ФСГС встречается от 5 до 20% у биопсированных больных с НС. Страдают как дети, так и взрослые, преимущественно мужчины - 60%. ФСГС характеризуется прогрессирующим гломерулосклерозом. В процесс вовлекаются отдельные клубочки (фокальные изменения), в них склерозируются отдельные сегменты сосудистого пучка (сегментарные изменения), в результате чего происходит сморщивание (коллапс) клубочка с увеличением мезангиального матрикса и капиллярной окклюзией гиалинового материала (рис. 1, 2, 3). Эти изменения почти всегда окружены «агрегатом» пролиферирующих клеток и клеток боумановской капсулы, часто внешне напоминают сегментарное «полулуние».

По мере прогрессирования болезни в процесс склерозирования вовлекаются клубочки поверхностных отделов коркового вещества. В канальцах выявляется жировая и белковая дистрофия эпителия, признаки апоптоза, гиалиновые цилиндры в просвете. Патогномонично образование очагов коллапса и атрофии канальцев, часто наличие интерстициального фиброза, коррелирующего с тяжестью и размером клубочковых повреждений, выявляются вакуолизированные «пенистые клетки». При электронной микроскопии потеря «ножек» подоцитами является универсальным процессом как в пораженных, так и непораженных клубочках.

Несмотря на название - ФСГС, в действительности процесс не сегментарный или фокальный, а диффузный. При иммунофлюоресцентном окрашивании в 40% случаев выявляется свечение IgM сегментарного характера.

В настоящее время выделяют несколько гистологических вариантов ФСГС: «клеточный», «концевой» и «коллабирующий» гломерулопатию.

«Клеточный» вариант ФСГС характеризуется выраженной клеточной реакцией - как эндокапиллярной, ток и экстракапиллярной. Эти изменения напоминают очаговый пролиферативный ГН.

«Концевой» тип клинически благоприятен с хорошим ответом на ГКС. Такие же изменения выявляются и при неиммунных нефропатиях, где важную роль играют процессы гиперфильтрации: сахарном диабете, амилоидозе, при ожирении и одностороннем поражении почек.

Идиопатический «коллабирующий» вариант ФСГС характеризуется глобальным или сегментарным «коллапсом» капилляров клубочка за счет сморщивания и ретракции 5МК в результате первичной облитерации просвета капилляров клубочка, признаками гипертрофии и гиперплазии висцеральных клеток, Тубулоинтерстициальные повреждения пропорциональны степени гломерулосклероза. Наиболее часто этот вид ассоциируется с HBV-инфекцией и употреблением героина. Выделение этого типа особо важно, поскольку он устойчив к современным методам терапии.

Рис. 1. Фокально-сегментарный гломерулярный склероз (ФСГС) (схематическое изображение)

Рис. 2. Фокально-сегментарный гломерулярный склероз (ФСГС)

Рис. 3. Фокально-сегментарный гломерулярный склероз (ФСГС) (иммунофлюоресцентный метод)

НС при ФСГС встречается часто (до 70% случаев) и, как правило, бывает тяжелым, плохо отвечающим на лечение. Спонтанные ремиссии НС являются исключением и встречаются у 1,5-3,0% нелеченных больных. У 1/3-1/2 пациентов выявляется АГ. В 50% случаев обнаруживается персистирующая гемотурия, реже встречается макрогемотурия. Почечная недостаточность в дебюте заболевания мажет быть в 20-25% случаев. ФСГС обычно прогрессирует и у 2/3 пациентов, возможно развитие терминальной почечной недостаточности в течение 10—15 лет. У пациентов с персистирующим НС в сочетании с АГ и тромботическими осложнениями отмечается более быстрое прогрессирование почечной недостаточности - «злокочественная» форма ФСГС. Одной из черт ФСГС является его частое развитие в пересаженной почке, заканчивающееся, как правило, потерей трансплантата. Число больных с рецидивом ФСГС при первой трансплантации составляет 50%, и 50-58% пациентов теряют пересаженную почку из-за рецидива в течение 2 лет. Доля рецидивов при второй трансплантации увеличивается до 50-85%, если первая почка потеряна по причине рецидива.

При персистировании НС прогноз серьезный - терминальная почечная недостаточность (ТПН) наступает через 6-8 лет, причем при ПУ > 14 г/24 ч: течение злокачественное: ТПН наступает через 2-3 года. Развитие ремиссии НС (спонтанной или лекарственной) значительно улучшает прогноз. Так, среди бальных, ответивших на лечение полной или частичной ремиссией, частота ТПН за 5,5 лет наблюдения составила 28% по сравнению с 60% у резистентных больных . По данным L. Cortes & A. Tejani, 5-летняя выживаемость больных НС, устойчивом к терапии КС и ЦС, обусловленном ФСГС, леченных ЦсА (Неоралом), составила 75%, в то время кок в контрольной нелеченной группе - менее 10%.

Прогноз зависит также от стабильности ремиссии: рецидив НС делает его таким же плохим, как у первично резистентных больных. При ФСГС благоприятным прогностическим фактором является ответ на лечение - развитие ремиссии НС.

Длительное время считалось, что лечение больных ФСГС с НС иммунодепрессантами бесперспективно. В настоящее время этот подход меняется: показано, что у части больных при длительном лечении может наступить полная или частичная ремиссия 30% - >40%. Повышение частоты ремиссий связано с увеличением длительности начальной терапии ГКС.

Среди взрослых, отвечающих на лечение ГКС, менее чем у 1/3 полные ремиссии развиваются к 2 месяцам, а у большинства - к 6 месяцам от начала терапии. В настоящее время стероидная резистентность у взрослых с первичным ФСЛС определяется как сохранение НС после 4 месяцев лечения преднизолоном в дозе 1 мг/кг/день.

Лечение при впервые возникшем НС начинают с преднизолона в дозе 1-1,2 мг/кг/день в течение 3-4 месяцев. При развитии полной или частичной ремиссии дозу снижают до 0,5 мг/кг/день и лечение продолжается еще 2 месяца, после чего преднизолон постепенно (в течение 2 месяцев) отменяют. У больных, не ответивших на начальный курс, снижение дозы преднизолона может проводиться быстрее - в течение 4-6 недель. Основной проблемой при длительном лечении ГКС остается высокий риск осложнений, препятствующий адекватной терапии.

Применение цитостатиков внутрь вместе со стероидами в качестве начальной терапии значимо не увеличивает частоту ремиссий по сравнению с одними только стероидами и независимо от длительности (от 2-3 до 18 месяцев) вызывает ремиссии менее, чем у 20% стероидорезистентных больных. Более эффективно (25%) и с меньшим числом побочных эффектов применение интермиттирующей пульс-терапии ЦФА. Вместе с тем в дальнейшем у больных, получавших ЦС, наблюдается меньше рецидивов, чем у получавших только ГКС (18% по сравнению с 55%), т. е. ремиссии оказываются более стабильными: если ремиссия сохраняется более 10 лет, рецидивы редки.

Несмотря на то, что у больных со стероидной резистентностью ни один из подходов не является достаточно эффективным, ЦсА (неорол), согласно последним литературным данным, имеет преимущество перед ЦС.

