Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Эта патологическая форма также известна под названием врожденной гиперплазии коры надпочечников, или врожденной дисфункции коры надпочечников (в противоположность приобретенному адреногенитальному синдрому , который обычно связан с наличием опухоли коры надпочечников). В прежние годы врожденная гиперплазия коры надпочечников трактовалась как псевдогермафродитизм (вирильный синдром) у девочек и macrogenitosomia praecox (ложное раннее половое созревание) у мальчиков.

Этиология

Этиология заболевания окончательно не установлена. Наследственный фактор подтверждается заболеванием нескольких детей у одной матери; при этом, по-видимому, рождение ребенка с врожденной дисфункцией коры надпочечников зависит от состояния матери. Наследственный фактор при данной патологии устанавливается приблизительно в 24% случаев.

Патогенез

Многочисленные исследования нарушения синтеза стероидных гормонов в коре надпочечников у детей при врожденном адреногенитальном синдроме, которые проводились начиная с 1950 г., позволили выдвинуть общую концепцию патогенеза этого синдрома. В результате нарушения ряда ферментативных систем, обеспечивающих правильный синтез надпочечниковых гормонов, при адреногенитальном синдроме резко снижается выработка кортизола (гидрокортизола); вследствие снижения в крови уровня кортизола компенсаторно усиливается продукция гипофизом АКТГ. И действительно, у таких больных иногда в крови находят повышенный уровень АКТГ. Постоянная стимуляция надпочечников кортикотропином, с одной стороны, ведет к гиперплазии сетчатой зоны коры, а с другой - к гиперпродукции мужских половых гормонов (андрогенов), избыток которых в крови обусловливает вирилизацию организма.

Ряд исследований, проведенных в эти же годы, позволил установить, что различные клинические варианты адреногенитального синдрома определяются блоками ферментных систем на отдельных этапах синтеза кортикостероидов.

Первый из блоков на пути синтеза кортикостероидных гормонов был определен на этапе перехода холестерина в прегненолон. Такое поражение встречается исключительно редко. Нарушается образование всех видов гормонов и в результате наступает тотальная адренокортикальная недостаточность, несовместимая с жизнью. Младенец погибает или в утробе матери, или сразу же после рождения. Вследствие выпадения нормального воздействия андрогенов на урогенитальное развитие плода система мюллерова протока женского типа сохраняется недифференцированной даже при мужском генотипе. Поэтому родившийся ребенок с таким ферментативным нарушением имеет наружные половые органы женского типа, а в действительности является мужским псевдогермафродитом. Очень характерной особенностью такого варианта адреногенитального синдрома является липоидная гиперплазия коры надпочечников, яичников или яичек.

Наиболее обычным типом перинатального адреногенитального синдрома является состояние, вызываемое блокадой оксидации. При дефиците фермента 21-гидроксидазы нарушается нормальное образование 11-дезоксикортизола и кортизола из 17альфа-гидроксипрогестерона и 11-дезоксикортикостерона из прогестерона (с дефицитом образования также и альдостерона). Приблизительно в 2/3 случаев этот блок является частичным, и тогда достаточно образоваться альдостерону, чтобы свести до минимума потерю натрия, а образующийся в небольших количествах кортизол предупреждает серьезные симптомы надпочечниковой недостаточности. Вместе с тем свободно синтезирующиеся андрогены, постоянно стимулируемые избытком АКТГ, вызывают маскулинизацию детского организма со значительным увеличением полового члена у мальчиков и развитием ложного гермафродитизма у девочек.

Под влиянием гиперпродукции АКТГ усиленно образуются и производные прогестерона, из которых наиболее характерным является увеличение содержания прегнантриола, который выделяется в мочу за сутки в количестве более чем 2 мг (высший предел нормы). Примерно у 1/3 больных с адреногенитальным синдромом образование кортизола и альдостерона очень низкое, и тогда развертывается картина тяжелого, сольтеряющего типа адреногенитального синдрома.

Наконец, блокирование фермента, обеспечивающего 11-гидроксилирование, нарушает синтез кортизола и альдостерона. Но так как при этом образуется в избытке 11-дезоксикортикостерон (предшественник альдостерона), сам обладающий выраженной минералокортикоидной активностью, электролитное равновесие организма не нарушается и развивается гипертензия. Следовательно, при данном варианте врожденной гиперплазии коры надпочечников явления маскулинизации сочетаются с гипертензивным синдромом. Доказано, что при гипертензивной форме адреногенитального синдрома кора надпочечников секретирует также большое количество соединения "S-Рейхштейна" или 11-дезоксикортизола, которое выделяется в мочу как субстанция "тетрогидро-S". Прегнантриола в моче обычно мало.

Таким образом, при избыточной продукции андрогенных гормонов вследствие нарушения биосинтеза кортизола в суточной моче повышается содержание андрогенов, которые выделяются как 17-кетостероиды. Не выяснен еще окончательно вопрос, какое именно андрогенное соединение или группа соединений с андрогенной активностью играет роль при врожденной гиперплазии коры надпочечников.

Врожденный адреногенитальный синдром у девочки 11 месяцев. а - внешний вид ребенка, б - гипертрофия клитора

Симптомы врожденного адреногенитального синдрома

Клинические формы врожденной дисфункции коры надпочечников. Врожденная гиперплазия надпочечников может развиваться у детей обоего пола, но у девочек она встречается несколько чаще. Вместе с тем синдром потери соли чаще наблюдают у мальчиков. Наибольшее распространение получило предложенное Уилкинсом клиническое деление адреногенитального синдрома на вирильную (простую), сольтеряющую и гипертензивную формы; первую (вирильную) форму называют еще компенсаторной. Эти формы имеют четкую клиническую симптоматику и у детей проявляются в постнатальном и препубертатном периодах. Следует указать, что вирилизация организма в той или иной степени имеется при сольтеряющем синдроме и при наличии гипертензии.

Чаще всего встречается вирильная форма заболевания. Симптомы заболевания у девочек обычно проявляются уже при рождении, реже в первые годы постнатального периода. У мальчиков рост полового члена и оволосение развиваются на 2-3-м году жизни, что затрудняет раннюю диагностику заболевания.

Как указывалось выше, у девочек простой вирильный тип адреногенитального синдрома выражается в картине ложного гермафродитизма. Уже с рождения находят увеличенный клитор, который, постепенно увеличиваясь, начинает принимать вид мужского полового члена. Мочевыводящее отверстие открывается, однако у основания пенисообразного клитора. Может быть урогенитальный синус. Большие срамные губы имеют вид расщепленной мошонки. Изменения наружных половых губ иногда так выражены, что трудно определить пол ребенка. Если к этому добавить, что у девочки уже в возрасте 3-6 лет появляется избыточное оволосение на лобке, ногах, спине, ускоряется физическое развитие, повышается мышечная сила и усиленно подчеркивается мужская архитектоника, то не удивительно, что нередко ребенка принимают за мальчика с двусторонним крипторхизмом. Такая трансформация женского организма в мужской может быть только при отсутствии правильного лечения. Что же касается нарушения половых органов, то, согласно рекомендациям Уилкинса, следует выделять три степени этих изменений: I степень - заболевание развилось во второй половине внутриутробного периода, имеется только гипертрофированный клитор, II степень - конец первой половины беременности, помимо увеличенного клитора имеется урогенитальный синус, III степень - нарушение функции надпочечников произошло в первые месяцы внутриутробной жизни плода, наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Значит, чем раньше во внутриутробном периоде происходит гиперсекреция андрогенов, тем больше будут изменены половые органы. Чаще всего приходится иметь дело с III степенью изменения наружных половых органов.

Естественно, что у таких девочек в дальнейшем не происходит полового созревания , не появляются молочные железы и отсутствуют менструации .

У мальчиков, как отмечалось, адреногенитальный синдром начинает проявляться только с 2-3 лет. С этого времени происходит усиленное физическое и ложное половое созревание ребенка. Быстрый рост, усиленное развитие мускулатуры, увеличение полового члена, чрезмерное оволосение, появление волос на лобке делают такого ребенка похожим на взрослого мужчину. У рано развившихся мальчиков могут появиться эрекции, иногда возникает половое чувство, но при наличии детской психики. Естественно, что у таких детей яички находятся в инфантильном состоянии и в дальнейшем не развиваются.

Как у девочек, так и у мальчиков ускоренный рост со временем прекращается в связи с ранним закрытием эпифизарных зон роста. В итоге такие дети, несмотря на высокий темп роста в первые годы жизни, остаются в дальнейшем низкорослыми.

