Механическое раздражение матки. Растяжение или раздражение шейки матки

– это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением целостности стенок матки во время родовой деятельности. К основным клиническим проявлениям относятся резко болезненные усиленные схватки, нарушение мочеиспускания, признаки кровопотери и эректильной или торпидной фазы шока. Диагностика разрывов матки основывается на предварительном сборе анамнеза и выявлении характерных симптомов, при необходимости – данных УЗИ. Терапевтическая тактика заключается в родоразрешении путем кесарева сечения, срединной лапаротомии или плодоразрушающих операций с остановкой кровотечения, сшиванием разрыва или экстирпацией матки в дальнейшем.

Общие сведения

Разрыв матки – это нарушение целостности матки при беременности или во время родов . Впервые данная патология была описана еще в XVI веке. В настоящий момент это – одно из наименее распространенных патологических состояний в акушерстве . Общая частота разрывов матки колеблется в пределах 0,1-0,01% от всех родов. До начала родов случается только 8-10% разрывов. В I и II триместрах данная патология наблюдается редко. При этом для разрывов матки характерны высокие показатели материнской и перинатальной смертности – 3-5% и 35-40% соответственно. В современном акушерстве ведущая роль отводится профилактике путем раннего выявления потенциальных этиологических факторов и рационального подбора способа родоразрешения на их фоне.

Причины разрыва матки

На данный момент выделяют несколько вариантов этиопатогенеза разрывов матки при родах: механическая преграда для плода, гистологические изменения тканей матки и насильственное воздействие. К первой группе относятся все анатомо-физиологические особенности матери и/или плода, которые осложняют или делают невозможным прохождение ребенка через женские родовые пути. Спровоцировать разрыв матки могут разгибательное или поперечное положение , асинкилитическое вставление головки, водянка головного мозга, большой плод, аномалии развития костей таза, наличие новообразований половых путей.

Гистологические изменения на данный момент являются наиболее распространенной причиной разрывов матки – свыше 90% всех случаев. В эту группу включают наличие рубцов или участков трофических изменений миометрия после более чем 3 родов, в т. ч. с осложнениями, множественных выскабливаний , кесаревых сечений или других операций на матке, частых эндометритов . Механизм развития основывается на потере эластичности тканей или их слабости и, как следствие – невозможности выдержать нагрузку. Насильственный разрыв матки, вызванный использованием акушерских пособий или операциями, встречается редко. Причиной разрыва в таких случаях становится оказание чрезмерного давления на матку руками врача или медицинским инструментарием. Разрыв матки может быть вызван несоблюдением техники проводимой операции, использованием приема Кристеллера, длительной стимуляцией окситоцином, поворотом плода при запущенном поперечном предлежании.

Классификация разрыва матки

В зависимости от патогенеза разрывы матки разделяют на:

Самопроизвольные. Это разрывы, возникающие самостоятельно, на фоне анатомо-физиологических особенностей матери и/или ребенка (механическая преграда, гистологические изменения).
Насильственные. Такие разрывы матки являются результатом медицинских действий (использования вакуум-экстрактора, щипцов, слишком быстрого рождения ребенка), травмы живота и таза.

По степени повреждения стенки разрывы матки можно разделить на две группы:

Полные разрывы матки, при которых повреждаются эндо-, мио-, и периметрий. При этом формируется отверстие между маточной и брюшной полостью, через которое может выходить плод.
Неполные разрывы матки ограничиваются только эндометрием и/или миометрием. Основное проявление – образование гематомы под висцеральной брюшиной или между листками широкой связки.

Симптомы разрыва матки

Разрыв матки может находиться на одной из 3 стадий: угрожающий, начавшийся или совершившийся. Такое деление обусловлено последовательностью нарушения целостности стенок матки и возникающими на фоне этого клиническими проявлениями. При угрожающем разрыве матки клиника обусловлена чрезмерным растяжением тканей, однако их целостность еще сохранена. Ведущие симптомы данной стадии: выраженные боли в гипогастрии, усиление интенсивности и сокращение пауз между схватками, повышение ЧСС и ЧД, субфебрилитет, задержка мочеиспускания , отек наружных половых органов. В средней трети живота или немного выше пальпаторно можно выявить контракционное кольцо. При угрожающем разрыве матки ухудшается фетоплацентарный кровоток, возникает гипоксия плода , которая приводит к повреждению в ЦНС или даже смерти ребенка.

Начавшейся разрыв матки характеризуется нарушением целостности эндометрия и миометрия, повреждением артерий или вен и формированием гематомы. Клинические проявления этой стадии включают в себя судорожные схватки с ярко выраженным болевым синдромом, выделения из влагалища кровянистого или сукровичного характера и примеси крови в моче. Данное состояние часто приводит к развитию шока. Его начальная (эректильная) стадия сопровождается общим возбуждением, сильным страхом, криком и мидриазом. Зачастую начавшейся разрыв матки завершается смертью ребенка вследствие длительной гипоксии.