Так, по данным пилотных исследований, ЦсА позволяет преодолеть стероидную резистентность приблизительно у половины больных, хотя у части из них развивались рецидивы и зависимость от приема препарата. Оставались нерешенными вопросы риска ускоренного прогрессирования почечной недостаточности в связи с длительным использованием заведомо нефротоксичного препарата.

Завершенное North America Nephritic Syndrome Study Group плоцебоконтролируемое проспективное исследование, которое длилось в течение 2 лет, убедительно продемонстрировало эффективность ЦсА у 38 больных ФСГС со стероидорезистентным вориантом НС. Через 26 недель лечения неоралом полная или частичная ремиссия (с протеинурией ниже нефротических значений) развивалось в 70% случаев. При этом снижение функции почек на 50% в группе леченных отмечалось в 25% случаев, а в группе больных, получавших неиммунные препараты, - более чем у половины (52%). Даже несмотря на высокую частоту рецидивов, которые отмечены у 40% больных через 52 недели и у 60% через 78 недель, функция почек за весь период наблюдения у этих больных оставалась сохранной. При определении риска прогрессирования почечной недостаточности оказалось, что в группе леченных этот показатель снизился на 70% (табл. 1).

Таблица 1

Результаты контролируемого проспективного исследования эффективности циклоспорина А у больных ФСГС

Таким образом, ЦсА оказался не только эффективным средством для уменьшения ПУ и купирования НС, но и значимо затормозил темп прогрессирования почечной недостаточности у 3/4 больных.

Из неиммунных методов лечения при ФСГС наиболее эффективны иАПФ; определенного успеха можно достичь и при проведении гиполипидемической терапии.

Краснова Т.Н.

Особенности течения и лечения нефротического синдрома у больных гломерулонефритами

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)

В последние несколько десятилетий отмечается рост частоты ФСГС во всем мире.

Морфологическая картина. Характерно наличие склероза (гиалиноза) в некоторых капиллярных петлях в части клубочков. Наличие даже одного клубочка с сегментарным склерозом дает основание диагностировать ФСГС. В начале изменения появляются в юкстамедуллярных клубочках, затем этот процесс распространяется по всему корковому слою. Пораженная долька клубочка часто срастается с капсулой Боумена (синехия). При ЭМ выявляется фокальное слияние ножек подоцитов в клубочках без склероза, а в склерозированных зонах подоциты на ГБМ могут отсутствовать (отрыв подоцитов от ГБМ и слущивание их в просвет канальцев). ГБМ, будучи «липкой», адгезирует к соседним капиллярным петлям или капсуле Боумена, чем и объясняется образование синехий и солидификация капиллярных петель. При ИГХ имеет место отложение IgM и С3 в склерозированных участках. Изменения в тубулоинтерстициальном пространстве соответствуют выраженности поражения клубочков. При длительном течении ФСГС или при тяжелых его вариантах выявляются атрофия канальцев, интерстициальный фиброз, лимфогистиоцитарные инфильтраты, пенистые клетки в канальцах и в интерстиции, резорбция протеиновых (гиалиновых) капель в канальцевом эпителии, гиалиноз артериол. Различаются несколько вариантов ФСГС:

1) неуточненная форма (когда ФСГС трудно отнести к одному из нижеперечисленных вариантов);

2) клеточный вариант: в пораженных дольках наблюдается гиперклеточность, связанная с пролиферацией эндотелиальных клеток, моноцитов и наличием нейтрофильных лейкоцитов. Кроме того, могут присутствовать гиалин и/или фибрин. Вся картина более характерна для фокально-сегментарного пролиферативного ГН ;

3) коллабирующий вариант: коллапс петель клубочка, обусловленный неконтролируемой пролиферацией подоцитов. (рис. 4.4А);

4) верхушечный вариант: самый благоприятный по течению, сегментарный склероз расположен у тубулярного полюса клубочка. Отдельные петли клубочка пролабируют в каналец (рис. 4.4В);

5) перихилярный вариант: склеро-/ гиалиноз в области впадения приводящей артериолы в клубочек с частичным гиалинозом самой артериолы. Характерен для вторичного ФСГС на фоне артериальной гипертензии, ожирения и сахарного диабета;

6) Clq-нефропатия: диффузные и глобальные депозиты C1q в мезангии с ФСГС.

Рисунок 4.4 . Фокально-сегментарный гломерулосклероз (Микрофотографии – О.А.Воробьева, Санкт-Петербург, 2007). А. Коллабирующий вариант: коллапс петель клубочка (справа), обусловленный неконтролируемой пролиферацией подоцитов, серебро-метенамин по Джонсу, х100. Мальчик А., 15 лет, нефротический + нефритический синдром. В. Верхушечный вариант (справа). Солидификация капиллярных петель, обращенная в область проксимального канальца, PAS х 400. Мальчик Т., 7 лет, нефротический синдром, стероид-резистентный вариант

Патогенетические механизмы ФСГС .

Выделяют идиопатический, вторичный и генетический варианты ФСГС.

В основе идиопатического предполагают участие тех же патогенетических механизмов с нарушением Т-клеточного иммунитета, что и при нефротическом синдроме с минимальными изменениями. В настоящее время идиопатический ФСГС как у детей, так и у взрослых рассматривают как стадию одного заболевания (переход БМИ в ФСГС, часто – верхушечный вариант) . Причины сегментарного склерозирования отдельных клубочков связывают с иными циркулирующими факторами (suPAR и другие). Определенная роль отводится протеинурии как таковой, вызывающей гиперфильтрацию в клубочках, ведущую к повреждению капилляров, их коллапсу и склерозу. Существенная роль принадлежит подоцитам, в частности их митохондриальной дисфункции. Помимо этого может наблюдаться так называемая подоцитопения, когда количество подоцитов на ГБМ уменьшается за счет их апоптоза, индуцированного ангиотензином II и проапоптотическими цитокинами, а также за счет отрыва «живых» подоцитов от ГБМ в мочевое пространство. На участках, лишенных подоцитов, происходит интенсивная потеря белка, более того, возникают синехии с капсулой, что является характерным признаком ФСГС и одной из причин склероза и спадения капилляров.

Классифицирование ФСГС должно начинаться с исключения всех причин вторичного ФСГС . Это имеет важное терапевтическое значение. Вторичный ФСГС может развиться при инфекциях (ВИЧ, ВГВ и С), системных воспалительных и аутоиммунных болезнях, лимфопролиферативных заболеваниях, длительной артериальной гипертензии, рефлюкс-нефропатии. Появлением ФСГС может осложниться ожирение и другие метаболические нарушения. Причиной ФСГС могут быть лекарства (героиновая нефропатия, интерферон-α, анаболические стероиды), практически любые состояния, сопровождающиеся уменьшением количества функционирующей почечной паренхимы.

Вторичный ФСГС может быть стадией прогрессирования любой гломерулопатии, но при этом должны наблюдаться гистопатологические признаки первичной болезни в отличие от идиопатического варианта ФСГС. Генетические варианты ФСГС разбираются ниже.

