Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Центральный венозный катетер (ЦВК) не требуется пациентам в бодрствующем состоянии со стабильным кровообращением и пациентам, не получающим растворы высокой осмолярности. Прежде чем ставить такой катетер, необходимо взвесить все возможные осложнения и риски. В данной статье мы рассмотрим, как осуществляется катетеризация центральной вены.

Выбор места установки

При выборе места установки катетера (пункции) учитывается, прежде всего, опыт медработника. Иногда принимается во внимание вид оперативного вмешательства, характер повреждения и анатомические особенности. В частности, пациентам мужского пола катетер ставится в область подключичной вены (так как у них растет борода). Если у пациента высокое внутричерепное давление, нельзя ставить катетер в яремную вену, так как это может затруднить отток крови.

Альтернативными местами для пункции считаются подмышечная, медиальная и латеральная подкожные вены рук, в которые также возможна установка центрального катетера. В особую категорию входят катетеры PICC. Они устанавливаются в вену плеча под контролем УЗ и могут не меняться несколько месяцев, представляя собой, по сути, альтернативный вариант порта. Осложнениями специфического вида являются тромбозы и тромбофлебиты.

Показания

Катетеризация центральной вены производится по следующим показаниям:

• Необходимость введения пациенту гиперосмолярных растворов (более 600 мосм/л).
• Контроль гемодинамики - измерение центрального венозного давления (ЦВД), гемодинамический мониторинг PICCO. Только измерение ЦВД не является показанием к установке катетера, так как измерения не дают точного результата.
• Измерение уровня насыщения крови углекислым газом (в индивидуальных случаях).
• Применение катехоламинов и иных веществ, раздражающих вены.
• Продолжительное, более 10 дней, инфузионное лечение.
• Венозный диализ или венозная гемофильтрация.
• Назначение инфузионной терапии при плохом состоянии периферических вен.

Противопоказания

Противопоказаниями к установке катетера являются:

• Инфекционное поражение в области прокола.
• Тромбоз вены, в которую планируется установить катетер.
• Нарушенная коагуляция (состояние после системного сбоя, антикоагуляции). В данном случае возможна установка катетера в периферийные вены на руках или бедре.

Выбор места и меры предосторожности

Перед катетеризацией центральной вены необходимо соблюсти некоторые правила:

• Меры предосторожности: использование стерильных перчаток, маски, колпака, стерильного халата и салфеток, особое внимание следует уделить дезинфекции кожи.
• Поза пациента: наиболее оптимальным вариантом является положение головой вниз, так как это облегчает введение катетера в яремную и подключичную вену. Это также снижает риск развития легочной эмболии. Однако следует учитывать, что такое положение тела может спровоцировать повышение внутричерепного давления. Набор для катетеризации центральных вен по Сельдингеру рассмотрим ниже.

Ограничения

Выбор места для пункции является важным этапом процедуры и предполагает следующие ограничения:

Уход за катетером

Необходимо избегать отсоединения системы и манипуляции с ней. Перегибы и антисанитарное состояние катетера недопустимы. Система фиксируется таким образом, чтобы не было смещений в области пункции. Развитие осложнений и риск их возникновения должны проверяться ежедневно. Оптимальный вариант - наложить прозрачную повязку на место ввода катетера. Срочному удалению катетер подлежит в случае возникновения системной или местной инфекции при катетеризации центральной вены.

Гигиенические нормы

Во избежание срочного удаления катетера необходимо строгое соблюдение гигиенических норм и асептики при его установке. Если ЦВК был установлен на месте несчастного случая, то он удаляется после доставки пациента в больницу. Необходимо исключить любые ненужные манипуляции с катетером и соблюдать правила асептики при взятии крови и инъекциях. Отсоединение катетера от инфузионной системы требует дезинфекции насадки ЦВК специальным раствором. Необходимо использовать стерильные повязки и заглушки одноразового использования для трехходового крана, свести к минимуму количество тройников и соединений и строго контролировать показатели белка, лейкоцитов и фибриногена в крови во избежание инфекции.