Совершившейся разрыв матки проявляется полным разрывом стенки. При этом резко исчезает давление плода на половые пути. Клинически это характеризуется усилением боли на высоте одной из схваток, после которой полностью останавливается родовая деятельность. Ранее возникший шок переходит из эректильной фазы в торпидную, проявляются признаки массивной кровопотери: резкая бледность кожи, поверхностное дыхание и нитевидный пульс, «обвал» АД, западение глазных яблок, рвота, помутнение и потеря сознания. На фоне полного разрыва матки ребенок может переходить в брюшную полость. В таких случаях части плода четко пальпируются под брюшной стенкой, а сам плод смещается выше входа в малый таз.

Диагностика разрыва матки

Диагностика разрыва матки основывается на данных анамнеза и физикальном обследовании роженицы, при необходимости – результатах УЗИ. В большинстве случаев время на постановку диагноза очень ограничено, т. к. разрыв матки – это ургентное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. В случае неправильной трактовки выявленных симптомов, неверного или позднего определения характера патологии существенно возрастает риск смерти как ребенка, так и матери.

При опросе женщины обращают внимание на характер болевых ощущений, наличие выделений из половых путей, ранее перенесенные гинекологические заболевания и операции, особенности предыдущих родов. Как правило, риск развития разрыва матки оценивается еще до начала родов, в т. ч. по результатам ультразвукового сканирования. О результатах обязательно информируется принимающий роды акушер-гинеколог . При физикальном обследовании женщины с подозрением на разрыв матки оценивается АД, ЧД и ЧСС, проводится пальпация живота. Далее выполняется внешний акушерский осмотр с целью оценки размеров и тонуса матки, положения в ней плода. При сомнительном результате физикального обследования может осуществляться контрольное ультразвуковое сканирование. УЗИ дает возможность оценить толщину стенок матки и выявить нарушение их целостности, определить стадию, на которой находится разрыв матки. С целью оценки жизнедеятельности плода может проводиться кардиотокография .

Лечение разрыва матки

Терапевтическая тактика при разрыве матки сводится к максимально быстрому родоразрешению и остановке кровотечения. Во всех случаях данное состояние является прямым показанием к немедленному оперативному вмешательству. Вне зависимости от стадии проводится восполнение ОЦК путем внутривенной инфузии препаратов крови или кровезаменителей и профилактика бактериальных осложнений при помощи антибактериальных средств.

При состоянии угрожающего разрыва матки осуществляется немедленное прекращение родовой активности матки. Это обеспечивается медикаментозной миорелаксацией на фоне общего обезболивания. Далее в зависимости от наличия признаков жизнедеятельности плода выполняется кесарево сечение или краниотомия. При начавшемся и совершившемся разрыве матки показана срединная лапаротомия с целью полноценной ревизии брюшной и маточной полостей. Также такой доступ позволяет провести иссечение краев и сшивание небольших разрывов или экстирпацию при массивных повреждениях, инфицировании или множественном размозжении тканей. При неполных разрывах матки проводится опорожнение гематомы и выполнение гемостаза.

Прогноз и профилактика разрыва матки

Прогноз для женщины при разрыве матки напрямую зависит тяжести повреждений, объема кровопотери и современности оказания помощи. Прогноз для ребенка при полном разрыве матки, как правило, остается неблагоприятным, что обусловлено отслойкой плаценты . Превентивные меры по отношению к разрывам матки подразумевают предварительное исключение всех обстоятельств, при которых оказывается чрезмерное воздействие на стенки органа. Для этого беременной необходимо регулярно посещать женскую консультацию и проходить полноценное обследование. При наличии факторов, которые потенциально могут вызвать разрыв матки, способ родоразрешения подбирается индивидуально лечащим акушером-гинекологом.

Растяжение миометрия матки . Простое растяжение гладкой мышцы органов обычно увеличивает их сокращение. Переменное растяжение, которое повторяется в матке вследствие движения плода, также может вызвать сокращение гладкой мышцы матки. Отметьте: двойни рождаются приблизительно на 19 дней раньше, чем единственный ребенок, что подчеркивает важность механического раздражения для стимуляции сокращения матки.

Растяжение или раздражение шейки матки . Есть основание предполагать, что растяжение или раздражение шейки матки особенно важно для стимуляции сокращений. Акушер часто запускает процесс родов, нарушая целостность околоплодных оболочек, т.к. при этом головка ребенка растягивает шейку матки более интенсивно, чем при растяжении шейки головкой, окруженной оболочкой.

Механизм, с помощью которого раздражение шейки матки стимулирует сокращение тела матки, неизвестен. Предполагают, что раздражение нервных окончаний шейки вызывает рефлекторный ответ тела матки, хотя и не исключена возможность простой передачи сигнала по миометрию матки от шейки до тела.

