Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Эпилепсия - тяжелое неврологическое заболевание, как правило, выявляется в раннем возрасте и может оставаться с пациентом на протяжении всей его жизни. Если для лечения эпилептических припадков не могут быть подобраны адекватно контролируемые лекарственные препараты, невролог может рекомендовать хирургическое лечение эпилепсии (операцию). Хирургия в лечении эпилепсии - это крайняя мера, сложнейшая нейрохирургическая операция, которая осуществляется командой в составе: невролога, нейрохирурга и других специалистов в медицинских центрах Израиля . Следует заметить, что всего три-четыре клиники выполняют данный вид оперативного вмешательства в Израиле на самом высоком уровне. Имена нейрохирургов имеют мировую известность и именно их неоценимый опыт - залог успешного лечения эпилепсии в Израиле.

Диагностика эпилепсии

Чтобы решить, возможно ли помочь пациенту, страдающими эпилептическими приступами, врачи пытаются определить следующее:

• Тип эпилептических припадков.

• Области мозга, связанные с припадками . Специальные тесты типа ЭЭГ могут быть выполнены для определения точного местоположения участков эпиактивности мозга. Электроэнцефалография или ЭЭГ , записывает электрическую деятельность мозга через череп . ЭЭГ используется для диагностики некоторых нарушений мозговой деятельности , при опухолях мозга, при повреждении мозга при травмах головы , при воспалении головного мозга и / или спинного мозга, при алкоголизме , некоторых психических расстройства х, а также метаболических и дегенеративных заболеваний , которые влияют на функцию мозга. ЭЭГ также используется для оценки нарушений сна , мониторинг активности мозга , когда пациент находится полностью под наркозом или теряет сознание, а также чтобы подтвердить клиническую смерть мозга .

• Как эта область мозга мозга используется в повседневной жизни. Врачи могут выполнять тесты, такие как Wada test (введение препарата amobarbitol в сонную артерию), чтобы найти области мозга, отвечающую за речь, контроль микроманипуляций и память.

Хирурги обычно избегают оперировать участки эпиактивности, расположенные в областях мозга, которые необходимы для передачи речи, контролирующих глотание, отвечающих за слух и другие важные способности. Национальный институт здоровья (NIH), созвавший консенсус - конференцию по нейро-хирургии при эпилепсии пришел к выводу, что существуют три основные категории эпилепсии, которые можно успешно лечить хирургическим путем . К ним относятся локализованные судороги , припадки, которые начинаются в качестве локализованного припадка и распространяются на остальную часть мозга, и при односторонней мультифокальной эпилепсии у детей с гемиплегия (infantile hemiplegia) и энцефалит Расмуссена.

Врачи обычно рекомендуют операцию только после того, как пациенты пытались пройти курс из двух или трех различных противоэпилептических препаратов без успеха, или, если есть точечное поражение головного мозга, повреждение или травма, являющаяся причиной судорог (это выявляется при прохождении диагностики эпилепсии).

Другое исследование, показало успех при проведении операции после неуспешного года лечения противоэпилептическими средствами у людей с давней височной эпилепсией . Результаты показали, что 64 процентов пациентов, сделавших операцию, выздоровели по сравнению с 8 процентами излечившихся - тех, кто продолжил лечение только медикаментами. В связи с этим врачи продолжают изучение и поиск других лекарств.

Американская академия неврологии (ААН) в настоящее время рекомендует операцию по височной эпилепсии, когда противоэпилептические препараты не эффективны. Тем не менее, исследования и руководящие принципы не дают точного указания о том, как долго времени должно пройти, насколько серьезными должны быть симптомы, или сколько препаратов должны быть испробованы перед операцией.

Если пациент считается хорошим кандидатом для операции и имеет приступы, которые не могут контролироваться доступными лекарствами, эксперты в целом согласны, что операция должна проводиться как можно раньше. Во время многих таких операций общий наркоз применять нельзя; используется местная анестезия. Чтобы убедиться в том, что речь поражена не будет, перед операцией стимулируют участки височной доли и отмечают реакцию - это и называется картированием .

Каковы риски хирургии эпилепсии и ее ожидаемые результаты?

В то время как операция при эпилепсии может значительно сократить или даже остановить припадки у некоторых людей, важно помнить, что любая нейрохирургическая операция несет в себе определенную долю риска (обычно небольшой). Хирургия для лечения эпилепсии не всегда успешно уменьшает судороги и это может привести к когнитивным нарушениям или изменению личности, даже у людей, которые являются превосходными кандидатами для хирургического вмешательства. Пациенты должны спросить своего врача о его или ее опыте в подобных операциях, оценить показатели эффективности и осложнений при операции, которую она рассматривают как рекомендованную для них.

Даже если операция полностью прекращает припадки у человека, важно продолжать принимать противоэпилептические препараты в течение некоторого времени, чтобы дать мозгу время на адаптацию. Врачи обычно рекомендуют лечение в течение 2 лет после успешной операции, чтобы избежать новых приступов.

Виды операций при эпилепсии.

Хирургия для лечения основных приступов

В случаях, когда припадки вызваны опухолью головного мозга , гидроцефалией, или другой патологией, которую можно лечить с помощью нейро-хирургии, врачи могут рекомендовать для лечения - нейрохирургическую операцию. Во многих случаях, если основное заболевание успешно лечится, судороги человека также исчезнут.

Операция по удалению очага эпилепсии (фокуса).

Резекционные способы хирургического лечения эпилепсии заключаются в удалении патологического очага (фокальная резекция) или участка доли мозга (лобэктомия ). Наиболее распространенный вид хирургического лечения эпилепсии является удаление "фокуса", или небольшой области мозга, где зарождаются припадки. Этот тип операции, которую врачи называют лобэктомия или lesionectomy, подходит только для локализованных приступов, которые происходят в одной области мозга. В общем, люди имеют больше шансов избавиться от приступов после операции, если они имеют небольшой, четкий захват фокуса эпиактивности. Лобэктомия имеем 55-70 процентов успеха, если корректно выполнена диагностика и качественно - операция. Наиболее распространенный тип лобэктомии - частичная резекции лобной доли мозга, которая проводится для людей с височной эпилепсией.

