Систематическая десенситизация in vivo (в реальной жизни) Систематическая десенситизация в воображении имеет ряд преимуществ сравнительно с систематической десенситизацией in vivo (в реальной жизни).Во-первых, она вызывает тревогу гораздо меньшей степени, чем погружение в

Предложенная Вольпе (Wolpe J., 1952), является исторически одним из первых методов, положившим начало широкому распространению поведенческой психотерапии. Разрабатывая свой метод, автор исходил из следующих положений.
Неадаптивное поведение человека, в том числе невротическое, включающее интерперсональное поведение, в значительной своей части определяется тревогой и поддерживается снижением ее уровня. Действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям, совершаемым человеком в реальности. Воображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание - не вызывающий страх стимул погасит прежний рефлекс. В экспериментах на животных таким противообусловливающим стимулом является кормление. У человека одним из действенных стимулов, противоположных страху, является релаксация. Поэтому, если обучить пациента глубокой релаксации и в этом состоянии побудить его вызвать в воображении стимулы, обусловливающие все большую степень тревоги, произойдет десенсибилизация пациента и к реальным стимулам или ситуациям, вызывающим страх. Такова была логика обоснования этого метода. Однако эксперименты, основанные на двухфакторной модели избегания, показали, что механизм действия С. д. включает и столкновение с ситуацией, прежде вызвавшей страх, реальное тестирование ее, помимо противообусловливания.
Сама методика относительно проста: у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызываются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации пациент снимает возникающую тревогу. В воображении представляются различные ситуации от самых легких к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх.
В самой процедуре С. д. можно выделить три этапа: овладение методикой мышечной релаксации, составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно десенсибилизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).
Тренировка мышечной релаксации по методике прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона проводится в ускоренном темпе и занимает около 8-9 сеансов.
Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх. В связи с тем, что у больного могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся по тематическим группам. Для каждой группы пациент должен составить список от самых легких ситуаций до более тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с психотерапевтом. Обязательным условием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха в такой ситуации, т. е. она не должна быть воображаемой.
Собственно десенсибилизация. Обсуждается методика обратной связи - информировании пациентом психотерапевта о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги он сообщает поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее - поднятием пальца левой руки. Представления ситуаций осуществляются согласно составленному списку. Пациент воображает ситуацию 5- 7 секунд, затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации; этот период длится до 20 секунд. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает, переходят к следующей, более трудной ситуации. В течение одного занятия отрабатываются 3-4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуации, возвращаются к предшествующей ситуации.
При простых фобиях проводится 4-5 сеансов, в сложных случаях - до 12 и более.
В настоящее время показаниями для использования методики С. д. при неврозах являются, как правило, монофобии, которые не могут быть десенсибилизированы в реальной жизни из-за сложности или невозможности найти реальный стимул, например страх полета в самолете, поездки в поезде, боязнь змей и др. В случае множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди применительно к каждой фобии.
С. д. менее эффективна, когда тревога подкрепляется вторичным выигрышем от болезни. Например, у женщины с агорафобическим синдромом, со сложной домашней ситуацией, угрозой ухода из дома мужа страх подкрепляется не только уменьшением его, когда она остается дома, избегает ситуаций, в которых он появляется, но и тем, что она удерживает мужа дома с помощью своей симптоматики, получает возможность видеть его чаще, легче контролирует его поведение. В этом случае метод С. д. эффективен только при сочетании его с личностно-ориентированными видами психотерапии, направленными, в частности, на осознание больной мотивов своего поведения.
Десенсибилизация in vivo (в реальной жизни) включает только два этапа: составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизацию (тренировка в реальных ситуациях). В список ситуаций, вызывающих страх, включаются только те из них, которые могут быть многократно повторены в действительности. На втором этапе врач или медицинская сестра сопровождает больного, побуждает его усиливать страх согласно списку. Следует при этом отметить, что вера в психотерапевта, чувство безопасности, испытываемое в его присутствии, являются противообусловливающими факторами, факторами, повышающими мотивацию к столкновению со стимулами, вызывающими страх. Поэтому эта методика оказывается эффективной только при наличии хорошего контакта психотерапевта с больным.
Вариантом методики является контактная десенсибилизация, которая чаще используется при работе с детьми, реже - со взрослыми. Здесь также составляется список ранжированных по степени испытываемого страха ситуаций. Однако на втором этапе, кроме побуждения психотерапевтом пациента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование (выполнение другим пациентом, не испытывающим данного страха, действий согласно составленному списку).
Еще одним вариантом десенсибилизации для лечения детей является эмотивное воображение. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых они участвуют. Психотерапевт при этом направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в роли этого героя постепенно сталкивался с ситуациями, вызывавшими ранее страх. Методика эмотивного воображения включает 4 стадии.
1. Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций.
2. Выявление любимого героя (или героев), с которыми ребенок легко бы себя идентифицировал. Выяснение фабулы возможного действия, которое он в образе этого героя хотел бы совершить.
3. Начало ролевой игры. Ребенка просят с закрытыми глазами вообразить ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя.
4. Собственно десенсибилизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлекается в игру, в действие вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страха, переходят к следующим ситуациям и т. д.
Методика, подобная эмотивному воображению, может быть использована и in vivo.

Психотерапевтическая энциклопедия. - С.-Пб.: Питер . Б. Д. Карвасарский . 2000 .

