Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Начальный отдел верхних дыхательных путей - состоит из трех частей.

Три составляющие носа

• наружный нос
• носовая полость
• придаточные пазухи, которые сообщаются с полостью носа через узкие отверстия

Внешний вид и наружное строение наружного носа

Наружный нос

Наружный нос - это костно-хрящевое образование, покрытое мышцами и кожей, по своему внешнему виду напоминающее полую трехгранную пирамиду неправильной формы.

Носовые кости - это парная основа наружного носа. Прикрепленные к носовой части лобной кости, они, стыкуясь друге другом посередине, образуют спинку наружного носа в верхней его части.

Хрящевой отдел носа , являясь продолжением костного скелета, крепко спаян с последним и образует крылья и кончик носа.

Крыло носа кроме большего хряща включает соединительно-тканные образования, из которых формируются задние отделы носовых отверстий. Внутренние отделы ноздрей образованы подвижной частью перегородки носа - колумеллой.

Кожно-мышечный покров . Кожа наружного носа имеет множество сальных желез (преимущественно в нижней трети наружного носа); большое количество волосков (в преддверии носа), выполняющих защитную функцию; а также обилие капилляров и нервных волокон (этим объясняется болезненность травм носа). Мышцы наружного носа предназначены для сжимания носовых отверстий и оттягивания книзу крыльев носа.

Носовая полость

Входными «воротами» дыхательных путей, через которые проходит вдыхаемый (а также выдыхаемый) воздух, является полость носа - пространство между передней черепной ямкой и полостью рта.

Полость носа, разделенная костно-хрящевой носовой перегородкой на правую и левую половины и сообщающаяся с внешней средой с помощью ноздрей, имеет также задние отверстия - хоаны, ведущие в носоглотку.

Каждая половина носа состоит из четырех стенок. Нижней стенкой (дном) являются кости твердого нёба; верхняя стенка представляет собой тонкую костную, похожую на сито, пластинку, через которую проходят веточки обонятельного нерва и сосуды; внутренняя стенка - это носовая перегородка; боковая стенка, образованная несколькими костями, имеет так называемые носовые раковины.

Носовые раковины (нижняя, средняя и верхняя) разделяют правую и левую половины носовой полости на извилистые носовые ходы - верхние, средние и нижние. В верхних и средних носовых ходах есть небольшие отверстия, через которые полость носа сообщается с придаточными пазухами носа. В нижнем носовом ходе находится отверстие слезно-носового канала, по которому в полость носа стекают слезы.

Три области носовой полости

• преддверие
• дыхательная область
• обонятельная область

Основные кости и хрящи носа

Очень часто носовая перегородка бывает искривлена (особенно у мужчин). Это приводит к затруднению дыхания и, как следствие, - оперативному вмешательству.

Преддверие ограничено крыльями носа, край его выстилается 4-5-миллиметровой полоской кожи, снабженной большим количеством волосков.

Дыхательная область - это пространство от дна полости носа до нижнего края средней носовой раковины, выстланное слизистой оболочкой, образованной множеством бокаловидных клеток, выделяющих слизь.

У простого человека нос может различать около десяти тысяч запахов, а у дегустатора - намного больше.

Поверхностный слой слизистой оболочки (эпителий) имеет специальные реснички с мерцательным движением, направленным в сторону хоан. Под слизистой оболочкой носовых раковин пролегает состоящая из сплетения сосудов ткань, которая способствует мгновенному набуханию слизистой и сужению носовых ходов под воздействием физических, химических и психогенных раздражителей.

Носовая слизь, обладающая антисептическими свойствами, уничтожает огромное количество микробов, пытающихся проникнуть в организм. Если микробов очень много, объем слизи тоже увеличивается, что и приводит к появлению насморка.

Насморк является самым распространенным заболеванием в мире, из-за чего он даже внесен в Книгу рекордов Гиннесса. В среднем взрослый человек болеет насморком до десяти раз в год, а за всю жизнь проводит с заложенным носом в совокупности до трех лет.

Обонятельная область (орган обоняния), окрашенная в желтовато-коричневый цвет, занимает часть верхнего носового хода и задневерхний отдел перегородки; ее границей является нижний край средней носовой раковины. Эта зона выстлана эпителием, содержащим обонятельные клетки-рецепторы.

Обонятельные клетки имеют веретенообразную форму и заканчиваются на поверхности слизистой оболочки обонятельными пузырьками, снабженными ресничками. Противоположный конец каждой обонятельной клетки продолжается в нервное волокно. Такие волокна, соединяясь в пучки, образуют обонятельные нервы (I пара). Пахучие вещества, попадая вместе с воздухом в нос, достигают обонятельных рецепторов путем диффузии через слизь, покрывающую чувствительные клетки, химически взаимодействуют с ними и вызывают в них возбуждение. Это возбуждение по волокнам обонятельного нерва поступает в головной мозг, где происходит различение запахов.

Во время приема пищи обонятельные ощущения дополняют вкусовые. При насморке обоняние притупляется, и пища кажется безвкусной. С помощью обоняния улавливается запах нежелательных примесей в атмосфере, по запаху иногда удается отличить недоброкачественную пищу от пригодной для еды.