Множественные субпиальные тренссекции (под мягкой мозговой оболочкой)

Если припадки происходят в части мозга, которые не могут быть удалены, хирурги могут порекомендовать операцию по хирургическому лечению эпилепсии, которая называется Multiple sub-pial transection. В этом типе операции, которая была впервые успешно проведена в1989 году, хирурги делают серию резекций - насечек, которые предназначены для предотвращения припадков, останавливающих распространение импульса в другие части мозга, оставляя нормальные способности человека нетронутыми. Около 70 процентов пациентов, которые проходят подобную операцию, получают удовлетворительное улучшение контроля над приступами. Данная операция применяется для пациентов с тяжелым спазматическим симптомом, не только с эпи-приступами.

Рассечение мозолистого тела

Операция "каллозотомия " - ее цель - разрыв сети нервных связей между правой и левой половин, или полушарий головного мозга, выполняется в первую очередь для детей с тяжелыми генерализованными припадками, которые начинаются в одной половине мозга и распространяются на другую сторону, таким образом, пациент теряет равновесие и сознание, падает и может пораниться. После операции "каллозотомия" у пациента могут закончиться припадки в большинстве случаев. Тем не менее, операция по хирургическому лечению эпилепсии не остановит приступов в части мозга, где они происходят и эти генерализованные приступы - припадки могут даже усилиться после операции.

Гемисферэктомия

Это процедура частичного удаления коры головного мозга, ее внешнего слоя. Данная операция выполняется преимущественно у детей, которые имеют приступы, не отвечающие на лечение, потому что ущерб от операции - остается только половина мозга, как это происходит с такими состояниями, как энцефалит Расмуссена, Sturge-Weber синдром, и hemimegencephaly. Хотя этот тип хирургии очень радикальный и выполняется только в крайнем случае, дети часто очень хорошо восстановиться от процедуры и приступы обычно перестают абсолютно. При интенсивной реабилитации, они часто восстанавливают почти нормальные способности. Так как вероятность полного выздоровления лучше всего у маленьких детей, гемисферэктомия должна быть выполнена в начале жизни ребенка, как можно раньше. Данную операцию по лечению эпилепсии редко применяют у детей старше 13 лет.

• " onclick="window.open(this.href," win2 return false > Печать
• E-mail

Чаще всего лечение эпилепсии хирургическими методами не применяется. Однако в 20-30% случаев медикаментозная терапия не эффективна и симптомы заболевания прогрессируют. Тогда встает вопрос об операции.

Показание к хирургии - наличие у пациентов фармакорезистентной фокальной эпилепсии. То есть приступы продолжаются несмотря на лечение двумя и более антиконвульсантными препаратами в течение 2 лет.

Для чего проводится хирургическое лечение?

Хирургическое лечение эпилепсии пациентам проводится для остановки имеющихся приступов и улучшения их качества жизни. Существует множество исследований доказывающих эффективность хирургического лечения особенно в ситуации фармакорезистентной эпилепсии. Ниже представлен результат одного из этих исследований.

На графике видна значительная разница в результатах лечения пациентов: при хирургическом лечении полная собода от приступов достигнута в 58%, а при медикаментозном - только в 8%. Данные из статьи: A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy, New England Journal of Medicine, 2001.

От чего зависит результат хирургии эпилепсии?

Важно как можно раньше выполнить хирургическое лечение эпилепсии. Это позволяет предотвратить развитие разрушительных нейропсихологических и психосоциальных последствий хронического заболевания. А также улучшает качество жизни после операции.

Результаты хирургии эпилепсии напрямую связаны с длительностью болезни:

К сожалению, лечение эпилепсии хирургически не всегда помогает. В то же время проведение операции при фармакорезистентном типе заболевания - это наиболее эффективный способ полного прекращения приступов. По данным различных исследований подобное лечение успешно в 26-84% случаев.

В чем заключается цель хирургического лечения эпилепсии?

Главная задача хирургии эпилепсии - удаление зоны головного мозга, которая является причиной эпилепсии. На научном языке - резекция эпилептогенного очага.

При проведении такой операции важно сохранить функционально-значимые зоны головного мозга - те, что отвечают за движение, чувствительность, зрение, речь и т. д. Поэтому во время хирургического лечения эпилепсии используется огромное количество специализированного оборудования:

• нейронавигация;
• операционный микроскоп;
• нейрофизиологический контроль;
• интраоперационную сонографию и многое другое.

В некоторых случаях резекция невозможна. Тогда проводятся операции, направленные на отключение эпилептогенной зоны от структур головного мозга - дисконекция, калезотомия, гемисферотомия.

При множественном характере эпилептогенных очагов и низкой вероятности успеха стандартных операций, выполняются нейромодулирующие операции - хроническая стимуляция блуждающего нерва (VNS), стимуляция глубинных структур головного мозга (DBS).

Виды хирургии эпилепсии

1. Резекционные вмешательства:
   • удаление патологического очага (опухоли головного мозга, артерио-венозной мальформации, кавернозной ангиомы и т. д.);
   • передняя медиальная височная лобэктомия и амигдалогиппокампэктомия (удаление полюса и передних отделов височной доли, амигдалы и гиппокампа);
   • селективная амигдалогиппокампэктомия (удаление только комплекса амигдалы и гиппокампа);
   • резекции отдельных участков коры головного мозга;
   • частичные лобэктомии;
   • лобэктомии;
   • гемисферэктомия.
2. Паллиативная хирургия:
   • коллезотомия;
   • множественные субпиальные насечки;
   • функциональная гемисферотомия.
3. Альтернативные методы (обычно такая хирургия эпилепсии имеет меньшую эффективность, однако позволяет значительно снизить риски развития осложнений):
   • стереотаксическая деструкция (лазерная, радиочастотная, крио-, термо- и ультразвуковая деструкции);
   • радиохирургическое лечение (кибер-нож, гамма-нож);
   • хроническая стимуляция блуждающего нерва (VNS);
   • хроническая стимуляция глубинных структур головного мозга - DBS (Deep Brain Stimulation).