Несколько реже врожденный адреногенитальный синдром может сочетаться со значительным нарушением электролитного равновесия. Согласно классификации Уилкинса, это будет адреногенитальный синдром с потерей соли .

Наряду с симптомокомплексом вирилизма, указывающим на гиперпродукцию кортикостероидов с андрогенной активностью, у таких детей снижаются глюкокортикоидная и минералокортикоидная функции коры надпочечников. Происхождение нарушений электролитного баланса при адреногенитальном синдроме не вполне выяснено. Высказывают предположение о недостаточности (или отсутствии) гормона, задерживающего в организме соль, - альдостерона. Так, в 1959 г. Близзард и Уилкинс нашли, что при простой вирильной форме заболевания секреция альдостерона происходит нормально; при сольтеряющей форме адреногенитального синдрома уровень альдостерона в крови был понижен. Вместе с тем Прадер и Веласко в 1956 году отметили возможность секреции корой надпочечников гормонов, повышающих выделение натрия из организма. Эти гормоны, по-видимому, отличаются от альдостерона.

Макрогенитосомия у мальчика 3 лет с врожденным адреногенитальным синдромом.

Таким образом, сольтеряющий тип адреногенитального синдрома представляет собой типичный пример врожденной дисфункции коры надпочечников: с одной стороны, усиленное выделение в кровь андрогенов, с другой - дефицит продукции кортизола и минералокортикоидов.

Симптомы сольтеряющего синдрома обычно развиваются у детей в первые недели или в первый год жизни. Чаще эта форма встречается у мальчиков. Течение заболевания тяжелое и связано с усиленным выделением из организма натрия и хлоридов и одновременной гиперкалиемией. У больных развивается повторная рвота , наступает эксикоз, снижается вес. Ребенок сначала раздражительный, но может быстро впасть в состояние прострации: черты лица заостряются, кожа серовато-темная, наступает коллапс и, если не начато энергичное лечение, больной погибает. Такое состояние иногда развивается остро по типу аддисонического криза. Кроме того, смерть может наступить внезапно и без предшествующего коллапса. Видимо, в таких случаях она является результатом гиперкалиемии. Даже получая соответствующую терапию (кортизон, соль), ребенок с сольтеряющей формой адреногенитального синдрома не гарантирован от острого развития криза. Это возможно, например, при присоединении интеркуррентной инфекции. Введение кортизона дополнительно к ранее назначенной дозе и солевого раствора быстро выравнивает состояние больного.

В таких случаях педиатры нередко предполагают стеноз привратника или острую токсическую диспепсию. Парентеральное введение этим детям солевого раствора временно улучшает состояние больного, но без систематического назначения кортизона вновь наступает рецидив заболевания. Правильное распознавание характера болезни облегчается в тех случаях, когда у девочек одновременно имеется картина псевдогермафродитизма. У мальчиков диагноз затруднен тем обстоятельством, что у них вирилизация наступает позже, а на несколько гипертрофированный половой член у новорожденного не обращают должного внимания.

Диагноз решает повышенное для данного возраста содержание в моче 17-кетостероидов. Помогает в диагностике высокий уровень в плазме крови калия и пониженный натрия. Электрокардиограмма часто имеет типичный для гиперкалиемии вид.

Довольно редко встречается третий вид адреногенитального синдрома - гипертоническая его форма. Она обусловлена нарушением 11-С-гидроксилирования на последнем этапе синтеза кортизола с избыточным выделением в кровь дезоксикортикостерона, способным повышать артериальное давление. У этих больных, помимо гипертензии, имеются все симптомы вирильного синдрома. Терапия кортизоном способствует у больных снижению артериального давления.

Таким образом, адреногенитальный синдром у детей является врожденной дисфункцией коры надпочечников. Для всех форм характерен дефицит образования гидрокортизона (кортизола). При сольтеряющей форме, кроме того, нарушен синтез минералокортикоидов, а при гипертоническом типе усиленно образуется предшественник альдостерона - дезоксикортикостерон.

Несмотря на то что при врожденной дисфункции коры надпочечников нарушен синтез кортизола, расстройства углеводного обмена встречаются редко. Все же возможна гипогликемия с повторными гипогликемическими кризами (без нарушения регуляции электролитов).

Частичный гипокортицизм может выражаться в нередко наблюдаемой у таких больных пигментации кожи. Кроме того, у ряда детей даже с компенсированной формой адреногенитального синдрома под влиянием стресса относительная надпочечниковая недостаточность может проявиться в слабости, гипотонии, мышечных болях. Если у больных нарушение регуляции электролитов имелось хотя бы в скрытой форме, под влиянием стресса возникает типичный сольтеряющий криз.

Уже указывалось на то, что при врожденной гиперплазии коры надпочечников адреногенитальный синдром может выявиться только в постнатальном или препубертатном периоде. Вопрос этот изучен еще недостаточно. В таких случаях всегда следует проводить дифференциальную диагностику с приобретенным адреногенитальным синдромом, вызываемым андрогеноактивной опухолью надпочечника или яичника.

Диагностика

Диагноз врожденной дисфункции коры надпочечников нетруден, когда уже при рождении у ребенка обнаруживают аномальное развитие наружных половых органов, гирсутизм, ускоренное физическое развитие. Имеет значение правильно собранный анамнез: быстрое развитие вирилизации указывает скорее на наличие опухоли коры надпочечников, постепенное - более характерно для врожденного адреногенитального синдрома. В этом отношении большую помощь могут оказать данные супраренорентгенографии с введением кислорода через околопочечную клетчатку. Этим способом можно исследовать надпочечники сразу с двух сторон.

Из лабораторных методов исследования наибольшее распространение получило определение в суточной моче содержания нейтральных 17-кетостероидов. При врожденной гиперплазии и при опухолях коры надпочечников, как правило, количество их значительно повышено, причем в прямом соответствии со степенью вирилизации. В 10-12 лет в суточной моче может содержаться до 30-80 мг 17-кетостероидов, что значительно превышает возрастную норму (до 10 мг в сутки).

Как правило, при адреногенитальном синдроме значительно повышена адренокортикотропная активность плазмы.

Уровень в моче суммарных 17-оксикортикостероидов при врожденном адреногенитальном синдроме и при опухолях коры надпочечников бывает различным. При опухолях показатели чаще бывают повышенными (но не всегда), при врожденной дисфункции коры надпочечников - нормальные или пониженные.

Частичное нарушение синтеза кортизола при адреногенитальном синдроме приводит к выделению с мочой, его продуктов метаболизма - тетрагидропроизводных. Однако чаще отмечается более грубое нарушение синтеза кортизола, что ведет к выделению метаболитов промежуточных продуктов синтеза кортизола - прогестерона и 17-оксипрогеетерона. Это происходит при нарушении 21-гидроксилации, а потому в диагностике врожденного адреногенитального синдрома имеет значение определение именно продуктов прогестерона и 17-оксипрогестерона. Такими продуктами являются прегнандиол (метаболит прогестерона) и прегнантриол и прегнантриолон (метаболиты 17-оксипрогестерона).

Все эти метаболиты появляются в моче в значительном количестве уже в ранних стадиях заболевания, причем наличие их указывает на блокаду 21-гидроксилирования. Установлено, что прегнандиол, прегнантриол и прегнантриолон могут накапливаться в моче и при вирилизирующих аденомах надпочечников, что следует учитывать при дифференциальной диагностике вирильного синдрома.

Как видно из изложенного выше, иногда трудно провести дифференциальный. диагноз между опухолью коры надпочечников и их гиперплазией. Особенно это затруднительно при позднем развитии вирилизации. Очень облегчает задачу супраренорентгенография. Но опухоль может возникнуть и очень рано и, кроме того, она иногда бывает столь малых размеров, что не выявляется на рентгенограммах. В настоящее время важное значение придают кортизоновой пробе. Если больному с адреногенитальным синдромом вводить по 50-100 мг кортизона в день в течение 5 дней (или в соответствующей дозе преднизон, преднизолон или дексаметазон), то выделение за сутки с мочой 17-кетостероидов значительно и стойко снизится. При наличии вирилизирующей опухоли коры надпочечников экскреция в мочу 17-кетостероидов не падает. Это указывает на то, что продукция андрогенов в коре надпочечников не зависит от повышенной секреции в кровь АКТГ. Назначением кортизона больным с врожденным адреногенитальным синдромом можно добиться также уменьшения выделения с мочой и прегнантриола.