Обонятельные рецепторы очень чувствительны к запахам. Для возбуждения рецептора достаточно, чтобы на него воздействовало всего лишь несколько молекул пахучего вещества.

Строение носовой полости

• Наши братья меньшие - животные - более, чем человек, неравнодушны к запахам.
• И птицы, и рыбы, и насекомые чувствуют запахи на большом расстоянии. Буревестники, альбатросы, глупыши способны ощущать запахи рыбы на расстоянии 3 км и более. Подтверждено, что голуби находят дорогу по запахам, пролетая многие километры.
• Для кротов сверхчувствительное обоняние является верным путеводителем по подземным лабиринтам.
• Акулы ощущают в воде запах крови да¬же в концентрации 1:100 000 000.
• Считается, что самое острое обоняние у самца обычной моли.
• Бабочки почти никогда не садятся на первый попавшийся цветок: понюхают, покружат над клумбой. Очень редко бабочек привлекают ядовитые цветки. Если такое происходит, то «пострадавшая» садится у лужи и усиленно пьет.

Околоносовые (придаточные) пазухи

Придаточные пазухи (синуситы) - это воздухоносные полости (парные), находящиеся в лицевой части черепа вокруг носа и сообщающиеся с его полостью через выводные отверстия (соустья).

Верхнечелюстная пазуха - самая большая (объем каждой из пазух составляет около 30 см 3) - расположена между нижним краем глазниц и зубным рядом верхней челюсти.

На внутренней стенке пазухи, граничащей с полостью носа, имеется соустье, ведущее в средний носовой ход носовой полости. Поскольку отверстие находится почти под «крышей» пазухи, это затрудняет отток содержимого и способствует развитию застойных воспалительных процессов.

Передняя, или лицевая, стенка пазухи имеет углубление, называемое собачьей ямкой. В этой области обычно производится вскрытие пазухи во время операции.

Верхняя стенка пазухи одновременно является нижней стенкой глазницы. Дно гайморовой пазухи очень близко подходит к корням задних верхних зубов, вплоть до того, что иногда пазуху и зубы разделяет лишь слизистая оболочка, и это может приводить к инфицированию пазухи.

Гайморова пазуха получила свое название по имени английского врача Натаниэля Гаймора, впервые описавшего ее заболевания

Схема расположения околоносовых пазух

Толстая задняя стенка пазухи граничите клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой.

Лобная пазуха находится в толще лобной кости и имеет четыре стенки. При помощи тонкого извилистого канала, который открывается в передний отдел среднего носового хода, лобная пазуха сообщается с полостью носа. Нижняя стенка лобной пазухи является верхней стенкой глазницы. Срединная стенка отделяет левую лобную пазуху от правой, задняя стенка - лобную пазуху от лобной доли мозга.

Решетчатая пазуха , также называемая «лабиринт», расположена между глазницей и полостью носа и состоит из отдельных воздухоносных костных ячеек. Различают три группы ячеек: передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, открывающиеся в верхний носовой ход.

Клиновидная (основная) пазуха лежит глубоко в теле клиновидной (основной) кости черепа, разделена перегородкой на две обособленные половины, каждая из которых имеет самостоятельный выход в область верхнего носового хода.

При рождении у человека имеется только две пазухи: верхнечелюстная и решетчатый лабиринт. Лобные и клиновидные пазухи у новорожденных отсутствуют и начинают формироваться лишь с 3-4 лет. Окончательное развитие пазух заканчивается примерно к 25 годам.

Функции носа и придаточных пазух

Сложное строение носа обеспечивает ему успешное выполнение четырех функций, возложенных на него природой.

Обонятельная функция . Нос - один из важнейших органов чувств. С его помощью человек воспринимает все многообразие окружающих его запахов. Потеря обоняния не только обедняет палитру ощущений, но и чревата негативными последствиями. Ведь некоторые запахи (например, запах газа или испорченных продуктов) сигнализируют об опасности.

Дыхательная функция - самая важная. Она обеспечивает поступление к тканям организма кислорода, необходимого для нормальной жизнедеятельности и газообмена крови. При затруднении носового дыхания изменяется течение окислительных процессов в организме, что приводит к нарушению деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем, расстройствам функций нижних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, повышению внутричерепного давления.

Немаловажную роль играет эстетическое значение носа. Зачастую, обеспечивая нормальное носовое дыхание и обоняние, форма носа доставляет своему обладателю значительные переживания, не соответствуя его представлениям о красоте. В связи с этим приходится прибегать к пластическим операциям, корректирующим внешний вид наружного носа.

Защитная функция . Вдыхаемый воздух, про¬ходя через полость носа, очищается от частиц пыли. Крупные частицы пыли задерживаются волосками, которые растут у входа в нос; часть пылинок и бактерий, проходя вместе с воздухом в извилистые носовые ходы, оседает на слизистой оболочке. Безостановочные колебания ресничек мерцательного эпителия выводят из полости носа слизь в носоглотку, откуда она отхаркивается или проглатывается. Бактерии, попавшие в полость носа, в значительной степени обезвреживаются веществами, содержащимися в носовой слизи. Холодный воздух, проходя через узкие и извилистые носовые ходы, согревается и увлажняется слизистой оболочкой, которая обильно снабжается кровью.

