Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

В организме человека по ходу прохождения располагаются узлы, которые представляют собой настоящие фильтры, где происходит фильтрация и обезвреживание чужеродных веществ. Если происходит увеличение а это можно обнаружить прощупыванием или другими видами исследований, то можно утверждать, что имеет место воспалительный процесс. Терапия своевременная приводит к нормализации их размеров, но бывают ситуации, когда требуется удаление шейных лимфоузлов. Рассмотрим, в каких случаях это требуется и каковы последствия.

Операция Крайля

Данное оперативное вмешательство - это основной способ удаления лимфатических узлов, расположенных на шее. Методика была разработана уже давно, но до сих пор используется в хирургии. Основная задача, которую преследует операция Крайля, - это избавление от лимфоузлов, пораженных раковыми клетками.

Дело в том, что химиотерапия и облучение не способны ликвидировать метастазы, поражающие лимфатические узлы, поэтому без оперативного вмешательства не обойтись. Лимфоузлы под челюстью удаляются, если появляется новообразование языка или этой области. Иногда необходимо удаление с обеих сторон.

Расположение лимфоузлов

Уже было сказано, что увеличение свидетельствует о наличии в организме воспалительного процесса. В зависимости от того, где лимфоузлы на шее воспалились, можно сделать заключение о начале развития той или иной патологии. Конечно, сделать это под силу только специалисту.

Обычный человек должен знать, что лимфатическая система играет большую роль в защите организма от чужеродных агентов. Лимфоузлы являются своеобразными фильтрами, которые не позволяют проникать далее в организм патогенным бактериям и вирусам. Лимфоузлы под челюстью или в другом месте шеи могут уничтожить переродившиеся онкологические клетки, которые представляют опасность для человека.

Расположены во многих местах организма, но их можно разделить на несколько групп:

1. Расположенные по передней стенке шеи и задней.
2. Ушные.
3. Затылочные.
4. Подбородочные и подчелюстные.

Если организм здоров, то прощупать узлы довольно сложно, потому что это маленькие образования. Они слегка подвижны, но при надавливании не доставляют дискомфорта. Воспаление подчелюстных лимфоузлов может свидетельствовать о развивающейся ангине, а может стать свидетельством более серьезных патологий. Определить это сможет только специалист.

Причины воспаления лимфатических узлов

Начать проявлять себя лимфатические узлы могут при разных обстоятельствах, чаще всего причиной их увеличения является:

• Проникновение инфекционного агента в организм.
• Хронический алкоголизм.
• Травмы дыхательной системы или поражения в области ротовой полости.
• Снижение иммунитета.
• Длительное нахождение на холоде.
• Нехватка витаминов.
• Аллергическая реакция.
• Частые стрессовые ситуации.
• Депрессия.
• Наличие СПИДа или ВИЧ.
• Развитие опухолевого процесса.

Таким образом, воспаление подчелюстных лимфоузлов может произойти по многим причинам, поэтому ставить диагноз - это прерогатива специалиста.

Основания для проведения операции Крайля

Медики выделяют ряд показаний для проведения такого оперативного вмешательства:

• Сильное поражение лимфатических узлов на шее.
• Операция Крайля показана также, если увеличились некоторые подчелюстные узлы, шейные не затронуты, но есть подозрение, что они также страдают.
• После осмотра раздвоения сонных артерий.

Необходимо отметить, что решение о проведении операции принимает только врач, учитывая, что подобное оперативное вмешательство довольно сложное по технике проведения и оказывает сильное влияние на здоровье пациента.

Именно поэтому в некоторых случаях доктор не рекомендует ее проводить, потому что вред будет больше, чем ожидаемая польза.

Противопоказания к проведению операции

В каких случаях проводят операцию Крайля, рассмотрели, но есть ситуации, когда лучше не применять такое оперативное вмешательство:

• Если метастазы находятся в одном месте и больше не распространяются.
• Если организм пациента сильно истощен, то есть имеет место кахексия.
• Немолодой возраст может стать препятствием для проведения такой операции. Тяжелое оперативное вмешательство может спровоцировать серьезные осложнения, которые могут быть не под силу пожилому организму.

Подготовка пациента к операции

Естественно, что операция проводится под общей анестезией. Для удобной работы хирурга пациента укладывают на спину, под шею подкладывается валик.

Голова поворачивается насколько возможно в сторону, противоположную оперативному вмешательству, чтобы создать для врача наилучший обзор места, где лимфоузлы на шее. Руки необходимо зафиксировать в положении под прямым углом к телу. После проведения всех подготовительных мероприятий хирург приступает к операции.

Операция Крайля: описание

Оперативное вмешательство осуществляется поэтапно. Это объясняется тем, что удаление лимфатических узлов приводит к нарушению работы яремных вен, поэтому удаление одновременно с обеих сторон нарушит мозговое кровообращение.

На первом этапе лимфоузлы удаляются с той стороны, где они наиболее повреждены. Для разреза используют скальпель, который при каждом следующем рассечении меняют. Одновременно с рассечением кожи необходимо проводить гемостаз. Для его осуществления медсестра подает зажимы одному из ассистентов, в то время как второй аккуратно и тщательно осушает операционное поле.

После проведения первого этапа операции делается перерыв на две-три недели, а потом проводится удаление лимфоузлов с другой стороны.

Осложнения операции

Любая операция - это грубое и кардинальное вмешательство в работу организма, поэтому возможны нежелательные последствия. Любой хирург должен настраивать себя на положительных исход, но все может быть непредсказуемо. Если проводится операция Крайля, осложнения бывают, и их можно разделить на две группы:

1. Осложнения, появившиеся непосредственно в процессе операции.
2. Отсроченные осложнения, которые проявляются уже в послеоперационный период.

В каждой группе можно выделить осложнения местного и общего характера.

К проблемам, возникшим во время оперативного вмешательства, можно отнести:

• Повреждение нервных стволов. Это может впоследствии привести к осиплости голоса, развитию тахикардии, пневмонии.
• Вследствие эмфиземы может развиться пневмоторакс.
• Если повреждаются крупные сосуды, то возникает эмболия воздухом.
• Обильное кровотечение, может даже потребоваться переливание крови.
• Некоторые другие трудности во время проведения операции, которые невозможно предсказать заранее.

Надо отметить, что все эти осложнения грамотный хирург преодолеет, своевременно проведя профилактику или изменив технику проведения операции.