Врожденный адреногенитальный синдром следует дифференцировать со всеми видами преждевременного полового развития: церебрально-гипофизарным, овариального или тестикулярного генеза. Преждевременное половое созревание конституционального типа или зависящее от поражения межуточно-гипофизарной области будет всегда истинным, изосексуального типа. Повышение содержания в моче 17-кетостероидов умеренное и никогда не превышает подросткового уровня. В моче обнаруживают повышенное содержание гонадотропинов. Яички у мальчиков увеличиваются до размеров взрослых, в то время как при адреногенитальном синдроме они недоразвиты. В сомнительных случаях большое значение имеет биопсия яичек. При адреногенитальном синдроме находят незрелые канальцы и отсутствие клеток Лейдига, а при других типах раннего полового развития - большое количество клеток Лейдига и сперматогенез. Преждевременное половое созревание у мальчиков изредка связано с наличием интерстициально-клеточной опухоли яичка. В этих случаях имеется одностороннее увеличение размеров яичка; при пальпации оно плотное и бугристое; второе яичко может быть гипоплазировано. Биопсия с последующей гистологией тестикулярной ткани решает диагноз.

У девочек преждевременное половое развитие исключительно редко может быть вызвано гранулезоклеточной опухолью яичника. Однако эта опухоль является эстрогеноактивной и преждевременное половое развитие происходит по женскому типу (при адреногенитальном синдроме - по мужскому). Арренобластома - опухоль яичника - с андрогенной активностью у девочек практически не встречается.

Лечение врожденного адреногенитального синдрома

В настоящее время твердо установлено, что наиболее рациональной терапией врожденной дисфункции (гиперплазии) коры надпочечника является назначение больному кортикостероидных препаратов (кортизон и его производные). Это в полном смысле является заместительной терапией, поскольку в основе врожденного адреногенитального синдрома лежит дефицит продукции кортизола (гидрокортизона) и минералокортикоидов. При этом лечение и зависимости от формы заболевания проводится дифференцированно.

При простой (вирильной) форме синдрома кортизон (преднизон или преднизолон) заметно снижает выделение с мочой 17-кетостероидов и биологически активных андрогенов. При этом процесс подавления может неограниченно, долго поддерживаться относительно малыми дозами препарата, не оказывающими отрицательного действия на обмен.

Лечение начинают с относительно больших доз кортизона или его производных (так называемая шоковая терапия), которые могут подавлять андрогенную функцию надпочечников. Степень подавления функции надпочечников определяют по суточной экскреции 17-кетостероидов и прегнантриола. Этим способом можно снизить уровень экскреции 17-кетостероидов у детей раннего возраста до 1,1 мг в сутки, у детей старшего" возраста - до 3-4 мг в сутки. Продолжительность "шоковых доз" кортикостероидов - от 10 до 30 дней. Предпочтительно внутримышечно вводить кортизон-ацетат по 10-25 мг в сутки детям грудного возраста, 25-50 мг детям 1-8 лет и 50-100 мг в сутки подросткам.

Можно назначить кортизон (и его производные в соответствующих дозах) и внутрь.

После достижения определенного эффекта переходят на длительную поддерживающую терапию, причем нужная дозировка кортикостероида устанавливается по уровню экскреции в мочу 17-кетостероидов. Кортизон назначают и внутримышечно (например 2-3 раза в неделю половину "шоковой дозы") или внутрь (дробно равными дозами в количестве, примерно вдвое превышающем суточное количество препарата, вводимого внутримышечно). Преднизон или преднизолон имеет преимущество перед кортизоном, поскольку они более активно угнетают продукцию АКТГ передней долей гипофиза и, кроме того, мало задерживают соль в организме. Для поддерживающей терапии доза этих препаратов в 10-20 мг в сутки угнетает выделение с мочой 17-кетостероидов продолжительное время.

При сольтеряющем синдроме, который чаще возникает у детей с врожденной гиперплазией коры надпочечников в возрасте до 4-5 лет, требуется срочное введение поваренной соли, кортизона и дезоксикортикостерона (ДОК), причем дозы назначают в соответствии с остротой заболевания. При острой потере соли (протекающей по типу аддисонического криза) внутривенно вводят из расчета 5 мг (кг) в сутки гидрокортизон и 0,5-1 мг (кг) в сутки ДОК- Внутривенно (капельным способом) вводят раствор (5%) глюкозы около 1000 мл с добавлением 20% раствора поваренной соли на 1 кг веса тела. Скорость введения - 100 мл жидкости за час. При постепенном развитии синдрома можно рекомендовать 5 мг кортизона на 1 кг веса. При необходимости добавляют ДОК по 2 мг в сутки с постепенным увеличением дозы препарата. Хороший эффект оказывают подкожные подсадки кристаллов (по 100-125 мг) ДОК, который очень медленно всасывается в кровь и поддерживает электролитное равновесие организма. При гипертензивных формах заболевания не следует давать больному ДОК и другие гормоны, усиливающие задержки натрия и воды. Достигается хороший эффект от применения кортизона или преднизолона. Нужно указать, что, если больные заболевают, или подвергаются хирургическому вмешательству, дозы гормонов рекомендуется увеличить, что особенно важно при сольтеряющих формах адреногенитального синдрома.

Приводим 2 случая врожденной дисфункции коры надпочечников: у девочки 6 лет с картиной ложного гермафродитизма и у мальчика 5 лет с macrogenitosomia praecos.

Первый случай:

Валя P., 6 лет, врожденный адреногенитальный синдром.
а - вид спереди; б - вид сбоку; в - резко гипертрофированный пенисообразный клитор

Валя P., 6 лет, поступила в детское отделение Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН 26/XII 1964 г. У ребенка неправильное строение половых органов, преждевременное оволосение в области лобка. Девочка родилась дома от второй нормально протекавшей беременности. При. рождении вес нормальный, клитор несколько увеличен. Девочка начала ходить с 18 месяцев; с 3 лет отмечен быстрый рост.

При поступлении рост 131 см, вес 25 кг 700 г. На коже имеются аспае vulgaris. На лобке - выраженное оволосение по мужскому типу. Изменений в строении скелета нет. Сердце - без особенностей, пульс 92 удара в минуту, хорошего наполнения, тоны сердца ясные. Артериальное давление 110/65 мм. Изменений внутренних органов не обнаружено. Клитор пенисообразный, длиной 3 см, эригированный. Уретра открывается в урогенитальный синус у корня клитора. Имеются labioruni scrotulae, в толще которых тестикулы не определяются. Ректально прощупана матка размером с чечевицу. Опухолей в малом тазу не определяется.

Данные рентгенологического исследования: форма и величина турецкого седла не изменены, костный возраст соответствует 12 годам.

После пробы с кортизоном, вводимым внутримышечно в течение 7 дней, суточное количество 17-кетостероидов снизилось до 5,5 мг, дегидроэпиандростерона - до 0,4 мг, 17-оксикортикостероидов - до 26,6 мг.

Больной был назначен преднизолон но 5 мг 2 раза в день и еще раз исследован гормональный профиль. Суточное количество 17-кетостероилов составляло 2,4 мг, 17-оксикортикостероидов - 3-2 мг, прегнандиола-1,7 мг, прегнантриола - 2,2 мг, дегидроэпиандростерона - 0,7 мг.

Девочка выписана 15 февраля 1965 г. Предписано постоянно принимать преднизолон по 5 мг 2 раза в день под контролем общего состояния, веса, артериального давления, содержания 17-кетостероидов в моче

Диагноз: врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром), простая вирильная форма.

Второй случай:
Вова Р., 5 с половиной лет, поступил 16/ХII 1964 г в детское отделение Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН с жалобами на ускоренное физическое и половое развитие. Мальчик родился крупным - вес 4550 г. До 4 лет ребенок развивался нормально, но в росте опережал своих сверстников, В возрасте 5 лет мать обратила внимание на увеличение половых органов; вскоре после этого появилось оволосение на лобке, значительно ускорился рост. За последний год вырос на 15 см.

При поступлении рост 129,5 см, что соответствует росту 9-летнего мальчика, вес 26 кг 850 г. Правильного телосложения. Артериальное давление 105/55 мм. Половой член большой, имеется нерезкое оволосение на лобке. Половые железы в мошонке. Левое яичко размером с грецкий орех, правое - с вишню. Дифференцировка костей кисти соответствует 12 годам.

Выделение с мочой за сутки 17-кетостероидов достигало 26,1 мг, 17-оксикортикостероидов - 2,4 мг, дегидроэпиандростерона - 1 мг.