Обследования перед хирургическим лечением эпилепсии

Для определения эпилептогенной зоны мозга проводится полноценная комплексная диагностика . Она включает в себя минимальный стандарт:

Для четкого определения эпилептогенной зоны и минимизации зоны резекции при необходимости проводится инвазивный мониторинг. Только после получения требующихся данных выполняется хирургия эпилепсии.

Период после хирургического лечения эпилепсии

Пациенты встают на ноги на следующий день после лечения эпилепсии хирургически. Но в течение 5-7 дней они находятся под наблюдением нейрохирурга в условиях стационара. После данного срока выписываются и попадают под наблюдение эпилептолога.

В течение 3-6 месяцев после хирургии эпилепсии продолжается антиконвульсантная терапия. Потом проводится дальнейшая коррекция дозировок препаратов.

В раннем послеоперационном периоде вероятность развития приступов сохраняется, однако эти приступы не являются признаками неуспеха проведенной операции. Окончательная оценка результата хирургического лечения эпилепсии выполняется через 1 год после вмешательства.

Лечение эпилепсии начинается с медикаментозной терапии. Если она не дает желаемых результатов, врач может назначить хирургическую операцию. Решение о целесообразности такой меры принимается, исходя из типа припадков, которыми страдает человек, а также пораженной области мозга. Обычно врачи избегают проведения операции в участках, отвечающих за жизненно важные функции: речь, слух и других.

Эффективность операции

В 2000-м году было установлено, что оперативное лечение определенных форм эпилепсии (височной, например), приравнивается к дополнительному году консервативной терапии этого заболевания. Кроме того, медикаментозное лечение оказалось в 8 раз менее эффективным по сравнению с хирургическим. 64% пациентов, которые легли на операционный стол, смогли полностью избавиться от приступов.

Если человек соответствует всем показаниям к хирургическому лечению, то приступить к нему нужно в минимальные сроки. Возможным последствием операции может быть также то, что человек оказывается неприспособленным к жизни без припадков. Поэтому оперативное вмешательство нужно проводить вместе с медико-социальной реабилитацией.

Стоит также помнить, что пациент всегда идет на небольшой, но все же риск. Даже если он является идеальным кандидатом на хирургию, возможны личностные изменения или нарушение когнитивных функций. Впрочем, это не аргумент в пользу того, что не надо лечиться. Врач должен выбирать конкретный способ терапии в индивидуальном порядке.

Также не следует полностью отказываться от консервативного лечения. Даже если хирургия дала хороший результат, 2 года надо принимать противоэпилептические препараты. Это нужно, чтобы мозг адаптировался. Хотя в ряде случаев можно пренебречь этим правилом по решению врача.

Показания к операции

Хирургическое лечение эпилепсии назначается только после соответствующей диагностики. Начинается она с теста Вада, цель которого – определить зоны, которые отвечают за речь и память. Для этого в каротидную артерию (то есть, сонную) вводится амобарбитал. Как правило, перед хирургическим вмешательством непосредственно в мозг внедряются электроды, которые позволяют отследить любые изменения в состоянии человека и понять, из какой области мозга начинаются приступы. Такая диагностика показывается значительно лучше результаты, чем классическое ЭЭГ.

Специалисты выделили три вида эпилепсии, при которых показано нейрохирургическое вмешательство:

1. Фокальные припадки. Это приступы, которые не выходят за пределы одного участка мозга. Проявления могут отличаться, начиная необъяснимыми эмоциями и заканчивая потерей сознания с сохранением двигательных автоматизмов.
2. Припадки, которые начинаются, как фокальные, но потом переходят на другие участки мозга.
3. Односторонняя многоочаговая эпилепсия с инфантильной гемиплегией. Это эпилептические приступы у младенцев, которые затрагивают несколько участков мозга.

Впрочем, даже в этих случаях лечение эпилепсии хирургическим путем назначается не сразу, а только если два-три лекарства не помогли или же если можно четко определить пораженную заболеванием область мозга.

Также операция нужна для устранения первопричины, которая вызывает вторичную эпилепсию – патологического новообразования в головном мозге, гидроцефалии и других заболеваний.

Устранение фокуса припадка

Эта операция (она называется лобэктомией) наиболее распространена. Хирург просто удаляет мозговой участок эпилептика, в котором локализуется заболевание (фокусный участок). Очевидно, что поможет такое вмешательство только при фокальной форме. Эффективность этого «лечебного мероприятия» зависит от того, насколько четко очерчен участок, в котором возникают приступы. Если хорошо, то вероятность излечения составляет 55-70%.

Наиболее часто удаляется височная доля. Это самая эффективная разновидность лобэктомии, которая приводит к положительной динамике в 70-90% случаев.

Множественная субпиальная транссекция

Этот вид лечения применяется в тех случаях, когда невозможно безопасно удалить поврежденный участок мозга. В этом случае фокус не удаляется, а на поверхности мозга делаются насечки. Это помогает предотвратить распространение приступа на другие участки. Множественная субпиальная транссекция часто применяется одновременно с резекцией других, более безопасных по последствиям хирургического вмешательства, областей.

Один из примеров этой операции у ребенка – лечение синдрома Ландау-Клеффнера, при котором поражаются области, отвечающие за речь и восприятие.