Последствия оперативного вмешательства

К последствиям после операции относятся:

• Проблемы с дыханием, которые чаще всего развиваются из-за отека гортани.
• Она может развиваться по причине скопления в легких инородных веществ, например рвотных масс.
• Кровотечение, в этом случае чаще всего виноват врач, который не совсем тщательно прошил ткани.
• Отек лица.

• Синюшность кожных покровов, особенно в области рта.
• Другие последствия, при появлении которых необходимо обратиться к врачу.

Действия после операции

Провести оперативное вмешательство - это еще половина дела, важно, чтобы пациент хорошо перенес послеоперационный период, а он довольно сложный, если осуществлялась операция Крайля.

Больной из операционного отделения обязательно переводится в реанимацию, где за ним осуществляется постоянное наблюдение. В этот период очень важно предпринять все меры, чтобы не допустить развития послеоперационных осложнений.

Пациенту врач обязательно прописывает следующие группы препаратов, чтобы ускорить процесс восстановления организма после такого грубого вмешательства:

• Анальгетики, чтобы уменьшить боль.
• Успокоительные лекарства для снятия нервного возбуждения и тревожности.
• Обязательно прием антибактериальных средств, чтобы предотвратить бактериальную инфекцию.
• Не помешают инъекции глюкозы для поддержания организма.
• Организм быстрее справиться с последствия операции, если принимать общеукрепляющие препараты.

После окончания операции и перевода в реанимационное отделение в первую очередь проводят противошоковую терапию. Пациента помещают в постель, которую предварительно подогревают до комнатной температуры, в качестве дополнения могут использоваться грелки, которые прикладывают к рукам и ногам.

После операции по удалению лимфатических узлов на фоне онкологии обязательно проведение рентгенотерапии.

Медицинский персонал должен своевременно обрабатывать рану после операции антисептическими растворами, чтобы не допустить развития воспалительного процесса и скопления гноя. Повязку необходимо менять несколько раз в сутки.

После операции обязательно проведение также следующих мероприятий:

• Делать все возможное, чтобы не допустить расстройства мозгового кровообращения.
• Производить шинирование.
• Предпринять все меры, чтобы не допустить отек гортани.
• Если во время операции пациент потерял много крови, то понадобится переливание.
• После операции больному назначается специальное диетическое питание.
• Врач обычно рекомендует пациенту заниматься дыхательной гимнастикой, этому следует уделять хотя бы по 5 минут три раза в день.

Надо также отметить, что больной в кровати должен находиться в положении полусидя. Так улучшается процесс вентиляции легких. Для улучшения дыхания показана дополнительная подача кислорода через носовую трубку.

После того как состояние пациента стабилизируется, его переводят в обычную палату, где он еще находится под наблюдением врача несколько дней. Только когда состояние больного не будет вызывать у врачей опасений, его выписывают домой, но курс терапии может быть продолжен, как правило, лечащий доктор дает важные рекомендации по соблюдению режима труда и отдыха, по питанию, дозированности физических нагрузок, которые первое время вообще исключаются. Не исключено, что врач пропишет некоторые лекарственные препараты, которые необходимо принимать.

Заключение

Надо в заключение сказать, что операция Крайля отзывы имеет самые разные. Это и понятно, организм у каждого индивидуален и по-своему реагирует на кардинальные вмешательства в его работу. Вот и получается, есть пациенты, которые быстро восстанавливаются после удаления лимфатических узлов. Но есть и такая группа, которая приходит в себя очень долго. Им требуется гораздо больше времени для восстановления. Даже после выписки они во многом вынуждены себя ограничивать, строго придерживаться всех рекомендаций доктора.

Надо также сказать, что многие пациенты, перенесшие операцию, подтверждают, что и после окончания стационарного лечения необходимо принимать лекарственные препараты, прописанные врачом, соблюдать режим, правильно питаться. Конечно, данная операция - это грубое вмешательство, но и после него есть возможность восстановиться и вести привычный образ жизни.

МЕТОДИКА ОПЕРАЦИЯ КРАЙЛЯ И ВАННАХА .
Операция Крайля, описана автором в 1906 г. В основе ее лежит принцип одномоментного иссечения шейной клетчатки в границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти. В блок удаляемых тканей, кроме клетчатки и лимфатических узлов, входит грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочной нерв, подчелюстная слюнная железа, нижний полюс околоушной слюнной железы. Передний стенкой препарата является поверхностная фасция шеи, задней - пятая фасция, покрывающая лестничные мышцы. Операция Крайля производят с одной стороны. После нее отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо. При необходимости через 2-3 месяца выполняют операцию Крайля с другой стороны. Одномоментное вмешательство с двух сторон больные переносят очень тяжело, возможны серьезные осложнения. По данным А.И.Пачеса операция Крайля показана при множественных метастазах в глубокие лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной , грудино-ключично-сосцевидной мышцей или стенками фасциальных футляров.
Операция Ванаха заключается в удалении подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов вместе с поверхностной фасцией шеи. По мнению А.И.Пачеса эта операция применяется, ограничено в связи с особенностями лимфообращения органов головы и шеи и показана при необходимости расширенной биопсии или подозрении на метастазы в подбородочной области при раке нижней губы I стадии.

Прогноз. Лучевое лечение рака кожи I-II стадии в 85-90% дает клиническое излечение.; III стадии - 40-45%; IV стадии - 10-15%.

РАК ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Рак верхней челюсти наблюдается от 1 до 3 % у всех больных ЧЛО.

Ранняя диагностика злокачественных опухолей верхней челюсти, и больных часто лечит ошибочно по поводу других заболеваний. Это объясняется тем, что начальные симптомы злокачественные опухоли сходны с хроническими воспалительными процессами этой области. Опухоль часто бывает недоступна для осмотра: больные поступают на

лечение поздо, когда опухолевой процесс достигает большого распространения и лечение часто бывает сомнительным.

Встречаются в 2-4% злокачественных опухолей человека.

Клиника зависит от локализации очага (медиальная стенка, верхняя или нижняя, латеральная) расстройства носового дыхания, боли и расшатанность зубов, диплопия, экзофтальм, неожиданные кровотечения из носа (33% больных).

При раке верхней челюсти не всегда выражены все симптомы, что объясняется сложными топографо-анатомическими условиями верхней челюсти.

Для определения места поражения и направления роста опухоли используют схему деления верхнечелюстной пазухи на сектора по Л.Онгрену. (Достаточно хорошо изучены в учебнике ТТ.Робустовой). При этом верхнечелюстная пазуха делится на 4 сектора: нижнеепередний внутренний, нижнепередний наружный, верхнезадний внутренний и верхнезадний наружный.