На протяжении большей части беременности в матке возникают периодические слабые ритмические сокращения, названные сокращениями Брекстона Гикса (Braxton Hicks). Эти сокращения постепенно усиливаются по мере приближения к окончанию срока беременности; к моменту родов такие сокращения внезапно сменяются чрезвычайно сильными сокращениями, которые растягивают шейку матки, затем мышечные усилия сокращающейся матки переводят плод в родовой канал, вызывая начало родов.
Процесс называют актом родов, а сильные сокращения матки в конце родов - родовой сократительной деятельностью матки.

Мы не знаем, что внезапно меняет характер активности миометрия, когда медленные слабые ритмические сокращения матки перерастают в родовую сократительную деятельность, однако базируясь на экспериментальных данных, полученных на моделях других типов управляемых систем, можно предположить для объяснения начала родов такую концепцию. Согласно теории механизма положительной обратной связи, можно предположить, что растяжение шейки матки головкой плода становится в итоге достаточно сильным, чтобы вызвать рефлекторное усиление сокращения тела матки. Сокращения тела матки проталкивают плод вперед и вниз по родовым путям и приводят к дальнейшему растяжению шейки, запуская таким образом механизм положительной обратной связи по отношению к телу матки. Процесс повторяется до тех пор, пока не завершится изгнанием плода. Эта концепция проиллюстрирована на рисунке, в ее пользу говорят следующие наблюдения.

Во-первых, сократительная деятельность матки в родах соответствует всем признакам положительной обратной связи. Так, начальные усилия сокращающейся матки, постепенно увеличиваясь, возрастают до критического уровня. Каждое сокращение вызывает череду сокращений, становящихся все более мощными, пока не будет достигнута максимальная амплитуда ответа. Возвращаясь к приводимому в нашей статье обсуждению положительной обратной связи как системы управления, мы можем видеть в механизме родовых сокращений матки точное соответствие принципам положительной обратной связи, обеспечивающей нарастающее усиление ответа вплоть до достижения предельных значений.

Во-вторых, известны два типа положительной обратной связи , увеличивающей сократительную деятельность матки во время родов: (1) растяжение шейки матки, приводящее к сокращению тела матки, что, в свою очередь, вызывает дальнейшее растяжение шейки в связи с формированием направленного вниз усилия головки плода; (2) растяжение шейки матки вызывает выделение окситоцина задней долей гипофиза, являющегося дальнейшим способом усиления сократительной активности матки.

Обобщив приведенные наблюдения, можно отметить многочисленные факторы, усиливающие сократительную активность матки в конце беременности. Существующие фоновые сокращения матки могут стать достаточными для стимуляции родовой активности, особенно если это сокращение шейки, а возникшая сократительная деятельность матки нарастает благодаря механизму положительной обратной связи, делающему каждое последующее сокращение сильнее предыдущего, обеспечивая таким образом поступательное усиление процесса в целом.

Если сокращения становятся достаточно сильными для формирования положительной обратной связи, когда каждое последующее сокращение оказывается более мощным, чем предшествующее, то процесс идет по нарастающей. Можно предположить, что положительная обратная связь может послужить причиной формирования порочного круга, если темпы прироста ответных реакций превысят допустимые пределы.

Можно привести многочисленные примеры ложных схваток, когда возникшие сокращения становятся сильнее, а затем постепенно исчезают. Напомним, что для формирования циклической последовательности событий, осуществляющихся по принципу положительной обратной связи, необходимо, чтобы результат каждого нового цикла оказывался большим, чем предыдущий. Если в какой-то момент после начала родов сокращения матки ослабли и стали недостаточными для поддержания необходимого уровня возбуждения, обеспечивающего формирование механизма положительной обратной связи, процесс может пойти на спад и привести к слабости родовой деятельности.

Содержимое

Наступление беременности для женщины – возможность реализовать себя в роли матери и увеличить свою значимость в жизни. Однако существует гинекологическая патология, которая может мешать наступлению физиологического процесса. При маленькой матке могут возникать трудности при зачатии, вынашивании плода и родоразрешении.

Если раньше диагноз «маленькая матка» являлся приговором для женщины, то в настоящее время данная патология успешно корректируется.

О том, как правильно увеличить орган, подробно расскажет лечащий гинеколог. Лечение назначается индивидуально для каждой пациентки.

Понятие маленькой матки

Гипоплазия представляет собой гинекологическую патологию, при которой размеры матки меньше нормы.

Размеры органа зависят от возраста женщины и выполнения детородной функции. Рост девочки позволяет увеличить матку в размерах и изменить соотношение ее с цервиксом.

Новорожденная. Длина составляет 30 мм. Соотношение шейки и тела 3:1.
1 год. Длина 25 мм. Соотношение шейки и тела 2:1.
Женщина детородного возраста, не имевшая беременностей. Ширина составляет 42 – 48 мм, длина – 42 – 50 мм.
Женщина, имевшая прерывание беременности в виде аборта или самопроизвольного выкидыша без родов. Длина составляет 50 – 56 мм, ширина – 45 – 55 мм.
Рожавшие. Длина– 55 – 61 мм, ширина – 48 – 60 мм.

В репродуктивном возрасте соотношение шейки и тела составляет 1:3. Средняя длина цервикса составляет 28 – 37 мм.

