Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Внутренняя яремная вена находится в сонном канале, с внешней стороны от сонной артерии, а также блуждающего нерва несколько ниже грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Внутренняя яремная вена просматривается на шее.

1. Катетеризация внутренней яремной вены производится в лежачем положении, при этом голова должна быть несколько опущена, данное положение (положение тренделенбурга) обеспечивает использование стола с наклоненным головным концом. Благодаря такому положению вена без труда наполняется кровью, при этом исключено проникновение через катетер воздуха.
2. Место катетеризация нуждается в обработке, после чего пациенту необходимо провести местную анестезию. Голова пациента должна быть повернута в противоположную проведению манипуляции сторону.
3. Скальпелем врач производит маленький надрез кожи в области . Катетеризация внутренней яремной вены проводится с помощью иглы, обладающей большим внутренним диаметром. Данную иглу, соединенную со шприцем, врач вводит в вену через сделанный надрез. Для определения точки прокола врач определяет пульс на сонной артерии и вводит иглу в яремную вену возле места пульсации. Направление иглы при этом идет к внутреннему концу ключицы, то есть вниз. Как только игла попадает в вену, кровь заполняет шприц.
4. При катетеризации внутренней яремной вены иглу вводят на 5мм. Через иглу необходимо провести проводник и вынуть иглу, при этом гибкий проволочный проводник находится в вене.

В чем заключается катетеризация внутренней яремной вены

Катетеризация внутренней яремной вены заключается во введении центрального венозного катетера через проводник, который после введения катетера необходимо удалить, а сам катетер можно продвинуть в верхнюю полую вену.

При принятии катетером правильного положения его необходимо зафиксировать на коже швом, после чего врач очищает и перевязывает рану.

Катетеризация внутренней яремной вены может осложняться таким явлением, как попадание воздуха область плевры, что может произойти в процессе введения иглы через мягкие ткани. А вот (именно такое название носит попадание воздуха в плевральную полость) можно при проведении рентгенографического исследования. Кроме этого катетеризация внутренней яремной вены может спровоцировать кровоизлияние в плевральную полость, проникновение воздуха в вену, аритмия, сепсис (в случае нестерильности катетера).

Пункция крупных артериальных и венозных сосудов

Пункция артерий в современной клинике приобретает все большее значение. С помощью однократных пункций можно осуществить внутриартериальное введение лекарственных веществ. Пункцию с последующей катетеризацией артерии можно использовать для регионарной инфузии, селективной ангиографии, зондирования полостей сердца. Она может быть использована для определения места поражения сосудов или локализации опухолей головного мозга.

Принцип эндоартериальной терапии заключается в том, чтобы через катетер, введенный селективно в определенную артерию, получить максимальную концентрацию необходимых лекарственных препаратов в очаге поражения.

Пункция грудной и брюшной частей аорты

Показания:

Клиническая смерть в результате длительной и глубокой гипотензии, вызванной массивной невосполненной кровопо-терей.

Необходимость длительного введения растворов, содержащих медикаментозные средства, в аорту или одну из ее ветвей (селективно).

Внезапное массивное кровотечение во время тора-кальных операций, когда внутриаортальное нагнетание трансфу-зионных сред особенно эффективно и легко выполнимо.

Техника открытой пункции аорты

Пункция аорты во время операции быстро выполнима. Методика предложена академиком Б.В. Петровским.

Длинной иглой, надетой на 20-граммовый шприц, пунктируют (под острым углом к сосуду) грудной или брюшной отделы аорты (во время торакальных или абдоминальных операций). Кровь или кровезаменители вводят под давлением шприцем или через систему для внутриартериального переливания по направлению к сердцу. Целесообразно ниже места пункции пережимать аорту пальцем или марлевым тупфером на инструменте. После переливания иглу извлекают и место пункции в аорте прижимают пальцем для остановки кровотечения. При продолжительном кровотечении из пункционного отверстия в аорте (выраженный атеросклероз) необходимо наложить с помощью атрав-матической иглы нескольких сосудистых швов на ранку.

Наиболее часто для проведения катетера в аорту используют бедренную, плечевую и общую сонную артерии. Такая необходимость возникает в экстремальных условиях с целью немедленного проведения трансфузионной терапии. Указанные артерии можно пунктировать с целью введения в сосуды контрастных веществ, антибактериальных или противоопухолевых препаратов.

Чрескожная пункция сонной артерии

Данный метод был предложен Schimidzu в 1937 году.

Показания

Диагностика поражений сосудов и опухолей головного мозга, введение антибактериальных и противоопухолевых препаратов.

Обезболивание Местное или общее (в зависимости от состояния больного).

Техника Для пункции используют специальные иглы с остро заточенным концом. После обработки кожи определяют пульсацию артерии на уровне щитовидного хряща и фиксируют ее вторым и третьим пальцами левой руки. Между пальцами прокалывают кожу и, продвигая иглу вглубь, достигают передней стенки артерии. После поступления сильной струи крови в шприц, предварительно заполненный физиологическим раствором, иглу поворачивают горизонтально. Далее ее проводят в краниальном направлении на 1-1,5 см. Убедившись в правильном положении иглы в просвете артерии, канюлю иглы соединяют с одним концом гибкой полихлорвиниловой трубки. На второй конец трубки надевают шприц, заполненным раствором, предназначенным для введения в сосуд. Голову больного укладывают в соответствующее положение и вводят раствор.

Технические ошибки

направление прокола артерии не совпадает с продольной осью сосуда. При этом становится невозможным свободное проведение иглы;

нахождение среза иглы частично в стенке сосуда, а частично в его просвете или параартериальной гематоме;

недостаточно глубокое проведение иглы по сосуду, когда даже небольшое движение головы, натяжение кожи или струя вводимого раствора могут легко вызвать смещение иглы.

Осложнения

воздушные эмболии и тромбэмболии

спазм мозговых сосудов при грубом выполнении пункции сонной артерии, особенно вблизи рефлексогенной каротидной зоны

гематомы на шее.

Чрескожная пункция бедренной артерии с последующей катетеризацией по Seldinger

В госпитальной хирургической клинике медицинского университета под руководством проф. В.Б.Гервазиева используются методы катетеризации аорты и чревного ствола через бедренную артерию по Seldinger с целью проведения ангиографии, в комплексе интенсивного лечения для создания высоких концентраций различных лекарственных сред в очаге поражения.

Показания

Ангиография аорты и ее ветвей, внутриартериальная трансфузия.

Специальные инструменты

Специальные иглы двух диаметров, состоящие из наружной части со щитком и внутренней - мандрена, рентгеноконтра-стные зонды Эдмана четырех номеров (2-2,8 мм), проводни-ки-направители (на 10-20 см длиннее применяемого зонда).

Техника

Больной укладывается горизонтально с небольшим отведением ноги. Операционное поле обрабатывается и под серединой паховой связки определяется место четкой пульсации бедренной артерии. В этом месте осуществляется тщательная анестезия кожи и подкожной жировой клетчатки 0,25-0,5%-м раствором новокаина. В предполагаемом месте пункции остроконечным скальпелем надсекают кожу на протяжении 3-4 мм с целью обеспечения более легкого проведения зонда, а также свободного вытекания крови в случае образования гематомы. Место вкола иглы следует рассчитать таким образом, чтобы при проведении ее под углом 45 градусов артерия была пунктирована на расстоянии 1-2 см ниже паховой связки. Зафиксировав бедренную артерию между указательным и средним пальцами левой руки, прокалывают ее иглой с мандреном под углом 45 градусов. Появление пульсирующей струи крови из иглы указывает на ее правильное положение в бедренной артерии. Далее через иглу вводится проводник-направитель, который продвигают на 1-15 см, одновременно придавая при этом игле более пологое положение по отношению к сосуду. Проводник должен продвигаться свободно и безболезненно. Убедившись в его правильном положении, иглу удаляют, а на проводник нанизывают зонд, который постепенно винтообразными движениями продвигают в артерию. Все дальнейшее продвижение катетера необходимо выполнять вместе с проводником.

