопы. После успешно выполненных сосудистых реконструкций ампутацию погиб­ших пальцев и/или части стопы луч-

ше производить через определенный промежуток времени, необходимый для улучшения кровотока. Возможно после реваскуляризации одновре­менно с сосудистой операцией или в течение 1-2 нед; после артериализа-ции венозного русла стопы - через 3-4 нед.

При ампутации пальцев стопы и са­мой стопы используют лоскуты тыль­ной, подошвенной и боковых повер­хностей сегмента. В зависимости от объема и конфигурации гнойно-не­кротического поражения пальцев и стопы возможно применение так называемых атипичных лоскутов из тканей, сохранивших жизнеспособ­ность.

Для закрытия раневых поверхнос­тей, образовавшихся на стопе после хирургической обработки гнойно-некротического очага, целесообразно применение жизнеспособных покров­ных тканей ампутированного пальца. В этих случаях из непораженных мяг­ких тканей пальца формируют кожно-фасциальный лоскут. При помощи последнего закрывают раневую повер­хность стопы, которую невозможно ликвидировать за счет местных тка­ней.

Весьма важным приемом при за­крытии ран стопы и формировании ее культи является деэпителизация избыточного лоскута кожи с после­дующим использованием его в ка­честве пломбировочного материала для ликвидации подлоскутных по­лостей и полости над культей кости.

Ампутация пальцев стопы. Пока­заниями к ампутации пальцев стопы являются сухая или влажная гангре­на фаланги или всего пальца; крае­вые некрозы мягких тканей, охваты­вающие более Уз окружности пальца; длительно не заживающие ишемичес-кие язвы пальца; гнойно-деструктив­ные поражения скелета пальца на фо­не выраженной ишемии. При ука­занных состояниях в зависимости от протяженности поражения произво­дят:

ампутацию пальца на уровне средней фаланги;

ампутацию пальца на уровне ос­новной фаланги;

экзартикуляцию пальца;

ампутацию по Гаранжо (вычле­нение всех пальцев в плюснефалан-говых суставах).

Ампутацию пальца проводят только лоскутным способом. В зависимости от локализации гнойно-некротичес­кого очага формируют лоскуты тыль­ной, подошвенной или боковых по­верхностей.

Во время этих операций вместе с гнойно-некротическим очагом необ­ходимо максимально иссечь и рубцо-во-измененные ткани. Пересечение костных фаланг пальцев выполняют в поперечном направлении осцилли­рующей пилой. При наличии соот­ветствующих условий (данные о хо­рошем уровне микроциркуляции в стопе) необходимо стремиться сохра­нить даже небольшую длину культи основной костной фаланги. Особен­но это касается I и V пальцев, игра­ющих большую роль в опороспособ-ности стопы (рис. 7.73).

Концы культей костных фаланг тщательно закругляют и обрабатыва­ют рашпилем с целью предотвраще­ния избыточного давления выступа­ющими участками на мягкие ткани. Сухожилия разгибателей пересекают чуть выше края тыльного лоскута. Сухожилия сгибателей вытягивают в дистальном направлении и пересека­ют как можно проксимальнее. Сухо­жильное влагалище сгибателей иссе­кают, после чего края раны хорошо адаптируют. При необходимости по­лость над костной культей ликвиди­руют 1-2 синтетическими рассасы­вающимися швами. Культю пальца формируют при помощи редких П-об-разных швов, накладываемых только на кожу. Подобные швы позволяют избежать ишемии краев раны.

Экзартикуляция пальца. В случаях, когда нет возможности сохранить ос­нование основной костной фаланги при достаточном количестве жизне-

Рис. 7.73. Уровень ампу­тации пальца стопы.

Рис. 7.74. Уровень экзар-тикуляции пальца стопы.

Рис. 7.75. Уровень ампу­тации стопы по Гаранжо.

способных мягких тканей, выполня­ют экзартикуляцию пальца в плюс-нефаланговом суставе (рис. 7.74). Для лучшего заживления раны удаляют суставной хрящ с головки плюсне­вой кости и иссекают суставную кап­сулу. Ушивание раны проводят по принципам, описанным выше.

