Грыжа диафрагмальная: виды, симптомы, лечение. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Чисто анатомически диафрагма является мышечной единицей, отвечающей за дыхание и являющейся его основой. Если в ней появляется отверстие либо один из участков становится слишком тонким, то органы могут попадать или выпячиваться в одну из полостей. Такое выпячивание носит название «диафрагмальная грыжа».

Коварна грыжа диафрагмы тем, что органы, попавшие в полость груди, мешают нормальной работе сердца и лёгких. Кроме того, органы пищеварения, попавшие в кольцо, могут быть зажаты, что вызовет их функциональную несостоятельность.

Прежде чем обсуждать признаки диафрагмальной грыжи, нужно разобраться с особенностями её возникновения. Диафрагма имеет в своей структуре две составляющие: сухожильную, находящуюся в центре, и мышечную, расположенную по окружности. Сквозь сухожильную часть проходит полая вена к сердцу, а через мышечную - пищевод.

Оба отверстия являются слабыми местами диафрагменного купола. Например, через пищеводное отверстие желудок и кишечник могут попасть в грудную полость. Вообще, пищевод, конечно же, имеет свой связочный аппарат, довольно серьёзный, но в случаях его ослабления возможны подобные происшествия.

Ещё одна особенность строение диафрагмы состоит в её разделении на грудинную, рёберную и поясничную части. В местах их соединения получаются незначительные по величине треугольные промежутки, они также могут стать воротами, в которые грыжа диафрагмы спокойно пройдет.

Разновидности грыж

Существует две основные разновидности грыж:

Травматические, возникающие в результате разного рода ранений и вмешательств оперативного характера.
Нетравматические, появляющиеся без участия инородных факторов.

Диафрагмальные грыжи делятся ещё на два типа:

Грыжи бывают истинными, если имеют в своей структуре грыжевой мешок. Он представляет собой плёнку брюшинного или плеврального происхождения, в которую заключены кишечник, желудок и т. д.
Грыжи могут быть ложными, то есть без грыжевого мешка. Сами органы просто попадают в отверстия. Чаще всего образованию ложных грыж подвержены начальные отделы пищевода.

Что касается исключительно нетравматических грыж, то они могут быть:

Врождёнными, то есть являющимися своеобразной патологией развития ребёнка.
Невропатическими, появление которых обычно связано с нарушением нервной регуляции какого-либо участка диафрагмы, что приводит к его чрезмерной релаксации и истончению.
Грыжами физиологических отверстий, о которых уже было сказано выше.

Диафрагмальная грыжа имеет разнообразные симптомы в зависимости от локализации. Но их нельзя назвать строго специфичными, они просто влияют на тактику дальнейшего лечения.

Основные причины заболевания

Никакое заболевание не возникает просто так. Всегда есть ряд предрасполагающих и провоцирующих факторов. Диафрагмальные грыжи не исключение.

Предрасполагающие факторы служат условием, но никак не являются обязательными причинами недуга. К ним относятся:

Травматические повреждения участка диафрагмы.
Занятия видами спорта, подразумевающими поднятие тяжестей.
Патологии соединительной ткани как врождённого, так и приобретённого характера, характеризующиеся её слабостью.
Беременность, даже при самом благоприятном её течении.
Длительные осложнённые роды.
Патологии мышечного и связочного аппаратов.
Возраст, превышающий 50 лет.

Если у пациента отмечен хоть один из данных факторов, появление грыжи вполне возможно.

Нельзя забывать и о провоцирующих факторах. Их действие может дать начало болезни. К ним относятся:

Запоры и прочие задержки стула хронического характера.
Употребление большого количества пищи, происходящее регулярно.
Избыточная масса тела, ожирение различной классификационной категории.
Разного рода патологии желудка и кишечника.
Болезни органов дыхания, провоцирующие постоянный кашель.
Употребление химикатов и спиртосодержащих жидкостей, которые могут вызвать ожоги и рубцовые изменения пищевода.

Клиническая картина

Как ни странно, симптомы и лечение грыжи диафрагмы напрямую зависят от её разновидности, а также от скорости её развития и степени ущемления.

Острая диафрагмальная грыжа

Возникает внезапно, развивается быстро и стремительно. Основными её проявлениями служат:

Боли в области груди, появляющиеся чаще всего при кашле.
Изжога, которая значительно усиливается в положении лёжа, а также при наклонах тела. Зачастую она возникает, если принять горизонтальное положение сразу после еды.
Нередким признаком служит отрыжка воздушными массами или кислым содержимым, появляющаяся даже во сне. Она может стать причиной развития воспалительных заболеваний бронхов и лёгких.
Больные жалуются на трудность при глотании, при котором возникает ощущение, что в горле стоит комок, особенно это возможно при слишком быстром приёме пищи.
Более чем у половины больных отмечаются вздутие живота и постоянный кашель.
С полноценностью дыхания тоже возникают проблемы, больной чувствует нехватку воздуха.
За грудиной возникает ощущение жжения, а после еды нередка тахикардия и «бульканье».

Хроническая диафрагмальная грыжа

Если диафрагмальные грыжи носят хронический характер, то больной может очень долго вообще ничего не ощущать. В последующем, конечно же, разовьются все те же симптомы, правда, в более мягкой форме.

Ущемлённая грыжа

В ситуации с ущемленной грыжей всё обстоит несколько иначе:

Пациента беспокоят безумные боли в половине груди, чаще слева.
Аппетит снижен.
Больного очень сильно тошнит.
Живот вздут, газы не отходят.
Изжога становится постоянной и мучительной.

Комплекс диагностических мероприятий

Для постановки правильного диагноза одного лишь сбора жалоб и анамнеза недостаточно, ведь врачу нужно определить, какие органы и куда дислоцировались. Для уточнения этого обычно проводят три основных обследования.

Рентгенологическое исследование груди и живота

Для диагностики диафрагмальной грыжи больному необходимо не принимать пищу 6 часов до рентгена, а непосредственно перед ним выпить барий. Пациента смотрят в скопическом режиме. Не делают одну «фотографию», а наблюдают за продвижением бария в режиме реального времени на экране монитора. Если есть подозрение, что грыжа ущемлена, никакого бария пациенту не дают, а после снимка транспортируют его в операционную.

Фиброгастродуоденоскопия

Всем известная и не очень приятная процедура, в ходе которой больной глотает специальный шланг, оснащённый камерой. Осмотр необходимо производить строго натощак.

К сожалению, изолированно этим методом диагноз «грыжа» поставить нельзя, возможно лишь оценить, насколько повреждена слизистая пищевода и прочих органов, есть ли признаки кровотечения из сосудов органов ЖКТ. В ходе ФГДС при необходимости может быть проведена биопсия.

Такая процедура по-научному называется рh-метрия. Основана она на определении концентрации ионов водорода в пищеводе и желудке. Проводится с использованием специального зонда.

Принципы лечения

После постановки диагноза «диафрагмальная грыжа» лечение откладывать нельзя.

Ликвидировать диафрагмальную грыжу полностью можно только при помощи оперативного лечения. Сложность в том, что по прошествии времени она возникает вновь, а значит, операция показана только в самых тяжёлых и запущенных ситуациях.