После того как кончик зонда достигнет уровня Th X-XI, проводник удаляют. Устье чревного ствола разыскивается на уровне тела Th XII по передней или по передне-левой стенке брюшной аорты. Попадание зонда в устье чревного ствола ощущается своеобразным "скачком" кончика зонда. Правильность установки зонда проверяют пробными введениями небольшого количества контрастного вещества под контролем рентгеноскопии.

Трансфузионные среды через катетер необходимо вводить в сосуд под давлением. Это может быть осуществлено либо с помощью системы для внутриартериального переливания крови, либо с помощью автоматического шприца с дозатором или же обычного шприца. Для длительной капельной трансфузии может быть использована специально смонтированная система с капельницей и расположением флакона на высоте 2,5-3 м.

Чрескожная пункция плечевой артерии

Показания

Трансаортальная инфузия, ангиография аорты и ее ветвей.

Техника

В положении больного на спине с отведенной в сторону рукой после обработки операционного поля определяется пульса-ционная точка плечевой артерии в локтевой ямке, что соответствует середине расстояния между медиальным надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча. Проводится анестезия кожи и подкожной жировой клетчатки 0,25-0,5%-м раствором новокаина. Техника пункции плечевой артерии и последующая катетеризация по Seldinger не отличаются от техники катетеризации бедренной артерии.

Осложнения

паравазальное введение проводника и катетера из-за недостаточной фиксации иглы в артерии при продвижении проводника;

кровотечение и гематомы в месте пункции при неэффективном механическом гемостазе после удаления катетера и при нарушениях свертывающей системы крови;

тромбообразование.

Чрескожная пункция центральных вен

Пункция крупных вен с последующей их катетеризацией применяется для измерения центрального давления, а также для длительного парентерального питания. Кроме того, в неотложных ситуациях, например, при острой кровопотере, приведшей к спазму периферических сосудов, Чрескожная катетеризация периферических вен может оказаться невозможной, и для быстрого введения и восполнения объема крови пригодна лишь пункция центральной вены.

Известно большое число доступов для пункции центральных вен, и при каждом из них могут применяться различные методики. Наиболее распространенной методикой введения центрального венозного катетера всегда была катетеризация периферических вен руки в локтевой ямке. Основное преимущество при данном доступе заключается в том, что вены здесь видимы, пальпируются, и практически любой врач имеет опыт пункции в этой области. Кроме того, так как в этой области нет жизненно важных структур, сообщения о связанных с венепункцией осложнениях фактически отсутствуют.

Чрескожная пункция и катетеризация медиальной подкожной вены руки в локтевой ямке

Наиболее важным моментом, позволяющим успешно установить центральный венозный катетер через вены руки, является правильный выбор для катетеризации медиальной подкожной вены руки.

Венозная кровь от руки оттекает по двум основным сообщающимся венам - медиальной (v. basilica) и латеральной (v. cephalica) подкожным венам. Русло медиальной подкожной вены проходит по внутренней поверхности верхней конечности, а латеральной - по наружной. Возможны различные варианты анатомии вен руки, особенно это касается латеральной подкожной вены (РИС. 1).

Медиальную и латеральную подкожные вены руки следует пытаться пунктировать для последующей катеризации в первую очередь, так как их использование дает возможность избежать многих серьезных осложнений, связанных с пункцией "вслепую" внутренней яремной и подключичной вен. Предпочтительнее использовать медиальную подкожную вену руки, так как вероятность успешного прохождения катетера через нее в центральную вену больше, чем при использовании латеральной подкожной вены.

Варианты анатомии вен руки.

1 - rete venosum palmare;

2,7 - v. cephalica;

3, 6 - i/. basilica;

4 - v. mediana antebrachii;

5 - v. mediana cubiti.

Медиальная подкожная вена руки поднимается вдоль внутренней поверхности предплечья, часто в виде двух ветвей, сливающихся в один ствол перед локтевым сгибом. У локтя вена отклоняется вперед, проходит спереди от медиального надмы-щелка и на его уровне сливается с промежуточной веной локтя (v. intermedia cubiti). Затем она проходит вдоль медиального края двуглавой мышцы плеча и на уровне середины верхней трети плеча проникает под собственную фасцию. Отсюда она идет вместе с плечевой артерией, располагаясь меди-альнее от нее, и, достигнув подмышечной области, становится подмышечной веной.

Промежуточная вена локтя представляет собой крупный венозный соединительный сосуд. Она отделяется от латеральной подкожной вены ниже локтевого сгиба, проходит наискось локтевую ямку и над локтевым сгибом впадает в медиальную подкожную вену.

Наиболее важным фактором, позволяющим успешно установить центральный венозный катетер через вены руки, является правильный выбор для катетеризации венозного сосуда.

Доступ к венам локтевой ямки по Rosen a. oth. (пояснение в тексте).

Варианты выбора венозного сосуда по Rosen а. oth., 1981, представлены на рис. 2.

При выборе предпочтительной для катетеризации вены лучше всего воспользоваться:

венозным сосудом в медиальной области локтевой ямки (медиальная подкожная вена или промежуточная вена локтя);

венозным сосудом на задне-медиальной поверхности предплечья (один из крупных притоков медиальной подкожной вены);

латеральной подкожной веной руки.

Преимущества и недостатки

Производится пункция видимых и пальпируемых вен, поэтому в сравнении с использованием глубоких вен риск ранних осложнений меньше. Периферические вены непригодны для длительной катетеризации.

Положение больного

Горизонтальное положение, лежа на спине с отведенной под углом 45 градусов рукой. Голова повернута в сторону оператора.

Инструментарий

Проводящая игла или канюля ©14 с минимальной длиной 40 мм, катетеры длиной не менее 600 мм.

На верхнюю часть плеча накладывают жгут для лучшего кон-турирования вен и более легкого их определения. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию. Необходимую длину катетера определяют прикладыванием его (в стерильной упаковке) к той части тела, по которой он должен проходить. Пунктируют вблизи выбранной вены. После пункции вены в нее вводят на небольшое расстояние катетер (у взрослых обычно на 2-4 см, у детей - 1-2 см) и ослабляют жгут. В течение всего времени проведения катетера рука больного находится в отведенном положении, голова повернута в сторону места пункции. Катетер проводится на определенное заранее расстояние. Положение конца катетера контролируется рентгенологически.

Осложнения

Развитие тромбофлебита и воспаления в месте введения катетера.

Чрескожная пункция и катетеризация подключичной вены

Впервые методика пункции подключичной вены из подключичного доступа была описана Aubaniac в 1952 году, обратившим внимание на то, что эта крупная вена хорошо связана с окружающими тканями, препятствующими ее спаданию при коллапсе (рис. 3). Wilson и соавт., 1962, применили подключичный доступ для введения катетера в верхнюю полую вену. С этого времени катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностики и лечения. В 1965 году Yoffa внедрил в клиническую практику надключичный доступ для катетеризации центральных вен через подключичную вену.

Плечевое сплетение Купол плевры

Топография подключичной вены

Топографо-анатомическое обоснование

Подключичная вена расположена в нижней части подключичного треугольника. Медиальной границей треугольника является задний края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, нижней - средняя треть ключицы и латеральной - передний край трапециевидной мышцы.

