Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Хирургическая практика показывает, что скопление даже небольшого количества жидкости в перикарде способно остановить работу сердца. В этом случае пункция перикарда является единственным способом спасти пациента.

Нередко такую процедуру приходится проводить вне стен больницы, чтобы была возможность доставить человека живым к бригаде хирургов. Пункция перикарда по Ларрею – одна из самых распространенных и безопасных техник.

Сердце человека – это мышечный орган, ответственный за транспортировку крови в организме. Сократительными движениями сердце перекачивает кровь в легкие, где происходит обогащение кислородом, и доставляет богатую кислородом кровь во все органы и ткани.

Анатомически сердце делится на 4 полости

Анатомически делится на четыре полости: два предсердия и два желудочка. Функционально можно разделить сердце на две части.

Одна часть собирает венозную кровь из тканей и направляет ее в легкие, другая возвращает богатую кислородом кровь всем клеткам организма.

Сердце находится в соединительнотканной околосердечной сумке, называемой перикардом. Перикард смягчает сердечные сокращения и защищает сердечную ткань.

При некоторых травмах или заболеваниях перикард переполняется жидкостью и механически блокирует сократительную деятельность сердца, что может привести к смерти.

Показания к проведению пункции по Ларрею

Главное показание к пункции перикарда по Ларрею – острая тампонада сердца, то есть скопление жидкости в полости околосердечной сумки. Жидкостью может быть выпот, или гнойное содержимое.

В случае накопления экссудата (при воспалении) пункция может быть применена с диагностической целью – для лабораторного анализа жидкости. В большинстве случаев сердечную сумку пунктируют при перикардите.

К основным симптомам перикардита врачи относят:

• Боль в груди, похожая на таковую при стенокардии.
• Чувство тяжести в груди.
• Затруднение дыхания.
• При инфекционном перикардите может возникнуть лихорадка.
• Кашель.
• Нарушение сердечного ритма.

Методика пункции по Ларрею

Пункцию перикарда по Ларрею должен проводить опытный хирург в стационарных условиях. Это достаточно сложная хирургическая манипуляция, при которой могут возникнуть опасные для жизни осложнения.

Необходимое для операции оснащение:

1. Местный анестетик.
2. Дезинфектант.
3. Шприц для анестезии.
4. Стерильная марля, полотенца и салфетки.
5. Игла (7-8 см.) для пункции и шприц.
6. Электрокардиографическое оборудование для контроля проведения операции.
7. Хирургические перчатки.
8. Зажим для фиксации.
9. Антисептик для кожи и обработки околосердечной сумки.
10. Антибактериальные медикаменты.

Пункция перикарда, техника

Перед проводят рентгенологическое исследование грудной клетки пациента для обнаружения необходимых ориентиров. Далее переходят непосредственно к пункции.

Пациент для проведения пункции занимает лежачее или полусидячее положение.

Хирург находит точку Ларрея, находящуюся между нижним краем мечевидного отростка грудины и краем хряща седьмого ребра. Производится антисептическая обработка операционного поля и введение местного анестетика в ткани.

Хирург делает прокол кожи перпендикулярно грудине на два сантиметра вглу бь, преодолевая мышечный слой живота. После этого иглу направляют параллельно задней поверхности грудины вверх и немного кзади для достижения околосердечной сумки.

Изменение комплекса QRS на сигнализируют о том, что игла уперлась в перикард. Хирург осторожно выкачивает жидкость из полости перикарда, ориентируясь на показания электрокардиограммы. Главное на этом этапе не повредить мышечную оболочку сердца.

При проведении пункции необходимо наблюдать за изменениями на ЭКГ

Элевация сегмента ST на электрокардиограмме может свидетельствовать о касании иглой сердца.

После освобождения полости от жидкости хирург использует антисептик для очистки и антибиотики.

Иногда производят катетеризацию с целью длительного оттока жидкости из полости.

Осложнения пункции перикарда

При нарушении техники пункции перикарда по Ларрею возможны такие осложнения, как повреждение внутригрудных артерий, повреждение мышечной ткани сердца и прокол плевральной полости. Во всех этих случаях требуются срочные реанимационные мероприятия.

Пункция перикарда – сложная хирургическая техника, не прощающая ошибок. Необходим тщательный контроль процедуры на каждом этапе.

Из данного видео вы можете больше узнать о методике пункции перикарда:

Пункцией перикарда называют процедуру в кардиохирургии, которую проводят для откачивания экссудата из околосердечной области. Накапливающаяся жидкость ухудшает работу сердца, поэтому перикард освобождают от выпота.

Пунктирование необходимо при перикардите и ряде других заболеваний, спровоцировавших сдавливание сердечной мышцы жидкостью и мешающих ее полноценной работе. Итак, давайте поговорим про технику выполнения пункции перикарда, показания к процедуре, набор для нее и другие особенности.

Кому ее назначают

Пункция перикарда показана при необходимости установить природу появления экссудата. Процедуру проводят как взрослым, так и детям. Особо она требуется для пациентов с угрозой полной остановки кровообращения.

Следующее видео содержит полезную информацию с понятными схемами о пункции перикарда:

Зачем делать процедуру

Пунктирование проводят только при наличии жидкости в перикарде, что нужно подтвердить рядом исследований. Процедура требуется для выявления причины появления экссудата. Зачастую выпот в перикарде может говорить о:

• аутоиммунных болезнях,
• инфекции,
• почечной недостаточности,
• ревматоидном артрите,
• туберкулезе,
• уремии,
• коллагенозе.

Проводят ее и для выявления предпосылок появления .

Часто повторять процедуру нельзя, поскольку опасность травмирования очень высока. Более того, если что-то пошло не так, ее немедленно прекращают, а за пациентом устанавливают интенсивное наблюдение.