Если размеры органа не соответствуют норме, говорят о маленькой матке. Увеличить ее можно при назначении лечения.

Симптомы и признаки

Симптомы маленькой матки зависят от степени патологии.

Основным признаком патологического процесса является НМЦ, или нарушение менструального цикла.

При первой степени у женщины отмечается аменорея. Реже менструации бывают в виде редких скудных мажущих кровянистых выделений из половых путей.

Вторая и третья степени заболевания характеризуются поздним менархе, позднее 16 лет. При этом менструальный цикл нерегулярный, а месячные скудные и болезненные. Реже выделения бывают обильными. Могут возникать головные боли, тошнота, рвота, обморочные состояния.

Часто встречается альгоменорея, которая вызывается:

снижением эластичности тканей и приливом крови накануне менструаций;
наличием длинного узкого цервикального канала, что затрудняет отток крови;
гиперантефлексией или перегибом матки кпереди;
нарушением иннервации, что приводит к дискоординированной сократительной деятельности органа.

При общем осмотре девушки отмечается отставание от нормального физического развития или инфантилизм. При этом характерно:

невысокий рост;
узкий таз;
узкая грудная клетка;
недоразвитие молочных желез;
недостаточное оволосение по женскому типу в подмышечных впадинах и лобке;
недоразвитие больших половых губ;
втянутость промежности;
укорочение длины влагалища;
узкое влагалище;
клитор часто не прикрыт половыми губами из-за их недоразвития;
длинная шейка конической формы;
маленькая матка уплощенной формы;
гиперантефлексия.

Среди характерных жалоб выделяют:

бесплодие;
невынашивание беременности;
внематочная беременность;
при наступлении беременности характерны выраженный токсикоз, слабая родовая деятельность, атоническое послеродовое кровотечение;
снижение либидо;
аноргазмия;
хронические воспалительные процессы в виде цервицитов, эндометритов.

Виды

Маленькая матка может быть представлена в двух видах.

Матка имеет правильное строение, маточные трубы и яичники при их недостаточном размере. Процесс имеет название «гипоплазии». Органы развиты, но маленькие.
Матка, придатки, влагалище и наружные половые органы недоразвиты. Процесс называется «инфантилизм». Органы маленькие.

Выделяют 3 степени недоразвития органа.

Первая — большая часть органа представлена шейкой. Представляет собой рудиментарный, или зародышевый, орган.
Вторая — имеет показатели длины в пределах 35 мм. Соотношение шейки и тела составляет 3:1. Считается инфантильной или детской.
Третья — характеризуется длиной до 40 мм. Соотношение шейки и тела составляет 1:3. Называется гипопластичной, или подростковой.

Первая степень патологии возникает внутриутробно, вторая и третья имеют приобретенный характер.

Увеличить маленькую матку при 1 степени невозможно, при 2 и 3 применяются методы терапии.

Маленькая матка бывает:

врожденной;
приобретенной.

Среди причин врожденной гинекологической аномалии выделяют:

генетические аномалии;
вредности профессионального характера, воздействующие на плод во время гестации;
наличие вредных привычек у матери;
ФПН и ЗВУР и плода;
инфекционные заболевания во время беременности;
медикаментозная терапия.

Среди возможных причин приобретенной формы патологии выделяют:

заболевания гипоталамо-гипофизарной системы;
опухоли гипофиза, гипоталамуса;
инфекционные заболевания, протекающие с осложнениями;
хронические сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, мочевыводящей, дыхательной систем;
заболевания эндокринной системы, в том числе сахарный диабет, патология щитовидной железы;
аутоиммунные заболевания;
осложнения гормонального статуса на фоне детских инфекций, в том числе эпидемического паротита, краснухи;
заболевания яичников, киста, опухоль, недоразвитие органа;
ДМТ или дефицит массы тела на фоне постоянного голодания, обеденного рациона, частых и бесконтрольных диет;
недостаток витаминов в женском организме;
психические заболевания, в том числе депрессивные состояния и нервозы;
постоянные стрессовые ситуации;
оперативные вмешательства на яичниках с повреждением железистой ткани или их удалением;
воздействие токсических факторов;
физические или умственные нагрузки;
наследственный фактор.

Возможность беременности

Возможность наступления беременности и удачного родоразрешения зависит от степени гинекологической патологии.

При первой степени гипоплазии или рудиментарной маленькой матки, наступление беременности невозможно.

Вторая и третья степени патологии не являются противопоказаниями к наступлению беременности. Сложность заключается в вынашивании плода и во время родового процесса. Увеличить маленький размер можно медикаментозно.

Однако зачастую женщина имеет жалобы на бесплодие. Для зачатия необходимо пройти комплексное обследование и лечение, которое поможет восстановить регулярность менструаций и получить овуляторные циклы.

Если по данным УЗИ выявлена патология маточных труб, необходима тщательная подготовка к наступлению зачатия, чтобы снизить риски развития внематочной беременности.