Ампутация по Гаранжо. При ише-мическом поражении всех пяти паль­цев стопы Гаранжо предложил ампу­тацию стопы в виде экзартикуляции пальцев в плюснефаланговом сочле­нении (рис. 7.75). Этот вид ампута­ции позволяет сохранить наибольшую длину стопы и ее наилучшую опоро-способность, однако в клинике сосу­дистой хирургии применение данно­го способа ограничено из-за неболь­шого количества пациентов, у кото­рых ишемическое поражение охваты­вает всего лишь дистальные фаланги пальцев.

Ампутация и резекция стопы. По­казаниями к ампутации и резекции

стопы являются сухая или влажная гангрена переднего и среднего или заднего отделов стопы; аналогичные изменения ее боковых или централь­ных секторов; длительно не зажива­ющие гнойно-некротические раны стопы на фоне критической ишемии; выраженные боли в дистальной части стопы с соответствующими морфо­логическими изменениями при не­возможности хирургической коррек­ции критической ишемии; гнойно-деструктивные поражения скелета стопы на фоне критической ишемии. У пациентов с сосудистой патоло­гией в зависимости от объема и рас­пространенности поражения произ­водят следующие усечения стопы:

резекция стопы;

ампутация стопы по Шарпу (трансметатарзальная ампутация стопы);

Ампутация стопы по Лисфранку. Резекцию стопы делят на краевую,

секторальную, поперечную.

а б

Рис. 7.76. Уровень краевой резекции стопы. а - по наружному краю; б - по внутреннему краю.

Рис. 7.77. Уровень секто­ральной резекции стопы.

Распространение гнойно-некро­тического поражения мягких тканей на область и за пределы плюснефа-лангового сустава и гнойно-деструк­тивные изменения в последнем явля­ются показаниями к экзартикуляции пальца с резекцией головки плюсне­вой кости.

Краевая резекция стопы - хирур­гическое иссечение сегмента стопы с одним или несколькими пальцами по наружному или внутреннему краю (рис. 7.76, а, б).

Резекцию головки I и V плюсне­вых костей необходимо производить в косом направлении. Тем самым ис­ключается давление на мягкие ткани по боковой поверхности стопы вы­ступающими острыми участками культи плюсневой кости в месте ам­путации (как это бывает при попе-

речной резекции), что является про­филактикой развития вторичных не­крозов и трофических язв. Увеличе­нию мягкотканного массива над культей боковой плюсневой кости (I и V) способствует применение дупликатуры краев раны. С тыльного края раны иссекается эпидермис с частью дермы. Образовавшийся лос­кут укладывают на опил плюсневой кости и подшивают ко дну раны. По­верх деэпителизированного тыльного лоскута накладывают подошвенный лоскут и подшивают его П-образны-ми кожными швами. Таким образом, на боковой опорной поверхности стопы воссоздаются устойчивые к нагрузкам покровные ткани за счет подошвенной кожи. При этом обра­зуется мягкий, не спаянный с костью рубец.

Рис. 7.78. Уровень ампутации стопы по Шарпу.

а - низкая, б - средняя, в - высокая трансметатарзальная ампутация.

Секторальная резекция стопы - хирургическое иссечение сегмента стопы с одним или несколькими внутренними пальцами (II-IV) (рис. 7.77).

Локализация поражения на одном или нескольких из внутренних паль­цев и у их основания является пока­занием к экзартикуляции пальца с резекцией головки плюсневой кос­ти. В данном случае производят по­перечную резекцию на уровне шейки плюсневой кости. В связи с ограни­ченностью операционного поля во время резекции головки плюсневой кости (особенно II, III и IV) следует стараться не повредить здоровые со­седние плюснефаланговые суставы, которые располагаются в непосредс­твенной близости. Рану ушивают по общепринятой методике. По воз­можности для закрытия раневого де­фекта необходимо использовать жиз-

неспособные покровные ткани ам­путированных пальцев.

Поперечная резекция стопы и есть собственно ампутация стопы.

Ампутация стопы по Шарпу (трансметатарзальная ампутация стопы) (рис. 7.78). Наиболее выгод­ная операция в анатомическом и фун­кциональном плане. При этом типе ампутации сохраняются дистальные точки прикрепления сухожилий неко­торых мышц голени, вследствие чего культя стопы не теряет свою функ­цию и устойчивость. Усечение стопы производят на любом уровне плюс­невых костей. Различают низкую ме-татарзальную ампутацию - ниже го­ловок плюсневых костей (рис. 7.78, а), среднюю - на уровне диафиза плюс­невых костей (рис. 7.78, б) и высо­кую - через основания плюсневых костей (рис. 7.78, в).