Подключичная вена начинается от нижней границы первого ребра и является продолжением подмышечной вены. В самом начале вена огибает первое ребро, затем отклоняется кнутри, вниз и немного кпереди у места прикрепления к ключице передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Тотчас позади грудино-ключичного сочленения подключичная вена соединяется с внутренней яремной веной. Далее уже в качестве плечеголов-ной вены она входит в средостение и, соединившись с одноименной веной с противоположной стороны, формирует верхнюю полую вену.

На всем протяжении спереди подключичная вена прикрыта ключицей. Своей наивысшей точки подключичная вена достигает на уровне середины ключицы, где она поднимается до уровня

верхнего ее края. Латеральная часть подключичной вены располагается кпреди и книзу от подключичной артерии. Оба эти сосуда пересекают верхнюю поверхность 1 ребра. Медиальнее подключичную вену от лежащей кзади от нее артерии отделяют волокна передней лестничной мышцы. Позади подключичной артерии располагается купол плевры, возвышающийся над грудин-ным концом ключицы. Спереди подключичная вена пересекает диафрагмальный нерв, кроме того, слева над верхушкой легкого проходит грудной лимфатический проток, входящий в угол, образованный слиянием внутренней яремной и подключичной вен (рис. 3).

Показания:

недоступность периферических вен;

продолжительные операции с большой кровопотерей;

необходимость многосуточной и интенсивной терапии;

необходимость парентерального питания, включающего в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;

необходимость в диагностических и контрольных исследованиях;

мониторинг (контроль за ЦВД, давлением в полостях сердца, многократное взятие крови для анализа и пр.).

Специальные инструменты

стерильные иглы для пункционной катетеризации вены;

внутривенный катетер с канюлей и заглушкой, - леска-проводник длиной 50 см и толщиной, подобранной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера.

Обезболивание

Местное с использованием 0,25%-го раствора новокаина, у беспокойных больных и детей - общее.

Доступ для пункции при катетеризации подключичной вены.

1 -Aubaniac, 1962,-Wilson a. oth, 1962;

2 - Mogil a. oth.; 3 - Morgan; 4 - Yoffa; 5 - James;

6 - Haapaniemi; 7 - Tofield.

Положение больного

Горизонтальное положение, лежа на спине с опущенным головным концом. Руки больного располагаются вдоль туловища, голова повернута в сторону, противоположную пунктируемой.

Положение оператора Стоя со стороны пункции подключичной вены.

Техника

Катетеризация подключичной вены складывается из двух моментов: пункции вены и введения катетера.

Пункционная катетеризация подключичной вены может быть произведена из различных точек надключичной и подключичной областей (рис. 4).

Точка Aubaniac, для пункции и катетеризации подклюсной вены.

В подключичной зоне выделяют:

точку Обаньяка (Aubaniac), расположенную на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы;

точку Уилсона (Wilson), расположенную по среднеклю-чичной линии;

точку Джилса (Jiles), расположенную на 2 см кнаружи от грудины.

По литературным данным наиболее удобным местом для пункции подключичной вены является точка Aubaniac (рис. 5).

Конец иглы устанавливают в месте пункции на коже, шприц с иглой поворачивают по направлению к голове. Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи так, чтобы острие иглы указывало на небольшой треугольник, образованный грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Если эти ориентиры четко не определяются, иглу следует направить в сторону яремной вырезки, для чего в последнюю помещают для ориентира указательный палец. Иглу продвигают позади ключицы, вдоль заднего ее края, держа шприц с иглой строго параллельно фронтальной плоскости тела. Во время введения в шприце поддерживают небольшое разрежение для определения момента попадания в вену. После успешной пункции вводят катетер. Для введения катетера следует

применять методику Seldinger, т.е. введения катетера в вену по проводнику. Через иглу в вену (после снятия шприца с иглы и немедленного перекрытия ее канюли пальцем) вводят проводник на глубину примерно 15 см, после чего иглу из вены извлекают. По проводнику вращательно-поступательными движениями проводится полиэтиленовый катетер на глубину 5-10 см до верхней полой вены. Проводник удаляют, контролируя нахождение катетера в вене шприцем. Катетер промывают и заполняют раствором гепарина. Больному предлагают кратковременно задержать дыхание и в этот момент шприц отсоединяют от канюли катетера и закрывают ее специальной заглушкой. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку. Для контроля положения конца катетера и исключения пневмоторакса производят рентгенографию.

Точка Yoffa для пункции и катетеризации подключичной вены.

При пункции подключичной вены надключичным способом используют, главным образом, следующие места:

точку Йоффа (Yoffa) - расположенную в углу, образованном наружным краем латеральной головки m. sternocleido-mastoideus и верхним краем ключицы. Иглу при вколе направляют под углом 45 градусов к сагиттальной плоскости и под углом 15 градусов к фронтальной. Продвигая иглу, прокалывают глубокую фасцию шеи и проникают в просвет подключичной вены. Глубина прокола при этом обычно составляет 1-1,5 см. Голова больного повернута в сторону, противоположную пунктируемой (рис. 6);

точку Киликан (Cilican) - расположенную в яремной вырезке на уровне верхнего края грудинного конца ключицы. Направление иглы составляет угол в 45 градусов к сагиттальной и горизонтальной плоскостям и 15-20 градусов к фронтальной. Игла при проколе попадает в угол Пирогова. Положение головы больного при этом доступе прямое. Это особенно удобно при выполнении пункции во время наркоза и операции.

Технические ошибки и осложнения:

прокол плевры и легкого с развитием в связи с этим пневмоторакса или гематоракса, подкожной эмфиземы;

прокол подключичной артерии, подкожные гематомы;

при пункции слева - повреждение грудного лимфатического протока;

повреждение элементов плечевого сплетения, трахеи, щитовидной железы при использовании длинных игл и выбора ошибочного направления пункции;

воздушная эмболия;

сквозной прокол стенок подключичной вены упругим проводником при его введении может привести к внесо-судистому его расположению;

неоправданно глубокое введение катетера может привести к появлению болей в сердце, аритмиям. Последующие трансфузии в этих случаях только их усиливают;

попадание проводника в яремные вены может вызвать развитие в них тромбофлебита;

выпадение катетера из просвета подключичной вены, что приводит к сдавлению ее паравазально введенной жидкостью;

гидроторакс;

сдавление органов средостения;

обтурация просвета катетера тромбом и возможность развития тромбоэмболии легочных сосудов;

местное нагноение кожи и подкожной жировой клетчатки.

В целях профилактики осложнений длительность нахождения катетера в вене не должна превышать 5-10 дней.

Чрескожная пункция внутреней яремной вены

Внутренняя яремная вена - крупный венозный сосуд, который может быть использован для внутривенной инфузии через короткую канюлю или для введения центрального венозного катетера. В последние годы популярность пункционной катетеризации яремной вены значительно возросла. Это связано с меньшим количеством и тяжестью осложнений по сравнению с таковыми при катетеризации подключичной вены.

Топографо-анатомическое обоснование Внутренняя яремная вена, общая сонная артерия и блуждающий нерв располагаются в общем фасциально-сосудистом влагалище. Прежде чем занять сначала латеральное, а затем передне-латеральное положение относительно общей сонной артерии (а в верхнем отделе сонного треугольника - относительно внутренней сонной артерии), внутренняя яремная вена располагается позади артерии. За счет податливости латеральной стенки внутренняя яремная вена обладает способностью к значительному расширению, приспосабливаясь к увеличению притока крови. Нижняя часть вены находится позади прикрепления грудинной и ключичной головок m. sternocleidomastoideus к соответствующим образованиям на ключице и плотно прижата фасцией к задней поверхности мышцы. Позади вены располагается предпозвоноч-ная пластинка шейной фасции, предпозвоночные мышцы и поперечные отростки шейных позвонков, а у основания шеи располагаются подключичная артерия и ее ветви, диафрагмальный и

Рис. 7.Точки для пункции и катетеризации внутренней яремной вены.