Диагностика

Диагностика маленькой матки основана на комплексном исследовании.

Жалобы пациентки: аменорея, альгодисменорея, бесплодие.
Сбор анамнеза жизни и заболевания. Выявления факторов риска патологии и наследственность.
Общий осмотр. Выявление признаков инфантильности: недоразвитие молочных желез, слабое оволосение подмышечных впадин и лобка, узкая грудная клетка и таз, невысокий рост.
Гинекологический осмотр. Позволяет выявить маленький размер матки и придатков, короткое влагалище, длинная шейка, недоразвитие половых губ, выступание клитора за пределы половых губ.
УЗИ органов малого таза. По результатам исследования выявляются маленькие размеры матки по сравнению с нормой, длинная шейка, несомкнутость внутреннего зева шейки, гиперантефлексия, извитость маточных труб.
Тесты функциональной диагностики. Позволяют определить отсутствие овуляции. Проводятся исследования натяжения цервикальной слизи, измерение базальной температуры, определение симптома «зрачка».
Гормональное исследование. Производится определение концентрации половых гормонов, гормонов щитовидной железы.
Измерение размеров таза.
Рентгенография кисти для определения костного возраста. Характерно отставание от нормы на 1 – 4 года.
Гистеросальпингография. Помогает провести дифференцирование между 2 и 3 степенями.
МРТ головного мозга.
Рентгенография черепа с определением состояния турецкого седла.
Диагностическая лапароскопия.
Генетический метод исследования с определением полового хроматина и кариотипа.

Способы увеличения матки

Выделяют ряд способов, как увеличить маленькую матку при ее гипоплазии.

Гормональная терапия. Является основным методом лечения. При 1 степени патологии является заместительной терапией для регуляции менструального цикла. При 2 и 3 степенях патологии применяется с целью стимуляции роста матки, что позволяет увеличить ее в размерах. Препараты эстрогенов и прогестинов назначаются в циклическом режиме. Имеется перерыв для менструаций. Курс лечения составляет 3 – 4 месяца с перерывом на 3 месяца.
Витаминотерапия. Чтобы увеличить матку, применяются витамины группы B, E, A, C.
Гинекологический массаж. Позволяет увеличить матку за счет улучшения кровоснабжения. Оказывает положительное действие как самостоятельный метод лечения, так и в совокупности с физиопроцедурами.
Физиопроцедуры: электрорефлексотерапия, эндоназальный электрофорез с тиамином, воротник по Щербаку, парафинолечение, озотокерия, УВЧ, лазеротерапия, магнитотерапия, индуктотермия. Позволяет увеличить матку за счет воздействия на тело органа, яичники, гипофиз, гипоталамус.
Бальнеотерапия.
Санаторно-курортное лечение.
Рациональное питание.
Лечебная физкультура.

Увеличить детородный орган можно только под наблюдением врача при проведении комплексной терапии.

В домашних условиях

Увеличить маленькую матку в домашних условиях можно по рекомендациям лечащего врача. Для того чтобы увеличить маленькую матку, необходимо соблюдать все рекомендации специалиста. Начинать лечение необходимо с нормализации питания. В домашних условиях можно проводить гормонотерапию, витаминотерапию. Дополнительно можно делать комплекс лечебной физкультуры.

Одним из наиболее опасных осложнений родового акта является разрыв матки (ruptura uteri), который еще в конце прошлого века давал 100% материнской и детской летальности, т. е. все женщины с разрывом матки умирали.

Причиной гибели роженицы при разрыве матки служит кровотечение из разорванных сосудов матки, быстрое и резкое обескровливание и шок. Чем крупнее калибр поврежденных сосудов, тем сильнее кровотечение и быстрее наступает анемизация. Шок развивается в результате травмы при чрезвычайно сильном раздражении нервных окончаний самой матки, особенно ее брюшинного покрова, а также в результате раздражения других органов брюшной полости содержимым матки, попадающим после ее разрыва в брюшную полость. Даже в наши дни при современной организации акушерской помощи, при наличии службы переливания крови и современной анестезиологии, разрывы матки нередко заканчиваются гибелью женщины.

Каковы же причины разрыва матки и как их избежать? Длительное время считалось, что причинами самопроизвольного разрыва матки в родах является клиническое несоответствие размеров предлежащей части плода и входа в малый таз. Подобное несоответствие возникает при узком тазе, при гигантском плоде, разгибательных вставлениях головки плода, гидроцефалии, запущенном поперечном положении плода. Механизм такого разрыва состоит в том, что при наличии препятствия к продвижению плода развивается чрезмерно сильная родовая деятельность, следствием которой является перерастяжение нижнего сегмента матки из-за продолжающегося перемещения (ретракции) пластов мышечных волокон вверх, в тело матки. В результате нижний сегмент матки истончается и разрывается. Эту механическую теорию разрыва матки в 1875 году предложил Бандль, в связи с чем разрыв матки, произошедший вследствие перерастяжения нижнего сегмента матки, и в наши дни иногда называется бандлевским разрывом.