В классическом варианте форми-

рование культи стопы производят при помощи подошвенного кожно-фас-циального лоскута. Однако у боль­ных с критической ишемией в составе лоскута следует сохранять и жизне­способные мышцы для его лучшего кровоснабжения. Целесообразно при­менять и атипичные лоскуты, фор­мируемые из сохранивших жизне­способность тканей удаленных паль­цев. При распространенном пораже­нии тыльных покровных тканей зна­чительную помощь оказывает плас­тика свободным расщепленным кож­ным лоскутом.

Ампутация стопы по Лисфранку представляет собой экзартикуляцию стопы в плюсне-предплюсневом сус­таве (суставе Лисфранка) (рис. 7.79, а). Суставную капсулу рассекают скаль­пелем по линии сустава, начиная сза­ди бугристости пятой плюсневой кос­ти в сторону второй плюсневой кости (с латеральной стороны) и сзади бу­горка первой плюсневой кости также в сторону второй плюсневой кости (с медиальной стороны). Затем пере­секают связку, соединяющую первую клиновидную кость со второй плюс­невой костью (ключ Лисфранка) и полностью раскрывают сустав. Куль­тю стопы после вычленения по Лис­франку формируют за счет подош­венного лоскута. При необходимос­ти операцию дополняют пластикой свободным расщепленным кожным лоскутом.

Хей несколько видоизменил дан­ную операцию, дополнив ее резекци­ей выступающей части первой кли­новидной кости для сглаживания торца культи стопы (рис. 7.79, б).

Ампутация стопы по Лисфранку имеет ряд недостатков: короткая длина культи; возможность форми­рования контрактур голеностопного сустава в порочном положении куль­ти стопы (в эквинусном и эквинова-русном положении) и как следствие образование длительно незаживаю­щих трофических язв.

Ампутации стопы на более высо­ком уровне (по Жоберу, Бона-Иеге-

Рис. 7.79. Уровень ампутации стопы по Лисфранку (а) и по Лисфранку-Хею (б).

ру, Лабори, Шопару, Пирогову, Го­дунову) - уровне костей предплюс­ны и заднего отдела стопы - в настоящее время утратили свое зна­чение и в сосудистой хирургии не применяются.

Ампутация голени. Показаниями к ампутации голени являются гангрена пальцев стопы при невозможности любого вида коррекции кровотока в нижней конечности; сухая и влаж­ная гангрена переднего и среднего отделов стопы с обширным пораже­нием мягких тканей на подошвенной поверхности; гангрена всей стопы и нижней трети голени.

Существует несколько способов ам­путации голени: фасциопластический, миопластический и костнопластичес­кий. В настоящее время у больных с критической ишемией нашли при­менение только два первых способа.

При фасциопластическом способе ампутации голени во время опера-

ции выкраивают два кожно-фасци-альных лоскута: передний и задний. Лоскуты включают глубокую фас­цию голени. Размеры лоскутов оди­наковые, либо передний лоскут чуть больше заднего. После усечения го­лени по принципам, приведенным в общей части главы, глубокая фасция голени и покровные ткани сшивают­ся над культями мышц и костей (рис. 7.80).

Метод, предложенный И.Г.Исакя- ном (1959), предусматривает форми­рование только одного кожно-фас-циального лоскута: переднего или зад­него. В настоящее время используется

преимущественно задний кожно-фас-циальный лоскут.

Наиболее предпочтительны при ампутации голени миопластические способы, обеспечивающие сшивание мышц антагонистов, усиление мы­шечного тканевого кровотока и по­вышение тонуса сосудистой стенки.

Ампутация голени по Бюржесу (рис. 7.81). Метод основан на приме­нении одного заднего кожно-мы-шечного лоскута, содержащего икро­ножную мышцу. После ампутации голени культя формируется за счет вышеназванного лоскута, путем под­шивания икроножной мышцы к

Рис. 7.80. Фасциопластический способ ампутации голени в верхней трети.

Рис. 7.81. Миопластический способ ампу­тации голени в верхней трети по Бюржесу.

мышцам-антагонистам и к надкост­нице болыпеберцовой кости. Однако у больных с окклюзией поверхност­ной бедренной, подколенной и всех артерий голени при использовании этого метода почти в половине слу­чаев развиваются некрозы тканей и нагноение послеоперационной раны культи голени.