Проводится операция под общим наркозом. Хирург вскрывает череп и получает доступ к твердой оболочке мозга. Далее на сером веществе наносится несколько параллельных насечек. Операции подвергается тот участок мозга, который определен, как очаг приступов. После этой процедуры твердая оболочка мозга и часть черепа ставятся на место. Эффективность операции – 70% у взрослых, но насколько эти данные достоверны, неизвестно, поскольку этот метод лечения изобрели недавно.

Возможные осложнения после операции:

1. Тошнота, головные боли, эмоциональные нарушения (депрессия).
2. Нарушения функции речи, памяти.

После операции нужно еще день-два находиться под наблюдением врачей. Восстановление осуществляется где-то в течение полутора месяцев, в течение которых нужно принимать противоэпилептические препараты. Когда приступы прекращаются, можно уменьшить дозировку лекарств или же вовсе их отменить.

Каллозотомия мозолистого тела

Эта форма хирургического вмешательства показана, когда приступ охватывает оба полушария. Суть операции в том, что врач пересекает мозолистое тело (участок мозга, который позволяет полушариям обмениваться информацией между собой). Это делается для того, чтобы эпилептическая активность не могла перейти из одного полушария в другой. Конечно, такое лечение неспособно убрать приступ, но положительный эффект в виде уменьшения его интенсивности все же имеется. Хотя, надо сказать, пересечение путей передачи информации от одного участка ко второму – не самая лучшая идея, но на безрыбье, как говорится, и рак – рыба.

Перед проведением операции показано тщательное обследование пациента с помощью МРТ, ЭКГ, ЭЭГ. В отдельных случаях назначается ПЭТ.

Сама операция проводится под общим наркозом в два этапа:

1. Сначала врач пересекает передние две трети мозолистого тела. Это позволяет полушариям обмениваться визуальной информацией между собой.
2. Если первый этап не дал эффекта, то тогда пересекается оставшаяся часть мозолистого тела.

Впрочем, сейчас есть более эффективная альтернатива – радиохирургия. Это неинвазивный метод, который не провоцирует осложнения, возможные при оперативном лечении.

Вообще, этот метод далеко неидеален, учитывая неспособность полушарий обмениваться информацией между собой. При дроп-атаках эффективность составляет 50-75%, что довольно мало. Период реабилитации – полтора месяца.

Важно: удаление межполушарных связей приводит к таким симптомам, как уменьшение психомоторной активности, акинетический мутизм (когда пациент немотивированно отказывается вступать в беседу с другими людьми при том, что разговаривать он может и речь понимает. Также он не движется при том, что способен это сделать). Обычно это состояние само проходит через две недели. В 20% случаев наблюдается увеличение частоты парциальных приступов. Но волноваться не стоит, через некоторое время все проходит.

Гемисферэктомия

Гемисферэктомия – удаление части полушария мозга, а также пересекается мозолистое тело. Этот метод показывает довольно неплохую эффективность при частых тяжелых приступах, которые очень тяжело контролировать медикаментозными средствами. Проводится операция похожим на каллозотомию способом. Сначала вскрывается череп, твердая мозговая оболочка, врач убирает часть полушария, которая виновата в возникновении приступов. После этого пересекается мозолистое тело. Фактически эта процедура и совмещает в себе лобэктомию и каллозотомию. Как и с другими методами, реабилитация длится где-то 6-7 недель.

Метод очень эффективен, у 85% больных наблюдается значительное уменьшение тяжести и частоты приступов, а у 60% они полностью проходят. Функциональных проблем не наблюдается, поскольку оставшиеся клетки мозга берут на себя функции отсеченных.

При этом возможны побочные эффекты в виде онемения головы, мышечной слабости половины тела, которая контролировалась отсеченным участком мозга, нарушения когнитивных функций. По ходу реабилитации эти неприятные эффекты должны пройти самостоятельно.

Осложнения у этого метода также имеются. Например, у пациента могут быть нарушены ощущения со стороны, противоположной тому участку мозга, который подвергался вмешательству. Также шевелить конечностями, которые находятся на этой части, может быть довольно затруднительно.

Стимулятор блуждающего нерва

Это довольно эффективный метод лечения, который используется, если не работают консервативные методы. Разрешен к использованию в 1997 году. Суть его очень проста – человеку в нижний отдел шеи имплантируется специальный прибор, который, подключившись, стимулирует блуждающий нерв. Этот метод позволяет уменьшить частоту и интенсивность приступов на 20-40%. Как правило, он применяется наряду с консервативными методами, хотя дозировку препаратов в большинстве случаев можно снизить благодаря такому прибору.

Возможные побочные эффекты стимуляции блуждающего нерва – дисфония (охриплость голоса), ангина, боль в ушах, тошнота. Большая часть этих неприятных симптомов может быть убрана за счет коррекции степени стимуляции. Хотя дисфония остается в любом случае. Стоит учитывать и то, что батарейки нужно менять раз в пять лет, для чего нужно проводить небольшую операцию, которую можно сделать даже в амбулаторных условиях.

Эпилепсия после операции на мозге

В некоторых случаях может возникать эпилепсия после операции головного мозга. Можно сказать, это частое явление, которое может возникать по разным причинам как связанным с нейрохирургией, так и нет. Так, судороги могут возникнуть вследствие инфицирования места проведения пластической операции, например. В этом случае воздействовать нужно на первопричину заболевания, поскольку эпилепсия тут является вторичной. Мы же говорим о методах лечения первичной эпилепсии.

Для недопущения эпилепсии после операции на мозге необходимо принимать противосудорожные препараты. Впрочем, если они возникают, дело серьезное, поскольку есть риск гидроцефалии, отека головного мозга, кровопотери, гипогликемии. Также стоит учитывать, что в некоторых случаях судорожный синдром не проявляется, поскольку остаточно действует анестезия. Поэтому врачу нужно очень пристально наблюдать за состоянием пациента.