Мальчику была проведена кортизоновая проба, которая показала снижение содержания 17-кетостероидов в моче до 9,2 мг за сутки.

На основании исследований был поставлен диагноз врожденной дисфункции коры надпочечников и назначено лечение преднизолоном. При лечении преднизолоном выделение 17-кетостероидов снизилось до 7 мг в сутки. Мальчик выписан с рекомендацией принимать преднизолон по 5 мг 1 раз в день под контролем веса, роста, артериального давления и гормонального профиля. Повторная консультация через 4 месяца.

Вниманию родителей! На нашем сайте открыт форум об адреногенитальном синдроме.

Адреногенитальный синдром (АГС) характеризуется нарушением функции коры надпочечников, основой которого является неполноценность ферментных систем, обеспечивающих выработку кортизола. Недостаток глюкокортикоидов уменьшает их тормозящее действие на АКТГ по принципу обратной связи, уровень последнего возрастает и в результате этого развивается гиперплазия коры надпочечников с повышенной продукцией и выделением андрогенов (тестостерона, дегидроэпиандростерона и андростендиола). Частота патологии составляет 1 на 3000-6000 родившихся.

АГС является генетически детерминированным врожденным заболеванием. По характеру нарушения энзимных процессов в надпочечниках различают пять форм синдрома:

Дефицит энзима 21-гидроксилазы приводит к частичному нарушению процессов 21-гидроксилирования, что способствует повышенной секреции андрогенов надпочечниками и появлению вирилизации (вирильная форма);

Дефект 21-гидроксилирования - почти полного отсутствия 21-гидроксилазы нарушает синтез 17 ?-гидроксипрогестерона, гидрокортизона и альдостерона, что вызывает не только вирилизацию, но и способствует потере солей и развитию признаков аддисонизма (сольтеряющая форма);

При недостатке 11 ?-гидроксилазы образуется дефект 11 ?-гидроксилирования, что приводит к избыточному образованию минералокортикоидов (ДОК) и задержке в организме натрия и воды, а все это кроме вирилизации вызывает гипертонию (гипертензивная форма);

Недостаток 3-оксидегидрогеназы нарушает процессы стероидогенеза с развитием острой надпочечниковой недостаточности и с дефектом синтеза стероидов из холестерина (редкая липидная форма АГС);

Форма АГС, при которой наблюдается высокая лихорадка, обусловлена высоким уровнем этиохоланолона (редкая гипертермическая форма).

В зависимости от периода воздействия андрогенов АГС разделяют на следующие формы: антенатальную (врожденную), препубертатную и постпубертатную. В то же время установлено, что относительный дефект 21-гидроксилирования с возрастом прогрессирует и вызывает усиление деятельности надпочечников по биосинтезу андрогенов. Это не только объясняет патогенез АГС постпубертатного периода, но и свидетельствует о единстве генеза пре- и постпубертатных форм болезни. Поскольку биохимические нарушения в надпочечниках при врожденном и постпубертатном АГС качественно одинаковы, то такие заболевания, как женский псевдогермафродитизм, преждевременное половое созревание с вирилизацией (по гетеросексуальному типу), а также АГС в постпубертатном периоде, следует рассматривать как болезни с общим генезом, различающиеся лишь по степени тяжести энзимных нарушений в надпочечниках и времени их проявления. Несмотря на указанные энзимные нарушения при разных формах по клинической картине и времени проявления АГС, у больных нередко отмечаются нормальная продукция кортизона и экскреция гидрокортизона, что обусловлено усиленной деятельностью коры надпочечников под стимулирующем влиянием АКТГ, которое не в состоянии устранить даже большие уровни андрогенов.

Врожденный АГС (простая вирилизирующая форма дисфункции коры надпочечников) характеризуется вирилизацией половых органов (увеличение клитора, появление урогенитального синуса), проявляющиеся внутриутробно. Беременность и роды у матерей протекают нормально, также без особенностей происходит физическое и психомоторное развитие у детей. У новорожденных выявляются особенности в строении наружных половых органов: гипертрофированный или пенисообразный клитор, углубление преддверия влагалища, урогенитальный синус, высокая промежность, недоразвитие малых и больших половых губ. У детей с АГС отмечается ускорение темпов роста в первом десятилетии (в 2 раза по сравнению со здоровыми). В 12-15 лет прирост тела в 5 раз меньше, чем у здоровых девочек. Это объясняется ускорением процессов роста и окостенения из-за гормональных нарушений. Иногда в 13-14 лет рост прекращается, не достигая среднего. Выявляются изменения структуры костной ткани (груботрабекулярная, ширококостная структура). Имеется избыточное костеобразование за счет эндостального и перистального остеогенеза, в связи с чем утолщаются костные балки и корковый слой кости. Все это свидетельствует о преобладании процессов остеогенеза над резорбцией кости, в то время как в норме они протекают параллельно. Телосложение у девочек имеет диспластический вид: широкие плечи, узкий таз, короткие конечности с массивными трубчатыми костями. Половое созревание начинается в 6-7 лет и протекает по гетеросексуальному типу: развиваются мужские вторичные половые признаки, увеличивается клитор, отмечаются низкий тембр голоса, увеличение перстневидного хряща и мышечной силы. Молочные железы и менструальная функция отсутствуют. Рост матки замедлен и ее размеры в 16-18 лет значительно меньше нормы. Кольпоцитологически выявляется до 50% промежуточных клеток, что свидетельствует о эстрогенных влияниях. Уровень гонадотропинов в возрастном аспекте повышен. Наряду с ускорением соматического развития активизируются и церебральные структуры, о чем свидетельствует более раннее формирование частоты и ритма электрической активности мозга. Все это совершается под влиянием повышенного уровня андрогенов. В то же время при обеспечении в яичниках базального уровня гормонов циклическое созревание фолликулов и овуляция отсутствуют. Больные имеют положительный половой хроматин и женский кариотип (46 XX), что отличает АГС от вирилизирующей опухоли коры надпочечников и других форм гермафродитизма. При гормональных исследованиях отмечается повышение экскреции 17-кетостероидов в 6-8 раз (в 4-6 лет до 64 ммоль/сут при норме до 8 ммоль/сут) и в 16-18 лет (175- 200 ммоль/сут и 24-28 ммоль/сут соответственно), которая снижается до 50% при проведении преднизолоновой пробы.

Сольтеряющая форма АГС характеризуется тем, что у детей в первые дни или в течение первого года жизни наряду с псевдогермафродитизмом нарушается минеральный обмен. Это проявляется беспокойством, плохим аппетитом, похуданием или замедленной прибавкой массы тела, рвотами, явлениями дегидратации и гипогликемии. Данная форма АГС обусловлена глубоким дефицитом ферментов С21-гидроксилазы и выраженным нарушением процессов гидроксилирования. При этом имеет место недостаточность функции надпочечников со снижением экскреции альдостерона и нормальной продукцией кортизола или уменьшением последнего с повышением уровня прогестерона и 17-дезоксикортизона. На фоне этих гормональных изменений возникают гипогликемия, гиперкалиемия с дегидратацией и гипотонией.

Более редкая, гипертензивная форма АГС развивается вследствие дефекта фермента С21-гидроксилазы с нарушением синтеза кортизола, кортикостерона и альдестерона с избытком 11-дезоксикортизола, 17-кетостероидов и дезоксикортикостерона. На этом фоне развиваются вирилизация и гипертензия. Другие формы (липидная, гипертермическая) встречаются очень редко.

Адреногенитальный синдром в пре- и пубертатном периодах характеризуется преждевременным половым созреванием с признаками вирилизации, т.е. постнатальной формой болезни. К первому менархе появляются мужские вторичные половые признаки. Больные имеют низкий рост (150-155 см), толстые короткие конечности и узкий таз. Менструации отсутствуют, молочные железы неразвиты. Матка и яичники маленькие. Половой хроматин в пределах нормы, кариотип женский (46 XX). Диагностика этой формы АГС не представляет затруднений.

