Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Понятие сверхценных идей было выдвинуто С. Wernicke (1892) для обозначения отдельных суждений или групп суждений, аффективно насыщенных и носящих стойкий, фиксированный характер. Обычно различают сверхценные идеи, наблюдающиеся у психически здоровых, и патологические, являющиеся признаком психического заболевания.

Примером возникновения сверхценных идей в норме может служить преданность человека какой-либо научной идее, ради доказательства правоты которой он готов пренебречь всем остальным, своими личными интересами и интересами своих близких, т. е. всем, что не относится к преобладающим в его сознании мыслям. Такая сверхценная идея отличается от навязчивой своим постоянством, она не является чуждой сознанию человека и не лишает личность ее носителя гармоничности. Д. А. Аменицкий (1942) такие встречающиеся в норме сверхценные идеи обозначал как доминирующие. Для людей, которыми овладевают такие идеи, характерно активное стремление преодолеть все препятствия в достижении цели. М. О. Гуревич (1949) доминирующие идеи не считал сверхценными в строгом понимании этого термина. Сверхценные идеи, по М. О. Гуревичу, всегда носят патологический характер, являются выражением дисгармонической психики и связаны с паралогическим мышлением и резонерством.

Доминирующая идея может претерпеть развитие и превратится в истинную сверхценную идею. Такое развитие всегда психогенно обусловлено и происходит обычно при наличии предрасполагающей конституциональной почвы. Сверхценная идея п а то логическая по своему содержанию, имеет отличительные свойства, выделенные F. Arnaud (цит. по Л. Б. Дубницкому, 1975). Это, во-первых, ее неосознанность больным в качестве идеи ложной, болезненной и, во-вторых, медленный темп ее развития. Оба эти признака отличают сверхценные идеи от навязчивостей, так как при навязчивых состояниях больные осознают чуждость своих болезненных переживаний, не могут с ними примириться, пытаются с ними бороться. Навязчивые состояния возникают пароксизмально, для них не характерно постепенное развитие. Сверхценная идея в своем развитии все более овладевает сознанием больного, к ней присоединяются новые сверхценные идеи. Она настолько сливается с личностью больного, что воспринимается им как единственно верное представление или система представлений, которые он активно защищает. Е. Kretschmer (1927) считал, что личность полностью поглощается болезненными сверхценными идеями. Аффективно заряженные и овладевающие всеми личностными проявлениями сверхценные идеи становятся источником бредообразования. Такой вид аффективного бредообразования определяется как кататимическое. Оно является основным патогенетическим механизмом параноического развития (Н. W. Maier, 1913, Е. Kretschmer, 1918). Возможность перерастания сверхценных идей в бредовые была отмечена еще С. Wernic ke. Впоследствии К. Birnbaum (1915) выделил так называемые сверхценные бредовые идеи. Динамику развития бреда из сверхценных идей в рамках паранояльного бредообразования при шизофрении изучил А. Б. Смулевич (1972).

Хотя выделение сверхценного бреда было вызвано трудностью отграничения двух его составных психопатологических образований, тем не менее в психиатрической, особенно в судебно-психиатрической, практике нередко такую дифференциацию проводить необходимо.

Сверхценные идеи как бы занимают промежуточное положение между навязчивыми и бредовыми. В отличие от навязчивых сверхценные идеи не остаются чуждыми личности больного, интересы его полностью сосредоточиваются на круге болезненных переживаний. Больной не только не борется со своими сверхценными мыслями, а напротив, пытается добиться их торжества. В отличие от бреда сверхценные мысли не приводят к столь значительным изменениям личности. Конечно, неправильно было бы считать, что наличие сверхценных идей оставляет личность интактной. При сверхценных идеях мы не видим, как при бредовых, появления новой личности, новых личностных свойств, нет значительных качественных изменений личности больного. Возникновение и развитие сверхценных идей в основном ограничиваются количественным изменением наиболее значимых в плане сверхценных идей личностных свойств, их утрированием, заострением. Так, до болезни не очень уживчивый, малосинтонный человек становится кверулянтом, а педантичный, скрупулезно выполнявший все ему порученное начинает собирать «архив» для подтверждения своих патологических идей, включая в него совершенно малозначащие бумажки, записки и т. п.

В известной мере для отграничения сверхценных идей от бреда может использоваться критерий психологической понятности, выводимости болезненных переживаний больного. Клинический анализ сверхценных идей позволяет уловить их психогенез, связь с актуальными для больного реальными переживаниями, их соответствие преморбидным личностным особенностям больного. Однако, как уже отмечалось выше, такая связь может обнаруживаться и при психогенном бредообразовании. Относительным критерием разграничения сверхценных и бредовых идей является также возможность разубеждения больного. Критерий отсутствия окончательной убежденности больных в достоверности своих сверхценных идей иногда переоценивается. Конечно, отсутствие окончательной убежденности, колебания больного являются очень важными признаками при необходимости разграничения сверхценных идей и бреда. Однако симптом этот не облигатен, он может отсутствовать на известных этапах динамики сверхценных идей и при перерастании их в бред.

Корригирование сверхценной идеи, как указывал А. А. Перельман (1957), состоит не только в том, что больной осознает ее ошибочность, но и в том, что она перестает доминировать в психической жизни больного, преобладать над другими его мыслями и представлениями, определять весь его жизненный модус. Сверхценные идеи хотя и с трудом, но поддаются коррекции (разумеется, речь не идет о сверхценном бреде) под влиянием веских логических доводов и изменения жизненных обстоятельств, что способствует утрате их аффективной насыщенности и актуальной значимости.

Сверхценные идеи чаще всего возникают у личностей с психопатическим складом характера. Наиболее типично их развитие у паранояльных психопатов, в этих случаях сверхценные идеи нередко оказываются этапом параноического развития. Особенно благоприятной почвой для параноического бредообразования нередко бывает сплав паранояльных и эпилептоидных черт характера. При этом эпилептоидность вносит в структуру симптомообразования такой важный компонент, как ригидность мышления и аффекта.

Эпилептоидная психопатия сама по себе также является почвой для возникновения сверхценных идей ревности и ипохондрических (В. М. Морозов, 1934). П. Б. Ганнушкин (1907) проследил возникновение ипохондрических сверхценных идей у психастенических психопатов, подчеркивая при этом роль присущих психастеникам опасений, сомнений, страхов. П. Б. Ганнушкин (1933) отмечал большую частоту возникновения сверхценных идей у фанатиков, которых он, так же как и паранояльных психопатов, называл людьми сверхценных идей, отличающихся лишь тем, что их болезненные переживания часто основаны не столько на логических построениях, сколько на вере. От больных паранояльной психопатией в плане развития сверхценных идей фанатиков отличает известное бескорыстие; борьба фанатиков определяется, по их мнению, общими интересами, они не стремятся выдвинуть на первый план свою личность.

www.psychiatry.ru

Сверхценные идеи.

Сверхценными (доминирующими, гиперквантивалентными) считаются чрезвычайно эмоционально заряженные и правдоподобные идеи, не носящие нелепый характер, но имеющие по каким-то причинам огромное значение для пациента. Это ошибочные либо односторонние суждения или группа суждений, которые вследствие своей резкой аффективной окраски получают перевес над всеми остальными идеями и доминируют в течение длительного времени.

Они вытекают обычно из реальных событий, и им придается гиперквантивалентная значимость. Весь строй мыслей и чувств подчинен одной сугубо субъективной идее. Творческие увлечения (особенно в грубо утрированной форме) людей с художественным складом личности несколько напоминают сверхценные идеи.

Примером сверценных идей может быть открытие или изобретение, которому автор придает неоправданно большое значение. Он в категорической форме настаивает на немедленном внедрении его в практику не только в предполагаемой сфере, но и в смежных областях. Несправедливое, по убеждению больного, отношение к его творчеству вызывает ответную реакцию, которая превалирует в его сознании; внутренняя переработка больным ситуации не уменьшает, а, наоборот, усиливает остроту и аффективный заряд переживания. Как правило, это ведет к кверулянтной борьбе (сутяжничеству), предпринимаемой больным с целью восстановления «справедливости».

Пациент, в детстве писавший стихи, одно из которых даже опубликовали в районной газете, начинает считать себя незаурядным, самобытным поэтом, вторым Есениным, которого игнорируют и не печатают из-за зависти и «окружающего недоброжелательства». Вся его жизнь по существу превратилась в цепь последовательных доказательств своей поэтической одаренности. Больной постоянно говорит не о поэзии, а о своем месте в ней, носит как доказательство свое когда-то опубликованное стихотворение и не к месту его декламирует, легко отбрасывает все контраргументы собеседников. Будучи фанатиком своей поэзии, он во всех остальных аспектах жизни выявляет совершенно адекватный стиль существования.

Сверхценными могут быть не только идеи собственной значимости, но и ревности, физического недостатка, сутяжничества, недоброжелательного отношения, материального ущерба, ипохондрической фиксации и т.д.

При благоприятной для пациента ситуации сверхценные идеи постепенно тускнеют, теряют эмоциональную насыщенность (напряженность) и дезактуализируются. Но при неблагоприятном развитии событий, в частности при хронической стрессовой ситуации, сверхценные идеи могут превращаться в бред.

От обсессий сверхценные идеи отличаются отсутствием чувства навязчивости и чуждости, от бреда - тем, что при свехценной идее происходит запоздалое патологическое преобразование естественной реакции на реальные события. Сверхценные идеи часто встречаются при психопатиях (особенно при паранойяльной форме), но они могут формироваться и в структуре психотических состояний.

Позитивные синдромы (синдром сверхценных идей)

Синдром сверхценных идей - состояние, при котором суждения, возникшие вследствие реальных обстоятельств и на основе действительных фактов, приобретают в сознании больного доминирующее, не соответствующее их истинному значению место. Сверхценные идеи сопровождаются выраженным аффективным напряжением. Примером сверхценных образованний может быть «открытие» или «изобретение», которому автор придает неоправданно большое значение. Он настаивает на немедленном внедрении его в практику не только в предполагаемой сфере непосредственного применения, но и в смежных областях. Несправедливое, по убеждению больного, отношение к его творчеству вызывает реакцию, которая приобретает доминирующее значение в его сознании. Внутренняя переработка этих переживаний не уменьшает, а, наоборот усиливает их. Кверулянтская борьба (сутяжничество), предпринимаемая больными с целью восстановления справедливости, наказания обидчиков, безусловного признания «изобретения» («открытия»),- обычное развитие сверхценных идей.

Сверхценные идеи отличаются от бреда толкования (интерпретативного) тем, что в их основе реальные факты и события, а источники интерпретативного бреда - целиком ошибочные, неправильные умозаключения. Сверхценные идеи с течением времени при определенных условиях блекнут и исчезают, а бредовые имеют тенденцию к дальнейшему развитию. В отдельных случаях возможна трансформация сверхценных идей в бредовые. Сверхценные идеи нередко сопутствуют депрессиям и бывают при этом тесно связаны с бредом самообвинения. Больные обвиняют себя в проступке, как правило, незначительном, часто в далеком прошлом. Теперь во мнении больного этот проступок приобретает значение преступления, за которое надлежит понести суровое наказание.

Сверхценные идеи в структуре отдельных болезней. Сверхценные идеи наблюдаются при психопатии, шизофрении, в аффективных фазах маниакально-депрессивного психоза, инволюционной меланхолии.

Менеджмент

Болезненные идеи: навязчивые, сверхценные, бредовые.

Навязчивая идея соотносима с персеверацией. Навязчивая идея это тоже повтор, но она сопровождается рефлексией, переживания чуждости, ненужности. Человек воспринимает это действие как лишнее.

Характеристика первобытного общества – регламентация всего. Строгая система правил и запретов. Осознавание через запрет. Первоначально это и есть сознательная деятельность – делать не то, что ты хочешь, а что от тебя требует общество. Патологическое стремление к правильности, стремление к предсказуемости.

Патология мышления может выражаться в таком феномене, как сверхценные идеи - гиперквантивалентные идеи (от лат. hyper - над, сверх + лат. quantum - сколько + valenti - сила) - мысли, возникающие в связи с какими-то действительными фактами или событиями, но приобретающие для человека особую значимость, определяющие все его поведение. Характеризуются большой шоциональной насыщенностью, выраженным эмоциональным подкреплением. Например, человек, действительно пишущий С1ихи и, может быть, удостоившийся за это когда-то похвалы, начинает думать, что он необыкновенный, чрезвычайно талантли-вый, гениальный поэт, и вести себя соответствующим образом. Непризнание же его окружающими он расценивает как происки недоброжелателей, зависть, непонимание и в этом своем убеждении уже не считается ни с какими реальными фактами.