Дата публикации : 29.09.2016

C 26 по 29 сентября 2016 года на базе Клинического медицинского центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского проведен обучающий курс, посвященный хирургическому лечению эпилепсии, в котором приняли участие врачи-нейрохирурги и неврологи из различных регионов Российской Федерации.

Руководители курса

- академик РАН, профессор, д.м.н., директор Клинического медицинского центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Кусково), заведующий кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, заведующий научным отделением неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, главный внештатный специалист нейрохирург Министерства Здравоохранения Российской Федерации Владимир Викторович Крылов .

- заслуженный врач Российской Федерации, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, д.м.н., директор научно-практического психоневрологического центра им. З.П.Соловьева Департамента здравоохранения г. Москвы, ученый секретарь Всероссийского общества неврологов Алла Борисовна Гехт .

Организаторы: кафедра нейрохирургии и нейрореанимации ФГБОУ ВО «Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения России, кафедра неврологии и нейрохирургии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, научно-практический психоневрологический центр им. З.П.Соловьева Департамента здравоохранения г.Москвы, отделение неотложной нейрохирургии НИИ Скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, Центр радиохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, ООО «Интегрити».

Во время курса врачами-специалистами эскпертного класса были прочитаны 22 лекции, охватывающие различные аспекты диагностики и лечения эпилепсии: классификация и клинические проявления различных форм этого недуга, методы обследования пациентов и подбор больных для хирургического лечения, анатомия проводящих путей головного мозга, височной доли и гиппокампа, оперативные доступы и техника резекционных вмешательств, VNS и DBS терапии, гамма-ножа в хирургическом лечении эпилепсии, послеоперационные осложнения и тактика ведения оперированных больных, патоморфология эпилептогенных поражений.

Во время практических занятий проводили обучение навыкам резекции височной доли и амигдалогиппокампэктомии, диссекции белого вещества полушарий головного мозга на блок-препаратах. Проведены 3 демонстрационные операции с подробным разбором этапов лечения:

1. передняя медиальная лобэктомия,
2. установка VNS
3. радиохирургическое вмешательство при эпилепсии (Гамма-нож)

Для нейрофизиологов продемонстрированы техника интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, инвазивного видео-ЭЭГ мониторинга, TMS.

Другие новости

Доктора урологического отделения Университетско...

18.03.2019

Доклад сотрудников Университетской Клиники МГМС...

18.03.2019

Эпилепсия – хроническая болезнь, проявляющаяся повторными судорожными или другими припадками, потерей сознания и сопровождающаяся изменениями личности.

Заболевание известно очень давно. Его описания встречаются у египетских жрецов (около 5000 лет до н.э.), врачей тибетской медицины, арабоязычной медицины и т.д. Эпилепсия в России получила название падучей болезни, или просто падучей Заболевание встречается часто: 3–5 случаев на 1000 населения.

Этиология и патогенез. Несмотря на длительный срок изучения, этиология и механизмы заболевания изучены недостаточно.

У новорожденных и младенцев наиболее частыми причинами припадков являются тяжелая гипоксия, генетические дефекты метаболизма, а также перинатальные поражения. В детском возрасте припадки во многих случаях обусловлены инфекционными заболеваниями нервной системы. Существует достаточно четко очерченный синдром, при котором судороги развиваются только как следствие лихорадки – фебрильные судороги. У 5 % детей по крайней мере однажды в жизни при повышении температуры тела наблюдались судороги, примерно у половины из них следует ожидать повторных припадков.

В молодом возрасте основной причиной эпилептических нарушений является черепно мозговая травма, при этом следует помнить о возможности развития судорог как в остром, так и в более позднем периоде. У лиц старше 20 лет, особенно при отсутствии в анамнезе эпилептических припадков, возможной причиной эпилепсии является опухоль головного мозга.

У больных старше 50 лет среди этиологических факторов эпилепсии следует прежде всего указать сосудистые и дегенеративные заболевания головного мозга. Эпилептический синдром развивается у 6–10 % больных, перенесших ишемический инсульт, причем наиболее часто вне острого периода заболевания.

Важно подчеркнуть, что у 2/5 больных причина заболевания не может быть установлена с достаточной очевидностью. В этих случаях эпилепсия расценивается как идиопатическая. Генетическая предрасположенность играет определенную роль при некоторых типах эпилепсии. Больные с семейным анамнезом эпилепсии имеют более высокий риск развития припадков, чем в популяции в целом. В настоящее время в геноме человека установлена локализация генов, ответственных за некоторые формы миоклонической эпилепсии.

В патогенезе эпилепсии ведущее значение имеет изменение нейрональной активности головного мозга, которая вследствие патологических факторов становится чрезмерной, периодичной. Характерной является внезапная выраженная деполяризация нейронов в мозге, которая либо является локальной и реализуется в виде парциальных припадков, либо приобретает генерализованный характер. Установлены существенные нарушения процессов таламокортикального взаимодействия и повышение чувствительности кортикальных нейронов. Биохимической основой припадков являются избыточное выделение возбуждающих нейротрансмиттеров – аспартата и глутамата – и недостаток тормозных нейромедиаторов, прежде всего ГАМ К.

Патоморфология. В мозге умерших больных эпилепсией выявляются дистрофические изменения ганглиозных клеток, кариоцитолиз, клетки тени, нейронофагия, гиперплазия глии, нарушения в синаптическом аппарате, набухание нейрофибрилл, образование «окон» запустевания в нервных отростках, «вздутие» дендритов. Эти изменения в большей степени отмечаются в двигательной зоне коры полушарий большого мозга, чувствительной зоне, извилине гиппокампа, миндалевидном теле, ядрах ретикулярной формации. Выявляются также резидуальные изменения в мозге, связанные с перенесенными инфекциями, травмами, пороками развития. Указанные изменения не являются специфическими.