Почти в 100% случаев врачи и пациенты предпочитают консервативное лечение, которое позволяет:

снизить степень заброса содержимого из желудка в кишечник и обратно;
уменьшить кислотность желудочного сока;
лечить язву или гастрит;
помочь перистальтике работать в правильном направлении;

Основой консервативного лечения является диета, включающая 6 основных правил:

Нельзя употреблять в пищу много сладостей и продуктов, вызывающих брожение, которые могут спровоцировать выход желудка и других органов.
Из рациона лучше убрать кислые продукты, провоцирующие развитие язв.
Не следует злоупотреблять копчёностями, жареными и маринованными блюдами, так как они провоцируют выделение желудочного сока.
Предпочтение нужно отдать еде, которая заставит органы работать, например, свёкле и черносливу.
С изжогой помогут справиться щелочные минеральные воды.
Порции еды должны быть маленькими, но питаться необходимо часто. Спасть сразу после еды ложиться нельзя.

Что касается медикаментозной терапии, то в ней используют несколько основных групп препаратов:

Холинолитики, такие как Атропин и Платифиллин, способствующие значительному сокращению выработки желудочного сока.
Спазмолитики по типу но-шпы, устраняющие повышенный тонус мышц и уменьшающие боль.
Лекарства, уменьшающие выработку соляной кислоты, такие как Омез и Ранитидин.
Средства, создающие защитную оболочку на желудке (по типу Де-Нола).
Средства на основе алюминия и магния (например, Альмагель), нейтрализующие слишком высокую кислотность сока.

Комплексное применение данных средств и диеты от самой грыжи не избавит, но качество жизни улучшит значительно.

Что касается операций, то прибегают к трём основным методикам:

Ушивание слабого места или отверстия с наложением сетки.
Фиксация желудка после правильной его постановки.
Подшивание желудка к пищеводу.

В любом случае методику и последовательность лечения диафрагмальной грыжи выбирает исключительно врач.

Диафрагма – это анатомическая перегородка, отделяющая брюшную полость от грудной полости. По периферии состоит из поперечнополосатых мышц, а в центре из соединительной ткани. Кроме этого диафрагма при сокращении участвует в дыхании, за счет увеличения объема грудной полости и расправления легких.

Диафрагмальная грыжа представляет собой дефект (отверстие или выпячивание) в диафрагме, через которое органы могут проникать из брюшной полости в грудную полость и наоборот. Встречается данное состояние довольно часто. Так у 7-8% пациентов с жалобами на боль в грудной клетке и изжогу при рентгенологическом исследовании выявляется диафрагмальная грыжа.

Причины диафрагмальной грыжи

Причины появления диафрагмальной грыжи разнообразны и могут отличаться в зависимости от ее вида и локализации:

у новорожденных это генетические аномалии развития диафрагмы;
у взрослых это состояния длительного повышения внутрибрюшного давления (кашель при хроническом бронхите, подъем тяжестей, продолжительные роды у женщин, тяжелые физические нагрузки, хронические запоры, ожирение, беременность);
травмы (проникающие ранения живота или грудной полости, тупые травмы, удар);
возраст - у людей старше 50 лет грыжи встречаются чаще, это связано с возрастными изменениями тонуса диафрагмы;
нарушение иннервации участка диафрагмы, приводящее к его релаксации и выпячиванию, с образованием грыжевого мешка;
хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический эзофагит, холецистит, панкреатит).

Виды диафрагмальных грыж

Выделяют несколько основных видов диафрагмальных грыж:

врожденная грыжа;
травматические приобретенные грыжи диафрагмы, могут быть истинными (с наличием грыжевого мешка) и ложными (грыжевого мешка нет, есть отверстие в диафрагме);
невропатические грыжи, вследствие релаксации (расслабления) участка диафрагмы;
грыжи естественных отверстий диафрагмы (отверстие, где через диафрагму проходит пищевод – грыжа пищевода или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

Симптомы диафрагмальной грыжи

Для всех грыж характерны проявления, связанные с нарушениями в работе верхних отделов желудочно-кишечного тракта:

Изжога – проявляется чувством жжения в верхних отелах живота (эпигастрий), которое усиливается при наклонах тела. Изжога при диафрагмальной грыже связана с уменьшением тонуса кардиального сфинктера (клапан, который разделяет пищевод и желудок).
Постоянная отрыжка воздухом – является результатом попадания воздуха в желудок.
Вздутие живота – причина та же, что и при отрыжке.
Боль в грудной клетке возникает из-за сдавливания и ущемления органов, находящихся в грыжевом мешке диафрагмы (чаще кардиальный отдел желудка и пищевод);
Иногда наблюдается анемия, связанная с длительным небольшим кровотечением из пищевода, который находится в грыжевом мешке.

При небольших размерах грыжи ее проявления могут отсутствовать.

Диагностика диафрагмальной грыжи

В связи с отсутствием специфических симптомов, всегда проводится инструментальная диагностика диафрагмальной грыжи:

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки с контрастным веществом (бариевая смесь). После того, как пациент выпивает бариевую смесь, она заполняет желудок и пищевод, поэтому при рентгенографии отчетливо видно выпячивание органа через диафрагмальную грыжу.
Фибороэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – с помощью телескопической трубки исследуется состояние слизистой оболочки пищевода и желудка, которые проникают через грыжевое отверстие в грудную полость.
pH-метрия – исследуется уровень кислотности в пищеводе и желудке, повышенная кислотность в пищеводе это повод заподозрить диафрагмальную грыжу.

Лечение грыжи диафрагмы

Выбор метода лечения диафрагмальной грыжи зависит от ее выраженности и локализации:

Консервативная терапия – применяется при небольшой грыже или противопоказаниях к хирургическому лечению. Используется диета, исключающая острую, кислую пищу, копчености. Прием пищи необходимо проводить небольшими порциями 5-6 раз в день. Из медикаментов применяются антациды для устранения изжоги (фосфалюгель, альмагель, ранитидин, омез) и спазмолитики для купирования боли (но-шпа, дротаверин).
Хирургическое лечение – используется при больших размерах грыжи, ущемлении в ней пищевода или желудка. Заключается в иссечении грыжевого мешка с последующей пластикой (анатомическим восстановлением) отверстия грыжи. Пластика проводится непосредственным ушиванием отверстия грыжи. Возможен вариант с использованием наложения «заплаты» на грыжевое отверстие из синтетических материалов.

Особенности течения и лечения отдельных видов диафрагмальных грыж

Такая диафрагмальная грыжа у плода развивается еще во время внутриутробного развития. Представляет собой генетический порок развития диафрагмы, может быть сочетанным с пороками других органов. Лечение заключается в оперативном вмешательстве с пластикой грыжи, проводится после рождения ребенка.
– возникает после длительного повышения внутрибрюшного давления или тупой травмы живота. Характеризуется наличием грыжевого мешка (выпячивание диафрагмы), в котором находится часть желудка или пищевода. При небольших размерах возможна консервативная терапия. Для радикального лечения используется хирургическое вмешательство с пластикой грыжи.
– является результатом проникающего ранения (чаще ножевого) в брюшную или грудную полость с повреждением диафрагмы. Как результат – отверстие без грыжевого мешка, в которое проникают органы (пищевод, часть желудка или тонкой кишки) из брюшной полости в грудную полость. Лечение только хирургическое для остановки кровотечения, репозиции (перемещения) органов назад в брюшную полость и ушивания грыжевого отверстия.
– результат нарушения иннервации участка диафрагмы, вследствие чего снижается тонус мышц в этом месте и образуется выпячивание и грыжевой мешок. Лечение консервативное и хирургическое, в зависимости от размера грыжи.
– появляется в месте прохождения пищевода через диафрагму вследствие ослабления связок. При этом часть желудка (дно или кардиальный отдел) выпячивается в грудную полость. Есть 2 вида грыжи пищевода: скользящая (часть желудка самостоятельно возвращается в брюшную полость) и статическая (часть желудка находится в грудной полости постоянно). Эта грыжа диафрагмы практически всегда сопровождается изжогой и отрыжкой, бывают нарушения глотания с болью в грудной полости. Лечение вначале консервативное с использованием диеты, антацидов и спазмолитиков. В случае ущемления части желудка в грыжевом мешке проводится оперативное вмешательство с пластикой диафрагмы.