Такие сверхценные идеи собственной исключительности могут возникать и по поводу других чрезвычайно переоцениваемых способностей: музыкальных, вокальных, писательских. Может переоцениваться и собственная склонность к научной деятельности, изобрета-юльству, реформаторству. Возможны сверхценные идеи физического недостатка, недоброжелательного отношения, сутяжничества.

Человек, имеющий небольшой косметический недостаток, например слегка оттопыренные уши, считает, что это - трагедия всей а о жизни, что окружающие к нему из-за этого плохо относятся, что псе его неудачи связаны только с этим «уродством». Или человека к го-то действительно обидел, и он после этого ни о чем другом уже не может думать, все его помыслы, все его внимание направлены юлько на это, он уже и в самых безобидных действиях видит только одно - желание ущемить его интересы, вновь задеть его. То же может касаться и сутяжничества (кверулянства - от лат. querulus - жалующийся) - склонности к бесконечным жалобам, рассылаемым во всевозможные инстанции, причем число этих инстанций все возрастает, так как в конечном итоге каждая инстанция (например, |азета, суд и т.д.), куда вначале жаловался такой сутяга, не признавшая его «правоты», сама становится объектом очередной жалобы.

Сверхценные идеи особенно характерны для психопатических личностей. Бредовые идеи: Наиболее качественно выраженным расстройством мышления является бред. Бредовые идеи (бред) - неправильные умозаключения, ошибочные суждения, ложная убежденность, не соответствующие действительности. От обычных человеческих заблуждений бред отличается следующим: 1) он всегда возникает на болезненной основе, это всегда симптом болезни; 2) человек полностью убежден в достоверности своих ошибочных идей; 3) бред не поддается никакой коррекции, никакому разубеждению со стороны; 4) бредовые убеждения имеют для больного чрезвычайную значимость, так или иначе они влияют на его поведение, определяют его поступки. Просто заблуждающийся человек при настойчивом разубеждении может отказаться от своих заблуждений. Никакими фактическими доказательствами бредового больного разубедить не удастся.

По клиническому содержанию (по теме бреда) все бредовые идеи с известной долей схематизма можно разделить на три большие группы: 1) бредовые идеи преследования; 2) бредовые идеи величия; 3) бредовые идеи самоуничижения (депрессивный бред).

Критерии бреда по К. Ясперсу.

• Субъективная убежденность в своей правоте
• Невозможность коррекции (человека нельзя переубедить, он не слышит логики и доказательств)
• Невозможность содержания (несоответствие действительности), но относительно – иногда бред может соответствовать действительности

Будет переиначивать любые аргументы так, что они будут только подтверждать его бред.

Переводит разговор на одну и ту же тему (как к нему плохо относятся коллеги), ставит себя в центр мира (на его работе люди только и думают о том, как бы причинить ему вред), коммуникативная неадекватность (не чувствует собеседника), использует собеседника как инструмент для реализации своих бредовых целей, бредовое поведение (ведом странными идеями на уровне поступков – меняет маршрут, проходит в специальных местах), тенденция к разрастанию бреда (захватывает все больше людей, встраивает их в свой бред), бред начинает совпадать с реальность (поведение других людей вторично обсуловлено эти бредом).

Сверхценные образования

В литературе чаще всего используют термин сверхценные идеи (Wernicke, 1892). Этим выражением как бы подчёркивается, что расстройство проявляется когнитивными нарушениями, то есть неадекватными убеждениями, не имеющими достаточных объективных оснований.

Существуют разные определения расстройства. Приведём здесь несколько из тех, что выявляют основные его признаки с наибольшей, по нашему мнению, отчётливостью.

П.Б.Ганнушкин (1933) при описании психопатов-параноиков указывает: «Самым характерным свойством параноиков является их склонность к образованию так называемых сверхценных идей, во власти которых они потом оказываются; эти идеи заполняют психику параноика и оказывают доминирующее влияние на всё его поведение. Самой важной такой сверхценной идеей параноика обычно является мысль об особом значении его собственной личности. Соответственно этому основными чертами психики людей с параноическим характером являются очень большой эгоизм, постоянное самодовольство и чрезмерное самомнение. Эти люди крайне узкие и односторонние: вся окружающая действительность имеет для них значение и интерес лишь постольку, поскольку она касается их личности; всё, что не имеет близкого, интимного отношения к его Я, кажется параноику мало заслуживающим внимания, малоинтересным».

П.Б.Ганнушкин тем самым подчёркивает, что сверхценные идеи, во-первых, свойственны психопатическим личностям паранойяльного типа и индивидам с паранойяльными чертами характера, а во-вторых, тот факт, что наличие таких идей сопровождается обесцениванием или игнорированием значения многих сторон действительности, что, в свою очередь, уродливо искажает восприятие социальной реальности, включая собственную жизнь.

«Сверхценные идеи , - замечает А.А.Меграбян (1972), - выражают собой комплекс мыслей, доминирующих над всем психическим содержанием сознания больного. Это содержание, вовлекаясь в сферу влияния сверхценной идеи, подчиняется ей и способствует её дальнейшему развитию. Такие идеи формируются под преобладающим воздействием аффективно-кататимных механизмов. Логически обоснованная критика большей частью беспомощна перед ригидно направленной аффективностью и элементами паралогической мысли. В отличие от бреда сверхценные образования не содержат абсолютно неправильных, абсурдных суждений. Нечто иное даёт повод для констатации сверхценной идеи: сомнительной, спорной, оторванной от действительности, неодолимой тенденцией (в сущности, болезненным заблуждением) представляется развитие конкретным лицом применительно к самому себе стойких убеждений в высоком призвании к научной деятельности, к проявлению себя в искусстве, на административном либо политическом поприще или иных сферах жизни. При всей своей ригидности сверхценные идеи иногда всё же поддаются психотерапевтической коррекции. Иногда же границы между ними и паранойяльным бредом стираются». А.А.Меграбян тем самым подчёркивает, что сверхценные убеждения в собственном высоком призвании касаются наиболее престижных сфер общественной жизни. Кроме того, он указывает на роль кататимических комплексов в формировании сверхценных идей, чем сближает последние и паранойяльный бред.

Как считает К.Ясперс, «сверхценные идеи (uberwertige Ideen) - это убеждения, сильно акцентированные благодаря аффекту, который может быть понят в свете характерологических качеств данной личности и её истории. Под воздействием этого сильного аффекта личность отождествляет себя с идеями, которые в итоге ошибочно принимаются за истинные. В психологическом аспекте упорное нежелание отказываться от сверхценных идей не отличается от научной приверженности истине или страстной политической или этической убеждённости. Различие между этими феноменами состоит только в ложности сверхценных идей. Последние встречаются как у психопатов, так и у здоровых людей; они могут принимать также форму «бреда» - идей изобретательства, ревности, кверулянтства, сутяжничества и т. п. Такие сверхценные идеи следует чётко отличать от бреда в собственном смысле.

Они представляют собой единичные идеи, развитие которых может быть понято на основе знания о свойствах и ситуации данной личности, тогда как истинные бредовые идеи суть недоступные психологическому пониманию рассеянные продукты кристаллизации неясных бредовых переживаний и диффузных путаных ассоциаций; правильнее было бы считать их симптомами болезненного процесса, который может быть идентифицирован также на основании других источников». К.Ясперс, как видно, особое внимание уделяет личности пациентов со сверхценными идеями, хотя он не описывает её и не даёт её определения. По косвенным признакам можно предположить, что он имеет в виду личность с чрезмерно высокой самооценкой, хотя в то же самое время он как будто допускает возможность развития сверхценных идей и у нормальных индивидов.

Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок (1994) представляют очень краткое и не слишком ясное сообщение об этом расстройстве: «Сверхценные идеи: мысли, содержащие и стойко сохраняющие неадекватные утверждения; не так устойчивы, как бредовые идеи». Авторы акцентируют тем самым неадекватность сверхценных утверждений, не поясняя, правда, в чём она состоит. Любопытно, что в своей книге они более нигде не возвращаются к этой теме, и вряд ли это является досадным упущением. Е.Блейлер, например, даже не упоминает о сверхценных идеях, как если бы их клиническое значение было минимальным или весьма относительным. Мнение Г.И.Каплана и Б.Дж.Сэдока в чём-то совпадает с позицией А.В.Снежневского, который указывает, что особенно часто сверхценные идеи наблюдаются при депрессии. Например, какой-то незначительный проступок в сознании таких пациентов вырастает до размеров тягчайшего преступления. Тем самым как бы утверждается, что существует особый класс сверхценных идей, связанных не с личностью, а с аффективными расстройствами - депрессией и манией. По аналогии с бредом такие идеи могли бы именоваться голотимическими сверхценными образованиями. Стоит заметить, что достаточно распространено отождествление сверхценных идей и навязчивостей. Так, в Большом толковом психологическом словаре А.Ребера (2002) автор указывает, что сверхценная идея есть «паттерн мышления, который навязчиво крутится вокруг определённой темы. См. навязчивость».

В.В.Шостакович (1997) сообщает следующее: «Сверхценные идеи представляют собой тесно связанные с особенностями личности убеждения, которые возникают под влиянием реальной ситуации. Эти мысли логически разработаны и приобретают чрезмерно важное значение в силу большой эмоциональной заряженности. Поэтому они занимают неподобающее место в сознании человека, влияют на его поступки и поведение.

По содержанию это могут быть идеи ревности, супружеской неверности, которые возникают после какого-либо незначительного события, вызывающего подозрение в измене; сутяжные (кверулянтские) идеи, которые развиваются после реального или мнимого ущемления прав пациента; ипохондрические идеи, обусловленные нетяжёлой болезнью, которую больной без оснований считает крайне опасной, неизлечимой. Сверхценные идеи встречаются в сложных жизненных ситуациях при расстройствах личности, различных вариантах органического поражения головного мозга, шизофрении и некоторых других психических аномалиях и болезнях». Стоит обратить внимание на то, что в развитии сверхценных идей В.В.Шостакович подчёркивает важную роль сложных жизненных ситуаций. Из этого можно вывести предположение о том, что дезактуализация сверхценных идей в принципе возможна, но лишь при радикальной перемене жизненной ситуации пациента, дискредитирующей гипертрофированную самооценку.

Сверхценными идеями М.Блейхер (1955) называет «суждения или группы суждений, отличающиеся аффективной насыщенностью и носящие стойкий, фиксированный характер. Могут наблюдаться и у психически здоровых (преданность человека какой-либо научной идее, ради торжества которой он готов пренебречь всем остальным) доминирующие идеи (Аменицкий Д.А., 1942; Гуревич М.О., 1949). Принадлежность последних к идеям сверхценным оспаривается. Идеи сверхценные являются патологическими, служат выражением дисгармонической психики и связаны с паралогическим мышлением. Однако доминирующая идея может претерпеть развитие и превратиться в истинную идею сверхценную. Последняя не осознаётся больным в качестве ложной, по мере развития она всё менее поддаётся коррекции. Идеи сверхценные занимают как бы промежуточное положение между навязчивыми и бредовыми». Автор ставит важный вопрос о разграничении сверхценных идей и других феноменов нормальной и болезненной психики, а также о том месте, какое занимает это расстройство в ряду психопатологических феноменов. Тезис о том, что сверхценные идеи занимают как бы промежуточное положение между навязчивостями и бредом, является достаточно спорным.

Как полагает Р.Тёлле (2002), «сверхценные идеи более чётко отличаются от бреда и стоят ближе к неболезненным переживаниям. Они характеризуются эмоциональной насыщенностью, стойкостью и полной убеждённостью (Баш). У больных отдельные представления сильно охвачены эмоционально и не могут корригироваться противоположными представлениями; из-за этого они встречают враждебность и причиняют ущерб. Сверхценные идеи встречаются во всех областях жизни, но преимущественно в мировоззрении и политике, а также в науке. Они воздействуют на общество через свою способность разрушать контакты, возбуждать и внушать отвращение.