Виды диагностики

Пунктирование проводят несколькими методами:

1. Методика Пирогова-Делорма . Введение иглы производится на уровне между четвертым и пятым ребром с левой стороны.
2. Методика пункции перикарда по Ларрею . Прокалывается область между хрящевой тканью и мечевидным отростком с левой стороны. Уровень — между 8-10 ребрами.
3. Техника пункции перикарда по Марфану . Посередине области мечевидного отростка (чаще под ним) вводят иглу.

Два последних вида пункции считаются самыми атравматичными. Риски преждевременного смещения иглы, повреждения плевральных листков минимальны. А при случайном проколе сердечной стенки риски осложнений малы, они не приводят к разрыву миокарда.

Подразделяют процедуру на экстренную и плановую. Первый тип вмешательства требуется при , а второй — при выпотном перикардите.

Показания для проведения

Применяется для 2 основных целей:

• Лечение. Пункция способствует устранению тампонады и воспалительного процесса.
• Диагностика. Необходима для установки причины перикардита.

Противопоказания для проведения

Противопоказания для вмешательства следующие:

1. коагулопатия,
2. ограниченный выпот,
3. низкий уровень тромбоцитов в крови,
4. риск тампонады после процедуры.

С особой осторожностью проводят ее при:

• гнойном перикардите,
• тромбоцитопении,
• метастатическом выпоте,
• терапии антикоагулянтами,
• гемоперикард посттравматический.

Стоит отметить, что серьезных противопоказаний, способных препятствовать проведению пункции, нет. Иногда врачам приходится идти на риск, чтобы не допустить остановки кровообращения.

Безопасен ли метод

Пункция перикарда является очень серьезным и ответственным вмешательством, так как есть риск повреждения не только стенки миокарда, но и легких, желудка. Существует опасность , сердечного приступа и, конечно, инфекции. Поэтому для проведения процедуры всегда нужно подбирать опытного врача.

Подготовка к исследованию

Пациент проходит ряд диагностических процедур, призванных с точностью установить наличие экссудата в перикарде.

Кардиохирург обязательно намечает будущую точку прокола для пункции перикарда, а после проверяет, не совпадает ли она с расположением сердца. Для этого грудная клетка прослушивается и простукивается, пациент направляется на рентгенологическое обследование.

Как проходит процедура

После полной диагностики кардиохирург отмечает точное место прокола, в котором имеется пульсация, выслушиваются трения и шумы. Далее подбирается подходящая методика пунктирования.

Больной перед проколом занимает сидячее положение. Под поясницу подкладывается подушка, а голова откидывается назад. Область груди в районе прокола обрабатывается спиртом и йодом, а за 20 минут до начала вмешательства делают инъекцию промедола. После окончания этого этапа подготовки перед пункцией пациенту вводят новокаин 0,5% в количестве 20 мл.

Иглу для пункции подбирают тонкую, так как лекарство вкалывают в околосердечную область. При этом глубина ее проникновения составляет не более 4 см. При пункции проникновение иглы несколько глубже — 6 см, а у тучных людей она входит на глубину до 12 см.

Пунктирование проводят в самой глубокой области перикарда, что помогает исключить вероятность попадания иглы в грудную полость. Процедуру проводят в соответствии с выбранным методом. Экссудат из сердечной сумки удаляют самотеком или шприцом, делая им аспирационные движения.

Обязательно все действия производят медленно, чтобы сердце успевало привыкать к изменяющемуся давлению. Из полости перикарда при пункции выводят до 400 мл жидкости. По окончании процедуры иглу выводят, обрабатывая участок прокола, а потом заклеивая его клеолом.

Участок, в котором будет проводиться процедура, обезболивается, поэтому пациент ничего не ощущает.

О том, как проходит процедура пункции перикарда вы узнаете из следующего видео:

Расшифровка результатов пункции перикарда

Для предотвращения травмы сердца пунктирование проводят под контролем кардиомонитора и УЗИ. Стерильный электрод присоединяется к игле, что позволяет наблюдать работу сердечной мышцы непрерывно. Пункция длится порядка 60 минут.

После нее назначается ряд дополнительных диагностических исследований, призванных исключить возможность повреждения каких-либо органов. За пациентом некоторое время наблюдает врач, измеряя дыхание, давление и пульс. Сам больной должен соблюдать постельный режим.

Средняя стоимость процедуры

Стоимость проведения пункции зависит от индивидуальных особенностей и клиники. Средняя цена процедуры находится на уровне 15000.

1. Когда показана пункция перикарда?

Животные с перикардиальным выпотом или выпотом и тампонадой сердца нужда­ются в пункции перикарда, которая проводится в диагностических и терапевтичес­ких целях.

Тампонада сердца - состояние кардиогенного шока, вызываемое пери­кардиальным выпотом,- возникает, когда давление внутри перикарда превышает таковое в правом предсердии, а порой и в правом желудочке во время диастолы. При повышении давления в перикарде центральное венозное давление (ЦВД) тоже должно расти, чтобы поддержать адекватный сердечный выброс. Клинические про­явления увеличения ЦВД - расширенные яремные вены, яремный пульс, асцит и парадоксальный пульс. Последний обнаруживается при пальпации пульса над бед­ренной артерией, когда пульсовая волна в период вдоха слабее, чем в период выдо­ха. Такое изменение пульсового давления вызвано повышением венозного возврата к правому сердцу в сочетании со снижением венозного возврата к левому сердцу во время вдоха. Тампонада сердца развивается как при большом, так и при малом ко­личестве жидкости в перикарде. Если жидкость накапливается быстро, то и незна­чительное ее количество может вызвать существенное увеличение давления внутри перикарда. Если жидкость накапливается медленно, перикардиальная сумка растя­гивается и до появления тампонады сердца может скопиться большой объем жид­кости. В последнем случае до стадии тампонады сердца у животных подчас присут­ствуют другие признаки перикардиального выпота.