Клиническая картина

ФСГС проявляется прежде всего протеинурией различной степени выраженности, вплоть до развернутого НС. НС в дебюте заболевания чаще встречается у детей, чем у взрослых. Сочетание с микрогематурией может отмечаться у 40-50% больных, у небольшой части (до 5%) заболевание протекает с эпизодами макрогематурии. АГ несколько чаще выявляется у взрослых, чем у детей. У части больных уже при первом обследовании может быть снижение СКФ. При вторичных формах ФСГС отеки встречаются значительно реже, даже при наличии протеинурии нефротического уровня и гипоальбуминемии (кроме случаев ВИЧ-ассоциированной и героиновой нефропатий).

Морфологически при вторичном ФСГС выявляется перихиллярный вариант, гломеруломегалия, характерно фокальное сглаживание ножек подоцитов в отличие от диффузных изменений при идиопатическом ФСГС.

Течение и прогноз. При отсутствии лечения ФСГС прогрессирует с развитием терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН). У пациентов с протеинурическим вариантом ФСГС прогноз относительно более благоприятен. ТХПН может наступить через десятки лет от дебюта заболевания. Предикторами неблагоприятного течения заболевания являются следующие факторы:

Персистирующая массивная протеинурия;

Нарушение функций почек в момент выявления заболевания;

Коллабирующий вариант ФСГС;

Распространенное повреждение (атрофия канальцев, склероз более 20%).

Существенным предиктором длительного сохранения функций почек при ФСГС с НС является достижение ремиссии, полной (у взрослых - протеинурия менее 0,3 г/сут) или частичной (протеинурия 0,3-3,5 г/сут) . При достижении ремиссии 5-летняя выживаемость составляет 100% даже у больных с коллабирующим вариантом ФСГС. В целом, при достижении ремиссии терминальная стадия ХПН развивается менее чем у 15% пациентов.

У детей течение идиопатического ФСГС принципиально не отличается от такового у взрослых; тем не менее имеются сообщения о лучшем ответе на терапию и лучшей почечной выживаемости у больных с дебютом заболевания в возрасте менее 12 лет.

Лечение

Целью лечения при ФСГС является сохранение функций почек пациента в течение как можно более длительного времени и купирование активных проявлений НС. Даже частичная ремиссия обеспечивает существенное улучшение исходов.

1. Используются общие принципы лечения любой протеинурии:

Диета с ограничением соли (менее 3г/сут), ограничением белка (0,8-2,0 г/кг) с адекватным калоражем

ИАПФ (фозиноприл, периндоприл и др.) или БРА (лозартан, вальсартан и др.)

Антагонист альдостерона (спироналактоны в малой дозе 12,5-25 мг/сут).

2. Иммуносупрессивная терапия проводится только при идиопатическом ФСГС.

· В качестве инициальной терапии рекомендуются глюкокортикостероиды (ГКС) , которые назначаются у взрослых как минимум 4 недели (дозы как при БМИ) до достижения полной ремиссии. Стероидрезистенность устанавливается при отсутствии ремиссии через 16 недель (при удовлетворительной переносимости ГКС). После достижения ремиссии дозу ГКС снижают постепенно в течение 6 месяцев, при стероид-резистенности – отмена ПЗ в течение 6 недель.

· У пациентов (у детей и взрослых) с ФСГС при определении стероид-резистенности или при наличии противопоказаний или непереносимости высоких доз ГКС (диабет, психические заболевания, тяжелый остеопороз) в качестве терапии первой линии, проводится лечение ингибиторами кальцинейрина (ИКН): циклоспорином А (ЦсА), при непереносимости ЦсА - такролимусом.

Механизм действия циклоспорина А заключается в том, что он вызывает спазм приводящей артериолы клубочков и снижение проницаемости ГБМ для белка, что также может снижать протеинурию, независимо от его иммуносупрессивной активности. Терапия ЦсА, проводится в дозе 3-5 мг/кг/сут (микроэмульсионная форма) в двух равно разделенных дозах в течение не менее 6 месяцев. Целевая С 0 концентрация – 100-200 нг/мл.

В случае достижения ремиссии продолжают в течение как минимум 12 месяцев, далее с попыткой медленной отмены со снижением дозы ЦсА на 25% каждые 2 месяца. При отсутствии ремиссии в течение 6 месяцев лечение следует прекратить. Рекомендуется комбинировать с малыми дозами ГКС. Лечение иАПФ или БРА является обязательным в отличие от БМИ.

Использование ЦсА при ФСГС ограничено нефротоксичностью препарата: на фоне терапии возможно повышение уровня креатинина крови, АГ, при морфологическом исследовании – очаги атрофии почечных канальцев, усиление фиброза интерстиция, артериолосклероз. При этом клинически функции почек могут оставаться сохранными, Считается, что токсическое действие его более выражено в случае распространенных склеротических изменений в клубочках и интерстиции, уже существующих к началу терапии нарушениях функций почек (повышенного уровня креатинина), а также превышении дозы ЦсА>5,5 мг/кг/сут. Большинство исследователей рекомендуют проведение повторной нефробиопсии через 2-3 года от начала лечения ЦсА с целью контроля его побочных эффектов.

· Такролимус в дозе 0,1-0,2 мг/кг/сут в два приема (целевой уровень – 5-10 нг/мл). При ФСГС такролимус (FK506) обладает сходным с ЦсА механизмом действия и меньшей нефротоксичностью. Он может индуцировать ремиссию у части, но не у всех больных, резистентных к другим видам лечения – ГКС и ЦсА.

· Мофетила микофенолат в дозе по 750-1000 мг 2 раза в день в течение 6 месяцев и более. Отсутствие нефротоксичности выгодно отличает микофенолат мофетила (ММФ) – селективный иммуносупрессивный препарат, угнетающий пролиферацию лимфоцитов и моноцитов, а также нарушающий адгезию активированных лимфоцитов к эндотелиальным клеткам. Имеются сообщения о его эффективности в сочетании со стероидами и ингибиторами АПФ у больных с различными первичными гломерулопатиями, в том числе и ФСГС. KDIGO (2012) рекомендуют ММФ и высокие дозы дексаметазона при непереносимости ЦсА у больных с ФСГС.

· По применению Ритуксимаба приФСГС пока недостаточно рандомизированных исследований, хотя остается многообещающим препаратом.

· Изучается эффективность и других препаратов (ACTH, абатасепт –CTLA-4).

· Возврат ФСГС в почечном трансплантате происходит в 30% случаев. ФСГС, развивающийся в трансплантате, требует интенсивного лечения комбинацией пульсов МП, плазмафереза.

Проводим следующий клинический случай из детской практики.

Мальчик Г., 6 лет, при первом поступлении болен 1 год. В дебюте неполный нефротический синдром без отеков, с протеинурией 2,8 г/л, СОЭ 28 мм/ч. Лечился по месту жительства преднизолоном 40 мг/с в течение 8 недель, ремиссия НС достигнута только на 6-й неделе лечения. I рецидив развился на фоне снижения дозы ПЗ до 10 мг/48ч и на фоне пневмонии. Терапевтический индукционный курс ПЗ и пульс-терапия метилпреднизолоном №2 эффекта не дали, сохранялась протеинурия 6,6 г/л.

При поступлении отмечается обострение НС с анасаркой, АД 110/80 мм.рт.ст., умеренный экзогенный гиперкортицизм, СОЭ 74 мм/ч, гипохромная анемия, протеинурия 8,5 г/с и эритроцитурия 20-22 в п/зр. Проведена чрескожная пункционная биопсия левой почки.