Сложно диагностировать так называемую стертую форму АГС. Вирильные симптомы при ней появляются до или сразу после менархе, которая приходит в срок или с некоторым опозданием. Затем развивается гипоменструальный синдром или аменорея. С появлением гирсутизма уменьшаются в размерах молочные железы. При невысоком росте у больных отмечается вирилизация фигуры. В связи с гиперандрогенией ускоряется закрытие зон роста костей и преждевременно прекращается рост тела. Половые органы развиты по женскому типу, иногда с некоторой гипертрофией клитора и уменьшенными размерами матки. В надпочечниках продуцируется повышенное (в 1,5-2 раза) содержание андрогенов и достаточное количество эстрогенных соединений. В дифференциальной диагностике важное значение имеет проба с дексаметазоном или АКТГ, которые снижают экскрецию 17-КС на 50% (и не влияют на нее при опухолях надпочечников). После пробы с АКТГ экскреция 17-КС при АГС возрастает в 2-3 раза. С помощью УЗИ определяются органы малого таза, рентгенологически - состояние костной системы.

Постпубертатная (простая вирилизирующая) форма АГС развивается при небольшом дефекте С21-гидроксилазы надпочечников и клинически проявляется в период полового созревания с 12-15 лет. В детстве девочка нормально растет и развивается. Болезнь проявляется генетически индуцированной ферментной недостаточностью стероидогенеза. Менархе возникает вовремя (в 11-13 лет), сразу же проявляется гипоменструальный синдром, затем развивается аменорея. Формируется андрогенный тип телосложения. Имеют место недоразвитие молочных желез, небольшая гипертрофия клитора и гипоплазия матки. Яичники несколько увеличены в размерах, мягковатой консистенции. Гормональные изменения характеризуются повышением экскреции 17-КС, уровней андростерона, ДЭА и тестостерона. Количество эстрогенных соединений увеличено за счет менее активных фракций (эстрона, эстриола). Нередко выявляется гиперпролактинемия.

Простая вирилизирующая форма АГС в детородном периоде (синдром Аперта-Галле) вызывается также врожденным, но неполным дефектом ферментной системы надпочечников. Характеризуется вирилизацией различной степени с появлением вторичных мужских половых признаков (гирсутизм, огрубение голоса, гипертрофия клитора) и дефеминизацией (гипоменструальный синдром или аменорея, атрофия молочных желез, уменьшение матки и яичников, исчезновение подкожной жировой клетчатки, нивелирование округлости контуров тела). Нередко может быть выражен лишь один симптом - гирсутизм. Возникает скрытая кортикоидная недостаточность: снижение работоспособности, головные боли, гипотония. Обменные нарушения характеризуются ожирением, гипергликемией с глюкозурией или развитием сахарного диабета (синдром Ашера-Тирса). Больные становятся агрессивными, с психоневрологическими расстройствами (депрессивные состояния) и выраженной вегетососудистой симптоматикой. Заболевание нередко проявляется после стрессовых ситуаций, инфекции, травм, т.е. после состояний, вызывающих максимальное напряжение коры надпочечников. При исследовании отмечаются снижение уровня кортизона, экскреции метаболитов, кортикостероидов, половых стероидных гормонов и повышение количества андрогенов.

Конституциональная (идиопатическая) форма гирсутизма может проявляться в пубертатном или постпубертатном периодах. Считается, что заболевание чаще встречается у брюнеток, чем у блондинок, а также у женщин восточного типа, в целом у 10-5% женщин. Кроме гирсутизма, никаких патологических симптомов нет. Это фактически здоровые женщины с более высокой предрасположенностью к каким-либо нарушениям (срывам) менструальной и генеративной функций. У них отмечается повышенное содержание тестостерона надпочечникового генеза. Гирсутизм объясняется повышенной чувствительностью фолликулов к андрогенам, даже при нормальном их содержании. Чаще заболевание проявляется по законам наследственности.

Дифференциальная диагностика должна проводиться раздельно для каждой формы АГС. Диагноз определяется по клиническим данным, результатам гормональных функциональных исследований, УЗИ, лапароскопии и других вспомогательных методов. Диагноз врожденной гиперплазии коры надпочечников ставят на основании гипертрофии клитора с различными другими аномалиями наружных половых органов с последующей прогрессивной вирилизацией после рождения. При сольтеряющей форме врожденного АГС больные умирают в ранние сроки жизни от пилороспазма или пневмонии. Ранняя форма препубертатного АГС подтверждается гетеросексуальным (с признаками вирилизации) преждевременным половым созреванием. Но при этом отсутствуют нарушения со стороны наружных половых органов. Характерно ускоренное возникновение точек окостенения. Поздний АГС в постпубертатном периоде дифференцируется с опухолями надпочечников и синдромом поздних склерополикистозных яичников. При обоих заболеваниях отмечается увеличение яичников, но при АГС они всегда меньше и мягковатой консистенции, чем при СПКЯ, когда они большие, плотные с белесоватой оболочкой. Помогают различить эти заболевания также функциональные гормональные пробы с АКТГ, с ХГ и дексаметазоном (по экскреции 17-КС). При гиперплазии коры надпочечников будут характерны следующие гормональные изменения: повышение количества 17-КС, ДЭА, андростендиона и этиохоланолана, прегнантриола и альдостерона при снижении экскреции с мочой 11-OKС.

Различные формы АГС надо отличать от опухолей яичников (андробластомы), надпочечников (андростеромы), вирильного синдрома гипоталамического генеза и конституционального гирсутизма.

Лечение адреногениатального синдрома при различных формах имеет много общего в зависимости от возраста и характера функциональных и анатомических нарушений. При всех формах терапию следует начинать как можно раньше до выраженной вирилизаци, что способствует снижению уровня андрогенов и нормализации функции яичников и всей нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции. Используются глюкокортикоидные препараты.

Лечение врожденного АГС должно начинаться в раннем возрасте до маскулинизации и остановки роста костей. Доза глюкокортикоидных препаратов зависит от возраста: до 2 лет кортизон назначается по 20 мг, преднизолон по 3 мг, дексаметазон по 0,5 мг в сутки; от 2 до 5 лет - 30 мг, 5 мг и 1 мг соответственно; от 5 до 12 лет - 50 мг, 10 и 2 мг соответственно, после 12-14 лет в дозе взрослых: кортизон по 50-100 мг, преднизолон по 10-15 мг и дексаметазон по 2-4 мг. Дозы препаратов могут увеличиваться или уменьшаться в зависимости от эффективности проводимой терапии, которая определяется по клиническим данным и уровню гормонов (17-КС, ДЭА, тестостерона и др.) в крови.

Так, снижение 17-КС до 2-5-летнего возраста отмечается до 2-5 мг/сут, в 6-12 лет - до 4-6 мг и старше 12 лет - до 7-8 мг/сут, как и у взрослых. Клинически под действием глюкокортикоидов в раннем детском возрасте отмечается нормальное развитие девочки, затем предотвращается преждевременное окостенение эпифизарных костей (в 8-9 лет) и продолжается дальнейший рост в длину, уменьшается степень вирилизации. В последующем отмечается рост молочных желез и матки, нормализуется функция яичников и появляются менструации. Позднее начало лечения приводит к нормализации половых органов, но их рост не увеличивается. Феминизация происходит за счет нормализации гипофиза и гормональной функции яичников. Считается, что под влиянием глюкокортикоидных гормонов происходит обратное развитие гипоталамуса по мужскому типу с переключением на женский. Лечение гормонами в больших дозах должно проводиться в течение 1-2 лет до появления выраженного эффекта, затем в поддерживающих дозах (преднизолон 2,5-5-10 мг) нередко в течение всей жизни. Прекращение лечения приводит к рецидиву болезни.

Оперативное лечение по коррекции аномальных наружных половых органов направлено на резекцию или экстирпацию клитора (до 5 лет), рассечение урогенитального синуса и формирование входа во влагалище (до 10-летнего возраста).

Лечение сольтеряющей формы АГС дополняется использованием хлорида натрия (5-7 г) в пищу, а иногда и применением ДОК (по 1-3 мг/сут).

В связи со снижением сопротивляемости и иммунной реактивности при лечении глюкокортикоидами в случаях появления инфекции или перед операциями доза препаратов увеличивается.

При лечении больных с легкими и умеренными формами АГС в постпубертатный период при развитии гирсутизма, аменореи и бесплодия терапия глюкокортикоидами проводится в течение 3-5 месяцев (преднизолон по 10-15 мг в сутки), а затем продолжается в поддерживающем режиме (преднизолон по 2,5-5 мг). Возможно прерывистое назначение препаратов: глюкокортикоиды в течение 10-15 первых дней цикла, затем прогестерон по 5-10 мг 6-8 дней в течение 3-5 месяцев и потом поддерживающая терапия. По показаниям на фоне глюкокортикоидов может быть проведена циклическая гормональная терапия стероидными гормонами (эстрогены - гестагены), а также применение кломифена и парлодела.