К миопластическому способу ам­путации голени относится модифи­кация метода Бюржеса по Митишу- Светухину. Способ разработан в Ин­ституте хирургии им. А.В.Вишневс­кого РАМН для больных с хроничес­кой критической ишемией.

При окклюзии артерий голени, по­верхностной бедренной и подколен­ной артерий у больных с сохранен­ным кровотоком по глубокой артерии бедра развиваются коллатеральные перетоки на уровне коленного сустава. Через коллатерали происходит пита­ние тканей верхней трети голени. В этой ситуации наиболее васкуляризо-вана икроножная мышца, так как ее питающая артерия отходит выше ще­ли коленного сустава, что позволяет сформировать хорошо васкуляризо-ванный икроножный кожно-мышеч-ный лоскут при ампутации на уровне верхней трети голени. В то же время кровоснабжение камбаловидной мыш­цы существенно страдает, так как осуществляется из бассейна окклю-зированной заднеберцовой артерии.

В.А.Митиш и А.М.Светухин (1997) предложили во время ампутации го­лени полностью удалять камбало-видную мышцу, а при необходимос­ти и мышцы передней и наружной групп и формировать культю голени за счет икроножного кожно-мышеч-ного лоскута .

Техника операции (рис. 7.82). Про­дольным разрезом по наружной (гра­ница наружной и задней групп мышц) и внутренней поверхностей голени рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию голени. Разрез мягких тка­ней в дистальном направлении дово­дят до уровня слияния сухожильного

Рис. 7.82. Миопластический способ ампу­тации голени в верхней трети по Бюржесу в модификации Митиша-Светухина.

растяжения икроножной мышцы с камбаловидной или до уровня, рас­положенного на 3-4 см выше грани­цы отека и гиперемии тканей в слу­чае распространения воспаления на голень. После рассечения собствен­ной фасции голени выделяют икро­ножную и камбаловидную мышцы и тупо разделяют их друг от друга на всем протяжении.

Дистальную ножку образовавшего­ся заднего мягкотканного комплекса рассекают (с пересечением сухожи­лия икроножной мышцы) и, таким образом, формируют задний икро­ножный кожно-мышечный лоскут.

Выделяют верхнюю половину кам­баловидной мышцы и отсекают ее от проксимальных точек прикрепления (от головки и задней поверхности малоберцовой кости и от подколен­ной линии болыпеберцовой кости). При этом широко обнажается сосу­дисто-нервный пучок в верхней трети голени. Это дает возможность мак­симально атравматично обработать нервные стволы и сосуды на необхо­димом уровне.

Поперечным полуовальным разре­зом по переднебоковым поверхнос­тям голени на 1,0 см ниже предпола­гаемого уровня пересечения больше-

берцовой кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Верхний край раны мобилизуют, от­деляя от надкостницы болыиеберцо-вой кости в виде кожно-фасциально-го лоскута на протяжении 1,5-2 см. В косопоперечном направлении рас­секают переднюю и наружную груп­пы мышц с обработкой сосудов и не­рва. Пилой Джигли поочередно про­изводят транспериостальную остео­томию малой и большой берцовых костей. Малоберцовую кость пере­пиливают на 1,5-2 см выше выбран­ного уровня пересечения большебер-цовой кости. Гребень болыыеберцовой кости резецируют в косом направле­нии. Поперечно рассекают оставши­еся мышцы задней группы.

После произведенной ампутации культю голени можно условно разде­лить на 2 части: переднюю - перед­ний кожно-фасциальный лоскут и культи берцовых костей с окружаю­щими мышцами и заднюю - икро­ножный кожно-мышечный лоскут.

Икроножный кожно-мышечный лоскут должен быть длиннее осталь­ных частей на значение, равное сагит­тальному поперечнику торца форми­руемой культи.

Образовавшееся пространство по­зади берцовых костей дренируют пер­форированной силиконовой трубкой и ликвидируют, подшивая заднюю часть культи к передней синтетичес­кими рассасывающимися нитями. Оба конца дренажной трубки выво­дят на кожу через отдельные разре­зы. Торцовые поверхности культей берцовых костей закрывают задним кожно-мышечным лоскутом, после чего избыточную часть икроножного лоскута иссекают. Края раны адап­тируют друг к другу П-образными швами. После операции проводят ас-пирационное дренирование в тече­ние 1-3 дней.