Важно помнить, что у детей диафрагма более слабая, чем у взрослых. Риск развития диафрагмальной грыжи при повышении внутрибрюшного давления выше. Поэтому нельзя допускать значительного и длительного напряжения мышц брюшного пресса у ребенка (кашель, запоры, подъем тяжестей).

Грыжа диафрагмы - это довольно распространенная патология хронического характера, которой страдает примерно пять процентов взрослого населения. Диагностируют ее чаще всего у женщин после 60 лет, а также у беременных. В этой статье будут рассмотрены симптомы и лечение грыжи пищевого отверстия диафрагмы, а также причины ее образования.

Общая информация

Внутри грудной полости находится пищевод, а в брюшной - желудок. Их граница приходится на пищеводное отверстие диафрагмальной мышцы, где расположен клапан (сфинктер). В пищеводе среда нейтральная и основная его функция - это транзит пищи. В желудке - кислая, и его главное предназначение - это переваривание. В грудную полость проскальзывает часть желудка при возникновении грыжи диафрагмы пищевода.

Симптомы этого явления весьма неприятны и связаны с забросом в пищевод кислоты из желудка. Такое состояние обычно сопровождается воспалительным процессом в слизистой оболочке пищевода, т. е. эзофагитом.

Причины возникновения грыжи

Известно несколько факторов, способствующих ее образованию:

Высокое давление в брюшине. Провокаторами такого состояния является кашель, лишний вес, длительный метеоризм или запор. В редких случаях образование грыжи связано с обструктивной болезнью легких, в результате которой появляется расширение легочной ткани, т. е. эмфизема. Все вышеперечисленные явления провоцируют увеличение брюшного давления.
Слабый связочный аппарат, удерживающий пищевод в диафрагмальном отверстии. Изменение эластичности связок и невозможность выполнять свои функции по удержанию желудка и пищевода в нужном положении может быть на фоне патологий, связанных с недостаточностью соединительной ткани. В некоторых случаях такие изменения возникают с возрастом, и у индивида проявляются симптомы грыжи пищеводной диафрагмы.
Нарушение моторики ЖКТ, которое в основном вызвано следующими аномалиями: гастрит с повышенной кислотностью, желчнокаменная болезнь, язвенное поражение желудка.

Виды отверстия диафрагмы

По механизму образования выделяют следующие виды:

Скользящая, или ее еще называют аксиальной, осевой. В этом случае желудок, а точнее его фундальный и кардиальный отдел, а также часть пищевода, расположенная под диафрагмой, через аномально расширенное пищеводное отверстие диафрагмы перемещается вдоль своей оси в полость груди и далее, возвращается обратно. Такое явление наблюдается зачастую при смене положения индивида. Этот вид грыж диафрагмы диагностируется наиболее часто.
Параэзофагеальная (врожденная) - желудок или его часть смещается относительно пищевода, который остается неподвижным, в грудную полость. Возникает это на стадии эмбрионального развития.
Смешанная - объединяет два предыдущих варианта.
Крупный дефект в диафрагме, при котором наблюдается выпадение нескольких органов брюшной полости.

Скользящие грыжи могут быть стационарными, т. е. неспособными вправляться при переходе индивида в вертикальное положение. Такое явление характерно для больших по размеру грыж.

Различают следующие степени осевых грыж в зависимости от смещаемого участка:

первая - пищеводная;
вторая - кардиальная;
третья - кардиофундальная;
четвертая - гигантская.

Параэзофагеальные грыжи бывают:

фундальные;
антральные.

Симптомы грыжи диафрагмы пищевода

Клиника грыжи пищевода связана с попаданием в него кислотного содержимого из желудка и возникновением в грудной полости так называемого органа в виде участка кардии. Такое явление сопровождается следующими признаками:

Болью в груди, которая по характеру давящая и жгучая. Ее легко перепутать с приступом стенокардии.
Ощущением нехватки воздуха и даже удушьем.
Хриплым голосом.
Распиранием за грудиной и чувством дискомфорта, что спровоцировано поднятием желудка кверху.
Кашлем, который в основном проявляется, когда индивид лежит.
Мучительной и долгой изжогой, которая появляется как после еды, так и на голодный желудок. Провокаторами ее являются горячие и острые продукты.
Отрыжкой, которая усугубляется при наклонах туловища. В некоторых случаях она доходит до попадания в ротовую полость содержимого желудка.

Многие симптомы грыжи пищевой диафрагмы неспецифичны, например кашель или загрудинная боль, что существенно затрудняет своевременную диагностику и маскирует заболевание. Давящее болевое ощущение за грудиной требует исключения такого патологического состояния, как приступ стенокардии. Поэтому пациенту всегда назначают ЭКГ. В большинстве случаев осиплость голоса и кашель присутствует при грыже пищевода. Причина этого явления кроется в забросе кислоты в гортаноглотку и на голосовые связки. В результате появляются признаки в виде покашливания и сухого навязчивого кашля, сходные с такими заболеваниями, как ларингит, фарингит или трахеит. Кроме того, симптомы грыжи пищеводного отдела диафрагмы аналогичны эзофагиту, язвенному поражению желудка.

Причины образования скользящей грыжи пищевода

Причинами болезни являются врожденные (природные) и приобретенные факторы. Из последних следует выделить:

увеличенное брюшное давление;
возрастные изменения диафрагмы;
холецистит, язвенные поражения и сильные сокращения пищевода;
расслабление или травма нервной ткани диафрагмы.

К врожденным факторам относится:

несвоевременное заращение диафрагмы;
недостаточно быстрое опускание желудка в эмбриональный период;
недоразвитие мышц диафрагмальных ножек и расширенное пищеводное отверстие.

Кроме того, спровоцировать симптомы грыжи диафрагмы может ожирение, беременность, болезни желудка, которые повышают давление в брюшине.

Признаки скользящей грыжи пищевода

Болевой синдром в области желудка и изжога - это самые характерные симптомы недуга. При осевой грыже в грудную полость перемещается верхняя часть желудка через диафрагмальное отверстие, а далее возвращается в исходное положение. На практике признаки слабовыраженные и обнаруживается грыжа совершенно случайно, например при рентгенографии. Главные симптомы скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы следующие:

При наклоне туловища появляется боль жгучего характера в подложечной области, а также за грудиной.
Поступление пищи в ротовую полость и пищевод при отсутствии рвоты.
Сильная изжога, особенно после еды и при принятии индивидом горизонтального положения.
Из-за проникновения в дыхательные пути кислого содержимого из желудка у пациентов регистрируются частые недуги верхних дыхательных путей в виде бронхитов, трахеитов.
Рефлекторное нарушение глотания даже в период употребления жидкой пищи. Далее, при воспалении слизистой пищевода, пищевой комок проходит через нее с большим трудом.

В редких случаях наблюдается увеличение давления и слюноотделения.

Физические нагрузки

В большинстве своем все симптомы грыжи диафрагмы возрастают вследствие физической активности, а особенно с поднятием тяжестей, в результате которой повышается давление на диафрагму снизу. Наиболее опасными признаны нагрузки после употребления пищи, так как в этот период желудок также оказывает давление на диафрагму. Дать толчок к возникновению признаков грыжи в течение тридцати минут после еды можно, сделав следующие действия:

резко наклонить туловище вперед;
принять лежачее положение.