Резонаторная функция . Носовую полость и придаточные пазухи можно сравнить с акустической системой: звук, достигая их стенок, усиливается. Ведущую роль нос и носовые пазухи играют в произношении носовых согласных. Заложенность носа вызывает гнусавость, при которой носовые звуки произносятся неправильно.

В целом нос описывается по длине, ширине, выступанию, поло­жению основания носа и особенностям (рис. 19).

При описании используются следующие антропометрические точки, отрезки и линии:

Длина определяется: абсолютная - в профиль от самого глу­бокого места переносья до кончика носа; относительная - соотно­шением абсолютной длины и высоты лица следующим образом:

1) короткий нос - менее 1/3 высоты лица,

2) средний - равен 1/3 высоты лица,

3) длинный - более 1/3 высоты лица.

Ширина определяется анфас: абсолютная - по величине рас­стояния между крайними точками крыльев носа; относительная - соотношением абсолютной ширины и длины носа следующим об­разом:

1 - узкий нос - ширина менее 3/4 его длины;

2 - средний - ширина равна 3/4 его длины;

3 - широкий - ширина более 3/4 его длины.

Выступание определяется в профиль: абсолютное - по отстоянию кончика носа от основания носа; относительное - как отношение абсолютного выступания носа к длине носа следующим образом:

1 - малое - отстояние кончика носа менее 1/2 длины носа;

2 - среднее - отстояние равно 1/2 длины носа;

3 - большое - отстояние равно более 1/2 длины носа. Положение основания носа определяется в профиль сле­дующим образом:

Горизонтальное - основание носа отклоняется от горизон­тали на угол не более +5°, а с верхней губой - угол, близкий к прямому;

Опущенное - основание составляет с верхней губой острый угол;

Приподнятое - основание составляет с верхней губой тупой угол.

Особенности носа в целом описываются с учетом общего строения, цвета и патологии следующими терминами:

Толстый,

Очень длинный,

Горбатый,

Асимметричный,

Плоский,

Шишковидный,

- «римский» - большой, симметричный, с горбинкой,

- «греческий» - линия лба и линия носа в профиль образуют прямую, углубление в области переносья почти не заметно,

Красный,

Фиолетовый.

Описываются следующие отдельные элементы носа: переносье, спинка носа, кончик, крылья, ноздри.

Переносье описывается по глубине, ширине и особенностям строения.

Глубина определяется в профиль по расстоянию от самой глубокой точки переносья до воображаемой прямой линии, прове­денной от кончика носа до глабеллы, следующим образом:

Ширина переносья определяется анфас по соотношению с шириной спинки носа следующим образом:

1) малая - уже спинки носа,

2) средняя - равна ширине спинки носа,

3) большая - шире спинки носа.

Особенности строения переносья описываются следующим об­разом:

Очень широкое переносье,

Очень мелкое,

Очень глубокое,

Наличие уплощения, складки.

Спинка носа определяется по контуру, длине, ширине и особен­ностям.

Контур спинки носа определяется в профиль относительно прямой линии, проведенной через наиболее выступающую точку на кончике носа и самую глубокую точку переносья следующим обра­зом:

1) прямой - линия контура носа и прямая линии совпадают,

2) выпуклый - линия контура выступает за прямую,

3) вогнутый - линия контура вогнута относительно прямой,

4) извилистый - линия контура изогнута в двух направлениях.

Длина определяется: абсолютная - по расстоянию между наиболее глубокой точкой переносицы и точкой кончика носа; от­носительная - по соотношению длины спинки носа с высотой лица, следующим образом:

Малая - длина спинки менее 1/3 высоты лица;

Средняя - длина спинки носа равна 1/3 высоты лица;

Большая - длина спинки носа более 1/3 высоты лица.

Ширина определяется: абсолютная - по расстоянию между боковыми спинками носа, относительная - по соотношению абсо­лютной ширины спинки носа с шириной носа в целом, следующим образом:

Малая - ширина спинки меньше 1/3 ширины носа,

Средняя - ширина спинки равна 1/3 ширины носа,

Большая - ширина спинки более 1/3 ширины носа, Особенности описываются следующим образом:

Горбатая спинка носа,

Искривленная,

Углубленная.

Кончик носа описывается по форме, ширине, особенностям (рис. 20).

Форма определяется в профиль путем сравнения линии кон­тура кончика носа с геометрическими фигурами следующим обра­зом:

1) закругленная - линия контура овальная,

2) заостренная - линия контура загибается под углом,

3) спрямленная, «тупая» - линия контура в средней ее части приближается к прямой.

Ширина кончика носа определяется: абсолютная - по вели­чине расстояния между крайними точками носа, относительная - по отношению абсолютной ширины кончика носа к ширине спинки носа следующим образом:

1) узкий - ширина кончика носа меньше ширины спинки носа,

2) средний - совпадает с шириной спинки носа,

3) широкий - больше спинки носа.

Особенности описываются с учетом признаков заболеваний и отклонений по форме от геометрических фиг^р:

Раздвоенный,

Плоский,

Свернутый,

Очень утолщенный,

Чрезмерное нависание кончика носа,

Чрезмерное выступание вверх кончика носа.