2. Какие диагностические исследования подтверждают необходимость пункции перикарда?

Если у животного со стабильной сердечно-легочной функцией предполагается или уже подтвержден перикардиальный выпот, до проведения пункции перикарда реко­мендуется выполнить полное обследование сердечной деятельности. Полное клини­ческое обследование сердечно-сосудистой системы, включающее осмотр яремных вен, пальпацию пульса на бедренных артериях и тщательное выслушивание грудной клетки, весьма информативно. Яремные вены порой расширены, а яремный пульс может определяться за входом в грудную клетку при вытягивании шеи. Пульс на бедренной артерии слабый или в зависимости от фазы дыхания меняет интенсив­ность. Тоны сердца нередко приглушены и могут сочетаться с тахикардией.

Электрокардиограмма обнаруживает характерные признаки синусовой тахикар­дии, электрическую альтернацию и низковольтажные комплексы. Электрическая альтернация определяется изменениями высоты зубца R от комплекса к комплексу и вызвана перемещениями сердца вперед-назад в перикардиальной сумке. Низкий вольтаж комплексов обусловлен затуханием электрического тока при прохождении через перикардиальную жидкость (и плевральную, если такая есть). Можно также измерить ЦВД; его увеличение выше 10 см вод. ст. подтверждает наличие значитель­ного перикардиального выпота.

Рентгенограмма грудной клетки четко указывает на перикардиальный выпот, если на ней виден большой округлый силуэт сердца с сохранением краниальной и каудальной талии. Каудальная полая вена расширена.

Эхокардиография прямо подтверждает перикардиальный выпот и тампонаду сердца. Предпочтительно проводить эхокардиографию до прокола перикарда для максимально точного определения основной причины, например опухоли или раз­рыва левого предсердия. После удаления жидкости вероятность выявления этих факторов на эхокардиограмме уменьшается.

Компьютерную томографию и магнитно-резонансное сканирование целесооб­разно выполнять у пациентов, стабилизированных после пункции перикарда, для обнаружения интраперикардиальной опухоли или инородного тела и оценки толщины перикардиальной сумки.

3. Каковы подходы к лечению перед проведением пункции перикарда?

Если пациент гемодинамически стабилен, то жидкость перед пункцией перикарда вводить не обязательно. Если пациент находится в состоянии шока, увеличенне преднагрузки за счет внутривенного введения жидкости способствует его стабилиза­ции. На ЭКГ не исключены аритмии или электрическая альтернация Выраженные желудочковые аритмии (> 25-30 % сокращений) купируют с помощью специфичес­кой терапии, например внутривенного введения раствора лидокаина (20 мг к. полю­сом; повторять до 3 раз). В некоторых случаях применяется оксигенотерапия.Диуретики обычно не показаны, поскольку они снижают преднагрузку для правого сердца, что уменьшает его наполнение и ведет к дальнейшему снижению сердечного выброса.

4. Какие седативные и анальгезирующие средства используют при выполнении пункции перикарда?

У большинства животных с перикардиальным выпотом при проведении прокола перикарда применение седативных средств не требуется. Если животное беспокойно или активно, назначение небольших доз седативных препаратов оправдано для: предупреждения ятрогенного повреждения сердца или легких во время Процедуры. Седативные препараты можно вводить внутривенно, комбинируя кетамин (11 мг/кг) и диазепам (0,02 мг/кг); ацепромазин (0,025 мг/кг) и буторфанол (0,02 мг/кг) или бупренорфин (0,0075 мг/кг); либо диазепам и буторфанол. Все препараты должны быть

оттитрованы по эффекту, поскольку больные животные не всегда нуждаются во введении полной дозы. Всем животным проводят местную инфильтрацию тканей в области пункции от поверхности кожи до плевры 2 % раствором лидокаина (2 мл) чтобы избавить их от дискомфорта.

5. Какое оснащение необходимо для выполнения пункции перикарда?

У всех пациентов используется катетер с большим внутренним диаметром. В период проведения процедуры записывают ЭКГ. Чаще всего у собак применяют катетер №14 или 16 длиной 13 см (Abbocath Laboratories, North Chicago, IL). Для более пол­ной эвакуации содержимого перикардиальной сумки на дистальном конце катетера с помощью лезвия скальпеля можно проделать 1-3 боковых отверстия (не оставляя заусениц по краям отверстий). У кошек для прокола перикарда подходит катетер типа “бабочка” (№ 18-19).

После введения катетера в грудную клетку к нему присоединяют шприц объемом 3-6 мл. Пункцию перикардиальной сумки проводят под отрицательным давлением. Первую порцию содержимого, полученную с помощью шприца, помещают в специ­альную пробирку для наблюдения за образованием сгустка. Формирование сгустка с наибольшей вероятностью указывает на прокол камеры сердца или перикардиаль­ной опухоли. После первичной оценки правильности расположения катетера иглу удаляют и к катетеру присоединяют внутривенную удлиняющую трубку, сообщаю­щуюся с трехходовым краном и большим по объему шприцем (12 мл для кошек и 60 мл для собак) для облегчения удаления перикардиального выпота. Для собак крупных пород наготове держат соответствующих размеров контейнер для сбора жидкости; пунктируя перикард, можно получить от 500 мл до 1 л жидкости. Для ци­тологических и микробиологических анализов забор проб необходимо проводить в пробирки с ЭДТА.

6. Как выполняют пункцию перикарда?

1. Животное лежит на левом боку. Ему выстригают шерсть на правой части груд­ной клетки от грудины до середины груди и от 3-го до 9-го межреберья. Эту область обрабатывают антисептическим раствором.