По содержанию они не полностью ложны, имеют ошибки в форме неполных, содержащих проблемы представлений. То, что эти люди раздражительны и бесцеремонны в достижении цели, вызвано неосознанными мотивами. Сверхценные идеи отличаются от бредовых, но и между ними есть переходы, например кверулянтское асоциальное поведение может перейти в кверулянтский бред в процессе бредового развития». Автор не усматривает принципиального различия между бредом и сверхценными идеями, говоря о переходах между ними. Он как бы стирает грань, отделяющую паранойю, то есть бредовый психоз от параноического развития личности, характеризующегося сверхценными идеями. Р.Телле, как и другие исследователи, не приводит сведений о распространённости сверхценных идей, из чего можно заключить, что в выявлении и идентификации сверхценных идей существуют некоторые проблемы.

Если сравнить приведённые здесь точки зрения, то можно сделать несколько выводов. Во-первых, авторы не столь единодушны в том, что касается клинических критериев, содержания, границ и актуальности сверхценных идей. Во-вторых, сам термин «сверхценная идея» неполно отражает существо проблемы. В самом деле, пациент может считать важной для себя не только какую-то свою мысль, с равным успехом он может думать то же самое о своих интересах, занятиях, планах или ожиданиях. Было бы, кажется, более точным говорить о сверхценных образованиях, не ограничиваясь исключительно сферой мышления. В-третьих, и это самое существенное, в большинстве приведённых описаний фигурируют указания на неадекватные мысли и некий аффект или эмоциональную насыщенность этих мыслей. Собственно аффекта при этом не бывает, если не считать чрезмерно сильных эмоциональных реакций пациентов в ответ на непонимание или противодействие им со стороны окружающих.

Дело представляется таким образом, что существуют некие самостоятельные психические сущности, а механические ассоциации между ними и порождают сверхценные идеи. Это атавизм атомистической психологии, и вряд ли кто-то всерьёз его принимает. Следует, вероятно, признать правоту тех исследователей, которые подчёркивают решающую роль личности в развитии сверхценных идей. Не болезненные идеи делают аномальной личность пациента, напротив, сами эти идеи коренятся в его личности, возникая в определённых жизненных ситуациях. И главное в такой личности, как указывает П.Б.Ганнушкин, является аномальная система представлений о ценностях жизни. Если признать эти замечания справедливыми, то определение расстройства могло бы, как нам кажется, выглядеть следующим образом: сверхценными образованиями являются мысли, чувства, интересы и занятия, которым пациент придаёт несоразмерно большое значение в силу стойкого доминирования дефицитарной системы ценностных приоритетов.

Сверхценные идеи

идеи, суждения, возникающие вследствие реальных обстоятельств и занимающие в сознании больного доминирующее, не соответствующее их истинному значению место. Встречаются при психопатиях, психогениях, патологическом развитии личности, вяло протекающей шизофрении, эпилепсии, после черепно-мозговых травм. Обычно отмечаются в зрелом и пожилом возрасте; в этом периоде они протекают более интенсивно. С. и. сопровождаются выраженным аффективным напряжением.

Содержание С. и. разнообразно; чаще это открытие или изобретение, которому автор придает неоправданно большое значение, настаивая на немедленном внедрении его в практику; или на несправедливое, по убеждению больного, отношение, которая приобретает доминирующее значение в его сознании, причем внутренняя переработка не уменьшает , а придает большую остроту. Содержанием С. и. могут быть кверулянтская борьба, предпринимаемая больным с целью восстановления справедливости, наказания обидчика; идеи ипохондрического характера, а также связанные с материальными и семейными потерями и др.

Сверхценные идеи нередко появляются на фоне депрессий; в этих случаях они тесно связаны с бредом самообвинения. обвиняет себя в незначительном проступке, совершенном в далеком прошлом, который в настоящий момент приобретает чрезмерное значение, заслуживающее кару. С. и. отличаются бреда тем, что их основу составляют реальные факты и события.

При благоприятных условиях с течением времени интенсивность С. и. уменьшается и они исчезают, в то время как бредовые идеи имеют тенденцию к дальнейшему развитию. В отдельных случаях возможна сверхценных идей в бредовые.

Лечение зависит от заболевания, при котором С. и. Развились. В одних случаях назначают , в других - , преимущественно производные бутирофенона (например, галоперидол, трифлуперидол) или производные фенотиазинов (трифтазин и др.). При появлении С. и. на фоне депрессии рекомендуются или их комбинация с нейролептиками. для выздоровления благоприятный; в тех случаях, когда С. и. принимают мировоззрения, неблагоприятный.

Библиогр.: Руководство по психиатрии, под ред. Г.В. Морозова, т. 1, с. 420, т. 2, с. 301, М., 1988; Руководство по психиатрии, под ред. А.В. Снежневского, т. 1, М., 1983.




1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Сверхценные идеи" в других словарях:

- (сверхценность) психологический термин, выделенный как отдельное душевное расстройство германским психиатром Карлом Вернике (1892). Суждения, которые возникают в результате реальных обстоятельств, но сопровождаются чрезмерным эмоциональным… … Википедия

Аффективно насыщенные суждения и представления, возникающие в связи с реальными обстоятельствами, но приобретающие неадекватно расширенное значение. Могут определять всю жизнедеятельность индивида, имеющего сверхценные идеи. Автор Wernicke K.,… … Психологический словарь

сверхценные идеи - суждения, идеи, представления, занимающие в сознании субъекта не соответствующее их значению преобладающее положение. Сопровождаются выраженными эмоциональными переживаниями. В отличие от бреда, как неадекватного суждения о действительности, С. и … Большая психологическая энциклопедия

Сверхценные идеи - связаны с переоценкой своих биологических, психологических или творческих свойств, социальных факторов: дисморфофобические, ипохондрические, сексуальные, самосовершенствования, изобретательства, виновности, сутяжничества и др... Источник:… … Официальная терминология

Сверхценные идеи - продуктивные расстройства мышления, при которых возникает логически обоснованное убеждение, тесно связанное с особенностями личности, базирующееся на реальной ситуации и обладающее большим эмоциональным зарядом, занимает доминирующее положение во …

Сверхценные идеи - См. Идеи сверхценные … Толковый словарь психиатрических терминов

Идеи сверхценные - (Wernicke, 1892) – имеющие субъективный характер непреклонного убеждения идеи, которым пациенты придают несоразмерно большое и при этом объективное значение в силу стойкого доминирования дефицитарной системы ценностных приоритетов (отражающих… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Сверхценные идеи характеризуются четырьмя основными факторами:

Доминирование в психике: личность и идея сливаются, идея и самостоятельно выработанные правила начинают управлять поведением личности. Следование идее становится доминирующим, остальные потребности просто вытесняются из психики.

Аффективная насыщенность, «психологическая понятность» идеи и отсутствие окончательной убежденности, те идеи, которые понятны «исходя из переживаний, ситуации и личности больного» (В. М. Морозов, 1934). Эмоции неустойчивы. Личность сама не уверена в своих убеждениях и поэтому постоянно ищет дополнительное подтверждение им.

Ограничение психологической понятности сверхценных образований отсутствием «нелепого характера» содержания идеи (А. Б. Смулевич, 1972) расширяет понимание и границы сверхценности, нивелируя их самостоятельность . Идеи понятны и объяснимы – это, как правило, реальные факты, которые были гипертрофированы обостренным восприятием личности. Личность может приводить аргументы и теории, хотя часто они смотрятся довольно нелепо, но обладают своей, довольно продуманной, логикой.

Четвертый признак (отсутствие окончательной убежденности) формулируется в литературе по-разному («колебания в уверенности», «допускаются сомнения», «возможность внесения коррекции», «возможность критического отношения» и др.) . Личности такого склада склонны к философствованию и рассуждению: это дает возможность и надежду на помощь им.

Сверхценные идеи – это искусственно созданная реальность с множеством лабиринтов. Большинство сверхценных идей – это защита от проблемы выбора, потребности в самостоятельности, страх перед общепризнанными рамками и боязнь быть не таким как все. Иногда это может стать способом бегства от себя, что даже может удаться. Однако следует помнить, что выход из одного лабиринта часто является входом в другой. Интересно также то, что сверхценные идеи часто бывают отражением тени, которая была открыта Карлом Густавом Юнгом. Высокопорядочные люди, склонные к морализированию, часто подавляют агрессию в обществе и выражают ее через поучение других, проявляя агрессию к «инаковерующим».

Также подозрительность, мнительность и недоверие часто проявляются у людей неуверенных в себе – они проецируют свою неуверенность на других. Однако возможен и противоположный аспект: возможно, человек сам склонен к обсуждению чужих поступков и ждет того же от окружающих.

Сверхценные идеи – результат совокупности множества факторов и стечений как психологических феноменов, так и индивидуальных свойств человека. Все люди совершенно различны, и каждый относится к определенному психотипу со своими чертами характера. Характерологические черты свойственны всем людям, и в соответствии с ними в определенных жизненных ситуациях могут возникнуть определенные сверхценные идеи. Таким образом, каждому типу личности соответствует определенный тип сверхценных идей. Выделяют такие личностные радикалы – основные пути взаимодействия личности со средой.

На характер сверхценных идей влияет также ведущий радикал характера.

Можно выделить такие характерологические радикалы и соответствующие им сверхценные идеи:

1. Истероидный радикал – личность обладает слабой нервной системой, высокой переключаемостью внимания и интересов. Высокая потребность в признании, склонность к артистизму, ярким и экстравагантным поступкам. Людям такого характера свойственно: стремление во что бы то ни стало обратить на себя внимание окружающих и отсутствие объективной правды как по отношению к другим, так и к самому себе (искажение реальных соотношений) . Ясперс охарактеризовал такое поведение как «стремление казаться больше, чем это на самом деле есть».

Их эмоциональная жизнь неустойчива, чувства обычно поверхностны, привязанности непрочны и интересы неглубоки и неустойчивы. Вследствие этого они часто «меняют» свои принципы. Они меняются и подстраиваются под окружающую их обстановку, стремясь всякий раз быть теми, кем их хотели бы видеть. В то же время для них жизненно важно быть оригинальными и первыми во всем, и это может провоцировать внутриличностный конфликт. Такие личности не терпят конкуренции и могут страдать патологической ревностью. Причем ревность, скорее, не к любимому человеку, а из-за задетого самолюбия. Они злопамятны к тем, кто был к ним невнимателен или равнодушен. Эмоциональное строение таких личностей обычно инфантильно, поскольку действия легко поддаются сиюминутным порывам, и они сложно переживают травмирующие события. Внешний, реальный мир для человека такого склада приобретает своеобразные, причудливые очертания; объективный критерий для него утрачен или неинтересен, и это часто дает повод окружающим обвинять его (в лучшем случае) во лжи и притворстве.

Одни события оцениваются для него очень важно и тонко, другие же — остаются незамеченными. Такие личности реагируют не на объективные факты, а на те детали, которые интересны только им.

Крайне тонко и остро воспринимая одно, личность истероидная оказывается совершенно нечувствительной к другому; добрый, мягкий, даже любящий в одном случае человек обнаруживает полнейшее равнодушие, крайний эгоизм, а иногда и жестокость в другом; гордый и высокомерный, он подчас готов на всевозможные унижения; неуступчивый, упрямый вплоть до негативизма, он становится в иных случаях согласным на все, послушным, готовым подчиниться чему угодно; бессильный и слабый, он проявляет энергию, настойчивость, выносливость в том случае, когда это потребуют от него законы, господствующие в его психике. Эти законы все же существуют, хотя мы их и не знаем, и они нелогичны . Потребность быть в постоянном признании и восхищении может провоцировать сверхценные идеи отношений. Идеи могут заключаться в постоянной демонстрации своих возможностей и качеств. В таком случае человек уверен, что все внимание окружающих приковано к нему, и реагирует соответственно. Второй вариант такой идеи – это всеобщая зависть. Такие идеи провоцируют либо борьбу с мнимыми обидчиками, либо подчеркнутую театральную надменность к людям. Следует отметить, что данному типу характерны аффективные сверхценные идеи, поскольку нервная система неустойчива и выводы сиюминутны. Также они склонны ко лжи: некоторые личности прибегают ко лжи ради эпатажа, другие же могут этого даже не замечать. Это происходит вследствие постоянной театральности, и человек уже перестает отличать миф от реальности. Такие личности даже могут сильно обижаться, когда им перестают верить, поскольку они сами уже искренне верят в только что созданный миф.