Связано это с тем, что вышеперечисленным процессам сопутствует переход части переполненного желудка в грудную полость. При первых симптомах грыжи диафрагмы следует обратиться к доктору для обследования и последующего лечения.

Диагностика

Диагностирование проводят, используя инструментальные методы. Эзофагогастродуоденоскопия помогает выявить кардиальный участок желудка. Рентгенография делается в несколько этапов:

Первый - органов брюшной полости. Выявляют расположение желудка, диафрагмы и тень пищевода.
Второй - пищевода и желудка с использованием контрастного вещества. Проверяют скорость опорожнения желудка и анализируют прохождение по пищеварительной трубке контраста.
Третий - снимки делают, когда индивид находится в горизонтальном положении.
Четвертый - в вертикальном положении больного исследуют на наличие или отсутствие контрастного вещества в пищеводе, а также выявляют месторасположение пузыря желудка.

Для оценки сократительной активности пищевода используют эзофагеальную манометрию.

Для диагностики скользящей грыжи применяют следующие методы:

рентген;
pH-метрия пищеводная;
эндоскопия;
гастроскопия;
зондирование пищевода;
исследование пищеводно-желудочного перехода.

Грыжу диафрагмы невозможно увидеть, используя ФГДС и УЗИ. В редких случаях ее обнаруживают, делая МРТ.

Методы лечения неосложненной грыжи

Для лечения таких грыж используется консервативная терапия, включающая в себя:

Диетическое питание. Лечение симптомов грыжи диафрагмы пищевода подразумевает прием полужидкой пищи. Причем запрещается есть перед сном, а также принимать горизонтальное положение после еды. Отварные, тушеные, паровые блюда, приготовленные из диетических сортов мяса и рыбы, круп, овощей и фруктов, составляют основу питания. Одна порция не должна быть больше 250 грамм. Следует исключить из рациона пищу, стимулирующую раздражение слизистой оболочки и производство пищеварительного сока, т. е. копченые, жареные, острые и жирные блюда.
Изменение ритма жизни. При лечении симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы индивиду надо полностью исключить табакокурение и употребление спиртосодержащих напитков, а также снизить физическую активность. Противопоказаны все спортивные занятия, увеличивающие давление в брюшине. Полноценный дневной и ночной отдых обязателен.
Фармакотерапия. Рекомендованы следующие группы медикаментов: уменьшающие кислотность - «Маалокс», «Гастал»; обезболивающие и спазмолитики - «Но-шпа»; подавляющие образование соляной кислоты - «Омепразол»; устраняющие изжогу и отрыжку - «Мотилиум».

При наличии небольшой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы лечение симптомов состоит из нескольких этапов:

дробное питание;
лечебная диета;
профилактика и лечение запоров;
применение медикаментов, уменьшающих выработку желудочной секреции.

Лекарственная терапия грыжи диафрагмы

В этом случае доктора рекомендуют медикаменты, восстанавливающие моторику желудка и пищевода, понижающие секреторную активность, антигистаминные, а также антацидные препараты, которые купируют и симптомы грыжи пищеводного отдела диафрагмы. Лечение начинается сразу после установки диагноза. Широко назначаемые лекарственные средства:

«Омез».
«Пантопразол».
«Фамотидин».
«Ранитидин».
«Гастал».
«Альмагель».
«Маалокс».
«Метоклопрамид».
«Мотилиум».

Дозировку и кратность приема подбирает лечащий доктор.

Хирургические методы удаления грыжи диафрагмы

Оперативное лечение симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - это самый эффективный метод в связи с возможностью ее ущемления. Способы удаления:

Трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберном пространстве показан при левосторонних грыжах диафрагмы.
Верхняя используется при парастернальных грыжах.
При локализации с правой стороны операцию проводят через трансторакальный доступ в четвертом межреберном пространстве.

Все хирургические вмешательства включают в себя такие цели, как сформировать антирефлюксный барьер и убрать грыжевые ворота. Используются полостные и лапароскопические методы. Последний способ наиболее безопасен, имеет короткие сроки госпитализации. При выявлении как показаний, так и противопоказаний к оперативному лечению грыжи диафрагмы, симптомы и их выраженность, а также наличие сопутствующих заболеваний также учитывается. Например, не проводится операция при циррозе печени, тяжелой онкологической патологии, проблемах с сердцем или при декомпенсированном сахарном диабете. После хирургического вмешательства и соблюдения рекомендаций доктора в период реабилитации большинство индивидов отмечают улучшение качества жизни.

Это в первую очередь связано с исчезновением таких регулярных симптомов грыжи диафрагмы, как отрыжка и изжога. В дальнейшем пациент обязан выполнять все рекомендации врача, которые заключаются в изменении образа жизни, правильном диетическом питании, сокращении физической нагрузки и приеме некоторых медикаментов. Прогноз недуга благоприятный при условии его своевременного выявления, качественной терапии и соблюдения определенной диеты.

Для получения хороших результатов важно совмещать лечение симптомов грыжи диафрагмы и диету, соблюдение которой положительно сказывается на самочувствии больного. В рацион следует включить:

яйца;
сушеный хлеб;
творог;
каши;
сметану;
кисломолочную продукцию;
макароны;
овощи отварные или приготовленные на пару;
рыбу и мясо нежирных сортов;
картофель запеченный;
куриный и говяжий бульон;
хурму;
сухофрукты;
бананы;
ягоды (смородину, клубнику и чернику);
минеральную воду без газов.

Еду готовят на пару или тушат, запекают. Запрещена соленая, копченая, жирная, жареная и грубая пища с добавлением различных соусов, перца, лука, чеснока и приправ. Есть надо маленькими порциями не менее шести раз в сутки. Фрукты очищают от кожуры и перетирают на мелкой терке. Одна чайная ложка меда в день поможет справиться с изжогой. Употребление большого количества жидкости в сутки (два-три литра), в том числе и компотов, поможет уберечься от запоров.

От нижеперечисленных продуктов следует отказаться:

кислые сорта ягод и фруктов: апельсины, клюква, гранат, вишня, лимоны и др.;
шоколад;
соки;
молоко;
крепкий чай;
хлеб черный и с отрубями;
кофе;
газированные и спиртосодержащие напитки;
сушки, печенье.

Не рекомендуется прием твердой пищи. Употребление капусты, бобовых культур и свежих хлебобулочных изделий желательно ограничить. Трава мелиссы и мяты способна вызвать обострение грыжи, так как способствует ослаблению сфинктера. Поэтому от принятия их следует отказаться.

Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

На первом месте среди последствий этой патологии стоит рефлюкс-эзофагит. Он имеет несколько степеней тяжести и проявляется следующими переменами:

катаральными;
язвенно-эрозивными.

А также приобретенным укорочением пищевода и/или воспалительно-рубцовым сужением просвета. Нижеперечисленные аномальные состояния встречаются редко:

перфорация пищевода;
кровотечение пищеводно-желудочное или пищеводное острое и хроническое;
ущемление характерно только для параэзофагеальных грыж;
стенокардия рефлекторная;
внедрение пищевода в грыжевую часть;
и другие.

Соблюдение нижеперечисленных советов поможет снизить риск обострений и уменьшить выраженность симптомов грыжи пищевого отверстия диафрагмы:

При этом заболевании не рекомендуется прием следующих медикаментов: «Диклофенак», «Ацетилсалициловая кислота», «Нифедипин», «Дилтиазем», так как они провоцируют расслабление сфинктера и усугубляют признаки недуга.
Необходимо своевременно лечить такие патологические состояния, как метеоризм, кашель, запоры. Кроме того, обязательно надо снизить избыточную массу тела. Выполнение этих рекомендаций уменьшит внутрибрюшное давление, а соответственно, и частоту обострений основного заболевания.
После еды около двух часов нельзя принимать полулежачее или лежачее положение.
Не поднимать тяжелые вещи. В период ремиссии разрешается переносить незначительный вес. Однако делать это следует через час после или перед едой.
Обуваться надо, сидя на табурете или стуле с использованием подставки для ног.
Исключить любые наклоны. Мыть полы только шваброй.
Кровать для сна должна быть с приподнятым изголовьем.