Место введения катетера инфильтриру­ют 1-2 мл 2 % раствора лидокаина.

2. На коже делают маленький разрез для облегчения введения катетера с боль­шим внутренним диаметром. Точное место введения катетера определяют пальпаци­ей верхушечного толчка или с помощью эхокардиограммы и рентгенограммы груд­ной клетки, которые позволяют оценить близость перикарда к грудной клетке и лучшую траекторию введения иглы. Обычно катетер вводят в 5-м или 6-м межреберье на уровне соединения хряща с ребром.

3. Катетер вводят через стенку грудной клетки и поворачивают дорсокраниально по направлению к противоположному плечу. После попадания в грудную полость катетер осторожно проталкивают, создавая отрицательное давление с помощью шприца. Если в шприце накапливается геморрагическая жидкость, необходимо рас­смотреть возможность прокола сердца (вопрос 5).

4. Катетер продвигают в перикардиальную сумку и удаляют как можно больше жидкости. Удаление жидкости облегчают, меняя положение животного и медленно подтягивая или подавая вперед катетер, чтобы откачать выпот из изолированных полостей. Для выявления таких полостей используют эхокардиографию.

Рекомендуется полное удаление жидкости; повторное ее накопление контроли­руют с помощью ультразвукового исследования. Для восстановления нормальной функции сердца полное устранение перикардиального выпота не требуется. Частич­ное (в некоторых случаях совсем незначительное) удаление выпота вызывает быст­рое снижение давления внутри перикарда и устраняет тампонаду сердца. Пункция перикардиальной сумки иногда приводит к тому, что перикардиальная жидкость в большей степени дренируется в плевральную полость, чем через катетер. Это также уменьшает давление внутри перикарда, хотя полное дренирование перикардиальной сумки обычно не достигается.

7. Какие показатели нужно контролировать во время и после пункции перикарда?

Самое главное - осуществлять постоянный контроль ЭКГ, которая выявляет желу­дочковые экстрасистолы. Последние могут появиться во время манипуляции, когда катетер касается сердца, или же после процедуры как результат первичной болезни или реперфузионного повреждения миокарда. Когда желудочковые экстрасистолы зозникают во время пункции, необходимо изменить положение катетера, чтобы пре­кратить механическое раздражение миокарда. При удалении жидкости и снижении давления в перикардиальной сумке на ЭКГ пропадают признаки перикардиального зыпота. Уменьшается частота сердечных сокращений, увеличивается в размере зу­бец R и исчезает электрическая альтернация (если таковая была). При снижении давления внутри перикарда ЦВД возвращается к норме. У пациентов с недостаточ­ностью правого сердца, выраженным асцитом или плевральным выпотом нормализа­ция ЦВД иногда запаздывает. Постоянная регистрация ЭКГ в течение 24 ч после пункции перикарда - это идеальный контроль возможного развития угрожающих жизни животного сердечных аритмий. При желудочковой тахикардии показана со­ответствующая антиаритмическая терапия, включающая внутривенное введение ли­докаина (20 мг/кг, 3 раза; при необходимости - непрерывная инфузия со скоростью 40-80 мкг/кг/мин). Эффективный способ выявления повторного накопления пери­кардиальной жидкости - наблюдение за величиной ЦВД и яремным пульсом на про­тяжении нескольких часов после пункции. Выполнение эхокардиографии на следу­ющий день после пункции - более чувствительный тест на присутствие небольших объемов жидкости в перикардиальной сумке. Также рекомендуется проведение эхо­кардиографии через 2 нед для оценки длительности эффекта перикардиальной пунк­ции. Повторное исследование позволяет врачу определить основную причину (на­пример, злокачественную опухоль, которая могла вырасти за этот период).

8. Какие анализы выполняются в пробах перикардиальной жидкости?

Хотя цитологический анализ перикардиальной жидкости малоинформативен, все же рекомендуется его провести, особенно если жидкость не геморрагическая и не свер­тывается. Пробы должны быть посеяны на среды для определения бактериальных и грибковых культур. Необходимость микробиологического анализа основывается на результатах быстрого цитологического исследования. Доказано, что величина pH перикардиальной жидкости у собак имеет диагностическое значение: pH 7,0 - на неопластический процесс. Устанавливают pH жидкости с помощью анализатора газов крови или полосок для оценки кислотности мочи.

9. Каковы самые распространенные осложнения пункции перикарда?

Осложнения после пункции перикарда, требующие особого вмешательства, относи­тельно редки. Могут развиться желудочковые аритмии, но, как правило, у таких пациентов нет необходимости в специфическом лечении. Иногда наблюдается пост­пункционное кровотечение, обычно при проколе гемангиосаркомы правого предсер­дия. Не исключено случайное повреждение коронарной артерии, однако при право­стороннем доступе оно менее вероятно, так как нисходящая коронарная артерия проходит по левой стороне сердца. Достаточно часто в течение нескольких часов или недель возникает рецидив перикардиального выпота.

10. Какое лечение показано после перикардиальной пункции?

Если после пункции перикарда животное остается в состоянии гиповолемии, нужно провести внутривенную инфузию жидкости для восполнения и поддержания водно­го баланса. Чаще всего введение жидкости не показано из-за мобилизации асцитной жидкости и естественного диуреза вследствие восстановления сердечного выброса. Диуретики вводить не следует, исключая случаи, когда выраженный асцит жидкости или плевральный выпот нарушают функцию дыхания.