При световой микроскопии в препарате среди имеющихся 16 клубочков в 4 (25%) – сегментарный склероз капиллярных петель у тубулярного полюса клубочков с пенистыми клетками в зоне склероза. В 2 других клубочках имеется легкая мезангиальная пролиферация. Три клубочка выглядят увеличенными в размерах. Остальные клубочки не изменены. Канальцы – диффузные дегенеративные изменения, легкая атрофия. Интерстиций – легкий фокальный фиброз. Артерии и артериолы не изменены (рис. 4.5А).

Рисунок 4.5 . Верхушечный вариант фокально-сегментарного гломерулосклероза у ребенка Г., 6 лет (Микрофотографии – А.В.Суханов, Москва, 2004 г.)

А – Сегментарная окклюзия просветов капилляров клубочка с увеличением мезангиального матрикса и гиалинозом. Адгезия к капсуле Боумена в области перехода в проксимальный каналец. ШИК-реакция х250

В – Диффузное сглаживание ножек подоцитов. Электронная микроскопия х4000

При иммунофлюоресцентном исследовании отмечалось свечение IgM, С3 в мезангии и по периферии капиллярных петель 2+. При электронной микроскопии отмечается диффузное сглаживание малых ножек подоцитов (рис. 4.5В). Депозитов иммунокомплексного типа нет. Базальная мембрана капиллярных петель не утолщена. Имеется участок сегментарного склероза капиллярных петель в районе выхода проксимального канальца. В интерстиции имеются пенистые клетки.

Морфологическое заключение: Фокальный сегментарный гломерулосклероз, верхушечный вариант.

Клинико-морфологический диагноз: Стероид-резистентный нефротический синдром, с фокально-сегментарным гломерулосклерозом, верхушечным вариантом. Хроническая болезнь почек, I стадия.

В лечение подключена интенсифицированная схема лечения: циклоспорин А (Сандиммун Неорал) в терапевтической дозе 150 мг/м2/с, преднизолон 20мг/48ч, иАПФ. На фоне лечения через 2 месяца развилась полная ремиссия нефротического синдрома, длившаяся 1 год. В последующем по месту жительства – рецидивы нефротического синдрома почти ежегодно вследствие недостаточной дозы циклоспорина А. До 2014 года лечение пульсами МП, увеличение дозы циклоспорина приводило к полной ремиссии. Использовалось сочетание ЦсА с ММФ и иАПФ. Повторная биопсия противопоказаний к ЦсА не обнаружила. До настоящего времени СКФ остается нормальной. Но в 2014 году все вышесказанное лечение не приводило к ремиссии. Начато лечение Ритуксимабом.

Следующий клинический случай . Пациентка Г., 24лет (1990 г.р.)

Дебют в начале августа 2014г. с появления отеков на нижних конечностях до паховой складки. Повышение САД до 160 мм.рт.ст. В июне 2014г – солнечная инсоляция. Лечение – антибиотики, симптоматическое. Настоящая госпитализация в КазНИИ Кардиологиии и внутренних болезней – плановая, для проведения биопсии почки по поводу нефротического синдрома. Наследственный анамнез: по материнской линии – АГ. Состояние средней степени тяжести, за счет симптомов гипергидратации. Выраженные отеки. ЧСС 74 в мин. АД 132/70 мм.рт.ст.

Лабораторные и инструментальные исследования:

ОАК (20.08.14г-05.09.14г): Hb- 117-119 г/л, эритроциты- 4,7-4,95*10 12 /л, Ht- 37,4%, L- 4,1-6, *10 9 /л, Тромбоциты-330,0 *10 9 /л. СОЭ-21-60мм/ч.

ОАМ (21.08.14г-05.09.14г): цвет-с\ж, уд. вес – 1025-1015 , проз- полн, белок++++ 10-5,1г/л, pН-6.0, лейкоциты- нет, бактерии+, кровь++, 50 rbc\мкл

Биохимические исследования крови (21.08.14г-03.09.14г): креатинин - 46-63мкмоль/л, общий белок – 37-42г/л, мочевина - 6,7-3,7ммоль/л, глюкоза-4,5ммоль/л, Na-134,4-144,1ммоль/л, К-5-5,1ммоль/л.

Коагулограмма(20.08.2014): АЧТВ-24,3, ПТВ-20,1, ПТИ-87,3, МНО-1,60.

ИФА на гепатиты (27.08.2014): гепатит С (суммарные антитела) отрицательно, HBsAg отрицательно.

ЭКГ (20.08.2014): Ритм синусовый с ЧСС 75 в мин., регулярный. Гипертрофия ЛЖ. Нарушение процессов реполяризации.

Эхо-КГ (21.08.2014): КСР 27.1, КДР 44.4, ТЗСЛЖ 7.5, ТМЖП 8.7, ПЖ 11.3, Доа-25.6, ЛП 25.6, ДО-89 мл, СО 27 мл, УО 52 мл, ФВ 69%. Сократительная способность левого желудочка удовлетворительная. Дополнительная хорда в полости левого желудочка.

Больные ФСГС без HC с клинической картиной латентного или гипертонического нефрита имеют сравнительно благоприятный прогноз (10-летняя почечная выживаемость > 80 %). Этим больным обычно активная иммунодепрессивная терапия не показана (за исключением случаев, когда нарастание активности проявляется другими признаками - остронефритическим синдромом). При артериальной гипертензии необходимы гипотензивные препараты, в первую очередь иАПФ, которые обладают антипротеинурическим действием и замедляют развитие и прогрессирование ХПН; уровень АД следует снижать до 120-125/80 мм рт. ст.

У больных ФСГС с HC прогноз серьезный - терминальная почечная недостаточность (ТПН) наступает через 6-8 лет, причем при протеинурии > 14 г/24 ч течение злокачественное - ТПН наступает через 2-3 года. Развитие ремиссии HC (спонтанной или лекарственной) значительно улучшает прогноз. Так, среди больных, ответивших на лечение полной или частичной ремиссией, частота ТПН за 5,5 года наблюдения составила 28 % по сравнению с 60 % у резистентных больных.

Прогноз зависит также от стабильности ремиссии - рецидив HC делает прогноз таким же плохим, как у первично резистентных больных. Однако в начале болезни нет надежных клинических или морфологических признаков, способных предсказать, какие больные ответят на лечение, а какие нет. В связи с этим лучшим индикатором прогноза у нефротиков с ФСГС является сам факт ответа на лечение - развитие ремиссии НС.

Длительное время считалось, что лечение больных ФСГС с HC иммунодепрессантами бесперспективно. В настоящее время показано, что у части больных при длительном лечении может наступить полная или частичная ремиссия. Так, почти во всех публикациях после 1980 г. частота полных ремиссий превышала 30 % и в большинстве случаев была >40 %. Повышение частоты ремиссий связано с увеличением длительности начальной ГК-терапии. В связи с тем, что начальная доза преднизолона в ранних и поздних исследованиях в среднем была одинаковой (колебалась 0,5-2 мг/кг в сутки), главным отличием тактики ведения больных была продолжительность лечения - менее 3 мес в ранних исследованиях и 5-8 мес - в поздних. Начальную дозу преднизолона (обычно 1 мг/кг, вплоть до 80 мг/сут) в исследованиях с большей частотой ремиссий поддерживали в течение 2-3 мес, а затем постепенно снижали в течение последующего лечения.