Смотреть что такое "СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ" в других словарях:

Систематическая десенсибилизация - Разновидность терапии поведения, направленная на уменьшение чувства тревоги, испытываемоее человеком в присутствии пугающего объекта. В соответствии с процедурой, пациента сначала учат расслабляться (см. Методики релаксации), а затем постепенно… … Большая психологическая энциклопедия

Систематическая десенсибилизация - – термин Д.Уолфа, обозначает различные формы бихевиоральной терапии. См. Процедура десенсибилизации … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ - Термин Джозефа Уолфа для обозначения формы бихевиоральной терапии, описанной в статье процедура десенсибилизации … Толковый словарь по психологии

Систематическая десенсибилизация - (systematic desensitization). Методика постепенного уменьшения тревоги человека по поводу конкретного объекта или ситуации, используемая в поведенческой терапии … Психология развития. Словарь по книге

Ф. это иррациональный страх, к рый может проявляться в виде боязни специфических одушевленных и неодушевленных объектов, напр. боязнь змей (офидиофобия); страх перед определенной группой или классом людей (ксенофобия, боязнь чужаков; андрофобия,… … Психологическая энциклопедия

Фобические тревожные расстройства МКБ 10 F40.40. МКБ 9 300.2300.2 Фобия (от греч … Википедия

В 1994 г. была опубликована книга Граве и др. (Grawe K. et al.) «Психотерапия в процессе перемен: от конфессии к профессии», в которой проанализированы результаты исследований эффективности психотерапии, приведенные в литературе. В данной … Психотерапевтическая энциклопедия

В этой статье описывается неск. распростр. и существенно отличающихся между собой систем психотер., хотя требования краткости вынуждают автора отказаться от рассмотрения нек рых важных систем и методик. Психоаналитическая психотерапия.… … Психологическая энциклопедия

К. п. т. это подход, предназначенный для изменения умственных образов, мыслей и мыслительных паттернов с тем, чтобы помочь больным в преодолении эмоциональных и поведенческих проблем. Он основан на теории, согласно к рой поведение и эмоции… … Психологическая энциклопедия

В 1924 г. М. К. Джоунз, студентка Дж. Уотсона, опубликовала статью, описывающую успешное излечение от страха перед кроликами трехлетнего мальчика по имени Питер. К. представляет собой процедуру, при к рой реакция на некий раздражитель замещается… … Психологическая энциклопедия

Систематическая десенсибилизация, также известная как градуированная терапия экспозиции, представляет собой тип когнитивной терапии поведения, разработанный южноафриканским психиатром Джозефом Вольпе. Он используется в области клинической психологии, чтобы помочь многим людям эффективно преодолевать фобии и другие тревожные расстройства. Метод основан на классическом обучении и включает элементы как когнитивной психологии, так и анализа прикладного поведения. При использовании аналитиками поведения он основан на радикальном бихевиоризме и функциональном анализе, поскольку включает в себя принципы противодействия, такие как медитация (личное поведение) и дыхание (общественное поведение). Однако, с точки зрения науки, познания и чувства вызывают двигательные действия.

Процесс систематической десенситизации происходит в три этапа. Первым шагом является идентификация тревоги, вызывающей иерархию стимулов. Второй - обучение методам релаксации или преодоления. Когда индивидуума учат этим навыки, он должен использовать их на третьем этапе, чтобы реагировать на ситуации или преодолевать их в установленной иерархии страхов. Цель процесса заключается в том, чтобы человек научился преодолевать боязнь на каждой ступени.

Существует три основных фазы, которые выделил Вольпе, чтобы успешно десенсибилизировать человека.

1. Установите иерархию стимулов беспокойства. Индивид должен сначала идентифицировать предметы, которые вызывают проблемы. Каждому элементу, провоцирующему тревогу, дается субъективное ранжирование по степени тяжести вызванного беспокойства. Если человек испытывает сильную боязнь во многих разных триггерах, каждый предмет рассматривается отдельно. Для всех стимулов создается список для ранжирования событий от наименьшего беспокойства до вызывающего наибольшую тревогу.
2. Исследуйте ответ пациента. Релаксация, такая как медитация, является одним из видов лучшей стратегии преодоления. Вольпе научил своих пациентов релаксационным ответам, потому что невозможно одновременно расслабиться и беспокоиться. В этом методе больные практикуют расслабление различных частей тела, пока пациент не достигнет спокойствия. Это необходимо, потому что дает возможность контролировать свой страх и не позволяет ему увеличиваться до невыносимых уровней. Для того чтобы пациент мог изучить соответствующие способы преодоления проблемы, требуется всего несколько сеансов. Дополнительные стратегии борьбы включают в себя антистрессовые лекарства и дыхательные упражнения. Другим примером релаксации является когнитивная переоценка воображаемых результатов. Терапевт может побудить пациентов исследовать то, что они представляют себе, когда подвергаются воздействию вызывающего тревогу стимула, а затем позволяет заменить воображаемую стрессовую ситуацию любым положительным результатом.
3. Подключите триггер к несовместимой реакции или методу преодоления путем противодействия. На этом этапе пациент полностью расслабляется и затем помещается в ситуацию рядом элементом, который занимает низшую строчку иерархию тяжести стимулов тревоги. Когда пациент снова достиг состояния безмятежности после того, как ему были представлены первые стимулы, применяются другие триггеры более высокого уровня. Это поможет пациенту преодолеть свою фобию. Терапия длится до тех пор, пока все элементы иерархии стимулов беспокойства не будут применены без проявления тревоги у больного. Если в любой момент во время упражнения механизмы преодоления неудачи перестали работать или пациент не может завершить его из-за серьезного беспокойства, процедура прекращается и возобновляется после того, как больной успокоится.