Пункция перикарда – это кардиохирургическая процедура, которая применяется в случае скопления жидкости в околосердечной области, что способствует ухудшению работы жизненно важного органа. Применяется в случаях возникновения такого заболевания, как перикардит – воспалительного поражения наружной оболочки сердца, а также его осложнения, которое приводит к сдавливанию органа большим количеством жидкости и вызывает затруднения в его нормальном сокращении (тампонада сердца). Процедура пункцирования представляет собой прокол околосердечной сумки и освобождение выпота (кровь, экссудат).

Обычно применяется в двух целях:

• Диагностическая – проводится с целью определения причины возникшего перикардита.
• Лечебная – проведение пункции перикарда устраняет воспалительный процесс и возникшую тампонаду сердца.

Методы пункцирования

В современной кардиохирургии наиболее распространенными являются следующие разновидности данной процедуры:

• Метод пункции перикарда по Ларрею – подразумевает прокол области, находящейся в промежутке между левой частью мечевидного отростка и хрящевой ткани в области 8–10 пары ребер.
• Метод Марфана – прокол производится посередине под областью мечевидного отростка.
• Метод Пирогова-Делорма – ввод иглы в этом случае происходит в левой области края грудной части на уровне 4–5 пары ребер.

Последовательность проведения процедуры

Перед проводимым пункцированием кардиохирургу необходимо убедиться в наличии лишней крови или экссудата в околосердечной области у пациента, а также в том, что предполагаемая точка прокола не совпадает с локализацией сердца. Это осуществляется с помощью рентгенологического обследования, а также постукивания и прослушивания в сердечной области. В результате обследования намечается область прокола, где не отсутствуют какие-либо шумы, трения и даже пульсация. После проведенных диагностических процедур также избирается наиболее оптимальный метод пункцирования.

Для проведения прокола больному необходимо принять полусидящее положение. За 20 минут до начала процедуры вводится инъекция промедола, а область предполагаемого прокола обрабатывается йодным раствором и спиртом. После этого, пациенту вводится 20 мл 0,5% раствора новокаина. Сама манипуляция производится при помощи тонкой иглы толщиной до 1, 5 мм, которая вводится в околосердечную область, глубиной не более 4 см.

Удаление крови и экссудата из околосердечной сумки производится при помощи аспирационных движений шприца либо самотеком, в общем количестве до 400 мл. После этого место прокола обрабатывается антисептиками и заклеивается при помощи клеола. Длительность всей процедуры обычно не более 60 минут.

Опасности и осложнения

Пункция перикарда является весьма сложной, ответственной и опасной процедурой, поскольку существует высокий риск повреждений легких, миокарда, желудка пациента. Помимо этого существует вероятность возникновения различных инфекций, сердечного приступа, а также аритмии.

Поэтому при проведении данной манипуляции кардиохирургу следует строго соблюдать ее технику, недопустимы резкие, суетливые движения, игла должна продвигаться медленно, без каких-либо усилий.

Для того чтобы исключить вероятность повреждений органов и систем организма пациента, после проведенной процедуры, ему вновь назначается рентгенологическое обследование, а также регулярное наблюдение за ним специалистов, которое включает постоянное измерение пульса, кровяного давления и дыхания.

После проведения пункцирования пациентом должен соблюдаться ряд профилактических мер, которые включают учет норм правильного питания, отказ от курения и спиртных напитков и избегание стрессовых ситуаций, что поможет предотвратить вероятность возникновения различных осложнений.

Кардиохирургия – область медицины, позволяющая регулировать работу сердца путем операционного вмешательства. В ее арсенале есть множество различных операций на сердце. Некоторые из них считаются достаточно травматичными и проводятся в лечебных целях по острым показателям. Но существуют и такие виды кардиологических операций, как пункция перикарда, которые не требуют вскрытия грудины и проникновения в полость сердца. Эта довольно информативная мини-операция может проводиться как в лечебных, так и в диагностических целях. И, несмотря на всю кажущуюся простоту исполнения, способна даже спасти человеку жизнь.

Показания

Пункция перикарда (перикардиоцентез) – операция, суть которой сводится к удалению экссудата из околосердечной сумки. Нужно понимать, что некоторое количество жидкости постоянно находится в полости перикарда, но это физиологически обусловленное явление, которое не оказывает негативного влияния на работу сердца. Проблемы возникают, если жидкости набирается больше, чем обычно.

Операция по откачке жидкости из перикардиального мешка проводится лишь в том случае, если предварительные диагностические исследования подтверждают наличие выпота в нем. Присутствие большого количества экссудата может наблюдаться при воспалительном процессе в перикарде (перикардит), который в свою очередь может быть экссудативным или гнойным, если присоединяется бактериальная инфекция. При такой разновидности патологии как гемоперикард в экссудате присутствует значительное количество кровяных клеток и откачиваемая жидкость имеет красный цвет.

Но перикардит тоже не возникает сам по себе. Выпот в полость перикарда могут спровоцировать как сердечные патологии, например, инфаркт миокарда, так и заболевания, не связанные с сердечно-сосудистой системой. К таким болезням относятся: почечная недостаточность, ревматоидный артрит, туберкулез, коллагеноз, уремия. Сходную ситуацию врачи иногда наблюдают при аутоиммунных и онкологических патологиях. Кроме того, наличие гнойного экссудата в перикарде можно связать с присутствием в организме пациента бактериальной инфекции.

У некоторых читателей может возникнуть справедливый вопрос, зачем откачивать жидкость из околосердечной сумки, если ее присутствие там считается физиологически обусловленным явлением? Небольшое количество жидкости не может помешать работе сердца, но если ее объем быстро увеличивается, создавая давление на жизненно важный орган, ему становится тяжелее справляться со своими функциями, развивается тампонада сердца.

Тампонадой сердца называют состояние кардиогенного шока, который возникает, если давление в полости перикарда становится выше давления крови в правом предсердии, а во время диастолы и в желудочке. Сердце сдавливается и становится не в состоянии обеспечить адекватный выброс крови. Это приводит к заметному нарушению кровообращения.