Клинические проявления. В клинической картине эпилепсии выделяют период припадка, или приступа, и межприступный период. Следует подчеркнуть, что в межприступном периоде неврологическая симптоматика может отсутствовать или определяться обусловливающим эпилепсию заболеванием (черепно мозговая травма, инсульт и т.д.). Наиболее характерным признаком эпилепсии является большой эпилептический припадок. Обычно он начинается внезапно, и начало его не связано с какими либо внешними факторами. Реже можно установить отдаленные предвестники припадка. В этих случаях за 1–2 дня до него отмечаются плохое самочувствие, головная боль, нарушение сна, аппетита, повышенная раздражительность. У большинства больных припадок начинается с появления ауры, которая у одного и того же больного носит стереотипный характер. В зависимости от раздражения области мозга, с которой начинается эпилептический разряд, выделяют несколько основных видов ауры: вегетативную, моторную, психическую, речевую и сенсорную. По прошествии ауры, которая длится несколько секунд, больной теряет сознание и падает, как подкошенный. Падение сопровождается своеобразным громким криком, обусловленным спазмом голосовой щели и судорожным сокращением мышц грудной клетки. Сразу же появляются судороги, вначале тонические: туловище и конечности вытягиваются в состоянии напряжения, голова запрокидывается и иногда поворачивается в сторону, дыхание задерживается, вены на шее набухают, лицо становится мертвенно бледным, с постепенно нарастающим цианозом, челюсти судорожно сжаты Тоническая фаза припадка продолжается 15–20 с. Затем появляются клонические судороги в виде толчкообразных сокращений мышц конечностей, шеи, туловища. Во время клонической фазы припадка длительностью до 2–3 мин дыхание нередко бывает хриплым, шумным из за скопления слюны и западения языка, цианоз медленно исчезает, изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью вследствие прикусывания языка или щеки. Частота клонических судорог постепенно уменьшается, и по окончании их наступает общее мышечное расслабление. В этот период больной не реагирует даже на самые сильные раздражители, зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует, сухожильные и защитные рефлексы не вызываются, нередко отмечается непроизвольное мочеиспускание. Сознание остается сопорозным и лишь через несколько минут постепенно проясняется. Нередко, выходя из сопорозного состояния, больной погружается в глубокий сон. По окончании припадка больше жалуются на разбитость, вялость, сонливость, но о самом припадке ничего не помнят.

Характер эпилептических припадков может быть различным. Согласно Международной классификации эпилептических припадков, выделяют парциальные (фокальные, локальные) и генерализованные припадки. Парциальные припадки далее подразделяются на простые, сложные происходящие с нарушением сознания и вторично генерализованные.

Симптоматика при парциальных припадках определяется синдромом раздражения какой либо зоны коры больного мозга. Среди простых парциальных припадков могут быть выделены следующие: с моторными признаками; с соматосенсорными или специфическими сенсорными симптомами (звуки, вспышки света или молнии); с вегетативными симптомами или признаками (своеобразные ощущения в эпигастрии, бледность, потливость, покраснение кожи, пилоэрекция, мидриаз); с психическими симптомами.

Для сложных припадков характерна та или иная степень нарушений сознания. При этом сознание может быть не полностью утрачено, больной частично понимает происходящее вокруг. Часто сложные парциальные припадки обусловлены фокусом в височной или лобной доле и начинаются с ауры.

К сенсорной ауре относят разнообразные нарушения восприятия. Зрительная аура, возникающая при поражении затылочной доли, обычно проявляется видением ярких искр, блестящих шаров, лент, ярко красным окрашиванием окружающих предметов (простые зрительные галлюцинации) или в виде образов каких то лиц, отдельных частей тела, фигур (сложные зрительные галлюцинации). Меняются размеры предметов (макро– или микропсия). Иногда выпадают поля зрения (гемианопсия), возможна полная потеря зрения (амавроз). При обонятельной ауре (височная эпилепсия) больных преследует «дурной» запах, часто в сочетании со вкусовыми галлюцинациями (вкус крови, горечь металла и др.). Слуховая аура характеризуется появлением различных звуков: шума, треска, шелеста, музыки, криков. Для психической ауры (при поражении теменно височной области) типичны переживания страха, ужаса или блаженства, радости, своеобразное восприятие «уже виденного». Вегетативная аура проявляется изменениями функционального состояния внутренних органов: сердцебиением, болями за грудиной, усиленной перистальтикой кишечника, позывами на мочеиспускание и дефекацию, болями в эпигастрии, тошнотой, слюнотечением, ощущением удушья, ознобом, побледнением или покраснением лица и др. Моторная аура (при поражении сенсомоторной области) выражается в различного рода двигательных автоматизмах: запрокидывании или повороте головы и глаз в сторону, автоматизированных движениях конечностей, которые имеют закономерный характер распространения (нога – туловище – рука – лицо), при этом появляются сосательные и жевательные движения. Речевая аура сопровождается произнесением отдельных слов, фраз, бессмысленных восклицаний и др. При сенситивной ауре больные испытывают парестезии (ощущение холода, ползания мурашек, онемения и т.д.) в тех или иных участках тела. В ряде случаев при парциальных припадках, простых или сложных, патологическая биоэлектрическая активность, изначально фокальная, распространяется по всему мозгу – при этом развивается вторично генерализованный припадок.

При первично генерализованных припадках в патологический процесс изначально вовлекаются оба полушария большого мозга. Выделяют следующие типы генерализованных припадков:

Абсансы и атипичные абсансы;

Миоклонические;

Клонические;

Тонические;

Тонико клонические;

Атонические.