Профилактические мероприятия и лечение симптомов грыжи диафрагмы позволят снизить риск серьезных последствий и вероятность проведения в будущем хирургического вмешательства. Операция показана при кровотечениях и на поздних стадиях осевой грыжи.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) - хроническое рецидивирующее заболевание пищеварительной системы, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость (заднее средостение) абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника. Представляет собой выпячивание желудка через пищеводное отверстие диафрагмы. Большинство грыж протекает бессимптомно, но прогрессирование кислотного рефлюкса может вызвать симптомы гастоэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Диагноз устанавливается рентгеноскопией с глотком бария. Лечение симптоматическое, если присутствуют признаки ГЭРБ.

Код по МКБ-10

K44 Диафрагмальная грыжа

Эпидемиология

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) является очень распространенным заболеванием. Она встречается у 0.5% всего взрослого населения, причем у 50% больных она не дает никаких клинических проявлений и, следовательно, не диагностируется.

Причины диафрагмальной грыжи

Причина диафрагмальной грыжи неизвестна, но, как полагают, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может возникать вследствие растяжения фасциальных связок между пищеводом и щелью диафрагмы (отверстие диафрагмы, через которое проходит пищевод). При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы самым частым видом является выход гастроэзофагеального перехода и части желудка выше диафрагмы. При параэзофагеальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы гастроэзофагеальный переход находится в нормальном положении, но часть желудка прилежит к пищеводу. Грыжи могут также выходить через другие дефекты диафрагмы.

Скользящая диафрагмальная грыжа встречается часто и случайно диагностируется при рентгенологическом исследовании более чем у 40% населения. Поэтому отношение грыжи к симптомам неясно. Хотя у большинства пациентов с ГЭРБ наблюдается определенный процент грыж пищеводного отверстия диафрагмы, менее 50% пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы страдают ГЭРБ.

Патогенез

Как известно, пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы, прежде чем попасть в кардиальный отдел желудка. Пищеводное отверстие диафрагмы и пищевод соединены очень тонкой соединительнотканной мембраной, которая герметично отграничивает брюшную полость от грудной. Давление в брюшной полости выше, чем в грудной, поэтому при наличии определенных дополнительных условий происходит растяжение этой мембраны, и абдоминальная часть пищевода с частью кардиального отдела желудка могут сместиться в грудную полость, образуя диафрагмальную грыжу.

В развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальной грыжи) решающую роль играют три группы факторов:

слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы;
повышение внутрибрюшного давления;
тракция пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода.

Слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы

Слабость связочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмы развивается с увеличением возраста человека в связи с инволютивными процессами, поэтому грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) наблюдается преимущественно у пациентов старше 60 лет. В соединительнотканных структурах, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы, происходят дистрофические изменения, они теряют эластичность, атрофируются. Такая же ситуация может сложиться у нетренированных, астенизированных людей, а также у лиц, имеющих врожденную слабость соединительнотканных структур (например, плоскостопие, синдром Марфана и др.).

Вследствие дистрофических инволютивных процессов в связочном аппарате и тканях пищеводного отверстия диафрагмы происходит значительное его расширение, и образуются «грыжевые ворота», через которые абдоминальный отдел пищевода или прилегающая часть желудка могут проникать в грудную полость.

Повышение внутрибрюшного давления

Повышение внугрибрюшного давления играет огромную роль в развитии диафрагмальной грыжи и может рассматриваться в ряде случаев как непосредственная причина заболевания. Высокое внугрибрюшное давление способствует реализации слабости связочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмы и проникновению абдоминального отдела пищевода через грыжевые ворота в грудную полость.

Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при резко выраженном метеоризме, беременности, неукротимой рвоте, сильном и упорном кашле (при хронических неспецифических заболеваниях легких), асците, при наличии в брюшной полости больших опухолей, при резком и продолжительном напряжении мышц передней брюшной стенки, тяжелых степенях ожирения.

Среди названных причин особенно большую роль играет упорный кашель. Известно, что у 50% больных хроническим обструктивным бронхитом обнаруживается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Тракция пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода

Дискинезии пищеварительного тракта, в частности, пищевода широко распространены среди населения. При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают тракцию (подтягивание) пищевода кверху и могут, таким образом, способствовать развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, особенно при наличии слабости его тканей. Функциональные заболевания пищевода (дискинезии) наблюдаются очень часто при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите и других заболеваниях системы пищеварения. Возможно поэтому при названных заболеваниях часто наблюдаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Известны триада Кастена (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, язвенная болезнь 12-перстной кишки) и триада Сайнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, дивертикуле толстой кишки).

Тракционный механизм образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет значение при таких заболеваниях пищевода, как химические и термические язвы пищевода, пептическая эзофагеальная язва, рефлюкс-эзофагит и др. При этом происходят укорочение пищевода в результате рубцово-воспалительного процесса и тракция его кверху («подтягивание» в грудную полость).

В процессе развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечается последовательность проникновения в грудную полость различных отделов пищевода и желудка - вначале абдоминального отдела пищевода, затем кардии и далее верхнего отдела желудка. В начальных стадиях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы бывает скользящей (временной), т.е. переход абдоминальной части пищевода в грудную полость происходит периодически, как правило, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Как правило, смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость способствует развитию слабости нижнего пищеводного сфинктера и, следовательно, гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-эзофагита.

Симптомы диафрагмальной грыжи

У большинства пациентов скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы протекают бессимптомно, но могут наблюдаться боль в груди и другие признаки рефлюкса. Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является вообще бессимптомной, но в отличие от скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может ущемляться и осложняться странгуляцией. Скрытое или массивное желудочно-кишечное кровотечение может осложнять любой вид грыжи.

Диафрагмальная грыжа в 50% случаев может протекать скрыто или с очень незначительными симптомами и просто оказаться случайной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании пищевода и желудка. Достаточно часто (у 30-35% больных) на первый план в клинической картине выступают нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия) или боли в области сердца (некоронарогенные кардиалгии), что служит причиной диагностических ошибок и безуспешного лечения у кардиолога.

Наиболее характерные клинические симптомы диафрагмальной грыжи следующие.

Боль

Чаще всего боль локализуется в подложечной области и распространяется по ходу пищевода, реже наблюдается иррадиация боли в спину и межлопаточную область. Иногда наблюдается боль опоясывающего характера, что приводит к ошибочной диагностике панкреатита.

Приблизительно у 15-20% больных боль локализуется в области сердца и принимается за стенокардию или даже инфаркт миокарда. Следует также учесть, что возможно сочетание диафрагмальной грыжи и ИБС, тем более что диафрагмальные грыжи чаще возникают в пожилом возрасте, для которого характерна и ИБС.

Очень важным в дифференциальной диагностике болей, возникающих при диафрагмальной грыже, является учет следующих обстоятельств:

боли чаще всего появляются после еды, особенно обильной,при физической нагрузке, подъеме тяжестей, при кашле, метеоризме, в горизонтальном положении;
боли исчезают или уменьшаются после отрыжки, рвоты, после глубокого вдоха, перехода в вертикальное положение, а также приема щелочей, воды;
боли редко бывают чрезвычайно сильными; чаще всего они умеренные, тупые
боли усиливаются при наклоне вперед.