Приведем пример: если опухоль локализуется в нижнепередней внутренней стороне верхнечелюстной пазухи, характерна подвижность малых коренных зубов и клыка, с определением онемения. После удаления этих зубов из лунок начинает выбухать опухолевая ткань, отмечается заложенность соответствующего носового хода за счет распространения опухоли в полость носа. При прорастании передней стенки появляется деформация лица.

Диагностика начальной стадии рака верхнечелюстной пазухи, когда нет разрушения костных стенок, трудна, т.к. клинико-рентгенологическая картина схода с воспалительным процессом.

Необходимо проводить цитологию содержимого, промывных вод предварительно их оцентрифугировать, а затем сделать мазок (Г.П.Ионнидис). Необходимо дифференцировать от хронического гайморита при котором не нарушается костная структура.

Рентгенологически - определяется резкое затемнение верхнечелюстной пазухи пораженной стороны(на фоне отсутствие гноя при пробной пункции). Если она вышла за пределы пазухи, то видна диструкция той или иной стенки.

Общее состояние долго не нарушается. Затем быстро развивается интоксикация и кахексия.

Различают 4 стадии:

1 - опухоль ограничена пределами верхнечелюстной пазухи. Метастазов нет.

2 - вовлекается стенки пазухи, но опухоль не выходит за пределы. Одиночные метастазы, которые могут не определятся, так как они расположены в задних или боковых лимфоузлах глотки.

3 - опухоль выходит за пределы ее костных стенок и проникает в полость носа, глазную, крылонебную ямку, решетчатый лабиринт, смещает глазные яблоки, разрушает твердое небо, лимфоузлы шеи и подчелюстной области.

4 - опухоль распространяется далеко за пределы верхнечелюстной пазухи, прорастая в кожу лица, кость, на другую сторону и т.д.

Лечение рака верхней челюсти - комбинированное.

В настоящее время, по мнению большинства авторов, наиболее рациональным и эффективным методом лечения злокачественных опухолей верхней челюсти является комбинированный метод, который предусматривает: 1) предоперационную санацию полости рта; 2) предоперационную лучевую терапию; З) предоперационную ортопедическую подгoтовку; 4) резекцию верхней челюсти с последующим укладыванием в рану препаратов радия; 5) удаление лимфоузлов и жировой клетчатки (одним блоком) в подчелюстной и Шейной областях (операция Крайля) при раке I1JIIJV стадии, то есть при наличии метастазов.

Резекция верхней челюсти по Лауэрсу-Балону позволяет расширить показания к этой операции при распространении опухоли на решетчатую, лобную кость и основные пазухи, область глазницы, крылонебную область и задние oтдeлы нижней челюсти. Производят операцию под инкубационном наркозом.

Резекция верхней, челюсти, по Дунаевскому Соловьеву . Если опухоль распространилась на внутренний и наружный отделы верхней челюсти, в полость носа, крыловидночелюстное пространство и скуловую область.

В. А. Дунаевскнй н М. М. Соловьев (1974) прибегают к комбинированному доступу выше описанному поднижнечелюстному разрезу по БалонуЛауэрсу , сочетаемому с переднемедиальным разрезом по Нельтону (1856). Оперативное вмешательство они начинают с перевязки наружной сонной артерии на стороне поражения, для чего проводят разрез от угла нижней челюсти вниз н несколько назад. Затем вepxнюю часть разреза продолжают в подчелюстную область, рассекают нижнюю ryбу по ее срединной линии и производят типичный разрез по Нелатону. Отслаивание мягких тканей от нижней и верхней челюстей осуществляют с пересечением подбородочного и подглазничного cocyдисто-неврных пучков. Слизистую оболочку пересекают по верхней и нижней переходной складке преддверия рта и по наружному краю крыловидночелюстной складки. Если же опухоль проросла в глазницу и необходимо удалить глаз, верхнюю часть разреза Нелатона продолжают в горизонтальном направлении , пересекая внутреннюю комиссуру верхного и нижнегo век, рассекают конъюнктиву по линии перехода ее с глазногo яблока на веко. Рекомендуемый В. А. Дунаевским и М. М. Соловьевым доступ позволяет удалить всю обширно распространившуюся опухоль единым блоком, включая, если необходимо, и пораженную ветвь нижней челюсти.

Резекция верхней челюсти включают резекцию альвеолярного отростка, половинную резекцию верхней челюсти с сохранением нижнеглазничного края, половинную резекцию верхней челюсти, которая может быть в сочетании энуклеации глаза или с экзентерацией глазницы, полное удаление верхней челюсти. Резекция верхней челюсти осуществляют под общим обезболиванием. Разрезом по Веберу-Кохеру рассекают насквозь по средней линии ткани верхней губы и подглазничной области, окаймляя крыло и боковую поверхность носа с продолжением к скуловой кости. Существуют модификации указанного метода, при которых вместо разреза, направленного к скуловой кости, проводят рассечение тканей по ресничному краю, по нижнему своду коньюктивального мешка или верхнему орбитальному краю.
ПРОГНОЗ.

А и. Пачес, Н. А. Климонова (1978) провели анализ послеоперационных осложнений и ПОслеоперационной летальности при различных видах оперативных вмешательств. послеоперационной летальности при типичных и ком6инированных операциях не отмечено, а при pacширенных типичных и расширенных ком6инированных она составила от 4.4 до 10.5%. Наиболее тяжелые послеоперационные осложнения (кровотечения из эрозированного артериaльного сосуда и незаживление операционной раны) наблюдались при расширенных типичных и pacширенных комбинированных операциях и coставили от 13.6 до 15% числа осложнений, связанных с заживлением операционной раны. Результаты лечения зависят от стадии заболевания. Мельников (1971) отметил. что после лучевой терапии прожили 5 и более лет лишь5.9:12.5% больных, а после комбинированного лечения 25.1:134%. Данные Ю. И. Воробьева (1972) более удовлетворительные: пятилетняя

выживаемость составляет 463:17.8% у больных во 2 стадии и 30.61:3.9% в 3 стадии рака верхней челюсти. Сравнивая результаты обычных (

РАК НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

Эти опухоли наблюдаются в несколько раз реже , чем опухоли верхней челюсти. У мужчин рак нижней челюсти встречается чаще, обычно в возрасте 40-60 лет.

Среди злокачественных опухолей нижней челюсти наиболее часто встречаются рак и саркома.

Иногда трудно установить откуда исходит первичный очаг (распространяется со слизистой оболочки на челюсть или же наоборот).

Чаще поражается область коренных зубов, процесс распространяется на дно полости рта, ветвь нижней челюсти, в височную, подвисочную область, шею.