Следуя всем этим правилам, можно не менять катетер часто. После удаления ЦВК шприц отправляется на специальное исследование, даже в случае отсутствия симптомов инфекции.

Замена

Продолжительность пребывания иглы для катетеризации центральных вен не регламентировано, оно зависит от подверженности пациента инфекциям и реакции организма на введение ЦВК. Если катетер установлен в периферическую вену, то замена необходима каждые 2-3 дня. В случае установки в центральную вену катетер удаляется при первых симптомах сепсиса или повышении температуры. Шприц, удаленный в стерильных условиях, направляется на микробиологическое исследование. Если необходимость замены ЦВК возникает в первые 48 часов, а в точке пункции нет раздражения и признаков инфекции, новый катетер ставится по методу Сельдингера. Соблюдая все предписания асептики, катетер оттягивается на несколько сантиметров, чтобы он вместе со шприцем все еще оставался в сосуде, и только после этого удаляют шприц. После того как заменены перчатки, в просвет вводится проводник и катетер удаляется. Далее вводится и фиксируется новый катетер.

Возможные осложнения

После процедуры возможны следующие осложнения:

• Пневмоторекс.
• Гематома, гемомедиастинум, гемоторакс.
• Артериальная пункция с риском повреждения целостности сосудов. Гематомы и кровотечения, инсульты, артериовенозные фистулы и синдром Горнера.
• Легочная эмболия.
• Пункция сосудов лимфы с хиломедиастинумом и хилотораксом.
• Некорректное положение катетера в вене. Инфузоторакс, нахождение катетера в плевральной полости или слишком глубоко в желудочке, или предсердии с правой стороны, или неправильное направление ЦКВ.
• Повреждение плечевого или диафрагмального или блуждающего нервов, звездчатого узла.
• Сепсис и инфицирование катетера.
• Тромбоз вены.
• Нарушение ритма сердца во время продвижения катетера для катетеризации центральных вен по Сельдингеру.

Установка ЦВК

Для установки центрального венозного катетера существуют три основных области:

Квалифицированный специалист должен уметь ставить катетер как минимум в две из перечисленных вен. При катетеризации центральных вен особенно важен ультразвуковой контроль. Это поспособствует локализации вены и определению структур, связанных с ней. Поэтому важно уметь использовать УЗ-аппарат при возможности.

Стерильность набора для катетеризации центральной вены имеет первостепенное значение, так как необходимо минимизировать риск возникновения инфекции. Кожу нужно обрабатывать специальными антисептиками, место введения обложить стерильными салфетками. Стерильные халаты и перчатки строго обязательны.

Голова пациента опускается вниз, что позволяет наполнить центральные вены, увеличив их объём. Такое положение облегчает процесс катетеризации, минимизирует риск легочной эмболии во время проведения самой процедуры.

Внутреннюю яремную вену чаще всего используют для установки центрального венозного катетера. При этом виде доступа снижается риск возникновения пневмоторакса (по сравнению с подключичной катетеризацией). Кроме того, в случае кровотечения оно останавливается пережиманием вены путем компрессионного гемостаза. Однако такой вид катетера неудобен для пациента, он может сместить провода временного кардиостимулятора.

Действия по протоколу

Протокол катетеризации центральных вен предполагает следующие действия:

Доступ к подключичной вене

Установка катетера в применяется в том случае, когда отсутствует доступ к шее пациента. Такое возможно при остановке сердца. Установленный в этом месте катетер располагается на передней части грудной клетки, с ним удобно работать, он не доставляет неудобств пациенту. Недостатками данного вида доступа является высокий риск развития пневмоторакса и отсутствие возможности пережать сосуд, если он будет поврежден. Если не удалось установить катетер с одной стороны, нельзя сразу же пытаться ввести его с другой, так как это резко повышает риск развития пневмоторакса.