1. Эпилептоидный радикал – обладает постоянным эмоциональным напряжением. Вследствие такого напряжения стремится все контролировать и всем управлять. Характеризуется раздражительностью, вплоть до ярости. Могут присутствовать навязчивые страхи, тоска и т.д. Очень активен, напряженно деятелен, настойчив и даже упрям, в общении – эгоистичен, нетерпелив и крайне нетерпим к мнениям других, резко реагируя на любые возражения. Мышление эпилептоидных радикалов инертно, вязко, новый опыт не воспринимается. Стремятся занимать позицию лидера. Им свойственны такие чувства как: крайняя раздражительность, доходящая до приступов ярости; приступы расстройства настроения (с характером тоски, страха, гнева). Та или другая мысль надолго застревает в их сознании; можно определенно говорить о склонности эпилептоидов к сверхценным идеям. Их аффективная установка почти всегда имеет несколько неприятный оттенок раздражения и неприятия – на фоне таких эмоций развиваются бурные вспышки неудержимого гнева, ведущие к неадекватным действиям. Человек подозрителен, обидчив, мелочно придирчив, склонен к критике. Такие личности, как правило, всегда борются за что-то и против кого-то. Очень важно подчеркнуть чрезвычайно характерную для эпилептоидов склонность к эпизодически развивающимся расстройствам настроения. Отличием от депрессивных состояний всякого другого рода почти всегда является постоянное присутствие в них трех основных компонентов: агрессии, тоски и страха. Подобные расстройства настроения могут продолжаться недолго. Несмотря на всю свою необузданность, люди такого склада остаются людьми очень прямолинейными, целеустремленными, односторонними и неспособными хотя бы на мгновение отрешиться от своих нередко эгоистических целей и интересов, полностью определяющих их всегда очень напряженную деятельность. Их эффективность лишена богатства оттенков и определяется преимущественно постоянно имеющейся у них в наличии агрессивностью и напряжением по отношению к окружающим людям.

Сверхценные идеи заключаются в постоянной борьбе за свои интересы, потребности и права. Важно отметить, что требования всегда логичны и не терпят ни малейшей критики. Такой человек всегда за что-то борется и всегда четко видит врага – если же его нет, он его придумает.

1. Паранойяльный тип – характеризуется активностью, стратегическим складом ума. Самым характерным свойством параноиков является их склонность к образованию так называемых сверхценных идей, во власти которых они и оказываются; эти идеи заполняют психику параноика и оказывают доминирующее влияние на все его поведение. Как правило, доминирующей идеей является идея собственной значимости. Основные черты – это преувеличенное самомнение: склонен формировать команды, которыми и руководит. Сфера интересов крайне узка, они фокусируются только на своих интересах, все остальное их просто не интересует. Всех людей они воспринимают или как своих, или как чужих, в зависимости от того, поклоняются им люди или нет. Вся жизнь такого человека строится вокруг его «комплексов», его «сверхценных идей». Как правило, сверхценные идеи и страхи фокусируются на страхе быть «сверженным с трона». Любое несогласие, борьба, препятствия, с которыми они иногда сталкиваются, вызывают у них присущее им чувство недоверия, обидчивости, подозрительности. Всякий, кто общается с параноиком и позволяет себе вести себя, как считает нужным, становится его врагом; другой причиной враждебных отношений является факт непризнания со стороны окружающих дарований и превосходства параноика.

В борьбе за свои воображаемые права такой человек часто проявляет большую находчивость: очень умело отыскивает себе сторонников, убеждает всех в своей правоте, бескорыстности, справедливости и иной раз, даже вопреки здравому смыслу, выходит победителем из явно безнадежного столкновения, именно благодаря своему упорству и мелочности. Но и потерпев поражение, он не отчаивается, не унывает, не сознает, что он не прав – наоборот, из неудач он черпает силы для дальнейшей борьбы. Сверхценные идеи логичны – такой человек способен увлечь людей за собой ради собственной выгоды.

Карепова Э.В.

Понятие сверхценных идей было выдвинуто С. Wernicke (1892) для обозначения отдельных суждений или групп суждений, аффективно насыщенных и носящих стойкий, фиксированный характер. Обычно различают сверхценные идеи, наблюдающиеся у психически здоровых, и патологические, являющиеся признаком психического заболевания.

Примером возникновения сверхценных идей в норме может служить преданность человека какой-либо научной идее, ради доказательства правоты которой он готов пренебречь всем остальным, своими личными интересами и интересами своих близких, т. е. всем, что не относится к преобладающим в его сознании мыслям. Такая сверхценная идея отличается от навязчивой своим постоянством, она не является чуждой сознанию человека и не лишает личность ее носителя гармоничности. Д. А. Аменицкий (1942) такие встречающиеся в норме сверхценные идеи обозначал как доминирующие. Для людей, которыми овладевают такие идеи, характерно активное стремление преодолеть все препятствия в достижении цели. М. О. Гуревич (1949) доминирующие идеи не считал сверхценными в строгом понимании этого термина. Сверхценные идеи, по М. О. Гуревичу, всегда носят патологический характер, являются выражением дисгармонической психики и связаны с паралогическим мышлением и резонерством.

Доминирующая идея может претерпеть развитие и превратится в истинную сверхценную идею. Такое развитие всегда психогенно обусловлено и происходит обычно при наличии предрасполагающей конституциональной почвы. Сверхценная идея патологическая по своему содержанию, имеет отличительные свойства, выделенные F. Arnaud (цит. по Л. Б. Дубницкому, 1975). Это, во-первых, ее неосознанность больным в качестве идеи ложной, болезненной и, во-вторых, медленный темп ее развития. Оба эти признака отличают сверхценные идеи от навязчивостей, так как при навязчивых состояниях больные осознают чуждость своих болезненных переживаний, не могут с ними примириться, пытаются с ними бороться. Навязчивые состояния возникают пароксизмально, для них не характерно постепенное развитие. Сверхценная идея в своем развитии все более овладевает сознанием больного, к ней присоединяются новые сверхценные идеи. Она настолько сливается с личностью больного, что воспринимается им как единственно верное представление или система представлений, которые он активно защищает. Е. Kretschmer (1927) считал, что личность полностью поглощается болезненными сверхценными идеями. Аффективно заряженные и овладевающие всеми личностными проявлениями сверхценные идеи становятся источником бредообразования. Такой вид аффективного бредообразования определяется как кататимическое. Оно является основным патогенетическим механизмом параноического развития (Н. W. Maier, 1913, Е. Kretschmer, 1918). Возможность перерастания сверхценных идей в бредовые была отмечена еще С. Wernicke. Впоследствии К. Birnbaum (1915) выделил так называемые сверхценные бредовые идеи. Динамику развития бреда из сверхценных идей в рамках паранояльного бредообразования при шизофрении изучил А. Б. Смулевич (1972).

Хотя выделение сверхценного бреда было вызвано трудностью отграничения двух его составных психопатологических образований, тем не менее в психиатрической, особенно в судебно-психиатрической, практике нередко такую дифференциацию проводить необходимо.

Сверхценные идеи как бы занимают промежуточное положение между навязчивыми и бредовыми. В отличие от навязчивых сверхценные идеи не остаются чуждыми личности больного, интересы его полностью сосредоточиваются на круге болезненных переживаний. Больной не только не борется со своими сверхценными мыслями, а напротив, пытается добиться их торжества. В отличие от бреда сверхценные мысли не приводят к столь значительным изменениям личности. Конечно, неправильно было бы считать, что наличие сверхценных идей оставляет личность интактной. При сверхценных идеях мы не видим, как при бредовых, появления новой личности, новых личностных свойств, нет значительных качественных изменений личности больного. Возникновение и развитие сверхценных идей в основном ограничиваются количественным изменением наиболее значимых в плане сверхценных идей личностных свойств, их утрированием, заострением. Так, до болезни не очень уживчивый, малосинтонный человек становится кверулянтом, а педантичный, скрупулезно выполнявший все ему порученное начинает собирать «архив» для подтверждения своих патологических идей, включая в него совершенно малозначащие бумажки, записки и т. п.

В известной мере для отграничения сверхценных идей от бреда может использоваться критерий психологической понятности, выводимости болезненных переживаний больного. Клинический анализ сверхценных идей позволяет уловить их психогенез, связь с актуальными для больного реальными переживаниями, их соответствие преморбидным личностным особенностям больного. Однако, как уже отмечалось выше, такая связь может обнаруживаться и при психогенном бредообразовании. Относительным критерием разграничения сверхценных и бредовых идей является также возможность разубеждения больного. Критерий отсутствия окончательной убежденности больных в достоверности своих сверхценных идей иногда переоценивается. Конечно, отсутствие окончательной убежденности, колебания больного являются очень важными признаками при необходимости разграничения сверхценных идей и бреда. Однако симптом этот не облигатен, он может отсутствовать на известных этапах динамики сверхценных идей и при перерастании их в бред.

Корригирование сверхценной идеи, как указывал А. А. Перельман (1957), состоит не только в том, что больной осознает ее ошибочность, но и в том, что она перестает доминировать в психической жизни больного, преобладать над другими его мыслями и представлениями, определять весь его жизненный модус. Сверхценные идеи хотя и с трудом, но поддаются коррекции (разумеется, речь не идет о сверхценном бреде) под влиянием веских логических доводов и изменения жизненных обстоятельств, что способствует утрате их аффективной насыщенности и актуальной значимости.

Сверхценные идеи чаще всего возникают у личностей с психопатическим складом характера. Наиболее типично их развитие у паранояльных психопатов, в этих случаях сверхценные идеи нередко оказываются этапом параноического развития. Особенно благоприятной почвой для параноического бредообразования нередко бывает сплав паранояльных и эпилептоидных черт характера. При этом эпилептоидность вносит в структуру симптомообразования такой важный компонент, как ригидность мышления и аффекта.

Эпилептоидная психопатия сама по себе также является почвой для возникновения сверхценных идей ревности и ипохондрических (В. М. Морозов, 1934). П. Б. Ганнушкин (1907) проследил возникновение ипохондрических сверхценных идей у психастенических психопатов, подчеркивая при этом роль присущих психастеникам опасений, сомнений, страхов. П. Б. Ганнушкин (1933) отмечал большую частоту возникновения сверхценных идей у фанатиков, которых он, так же как и паранояльных психопатов, называл людьми сверхценных идей, отличающихся лишь тем, что их болезненные переживания часто основаны не столько на логических построениях, сколько на вере. От больных паранояльной психопатией в плане развития сверхценных идей фанатиков отличает известное бескорыстие; борьба фанатиков определяется, по их мнению, общими интересами, они не стремятся выдвинуть на первый план свою личность.

БРЕД

Под бредом мы понимаем совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне. Такое определение бреда или бредовых идей с незначительными изменениями традиционно приводится в большинстве современных руководств по психиатрии.

Несмотря на большое разнообразие клинических форм бредовых синдромов и механизмов их образования, можно говорить об основных признаках бреда с учетом отдельных поправок и исключений применительно к конкретным бредовым синдромам и их динамике. Основные наиболее обязательные признаки включены в приведенное выше определение бреда. Каждый из них, взятый сам по себе, не имеет абсолютного значения, диагностическую ценность они приобретают в сочетании и с учетом типа бредообразования. Выделяют следующие основные признаки бреда.

1. Бред является следствием болезни и, таким образом, в корне отличается от заблуждений и ошибочных убеждений, наблюдающихся у психически здоровых.

2. Бред всегда ошибочно, неправильно, искаженно отражает реальную действительность, хотя иногда в отдельных посылках больной может быть и прав. Например, то обстоятельство, что действительно имел место факт супружеской неверности жены, еще не исключает правомерности диагноза бреда ревности у мужа. Дело не в единичном факте, а в той системе суждений, которая стала мировоззрением больного, определяет всю его жизнь и является выражением его «новой личности».

3. Бредовые идеи непоколебимы, они совершенно не поддаются коррекции. Попытки разубедить больного, доказать ему неправильность его бредовых построений, как правило, приводят лишь к усилению бреда. Характерна субъективная убежденность, уверенность больного в полной реальности, достоверности бредовых переживаний. В. Иванов (1981) отмечает также невозможность корригирования бреда суггестивным путем.