В дальнейшем, по мере изучения патологических изменений стенки матки в месте разрыва, было доказано, что самопроизвольному разрыву матки всегда предшествуют изменения миометрия, в результате которых и происходит разрыв. Впервые мысль о том, что основной причиной происхождения разрыва матки является хрупкость патологически измененных ее тканей, высказал в начале XX века русский акушер Н. 3. Иванов. Другой русский врач Я. Ф. Вербов в 1913 году развил эту мысль и своими исследованиями доказал, что здоровая матка самопроизвольно не рвется, что разрыв происходит на почве неполноценности миометрия.

В настоящее время установлено, что основной причиной разрыва матки являются патологические изменения ее стенки. Реже разрыв происходит только в результате перерастяжения нижнего сегмента матки, но чаще всего самопроизвольный разрыв матки происходит при сочетании причин - при существовании неполноценной стенки матки и явлений клинического несоответствия.

Неполноценность стенки матки возникает после повреждений ее во время аборта, которые в момент выскабливания остались нераспознанными, после перенесенных в прошлом операций на матке - кесарева сечения, консервативного вылущения одного или нескольких узлов фибромиомы. Частота разрыва матки после бывших операций зависит в основном от трех факторов: места разреза, направления разреза и особенностей заживления послеоперационной раны матки.

Известно, например, что поперечное рассечение матки в области нижнего сегмента при операции кесарева сечения в 10 раз уменьшает опасность разрыва при последующих родах, так как наиболее интенсивно сокращающаяся часть матки, тело ее, при таком разрезе не повреждается.

Любая рассеченная ткань заживает тем лучше, чем меньше повреждено в ней лимфатических и кровеносных сосудов и нервов. В различных отделах матки ход основных артериальных и лимфатических сосудов, а также нервных волокон имеет различное направление. Разрезы матки для лучшего их заживления должны производиться параллельно ходу сосудов и нервов. В области перешейка направление сосудов и нервов горизонтальное, поэтому при кесаревом сечении поперечный разрез матки в нижнем сегменте является наиболее анатомически обоснованным.

Что касается заживления послеоперационной раны матки, то, если на месте разреза образовался грубый соединительнотканный фиброзный рубец, при растяжении матки последующей беременностью, особенно в родах, стенка матки в месте рубца может оказаться несостоятельной и легко порваться.

К неполноценности маточной стенки может привести перенесенный в прошлом эндомиометрит различной этиологии, затяжные роды, во время которых имелось длительное сдавление стенки матки между головкой плода и костями таза женщины с явлениями нарушения питания тканей, а также недоразвитие матки и различные аномалии ее развития, при которых имеет место врожденная функциональная слабость миометрия.

Все перечисленные факторы являются основными предрасполагающими причинами самопроизвольного разрыва матки, который чаще всего происходит в периоде изгнания, но может наступить и в первом периоде родов и даже во время беременности.

Помимо самопроизвольных разрывов, существуют еще насильственные разрывы. Эти разрывы происходят во время производства акушерской операции или пособия. Во всех случаях насильственный разрыв является следствием либо неумелого и грубого выполнения техники операции, либо осуществления операции при отсутствии необходимых условий, либо при наличии противопоказаний.

Наиболее часто к насильственному разрыву матки приводят поворот плода на ножку при отсутствии его подвижности в полости матки, т. е. при запущенном поперечном положении; извлечение за тазовый конец крупного плода или плода с нераспознанной гидроцефалией; применение акушерских щипцов при отсутствии условий (высоко расположенная головка, отсутствие полного раскрытия) и т. п.

Ни одна акушерская операция не должна осложняться разрывом матки. Поэтому, правильно оценивая условия для производства той или иной операции, а также обращая внимание на наличие противопоказаний, мы можем и должны ликвидировать группу насильственных разрывов матки.,
Каждому самопроизвольному разрыву матки предшествует картина угрожающего разрыва, симптомы которого иногда хорошо выражены, а иногда стерты. Особенно яркую клиническую картину имеет угрожающий разрыв матки при механическом препятствии к изгнанию плода. Она характеризуется следующими симптомами:
1. Чрезмерно интенсивная или бурная родовая деятельность. Сокращения матки следуют одно за другим почти без пауз, может наблюдаться судорожная родовая деятельность, когда отсутствует расслабление мышцы матки.
2. Преждевременные потуги, которые появляются при головке, прижатой ко входу в таз или фиксированной малым сегментом.
3. Матка напряжена, особенно в области нижнего сегмента, который резко растянут, истончен и болезнен при пальпации.
4. Растяжение нижнего сегмента матки, в котором находится почти весь плод, изгнанный из полости матки, приводит к тому, что матка изменяет свою форму. Она приобретает форму, напоминающую песочные часы (рис. 23). Верхняя часть представляет собой плотное сокращенное тело матки, а нижняя часть - растянутый и напряженный нижний сегмент. Границей между ними является так называемое ретракционное кольцо, располагающееся на уровне пупка или выше его и идущее в косом направлении.