У детей с эпилепсией часто наблюдаются абсансные припадки, которые характеризуются внезапным и очень кратковременным прекращением деятельности (игры, разговора), замиранием, отсутствием реакции наоклик. Ребенок не падает и через несколько секунд (не более 10) продолжает прерванную деятельность. На ЭЭГ больных во время абсанса, как правило регистрируется характерная пик волновая активность частотой 3 Гц. Больной не осознает и не помнит о припадке. Частота абсансов порой достигает нескольких десятков в день.

Международную классификацию эпилепсии и эпилептических синдромов следует отличать от классификации эпилептических припадков, так как в ряде случаев V одного и того же больного, особенно с тяжелой эпилепсией имеются различные припадки.

Классификация эпилепсии основана на двух принципах. Первый заключается в том, является ли эпилепсия фокальной или генерализованной; второй – определяется ли в мозге больного (по данным МРТ, КТ исследований и др.) какая либо патология; соответственно выделяют симптоматическую или идиопатическую эпилепсию.

Иногда припадки происходят так часто, что развивается угрожающее жизни состояние – эпилептический статус.

Эпилептический статус – состояние, при котором больной не приходит в сознание между припадками или припадок продолжается более 30 мин. Наиболее частым и тяжелым является тонико клонический эпилептический статус.

Данные лабораторных и функциональных исследований. При наличии припадков с потерей сознания независимо от того, сопровождались они судорогами или нет, всем больным необходимо провести электроэнцефалографическое обследование.

Одним из основных методов диагностики эпилепсии является электроэнцефалография. Наиболее типичными вариантами эпилептической активности являются следующие: острые волны, пики (спайки), комплексы «пик–медленная волна», «острая волна–медленная волна». Часто фокус эпилептической активности соответствует клиническим особенностям парциальных припадков; применение современных методов компьютеризированного анализа ЭЭГ позволяет, как правило, уточнить локализацию источника патологической биоэлектрической активности.

Отчетливой взаимосвязи между паттерном ЭЭГ и типом припадка не отмечено; в то же время генерализованные высокоамплитудные комплексы «пик волна» частотой 3 Гц часто регистрируются при абсансах. Эпилептическая активность, как правило, отмечается на энцефалограммах, зарегистрированных во время припадка. Достаточно часто она определяется и на так называемой межприступной ЭЭГ, особенно при проведении функциональных проб (гипервентиляция, фотостимуляция). Следует подчеркнуть, что отсутствие эпилептической активности на ЭЭГ не исключает диагноза эпилепсии. В последние годы стали применять так называемый многочасовой ЭЭГ мониторинг, параллельный видео– и ЭЭГ мониторинг.

При обследовании больных эпилепсией необходимо проведение компьютерной томографии, желательно МРТ исследование; целесообразны исследование глазного дна, биохимическое исследование крови, электрокардиография, особенно у лиц пожилого возраста.

В последние годы метод регистрации вызванных зрительных потенциалов на реверсию шахматного паттерна стал применяться как дополнительный для изучения состояния путей зрительной афферентации у пациентов с эпилепсией. Были выявлены специфические изменения формы зрительного потенциала и сенсорного послеразряда в виде преобразования их в феномен, сходный по форме с комплексом «спайк волна».

Лечение. Целью лечения являются прекращение эпилептических припадков при минимальных побочных эффектах и ведение больного таким образом, чтобы его жизнь была максимально полноценна и продуктивна. До назначения противоэпилептических препаратов врач должен провести детальное обследование больного – клиническое и электроэнцефалографическое, дополненное анализом ЭКГ, функции почек и печени, крови, мочи, данными КТ– или МРТ исследования. Больной и его семья должны получить инструкцию о приеме препарата и быть информированы как о реально достижимых результатах лечения, так и о возможных побочных эффектах.

Современная тактика лечения больных эпилепсией включает следующее:

Выявление тех причин припадков, которые поддаются лечению (опухоль, аневризма и т.д.);

Исключение факторов, провоцирующих припадки (недосыпание, физическое и умственное перенапряжение, гипертермия);

Правильную диагностику типа эпилептических припадков и эпилепсии;

Назначение адекватной лекарственной терапии (стационарной или амбулаторной);

Внимание к образованию, трудоустройству, отдыху больных, социальным проблемам больного эпилепсией.

Принципы лечения эпилепсии:

Соответствие препарата типу припадков и эпилепсии (каждый препарат имеет определенную селективность в отношении того или иного типа припадков и эпилепсии);

По возможности использование монотерапии (применение одного противоэпилептического препарата).

Консервативное лечение. Начинать лечение следует с назначения небольшой дозы противоэпилептического препарата, рекомендуемого при данном типе припадка и форме эпилепсии.

Дозу увеличивают при отсутствии побочных эффектов и сохранении припадков в целом. При парциальных припадках эффективными являются карбамазепин (тегретол, финлепсин, карбасан, тимонил), вальпроаты (депакин, конвулекс), фенитоин (дифенин), фенобарбитал (люминал). Препаратами первой очереди являются карбамазепин и вальпроаты. Средняя терапевтическая доза карбамазепина составляет 600–1200 мг в день, вальпроатов – 1000–2500 мг в день. Суточную дозу делят на 2–3 приема. Весьма удобны для пациентов так называемые ретардные препараты, или средства пролонгированного действия. Они назначаются 1–2 раза в сутки (депакин хроно, финлепсин петард, тегретол ЦР). Побочные эффекты фенобарбитала и фенитоина обусловливают их применение только как препаратов второй очереди.

При генерализованных припадках закономерности назначения препаратов следующие. При генерализованных тонико клонических припадках эффективны вальпроаты и карбамазепин. При абсансах назначают этосуксимид и вальпроат. Вальпроаты рассматриваются как препараты выбора для больных с идиопатической генерализованной эпилепсией, особенно с миоклоническими припадками и абсансами. Карбамазепин и фенитоин не показаны при абсансах, миоклонических припадках.