1 - Boulanger a. oth.; I - Brinkman, Costley; 3 - Mostert a. oth.; 4-Civetta, Oabel; 5-Jernigen a. oth., 6-Daily a. oth.; 7- Vaughan, Weygandt; 8- Rao; 9a, 96- English a. oth.; 10 - Prince a. oth.; Ha, 116- Hall, Geefhuysen.

блуждающий нервы и купол плевры. В месте слияния внутренней яремной и подключичной вен слева впадает грудной лимфатический проток, а справа - правый лимфатический проток.

Выбор методики катетеризации

Обычно избирается та методика, с которой оператор хорошо знаком. Большинство методик основано на определении топографии грудино-ключично-сосцевидной мышцы и нахождении точек ее прикрепления к ключице. Однако нахождение этих ориентиров затруднительно у "тучных" больных или пациентов с короткой "бычьей" шеей. В этих случаях используются методики,

основанные на определении других топограсро-анатомических ориентиров: щитовидного хряща, общей сонной артерии и др. При методиках, рекомендующих введение иглы выше ключицы (высокий доступ), вероятность развития осложнений меньше, в силу этого они более предпочтительны (рис. 7).

Специальные инструменты Стандартные наборы для введения катетера через иглу.

Положение больного:

Горизонтальное положение, лежа на спине с опущенным головным концом на 25 градусов. Шею больного разгибают под-кладыванием валика под плечи, голова должна быть повернута в сторону, противоположную месту пункции (рис. 8).

Положение больного для пункции катетеризации внутренней яремной вены (здесь и далее указана смена позиции шприца обозначена буквами алфавита - А, Б, В и указана в градусах угол его наклона к горизонтальной или саггитальной плоскости).

Оперативные доступы

1. Высокий медиальный доступ по Боулангеру (Boulanger a. oth., 1976)

Точка для пункции соответствует уровню верхнего края щитовидного хряща (уровень С4) у медиального края грудино-клю-

чично-сосцевидной мышцы. Острие иглы устанавливают в месте пункции на коже так, чтобы шприц с иглой располагались в кау-дальном направлении, затем их разворачивают кнаружи с таким расчетом, чтобы они образовали с медиальным краем указанной мышцы угол в 45 градусов. Шприц поднимают над поверхностью кожи на 10 градусов и вводят иглу под грудино-ключично-сосце-видную мышцу, продвигая ее вдоль заднего края мышцы. После введения иглы за латеральный край мышцы на 2 см дальнейшее ее продвижение должно быть поверхностным. Как правило, на глубине 2-4 см от места пункции на коже игла попадает в вену. Сразу после попадания иглы в сосуд шприц с иглой направляют вдоль оси вены и вводят в ее просвет на глубину 1-2 см. Вводят катетер, иглу извлекают, проксимальный конец катетера фиксируют, обернув его вокруг ушной раковины (рис. 9).

Высокий медиальнй доступ по Boulanger а. oth.

2. Высокий латеральный доступ по Brinkman a. Costley, 1973

Точка для пункции находится в месте пересечения латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной со стороны головы. Острие иглы устанавливается на коже в месте пункции. Шприц с иглой направлен каудально и разворачивается так, чтобы острие иглы было направлено в сторону яремной вырезки. Обычно вена располагается на глубине 5-7 см (рис. 10).

Высокий латериальный доступ по Brinkman a. Costley.

3.Высокий медиальный доступ no Mostert a. oth., 1970

Точка для пункции находится на уровне середины медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, кнаружи от сонной артерии. Эта точка располагается выше проекции перстневидного хряща. У взрослых место пункции обычно расположено не менее чем на 5 см выше ключицы. Определив середину медиального края мышцы и сонную артерию, указательным и средним пальцами левой руки разделяют их. Острие иглы устанавливают на коже так, чтобы шприц с иглой располагались в ка-удальном направлении. Шприц приподнимают на 45 градусов относительно фронтальной плоскости и поворачивают, чтобы острие иглы указывало на границу между медиальной и средней третями ключицы. Методика очень удобна для взрослых во время наркоза и для детей (рис. 11).

Высокий медиальный доступ по Mostert a. oth.

4. Высокий центральный доступ no O"1/ctta a.Gabel, 1972

Точка пункции находится выше ключицы на 5 см и медиаль-нее наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 1 см. Шприц с иглой расположены в каудальном направлении, затем их разворачивают кнаружи, чтобы они были направлены параллельно медиальному краю указанной мышцы, и приподнимают над фронтальной плоскостью тела на 30 градусов, после чего вводят иглу в вену(рис. 12).

Civetta a. Gabel.

5. Низкий латеральный доступ no Jernigen a. oth., 1970

Точка для пункции находится по латеральному краю ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы выше ключицы на ширину двух поперечных пальцев. Шприц с иглой направлен каудально, в сторону яремной вырезки и приподнят над фронтальной плоскостью тела на 15 градусов. Эта методика может быть рекомендована в случаях обширных термических ожогов, так как место пункции может быть единственным необожженным участком, пригодным для катетеризации (рис. 13).

Низкий латеральный доступ по Jernigen a. oth.

6. Низкий центральный доступ по Daili a. oth., 1970

Точка для пункции находится в центре условного треугольника, образованного снизу внутренним краем грудинной головки и наружным краем ключичной головки грудино-ключично-сосце-видной мышцы и сверху- соединением этих головок. Место для пункции может быть рекомендовано для использования у взрослых (полные, тучные больные) и детей (рис. 14).

Низкий центральный доступ по Oaili a. oth

7.Высокий центральный доступ no Vaughan a. Weygandt, 1973

Точка для пункции находится на вершине условного треугольника, указанного в п. 6. Рекомендован для использования у взрослых и детей (рис. 15).

Высокий центральный доступ по Vaughan a. Weygandt.

8. Низкий центральный доступ no Rao a. oth., 1977

Точка для пункции находится непосредственно над грудиной в яремной вырезке. Иглу вводят в каудальном направлении позади грудины. В момент прокола шейной фасции и стенки вены ориентировочно на глубине 2-4 см отмечается характерный "щелчок". Точка для пункции также может быть использована как у взрослых, так и у детей (рис. 16).

Низкий центральный доступ по Rao a. oth.

9.Высокий центральный доступ по English a. oth.. 1969

Точка для пункции расположена ближе к голове в месте, где вена лучше всего пальпируется. Для ориентира лучше всего использовать сонную артерию и внутреннюю яремную вену. Шприц с иглой располагают каудально и разворачивают так, чтобы острие иглы было направлено кнаружи, а шприц приподнят над фронтальной плоскостью на 30-40 градусов. Доступ рекомендован для взрослых (рис. 17).

Высокий центральный доступ no English a. oth.

10. Высокий центральный доступ no Prince a. oth., 1976.

Точка для пункции находится в вершине условного треугольника, образованного грудинной и ключичной головками гл. sternocleidomastoideus и ключицей. Этот доступ может быть использован у взрослых и детей (рис. 18).

Высокий центральный доступ по Prince a. oth.

11. Низкий центральный доступ no Hall a. Geefhuysen, 1977

Точка для пункции находится в вершине треугольника, образованного двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Шприц располагают каудально, разворачивают немного кнаружи и приподнимают над фронтальной плоскостью на 30 градусов. Игла попадает в вену позади медиального края ключичной головки мышцы сразу над ключицей. Доступ рекомендован для использования у детей и новорожденных (рис. 19).

Низкий центральный доступ по Hall a. Geefhuysen.