Этот метод ампутации голени об­ладает рядом преимуществ:

Культю голени формируют из тканей с сохраненным или развитым коллатеральным кровоснабжением;

во время операции возможны тщательная ревизия тканей верхней трети голени, перевязка сосудистого пучка на необходимом уровне, мо­билизация и пересечение нервных стволов на проксимальном уровне без их натяжения, что исключает трав­мирование нервов на протяжении;

снижается вероятность местных послеоперационных осложнений, так как удаляется их источник - ише-мизированные ткани (в частности, камбаловидная мышца);

сразу формируют культю голени правильной цилиндрической формы;

возможно выполнение успеш­ной ампутации голени после неудач­ной попытки шунтирования берцо­вых артерий;

удаление камбаловидной мыш­цы в позднем послеоперационном периоде способствует уменьшению степени атрофии и редукции культи, что снижает возможность плохой фиксации протеза на культе и порш-необразных его движений при ходьбе.

Противопоказаниями к примене­нию данного метода ампутации яв­ляются следующие факторы:

▲ окклюзия магистральных арте­рий пораженной конечности с уров­ня пупартовой связки, включая глу­бокую артерию бедра;

▲ показатели транскутанного на­пряжения кислорода менее 28-30 мм рт.ст. на уровне предполагаемой ам­путации голени.

Применяя разработанный метод ампутации голени у больных с кри­тической ишимией с 1993 г., авторы получили положительный результат в 98,7 % случаев.

Экзартикуляция голени. У больных с критической ишемией экзартику­ляция голени или чресколенная ам­путация как самостоятельная опера­ция практически не используется. В настоящее время она нашла свое применение как промежуточный этап при ампутации нижней конечности у больных с тяжелым общим состоя­нием и большим объемом поражения тканей.

Техника экзартикуляции проста и малотравматична. Полуовальным раз­резом тканей по передней поверхнос­ти области коленного сустава форми­руют длинный передний лоскут. Раз­рез начинают с уровня мыщелка бедренной кости, ведут его ниже буг­ристости большеберцовой кости на 2-3 см и заканчивают на уровне дру­гого мыщелка. По ходу разреза пере­секают собственную связку надколен­ника, подвздошно-берцовый тракт, сухожилие двуглавой мышцы бедра у большеберцовой кости. Далее рассе­кают переднюю и боковые стенки капсулы коленного сустава, его бо­ковые и крестообразные связки. Од-нозубым крючком бедренную кость поднимают кверху, обнажают зад­нюю стенку капсулы сустава и пере­секают ее. Выделяют сосудисто-не­рвный пучок. Разделяют сосуды и нервы и обрабатывают их описан­ным выше способом. Отсекают го­ловки икроножной мышцы от точек их проксимального прикрепления. Затем рассекают фасцию, жировую клетчатку и кожу по задней поверх­ности коленного сустава.

У тяжелых больных с распростра­ненной гангреной стопы и голени (особенно при влажной гангрене) на первом этапе хирургического лече­ния целесообразно производить эк-зартикуляцию голени без ушивания послеоперационной раны. Преиму­щества этой операции заключаются в быстроте (продолжительность вме­шательства - 1-3 мин), малой трав-матичности (не перепиливается кость и пересекаются только сухожилия), отсутствии или минимальной крово-потере, формировании раны мягких тканей с минимальной площадью. Рана в конце операции не ушивает­ся. Повязка накладывается с раство­рами йодофоров. После стабилиза­ции общего состояния больного и коррекции показателей гомеостаза выполняют реампутацию бедра од­ним из описанных ниже способов.

Ампутация бедра. Показаниями к ампутации бедра являются сухая или

влажная гангрена нижней конечнос­ти вследствие окклюзии артерий го­лени и бедра.

При ампутации бедра разные авто­ры в зависимости от ее уровня исполь­зуют один из следующих способов: фасциопластический, тендопласти-ческий, миопластический и костно­пластический. У больных с ишемичес-кой гангреной конечности костно­пластический способ ампутации не нашел широкого применения и в на­стоящее время не используется.

Ампутация бедра в нижней трети. Для ампутации конечности в нижней трети бедра при окклюзирующих за­болеваниях сосудов чаще всего при­меняют фасциопластический спо­соб, реже - тендопластический.