4. Бредовым идеям присущи ошибочные основания («паралогика», «кривая логика»).

5. В большинстве своем (исключение составляют некоторые разновидности вторичного бреда) бред возникает при ясном, непомраченном сознании больного. Н. W. Gruhle (1932), анализируя соотношения между шизофреническим бредом и сознанием, говорил о трех сторонах сознания: ясность сознания в настоящий момент, единство сознания во времени (от прошлого к настоящему) и содержание «я» в сознании (применительно к современной терминологии – самосознание). Первые две стороны сознания не имеют отношения к бреду. При шизофреническом бредообразовании обычно страдает третья сторона его, причем расстройство часто очень тяжело переживается больным, особенно на самых ранних этапах формирования бреда, когда улавливаются тончайшие изменения собственной личности. Это обстоятельство применимо не только к шизофреническому бреду.

6. Бредовые идеи тесно спаяны с изменениями личности, они резко меняют присущую больному до болезни систему отношений к окружению и самому себе.

7. Бредовые идеи не обусловлены интеллектуальным снижением. Бред, особенно систематизированный, чаще наблюдается при хорошем интеллекте. Примером этого может служить обнаруженная нами в психологических исследованиях, проводимых с помощью теста Векслера, сохранность интеллектуального уровня при инволюционной парафрении. В тех случаях, когда бред возникает при наличии органического психосиндрома, речь идет о незначительном интеллектуальном снижении, а по мере углубления слабоумия бред утрачивает свою актуальность и исчезает.

Известно много классификационных схем бредовых синдромов. Мы приводим здесь наиболее общепринятые и часто употребляемые в практике.

Различают бред систематизированный и отрывочный.

Систематизированный (словесный, интерпретативный) бред характеризуется наличием определенной системы бредовых построений, при этом отдельные бредовые построения взаимосвязаны. Нарушено преимущественно абстрактное познание мира, окружающего больного, искажено восприятие внутренних связей между различными явлениями, событиями. Типичным примером систематизированного бреда является паранойяльный.

При построении паранойяльного бреда важную роль играют неверная интерпретация реальных фактов, особенности паралогического мышления. Паранойяльный бред всегда кажется обоснованным, он менее нелеп, не так резко противоречит действительности, как отрывочный. Нередко больные, обнаруживающие паранойяльный бред, для доказательства правоты своих утверждений выстраивают систему логических доказательств, однако их доводы ложны либо в своей основе, либо по характеру мыслительных построений, игнорирующих существенное и акцентирующих второстепенное.

Паранойяльный бред может быть самым различным по своей тематике – бред реформаторства, бред высокого происхождения, бред преследования, ипохондрический бред и т. д. Таким образом, нет однозначного соответствия между содержанием, фабулой бреда и его формой. Бред преследования может быть как систематизированным, так и отрывочным. Его форма, очевидно, зависит от нозологической принадлежности бредового симптомокомплекса, остроты течения заболевания, участия в клинической картине выраженных изменений эффективности, стадии патологического процесса, на которой бред обнаруживается, и т. д.

Уже Е. Kraepelin (1912, 1915), впервые выделивший паранойю как самостоятельную нозологическую форму, видел два возможных механизма паранойяльного бредообразования – либо в связи с конституциональной предрасположенностью, либо на определенном этапе эндогенного процесса.

Учение о паранойе характеризовалось в своем развитии альтернативностью подхода. В известной мере это выражено во взглядах К. Birnbaum (1915) и Е. Kretschmer (1918, 1927). При этом совершенно игнорировалась возможность эндогенного происхождения паранойи. В ее генезе основное значение придавалось почве и аффективному (кататимному) возникновению сверхценных идей. На примере сенситивного бреда отношения- Е. Kretschmer (1918) рассматривал паранойю как сугубо психогенное заболевание, в клинике которого находят отражение такие факторы, как предиспозиция характера, психогенно травмирующая больного среда и наличие ключевого переживания. Под ключевыми Е. Kretschmer понимал переживания, которые подходят к особенностям характера больного, как ключ к замку. Они специфичны для данной личности и поэтому вызывают у нее характерные, особенно сильные реакции. Так, например, переживание незначительного сексуально-этического поражения может оказаться ключевым для личности сенситивного склада, а для человека кверулянтского склада может остаться незамеченным, пройти бесследно.

Концепция Бирнбаума–Кречмера оказалась узкой, односторонней, так как не объясняла значительного разнообразия паранойяльных бредовых синдромов, сводя механизмы бредообразования во всех без исключения случаях к психогенному возникновению бреда.

П. Б. Ганнушкин (1914, 1933) подходил к паранойяльному бредообразованию дифференцированно, различал паранойяльное симптомообразование в рамках психопатии и обозначал его как параноическое развитие. Остальные случаи паранойяльного симптомообразования автор рассматривал как проявление процессуального заболевания – то ли вялотекущей шизофрении, то ли органических поражений головного мозга.

Взгляды П. В. Ганнушкина нашли свое развитие й исследованиях А. Н. Молохова (1940). Он определил параноические реакции как психогенные, в основе которых лежит сверхценная идея, являющаяся отражением патологической целеустремленности. С понятием «параноический» А. Н. Молохов связывал особое параноическое развитие личности и особые патогенетически связанные с ним психогенные реакции. Хронически протекающие и обнаруживающие явные признаки процессуальности паранойяльные состояния автор относил к шизофрении.

Таким образом, развитие учения о паранойе убедительно показывает правомерность различения паранойяльного и параноического бредовых симптомокомплексов. Первый наблюдается при процессуальных психических заболеваниях, второй отличается от паранойяльного психогенным происхождением и обязательным наличием конституциональной почвы. К параноическому бредообразованию в большей мере, чем к паранойяльному, применим критерий «психологической понятности». Само по себе это понятие достаточно спорно, так как невозможно в полной мере понять бред. Известно высказывание К. Schneider: «Там, где можно понять,– это не бред». Т. И. Юдин (1926) считал, что критерий «психологической понятности» применим только к содержанию бреда. Когда психиатры пользуются критерием доступности бреда пониманию, обычно подразумевают либо возможность проникнуться болезненными переживаниями больного, либо установить соответствие между тематикой, содержанием бреда и способом его возникновения, т. е. явно выраженным психогенезом и наличием соответствующих личностных особенностей.

К систематизированному бреду относится и систематическая форма парафренного бреда. В наше время большинство психиатров рассматривают его как симптомокомплекс, наблюдающийся при шизофрении и некоторых органических процессуальных заболеваниях головного мозга. Е. Kraepelin (1913) выделял 4 формы парафрении: систематическую, фантастическую, конфабуляторную и экспансивную. Из них, как уже говорилось, лишь систематическая форма ее безоговорочно может быть отнесена к систематизированному бреду.

Систематическая парафрения, по Е. Kraepelin, появляется в результате развития раннего слабоумия, когда на смену бреду преследования приходит бред большого масштаба, величия. Для систематической парафрении характерны устойчивость бредовых идей, сохранность памяти и интеллекта, эмоциональная живость, значительная роль слуховых галлюцинаций, отсутствие психомоторных расстройств.

Фантастическая форма парафрении характеризуется преобладанием в клинической картине неустойчивых, легко возникающих и легко сменяющихся другими крайне нелепых бредовых идей, которые по своей направленности преимущественно относятся к идеям величия.

Конфабуляторной парафрении свойствен конфабуляторный бред. Конфабуляции при ней возникают вне каких-либо грубых расстройств памяти, не носят заместительного характера.

Экспансивная парафрения характеризуется бредовыми идеями величия на фоне гипертимии, иногда при ней наблюдаются галлюцинации. Она, как и систематическая, чаще наблюдается при шизофрении, тогда как конфабуляторная и фантастическая – при органических заболеваниях головного мозга, особенно – в позднем возрасте.

Выделяют также галлюцинаторную парафрению, в клинической картине которой преобладают галлюцинаторные переживания, чаще – вербальные псевдогаллюцинации и сенестопатии (Я. М. Коган, 1941; Э. С. Петрова, 1967).

Разграничение различных вариантов парафренных синдромов представляет нередко большие трудности и до сих пор еще не может считаться завершенным. Так, W. Sulestrowski (1969) указывал на большие трудности в отграничении фантастической, экспансивной и конфабуляторной парафрении друг от друга и от систематической парафрении. А. М. Халецкий (1973) сближает фантастическую парафрению с систематической, подчеркивая особую выраженность признака фантастичности бредовых идей, которые, по его наблюдениям, чаще всего встречаются при неблагоприятно протекающей шизофрении.

При несистематизированном, отрывочном (чувственном, образном) бреде переживания не имеют единого стержня, не связаны между собой. Отрывочный бред более нелеп, чем систематизированный, он менее аффективно насыщен и не в такой мере меняет личность больного. Чаще всего отрывочный бред проявляется в болезненном восприятии тех или иных фактов окружающей действительности, при этом бредовые переживания не объединяются в стройную логическую систему. В основе отрывочного бреда – нарушение чувственного познания, непосредственного отражения предметов и явлений окружающего мира.

Отрывочный бред не является единым психопатологическим симптомообразованием. В рамках несистематизированного бреда различают (О. П. Вертоградова, 1976; Н. Ф. Дементьева, 1976) такие варианты, как чувственный и образный.

Чувственный бред характеризуется внезапностью возникновения фабулы, ее наглядностью и конкретностью, неустойчивостью и полиморфностью, диффузностью и аффективным характером болезненных переживаний. В его основе лежат качественные изменения восприятия реальной действительности. Чувственный бред отражает измененный смысл воспринятых событий внешнего мира.

Образный бред – это наплыв разрозненных, отрывочных бредовых представлений, таких же непоследовательных и нестойких, как при чувственном бреде. Образный бред является бредом вымысла, фантазий, воспоминаний.

Таким образом, если чувственный бред – это бред восприятия, то образный – бред представлений. О. П. Вертоградова сближает понятие образного бреда с понятием бредового вымысла К. Schneider и бреда воображения в понимании Е. Dupre и J. В. Logre.

Типичные примеры несистематизированного бреда – параноидные синдромы, острые парафренные синдромы (конфабуляторный, фантастический), бред при прогрессивном параличе.

Выделение некоторых форм бреда отражает представления о механизмах их образования. К таким формам относятся резидуальный, аффективный, катестезический и индуцированный бред.

Резидуальным называют бред, остающийся после острого психотического состояния на фоне внешней нормализации поведения. Резидуальный бред содержит фрагменты прежних болезненных переживаний больного. Он может наблюдаться после острых галлюцинаторно-параноидных состояний, после делирия (делириозный бред), по выходе из эпилептического сумеречного состояния.

В основе аффективного бреда преимущественно лежат выраженные аффективные расстройства. При этом следует, однако, помнить, что аффективные расстройства участвуют в формировании любого бреда. Различают бред кататимический, при котором главную роль играет содержание чувственно окрашенного комплекса представлений (например, при сверхценном параноическом бредообразовании), и бред голотимический, связанный с нарушением аффективной сферы (например, бред самообвинения при депрессии). Кататимический бред всегда носит характер систематизированного, интерпретативного, тогда как голотимический – это всегда образный или чувственный бред.

В катестезическом бредообразовании (В. А. Гиляровский, 1949) особое значение придается изменениям внутренней рецепции (висцеро- и проприорецепции). Происходит бредовая интерпретация поступающих в головной мозг проприоцептивных импульсов из внутренних органов. Катестезическими могут быть бредовые идеи воздействия, преследования, ипохондрические.

Индуцированный бред возникает как результат переработки бредовых идей психически больного, с которым соприкасается индуцируемый. В таких случаях происходит как бы «заражение» бредом – индуцируемый начинает высказывать те же бредовые идеи и в такой же форме, что и психически больной-индуктор. Обычно индуцируются бредом те лица из окружения больного, которые особенно близко с ним общаются, связаны семейно-родственными отношениями. Способствует появлению индуцированного бреда убежденность, с которой больной высказывает свой бред, авторитет, которым он пользовался до болезни, а с другой стороны – личностные особенности индуцируемых (их повышенная внушаемость, впечатлительность, невысокий интеллектуальный уровень). У индуцируемых подавляется собственная рассудительность, и неверные бредовые представления психически больного принимаются ими за истину. Индуцированный бред чаще наблюдается у детей заболевшего, его младших братьев и сестер, нередко у жены. Разъединение больного с индуцированными приводит к исчезновению у них бреда.