Установка катетера предполагает следующие действия:

• Находится точка на вершине закругленного края ключицы между одной третью медиальной и двумя третями латеральными.
• Место введение расположено на 2 сантиметра ниже этой точки.
• Далее вводится анестезия, причем обезболивается как место прокола, так и область ключицы вокруг первоначальной точки.
• Игла для катетеризации вводится тем же образом, что и анестезия.
• Как только конец иглы окажется под ключицей, нужно развернуть ее к нижней точке яремной вырезки грудины.

Доступ через артерию бедра особенно часто используется в экстренных случаях, так как помогает войти в крупную вену для дальнейших манипуляций. Кроме того, при таком виде доступа легко остановить кровотечение, пережав вену. Такой доступ позволяет поставить временный кардиостимулятор. Главным осложнением данного вида катетеризации является высокий риск развития инфекции и требующаяся неподвижность пациента.

Как устанавливается катетер?

Устанавливается катетер следующим образом:

• Пациент находится в горизонтальном положении. Нога разворачивается и отводится в сторону.
• Паховая область бреется, кожа обрабатывается антисептиком и обкладывается стерильными салфетками.
• пальпируется в районе складки у основания ноги.
• Производится анестезирование области введения катетера.
• Игла вводится под углом 30-45 градусов.
• Вена расположена обычно на глубине около 4 см.

Катетеризация центральных вен — это сложная и опасная медицинская манипуляция. Проводиться она должна только опытным и квалифицированным специалистом, так как ошибка в данном случае может стоить пациенту жизни и здоровья.

Что входит в набор для катетеризации центральных вен двухканальный?

В составе стерильных (одноразовых) наборов для установки - камера порта, катетер порта, тонкостенная игла, шприц 10 см 3 , два фиксирующих замка, проводник с мягким J-образным кончиком в разматывающем устройстве, две иглы Губера без катетера, веноподъемник, одна игла Губера с фиксирующими крылышками и присоединенным катетером, буж-дилататор, туннелер, расщепляемый интродьюсер.

Набор для катетеризации центральной вены

Набор предназначен для катетеризации по методу Сельдингера. Может потребоваться длительное введение лекарственные средства, проведение парентерального питания, инвазивный мониторинг кровяного давления.

Известен набор для катетеризации центральных вен "Цертофикс".

В составе набора можно увидеть:

• Полиуретановый рентгеноконтрастный катетер с удлинителями, снабженным зажимом.
• Иглу Сельдингера (интродьюсер).
• Проводник прямой капроновый.
• Дилататор (расширитель).
• Дополнительное крепление для фиксации к коже пациента.
• Заглушку с инъекционной мембраной.
• Передвижной зажим.

Набор для катетеризации центральных вен "Цертофикс" используется наиболее часто.

Преимущества ее заключается в более редком повреждении плевры и легких. В то же время из-за подвижности вены пункция ее более сложна. Уход и наблюдение за катетером, расположенным па шее, может затруд­няться, когда больного приходится часто поворачивать.

Внутренняя яремная вена парная, диаметром 12-20 мм,начинается от сигмовидпогосинуса в яремномотверстии верхним расширением -луковицей. Ствол вены, окруженныйглубокими лимфатическими узла­ми шеи. прилежит сзади сначала квнутренней сонной, а затем общей сонной артерии, располагаясьвместе с блуждающим нервом и артерией в составе сосудисто-нервногопучка в фасциальном влагалище.В ниж­ней части шеи проходиткнаружи от общей сонной артерии, образует нижнее расширение-луковицу, соединяется с подключичной веной, формируя венозныйугол, а затемплече-головную вену.Нижняя часть вены находитсяпозади прикреплениягрудиыной и ключичной головок грудино-ключично-сосцевидной мышцы и плотноприжата к задней по­верхности мышцыфасцией. Позади вены расположены предпозвоноч-иая фасция шеи, предпозвоночные мышцы, поперечныеотростки шей­ных позвонков, у основанияшеи - подключичная артерия с ее ветвями, диа4^рагмальный и блуждающийнервы, купол плевры.