При центральном раке процесс сначала остается замкнутым и поражается губчатое вещество нижней челюсти, окружающие ткани вовлекаются в процесс после разрушения кортикального слоя.

Метастазирование при раке нижней челюсти наблюдается редко и обычно происходит лимфогенно. Метастазы чаще возникают в подчелюстной области и довольно редко с нижней челюстью, а затем инфильтрируют кожу. В запущенных случаях происходит метастазирования в печень, позвоночник и другие отдаленные органы.

Вторичные (метастатические) опухоли нижней челюсти наблюдаются реже, чем первичные, и чаще встречаются у женщин. Метастазирование в нижней челюсти наблюдалось при раке молочной железы, легких, почек, желудка, щитовидной железы., предстательной железы и других органов.

Клиническое течение злокачественных опухолей нижней челюсти разнообразно. При центральном раке часто новообразования развития протекает скрыто и это период длится довольно долго .

В других случаях процесс дает о себе знать появлением якобы безпричинных болей, носящих нередко стреляющий характер по ходу нижнечелюстного нерва или напоминающих боли при пульпите.

Иногда первым признаком внутрикостных злокачественных опухолей является патологическая подвижность зубов. Все описанные симптомы могут появиться, как при небольшой опухоли, так и при значительном распространении процесса. Описаны случаи, когда больные впервые обращаются при патологическом переломе челюсти.

Со стороны слизистой оболочки альвеолярного края часто можно обнаружить узкую язву, которая долгое время не увеличивается, хотя распространение опухолей в челюсти происходит быстро.

В дальнейшем процесс вызывает деформацию лица в связи с распространением инфильтрации на дно полости рта и подбородочную область. В поздних стадиях в процесс вовлекается подчелюстная слюнная железа, затем околоушная, увеличивается изъязвление опухоли, присоединяются воспалительные явления. Увеличиваются боли, ограничивается открывание рта. Затем опухоль распространяется на жевательную и внутреннюю крыловидную мышцу, на небную миндалину с дужками, мягкое небо, боковую стенку глотки. Расстраивается пищеварение и развивается кахексия.

Клиническое течение рака окружающих тканей и органов с прорастаниями в нижнюю челюсть во многом зависит от сопутствующего воспалительного процесса. Больных обычно рано начинают беспокоить небольшие язвы на слизистой оболочке альвеолярного края. Они хорошо обозримы и часто сразу же устанавливается причина, вызвавшую язву(разрушенный зуб, негодные протезы и др.). В этих случаях после применения слабых прижигающих средств небольшие трещины или язвы заживают. Если же этого не проходит, нужно заподозрить развитие рака. Особенно это касается тех больных, у которых боли в области язвы нарастают или из нее периодически возникают кровотечения. В дальнейшем язва или инфильтрация увеличивается, со временем начинают расшатываться зубы. В большинстве случаев таких больных наблюдают стоматологи, проводят противовоспалительное лечение, поэтому от них во многом зависит ранняя диагностика рака. К сожалению, клинический опыт показывает, что сроки между началом заболевания и проведением специального лечения очень часто исчесляются месяцами.

Диагностика - злокачественных опухолей нижней челюсти основана на тщательном изучении клинического течения болезни, рентгенологической картины и морфологических данных, при центральном раке болшую ценность представляет рентген, который выявляет рано наступающие деструктивные изменения в кости. На рентгенограммах в начальных стадиях рака и саркомы выявляются обычно разрежения кости, пораженный участок не имеет четких границ, они как бы разлиты - "тающий сахар".

По мере увеличения зоны поражения нижней челюсти в процесс вовлекается сосудисто-нервный пучок, что вызывает расстройство чувствительности в области губы и подбородка. Сначала появляется гиперестезия, а затем нарастает потеря чувствительности.

Характерным для рака нижней челюсти является отсутствие реактивных и репаративных изменений со стороны остеобластических элементов кости и периоста, что служит важным отличительным признаком от хронического остеомиелита или другого воспалительного процесса.

В последние годы получила распространение радиоизотопная диагностика злокачественных опухолей. Методика основана на способности злокачественной опухоли накапливать изотоп р32 (фосфор).

При локализации очага в области альвеол, кортикальные пластинки ее стенок разрушены и по окружности определяется широкая зона разрушения губчатого вещества.

При распространенных процессах на рентгенограмме отмечается полное разрушение той или иной области кости.

Применяется цитология, биопсия. Следует всегда стремиться выяснить причину расшатанности зубов. Цитология слюны.

Лечение. Для рационального лечения и суждения о прогнозе важно иметь сведения не только о морфологическом виде опухоли, но и о ее распространенности, речь идет об установлении стадии опухолевого роста.

По системе TNM международной классификации нет.

По-видимому, как предлагает А.И.Пачес (1971), для установления стадии необходимо учитывать анатомические части нижней челюсти:

Передний сегмент - на уровне клыков.

Горизонтальный сегменты - до угла нижней челюсти.

Задние сегменты - ветви нижней челюсти.

Т1 - опухоль поражает одну анатомическую область;

Т2 - опухоль поражает не более двух анатомических областей;

ТЗ - опухоль поражает более двух анатомических областей;

Т4 - опухоль поражает большую часть органа и переходит на другие системы.

При лечении необходимо вначале провести санацию полости рта, но удалить зубы из области новообразования не следует из-за опасности диссеминации раковых клеток. В тех случаях, когда планируется проведение лучевой терапии, чтобы избежать ожогов, нужно снять металлические протезы.

Наибольшие злокачественные опухоли нижней челюсти, когда процесс ограничен одной анатомической частью органа и не прорастает в надкостницу, удаляют путем резекции нижней челюсти с первичной костной аутопластикой .

Если была проведена предоперационная лучевая терапия, то после резекции нижней челюсти не следует откладывать костную пластику, но ее нужно проводить через 3 недели (как показал П.В.Наумов, 1966-в эти сроки создаются наилучшие условия для приживления костного трансплантата). 3

недели необходимы для уменьшения лучевой реакции кожи и слизистой оболочки.

До операции необходимо изготовить шины, протезы, аппарат Рудько для сохранении в правильном положении фрагментов нижней челюсти. В зависимости от распространенности процесса необходимо также определить объем иссечения окружающих мягких тканей и возможность проведения костной пластин. Следует учесть наличие или отсутствие регионарных метастазов. Во всяком случае, всегда надо стремиться к наибольшей радикальности операции и не суживать ее объема, дабы непременно осуществить первичную костную пластику.