Фасциопластический способ ампута­ции бедра в нижней трети (рис. 7.83) включает следующие моменты: фор­мируют передний и задний кожно-фасциальные лоскуты; мышцы бедра пересекают круговым способом на 4-5 см проксимальнее верхушек лоскутов; сосудистый пучок пересе­кают и прошивают чуть выше наме­ченного уровня пересечения кости; нервы в нижней трети бедра (n.tibia-lis, n.perineus communis, s.saphenus et

Рис. 7.83. Фасциопластический способ ампутации бедра в нижней трети.

n.cutaneus femoris posterior) обраба­тывают и пересекают выше предпо­лагаемого уровня остеотомии бед­ренной кости на 3-4 см; бедренную кость перепиливают транспериос-тально в плоскости пересеченных мышц; полость раны дренируют пер­форированной силиконовой труб­кой, подсоединяемой к активной ас­пирации; кожно-фасциальные лос­куты сшивают над опилом кости.

Рис. 7.84. Миопластический способ ам­путации бедра в средней трети.

Ампутация по Каллендеру относит­ся к классу тендопластических опе­раций; так же как и при ампутации по Гритти-Шимановскому, форми­руют два лоскута: несколько боль­ший передний и задний. Завершают формирование переднего лоскута вы­членением надколенника и иссечени­ем остатков капсулы коленного суста­ва. Усечение бедренной кости произ­водят тотчас выше мыщелков. Опил бедренной кости покрывают сухожи­лием четырехглавой мышцы, кото­рое фиксируют к мышцам и надкос­тнице по задней поверхности кости. Заканчивают операцию сшиванием переднего и заднего лоскута кожны­ми швами. Этот способ ампутации у больных сосудистой патологией при­меняется редко.

Ампутацию бедра в средней трети и верхней трети выполняют по фасци-опластическому (аналогично ампу­тации в нижней трети бедра) и мио-пластическому способам.

При миопластическом способе формируют два равнозначных лоску­та - передний и задний (рис. 7.84). Бедренную кость пересекают транс-периостально у основания лоскутов. Мышцы-антагонисты сшивают над опилом бедренной кости. Завершают операцию дренированием раны пер­форированной трубкой и сшиванием лоскутов кожными швами. В после­операционном периоде проводят ас-пирационное дренирование.

Аналогично выполняют подвер-тельную и межвертельную ампута­ции бедра.

Экзартикуляция бедра. Показани­ями к экзартикуляции бедра у боль­ных с облитерирующими поражени­ями сосудов являются ишемическая гангрена конечности при окклюзии общей подвздошной, наружной под­вздошной артерий.

Операция проводится по миоплас-тическому способу. Особенностью яв­ляется использование для формиро­вания культи наиболее жизнеспособ­ных мышц задней группы. Кровоснаб­жение последних происходит через коллатерали из ягодичных артерий.

Экзартикуляция бедра по Фарабе-фу. При этом способе экзартикуляции используют передний или наружный ракеткообразный разрез тканей. При переднем разрез кожи начинают вы­ше и по середине паховой складки. Далее ведут его на бедро ниже пахо­вой складки на 6-7 см. Затем цир-кулярно огибают бедро на уровне ягодичной складки, возвращаясь на переднюю поверхность. Послойно пересекают подкожно-жировую клет­чатку, фасции и мышцы. Попутно об­нажают магистральные сосуды и нерв­ные пучки, обрабатывая их класси­ческим способом. Переднюю повер­хность капсулы тазобедренного суста­ва рассекают вдоль шейки бедренной кости. Отсекают капсулу сустава от

тела подвздошной кости. Сильно ро­тируют бедро кнаружи и пересекают круглую связку головки бедренной кости. Последнюю вывихивают из вертлужной впадины, полностью пе­ресекают капсулу тазобедренного сустава и освобождают большой вер­тел и бедренную кость от мягких тка­ней. После удаления нижней конеч­ности избыток мягких тканей иссека­ют и формируют культю наложением швов на мышцы, фасцию и кожу.

Наружный ракеткообразный раз­рез начинают на 5-6 см выше боль­шого вертела и на уровне ягодичной складки огибают бедро. Далее экзар-тикуляцию выполняют аналогично описанному выше способу.

Экзартикуляция бедра по Петровс­ кому. Суть этого способа заключает­ся в предварительной перевязке под­вздошных сосудов на стороне экзар-тикуляции и использовании заднего кожно-мышечного лоскута для фор­мирования культи.