В качестве примера можно привести наблюдение над семьей учителя физики, больного шизофренией, высказывавшего бредовые идеи физического воздействия (соседи влияют на него и членов его семьи с помощью излучающего электромагнитные волны аппарата). Больной, его жена, женщина без специальности, занимающаяся домашним хозяйством, и дочери-школьницы разработали систему защиты от лучей. Дома они ходили в резиновых тапочках и галошах, а спали в кроватях со специальным заземлением.

Индукция возможна и в случаях острых параноидов. Так, мы наблюдали случай острого ситуационного параноида, разыгравшегося во время переезда по железной дороге, когда индуцированной оказалась жена больного.

Вариантом индуцированных психозов являются психозы, протекающие с симбиотическим бредом (Ch. Scharfetter, 1970). Речь идет о групповых психозах, когда индуцирующие чаще всего больны шизофренией, а среди индуцируемых наблюдаются шизофреноподобные психозы. При полидименсиональном анализе их этиопатогенеза учитывается роль психогенных, конституционально-наследственных и социальных факторов.

К индуцированному бреду по механизму образования близко примыкает конформный бред (W. Bayer, 1932). Это сходный по форме и содержанию систематизированный бред, развивающийся у двух или нескольких совместно проживающих и близких друг другу людей. В отличие от индуцированного бреда при конформном все его участники психически больны. Чаще всего конформный бред наблюдается при шизофрении, когда больными оказываются сын или дочь и один из родителей или же сибсы (сестры и братья). Нередко шизофрения у одного из родителей длительное время протекает латентно и, в сущности, манифестирует конформным бредом. Содержание конформного бреда определяется, таким образом, не только эндогенными, но и психогенными, патопластическими моментами. Конформность содержания бреда существенно влияет на позицию больных – они противопоставляют себя окружающему миру не как отдельные индивидуумы, а как некая группа.

Наиболее распространенным является деление бреда по содержанию.

Бред величия проявляется в утверждениях больных, что они обладают незаурядным умом и силой. К бреду величия близки бредовые идеи богатства, изобретательства, реформаторства, высокого происхождения. При бреде богатства больной утверждает, что он владеет несметными сокровищами. Типичным примером бреда изобретательства могут служить предлагаемые больными проекты вечного двигателя, космических лучей, по которым человечество может перейти с Земли на другие планеты, и т. д. Бред реформаторства проявляется в нелепых проектах социальных реформ, цель которых – облагодетельствовать человечество. При бреде высокого происхождения больной называет себя внебрачным сыном какого-либо известного политического или государственного деятеля, считает себя потомком одной из императорских династий. В ряде случаев такие больные наделяют высоким происхождением и окружающих, составляя для них родословную, несколько уступающую генеалогическому древу самого больного. К этой же группе можно отнести уже отмеченные выше бредовые идеи вечного существования. Все перечисленные здесь виды бреда объединяются в группу экспансивного бреда. Общим для них является наличие положительного тона, подчеркиваемая больным его экстраординарность, часто преувеличенный оптимизм. К экспансивному бреду относят и эротический бред, при котором больной усматривает заинтересованность в нем со стороны отдельных лиц противоположного пола. При этом наблюдается болезненная переоценка больным собственной личности. Типичны представления больных о своей интеллектуальной и физической исключительности, сексуальной привлекательности. Объект бредовых переживаний обычно подвергается настоящему преследованию со стороны больного, который пишет многочисленные любовные письма, назначает свидания. G. Clerambault (1925) описал паранойяльный симптомокомплекс, характеризующийся идеями величия и эротоманической направленностью бредовых переживаний. В своем развитии синдром Клерамбо проходит стадии: оптимистическую (больной считает, что его домогаются лица другого пола), пессимистическую (больной испытывает отвращение, враждебность к влюбленным в него) и стадию ненависти, на которой больной уже обращается к угрозам, устраивает скандалы, прибегает к шантажу.

Вторая группа бредовых идей определяется как депрессивный бред. Для него характерны отрицательная эмоциональная окраска, пессимистические установки. Наиболее типичен для этой группы бред самообвинения, самоуничижения и греховности, наблюдаемый обычно при депрессивных состояниях – при депрессивной фазе циркулярного психоза, инволюционной меланхолии. К депрессивному бреду относится и ипохондрический. Он характеризуется необоснованным беспокойством больного, находящего у себя признаки мнимого тяжкого и неизлечимого заболевания, утрированным вниманием больного к своему здоровью. Чаще всего ипохондрические жалобы относятся к телесному здоровью, и поэтому ипохондрический синдром иногда трактуют как бред телесных превращений, бред мнимого соматического заболевания. Однако известны случаи, когда больные утверждают, что они больны тяжелым психическим заболеванием.

К ипохондрическому бреду близок синдром Котара, который по своему содержанию может быть охарактеризован как нигилистически-ипохондрический бред в сочетании с идеями громадности. Некоторые психиатры о синдроме Котара говорят как о негативе бреда величия. G. Cotard (1880) описал этот вариант бреда под названием бреда отрицания. Бредовые идеи при синдроме Котара отличаются ипохондрическими и нигилистическими утверждениями на фоне тоскливого аффекта. Характерны жалобы больных на то, что сгнил кишечник, нет сердца, что больной величайший, еще небывалый в истории человечества преступник, что он заразил всех сифилисом, отравил своим зловонным дыханием весь мир. Иногда больные утверждают, что они уже давно умерли, что они трупы, их организм давно разложился. Их ждут тяжелейшие наказания за все зло, которое они принесли человечеству. Мы наблюдали больного, который жаловался на то, что он лишен возможности совершать физиологические отправления и в брюшной полости у него скопились тонны кала. При большой выраженности депрессии и тревоги в структуре синдрома Котара преобладают идеи отрицания внешнего мира, такие больные утверждают, что все вокруг погибло, земля опустела, на ней нет жизни.

Третью группу бредовых идей определяют как бред преследования, понимаемый в более широком смысле, или персекуторный. Как правило, персекуторный бред всегда протекает с чувством страха, недоверия и подозрительности к окружающим. Нередко «преследуемый» становится преследователем. К персекуторному бреду относятся бредовые идеи отношения, значения, преследования, воздействия, отравления, ущерба.

Бред отношения характеризуется патологическим отнесением всего происходящего вокруг к личности больного. Так, больные рассказывают, что о них дурно говорят. Стоит больному войти в трамвай, как он замечает повышенное к себе внимание. В поступках и словах окружающих он видит намеки на какие-то заметные им его недостатки. Вариантом бреда отношения является бред значения (особого значения), при котором подчеркнуто важное значение приобретают те или иные события, высказывания окружающих, в действительности не имеющие к больному никакого отношения. Чаще всего бред отношения предшествует развитию бреда преследования, однако при первом внимание окружающих не всегда носит отрицательный характер, как это обязательно бывает при бреде преследования. Больной чувствует повышенное к себе внимание, и это его тревожит.

Значительно больше выражены персекуторные особенности бреда при идеях преследования. В этих случаях воздействие извне носит всегда отрицательный для больного характер, направлено против него. Бред преследования может быть систематизированным и отрывочным.

При бреде воздействия больные убеждены в том, что они подвергаются воздействию с помощью различных аппаратов, лучей (бред физического воздействия) или гипноза, телепатического внушения на расстоянии (бред психического воздействия). В. М. Бехтерев (1905) описал бред гипнотического очарования, характеризующийся систематизированными бредовыми идеями гипнотического воздействия. Больные утверждают, что они психически здоровы, но их загипнотизировали: они лишены своей воли, их поступки внушены извне. Воздействие извне определяет, по заявлению больного, его мысли, речь, письмо. Характерны при этом жалобы на раздвоение мыслей. Помимо принадлежащих самому больному мыслей якобы есть и чуждые ему, посторонние, внушенные извне. По мнению М. Г. Гулямова (1965), бред гипнотического очарования является одним из первых описаний психического автоматизма.

Разновидностью бреда психического воздействия является и наблюдавшийся нами бред насильственного лишения сна: Будто бы воздействуя на больную гипнозом, враждебно к ней настроенные «операторы» специально лишают ее сна, чтобы свести с ума. Бред насильственного лишения сна – всегда структурный элемент синдрома психического автоматизма.

К персекуторному бреду следует отнести и некоторые синдромы эротического бреда, лишенные положительной эмоциональной окраски, в которых больной предстает как объект, подвергающийся плохому отношению, преследованию. Бред эротического преследования (R. Krafft-Ebing, 1890) заключается в том, что больные считают себя жертвами эротических притязаний и оскорблений со стороны окружающих. Чаще всего это женщины, утверждающие, что их преследуют мужчины, которым потакают, способствуют и некоторые женщины. При этом часты слуховые галлюцинации оскорбительного содержания и неприятные ощущения в области половых органов. Возможны попытки самоубийства больных, ложные оговоры окружающих, обвинение их в изнасиловании. Нередко больные устраивают мнимым преследователям скандалы в публичных местах или проявляют к ним агрессию. Этот вид бреда часто наблюдается при шизофрении, в клинике парафренных состояний.

С бредовыми идеями преследования и отношения, носящими явную эротическую окраску, протекает вербальный галлюциноз (эротическая парафрения), описанный М. J. Carpas (1915). Заболевают преимущественно женщины в возрасте 40–50 лет. Характерны слуховые галлюцинации эротического содержания, иногда угрожающие. Они содержат упреки в безнравственных поступках, развратности, обвинения в измене мужу Заболевание относится к хроническим галлюцинозам инволюционного периода.

Психогенным характером бредообразования отличается бред эротического презрения (F. Kehrer, 1922), наблюдающийся у одиноких, неустроенных женщин. Этот вид эротического бреда возникает чаще всего реактивно, в связи с действительно имевшим место в жизни больной эпизодом, который она рассматривает как сексуально-этическую неудачу. Характерны утверждения больных о том, что все окружающие (весь город, вся страна) считают их женщинами легкого поведения.

В ряде случаев бредовые идеи отношения могут быть связаны с наличием у больного явлений обонятельного галлюциноза (D. Habeck, 1965). Больные заявляют, что от них исходит дурной запах, который замечают окружающие. Эти явления напоминают описанный Ю. С. Николаевым (1949) бред физического недостатка, неприятного для окружающих. Чаще всего больные при этом высказывают бредовые идеи о недержании ими газов. Такую психопатологическую симптоматику можно расценивать как дисморфофобии бредового характера.

Бред материального ущерба (по А. А. Перельману, 1957) является результатом сочетания бреда обнищания и преследования. Эти формы бреда чаще всего наблюдаются при органических и функциональных психозах позднего возраста. Бредовые идеи обнищания и ущерба встречаются не только в рамках сенильно-атрофической патологии, но и при сосудистых психозах, а также при других органических поражениях головного мозга у пожилых людей, например при опухолевом процессе. Таким образом, есть основания считать, что содержание бреда в этих случаях является отражением возрастного фактора. Вряд ли это можно всецело объяснить особенностями возрастных изменений характера и нарушениями памяти, так как бред ущерба иногда наблюдается у пожилых людей, не обнаруживающих значительного снижения памяти и резкого заострения тех свойств личности, из которых можно было бы чисто психологически выводить образование идей ущерба. Очевидно, в генезе его принимают участие более тотальные изменения личности, ее социальная (в широком и узком, т. е. в плане малой группы, семьи) дезадаптация, утрата прежних интересов, изменение системы отношений. Конечно, нельзя представлять бредовые идеи ущерба обнищания и ущерба как сугубо социогенные. В их образовании огромную роль играют патобиологические моменты, инволюция.

К персекуторному бреду относится и бред ревности. Идеи ревности всегда рассматриваются больным в связи с причиняемым ему материальным и моральным ущербом. Бред ревности может служить примером того, как единая бредовая тематика может быть следствием совершенно различных в этиологическом отношении и по типам симптомообразования синдромов. Известен бред ревности, возникающий чисто психогенным путем, нередко из сверхценных идей и при наличии предрасполагающей личностной почвы. Бред ревности наблюдается и при шизофрении. В этих случаях он возникает без видимой причины, непонятно для окружающих, невыводим из ситуации, не соответствует преморбидным личностным особенностям больного. У алкоголиков бред ревности связан с хронической интоксикацией, приводящей к своеобразной деградации личности, утрате значимости для больного морально-этических норм поведения, к биологическим изменениям сексуальной сферы.