При саркоме также производят широкую резекцию нижней челюсти с удалением подчелюстной слюнной железы. Предварительно перевязывают a.caroticus externa. Однако иссекать шейную клетчатку с регионарными лимфатическими узлами не следует, так как метастазов в них почти не наблюдается.

Заманчиво, при хирургическом комбинированном лечение

злокачественных опухолей нижней челюсти осуществить первичную костную пластику, но следует отметить, что при резекциях нижней челюсти, когда одновременно широко иссекают окружающие ткани, перевязывают наружную сонную артерию и проводят предоперационную лучевую терапию выполнять первичную костную пластику не следует, так как одним из условий хорошего приживления кости является полное окружение его мягкими тканями с хорошим кровоснабжением .

Лучше ее провести через 2 года.

Часто в клинику обращаются больные с распространенными злокачественными опухолями нижней челюсти с поражением окружающих тканей, которым были произведены расширенные оперативные вмешательства. Опухоли занимали почти всю нижнюю челюсть и значительную часть дна ротовой полости. Больные хорошо перенесли операции А.И.Пачес (1983) пишет о таких случаях, что удаляли почти полностью нижнюю челюсть с иссечением тканей дна полости рта и значительной части языка, верхнего этажа шейной клетчатки и кожи. Обычно такие операции производились пациентам среднего и молодого возраста. В конце операции накладывалась трахеостома и вводили носопищеводный зонд для питания. Ни одного случая смерти при расширенных операциях не наблюдали.

При изучении отдаленных результатов установлено, что из 29 больных, 19 жили более 5-ти лет. Многие авторы сообщают о таких же отдаленных результатов, решить вопрос об операбельности новообразования очень трудно, так как надо быть уверенным в том, что калечащее вмешательство оправдано.

Рецидивы после хирургического и комбинированного лечения злокачественных опухолей нижней челюсти возникают нередко. Тактика по отношению к ним различная. В случае рецидива не следует торопиться делать вывод о неоперабельности опухоли .

Проблема лечения рецидивов должна изучаться.

Некоторые специалисты для уменьшения болей и повышения чувствительности новообразования к лучевой терапии производят перевязку a.caroticus externa.

Мы в некоторых случаях поступали также, однако положительных результатов не получали.

Много лет изучается общая и регионарная химиотерапия злокачественных опухолей. Обнаружено, что многие опухоли не чувствительны к имеющимся химиопрепаратам, хотя и имеются отдельные сообщения о положительных результатах. Исследования в этом направлении должны непрерывно продолжаться. Трудоспособность после радикальных операций понижается. Спустя 10-12 месяцев после операции (особенно молодые пациенты) ставят вопрос о пластике. Первое, что заставляет задуматься хирурга, - это боязнь спровоцировать повторный рост злокачественной опухоли.

Надо воздержаться в течение 2 лет, так как именно в эти сроки, в большинстве случаев возникают рецидивы.

Химиотерапия. В настоящее время получено более 30 химиопрепаратов (новэмбитол, эмбитол, допан, тиотеф, сарклизин, колхамин, циклофосфан и др.) Каждый из препаратов обладает действием лишь против определенного вида опухоли.
САРКОМЫ.

Различные злокачественные опухоли неэпителиального

происхождения - саркомы, являясь истинно первичными новообразованиями челюстей, составляют 9% от опухолей костей других локализаций. В соответствии с клинико-морфологической классификацией опухолей и опухолеподобных образований челюстей, рекомендованной 1975 г. комитетом по изучению опухолей головы и шеи к применению в клинической практике, можно выделить следующие злокачественные первичные опухоли челюстей.

1. 
   Неэпителиальные опухоли.
   1. 
      фибросаркома.
   2. 
      миксосаркома.
   3. 
      остеогенная саркома.
   4. 
      ангиосаркома (злокачественная гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома).
   5. 
      ретикулосаркома (солитарная миелома, саркома Юинга, лимфосаркома).
   6. 
      злокачественная миксома.
2. 
   Эпителиальные опухоли
   1. 
      Злокачественная амелобластома.
   2. 
      одонтогенная карцинома
3. 
   Опухоли смешанного тканевого генеза.

1. 
   одонтогенная саркома.

Саркомы развиваются в основном у лиц молодого возраста, до 40 лет.

Фибросаркома - составляет 1,3% первичная злокачественная опухоль. челюстных костей - развивается из соединительной ткани не обладающей склонностью к костеобразованию.

Фибросаркома кости челюсти может быть центральной и переферической. Периферические или периостальные фибросаркомы исходят из надкостницы. Они расположены вне кости и преимущественно растут в сторону мягких тканей, окружающих челюсть или в полость рта.

Центральные фибросаркомы возникают в толще кости , по-видимому, из соединительнотканной стромы костного мозга (1952). Однако, установить точно из каких отделов кости челюсти исходит опухоль, в ряде случаев из-за запущенности заболевания не представляется возможным.

На первых стадиях развития фибросарком еще удается отграничить центральную от периферической формы. В более поздних стадиях такое разграничение провести уже не удается, т.к. с разрушением кости и инфильтрацией мягких тканей трудно решить вопрос с прорастанием наружу или периферической сростом вглубь кости.

Фибросаркомы одинаково часто наблюдаются у женщин и мужчин.

По данным Колесова А.А. (1969) наиболее частым местом возникновения периостальных фибросарком был бугор верхней челюсти в области 87178.

При поражении нижней челюсти преобладают центральные формы.

Большинство фибросарком возникает в нормальных, ранее патологически неизмененных костях (Л.И.Гольдштейн,1962).

Клиника-диагностика. На первый план выступают жалобы на постоянно увеличивающуюся припухлость. По мере роста опухоли могут появится боли. Но они никогда, даже в самых далеко зашедших случаях , не бывают только интенсивного характера, как при отеогенной саркоме.

При развитии саркомы из периоста в начальных стадиях выявляются незначительные покраснения слизистой оболочки, неприятные ощущения, легкая болезненность, проявляется припухлость, связанная с утолщением надкостницы.

Опухоль медленно неуклонно увеличивается. При поражении верхней челюсти может быть сужена глазная щель, деформировано крыло носа, сглажена носогубная борозда.

Изменение кожи зависит от размеров опухоли.

В поздних стадиях опухоль неподвижно с костью, плотно эластичная, малоболезненная, поверхность чаще всего гладкая.

При больших размерах опухоли обнаруживаются участки изъязвления и опухоль кровоточит от легкого прикосновения.