В последние годы появилось много новых противоэпилептических препаратов (ламотриджин, тиагабин и др.), отличающихся более высокой эффективностью и лучшей переносимостью.

Лечение эпилепсии – процесс длительный. Вопрос о постепенном прекращении приема противоэпилептических препаратов можно поставить не ранее чем через 2–5 лет после последнего припадка (в зависимости от возраста больного, формы эпилепсии и т.д.).

При эпилептическом статусе применяют сибазон (диазепам, седуксен): 2 мл раствора, содержащего 10 мг препарата (вводят внутривенно медленно на 20 мл 40 % раствора глюкозы). Повторное введение допустимо не ранее чем через 10–15 мин Если нет эффекта от сибазона, вводят фенитоин, гексенал или тиопентал натрий 1 г препарата растворяют изотоническим раствором хлорида натрия и в виде 1–5 % раствора вводят очень медленно внутривенно. При этом имеется опасность угнетения дыхания и гемодинамики, поэтому вводить препараты следует с минутными паузами после вливания каждых 5 10 мл раствора. В случаях продолжения припадков и при их высокой частоте следует использовать ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1). Наркоз противопоказан при глубоком коматозном состоянии, выраженных расстройствах дыхания, коллапсе.

Хирургическое лечение. При очаговой эпилепсии показания к операции определяются прежде всею характером заболевания, вызвавшего эпилептические припадки (опухоль, абсцесс, аневризма и т.д.).

Чаще в этих случаях необходимость операции определяется не наличием у больного эпилептического синдрома, а опасностью для его здоровья и жизни самого заболевания, приведшего к возникновению припадков. Это касается в первую очередь опухоли мозга, абсцессов и некоторых других объемных образований мозга.

Более сложным представляется определение показаний в тех случаях, когда эпилептический синдром обусловлен последствиями перенесенной травмы, воспалительного процесса или же явная причина эпилепсии отсутствует, выявляется с трудом, с помощью специальных методов. В этих случаях основным методом лечения является медикаментозный. Лишь у сравнительно небольшого числа больных с припадками, не поддающимися медикаментозной коррекции, и с прогрессирующей деградацией личности возникает необходимость в операции на мозге.

В связи со сложностью и ответственностью принятие решения о целесообразности хирургического вмешательства, обследование больных и проведение самой операции должны производиться в специализированных центрах.

Определенное значение в уточнении характера эпилепсии имеет исследование метаболизма мозга с помощью позитронно эмиссионной или однофотонной томографии (пока такие исследования возможны лишь в отдельных специализированных центрах).

Особое место в обследовании больных, страдающих эпилепсией, имеют мониторинг их состояния, поведения и направленное исследование биоэлектрической активности мозга.

Если предполагается хирургическое лечение, то нередко возникает необходимость в использовании электродов, имплантированных в глубинные структуры мозга, для длительной регистрации электрической активности этих структур. С этой же целью могут применяться множественные корковые электроды, для установки которых необходима трепанация черепа.

Если с помощью перечисленных методов удается обнаружить очаг патологической электрической активности (эпилептический фокус), могут возникнуть показания для его удаления.

В определенных случаях такие операции делаются под местной анестезией, чтобы иметь возможность контролировать состояние больного и не вызвать повреждения функционально значимых участков мозга (двигательная, речевая зоны).

При фокальной эпилепсии, возникшей после черепно мозговой травмы, разделяются оболочечно мозговые сращения, удаляются кисты, глиальные рубцы из мозговой ткани, соответственно зоне расположения эпилептогенного очага, производится субпиальное удаление коры.

Одной из частных форм очаговой эпилепсии, подлежащей хирургическому лечению, является височная эпилепсия, в основе возникновения которой нередко лежит родовая травма с формированием очагов глиоза в области гиппокампа и медиальных отделов височной доли.

Основу височной эпилепсии составляют психомоторные припадки, появлению которых часто предшествует характерная аура: больные могут испытывать чувство необоснованного страха, неприятные ощущения в эпигастральной области, ощущать необычные, часто неприятные запахи, переживание «уже виденного». Припадки могут иметь характер двигательного беспокойства, неконтролируемых движений, облизывания, насильственного глотания. Больной становится агрессивным. Со временем наступает деградация личности

При височной эпилепсии длительное время с определенным успехом применялась резекция височной доли. В последнее время применяется более щадящая операция – избирательное удаление гиппокампа и миндалевидного тела. Прекращение или ослабление припадков может быть достигнуто в 70–90 % случаев.

У детей с врожденным недоразвитием одного из полушарий, гемиплегией и не поддающейся медикаментозной коррекции эпилепсией в отдельных случаях возникают показания для удаления всего пораженного полушария (гемисферэктомии).

При первично генерализованной эпилепсии, когда не удается выявить эпилептогенный очаг, показано пересечение мозолистого тела (каллезотомия). При этой операции разрываются межгемисферные связи и не происходит генерализации эпилептического припадка. В отдельных случаях применяют стереотаксическое разрушение глубинных структур мозга (миндалевидный комплекс, поясная извилина), являющихся звеньями «эпилептической системы».

Профилактика. Рекомендуется избегать приема алкоголя, курения, крепкого кофе и чая, переедания, переохлаждения и перегревания, пребывания на большой высоте, а также других неблагоприятных воздействий внешней среды. Показаны молочно растительная диета, длительное пребывание на воздухе, легкие физические упражнения, соблюдение режима труда и отдыха.

Трудоспособность. Часто зависит от частоты и времени припадков. При редких припадках, возникающих ночью, трудоспособность сохраняется, но запрещаются командировки и работа в ночное время. Припадки с потерей сознания в дневное время ограничивают трудоспособность. Запрещается работа на высоте, у огня, в горячих цехах, на воде, у движущихся механизмов, на всех видах транспорта, в контакте с промышленными ядами, с быстрым ритмом, нервно психическим напряжением и частым переключением внимания.