Человек может обратиться к терапевту из-за их большой фобии змей. Специалист помогает клиенту использовать три этапа систематической десенситизации:

1. Установить иерархию стимулов беспокойства. Терапевт начинает с просьбы пациента определить ее. В этом списке будут указаны различные способы взаимодействия с объектом фобии, вызывающие разные уровни беспокойства. Например, змея, изображенная на картинке, может вызвать не так много страха, по сравнению с живой и ползающей по телу пациента. Последняя ситуация становится самой высоким в иерархии страха.
2. Изучить механизмы преодоления или несовместимые ответы. Терапевт будет работать с клиентом, чтобы исследовать соответствующие методы борьбы и релаксации, такие как медитация и релаксация глубоких мышц.
3. Подключить стимул к несовместимой реакции или методу преодоления. Пациенту будут представлены все более неприятные уровни стимулов боязни - от низшего до самого высокого - с использованием ранее примененных методов глубокой релаксации (то есть прогрессирующей мышечной релаксации). Представляемые стимулы для борьбы с фобией могут включать: изображение змеи; нахождение маленького ужа в соседней комнате; змея на виду; касание объекта и т. д. На каждом этапе воображаемой прогрессии пациент удаляется от фобии через воздействие раздражителя, при этом находясь в состоянии расслабления. По мере того, как иерархия страха полностью охватывается на процедурах, беспокойство постепенно исчезает.

Использование со специфическими фобиями

Специфические фобии - это один из видов психических расстройств, которые часто лечатся с помощью систематической десенситизации. Когда люди испытывают такие беспокойства (например, страх высоты, собак, змей, замкнутых пространств и т.д.), они склонны избегать стимулов тревоги. Это может временно уменьшить беспокойство, но не обязательно станет адаптивным способом борьбы с ним.

В этом отношении поведение пациентов, избегающих стимулов фобии, может стать подкрепленным концепцией, определяемой принципами оперантного кондиционирования. Таким образом, целью систематической десенситизации является преодоление поведения избегания путем постепенного воздействия на пациентов стимулом страха до тех пор, пока этот раздражитель не перестанет вызывать беспокойство. Вольпе обнаружил, что систематическая десенсибилизация была успешной в 90% случаев при лечении фобий.

История

В 1947 году Вольпе обнаружил, что кошки в Университете Уитса могут преодолевать свои страхи постепенным и систематическим воздействием. Он изучил работу Ивана Павлова по искусственным неврозам и исследования Уотсона и Джонсона по устранению детских страхов. В 1958 году Вольпе провел серию экспериментов по искусственной индукции невротических нарушений у кошек. Он обнаружил, что постепенное успокаивание больных животных было лучшим способом лечения их нарушений. Учёный заставал невротических кошек врасплох в разных ситуациях кормления. Вольпе знал, что такое лечение не будет распространяться на людей, и вместо этого применил в качестве терапии постепенное расслабление, чтобы облегчить симптомы тревоги.

Он также обнаружил, что если представлял клиенту реальный стимул, вызывающий беспокойство, методы релаксации не срабатывали. Трудно было принести полный список объектов в его офис, потому что не все возбуждающие беспокойство стимулы являются физическими предметами. Вольпе вместо этого начал заставлять своих клиентов представлять себе тревогу, которую вызывает объект, или смотреть на картины тревожного стимула, подобно процедуре, который делается сегодня.

Недавнее использование

Десенсибилизация широко известна как один из наиболее эффективных методов терапии. В последние десятилетия он все меньше используется в области лечения тревожных расстройств. С 1970 года число академических исследований систематической десенсибилизации снизилось и в настоящее время основное внимание уделяется другим методам лечения.

Кроме того, с 1980 года количество клиницистов, использующих системную десенсибилизацию, также уменьшилось. Специалисты, которые продолжают регулярно использовать этот метод, были обучены до 1986 года. Считается, что уменьшение популярности способа среди практикующих психологов связано с появлением других, таких как наводнение и имплозивная терапия.

Применение в учебных заведениях

От 25 до 40 процентов студентов испытывают тревогу. Они могут страдать от низкой самооценки и вызванных стрессом симптомов в результате беспокойства во время тестов.

Принципы систематической десенситизации могут использоваться для уменьшения их тревоги. Детям было бы полезно практиковать методы релаксации, напрягая и расслабляя различные группы мышц.

При работе со школьниками старшего возраста и студентами объяснение сути десенсибилизации помогает повысить эффективность процесса. После того как подростки изучат методы релаксации, они могут смоделировать тревогу, которую вызывают стимулы. Эти предметы иногда включают в себя непонимание на занятиях или правильное обозначение ответов. Преподаватели, школьные консультанты или психологи способны обучать детей методам систематической десенситизации.

(Eye Movement Desensitization and Reprocessing therapy, EMDR ) был разработан американкой Френсин Шапиро и очень успешно применяется при лечении ПТСР. В 1987 году во время прогулки она заметила, что движения глаз уменьшают стрессовые воспоминания.