Среди взрослых, отвечающих на лечение ГК, менее чем у 1/3 полные ремиссии развиваются через 2 мес, а у большинства - через 6 мес от начала терапии. Время, необходимое до развития полной ремиссии, составляет в среднем 3- 4 мес. Исходя из этого, в настоящее время предлагается определять стероидную резистентность у взрослых с первичным ФСГС, как сохранение HC после 4 мес лечения пред-низолоном в дозе 1 мг/кг в сутки.

Начало лечения больных ФСГС. Кортикостероидная терапия больным с первичным ФСГС показана при:

Наличии НС;

Относительно сохранной функции почек (креатинин не более 3 мг%);

Отсутствии абсолютных противопоказаний для кортикостероидной терапии.

Лечение при впервые возникшем HC начинают с преднизолона в дозе 1-1,2 мг/кг в сутки в течение 3-4 мес. При развитии полной или частичной ремиссии дозу снижают до 0,5 мг/кг в сутки (или 60 мг через день) и лечение продолжается еще 2 мес, после чего преднизолон постепенно (в течение 2 мес) отменяют. У больных, не ответивших на начальный курс, дозу преднизолона можно снижать быстрее - в течение 4-6 нед.

У больных старше 60 лет преднизолон назначают через день (1-2 мг/кг/48 ч, максимально 120 мг), поскольку у пожилых он дает хорошие результаты, сравнимые с эффектом у более молодых, получающих преднизолон каждый день. Это можно объяснить возрастным снижением клиренса кортикостероидов, что продлевает их иммунодепрессивное воздействие.

Цитостатики вместе со стероидами в качестве начальной терапии не увеличивают частоту ремиссий по сравнению с одними только стероидами, однако в дальнейшем у больных, получавших цитостатики, наблюдается меньше рецидивов, чем у получавших только кортикостероиды (18 % по сравнению с 55 %), т.е. ремиссии оказываются более стабильными. Если ремиссия сохраняется более 10 лет, рецидивы редки.

Лечение рецидивов у больных, отвечающих на лечение кортикостероидами. По сравнению с детьми у взрослых со стероидочувствительным ФСГС рецидивы наблюдаются реже, причем в большинстве случаев (>75 %) при повторном лечении можно вновь получить ремиссию HC. Терапевтический подход зависит от частоты рецидивов.

При поздних рецидивах (через 6 мес и более после отмены кортикостероидов) для получения ремиссии достаточен повторный курс кортикостероидной терапии.

При частых обострениях (2 и более рецидивов в течение 6 мес или 3-4 рецидива в течение 1 года), а также при стероидной зависимости или нежелательности высоких доз кортикостероидов показаны цитостатические препараты или циклоспорин А.

Цитостатическая терапия позволяет повторно получить ремиссии у 70 % стероидочувствительных больных. Циклофосфамид (2 мг/кг) или хлорбутин (0,1-0,2 мг/кг) в течение 8-12 нед часто сочетают с коротким курсом преднизолона (1 мг/кг в сутки в течение 1 мес с последующей отменой).

Циклоспорин (5-6 мг/кг в сутки, в 2 приема) также высокоэффективен у стероидочувствительных больных: у большинства ремиссия наступает в течение 1 мес. Однако обычно для поддержания ремиссии необходим постоянный прием препарата: снижение дозы или отмена в 75 % случаев заканчивается рецидивом.

Лечение больных, резистентных к стероидам. Это наиболее сложная проблема. Используют 2 подхода:

Лечение цитостатиками или циклоспорином А;

Неиммунные методы лечения.

Цитостатическая терапия (циклофосфамид или хлорбутин) независимо от длительности (от 2-3 до 18 мес) вызывает ремиссии менее чем у 20 % стероидорезистентных больных. В наших наблюдениях у 25 % стероидорезистентных больных ремиссия развивалась после 8-12 курсов пульс-терапии ЦФА.

Почти с такой же частотой (у 25 % больных) ремиссии развиваются при лечении циклоспорином, особенно при сочетании с низкими дозами преднизолона; если ремиссия не развивается в течение 4-6 мес, дальнейшее лечение циклоспорином бесперспективно. В наших наблюдениях циклоспорин вызвал ремиссию у 7 из 10 больных ФСГС со стероидозависимым или резистентным НС.

С. Ponticelli и соавт. сообщили о 50 % ремиссий (21 % полных и 29 % частичных) при лечении циклоспорином стероидорезистентных взрослых с HC и ФСГС. Однако авторы определяли стероидную резистентность как отсутствие ответа после 6 нед лечения преднизолоном 1 мг/кг в сутки, что не соответствует современным критериям (4 мес безуспешного лечения) и что могло сместить результаты в благоприятную сторону. После отмены препарата частота рецидивов была высокой, однако число случаев ТПН было в 3 раза меньше, чем у больных, получавших плацебо. У части больных, у которых ремиссия поддерживалась циклоспорином длительное время (не менее года), появилась возможность медленно отменить препарат без развития рецидива.

Таким образом, хотя у больных со стероидной резистентностью ни один из подходов не обладает достаточной эффективностью, циклоспорин, видимо, имеет некоторое преимущество перед цитостатиками.

Циклоспорин у больных ФСГС с уже имеющейся почечной недостаточностью и тубулоинтерстициальными изменениями следует применять с осторожностью. У больных, нуждающихся в продолжении лечения циклоспорином более 12 мес, необходима повторная биопсия почки для оценки степени нефротоксичности. Правда, при этом трудно решить, что является причиной прогрессирования изменений - циклоспорин, сама болезнь или оба фактора одновременно.

Из неиммунных методов лечения при ФСГС наиболее эффективны иАПФ; определенного успеха можно достичь и при гиполипидемической терапии.

Таким образом, при лечении больных ФСГС необходимо руководствоваться следующими положениями:

Заключение о стероидной резистентности больных с ФСГС и HC может быть сделано только после 3-4 мес лечения кортикостероидами;

Цитостатики и ЦсА более эффективны у больных со стероидочувствительным HC (показаны при частом рецидивировании или стероидной зависимости), но могут привести к ремиссии в 20-25 % стероидорезистентных случаев;

При неэффективности или невозможности проведения иммунодепрессивной терапии показаны иАПФ и гиполипидемические препараты.