Периостальная фибросаркома верхней челюсти в отличие от нижней более злокачественная. Она стремительно растет, и прогноз у больных плохой, даже при своевременной произведенной радикальной операции. Клиническая картина этих опухолей не отличается от той, которая наблюдается при литической форме остеогенной саркомы.

Рентгенологические проявления многообразны и нетипичны. Поэтому дифференцировать эти новообразования от других костных сарком без биопсии невозможно.

Периостальные фибросаркомы нижней челюсти на рентгенограммах обнаруживаются в виде довольно четко очерченного, неправильной округлой или овальной формы, мало интенсивного однородного образования, расположенного на кости, иногда наблюдаются шиловидные периостальные наслоения.

Эти незначительные изменения в кости не соответствуют данным клинического обследования, при котором обнаруживается большая, плотная, неподвижная опухоль. Такое несовпадение клинических и рентгенологических исследований характерно для периостальных фибросарком нижней челюсти.

У больных центральной фибросаркомойко времени обращения к врачу в тоще кости челюсти , пораженной опухолью, обычно уже опеределяются значительные деструктивные изменения. В одних случаях они имеют вид пятнистого-очаговой перестройки кости, в других напоминают однородный нечетко отграниченный остеолитический очаг. Деструктивные изменения в ней нарастают по мере увеличеня опухоли. Кортикалный слой кости истончается, а затем и прорывается и инфильтрирует мягкие ткани.

Макроскопически фибросаркома характеризуется пролиферирующими фибробластами и наличием коллагенновых и ретикулярных клеток. Наблюдается значительный атипизм клеточных форм, выражающийся в образовании причудливых гигантских опухолевых клеток, имеющих несколько ядер или одно дольчатое.

Лечение и прогноз. Наиболее приемлемая форма лечения - радикальная операция. Лучевая терапия - неэффективна, применяется как паллиативный метод в неоперабельных случаях.

Остеогенная саркома - чрезвычайно злокачественная солитарная опухоль, исходящая из собственно костной ткани (3%).

Для остеогенной саркомы характерно поражение одной кости, и это отличает остеогенную саркому от ретикулярных сарком.

Клиника при остеогенной саркоме челюстей трудно составить схему развития начальных симптомов. Болезнь начинается неожиданно, без внешне ясной причины или же весьма часто в связи с травмой. В обоих случаях первым проявлением заболевания бывает боль в интактном зубе, неприятные ощущения, зуд, нарушение чувствительности. Эти явления могут быть непостоянными, скоропреходящими, или же сменяются постоянной болью и затем быстро появляется опухоль, умерренно болезненная, плотная. При больших опухолях появляется отечность мягких тканей, расширяются подкожные и подслизистые вены; кожа над опухолью истончается. Если вовлекается ВНЧС - развивается контрактура.

В более поздних стадиях развития опухоли встречаются патологические перемены нижней челюсти, что осложняет течение болезни.

На верхней челюсти все злокачественные образования диагностируются в более поздние сроки, чем на нижней, наличие пазухи позволяет опухоли расти беспрепятственно и незаметно.

Общее состояние больных с остеогенными саркомами в первые месяцы не ухудшается, но впоследствии, когда опухоль достигает значительных размеров появляется температура 39-40 градусов, ускорение СОЭ как следствие распада опухоли, что иногда принимается за флегмону.

При быстро текущих формах остеогенных сарком прогноз особенно неблагоприятен.

Метастазы при остеогенных саркомах челюстей возникают раньше в легких, чем в других органах (Трота, 1952).

Рентгенологическая картина разнообразна, но в основном 2 вида: остеолитические или остеопластические процессы.

Остеолитические характеризуются значительным разрушением кости, на рентгенограмме определяется участок деструкции кости, имеющий вид бесструктурного дефекта с неровными, зазубренными краями. Наружная граница дефекта отсутствует, и он сливается с тенью окружающих мягких тканей.

В остеопластической же саркоме преобладают явления патологического костеобразования. Рентгенологически в начальных стадиях имеет вид небольшого, нечетко очерченного очага уплотнения кости и выраженного изменения со стороны надкостницы в виде игольчатого периоста. С ростом опухоли образуется атипичная костная ткань. Пораженная часть кости все больше увеличивается в объеме, склерозируется и становится мало прозрачной для рентгеновских лучей.

Остеопластические саркомы чаще встречаются в молодом возрасте, а литическая - в зрелом.

Гистология 1) веретенообразные клетки; 2) гигантские клетки с фигурами митоза.

Остеопластическая саркома - из богатой клетками ткани и перекрещивающихся коллагеновых волокон, в которых обызвествленное остеоидное вещество.

Дифференциальная диагностика в далеко зашедших случаях не представляет трудностей. В начальных стадиях диагноз без биопсии поставить невозможно.

Среди заболеваний челюстных костей подозрения на остеогенную саркому могут дать и другие костные разрастания - литичекая форма остеобластокластомы, остеоид-остеома, фиброзная дисплазия, мягкая одонтома, фиброма кости, эозинофильная гранулема.

Лечение одна из наиболее трудных задач костной онкологии. Для лечения остеогенных сарком применяют различные оперативные, лучевые и комбинированные методы.

Основной способ - своевременное радикальное оперативное лечение (Л.М.Гольдштейн, А.С.Ольшанецкий, Е.И.Прокофьев, 1962).

Щадящие операции типа частичной или поднадкостничной резекции при этом заболевании недопустимы.

Литературные данные об эффективности лучевого лечения больных остеогенными саркомами весьма противоречивы. Одни исследователи (А.В.Козлова, 1952, Л.Д.Подлящук, 1952 и др.) указывают на возможность успешного применения лучевой терапии для радикального лечения этих опухолей, другие же (В.Д.Чаклин,1959; Л.М.Гольдштейин,1962 и др.) считают, что лучевая терапия у больных с операбельной формой остеогенных сарком неоправданна, даже вредна.

Институт онкологии АМН СССР приводит данные, что спустя 5 лет из 54 больных в живых осталось только 6.

Результаты анализа литературных данных и наблюдений Колесова А.А. создают впечатление, что после комбинированного лечения состояние больных с остеогенными саркомами челюстей несколько лучше, чем после только одного хирургического лечения.

Выделение клетчатки следует начать несколько ниже бифуркации общей сонной артерии, выделяя ее особенно тщательно от внутренней яремной вены. Клетчатку отсепаровывают преимущественно тупо в направлении кверху и к средней линии до верхнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы.