Крылья носа описываются по контуру нижних краев, высоте, положению и выраженности складки.

Контур нижних краев определяется в профиль путем сравне­ния с геометрическими фигурами следующим образом:

1 - овальный - линия контура овальная;

2 - треугольный - линия контура искривлена под углом;

3 - спрямленный - линия контура спрямлена.

Высота крыльев носа определяется в профиль: абсолютная - по наибольшему отстоянию от основания носа, относительная - по соотношению абсолютной высоты крыльев носа с длиной носа следующим образом:

Низкие - высота крыльев носа меньше 1/3 длины носа,

Средние - высота крыльев носа равна 1/3 длины носа,

Высокие - составляют 1/3 длины носа.

Выраженность крыльев носа определяется в профиль по степени глубины дугообразной складки крыльев носа следующим образом:

Невыраженная - складка не заметна;

Малозаметная - складка сглажена;

Глубокая - складка резко выделяется.

Положение определяется в профиль по положению свобод­ных краев крыльев носа относительно нижнего края носовой пере­городки следующим образом:

1 - опущенные - края ниже носовой перегородки;

2 - средние по положению - края находятся на одном уровне с краем носовой перегородки;

3 - приподнятые - края выше носовой перегородки. Складка крыльев носа определяется в профиль по ее выра­женности следующим образом:

Малозаметная - крылья носа отделены от боковой поверх­ности сглаженной дугообразной впадиной,

Глубокая - крылья носа отделены от боковой поверхности резкой складкой,

Невыраженная - поверхности крыльев носа находятся в бо­ковой плоскости носа.

Особенности крыльев носа описываются с учетом ярких откло­нений и патологических признаков в их строении:

раскрытые носовые ходы,

наличие краевых дефектов.

Ноздри определяются анфас по величине носовых отверстий, их контуру, положению осей и особенностям.

Величина определяется суммарно по длине и ширине носо­вых отверстий следующим образом:

Малая - носовое отверстие значительно уменьшено за счет толстой носовой перегородки и толстых крыльев носа,

Большая - носовые отверстия незначительно уменьшены за счет тонкой носовой перегородки и тонких крыльев носа.

Контур ноздрей определяется путем сравнения с геометричес­кими фигурами следующим образом:

Округлый,

Овальный,

Ромбовидный,

Треугольный,

Щелевидный.

Положение осей ноздрей определяется по углу схождения условных касательных линий, проведенных из точек крепления кры­льев носа к верхней губе к наиболее выступающим точкам ноздрей следующим образом:

Острый - линии пересекаются под острым углом, характер­но для сильно выступающего носа,

Прямой - линии пересекаются под прямым углом, характер­но для носа со средним выступанием,

Особенности описываются с учетом отклонений в строении ноздрей или их асимметрии.

Носовая перегородка определяется анфас по форме следующим образом:

Коническая - боковые линии перегородки расходятся к ос­нованию или кончику носа,

Прямоугольная - боковые линии параллельные,

С продольными желобками - по осевой линии перегородки имеется углубление,

Выступающая - перегородка выступает относительно ниж­них краев крыльев носа.

Варианты расположения спинки носа и выбор доступа при корригирующих операциях

Все варианты расположения спинки носа могут быть разделены на три основные группы: 1) высокая спинка носа; 2) низкая спинка носа и 3) спинка носа с измененным наклоном (рис. 36.6.1).

Рис. 36.6.1. Основные варианты расположения спинки носа.
а — нормальная б — высокая; в — с измененным наклоном; г — низкая.

В пределах каждой группы возможны различные варианты расположения спинки носа, которые могут сочетаться с ее приобретенными деформациями.

Выбор доступа при коррекции спинки носа зависит от многих факторов. Закрытый, и в частности межхрящевой, доступ может быть использован в двух основных случаях:

1) при толстой коже (независимо от объема вмешательства), так как она маскирует неровности обработанной поверхности спинки носа;

2) когда объем удаляемых тканей невелик и не требуется проведения корригирующей остеотомии.

Открытый доступ целесообразен:
1) при тонкой и нормальной коже, если объем операции требует резекции значительного объема тканей и последующего выполнения корригирующей остеотомии;

2) при сложных вариантах установки на спинку носа относительно крупных хрящевых трансплантатов, когда необходима их дополнительная фиксация с помощью uioi ного материала.

При необходимости резекции одного из отделов (или всей) спинки носа для хирурга наиболее выгодно вначале скорректировать положение кончика носа и таким образом получить ориентир, использование которого позволяет точно спланировать объем резекции спинки носа. Возможна и другая последовательность этапов операции, когда хирург начинает реконструкцию с корня носа, продвигаясь по направлению к его кончику.

В большинстве случаев резекции спинки носа предшествует взятие хрящевых трансплантатов из заднесреднего отдела носовой перегородки.

Коррекция высокой спинки носа

Высокая спинка носа (рис. 36.6.1, б) характеризуется следующими анатомическими особенностями:
1) нормальный или высокий уровень переносицы при ее избыточной или нормальной глубине;
2) высокое расположение костной и хрящевой частей спинки носа;
3) гиперпроекция кончика носа.