В процесс вовлечены отдельные клубочки (фокальные изменения), в них происходит склерозирование отдельных сегментов (сегментарные изменения); остальные клубочки интактны. В патогенезе фокально-сегментарного гломерулосклероза придают значение гуморальным факторам проницаемости, а также молекулярным механизмам. При семейных формах фокально-сегментарного гломерулосклероза идентифицированы мутации генов нескольких белков подоцитов (подоцина, α -актина, нефрина), с нарушением экспрессии и функции которых связывают дефект барьерных свойств клубочковых капилляров и развитие протеинурии при этих и части спорадических форм фокально-сегментарного гломерулосклероза. Склероз ускоряют гиперфильтрация и повышение внутриклубочкового давления, способствующие избыточному накоплению внеклеточного матрикса. В качестве модуляторов этого процесса рассматривают трансформирующий фактор роста- β , ангиотензин II, реактивные кислородные радикалы, эндотелины, ингибиторы циклинзависимой киназы p21 и p27. Частый признак, в большинстве случаев предшествующий фокально-сегментарному гломерулосклерозу, - единичные "нежные" синехии капилляров с капсулой клубочка. В последующем в отдельных капиллярах клубочков появляется гиалиновый материал в виде единичных или множественных шаровидных отложений, обычно связанных с капсулой клубочка. Патогномоничны очаги коллапса и атрофии канальцев в сочетании со склерозом стромы. Трудность морфологической диагностики фокально-сегментарного гломерулосклероза как самостоятельной формы состоит в том, что развитие различных типов гломерулонефрита может завершиться аналогичными изменениями. Значение имеет оценка динамики морфологических изменений. Иммунных депозитов обычно не обнаруживают; в части случаев отмечают сегментарное свечение IgM.

Выделяют так называемую коллапсирующую нефропатию , характеризующуюся значительным повреждением подоцитов и выраженным коллапсом капиллярных петель клубочков в поражённых сегментах. Коллапсирующая форма фокально-сегментарного гломерулосклероза - наиболее частый вариант поражения почек у ВИЧ-инфицированных (маркёр - обнаружение в подоцитах и тубулярных клетках генома ВИЧ с помощью ПЦР) и лиц, употребляющих героин.

ФИБРИЛЛЯРНО-ИММУНОТАКТОИДНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

При световой микроскопии изменения варьируют от расширения мезангия и утолщения базальной мембраны до пролиферативного гломерулонефрита и экстракапиллярных "полулуний". Типичные изменения обнаруживают при электронной микроскопии - внеклеточные амилоидоподобные фибриллярные включения в мезангии или стенке капилляров; от амилоида их отличает больший диаметр, кроме того, они не прокрашиваются конго красным.

ФИБРОПЛАСТИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Фибропластический гломерулонефрит характеризуется значительной выраженностью фибротических процессов: образуются сращения (синехии) сосудистых долек с капсулой, склерозируются капиллярные петли клубочка. Склероз капилляров клубочка обусловлен прогрессирующим накоплением в мезангии и за его пределами внеклеточного матрикса, синтезируемого мезангиальными клетками под воздействием трансформирующего фактора роста- β . При нарушении целостности стенок капилляров компоненты плазмы проникают в экстракапиллярное пространство, и образующийся фибрин провоцирует развитие склеротических изменений. В целом фибропластические изменения являются финальным звеном в цепочке "повреждение-воспаление-фиброз".

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина хронического гломерулонефрита существенно различается в зависимости от клинического и морфологического варианта.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОГО ВАРИАНТА

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С ИЗОЛИРОВАННЫМ МОЧЕВЫМ СИНДРОМОМ (ЛАТЕНТНАЯ ФОРМА)

Эта форма составляет до 50% всех случаев хронического гломерулонефрита. Болезнь протекает незаметно для больного (отёки и АГ отсутствуют). При исследовании обнаруживают протеинурию (не более 1-2 г/сут), микрогематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию (гиалиновые и эритроцитарные цилиндры). Относительная плотность мочи не изменена. Возможно первично латентное и вторично латентное течение (при частичной ремиссии другой клинической формы хронического гломерулонефрита). В свою очередь, латентный хронический гломерулонефрит может трансформироваться в нефротическую или гипертоническую формы. Развитие ХПН на фоне латентной формы происходит медленно (за 10-15 и более лет).

ГЕМАТУРИЧЕСКАЯ ФОРМА

Изменения в моче - микрогематурия и обычно невыраженная протеинурия (менее 1,5 г/сут). Экстраренальная симптоматика (отёки, АГ) отсутствует. ХПН развивается медленно.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ФОРМА

Течение длительное, до развития ХПН проходит 20-30 лет. В клинической картине преобладают симптомы повышения АД (головные боли; нарушения зрения - пелена, мелькание "мушек" перед глазами; характерные изменения глазного дна; боли в прекардиальной области; признаки гипертрофии левого желудочка). АГ сначала носит интермиттирующий характер и хорошо переносится больными. Мочевой синдром выражен минимально - небольшая протеинурия, иногда микрогематурия, цилиндрурия. В отличие от гипертонической болезни, эти изменения в моче при хроническом гломерулонефрите наблюдают с самого начала заболевания. АГ постепенно становится стабильной и резистентной к лекарственной терапии, а в терминальном периоде часто приобретает характер злокачественной. На фоне значительного повышения АД возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности.

НЕФРОТИЧЕСКАЯ ФОРМА

Эта форма характеризуется развитием нефротического синдрома - суточной протеинурии выше 3,5 г/сут (точнее, более 3,5 г/1,75 м 2 за 24 ч), гипоальбуминемии, гиперлипидемии с последующей липидурией, гиперкоагуляции, отёков. Ключевой симптом - массивная ("большая") протеинурия, связанная с поражением почечного фильтра, т.е. базальной мембраны и подоцитов. Остальные проявления нефротического синдрома - производные от протеинурии и могут быть выражены в различной степени.

Так, чем выше уровень протеинурии, тем ниже содержание альбумина в крови. Следствие гипоальбуминемии - снижение онкотического давления плазмы, что ведёт к появлению отёков. Уменьшение внутрисосудистого объёма жидкости приводит к активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон, а также повышению тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Происходит высвобождение антидиуретического гормона и ингибирование синтеза предсердного натрийуретического фактора. Совокупность нейрогуморальных механизмов приводит к задержке в организме солей и воды.

Выведение с мочой трансферрина объясняет сопряжённую с нефротическим синдромом микроцитарную гипохромную анемию.

Потеря с мочой холекальциферол-связывающего белка приводит к дефициту витамина D и, как следствие, к гипокальциемии и вторичному гиперпаратиреозу.

Экскреция с мочой тироксин-связывающего белка сопровождается снижением концентрации тироксина в крови.

Гипоальбуминемия существенно меняет фармакокинетику ЛС, транспортируемых кровью в связанном с белками состоянии, что существенно повышает риск побочных и токсических эффектов ЛС в условиях нефротического синдрома.

Гиперлипидемия может быть следствием потери с мочой белка, регулирующего липидный гомеостаз; кроме того, при снижении онкотического давления плазмы происходит усиление синтеза печенью ЛП. У большинства больных повышается концентрация триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП, а при тяжёлом нефротическом синдроме - ЛПОНП. Изменения липидного обмена могут способствовать атеросклеротическим изменениям сосудов (отмечено развитие инфаркта миокарда у больных с длительно существующим нефротическим синдромом) и неиммунному прогрессированию гломерулопатии.

Тенденцию к гиперкоагуляции связывают с выведением с мочой антитромбина III, изменением концентраций протеинов С и S, гиперфибриногенемией вследствие повышенного синтеза фибриногена печенью в сочетании с ослаблением процессов фибринолиза. Кроме того, в условиях нефротического синдрома отмечается гиперагрегация тромбоцитов.