23. Живот женщины при угрожающем разрыве матки.

5. В связи с тетаническими сокращениями матки прощупываются резко напряженные круглые маточные связки.
6. Выраженное сдавление мочеиспускательного канала и нижней части мочевого пузыря между головкой плода и лобковыми костями приводит к затруднению акта мочеиспускания. Роженица либо не может помочиться совсем, либо мочится часто, но по нескольку капель. Симптом расстройства мочеиспускания - один из первых тревожных симптомов, он появляется за несколько часов до развития картины угрожающего разрыва матки. Поэтому у каждой женщины в родах особенное внимание необходимо уделять функции мочеиспускания.
7. Бурная родовая деятельность и преждевременно появившиеся потуги приводят к возникновению отека наружных половых органов.
8. Поведение роженицы беспокойное, она мечется, кричит, жалуется на сильные боли.
9. Беспрерывно следующие схватки или потуги без расслабления матки между ними приводят к ухудшению маточно-плацентарного кровообращения и возникновению внутриутробной асфиксии плода. Напряжение и болезненность живота не дают возможности выслушать сердцебиение плода.
10. При влагалищном исследовании часто обнаруживается ущемление отечной передней губы шейки матки. Если шейка матки ущемлена между вколотившейся головкой и костями таза и лишена возможности смещаться вверх, то растяжение нижнего сегмента матки выше места ущемления происходит особенно интенсивно. При явлениях угрожающего разрыва матки заправлять ущемленную губу шейки матки ни в коем случае нельзя. Малейшее насилие может перевести состояние угрожающего разрыва в свершившийся.

Следовательно, при внимательном наблюдении за роженицей в процессе родов можно своевременно распознать угрозу так называемого бандлевского разрыва матки и предотвратить наступление катастрофы.

Совершенно иначе выражена клиника угрожающего разрыва матки на почве патологических изменений ее стенки. В этих случаях вследствие несостоятельности, хрупкости миометрия происходит как бы расползание стенки матки в наиболее измененном участке. Поэтому иногда рубцовоизмененная стенка матки расползается во время беременности, не выдерживая даже постепенного растяжения ее растущим плодом. Локализация разрыва может быть различной и зависит от того, в каком участке матки имеется патологически измененная ткань.

Разрыв патологически измененной стенки матки чаще возникает в родах у повторнородящих женщин. Отличительной чертой этих разрывов является отсутствие бурной родовой деятельности. Измененный миометрий не в состоянии дать интенсивные сокращения. Стенка матки начинает расползаться при частых, но слабых, непродуктивных и болезненных схватках. Особенно должны настораживать слабые, но болезненные схватки у повторнородящей женщины после отхождения околоплодных вод при высоко стоящей головке.

Следующим симптомом, говорящим об угрозе разрыва матки, является истончение матки в области рубца и болезненность этого участка при пальпации его. Вполне естественно, что рубцовые изменения задней стенки матки не доступны пальпаторному методу исследования. Все остальные симптомы угрожающего разрыва матки, описанные раньше, при механизме разрыва по типу расползания могут иметь место, но выражены они значительно слабее.

Если при состоянии угрожающего разрыва матки не будет немедленно оказана помощь, то вскоре неизбежно он произойдет. Сам процесс разрыва матки происходит очень быстро после того, как симптомы угрозы его достигают кульминации. Поэтому акушерка, самостоятельно ведущая роды, должна при подозрении на возникновение угрожающего разрыва матки немедленно прекратить или ослабить родовую деятельность и вызвать врача, обязательно сообщив ему причину вызова. Для прекращения родовой деятельности применяется масочный эфирный наркоз.

Диагностика совершившегося разрыва матки в родах не представляет большой трудности, так как клиническая картина, наблюдающаяся при этом, весьма характерна. Внезапно прекращаются болезненные схватки, заставлявшие роженицу кричать и метаться. Вслед за наступившим разрывом быстро изменяется общее состояние роженицы в связи с развившимся травматическим шоком и нарастающим малокровием: лицо резко бледнеет, зрачки расширяются, пульс становится частым и слабым, артериальное давление снижается, дыхание учащается и делается поверхностным, появляется головокружение, кожа становится холодной наощупь, покрывается потом, иногда разрыв матки сопровождается тошнотой и рвотой.

При полном разрыве матки, когда нарушаются все слои стенки матки, плод полностью или частично, а иногда вместе с отделившейся плацентой, попадает в брюшную полость. При этом части плода могут очень легко пальпироваться сразу под брюшной стенкой. Предлежащая часть плода, которая была раньше фиксирована во входе в таз, становится подвижной, а иногда определяется сбоку. Если весь плод родился в брюшную полость, то рядом с отклонившейся предлежащей частью его определяется сократившееся тело матки.

При полном разрыве матки, в связи с попаданием в брюшную полость крови и околоплодных вод, быстро нарастают явления раздражения брюшины - тошнота, рвота, разлитая болезненность по всему животу, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, напряжение передней брюшной стенки, метеоризм.