При этом следует помнить, что позади этих мышц располагается дуга подъязычного нерва. При попадании в ложе поднижнечелюстной слюнной железы выделение клетчатки производят, как было описано выше.
Футлярное удаление лимфатического аппарата боковых отделов шеи

Операция удаления лимфатического аппарата боковых отделов шеи была описана в 1906 г. G. Grile и в последующем существенно усовершенствована. Производят ее при метастазах злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи.

Операция заключается в удалении единым блоком всех поверхностных и глубоких лимфоузлов на данной половине шеи вместе с окружающей их клетчаткой и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, внутренней яремной веной и поднижнечелюстной слюнной железой. При этом неизбежно повреждаются n.accesorius, n.auricularis magnus, n.occipitalis minor, иногда подъязычный нерв. Трапециевидная мышца в последующем перестает функционировать.

Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Больного укладывают на стол с запрокинутой и повернутой в противоположную сторону головой.

Последовательность отдельных этапов операции непостоянна, поэтому изложить можно лишь ее план. При проведении операции должны строго соблюдаться принципы абластичности. Кожные разрезы делают по-разному; приведем лишь 2 вида из них, наиболее часто употребляемые.

В первом случае делают 2 разреза. Один разрез проводят от сосцевидного отростка до уровня подбородка на расстоянии 1,5 - 2 см ниже угла и края нижней челюсти; другой (вертикальный) - от середины первого разреза вниз до ключицы. Кожные лоскуты без подкожной мышцы широко отсепаровывают в стороны от края нижней челюсти и нижнего полюса околоушной слюнной железы до ключицы и от средней линии до края трапециевидной мышцы.

«Клиническая оперативная
челюстно-лицевая хирургия», Н.М. Александров

Смотрите также:

При определении показаний к операциям на путях регионарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состояния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация первичной опухоли, ее распространенность (Т), гистологическая принадлежность.

Условия выполнения радикальной лимфаденэктомии:

излеченность первичного очага;

техническая возможность удаления лимфатических узлов.

При наличии отдаленных метастазов регионарные лимфаденэктомии не обеспечивают излечения и поэтому бессмысленны.

ТИПЫ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЙ

Операция Ванаха .

Показания:

рак нижней губы Iстадии (Т1);

подозрение на метастаз в подбородочной области;

необходимость выполнения расширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подчелюстной областей.

Границы операционного поля:

нижняя – уровень подъязычной кости;

латеральные – задние брюшки двубрюшных мышц (как правило операция выполняется одномоментно с двух сторон).

Объем удаляемых тканей:

обе подчелюстные слюнные железы;

клетчатка;

лимфатические узлы обеих подчелюстных и подбородочной областей.

Верхняя шейная эксцизия (ВШЭ).

Показания:

рак нижней губы, кожи лица (Т2-3), передних отделов полости рта, щеки,

саркома нижней челюсти.

Границы операционного поля:

верхняя – нижний край нижней челюсти с соответствующей стороны;

нижняя – уровень верхнего края щитовидного хряща;

медиальная - средняя линия шеи;

латеральная – передний край кивательной мышцы.

Операция часто выполняется одномоментно с обеих сторон.

Объем удаляемых тканей:

клетчатка, фасции, лимфоузлы в вышеуказанных границах;

содержимое подчелюстных и подбородочного треугольников.

В отличие от операции Ванаха при ВШЭ удается убрать бифуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазируют злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.

Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ).

Показания:

профилактическое иссечение лимфоузлов при злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (высока частота обнаружения субклинических метастазов);

наличие нескольких небольших или одиночных подвижных метастазов.

Границы операционного поля:

верхняя – нижний край нижней челюсти;

нижняя – верхний край ключицы;

медиальная – средняя линия шеи;

латеральная – передний край трапециевидной мышцы.

Операция может быть выполнена как с одной, так и одномоментно с обеих сторон шеи (это ее достоинство по сравнению с операцией Крайля).

Объем удаляемых тканей: в блоке удаляют клетчатку, лимфатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции в указанных границах.

Операция Крайля

Показания:

множественные метастазы в глубокие лимфоузлы шеи;

наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных с кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасциальных футляров.

Границы операционного поля: те же, что и при ФФЭ

Объем удаляемых тканей: тот же, что и при ФФЭ + кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв.

Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторонней операции Крайля, то одномоментное выполнение ее с обеих сторон недопустимо (в отличие от ФФЭ). Это связано с тем, что одномоментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приводит к смерти от отека мозга. Необходим временной интервал в 3-4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.

Общие правила выполнения регионарных лимфаденэктомий:

при всех 4-х типах лимфаденэктомий в блок удаляемых тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверхностных лимфоузлов;

при ВШЭ, ФФЭ, операции Крайля в блок удаляемых тканей включают нижний полюс околоушной слюнной железы для облегчения доступа к верхней группе глубоких шейных лимфоузлов;

выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматривает удаление необходимых тканей в едином блоке (блоковый принцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфоузлов, во избежание нарушения абластики;

удаление блока тканей должно выполняться в границах соответствующих фасциальных футляров, что также является одним из принципов абластики;

выделение блока тканей всегда идет снизу вверх (от нижней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том, что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие к первичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет в какой-то степени уменьшить опасность обсеменения раны на шее опухолевыми клетками;

если планируется одномоментная операция на первичном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, то по аналогичной причине оперативное вмешательство начинается с лимфаденэктомии. Лишь на заключительном этапе операции в блок тканей включается первичная опухоль;

во избежание имплантационного метастазирования во время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо клетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попадают в рану и служат источником опухолевого роста;

все лимфаденэктомии выполняются под эндотрахеальным наркозом.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

НА ПУТЯХ РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Все осложнения делятся на 2 группы:

Осложнения, возникающие во время операции.

Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде.

В каждой группе выделяют осложнения общего и местного характера.

Осложнения 1-ой группы:

повреждение нервных стволов, чаще краевой ветви лицевого нерва, а также подъязычного, язычного, блуждающего нервов. В результате возникают осиплость голоса, тахикардия. Повреждение диафрагмального нерва приводит к параличу соответствующей половины диафрагмы и, как следствие этого – возникновению пневмонии;

повреждение грудного лимфатического протока при выполнении лимфаденэктомии слева. Это чревато длительной лимфореей, присоединением вторичного воспаления к течению раневого процесса, т.к. истекающая в рану лимфа инфицирована. Для профилактики этого осложнения рекомендуется во время лимфаденэктомии прошивать не только кровеносные сосуды, но и остающиеся в ране участки жировой клетчатки, в которой находятся лимфатические сосуды;

эмфизема средостения с последующим развитием пневмоторакса;

воздушная эмболия при повреждении крупных вен. Во избежание этого необходимо пересекать венозные стволы между двумя зажимами и затем тщательно их лигировать;

массивное кровотечение. Наиболее опасно кровотечение из внутренней и общей сонных артерий. Профилактика – наложение провизорной лигатуры. Для восполнения кровопотери во время операции необходимо переливание одногруппной крови (250-500 мл).