В основе метода лежит представление, что любая травмирующая информация бессознательно перерабатывается и усваивается мозгом во время сна - в фазу быстрого сна (другие названия: фаза сна с быстрыми движениями глаз, БДГ-сон, REM-фаза от - rapid eye movement). Именно в эту фазу сна мы видим сновидения. Тяжелые психотравмы нарушают естественный процесс переработки информации, что приводит к повторяющимся ночным кошмарам с пробуждениями и, разумеется, к искажениям БДГ-сна. Лечение с помощью повторных серий движения глаз деблокирует и ускоряет переработку травматического опыта.

Проводится от 1-2 до 6-16 сеансов лечения длительностью по 1-1,5 часа. Средняя частота - 1-2 раза в неделю.

Стандартная процедура десенсибилизации и переработки движениями глаз содержит 8 стадий .

1) Оценка безопасности

Психотерапевт анализирует всю клиническую картину и выделяет цели лечения . Использовать метод ДПДГ можно только у тех пациентов, которые способны справляться с возможным высоким уровнем беспокойства во время сеанса. По этой причине психотерапевт сперва помогает справиться с текущими проблемами и только потом берется за давние психотравмы. В конце прорабатывается и будущее путем создания и закрепления в воображении пациента «положительного примера » поведения.

На этой стадии пациентов также обучают снижать уровень стресса с помощью:

• воображения безопасного места ,
• техники светового потока (представление исцеляющего луча света, который проникает в организм),
• самостоятельного использования движений глаз или нервно-мышечного расслабления .

2) Подготовка

Устанавливают продуктивные доверительные отношения с пациентом , объясняют суть метода десенсибилизации и переработки движениями глаз. Выясняют, какие виды движений глаз из предложенных являются наиболее комфортными для пациента. Появление боли в глазах при выполнении движений требует немедленного прекращения лечения с консультацией офтальмолога для выяснения возможных противопоказаний к нагрузкам на глазодвигательные мышцы.

Для тестирования психотерапевт показывает 2 соприкасающихся пальца своей руки на расстоянии 30-35 см от лица пациента, а затем с постепенным ускорением двигает пальцами влево-вправо до края зрительного поля. Подбирают оптимальное расстояние до пальцев, высоту руки, скорость движения (требуется максимальная, но без дискомфорта). Если пациенту не удается уследить за пальцами или возникает сбой (остановка, непроизвольные движения глаз), обычно достаточно, чтобы пациент надавил себе пальцами на закрытые глаза. Проверяют эффективность других движений глаз - по кругу, диагонали, восьмеркой. Вертикальные движения глаз (вверх-вниз) успокаивают и снижают беспокойство, подавляют головокружение и тошноту.

Одно движение глаз - это полный цикл туда и обратно. В технике десенсибилизации и переработки движениями глаз применяются серии по 24 движения , количество которых можно увеличить до 36 и более.

Если движения глаз невозможны или дискомфортны, используются альтернативные методы стимуляции :

• поочередное постукивание по лежащим на коленях и обращенным кверху ладоням пациента,
• поочередное пощелкивание врачом пальцами возле ушей.

Для снижения тревожности пациента обучают технике «Безопасное место» . Предлагается вспомнить спокойное место, где он чувствовал себя в полной безопасности, и сосредоточиться на этом образе. Образ усиливается внушением психотерапевта, а также 4-6 сериями движений глаз. В дальнейшем при необходимости пациент может самостоятельно вернуться в воображении в безопасное место.

Также пациенту объясняют, что он в любой момент может прервать процедуру , подняв руку или подав другой условный сигнал. Это служит дополнительным фактором безопасности пациента.

3) Определение предмета воздействия

Психотерапевт определяет цель воздействия . При ПТСР целями воздействия могут быть психотравмирующее событие, кошмары и другие переживания.

После выбора цели воздействия пациенту предлагают подобрать образ, который отражает саму неприятную часть травмирующего события, а затем просят словами выразить болезненные представления о себе (в настоящем времени и от своего имени), например: «я ничтожество », «я делал что-то плохое », «я не могу доверять самому себе », «я не заслуживаю уважения » и др.

Далее нужно определить позитивное представление - каким пациент хочет быть в настоящее время, когда вспоминает о травмирующей ситуации: «я хорош такой, как я есть », «я могу доверять самому себе », «я контролирую себя », «я сделал лучшее, что мог », «я могу справиться с этим ». Это позитивное представление используется позже, на 5-й стадии (инсталляции). Положительное самопредставление облегчает правильную переоценку событий и способствует более адекватному к ним отношению. Адекватность такого самопредставления пациенту предлагается интуитивно оценить по 7-балльной (ШСП). Если набран 1 (минимальный) балл, означающий «полное НЕсоответствие истинному представлению о себе », психотерапевт должен взвесить реалистичность пожеланий пациента.

После этого пациент вслух называет негативные эмоции , которые возникают у него при сосредоточении на психотравме и болезненных представлениях о себе, а также оценивает уровень беспокойства по Шкале субъективного беспокойства (ШСБ) от 0 (полный покой) до 10 баллов (максимальное беспокойство).

4) Десенсибилизация

Цель - снизить уровень беспокойства пациента.