При более низком расположении корня носа его высокая спинка воспринимается как горбинка. Возможны следующие варианты ее строения (рис. 36.6.2):
1) выпуклая форма высокой спинки носа;
2) высокая и ровная спинка носа при нормальном уровне переносицы;
3) небольшое или умеренное возвышение в области костно-хрящевого перехода при нормальном уровне переносицы и хрящевой части спинки носа.

Рис. 36.6.2. Основные варианты строения высокой спинки носа.
а — нормальная; б — выпуклая форма высокой спинки носа; в — высокая и ровная спинка носа при нормальном уровне переносицы; г — небольшое или умеренное возвышение в области костно-хрящевого перехода.

Небольшая горбинка может быть легко удалена рашпилем из закрытого доступа. При сочетании нормального уровня переносицы и высокой спинки носа возможны два варианта действий:
1) резекция высокой спинки носа до уровня переносицы;
2) менее значительная резекция высокой части спинки носа в сочетании с уменьшением глубины переносицы путем имплантации хрящевого трансплантата в область корня носа.

Таким образом, во втором случае действия хирурга аналогичны его тактике при спинке носа с измененным наклоном.

При высокой и расположенной на одном уровне спинке носа основными задачами хирурга, как правило, являются снижение высоты спинки носа (включая переносицу) и уменьшение проекции кончика носа.

Перед резекцией высокой спинки носа хирург должен отделить поверхность костнохрящевого свода от покрывающих его мягких тканей. Если планируется удаление значительной части свода, то многие хирурги считают целесообразным отделение слизисто-перихондрального лоскута от глубокой поверхности верхнелатеральных хрящей и верхней части носовой перегородки, а также глубокой поверхности носовых костей с последующим разделением верхнелатеральных хрящей и носовой перегородки. Это позволяет с максимальной точностью обработать каждый из этих элементов при интактной слизистой оболочке.

Вершина костно-хрящевого свода может быть удалена одним блоком или поэтапно.

Удаление одним блоком может привести к избыточному удалению тканей спинки носа, поэтому предпочтительно поэтапное удаление горбинки, что может начинаться с резекции хрящевой части или, наоборот,— с вмешательства на костях.

Резекция хрящевой части спинки носа может быть выполнена с помощью углообразно изогнутых ножниц, которыми резецируют верхнелатеральные хрящи, а затем и тыльную часть носовой перегородки (рис. 36.6.3).

Рис. 36.6.3. Этапы резекции хрящевой части спинки носа.
а — резекция края верхнелатсрального хряща; б — резекция тыльного края носовой перегородки.

Небольшие фрагменты хрящевой части спинки носа могут быть удалены с помощью скальпеля № 15 (вслепую) или № 11 (при визуальном контроле — рис. 36.6.4)

Рис. 36.6.4. Резекция хрящевой части спинки носа из межхрящевого доступа (объяснение в тексте).

Резекция костной части спинки носа. После резекции хрящевой части спинки носа определяют величину резекции носовых костей (рис. 36.6.5).

Рис. 36.6.5. Оценка уровня резекции спинки носа.
Ко — костная часть, планируемая к резекции (затушевана); Хр обработанная хрящевая часть.

При нормальном уровне и глубине переносицы относительно небольшие и даже средние по величине участки носовых костей могут быть удалены самым простым и предсказуемым по результатам способом —с помощью рашпиля (рис. 36.6.6). Большим преимуществом этого подхода является постепенное воздействие на кость, что практически исключает ее чрезмерное удаление. Однако при необходимости удалить значительный участок толстой носовой кости или углубить переносицу лучше использовать долота (рис. 36.6.7).

Рис. 36.6.6. Этапы обработки костной части спинки носа рашпилем.
а — обработка вершины костного свода; б — сглаживание краев костного опила.

Рис. 36.6.7. Резекция костной части спинки носа с помощью долота.

Отметим, что попытка сделать это в один прием может привести к образованию неровной спинки иоса из-за образования сколов на поверхности носовых костей. Поэтому вначале целесообразно удалить несколько меньший объем костной ткани (по сравнению с расчетным), а оставшуюся часть удалить с помощью рашпиля.

При удалении значительной части носовых костей последние могут быть рассечены с помощью листовой пилки, плоскость которой должна располагаться перпендикулярно поверхности кости (рис. 36.6.8).

Рис. 36.6.8. Резекция носовых костей с помощью листовой пилы.

«Открытая крыша» и ее коррекция. После резекции значительного по толщине участка спинки носа носовая пирамида на поперечном срезе принимает форму усеченного конуса. Спинка носа становится широкой с легко пальпируемыми, а при тонкой коже видимыми на глаз наружными краями и носовой перегородкой посередине (симптом «открытой крыши» — рис. 36.6.9).

Рис. 36.6.9. Вид спинки носа после резекции значительного по толщине участка (симптом «открытой крыши»).

Если это состояние не устранить, то кожа срастется со слизистой оболочкой, после чего при заметном внешнем дефекте может развиться синдром повышенной болевой и холодовой чувствительности носа.

«Открытую крышу» чаще всего устраняют путем остеотомии края лобного отростка, образующего грушевидное отверстие, а также носовых костей, что позволяет сблизить боковые стенки носа и тем самым сузить его спинку (рис. 36.6.10).