Если выпот в перикарде образуется медленно, то постепенно в околосердечной сумке скапливается большое количество экссудата, который опять же может спровоцировать тампонаду сердца. В этом случае чрезмерное сдавливание сердца большим объемом жидкости может привести к критическому снижению кровотока, что требует немедленного вмешательства для спасения жизни пациента.

Во всех вышеописанных случаях пункция перикарда проводится для предотвращения (плановая) или лечения (экстренная) тампонады сердца. Но эта процедура имеет и высокую диагностическую ценность, поэтому может быть назначена для выявления характера экссудата при подозрении на перикардит, который, как мы уже знает, может иметь различные формы.

Подготовка

Какой бы легкой ни казалась процедура откачки жидкости из полости перикарда, проводить ее можно лишь после серьезного диагностического исследования работы сердца, включающего в себя:

• Физикальный осмотр кардиолога (изучение анамнеза и жалоб пациента, выслушивание тонов и шумов в сердце, простукивание его границ, измерение артериального давления и пульса).
• Сдача анализа крови, который позволяет выявить воспалительный процесс в организме и определить показатели свертываемости крови.
• Проведение электрокардиографии. При нарушенном перикардиальном выпоте на электрокардиограмме будут заметны определенные изменения: признаки синусовой тахикардии, изменение высоты зубца R, что указывает на смещение сердца внутри околосердечной сумки, низкий вольтаж вследствие уменьшения электрического тока после прохождения через жидкость, скопившуюся в перикарде или плевре.
• Дополнительно может проводиться измерение центрального венозного давления, которое при перикардите с большим выпотом повышено.
• Назначение рентгенограммы грудной клетки. На рентгеновской пленке будет четко виден увеличенный силуэт сердца, имеющий округлые формы и расширенную каудальную полую вену.
• Эхокардиография. Проводится накануне операции и помогает уточнить причину нарушенного выпота, например, наличие злокачественного новообразования или разрыва стенки левого предсердия.

Лишь после того, как подтвержден диагноз перикардита или выявлено скопление экссудата в полости перикарда, назначается экстренная или плановая операция по забору жидкости из околосердечной сумки с целью ее изучения или облегчения работы сердца. Результаты инструментальных исследований позволяют врачу наметить предполагаемые точки пункции перикарда и определиться с актуальными способами проведения операции.

Во время физикального осмотра и общения с лечащим врачом нужно обязательно рассказать ему обо всех принимаемых лекарствах, особенно тех, которые способны уменьшать свертываемость крови (ацетилсалициловая кислота и другие антикоагулянты, некоторые противовоспалительные препараты). Обычно в течение недели накануне операции врачи запрещают принимать подобные лекарства.

При сахарном диабете нужно обязательно проконсультироваться по поводу приема сахароснижающих медикаментозных средств перед проведением пункции перикарда.

Это что касается лекарств, теперь поговорим о питании. Операция должна проводиться натощак, поэтому употребление пищи и даже воды придется ограничить заранее, о чем врач предупредит на этапе подготовки к хирургическому вмешательству.

Еще до начала операции медперсонал должен подготовить все необходимые лекарства, применяемые во время данной процедуры:

• антисептики для обработки кожного покрова в области прокола (йод, хлоргексидин, спирт),
• антибиотики для введения в полость перикарда после удаления гнойного экссудата (при гнойном перикардите),
• анестетики для местного инъекционного обезболивания (обычно, лидокаин 1-2% или новокаин 0,5%),
• седативные препараты для внутривенного введения (фентанил, мидазолам и др.).

Пункция перикарда проводится в специально оборудованном помещении (операционная, манипуляционный кабинет), который должен быть снабжен всеми необходимыми инструментами и материалами:

• Специально подготовленный столик, на котором можно найти все необходимые медикаменты, скальпель, хирургическая нить, шприцы с иглами для введения анестезии и перикардиоцентеза (20-кубовый шприц с иглой 10-15 см в длину и диаметром около 1,5 мм).
• Стерильно чистые расходные материалы: полотенца, салфетки, марлевые тампоны, перчатки, халаты.
• Расширитель, стерильные зажимы, трубка для отхождения экссудата (при большом объеме жидкости, если она будет выводиться естественным путем), дренажный пакет с переходниками, большой катетер, проводник, изготовленный в виде буквы «J».
• Специальное оборудование для контроля состояния пациента (электрокардиомонитор).

В кабинете должно быть все подготовлено для проведения срочных реанимационных мероприятий, все-таки операция проводится на сердце и всегда возможны осложнения.

Техника проведения пункции перикарда

После того, как подготовительная часть процедуры окончена, приступают непосредственно к операции. Пациент располагается на операционном столе полулежа на спине, т.е. верхняя часть его туловища приподнята относительно плоскости на 30-35 градусов. Это необходимо для того, чтобы скопившаяся жидкость во время манипуляций находилась в нижней части полости околосердечной сумки. Пункция перикарда может проводиться и в сидячем положении, но это менее удобно.

Если пациент заметно нервничает, ему вводят седативные препараты, чаще всего посредством венозного катетера. Дело в том, что операция проводится под местным наркозом, и человек все это время находится в сознании, а значит, может видеть происходящее с ним и неадекватно среагировать.

Далее антисептиком обеззараживают кожу в области проведения пункции (нижняя часть грудной клетки и ребра с левой стороны). Остальная часть тела покрывается чистым бельем. Место введения иглы (кожа и подкожный слой) обкалывается анестетиком.

Операцию можно проводить несколькими способами. Они отличаются местом введения иглы и ее движением до достижения стенки перикарда. Например, согласно методу Пирогова-Караваева игла вводится в область 4 межреберья с левой стороны. Точки пункции перикарда при этом расположены на 2 см вбок от грудины.