На этой стадии пациент должен следить глазами за движения пальцев психотерапевта, одновременно вспоминая самую неприятную часть травмирующего события и параллельно повторяя про себя (не вслух) болезненные представления типа «я ничтожество », «я делал что-то плохое ». После каждой серии движений глаз пациенту говорят: «А теперь отдыхайте. Сделайте вдох и выдох. Пусть все идет, как идет ». Затем спрашивают, есть ли какие-то изменения зрительных образов, мыслей, эмоций и физических ощущений (это индикаторы внутренней переработки психотравмы).

Обычно чередование таких серий движений глаз с отдыхом приводит к снижению эмоционального и физического напряжения, а воспоминания становятся более комфортными. Цель стадии десенсибилизации - снизить уровень беспокойства пациента при воспоминании психотравмы до минимального уровня в 0 или 1 балл по ШСБ (Шкале субъективного беспокойства).

В процессе лечения методом десенсибилизации и переработки движениями глаз возможно краткосрочное усиление отрицательных эмоций или отреагирование (абреакция ). Однако отреагирование происходит немного иначе, чем при гипнозе , потому что у пациента сохраняется двойная фокусировка (на психотравме и на чувстве безопасности в настоящем) в отличие от полного погружения при гипнозе. Во время сеанса ДПДГ отрегирование происходит в 4-5 раз быстрее, чем при трансе . Если началось отреагирование, психотерапевт увеличивает количество движений глаз до 36 и больше, чтобы по возможности завершить отреагирование в течение текущей серии.

Если после 2 подряд серий движений глаз пациент не ощущает никаких изменений в мыслях и эмоциях, нужно сменить направление движений глаз . Неэффективность смены 2-3 направлений движения глаз свидетельствует о заблокированной переработке (дополнительных стратегий.

Дополнительные стратегии при заблокированной переработке:

1) Изменение направления, длительности, скорости или размаха движений глаз. Оптимальнее - сочетать эти приемы.

2) Во время подбора движений глаз пациента просят сосредоточиться только на ощущениях в теле (без образа психотравмы и положительного самопредставления).

3) Стимулирование пациента открыто выражать подавленные эмоции и свободно двигаться. Параллельно проводят движения глаз.

4) Надавливание пациентом (пальцем, рукой) в месте дискомфорта , при этом негативные ощущения уменьшаются или появляются ассоциативные образы, на которые в будущем воздействуют.

5) Сосредоточение на другом аспекте события (подумать о другом образе психотравмы, изменить яркость представления, перекрасить в черно-белый цвет). Или сконцентрироваться на самом тревожном звуковом стимуле.

6) Когнитивное взаимопереплетение - сочетать мысли и ощущения пациента со вспомогательной информацией психотерапевта. Возможны различные варианты когнитивного взаимопереплетения:

1. психотерапевт объясняет пациенту правильное понимание событий прошлого и его роли. Пациент думает о сказанном во время проведения серии движений глаз.
2. переопределение травмирующей ситуации через обращение к значимым для пациента лицам . Например, участник военных действий чувствовал вину за то, что его лучший друг в бою не выполнил приказ командира пригнуться и был убит, в то время как сам пациент пригнулся и остался жив. Психотерапевт посоветовал подумать о том, что бы велел сделать пациент, будь на месте друга 16-летний сын пациента. После ответа «пригнуться!» и серии движений глаз чувство вины значительно снизилось, а проработка ситуации была завершена.
3. использование подходящих аналогий (метафор) в форме притч, историй или примеров из жизни. Психотерапевт проводит параллели с ситуацией пациента и дает скрытые подсказки для разрешения проблемы. Это можно сделать как во время серии движений глаз, так и до нее с предложением обдумать во время серии.
4. сократический диалог (по имени древнегреческого философа Сократа). Во время беседы психотерапевт последовательно задает вопросы, подводя пациента к определенному логическому выводу. После предложения обдумать проводят серию движений глаз.

В ходе переработки основной психотравмы в сознании пациента могут всплывать дополнительные негативные воспоминания . Их следует сделать объектом фокусировки на следующей серии движений глаз. В ходе лечения ПТСР у участников боевых действий нужно переработать весь ассоциативный материал (боевые эпизоды, воспоминания, звуки, ощущения и т.д.).

Когда все ассоциации переработаны, следует вернуться к начальной цели (психотравме) для выполнения дополнительных серий движений глаз. Если в течение 2-3 серий не появляется новых воспоминаний, а уровень беспокойства по ШСБ не выше 1 балла из 10 (в идеале 0 баллов), то переходят к следующей (5-й) стадии - инсталляции.

5) Инсталляция

Цель - повысить и закрепить самооценку пациента, связав положительное самопредставление с психотравмой.

После десенсибилизации (4-я стадия) пациента просят вспомнить свое позитивное представление (каким он хотел себя видеть на 3-й стадии) и спросить, годится ли оно сейчас. Многие пациенты уточняют или даже изменяют значимое для них самопредставление.

Затем пациенту предлагают подумать о психотравме с учетом озвученного позитивного представления о себе и ответить, насколько оно соответствует истине. Пациенту предлагают вспоминать психотравму с позиции положительного представления о себе, в то время как психотерапевт проводит необходимое для закрепления эффекта количество серий движений глаз.