При всех доступах манипуляцию можно разбить на пять этапов:

Определяют на коже точку введения иглы;

Конец иглы помещают в место пункции на коже так, чтобы она была направлена каудально;

В соответствии с инструкцией методики шприц с иглой разворачивают кнаружи или кнутри, оставляя конец иглы в месте пункции;

Шприц поднимают или опускают в соответствии с инструкцией методики на необходимую высоту относительно фронтальной плоскости;

Прокалывают кожу, вводят иглу в вену, шприц отсоединяют и через иглу в центральную вену вводят катетер, иглу удаляют, катетер фиксируют.

Расположение катетера в венозном сосуде контролируется с помощью рентгенографии.

Осложнения:

ошибочная пункция сонной артерии;

повреждение легкого и развитие пневмоторакса;

неправильное положение катетера в вене;

воздушная эмболия;

тромбофлебит внутренней яремной вены;

ошибочная инфузия жидкости в плевральную полость или в переднее средостение;

ошибочная пункция грудного лимфатического протока;

послеоперационное венозное кровотечение.

Чрескожная пункция и катетеризация бедренной вены

Методика введения катетера в нижнюю полую вену посредством пункции бедренной вены внедрена в практику Duffy, 1949. Из-за большого числа осложнений, а также трудности соблюдения стерильности в месте введения катетера в клинической практике предпочтение отдается использованию других венозных со судов. В тех случаях, когда другие доступы неприемлемы, выполняется катетеризация бедренной вены.

Топографо-анатомическое обоснование Венозный отток от нижних конечностей осуществляется через систему поверхностных и глубоких вен. Поверхностные вены располагаются непосредственно под кожей, а глубокие венозные сосуды сопровождают основные артерии. Большая подкожная вена с её притоками является основным венозным коллектором, обеспечивающим отток из системы поверхностных вен. Вена начинается на стопе и поднимается вверх по медиальной поверхности бедра, проходит через hiatus saphenus и заканчивается, впадая в бедренную вену. Бедренная вена - основной глубокий венозный сосуд, сопровождает бедренную артерию на бедре, заканчивается на уровне паховой связки, где она, выйдя за пределы бедренной щели, превращается в наружную подвздошную вену. В пределах бедренной щели бедренная вена располагается в пределах сосудистой лакуны, занимая самое медиальное положение. Латеральное бедренной вены находятся бедренная артерия

Топография бедренной вены.

и бедренный нерв. В верхней части бедренного треугольника бедренная вена лежит поверхностно, отграничиваясь от кожи только поверхностной и собственной фасциями бедра. В пределах 2-3 см ниже паховой связки в бедренную вену спереди впадает большая подкожная вена. Медиальное бедренной вены непосредственно под паховой связкой расположены лимфатические узлы (рис. 20).

Положение больного

Горизонтальное, лежа на спине с отведенной и несколько ра-тированной кнаружи конечностью, с подложенным под ягодицы валиком для более возвышенного положения паховой области.

Подготовка

Не отличается от обычной, при необходимости в месте пункции волосы сбриваются. В месте пункции допустимо местное обезболивание.

Техника

Точка для пункции бедренной вены у взрослых расположена непосредственно под паховой связкой на 1 см медиальное пульсации бедренной артерии, у новорожденных и детей - по медиальному краю бедренной артерии. Острие иглы помещают в место пункции на коже таким образом, чтобы шприц с иглой были направлены краниально, поворачивают их немного кнаружи и приподнимают над фронтальной плоскостью на 20-30 градусов. При введении иглы в венозный сосуд в шприце создают незначительное разрежение. Обычно на глубине 2-4 см от поверхности кожи игла попадает в бедренную вену. Снимают шприц, через иглу вводят катетер, иглу извлекают, катетер фиксируют на коже (рис. 21).

Методика катетеризации бедренной вены у детей отличается только углом расположения шприца относительно фронтальной плоскости - 10-15 градусов, так как у детей бедренная вена расположена поверхностно.

Достаточно часто чрескожная катетеризация бедренной вены выполняется по методике Seldinger с использованием проводника.

Пункция и катетеризация бедренной вены по Duffy

Осложнения Тромбофлебит, тромбоз, тромбоэмболия, сепсис.

Яремные вены относятся к системе верхней полой вены и отвечают за отток крови от головы и шеи. Другое их название – югулярные. Это три парных сосуда: внутренняя, внешняя, передняя.

Немного анатомии

Основной объем крови отводится из головы и шеи через самую крупную из яремных – внутреннюю. Ее стволы достигают в диаметре 11-21 мм. Начинается она у черепного югулярного отверстия, затем расширяется, образуя сигмовидный синус, и спускается вниз к месту, где соединяется ключица с грудиной. На нижнем конце, перед тем как соединиться с подключичной веной, образует еще одно утолщение, выше которого, в области шеи, находятся клапаны (один или два).

У внутренней яремной вены есть внутричерепные и внечерепные притоки. Внутричерепные – это синусы твердой оболочки мозга с впадающими в них венами мозга, глазниц, органов слуха, костей черепа. Внечерепные вены – это сосуды лица и наружной поверхности черепа, которые впадают во внутреннюю яремную по ходу ее пролегания. Внечерепные и внутричерепные вены соединены между собой связками, которые проходят через специальные черепные отверстия.

Внутренняя яремная вена – основная магистраль, отводящая от головы кровь, насыщенную углекислым газом. Эту вену, ввиду удобного ее расположения, в медицинской практике используют для , чтобы ввести лекарственные препараты.

Вторая по значимости – наружная. Она проходит под подкожной клетчаткой по передней стороне шеи и собирает кровь с наружных частей шеи и головы. Находится близко к поверхности и легко прощупывается, особенно заметна при пении, кашле, крике.

Самая мелкая из яремных вен – передняя югулярная, образованная поверхностными сосудами подбородка. Она идет по шее вниз, сливаясь с наружной веной под мышцей, соединяющей сосцевидный отросток, грудину и ключицу.

Функции яремных вен

Эти сосуды выполняют очень важные функции в организме человека:

• Обеспечивают обратный ток крови после насыщения ее углекислым газом, продуктами обмена и токсинами от тканей шеи и головы.
• Отвечают за нормальную циркуляцию крови в церебральных отделах.

Катетеризация

Для венозного доступа в медицинской практике обычно используется правая внутренняя яремная вена или правая подключичная. При проведении процедуры на левой стороне есть риск повреждения грудного лимфатического протока, поэтому удобнее проводить манипуляции справа. Кроме того, по левой яремной магистрали осуществляется кровоотток от доминирующей части головного мозга.

По мнению медиков, предпочтительнее пункция и катетеризация именно внутренней яремной, чем подключичных вен, из-за меньшего числа осложнений, таких как кровотечения, тромбозы, пневмоторакс.

Основные показания процедуры:

• Невозможность или неэффективность введения лекарств в периферические сосуды.
• Предстоящая длительная и интенсивная инфузионная терапия.
• Необходимость диагностики и контрольных исследований.
• Проведение дезинтоксикации методом плазмофереза, гемодиализа, гемоабсорбции.

Катетеризация внутренней яремной вены противопоказана, если:

• в анамнезе есть хирургические операции в области шеи;
• нарушена свертываемость крови;
• есть гнойники, раны, инфицированные ожоги.

К внутренней яремной вене есть несколько точек доступа: центральный, задний и передний. Самый распространенный и удобный из них – центральный.

Техника пункции вены центральным доступом следующая:

1. Больного укладывают на спину, голову поворачивают налево, руки вдоль туловища, стол со стороны головы опускают на 15 °.
2. Определяют положение правой . Внутренняя яремная вена располагается ближе к поверхности параллельно сонной.
3. Место пункции обрабатывают антисептиком и ограничивают стерильными салфетками, в кожу и подкожную клетчатку вводят лидокаин (1 %) и начинают поиск расположения вены внутримышечной поисковой иглой.
4. Определяют ход сонной артерии левой рукой и вводят иглу латеральнее сонной артерии на 1 см под углом 45 °. Медленно продвигают иглу, пока не появится кровь. Вводят не глубже, чем на 3-4 см.
5. Если удалось найти вену, поисковую иглу удаляют и вводят иглу из набора, запомнив путь, или сначала вводят иглу из набора в направлении, найденном поисковой иглой, затем удаляют последнюю.