Вена обладает способностью к значительному расширению, приспо­сабливаясь к увеличению притока крови.

Проекция внутренней яремной вены определяется линией, соединя­ющей сосцевидный отросток с медиальным краем ключичной ножки гр у днпо-ключи 41 ю-сосце видно и мышцы.

Больному придают положение Тренделенбурга с наклоном 15-25°, голову поворачивают в противоположную сторону.

Пункцию производят центральным доступом на вершине или в центре треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей кнаружи от пульсирующей общей сонной артерии. Иглу направляют каудально в сагиттальной плоскости под углом 20-30° к коже во фронтальной плоскости и к грудино-ключичпому сочлению, и 5-10° - к средней линии (сразу за медиальный край ключичной пожки мышцы). Игла попадает во внутреннюю яремную вену на глубине 4-5 см У взрослых, о чем свидетельствует поступающая в шприц кровь. Через иглу проводят катетер, верхушка которого должна достигнуть уровня сочленения II ребра с грудиной - места впадения верхней полой вепы в правое предсердие (8-10 см у взрослых). Следует пунктировать преиму-

щественно правую внутреннюю яремную вену, т.к. при этом катетер сразу опускается в верхнюю полую вену, нет опасности повреждения грудного лимфатического протока, путь ее доверхней полой вены более прямой и

короткий.

При попытках пункции внутренней яремной вены слева, описаны случаи повреждения грудного лимфатического протока с последующим хилотораксом. Катетер фиксируют к коже, не перегибая его.

Внутренняя яремная вена находится в сонном канале, с внешней стороны от сонной артерии, а также блуждающего нерва несколько ниже грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Внутренняя яремная вена просматривается на шее.

1. Катетеризация внутренней яремной вены производится в лежачем положении, при этом голова должна быть несколько опущена, данное положение (положение тренделенбурга) обеспечивает использование стола с наклоненным головным концом. Благодаря такому положению вена без труда наполняется кровью, при этом исключено проникновение через катетер воздуха.
2. Место катетеризация нуждается в обработке, после чего пациенту необходимо провести местную анестезию. Голова пациента должна быть повернута в противоположную проведению манипуляции сторону.
3. Скальпелем врач производит маленький надрез кожи в области . Катетеризация внутренней яремной вены проводится с помощью иглы, обладающей большим внутренним диаметром. Данную иглу, соединенную со шприцем, врач вводит в вену через сделанный надрез. Для определения точки прокола врач определяет пульс на сонной артерии и вводит иглу в яремную вену возле места пульсации. Направление иглы при этом идет к внутреннему концу ключицы, то есть вниз. Как только игла попадает в вену, кровь заполняет шприц.
4. При катетеризации внутренней яремной вены иглу вводят на 5мм. Через иглу необходимо провести проводник и вынуть иглу, при этом гибкий проволочный проводник находится в вене.

В чем заключается катетеризация внутренней яремной вены

Катетеризация внутренней яремной вены заключается во введении центрального венозного катетера через проводник, который после введения катетера необходимо удалить, а сам катетер можно продвинуть в верхнюю полую вену.

При принятии катетером правильного положения его необходимо зафиксировать на коже швом, после чего врач очищает и перевязывает рану.

Катетеризация внутренней яремной вены может осложняться таким явлением, как попадание воздуха область плевры, что может произойти в процессе введения иглы через мягкие ткани. А вот (именно такое название носит попадание воздуха в плевральную полость) можно при проведении рентгенографического исследования. Кроме этого катетеризация внутренней яремной вены может спровоцировать кровоизлияние в плевральную полость, проникновение воздуха в вену, аритмия, сепсис (в случае нестерильности катетера).