Рис. 36.6.10. Устранение «открытой крыши» с помощью остеотомии.
а — уровни остеотомии (пунктир); 6 — после перемещения поста стенок носовой пирамиды.

R.Daniel предложил классификацию протяженности «открытой крыши», позволяющую обосновать и способы ее коррекции (табл. 36.6.1, рис. 36.6.11).

Таблица 36.6.1 Классификация и характеристики «открытой крыши» (по R.Daniel, 1993)

Рис. 36.6.11. Взаимосвязь объема резекции костно-хрящевого свода и размеров «открытой крыши».
а — малая; б — средняя; в — обширная.

Малая «открытая крыша» образуется при удалении сравнительно небольшого участка и отличается не только меньшими размерами, но также и тем, что носовая перегородка представлена только хрящевой тканью и имеет значительную ширину.

Соответственно отверстия «крыши» узкие, а каудальнее них хрящевая спинка носа остается интактной.

При широкой спинке носа коррекция достигается путем латеральной остеотомии, при узкой дополнительное сужение спинки носа нецелесообразно и даже опасно, так как может привести к недостаточности внутреннего носового клапана. В этом случае при толстой коже хирург должен обеспечить лишь ровную поверхность хрящевого скелета спинки носа с закругленными краями. При тонкой коже могут быть использованы два хрящевых трансплантата, закрывающие отверстия (рис. 36.6.12).

Рис. 36.6.12. Схема устранения «открытой крыши» малого и среднего размеров с помощью двух хрящевых трансплантатов (объяснение в тексте).

Средняя «открытая крыша» характеризуется тем, что носовая перегородка, проходящая по ее срединной линии, узкая, а отверстия — широкие. В большинстве случаев «открытая крыша» эффективно устраняется путем латерально-поперечной остеотомии. При необходимости используют продольно расположенные хрящевые трансплантаты.

Обширная «открытая крыша». Значительные размеры отверстий «крыши» требуют полной мобилизации и значительного перемещения боковых стенок носа. Однако часто этого недостаточно и приходится использовать широкие хрящевые трансплантаты. С их помощью восстанавливают ширину и форму спинки носа и предотвращают спадение среднего отдела костно-хрящевого свода (рис. 36.6.13, а). При наличии широкого отверстия предотвратить спадение верхнелатеральных хрящей можно с помощью достаточно широкого тыльного трансплантата. Однако для того, чтобы его края не выступали под кожей, это требует дополнительного использования двух боковых трансплантатов (рис. 36.6.13, б).

Рис. 36.6.13. Варианты пластики обширной «открытой крыши» с помощью хрящевых трансплантатов.
а — использование одного трансплантата; б — использование трех трансплантатов (объяснение в тексте).

Остеотомии. Наиболее часто целью остеотомии является устранение «открытой крыши», а также сужение костного основания носа.

Виды. По направлению линии пересечения кости различают медиальные (срединные, косые и поперечные), латеральные (снизу — вверх, снизу—вниз, двойные) и комбинированные остеотомии (рис. 36.6.14).

Рис. 36.6.14. Виды остеотомии.
а — медиальная косая; 6 — медиальная срединная; в — латеральная снизу «верх; г — латеральная снизу вниз; д — латеральная двойная; е — комбинированная.

Остеотомию снизу вниз производят по основанию лобного отростка верхней челюсти на всем его протяжении. Основным преимуществом данной процедуры является равномерное сужение боковых костных стенок носа. При этом расстояние от «крыши» до уровня остеотомии значительное, а получить перелом по типу «зеленой ветки» сложнее. Последнее иногда требует дополнительной поперечной или косой остеотомии.

Верхняя остеотомия корригирует наружную стенку основания носа и осуществляется с помощью 2-миллиметрового долота через носовые кости и лобный отросток верхней челюсти.

Нижнюю остеотомию (снизу вниз) выполняют прямым остеотомом с перемещением выделенного участка кости в медиальном направлении. Это обеспечивает сужение основания носа. Отметим, что у больных с асимметричным носом уровни остеотомии могут быть разными с двух сторон.

Техника. Остеотомию снизу вверх можно выполнить искривленным остеотомом с ограничителем (рис. 36.6.15, а).
Более точной и менее травматичной является чрескожная остеотомия, выполняемая с помощью 2-миллиметрового долота (рис. 36.6.15, б). Для этого делают два микроразреза: за крылом носа и вблизи корня носа (или в области внутренней части брови). Из первого доступа выполняют остеотомию каудального участка, а из второго — остеотомию цефалического отрезка и поперечную (косую) остеотомию.

Рис. 36.6.15. Варианты проведения остеотомии при устранении «открытой крыши».
а — искривленным долотом; 6 — чрескожная остеотомия прямым двухмиллиметровым долотом: 1 — чрезбровный доступ; 2—3 — другие доступы.

При выборе уровня остеотомии важно не сместить ее линию в направлении спинки носа, иначе после перемещения костей в медиальном направлении образуется заметная под кожей ступенеобразная деформация (рис. 36.6.16).

Рис. 36.6.16. Выбор уровня остеотомии.
а — правильно (2) и неправильно (1) выбранные уровни; б образование ступенеобразной деформации после остеотомии неправильно выбранном уровне (1).