Прогноз при правильном лечении АГС благоприятный по восстановлению полового развития, менструальной и генеративной функции. Специального лечения конституциональный гирсутизм не требует.

Адреногенитальный синдром (АГС) – это серьезное нарушение, угрожающее как вашему спокойствию, здоровью и жизни, так и состоянию ваших детей. Ему подвержены и новорожденные, и подростки, и люди зрелого возраста обоих полов. Поэтому важно выяснить, каковы симптомы, формы, способы лечения и профилактики данного заболевания. В этой статье мы рассмотрим все перечисленные аспекты и дадим рекомендации касательно предотвращения риска возникновения АГС у младенцев.

Адреногенитальный синдром (АГС) – это серьезное нарушение, угрожающее как вашему спокойствию, здоровью и жизни

Адреногенитальный синдром – что это такое?

Адреногенитальным синдромом – это унаследованное расстройство работы надпочечной коры. Оно тянет за собой косметические, физические и психологические проблемы.

Патология имеет врожденный (наследственный) характер, сопровождается расстройством процессов синтеза гормонов в надпочечной коре. При этом происходит выработка чрезмерного количества андрогена – мужского полового гормона. Вследствие подобного процесса наблюдается вирилизация (появление или обострение мужских черт как у мужчин, так и у женщин).

Каковы причины и патогенез адреногенитального синдрома?

Патология обусловлена наследственными мутациями генов, которые приводят к расстройству надпочечной ферментной системы. Чего следует ожидать родителям:

• В случае если заболевание имеется лишь у отца или матери ребенка, указанное нарушение не будет унаследовано младенцем.
• Когда два родителя имеют указанную мутацию, вероятность ее появления у новорожденного – до 25 процентов.
• Если один из родителей страдает от гормонального отклонения, а другой оказывается носителем генной мутации, риск обнаружения патологии у будущего ребенка увеличивается до 75 процентов.

Патогенез (процессы, происходящие во время заболевания) адреногенитального синдрома заключается в чрезмерной выработке гормона андрогена по причине дефицита определенного фермента. При этом аномально снижается процесс продуцирования иных гормонов (кортизола, побуждающего синтез белка, и альдостерона, ответственного за обмен минералов в организме). Степень заболевания определяется интенсивностью секреции (выработки) избыточных веществ.

Гормон андроген

Основные формы адреногенитального синдрома

Есть несколько форм врожденного АГС, имеющих разную симптоматику:

• Вирильная. Сбои в организме происходят уже на внутриутробной стадии. Вследствие избыточной секреции гормона при адреногенитальном синдроме наблюдаются черты ложного гермафродитизма (маскулинизация) у новорожденных девочек, у мальчиков – слишком большой половой член. Дети с вирильной формой АГС часто имеют чрезмерно пигментированную кожу внешнего полового органа, сосков, ануса. В возрасте от 2 до 4 лет у них выражаются свойства досрочного полового созревания (акне, низкий тембр голоса, оволосение), часто такие дети имеют низкий рост.
• Сольтеряющая. Вызвана недостатком альдостерона, выражается в виде фонтанирующей рвоты, не имеющей отношения к приему пищи, затяжного снижения показателя артериального давления, диареи у ребенка, судорог. Для сольтеряющей формы адреногенитального синдрома свойственен водно-солевой дисбаланс, серьезные сбои в работе сердечно-сосудистой системы. Эта форма встречается наиболее часто и является очень опасной, поскольку угрожает жизни больного.
• Гипертоническая. Редко встречается, отличается затяжным повышением показателя артериального давления. Со временем происходят осложнения гипертонического АГС (мозговое кровоизлияние, нарушения сердечно-сосудистой системы, понижение зрения, почечная недостаточность).

Иногда указанный гормональный порок может быть не врожденным, а приобретенным (постпубертатная форма). В таком случае он развивается вследствие альдостеромы – опухоли, возникшей в коре надпочечников.

Гипертоническая форма адреногенитального синдрома

Симптомы адреногенитального синдрома

Выше мы перечислили симптомы, характерные для разных форм наследственного АГС. Следует упорядочить сказанное, а также пополнить список указанных признаков.

Для простого типа вирильной формы патологии характерны общие признаки:

• у младенца – рвота, вялое сосание, нарушение метаболизма, обезвоживание, большой вес и рост сразу после родов;
• «мужское» телосложение (короткие конечности, широкие плечи, крупное туловище);
• постоянно высокое артериальное давление;
• возможно бесплодие.

У детей женского пола адреногенитальный синдром имеет следующие проявления:

• раннее половое созревание (в возрасте 6-7 лет) при отсутствии груди;
• оволосение (тела, лица, промежности, живота, голеней, груди и спины);
• понижение тембра голоса;
• недоразвитие половых органов;
• наступление менструаций не ранее 14-16 лет, их нерегулярность (задержки);
• большое количество угрей, пористый и жирный кожный покров лица, спины;
• низкий рост, фигура «мужского» типа.

Симптомы адреногенитального синдрома

У мальчиков адреногенитальный синдром сопровождается такими симптомами:

• слишком большой размер полового члена в детстве;
• чрезмерная пигментация мошонки и других участков кожи;
• часто – низкий рост.

Для постпубертатной или неклассической (приобретенной) формы АГС свойственны признаки:

• оволосение;
• задержки в менструальном цикле;
• часто – бесплодие или самопроизвольное прерывание беременности;
• атрофированность молочных желез;
• убавление размера яичников, матки, небольшое увеличение клитора (наиболее часто встречается у женщин в репродуктивном возрасте).

Чтобы узнать больше о самых распространенных признаках АГС, вы можете просмотреть фото, иллюстрирующие симптомы вирилизации.

Как происходит диагностика адреногенитального синдрома?

АГС диагностируется путем обследования больного у ряда врачей, в числе которых:

• генетик;
• акушер-гинеколог или уролог-андролог;

Нужно пройти обследование у врача эндокринолога

• дерматовенеролог;
• эндокринолог;
• детский кардиолог;
• окулист.

Врач проводит сбор анамнеза касательно заболевания, анализирует жалобы пациента. Он проводит осмотр потенциального больного для обнаружения первичных физических отклонений от нормы, свидетельствующих об АГС.

• На определение уровня натрия, калия, хлоридов в крови.
• Гормональные. Следует проверить соотношение половых гормонов, также работу щитовидной железы.
• Клинический.
• Биохимический.
• Общий (мочи).

Предусмотрен и комплекс исследований, целью которого является опровержение болезней, имеющих признаки, сходные с АГС. К числу таких исследований относятся:

• УЗИ (ультразвуковое исследование) половых органов;
• УЗИ малого таза;

УЗИ малого таза

• магнитно-резонансная томография надпочечников и головного мозга;
• ЭКГ (электрокардиограмма);
• рентгенография.

Как осуществляется лечение адреногенитального синдрома?

Особенности борьбы с указанным пороком следующие:

• Врачи рекомендуют лечение от АГС при помощи гормональных препаратов, которые обеспечивают сбалансированный синтез гормонов надпочечной корой (гидрокортизон в таблетках – для детей). Лечебный курс длится на протяжении всей жизни.
• Больные пребывают под пожизненным наблюдением у гинеколога, эндокринолога.
• Иногда (в случае поздней диагностики) девочкам необходимо операционное вмешательство (коррекция гениталий).
• При заболевании сольтеряющим АГС следует увеличить количество употребляемой соли и других микроэлементов. Обязательна диета.
• Низкий рост, косметические изъяны могут вызвать потребность в психологической помощи пациенту.
• В случае постпубертатной формы дефекта терапия нужна лишь при возникновении косметических или репродуктивных проблем.

Степень излечения зависит от того, своевременно ли поставлен диагноз. Вовремя поставленный диагноз может предотвратить генитальные изменения у девочек. При правильном лечебном подходе к классическим формам болезни у женщин возможно обеспечение функции деторождения и нормального протекания процесса беременности.

Профилактика адреногенитального синдрома

В качестве профилактических мер врачи советуют прибегать к:

• медико-генетическим консультациям (особенно при планировании зачатия ребенка);
• избеганию влияния отрицательных факторов на беременную женщину.

Итоги

Адреногенитальный синдром – серьезное заболевание, грозящее тяжелыми последствиями как для женщин, так и для мужчин. Знание особенностей указанного заболевания поможет вам избежать его осложнений: бесплодия, чрезмерных косметических проблем и, в некоторых случаях, летального исхода.