Передний доступ . Позволяет пальпировать внутреннюю яремную вену и сонную артерию. Определяют треугольник, образованный головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. На вершине пальпируют сонную артерию и сдвигают ее в медиальном направлении. Иглу направляют к пересечению 4-го ребра с парастернальной мышцей под углом 45° (скос иглы направлен кверху). Глубина - 5 см. Если в игле не появляется кровь после ее продвижения, медленно извлекают иглу, постоянно поддерживая разрежение в шприце. Если вновь кровь не появляется, не меняя точки прокола, изменяют направление иглы на 1-3 см латеральнее.
При проколе сонной артерии кровь красная и пульсирует. В этом случае иглу удаляют и тампонируют область на 10-15 минут.
Задний доступ . Хотя он менее удобен, но при этом доступе меньше риск попадания в сонную артерию.

Облегчает пункцию задержка дыхания на вдохе и применение пробы Вальсальвы (увеличивает наполнение вены и уменьшает опасность пневмоторакса).

Низкий (или центральный) доступ . При этом дважды возникает ощущение препятствия и последующего «проваливания» иглы при проколе фасций шеи и вены.

Осложнения :
1. Прокол сонной артерии. Немедленно извлекают иглу и зажимают место пальцем.
2. Воздушная эмболия. В этом случае пытаются извлечь воздух аспирацией через катетер. При остановке сердца начинают реанимацию. Если состояние гемодинамики стабильное, больного поворачивают в позе Тренделенбурга на левый бок для «запирания» воздуха в правом желудочке. Воздух постепенно исчезает.
3. Пневмоторакс. При напряженном пневмотораксе вводят иглу № 16 во второе межреберье по среднеключичнои линии для декомпрессии. В других случаях при необходимости дренируют плевральную полость.

Наружная яремная вена

Преимущества . Вена расположена поверхностно, и вследствие этого нет опасности травматических осложнений пункции, нет риска пневмоторакса. Вена хорошо контурируема даже у тучных больных. Возможно использование у больных с различными нарушениями в свертывающей системе. Также необходимо отметить удобное для больного положение головы при катетеризации и пункции этой вены и легкую контролируемость кровотечения.

Показания :
1. Для введения центрального венозного катетера.
2. При длительном парентеральном питании.
3. При недостаточности периферических вен руки и при отсутствии достаточного опыта пункции внутренней яремной и подключичной вен.

Недостатки . Технические трудности при катетеризации (особенно у молодых и апоплексичных больных). Затрудненный уход при длительной катетеризации. Эта процедура может повлечь нарушение подвижности шеи.

Анатомия. Начавшись позади ушной раковины в области заднечелюстной ямки, наружная яремная вена спускается, покрытая подкожной мышцей шеи, по наружной поверхности груди-но-ключично-сосцевидной мышцы, пересекая ее наискосок книзу и кзади. Затем она проходит за этой мышцей и грудино- ключичным сочленением и под острым углом соединяется подключичной веной. Именно это место является основным препятствием для введения катетера из наружной яремной вены.
Вена имеет различную величину, и ее выраженность зависит от конституционных особенностей пациента.

Положение больного . Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища, головной конец стола опущен на 25°. Голова повернута в сторону, противоположную месту пункции.
Положение врача. Стоя за головой больного.
Инструменты. Игла № 14-16, длина - 40 мм.
Ориентиры . Грудино-ключично-сосцевидная мышца, наружная яремная вена.
Ход пункции. Условия асептические, при необходимости применяется местная анестезия.

Пункцию производят в месте, где вена лучше всего видна. Она слабо фиксирована соседними тканями и отодвигается от иглы. Вену сдавливают выше места пункции пальцем (на 1-2 см выше ключицы), в результате чего происходит ее наполнение и лучшее контурирование. Скос иглы при пункции направлен кверху, сама игла - по ходу сосуда. Вену перестают сдавливать над ключицей лишь после поступления крови из просвета иглы и присоединения системы для трансфузий. Это предохраняет от развития воздушной эмболии, так как в венах шеи отрицательное давление.