В большинстве случаев остеотомия является неполной и смещение боковых стенок носа достигается путем давления на них пальцами хирурга, что сопровождается переломами костей по типу «зеленой ветки» (рис. 36.6.17).

Рис. 36.6.17. Нанесение перелома костей по типу «зеленой ветки» после неполной остеотомии.

При толстых носовых костях необходим проведение и поперечной (косой) остеотомии, линия которой соединяет вершину отверстия «открытой крыши» с вершиной латеральной остеотомии.

В некоторых ситуациях (как правило, при коррекции искривленной спинки носа) хирургу приходится делать полную остеотомию, в результате которой боковые стенки носа и носовые кости легко смещаются под давлением пальцев хирурга.

Показания к остеотомии во многом зависят от исходной ширины спинки носа. Так, при очень узкой спинке носа ее резекция может нормализовать ее ширину и тогда даже при необходимости значительной коррекции остеотомия не нужна. Но даже при широкой спинке носа ее верхняя часть в некоторых случаях имеет грибовидное утолщение и удаление верхнего слоя даже без остеотомии может существенно улучшить форму спинки носа.

При нормальной и особенно при тонкой коже большое значение имеет устранение нарушений рельефа вновь созданной спинки носа. Это достигается путем дополнительного применения хрящевого трансплантата, который при необходимости может покрывать всю спинку носа.

В этом случае в качестве донорского источника необходим достаточно длинный фрагмент хряща носовой перегородки.

Другим вариантом получения ровной поверхности спинки носа является пересадка участка височной фасции (рис. 36.6.18).

Рис. 36.6.18. Пересадка участка височной фасции для улучшения рельефа спинки носа (по T.Baker и E.Courtiss, 1994) .

Одним из серьезных осложнений, которое может возникнуть после остеотомии и репозиции костных стенок носовой пирамиды, является западение спинки носа. Эта ситуация возникает после полной остеотомии носовых костей при избыточном сближении их оснований в момент репозиции (рис. 36.6.19).

Рис. 36.6.19. Соскальзывание костной стенки носовой пирамиды в полость носового хода (б) при избыточном сближении стенок костного свода после остеотомии (а).

Существуют три варианта выхода из этого опасного положения:
1) обратная репозиция смещенных носовых костей с восстановлением их опоры на костное основание путем воздействия на кости изнутри, со стороны носового хода;

2) фиксация смещенных оснований носовых костей поперечно проведенными спицами, которые должны надежно удерживать смещенные кости на протяжении послеоперационного периода, пока образующиеся рубцы не обеспечат их достаточной фиксации в новом положении;

3) пластика спинки носа достаточным по толщине трансплантатом с его опорой на область переносицы и на прочный трансплантат, укрепляющий область колонны.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

а) Методика ринопластики спинки носа . После обнажения кончика носа и придания ему нужной формы, возможно проведение манипуляций на спинке носа. Мягкие ткани острым или тупым путем отсепаровываются выше надхрящницы верхних латеральных хрящей и дорсальной части перегородки носа. После достижения каудального края носовых костей надкостницу нужно отделить от него при помощи надкостничного распатора.

Хрящевая часть горба спинки носа удаляется острым путем. При этом следует избегать повреждения подлежащей слизистой оболочки полости носа, чтобы предотвратить развитие стеноза носового клапана. Крупные костные горбы удаляются при помощи остеотома, горб небольшого размера можно последовательно спилить рашпилем.

Обычно после удаления костной части горба происходит образование «открытой крыши» до уровня корня носа (разъединение носовых костей вдоль спинки), в противном случае, для окончательного медиального разъединения носовых костей с обеих сторон выполняются остеотомии односторонним остеотомом. Для предотвращения коллапса внутреннего носового клапана после удаления хрящевой части горба между верхними латеральными хрящами и перегородкой носа с двух сторон устанавливаются расширяющие трансплантаты.

Латеральные остеотомии требуются для закрытия «открытой крыши» и для сужения спинки носа. Для этого совершается разрез слизистой оболочки сразу латеральнее переднего места крепления нижней носовой раковины, через который затем мягкие ткани отделяются от места соединения верхней челюсти и носовых костей. После этого выполняются остеотомии. Нужно сохранить участок кости треугольной формы («треугольник Вебстера»), расположенный в нижнелатеральном углу грушевидной апертуры, чтобы не допустить медиального коллапса крыла носа в послеоперационном периоде. Постепенно остеотом продвигается наверх, до места соединения линии латеральной остеотомии с медиальной остеотомией.

Если линии медиальных остеотомий оказались расположены в парамедиальном положении, при завершении латеральных остеотомий остеотом следует повернуть вовнутрь. После этого кости носа становятся полностью подвижны, и хирург может придать им нужное положение. Если кости носа расположены асимметрично, либо их ширина очень велика, выполняются промежуточные остеотомии. Для этого после завершения медиальных остеотомий, но до начала латеральных, в разрезе, через который будут выполняться латеральные остеотомии, остеотом разворачивают медиально вдоль каудального края носовых костей.

Односторонние промежуточные остеотомии используются для односторонней коррекции нарушения формы носовой кости, а двусторонние промежуточные остеотомии - для сужения чрезмерно широкой костной пирамиды.