Происхождение болей при диафрагмальной грыже обусловлено следующими основными механизмами:

сдавление нервных и сосудистых окончаний кардии и фундального отдела желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы при проникновении их в грудную полость;
кислотно-пептическая агрессия желудочного и дуоденального содержимого;
растяжение стенок пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе;
гипермоторнаая дискинезия пищевода, развитие кардиоспазма;
в некоторых случаях развивается пилороспазм.

В случае присоединения осложнений характер болей при диафрагмальной грыже меняется. Так, например, при развитии солярита боли в эпигастрии становятся упорными, интенсивными, приобретают жгучий характер, усиливаются при надавливании на зону проекции солнечного сплетения, ослабевают в коленно-локтевом положении и при наклоне вперед. После приема пищи существенного изменения болевого синдрома не происходит. При развитии перивисцерита боли становятся тупыми, ноющими, постоянными, они локализуются высоко в эпигастрии и области мечевидного отростка грудины.

При ущемлении грыжевого мешка в грыжевых воротах характерны постоянные интенсивные боли за грудиной, иногда покалывающего характера, иррадиирующие в межлопаточную область.

Недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит

При диафрагмальной грыже закономерно развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

К этой группе относятся следующие симптомы диафрагмальной грыжи:

отрыжка кислым желудочным содержимым, нередко с примесью желчи, что создает вкус горечи во рту. Возможна отрыжка воздухом. Отрыжка возникает вскоре после еды и часто бывает очень выражена. По мнению В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1978) выраженность отрыжки зависит от типадиафрагмальной грыжи. При кардиофундальной фиксированной грыже отрыжка выражена весьма значительно. При нефиксированной кардиофундальной или фиксированной кардиальной диафрагмальной грыжи отрыжка менее выражена;
регургитация (срыгивание) - появляется после еды, обычно в горизонтальном положении, часто ночью («симптом мокрой подушки»). Чаще всего срыгивание происходит пищей, принятой недавно, или кислым желудочным содержимым. Иногда объем срыгиваемых масс бывает достаточно большим и может привести к развитию аспирационных пневмоний. Срыгивание наиболее характерно для кардиофундальных и кардиальных диафрагмальных грыж. Срыгивание обусловлено собственными сокращениями пищевода, ему не предшествует тошнота. Иногда срыгиваемое содержимое пережевывается и снова заглатывается;
дисфагия - затруднение при прохождении пищи по пищеводу. Дисфагия не является постоянным симптомом, она может появляться и исчезать. Характерным для диафрагмальной грыжи является то, что дисфагия чаще всего наблюдается при употреблении жидкой или полужидкой пищи и провоцируется приемом слишком горячей или слишком холодной воды, поспешной едой или психотравмирующими факторами. Твердая пища проходит по пищеводу несколько лучше (парадоксальная дисфагия Лихтенштерна). Если дисфагия становится постоянной и теряет «парадоксальный» характер, следует проводить дифференциальную диагностику с раком пищевода, а также заподозрить осложнения диафрагмальной грыжи (ущемление грыжи, развитие пептической язвы пищевода, стриктуры пищевода);
загрудинная боль при глотании пищи - появляется в том случае, когда диафрагмальная грыжа осложняется рефлкжс-эзофагитом; по мере купирования эзофагита боль уменьшается;
изжога - один из наиболее частых симптомов диафрагмальной грыжи, прежде всего аксиальных грыж. Изжога наблюдается после еды, в горизонтальном положении и особенно часто возникает ночью. У многих больных изжога бывает выражена очень значительно и может стать ведущим симптомом диафрагмальной грыжи;
икота - может иметь место у 3-4% больных с диафрагмальной грыжей, преимущественно при аксиальных грыжах. Характерной особенностью икоты является ее продолжительность (несколько часов, а в наиболее тяжелых случаях - даже несколько дней) и зависимость от приема пищи. Происхождение икоты объясняется раздражением диафрагмального нерва грыжевым мешком и воспалением диафрагмы (диафрагматитом);
жжение и боли в языке - нечастый симптом при диафрагмальной грыже, может быть обусловлен забросом желудочного или дуоденального содержимого в ротовую полость, а иногда даже в гортань (своего рода «пептический ожог» языка и гортани). Этот феномен и вызывает появление боли в языке и часто охриплость голоса;
частое сочетание диафрагмальной грыжи с патологией органов дыхания - трахеобронхитами, обструкгивным бронхитом, приступами бронхиальной астмы, аспирационными пневмониями (бронхопищеводный синдром). Среди указанных проявлений особенно важным является аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути. Как правило, это наблюдается ночью, во время сна, если незадолго до сна больной обильно поужинал. Возникает приступ упорного кашля, нередко он сопровождается удушьем и болями за грудиной.

Объективное исследование больного

При расположении свода желудка с имеющимся в нем воздушным пузырем в грудной полости можно обнаружить при перкуссии тимпанический звук в околопозвоночном пространстве слева.

Анемический синдром

Этот синдром целесообразно выделить как важнейший в клинической картине, так как нередко он выступает на первый план и маскирует остальные проявления диафрагмальной грыжи. Как правило, анемия связана с повторными скрытыми кровотечениями из нижнего отдела пищевода и желудка, обусловленными рефлюкс-эзофагитом, эрозивным гастритом, а иногда пептическими язвами нижнего отдела пищевода. Анемия является железодефицитной и проявляется всеми характерными для нее симптомами. Наиболее существенные клинические признаки железодефицитной анемии: слабость, головокружение, потемнение в глазах, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синдром сидеропении (сухость кожи, трофические изменения ногтей, извращение вкуса, обоняния), низкое содержание железа в крови, гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, низкий цветной показатель.

Формы

Единой классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальной грыжи) не существует. Наиболее актуальными являются следующие:

Классификация, основанная на анатомических особенностях

Различают следующие три варианта:

Скользящая (аксиальная, осевая) грыжа. Она характеризуется тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы свободно проникать в грудную полость и возвращаться обратно в брюшную полость (при перемене положения больного).
Параэзофагеальная грыжа. При таком варианте терминальная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода (параэзофагеально).
Смешанный вариант грыжи. При смешанном варианте диафрагмальной грыжи наблюдается сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.

Классификация в зависимости от объема проникновения желудка в грудную полость

В основе этой классификации лежат рентгенологические проявления заболевания. Выделяют три степени диафрагмальной грыжи.

Диафрагмальная грыжа I степени - в грудной полости (над диафрагмой) находится абдоминальный отдел пищевода, а кардия - на уровне диафрагмы, желудок приподнят и непосредственно прилежит к диафрагме.
Диафрагмальная грыжа II степени - в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы - уже часть желудка.
Диафрагмальная грыжа III степени - над диафрагмой находятся абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка (дно и тело, а в тяжелых случаях даже и антральный отдел).

Клиническая классификация

A. Тип грыжи

фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж);
аксиальная - пищеводная, кардиофундальная, субтотально- и тотально-желудочная;
параэзофагеальная (фундальная, антральная);
врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (аномалия развития);
грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).

Б. Осложнения диафрагмальной грыжи

Рефлюкс-эзофагит
1. морфологическая характеристика - катаральный, эрозивный, язвенный
2. пептическая язва пищевода
3. воспалительно-рубцовое стенозирование и/или укорочение пищевода (приобретенное укорочение пищевода), степень их выраженности
Острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудочное) кровотечение
Ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод
Инвагинация пищевода в грыжевую часть
Перфорация пищевода
Рефлекторная стенокардия
Ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах)

B. Предполагаемая причина диафрагмальной грыжи

Дискинезия пищеварительного тракта, повышение внутрибрюшного давления, возрастное ослабление соединительнотканных структур и др. Механизм возникновения грыжи: пульсионный, тракционный, смешанный.