Если закрепление увенчалось полным успехом (7 баллов по субъективной 7-балльной Шкале соответствия представлений ), то переходят к стадии сканирования тела (6-я стадия). Если же из-за неполной переработки дополнительных воспоминаний и негативных убеждений желаемого (максимального) уровня закрепления добиться не удается, то лечение ДПДГ откладывают на следующий сеанс, а этот завершают (7-я стадия - завершение).

6) Сканирование тела

Цель - устранение остаточного дискомфорта в теле.

Если закрепление на стадии инсталляции завершилось успехом (6-7 баллов по субъективной 7-балльной шкале), проводят сканирование. Пациента просят закрыть глаза и, представляя психотравму и положительное самопредставление, мысленно пройтись по всем частям своего тела с головы до пяток.

Нужно сообщать обо всех местах дискомфорта или необычных ощущений. Если дискомфорт где-то обнаружен, его прорабатывают с помощью новых серий движений глаз. Если вообще никаких ощущений нет, то проводят серию движений глаз. При возникновении приятных ощущений их усиливают дополнительной серией ДПДГ. Иногда приходится вернуться на несколько стадий назад для проработки новых всплывших негативных воспоминаний.

7) Завершение

Цель - достижение пациентом эмоционального равновесия независимо от завершенности переработки психотравмы.

Для этого психотерапевт использует гипноз или технику «Безопасное место» (описана на 2-й стадии). Если переработка не завершена, то после сеанса вероятно неосознанное продолжение переработки. В таких случаях пациенту рекомендуется записать (запомнить) беспокоящие его мысли, воспоминания и сны. Они могут стать новыми целями воздействия на сеансах ДПДГ.

8〉 Переоценка

Цель - проверить эффект предыдущего сеанса лечения.

Переоценку проводят перед каждым новым сеансом десенсибилизации и переработки движениями глаз. Психотерапевт оценивает реакцию пациента по отношению к ранее переработанным целям . Перерабатывать новые цели можно только после полной переработки и усвоения предыдущих.

Особенности метода ДПДГ в лечении участников боевых действий

Многие ветераны военных конфликтов страдают от мучительного чувства самообвинения в связи с их поступками во время боевых действий. Необходимо объяснить пациенту:

1. если бы пациент был действительно настолько плохой человек, как он считает, то не стал бы так сильно страдать . Плохих людей совесть не мучает десятилетиями.
2. страдания уже никак не помогут погибшим , но сильно помешают полноценно жить выжившим.
3. болезненные симптомы ПТСР являются результатом удерживания психотравмы в нейронных сетях мозга, а лечение поможет освободиться от «застревания» негатива . Важно обратить внимание, что приобретенный боевой опыт сохранится в памяти, ведь лечение направлено только на избавление от страданий и переживаний, а не на потерю памяти на военные события. Лечение поможет жить более полноценной жизнью, даст больше возможностей почтить память погибших и помочь бывшим сослуживцам в трудную минуту.

Помимо чувства самообвинения, большой проблемой являются вспышки неконтролируемого гнева . Они могут привести к распаду семьи и проблемам с законом. Лечение у психотерапевта поможет лучше контролировать свое поведение. Дополнительно пациентов обучают :

• технике «Безопасное место»,
• упражнениям на расслабление,
• самостоятельному использованию движений глаз для успокоения.

Лечение пациентов с ПТСР при помощи метода ДПДГ является высокоэффективным и может полностью устранить неприятные симптомы. Возможно сочетание ДПДГ с другими психотерапевтическими методиками, а также с лекарственными препаратами.

Использование метода ДПДГ в лечении сексуальных нарушений

Минимум 11% бывших участников военных действий нуждаются в сексологической помощи. При наличии ПТСР этот уровень еще выше, однако большинство их по разным причинам не обращается к сексологу. Наиболее распространены следующие проблемы :

• тревожное ожидание сексуальной неудачи (психогенная эректильная дисфункция),
• последствия злоупотребления алкоголем,
• проблемы в отношениях с людьми из-за симптомов ПТСР.

На фоне сексуальных неудач у таких людей усиливается ревность , а вспышки гнева становятся все более разрушительными и непредсказуемыми. Исходя из сказанного, лечение сексуальных нарушений должно обязательно входить в программу реабилитации людей с ПТСР, что позволит им повысить самооценку, достичь психологического комфорта и гармонизировать отношения в браке.

Можно помочь пациентам, которые:

• не могут забыть свои неудачи в постели,
• получали негативную информацию по поводу своей потенции,
• имеют ложные убеждения в отношении половой жизни,
• помнят любые события, вызывающие тревогу и страх перед половым актом.

Проводится 2-6 сеансов с частотой 1-2 в неделю. Длительность каждого 1-1,5 часа.

Метод систематической десенсибилизации - это метод систематического постепенного уменьшения чувствительности человека к предметам, событиям или людям, вызывающим тревожность, а, следовательно, и систематическое последовательное уменьшение уровня тревожности по отношению к этим объектам.

Метод систематической десенсибилизации может быть полезен для разрешения трудностей в развитии, когда основной причиной выступает неуместная неадекватная тревожность. Метод систематической десенсибилизации показан для применения в следующих случаях:

1. Реакция повышенной тревожности приобретает специфичность, вызывая психофизиологические и психосоматические расстройства (головная боль, дерматозы, желудочно-кишечные расстройства). В этих случаях, составляющих пограничную для детской и клинической психологии область, необходима комплексная помощь ребенку, включая медицинскую, психологическую и психотерапевтическую.