Установка катетера обычно происходит по Сельдингеру. Техника введения следующая:

1. Нужно убедиться, что кровь свободно попадает в шприц, и отсоединить его, оставив иглу.
2. В иглу вводят проводник примерно на половину его длины и удаляют иглу.
3. Кожу надсекают скальпелем и вводят дилататор по проводнику. Дилататор берут рукой ближе к телу, чтобы он не перегибался и не травмировал ткани. Дилататор полностью не вводят, лишь создают тоннель в подкожной клетчатке без проникновения в вену.
4. Удаляют дилататор, вводят катетер и извлекают проводник. Делают пробу на аллергическую реакцию на лекарственный препарат.
5. По свободному току крови можно понять, что катетер находится в просвете сосуда.

Патологии яремных вен

К основным заболеваниям этих вен относятся патологии, характерные для всех крупных сосудов:

• флебит (воспаление);
• тромбоз (образование кровяных сгустков внутри сосудов, препятствующих кровотоку;
• эктазия (расширение).

Флебит

Это воспалительное заболеваний стенок вен. В случае с яремными венами выделяют три типа флебитов:

• Перифлебит – воспаление тканей подкожной клетчатки, окружающей сосуд. Основной симптом – отеки в области яремного желоба без нарушения циркуляции крови.
• Флебит – воспаление венозной стенки, сопровождающееся плотным отеком, при этом проходимость сосуда сохраняется.
• Тромбофлебит – воспаление стенки вены с образованием тромба внутри сосуда. Сопровождается болезненным плотным отеком, горячей кожей вокруг него, циркуляция крови нарушена.

Причин флебитов яремной вены может быть несколько:

• раны, ушибы и другие травмы;
• нарушение стерильности при постановке катетеров и при инъекциях;
• попадание лекарственных препаратов в ткани вокруг сосуда (часто случается при введении хлористого кальция помимо вены);
• попадание инфекции с соседних тканей, которые поражены вредными микроорганизмами.

При неосложненных флебитах (без нагноения) назначают местное лечение в виде компрессов и мазей (гепариновой, камфарной, ихтиоловой).

Гепариновую мазь испольтзуют при флебитах для профилактики образования тромбов

Гнойный флебит требует иного подхода. В этом случае показаны:

• противовоспалительные препараты (Диклофенак, Ибупрофен);
• лекарства, укрепляющие стенки сосудов (Флебодиа, Детралекс);
• средства, препятствующие тромбообразованию (Курантил, Трентал).

Если терапевтические методы не приносят результата, производится иссечение пораженного участка вены хирургическим путем.

Флебэктазия

Так в медицине называют расширение яремной вены. Как правило, в начале болезни какие-либо симптомы отсутствуют. Заболевание может протекать годами, никак себя не проявляя. Клиническая картина разворачивается следующим образом:

• Первые проявления – это безболезненное увеличение вены на шее. Внизу образуется припухлость, по форме напоминающая веретено, вверху появляется выбухание синеватого цвета в виде мешочка.
• На следующей стадии появляется ощущение давления при крике, резких движениях головой, наклонах.
• Затем в шее возникает боль, дыхание затруднено, а голос становится осипшим.

Эктазия может развиться в любом возрасте, и основные причины следующие:

• Ушибы головы и шеи, сотрясения мозга, черепно-мозговые травмы.
• Сидячая работа без перерывов на протяжении длительного времени.
• Переломы ребер, травмы позвоночника и спины.
• Нарушение работы клапанного аппарата, который не может регулировать движения и крови, в результате чего она скапливается и растягивает сосудистые стенки.
• Гипертония, ишемическая болезнь, заболевания миокарда, пороки сердца, сердечная недостаточность.
• Длительная неподвижность из-за патологий позвоночника или мышечных тканей.
• Лейкемия.
• Опухоли (доброкачественные или злокачественные) внутренних органов.
• Эндокринные нарушения.

Чаще всего яремные вены расширены сразу по нескольким причинам.

Лечение эктазии зависит от общего состояния больного, степени тяжести заболевания и от того, насколько сосуд расширен и как это влияет на окружающие его ткани. Если нормальной работе организма ничего не угрожает, пациент будет находиться под наблюдением и какого-либо специального лечения не потребуется.

Если расширенная яремная вена негативно влияет на здоровье, потребуется хирургическое лечение. Проводится операция по удалению патологически расширенного участка, а здоровые участки соединяются в один сосуд.

Что касается осложнений, то есть вероятность разрыва сосуда и кровотечения, что чаще всего заканчивается смертью. Хотя разрывы при эктазии случаются редко, не стоит пускать заболевание на самотек. Необходимо постоянно наблюдаться у врача, чтобы в случае прогрессирования болезни он смог своевременно назначить хирургическую операцию.

Тромбоз яремных вен

При тромбозах внутри сосуда формируется кровяной сгусток, который препятствует току крови. Тромбоз яремных вен бывает врожденным, приобретенным и смешанным.

К наследственным факторам риска относятся:

• особое строение вен;
• дефицит антитромбина-3;
• нарушение свертывания крови;
• нехватка протеинов C, S.

К приобретенным:

• хирургическое вмешательство и состояние после операции;
• опухоль;
• пожилой возраст;
• послеродовый период;
• длительное обездвижение во время длительной поездки, перелета;
• химиотерапия;
• антифосфолипидный синдром;
• травмы, в результате которых вена подверглась компрессии;
• внутривенное введение наркотических средств;
• гипсовая повязка;
• катеризация вен;
• острый инфаркт, инсульт;
• климактерический период;
• красная волчанка;
• курение;
• язва желудка, сепсис;
• гормонотерапия;
• тромбоцитоз;
• резкое обезвоживание;
• эндокринные болезни;
• прием гормональных средств контрацепции.

Из смешанных можно назвать повышение в крови некоторых факторов свертывания, фибриногена и гомоцистеина.

Симптомы тромбоза:

• сильная боль в области шеи и ключицы во время поворота головы, которая может отдавать в руку;
• отек, покраснение или посинение в районе тромба;
• выраженность венозного рисунка;
• отек зрительного нерва и ухудшение зрения;
• сепсис;
• слабость в руках и ногах;
• гангрена конечностей;
• эмболия легочной артерии.

При тромбозе яремной вены назначают медикаменты и антикоагуляцонное лечение, в редких случаях проводят хирургическую операцию.

Так выглядит вздутие яремных вен у пациентов

Из препаратов показаны:

• противовоспалительные;
• обезболивающие;
• флеботоники;
• антикоагулянты (Кардиомагнил, Тромбо АСС, Варфарин, введение под кожу при острых формах).

Кроме этого, назначают диету с низким содержанием холестерина.

В некоторых случаях может потребоваться тромбэктомия (удаление тромба с иссечением тканей) и тромболизис, при котором происходит рассасывание тромбов.

Врожденные пороки яремной вены

К врожденным заболеваниям относятся гипоплазия (недоразвитие) и аневризма яремной вены.

Симптоматика гипоплазии зависит от степени тяжести болезни. Если отклонения от нормы незначительные, она компенсируется за счет того, что вторая вена из пары берет на себя функции дефектной магистрали, тогда развитие ребенка и его дальнейшая жизнь протекают нормально. При значительных отклонениях в развитии яремной вены ребенок может испытывать сильные головные боли, у него часто случается рвота, он отстает в развитии из-за . В этом случае требуется хирургическое вмешательство.