Помимо трех перечисленных основных групп, объединяющих бредовые синдромы, некоторые авторы (В. М. Банщиков, Ц. П. Короленко, И. В. Давыдов, 1971) выделяют группу примитивных, архаических форм бредообразования. Эти формы бреда свойственны, если не считать случаи процессуального их образования, малоразвитым, примитивным, склонным к фанатизму, истерическим реакциям личностям. Выделение этой группы бредовых синдромов условно, их часто с полным правом можно отнести к персекуторному бреду, как это считали В. П. Сербский (1912) и В. А. Гиляровский (1954) относительно бреда одержимости бесом. В их генезе, несомненно, играют значительную роль и висцеральные галлюцинации, сенестопатии.

Наиболее типичным видом примитивного бреда является бред одержимости. Больные при этом утверждают, что в их тело вселилось какое-то существо, животное или даже человек (внутренняя зоопатия) или бес, сатана (бред одержимости бесом). В ряде случаев больные заявляют, что их поступки управляются находящимся в них существом.

Мы наблюдали больную шизофренией, утверждавшую, что в ее теле поселился Вельзевул. Время от времени больная психомоторно возбуждалась, речь ее становилась бессвязной (у нее и вне этих периодов отмечались явления соскальзывания), она цинично бранилась, плевалась, обнажалась, совершала бесстыдные телодвижения. Такие состояния обычно длились от 15 мин до 0,5 ч, после них больная в изнеможении жаловалась, что ее языком говорил Вельзевул. Он же заставлял ее принимать непристойные позы. Она, говорила больная, не в силах сопротивляться. Свои поступки и высказывания, внушенные нечистой силой, больная воспринимала как нечто совершенно ей чуждое.

Таким образом, описанный случай бреда одержимости может рассматриваться как параноидно-галлюцинаторный (точнее, псевдогаллюцинаторный) синдром типа психического автоматизма.

Другой случай иллюстрирует психогенное образование бреда одержимости.

Фанатически верующая старуха, суеверная, постоянно разговаривающая о колдовстве, невзлюбила своего младшего внука, рождение которого значительно усложнило жизнь всей семьи. Вечное ворчание, недовольство, подчеркивание связи между любой жизненной невзгодой и поведением ребенка привело к появлению болезненных утверждений о том, что во внука вселился сатана В этом случае трудно дифференцировать этапы бредообразования, так как никто из членов семьи никогда не пытался возражать больной, разубеждать ее, доказать ей абсурдность подобных утверждений. Однако можно думать, что в этом случае бреду предшествовали сверхценные идеи. Однажды за ужином больная, будучи в экстатическом состоянии, закричала, что видит сатану и, индуцировав всех остальных членов семьи, удерживавших мальчика, кинулась рукой извлекать сатану из его горла. Ребенок погиб от удушения. Изолированные от больной остальные члены семьи вышли из индуцированного психотического состояния, проявляя признаки различной степени выраженности реактивной депрессии. Сама больная оказалась психопатической личностью примитивного склада, стеничной, упрямой, подавляющей своей волей своих близких. Ее бредовые переживания оказались недоступными коррекции даже под влиянием такой шоковой психогении, как случившееся.

К бреду одержимости примыкает так называемый пресенильный дерматозойный бред (К. A. Ekbom, 1956), наблюдающийся главным образом при психозах позднего возраста, в том числе при инволюционной меланхолии и поздней шизофрении. Болезненные переживания (чувство ползания насекомых) локализуются в коже или под кожей. Дерматозойный бред близок к понятию хронического тактильного галлюциноза Берса – Конрада (1954).

К бреду чрезвычайно близок синдром психического автоматизма Кандинского – Клерамбо, в котором расстройства мышления не только носят своеобразный характер, но и сочетаются с патологией восприятия и идеомоторики.

Синдром Кандинского – Клерамбо характеризуется переживаниями отчуждения от себя собственных мыслей и действий под влиянии внешних воздействий. По А. В. Снежневскому, для синдрома Кандинского – Клерамбо типична совокупность патогенетически взаимосвязанных между собой псевдогаллюцинаций, бредовых идей преследования и воздействия, чувства овладения и раскрытости. У больных возникают «чужие», «сделанные» мысли; они испытывают такое чувство, что их окружающие «знают и повторяют» их мысли, что в их голове «звучат собственные мысли»; происходит «насильственное прерывание» их мыслей (речь идет о шперрунгах).

Симптом открытости проявляется тем, что самые сокровенные и интимные мысли становятся известны окружающим.

А. В. Снежневский (1970) различает 3 типа психического автоматизма.

1. К ассоциативному автоматизму относятся наплыв мыслей (ментизм), появление «чужих» мыслей, симптом открытости, бред преследования и воздействия, псевдогаллюцинации, звучание мыслей (собственных или внушенных), отчуждение эмоций, когда чувства радости, печали, страха, волнения, тревога, гнев воспринимаются также как следствие воздействия извне.

2. Сенестопатический автоматизм выражается в возникновении чрезвычайно тягостных ощущений, трактуемых как специально вызванные извне, например, устроенные больному ощущения жжения в теле, полового возбуждения, позывов на мочеиспускание и т. п. К этому же виду автоматизма относятся обонятельные и вкусовые псевдогаллюцинации.

3. При кинестетическом автоматизме больные испытывают отчуждение собственных движений и действий. Они, как это представляется больным, также осуществляются в результате воздействий посторонней силы. Примером кинестетического автоматизма являются речедвигательные псевдогаллюцинации Сегла, когда больные утверждают, что они говорят под воздействием извне, движения языка им не подчиняются.

Бред преследования и воздействия при явлениях психического автоматизма обычно систематизирован. Иногда при этом обнаруживается транзитивизм бреда, когда бредовые переживания переносятся и на окружающих, больной считает, что не только он сам, но и его родные и близкие испытывают то же постороннее влияние. Иногда больные убеждены, что не они испытывают постороннее воздействие, а члены их семьи, персонал отделений, т. е. что больны не они, а их родственники, врачи.

Прослеживается динамика развития синдрома психического автоматизма от ассоциативного к сенестопатическому, последним обнаруживается кинестетический автоматизм (А. В. Снежневский, 1958; М. Г. Гулямов, 1965).

Длительное время многие исследователи считали синдром психического автоматизма чуть ли не патогномоничным для шизофрении, однако сейчас накопилось много наблюдений, свидетельствующих о том, что психический автоматизм, правда, значительно реже, наблюдается и в клинике экзогенно-органических психозов. Некоторые исследователи в связи с этим говорят о специфичности накладываемой на синдром психического автоматизма различной его нозологической принадлежности. Так, в частности, редуцированный, галлюцинаторный вариант синдрома Кандинского – Клерамбо, характеризующийся отсутствием бредовых идей воздействия, отмечен при эпидемическом энцефалите (Р. Я. Голант, 1939), гриппозных психозах, протекающих с симптоматикой энцефалита, и хроническом алкогольном галлюцинозе, не сопровождающемся бредом (М. Г. Гулямов, 1965). Для галлюцинаторного варианта синдрома Кандинского – Клерамбо типичны вербальный галлюциноз (простые и сложные слуховые галлюцинации), к которому на фоне ясного сознания присоединяются псевдогаллюцинации слуха, симптом открытости, наплыв или задержка мыслей, насильственное мышление, передача мыслей на расстоянии, отчуждение эмоций, «сделанные» сновидения, совершаемые под воздействием движения извне. При этом отсутствуют симптомы сенестопатического автоматизма.

Исключительно сложны вопросы бредообразования. Вряд ли можно говорить о каком-то едином механизме развития бреда для всех без исключения видов бредовых идей. Перефразируя выражение Е. Kraepelin, который считал, что видов слабоумия столько, сколько существует форм психических заболеваний, можно сказать, что видов бредообразования столько, сколько имеется если не отдельных болезней, то кругов психических заболеваний. Не может быть какой-то унифицированной схемы, которая патогенетически или патофизиологически могла бы объяснить единый механизм столь разнообразных форм бредообразования. Поэтому в дальнейшем в соответствующих разделах мы будем специально останавливаться на типах бредообразования, присущих шизофрении, реактивным психозам и развитиям, эпилепсии и т. д.. Однако так же как, несмотря на все клиническое многообразие проявлений бреда, мы должны дать общее для всех бредовых синдромов определение, точно так же необходимо представить себе общее в механизме различных форм бредообразования.

В связи с этим, нам кажется, представляют большой интерес взгляды на бредообразование М. О. Гуревича (1949). Если формальные, непродуктивные расстройства мышления автор считал результатом психической дезинтеграции, диссинапсии, то бред он объяснял как качественно новый, особый болезненный симптом, являющийся следствием дезинтеграции мышления и патологической его продукции. Бред, по М. О. Гуревичу, имеет отношение к заболеванию личности в целом, к развитию психического автоматизма.

Эта концепция нашла свое развитие в работах А. А. Меграбяна (1972, 1975). По А. А. Меграбяну, патология мышления, как об этом писал и М. О. Гуревич, представлена либо в форме дезинтеграции и обнажения нарушенных компонентов мышления на общем фоне клинической картины психоза, либо в виде вторично возникшей патологической продукции, к которой наряду с бредом относятся сверхценные и навязчивые идеи. Навязчивые и бредовые идеи А. А. Меграбян рассматривает как относящиеся к широкой психопатологической группе явлений психического отчуждения. Снижается способность к активному управлению протеканием мыслительных процессов и эмоциональными переживаниями. Мышление и эмоции как бы выходят из-под контроля личности и тем самым принимают чуждый для больного, антагонистический по отношению к нему и даже недоброжелательный характер. Фоном для этих изменений мышления является непомраченное сознание. Патологическая продукция мыслительной деятельности, воображения больного, его искаженная эффективность проецируются на окружающую действительность, искаженно ее отражая. А. А. Меграбян отмечает, что чуждыми и враждебными в сознании больного оказываются не только собственные мысли, но и явления реальной действительности. На примере шизофренического мышления А. А. Меграбян выдвигает и разрабатывает положение о том, что ядром психического отчуждения являются деперсонализация и дереализация. Отсюда – переживание своей своеобразной двойственности. Характерная для шизофрении прогрессирующая деперсонализация достигает той степени выраженности, когда может быть охарактеризована как тотальная. Синдром психического автоматизма А. А. Меграбян рассматривает как вершину отчуждения.

Таким образом, патогенетическая теория Гуревича – Меграбяна объясняет сущность бреда как патологическую продукцию мышления, возникающую в связи с его дезинтеграцией. Бред выводится из непродуктивных расстройств мышления, являющихся как бы предпосылкой его возникновения. Возникнув, бред подчиняется совершенно иным принципам функционирования мыслительных процессов. Механизм функционирования бреда патофизиологически объяснили И. П. Павлов и его сотрудники, показав, что он является выражением патологически инертного раздражительного процесса. Очаг патологической инертности, который, как отметил М. О. Гуревич, надо понимать не в анатомическом смысле, а как сложную динамическую систему, отличается большой стойкостью, на его периферии в связи с явлениями отрицательной индукции подавляются другие раздражения. И. П. Павлов в своем объяснении ряда психопатологических симптомов подошел к сближению бреда с психическим автоматизмом. Последний от также объяснял наличием очага патологически инертного раздражительного процесса, вокруг которого концентрируется все близкое, сходное и от которого по закону отрицательной индукции отталкивается все ему чуждое. Таким образом, очаг патологической инертности раздражительного процесса, лежащий в основе возникновения бреда, аналогичен по своей динамике понятию доминанты Ухтомского. Наряду с патологической инертностью в генезе бреда И. П. Павлов придавал большое значение наличию в коре большого мозга гипноидно-фазовых состояний, и в первую очередь ультрапарадоксальной фазы.