По методу Делорма – Миньона прокол должен быть расположен по левому краю грудины между 5 и 6 ребром, а точки пункции перикарда по методу Шапошникова возле правого края грудины между 3 и 4 ребром.

Самыми распространенными в силу своей низкой травматичности считаются методы Ларрея и Марфана. При их использовании риск повреждения плевры, сердца, легких или желудка минимален.

Пункция перикарда по Ларрею подразумевает прокол кожи возле мечевидного отростка с левой стороны в том месте, где к нему примыкают хрящи VII ребра (нижняя часть мечевидного отростка). Сначала пункционная игла вводится перпендикулярно поверхности тела на 1,5-2 см, далее она резко меняет направление и идет параллельно плоскости, в которой лежит пациент. Через 2-4 см она упирается в стенку перикарда, прокол которой осуществляется с заметным усилием.

Далее появляется ощущения движения иглы в пустоте (сопротивление практически отсутствует). Это значит, что она проникла в полость перикарда. Потянув поршень шприца на себя можно увидеть поступающую в него жидкость. Для диагностического забора экссудата или откачки небольшого количества жидкости достаточно 10-20-кубового шприца.

Прокол нужно осуществлять очень медленно. Движение иглы внутри тела сопровождается введением анестетика через каждые 1-2 мм. Когда игла шприца достигла полости перикарда, дополнительно впрыскивается небольшая доза анестетика, после чего приступают к аспирации (откачке экссудата).

Движение иглы контролируется на мониторе при помощи специального электрода, прикрепленного к ней. Правда, врачи предпочитают опираться на свои ощущения и опыт, ведь прохождение иглы сквозь стенку перикарда не остается незамеченным.

Если ощущается ритмичное подергивание шприца, возможно игла упирается в сердце. В этом случае ее немного отводят назад и прижимают шприц ближе к грудине. После этого можно спокойно приступать к удалению выпота из околосердечной сумки.

Если пункция перикарда проводится в лечебных целях при подозрении на гнойный перикардит, после откачки выпота полость перикарда обрабатывается антисептиком, в объеме, не превышающем количество откачанного экссудата, а затем в нее вводят кислород и эффективный антибиотик.

Пункция перикарда на этапе скорой может проводиться в условиях, когда присутствует большое количество экссудата, представляющее опасность для жизни пациента. Одним шприцом здесь не обойтись. После удаления иглы из тела в нем оставляют проводник, в инъекционное отверстие вставляют расширитель и вводят по проводнику катетер с зажимами, к которому присоединяется дренажная система. Посредством этой конструкции в дальнейшем и отводится жидкость из полости перикарда.

Катетер по окончании операции плотно крепят к телу пациента и оставляют на определенное время, в течение которого пациент будет находиться в медучреждении под наблюдением врача. Если жидкость откачивается шприцом, то по окончании процедуры после удаления иглы из тела место прокола ненадолго прижимают и заклеивают медицинским клеем.

Пункция перикарда по Марфану проводится сходным образом. Только игла для перикардиоцентеза вводится наклонно под верхушку мечевидного отростка и движется по направлению задней грудины. Когда игла упирается в листок перикарда, шприц немного отводят от кожи и прокалывают стенку органа.

Длительность процедуры отвода жидкости из околосердечного мешка может колебаться от 20 минут до 1 часа. Экссудат окачивают понемногу, давая сердцу возможность привыкнуть к изменениям давления снаружи и внутри. Глубина проникновения в большой степени зависит от конституции пациента. Для худых людей этот показатель колеблется в пределах 5-7 см, у полных в зависимости от толщины подкожно-жирового слоя может достигать 9-12 см.

Противопоказания к проведению

Несмотря на то, что пункция перикарда является серьезной и в какой-то степени опасной операцией, проводят ее в любом возрасте. Не является исключением и период новорожденности, если нет других способов восстановить коронарный кровоток у малыша, в перикарде которого скапливается жидкость.

Возрастных ограничений операция не имеет. Что касается ограничений по здоровью, то и тут абсолютных противопоказаний нет. По возможности нужно стараться избежать такой операции при плохой свертываемости крови (коагулопатия), расслоении центральной аорты, низком содержании тромбоцитов. Однако если есть риск серьезного нарушения кровообращения, врачи все равно прибегают к пункционному лечению.

Не проводится пункция перикарда, если болезнь не сопровождается большим выпотом или быстрым наполнением околосердечной сумки выделяемым экссудатом. Нельзя проводить пункцию и в том случае, если после процедуры остается большой риск тампонады сердца.

Есть определенные ситуации, требующие особенной осторожности при выполнении пункции. Очень осторожно проводят выведение бактериального экссудата из полости перикарда при гнойном перикардите, при выпоте, связанном с онкологическими патологиями, при лечении гемоперикарда, развивающегося в результате ранения или травмы грудной клетки и сердца. Возможны осложнения во время проведения операции и у пациентов с тромбоцитопенией (из-за низкой концентрации тромбоцитов кровь плохо сворачивается, что может привести к кровотечениям во время хирургических манипуляций), а также у тех, кто по показаниям незадолго до операции принимал антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь и замедляющие ее свертывание).

Последствия после процедуры

Пункция перикарда – это кардиохирургическая процедура, которая, как и любая другая операция на сердце, имеет определенные риски. Непрофессионализм хирурга, незнание методики операционного вмешательства, нарушение стерильности применяемых инструментов может повлечь за собой нарушения работы не только сердца, но и легких, плевры, печени, желудка.