2. Высокая интенсивность тревожности и страхи привели к дезорганизации и распаду сложных форм поведения (например, ребенок, выучивший стихотворение, не смог рассказать его на утреннике). Такие ситуативные «срывы» в поведении ребенка в более тяжелых случаях могут перейти в хронические и приобрести форму «выученной беспомощности». Здесь еще до начала использования метода систематической десенсибилизации необходимо снять или уменьшить воздействие стрессора и дать ребенку отдых, оградив его от повторения проблемных ситуаций.

3. Сильное желание ребенка избежать тяжелых аффективных переживаний, связанных с повышенной тревожностью и страхами приводит к реакции избегания травмирующих ситуаций, как своеобразной форме защиты. Например, ребенок постоянно говорит дома неправду даже на вопросы о его вполне безупречных поступках, потому что испытывает страх и тревожность потерять расположение родителей. Здесь ребенок уже начинает испытывать страх перед ситуацией возможного возникновения страха. Длительное сохранение такого состояния может привести к депрессии.

4. Реакции избегания замещаются дезадаптивными формами поведения. Так, при возникновении страха и тревожности ребенок становится агрессивным, возникают вспышки ярости, неоправданного гнева.

Этапы систематической десенсибилизации:

1. Тренировка умений ребенка переходить в состояние глубокой релаксации. Для этого используется аутогенная тренировка, косвенное и прямое внушение, в некоторых случаях медицинской практики может быть использовано гипнотическое воздействие. При работе с дошкольниками наиболее часто используются методы косвенного и прямого вербального внушения. Игры и игровые упражнения позволяют значительно увеличить возможности эффективного воздействия на ребенка с целью вызвать у него состояние покоя и релаксации. Использование игровой формы позволяет также в специальных упражнениях организовать овладение отдельными элементами аутогенной тренировки даже с детьми дошкольного возраста.

2. Конструирование иерархии стимулов, ранжированных в соответствии с возрастанием степени тревожности, которую они вызывают. Для этого психолог осуществляет беседу с родителями ребенка, в которой выявляются предметы и ситуации, вызывающие страхи у ребенка, используются данные психологического обследования ребенка, а также наблюдения за его поведением. Различают два типа иерархий в зависимости от того, как в них представлены элементы – стимулы, вызывающие тревожность, иерархии пространственно-временного и тематического типа. В иерархии пространственно-временного типа представлен один и тот же стимул (например, Баба-Яга, собака, врач) или ситуация (расстование с мамой, выступлеие на утреннике) в различных временных (отдаленность событий во времени и постепенное приближение времени наступления события) и пространственных (уменьшение расстояния в пространстве) измерениях. То есть при конструировании иерархии пространственно-временного типа создается модель постепенного приближения ребенка к вызывающему страх событию или предмету. За счет конструирования стимульных иерархий обеспечивается строгая индивидуализация коррекционной программы в соответствии со специфическими проблемами ребенка.

3. Собственно десенсибилизация - ребенку, находящемуся в состоянии релаксации, предъявляют стимулы из сконструированной ранее иерархии, начиная с низшего элемента, практически не вызывающего тревожности, и переходя к более высоким. При возникновении даже незначительной тревожности предъявление стимулов прекращается, клиент снова погружается в состояние релаксации и ему предъявляется ослабленная версия того же стимула. Идеально сконструированная иерархия не должна вызывать тревожности при своем предъявлении. Предъявление последовательности элементов иерархии продолжается до тех пор, пока состояние покоя и отсутствия малейшей тревожности у клиента не будет сохраняться даже при предъявлении высшего элемента иерархии.

В детском возрасте тревожность или страхи перед определенными ситуациями и объектами могут быть обусловлены отсутствием у ребенка адекватных способов поведения в этих ситуациях. В таких случаях метод систематической десенсибилизации дополняется техниками научения, разработанными в рамках теории социального научения. Они позволяют расширить поведенческий потенциал ребенка, повысить его социальную компетентность. При этом также предусматривается определенная последовательность включения ребенка в трудную для него ситуацию. Сначала ребенок только наблюдает за поведением взрослого или сверстника, не обнаруживающих ни малейших признаков страха и испуга, затем включается в совместную деятельность со взрослым или сверстником, которая направлена на разрешение трудной ситуации, где постоянно подкрепляются все его даже незначительные достижения и, наконец, самостоятельно имитирует модель «бесстрашного» поведения при эмоциональной поддержки психолога и сверстников - участников группы.

4. Метод поведенческого тренинга

Направлен на обучение ребенка адекватным формам в проблемных ситуациях. Теоретической основой этого метода является бихевиоризм.

Цель поведенческого тренинга - выработка новых поведенческих реакций, отсутствующих в поведенческом репертуаре ребенка. Сторонники этого метода исходят из предположения о том, что причиной значительной доли трудностей, испытываемых ребенком в развитии, является отсутствие адекватных проблемным ситуациям поведенческих умений и навыков. В таких случаях психологическая помощь состоит в повышении уровня «исполнительской компетентности» в отношении определенных ситуаций взаимодействия и общения с социальным окружением и предметным миром.

В рамках поведенческого тренинга можно выделить три основных подхода и соответственно три модификации этого метода: оперантное научение, социальное научение, педагогический подход.