К. Яс­перс предлагал использовать критерий понятности. При сверхценных идеях пере­живания и поведение больного определяются самой личностью больного, конкретной жизненной ситуацией, целями и ценностями конкретной личности. При бреде же ус­танавливается невыводимость бредовых идей и переживаний ни из личности, ни из ситуации, ни из мотивов, задач или целей личности. Итак, что может послужить ис­ходным мотивом, поводом для возникновения сверхценной идеи, скажем рев­ности? Что угодно. Улыбка, брошенная женой на вечере отдыха в сторону мужчи­ны, который сел за соседний столик, купленные ею дорогие французские духи, факт опоздания прихода домой с работы («задержали на собрании»), рука кавале­ра, которая скользнула чуть ниже талии во время очередного танцевального дви­жения. Но сверхценной идеей изначальный повод станет только в том случае, если в структуре личности имеются паранойяльные задатки, если имеется склон­ность к образованию сверхценных идей.

Предлагаем вашему вниманию тесты по психолопатологиям, частной психиатрии и др. направлениям в психологии .

Начальник жены нашего пациента был заядлым курильщиком. Дважды во время оче­редной пьянки руководящего состава цеха начальник открыто приглашал на танец жену нашего «героя». Вскоре Отелло стал предъявлять жене упреки в супружеской неверности. Он не спрашивал ее, он констатировал, утверждал: «Твои волосы «попальцево» пахнут табаком начальника. Он запускал руку в твои волосы и оставлял там следы. Я знаю запах этого табака. Я чувствую этот запах». Он обнюхивал жену и тут же высказывал новое суждение, подтверждающее изначально сформулированный вывод о наличии любовни- ка-начальника: «Пряжка твоего лифчика также пахнет его табаком, он своей рукой уже расстегивал твой лифчик».

Что это? Уже бред или еще сверхценная идея? Сверхценным идеям или бреду ближе поведение старика-ревнивца, который ежедневно засовывал во влагалище своей «молодя­щейся старухи» сырое куриное яйцо (пример, рассказанный на одной из лекций цикла усовершенствования доцентом кафедры психиатрии Казанской ГМА). Если к вечеру яйцо оставалось целым, оно, как замок девственности, гарантировало для старика суп­ружескую верность старушки. А вот если днем ей приходилось ходить быстрее обычного или, не дай бог, по ее словам «бегать до большего ветру» и яйцо лопалось, кроме того, что к вечеру у нее «слипалось все, что может слипнуться», она зарабатывала с десяток ту­маков «сумасшедшего старика».

Подпишись на новые материалы

Вот последнее определение бреда из «Медицинского энциклопедического сло­варя» 2002 г.: «Идеи и суждения, объективно ложные, не соответствующие дейст­вительности, возникающие на болезненной почве, полностью овладевающие сознанием больного и не корригируемые разубеждением и разъяснением». Три признака из перечисленных четырех можно отнести к объективным признакам больной душевной жизни (К. Ясперс). О содержании идей и их несоответствии действительности мы узнаем из речи или письма больного, об овладении ими его сознанием - из его поведения, а также речи. Некорректируемость бреда опреде­ляется по устойчивости и убежденности высказываний больного о своих идеях и суждениях. Каждый из этих признаков по отдельности можно увидеть и опоз­нать во многих других феноменах психической жизни, в фанатизме, сверхценных идеях, да и просто в твердых убеждениях психически здоровых людей. Почему, сложив вместе все признаки, мы не получили устойчивого, отличного от иных феноменов понятия бреда? Только ли дело в том, что мы не учли признак, опреде­ляемый, как болезненная «почва». Но в понятии «почва» мы обнаруживаем типич­ную логическую ошибку и нарушение законов формальной логики. Доказывать наличие бреда как главного признака душевной болезни через болезненность «почвы» есть круг в доказательстве, где тезис доказывается аргументом, который сам нуждается в доказательстве через использование тезиса. Необходимо сказать несколько слов о «паралогике». К. Ясперс писал, что паралогика не всегда имеет место быть, и в том же месте, он же подмечает, что «критическая способность не ликвидируется, а ставится на службу бреду». Аза полстолетия до него В.Х. Кандин­ский написал о том же самом; его слова мы уже цитировали в гл. 4: «...Ликантроп может судить так: я превращен в волка, однако я вижу у себя человеческие руки и ноги, значит, мои волчьи лапы для меня невидимы, а видимые человеческие руки и ноги - обман зрения. В самом деле, невидимость шерсти на теле здесь ничего не значит перед фактом ощущения ее присутствия на теле, равно как и перед еще более важным фактом чувства своего, «на волчий манер» измененного сознания».

Так или иначе наше рассуждение приходит к тому, чем заканчивал К. Ясперс:

«Истинный бред некорректируем из-за происшедшего в личности изменения, природа которого пока не может быть описана, а тем более сформулирована в понятиях; мы должны ограничиться предположениями». . В недавно появившейся книге В.Г. Ротштейна «Психиатрия. Наука или искусство?» мы встречаем рассуждение на ту же тему: «Бред - явление совершенно другого происхождения. К интерпретации окружающего он не имеет никакого,отношения...бредовая идея и аргументы, выдви­гаемые при споре с больным, оказываются в «непересекающихся плоскостях». Они просто не могут взаимодействовать друг с другом, и именно поэтому (а вовсе не из- за упрямства пациента или из-за нашей интеллектуальной беспомощности) переу­бедить больного нельзя» .

Приводим пример из самой обыденной жизни.

Женщина принесла заявление на принудительное освидетельствование мужа. В своей нехитрой исповеди она поведала, что муж, имея троих детей и являясь «биологическим отцом», съездил в санаторий, где познакомился с нравами отдыхающих - «все женщины вешались на мужчин». Предположим, что потрясение, испытанное мужем-однолюбом, стало толчком, поводом к развитию сверхценной идеи. Женщина далее повествует, что муж после санатория начал ее ревновать сначала к своим друзьям, затем к тем, кто ра­ботает на заводе, затем «ко всем усатым и всем соседям». На этом этапе мы имеем по формальным клиническим признакам все еще пока сверхценную идею. Но вот через како­е-то время начались, по ее словам, кошмары. Он отказался от своего отцовства, соста­вил на каждого ребенка свою историю, дату зачатия и нашел другого отца. Он придумал каких-то девочек-близняшек, которых эта женщина родила якобы еще в 9-м классе, ког­да на каникулах ездила к бабушке в Узбекистан. Он стал утверждать, что любовники его жены должны его убить. Каждый шум, любой сигнал машины он стал считать сигналом любовников и сам начал включать-выключать свет, стучать по стене посередине ночи».

Мы, прочитав всего одну страницу исповеди-заявления женщины, имели возможность по содержанию идеи, переданной словами жены больного, предпо­ложительно, с большой долей вероятности, оценить прочитанное как переход сверхценной идеи ревности в бредовую, а затем расширение ее и присоединение бреда преследования. В этом наблюдении имеется возможность опознать точный момент исчезновения сверхценного механизма и переход на полностью бредовое творчество, без заимствования сюжета из реальной жизни. Если исходить из ло­гики К. Ясперса, мы с самого начала имели дело с появлением бредовой идеи, по­этому формально сверхценный этап возникновения идеи следует считать псев- досверхценным «фасадом», за которым происходит становление полномасштаб­ного интерпретативного бреда. В тот день, когда больной стал утверждать, что много лет назад, обучаясь в девятом классе, его жена родила близняшек, есть на­чало оформления ретроспективного бредообразовапия - особого вида бреда с осо ­бым механизмом его возникновения. Возможность познания бреда по его содер­жанию, передаваемому в речи больного, в письменном его творчестве, в переска­зе родственников, К. Ясперс называл изучением объективных признаков больной душевной жизни, ибо мы - психопатологи - познаем феномен психического рас­стройства объективно, через плоды мышления больного, через содержание бреда. Но далеко не всегда содержание бреда является объективным признаком бреда.

Муж ревнует учительницу. Она пришла к врачу и жалуется, что у мужа бред ревнос­ти, он ревнует ее к Пушкину. Психиатр спрашивает, кому принадлежит столь извест­ная фамилия. Учительница отвечает, что великому русскому поэту, и рассказывает, что она много времени и сил действительно уделяет преподаванию поэзии Пушкина детям, ведет факультативный литературный кружок. Муж «закатывает истерики», ревнуя ее к А.С. Пушкину.

Совершенно ясно, что никакого отношения переживания мужа к бреду рев­ности не имеют. Это тот случай, о коем писал Маяковский, когда хотел бы, чтобы «не к мужу Марьи Ивановны», а к Копернику ревновал он свою любимую. А как быть, если имеется бред ревности и есть измена жены или мужа, например когда новый муж уже бывшей жены спал с нею на койке в маленькой комнатке каждую ночь, а старый муж спал рядом на раскладушке (из-за отсутствия иной жилпло­щади) и сообщал врачу-психиатру, среди прочих суждений, об измене жены и факты личного удостоверения им интимных отношений бывшей жены и ее лю­бовников? Это бред или из-за соответствия высказываний событиям действи­тельности он перестает быть бредом? Само психическое расстройство разворачи­вается не в письме родственницы больного и даже не в рассказе пациента о своих мыслях и умозаключениях, а внутри его больной души (психики). Как проник­нуть туда, как познать феномен изнутри? Наше сознание, сознание любого пси­хиатра, не может непосредственно проникнуть в сознание другого человека. Мы не можем, как утверждают некоторые шарлатаны, «читать чужие мысли», не мо­жем ощущать окружающий мир при помощи органов чувств других людей, не можем пользоваться их памятью и воображением. О том, что другой человек чувствует, о чем мыслит, мы можем знать только опосредованно, или тогда, когда происходящее внутри сознания другого человека имеет какие-либо внешние про­явления. Этому Ясперс предлагает учиться психиатру всю жизнь и называет необ­ходимое для познания внутренней жизни души действие врача-психиатра транс­понированием. Мы должны как бы переселить в своем воображении свою собст­венную душу, настроиться на волну переживаний пациента, попытаться интуитивно воспринять то, что таинственно скрыто от глаз постороннего челове­ка, что происходит в душе больного. Врач-психиатр в своем представлении пере­живает то, что и больной, он переживает это не непосредственно, а «как бы не­посредственно». Это и есть интуитивное восприятие феноменов чужой психичес­кой жизни. Во многих случаях это удается психиатру, и мы далее об этом поговорим. Но бред отличается от других нарушений мышления и психики чело­века именно тем, что проникнуть туда невозможно. Ясперс обозначил это измене­нием личности, природа которого пока не может быть описана. Автор этих строк вслед за некоторыми психиатрами, обозначает такой феномен инобытием и счи­тает это кардинальным феноменом эндогенных психозов, разложить который на отдельные симптомы принципиально невозможно. Все выше сказанное имеет отношение к так называемому интерпретативному бреду, или бреду толкования. В основе его появления лежит особая логика, которая может быть паралогикой, а может применять механизмы правильной логики (формально правильной логи­ки), безупречной с точки зрения законов логики, но любую из них может исполь­зовать инакая личность больного - точно так же, как любой из этих логик может пользоваться здоровая личность, продуцируя ошибочные умозаключения или, наоборот, открывая и создавая новые законы мира и бытия. Поскольку мы уже заговорили о бреде ревности, хотелось бы закончить эту тему. Бред ревности иногда называют синдромом Отелло, который описали Todd и Dewhurst в 1955 г. Они считали, что этот синдром возникает чаще всего на четвертом десятилетии жизни, что сначала появляется подозрение в неверности супруги или супруга. Иногда он возникает по сверхценному механизму. Следуют настойчивые и дли­тельные поиски доказательства измены, требование признать свою вину. В качес­тве доказательства нередко воспринимается отказ супруги или супруга от поло­вой близости. Встречается при алкоголизме, у параноиков, при шизофрении, . Блестящую дифференциальную диагностику разных видов ревности дали в качестве реабилитации литературного образа Отелло А.С. Пушкин и Ф.М. Достоевский. Вот отрывок из «Братьев Карамазовых»: «Ревность!«Отелло не ревнив, он доверчив, - заметил Пушкин...У Отелло просто разможжена душа и помутилось все мировоззрение его, потому что погиб его идеал. Но Отелло не ста­нет прятаться, шпионить, подглядывать: он доверчив.... Не то с настоящим ревнив­цем. Ревнивец чрезвычайно скоро (разумеется после страшной сцены вначале) может и способен простить. Разумеется, примирение произойдет лишь на час, потому что если бы даже и в самом деле исчез соперник, то завтра же он изобретет нового и приревнует к нему» .