Если вы планируете рождение детей, следует внимательно следить за показателями собственного здоровья. Обязательно нужно проконсультироваться с врачом.

Адреногенитальный синдром (АГС) является тяжелым . Он носит аутосомно-рецессивный тип наследования. Может встречаться одинаково, как у мужчин, так и у женщин. Выявить большинство форм можно уже с момента рождения. Данное состояние требует обязательного лечения, так как может за короткий срок вызвать развитие осложнений.

Причины возникновения адреногенитальный синдром

В качестве основной причины, приводящей к развитию адреногенитального синдрома, является генетическое нарушение, приводящее к недостатку фермента, участвующего в синтезировании гормонов стероидный группы, осуществляемой в надпочечниках.

Чаще всего это недостаточность гена, располагающегося в области короткого плеча, относящегося к шестой хромосоме. Реже причиной выступает недостаток такого фермента, как 3-бета-ол-дегидрогеназы и 11-бета-Гидроксилаза.

Патогенез

Патогенез заболевания сложный, связан он с тем, что вышеперечисленные ферменты понижают кортизол в сыворотке крови.

Из-за того, что уровень кортизола снижается, повышается секреция адреногенитальных гормонов, способствующих гиперплазии зоны в коре надпочечников, отвечающей за синтезирование андрогена.

В результате нарушения сложных биохимических процессов происходит:

• кортизоловая недостаточность.
• компенсаторно увеличивается адренокортикотропный гормон.
• снижается уровень альдостерона.
• наблюдается увеличение таких веществ, как прогестерон, 17-гидроксипрогестерон и андрогены.

Классификация

Среди основных форм заболевания следует выделить:

• Адреногенитальный синдром в сольтеряющей форме . Является самой распространённой формой, которую диагностируют в детском возрасте от момента рождения до одного года. Характеризуется заболевание нарушением в гормональном балансе и недостаточности функциональной активности в коре надпочечников. При диагностике определяется альдостерон в низких для своей нормы значениях. За счёт него поддерживается водно-солевой баланс. Поэтому, при недостаточности альдостерона нарушается работа сердечно-сосудистой системы и проявляется нестабильность в артериальном давлении. В почечной лоханке появляется значительной отложение солей.
• Адреногенитальный синдром в вирильной форме . Является одним из классических вариантов патологического процесса. Надпочечниковая недостаточность в подобном случае не развивается. Изменяются лишь наружные половые органы. Проявляется он сразу с момента рождения. Со стороны внутренних органов нарушений репродуктивной системы не наблюдается.
• Адреногенитальный синдром в постпубертатной форме . Подобное течение заболевания нетипичное, встречаться может у сексуально активных женщин. В качестве причины можно определить не только наличие мутации, но и опухоли в надпочечниковой коре. Наиболее частым проявлением является развитие бесплодия. Иногда выявляться он может и при привычном невынашивании.

Симптомы адреногенитального синдрома

Симптомов адреногенитального синдрома достаточно много, зависеть они могут от преимущественной формы.

Среди них следует выделить основные проявления, типичные для всех форм:

• дети раннего возраста характеризуются высоким ростом и большой массой тела. Постепенно идёт изменение внешнего вида. К подростковому периоду наблюдается остановка в росте, масса тела подвергается нормализации. Во взрослом возрасте, люди, страдающие адреногенитальным синдромом, имеют низкий рост и худощавое телосложение;
• гиперандрогения характеризуется большими размерами полового члена и небольшими яичками у лиц мужского пола. У девочек адреногенитальный синдром проявляется пенисообразным клитором, оволосением имеющим преимущественно мужской тип (см. фото выше). Кроме того, девочки имеют признаки гиперсексуальности и грубого голоса;
• на фоне быстрого роста наблюдается выраженная деформация опорно-двигательной системы;
• люди характеризуются нестабильностью в психическом состоянии;
• в области кожных покровов имеются участки гиперпигментации;
• периодически появляется судорожный синдром.

При простой форме адреногенитальный синдром у мальчиков проявляется:

• увеличенным в несколько раз половым членом;
• мошонка приобретает выраженную гиперпигментацию, так же как и анальная область;
• отмечается выраженный гипертрихоз;
• уже в детском возрасте возникает эрекция;
• голос у мальчика грубый, имеет низкий тембр;
• на кожных покровах появляются вульгарные угри;
• идёт выраженная преждевременная маскулинизация и ускоренное формирование костной ткани.;
• рост может быть достаточно низким.

Постпубертатный врожденный адреногенитальный синдром проявляется:

• поздним наступлением менструации;
• менструальный цикл характеризуется выраженной нестабильностью, с нарушенной периодичностью и длительностью.имеется склонность к олигоменорее;
• отмечается , преимущественно по мужскому типу;
• кожа становится более жирной, расширяются поры в области лица;
• телосложение мужеподобное, характеризуется развитием широких плеч и узким тазом;
• молочные железы имеют небольшой размер, чаще это лишь кожная складка с недоразвитым соском.

Вирильная форма:

Характеризуется тем, что строение наружных половых органов имеет интерсексуальные признаки.

• клитор имеет большие размеры, в области головки имеется экстензия уретры;
• размер и форма половых губ напоминает мошонку;
• в области мошонки и подмышечных впадин определяется избыточное оволосение;
• адреногенитальный синдром у новорожденных не всегда позволяет идентифицировать половую принадлежность. Девочки имеют большую внешнюю схожесть с мальчиками. В области молочных желёз в пубертатном периоде не отмечается роста.

Сольтеряющая форма:

• характеризуется у ребёнка наблюдается медленный прирост массы.
• сразу после рождения появляется сильная рвота, носящая повторный характер, аппетит отсутствует, в области живота появляются сильные боли с напряжением передней брюшной стенки, после каждого кормления срыгивание;
• достаточно быстро развивается обезвоживание, при котором снижается натрий, а калий повышается;
• ребёнок в течение нескольких суток становится вялым, перестаёт нормально сосать, сознание переходит в коллаптоидное вплоть до того, что развивается кардиогенный шок и возможный летальный исход при несвоевременно оказанной помощи.

Диагностика

Диагностика начинается с жалоб и анамнестических данных. Это могут быть изменения состояния ребёнка после рождения, нарушения репродуктивной функции, развитие привычного невынашивания.

Проводится обязательный внешний осмотр с оценкой состояния всех систем. Значительное внимание следует уделить фигуре, росту, и его соответствию возрастным параметрам, продлится осмотр характера оволосения и органов репродуктивной системы.

Обязательно требуется проведение лабораторных и инструментальных методов.

Среди них:

• общий анализ крови и биохимическое исследование с определением электролитов. Среди них обязательно определить уровень таких электролитов, как хлориды, натрий, калий и т.д;
• обязательной является оценка гормонального профиля. Требуется определить уровень гормонов коры надпочечников, эстрогенов и тестостерона, как свободного, так и связанного:
  • большое значение играет определение уровня 17-гидроксипрогестерона. Для женщин измерение проводится только в период фолликулярной фазы. Исключить диагноз можно только в том случае, если его показатель будет ниже 200 нг/дл;
  • при превышении значения больше 500 нг/ дл диагноз полностью подтверждают и не всегда требуются дополнительные методы;
  • если значение больше 200, но при этом меньше 500 необходимо в целях постановки диагноза провести тест с АКТГ. При проведении теста АКТГ и получении значения выше 1000 нг/ дл выставляют диагноз адреногенитального синдрома;
  • требуется оценить состояние мочи;
• из инструментальных методов большой популярностью пользуется ультразвуковое исследование органов.
  • для девочек обязательно проводить УЗИ матки и придатков на момент оценки функции и наличии органической патологии;
  • для мальчиков требуется оценить состояние органов мошонки при ультразвуковом исследовании;
  • для лиц каждого пола требуется проводить УЗИ органов забрюшинного пространства с целью определить размер, структуру, наличие опухолевых образований в области надпочечников.
• в том случае, если при УЗИ не удаётся выявить патологических состояний в надпочечниках следует выполнить рентгенограмму черепа или магнитно-резонансную томографию головного мозга на предмет выявления очаговых опухолевых образований или гиперплазии участков гипофиза;
• дополнительным методом является электрокардиография для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Дифференциальная диагностика

Обязательным моментом в диагностике адреногенитального синдрома требуется исключать другие патологии.