Оперантное научение основано на механизме оперантного обуславливания, суть которого состоит в выработке нового поведения через модификацию уже усвоенных ранее поведенческих реакций утем манипулирования положительным и отрицательным подкреплениями. Наиболее завершенный вид принцип оперантного научения получил в методе жетонов , включающем пять основных компонентов:

Систематическое наблюдение за поведением детей, нуждающихся в коррекции поведения;

Презентация детям образца социально желаемого поведения, описание его и сопоставление с альтернативным образцом асоциального поведения, т. е. детям предъявляются в сравнении двух образцов поведения - «положительного», которому нужно подражать, и «отрицательного», которого следует избегать;

Определение форм эффективного положительного и отрицательного подкрепления для участников коррекционной программы. Например, положительным подкреплением может стать значок, конфета, игрушка, а отрицательным - удаление из игровой комнаты до окончания игрового занятия, ограничение интересной для ребенка деятельности или ограничение участия его в игре и т. д.;

Введение «жетонов» как символов, подтверждающих права ребенка на получение поощрения (положительного подкрепления) или наказания (отрицательного подкрепления), а также правил, по которым «жетоны» обмениваются на привилегии и правил, введения наказаний для ребенка;

Систематический контроль за поведением ребенка, оценка поведения, выдача «жетонов», обмен «жетонов» на оговоренные ранее виды поощрений и наказаний.

Психологический механизм коррекционного воздействия авторы видят в систематическом контроле и немедленном подкреплении поведения ребенка. Из этого следуют ограничения в применении «жетонного» метода - только в строго контролируемой среде, где возможно осуществить незамедлительное подкрепление, значимое для субъекта.

Согласно теории социального научения , существует два пути научения:

1. непосредственным «опытным» путем в результате проб и ошибок самого субъекта. Этот путь неуправляемый, чреват опасностями и неудачами для обучающегося;

2. через подражание социальным моделям - позволяет ребенку приобрести такие формы культурного социального поведения, которые были недоступны в отсутствие образцов и моделей.

Социальное научение может происходить и в результате наблюдения образцов поведения модели и последствий ее действий. Итак, согласно принципам социального научения (А. Бандура), поведенческий тренинг должен быть организован так, чтобы:

1. дети могли наблюдать за эффективным образцом модели,

2. особенности поведения модели, способы регуляции и последствия действий должны быть объективированы и развернуто представлены ребенку,

3. необходимы практика и упражнения - воспроизведение ребенком поведения модели с получением подкрепления и обратной связи, позволяющее ребенку перейти от внешнего контроля и регуляции действий к саморегуляции.

В рамках педагогического подхода поведенческий тренинг включает четыре основные техники, каждая из которых реализуется на соответствующих этапах тренинга. На предварительном этапе формулируются задачи поведенческого тренинга в примерной формулировке «научиться правильному эффективному поведению, приводящему к успеху в такой-то жизненной ситуации». При этом дается развернутое описание жизненной ситуации, составляющей проблему для участников тренинга. На первом этапе поведенческого тренинга участникам демонстрируется образец поведения модели в разыгрываемой проблемной ситуации и организуется обсуждение наблюдаемого поведения. На втором этапе ведущий дает участникам тренинга подробную инструкцию с выделением основных компонентов поведения и существенных для его выполнения условий. Третий этап - практическая отработка поведенческих реакций участниками занятий. Практическая часть представляет собой последовательность упражнений прогрессивно возрастающей трудности (входят как занятия в группе, так и домашние задания). На четвертом этапе участникам предоставляется обратная связь об эффекте их поведения.

Слабые стороны поведенческого тренинга: 1) узость тренинговых программ, нацеленных, как правило, на решение конкретной поведенческой проблемы конкретного круга лиц; 2) проблема переноса нового поведения из ситуации тренинговых занятий в реальную жизнь.

Сказкотерапия

В дошкольном возрасте восприятие сказки становится специфической деятельностью ребенка, обладающей невероятно притягательной силой, позволяющей ему свободно мечтать и фантазировать. Сказкотерапия основывается на механизме идентификации, под которым понимается процесс эмоционального объединения себя с другим человеком, персонажем и присвоение его норм, ценностей, образцов как своих. Воспринимая сказку, ребенок, с одной стороны, сравнивает себя со сказочным героем, и это позволяет ему почувствовать и понять, что не только у него есть такие проблемы и переживания. С другой стороны, посредством ненавязчивых сказочных образов ребенку предлагаются выходы из различных сложных ситуаций, пути решения возникших конфликтов, позитивная поддержка его возможностей и веры в себя. При этом ребенок отождествляет себя с положительным героем, так как его положение более привлекательно по сравнению с другими персонажами.

Директивный подход

Психотерапевтические метафоры подбираются и создаются индивидуально для каждого ребенка в соответствии с его проблемами и целями работы. Первым этапом создания метафоры, сказки является определение желаемого результата, который должен быть, во-первых, конкретным, во-вторых, подконтрольным, зависимым от самого ребенка.

В сказку необходимо включать героев в соответствии с реальными участниками конфликта и устанавливать с ними символические отношения, сходные с реальными. Например, если в реальности основная проблема заключается в несогласованности методов воспитания между родителями, где папа предъявляет завышенные требования к ребенку, тогда как мама всячески защищает и заступается за сына, то сказочный сюжет может разворачиваться между членами команды волшебного корабля, состоящей из строгого капитана, доброго помощника капитана и молодого неумелого юнги.