Если произошел неполный разрыв матки (непроникающий), при котором разрываются слизистая оболочка и мышечный слой стенки матки, а серозный покров остается неповрежденным, то кровь и содержимое матки не попадают в брюшную полость. В таких случаях образуются забрюшинные гематомы. Размер гематомы зависит от локализации и величины разрыва от того, какие сосуды повреждены и насколько интенсивно кровотечение (рис. 24). При большой гематоме, образовавшейся между листками широкой связки, матка отклоняется в сторону, а сбоку от матки начинает определяться быстро увеличивающееся, напряженное и болезненное образование. Роженица в этих случаях жалуется на не прекращающиеся боли внизу живота, иногда в области крестца и поясницы, с иррадиацией в нижнюю конечность.

24. Разрыв матки.
а - полный, б - неполный.

Наружное кровотечение при разрыве матки появляется с момента его начала, бывает, как правило, не очень сильным, так как большая часть крови поступает или в брюшную полость или в забрюшинное пространство. При наступившем разрыве сердцебиение плода не прослушивается.

Если разрыв происходит путем расползания патологически измененной стенки матки, то все симптомы его поначалу могут быть не столь выраженными и нарастают постепенно. Это связано с тем, что рубцовая ткань не содержит крупных кровеносных сосудов, поэтому обильного внутреннего кровотечения при таких разрывах, как правило, не бывает. В клинической картине на первый план выходят симптомы шока и перитонеальные явления.

Любой разрыв матки, помимо шока и острого обескровливания, угрожает жизни женщины присоединением инфекции, вследствие чего может развиться перитонит и сепсис.

Лечение угрожающего разрыва матки состоит в том, чтобы предупредить его наступление. Поэтому необходимо немедленно прекратить родовую деятельность и родоразрешить женщину оперативным путем под глубоким наркозом.

Совершившийся разрыв матки, независимо от механизма его развития, формы и расположения лечится только оперативным путем. Производится немедленное чревосечение, из брюшной полости удаляются плод, послед, излившиеся воды и кровь. При наличии большого повреждения матки с размозжением тканей, а также признаков инфекции производится экстирпация матки без придатков. Однако часто при разрыве матки производится не удаление матки, а зашивание разрыва. Показаниями для этой операции, сохраняющей женщине матку, является небольшой свежий разрыв без размозжения тканей, отсутствие признаков инфекции, молодой возраст женщины и тяжесть ее состояния. Последнее обстоятельство имеет очень большое значение: чем тяжелее состояние роженицы, тем хуже она переносит столь травматичную операцию, как экстирпация матки.

Разрыв матки в нижнем сегменте или отрыв ее от сводов влагалища нередко сопровождаются и травмой мочевого пузыря, которая должна быть своевременно диагностирована и устранена.

При подготовке больной к операции, во время ее и после окончания операции обязательно должно производиться переливание крови. Одновременно необходимо проводить противошоковую и антисептическую терапию.

Задача всей службы родовспоможения, всех ее этапов и звеньев состоит в том, чтобы суметь предвидеть и предотвратить развитие столь грозного и опасного для жизни женщины осложнения, каким является разрыв матки. В связи с этим необходимо своевременно брать на учет всех беременных женщин и тщательно наблюдать за ними на протяжении беременности. Специальному учету подлежат те женщины, у которых можно ожидать разрыв матки. К этой группе повышенного риска относятся следующие:
1. Беременные женщины с анатомически суженным тазом (при величине истинной конъюгаты меньше 11 см).
2. Женщины, перенесшие в прошлом операции на матке (кесарево сечение, консервативное вылущение узлов фибромиомы, зашивание раны матки после перфорации ее и др.).
3. Многорожавшие с отягощенным акушерским анамнезом, особенно, если предыдущие роды были затяжными из-за слабости родовой деятельности. Недостаточность родовой деятельности в прошлом с известной долей вероятности может говорить о неполноценности мышечной стенки матки, что с каждыми последующими родами может прогрессировать. Если учесть, что размеры плода могут быть крупнее, чем при предыдущих родах, то несостоятельность стенки матки может привести к разрыву ее.
4. Беременные с крупным плодом, неправильным положением плода, с переношенной беременностью.
5. Женщины, перенесшие в прошлом послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания. Для выявления этого контингента женщин необходимо тщательно собирать анамнез. В результате перенесенного эндомиометрита часть мышечной ткани матки замещается соединительной тканью, которая не способна ни сокращаться, ни растягиваться. Эти изменения стенки матки особенно опасны, если они локализуются в области перешейка.

Все беременные, относящиеся в группу угрожаемых по разрыву матки, должны быть профилактически госпитализированы в родильный дом за 2-3 нед до ожидаемого срока родов. Женщины с операциями на матке в анамнезе иногда госпитализируются еще раньше, если они испытывают хотя бы малейшие боли в животе. Роды у этого контингента рожениц проводятся под наблюдением врача.

Помощь по Теле2, тарифы, вопросы