Осложнения 2-ой группы:

расстройство дыхания (ларингоспазм, отек гортани);

пневмония (аспирационная);

вторичное кровотечение в результате ненадежного лигитирования сосудов во время операции, недостаточного гемостаза, расплавление стенки сосуда или тромба на почве раневой инфекции.

Операция Крайля (лимфаденэктомия)- остается основным способом удаления лимфоузлов, расположенных в шейной области. Этот метод был разработан много лет назад, но по-прежнему используется в хирургической практике. Основная задача, которую удается решить при проведении данной операции – устранение лимфатических узлов, зараженных раком. При этом удаляются также пути лимфооттока и клетчатка в районе нервно-сосудистого пучка. Метастазы злокачественной опухоли, поражающие лимфатические узлы онкобольных, не удается ликвидировать посредством ионизирующего облучения или химиотерапии. Их приходится удалять вместе с лимфоузлом, чтобы не допустить дальнейшего распространения.

При языковых злокачественных новообразованиях необходимо удалить подчелюстные лимфоузлы и слюнные железы. В некоторых случаях пациенту предписывается удаление право- и левостороннего лимфатического аппарата, расположенного в надподъязычной области. Целесообразность проведения данной операции определяется состоянием лимфатических желез. Конкретный показатель – степень их активности.

Если у пациента лимфатические железы срослись, никакой динамики в них не наблюдается, то лимфаденэктомия (т.е. операция) не улучшит состояние пациента, поэтому от ее проведения лучше отказаться.

Основные показания для проведения операции Крайля

Удаление лимфатических узлов по методике Крайля необходимо по разным причинам. Среди основных медицинских показаний следует назвать:

• значительное поражение шейных лимфоузлов;
• увеличенный подчелюстной лимфатический узел, создающий угрозу заражения шейных лимфоузлов;
• показания осмотра раздвоения сонных артерий.

Противопоказания к операции

Подобная операция – хирургическое вмешательство повышенной сложности, оказывающее заметное влияние на состояние здоровья больного.

Поэтому в некоторых случаях шейная лимфаденэктомия бывает нежелательна. Решение принимает лечащий врач после изучения анамнеза больного.

Среди основных противопоказаний к проведению операции Крайля следует назвать:

• низкий уровень активности метастаз или их полная неподвижность;
• крайняя степень истощенности организма больного – кахексия;
• пожилой или старческий возраст.

Опасные последствия операции

Самое опасное и наиболее распространенное последствие операции Крайля – паралич плечевого пояса. Добавочный нерв во время операции обязательно иссекается. Это вызывает паралич трапециевидной мышцы. При этом плечо заметно опускается. Плечевой пояс теряет подвижность.

Особенная опасность развития этого недуга представляется для больных пожилого и/или старческого возраста, когда силы организма уже недостаточны для восстановления. О некоторых осложнениях становится известно уже при проведении операции. Среди интраоперационных осложнений следует назвать:

После операции по удалению лимфатических узлов возможны следующие осложнения:

• отек гортани и другие повреждения дыхательной системы;
• воспаление легких аспирационного типа, развивающееся при скапливании в полости легких инородных веществ, например, рвотной массы;
• сильная отечность и синюшность (цианоз) в области лица;
• постоперационное кровотечение при неправильном наложении швов.

Порядок проведения операции

Во время операции пациент лежит на спине. Руки разведены в стороны под углом 90° и обездвижены. Шея приподнята специальным валиком. Голова повернута набок так, чтобы врач мог видеть удаляемый лимфоузел под необходимым углом обзора.

Анестезия осуществляется общая, эндотрахеальная или регионарная. После проведения очередных рассечений пациенту вводятся анестетики подкожным или внутрикожным методом.

Проведение операции по Крайлю осуществляется поэтапно. Вначале удаляются лимфоузлы с одной стороны, а потом с другой. После 1-го удаления необходим перерыв в 15-20 дней.

Поэтапное выполнение операции Крайля обусловлено тем, что удаление лимфоузлов провоцирует сбой функционирования яремных внутренних вен. Единовременное снижение проходимости обоих указанных сосудов вызывает ухудшение внутримозгового кровообращения.

Последовательность удаления определяется состоянием лимфоузлов. В первую очередь оперируется сторона, сильнее пораженная заболеванием.

Первоначальное и последующие рассечения тканей производятся брюшистым скальпелем. Инструмент меняют сразу после использования.

Во время препарирования кожных покровов производится остановка кровотечения из рассеченных сосудов. Для этого применяются хирургические зажимы. Операционное поле осушается стерильными зонд-тампонами – тупферами. Их периодически меняют по мере намокания.

Реабилитация после операции

После завершения операции и наложения швов больной помещается в реанимационное отделение под постоянный контроль специалистов. Постоперационный период многие больные переносят с большим трудом. Ведь операция по Крайлю – очень тяжелый способ хирургического вмешательства.

В этот период проводят профилактические меры для предотвращения опасных последствий. Больному прописываются препараты, способствующие скорейшему восстановлению организма:

• анальгетики;
• успокаивающие;
• антибиотики;
• инъекции глюкозы;
• общеукрепляющие.

Противошоковая терапия очень важна во время реабилитационного периода. После завершения операции больного кладут в постель, специально подогретую до комфортной температуры. Дополнительная мера при этом – грелки, приложенные к конечностям. Обязательно проводится курс рентгенотерапии.

Чтобы не допустить развития воспалительного процесса и скапливания гноя в области операционной раны, ее обрабатывают антисептическими и другими необходимыми средствами. Защитная повязка меняется по несколько раз в течение суток.

Больному бывает предписан:

• постельный режим;
• наложение постоперационной шины;
• диетическое питание;
• спокойная обстановка.

Для улучшения дыхания дополнительный кислород подается в сжиженном состоянии через носовую трубку. Курс дыхательной гимнастики с индивидуально подобранными упражнениями рекомендуется выполнять не менее 3-х раз в день в течение 5-7 минут.

Эффективная вентиляция легких обеспечивается при помощи приподнятого изголовья кровати. Пациент постоянно находится в полулежачем положении. После того как состояние больного стабилизируется, его выписывают домой. Предварительно пациент получает все необходимые рекомендации от лечащего врача.