Среди самых наиболее похожих патологий выделяют:

• гермафродитизм. Часто внешние нарушения дифференцировали могут сочетаться в патологией внутренних половых органов;
• надпочечниковая недостаточность. В данном случае требуется оценить дополнительные симптомы и диагностические методы, поскольку они часто схожи. Но надпочечниковая недостаточность проявляется после провоцирующего фактора на фоне предшествующего здоровья;
• андрогенпродуцирующая опухоль в надпочечниках. Развивается подобное состояние спустя некоторое время, в детском возрасте это редко встречающаяся патология;
• пилоростеноз. Это патология, которая имеет характерные симптомы с сольтеряющей формой.

Лечение адреногенитального синдрома

Основу терапии составляют медикаментозные средства, проявляющие заместительные свойства. К ним относят средства из группы глюкокортикостероидов, такие как Преднизолон или Дексаметазон .

Преднизолон или Дексаметазон

Последний обладает меньшим количеством побочных эффектов, поэтому его используют преимущественно для лиц детского возраста. Расчёт дозировки осуществляется в индивидуальном порядке, в зависимости от уровня гормона. Суточную дозу следует делить на несколько приемов, приветствуется двукратный приём с употреблением основной части вещества в вечернее время. Это связано с тем, что в ночное время идёт усиленная выработка гормонов.

Если у пациента выявлена сольтеряющая форма, дополнительно применяется и Флудрокортизон .

Флудрокортизон

С целью нормализации функции яичников применяются комбинированные оральные контрацептивы, которые способны оказывать антиандрогенное действие.

Особое внимание уделяется беременным женщинам. Для предотвращения выкидыша требуется назначение Дюфастона , способствующего созданию благоприятного гормонального фона. В настоящее время предпочтение отдаётся Утрожестану , данная лекарственная форма прогестерона может применяться до 32 недели беременности, что даёт возможность пролонгировать беременность до полного развития плода.

Хирургия

Оперативное лечение в данном случае не применяется. Возможно лишь использование пластических реконструктивных операций, направленных на исправление косметического дефекта в области половых органов.

Народные средства

Народные средства при лечении адреногенитального синдрома не применяются. Это связано с тем, что ни одно растительное средство не способно в полной мере восполнить дефицит гормона.

Профилактика

Мер специфической профилактики для предотвращения адреногенитального синдрома не существует. Это связано с причиной его возникновения.

Для того, чтобы предупредить рождение ребёнка с данным заболеванием следует на этапе зачатия проконсультироваться с генетиком и определить степень риска в возникновении синдрома. Это особенно важно если будущие родители или близкие родственники имеют подобную патологию.

При развивающейся беременности, родителям, в семье которых встречаются случаи данной патологии следует провести кариотипирование плода, с целью проверки генотипа на наличие дефектов и соблюдать все рекомендации по ведению беременности.

Осложнения

Течение заболевания во многом зависит от формы процесса. в сольтеряющей форме может представлять угрозу для жизни. В данном случае, важно, как можно раньше диагностировать патологию и проводить адекватную терапию.

У людей, страдающих адреногенитальным синдромом, повышается риск развития бесплодия, как у мужчин, так и у женщин.

В случае развития беременности существует высокий риск невынашивания. Для сохранения жизнеспособности плода требуется проводить сохраняющую терапию с первых дней после оплодотворения.

Пациенты с адреногенитальным синдромом часто страдают от депрессивных состояний и других психологических расстройств. Среди данной группы людей повышена частота суицидальных попыток.

Прогноз

При своевременной диагностике формы адреногенитального синдрома прогноз будет относительно благоприятным. Во многом более легкое течение патологии связано с формой заболевания. Тяжелее протекает лишь сольтеряющая форма, которая требует срочного медицинского вмешательства с назначением лекарственных средств.
Именно поэтому важно своевременно поставить диагноз при появлении у ребёнка ухудшения самочувствия или наличия признаков, свойственных для данного синдрома.

Видеозаписи по теме

Похожие записи

Существует три формы адреногенитального синдрома: вирильная, сольтеряющая и гипертоническая. Симптомы их различны.

При вирильной форме адреногенитального синдрома нарушения начинаются уже во внутриутробном периоде. Из-за избытка андрогенов девочки, страдающие этим заболеванием, рождаются с признаками ложного женского гермафродитизма, а мальчики - с большим половым членом. У детей с вирильной формой адреногенитального синдрома часто гиперпигментирована кожа наружных половых органов, вокруг анального отверстия и ореолов вокруг сосков. В 2-4 года у таких детей появляются признаки преждевременного полового созревания - раннее оволосение, низкий голос, акне. Дети с вирильной формой адреногенитального синдрома обычно низкорослые.

Для страдающих сольтеряющей формой адреногенитального синдрома характерны рвота «фонтаном», не связанная с приемом пищи, жидкий стул и постоянно пониженное артериальное давление. Из-за этих проявлений через некоторое время нарушается водно-солевой баланс, нарушается работа сердца и ребенок погибает.

Гипертоническая форма адреногенитального синдрома встречается редко. При этой форме у детей также сильно проявляется андрогенизация, которая сопровождается длительной артериальной гипертензией. Через некоторое время заболевание осложняется кровоизлиянием в мозг, нарушением работы сердца, почечной недостаточностью , ухудшением зрения.

Описание

Главная причина развития адреногенитального синдрома - это недостаточность ферментов, участвующих в синтезе стероидных гормонов надпочечников. Чаще всего не хватает 21-гидроксилазы, ген этого фермента расположен на коротком плече 6-й хромосомы. Однако этот синдром может развиваться и при дефиците 11-гидроксилазы, 3-бета-ол-дегидрогиназы и некоторых других ферментов. Именно из-за недостатка ферментов в крови снижается содержание кортизола (стероидного гормона коры надпочечников, стимулирующего синтез белка) и альдостерона (стероидного гормона коры надпочечников, регулирующего минеральный обмен в организме). Вследствие низкого уровня кортизола увеличивается секреция адренокортикотропного гормона, который способствует гиперплазии коры надпочечников, причем именно той ее зоны, в которой синтезируются андрогены. Из-за этого концентрация андрогенов в крови повышается, и развивается адреногенитальный синдром.

В случае вирильной формы адреногенитального синдрома в организме ребенка просто образуется слишком много мужских половых гормонов, и, как следствие, у ребенка развивается маскулинизация. Особенно это заметно у девочек.

Однако чаще развивается сольтеряющая форма адреногенитального синдрома. Эта форма связана с низкой концентрацией альдостерона в крови. Она очень опасна, так как может привести к летальному исходу. К сожалению, именно она встречается чаще всего. А вот гипертоническая форма развивается редко.

В большинстве случаев адреногенитальный синдром - патология врожденная. Однако он может быть и приобретенным. Приобретенный адреногенитальный синдром развивается как следствие альдостеромы - доброкачественной или злокачественной опухоли, развивающейся в сетчатой зоне коры надпочечников.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз «адреногенитальный синдром». Нужно пройти обследование у генетика, акушера-гинеколога, уролога-андролога, дерматовенеролога, детского кардиолога, эндокринолога и окулиста.

Также необходимо сдать анализы. Нужно определить уровень калия и натрия и хлоридов в крови, сделать анализ крови на гормоны , клинический анализ крови , биохимический анализ крови , общий анализ мочи .

Девочкам необходимо провести ультразвуковое исследование матки и придатков, мальчикам - ультразвуковое исследование мошонки. Кроме того, нужно сделать УЗИ органов забрюшинного пространства.

Обязательно для правильной диагностики делают электрокардиограмму и магнитно-резонансную томографию головного мозга.

Дифференцируют адреногенитальный синдром с надпочечниковой недостаточностью, гермафродитизмом, андрогенпродуцирующей опухолью надпочечников. Сольтеряющую форму дифференцируют с пилоростенозом.

Лечение

Для лечения адреногенитального синдрома министерство здравоохранения рекомендует гормональные препараты. Причем принимать эти препараты пациент должен пожизненно.

В некоторых случаях при поздней диагностике адреногенитального синдрома девочкам требуется хирургическое вмешательство.

При сольтеряющей форме заболевания нужно употреблять больше соли.

Так как страдающие адреногенитальным синдромам остаются невысокого роста, а девочки еще и часто с косметическими дефектами, им может потребоваться помощь психолога.

В случае вирильной формы при своевременной диагностике, правильном лечении и, возможно, при хирургическом вмешательстве, прогноз благоприятный.

Пациенты, страдающие адреногенитальным синдромом, пожизненно находятся под наблюдением эндокринолога, а также гинеколога или андролога.

Профилактика

В качестве профилактики адреногенитального синдрома предлагается только медико-генетическое консультирование .