Избыточная ткань хрящевой спинки носа
последовательно удаляется скальпелем №11.
(а) После отслойки надкостницы от носовых костей,
(б) для удаления крупного костного горба используется остеотом.
а - Медиальные косые остеотомии способствуют полной медиализации носовых костей.
б - Для изменения формы и положения носовых костей применяются остеотомии. Медиальные остеотомии проходят парамедиально.
Латеральные остеотомии проходят через восходящий отросток верхней челюсти, сохраняя небольшой участок треугольной формы у нижнелатерального края грушевидной апертуры.
Промежуточные остеотомии выполняются между первыми двумя, либо при очень широком носе, либо для коррекции формы носовых костей. При выполнении латеральной остеотомии кость разделяется
от уровня грушевидной апертуры до линии медиальной остеотомии.

Выполнена коррекция формы спинки носа и щадящее изменение формы кончика.

б) Коррекция основания крыльев носа . Ширина крыльев носа должна гармонировать и с шириной кончика носа, и с шириной его спинки; ее примерный размер соответствует расстоянию между вертикальными линиями, опущенными от медиальных углов глаз. При виде снизу крылья носа и кончик должны образовывать равносторонний треугольник. Причиной расширения крыльев носа может быть утолщение их стенок, расширение и избыточное закругление ноздрей, либо сочетание двух этих причин.

Коррекция основания крыльев носа обычно выполняется после завершения манипуляций с кончиком и спинкой носа. Разрез выполняется вдоль носовой складки и продолжается в преддверие носа. Затем для уменьшения внутреннего или наружного размеров крыла носа (либо обоих) удаляются фрагменты ткани треугольной или клиновидной формы, при необходимости разрез продолжают дальше в преддверие носа или вдоль носовой складки. Для сближения сегментов хряща используется рассасывающийся шовный материал. Разрез в преддверии носа тоже ушивается рассасывающимся шовным материалом. Наружный разрез ушивается 5-0 или 6-0 непрерывными мононитями.

Коррекция основания крыльев носа может использоваться для уменьшения (а) порогов ноздрей, (б) краев крыльев, (в) самих ноздрей.

в) Послеоперационный уход . После наложения рассасывающихся швов на внутриносовые разрезы и пермантентных швов из мононити на разрез на колумелле, на спинку носа укладывается гипс. На седьмой день швы с колумеллы и гипс удаляются, после чего на спинку носа и кончик необходимо наложить повязку еще на семь дней.

г) Осложнения ринопластики . Осложнения достаточно редки, но все же встречаются. Выраженные кровотечения развиваются менее чем в 2-5% случаев, инфекционные осложнения встречаются редко. При неполных остеотомиях образуется деформация по типу «открытой крыши». Если латеральные остеотомии были выполнены слишком высоко, образуется деформация по типу «качалки», при которой верхняя порция носовых костей выступает в сторону, а нижняя, наоборот, медиализируется, поскольку латеральная остеотомия была выполнена вдоль вогнутой части кости над корнем носа.

Причиной затруднения носового дыхания может стать избыточное сужение костной пирамиды, недостаточная коррекция искривленной перегородки носа или увеличенных нижних носовых раковин, стеноз или коллапс наружного и/или внутреннего носовых клапанов. Деформация по типу «клюва попугая» образуется в результате утолщения мягких тканей кончика носа, избыточной резекции костной части спинки носа, потери опорной функции кончика носа. Ранние или поздние деформации кончика носа развиваются либо из-за избыточной резекции хряща, либо при повреждении с последующим фиброзом, особенно часто встречаются у пациентов с тонкой кожей, потому что у них любые неровности контура оказываются достаточно заметными.

Повреждение внутреннего носового клапана , нескорректированная деформация перегородки носа или гипертрофия нижних носовых раковин, а также чрезмерное сужение носа могут вести к нарушениям носового дыхания. Как правило ринопластика проходит успешно с удовлетворенностью пациентов не менее чем в 90% случаев. Повторные операции проходят удачно лишь в 80% случаев, из-за сложностей, вызванных предшествующим оперативным вмешательством.

Пациентка до (а) и после (б) ринопластики.
Выполнены аугментация спинки носа, повышена проекция кончика носа, сам кончик стал более очерченным.
Для восстановления симметричности кончика носа потребовалась коррекция основания крыльев.

:
Гематома перегородки
Перфорация перегородки
Седловидная деформация
Нескорректированный горб
Кривой нос
Деформация по типу «открытой крыши»
Деформация по типу «качалки»
Неровности контура
Деформация по типу «клюва попугая»
Недостаточная или избыточная ротация/проекция кончика носа
Затруднение носового дыхания
Кровотечение
Коллапс/стеноз внутреннего носового клапана
Ретракция крыла носа
Провисание колумеллы

г) Ключевые моменты :
Необходимо знать основные и второстепенные механизмы поддержки кончика носа
Необходимо понимать концепцию «треножника»
Функцию носа никогда нельзя приносить в жерт ву его форме
Высота носа (от корня носа до носогубного угла) обычно не изменяется. Положение кончика носа и его спинки во многом зависит от высоты
Необходимо помнить о концепции носа в виде прямоугольного треугольника «3-4-5»