Внутренняя яремная вена представляет отличную площадку для установки центрального венозного доступа. Однако, существует риск осложнений от 5% до 10%, и серьезных осложнений, происходящих в примерно 1% пациентов. Процент неудачных катетеризаций составляет 19.4% при выполнении процедуры начинающими врачами, и от 5% до 10% — опытными.

Осложнения катетеризации внутренней яремной вены классифицируются как легкие и тяжелые. Тяжелые осложнения включают в себя разрыв сосудов шеи, пункция сонной артерий артерии с тромбоэмболией и последующим инсультом, воздушная эмболия, пневмоторакс или гемоторакс, разрыв плевры, тромбоз и инфицирование. Легкие осложнения включают прокол сонной артерии с образования гематом, травмы плечевого сплетения и периферических нервов.

Несмотря на эти потенциальные осложнения, внутренние яремные вены в большинстве случаев предпочитают другим вариантам для центрального венозного доступа. В отличие от катетеризации подключичной вены, артериальной пункции легче избежать, так как пальпаторно определяется ее локализация, частота развития пневмоторакса ниже, образование гематом легче диагностировать из-за непосредственной близости яремной вены к коже.

Кроме того, правая яремная вена обеспечивает прямой анатомический путь в верхнюю полую вену и правое предсердие. Это выгодно для проведения катетеров или электродов кардиостимулятора к сердцу.

Недостатками техники катетеризации яремной вены являются относительно высокая частота пункции артерии и слабо выраженные ориентиры у пациентов с избыточным весом или отечностью.

Данная техника предпочтительней для аварийного венозного доступа во время СЛР, потому что катетер устанавливается вне зоны массажа грудной клетки.

Неправильное расположение катетера встречается чаще при подключичной катетеризации, но риск инфекции, вероятно, немного выше с яремными катетерами. Артериальная пункция встречается чаще при яремной катетеризации. Существенной разницы частоты развития пневмоторакса и гемоторакса у яремной и подключичной катетеризации не выявлено.

Лечащий врач должен использовать технику, с которой он наиболее знаком, при отсутствии специфических противопоказаний. Использование ультразвукового контроля в режиме реального времени представляет яремный доступ в качестве предпочтительного.

Преимущества метода

• хорошие внешние ориентиры
• повышение шансов на успех при использовании УЗИ
• возможно, меньший риск пневмоторакса
• кровотечения быстро диагностируются и контролируются
• редко встречается неправильное расположение катетера
• почти прямой путь к верхней полой вене с правой стороны
• сонную артерию легко определить
• предпочтительный подход у детей младше 2 лет

Недостатки метода

• немного более высокий уровень неудачных катетеризаций
• возможно, более высокий риск инфицирования

Противопоказания

Цервикальная травма с отеком или анатомическим искажением в месте проведения венепункции – самое главное противопоказание. Ограничение движений шеи является относительным противопоказанием у пациентов в сознании. Также определенную проблему представляет наличие воротника Шанца.

Хотя нарушения гемостаза являются относительным противопоказанием для центральной венозной катетеризации, яремный доступ является предпочтительным, так как сосуды в данной области являются сжимаемыми. При наличии геморрагического диатеза необходимо рассмотреть возможность катетеризации бедренной вены.

Патология сонных артерий (закупорка или атеросклеротические бляшки) – относительное противопоказание к катетеризации яремной вены – случайная пункция артерии при выполнении манипуляции может привести к отрыву бляшки и тромбоэмболии.

Кроме того, длительное сдавление артерии при возникновении кровотечения может привести к дефициту кровоснабжения головного мозга.

Если предшествующая катетеризация подключичной вены была неудачной, ипсилатеральный доступ к яремной вене является предпочтительным для последующей попытки. Так можно избежать двусторонних ятрогенных осложнений.