Г. Сопутствующие заболевания

Д. Степени тяжести рефлюкс-эзофагита

Легкая форма: слабая выраженность симптоматики, иногда ее отсутствие (в этом случае наличие эзофагита констатируется на основании данных рентгенографии пищевода, эзофагоскопии и прицельной биопсии).
Средняя степень тяжести: симптоматика заболевания выражена отчетливо, имеется ухудшение общего самочувствия и снижение трудоспособности.
Тяжелая степень: выраженная симптоматика эзофагита и присоединение осложнений - в первую очередь пептических структур и рубцовых укорочений пищевода.

Осложнения и последствия

Хронический гастрит и язва грыжевой части желудка развивается при длительно существующей диафрагмальной грыжи. Симптомы этих осложнений, конечно, маскируется проявлениями самой грыжи. Окончательно диагноз верифицируется с помощью гастроскопии и рентгеноскопии пищевода и желудка. Известен синдром Кея - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит и язва в той части желудка, которая находится в грудной полости.
Кровотечения и анемии . Выраженные острые желудочные кровотечения наблюдаются в 12-18%, скрытые - в 22-23% случаев. Причиной кровотечений являются пептические язвы, эрозии пищевода и желудка. Хроническая скрытая потеря крови приводит к развитию чаще всего железодефицитной анемии. Реже развивается В 12 -дефицитная анемия в связи с атрофией фундального отдела желудка и прекращением продукции гастромукопротеина.
Ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - наиболее серьезное осложнение. Клиническая картина ущемления диафрагмальной грыжи имеет следующую симптоматику:
- сильные схваткообразные боли вэпигастрии и левом подреберье (боли несколько ослабевают в положении на левом боку);
- тошнота, рвота с примесью крови;
- одышка, цианоз, тахикардия, падение артериального давления;
- выбухание нижней части грудной клетки, отставание ее при дыхании;
- коробочный звук или тимпанит и резкое ослабление или отсутствие дыхания в нижних отделах легких на стороне поражения; иногда определяется шум перистальтики кишечника;
- рентгенологически можно обнаружить смещение средостения в здоровую сторону.

При ущемлении параэзофагеальной грыжи развивается синдром Борри - тимпанический оттенок звука при перкуссии околопозвоночного пространства слева на уровне грудных позвонков, одышка, дисфагия, задержка контраста при прохождении по пищеводу.

Рефлюкс-эзофагит является закономерным и частым осложнением диафрагмальной грыжи.

Остальные осложнения диафрагмальной грыжи - ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, инвагинация пищевода в грыжевую часть наблюдаются редко и диагностируются при рентгеноскопии и эндоскопии пищевода и желудка.

Диагностика диафрагмальной грыжи

Диагностика основана на применении инструментальных методов, методов клинического обследования пациента и проведении дифференциальной диагностики этого заболевания.

Рентгенологическая диагностика диафрагмальной грыжи

Большая фиксированная диафрагмальная грыжа имеет следующие характерные рентгенологические признаки:

до приема контрастной массы в заднем средостении определяется скопление газа, которое окружено узкой полоской стенкой грыжевого мешка;
после приема бария сульфата определяется заполнение выпавшей в грудную полость части желудка;
место расположения пищеводного отверстия диафрагмы образует «зарубки» на контурах желудка.

Малая аксиальная диафрагмальная грыжа выявляется, главным образом, в горизонтальном положении больного на животе. Основными ее симптомами являются:

высокая локализация верхнего пищеводного сфинктера (место перехода тубулярной части пищевода в его ампулу);
расположение кардии выше пищеводного отверстия диафрагмы наличие в надциафрагмальном образовании нескольких извилистых складок слизистой оболочки желудка (пищеводные складки более узкие и количество их меньше);
заполнение аксиальной грыжи контрастом из пищевода.

Параэзофагеальная диафрагмальная грыжа имеет следующие характерные признаки:

пищевод хорошо заполняется контрастной массой, далее контраст проходит мимо грыжи и достигает кардии, которая расположена на уровне пищеводного отверстия или под ним;
бариевая взвесь из желудка поступает в грыжу (часть желудка), т.е. из абдоминальной полости в грудную, это хорошо видно в вертикальном и особенно - горизонтальном положении больного;
при ущемлении фундальной параэзофагеальной грыжи газовый пузырь в средостении резко увеличивается, на его фоне появляется горизонтальный уровень жидкого содержимого грыжи.

ФЭГДС

При эзофагоскопии определяется недостаточность кардии, хорошо видна грыжевая полость, признаком диафрагмальной грыжи является также уменьшение расстояния от передних резцов до кардии (менее 39-41 см).

Слизистая оболочка пищевода, как правило, воспалена, могут быть эрозии, пептическая язва.

Эзофагоманометрия

Аксиальные диафрагмальные грыжи характеризуются расширением нижней зоны повышенного давления над диафрагмой; нижняя зона повышенного давления смещается проксимальнее пищеводного отверстия диафрагмы. Локализация пищеводного отверстия диафрагмы устанавливается по феномену реверсии дыхательных волн т.е. по изменению направления вершин дыхательных зубцов из положительных в отрицательные (В. X. Василенко, А. Л. Гребенев, 1978).

Иногда диафрагмальную грыжу необходимо дифференцировать с релаксацией или параличом диафрагмы (болезнь Пти). При релаксации диафрагмы уменьшается ее резистентность, и органы брюшной полости смещаются в грудную полость, но в отличие от диафрагмальной грыжи, располагаются все-таки не над, а под диафрагмой.

Релаксация диафрагмы бывает врожденной и приобретенной, право- и левосторонней, частичной и полной. С диафрагмальной грыжей обычно приходится дифференцировать релаксацию левого купола диафрагмы. При этом кверху перемещаются желудок и толстый кишечник (селезеночный угол, иногда часть поперечной ободочной кишки), причем желудок значительно деформируется, происходит его перегиб, напоминающий каскадный желудок.

Основные симптомы релаксации левого купола диафрагмы следующая:

чувство тяжести в эпигастрии после еды;
дисфагия;
отрыжка;
тошнота, иногда рвота;
изжога;
сердцебиение и одышка;
сухой кашель;
при рентгенологическом исследовании определяется стойкое повышение уровня расположения левого купола диафрагмы. При дыхании левый купол диафрагмы совершает как нормальные движения (опускается на вдохе, поднимается на выдохе), так и парадоксальные движения (поднимается на вдохе, опускается на выдохе), однако амплитуда движений ограничена;
отмечается затемнение нижнего поля левого легкого и смещение тени сердца вправо;
газовый пузырь желудка и селезеночный изгиб толстой кишки хотя и смещены в грудную полость, но расположены под диафрагмой.

Довольно часто диафрагмальная грыжа дифференцируется с ишеми ческой болезнью сердца (при наличии загрудинных болей, аритмий сердца). Отличительными признаками, характерными для ИБС (в отличие от диафрагмальной грыжи) являются возникновение боли на высоте физической или психоэмоциональной нагрузки, частая иррадиация боли в левую руку, левую лопатку, ишемические изменения на ЭКГ. Для загрудинной боли, обусловленной диафрагмальной грыжей, характерно ее появление в горизонтальном положении, купирование боли в вертикальном положении и после приема щелочей, наличие выраженной изжоги, возникающей после еды, отсутствие ишемических изменений на ЭКГ. Однако не следует забывать о том, что возможно сочетание ИБС и диафрагмальной грыжи, и что диафрагмальная грыжа может вызывать обострение ИБС.