Склонность к гиперкоагуляции при нефротическом синдроме определяет повышенный риск тромбоза почечных вен и ТЭЛА. Вероятность тромбоза почечных вен наиболее высока в условиях нефротического синдрома при мембранозном и мембрано-пролиферативном гломерулонефритах, а также при амилоидозе. Тромбоз почечных вен (как осложнение нефротического синдрома) может быть острым (развивается боль в животе, макрогематурия, левосторонняя водянка оболочек яичка, происходит снижение СКФ) или хроническим (течение малосимптомное, часто представляющее затруднения для диагностики).

Кроме большого количества белка, в моче могут быть обнаружены в незначительном количестве эритроциты, лейкоциты (преимущественно лимфоциты) и цилиндры. Также характерны увеличение СОЭ и анемия.

СМЕШАННАЯ ФОРМА

Эта форма предполагает сочетание нефротического синдрома и АГ. Обычно её отмечают при вторичных хронических гломеруолнефритах (например, при СКВ, системных васкулитах). Имеет неблагоприятный прогноз: ХПН развивается за 2-3 года.

Диабетический гломерулосклероз относится к тяжелейшим осложнениям при сахарном диабете. Он подразумевает поражение почек – в их клубочковых капиллярах происходят дегенеративные изменения. Это заболевание является основной причиной для хронической почечной недостаточности.

Определение понятия

Гломерулосклероз диабетический называют также диабетической нефропатией и синдромом Киммельстил-Уилсона – это название появилось благодаря двум обнаружившим это поражение почек патологоанатомам. У страдающих диабетом после 20 лет такое заболевание встречается в 20-60% случаев (в разных источниках данные сильно отличаются), причем больше ему подвержены женщины.

В основном гломерулосклероз диабетический развивается у инсулинозависимых диабетиков, а инсулинонезависимые лица страдают им гораздо реже.

Почки покрыты особой тканью – фасцией, служащей защитой от механических повреждений. Под фасцией почки представлены мозговым и корковым веществом. Места, где корковое вещество рассекает мозговую структуру, называют почечными пирамидами. Они похожи на дольки и включают клубочки, называемые гломерулами. Именно гломерулы дали название заболеванию.

Патогенез

В патогенезе гломерулосклероза диабетического много нюансов и сложностей. Единого мнения о происхождении этой проблемы нет. Выделяют несколько теорий развития заболевания, включающих:

• генетический фактор;
• иммунологию;
• гемодинамику;
• нейроэндокринную гипотезу;
• метаболическую причину.

Генетическая теория основана на наследственной предрасположенности к диабету , то есть наличии этого заболевания у родственников. Эта теория предполагает, что сосудистые и метаболические расстройства, а также измененная толерантность касательно углеводов передаются по наследству.

Иммунологическая теория также тесно связана с генетическим фактором. Подтверждена взаимосвязь тяжести и периодичности микроангиопатии (поражения мелких сосудов) и концентрирования иммунных комплексов, которые циркулируют в крови.

Нейроэндокринная гипотеза предполагает, что осложнения диабета, связанные с сосудами, происходят при завышенной активности гипоталамуса, передней доли гипофиза и глюкокортикостероидов. В результате капиллярная проницаемость повышается, а пептидные молекулы откладываются в сосудистую стенку.

По метаболической теории, когда нарушается синтез белка и обменный процесс гликопротеинов, то образуются парапротеиды (иммуноглобулины). Усиленная проницаемость базальных мембран обуславливает накопление парапротеидов в почечных клубочках и трансформации в гиалиноподобное вещество.

Форма гломерулосклероза диабетического может быть:

• узелковой;
• диффузной;
• экссудативной;
• смешанной.

Узелковая форма специфична для СД. Именно ее описали Киммельстил и Уилсон, в честь которых был назван синдром. При этой форме заболевания в почечных клубочках образуются узелки – эозинофильные образования. Они могут иметь округлую или овальную форму, занимать весь клубочек либо только его часть. Узелки называют мембраноподобными, так как они похожи на вещество базальных мембран.

При диффузной форме заболевания происходит однородное диффузное расширение и уплотнение мезангия, но типические узелки при этом не образуются, хотя базальные мембраны капилляров в процесс вовлечены.

При экссудативной форме на периферии долек клубочков появляются округлые образования, похожие на шапочки. Иммуногистохимическое исследование показывает, что эти образования содержат множество комплементсвязывающих иммуноглобулинов, которые являются иммунными комплексами.

Смешанная форма заболевания означает, что имеют место и типичные узелки, и диффузное уплотнение мезангия, и утолщение базальных мембран.

Независимо от формы заболевания, оно приводит к гибели гломерул и развитию перигломерулярного фиброза.

Симптомы диабетического гломерулосклероза

У заболевания есть несколько симптомов, но проявление их всех одновременно необязательно:

• Артериальная гипертнезия. Это основной клинический признак при синдроме Киммельстил-Уилсона. Гипертензия при диабете отличается от повышения давления при атеросклерозе или гипертонической болезни тем, что ей сопутствует протеинурия и ретинопатия.
• Отечность. В основном ей подвержено лицо, стопы и голени. Утром отеки более выражены вокруг глаз.
• Протеинурия. Этим термином обозначают превышение нормального содержания белка в моче. Вначале норма превышена незначительно – до 0,033 г/л, а затем протеинурия становится постоянной, умеренной или значительно выраженной – 1-30 г/л. Значительно выраженная протеинурия обычно свойственна узелковой форме заболевания.
• Ретинопатия . Этот термин означает поражение сетчатки глазных яблок. Такой симптом проявляется у 80% пациентов, страдающих гломеролусклерозом диабетическим. При диабетической ретинопатии в сетчатке глаза проявляются патологические изменения, проявляющиеся микроаневризмами, экссудатами и кровоизлияниями.
• Нарушение обмена веществ. Это может затронуть липиды, белки, белково-полисахаридные комплексы.
• Микроангиопатия – поражение мелких сосудов. При диабетическом гломерулосклерозе это больше свойственно конечностям и глазному дну.
• Почечная недостаточность. При этом моча выделяется меньше, появляется одышка, сухость кожи. Часто проявляются признаки интоксикации, начинается диарея.
• Нефротический синдром . Может проявиться на поздней стадии диабетического гломерулосклероза. В этом случае появляется массивная протеинурия (более 50 г/л), генерализованные отеки, гипопротеинемия (аномально низкий белок в плазме), гипоальбуминемия (низкий альбумин в сыворотке крови).
• Уремия. Пораженные почки не выводят некоторые вещества, поэтому происходит отравление организма. Больные диабетическим гломерулосклерозом в молодом и среднем возрасте часто умирают именно из-за уремии.
• Цилиндрурия (выделение с мочой цилиндров из белка).
• Снижение глюкозы в крови и моче (глюкозурия). Это явление наблюдается при прогрессирующем гломерулосклерозе.
• При прогрессирующем заболевании – тяжелые поражения сосудов. Часто это приводит к полиневриту.
• Пиелонефрит в острой или хронической форме. Проявляется обычно на поздней стадии заболевания.