Яремная вена начинается медиальнее сосцевидного отростка у основания черепа, идет книзу и, проходя под грудинным концом ключицы, впадает в подключичную вену с образованием верхней полой (плечеголовной) вены.

Яремная вена, внутренняя сонная артерия, и блуждающий нерв вместе в каротидной оболочке расположены глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща. Внутри каротидной оболочки, яремная вена обычно занимает переднебоковое положение, сонная артерия лежит медиально и несколько кзади.

Это расположение является относительно постоянным, но исследованиями обнаружено, что сонная артерия может перекрывать вену. Нормально расположенная яремная вена мигрирует медиально по мере приближения к ключице, где она может находиться прямо над сонной артерией.

При использовании наиболее распространенного центрального подхода яремная вена может оказаться более латерально, чем ожидалось. Кроме того, у 5,5% исследованных, яремная вена оказалась даже медиальнее сонной артерии.

Взаиморасположение яремной вены и сонной артерии также зависит от положения головы. Чрезмерный поворот головы может привести к расположению сонной артерии над веной.

Анатомическими ориентирами для нахождения вены являются – вырезка грудины, ключица и грудинно-ключично-сосцевидная мышца (ГКС). Две головки ГКС и ключица образуют треугольник, который является ключевым моментом для анатомического определения сосудов.

Яремная вена располагается на вершине треугольника, зачем продолжается вдоль медиальной головки ГКС, занимая позицию посередине треугольника на уровне ключицы, прежде чем она присоединяется к подключичной вене и образует полую вену. На уровне щитовидного хряща, яремная вена может быть найдена только глубже ГКС.

Благодаря присоединению к подключичной вене и правому предсердию, яремная вена – пульсирующая. В отличие от артерий, эта пульсация не пальпируется. При визуализации, тем не менее, присутствие венозной пульсации служит индикатором проходимости яремной вены в правое предсердие.

Размер яремной вены меняется с дыханием. Вследствие отрицательного внутригрудного давление в конце вдоха, кровь из вен перетекает в правое предсердие и яремные вены уменьшается в диаметре. В отличие от этого, в конце выдоха, увеличение внутригрудного давления будет препятствовать возвращению крови к правому предсердию и диаметр яремных вен увеличивается.

Еще одной уникальной характеристикой яремной вены является растяжимость. Вена будет увеличена, когда давление в венах повышается, то есть, когда есть сопротивление току крови в правое предсердие, например, при тромбозе.

Растяжимость может быть полезна при установке центрального венозного доступа. Используя положение пациента головой вниз (положение Тренделенбурга) или прием Вальсальвы увеличивают диаметр яремной вены, повышая вероятность успешной пункции.

Положение пациента

После объяснения процедуры для пациента и получения осознанного согласия, если это возможно, необходимо придать пациенту определенное положение. Положение имеет решающее значение для максимизации успеха слепой катетеризации вен.

Расположите пациента лежа на спине с запрокинутой головой примерно на 15° — 30°. Слегка повернуть голову от места пункции. Поворот головы больше 40% повышает риск перекрытия яремной вены сонной артерией. Подложенный под лопатки валик иногда помогает удлинить шею и подчеркнуть анатомические ориентиры.

Врач располагается у изголовья кровати, все оборудование должно находиться в пределах свободной досягаемости. Иногда требуется переместить кровать к центру комнаты, чтобы стол или другая рабочая поверхность поместились у изголовья.

Попросите пациента выполнить прием Вальсальвы перед вставкой иглы, чтобы увеличить диаметр яремной вены. Если сотрудничество с пациентом невозможно, координируют пункцию с актом дыхания, так как диаметр яремной вены увеличивается непосредственно перед фазой вдоха.

У пациентов, находящихся на механической вентиляции легких, наоборот, максимальное повышение внутригрудного давления и увеличение диаметра вены происходит в конце фазы вдоха. Надавливание на область живота также способствует набуханию яремной вены.

James R. Roberts