Врожденная аневризма яремных вен, как правило, диагностируется в 2 года. Такое заболевание встречается довольно редко. Основной его симптом – шарообразное выпячивание на сосудистой стенке при спазме мышц. При врожденной аневризме требуется хирургическое лечение.

Заключение

В современных условиях патологии яремных вен достаточно легко диагностируются с помощью современных методов, таких как УЗИ сосудов, КТ, МРТ, тромбоэластография, лабораторные тесты протромбинового времени. Главное, внимательно относиться к любым изменениям в организме и вовремя обращаться к врачу.

Для пункции и катетеризации центральных вен используют чаще всего правую подключичную вену или внутреннюю яремную.

Центральный венозный катетер – длинная гибкая трубка, которая используется для катетеризации центральных вен.

К центральным венам относятся верхняя и нижняя полые вены. Из названия понятно, что нижняя полая вена собирает венозную кровь с нижних отделов тела, верхняя соответственно головы и верней части. Обе вены впадают в правое предсердие. Предпочтение при постановке центрального венозного катетера отдается верхней полой вене, т.к. доступ находится ближе и при этом сохраняется подвижность больного.
В верхнюю полую вену впадают правая и левая подключичные вены, и правая и левая внутренние яремные вены.

Синим цветом показаны правая и левая подключичные, внутренние яремные вены и верхняя полая вена.

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

• Сложные операции с возможной массивной кровопотерей;
• Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце;
• Необходимость интенсивной терапии;
• Парентеральное питание;
• Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления);
• Возможность многократного взятия проб крови для контроля;
• Введение электростимулятора сердца;
• Рентгено – контрастные исследование сердца;
• Зондирование полостей сердца.

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

• Нарушение свертываемости крови;
• Воспалительные в месте пункции;
• Травма ключиц;
• Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие.

Однако нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельства, т.к. для спасения жизни человека в экстренной ситуации нужен венозный доступ)

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

1. Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дней.

2. Через подключичную вену справа или слева.

3. Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева.

К осложнениям катетеризации центральных вен можно отнести возникновение флебитов, тромбофлебитов.

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

1. Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см.,

3. После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем.

Катетеризация подключичной вены

Пункция и катетеризация подключичной вены может проводится над- и подключичным доступом, справа или слева - значения не имеет. Подключичная вена имеет диаметр у взрослого 12 -25 мм., фиксирована мышечно – связочным аппаратом между ключицей и первым ребром, практически не спадается. Вена имеет хороший кровоток, что уменьшает риск тромбоза.

Техника выполнения катетеризации подключичной вены (подключичной катетеризации) подразумевает введение пациенту местной анестезии. Операция проводится в условиях полной стерильности. Описано несколько точек доступа для катетеризации подключичной вены, но я предпочитаю точку Абаниака. Она находится на границе внутренней и средней трети ключицы. Процент успешных катетеризаций достигает 99 -100%.

После обработки операционного поля, накрываем операционное поле стерильной пеленкой, оставляем открытым только место операции. Пациент лежит на столе, голова максимально повернута в противоположную сторону от операции, рука находится на стороне пункции вдоль туловища.

Рассмотрим подробно этапы проведения подключичной катетеризации:

1. Местное обезболивание кожи и подкожной клетчатки в зоне пункции.

2. Шприцем на 10 мл из спецнабора с новокаином и надетой иглой длиной 8-10 см. прокалываем кожу, постоянно вводя новокаин для обезболивания и промывания просвета иглы, продвигаем иглу вперед. На глубине 2 – 3 – 4 см. в зависимости от конституции пациента и точки вкола, ощущение прокалывание связки между первым ребром и ключицей, осторожно продолжаем, одновременно потягиваем поршень шприца на себя и вперед с целью промывания просвета иглы.

3. Затем повляется ощущение прокалывания стенки вены, при одновременном потягивании поршня шприца на себя получаем темную венозную кровь.

4. Самый опасный момент – профилактика воздушной эмболии: просим пациента, если он в сознании, не дышать глубоко, отсоединяем шприц, пальцем закрываем павильон иглы и быстро через иглу вводим проводник, сейчас это металлическая струна, (раньше просто леска) похоже на гитарную, на необходимую глубину, см. 10-12.

5. Убираем иглу, по проводнику вращательными движениями проводим катетер на нужную глубину, удаляем проводник.

6. Присоединяем шприц с физраствором, проверяем свободное поступление венозной крови по катетеру, промываем катетер, в нем не должно быть крови.

7. Фиксируем катетер шелковым швом к коже, т.е. прошиваем кожу, завязываем узлы, затем вокруг катетера завязываем узлами, и еще для надежности завязываем узлы вокруг павильона катетера. Все одной и той же ниткой.

8. Готово. Присоединяем капельницу. Важно, что кончик катетера не должен стоять в правом предсердии, опасность аритмии. Хорошо и достаточно в устье верхней полой вены.

При катетеризации подключичной вены возможны осложнения, в руках опытного специалиста они минимальны, однако рассмотрим их:

• Пункция подключичной артерии;
• Травма плечевого нервного сплетения;
• Повреждение купола плевры с последующим пневмотораксом;
  Повреждение трахеи, пищевода и щитовидной железы;
• Воздушная эмболия;
• Слева повреждение грудного лимфатического протока.

Осложнения, также могут быть связаны с положением катетера:

• Перфорация стенки вены, либо предсердия или желудочка;
• Паравазальное введение жидкости;
• Аритмия;
• Тромбирование вены;
• Тромбоэмболия.

Также есть вероятность возникновения осложнения, вызванных инфекцией (нагноение, сепсис)

Кстати, катетер в вене при хорошем уходе может находиться до двух – трех месяцев. Лучше менять чаще, раз в одну – две недели, смена простая: в катетер проводится проводник, катетер удаляют и по проводнику устанавливается новый. Пациент может даже ходить с капельницей в руках.

Катетеризация внутренней яремной вены

Показания для катетеризации внутренней яремной вены аналогичны, что и для катетеризации подключичной вены.

Преимущество катетеризации внутренней яремной вены заключается в том, что в данном случае риск повреждения плевры и легких значительно меньше.

Недостаток – вена подвижна, поэтому пункция сложнее, при этом рядом находится сонная артерия.

Техника проведения пункции и катетеризации внутренней яремной вены: врач стоит у головы больного, иглу вкалывают в центр треугольника, который обрузуется ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в народе кивательной) и на 0,5 – 1 см. латеральнее т.е. кнаружи от грудинного конца ключицы. Направление каудально т.е. примерно на копчик, под углом 30-40 градусов к коже. Также необходимо местно обезболивание: шприц с новокаином, техника подобна подключичной пункции. Врач чувствует два «проваливания» прокол шейной фасции и стенки вены. Попадание в вену на глубине 2 – 4 см. Далее также как при катетеризации подключичной вены.

Интересно знать: есть наука топографическая анатомия, так вот, точка впадения верхней полой вены в правое предсердие в проекции на поверхность тела соответствует месту сочленения второго ребра справа с грудиной.

1. Показания:
a. Мониторинг ЦВД.
b. Парентеральное питание.
c. Длительная инфузия лекарственных средств.
d. Введение инотропных агентов.
e. Гемодиализ.
f. Затруднения при пункции периферических вен.

2. Противопоказания:
a. Хирургическое вмешательство на шее в анамнезе (со стороны предполагаемой катетеризации).
b. Нелеченный сепсис.
c. Венозный тромбоз

3. Анестезия:
1% лидокаин

4. Оснащение:
a. Антисептик для обработки кожи.
b. Стерильные перчатки и салфетки.
c. Иглы 22 и 25 калибра.
d. Шприцы 5 мл (2).
e. Подходящие катетеры и расширитель.
f. Система для переливания (заправленная).
g. Игла для катетеризации 18 калибра (длиной 5-8 см), п. 0.035 J-образный проводник.
i. Стерильные бинты, j. Скальпель
к. Шовный материал (шелк 2-0).