Диагностика

Диагностируют гломерулосклероз диабетический по нескольким признакам:

• Общий осмотр. Он включает осмотр кожных покровов, пальпацию в области почек, проверку артериального давления.
• Клинический анализ крови. Повышение лейкоцитов, понижение уровня лимфоцитов и изменение других показателей крови укажет на степень тяжести заболевания.
• Анализ мочи. Подобные исследования позволяют выявить протеинурию и альбуминурию (повышенный белок в моче). Превышением нормального значения считается от 30 мг/сутки. Показатели в пределах 30-300 мг/сутки говорят о микроальбуминурии , а свыше 300 мг/сутки – о макроальбуминурии. Современная классификация KDIGO позиционирует эти термины как градация А2 и А3.
• Скорость клубочковой фильтрации (определяется пробой Реберга-Тареева и рядом других исследований). Повышенным считается показатель от 130-140 мл/мин. Если почечная дисфункция прогрессирует, то этот показатель снижается.
• Результаты ультразвуковой диагностики (включая проверку сосудов).
• Биопсия почек. Такое исследование дает результат у 80-90% пациентов. Биопсия позволяет распознать диабетическую микроангиопатию.
• Офтальмоскопия для выявления ретинопатии.
• Аортография. Позволяет выявить суженный просвет почечной артерии.
• Радионуклидные методы.

Диагностирование диабетического гломерулосклероза затруднено у пациентов пожилого возраста, так как некоторые симптомы свойственны и другим заболеваниям.

Лечение диабетического гломерулосклероза

Независимо от формы заболевания, терапию заболевания надо начинать с лечения его первопричины, то есть сахарного диабета.

На ранней стадии заболевания, когда почки способны функционировать, основной целью лечения является компенсация сахарного диабета. Терапия на других стадиях гломерулосклероза необходима для полной ликвидации или хотя бы смягчения его отдельных синдромов (нефротического синдрома, гипертензии и пр.).

Если заболевание сопровождается нарушением обмена липидов, то пациенту необходимы препараты с липолитическим и гипохолестеринемическим эффектом. К ним относится Атромид, Цетамифен, Нигескин.

При нарушенном обмене необходимы также и другие средства:

• витамины (A, B, C, P);
• анаболические стероиды (Ретаболил, Неробол).

В лечении диабетической микроангиопатии нужны спазмолитические препараты типа Нигексина, Ангинина или Компламина.

При диабетической ретинопатии прибегают к лазерокоагуляции, то есть прижиганию сосудов сетчатки. Такая процедура также позволяет создать временный путь для оттока скопившейся внутри сетчатки жидкости.

Если заболевание осложнено инфекцией в мочевыводящих путях, то назначают антибиотики с широким спектром действия. Дополнительно могут понадобиться сульфаниламиды или препараты нитрофуранового ряда.

В лечении диабетического гломерулосклероза применяют гепарин. Обычно его вводят в течение месяца внутримышечно либо внутривенно. Препарат оказывает гиполипемическое, антикоагулянтное, гипотензивное и гипогистаминное действие. Эффективный почечный кровоток увеличивается, протеинурия снижается, а проницаемость капилляров нормализуется.

Если у пациента нарушены реологические свойства крови, то есть выражена гиперкоагуляция и развиваются микротромбозы, то применяют реокорректоры. Это может быть Гемодез или Реополиглюкин.

Когда диабетическому гломерулосклерозу сопутствует артериальная гипертензия, то применяют гипотензивные препараты. Чаще отдают предпочтение Резерпину, Клофелину или Допегиту.

Если выражен нефротический синдром, то прибегают к переливанию плазмы или ее белка – альбумина.

Если функции почек резко ухудшились и развилась печеночная недостаточность, то принимают серьезные меры:

• гемодиализ (аппаратное очищение крови);
• постоянный перитонеальный диализ (диализирующий раствор вводят несколько раз в день);
• трансплантация почки (иногда одновременно с поджелудочной железой).

Диетотерапия

При диабетическом гломерулосклерозе необходимо следовать определенным принципам диетотерапии:

• Питание должно быть гипокалорийным. Это означает существенное снижение доли жиров и углеводов. В основном ограничить надо жиры – до 30-50 грамм в день. Подробнее о низкоуглеводной диете .
• Обеспечить должное потребление белков. Рассчитывается норма по массе тела пациента. В среднем на 1 кг веса за сутки должно приходиться 0,8 грамм белка.
• Если скорость клубочковой фильтрации снижена, то понадобится низкобелковая диета. При этом пациент за сутки должен включать в питание не менее 30-40 грамм белка. Важно, чтобы при этом имела место достаточная калорийность продуктов, иначе у больного может развиться белково-энергетическая недостаточность. Процесс в обязательном порядке должен контролироваться врачом.
• Ограничить потребление пищи, содержащей холестерин. Его необходимо заменить растительным маслом.
• Питание должно быть дробным – в день нужно 5-6 приемов пищи. Это позволяет обеспечить равномерность содержанию сахара в крови в течение суток, так как резкие колебания этого показателя патологически влияют на сосуды.
• Если диабетическому гломерулосклерозу сопутствует артериальная гипертензия, то пациенту необходима малосолевая диета. В сутки он должен потреблять не более 4-5 грамм поваренной соли.
• Ограничение жидкости. При сахарном диабете ее можно пить без ограничений, но сопутствующие проблемы с почками такое разрешение отменяют. От алкоголя и газированных напитков необходимо отказаться совсем.
• Исключение продуктов с мочегонным эффектом. Об этом правиле необходимо помнить, принимая и лекарственные отвары, которые при сахарном диабете разрешены и рекомендованы.

Прогноз

Протекание диабетического гломерулосклероза зависит от нескольких факторов:

• возраст пациента;
• тяжесть заболевания;
• коррекция диабета;
• сопутствующие заболевания;
• клиническая картина.

При диабетическом гломерулосклерозе продолжительность жизни в среднем составляет 5-8 лет от момента проявления первых симптомов.

При заболевании на стадии протеинурии можно предупредить его прогрессирование. Если же имеет место диабетическая нефропатия на терминальной стадии, то такое состояние не совместимо с жизнью.

Если диабетическая нефропатия при гломерулосклерозе и диабете I типа приводит к хронической почечной недостаточности, то в 15% случаев наблюдается летальный исход.

Летальный исход до 50 лет в основном связан с уремией. После 50 лет смертность чаще имеет место на фоне поражения сердечно-сосудистой системы. Для обеих возрастных категория частой причиной летального исхода бывает недостаточность кровообращения в хронической форме.

Профилактика диабетического гломерулосклероза

Основные профилактические меры: раннее выявление, лечение и компенсация сахарного диабета. Необходимо досконально контролировать уровень сахара в крови и не допускать сильных колебаний гликемии. В этих целях необходимо корректно подбирать дозировку инсулина или другого сахаропонижающего средства и сочетать эту меру с дробным питанием.

Больной обязательно должен соблюдать диету – это обязательная составляющая комплексного лечения.

При диабетическом гломерулосклерозе необходимо диспансерное наблюдение. Контролируется ход заболевания терапевтом, эндокринологом, урологом и нефрологом. Пациент обязательно должен проходить определенные исследования не реже, чем один раз в полгода.

Диабетический гломерулосклероз – заболевание очень серьезное. Важно своевременно его диагностировать и приступить к корректному лечению. При выявлении заболевания на ранней стадии, правильном лечении и диетотерапии прогнозы очень благоприятны. Больным сахарным диабетом важно регулярно проходить ряд обследований, чтобы выявлять осложнения заболевания на ранней стадии.