Лечение диафрагмальной грыжи

Бессимптомно протекающая скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) не требует никакой специфической терапии. Пациенты с сопутствующей ГЭРБ нуждаются в лечении. Параэзофагеальная грыжа пищевода требует хирургического лечения из-за риска ущемления.

Диафрагмальная грыжа встречается у 0,5% населения планеты. В половине случаев она не проявляет себя в течение жизни, а потому о её наличии пациенты узнают лишь на обследовании, назначенном из-за других патологий. При отсутствии лечения высока вероятность развития осложнений, а потому о специфической симптоматике и предпосылках к развитию болезни должен знать каждый.

Диафрагмальная грыжа (ДГ) – это выпячивание органов брюшной полости в грудную, возникающее в результате нарушения целостности диафрагмы. При этом у пациентов наблюдаются болезненные ощущения в области желудка, затруднённость дыхания и общее ухудшение самочувствия.

При выпячивании нарушается нормальное движение пищевых масс по органам желудочно-кишечного тракта. Это может стать причиной развития застойных явлений, язв и эрозий.

Диафрагма выполняет несколько важных функций в организме человека:

разделяет брюшную и грудную полости, защищая лёгкие от передавливания;
участвует в процессе дыхания, позволяя лёгким лучше раскрываться при вдохе;
регулирует давление в грудной и брюшной полостях.

Она являет собой плоскую мышцу, которая крепится к стенкам грудной клетки. В диафрагме есть отверстия для пищевода и нижней полой вены. Чаще всего (около 90% случаев) грыжа возникает в месте пищевода. Известны случаи, когда грыжа возникала посреди самой мышцы.

Причины возникновения

Среди наиболее популярных причин развития грыжи выделяю такие:

патологии развития, возникающие во внутриутробном периоде жизни;
травматические повреждения брюшной полости или грудной клетки;
сильный рост внутрибрюшного давления: частые запоры, кашель, частые роды;
ухудшение иннервации мышцы;
повышенная эластичность пищеводного сфинктера;
патологии ЖКТ – воспаление пищевода, язвенные поражения, панкреатит;
преклонный возраст старше 60 лет;
тяжёлая физическая работа;
регулярное поднятие тяжестей;
частое переедание;
нарушения гормонального фона.

Эти факторы создают благоприятные условия для формирования грыжи в области диафрагмы. При совокупном воздействии нескольких из них вероятность развития нарушений повышается.

Типы грыж

Классификация выпячиваний была предложена Б.В. Петровским. Она основана на причине появления и выделяет два основных типа: травматические и нетравматические.

Травматические грыжи, в свою очередь, делятся на:

истинные (вследствие закрытых травм);
ложные (вследствие ранений).

Нетравматические грыжи бывают таких типов:

врождённые ложные;
истинные ослабленных участков диафрагмы;
истинные нетипичного расположения;
физиологических отверстий диафрагмы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) встречается более чем в 90% случаев. При таком нарушении чаще всего происходит выпячивание коронарного отдела желудка. Реже выпячивается кишечник.

Симптоматика

Выпячивание в области диафрагмы отличается специфическими симптомами. Но степень проявления этих признаков настолько мала, что пациенты чаще игнорируют их, обуславливая их появление другими причинами. В половине случаев ДГ вообще не проявляет себя. Яркая выраженная симптоматика встречается только в тех случаях, если грыжевой мешок имеет большие размеры.

Симптомы у детей

В детском возрасте чаще встречаются врождённые ДГ. При этом у малышей проявляются такие признаки:

бледность кожных покровов, вплоть до их посинения;
одышка после кормления;
частые срыгивания большим количеством пищи;
рвота;
плохой сон;
раздражительность.

Признаки у взрослых

У взрослых ДГ обнаруживается гораздо чаще, чем у детей. Причиной тому может быть комплексное воздействие провоцирующих факторов на организм в течение жизни. К наиболее распространённым признакам ДГ у взрослых можно отнести:

загрудинные боли, возникающие в результате передавливания органов;
появление изжоги, которая усиливается при наклонах вперёд и после приёмов пищи;
частая отрыжка с содержанием воздуха;
вздутие;
сложности с дыханием.

При отсутствии лечения болезнь может осложниться. В таком случае высока вероятность развития эзофагита или кровотечения из перфорации грыжевого мешка.

Эзофагит — заболевание пищевода, сопровождающееся воспалением его слизистой оболочки

Признаками острой ДГ можно назвать такие проявления:

острые боли в области желудка;
тошнота и рвота;
задержка стула;
ухудшение общего самочувствия.

Тошнота и острые боли в области желудка — симптомы грыжи

Такие симптомы свидетельствуют о выраженном повреждении и требуют незамедлительного врачебного вмешательства. В случае отсутствия медицинской помощи высока вероятность развития перитонита.

Методы диагностики

Как уже было сказано выше, ДГ чаще всего обнаруживается у пациентов при обследовании, а сами они о её наличии могут даже не догадываться. Существует два основных типа диагностики, которые позволяют подтвердить диагноз.

Рентгенография желудка

Принцип действия этой методики заключается в оседании контрастного вещества на стенках желудка. С этой целью пациенту натощак дают специальную бариевую взвесь. По вкусу она похожа на мел. Пациент выпивает взвесь и через 1-1,5 часа будет готов к выполнению исследования.

Рентгеновский снимок показывает форму желудка и наличие грыжевых мешков. Взвесь естественным образом вымывается из желудка с дальнейшей пищей. Она не оказывает какого-либо негативного влияния на организм и не причиняет неудобств. Поэтому такой способ часто применяют для диагностирования ДГ у детей.

Наиболее информативный диагностический метод. Это инвазивная методика, в ходе которой врач может не только проверить наличие мешков и выпячиваний, но и оценить состояние стенок. Эта методика актуальна для проверки наличия язвенных и эрозивных повреждений.

ФГДС проводится натощак, предварительная подготовка к анализу не требуется. Пациенту вводят в желудок специальный зонд, который оборудован камерой. С помощью потока воздуха происходит очищение стенок желудка от сока и остатков пищи. Применение ФГДС, несмотря на свою информативность, достаточно неприятная процедура, а потому её назначают преимущественно взрослым.

Способы лечения

Терапия напрямую зависит от состояния пациента. В необострённых случаях лечение осуществляется симптоматически. Оно включает в себя приём лекарственных препаратов. Их перечень представлен в таблице.

«Платифиллин»

«Дротаверин»

Дополнительно проводится коррекция рациона. Приёмы пищи должны быть не реже 4 раз в день. Требуется сокращение размера порций для уменьшения нагрузки на желудок. Из рациона полностью исключаются продукты, которые способны вызвать раздражение слизистой оболочки желудка и стимулируют выброс желчи: жареная, жирная, солёная, копчёная, острая пища.

Хирургическое вмешательство проводится в острых состояниях:

крупные размеры грыжевого мешка;
ущемление внутренних органов;
отсутствие реакции на стандартное лечение.

Экстренное хирургическое вмешательство проводится в случае кровотечения, прободении язвы, перфорации грыжевого мешка. Хирургическое лечение заключается в иссечении мешка, устранении грыжевого отверстия. При наличии перфораций в самой диафрагме возможно наложение специальных хирургических заплат из искусственного материала.

Диафрагмальная грыжа при минимизации воздействия провоцирующих факторов не несёт угрозы для жизни пациента. Но такие больные требуют регулярных обследований с целью исключения обострений.