Поскольку все манипуляции проводятся с использованием острой иглы, которая при своем движении может повредить близлежащие органы, важна не только осторожность хирурга, но и знание путей, по которым игла может беспрепятственно попасть в полость перикарда. Все-таки операция проводится практически вслепую. Единственной возможностью контролировать ситуацию остается мониторирование при помощи аппаратов ЭКГ и УЗИ.

Врачу нужно стараться не только строго следовать методике, но и проявлять неимоверную аккуратность. Пытаясь с усилием пройти сквозь стенку перикарда можно переусердствовать и упереть иглу в сердечную оболочку, повредив ее. Этого допускать никак нельзя. Почувствовав пульсацию сердца через подергивания шприца, нужно сразу же отвести иглу назад, пустив ее слегка наискось в полость с экссудатом.

Перед операцией обязательным является тщательное исследование границ сердца и его работы. Пункцию нужно стараться делать в том месте, где наблюдается большое скопление экссудата, при аспирации к нему подтянется и остальная часть внутриполостной жидкости.

Важен и ответственный подход к выбору метода пункции околосердечной сумки. Метод Ларрея хоть и является предпочтительным в большинстве случаев, однако при некоторых деформациях грудной клетки, сильно увеличенной печени, осумкованном перикардите стоит задуматься о других способах проведения пункции перикарда, которые не будут иметь неприятных последствий в виде поражения иглой жизненно-важных органов или неполного выведения экссудата.

Если же операция проведена в соответствии со всеми требованиями опытным хирургом, единственным последствием такой процедуры станет нормализация работы сердца вследствие снижения давления на него перикардиальной жидкости и возможность дальнейшего эффективного лечения имеющейся патологии.

Осложнения после процедуры

В принципе все возможные осложнения, которые развиваются в последующие дни после операции, имеют свое начало еще во время процедуры. Например, повреждение сердечного миокарда или больших коронарных артерий может привести к остановке сердца, что требует срочного вмешательства реаниматологов и соответствующего лечения в дальнейшем.

Чаще всего иглой повреждаются камера правого желудочка, что может спровоцировать если не остановку сердца, то желудочковые аритмии. Нарушение сердечного ритма может возникнуть и во время движения проводника, что будет отражено на кардиомониторе. В этом случае врачи имеют дело с предсердной аритмией, требующей немедленной стабилизации состояния (например, введения антиаритмических лекарств).

Острая игла в неосторожных руках по пути движения может повредить плевру или легкие, тем самым вызвав пневмоторакс. Теперь скопление жидкости можно наблюдать и в плевральной полости, что потребует идентичных дренажных мероприятий (откачивание жидкости) в этой области.

Иногда при откачивании жидкости обнаруживается ее окрашивание в красный цвет. Это может быть как экссудат при гемоперикарде, так и кровь в результате повреждения иглой эпикардиальных сосудов. Очень важно как можно скорее определить характер откачиваемой жидкости. В случае повреждения сосудов кровь в составе экссудата по-прежнему быстро сворачивается при помещении ее в чистую посуду, в то время как геморрагический экссудат эту способность утрачивает еще в полости перикарда.

Прободению иглой могут подвергнуться и другие жизненно важные органы: печень, желудок и некоторые другие органы брюшной полости, что является очень опасным осложнением, способным привести к внутреннему кровотечению или перитониту, требующих срочных мер по спасению жизни пациента.

Может и не столь опасным, но все же неприятным последствием после процедуры пункции перикарда является инфицирование раны или попадание инфекции в полость перикардиального мешка, что приводит к развитию воспалительных процессов в организме, а иногда может даже стать причиной заражения крови.

Избежать возможных осложнений можно, если строго придерживаться методики пункционного лечения (или диагностики), проводить все необходимые диагностические исследования, действовать уверенно, но осторожно, без спешки, суеты и резких движений, соблюдать требования абсолютной стерильности при проведении операции.

Уход после процедуры

Даже если на первый взгляд кажется, что операция проведена успешно, нельзя исключать возможности скрытых повреждений, которые впоследствии напомнят о себе большими неприятностями, как для пациента, так и для врача, проводившего хирургическое вмешательство. Для того, чтобы исключить такие ситуации, а также при необходимости вовремя оказать неотложную помощь больному, после процедуры обязательно проводится рентгенологическое обследование.

В медицинском учреждении пациент после процедуры может оставаться в течение нескольких дней и даже недель. Если это была диагностическая процедура, которая прошла без осложнений, пациент может покинуть больницу уже на следующий день.

В случае возникновения осложнений, а также при установке катетера, который будет отводить жидкость даже после операции, пациента выпишут лишь после того, как его состояние стабилизируется и необходимость в дренаже отпадет. И даже в этом случае опытные врачи предпочитают перестраховаться, проведя дополнительно ЭКГ, компьютерную томографию или МРТ. Проведение томографии показательно также для выявления новообразований на стенках перикарда и оценки толщины его стенок.

Во время восстановления после пункции перикарда пациент находится под контролем лечащего врача и младшего медперсонала, который регулярно проводит измерения пульса, артериального давления, следит за характеристиками дыхания больного, чтобы вовремя обнаружить возможные отклонения, которые не были обнаружены при помощи рентгенограммы.

И даже после того, как пациент покинет пределы клиники, по настоянию лечащего врача он должен будет придерживаться определенных профилактических мер, предупреждающих осложнения. Речь идет о пересмотре режима и рациона питания, отказе от вредных привычек, выработке умения рационально реагировать на стрессовые ситуации.

Если пункция перикарда имеет лечебные цели, пациент может задержаться в клинике до окончания всех лечебных процедур, которые можно проводить лишь в условиях стационара. Проведение мини-операции в диагностических целях даст врачу направление дальнейшего лечения пациента, которое может проводиться как в условиях стационара, так и дома в зависимости от диагноза и состояния пациента.