5. Положение:
Лежа на спине в положении Тренделенбурга. Поверните голову пациента на 45° в противоположную сторону (рис. 2.5).

Рис. 2.5

6. Техника — центральный доступ:
а. Определите вершину треугольника, образованного ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ). Также нащупайте наружную яремную вену и сонную артерию (рис. 2.6).

Рис. 2.6

b. Обработайте кожу шеи антисептическим раствором и обложите стерильным материалом.
c. Введите анестетик иглой 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку в точке на вершине треугольника. Всегда подтягивайте иглу к себе перед введением анестетика, потому что вена может располагаться очень поверхностно.
d. Нащупайте другой рукой пульс на сонной артерии и осторожно отодвиньте ее в медиальную сторону.
e. Наденьте на шприц иглу 22 калибра. Введите иглу в точку на вершине треугольника под углом 45-60° к поверхности кожи, направляя конец иглы к соску на той же стороне.

F. Если в шприце не появилась кровь после продвижения иглы на 3 см, медленно извлеките иглу, постоянно поддерживая разрежение в шприце. Если кровь не появляется, не меняя точки прокола, измените направление иглы на 1-3 см латеральнее. Если и в этом положении кровь не появляется, направьте иглу на 1 см медиальнее. Следите за пульсом на сонной артерии. Если кровь все еще не появляется, уточните ориентиры, а после трех неудачных попыток перейдите к заднему доступу.
g. Если неожиданно появились воздух или артериальная кровь, немедленно прекратите манипуляцию и см. раздел I.B.8 ниже.

H. Если в шприце появилась венозная кровь, запомните положение иглы и угол, под которым она вошла в вену, и извлеките иглу. Для уменьшения кровотечения прижмите это место пальцем. Игла может быть также оставлена в качестве ориентира.
i. Введите иглу для пункции 18 калибра тем же самым способом, как описано в (е) и (f), и под тем же самым углом (рис. 2.7).

Рис. 2.7

j. Если получен хороший обратный ток крови, отсоедините шприц и прижмите отверстие канюли иглы пальцем для предупреждения воздушной эмболии.
к. Введите J-образный проводник через иглу по направлению к сердцу, удерживая ее в том же самом положении (методика Сельдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.
l. Если встретилось сопротивление, извлеките проводник, уточните положение иглы аспирацией крови в шприц, и если получен хороший ток крови, вновь введите проводник.

M. Как только проводник прошел, извлеките иглу, постоянно контролируя положение проводника.
n. Расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.
о. Введите центральный венозный катетер по проводнику (постоянно удерживая проводник) на длину приблизительно 9 см справа и 12 см слева.
р. Извлеките проводник, аспирируйте кровь для подтверждения внутривенного положения катетера, наладьте инфузию стерильного изотонического раствора. Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами. Наложите на кожу стерильную повязку.
q. Установите скорость внутривенной инфузии 20 мл/ч и выполните рентгенографию грудной клетки с помощью портативного аппарата для подтверждения положения катетера в верхней полой вене и исключения пневмоторакса.

7. Техника — задний доступ:
a. Определите латеральный край ГКСМ и точку, где его пересекает наружная яремная вена (приблизительно на 4-5 см выше ключицы) (рис. 2.8).

Рис. 2.8

b. Обработайте кожу шеи антисептическим раствором и обложите ее стерильным материалом.
с. Анестезируйте кожу и подкожную клетчатку иглой 25 калибра на 0.5 см выше пересечения ГКСМ и наружной яремной вены. Всегда Всегда подтягивайте иглу к себе перед введением анестетика, так как вена может располагаться очень поверхностно.
d. Введите иглу 22 калибра в точку А и медленно продвиньте ее вперед и ниже по направлению к яремной вырезке грудины, постоянно поддерживая разрежение в шприце (рис. 2.9).

Рис. 2.9

e. Если нет обратного тока крови после продвижения иглы на 3 см, медленно извлеките иглу, аспирируя шприцем. Если крови нет, вновь пунктируйте в том же самом месте, изменяя направление иглы от яремной вырезки грудины слегка в сторону пункции. Если опять не будет получена кровь, уточните топографические точки и после трех неудачных попыток перейдите на противоположную сторону.

Обязательно проведите рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения пневмоторакса до перехода на другую сторону.

F. Если неожиданно появились воздух или артериальная кровь, немедленно прекратите выполнение манипуляции и см. раздел I.B.8 ниже.
g. Если в шприце появилась венозная кровь, запомните положение иглы и угол, под которым она вошла в вену, и извлеките иглу. Для уменьшения кровотечения прижмите это место пальцем. Игла может быть также оставлена в качестве опознавательного знака.
h. Введите пункционную иглу 18 калибра тем же самым способом, как описано в (d) и (е), и под тем же самым углом.
i. Если получен хороший обратный ток крови, отсоедините шприц и прижмите отверстие иглы пальцем для предупреждения воздушной эмболии.

J. Введите J-образный проводник через пункционную иглу по направлению к сердцу (медиально), удерживая ее в том же положении (методика Сельдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.
к. Если встретилось сопротивление, извлеките проводник, проверьте местоположение иглы аспирацией крови в шприц, и если получен хороший ток крови, вновь введите проводник.
l. Как только проводник прошел, извлеките иглу, постоянно контролируя положение проводника.
m. Расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.
n. Введите центральный венозный катетер по проводнику (удерживая проводник) на длину приблизительно 9 см справа и 12 см слева.

О. Извлеките проводник, аспирируйте кровь по катетеру, чтобы подтвердить его внутривенное положение, после чего наладьте инфузию изотонического раствора. Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами. Наложите на кожу стерильную повязку, р. Установите скорость внутривенной инфузии 20 мл/ч и выполните рентгенографию грудной клетки с помощью портативного аппарата для подтверждения положения катетера в верхней полой вене и исключения пневмоторакса.

8. Осложнения и их устранение:
a. Прокол сонной артерии
. Немедленно извлеките иглу и прижмите это место пальцем.
. Если пальцевое прижатие неэффективно, может появиться необходимость в хирургическом вмешательстве.

B. Воздушная эмболия
. Попытайтесь извлечь воздух аспирацией через катетер.
. При нестабильной гемодинамике (остановка сердца) начните реанимацию и решите вопрос о торакатомии.
. При стабильной гемодинамике поверните пациента на левый бок и в положение Тренделенбурга для того, чтобы "запереть" воздух в правом желудочке. Рентгенографическое исследование грудной клетки в этой позиции позволит определить воздух при его скоплении в значительном количестве и может быть использовано для динамического контроля.
. Воздух постепенно исчезнет.

C. Пневмоторакс
. Если подозревается напряженный пневмоторакс, введите иглу 16 калибра во второе межреберье по среднеключичной линии для декомпрессии.
. Если пневмоторакс < 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.
. Если пневмоторакс > 10 %, дренируйте плевральную полость.

D. Неправильное положение катетера:
. В правом предсердии (ГШ) или правом желудочке (ПЖ), упирается в стенку вены — подтяните катетер, пока он не достигнет верхней полой вены.
. В подключичной вене — зафиксируйте катетер, перемещение не требуется.

E. Синдром Горнера
. Пункция каротидного клубочка может привести к временному развитию синдрома Горнера, который обычно проходит самостоятельно.

F. Нарушения ритма сердца
. Предсердные или желудочковые аритмии связаны с раздражением ПП и ПЖ проводником или катетером и обычно прекращаются после перемещения катетера в верхнюю полую вену.
. Продолжающиеся аритмии требуют медикаментозного лечения.

Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д